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REMISIÓN DE LA DM TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA Ana R. Romero Lluch Pedro P. García Luna 18 de Diciembre de 2012


Para reflexionar… El 90% de los casos de DM tipo 2 son atribuibles a sobrepeso/obesidad

 El riesgo de desarrollar DM tipo 2 es del 50% en pacientes con IMC > 30 Kg/m2  Este riesgo supera el 90% en pacientes con IMC > 40 Kg/m2

 La prevalencia de DM en la población española es del 13,8%  La prevalencia de Obesidad (IMC >30 Kg/m2) es del 28,2% Estudio Di@bet.es


Indicaciones actuales de Cirugía Bariátrica

OBESIDAD CON IMC ≥ 40 Kg/m2

OBESIDAD CON IMC > 35 kg/m2 + COMORBILIDAD

• HTA • DM 2 • Osteoartropatía •Hiperlipemia • SAOS • ECV

Recomendaciones de la SECO para la práctica de la cirugía bariátrica Cir Esp. 2004;75:312-4.


Técnicas quirúrgicas 

Restrictivas:    



Banda gástrica ajustable Gastroplastia vertical en banda o anillada Gastrectomía tubular Marcapasos gástrico

Mixtas: malabsortivas y restrictivas:  Bypass gástrico (+ restrictiva)  Derivación biliopancreática / cruce duodenal  ( + malabsortiva)


Banda gรกstrica ajustable Bolsa gรกstrica de 10-20 mL

Reservorio subcutรกneo

Banda de silicona ajustable


GastrectomĂ­a tubular

60- 80%


Bypass gĂĄstrico Anastomosis gastro-yeyunal 15- 30 mL

Las asas de mĂĄs de 150 cm aĂąaden un componente malabsortivo significativo

Anastomosis yeyuno-yeyunal


Derivaciรณn biliopancreรกtica Asa biliopancreรกtica

1/3 de capacidad gรกstrica

Asa alimentaria


La DM es la comorbilidad que presesenta una mejora mรกs acusada y rรกpida tras la CB. La CB disminuye un 30% el RR de desarrollar DM.


Mecanismos de remisión de la DM EL MECANISMO EXACTO ES DESCONOCIDO

Restricción calórica  Pérdida de peso 

 Varios estudios han demostrado relación entre magnitud de pérdida de peso y remisión de DM.  No lo justifica todo. Con frecuencia la necesidad de tratamiento desaparece horas/días tras la cirugía.



Cambio en el entorno hormonal intestinal  Hipótesis Intestino distal: mayor estimulación de GLP-1 (llegada precoz de alimentos al ileon, vaciamiento gástrico acelerado).  H. intestino proximal (exclusión duodenal- efecto antiincretínico)  Grelina (fundus gástrico): acción orexígena


¿ Son todas las técnicas quirúrgicas iguales? No todas las técnicas de CB tienen el mismo impacto sobre la resolución de la DM tipo 2.  Los mejores resultados se han obtenido con técnicas mixtas (restrictivas y malabsortivas) 

Metaanálisis 2009: Buchwald et al: • La mayoría de los estudios incluídos no son EC aleatorizados, prospectivos y controlados. • Evaluaciones retrospectivas de series. • Escasa uniformidad.


Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis 621 estudios; n=135.246 pacientes.  Características basales: Edad 40,2 años ; IMC 47,9 Kg/m2; 80% mujeres; 10,5% CB previa. 

Pérdida de peso media: 38,5 Kg ó 55,9% del exceso de peso.  Resolución de la DM: 78,1%  Mejoría ó resolución de DM: 86,6%  Mejores resultados de Peso/DM: DBP (o cruce duodenal)  Bypass  Gastroplastia  Banda gástrica 

Buchwald et al. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis. Am J Med. 2009;122, 248-256


Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis Total

Banda

Gastroplastia

Bypass

DBP/CD

% Exceso de peso perdido

55.9

46.2

55.5

59.7

63.6

% Resolución

78.1

56.7

79.7

80.3

95.1

% Resolución < 2 años

80.3

55.0

81.4

81.6

94.0

74.6

58.3

77.5

70.9

95.9

% Resolución > 2 años

Buchwald et al. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis. Am J Med. 2009;122, 248-256


CASO CLÍNICO Enero de 2008

 

Mujer de 58 años AP:  HTA  DM tipo 2 (desde 2004) sin complicaciones  HTA  Dislipemia  FA persistente  Ecocardio normal  Fractura de tobillo en fase de recuperación

 Tratamiento:  Ramipril 5 mg, Carvedilol 25 mg 1-0-1  Metformina 850 mg: 11-1  Novomix 30 Flexpen: 42-0-40  Acenocumarol. Amiodarona  Omeprazol  Atorvastatina 40 mg *


ENFERMEDAD ACTUAL 



 

Remitida desde CEVR para plantear C. Bariátrica. Múltiples intentos de pérdida de peso, con fracaso y recuperación posterior. Apetito excesivo. Picoteo. Sedentarismo.

