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UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRRES

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Nombre: jhampier Barboza nu単ez

Curso: imformatica medica

PROFESOR:

Ciclo : 2013-I

2013-05-25


INDICE Página Miembros del Servicio de Oncología Médica

2

Indice

3

Descripción de Proceso

4-5

Definición

6

Objetivos

6

Determinación TNM: AJCC

6-11

Clasificación celular

11

Exámenes complementarios

12

Nivel de atención

12

Criterios de Internamiento

12-13

Tratamiento

13-15

Complicaciones del tratamiento

16

Esquemas de quimioterapia

16-18

Seguimiento clínico

18

Bibliografía

18-21

Anexo 1: Consentimiento informado

22

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GUIA DE PRACTICA CLINICA

CIE

HOSPITAL

SERVICIO

EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

ONCOLOGIA MEDICA

ENTIDAD NOSOLOGICA

CÁNCER DE PÁNCREAS

DEFINICIÓN

Neoplasia maligna del páncreas.

OBJETIVOS

Erradicación de la enfermedad en estadios tempranos, consiguiendo la curación y recuperación de la salud de la paciente; y prolongando la sobrevida con buena calidad de vida en pacientes con enfermedad avanzada.

PROCESO A. DIAGNÓSTICO

DESCRIPCION DEL PROCESO Realizado por la presencia de una masa en el páncreas evidenciada por ecografía, tomografía o resonancia magnética y confirmada histológicamente. Anamnesis: Síntoma principal: dolor abdominal, ictericia. TNM: determinar estadio clínico por TNM. Exámenes auxiliares: -

Revisión de anatomía patológica: en caso de provenir de otra institución. Biopsia por guía Tomográfica, Laparoscópica o por CPRE. Función Hematológica, bioquímica renal y hepática. Marcador tumoral: CA19-9 TEM trifásica de páncreas (protocolo páncreas). Tomografía Tórax, Abdomen, Pelvis para valorar extensión de enfermedad.

GUIA DE PRACTICA CLINICA

CIE

HOSPITAL

SERVICIO

EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

ONCOLOGIA MEDICA

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ENTIDAD NOSOLOGICA

CÁNCER DE PÁNCREAS

DEFINICIÓN

Neoplasia maligna del páncreas.

OBJETIVOS

Erradicación de la enfermedad en estadios tempranos, consiguiendo la curación y recuperación de la salud de la paciente; y prolongando la sobrevida con buena calidad de vida en pacientes con enfermedad avanzada.

PROCESO

CRITERIOS DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA

DESCANSO MÉDICO

DESCRIPCION DEL PROCESO

Todo paciente con tumoración sospechosa en páncreas debe ser evaluado inicialmente por el Servicio de Cirugía para confirmación del diagnóstico y evaluar resecabilidad. Posteriormente todo paciente con diagnóstico de cáncer de páncreas confirmado histológicamente debe ser evaluado por el Servicio de Oncología Médica. Estos pacientes tendrán seguimiento en hospital nivel IV. Sólo pacientes con enfermedad localizada, luego de 5 años de controles, asintomático y sin evidencia de enfermedad podrán ser contrarreferidos al Policlínico de origen con indicación de controles anuales. Dependiendo del tratamiento que se reciba, el descanso puede variar desde 30 días hasta 2 años.

DETERMINACION DEL ESTADIO CLINICO: SISTEMA TNM

Tumor primario (T) • • • • •

TX: El tumor primario no puede evaluarse T0: No hay prueba de tumor primario Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor está limitado al páncreas y mide de 2 cm o menos en su diámetro mayor T2: Tumor está limitado al páncreas y mide de 2 cm o más en su dimensión mayor

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• •

T3: El tumor se extiende más allá del páncreas pero sin implicación alguna del tronco celíaco o la arteria mesentérica superior T4: El tumor comprende el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior (tumor primario irresecable)

Ganglios linfáticos regionales (N) • • •

NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales N1: Existe metástasis a los ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia (M) • • •

MX: La metástasis a distancia no puede evaluarse M0: No hay metástasis a distancia M1: Existe metástasis a distancia

Agrupación por estadios del AJCC

CLASIFICACION CELULAR • • • • •

Carcinoma de las células ductales (90% de todos los casos). Carcinoma de las células acinares. Carcinoma papilar mucinoso. Carcinoma de células en anillo de sello. Carcinoma adenoescamoso.

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• • • • • • • • • •

Carcinoma indiferenciado. Carcinoma mucinoso. Carcinoma de células gigantes. Tipo mixto (ductal endocrino o acinar endocrino). Carcinoma de células pequeñas. Cistadenocarcinoma (tipo seroso y mucinoso). Sin clasificación. Pancreatoblastoma. Neoplasia papilar cística. Adenocarcinoma invasor mucinoso o papilar intraductal.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS a. Revisión del diagnóstico anatomo-patológico: en caso de provenir de otra institución.

b. Análisis de Laboratorio: - Hematológico completo -

Función Renal

-

Función Hepática

-

Marcador Tumoral: CA19-9

c. Estudios para la valoración del tumor primario: -

Tomografía Trifásica del páncreas (protocolo páncreas).

d. Estudios de Extensión de Enfermedad: -

Tomografía de Tórax, Abdomen, Pelvis Tomografía Cerebral si existe sintomatología.

