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Andalucía apuesta por la muerte digna

23 Abril 2010

Aprobado el decreto sobre especialistas no comunitarios Mal año para los presupuestos de primaria Álava trata el consumo de cannabis en jóvenes

TEMA DE LA SEMANA

Parálisis oculomotoras acreditado por el SNS

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SUMARIO En este número

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EDITORIAL Un debate ineludible y un camino a seguir

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EN PORTADA Andalucía aprueba la «Ley de muerte digna»

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TEMA DE LA SEMANA 21 Parálisis oculomotoras La cuarta y penúltima entrega del bloque de oftalmología está dedicada a las parálisis oculomotoras y sus autores, encabezados en esta ocasión por la Dra. R. Gómez de Liaño, son oftalmólogos del Hospital Clínico «San Carlos» de Madrid. Después de introducir el tema, enumerar someramente la etiología y describir las manifestaciones clínicas y los datos de la exploración clínica, pasan a los apartados de la evolución, pronóstico y tratamiento. A continuación detallan las principales características de la parálisis del III, IV y VI pares craneales, así como de la de origen supranuclear. La revisión, profusamente ilustrada, es de gran ayuda para comprender la compleja exploración de la movilidad ocular. LITERATURA MÉDICA COMENTADA 29 Cardiología. Pescado e insuficiencia cardiaca 30 Endocrinología. No todos los antidiabéticos reducen el riesgo cardiovascular 31 Hematología/Hemoterapia. Perfil de seguridad de romiplostin 32 Hepatología. ¿Interferón pegilado alfa-2a o alfa-2b? 33 Neumología. Infección respiratoria de vías bajas: de la incertidumbre a las expectativas 34 Neurología. Ictus criptogénico con foramen oval permeable 35 Reumatología. Efectos de condroitín sulfato como fármaco modificador de la estructura articular 36 Urgencias. Catástrofes: un simulacro ZONA FRANCA 40 Lex artis. Tipos de control en la relación médico-paciente 41 ¿Se nos olvida? La cricotirotomía en el control urgente de la vía aérea 42 Opinión. Confesiones vergonzantes de un médico de atención primaria

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Editor Emérito: Antonio Vasconcellos Santiago Redactora-jefe: Mercedes López Mongay Redactor-jefe Madrid: Jesús Garrido Redacción: Ángel López del Castillo, Javier March Director médico: Ramon Planas Vilà Redactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà

CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN Alergología: V. González Núñez, M. Rueda García Anestesiología/Reanimación: A. Escudero Teixidó Angiología/Cirugía vascular: C. Corominas Roura Cardiología: C. Paytubí Garí Cirugía: M.A. López-Boado Cirugía ortopédica/Traumatología: J.A. Fernández-Valencia Dietética/Nutrición: L. Arribas Hortigüela Endocrinología: N. García de la Torre Lobo, J.C. Aguirre Rodríguez Gastroenterología: M. Mañosa, M. Planella de Rubinat Geriatría/Gerontología: C. Verdejo Bravo

Ginecología/Obstetricia: C. Castelo-Branco, P. Fusté Hematología/Hemoterapia: J. Juncà Piera Hepatología: V. Lorenzo-Zúñiga García Hipertensión arterial: C. Santos Altozano Medicina preventiva/Salud pública: A. Vilella Morató Medicina del deporte: J.L. Ribas Fernández Neumología: M. Molina Molina, A. Rañó Neurología: A. Arboix Damunt Otorrinolaringología: M. Caballero Borrego, G. García Arranz Psiquiatría: R.M. Pont Dalmau

Radiología/Diagnóstico por la imagen: R. Vilana Puig, T. Pujol Farré, M. Sánchez González, F. Gimeno Solsona Rehabilitación: R. Coll Fernández Reumatología: E. Casado Burgos, S. Mínguez Urgencias/Emergencias: A. Piñana López Urología: F.J. Blasco Casares, J.A. Delgado Martín Coordinación Grupos de Trabajo SEMERGEN: S. Giménez Basallote

Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

COLABORADORES Y CORRESPONSALES Colaboradores: Jordi Montaner, María Faet, Paco Romero Corresponsales: Francisco Acedo (Andalucía oriental) Juan Alfonso de Celestino (Murcia) Juan Carlos Blasco Serrano (Extremadura)

María José Esnal (País Vasco) Jordi Ferrer (Baleares) Ángel Giner (Aragón) Montserrat Gómez (Castilla y León) Ana Belén Hernández Machín (Canarias) Victoria Lemaur (Cantabria) Fausto Monroy (Galicia)

José Vicente Morant (Comunidad Valenciana) Carmen Ópalo (La Rioja) Eva Rosado (Castilla-La Mancha) Manuel Ruiz Rico (Andalucía occidental) Ana Velasco Eguía (Navarra) Pablo Zariquiegui (Asturias)

Dirección artística y diseño: Emili Sagóls Portada: Emili Sagóls Corrección: Aurora Pereira Diagramación: M4 Autoedición Asociados, S.L. Producción: Carlos Bueno García Fotografía: Ismael Gerardo Martínez, Óscar Gómez de Vallejo, Martín Marco, AGE, iSTOCKPHOTO, EFE

Impresión: Rotocayfo S.L. Depósito legal: B. 37615 - 1988 Soporte válido Ministerio de Sanidad: SV 88036 Rs ISSN 0214-3011 Suscripciones: 40 números al año 88 € Control voluntario de la difusión por

Edita:

w w w. e d i c i o n e s m a y o . e s Redacción y Administración: Aribau, 185-187. 08021 Barcelona edmayo@edicionesmayo.es Publicidad: Barcelona: Aribau, 185-187. 08021 Barcelona Tel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643 Montse Tort: mtort@edicionesmayo.es Madrid: Paseo de la Habana, 46. 28036 Madrid Tel.: 914 115 800. Fax: 915 159 693 Manuel Mesa: mmesa@edicionesmayo.es

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© Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor.

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EDITORIAL Un debate ineludible y un camino a seguir l 17 de marzo de 2010 está llamada a ser una fecha que haga de punto de inflexión sobre la normativa y la atención sanitaria de los enfermos terminales en España. El Parlamento de Andalucía, pionero ya en ocasiones anteriores (legislación por primera vez en España, entre otras cosas, sobre investigación con células madre y, más tarde, sobre reprogramación celular) aprobó ese día la llamada Ley de Muerte Digna (Ley de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte, en su denominación exacta). La norma está destinada a abrir en el resto del país el debate sobre la regulación legal de la atención médica en el final de la vida, lo que debería conllevar, tarde o temprano y de un modo u otro, la instauración de una legislación a nivel estatal o, al menos, establecida en todas las comunidades, de manera que no haya escalones en este terreno entre unas y otras. En Andalucía el debate se ha abierto y ha quedado materializado en esta norma autonómica y ya, a partir de esta pica, sólo se podrá mirar hacia delante.

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La crisis económica puede hacer difusas en el futuro las voluntades que hoy se muestran firmes ante la opinión pública

Hubiera sido deseable que, por ser la primera vez que se vota en un parlamento español una norma de estas características, ésta hubiese recabado la unanimidad de todos los partidos. No fui así: PSOE (el promotor de la ley) e IU la votaron sin ambages, mientras que el PP votó en contra de tres artículos, dos referidos a la objeción de conciencia y uno sobre la constitución de los comités de ética. Este último voto en contra es más una cuestión de formalidad (los populares reclamaron más concreción sobre quién iba a conformarlos y cómo se iba a decidir su configuración), de modo que la atención hay que centrarla en los otros dos artículos. Sin embargo, las garantías de que esta legislación se vaya a aplicar sin problemas en la práctica (en hospitales tanto públicos como privados) son absolutas. En general, los colectivos médicos han celebrado la aprobación de esta norma, en especial, y esto es lo más importante, los profesionales sanitarios que se dedican a los cuidados paliativos. Éstos, al fin y al cabo, son quienes van a trabajar en el día a día con el telón de fondo de la norma. La ley andaluza no entra a abordar la objeción, pues según el PSOE esto debe ser legislado por una normativa estatal que emane del Parlamento de España, no de una Cámara autonómica. Sin embargo, el debate cerrado en falso con las diferencias entre PP y PSOE e IU en este tema puede enturbiar el camino en el futuro más que allanarlo, y los únicos perjudicados serían los médicos y, por supuesto, los pacientes. Con todo, la ley avala los comités de ética, que analizarán cada caso que pueda darse de forma individual, lo que garantiza que la Ley de Muerte Digna se adaptará, por así decirlo, a cada paciente. Sobre las leyes se suele decir que no puede haber una para cada caso específico. La misión de los comités de ética, en estos casos, será precisamente aplicar esta ley a la casuística concreta que vaya surgiendo en los hospitales. Lo que sí puede ser un estorbo importante para la norma es el cambio de postura de la Junta de Andalucía al eliminar del Anteproyecto de Ley un compromiso de inversión económica en unidades de cuidados paliativos, así como un plazo para poner a punto las infraestructuras sanitarias en esta materia. Aunque la voluntad política existe y es evidente, en especial por parte de la Consejería de Salud que dirige María Jesús Montero, la crisis económica puede hacer difusas en el futuro las voluntades que hoy se muestran firmes ante la opinión pública, sobre todo cuando este debate en torno al final de la vida y los cuidados paliativos haya pasado a un segundo plano o tenga menos presencia mediática. Sin duda, había que haber aprovechado esa oportunidad, porque un derecho al que no pueda recurrirse por falta de recursos o de medios es un derecho a medias. ■

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Andalucía aprueba la

«Ley de muerte digna» Manuel Ruiz Rico

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a norma contó con el apoyo del PSOE, su promotor principal, e Izquierda Unida, mientras que el PP votó a favor de todo su contenido salvo de tres artículos (de los 33 que componen el texto legal), a los que se opuso con su voto en contra. Se trata de los relativos a los deberes de los profesionales sanitarios que atienden al paciente ante el proceso de la muerte (artículos 18 y 21), que no incluyen la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios, así como el artículo 27, referido a la composición de los comités de ética de los hospitales, al entender que éstos requerían de una regulación más específica.

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Jesús Montero, aseguró que la memoria de Inmaculada ha estado presente durante todo el debate de esta ley, que agradeció que haya transitado con mesura y equilibrio por parte de todos los grupos políticos. «Esta iniciativa –añadió la consejera– es de un profundo calado social y con esta ley Andalucía se sitúa como referente legislativo en España y fuera del país.» Montero aseguró que la Ley de Muerte Digna permitirá conquistar nuevas cotas de libertad en un espacio tan controvertido como el final de la vida y que se trata de una norma –indicó al PP– profundamente respetuosa con las creencias personales.

Empezó a fraguarse en 2008 y, finalmente, el pasado 17 de marzo, el Parlamento Autonómico aprobó la Ley de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte, primera ley de estas características que se aprueba en España y en la que se regulan y fomentan los cuidados paliativos de los enfermos terminales

Sede del Parlamento andaluz

El tema central de la ley es la regulación (con el compromiso de su fomento y su desarrollo, sobre todo, en atención domiciliaria) de los cuidados paliativos de enfermos terminales. Con esta materia entre las manos, es obligado que la norma defina términos y conceptos como sedación paliativa, medidas de soporte vital u obstinación terapéutica y que detalle cómo faculta a los profesionales sanitarios para limitar el esfuerzo terapéutico cuando la situación clínica lo aconseje. El recuerdo de Inmaculada Echevarría planeó sobre la Cámara durante toda la sesión. Esta paciente de 51 años, que sufría una enfermedad degenerativa e irreversible, falleció en el Hospital «Virgen de las Nieves» de Granada el 14 de marzo de 2007 tras ser desconectada, previa consulta a un Comité de Ética, de la ventilación mecánica que la mantenía con vida. La consejera de Salud, María

Éste fue, precisamente, uno de los aspectos más criticados por la portavoz del PP, Ana María Corredera, quien no vio de recibo que la norma omita la objeción de conciencia del médico. «Con decisiones como ésta se pierde el respeto a la objeción de conciencia», recriminó. No obstante, aseguró que el PP comparte plenamente la filosofía de la ley. «¿Acaso no queremos todos morir lo más dignamente posible?», se preguntó. Sin embargo, Corredera echó de menos que la ley no detalle un plazo en el que el sistema sanitario se comprometa a adaptarse en cuanto a la creación de unidades de cuidados paliativos y atención domiciliaria, que no incluya dotación presupuestaria y no defina quién va a conformar los comités de ética. En sus intervenciones, tanto Montero como la portavoz socialista Rosa Ríos se centraron en la objeción e incluso Ríos se avi-

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EN PORTADA «ley de muerte digna» puesto que la ley, además de dar un impulso al sistema sanitario en la atención de cuidados paliativos, obliga también a realizar en el plazo de un año un estudio para ver cómo mueren los andaluces.

José Manuel Mariscal Cifuentes

no a defender los recursos del sistema sanitario andaluz para atender a estos pacientes. Más contundente estuvo la portavoz en cuanto a la objeción: «Tiene que regularse con una ley estatal. Además –aclaró al PP–, en esta ley no ha lugar la objeción porque se trata de garantizar un derecho del paciente». La portavoz socialista recordó también que la norma no permite ni el suicidio asistido ni la eutanasia, que siguen siendo considerados delitos por el Código Civil. Estos extremos, sin embargo, fueron tocados por el portavoz de IU en su alocución. José Manuel Mariscal Cifuentes hizo un llamamiento al Gobierno español para aprobar también la eutanasia y el suicidio asistido y recordó a la Junta de Andalucía que la aprobación de la norma no significa que esté todo hecho,

Así transcurrió el debate parlamentario de una ley que abre una nueva senda en el escenario sanitario y legal del país. Con todo, las reacciones, de uno y otro signo, no se han hecho esperar. El presidente del Colegio de Médicos de Sevilla, Carlos González Vilardell, ha advertido en tono alarmista de que espera que la ley no dé lugar a que se practique en los hospitales de Andalucía una eutanasia activa y encubierta ni por petición de los familiares ni del paciente. González Vilardell se ha sumado así a las posturas del presidente del Consejo Médico Andaluz, Juan José Sánchez Luque y del presidente del Sindicato Médico de Sevilla, Antonio Gutiérrez, que durante la tramitación del texto lamentaron la ausencia del derecho a objetar y advirtieron que ello puede llevar, en la práctica, a situaciones conflictivas. Los aspectos principales que contempla la ley andaluza ya están regulados en otras normas, según ha apuntado Marcos Gómez Sancho desde la Organización Médica Colegial. Gómez Sancho, que preside la Comisión Deontológica de la OMC, considera la ley innecesaria. A su juicio, «el texto no necesita regular la objeción, puesto que no hay en él nada nuevo que la haga necesaria».

Testamento vital n los más de cinco años que lleva vigente el Registro Andaluz de Voluntades Vitales Anticipadas, un total de 17.693 andaluces han ejercido este derecho, lo que supone una media de 256 registros cada mes. Este documento pone a disposición de los andaluces un instrumento que hace posible que decidan por sí mismos sobre la asistencia sanitaria y los tratamientos que desean o no recibir en caso de encontrarse en situaciones en las que no puedan expresar su voluntad.

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La voluntad vital anticipada es la manifestación realizada por una persona, expresada por escrito, de manera consciente, deliberada y libre, por medio de la cual se hace constar las instrucciones y opciones que habrán de observarse cuando se produzca cualquier circunstancia que le impida tomar decisiones respecto a la atención sanitaria a recibir. ■

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Ana María Corredera

Entretanto, la Asociación Derecho a Morir Dignamente ha aportado la visión justamente contraria. «Felicitamos a los andaluces por dotarse de un Estatuto de Autonomía que reconoce el derecho de todas las personas a la plena dignidad en el proceso de su muerte (en su artículo 20), así como a la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía por liderar una iniciativa legislativa que trata de concretar este derecho», ha manifestado. Este colectivo recordó casos como el de Inmaculada Echevarría y, sobre todo, el del Hospital de Leganés: «Tras la infamia en 2005 de la Comunidad de Madrid contra el Hospital Severo Ochoa a propósito de sedaciones paliativas en enfermos en agonía, que de una forma irresponsable provocó una injustificable alarma social y la desconfianza de los ciudadanos, esta ley es un soplo de aire fresco que clarifica cuáles son los derechos del ciudadano al final de su vida, legislados en 2002 en todo el Estado en la Ley de Autonomía del Paciente, cuáles son los deberes del personal sanitario y qué garantías han de proporcionar las instituciones sanitarias.» El presidente de la Sociedad Andaluza de Médicos de Familia, Manuel Lubián, por su parte, también ha celebrado la aprobación de la ley, «que permitirá aclarar y unificar criterios de intervención en las actuaciones de los profesionales sanitarios con respecto a los pacientes que se encuentren en fase

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mentos, por inercia, casi todos son oncológicos (85-90%), pero poco a poco otras patologías lo irán demandando y este porcentaje se irá equilibrando, según el director del Plan Andaluz de Cuidados Paliativos.

terminal». Lubián ha valorado, entre otros aspectos que refleja el texto, la autonomía que se le concede al paciente, ya que quedan regulados de forma eficaz los cauces por los que los pacientes eligen de qué forma quieren que se les atienda. El presidente de los médicos de familia andaluces ha destacado la regulación de las prácticas terapéuticas que deben aplicar los profesionales, pues, a su juicio, «reconoce los límites de una buena práctica clínica» .

