Page 1

VÄGAR TILL FÖRNYELSE – studier av svensk sjukvård

Designvetenskaper • LTH • Lunds universitet • 2011

1


ISBN 978-91-979215-0-3 © Institutionen för designvetenskaper, LTH, Lunds universitet www.design.lth.se Redaktör: Fredrik Nilsson, Institutionen för designvetenskaper, LTH, Lunds universitet. Textbearbetning: Jasna Brkic, mango förlag Layout: Jessika Sellergren, Institutionen för designvetenskaper, LTH, Lunds universitet Tryckeri: Media-Tryck, Lund

Detta bokprojekt har möjliggjorts med stöd och inspiration från det nationella innovationsprogrammet PIEp Product Innovation Engineering programme, www.piep.se.

2

3


Innehåll

FÖRORD

Fredrik Nilsson och Bertil Lindström

BAKGRUND

Innovation och förbättring – ett akut behov inom vården Fredrik Nilsson

DEL 1 INNOVATION

11

17

Lugn linje för ungdomar Håkan Kerrén, Maria Nermark och Ingela Lochheim

37

Från äldrekollektiv till VIP-individ Brita Larsson, Caroline Nilson, Gunilla Skoog, Ros-Marie Strömblad och Eva Theander

55

Att rekrytera och behålla framtidens kompetens i sjukvården Birgitta Behrens, Ida Kling, Charlotta Levenius och Kristina Åkerman

83

Smarta elektroniska remisser Ingrid Ainalem, Lena Björkgren, Sara-Marie Gertsson, Herman Holm, Susann Holm, Denise Olsson, Charlotta Sävblom och Gun Tranström

DEL 2 FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP

107

Större mervärde med LEAN Brita Larsson, Caroline Nilson, Ingela Lochheim, Ros-Marie Strömblad och Eva Theander

133

Så utbildar vi våra chefer – en studie av ledarskapsprogrammet RUT Sara-Marie Gertsson, Håkan Kerrén, Charlotta Levenius, Maria Nermark och Kristina Åkerman

4

163

5


Den patientorienterade processen – bröstmottagningen i Malmö Ingrid Ainalem, Birgitta Behrens, Lena Björkgren, Susann Holm och Gun Tranström

187

Trummorna anger takten – Theory of Constraints som förbättringsmetod Gunilla Skoog, Ida Kling, Charlotta Sävblom,

EPILOG

Denise Olsson och Herman Holm

221

Fredrik Nilsson och Bertil Lindström

243

PRESENTATION av kursdeltagarna

6

247

7


8

9


Förord

D

enna bok bygger på en kurs som gavs första gången vid Lunds Tekniska Högskola (LTH) våren 2009 – Healthcare Innovation & Management. Kursens syfte är att förbereda och utveckla individer som arbetar med hälso- och sjukvård i innovation och förbättringsarbete. Boken är ett resultat av de innovationsprojekt och förbättringsstudier som studenterna utfört under kursens gång. Syftet med boken är att med kunskap, reflektioner och erfarenheter från 20 kursdeltagare och några handledare inspirera medarbetare inom och runt vården till innovation och förbättringsarbete. Vi hoppas att på så sätt få fler intraprenörer och förbättringsledare till den transformation som hälso- och sjukvårdssektorn står inför. Det är en grundförutsättning för den helomvändning som måste sättas igång. Hela sjukvården är tvungen att genomgå en kulturförändring, men alla förändringar påverkar, som kaosteorin populistiskt lyft fram: ”en fjärils vingslag i en del av världen kan få en storm att flyga på andra sidan jordklotet”. Bokens första del som har sin utgångspunkt i innovation inleds med en studie som tar sig an ett stort problem i vårt samhälle – unga människor som inte vill leva längre. Håkan Kerrén, Ingela Lochheim och Maria Nermark presentar ett innovationsförslag kallat LUGN linje för ungdomar. De skulle vilja introducera en professionell telefontjänst som är tillgänglig de timmar på dygnet då livet för ungdomar är

10

11


utsatt, kvällar, nätter och inte minst storhelger. I deras reflektioner kring sitt arbete lyfter de bland annat fram tiden som begränsande faktor, hur lätt det är att tappa fokus och att en idé ofta är mer komplex än man tror. I studie två presenterar Brita Larsson, Caroline Nilsson, Gunilla Skoog, Ros-Marie Strömblad och Eva Theander ett innovationsförslag på en äldrekonvention inspirerat av FNs barnkonvention. Från äldrekollektiv till VIP-individ är titeln på deras arbete. Reflektionerna i detta arbete kretsar kring hur gamla mått bevarar gamla synsätt samt hur ledarskapet och strukturerna i vården motverkar innovation. I studie tre fokuserar Birgitta Behrens, Charlotta Levenius, Ida Kling och Kristina Åkerman på ledarskap, Att rekrytera och behålla framtidens kompetens inom sjukvården. Detta tror man att Region Skåne kan göra med hjälp av en ledarskapsbank, som ska synliggöra befintlig kompetens och underlätta planeringen av kompetensutveckling. Här liksom i flera av de andra studierna reflekterar författarna kring och lyfter fram sina insikter om kundfokus och vikten av att tänka i nya banor.

lem, Lena Björkgren, Susann Holm och Gun Tranström. Smarta elektroniska remisser handlar om att utveckla vården med hjälp av informationsteknologi. Att rutinerna inom vården är rigida och bygger på långa traditioner samt utmaningen att tänka innovativt är reflektioner som författarna lyfter fram i detta arbete. Bokens andra del som baseras på förbättringskunskap består av fyra studier: Större mervärde och mindre arbete med lean, Så utbildar vi våra chefer – en studie av ledarskapsprogrammet RUT, Den patientorienterade processen – bröstmottagningen i Malmö och Trummorna anger takten –Theory Of Constraints som förbättringsmetod. Vi vill passa på att tacka alla kursdeltagarna för era insatser och hoppas att ni läsare blir inspirerade till innovation och förbättringsarbete. Fredrik Nilsson docent och kursledare i Healthcare Innovation & Management. Bertil Lindström direktör på Utvecklingscentrum i Region Skåne.

Den fjärde studien bygger på två grupparbeten som handlar om remissförfaranden mellan vårdinstanser, Smart remiss av Sara-Marie Gertsson, Herman Holm, Denise Olsson och Charlotta Sävblom samt Elektronisk remiss av Ingrid Aina12

13


14

15


BAKGRUND

Innovation och förbättring – ett akut behov inom vården

A

tt den svenska hälso- och sjukvården genomgått en enorm utveckling råder det ingen tvekan om. Idag kan sjukdomar behandlas och förebyggas på sätt som var helt omöjliga för bara 20 år sedan. Den teknologiska utvecklingen tillsammans med en ökad kunskapsmassa har och lär i framtiden möjliggöra än fler fantastiska ingrepp och aktiviteter. Men i all denna framgång ligger ett flertal utmaningar, främst i hur denna moderna hälso- och sjukvård levereras och överförs till medborgarna på ett sätt som motsvarar eller till och med överträffar medborgarnas behov och förväntningar. I det här inledande kapitlet presenteras de teoretiska områden som gett upphov till kursen Healthcare Innovation & Management på LTH och den här boken. Fredrik Nilsson