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NIVEL DE ATENCION a) Detección de tumoración de páncreas sospechosa en todos los niveles de atención. b) Todo paciente con tumoración de páncreas sospechosa de malignidad debe ser referido al Servicio de Cirugía de Hospital IV Nivel.

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c) Tratamiento quirúrgico: Resección Radical del Tumor por el Servicio de Cirugía. d) Seguimiento periódico y tratamiento en caso de presentar enfermedad recurrente y/o metastásica en hospital nivel IV por el Servicio de Oncología Médica. e) En caso de requerir tratamiento de radioterapia paciente deberá ser evaluado por el Servicio de Radioterapia de Hospital Nivel IV. f) En caso de requerir endoprótesis biliar o drenaje biliar externo, paciente será evaluado por Servicio de Gastroenterología o URVI.

CRITERIOS DE INTERNAMIENTO Tratamiento sistémico y/o radioterapia por cáncer renal puede ser ambulatorio excepto en las siguientes situaciones:

Complicación de la enfermedad: Por cuadro de ictericia obstructiva o colangitis, que requiera colocación de endoprótesis en via biliar o drenaje biliar externo.

Complicación por el tratamiento: neutropenia febril, síndrome emético deshidratación grado 4, manejo del dolor, u otra que requiera hospitalización.

Requerimiento de un tratamiento quirúrgico de urgencia o emergencia, que requiera sala de operaciones y anestesia

RATAMIENTO Dependerá de los Estadios Clínicos de la Enfermedad (TNM):

Enfermedad clínicamente resecable ( T1-3 N0 M0 )

más


Tumores de la cabeza del páncreas  duodenopancreatectomia

( Whipple)

Reseccion Quirúrgica R 0: Quimioterapia Adyuvante  a) Gemcitabina 1000 mg/m2 IF 30 min. Dias 1,8 y 15 cada 28 dias por Page | 14 15 22 21 20 19 18 17 13 12 16 8 2

2

seis ciclos. b) Leucovorina 20 mg/m + 5 Fu 425 mg/ m en bolo por 5 dias cada 28 dias por seis ciclos. Pronostico : Sobrevida Libre de Progresión 14.2 meses Sobrevida Global Media : 22.1 meses

(p<0.001)

Reseccion Quirúrgica R 1- 2: QuimioRadioterapia Adyuvante  QT: (3-5 semanas después de la cirugía)  Gemcitabina 1000 mg/m2 IF de 30 min. dias 1,8 y 15 por 1 ciclo,seguido de: RT + QT: (1-2 semanas despues haber completado Qt, y no mas de 13 semanas después de la cirugía).  Radioterapia 200 cGy /dia /10 dias por dos ciclos con periodo de descanso de 2 semanas, asociado a 5 Fu 500mg/m 2 los 3 primeros dias de cada ciclo. QT: ( 3-5 semanas después de QT+RT)  Gemcitabina 1000 mg/m2 IF de 30 min. dias 1,8 y 15 cada 28 dias por 3 ciclos. Pronostico: : Sobrevida media de 20.6 meses Sobrevida Global a 3 a. 32 %.

(p< 0.033)


Factores pronósticos más importantes relacionados a la sobrevida: Ausencia de ganglios regionales metastásicos ( N0 ) Márgenes quirúrgicos negativos ( R 0 ) Page | 14 15 22 21 20 19 18 17 13 12 16 9 Tamaño Tumoral < 3 cm La sobrevida de los pacientes con márgenes ( + )  R 1 es comparable a los pacientes que reciben tratamiento solo con QT + RT

Tratamiento de la Enfermedad Irresecable No Metastasica Tratamiento quirúrgico paliativo de la obstrucción de la via biliar: -Derivacion biliodigestiva, mas bloqueo del nervio celiaco. -Colocacion de endoprotesis por medios endoscópicos, o radiológicos.

Tratamiento Medico: a) QT+RT: Pacientes con Performace Status 0-1. Sintomatico: Obstruccion de via biliar, dolor localizado.  Radiotarapia 200 cGy dia por 20 dias asociado a 5 Fu 500mg/m 2 en bolo los tres primeros dias cada 2 semanas.  Quimiotearpia: Gemcitabina 1000 mg/m 2 IF 30 min. Dias 1,8 y 15 cada 4 semanas por 6 ciclos.

b) QT en Combinacion : Pacientes con Performace Status 0-1. b.1  Gemcitabina 1000 mg/ m2 días 1 y 8 + Capecitabine 650 mg / m2 bid Del dìa 1 al 14 cada 21 dìas. Pronostico : Sobrevida Global Media 10.1 meses ( p= 0.014)


b.2 Pacientes con Perfomance Status 0-2  Gemcitabina 1000 mg/m2 días 1 y 8 + Erlotinib 100 mg vo diario Pronostico: Sobrevida Global HR=0.82, (p=0.038); Enf.libre de Progresion HR=0.77 (p=0.004 )

c) QT monodroga: Pacientes con Performance Status 2, sintomaticos:  Gemcitabina 1000 mg/m2 IF 30 min. Días 1,8 y 15 cada 28 días