La inversión que habría que hacer para poner un modelo que cubra el 100% de la población andaluza y con los recursos mínimos será de entre tres millones (para una red mínima) y cinco millones, calcula Cía. Esta inversión –detalla– habría que mantenerla cada año.

Cuidados paliativos Al margen del reconocimiento de derechos y obligaciones de pacientes y profesionales sanitarios y del esfuerzo por definir conceptos y delimitar prácticas, la ley andaluza es en sí misma un reto para los recursos futuros de la atención sanitaria y su organización en cuanto a la creación y refuerzo de las unidades de cuidados paliativos. Precisamente, uno de los cambios más significativos y polémicos que se incorporó a la norma fue la eliminación del plazo para incorporar estos recursos sanitarios. La disposición final tercera del Anteproyecto de Ley afirmaba que se establece un plazo de 24 meses para que los centros sanitarios en régimen de internado puedan adaptar sus instalaciones a las previsiones contenidas en el artículo. La norma, además, no detalla un compromiso manifestado en una cifra de inversión en cuidados paliativos. El director del Plan Andaluz de Cuidados Paliativos, Rafael Cía, si bien destaca que la importancia de esta ley es que garantiza el derecho del ciudadano a acceder a estos cuidados integrales en condiciones de equidad, reconoce también que «a partir de ahora habrá que poner los recursos suficientes para que esto suceda, a pesar de la difícil situación económica que atravesamos.» En Andalucía los esfuerzos principales se van a centrar en los hospitales de segundo y de tercer nivel, es decir, los comarcales. En estos, comenta Cía, hay equipos de soporte mixto de atención en hospital y domiciliaria, pero la unidad en cuestión no dispone de camas propias.

María Jesús Montero

Por otra parte, la red de atención a domicilio, que se desarrolla compartida con la atención primaria, tiene que extenderse para que cubra cualquier parte de Andalucía, aunque sea, en principio, con los recursos mínimos. En estos momentos la cobertura es del 70%. En cuanto a hospitales de primer nivel, siguen sin tener unidades de cuidados paliativos el Reina Sofía de Córdoba y Costa del Sol de Málaga, aunque ya se están constituyendo y estarán listas a lo largo de este año. En estos momentos, hay 14 en toda Andalucía, asegura Cía. Los estándares adecuados que barajan en cuanto al tratamiento de paliativos agudos es de 3 camas por cada 100.000 habitantes, mientras que respecto a los equipos médicos, la ratio adecuada está fijada en uno por entre 75.000-125.000 habitantes. Un equipo básico está compuesto por un médico y una enfermera; en cuanto a la horquilla entre 75.000 a 125.000 varía según la dispersión de la población. Si está muy dispersa, sería un equipo por cada 75.000; si no, podría haber uno por cada 125.000 personas, explica Cía. La demanda que la Consejería de Salud de Andalucía prevé que habrá que atender cada año está estimada en 30.000 o 40.000 pacientes. El reto es que la mitad sean pacientes oncológicos y la otra mitad del resto de patologías. En estos mo-

El desarrollo de las unidades de cuidados paliativos tendrá que afrontar también otro contratiempo. En Andalucía hay en estos momentos una docena de equipos concertados con la Asociación Española Contra el Cáncer. Éstos llevaban muchos años funcionando y en 2005 firmaron el convenio de colaboración con el Servicio Andaluz de Salud (cada unidad ha estado financiada desde entonces al 50% por la asociación y por la administración autonómica). La Asociación ha dado como fecha límite el próximo 31 de diciembre para dejar esta actividad, puesto que se supone que a partir de ahora, y más con la aprobación de la ley, es la Junta quien tiene que asumir la prestación de este servicio de paliativos. «Estamos estudiando ahora cómo absorber a estos profesionales en la red pública; seguramente haya que ir a cada casuística en particular para buscar un modo concreto de integración», manifiesta Cía. En Enero de 2011 será, pues, cuando empezará a dibujarse el mapa definitivo de cuidados paliativos por el que apuesta la Ley de Muerte Digna de Andalucía, una norma en cuyo fondo, y como ha señalado el presidente de la Sociedad Andaluza de Médicos de Familia, Manuel Lubián, «late la forma correcta de articular la moral particular, basada o no en creencias religiosas, con la ética profesional que debe acompañar la práctica clínica en todo momento y ante cualquier tipo de circunstancia o paciente». Éste es el avance social que el Parlamento de Andalucía aprobó en su sesión histórica del 17 de marzo. ■

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Llegará el momento en el que haya que debatir la eutanasia y posibles modificaciones legales Pablo Simón Lorda Miembro del Comité de Bioética de España y director del Área de Ciudadanía y Ética de la Escuela Andaluza de Salud Pública

–¿Existen en otras comunidades autónomas leyes o normas similares a la Ley de Muerte Digna aprobada por el Parlamento de Andalucía? – Leyes tan globales, que incluyan tantos aspectos y con un abordaje tan amplio sobre esta cuestión no las hay. Sí hay comunidades con artículos aislados sobre tratamiento de enfermos terminales, cuidados paliativos integrales, etcétera, pero no como la norma andaluza. Cataluña ha sacado no una ley sino un documento de recomendaciones sobre el tratamiento del final de la vida. Otras comunidades han mostrado interés por la iniciativa andaluza y es esperable que la experiencia de Andalucía empiece a copiarse en otros territorios de España. –¿Y cuál es la situación de los países del mundo con leyes más avanzadas sobre la muerte digna? – En Francia hay una ley muy general sobre tratamiento de enfermos terminales; una norma parecida a ésta también existe en Dinamarca. En Bélgica, Holanda y Luxemburgo están regulados la eutanasia y el suicidio asistido; en Suiza, si bien no en todos los cantones, está legalizado el suicidio asistido, pero no la eutanasia. De todos modos, este suicidio asistido tiene la particularidad de que puede ser ejercido incluso por ciudadanos, no tiene que ser ejercido exclusivamente por médicos u otros profesionales sanitarios. En Estados Unidos hay leyes sobre suicidio asistido en tres estados: Oregón, California y Washington. Oregón fue el que comenzó primero y publica los datos anualmente. Son muy interesantes. – ¿Por qué? – El número de casos de suicidios asistidos en Oregón es muy pequeño, constante cada año y, es más, según el último informe anual, incluso han disminuido. Esto demuestra, en contra del tópico que se suele esgrimir en los debates, que no tiene por qué haber más casos porque se legisle este campo. Otro aspecto también muy interesante en este estado es que muchos de los pacientes que acceden al programa de suicidio asistido y obtienen la medicación, finalmente no la usan porque

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reciben cuidados paliativos de calidad. Estas personas acceden a esa medicación porque quieren tener el control de su vida en ese momento, pero eso no significa que vayan a usar la medicación sobre todo si tienen acceso a un buen tratamiento de cuidados paliativos. – El debate de esta ley ha mostrado en ocasiones que aún existe mucho miedo en emprender el debate de la eutanasia – La sociedad española ha avanzado mucho en los últimos años, sobre todo tras el caso de Ramón Sampedro en 1993. Ha habido muchos casos difundidos por los medios de comunicación en los últimos años que han propiciado debates en este sentido, como las sedaciones de Leganés, en España, y, en otros países, los casos de la inglesa Diane Pretty, la estadounidense Terry Schiavo, la francesa Chantal Sebire, la niña británica Hanna o, más recientemente, la italiana Eluana Englaro. En España, es cierto que aún no se ha alcanzado el punto para poner eso sobre la mesa pero ese momento llegará y habrá que tomar decisiones y, en su caso, introducir modificaciones legales. – A tenor del debate en torno a esta ley, también se ha sacado a relucir el término eutanasia pero adjetivado de diversas maneras: indirecta, pasiva… para referirse a esta ley. ¿Ha sido esto perjudicial? – La propuesta que hizo el grupo de trabajo de la ley y que ha llegado a la norma fue que era mejor no dar adjetivos a la eutanasia. Una eutanasia o es activa, directa y voluntaria o no es eutanasia. Además, pensamos que el término eutanasia está tan significado que ponerle adjetivos como pasiva, indirecta… era perjudicial. Eutanasia es lo que es y lo demás son otras cosas que deberán tener otro nombre, y esto es lo que hace la ley cuando habla de limitación del esfuerzo terapéutico (que lo decide el equipo médico), rechazo al tratamiento (decisión del paciente) y sedación paliativa (decisión del equipo médico con los familiares). Es mejor usar eutanasia a secas y sólo para la definición que da el Código Penal. ■

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ACTUALIDAD sanitaria

ACTUALIDAD

Aprobado el decreto de convalidación de especialistas no comunitarios l Gobierno ha aprobado el decreto que regula el reconocimiento a efectos profesionales de los títulos de especialistas sanitarios que proceden de países ajenos a la Unión Europea. El cumplimiento de las condiciones establecidas en esta norma dará los mismos derechos y obligaciones profesionales que el título español de especialista y será requisito imprescindible para el ejercicio privado y público en España.

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El decreto establece que los solicitantes que deseen obtener el reconocimiento de los títulos de especialista obtenidos en países no miembros de la Unión Europea deberán cumplir los siguientes requisitos: – Estar en posesión del título español o de la resolución de homologación o reconocimiento del título extranjero que se requiera para acceder a la formación especializada, de acuerdo al RD 183/2008. – Poseer un título extranjero de especialista que tenga carácter oficial en el país de origen y que habilite en dicho país para el ejercicio profesional. – Demostrar que la formación especializada se ha realizado en un centro universitario, un centro hospitalario docente o un centro sanitario acreditado para tal fin. – Acreditar la formación especializada cursada para obtener el título extranjero de especialista, su duración, especificar si esa formación ha sido retribuida y, en su caso, la experiencia profesional adquirida en el país de origen. Este requisito tiene como fin comparar las competencias adquiridas por el solicitante con las que se adquieren en España. – Los solicitantes de Estados cuya lengua oficial no sea el castellano tendrán también que acreditar su conocimiento suficiente. – El solicitante no debe estar inhabilitado para el ejercicio de la especialidad por sentencia judicial o sanción administrativa firme. Quienes se encuentren en esta situación no podrán solicitar el

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reconocimiento durante el tiempo que estén inhabilitados. – Los solicitantes que hayan obtenido una resolución desfavorable no podrán volver a solicitar el reconocimiento de su título de especialista hasta que no hayan transcurrido, al menos, dos años desde la fecha de la resolución. Un comité de evaluación adscrito al Ministerio de Sanidad será el encargado de analizar las solicitudes de reconocimiento del título de especialista. Este comité se reunirá como mínimo una vez al mes, estará presidido por el subdirector general de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad y contará con 8 representantes especialistas en ciencias de la salud, dos de los cuales serán propuestos por el Ministerio de Sanidad, tres por la comisión técnica delegada de la comisión de recursos humanos del SNS, dos por la comisión permanente del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, y uno por la organización colegial que corresponda en función del título universitario que se exija para acceder al título de especialista. Además, sus miembros contarán con la colaboración de asesores propuestos por las comisiones nacionales de las distintas especialidades en ciencias de la salud. El comité basará su dictamen en el análisis del expediente de los solicitantes y de su experiencia profesional. Si este análisis resultara negativo, el procedimiento de convalidación de los títulos extracomunitarios prevé dos alternativas: rechazar la solicitud o quedar pendiente de una evaluación final adicional, que a su vez contempla tres opciones. La primera consistiría en la realización de un periodo complementario de ejercicio profesional en prácticas con la finalidad de verificar que el solicitante, con una formación equivalente al título español de especialista, ha adquirido las competencias profesionales, las habilidades clínicas y las comunicativas necesarias para ejercer en el sistema

sanitario. Este periodo será retribuido y no tendrá una duración superior a tres meses, en un centro del Sistema Nacional de Salud o concertado con él o en un centro privado con unidad asistencial correspondiente a la especialidad. La segunda opción es realizar un periodo complementario de formación en la correspondiente especialidad, que se llevará a cabo en una unidad asistencial acreditada para la docencia en el caso de que se hayan detectado carencias formativas subsanables. La duración de esta formación complementaria no podrá superar los 9 meses. Y en tercer lugar, el solicitante deberá superar una prueba teórico-práctica, que se realizará en el caso de que el comité de evaluación considere que la equivalencia entre la formación y las competencias del solicitante y las del correspondiente título español deben acreditarse. Si la prueba no se supera, se dará por terminado el proceso, y si fuera positiva, se complementaría con un periodo de ejercicio profesional en prácticas. Los periodos de prácticas y de formación complementaria, así como su evaluación, contarán con la participación de supervisores y se llevarán a cabo con la colaboración de las comunidades autónomas donde se realicen. Las CC.AA. que tengan reconocida otra lengua oficial, además del castellano, podrán adoptar las medidas necesarias para asegurar el conocimiento de dicha lengua entre quienes obtengan el reconocimiento a efectos profesionales de su título de especialista. Esta norma también se aplicará a los ciudadanos españoles y de Estados no comunitarios que residan en el territorio nacional, se encuentren en posesión de un título extranjero de especialista no reconocido en España y, además, hayan ejercido en nuestro país dicha especialidad durante un periodo no inferior a un año en los cinco anteriores a la entrada en vigor de este decreto. ■

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Mal año para los presupuestos de primaria María Faet a crisis que ha afectado a los presupuestos generales de las comunidades autónomas para 2010 ha tenido su correspondiente reflejo en las partidas destinadas a la sanidad, y de manera más acentuada, en el porcentaje que le corresponde a la atención primaria. Un estudio de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) pone de relieve que los presupuestos destinados a la Atención Primaria este año tienen un desigual reparto en las comunidades autónomas, y aunque en algunas se han producido mínimos incrementos porcentuales, la tendencia general es el decrecimiento, lo que denota, según las conclusiones de este estudio, una falta de compromiso con el primer escalón asistencial por parte de las administraciones autonómicas. De esta forma, afirman los autores, es imposible que se alcancen los objetivos marcados.

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Los responsables de la SEMG, que han presentado recientemente los resultados de este análisis, advierten sobre la falta de transparencia en este tipo de información debido a la carencia de datos desagregados por parte de las comunidades de Andalucía, Aragón, Cataluña, Valencia y Murcia, que un año más han preferido ocultar esa partida, impidiendo su análisis; la falta de homogeneidad en el resto de los presupuestos sanitarios y una llamativa dificultad en el acceso a los mismos que ha retrasado la labor de los autores del estudio. El informe realiza una comparación con los presupuestos de 2009. Como primera conclusión, la SEMG destaca que los presupuestos generales de las comunidades autónomas en 2010 han tenido una distribución irregular, con incrementos y descensos, pero independientemente de su aumento o disminución, todas las comunidades analizadas dedican más de un tercio de su presupuesto general al sector de la sanidad, aunque con variaciones signifi-

M. Otero, B. Abarca y A. Fernández-Pro, miembros de la ejecutiva de la SEMG

cativas. La SEMG considera positivo que al menos un tercio del dinero disponible sea destinado a la sanidad, pero lamenta que año tras año se vuelva a repetir el mismo abandono de la atención primaria, con una dotación que sigue muy lejos de los objetivos. En cuanto al presupuesto destinado a sanidad, la SEMG constata en su estudio comparativo que existe una acentuada variabilidad entre los territorios. Los incrementos más significativos respecto a 2009 en el presupuesto destinado a sanidad se han producido en Navarra (9,2%) y Asturias (5,2), seguidas por Castilla y León (3,9), País Vasco (3,3), Castilla-La Mancha (2,9) La Rioja (2,6), Extremadura (1,3) y Cantabria (0,5). Por otro lado, se han producido reducciones en Baleares (–6,8), Canarias (–1,3) Galicia (–1,1) y Madrid (–0,5). Estas oscilaciones no han tenido una repercusión directa al alza en el porcentaje destinado a la AP, que también ha resultado muy dispar, y puede oscilar entre el 16,99% del presupuesto sanitario en el caso de Castilla y León a un 9,97% en la Comunidad de Madrid, aunque el gasto medio en AP se mantiene alrededor del 14%. No obstante, en comparación con 2009, este año se ha invertido casi un punto menos en AP de media. Por lo que se refiere al gasto per cápita en AP, la media en las comunidades estudiadas se fija en 193,25 € al año

para este 2010, y de nuevo vuelven a estar en las primeras posiciones Extremadura, con 288 €, y Castilla y León, con 224 €. Les siguen Navarra (222 €), Cantabria (204 €), País Vasco (199 €), Castilla-La Mancha (196 €), Asturias (191 €), Canarias (178 €), Galicia (177 €), La Rioja (173 €) y Baleares (157 €). En un destacado último lugar figura Madrid (110 €).