16

17


Alla vet att människor dagligen utsätts för felaktiga behandlingar och bristande rutiner inom vården, att vårdköerna är långa och att kostnaderna för vården stiger. Detta är inte unikt för Sverige. Hälso- och sjukvården världen över står inför en mängd förändringar och en allt mer komplex och utmanande situation. Ökat kundfokus, nya rön om styrning och ledning, forskningsframsteg, ny teknik, ny vårdpraxis, öppna kvalitetsjämförelser, kompetensspecialisering och maktförskjutningar är aspekter som hör till vardagen [1-4]. Behovet av att vidareutveckla hälso- och sjukvårdssystemen är en stor internationell fråga, där innovationer, förebyggande vård och patientens egen medverkan blir allt viktigare [5]. Förståelsen för helheten, hur system och olika processer verkar i olika organisationer är viktig kunskap för medarbetarna för att de ska kunna förändra sitt arbetssätt och bidra till att förändringar verkligen leder till förbättringar för vårdtagarna. Kunskap och kompetens i hur innovationer skapas, hur förbättringsarbeten blir framgångsrika, hur förändring kan initieras och genomföras för att skapa de bästa förutsättningarna för såväl patienter som medarbetare är och har alltid varit viktigt för sjukvården och andra aktörer som ska bidra till medborgarnas bästa. Utmaningen i detta arbete ligger i att tillgodose hälso- och sjukvårdssektorns ökande behov av personer som kan:

18

• integrera och utveckla människor, teknologier och ekonomiska aspekter till innovativa lösningar och system. • identifiera och skapa underlag för innovationer, primärt process-, produkt- och serviceinnovationer, baserat på samhällets behov och möjligheter. • leda och förbättra hälso- och sjukvårdsrelaterade verksamheter.

Den sjukvård vi har idag är till följd av specialisering och organisatoriskt föråldrade modeller fragmenterad och uppdelad i funktioner som skiljs åt av allt högre murar [6-8]. Specialiseringen i vården förstärks av motsvarande specialisering i utbildningssystemet. Vidare är flera incitament såsom belöningssystem, meritering och erkänsla starkt kopplade till fördjupad specialisering. Djup professionell kunskap måste kombineras med bredare systemförståelse och kundernas krav på helhet i sjukvårdssystemet. För en patient innebär effekterna av fragmenteringen att mötet med vården i mångt och mycket blir en resa som handlar om att ta sig över alla murar och hinder. Att lindra, om möjligt bota, alltid trösta medborgare i utsatta situationer har kommit i skymundan på grund av utvecklingen av administrativa system och rutiner samt internfokuserade förbättringsarbeten som i slutän19


dan ofta leder till än stramare strukturer och suboptimering. Därför är behovet av processinnovationer stort, man måste kunna ge patienterna bättre vård och kunna möta de stigande kostnaderna som hela västvärldens sjukvård står inför. Figur 1 presenterar framtidsutvecklingen till år 2030, som Sveriges Kommuner och Landsting förutspådde i studien Hälso- och sjukvården 2005.

Figur 1. Hälso- och sjukvården till år 2030 [9].

Av figuren framgår tydligt att utmaningarna med att leverera efterfrågad vård innebär ökade kostnader samtidigt som finansieringsutrymmet inte alls ökar i samma takt. Det finns ingen given finansieringsstrategi för de ökade kostnaderna. Enligt OECD är Sveriges vårdkostnader 9,1 procent av BNP 20

idag och de uppskattar att kostnaderna kommer att öka till 22 procent inom 40 år [10]. I USA är motsvarande siffror 16 procent av BNP idag och man räknar med en fördubbling i framtiden [ibid.]. Med det kostnadsperspektivet är det uppenbart att det inte räcker att enbart arbeta snabbare och bättre. Det krävs radikala förändringar och för att skapa förutsättningar för dessa måste de grundläggande antagandena för hur vården bedrivs samt synen på framtiden granskas kritiskt. Våra grundantaganden och syn på framtiden En av de avgörande faktorerna för utveckling och förändring är individers och organisationers grundantaganden och syn på framtiden. Med grundantaganden avses den världsåskådning och den kultur som präglar en verksamhet [11-13]. Detta är något man kan få en känsla för vid första mötet med en människa eller vid ett första besök i en organisation, det är det som sitter i väggarna. Figur 2 illustrerar ett vanligt synsätt på framtiden inom stagnerande verksamheter, ett konvergerande perspektiv. I dessa ligger fokus på att reducera osäkerhet och risker, optimera arbetssätt och processer, skapa tydliga handlingsplaner kring avgränsade områden samt mät- och belöningssystem som premierar reducering och effektivisering av befintlig verksamhet.

21


”The significant problems we face cannot be solved at the same level of thinking we were at when we created them.” Albert Einstein

Nu finns det givetvis ingen verksamhet som inte försöker skapa något nytt, se de röda parallelltrapetserna i figuren. Nya initiativ tas, nya teknologier introduceras, idéer kommer upp under fikapauserna som sedan leder till nya projekt och olika former av utveckling. Problemet är att idéerna i konvergent orienterade organisationer ofta stoppas av de etablerade strukturer och styrsystem som självförstärks dagligen av dess ingående individer. Detta sker ofta omedvetet. Kommentarer som: ”det har vi redan testat och det fungerade inte”, ”det var bättre förr”, ”det är inget som har med vår verksamhet att göra” kan man ofta höra i verksamheter där kulturen domineras av det konvergenta perspektivet.

Ett annat perspektiv, det divergenta, bygger på antagandet om att vi vet lite om framtiden och att den innehåller en hög grad förbättrings- och innovationspotential, se figur 3. I en verksamhet karaktäriserad av det divergenta perspektivet försöker man inte optimera, utan i stället finna nya, bättre sätt att åstadkomma resultat, uppmuntra och premiera nytänkande och områdesgränserna är inte strikta utan varierar över tid för att man ska kunna infria identifierade potentialer.

verksamhetsmässig förbättringspotential

verksamhetsmässig innovationspotential optimerad verksamhet tid Figur 3. Det divergenta synsättet – framtida verksamheter är en potential för förbättring och förnyelse.

tid Figur 2. Det konvergenta synsättet – framtida verksamheter går att förutsäga och utveckling handlar om att optimera dessa.

I båda dessa perspektiv är förändring en central fråga men orsakerna till förändring och vilken framtid man strävar mot är helt olika. Forskningen visar att det konvergerande 22

23


perspektivet är förödande för såväl organisationer som arter och system. Ju närmare optimum man kommer ju närmare undergången är man, eller som Pascale beskriver det: ”Equlilibrium equals death” [14]. Många anser att sjukvården, med dess hierarkiska uppbyggnad, dess etablerade specialistområden, det introverta perspektivet och de funktionsorienterade tilldelnings- och ersättningssystemen är en konvergerande verksamhet vad gäller sättet att leverera vård och tillfredställa medborgare och patienter [3;5]. Oavsett vilken metod eller vilket angreppssätt som används för innovation och förbättring, kommer resultatet inte att bli bättre eller radikalare än grundantagandena och framtidssynen tillåter. Sjukvården måste ifrågasätta sin grundsyn och medarbetarna måste tillsammans skapa en ny, mer innovativ kultur om dagens och framtidens behov av vård och hälsa i samhället ska kunna tillfredställas. Sjukvårdens innovationsförmåga är en central aspekt i det här avseendet, som kan kopplas både till organisationen som helhet och till de individer, medarbetarna, som utgör denna.

