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RESULTADOS EN DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL [1991-2012]

Sesi贸n de Actualizaci贸n UGEN 26 de Febrero de 2012 Alberto Aliaga Verdugo Domingo Acosta Delgado


DM : Clasificación durante el embarazo • iabetes Mellitus Gestacional • Test de O´Sullivan: • 50 grs: pat > 140 mg/dl a la hora

• T.T.O.G (100 grs) • 105 – 190 – 165 – 145 mg/dl • Patológico ≥ 2 puntos

• Criterios HAPO: (75 grs) • 92 – 180 – 153 mg /dl

• Diabetes Descubierta • 1ª visita antenatal • Glucemia ≥ 126 mg/dl; Hba1c≥6,5%; • Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl • Glucemia 120`TTOG ≥ 200

• Diabetes Mellitus Pregestacional • DM 1 / DM 2 • Otros tipos de Diabetes: Diabetes monogénicas


Hiperglucemia en el embarazo: Mecanismo fisiopatol贸gico de las complicaciones fetales y neonatales: Hiperinsulinemia fetal e Hipoxia


Influencia de la Insulina Fetal sobre la placenta


Uni贸n Feto-placenta-materna


DM en la gestaci贸n: Impacto en Feto, Neonato y Madre

Aborto

muerte

Malformaciones

fetopat铆a


DM : Clasificación durante el embarazo • lase A: Diabetes Gestacional • A1 : tratamiento dietético • Glucemia basal < 105 mg/dl

• A2: tratamiento insulínico • Glucemia basal : 105 -129 mg/dl

• iabetes pregestacional • Clase B: Comienzo ≥ 20 años y evol < 10 años • Clase C: Comienzo 10 – 19 años ó evol 10 -19 años • Clase D: Comienzo < 10 años, evol > 20 años, RDNP o HTA ( no pre-eclampsia)

• Clase R: RD proliferativa • Clase F: Nefropatia ( proteinuria > 500 mg/dia) • Clase FR: Coexistencia de R y F

• Clase H: Cardiopatía Isquémica • Clase T: Post-tx renal


DM y embarazo: Clínica Preconcepcional • ba1c < 7% • espistaje y tratamiento de: • Nefropatia, Retinopatia, Neuropatía, • ECV, HTA

• valuación de fármacos usados antes de la concepción: • Estatinas, IECAS, ARA II, • Fármacos no – insulínicos

• uplementación de Acido Fólico y Yodo • ipificación de Diabetes


DM y embarazo: Objetivos de Control • M G: • Glucemia pre-prandial: ≤ 95 mg/dl • Glucemia 1 h post-prandial: ≤ 140 mg/dl • Glucemia 2 h post-prandial: ≤ 120 mg/dl

• M PG: • Pre-prandial, bed-time y media noche: • 60 – 99 mg(dl

• Pico Post-prandial: 100 – 129 mg/dl • Hba1c < 6% • Criterios de Control GEDE • Glucemia basal: 70-95 mg/dl. (3,9-5,3 mmol/l). • Glucemia posprandial (1 hora): 90-140 mg/dl (5,0-7,8 mmol/l).

HbA1C: media ± 2 DE.

Ausencia de cetonuria e hipoglucemia.


DM y embarazo: Tiras reactivas para su control


DM y Embarazo: Determinaciones AnalĂ­ticas


DM y Embarazo:


DM y Embarazo: Clasificaci贸n F谩rmacos


DIABETES MELLITUS TIPO 1


Características poblacionales n: 747 embarazos en mujeres DM tipo 1

Edad: 29,86±5,02 años [16-44] Tabaco: 17,2%  44,9% continuó fumando durante la gestación.

Gestaciones previas: 48.1% 1: 63,7% // 2: 23,5% 3: 9.1% // ≥4: 3,6% [Abortos: 27%] IMC: 24,92±3,8 kg/m2 Ganancia gestación: 13,26±4,8 kg

Técnicas reproducción asistida: 2,8% (21: 19 FIV y 2 Inyección intracit esperm)

Gemelar: 6,4% (48) – 33% con TRA.


Nefropatía: 13,1% (98) 

Características de su DM tipo 1. HTA: 1,05% (7) HTA gestacional (2) Preeclampsia (20)

Tiempo evolución: 14,63±8,69 años [0-39]

Complicaciones: Fármacos al inicio: 5,6% IECA/ARA-II 3,3% / Estatina 1,1% Antidepresivo 0,4% AAS 4,1 % (pauta durante gestación)

Pauta insulínica: (n=479) - BICI: 13,1% (63) - Multidosis 86,9% (416) Basal NPH/NPL 49,9% (239)  1 Glargina I. Glargina 34,2% (164)  15 NPH / 3 BICI I. Detemir 2,7% (13)  3 Glargina / 4 NPH / 1 BICI

[Evolución por años del tratamiento]

Neuropatía: 1,3% (10)

Retinopatía: 26,4% (197) -RDNP leve: 76 -RNP leve-moderada: 9 -RNP moderada: 48 -RNP moderada-severa: 4 -RNP severa: 30 -RDP: 18 -Vitrectomía/Ceguera: 4 / 1


Tabla 2. Evoluci贸n de pauta insul铆nica.


Programación de Embarazo

* p < 0,05

SI 57,2% (430)

NO 42,4% (327)

• bA1c: 6,34±0,7% *

• bA1c: 8,09±1,6%


¿Hemos mejorado la Programación de Embarazo en DM tipo 1? Gráfica 1. Programación de embarazo por período.