Nuevo Manual de AP Al mismo tiempo que el estudio comparativo, la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) ha presentado una nueva edición de su Manual de Medicina General y de Familia. El nuevo compendio médico, que ha sido prologado por la ministra de Sanidad y Política Social, Trinidad Jiménez, llega 10 años después de la edición del anterior. El volumen, elaborado como un instrumento de apoyo y orientación a los médicos en el desarrollo de su actividad diaria, se ha estructurado en seis apartados según las áreas de conocimiento que trata: neumología; cardiovascular; digestivo; neurología; sistema renal, urinario y genital masculino; y ginecología. La SEMG ha contado con la colaboración del laboratorio GlaxoSmithKline en la elaboración de este nuevo trabajo en el que han participado 40 especialistas miembros de la Sociedad. Este manual es el primer tomo de una trilogía que se presentará en los próximos meses. ■

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ACTUALIDAD sanitaria

Cervera reclama una financiación adecuada para garantizar la sostenibilidad del sistema José Vicente Morant l conseller valenciano de Sanitat, Manuel Cervera, considera que «sólo una financiación adecuada a los costes reales del funcionamiento del sistema sanitario pueden garantizar su sostenibilidad». Cervera ha recordado las cifras sobre financiación autonómica de 2009, que sitúan a la Comunitat como la de menor financiación sanitaria estatal por habitante con 1.140 euros, frente a una media de 1.320 euros en todo el Estado Español. Por el contrario, la valenciana es la autonomía que mayor esfuerzo presupuestario realiza, según palabras del mandatario valenciano, «al dedicar el 38,4% de su presupuesto autonómico, frente a una media del 34,4%». El conseller ha realizado estas declaraciones en la ponencia que, con el título «El debate de la sostenibilidad en la sanidad», ha pronunciado durante un acto organizado por el Instituto de Estrategia y Buen Gobierno Social y Sanitario.

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Manuel Cervera se ha referido a la fortaleza del sistema sanitario valenciano, que ha incluido en los últimos años numerosas mejoras derivadas de los avances científicos y tecnológicos, «a los que hay que añadir el efecto de nuevos paradigmas en la gestión sanitaria que han introducido aspectos como la preocupación por la calidad, la orientación a procesos o la integración de niveles asistenciales», ha añadido. No obstante, el titular de Sanitat ha destacado la necesidad de seguir introduciendo novedades para superar con éxito la difícil situación económica actual y hacer frente a algunos problemas del sistema sanitario para garantizar su futuro. Entre esos problemas, Cervera ha señalado el desfase de algunos aspectos del sistema sanitario, la falta de equidad derivada de la descentralización, las desigualdades de la financiación, un deficiente sistema de coordinación y rigidez en el marco laboral.

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Presentación de la ponencia del conseller

Respecto al tema de la descentralización, el conseller Cervera ha recordado el éxito alcanzado por la gestión llevada a cabo en el sistema valenciano con la creación de los departamentos de salud y las gerencias únicas y gracias, principalmente, a una adecuada planificación estratégica.

bo para implantar en la sanidad las nuevas tecnologías, ha destacado la Historia de Salud Electrónica (HSE), en la que se integra la información clínica del paciente y facilita su atención cuando requiere asistencia fuera de la autonomía en la que habitualmente es atendido.

Desde una perspectiva estratégica, el máximo responsable de Sanitat ha incidido en la importancia del conocimiento para ser una economía y una sanidad de éxito. «Sanitat considera que los sistemas de información son un componente esencial de la actividad asistencial, sin el cual no se puede concebir una asistencia sanitaria de calidad, segura, eficiente y competitiva. La información es un elemento primordial en la toma de decisiones por parte de los profesionales sanitarios y, por tanto, los sistemas que facilitan su manejo son una herramienta fundamental en el trabajo de los profesionales», ha destacado. Al respecto, se ha referido a la apuesta de Sanitat por las tecnologías de la información y la comunicación (TIC).

Además, ha declarado el conseller que la Comunitat Valenciana presenta un elevado grado de implantación de la historia clínica y pronto alcanzará el 100% en lo que respecta a la receta electrónica. El Sistema Corporativo de Gestión, que permitirá la facturación intercentros y la compensación del gasto derivado de la atención a personas desplazadas y atendidas en la Comunitat Valenciana, y el Sistema Integral de Dirección por Objetivos, para una diferenciación retributiva efectiva, son otras iniciativas importantes, al decir de Cervera.

Cervera ha recordado que su departamento puso en marcha un Plan de Sistemas, que define los objetivos de los próximos años y las iniciativas para alcanzarlos, obteniendo el máximo aprovechamiento de las tecnologías de la información y el conocimiento en el ámbito de la sanidad pública. Entre las acciones llevadas a ca-

Por último, Cervera ha destacado «la potenciación en la Comunitat del modelo de colaboración público-privada para la gestión sanitaria, el conocido como modelo Alzira, que es referente en materia de gestión sanitaria dentro y fuera de nuestras fronteras». En una situación de crisis como la actual, el modelo Alzira permite a la administración sanitaria, en opinión del conseller, «mantener los compromisos que ha adquirido en materia de inversiones y supone un ahorro del 25% de los costes». ■

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El COM de Málaga organiza un taller para afrontar situaciones de violencia Francisco Acedo l número de agresiones a los profesionales sanitarios continúa en incremento en la provincia de Málaga, según las estadísticas dadas a conocer por las autoridades. Tanto que el Colegio de Médicos de la provincia ha decidido poner en marcha una serie de talleres destinados a que los facultativos aprendan a afrontar situaciones violentas y cómo atajarlas o zafarse de su agresor. Sólo en los dos primeros meses de este año se han contabilizado al menos diez agresiones a médicos en la provincia, mientras que a lo largo del pasado 2009 se han contabilizado hasta 41. El presidente del COFMA, Juan José Sánchez Luque, recordó que el objetivo pasa por concienciar a los profesionales de la necesidad de presentar denuncias por la vía judicial, ya que el año pasado sólo el

culmine la agresión. Según este experto, la clave está en que el profesional sanitario adquiera capacidad de negociación en situaciones de crisis, habilidades psíquicas para no quedarse paralizado ante una agresión de modo que pueda poner en marcha el protocolo que la evite y que también tenga preparación para evadirse ante un ataque físico.

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Presentación de los talleres

53% de los agredidos interpuso una denuncia: «Es muy importante que los médicos materialicen la denuncia para que no demos como normales las agresiones verbales.» El coordinador de este taller fue Alejandro Esteve, quien destacó que el objetivo es enseñar a reconocer las situaciones de alerta e intentar evitar que

Según los responsables del área jurídica del Colegio de Médicos de Málaga, los datos de agresiones del pasado año no responden a la realidad, ya que no se han incluido las agresiones sufridas por otros profesionales del sector sanitario y buena parte de estas situaciones no llegan a ser denunciadas. Cada mes son condenados dos agresores por haber insultado o agredido a un facultativo en el ejercicio de su trabajo, tanto en un centro de salud como en un hospital. ■

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ACTUALIDAD sanitaria OSAKIDETZA

Freno al consumo de «cannabis» María José Esnal

extraído conclusiones, puesto que se trata de un estudio de investigación que acaba de comenzar y que se va a llevar a cabo a lo largo de este año. Asimismo, señala que habrá que esperar a las 14 primeras semanas para valorar el estado de los primeros jóvenes sometidos a tratamiento y ver si es aconsejable llevar a cabo un seguimiento del paciente.

os datos facilitados por el Centro de Documentación y Estudios-SIIS reflejan que cerca de 10.000 jóvenes vascos consumen cannabis de manera habitual. O de forma más gráfica, uno de cada cinco jóvenes vascos de entre 15 y 19 años ha consumido cannabis en el último mes y uno de cada diez lo consume todos o casi todos los días. Motivado por la precocidad en el consumo, el Servicio Vasco de Salud ha tomado cartas en el asunto adelantando el inicio de los tratamientos de deshabituación y reforzando la atención en los adolescentes.

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Así, el Centro de Tratamiento de Toxicomanías de la red de Salud Mental Extrahospitalaria de Álava ha iniciado la aplicación de un novedoso programa de tratamiento del consumo de cannabis (marihuana y hachís) en jóvenes de entre 14 y 18 años. Desde enero de 2010 este proyecto –denominado ACRA y enmarcado en un ambicioso proyecto de investigación multicéntrico nacional– persigue «conseguir la abstinencia del cannabis y de otras drogas, promover actividades sociales incompatibles con el consumo y mejorar las relaciones familiares», según señala Ainara Jiménez Angulo, psiquiatra del Servicio de Toxicomanías de Álava. El proyecto sigue una metodología nueva importada de Estados Unidos, donde se han contrastado sus buenos resultados con sesiones conjuntas para el adolescente y su familia.

Apoyo familiar Precisamente la familia es muy importante en el proceso de deshabituación y concienciación. El tratamiento comprende un total de 14 sesiones semanales y «requiere la colaboración de la familia del paciente», señala la experta. En las sesiones se trata de ir facilitando un cambio en el estilo de vida del paciente, trabajando las habilidades de comunicación, la resolución de proble-

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mas y fomentando las actividades sociales. En todo ello la familia desempeña un papel fundamental, acudiendo a todas las sesiones con el adolescente. «Se trabaja con ellos en al menos dos sesiones individuales y en otras dos sesiones conjuntas con el adolescente, con el fin de que vayan adquiriendo también habilidades de comunicación y apoyando los cambios que debe ir introduciendo el adolescente», explica. Asimismo, la concienciación sobre el peligro que acarrea iniciarse en este tipo de drogas es también esencial. «El verdadero problema que hay es que los adolescentes no tienen esa conciencia de peligrosidad hacia las drogas y, por tanto, resulta muy difícil acercarles al tratamiento», explica Juan Llorente, psicólogo clínico del centro alavés. Respecto a los motivos que inducen a los jóvenes a comenzar el tratamiento, Jiménez Angulo apunta que «como en casi todos los pacientes que sufren una adicción, generalmente acuden bajo una presión externa, bien sea la familia, una sanción administrativa…, es decir, un poco empujados por las circunstancias personales». En cuanto a los resultados de ACRA, la especialista aclara que aún no se han

El proyecto ha sido impulsado por la investigadora principal del Cibersam (el Centro de Investigación Biomédica en Red en el Área de Salud Mental de Osakidetza), Ana González-Pinto, y está siendo desarrollado por tres especialistas en adicciones del Servicio Vasco de Salud: Víctor Puente Pazos y los citados Juan Llorente del Pozo y Ainara Jiménez Angulo. ■

La web de SEMERGEN incorpora el «Vademécum Internacional» a Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) ha puesto a disposición de sus asociados el Vademécum Internacional de CMP Medicom Editorial, en virtud de un acuerdo suscrito entre ambas entidades. A través de su página web (www. semergen.es), los más de 10.000 socios de SEMERGEN tienen acceso a las bases de datos de medicamentos del Vademécum Internacional que contiene información de los medicamentos clasificados por nombre comercial, principio activo, laboratorio, clasificación ATC e índice terapéutico. Este buscador on line es una de las bases de datos sobre medicamentos más completas y utilizadas por los médicos, en la que se puede encontrar los datos actualizados de todos los productos autorizados en nuestro mercado. ■

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Plan estratégico para la sanidad gallega Fausto Monroy l Plan Estratégico del Servicio Gallego de Salud es una hoja de ruta de la sanidad gallega para los próximos años con el objetivo de contribuir a la salud y promover la máxima efectividad, calidad, seguridad, igualdad y satisfacción en la provisión de los servicios sanitarios y garantizando la sostenibilidad del sistema. Su puesta en marcha, según comentó la consejera de Sanidad, Pilar Farjas Abadía, es fruto del trabajo desarrollado en los últimos meses por parte de expertos, profesionales y representantes del sector en Galicia, que aportaron sus consideraciones para llegar a un texto y normativa final.

que faciliten la práctica clínica y la toma de decisiones; hacer que el sector sanitario actúe como motor de crecimiento económico y de innovación, e impulsar alianzas estratégicas con todos los agentes; gestionar los recursos de forma óptima y eficiente y la modernización de las infraestructuras.

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En los últimos meses miembros del equipo directivo y representantes del Servicio Gallego de Salud mantuvieron múltiples reuniones con más de 130 profesionales de atención primaria y especializada, miembros de sociedades profesionales y científicas, asociaciones, sindicatos y colegios profesionales para hacer el diagnóstico de la situación sanitaria en Galicia. Las sesiones de trabajo tuvieron como finalidad la elaboración de un plan estraté-

Reunión de trabajo en torno al Plan

gico consensuado para avanzar en su implantación y en la consecución de los objetivos marcados. Con ello se garantizó la consecución de una visión compartida sobre las diferentes problemáticas de la sanidad gallega. El Plan se desarrolla en torno a siete grandes objetivos estratégicos: promover la salud y responder a las necesidades del ciudadano a través de dispositivos asistenciales y planes específicos; garantizar la prestación del servicio en el lugar y momento adecuado con los niveles de calidad y seguridad comprometidos, y también definir una política de personal relacionada con las necesidades del sistema y de los profesionales. Estos objetivos están orientados a desarrollar sistemas de información

En la última sesión de trabajo, presidida por Pilar Farjas, participaron entre otros dos ex ministros de Sanidad, José Manuel Romay Beccaría y Ana Pastor, la viceconsejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Ana Sánchez Fernández, así como ex consejeros de Sanidad de Galicia, diputados autonómicos, nacionales y senadores relacionados con temas sanitarios. El texto articulado por el que se va a regir el Plan Estratégico de Galicia sigue ahora su curso normal para llegar a una normativa que tendrá una aplicación inicial de tres años y que servirá para planificar todos los departamentos e incidirá en la importancia de prestar una sanidad accesible y centrada en el paciente, sin olvidar la importancia que tienen en el proceso las infraestructuras, los profesionales sanitarios y las nuevas tecnologías. ■

EXTREMADURA

Unos 400.000 extremeños tendrán una tarjeta sanitaria inteligente en 2010 Juan Carlos Blasco Serrano ás del 40% de los extremeños contará con la nueva tarjeta sanitaria inteligente antes de que acabe este año. Esa nueva tarjeta contiene un chip que posibilita almacenar más cantidad de datos y de un modo más seguro y entre ellos aparecerá el grado y nivel de dependencia de aquellas personas que hayan sido valoradas. Extremadura es una de las pocas comunidades autónomas que ha apostado por incluir un chip en la tar-

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jeta sanitaria y la Consejería de Sanidad y Dependencia ha comenzado a distribuirla poco a a poco a los ciudadanos a los que les van caducando las actuales. Los detalles de esa tarjeta inteligente se presentaron en Madrid, donde también se desvelaron los detalles de la futura tarjeta de identificación de los trabajadores del sistema sanitario que se expedirá, para empezar, a los médicos y farmacéuticos extremeños para después llegar al resto de profesionales del

sector sanitario. Se espera que contenga un novedoso sistema de firma electrónica de tipo profesional que identifique al médico y al farmacéutico de forma segura e inequívoca. Así aumenta la calidad y seguridad del sistema de información sanitaria, pues para acceder a los datos de los pacientes será preciso que el profesional y el paciente se identifiquen. Serán los colegios profesionales de Cáceres y Badajoz los que deleguen los certificados de firma profesional. ■

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ACTUALIDAD empresas

Kern Pharma incrementó sus ventas un 16% ern Pharma, empresa dedicada al desarrollo, fabricación y comercialización de productos farmacéuticos y uno de los líderes en producción de medicamentos genéricos, cerró el ejercicio de 2009 con un incremento del 16% respecto al ejercicio anterior, con una facturación global de 129 millones de euros. Asimismo, la producción se ha situado en 81 millones de unidades, 3 más que en el ejercicio anterior.