24

Innovation Innovation har blivit 2000-talets modeord och används i många sammanhang, på gott och ont. Innovation kan definieras som en medveten designad idé, process, service, produkt eller modell som är ny för sitt sammanhang och framgångsrikt introducerad och använd [15]. Innovation är alltså inte ett nytt ord eller synonym för uppfinning utan handlar om så mycket mer [16;17]. En väsentlig skillnad mellan uppfinning, invention, och innovation är att det krävs framgångsrik implementering och användning för att det ska vara en innovation. Innovation är inte heller ett nytt begrepp för produktutveckling utan inbegriper en verksamhets alla områden och funktioner [18-20]. Innovationspotential uppstår ofta i gränssnittet mellan områden som vanligen inte interagerar. Studier visar att företag lägger det mesta av sitt kapital på vidareutveckling av existerande produkter medan intäkter och vinst skapas av nya affärsmodeller, nya leveranssätt och nya finansiella modeller. I grund och botten handlar innovation om att finna möjligheter genom att ifrågasätta existerande strukturer och arbetssätt, genom att applicera ny teknologi eller genom att skapa, tillfredställa och överträffa kunders och patienters krav och önskemål och samtidigt skapa fördelar för den egna verksamheten. Innovation kan alltså bygga på kundbehov, 25


Individer med innovationsförmåga, så kallade intraprenörer, krävs för att kläcka idéer och skapa innovationer.

teknologi, affärs- och verksamhetsmodeller samt ett antal kombinationer av dessa tillsammans med andra aspekter [3]. Produktinnovation uppstår ganska ofta inom vården medan kund- och verksamhetsidéorienterade innovationer är betydligt mer sällsynta. Grundorsaken till detta är den riskaversa och konvergenta kultur som sjukvården representerar [3;21;22]. Det finns helt enkelt för många hinder i de etablerade, rigida strukturerna och relationerna mellan professioner och individer. Häri ligger en ofantlig potential för sjukvården, i att tänka om vad gäller verksamhetsmodeller och sättet att möta patienten längs dess resa genom vården. Och varför inte även innan och efter denna resa! Det är nödvändigt att identifiera nya behov och helt nya lösningar. Innovation uppstår dock inte av sig själv. Individer med innovationsförmåga, så kallade intraprenörer, krävs för att kläcka idéer och skapa innovationer.

som ser eller skapar och sedan förverkligar möjligheter, exempelvis sociala nätverk, nya affärsområden inom ett företag eller ett nytt program på en skola [23]. Entreprenörskap och att vara entreprenör handlar alltså om förmågor, attityder och kompetens som kan riktas mot olika sammanhang för att förverkliga olika möjligheter [24;25]. McGrath och MacMillan beskriver intraprenörer som innehavare och utövare av ett antal centrala förmågor [23]: • De söker passionerat efter möjligheter. • De möter dessa med stor disciplin och agerar när tiden är den rätta. • De fullföljer endast de bästa möjligheterna och genomför dem på ett flexibelt sätt. • De skapar och nyttjar ett nätverk av resurser.

Intraprenörskap Intraprenören är organisationens eller företagets interna entreprenör – en person som ser och skapar möjligheter på nya kreativa sätt och som samtidigt ser till att dessa resulterar i värdeskapande produkter, tjänster, erbjudanden eller processer för verksamheten och kunderna.

Intraprenören är ingen ensamvarg som klarar allt själv utan snarare en person som försöker integrera och koppla samman kompetens och erfarenheter från människor i sin omgivning för att skapa och förverkliga identifierade potentiella innovationer [19;24].

En vanlig misstolkning i samhället är att en entreprenör är någon som startar och driver företag. Begreppet entreprenör är så mycket bredare och handlar egentligen om personer

Utmaningen för sjukvården är att skapa arenor för intraprenörerna. För att dessa ska trivas och kunna agera fullt ut behövs en tillåtande och nyfiken kultur.

26

27


Förbättringsarbete Samtidigt som innovation representerar det nya, banbrytande, kompetensförändrande och radikala finns det givetvis även en stor verksamhetsmässig förbättringspotential inom sjukvården. Inom Region Skåne bedrivs ett flertal förbättringsprogram som handlar om bra mottagning, ledarutvecklingsprogram, processutveckling och så vidare. På flera av sjukhusen görs också olika satsningar på nya metoder och synsätt såsom lean, processorienteringar, Six sigma och så vidare. Det är dock viktigt att poängtera att de ovan nämnda metoderna ger totalt skilda resultat beroende på vilka grundantaganden och framtidssyn medarbetarna har och arbetar efter. Erfarenheter från vården visar att målet med projekt och satsningar alltför ofta varit att reducera personal och kostnader. Det är tydligt i många sammanhang att det finns stort intresse av att kunna köra sjukvårdsmaskinen fortare, mer effektivt. Ofta handlar det om att reducera personalstyrkan, antalet behandlingsalternativ, service eller något annat som direkt eller indirekt påverkar patienterna. En central frågeställning i allt förbättringsarbete är dilemmat med att göra saker rätt kontra att göra rätt saker. Oavsett hur rätt en viss process eller procedur görs är det alltid slöseri med tid, pengar och energi om det inte är rätt sak som görs. Att ha mycket att göra och att lägga ner mycket tid på något 28

innebär inte att man presterar mycket eller att man gör rätt sak. Dessa båda aspekter är svåra att hantera i verksamheter där människor är överarbetade och upplever att de inte har tid till något annat än vad de arbetar med. Till syvende och sist handlar det om att kunna prioritera och anpassa sig till de ständiga förändringarna i samhället. Vårdens huvuduppgift är att möta och hantera sina patienters behov och önskemål. Eftersom dessa behov och önskemål är något som förändras över tid betyder det att målet är rörligt. Den direkta konsekvensen av detta är att det som gjordes igår inte behöver vara det som ska prioriteras imorgon. Verksamheten måste förändras och anpassas därefter. När målet är rörligt krävs en förbättringsfilosofi som är anpassad för detta och som höjer sig över kortvariga modeorde och influenser. Det anpassningsbara förbättringsarbetet är det centrala, om det sedan benämns med ett japanskt begrepp eller ett begrepp från fordonsindustrin, bygger på systemdynamiska modeller eller processorientering är ovidkommande. Den öppna och kritiska hållningen är viktigast i sammanhanget, så att debatten inte landar i vilken metod som är bäst och stannar därvid. Grundantagandena och synen på framtiden som ett optimerat tillstånd eller som en outnyttjad potential av möjligheter är dock essentiell. Även de mest framgångsrika metoder och 29

När målet är rörligt krävs en förbättringsfilosofi som är anpassad för detta och som höjer sig över kortvariga modeorde och influenser.


verktyg faller till korta om de hamnar i händerna på individer och organisationer som domineras av begränsande och konvergerande verklighetsuppfattningar. Situationen är komplex men vi har konstaterat att sjukvården är på väg mot en framtid full av utmaningar och möjligheter om man har förmågan att anpassa sig efter dessa. Flexibilitet, anpassningsförmåga och kreativitet är en förutsättning för den allomfattande kulturförändring som sjukvården står inför. Detta är bakgrunden till att kursen Healthcare Innovation & Management startades och att vi skrivit denna bok. Bristen på innovation och förbättring inom omsorg, hälsooch sjukvården är akut.