EXPLORACIÓN    

Talla 1,55 m Peso 113 Kg IMC 47 Kg/m2 Cintura 131 cm; Cadera 140 cm  TA 126/77 mmHg  Obesidad abdominal  No datos de disfunción tiroidea ni rasgos Cushingoides


ANALÍTICA (Dic 07) Glu 151 mg/dL HbA1c 8,1% CT 210 mg/dL (LDL 98, HDL 125). TG 162 mg/dL TSH normal

   

Dieta hipocalórica equilibrada. Se plantea Cirugía bariátrica. APTA por parte de Salud Mental Se remite a consulta de cirugía.


Evolución 06/02/09

Intervención. Banda gástrica laparoscópica. Peso: 101,5 Kg

10/03/09

100,8 Kg

130 cm

Mejoría de perfiles

Novomix 30: 15 -0-0

23/11/09

84,5 Kg

116 cm

Glucemia basal 100 mg/dL

Lantus 14 UI + Metformina 0-10

08/03/10

85 Kg

115 cm

Glucemia 154 mg/dL; HbA1c 7,1%

* Modificación llenado de banda

19/07/10

74,5 Kg

111 cm

HbA1c 6%

Metformina 1-01

04/04/11

62,1 Kg

97 cm

HbA1c 6.3% Glucemia 121 mg/dL

Igual

23/03/12

62,5 Kg

97 cm

Glucemia basal 101 mg/dL

Igual


Evoluci贸n 2008

2012

Glucosa 151 mg/dL Colesterol Total 210 mg/dL TG 162 mg/dL HbA1c 8.1%

Glucosa 100 mg/dL Colesterol T 144 mg/dL TG 102 mg/dL HbA1c 6.3%

Insulina 82 UI; Metformina 1-1-1 Carvedilol 25 mg/12 h Ramipril 5 mg Acenocumarol; Amiodarona Atorvastatina 40 mg

Metformina 850 mg 1-0-1 Carvedilol 6,25 mg/12 h Ramipril 5 mg Acenocumarol Simvastatina 20 mg Multicentrum/24 h y Natecal D/12 h

Peso 113 Kg IMC: 47

Peso 62, 5 Kg IMC: 26, 01


 

Revisión sistemática. Estudios de 2000-2011. 35 estudios con diferente periodo de seguimiento. REMISIÓN (%)

6 meses (3)

MEJORÍA (%) PÉRDIDA DE EXCESO DE PESO (%)

62

8

30

52,3

16,8

34,8

15-24 meses (8)

51

4

47

>24 meses (13)

40-75

23,1

44,8

12 meses (10)

Dixon et al. Impact of laparoscopic adjustable gastric banding on type 2 diabetes. obesity reviews (2012) 13, 57–67


Dixon J et al. Impact of laparoscopic adjustable gastric banding on type 2 diabetes. obesity reviews (2012) 13, 57â&#x20AC;&#x201C;67


Adjustable Gastric Banding and Conventional Therapy for Type 2 Diabetes   

Ensayo clínico aleatorizado. 2002-2006 N= 60. IMC 37. Edad media 47 años. HbA1c basal 7.7% DM tipo 2 de reciente diagnóstico (<2 años)

Banda (N=30)

Control (N=30)

% Remisión DM(N)

73% (22/30)

13% (4/30)

% HbA1c < 6.2%

80% (N=24)

20% (N=6)

% Pérdida de peso (media±DS)

20±9.4

1.4±4.9

% Pérdida exceso peso (media±DS)

62.5

4.3

Cambio IMC (kg/m2)

- 7.4

- 1.5

Dixon J et al. Adjustable Gastric Banding and Conventional Therapy for Type 2 Diabetes. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008; 299: 316–323.


60 pacientes: • 30-60 años •IMC > 35 Kg/m2 •DM de al menos 5 años •HbA1c ≥ 7%

HbA1c Basal: 8,6% IMC 45 Kg/m2 Edad 43 años DM 6 años de evolución

Terapia médica Convencional (20)

Remisión de DM a 2 años (HbA1c < 6,5 % + Gb < 100 mg/dL )

Cirugía bariátrica: -Bypass gástrico (20) -DBP (20)

Mingrone J et al. Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2012;366:1577-85.