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Las previsiones de Kern Pharma incluyen ampliar su vademécum en unos 10 productos al año. Asimismo, ha apostado por la adquisición de especialidades estratégicas para el desarrollo de la compañía, como la compra de 13 especialidades realizada a Almirall por 19,1 millones de euros. Con estos resultados, Kern Pharma se sitúa actualmente en el cuarto puesto

Vista aérea de la fábrica de Kern

en relación al número de unidades producidas en referencia a los laboratorios de especialidades genéricas y es el sexto laboratorio de España en cuanto a valores de facturación. Muestra de ello es que su paracetamol sea actualmente el genérico más vendido en España o que el Ibuprofeno Kern Pharma se sitúe en cuarto lugar en cuanto a número de unidades. Durante 2009 Kern Pharma ha lanzado nuevas especialidades pioneras en el sector del genérico, como atorvastatina,

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vizansin, primer genérico para tratar la disfunción eréctil, o metformina 1.000 mg, único medicamento de sus características en el mercado. Actualmente Kern Pharma cuenta con 85 moléculas en 211 presentaciones, entre productos genéricos y éticos, además de 29 moléculas de desarrollo y registro. ■

ISGlobal: nuevo frente contra las enfermedades que afectan a los más pobres l pasado 26 de febrero se presentó en el Palau de la Generalitat catalana el Instituto de Salud Global (ISGlobal Barcelona), que nace con el objetivo de mejorar la salud de las poblaciones más vulnerables y romper el círculo vicioso de enfermedad y pobreza en el que éstas se encuentran atrapadas. El nuevo centro, que será dirigido por Pedro Alonso, abordará esta problemática con

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Autoridades y profesionales del nuevo Instituto

un enfoque innovador a partir de cuatro áreas de actuación: investigación, laboratorio de ideas, formación y asesoría. Sus áreas preferentes de trabajo serán las enfermedades infecciosas causantes de buena parte de la mortalidad y morbilidad en todo el planeta, como neumonía, malaria, VIH/SIDA y tuberculosis.

caixa, la Generalitat de Catalunya, el Ministerio de Asuntos Exteriores y Cooperación, el Hospital Clínic y la Universidad de Barcelona. Asimismo, contará con la participación activa de la Fundación Bill and Melinda Gates, la Nelson Mandela Children’s Fund y la Fundación Inbursa de México, así como de diferentes personalidades de relevancia internacional. ISGlobal tendrá su sede en el Palau Macaya (Barcelona), joya del modernismo catalán. ■

Losartán/ hidroclorotiazida Normon EFG: nuevo contra la hipertensión ormon S.A., laboratorio español con más de 70 años de experiencia y especializado desde 1991 en el estudio y desarrollo de especialidades farmacéuticas genéricas, ha anunciado la

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comercialización de Losartán/hidroclorotiazida Normon EFG en comprimidos recubiertos con película. Este nuevo producto es una combinación terapéutica de efecto hipotensor que asocia un bloqueante selectivo de receptores de angiotensina (losartán) y un diurético (hidroclorotiazida). Se lanza en dos presentaciones de 28 comprimidos con 50/12,5 mg y 100/25 mg, respectivamente. ■

El nuevo Instituto es fruto de la colaboración pública y privada, y en su patronato, presidido por la infanta Cristina, están representados la Fundación la

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SEGUNDA EDICIÓN

actividad acreditada con

Programa Integral de formación continuada en Atención Primaria (II)

créditos

Director del curso: Dr. Ramon Planas Vilà. Director Médico 7DM

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En esta segunda edición del curso, el programa aportará los conocimientos para mejorar la práctica clínica en 8 nuevos bloques terapéuticos, cada uno de ellos estudiado a partir de 5 temas específicos. Los temas se publicarán semanalmente en la sección Tema de la Semana y en www.aulamayo.com, donde se colgará la evaluación que permite la obtención de 0,2 créditos de formación continuada con los que está valorado cada tema. Puede evaluarse de aquellos temas que más le interesen, sin necesidad de completarlos todos para obtener la acreditación. Si al final del curso ha realizado la evaluación de los 40 temas del programa, obtendrá un certificado global de la actividad con 8 créditos.

Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud y por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries con

S E G U N D A PA R T E

El «Programa Integral de formación continuada en Atención Primaria» proporciona una actualización clínica en las patologías más frecuentes en AP y permite obtener créditos para la carrera profesional.

P R I M E R A PA R T E

Bloque temático

Coordinador

Endocrinología

Dra. Pilar Martín

Endocrinología, nutrición y diabetes

Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario «La Paz». Madrid

Alergología

Dr. Antonio Valero

Vías respiratorias

Servicio de Alergología. Hospital Clínic. Barcelona

Anestesiología

Dr. Luis Miguel Torres

Dolor

Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital «Puerta del Mar». Cádiz

Psiquiatría

Dr. Javier García Campayo

Trastornos psiquiátricos no afectivos

Psiquiatra y profesor asociado. Hospital Universitario «Miguel Servet» y Universidad de Zaragoza

Cardiovascular

Prof. Dr. Antonio Coca

Hipertensión arterial

Servicio de Medicina Interna. Unidad de Hipertensión. Hospital Clínic (IDIBAPS). Universidad de Barcelona

Urología

Dr. Javier Angulo

Patología obstructiva, infecciosa y funcional

Servicio de Urología. Hospital de Getafe. Madrid

Oftalmología

Prof. Dr. Julián García

Patología oftálmica

Hospital Clínico «San Carlos». Universidad Complutense de Madrid

Angiología

Dr. José Ramón March

Heridas vasculares

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Números de publicación

782, 786, 790, 794, 798 783, 787, 791, 795, 799 784, 788, 792, 796, 800 785, 789, 793, 797, 801

802, 806, 810, 814, 818

803, 807, 811, 815, 819 804, 808, 812, 816, 820 805, 809, 813, 817, 821

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8 créditos Aula Mayo acredita tu formación

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TEMA DE LA SEMANA

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TEMA 4 O F T A L M O L O G Í A

Artículo disponible en:

www.sietediasmedicos.com

Parálisis oculomotoras

Evaluación y acreditación en:

R. Gómez de Liaño, H. Hernández García, P. Gómez de Liaño Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

www.aulamayo.com

Objetivos del aprendizaje ◗ ¿Cuáles son las causas más frecuentes de parálisis oculomotora en el adulto? ◗ ¿Cuál es el tratamiento de una parálisis en la fase aguda? ¿Con qué frecuencia se recuperan espontáneamente? ◗ Ante un paciente con tortícolis torsional, ¿cuál debe ser la primera sospecha diagnóstica?

Este trabajo está acreditado por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud y por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries con 0,2 créditos

as parálisis oculomotoras incluyen todos aquellos procesos susceptibles de producir un déficit de movimiento del globo ocular. La lesión puede estar en cualquier parte del sistema oculomotor, que incluye la corteza y tronco cerebrales, nervios oculomotores, placa neuromuscular y el músculo en sí mismo. Se define la parálisis como la pérdida de la función completa del músculo, a diferencia de la paresia, cuando la pérdida funcional es parcial. Los pares craneales que inervan la musculatura intrínseca y extrínseca del globo ocular son el III, IV y VI. En la tabla 1 pueden observarse las acciones de cada músculo. Las parálisis del IV y VI pares son las más frecuentes; su prevalencia depende del tipo de población afectada.

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OF T A L M OL OG Í A

Patología oftálmica Coordinador: Julián García Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico «San Carlos». Universidad Complutense. Madrid

Oftalmopatía tiroidea Degeneración macular asociada a la edad Queratoplastias lamelares Parálisis oculomotoras Glaucoma de ángulo estrecho

del sistema nervioso central, tumores, aneurismas, lesiones tóxicas, metabólicas y la migraña. También las alteraciones de la placa motora producen una limitación muscular. Un 25% de ellas acaban por catalogarse de idiopáticas. Su etiología varía en relación con la edad y el nervio afectado (tabla 2).

Manifestaciones clínicas

Etiología

Las características clínicas dependen del tipo de parálisis (par craneal afectado y de si es completa o incompleta en el caso del III par), del grado de afectación de cada músculo (parálisis o paresias), de la edad en que se inicie la parálisis, del tiempo de evolución, de los mecanismos de adaptación y de la evolución (recuperación, secundarismos y regeneración). Así, los signos y síntomas más característicos son los que siguen:

Cabe distinguir las causas congénitas y adquiridas. Entre las segundas se incluyen las alteraciones microvasculares, traumatismos, infecciones e inflamación

Estrabismo. Se produce por el desequilibrio de fuerzas entre los grupos musculares y la contractura del anta-

Tabla 1. Inervación y acciones de los músculos extraoculares Músculo

Inervación

Acción principal

Acciones secundarias

Recto medio Recto lateral Recto superior Recto inferior Oblicuo inferior Oblicuo superior

III par craneal VI par craneal III par craneal III par craneal III par craneal IV par craneal

Aducción Abducción Supraducción Infraducción Exciclotorsión Inciclotorsión

Inciclotorsión y aducción Exciclotorsión y aducción Supraducción y abducción Infraducción y abducción

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TEMA DE LA SEMANA oftalmología gonista. Según el nervio afectado se distinguen los tipos horizontal, vertical, torsional o mixto. Cuando el paciente fija la mirada con el ojo sano, la desviación es de menor intensidad (desviación primaria) que cuando fija con el ojo paralítico (desviación secundaria). Limitación de movimiento ocular. Depende del músculo o músculos afectados y de la intensidad de la parálisis. Se manifiesta como: –Diplopía: Es debida a que el objeto al que se fija la mirada no cae en el mismo punto retiniano de la retina de cada ojo y se localiza en dos puntos distintos del espacio. La diplopía puede ser horizontal, vertical u observarse una imagen inclinada. Las imágenes se separan más al desviar los ojos hacia la dirección del músculo paralítico. –Confusión. Se produce por la superposición de dos imágenes distintas que caen en la misma zona de la retina de cada ojo; en general se observa al inicio de la parálisis y es menos aparente que la diplopía. –Dismetría: Ocurre en lesiones cerebelosas y es una manifestación de incoordinación: por ejemplo, la mano sobrepasa el punto al que se dirige la mirada. Es muy intensa al principio, pero con el tiempo desaparece debido a una readaptación sensitivo-motora.

Par Niños craneal III IV

VI

Traumatismos (obstétricos) Indeterminada (23%) Traumatismos Indeterminada (36%) Tumores (astrocitomas) Traumatismos Infecciones (víricas, de oídos) Indeterminada (27%)

sador de la cabeza para llevar los ojos al lugar donde disminuye el estrabismo y desaparece la diplopía; la cabeza puede ladearse, inclinarse hacia un hombro o elevar o deprimir el mentón. Ambliopía u ojo vago o perezoso. Aparecen en niños cuando la parálisis se inicia antes de los 6 años; no es así en adultos.

Adultos <55 años

Adultos >55 años

Aneurismas Traumatismos

Ictus Hipertensión arterial Diabetes

Traumatismos

Traumatismos

Esclerosis múltiple Tumores Traumatismos

Ictus

permite ver la capacidad residual del músculo afectado. Además, en las unidades de movilidad ocular se registra el campo de diplopía mediante prismas, pantalla de Hess (Lancaster) o doble varilla de Maddox, para evaluar la torsión (figura 3). Se debe derivar al paciente a otros especialistas para llegar al diagnóstico etiológico.

Evolución y pronóstico Exploración

Otros. Algunas parálisis, como las del III par craneal, se pueden acompañar de otros signos y síntomas como la midriasis, cicloplejía o una ptosis palpebral. La presencia de nistagmo debe hacer sospechar una lesión supra o internuclear.

La exploración clínica, motora y sensorial permite definir el tipo e intensidad de parálisis y la posibilidad de restablecer la fusión bifoveal de las imágenes mediante prismas que neutralicen la diplopía. Se debe evaluar la desviación en posición primaria de mirada (mirando al infinito) con una prueba de oclusión. Se evalua la desviación primaria (fijando con el ojo sano) y la desviación secundaria (fijando con el ojo de la parálisis). Se estudian las versiones (movimientos conjugados de ambos ojos en las nueve posiciones de mirada) para detectar la limitación del movimiento ocular (figura 1). Mediante la prueba de Bielschowsky se evalúa si cambia la magnitud del estrabismo al inclinar la cabeza hacia uno y otro hombro; es importante en la parálisis del IV par.

Mecanismos de adaptación. Para evitar la diplopía y la confusión ocurre un fenómeno de supresión de una de las imágenes. Se desarrolla más precozmente si la parálisis sucede antes de los 5 o 6 años, ya que el sistema sensorial inmaduro propicia la supresión. El tortícolis es otro mecanismo compen-

Para diferenciar una parálisis de una contractura de su músculo antagonista se emplea la prueba de ducción forzada (figura 2), con la cual, mediante una pinza situada en el músculo opuesto a la limitación, se comprueba que éste se resiste a dicho movimiento. La prueba de fuerzas generadas

Síntomas vegetativos. Aparecen cefalea, náuseas, vómitos, dolor a los movimientos oculares y trastornos de la orientación.

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Tabla 2. Etiología de las parálisis según la edad

Alrededor de un 75% de las parálisis adquiridas se recuperan espontáneamente entre 1 y 4 meses (fase aguda). Suele suceder con mayor probabilidad cuando la etiología es microvascular, inflamatoria o idiopática. Las parálisis producidas por tumores, traumatismos, enfermedades neurológicas y las formas congénitas tienen menos probabi-

Figura 1. Evaluación de la desviación en las nueve posiciones de la mirada

Figura 2. Ducción pasiva

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A

B

C

D

E

Figura 3. A: Cristal rojo. B: Paresia VI par OD evaluada con cristal rojo. C: Paresia del VI par OI. D: Doble varilla de Maddox para medir la torsión. E: Pantalla de Hess: Limitación de la abducción OI

lidad de recuperación. Unas veces la recuperación es total y otras, parcial. Si pasados los 6 meses (fase de estabilidad o crónica) el paciente tiene una gran limitación, la capacidad de recuperación es baja.

Tratamiento En la fase aguda se practica la oclusión del ojo afectado para aliviar la diplopía (sobre todo el primer mes). Una vez que la desviación es más estable, se aplican prismas para compensar el estrabismo (figura 4). Se puede inyectar toxina botulínica en el músculo antagonista (figura 5) para disminuir la desviación, evitar la contractura y acortar el tiempo de recuperación. Normalmente se espera 1 mes antes de inyectarlo, ya que hay parálisis que se recuperan muy pronto. Es controvertida la eficacia del uso de vitaminas (del grupo B) para mejorar la parálisis. Los ejercicios de versión en pacientes con paresia pueden acortar el tiempo de recuperación y disminuir la contractura, aunque es controvertido. En esta fase todavía no se debe operar al paciente. A

B

Figura 4. A: Filtro translúcido en la mitad inferior OI para evitar la diplopía. B: Prisma especial en OD

Figura 5. Inyección de toxina botulínica

En la fase crónica (después de 6 meses) se utilizan prismas en pacientes con desviaciones de pequeña magnitud o en aquellos que no son candidatos a tratamiento quirúrgico por otros motivos. Se utiliza toxina botulínica en parálisis en las que se sospecha que al reducir la contractura pueda corregirse el estrabismo y, con frecuencia, se aconseja un tratamiento quirúrgico. Antes de indicar un tratamiento quirúrgico se debe establecer la estabilidad de la lesión. Para ello se aconseja esperar como mínimo 6 meses (1 año para muchos autores). Las formas traumáticas con lesión completa del nervio sin ningún signo de recuperación parcial son, desde nuestro punto de vista, las que no necesitan una espera tan larga. Hay paresias en las que se puede corregir completamente la desviación, pero cuando la parálisis es completa el objetivo de la intervención es conseguir la visión binocular en el campo visual más amplio posible, eliminar o reducir las limitaciones, el tortícolis y mejorar el defecto estético. Hay muchas técnicas quirúrgicas que, además, se pueden combinar. El principio es debilitar el músculo antagonista contracturado (retroinserción muscular), reforzar el músculo paralítico (resección) y cambiar el eje de acción de otros músculos sanos y llevarlos al músculo paralítico (transposición muscular). Muchas veces se practican en ambos (cirugía inervacional). Ocasionalmente se decide por la oclusión en pacientes con diplopía muy invalidante, en la que los tratamientos precedentes no resuelven el problema o no se pueden realizar por factores personales. Esta oclusión puede realizarse con parche, filtros en las gafas o lentes de contacto opacas. A continuación se describen las características de la parálisis de los pares

craneales implicados en la movilidad ocular

Parálisis del III par (nervio oculomotor) El nervio motor ocular común constituye el III par craneal. Su origen real se sitúa en el correspondiente núcleo del mesencéfalo, por encima del núcleo del IV par y anterior al acueducto de Silvio. Las fibras destinadas a la musculatura ocular extrínseca van por el centro del nervio, mientras que por fuera discurren las destinadas a la musculatura ocular intrínseca. Etiología En adultos, las causas más frecuentes son los aneurismas y la patología vascular, pero en niños los factores congénitos –incluidos los traumatismos del parto y la hipoxia neonatal– son los principales agentes etiológicos de esta parálisis. Otra causa de parálisis transitoria en ambos grupos de edad es la migraña. Causas menos frecuentes de parálisis en ambos grupos son la fístula carótidocavernosa, mucocele del seno frontal e infarto mesencefálico. Se han descrito casos de parálisis de tipo hereditario, tanto de herencia dominante como recesiva. Manifestaciones clínicas Cabe distinguir la parálisis completa, incompleta y muscular aislada. –Parálisis completa: Es aquella en la que se afectan todas las fibras. La lesión puede estar en el trayecto del nervio que va desde la fisura orbitaria superior hasta la salida del nervio en el sistema nervioso central. En la exploración motora se observa exotropía con hipotropía (figura 6). La desviación horizontal es de magnitud variable y mayor en las parálisis totales, bilaterales y

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TEMA DE LA SEMANA oftalmología

Figura 6. Parálisis completa del III par craneal del OD

Figura 7. Parálisis incompleta del III PC OD con afectación de la elevación y descenso

Figura 8. Parálisis del músculo recto superior OD

de larga evolución. En las parálisis completas se encuentra limitada la aducción, supraducción e infraducción. La alteración vertical en supraversión es similar en la aducción y en la abducción (por estar afectados los músculos oblicuo inferior y recto superior). En la depresión, la limitación es mayor en abducción que en aducción (por la acción residual del músculo superior). La exploración del ojo afectado en infraducción permite evaluar la acción del oblicuo superior, al observar un discreto movimiento de intorsión en infraducción. La diplopía es muy cambiante con los movimientos de versión. Si la ptosis tapa el eje visual, la diplopía se compensa. Las fibras pupilares emergen del núcleo de Perlia y se unen al III par antes de abandonar el mesencéfalo. Cuando estas fibras se afectan aparece una midriasis preactiva y cicloplejía acompañando al resto de manifestaciones. Cuando aparece una disfunción pupilar en el contexto de una parálisis del III par, siempre es-

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tará asociada con otros signos, aunque sean leves. Una pupila dilatada y arreactiva pero sin otros signos de disfunción no es debida a una afectación aislada de este par sino resultado de un traumatismo, un síndrome de Adie o causa farmacológica. Otra manifestación clínica es la ptosis palpebral total o parcial, con imposibilidad de elevar el párpado como consecuencia de la afectación del músculo elevador del párpado superior. –Parálisis incompleta. El III par se subdivide en dos porciones a la altura del seno cavernoso y hasta su entrada en la órbita (superior e inferior). La afectación aislada de la porción inferior del III par ocurre con mayor frecuencia. Se presenta como una parálisis del músculo recto medio, recto inferior u oblicuo inferior, así como afectación pupilar (figura 7). –Parálisis muscular aislada. Las parálisis aisladas de los músculos inervados por este par son difíciles de establecer. En la mayoría de los casos se deben a lesiones locales originadas por tumoraciones o masas, intervenciones quirúrgicas o traumatismos. La parálisis más frecuente es la del recto superior e inferior, mientras que la del oblicuo inferior es más rara. La parálisis del músculo recto superior, como se observa en la figura 8, puede ser congénita o adquirida. La forma más frecuente de presentación es la congénita aislada o asociada a la del músculo elevador del párpado superior, cuya etiología frecuentemente es el traumatismo obstétrico. Entre las causas adquiridas cabe destacar el daño directo o bridas resultantes de intervenciones quirúrgicas oculares. El cuadro clínico se caracteriza por hipotropía del ojo afectado, con una mayor limitación de la elevación en posición de abducción. Si se acompaña de ptosis, será necesario distinguir ésta de la pseudoptosis; para ello el paciente debe fijar la mirada sobre un objeto con el ojo afectado para evaluar la posición del párpado cuando el ojo está en posición primaria y comprobando que la ptosis no desaparece al pasar unos segundos.