30

Litteraturförteckning Bakgrund [1] Gerteis M, Edgman-Levitan S, och Daley Jea. Through the patient´s eyes. Understanding and promoting patient-centered care. 1th edition ed. San Francisco: Jossey-Bass A Wiley company: 2007. [2] Porter M, och Olmsted Teisberg E. Redefining health care – Creating value-based competition on results. Boston/Massachusetts: Harvard Business School 2006. [3] Herzlinger RE. Why innovation in health care is so hard. Harvard Business Review 2006: May. [4] Anderson RA, och McDaniel RRJr. Managing healthcare organizations: where professionalism meets complexity science. Health Care Management Review 2000:25[1]:83-92. [5] Christensen CM, Bohmer R, och Kenagy J. Will disruptive innovations cure health care? Harvard Business Review 2000: September. [6] Vissers J, och Beech R. Health operations management. Patient flow logistics in health care. 1th edition ed. London/NewYork: Routledge 2005. [7] Lind J-I. Processtyrning ska ge bättre resultat för patienten. Nationellt forskningsprogram om sjukvårdens förändringar. Sveriges Kommuner och Landsting 2006. [8] Nilsson F. Vägen till en patientprocessorienterad sjukvård. Region Skåne: Utvecklingscentrum 2008. [9] Hälso- och sjukvården till 2030. Sveriges Kommuner och Landsting: 2005. [10] OECD Health Data 2007. http://stats oecd org/wbos/default aspx?DatasetCode=HEALTH 2007-11-28. [11] Nilsson F. Adaptive logistics – using complexity theory to facilitate increased effectiveness in logistics. Media-Tryck: Division of Packaging Logistics, Lund University, Lund: 2005.

31


[12] Weick KE. Sensemaking in organizations. London: Sage Publications 1995. [13] Cunha MP, Cunha J, V, and Kamoche K. The age of emergence: Toward a new organizational mindset. S A M Advanced Management Journal 2001:66[3]:25-9. [14] Pascale RT, Millemann M, and Gioja L. Surfing the Edge of Chaos – The Laws of Nature and the New Laws of Business. Paperback ed. New York: Three River Press 2000. [15] West MA. The social psychology of innovation in groups. In: West MA, Farr JL, editors. Innovation and creativity at work: Psychological and organizational strategies. Chichester: Wiley: 1990:19[3]:209-334. [16] Chesbrough H. Business model innovation: it’s not just about technology anymore. Strategy & Leadership 2009:35[6]:1217. [17] Kelley T, och Littman J. The Art of Innovation. Lessons in creativity from IDEO, America’s leading design firm. New York: Currency/Doubleday: 2001. [18] Davila T, Epstein Mj, och Shelton R. Making innovation work. How to manage it, measure it and profit from it. 5th printing ed. Upper Saddle River/New Jersey: Wharton School Publishing 2007. [19] Olsson, A. Ed. Innovationsförmåga. Stockholm: PIEp, Product Innovation Engineering program 2008. [20] Tidd J. och Bessant J. Managing innovation Integrating technological, market and organisational change. 4 ed. Chichester, England: John Wiley & Sons 2009. [21] Phillips Fs, Garman AN. Barriers to entrepreneurship in health care organisations. Journal of Health and Human Services Administration 2006: 28[3/4]:472-484. [22] Länsisalmi H, Kivimäki M, Aalto O, och Ruiranen R. Innovation in Healthcare: A Systematic Review of Recent Research. Nursing Science Quarterly 2006:19[1]:66-72.

32

[23] McGrath RG. och MacMillan I. The entrepreneurial mindset – Strategies for continously creating opportunity in an age of uncertainty. Boston, MA: Harvard Business School Press 2000. [24]Drucker PF. Innovation and entrepreneurship. Practice and principles. 2th edition ed. Amsterdam/Oxford: Elsevier/Butterworth-Heinemann: 2007. [25] McKelvey B. Towards a complexity science of entrepreneurship. Journal of Business Venturing 2003:19[3]:313-341.

33


Del 1

Innovation 34

35


LUGN

linje för ungdomar Håkan Kerrén, Maria Nermark och Ingela Lochheim

A

ntalet självmord har under de senaste tio åren minskat i flera åldersgrupper men inte bland ungdomar. Ohälsotalet för unga människor ökar i Sverige enligt Socialstyrelsens Folkhälsorapport 2009 [1]. Svenskar i allmänhet mår bättre men gruppen tonåringar och unga vuxna visar på en negativ trend, främst bland unga kvinnor. Självmordsförsöken bland tjejer ökade från 200 till 370 per 100 000 under åren 19872007. Vi har valt att fördjupa oss i hur man kan hjälpa ungdomar som förlorat all tro på livet och inte längre vill leva vidare Detta är ett problem som berör oss alla. Nya och fungerande lösningar står att finna i den innovationskraft som finns ute på våra kliniker, hos personalen som möter våra unga människor som inte mår bra. Vi är övertygade om att en telefontjänst som är öppen för ungdomar när de behöver den, efter skoltid och på helger, kan hjälpa ungdomarna när de mår som sämst. Både liv och pengar kan sparas på detta sätt. Tack vare att Skåne numera är en relativt stor och samordnad enhet, finns underlag, både vad gäller efterfrågan och finansiering, för denna typ av tjänst. Vi har valt att kalla tjänsten Lugn linje för ungdomar.

36

37


I vårt dagliga arbete inom ambulanssjukvården, ungdomsmottagningen, och akutmottagningen stöter vi ofta på ungdomar som mår dåligt. Samhället har blivit tuffare och kraven på dagens ungdomar är stora. Klimatet mellan ungdomar har också hårdnat, bland annat på grund av internet, där möjligheten att mobba har kunnat utvecklas utan vuxeninblandning. Samtidigt har det blivit lättare för ungdomar att få tag i alkohol och andra droger. När mobbning, höga krav och andra påfrestningar blir för stora, kan flyktvägen bli ett försök att ta livet av sig. 1987 begick 17 killar i åldern 16-24 år per 100 000 självmord, för flickor och unga kvinnor var motsvarande siffra tio per 100 000. Enligt Socialstyrelsens rapport från 2009 var antalet självmordsförsök dock mycket högre, inte minst i gruppen flickor och unga kvinnor. Dessa nästan fördubblades under åren 1987-2007, från 200 till 370 per 100 000. Förutom att varje självmord och självmordsförsök är oerhört tragiskt för alla inblandade är det även mycket kostsamt för samhället. Att minska antalet självmord och självmordsförsök är en ren samhällsvinst. Vi tror att en telefontjänst för ungdomar som mår dåligt kan hjälpa ungdomar i den mest kritiska stunden men att den på lite längre sikt även kan bidra till att minska antalet inskrivningar på grund av depression. Vår grundidé, att möta ungdomar på deras egna arenor, kan utvecklas på många sätt. Bland annat skulle tjänsten 38

även kunna innehålla ett stöd för oroliga föräldrar. Vi har dock resonerat oss fram till att det är viktigt att renodla idén i första skedet, så att ungdomarna upplever att telefontjänsten är ett forum för just dem. Man kan även tänka sig att tjänsten som helhet utvecklas på andra sätt utifrån grunduppdraget att minska ungdomars psykiska ohälsa, exempelvis genom uppsökande verksamhet, att träffa ungdomar ute på skolor och fritidsgårdar och så vidare. För enkelhetens och överskådlighetens skull har vi i detta arbete begränsat oss till telefonverksamhet. Det som gör vår idé unik är att den vänder sig specifikt till ungdomar och att den inte har den barnstämpel som BRIS har. Dessutom är den:

• tillgänglig alla veckodagar och utanför skoltid. Många ideella funktioner har begränsad tillgänglighet. • öppen för alla. Den är inte bunden till ett särskilt problem eller en organisation. Flera ideella organisationer är kopplade till speciella problemställningar. • professionellt bemannad och kopplad till övrig hälso- och sjukvård.