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTASICA a) QT monodroga: Pacientes con Performance Status 2, sintomaticos: Con pobre tolerancia oral  Gemcitabina 1000 mg/m2 IF 30 min. Días 1,8 y 15 cada 28 días por 6 ciclos Pronostico: Beneficio clinico 24 % .Sobrevida Global 18% b) QT en Combinacion : Pacientes con Performace Status 0-1. b.1  Gemcitabina 1000 mg/ m2 días 1 y 8 + Capecitabine 650 mg / m2 bid Del dìa 1 al 14 cada 21 dìas. Pronostico : Sobrevida Global Media 10.1 meses ( p= 0.014) b.2 Pacientes con Perfomance Status 0-2  Gemcitabina 1000 mg/m2 días 1 y 8 + Erlotinib 100 mg vo diario Pronostico: Sobrevida Global HR=0.82, (p=0.038); Enf.libre de Progresion HR=0.77 (p=0.004 )

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA  Pacientes que mantengan buen P S.

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a) Oxaliplatino 85mg/m2 IF 120 min. dia 1 + Capecitabine 1000 mg/m2 vo bid por 14 dias cada 3 semanas. b) Capecitabine 1250 mg /m2 vo bid por 14 dias cada 3 semanas Page | 14 15 22 21 20 19 18 17 13 12 16 11

SEGUIMIENTO CLÍNICO •

Examen físico, hematología, bioquímica renal, hepática cada 3 a 6 meses los primeros 3 años; luego anualmente hasta los 5 años.

Marcador Tumoral: CA19-9 cada 3 a 6 meses por 3 años, luego anualmente.

Estudios por imágenes: Tomografia de tórax, abdomen, pelvis 3 a 6 meses por 3 años y luego anualmente.

Tomografía cerebral si existe sintomatología.

Gammagrafía ósea si existe sintomatología.

BIBLIOGRAFIA 1. Estudio CONKO – 001 Neuhaus P. et.a, JCO 2005,23(16s);4013. 2. Estudio ESPAC – 1 Plus Neoptolemos JP, et al, Lancet

358(9293):1576.

3. Estudio RTOG 97-04 Regine WF, et.al JCO 2006:24 N0 18s. Abstract 4007 4. GISTG, Moertel CG,et.al Cancer 1981 Oct 15;48(8):1705. 5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology V.I. 2008 6. Swiss Group Trial, Herrmann R. et al, JCO 2007; 25, 2212 7. NCIC Tria: lMalcolm J. Moore, Et al

JCO 2007;25,1960

8. Burris H. A. et al JCO 1997; 15: 2403 9. Swiss Group Trial, Herrmann R. et al, JCO 2007; 25, 2212


ANEXO 1 Page | 14 15 22 21 20 19 18 17 13 12 16

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS SERVICIO DE ONCOLOGIA MEDICA

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA 

El médico Oncólogo tratante Dr. ……………………………… me ha explicado claramente mi enfermedad, el pronóstico y las posibilidades de tratamiento.

Sé que debo realizarme una serie de exámenes: de sangre, radiografías, ecografías, tomografías entre otros; para el diagnóstico, tratamiento y el seguimiento de esta enfermedad.

Se me ha explicado que seré tratado, según protocolo, con Quimioterapia según la etapa de mi enfermedad.

La Quimioterapia consiste de medicamentos endovenosos, intramusculares, subcutáneos u orales, anticancerosos, que tratan de controlar o curar mi enfermedad.

Puede provocar efectos secundarios

desagradables frecuentes y transitorios como: caída del cabello, vómitos y náuseas, otros efectos menos frecuentes como úlceras bucales, anemia, infección, sangrado, incluso ocasionalmente efectos graves como esterilidad y hasta fatales. 

He comprendido que no todos los cánceres son curables en un 100% y que existe la posibilidad de recaída y también de no respuesta al tratamiento.

Es posible que también requiera otro tipo de tratamientos, como transfusiones de sangre y/o plaquetas, antibióticos y otros.

Se que puedo sentir dolor, el que siempre se tratará y que puede ser aliviado total o parcialmente.

Doy mi consentimiento para seguir el tratamiento y las recomendaciones del especialista y equipo de salud.

Puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento. De no aceptar el tratamiento, o retirarme en el curso de él, declaro haber sido informado de las posibles consecuencias para mi estado de salud y no perderé ninguno de los beneficios que tengo como paciente.

Yo ………………………………………………………………………….., declaro que he sido informado que tengo diagnostico de………………………………………………., y que he leído con detención cada detalle de este documento y me han aclarado todas mis dudas.

Nombre paciente …………………………………………………………..…. Firma ……………..…………………….. Nombre familiar (testigo)…………………………………………………….. Firma …………………..……………….. Médico Dr. ……………………………………………………………………... Firma ……….…………………………..

Fecha ……………………………………………


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gia clinica de cancer de pancreas  

gia de cancer de pancreas

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