La parálisis del recto inferior suele suceder tras un traumatismo directo de la órbita con atrapamiento muscular y daño del músculo, de las fascias o de su aporte nervioso. Intervenciones como inyecciones de anestesia peribulbar o retrobulbar pueden ocasionar la misma debilidad para la infraducción. También ocurre como primera manifestación de miastenia grave. Se caracteriza por una hipertropía del ojo afectado en posición primaria de la mirada, con limitación de la depresión, de mayor intensidad en abducción. La parálisis del recto medio origina exotropía y limitación del movimiento de aducción. Es importante diferenciarlo del síndrome de Duane de tipo II, de la oftalmoplejía internuclear, del traumatismo de la pared orbitaria o la ausencia congénita del músculo recto medio. En la parálisis del oblicuo inferior este músculo es el que con menor frecuencia se afecta de forma aislada en el contexto de una parálisis del III par. La mayoría de los casos son congénitos o traumáticos y antes de emitir el diagnóstico se debe descartar un síndrome de Brown o seudosíndrome de Brown secundario a una restricción provocada desde el cuadrante inferotemporal. Se caracteriza por una hipotropía leve del ojo afectado, una limitación de la elevación en el campo de la supraducción, una intorsión leve y un patrón alfabético en A. Tratamiento El tratamiento de este tipo de parálisis es complicado porque pueden existir hasta cuatro músculos involucrados (recto superior, medio, inferior y oblicuo inferior) con diferentes grados de afectación. Por ello, el nivel de función y contractura de cada músculo debe ser evaluado con cuidado. Además, se debe tener en cuenta la posible disrupción de la fusión central. Finalmente, si se observa un daño neurológico progresivo el tratamiento deberá ser modificado en función del estado del paciente. En general, el tratamiento de las formas totales y completas en fase crónica es de mal pronóstico. Los procedimientos habi-

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tualmente empleados pueden reducir el ángulo de desviación, pero finalmente el campo de visión no diplópico es muy reducido. En las paresias aisladas o en las formas incompletas el resultado puede ser más satisfactorio. –No quirúrgico. Si el paciente presenta ptosis palpebral total no suele ser necesaria la aplicación de un parche oclusivo, salvo por aspectos cosméticos o derivados de dificultades visuales con las escaleras o la lectura. En caso de paresia aislada se prescribe el uso de prismas, aunque originan incomodidad por ser componentes mixtos horizontales y verticales que varían mucho con el cambio de mirada e invertir la diplopía. En la fase aguda de la parálisis se puede inyectar toxina botulínica en el músculo recto lateral o en parálisis aisladas en su músculo antagonista. –Quirúrgico: El objetivo del tratamiento quirúrgico en una parálisis total y completa del III par es conseguir una alineación en la posición primaria de la mirada, aunque persisten las limitaciones y la diplopía en otras posiciones. Para corregir el factor horizontal se realiza una gran resección del recto medio y una retroinserción del recto lateral. Para casos más extremos se realizan técnicas de transposición muscular (oblicuo superior), anclaje del recto lateral al periostio o anclaje de la carúncula al limbo. En paresias de músculos verticales aisladas se comienza por una intervención de retroinserción-resección, cirugía inervacional (ojo contralateral) o cirugía de transposición de los rectos horizontales.

Parálisis del IV par craneal (nervio troclear) Su origen real se sitúa en los tubérculos cuadrigéminos inferiores del mesencéfalo. Es el par craneal más fino y largo de los nervios oculomotores. Se dirige ventralmente hacia la hendidura esfenoidal de la órbita, hasta el origen del músculo oblícuo superior, el único músculo al que inerva. Etiología Las formas congénitas son mucho más frecuentes y difíciles de diagnosticar, ya

que no todas se van a manifestar durante la infancia. Según diferentes series, la frecuencia de esta parálisis en su forma congénita varía entre el 40 y el 70%. Entre los diferentes factores etiopatogénicos se han descrito defectos del propio núcleo o en la porción motora del nervio. Las formas adquiridas de esta parálisis son el resultado de traumatismos, procesos inflamatorios, infecciones, malformaciones vasculares, infartos, tumores, miastenia grave o esclerosis múltiple, así como casos yatrogénicos tras intervenciones quirúrgicas de los senos, órbitas o neurológicas. Clínica El músculo oblicuo superior es fundamentalmente inciclorrotador del ojo y abductor. La parálisis produce una hipertropía del ojo, exciclotropía y endotropía en la mirada hacia abajo (patrón V). Este estrabismo cambia con los movimientos de versión y aumenta en la mirada lateral hacia el lado opuesto, en las posiciones oblicuas y al inclinar la cabeza hacia el hombro ipsilateral (figura 9). En el estudio de las versiones se observa una disminución del descenso del ojo en aducción y, además, hiperfunción de los antagonistas (oblicuo inferior ipsilateral y recto inferior contralateral). Con el paso del tiempo se producen contracturas de los antagonistas que originan patrones de desviación variables. Aunque la paresia es relativamente frecuente, la limitación completa del descenso es rara. Muchas veces son asintomáticas, sobre todo en niños y jóvenes, por el fenómeno de la supresión o bien porque desarrollan una importante amplitud de fusión vertical que impide la aparición de visión doble. Otras veces el tortícolis compensa la sintomatología y, con los años, aparece la diplopía cuando la capacidad de fusión se reduce o en momentos de bajo estado general. La diplopía generalmente es vertical y oblicua, sobre todo en la mirada hacia abajo; a veces los pacientes refieren claramente el factor torsional. Otras veces sólo se manifiesta por «dificultad» en la lectura. En caso de tortícolis, en las formas unilaterales los pacientes inclinan la cara y la cabeza hacia el hombro del ojo sano (figura 10), mientras que en las formas

Figura 9. Parálisis del IV par craneal del ojo derecho

Figura 10. Tortícolis característico de la parálisis congénita del IV par craneal del OD

bilaterales deprimen el mentón para evitar la mayor convergencia y torsión en la depresión. En las formas congénitas es frecuente observar una asimetría facial. Diagnóstico Se realiza mediante la prueba de oclusión, la exploración de las versiones, la maniobra de Bielschowsky y la evaluación de la torsión. La prueba de los tres pasos de Parks (tabla 3) es muy práctica para el diagnóstico diferencial de los estrabismos verticales paralíticos, aunque no siempre es concluyente. Se debe cuantificar con prismas la desviación en posición primaria de la mirada vertical horizontal y torsional (Maddox doble). Se debe medir la amplitud de fusión vertical (en las formas congénitas es elevada y en las adquiridas no). La maniobra de Bielschwosky consiste en inclinar la cabeza 45º sobre un hombro y luego sobre el otro para que, por estimulación otolítica, se produzca la contracción de los músculos intorsores (oblicuo superior y recto superior) del ojo del lado de la inclinación y la exciclotorsión del ojo contralateral (oblicuo inferior y recto inferior). En las parálisis del oblicuo superior la intorsión la realiza el recto superior, pero

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TEMA DE LA SEMANA oftalmología

Tabla 3. Prueba de Parks Primer paso: Ojo en hipertropía en posición primaria

Segundo paso: La hipertropía aumenta en la mirada de derecha a izquierda

Tercer paso: Músculo paralizado La hipertropía aumenta con la inclinación de derecha a izquierda

OD OD OD OD OI OI OI OI

OD OD OI OI OD OD OI OI

OD OI OD OI OD OI OD OI

Oblicuo inferior OI Recto inferior OD Oblicuo superior OD Recto superior OI Recto superior OD Oblicuo superior OI Recto inferior OI Oblicuo inferior OD

inferior, resección (o plegamiento) del oblicuo superior, retroinserción del recto superior y la retroinserción del recto inferior en el ojo contralateral. En caso de parálisis bilaterales adquiridas del oblicuo superior se caracterizan por un amplio grado de exciclotorsión, un pequeña desviación en posición primaria y gran patrón en V, con aumento de la endotropía en la mirada hacia abajo. En las parálisis con más de 10 grados de exciclotorsión, será necesario actuar quirúrgicamente sobre los músculos oblicuos superiores. Las parálisis bilaterales totales generalmente requieren más intervenciones y, aunque mejora el cuadro clínico, persiste la diplopía en los movimientos de versión.

Parálisis del VI par craneal (nervio motor ocular externo) dado que la acción principal de éste es la elevación, al girar la cabeza hacia el hombro del ojo paralizado aumenta considerablemente la hipertropía y se considera positiva la maniobra. Es positiva en el 18% de las formas congénitas y en alrededor del 85% de las adquiridas recientes. Se debe evaluar la diplopía mediante una pantalla de Hess-Lancaster y mejor aún con el sinoptómetro, que cuantifica la desviación vertical, horizontal y torsional de manera más precisa en cada posición y mediante el estudio de la torsión (varilla de Maddox). Para una exploración rápida es de gran utilidad el estudio de la diplopía con el cristal rojo. La mayoría de los pacientes con parálisis aislada del oblicuo superior no requieren un estudio neurológico extenso. Ya que la mayoría de los casos son congénitos, una buena anamnesis que revele una historia de síntomas de años de evolución y una gran amplitud de fusión vertical, permiten descartar un proceso adquirido agudo. La exploración neurológica y las técnicas de neuroimagen son necesarias cuando una parálisis adquirida no puede relacionarse directamente con un traumatismo o cuando la parálisis está asociada a otros síntomas neurológicos. Tratamiento Hay algunas parálisis congénitas que están compensadas y tienen poca des-

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viación y tortícolis y que en los primeros años no precisan tratamiento. El tratamiento no quirúrgico contempla la oclusión sólo en pacientes con parálisis grave aguda y bilaterales. El uso de prismas es útil en pacientes con desviaciones de pequeña magnitud, formas antiguas descompensadas previas a la intervención quirúrgica o aquellos que no son candidatos a tratamiento quirúrgico por otros motivos. La toxina botulínica está indicada en los siguientes casos: a) parálisis adquirida aguda de menos de 3 meses de evolución; b) parálisis recientemente descompensada con desviación inferior a cinco dioptrías en posición primaria; c) parálisis adquiridas de larga evolución con gran contractura o desviación vertical importante, cuando se desaconseja una intervención quirúrgica; y d) en caso de hipocorrección o hipercorrección posquirúrgica. Las opciones del tratamiento quirúrgico de la parálisis unilateral son muy amplias puesto que cursa con diversos patrones de desviación y varía en función del grado, del estudio de las versiones, de la laxitud del tendón del oblicuo superior y contractura de los músculos rectos verticales y también de la experiencia del cirujano. Se contemplan procedimientos de debilitamiento del músculo oblicuo

Su origen está en la protuberancia, caudal a los núcleos del III y IV pares craneales. Desde aquí se dirige ventralmente hacia la órbita atravesando el anillo de Zinn, para llegar después al recto lateral. Etiología El VI par tiene un largo trayecto que lo hace susceptible de ser dañado por numerosos procesos. Son unilaterales en el 67% de los casos y bilaterales en el 33%. La parálisis puede ser congénita o adquirida. Las primeras son excepcionales y su etiopatogenia se ha relacionado con traumatismos obstétricos, hipoplasia del núcleo, anomalías de las fibras nerviosas o ausencia o hipoplasia del músculo recto lateral, aunque la mayoría es debida a un síndrome de Duane. Las formas adquiridas tienen una etiología mucho más variada debido a la vulnerabilidad del nervio. En el adulto joven la esclerosis múltiple es una causa frecuente, seguida de los tumores y los traumatismos. En el paciente mayor de 65 años la primera causa es un factor microvascular; otras causas son debidas a miastenia grave, infecciones, inflamación o intoxicación. Clínica Se manifiesta con endotropía del ojo afectado y con limitación de la abducción (limitación total en la parálisis y par-

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Tabla 4 PARÁLISIS DE LOS MOVIMIENTOS CONJUGADOS Parálisis de los movimientos horizontales

Cuadro clinico

Localización

Características clínicas

Afectación del córtex frontal

Área 8 de Brodmann o sus conexiones

Afectación de la vía procedente de córtex occipital Síndrome de Foville

Áreas 17, 18 y 19 de Brodmann Tronco del encéfalo

Síndrome de Roth-Bielschowsky

Unión tálamo-mesencefálica

Unilateral: desviación tónica de los ojos hacia el lado de la lesión Bilateral: apraxia oculomotora con pérdida bilateral de las fases rápidas del nistagmo optocinético y vestibular acompañado o no de síntomas neurológicos Unilateral: incapacidad para seguir un objeto en el campo opuesto a la lesión Bilateral: pérdida de visión Afectación de los movimientos oculares conjugados horizontales, alteración del VII par y hemiparesia Alteración de los reflejos sacádicos y optocinéticos con reflejos óculovestibulares íntegros

Parálisis de los movimientos verticales Síndrome de Parinaud

Parálisis supranuclear progresiva Fenómeno de HertwigMagendie o Skew deviation

Mesencéfalo dorsal, área pretectal, comisura posterior y subtálamo Tronco cerebral alto y subtálamo Cerebelo Fascículo longitudinal medial

Parálisis de los movimientos conjugados verticales. Alteración de la convergencia con nistagmo y retracción. Reflejos pupilares responden a la convergencia pero no a la luz Parálisis de la mirada vertical. Hipertonía axial (musculatura de la nuca). Facies acinética, disartria, disfagia y deterioro intelectual Disociación espasmódica de los movimientos oculares, en sentido vertical u oblicuo Ojo ipsilateral a la lesión: endo e hipotropía Ojo contralateral: exo e hipertropía

PARÁLISIS DE LOS MOVIMIENTOS DISOCIADOS Oftalmoplejía internuclear anterior

Oftalmoplejía internuclear posterior

Síndrome del «uno y medio»

Parálisis unilateral de la elevación

Alteración adquirida de la fusión

Fascículo longitudinal medial, en las fibras de unión entre el núcleo del VI par de un lado con el del III par del lado contrario Fibras que unen el centro de la mirada horizontal con el núcleo del VI par Unilateral en la región posteroinferior de la protuberancia Lesión supranuclear en el pretectum vs lesión en el núcleo vs restricción de músculo recto inferior ipsilateral Mesencéfalo

Parálisis de la convergencia Parálisis de la divergencia Parálisis de la acomodación

Puente del tronco del encéfalo Cristalino, músculo ciliar, arco reflejo nervioso

Paresia uni o bilateral del recto medio en las versiones, con correcto funcionamiento en los movimientos de convergencia Diplopía heterónima que aumenta al mirar hacia el lado sano Nistagmo en resorte del ojo que abduce Parálisis uni o bilateral de la abducción ipsilateral a la lesión. En posición primaria de la mirada aparece endotropía A diferencia de la parálisis del VI par, al producir estímulo vestibular, el músculo se contrae Oftalmoplejía de los movimientos horizontales de un ojo (uno) y el otro realiza exclusivamente un movimiento de abducción (y medio) con nistagmo Limitación de la elevación del ojo afecto, igual en abducción que en aducción por parálisis del recto superior y oblicuo inferior del mismo ojo Seudoptosis Ortoposición en posición primaria de la mirada o hipotropía Fenómeno de Bell positivo Incapacidad para lograr la fusión cuando se produce una pequeña desviación ocular Se manifiesta como diplopía que no se compensa con prismas Falta de convergencia en la mirada de cerca, sin repercusión en la visión y sin limitación de la aducción de ambos ojos por separado Cuadro brusco de estrabismo convergente en la mirada de lejos con ducciones y versiones normales Visión borrosa cercana con o sin diplopía y micropsia, que se caracteriza porque los objetos fijados aparecen más pequeños

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TEMA DE LA SEMANA oftalmología RECOMENDACIONES PRÁCTICAS cial en la paresia; figuras 11 y 12). También se manifesta con una diplopía horizontal y homónima, de tal manera que aumenta la separación de las imágenes cuando el paciente realiza un movimiento de versión hacia el lado afectado y disminuye cuando mira al lado sano. Puede existir diplopía vertical si hay una descompensación de un estrabismo vertical previo o una afectación simultánea del IV par. El tortícolis es horizontal y los pacientes ladean la cara hacia el lado del ojo afectado. En las sucesivas visitas se debe evaluar la desviación y la limitación, con el fin de observar la recuperación del músculo afectado y la contractura. Para ello se mide la desviación con prismas, se registra la limitación, se estudia la diplopía mediante una pantalla de Hess y, si es necesario, mediante la ducción pasiva. Según los protocolos internacionales, en los pacientes de más de 65 años con factores de riesgo microvascular, en general no es preciso derivarlos a otros especialistas; no obstante, si el paciente no se recupera o se observa algún signo de miastenia, es aconsejable la opinión del neurólogo. Todo paciente menor de 65 años debe ser derivado a neurología o a otros especialistas que se consideren en función de las características individuales. Tratamiento Cabe esperar una recuperación espontánea en tres de cada cuatro casos, especialmente las debidas a infecciones, alteraciones vasculares o de causa idiopática. Las debidas a tumores, anomalías anatómicas, traumatismos o enfermedades neurológicas tienen menos probabilidad de recuperación. El tiempo medio de recuperación es de 2,4-5,4 meses y hasta un 94% se recupera en los 6 primeros meses tras el diagnóstico. Cabe la posibilidad de una recurrencia, tanto en niños como en adultos, que se ha relacionado con un aumento de la susceptibilidad de este par a la inflamación o debido a episodios de migraña en la infancia, aunque puede ser debido a otras causas más graves. En caso de parálisis aguda se aconseja la oclusión antes del primer mes, salvo que la paresia sea de pequeña magnitud y se compense con un tortícolis o con prismas.