Tabla 1. HbA1c [1995-2005]

6,10±0,8%

8,3±1,57%

[2006-2009]

6,38±0,6%

7,99±1,7%

[2010-2012]

6,62±0,5%

7,69±1,5%


Programación de Embarazo SI 57,2% (430)

NO 42,4% (327)

• bA1c: 6,34±0,7% *

• bA1c: 8,09±1,6%

Control metabólico durante gestación Tabla 3. Evolución de HbA1c durante la gestación.

* p < 0,05


RESULTADOS OBSTETRICOS (n=746) Final de gestación

n=296 casos no gemelares 114 identificó causa: -Fallo inducción: 49 -Desproporción pélvica: 14 -Sospecha pérdida bienestar fetal: 18 -Falta de progresión: 12 -Problema placentario: 5 -Electiva: 10 Otros factores influyentes: -Cesárea previa: 39 -Meconio: 3 -Trabajo prematuro de parto: 1 -Pr. pelviana: 19, transversa: 1, occipucio posterior: 1 -Preeclampsia grave: 1

Parto vaginal 45,68% (277) vs Cesárea 54,32% (329) Complicaciones maternas: -2 desgarros perineales -1 episiotomía -1 plaquetopenia -1 sepsis poscesárea


Resultados FETALES

NACIMIENTOS (n= 581)

• emana: 37±2,03 [23-41]

• eso: 3479±670 gr [800-5095] // (Gemelar: 2935±979 gr) Problemas Fetales: 18 casos: 3% Malformaciones: 16 casos: 2,75% Fractura de Clavicula: 4 5 cardiacas: CIV; CIV + EP; CIV + CoA Distocia de Hombros: 3 *Macrosomía: Foramen permeable, truncus arteriosus 14,2% (99) Luxación Congénita de caderas. 1 1 Estenosis Pilórica Parálisis Braquial: 1 3 Urológicas: estenosis Ureteral; Bradicardia: 1 Malf Seno Urogenital, Riñón grande Parada Cardiorespiratoria: 1 1 Microcefalia y parálisis facial Distres Respiratorio: 4 2 Fisuras palativnas/labio leporino Síndrome mioclónico: 2 2 hernias inguinales CIR: 1 1 acortamiento de miembros 1 Polimalformado 1 Trisomia Hipoglucemia Neonatal: 20 Ictericia: 8


Resultados en portadoras de BICI (n=70) CesĂĄrea 62,5% (40) vs. P. Vaginal 21,8% (14) MacrosomĂ­a = 11,4% (8) Abortos: 10% (7)

Muerte perinatal: 3.1% (2) IVE: 3.1% (2) Pendientes (6)


CONCLUSIONES • levada tasa de gestaciones NO programadas (42,8%). • ambio en los últimos años en la prescripción de NPH hacia análogos de Insulina basal, manteniéndose la indicación de BICI. • uen control metabólico durante el embarazo. • asa de Cesárea 54,3% • asa de Macrosomía 14,2%


DIABETES MELLITUS TIPO 2


DM y Gestación: DM 2 • : 216 • Programados: 29 • No programados: 189

• esultados Obstétricos: • • • • •

34 Abortos 89 Cesáreas 81 partos vaginales 2 desconocidos 12 casos pendientes


DM y Gestación: DM 2 • ratamiento previo: • • • • • • • • • • • • • •

Detemir + Met + Aspart: 1

Glibenclamida: 6 Met + Aspart: 1 Gliclacida: 2 Detemir + Aspart: 1 Detemir + Glarg + Met + Lispro. 1 Acarbosa: 2 Aspart + NPH: 10 Miglitol: 1 Aspart + NPH + Met: 1 Dieta: 15 Glargina + Lispro + met: 1 Lispro + NPH + Met: 1 Metformina: 48 Exenatide: 1 Met + Sita: 1 Met + Gliben: 1 Met + Glicla: 3 Met + Glicla + Sita: 1 Met + Pio: 1 Met + Pio + Glicla: 1 Met + Repa : 1 Met + Rosi: 1


Tabla 3. Comparativa DM 1/ DM 2. DM1 Programación Tipo de Embarazo

SI

57,2%

13,4%

NO

42,8%

86,6%

Espontaneo

97,2%

96,8%

Técnicas RA

2,8%

3,2%

6,4%

6,5%

-----

35,64%

45,68%

48,2%

Cesárea

54,32%

51,8%

Abortos

15,1%

15,7%

(> 4000grs)

14,2%

7,4%

Resultados Obstétricos Gemelar Fármacos al inicio

ADOs

Resultados Obstétricos P. Vaginal

Macrosomía

DM2


CONCLUSIONES •Muy baja tasa de Programación de embarazo (13,4%) •Similares resultados obstétricos que DM1. •Tasa de Macrosomía 7,4% •1/3 de las pacientes tomaban ADO en el momento de la confirmación del embarazo.


Diabetes Mellitus DESCUBIERTA EN EL EMBARAZO (n=34) Tabla 4. Resultados ObstĂŠtricos.

5 pendientes

Conclusones: Resultados similatres a DMPG 1 y 2


Gracias


Resultados en Diabetes Mellitus Pregestacional  

En est sesión se hace una actualización de los resultados clínicos de nuestra Unidad respecto a la Diabetes Mellitus Pregestacional

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