39

Det som gör vår idé unik är att den vänder sig specifikt till ungdomar och inte har den barnstämpel som BRIS har.


Genom att skapa en vårdkedja förenklar man för ungdomar att få praktisk hjälp. Vi tror att det krävs en stor flexibilitet från ledningen i detta projekt eftersom det är svårt att på förhand avgöra efterfrågan på tjänsten. Den kommer med stor sannolikhet att se annorlunda ut år ett jämfört med år två. En noggrann uppföljning av hur efterfrågan ser ut både vad gäller innehållet i ärendena men även hur de fördelar sig över tid krävs. Detta låter sig göras relativt enkelt genom registrering av varje samtal. Tre centrala antaganden Vår idé om en telefontjänst för ungdomar baseras på tre centrala antaganden:

• Ungdomar har ett behov av professionellt vuxenstöd. Möjligheterna att få det kvällstid och helger finns inte i nuläget. • Behovet av stöd kan mötas genom en telefonkontakt som på ett säkert sätt kan slussa vidare ungdomarna till övrig hälso- och sjukvård. • Ju tidigare man kan hjälpa ungdomar som behöver stöd desto större blir vinsten för samhället i form av minskade kostnader.

40

Tillgänglighet, hög kvalitet och patientsäkerhet Vår idé bygger på att ge ungdomar stöd när de som mest behöver det – en telefontjänst bemannad under den tid då ungdomar sitter uppkopplade på internet och är ensamma, det vill säga efter skoltid och på helger. På detta sätt skulle man kunna fånga upp ungdomar som mår dåligt mycket tidigare än vad som sker idag. Med den här typen av telefontjänst får ungdomarna möjlighet att vara anonyma vilket kan underlätta att ta kontakt. Vi tror att tröskeln för att söka hjälp blir lägre för ungdomarna med telefontjänsten jämfört med att vända sig till den konventionella sjukvården. Tillgänglighet är den första hörnstenenen i denna idé. Vår önskan var ursprungligen att ge ungdomarna möjlighet att ta kontakt via chatt, men i nuläget tycks detta omöjligt att lösa rent tekniskt eftersom sekretessen inte kan säkras med Region Skånes nuvarande mailsystem. De informationssystem, IS och IKT, som utvecklats inom Region Skåne är alltför krångliga att använda i detta sammanhang enligt Region Skånes egna jurister och IT-avdelning. Vi tror dock att en chattfunktion skulle öka tillgängligheten betydligt. Kvalitetssäkring är den andra hörnstenen i vår idé. Telefontjänsten ska bemannas av professionella psykologer. Här ska finnas kompetens både för att föra samtal och göra bedömningar. I planen ingår att hålla kontakten med psykiatriska akutenheter vital, för att kunna få stöd av en psykiatriker då 41


behovet uppstår. I Region Skåne finns flera jourlinjer med läkare inom psykiatrin och tanken är att dessa ska kontaktas vid behov.

samt med BUP och allmänpsykiatri och de ska vid behov aktivt se till att ungdomarna blir uppknutna till en annan vårdgivare.

Vilken bemanning en telefonlinje för ungdomar kräver och hur den ska fungera har varit en fråga som gett upphov till diskussioner. Eftersom arbetet kommer att vara självständigt och innefatta suicidbedömningar har vi bedömt att psykologer har den utbildning och kompetens som bäst lämpar sig för uppdraget. Andra yrkesgrupper som vi talat om i detta sammanhang är psykiatriker, kuratorer och socionomer.

Tanken med att verksamheten ska verka inom hela Region Skåne är att ungdomarna lätt ska kunna remitteras till rätt instans. Att skapa en vårdkedja handlar om patientsäkerhet, som är vår tredje hörnsten.

Många kuratorer och socionomer har stor erfarenhet av samtal med ungdomar vilket är en förutsättning för telefontjänstens medarbetare, men eftersom yrkeskåren saknar legitimation vill vi i dagsläget hellre använda deras kunskap senare i processen, i det personliga mötet med ungdomarna. Vi vill poängtera vikten av att ge möjlighet till direkta kontakter mellan medarbetare inom denna tjänst och redan etablerade verksamheter – för att kunna utnyttja hela systemet på bästa sätt och för att skapa gemensamma referensramar och fungerande nätverk. Telefontjänstens psykologer ska planera och regelbundet närvara vid möten med personal- och läkargrupper på de fyra akutmottagningarna i Skåne: Lund, Malmö, Helsingborg och Kristianstad. De ska hålla kontakt med ungdomsmottagningarnas kuratorer och psykologer 42

Socialstyrelsen har i olika sammanhang understrukit vikten av obrutna vårdkedjor. Helhetsbilden är viktig. Begreppet god vård enligt Socialstyrelsen SOSFS 2005:12, och begreppet holism, är en självklar del i det här uppdraget. Innovationsprojektet uppfyller detta krav då det främjar och skapar samverkan mellan Region Skåne som politisk plattform och psykiatri, primärvård, akutsjukhus samt de olika verksamheterna och personalen som möter ungdomarna. Det handlar om ungdomsmottagningar och skolor, ambulanspersonal, psykologer, polis, kuratorer, fritidsledare och så vidare. Strävan efter transparens inom sjukvården handlar om möjligheterna till insyn [2]. Vårt innovationsprojekt kan öka transparansen vad gäller ungdomars ohälsotal inom sjukvården och höja nivån på hur detta problem hanteras. Den fjärde hörnsten, patientnyttan, innebär att innovationsuppdraget verkligen ska uppfattas som ett användbart stöd 43


för ungdomar i svåra situationer. Patientnyttan handlar också om att ungdomar ska få handfast hjälp i att komma vidare till andra instanser. På sikt leder detta till en minskning av antalet självmordsförsök samt inskrivningar på grund av depression och ångest.

giftning, som är det minst kostsamma scenariot i sammanhanget. Det finns inga begränsningar vad gäller kostnaderna vid ett självmordsförsök. En självmordspatient kan såväl behöva en transplantation av inre organ som ortopediska insatser både akut och senare i samband med polikliniska besök.

Jesper Olsson tar i sin avhandling Factors for Successful Improvement for Swedish Healthcare [3] bland annat upp svårigheterna med att förändra beteendemönster ute i de kliniska verksamheterna. De förändringsprocesser som initierats i svensk sjukvård har haft fokus på personalen, inte patienterna. Trots ansträngningarna har inga förändringar kunnat uppmätas i den kliniska verkligheten. Verksamheten har fortsatt arbeta som tidigare och förändringsprojektet har blivit en rapport som hamnat i bokhyllan. Därför är det viktigt att vårt projekt även fokuserar på patientnyttan.

Vi har beräknat att vårdkostnaden för de två första veckorna efter ett självmordsförsök är 147 875 kr. Dessutom tillkommer kostnader för uppföljning inom öppenvården, oftast hos flera vårdgivare.