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• Ante toda parálisis oculomotora de reciente aparición se debe valorar la remisión del paciente a un especialista neurólogo, sobre todo si se trata de una parálisis del tercer par craneal con afectación pupilar. • En la fase aguda de una parálisis oculomotora el tratamiento será conservador con oclusión, aplicación de prismas y toxina botulínica. Pasados los primeros 6 meses se valorará la necesidad de tratamiento quirúrgico. • La presencia de un nistagmo asociado a una parálisis oculomotora debe hacer sospechar una lesión supra o internuclear. A

B

C

Figura 11. A: Parálisis del VI par OI. B: Endotropía. C: Limitación de la abducción del OI

Figura 12. Parálisis bilateral asimétrica del VI par craneal

Éstos se aconsejan cuando la desviación es estable o para pacientes que no pueden ser intervenidos. También son aconsejables los ejercicios mecánicos oculares y la toxina botulínica, siempre que después de 1 mes no se haya recuperado. En caso de parálisis crónica sólo se aconseja el uso de toxina botulínica en paresias de pequeña magnitud en las que se sospeche que la contractura sea la causa de la desviación residual; también está indicada asociada a la cirugía de transposición o en pacientes con desviaciones residuales pequeñas. El tipo de tratamiento quirúrgico depende de la función del recto lateral, del grado de desviación y de la limitación de la abducción. Se contemplan técnicas de transposición muscular y de retroinserción-resección.

Parálisis supranuclear Los movimientos oculares en la misma dirección y sentido (movimientos conjugados) y en la misma dirección y sentido opuesto (movimientos no conjugados) están coordinados por centros y vías supranucleares, logrando así que se realicen de forma precisa. Entre los movimientos conjugados se incluyen los sacádicos o reflejos de fijación, los de

seguimiento o reflejos optomotores y los reflejos óculo-vestibulares. Entre los movimientos no conjugados se distinguen los de convergencia y divergencia. Las principales estructuras implicadas en el control supranuclear de la mirada son la corteza frontal, el área 8 de Brodmann, la corteza occípito-parietal, las áreas 17, 18 y 19 de Brodmann, los ganglios basales, el fascículo longitudinal medial y los núcleos del tronco del encéfalo: oculomotores del III y IV par y del centro de la mirada vertical (en el mesencéfalo), oculomotor del VI par y del centro de la mirada horizontal (en la protuberancia) y vestibular (en el bulbo raquídeo). Las parálisis supranucleares más importantes se resumen en la tabla 4. ■

Bibliografía Alonso T, et al. Parálisis oculomotoras. Annals d’Oftalmologia 2006; 14(4): 202-219. Gómez de Liaño P, Rodríguez JM, Gómez de Liaño R. Parálisis oculomotoras: diagnóstico y tratamiento. Comunicación solicitada al 75 congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Madrid: Tecnimedia, 1999. Prieto Díaz, Souza Dias. Estrabismo. Buenos Aires: JIMS, 2002. Rosenbaum A, et al. Clinical Strabismus Management. Principles and surgical techniques. Filadelfia: W.B. Saunders Company, 1999. Wright K, et al. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Springer.

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LITERATURA MEDICA

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comentada

CARDIOLOGÍA

Pescado e insuficiencia cardiaca ◗ Varios estudios epidemiológicos relacionan el consumo frecuente de pescado con la disminución en la incidencia y la mortalidad cardiovascular. ◗ En el estudio que se comenta no se encontró relación entre el consumo de pescado y la incidencia de insuficiencia cardiaca. ◗ La ingestión elevada de ácidos grasos polinsaturados fue protectora en mujeres pero no en hombres.

te riesgo se midió según cinco niveles de consumo de pescado reflejado en el consumo de ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docohexaenoico (DHA), dos AGPI que han mostrado beneficios cardiovasculares a través de mecanismos antinflamatorios, efectos antiarrítmicos y una reducción significativa de los triglicéridos plasmáticos, de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca. Según pudo observarse en el análisis

C. Paytubí Garí l consumo habitual de pescado es una de las peculiaridades de la dieta de nuestro país. El pescado goza de excelentes virtudes nutritivas, por su riqueza en proteínas, minerales, vitaminas y grasa polinsaturada n-3 (AGPI), esta última presente sobre todo en el pescado azul (salmón, atún, melva o caballa). Los estudios de Bang y Dyerberg publicados en Acta Médica Escandinava en los años setenta fueron los primeros en poner de relieve la baja mortalidad cardiovascular de la población esquimal, gran consumidora de animales de origen marino: focas, ballenas y pescado. Diversos estudios epidemiológicos prospectivos relacionan directamente el consumo frecuente de pescado con la disminución en la incidencia y la mortalidad cardiovascular. A pesar de los resultados contradictorios de algunos estudios observacionales, el conjunto de la evidencia epidemiológica y experimental en relación con los ácidos grasos ω-3 procedentes del pescado es muy sugestiva de su efecto cardioprotector y de la ausencia de riesgos significativos derivados de la ingesta habitual de pescado graso en población adulta sana.

E

Según parece concluir un estudio llevado a cabo por investigadores de la Universidad de Wageningen (Países Bajos) y recientemente publicado en el European Journal of Heart Failure, el consumo de pescado no previene el desarrollo de insuficiencia cardiaca, un beneficio

que tan sólo se observa en el caso de la población diabética. El estudio, iniciado en 1990 y desarrollado con la participación de 5.299 individuos (41% hombres y 59% mujeres) de más de 55 años (media de edad 67,5 años) y sin diagnóstico previo de insuficiencia cardiaca, no mostró diferencias en el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca entre la población que consumía pescado y la que no. Durante los más de 10 años de seguimiento, 669 participantes (12,6%) desarrollaron insuficiencia cardiaca. Su dieta habitual fue evaluada mediante una lista de autocomprobación, así como durante la entrevista con un experto en el tema. Los investigadores no hallaron una relación entre el consumo de pescado y la incidencia de insuficiencia cardiaca. Es-

específico por sexos, la ingestión elevada de dichos ácidos grasos polinsaturados fue protectora en mujeres (RR= 0,75) pero no en hombres (RR= 1). Pese a los hallazgos encontrados, parece obvio recomendar –como hace la mayoría de autoridades sanitarias– un consumo de dos raciones semanales de pescado, en particular pescado graso como el salmón, la caballa y el arenque, en aras de mejorar la prevención de las enfermedades cardiovasculares. ■ Coosje S, Brouwer IA, Van Rooij FJA, Hofman A, Witteman J, Geleijnse JM. Intake of very long chain n-3 fatty acids from fish and the incidence of heart failure: the Rotterdam Study. Eur J Heart Failure. 2009; 11: 922-928.

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LITERATURA MÉDICA comentada ENDOCRINOLOGÍA

No todos los antidiabéticos reducen el riesgo cardiovascular ◗ Tener diabetes se asocia con al menos el doble de riesgo de muerte por causas cardiovasculares. ◗ Las sulfonilureas se asociaron con un incremento de la mortalidad por cualquier causa, en comparación con metformina. ◗ Cabe destacar el papel protector de pioglitazona frente a la mortalidad en general, respecto a metformina y rosiglitazona. J.C. Aguirre Rodríguez Grupo de Diabetes. SEMERGEN omo es bien sabido, la diabetes es una alteración metabólica muy extendida. Se calcula que en el mundo hay más de 180 millones de diabéticos tipo 2, y esta cifra que va en ascenso a expensas sobre todo de los hábitos de vida de la sociedad del bienestar: mayor ingestión de alimentos y vida más sedentaria. También es conocido el mayor riesgo cardiovascular que presentan los diabéticos: su probabilidad de sufrir eventos cardiovasculares se compara con la de un paciente no diabético que ya ha tenido un episodio cardiovascular previo. Aunque algunos autores rechazan esta hipótesis, lo que sí está demostrado es que padecer diabetes se asocia con al menos el doble de riesgo de muerte por causas cardiovasculares, sobre todo por cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca.

C

Por otra parte, y en relación con el incremento del número de diabéticos en el mundo, el uso de antidiabéticos orales es cada vez mayor, por lo que es esencial determinar qué antidiabético presenta beneficios o desventajas en cuanto al riesgo cardiovascular de estos pacientes para poder elegir el fármaco más beneficioso posible. En este sentido, los autores del artículo que se comenta hicieron un estudio retrospectivo de una cohorte de más de 91.000 diabéticos con edades entre 35

30

y 90 años, y analizaron la incidencia de infartos de miocardio, insuficiencia cardiaca y mortalidad global durante 15 años de seguimiento, relacionándola con el antidiabético oral que usaba cada paciente. Metformina en monoterapia fue el fármaco más usado por esta cohorte de diabéticos (74,5%), seguido de sulfonilureas de segunda generación (glipizida, gliquidona, glimepirida, glibenclamida y gliclazida). Durante el seguimiento, el 3,9% de los diabéticos presentó un infarto de miocardio (3.588), el 7,5% insuficiencia cardiaca (6.900) y el 20,3% falleció (18.548). El infarto de miocardio se relacionó más directamente con el uso de cualquier tipo de sulfonilureas, y este mayor riesgo se mantuvo con todas y cada una de las sulfonilureas de segunda generación, en comparación con metformina. En cambio, rosiglitazona (sola o en combinación) no mostró diferencias con metformina. Por el contrario, el uso de pioglitazona se asoció con un descenso no significativo del número de infartos de miocardio. Respecto a la aparición de insuficiencia cardiaca, todos los antidiabéticos orales ocasionaron una mayor incidencia de ésta en comparación con metformina, aunque fue menos significativa con pioglitazona.

contrario, las glitazonas se asociaron con una menor mortalidad y este «efecto protector» fue más llamativo con pioglitazona. También es llamativa y curiosa la relación significativa entre glitazonas y fracturas en general (excepto de cadera), con un exceso de riesgo del 53%. Aunque el estudio presenta algunos sesgos importantes, como reconocen los propios autores, sus conclusiones pueden ser de utilidad en nuestra práctica habitual, pues reflejan un desfavorable perfil cardioprotector de las sulfonilureas en comparación con metformina, lo que apoya las recomendaciones de la ADA y de la IDF para seguir usando esta última como tratamiento de elección en los diabéticos tipo 2, y ponen de relieve el papel protector de pioglitazona frente a la mortalidad en general respecto a metformina y rosiglitazona. Los autores concluyen señalando que estos datos pueden influir de forma importante a la hora de elegir un antidiabético oral, ya que está demostrado que los diabéticos tipo 2 no se mueren a causa de su diabetes sino sobre todo de sus complicaciones cardiovasculares. Durante los 15 años de seguimiento falleció más del 20% de los diabéticos. ■ Tzoulaki I, Molokhia M, Curcio V, Little MP, Millett CJ, Anthea Ng, et al. Risk of cardiovascular disease and all cause mortality among patients with type 2 diabetes prescribed oral antidiabetes drugs: retrospective cohort study using UK general practice research database. BMJ. 2009; 339: b4731doi:10.1136/bmj.b4731.

Las sulfonilureas se asociaron con un incremento de la mortalidad por cualquier causa en comparación con metformina y este riesgo fue mucho mayor en los diabéticos más jóvenes. Por el

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HEMATOLOGÍA/HEMOTERAPIA

Perfil de seguridad de romiplostin ◗ Una dosis única de romiplostin aumenta la cifra de plaquetas en más de 50.000/μL. ◗ Sus efectos adversos más frecuentes son la cefalea, nasofaringitis, confusión y fatiga. ◗ En un 31% de pacientes los efectos adversos pueden ser graves: agravamiento de la trombopenia, insuficiencia cardiaca y aumento de la fibrosis medular. J. Juncà Piera uando para una enfermedad existen varios tratamientos es que ninguno de ellos es plenamente eficaz. Esta situación es la que más adecuadamente describe lo que sucede en una de las formas más frecuentes de trombopenia: la púrpura trombopénica inmune (PTI). En ella el tratamiento puede variar desde los corticoides en dosis altas hasta el empleo de un anticuerpo monoclonal dirigido contra los linfocitos B, pasando por la esplenectomía, los andrógenos e incluso la vitamina C en dosis altas.

C

De forma similar a lo que sucede con algunos tipos de anemia, que responden a la administración de eritropoyetina, se pensó que la trombopoyetina recombinante podría ser un fármaco eficaz para tratar la PTI, pero los resultados clínicos fueron desalentadores. Sin embargo, existen actualmente dos fármacos que se emplean con éxito en el tratamiento de las trombopenias y que actúan como estimulantes directos de la trombopoyesis a través de un mecanismo que mimetiza el de la trombopoyetina endógena, aunque no comparten ninguna secuencia de aminoácidos. Quizás el más utilizado sea el denominado romiplostin. Una dosis única de este producto aumenta la cifra de plaquetas en más de 50.000/μL, aunque el aumento no es sostenido; para mantener un recuento plaquetario que evite las diátesis hemorrágicas el fármaco debe administrarse de forma continuada, normalmente una dosis por vía subcutánea a la semana ¿Qué sucede a corto-medio plazo con

esta administración prolongada? Esto es lo que estudia el trabajo que se comenta. El perfil de seguridad y eficacia de romiplostin se valoró en un total de 140 pacientes diagnosticados de PTI que fueron tratados con dosis semanales del fármaco hasta conseguir el objetivo de aumentar la cifra de plaquetas por encima de 50.000 por μL. Aproximadamente la cuarta parte recibían alguna otra forma de tratamiento para la trombopenia –básicamente corticoides– y más de la mitad habían sido esplenectomizados, lo que pone de manifiesto que se trataba de pacientes con formas especialmente resistentes de PTI. Sin embargo, los recuentos plaquetarios aumentaron de forma aguda durante las 4 primeras semanas de tratamiento y luego continuaron haciéndolo, aunque de forma menos pronunciada, hasta la semana 16. De hecho, el 30% de pacientes aumentó el recuento de plaquetas tras la primera dosis y el 50% tras la segunda. A lo largo de todo el estudio, hasta la semana 144, el 87% de los pacientes aumentó su recuento de plaquetas por encima del objetivo fijado, aunque la magnitud de la respuesta fue algo menor en los pacientes previamente esplenectomizados, lo cual es lógico si se piensa que son casos más refractarios al tratamiento convencional de la PTI. Las medicaciones concomitantes para tratar la PTI disminuyeron hasta recibirlas sólo un 15% de pacientes. Y en cuanto a seguridad, es de destacar que hasta un 95% de pacientes comunicó un efecto adverso, de los cuales el más frecuente fue la cefalea,

seguido de nasofaringitis, confusión y fatiga. En la mayoría de casos se trataba de efectos de gravedad discreta o moderada, aunque en hasta un 31% de pacientes los efectos fueron valorados como graves: tres casos de agravamiento de la trombopenia, insuficiencia cardiaca congestiva y, quizás lo más llamativo, un aumento de la fibrosis medular. Este efecto no pudo evaluarse de forma estadísticamente valorable, ya que no se practicaron biopsias óseas seriadas a los pacientes, pero no deja de resultar llamativo y hasta cierto punto preocupante. En general la fibrosis se asociaba con esplenectomía previa, exposición a múltiples formas de tratamiento de la PTI y empleo de dosis relativamente elevadas de romiplostin. Es de destacar que el tratamiento con trombopoyetina produce también fibrosis medular, reversible al retirar el fármaco. En cuanto a las manifestaciones hemorrágicas que presentaban los pacientes, disminuyeron progresivamente a medida que el tratamiento continuaba durante semanas. Sólo se observaron tres episodios de sangrado importante, pero ninguno llegó a comprometer la vida del paciente. En definitiva, el estudio parece demostrar un buen perfil de seguridad de romiplostin en pacientes diagnosticados de PTI y que han recibido el fármaco durante periodos prolongados, de hasta casi 3 años, incluso en los que a priori tenían una enfermedad más grave que no había respondido satisfactoriamente a la esplenectomía. Queda por averiguar de forma prospectiva hasta qué punto la fibrosis medular puede ser un problema ligado a este tratamiento, que probablemente sitúe a la esplenectomía en un escalón más bajo en la lista de medidas terapéuticas a tomar en la PTI. ■ Bussel JB, Kuter DJ, Pullarkat V, Lyons RM, Guo M, Nichol JL. Safety and efficay of long-term treatment with romiplostin in thombocytopenic patients with ITP. Blood. 2009; 113: 2.161-2.171.