- 4,7 Kg

- 33,3 Kg

- 33,8 Kg

Remisión 0% Remisión 75% Remisión 95%

En pacientes con OM y DM tipo 2, la CB proporciona mejores resultados que el tratamiento convencional. El IMC preoperatorio y la pérdida de peso no predijeron la mejoría de la glucemia tras el procedimiento


Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes

Tratamiento intensivo (50) HbA1c < 6% a los 12 meses

150 pacientes: • DM tipo 2 •Obesidad > grado II

HbA1c Basal: 9,2± 1,5% Edad: 49 ± 8 años 66% Mujeres Diabetes: 8.2-8.9 años IMC 37 Kg/m2

Tratamiento intensivo + Cirugía bariátrica: -Bypass gástrico (50) -Gastrectomía (50)

Schauer P.R et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes. N Engl J Med 2012;366:1567-76.


Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes


Laparoscopic Gastric Bypass Versus Laparoscopic Sleeve Gastrectomy as a Definitive Surgical Procedure for Morbid Obesity. Mid-Term Results P. Vidal et al 

Estudio observacional retrospectivo (2004-2011)

Obesity Surgery: 30 Noviembre 2012


Laparoscopic Gastric Bypass Versus Laparoscopic Sleeve Gastrectomy as a Definitive Surgical Procedure for Morbid Obesity. Mid-Term Results Los pacientes sometidos a gastrectomía: – Requirieron menos tiempo operatorio (93 min vs 153 min) – Tuvieron menos complicaciones menores ( 4,4% vs 21,5%) – Menor estancia hospitalaria (3d vs 4d)  El porcentaje de exceso de peso perdido fue similar en ambos grupos ( a 4 años): 65%  Los resultados de comorbilidad a 12 meses fueron similares 


Conclusiones    



La CB es eficaz en la remisión/prevención de la DM2 en pacientes obesos (IMC > 35 Kg/m2) Hasta el momento parece que la técnica más eficaz es la DBP (+ efectos adversos). El mecanismo de resolución de la DM2 tras CB es desconocido. La banda gástrica y la gastroplastia tubular son técnicas efectivas que contribuyen eficazmente a remitir la DM2 (menos complicaciones). Se requieren más estudios a largo plazo.


Bibliografía • Luque L et al. Cirugía baríatrica y diabetes mellitus tipo 2. ¿Son todas las técnicas quirúrgicas iguales? Av Diabetol. 2012; 28 (4):81-88. • Soriguer F et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2012;55:88-93. • Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad. Recomendaciones de la SECO para la práctica de la cirugía bariátrica (Declaración de Salamanca).Cir Esp. 2004;75:312-4. • Morales M.J et al. Tratamiento quirúrgico de la obesidad: recomendaciones prácticas basadas en la evidencia. Endocrinol Nutr. 2008;55(Supl 3):1-24 • Buchwald et al. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis. Am J Med. 2009;122, 248-256 • Guías de la Asociación española de cirujanos: Cirugía de la obesidad mórbida. 2012 • Dixon et al. Impact of laparoscopic adjustable gastric banding on type 2 diabetes. obesity reviews (2012) 13, 57–67


Bibliografía •

• •

Dixon J et al. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 316–323. Mingrone J et al. Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 DiabetesN Engl J Med 2012;366:1577-85. Schauer P.R et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes. N Engl J Med 2012;366:1567-76. Vidal P et al. Laparoscopic Gastric Bypass Versus Laparoscopic Sleeve Gastrectomy as a Definitive Surgical Procedure for Morbid Obesity. Mid-Term Results. Obes Surg. Published online: 30 Nov/2012. Carlsson LMS et al. Bariatric Surgery and Prevention of Type 2 Diabetes in Swedish Obese Subjects. N Eng J Med 2012; 367:695704. (Agosto) Jimenez A et al. Long-Term Effects of Sleeve Gastrectomy and Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery on Type 2 Diabetes Mellitus in Morbidly Obese Subjects. Ann Surg 2012;256: 1023–1029. (Diciembre)

Remisión de la Diabetes Mellitus tras Cirugía Bariatrica  

En esta sesión se ecpone un Caso Clinico sobre la remisión de la Diabetes Mellitus tras Cirugía Baraiatrica

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