Ekonomisk kalkyl Vilka kostnader drabbas samhället och sjukvården av vid ett självmordsförsök? När en patient kommer till sjukhuset efter ett självmordsförsök görs alltid en medicinsk bedömning av det fysiska tillståndet, vilket oftast innebär att patienten läggs in på en medicinavdelning i minst ett dygn. Enligt suicidprogrammen vid Region Skånes psykiatriska kliniker görs här en första bedömning av en psykiatriker. När det medicinska läget är stabilt överförs patienten till psykiatrisk slutenvård. Nedan följer ett räkneexempel på ett okomplicerat fall av för44

• Två dygn på medicinavdelning: 28 000 kr • Två veckors slutenvård på BUP, barnoch ungdomspsykiatrin: 119 000 kr • Specialistläkarkonsult: 875 kr Vid fullbordat självmord är kostnadsbilden en annan. Det kräver en insats från ambulans, polisen, räddningstjänsten och akutläkare men här tillkommer även andra samhällskostnader beroende på hur självmordet genomförts, till exempel i form av avstängda vägar och järnvägar, rengöring av dessa samt förseningar som drabbar tredje man. De investeringar av skattemedel som gjorts i individen genom livet från mödravård, förlossning och sjukvård till dagis och skola går också förlorade. Kostnaderna för ett självmord är enorma. 45


Den största kostnaden vid självmord är inkomstbortfallet, förlusten av en ung människas framtida inkomster. För samhället i stort innebär ett självmordsförsök även kostnader för insatser i skolan och för sjukskrivna anhöriga som inte kan fungera som vanligt efter ett självmord. Själva telefontjänsten består av både fasta och rörliga kostnader, bland annat för personal, telefonteknik och marknadsföring. Tjänsten kommer att vara öppen mellan klockan 16.00-03.00 alla veckodagar. Under storhelger då självmordsfrekvensen är som störst är tjänsten öppen dygnet runt. Tjänsten består av jour i hemmet. På detta sätt uppnår vi en hög täckningsgrad till en låg kostnad. Vårt förslag är att knyta sex psykologer till verksamheten. Detta innebär drygt en jourdag i veckan eller var sjätte vecka, plus det arbete som måste göras under kontorstid, nämligen att skapa och hålla kontakt med övriga intressenter så som psykiatrin, skolkuratorer, ungdomsmottagningar, vårdcentraler och så vidare. Detta är en av grundstenarna i denna verksamhetsidé och det är ett arbete som måste ske kontinuerligt och schemaläggas. De anställda ansvarar för att så sker och de deltar vid de gemensamma möten som skolkuratorerna och läkarna håller. Telefontjänstens anställda måste även få tillgång till de olika journalsystemen.

46

De sex psykologerna kommer även att behöva avsätta tid för gemensam handledning. Vi har i vår kalkyl räknat med att handledningstiden samt kontakterna med vårdgrannarna kommer att kräva en dags arbete i veckan. En grov kostnadsberäkning av lönerna hamnar på 125 000 kronor i månaden inklusive sociala avgifter men utan helgersättning. Att skapa ett telefonnummer som ungdomarna kan ringa till kostnadsfritt är också förenat med kostnader liksom marknadsföring av tjänsten. Vi föreslår marknadsföring på internetsajter där många ungdomar vistas. Var och hur man bäst marknadsför sig gentemot ungdomar bör undersökas genom intervjuer med dem. Man bör även trycka upp och dela ut informationsmaterial, broschyrer, visitkort och dylikt till skolor, fritidsgårdar, ungdomsmottagningar och vårdcentraler. Enkelt räknat innebär detta att om man kan förhindra ett självmordsförsök i månaden har man betalt personalkostnaderna som är den största löpande kostnaden i projektet. För projektets framgång bör den initiala finansieringen vara klar, liksom enhetens placering organisatoriskt inom Region Skåne, före start.

47


Risker med projektet Vi ser flera risker med projektet. Den första är att tjänsten inte blir tillräckligt efterfrågad. Om så skulle vara fallet bör man analysera orsakerna till detta och se över möjligheterna att utveckla tjänsten. Om tjänsten är fel utformad eller okänd för ungdomarna ska detta justeras. Finns ingen reell efterfrågan bör projektet läggas ner. En annan risk är att tjänsten blir alltför efterfrågad. Detta innebär ju att grundstommen, nämligen tillgängligheten, går förlorad och därmed troligen också förtroendet hos ungdomarna. Tjänsten måste anpassas härefter. Ledningen måste kunna öka bemanningen om det visar sig att vissa tider är överbelastade. För att kunna avgöra hur efterfrågad tjänsten är måste man från start göra mätningar av inkommande samtal, även de som inte kan tas emot. Med kontinuerlig uppföljning kan man kontrollera att efterfrågan på tjänsten når upp till de uppsatta målen. Den statistiska uppföljningen kan även kompletteras genom enkäter med vårdgrannar och andra samarbetspartners. Marknadsundersökning Vårt förslag till marknadsundersökning innan projektet sätts igång är att de centrala antagandena som redovisats testas på olika sätt. Framförallt bör ungdomar intervjuas genom fokusgrupper och skolenkäter för att ta reda på om det finns 48

ett behov av den här tjänsten och om de uppfattar detta som ett förslag som kan hjälpa dem. Att intervjua ungdomar som genomfört ett självmordsförsök är också en möjlighet. Vi tror att det krävs två personer som under två månader planerar ett urval aktiviteter, genomför dessa och presenterar en sammanställning utifrån vilken beslutsfattare sedan kan ta ställning till förslaget. Om utfallet av kartläggningen blir negativt bör idén naturligtvis skrinläggas och sparas i en idébank. På så sätt kanske den komma till användning i framtiden. Personliga reflektioner När vi började med det här arbetet var det lätt att motivera sig men efterhand blev det allt svårare, på grund av att idén var mycket mer komplex än vi trott. Det var viktigt att samla in en stor mängd information som på olika sätt hängde samman med vår idé, alltifrån juridiska frågor och sekretess till vetenskapliga teorier och ett vetenskapligt förhållningssätt. Vi fastnade i datainsamlingen istället för att arbeta med själva konceptet. Det misstaget vill vi varna andra innovatörer för. Efter diskussioner inom gruppen fann vi det viktigt att verkligen fokusera på sådant som ligger inom vårt eget verksamhetsområde. Det tar mer tid i anspråk än man tror att samlas kring något gemensamt som ska resultera i ett realistiskt och innovativt 49

Det tar mer tid i anspråk än man tror att samlas kring något gemensamt som ska resultera i ett realistiskt och innovativt uppslag.


uppslag. Inom ramen för vår kurs har vi dessutom bytt fokus från förnyelse till innovation vilket inte varit helt lätt, men det är ju oftast så det ser ut i verkligheten. Vi fick ställa oss på ruta ett och noga tänka igenom vårt innovationsuppslag och hur detta skulle förverkligas. Vi hade också gärna velat intervjua ungdomar för att få en uppfattning om de tror att telefonlinjen är något de skulle använda sig av men tiden räckte inte till för det. Därför är detta fortfarande en idé och inte ett beslutsunderlag, men det är en idé som vi tror på till hundra procent. Med denna idé skulle Region Skåne kunna lägga sig i frontlinjen vad gäller att möta den växande problematiken med ungas psykiska ohälsa.

50

Litteraturförteckning LUGN linje för ungdomar [1] Socialstyrelsens Folkhälsorapport 2009 och Sydsvenskan, 200903-26, [2] Levay, Ch. och Waks, C. red. Strävan efter transparens. Stockholm: SNS Förlag, 2006. [3] Olsson, J. Factors for Successful Improvement of Swedish Healthcare. Stockholm: Karolinska Institutet. ISBN 91-7140-391-4, 2005.