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LITERATURA MÉDICA comentada HEPATOLOGÍA

¿Interferón pegilado alfa-2a o alfa-2b? ◗ En el estudio que se comenta no existieron diferencias de eficacia entre los dos interferones pegilados, alfa-2b y alfa-2a. ◗ Tampoco existieron diferencias entre las dosis habituales del interferón pegilado alfa-2b y dosis más bajas. ◗ Las dosis de ribavirina, importantes en la prevención de las recaídas, fueron diferentes en función del interferón pegilado administrado. V. Lorenzo-Zúñiga García a infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) afecta a unos 180 millones de personas en todo el mundo y es una de las causas más frecuentes de hepatopatía y de carcinoma hepatocelular. El tratamiento frente al VHC está recomendado para los pacientes en riesgo de progresión de su hepatopatía. En la actualidad, y basándose en los resultados de estudios no comparativos que han demostrado tasas similares de eficacia y seguridad, las guías de práctica clínica recomiendan para el tratamiento de la hepatitis crónica VHC el uso de interferón pegilado alfa-2a (IFNPEG-2a) o interferón pegilado alfa-2b (IFNPEG2b), en combinación con ribavirina. Sin embargo, las diferencias existentes entre ambos interferones, con respecto a modificaciones estructurales y de posología (dosis ajustada al peso frente a dosis fija), pueden presentar importantes diferencias pronósticas. Por todo ello, son necesarios amplios estudios comparativos para poder ofrecer a los pacientes una opción terapéutica basada en la evidencia.

L

Los autores del amplio estudio que se comenta, multicéntrico y realizado en 118 hospitales de Estados Unidos, se propusieron comparar la eficacia y seguridad de las dos opciones de tratamiento en pacientes con hepatitis crónica VHC genotipo 1 que nunca habían recibido tratamiento antiviral. Se incluyeron 3.070 pacientes que fueron distribuidos al azar en tres distintas opciones

32

Hepatitis crónica por VHC

terapéuticas de 48 semanas de duración: IFNPEG alfa-2b en la dosis habitual (1,5 μg/kg/sem, n= 1.019) o IFNPEG alfa-2b en dosis más bajas (1 μg/ kg/sem, n= 1.016) en combinación con ribavirina en dosis de 800-1.400 mg/ día, o IFNPEG alfa-2a en dosis de 180 μg/sem (n= 1.035), en combinación con ribavirina en dosis de 1.000-1.200 mg/día.

11,7% de los pacientes. En los pacientes cuya carga viral fue indetectable en la cuarta semana la tasa de RVS fue del 86,2%; mientras que si lo fue en la semana duodécima la RVS fue del 78,7%. En conclusión, los resultados del estudio demuestran que en los pacientes con hepatitis crónica VHC las tasas de RVS y tolerabilidad no presentan diferencias significativas entre los dos interferones pegilados disponibles, ni entre las dos opciones de dosificación del IFP alfa-2b. Cabe señalar, no obstante, que las dosis de ribavirina fueron diferentes en función de si los pacientes recibieron IFNPEG alfa-2b o alfa-2a, lo que puede haber influido en los resultados, dado lo importante que es la ribavirina a la hora de evitar las recaídas. ■ McHutchison JG, Lawitz EJ, Shiffman ML, et al. Peginterferon alfa-2b or alfa-2a with ribavirin for treatment of hepatitis C infection. NEJM. 2009; 361: 580-593.

Los resultados pusieron de manifiesto que las tasas de respuesta virológica sostenida (RVS) fueron similares en los tres grupos: 39,8% con IFNPEG alfa-2b en la dosis habitual, 38% con IFNPEG alfa-2b en dosis baja, y 40,9% con IFNPEG alfa-2a. Las tasas de recaída fueron del 23,5% con IFNPEG alfa-2b en dosis habitual, del 20% con IFNPEG alfa-2b en dosis baja y del 31% con IFPPEG alfa-2a. No existieron diferencias en cuanto a la seguridad entres los tres grupos de tratamiento, con una tasa de efectos adversos graves de entre el 8,6% y el

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NEUMOLOGÍA

Infección respiratoria de vías bajas: de la incertidumbre a las expectativas ◗ Los pacientes con tos, taquicardia, fiebre y crepitantes tienen una posibilidad de presentar neumonía del 18-24%. ◗ No debemos prescribir antibióticos a pacientes con infección respiratoria baja sin enfermedades subyacentes. ◗ La decisión de no pautar antibióticos en pacientes sanos con infección respiratoria baja tiene un riesgo del 10% de pasar por alto una neumonía. L. Ginel Mendoza Grupo de Aparato Respiratorio. SEMERGEN a mayoría de pacientes con infección respiratoria baja que vemos en atención primaria son catalogados como infecciones víricas. Para ello nos basamos casi siempre en hallazgos clínicos.

L

El diagnóstico diferencial entre infección respiratoria baja y neumonía es difícil. La radiografía de tórax es muy útil y continúa siendo la prueba más importante para diagnosticar una neumonía, pero la enorme prevalencia de la infección respiratoria baja limita su uso. Tanto los niveles elevados de proteína C reactiva como de procalcitonina se han propuesto para apoyar el diagnóstico de neumonía, aunque se necesitan más estudios para asegurar su validez. Los pacientes con tos, taquicardia, fiebre y crepitantes tienen una posibilidad de presentar neumonía (comprobado mediante placa de tórax) de un 18-24%. Por ello, la incertidumbre diagnóstica es muy alta. Además, la neumonía en pacientes ancianos se caracteriza a menudo por la ausencia de signos y síntomas. La tos, diarrea y temperatura de 38 ºC o más se han presentado como predictores independientes. La presencia de dos de los siguientes cuatro parámetros: edad mayor de 65 años, confusión, taquipnea mayor de 30 ventilaciones por minuto y presión arterial inferior a 90/60

mmHg, se asocia con una mortalidad a los 30 días del 8,1%, frente al 0,9% si no se presenta ninguno de los parámetros citados. En los países occidentales recibe tratamiento antibiótico el 40-80% de los pacientes con infección respiratoria baja. Los estudios realizados en pacientes sin ninguna enfermedad respiratoria activa previa que presentan una infección respiratoria baja demuestran que el uso de antibióticos es muy poco eficaz y clínicamente irrelevante. El antibiótico puede reducir únicamente medio día la duración de los síntomas en adultos con infección respiratoria baja. Sólo unos pocos presentarán efectos secundarios. La decisión del médico de familia de no pautar antibióticos en pacientes sanos con infección respiratoria baja tiene un riesgo del 10% de pasar por alto una neumonía. El uso frecuente de antibióticos de amplio espectro (azitromicina, claritromicina, quinolonas, amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de segunda y tercera generación) facilita la aparición de resistencias bacterianas. Existe una fuerte asociación entre el uso previo de antibióticos y ser portador de infección por S. pneumoniae resistente. Por el contrario, el descenso en el uso de antibióticos puede disminuir la prevalencia de bacterias resistentes.

las infecciones respiratorias bajas. Muchos de ellos esperan que les sea prescrito un antibiótico, y si no es así muestran su insatisfacción. Es necesario explicar la diferencia entre una infección vírica y bacteriana y el motivo por el que no prescribimos el antibiótico. La prescripción retardada de antibióticos consiste en indicarle al paciente que haga uso de ellos si pasados unos días no hay mejoría sintomática; eso se convierte en una estrategia frecuente para ajustar la práctica basada en la evidencia con las expectativas de los pacientes, reduciéndose el uso innecesario de antibióticos. Sin embargo, esta medida no aumenta la satisfacción del paciente. La educación de éste acerca del efecto real de los antibióticos en infección respiratoria baja puede reducir su prescripción innecesaria. Si no educamos al paciente, éste acudirá a la consulta cada vez que tenga tos buscando su antibiótico. En conclusión, los antibióticos no muestran ningún efecto beneficioso en pacientes con infección respiratoria baja sin patología previa, en general. El diagnóstico diferencial clínico entre infección respiratoria baja y neumonía es difícil y debe tenerse en cuenta la posibilidad de pasar por alto esta última. El abuso de antibióticos aumenta las infecciones resistentes. La educación sanitaria, la explicación apropiada al paciente y la prescripción retardada son herramientas útiles. ■ Ayerbe L, Pérez Piñar M, Pereira S, Díaz L, Castillo C, De Jesús MT. ¿Antibióticos en la infección respiratoria baja? Consideraciones desde su etiología, incertidumbre diagnóstica, efectos terapéuticos y adversos del antibiótico y expectativas del paciente. SEMERGEN. 2009; 35(7): 335-340.

Existe una creencia extendida entre los pacientes de que los antibióticos curan

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LITERATURA MÉDICA comentada NEUROLOGÍA

Ictus criptogénico con foramen oval permeable ◗ Se calcula que cada año se producen en nuestro país unos 15.000 ictus criptogénicos. ◗ En el estudio CODICIA, que incluyó 486 pacientes consecutivos con ictus criptogénico, el riesgo de recurrencia fue muy bajo (2,5% anual). ◗ El tratamiento más inocuo posible (antiagregación) es el indicado en estos pacientes. A. Arboix Damunt ctualmente no se conoce el riesgo de recurrencia ni el manejo terapéutico más adecuado de los pacientes que han sufrido un ictus criptogénico (IC) o de causa desconocida. Su prevalencia es elevada, ya que constituye, según algunos autores, el 25-30% de todos los ictus y se incrementa en el subgrupo de pacientes jóvenes (hasta el 50% de los ictus en pacientes <55 años).

A

con el estudio PICSS, que no muestra una mayor eficacia de la anticoagulación terapéutica frente al tratamiento antiagregante en la prevención de recurrencias. Otro aspecto adicional y que constituía un objetivo secundario del estudio fue que el ictus asociado al SDI-FOP era de menor gravedad tanto en su presentación clínica como en la

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Población general Jóvenes

8 6,3

6,2

6

5,2

5

4,5 4

3,4

3,9

2,3 2 0

Se calcula que cada año se dan en España unos 15.000-18.000 infartos cerebrales criptogénicos, y la mitad de ellos estarían relacionados con la presencia de una comunicación derecha-izquierda por persistencia de foramen oval permeable (FOP). El tratamiento más adecuado es controvertido, ya que puede indicarse un manejo terapéutico invasivo con yatrogenia potencial y repercusiones económicas subyacentes (baste recordar que el mercado potencial de la oclusión percutánea del FOP está calculado en 2.000 millones de dólares en Estados Unidos, a pesar de no estar aprobada en dicha indicación y no haber demostrado aún su eficacia). El estudio CODICIA intenta aportar respuestas a dicha situación. Se trata de un trabajo prospectivo y multicéntrico en el que han participado 17 hospitales españoles. Su objetivo principal fue estudiar de forma prospectiva el riesgo de recurrencia asociado a la presencia de un shunt derecha-izquierda (SDI) a través de un FOP. El estudio incluyó a 486 pacientes consecutivos que habían sufrido un primer ictus de causa desconocida

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n= 189 n= 67 Sin shunt derecha-izquierda

n= 97 n= 44 Shunt derecha-izquierda no masivo

n= 200 n= 118 Shunt derecha-izquierda masivo

n= 82 n= 46 Shunt derecha-izquierda masivo y aneurisma septal aórtico

Riesgo de recurrencia según la magnitud del shunt derecha-izquierda y la presencia de aneurisma septal, tanto en la población total como en el grupo de pacientes jóvenes

(criptogénico) y en los que se realizó un seguimiento medio de 729 ± 411 días. Los resultados más relevantes del estudio muestran que el riesgo de recurrencia en este grupo de pacientes es muy bajo (5,8% global, 2,5% anual) y similar tanto en los pacientes con ictus criptogénico asociado a FOP como en los pacientes con ictus criptogénico sin FOP, siendo incluso menor en el subgrupo de los pacientes jóvenes (3,5% global, 1,7% anual), subgrupo demográfico en el que suele indicarse de forma empírica el tratamiento agresivo del cierre percutáneo del FOP. En el análisis de regresión logística no se encontró ninguna asociación entre la presencia de SDIFOP y el riesgo de recurrencia de ictus. Los autores remarcan que su trabajo es el único hasta el momento, junto

recurrencia (menor volumen de infarto, más recurrencias en forma de AIT y mejor recuperación funcional). La conclusión del estudio es que debido al bajo riesgo de recurrencias, a la menor gravedad y a la eficacia similar de la anticoagulación frente a la antiagregación plaquetaria, debe administrarse inicialmente el tratamiento más inocuo posible (antiagregación). Las terapias tipo oclusión percutánea del FOP deberían plantearse sólo en los casos recurrentes después del tratamiento médico de elección y únicamente en el contexto de un ensayo clínico. ■ Serena J, Martí-Fàbregas J, Santamarina E, et al. Recurrent stroke and massive right-to-left shunt. Results from the prospective Spanish Multicenter (CODICIA) study. Stroke. 2008; 39: 3.131-3.136.

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REUMATOLOGÍA

Efectos de condroitín sulfato como fármaco modificador de la estructura articular ◗ Los autores realizan un metaanálisis de estudios clínicos con pacientes sometidos a tratamiento con condroitín sulfato para valorar el retraso de pérdida de ancho mínimo del espacio articular antes y después del uso del fármaco.

Los autores realizan una búsqueda en MEDLINE entre los años 1996 y 2007 de todos los ensayos aleatorizados controlados, metaanálisis, revisiones sistemáticas y estudios de revisión de condroitín sulfato, realizados en humanos que presentaban artrosis de rodilla. Fueron seleccionados todos los estudios realizados con condroitín sulfato, en comparación con placebo, administrados de forma oral, de más de 52 semanas de duración y que indicaran cambios en la anchura mínima del espacio articular.

◗ El metaanálisis de los 4 ensayos clínicos encontró una diferencia estadísticamente significativa (p <0,0001) de 0,07 mm por año a favor de condroitín sulfato en el retraso de la pérdida de ancho mínimo de espacio articular. ◗ En vista de los resultados del metaanálisis, los autores concluyen el efecto significativo de condroitín sulfato, en dosis de 800 mg al día, como fármaco modificador de la estructura para el tratamiento de pacientes con artrosis de rodilla.

S. Giménez Basallote Grupo de Aparato Locomotor. SEMERGEN

gresión de la enfermedad sigue siendo controvertida.

on ampliamente conocidos los efectos del condroitín sulfato como fármaco que mejora los síntomas de los pacientes con artrosis de rodilla, respecto al dolor y la mejora de la capacidad funcional, comprobado en numerosos ensayos clínicos y metaanálisis. Sin embargo, la capacidad de actuar como fármaco modificador en la pro-

En este sentido, los autores del presente artículo realizan un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego, con un grupo de pacientes controlados con placebo, para evaluar el efecto modificador estructural que confiere el condroitín sulfato a los pacientes que presentan artrosis de rodilla.

S

Los datos recabados por los autores incluían la edad, el sexo, la duración del estudio, el tratamiento con condroitín sulfato (dosis y duración), los criterios de elegibilidad, la graduación de Kellgren-Lawrence, la anchura mínima del espacio articular y los cambios en éste al finalizar el estudio, y que constituyó la medida de resultado primaria. En total, se rescataron de la revisión cuatro ensayos clínicos con condroitín sulfato controlados con placebo en pacientes con artrosis de rodilla que registraron cambios en la amplitud del espacio articular.

Tabla 1. Metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados con condroitín sulfato sobre modificación de la estructura Estudio Uebelhart (1998) Uebelhart (2004) Michel (2005) Reginster (2006) Total

Condroitín sulfato

Placebo

Diferencia de medias (mm)

Tamaño de efecto

Media (mm)

Media (mm)

(IC 95%)

(IC 95%)

0,1

–0,4

0,50 (–0,36-1,36,)

0,43 (–0,36-1,21)

–0,04

–0,32

0,28 (–0,16-0,72)

0,28 (–0,16-0,73)

0,02

–0,04

0,06 (0,00-0,12)

0,23 (0,00-0,46)

–0,05

0,12

0,07 (0,03-0,11)

0,26 (–0,11-0,42)

0,07 (0,03-0,10)

0,26 (–0,14-0,38)

IC: intervalo de confianza.