51


52

53


Från äldrekollektiv till VIP-individ Brita Larsson, Caroline Nilson, Gunilla Skoog, Ros-Marie Strömblad och Eva Theander

S

om anställda inom vård och omsorg har vi genom åren alltför ofta stött på problemet att äldre behandlas utifrån sin åldersgrupptillhörighet och inte efter sina individuella behov. Det är ett problem eftersom äldre människor, liksom alla andra, är väldigt olika och därför kräver olika behandling och insatser. Resultatet är förödande för alla involverade när felaktiga mediciner skrivs ut och när människor erbjuds behandling som inte ger någon effekt eller när de utsätts för helt felaktig behandling. Vi tror att den enskilda människans möte med vården är avgörande för behandlingen och dess resultat. Med en äldrekonvention skulle man kunna förbättra just mötet med de äldre och i förlängningen all vård och omsorg. Det är vår innovationsidé. Att de äldre som grupp blir allt större och större inom vård och omsorg gör den här frågan än mer intressant. Vår utgångspunkt är att alla vill behandla andra och själva bli behandlade med respekt genom hela livet.

54

55


Äldre personer lever idag längre och är friskare långt upp i åldrarna. Det ställer nya krav på vård och omsorgsorganisationer men också på den enskilda vårdgivaren. Idag regleras arbetet inom äldrevården av flera styrdokument. Hälso- och sjukvården styrs av hälso- och sjukvårdslagen, HSL. Det finns också en föreskrift från Socialstyrelsen om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet, God vård 2005:12 [1]. Kommunala verksamheter som bedriver sjukvård omfattas också av HSL och regleras av Socialtjänstlagen, SoL. I den senare beskrivs normaliseringsprincipen, det vill säga att vårdtagaren har rätt att leva ett så normalt liv som möjligt. Socialstyrelsen och Länsstyrelsen är tillsynsmyndigheter för SoL. Frågan vi ställer oss är hur levande de existerande dokumenten i vård- och omsorgsvardagen är. Vi tror att det behövs ett komplement som stärker de mjuka värdena inom vård och omsorg i form av en äldrekonvention. Äldrekonventionen ska stärka individens rätt till ett respektfullt bemötande, ett aktivt liv och ett värdigt åldrande. För att äldrekonventionen ska bli ett levande dokument bör det finnas möjlighet för institutioner och företag att certifiera sig om de uppfyller äldrekonventionens krav. En äldrekonvention kan sätta fokus på och bli ett redskap för att även i ett trängt ekonomiskt läge positionera äldre56

frågorna. Den är också ett verktyg för arbetet med etik- och attitydfrågor inom vården. Större delaktighet – bättre för alla Vår studie bygger på sex antaganden som vi testade genom att intervjua två pensionärsgrupper, en grupp studenter och en grupp läkare:

• Äldre vill ha egenmakt och vara mer delaktiga i sin vård och omsorg. • Äldre patienter vill ta ett större eget ansvar för sin hälsa. • Kontinuitet inom hälso- och sjukvården för äldre patienter minskar behovet av akutvård. • Äldre sjuka får symptombehandling och inte helhetsbehandling. • Vård och omsorg ges inte utifrån individens unika behov. • Att arbeta med äldre patienter är inte ett högstatusjobb.

De första fem antagandena prövades på pensionärer från PRO, Pensionärernas riksorganisation och från SPF, Sveriges pensionärsförbund. Studenterna inom vård och omsorg 57


i Blekinge och de unga läkarna i Region Skåne intervjuades för att testa det sista antagandet om att arbetet med äldre inte anses ha hög status. Vår sammanfattning av intervjuerna visar att alla sex antagandena stämmer förutom det tredje om att kontinuitet inom hälso- och sjukvården för äldre patienter minskar behovet av akutvård. Även om våra intervjugrupper håller med om detta antagande bevisar inte våra intervjuer att behovet av akutsjukvård minskar. 1. Äldre vill ha egenmakt och vara mer delaktiga i sin vård och omsorg Rätten att göra egna val och vara delaktig lyftes fram. Man ska själv kunna välja hur, vem, vad och på vilket sätt vård och omsorg ska ges och man ska få stöd efter behov. Viktigt är att låta de äldre själv eller med hjälp av närstående berätta vad de tycker, att personal i vård och omsorg tar sig tid att lyssna och ställa frågor för att säkerställa att den äldre uppfattats rätt. Då upplevs en större delaktighet. Det poängterades också att äldre inte skiljer sig från personer i andra åldrar i fråga om att vilja vara delaktig. ”Varför skulle viljan att vara delaktig i saker som berör ens liv upphöra för att man blir äldre?”

58

2. Äldre patienter vill ta ett större eget ansvar för sin hälsa Om den äldre får tydlig och individuellt anpassad information ökar tryggheten och möjligheterna att ta större ansvar för sin egen hälsa. Förslag om regelbundna avstämningssamtal om hälsosituationen kom upp. Kontinuitet i alla vårdoch omsorgskontakter och ett minimalt antal inblandade främjar också tryggheten. 3. Kontinuitet inom hälso- och sjukvården för äldre patienter minskar behovet av akutvård Detta var ett antagande även från de intervjuade grupperna, men det var inget som vi kunde bevisa eller styrka med hjälp av intervjuerna. 4. Äldre sjuka får symptombehandling och inte helhetsbehandling Pensionärerna upplever att det emellanåt saknas helhetsperspektiv. Läkemedelsbehandling vid hjärtsjukdom togs upp som ett exempel på detta. Läkemedel ordineras efter en mall och den ena pensionärsgruppen upplever att man varken tar hänsyn till individuella behov eller helhetssituationen för patienten. Många äldre har alldeles för många läkemedel och ingen vårdgivare verkar ta ansvar för helheten utan enbart för sitt eget gebit.

59


5. Vård ges inte utifrån individens unika behov Uppfattningen är att man alltför ofta klumpar ihop människor i olika åldersgrupper. De intervjuade menar att kontrasten är alltför stor mellan de olika skedena i livet, framförallt när man blir äldre. Diskussioner fördes kring hur bra vård och omsorg ser ut och vad denna innehåller: individuella tider för bland annat läggning och middag, ett mer aktivt deltagande i diskussioner och användning av intellektet istället för passiviserande underhållning, mer vistelse ute i naturen, hemlagad mat och matlagning för dem som vill laga maten själv, att få ta med sig sin livskamrat och sina husdjur om man måste flytta, stimulerande miljöer såsom trädgårdar, bibliotek, badhus och så vidare. 6. Att arbeta med äldre patienter är inte ett högstatusjobb För att testa detta antagande ställde vi bland annat frågan: Vad vill du ändra inom vård och omsorg för att du ska vilja arbeta med äldre? Både studenter och läkare är överens om att personalen måste ta större ansvar för vården och vårdtagarna måste betraktas som individer med olika behov. Mer arbetsglädje och respekt för de äldre är också ett krav. Intervjuerna visar att de äldre behöver bättre möjligheter till aktivering, att vårdpersonalen måste samarbeta mer både med vårdtagaren och kollegor, att de äldre måste vårdas som 60

de unika människor de är och att personalen behöver mer kunskap. Vårdpersonalen borde ta fler initiativ för att aktivera de äldre. Om de äldre stimuleras mer blir de mindre deprimerade och matlusten ökar. Mobilisering i ett tidigt skede efter sjukdom och operation kan påskynda tillfrisknandet. ”Min upplevelse är att det går att göra mycket mer…inte bara låta äldre sitta utan man måste hitta olika aktiviteter.” Att arbeta med äldre ska vara ett samarbete mellan vårdare och vårdtagare. Personalen måste samarbeta tvärprofessionellt och inom hela vårdkedjan. Personalen måste tänka i nya banor för att kunna förbättra och utveckla vården. Äldre behöver mer kunskap om sin kropp och sjukdom, med fokus på det friska. Genom större insikt kan de ta ansvar i teamet. ”Om jag ska kunna arbeta med äldre i vården måste personalen se alla som unika individer.” Att ge det där lilla extra och se alla som unika individer med specifika behov är viktigt för att personalen ska känna arbetsglädje och känna sig betydelsefull. Personalen ska vara tillgänglig för vårdtagarna. Självbestämmande är viktigt och att patienter får göra saker i egen takt, utan stress. 61