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LITERATURA MÉDICA comentada De los cuatro ensayos clínicos identificados, dos describían estudios de 1 año de duración y dos de 2 años, que globalmente incluían un total de 1.026 pacientes. El metaanálisis de los cuatro ensayos clínicos encontró una diferencia estadísticamente significativa (p <0,0001) de 0,07 mm por año a favor de condroitín sulfato en el retraso de la pérdi-

da de anchura mínima del espacio articular. Ello corresponde a un tamaño de efecto de 0,26. Los resultados se incluyen en la tabla 1.

con artrosis de rodilla, medido según la reducción de la pérdida de la anchura mínima del espacio articular. ■

En vista de los resultados del metaanálisis, los autores concluyen que el efecto de condroitín sulfato es significativo, en dosis de 800 mg al día, como fármaco modificador de la estructura para el tratamiento de pacientes

Hochberg M, Zhan M, Langenberg P. The rate of decline of joint space width in patients with osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis of randomized placebocontrolled trials of chondroitin sulfate. Curr Med Res Opin. 2008; 24(11): 3.029-3.035.

URGENCIAS

Catástrofes: un simulacro ◗ La clave no es el número de víctimas, sino la relación entre sus necesidades y la capacidad del sistema sanitario para satisfacerlas. ◗ Según los autores, no hay ningún hospital preparado para una catástrofe de cierta magnitud. A. Piñana López Grupo de Urgencias. SEMERGEN esde un punto de vista sanitario, se puede definir una catástrofe como la situación o acontecimiento que en un breve periodo produce un aumento del número de pacientes que deben ser atendidos por los servicios sanitarios, sobre todo a través del servicio de urgencias, afectados de una determinada patología médica o quirúrgica y adquirida conjuntamente. La clave no es el número de víctimas que se producen, sino la relación entre sus necesidades y la capacidad del sistema sanitario para satisfacerlas con ayuda de los procedimientos normales.

D

Los autores del estudio que se comenta, basándose en el plan de actuación en catástrofes de su centro, realizaron y grabaron en tiempo real un simulacro de asistencia en el Hospital «Obispo Polanco» de Teruel a causa de una emergencia externa: la colisión en la autovía Mudéjar de un camión con un autobús en el que viajaban 46 pasajeros. Al finalizar distribuyeron dos encuestas escritas de autoevaluación de dicho

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plan de catástrofes y del vídeo-simulacro, una para los participantes en el simulacro y otra para los espectadores del vídeo. Los autores mantienen la idea de que no hay ningún hospital que esté preparado para una catástrofe de cierta magnitud; y que cuando surge la tragedia todo es confusión, nerviosismo, dudas y desorganización. El caos es una constante en las situaciones de catástrofes, por lo que se deben dirigir los esfuerzos a organizar y estructurar la atención de los servicios de urgencias en estas situaciones. La mejor respuesta a las catástrofes se realiza, según las conclusiones de los autores, con una asistencia previamente planificada y una exquisita organización dentro de un plan escrito y reconocido en el hospital. Los autores hacen hincapié en la importancia de puestos clave como el del enfermero, que se encargaría de distribuir al resto del personal sanitario y a todo el que vaya llegando al servicio de urgencias, repartiéndolo en los boxes; y el responsable de clasificación, que deberá ser un médico de urgencias con gran experiencia, acompañado por un enfermero. Ambos realizarían conjuntamente tareas de clasificación y sopor-

te vital avanzado de todos los pacientes que acceden al centro y los distribuirían en las diferentes áreas. La identificación inicial se realiza con sistemas individuales identificativos. En la fase previa del plan se debe realizar la formación del personal del centro, la difusión del plan, un diseño de los mecanismos de revisión, actualizaciones y simulacros periódicos. Asimismo, en el plan de catástrofes deben contemplarse los posibles riesgos en función de la ubicación del hospital. La realización del vídeo-simulacro supuso para los autores una mayor difusión del plan de catástrofes, su puesta en práctica, su actualización, la coordinación y el trabajo en equipo de todo el personal implicado, y una mejora en el grado de confianza en la comunidad. La conclusión del trabajo, como no podía ser de otra manera, es que resulta fundamental disponer de un plan de catástrofes en los hospitales, la realización de simulacros periódicos para una mejor preparación, una asistencia previamente planificada y una organización del personal ante posibles catástrofes externas e internas. ■ Alonso E, Torres A, Galve F, Gómez L, Palacios L, Castellote P. Simulacro de una catástrofe externa en un Servicio de Urgencias Hospitalario. Rev SEMG. 2009; 114: 21-24.

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Tipos de control en la relación médico-paciente Rosa Castillo Montañés Universitat de València a relación entre profesional de la salud y paciente determina un conjunto de comportamientos recíprocos, interactivos, que buscan el control del otro. Ese intento mutuo de control determina la dinámica de la negociación en la relación entre profesional y paciente, y se puede expresar en tipos diferentes de relación.

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Las formas típicas de control en la relación médico-paciente son, según la clasificación de Roter y Hall: paternalista, clientelista, de mutualidad y ausente. Vamos a analizar brevemente estas categorías. Paternalista. Es un tipo de relación en la que se da un alto control por parte del médico y bajo control por parte del paciente. El médico domina la toma de decisiones respecto a la información y servicios, aunque se suponga que son decisiones tomadas para conseguir el mayor beneficio para el paciente. El paciente colabora con el médico y hace lo que éste le dice que haga. Ésta es la forma más tradicional de relación entre médico y paciente, y todavía se considera como la más común. El médico es el que dictamina cuando ha quedado restaurada la salud. Ese tipo de apoyo es más importante cuando los pacientes están muy enfermos o son muy vulnerables. No se puede negar, que, en muchos casos, la acción del médico sirve para aliviar la carga de la preocupación, y que eso puede tener efectos terapéuticos importantes. Parece que este tipo de relación es el que prefieren no sólo los médicos, sino los mismos pacientes, puesto que, en general, creen mejor que el papel principal en la toma de decisiones sea asumido por el médico. Clientelista. Este tipo de control en la relación es el extremo opuesto al paternalista. En este tipo de consulta se invierte la relación de poder. El paciente pide que el profesional le proporcione información y servicios técnicos. El poder reside fundamentalmente en el paciente (cliente) que es el que decide solicitar cuidado o no. La perspectiva de relación clientelista aparece primero porque los servicios sanitarios pasan de ser básicamente curativos a fundamentalmente preventivos. Al subrayarse la prevención, el papel del médico es convencer a las

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personas de que utilicen servicios no curativos, como por ejemplo, revisiones periódicas preventivas. De mutualidad. Este tipo de relación es una alternativa moderada a los dos tipos vistos anteriormente. Aquí cada uno de los participantes aporta las fuerzas y recursos de que dispone. Las decisiones son el fruto de lo que se considera un encuentro entre iguales. Esta propuesta asume cuatro premisas: primero, que cada participante tiene responsabilidades únicas; segundo, que la relación es consensual, no obligatoria; tercero que hay voluntad de negociar y cuarto, que cada participante debe beneficiarse de la relación. El punto de partida es la exposición del problema del paciente y la solicitud de intervención. El paciente necesita definir su problema de una forma abierta, y el médico necesita trabajar con el paciente para resolver el problema. Durante todo el proceso, el paciente es libre de buscar el cuidado en otra parte cuando sus expectativas no se ven satisfechas, y de la misma manera, el médico es libre de retirar sus servicios formalmente a un paciente si cree que es imposible satisfacer sus demandas o alcanzar los objetivos de tratamiento. Control ausente. Este tipo de relación se caracteriza por una total ausencia de control tanto por parte del paciente como por parte del médico. Ni el médico ni el paciente han asumido la responsabilidad de las decisiones, y no han negociado un terreno medio mutuamente aceptable. Este tipo de relación puede prolongarse durante mucho tiempo, sin dirección, o puede terminar sin ningún tipo de resolución. En este caso el paciente abandona la relación y simplemente, no vuelve. Acabamos de ver que las expectativas sobre la autoridad del médico son complejas, pero además, la naturaleza de la relación médico-paciente es dinámica: el ambiente del paciente, su condición física, el tipo de enfermedad, y los factores culturales y demográficos tienen relevancia para el tipo de relación que el paciente desea y espera. Como todas estas condiciones cambian, la relación también cambia. Proporcionar la cantidad y tipo de participación que el paciente desea mejora su ajuste y su satisfacción y el cumplimiento con el tratamiento médico. Para poder hacerlo, el médico necesita valorar y considerar qué desea y espera el paciente. Como todos sabemos, cada médico tiene su propia manera de hacerlo, su propio estilo. ■

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¿Se nos olvida? Sección coordinada por M. Blasco Valle

La cricotirotomía en el control urgente de la vía aérea Prof. Dr. D. José Antonio Tobajas Asensio Profesor titular de Universidad. Director del Diploma de Especialización de la Universidad de Zaragoza en Accidentes de Tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte Sanitario a ventilación y la oxigenación inadecuadas constituyen los elementos que más contribuyen a una mortalidad evitable, dentro y fuera del hospital, en los pacientes urgentes y críticos. El control de la vía aérea es el aspecto fundamental en estas situaciones; si el paciente no es capaz de intercambiar oxígeno, todas las medidas de soporte vital fracasarán, produciéndose de forma inexorable un resultado final fatal.

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Para el control de la vía aérea existen diversos dispositivos, que según la estructura anatómica donde actúan se clasifican en: dispositivos extraglóticos, que a su vez se dividen en supraglóticos (mascarillas laríngeas, dispositivos Igel) y retroglóticos (combitubo, tubo laríngeo); dispositivos transglóticos: tubos endotraqueales, guías facilitadoras de la intubación traqueal, y dispositivos trascutáneos: la cricotirotomía, la traqueotomía y la intubación retrógrada. Hasta la actualidad, los estudios de evidencia demuestran que la intubación endotraqueal es el gold standard para el control de la vía aérea en anestesia, reanimación, urgencias y cuidados críticos. La presentación de una «vía aérea difícil» con «imposibilidad o dificultad de intubación traqueal», o «imposibilidad o dificultad de ventilar con mascarilla facial», o ambas a la vez, sigue siendo el problema más temido por los médicos cuando se tienen que enfrentar al control de una vía aérea en situaciones urgentes y críticas. Según diversos estudios, la incidencia de intubaciones difíciles o fallidas varía entre el 1,1 y el 3,8% y entre el 0,13 y el 3%, respectivamente, lo que justifica la utilización de los denominados métodos alternativos o facilitadores de la intubación traqueal. Este problema no sólo se presenta en el medio

Técnica de punción cricotiroidea. La membrana cricotiroidea es perforada en la línea media. No es necesaria la incisión, ni la dilatación

hospitalario, sino sobre todo en el medio extrahospitalario, donde el porcentaje de dificultad de intubación endotraqueal es de tres a diez veces mayor que en quirófano. De entre todos los métodos alternativos que existen para el control de la vía aérea difícil, la cricotirotomía constituye el eslabón menos conocido de las técnicas que proponen los algoritmos para el manejo de la vía aérea difícil de la American Society of Anesthesiologist (ASA). La cricotirotomía se define como el establecimiento de una abertura quirúrgica en la vía aérea a través de la membrana cricotiroidea y la colocación de una cánula específica que permite el suministro de oxígeno. Está considerada, como técnica de referencia por la ASA, en los casos de vía aérea urgente en los que al paciente con hipoxia en aumento no puede intubarse y no puede ventilarse, demostrándose ineficaz la utilización de métodos alternativos de control de la vía aérea, como la mascarilla laríngea o el tubo laríngeo. La técnica se puede realizar de dos maneras; mediante punción (punción cricotiroidea) o por incisión cutánea por bisturí hasta llegar a la membrana cricotiroidea (cricotirotomía quirúrgica). La más sencilla de realizar es la punción cricotiroidea, que se puede llevar a cabo a través de tres métodos. El primero se basa en la técnica de Seldinger, realizando una punción en la membrana, pasando una guía flexible, con posterior dilatación de la abertura y colocación de la cánula. El segundo se realiza mediante la colocación directa de la cánula por punción de la membrana. El tercero se corresponde con la denominada técnica percutánea de ventilación o ventilación en jet, que consiste en perforar la membrana con unas agujas específicas denominadas de Ravussin que se conectan a un sistema de ventilación específico Manujet, que permite controlar la presión con la finalidad de obtener un volumen corriente seguro, suministrando oxígeno de una forma sencilla y eficaz en una situación de emergencia de la vía aérea. Todos los estudios refuerzan la utilidad de esta técnica y su sencillez de realización, pero debido a que es un procedimiento poco habitual en la práctica clínica, resulta imprescindible la retención de la competencia a través de la pericia adquirida en actividades de formación continuada específica que no deben contener únicamente el mantenimiento de la vía aérea por los métodos habituales. ■

Bibliografía American Society Anesthesiologist. Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2003; 98: 1.269-1.277.

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veces las situaciones críticas abocan a reflexiones, sentimientos y conductas que nos sirven para conocernos mejor. Lo comento porque la crisis económica que nos ha golpeado ha provocado en mí reflexiones que en ocasiones incluso me perturban, tanto por su contenido como por inesperadas. Como muchos de los MF de las primeras hornadas soy de los que he creído que nuestra especialidad ha tenido desde su origen un sentido específico a desarrollar en nuestra sociedad. Este logos guardaba relación desde una perspectiva profesional con el rescate de la penosa situación en la que la AP había caído como consecuencia del desarrollo tecnológico-hospitalario. Desde una perspectiva social, en el contexto de las clásicas recomendaciones de Alma Ata, nuestra especialidad sería el vehículo canalizador de una mayor justicia social al hacer accesible una AP de calidad a toda la población. Entiendo pues que la reforma de la AP ha tenido un componente ideológico que podemos señalar –para entendernos– como de izquierdas –con todo lo anacrónico que creo tiene hoy día el uso de esta terminología– y tal vez eso justifica en parte la enojosa inquina con que algunos sectores de poder, políticos y médicos, la recibieron. Decenios más tarde, ha sido mucho lo conseguido. La AP ha mejorado notablemente, siendo el ámbito sanitario más valorado, la atención sanitaria se ha extendido a toda la población y la social ha logrado que capas poblacionales desfavorecidas hayan tenido acceso gratuito a asistencia médica y se hayan beneficiado de cuantiosas prestaciones sociales. A pesar de ello, hace tiempo que me sorprendí con pensamientos «poco ortodoxos» que incluso me hacían sentir incómodo conmigo mismo.

Juan Carlos Olazábal Médico Titular. Centro de Salud de Alba de Tormes. Salamanca

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Confesiones vergonzantes de un médico de atención primaria

A Se hace necesaria, absolutamente para todos, también para los pensionistas, la plena conciencia y participación en el gasto que provocamos cuando hacemos uso de un servicio

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La cada vez mayor cantidad de sujetos no cotizantes incluidos en el sistema –de forma indiscriminada y no controlada–, la sobreutilización de los servicios por aspectos nimios, el consumo de fármacos gratuitos a tutiplén acumulados en los botiquines caseros, las prestaciones sociales desembolsadas para mantener situaciones más que dudosas, me indujeron a pensar que la sostenibi-

lidad del sistema –así entendido– era imposible. Me sorprendí en las conversaciones diciendo que «esto no podía ser» y que «no había quien lo mantuviera» y comprobé que este tipo de comentarios era frecuentemente compartido por mis contertulios. En estos mis 53 –llevo cotizando desde los 21– me anuncian que probablemente deberé seguir trabajando hasta los 67, aunque tengo la intuición que esto es para dulcificar inicialmente el objetivo real, los 70. Yo, frente a esta opción, entiendo que para exigirnos un esfuerzo así lo primero que hay que realizar es una gestión de gastos rigurosa, muy distinta de la actual. En sanidad, como en otras áreas, el derroche ha sido manifiesto. Aspectos como los ya enunciados, la oferta de puestos a troche y moche en las cada vez más burocratizadas gerencias, la creación de tantos sistemas informáticos como autonomías, las retahilas de publicaciones innecesarias, etc. Por ello, las medidas para optimizar el gasto resultan imprescindibles como aproximación a una correcta gestión. Lo gratuito conlleva la perfidia de la sobreutilización y hace necesaria una corrección, como el contador individual de calefacción acabó con las ventanas abiertas en las casas abochornadas de las comunidades antiguas. Se hace necesaria, absolutamente para todos, también para los pensionistas, la plena conciencia y participación en el gasto que provocamos cuando hacemos uso de un servicio. Además, la inclusión de elementos «sin aportación» al sistema –el elemento solidario– debe incluir la necesaria prudencia económica para no poner en peligro la viabilidad del sistema. La leche de la vaca es contada y es la que es, y no va a ser mayor por nuestra demagogia o buena voluntad. En último término, los políticos tienen la obligación de evitar el despilfarro del dinero obtenido a partir del trabajo de tantos trabajadores que ahora ven peligrar el razonable beneficio obtenido después de años de cotización. ¡A ver si vamos a seguir trabajando más para que todo esto siga igual! ■

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