…äldre personer vill ha en individualiserad vård som utgår från individens unika behov istället för åldersgrupp.

Personalen uttrycker också att de behöver förnya sina kunskaper och utbyta erfarenheter med sina kollegor om vad som händer i kroppen när man åldras, om sjukdomar och deras uppkomstmekanismer och så vidare. I samtalen med de unga läkarna beskriver de både viljan att hjälpa patienter till ett tillfrisknande och dess motsats: ”Äldre kan man inte hjälpa.” När unga läkare tänker på äldre så går tankarna ofta till multisjuka och kraftig medicinering, vilket de upplever som jobbigt. Att förbättra medicineringen för de äldre ses däremot som en spännande utmaning. Slutsatsen man kan dra av våra intervjuer är att de styrker att äldre personer vill ha en individualiserad vård som utgår från individens unika behov istället för åldersgrupp. Det finns dessutom ett uttalat behov av mer kunskap om åldrandet och dess sjukdomar. Detta är viktig grundinformation, men för att äldre vårdtagare inom kommuner och landsting ska uppleva en reell skillnad krävs en tydlig och accepterad stödstruktur. Vi tror att en äldrekonvention skulle kunna utgöra ett sådant stöd.

62

Med barnkonventionen som grund Förenta Nationernas konvention om barns rättigheter antogs av FN: s generalförsamling 1989. Idag har nästan alla länder ratificerat barnkonventionen. Det innebär att man förbundit sig folkrättsligt att förverkliga den. Sverige var ett av de första länderna som ratificerade barnkonventionen, 1990. Barnkonventionen definierar vilka rättigheter alla barn i världen har, oavsett vilket samhälle, kultur och religion barnet tillhör. Varje människa under 18 år räknas som barn, om inte hon eller han blir myndig tidigare enligt nationell lagstiftning. Barnkonventionen innehåller 54 artiklar varav 41 är sakartiklar och slår fast vilka rättigheter varje barn ska ha. Resten av artiklarna handlar om hur staterna ska arbeta med konventionen. Sakartiklarna ska läsas som en helhet. Man brukar tala om konventionen som hel och odelbar. Artikel 2, 3, 6, och 12 kallas för de fyra huvudprinciperna. När man läser övriga artiklar ska de läsas med huvudprinciperna som glasögon. Artikel 2 slår fast att alla barn har samma rättigheter och lika värde. Artikel 3 anger att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla beslut som rör barnet. Artikel 6 säger att alla barn har rätt att överleva, leva och utvecklas. Artikel 12 handlar om barnets rätt att uttrycka sina åsikter och att få dem beaktade i alla frågor som rör henne eller honom.

63


FN: s barnrättskommitté övervakar att de stater som ratificerat konventionen också lever upp till den. Med jämna mellanrum ska medlemsstaterna rapportera till denna kommitté. Brott mot konventionen förs inte upp till någon internationell domstol. När ett land inte lever upp till sina förpliktelser är kritik och påtryckningar det enda som finns att tillgå. Ett utdrag ur äldrekonventionen Att direktöversätta barnkonventionen till en äldrekonvention var inte helt lätt. Första problemet är att det inte finns någon bra definition på vem som är äldre. Tack vare sociala, medicinska och tekniska landvinningar under de senaste decennierna kan dagens äldre vara betydligt äldre än de som ansågs vara äldre i efterkrigstidens Sverige. Vi enades om en definition som omfattar de flesta vi möter inom äldrevården eller hälso- och sjukvården idag, se artikel 1. För att undvika rättsliga följder har vi noga angett källan så att förslaget till äldrekonvention inte uppfattas som otillbörligt användande av material. Vi har valt att vara så trogna ursprungstexten som möjligt. Ordet konventionsstaterna är genomgående utbytt till medlemsorganisationerna. Trots barnkonventionens idé om att vara hel och odelbar har vi plockat bort de artiklar som inte känns relevanta för en äldre person. Vår äldrekonvention består av 16 artiklar. Av utrymmesskäl presenterar vi endast fem artiklar här. 64

Artikel 1 Med äldre personer avses i denna konvention den som fyllt 75 år och som på grund av fysisk eller kognitiv nedsättning har blivit beroende av andra personers hjälp för att få sina upplevda behov tillgodosedda. Artikel 2 1. Medlemsorganisationerna skall respektera och tillförsäkra varje äldre inom deras jurisdiktion de rättigheter som anges i denna konvention utan åtskillnad av något slag, oavsett personens ras, hudfärg, kön, språk, religion, politiska eller annan åskådning, nationella, etniska eller sociala ursprung, egendom, handikapp, börd eller ställning i övrigt. 2. Medlemsorganisationerna skall vidta alla lämpliga åtgärder för att säkerställa att personen skyddas mot alla former av diskriminering eller bestraffning på grund av sin egen eller familjemedlemmars ställning, verksamhet, uttryckta åsikter eller tro. Artikel 9 Medlemsorganisationerna skall säkerställa att en person inte skiljs från sina anhöriga mot sin vilja utom i

65


de fall då behöriga myndigheter, som är underställda rättslig överprövning, i enlighet med tillämplig lag och tillämpliga förfaranden, finner att ett sådant åtskiljande är nödvändigt för personens bästa. Ett sådant beslut kan vara nödvändigt i ett särskilt fall, t ex vid övergrepp mot eller vanvård av personen från de anhörigas sida. Vid förfaranden enligt punkt 1 i denna artikel skall alla berörda parter beredas möjlighet att delta i förfarandet och att lägga fram sina synpunkter. Medlemsorganisationerna skall respektera rätten för den person som är skild från sina anhöriga att regelbundet upprätthålla kontakt med dessa, utom då detta strider mot personens bästa. Artikel 16 1. Ingen person får utsättas för godtyckliga eller olagliga ingripanden i sitt privat- och familjeliv, sitt hem eller sin korrespondens och inte heller för olagliga angrepp på sin heder och sitt anseende. 2. Den äldre har rätt till lagens skydd mot sådana ingripanden eller angrepp.

66

Artikel 18 Medlemsorganisationerna skall erkänna individens val av vårdgivare. Den äldres bästa skall för dem komma i främsta rummet. För att garantera och främja de rättigheter som anges i denna konvention skall medlemsorganisationerna ge lämpligt bistånd till anhöriga och vårdnadshavare då de tar ansvar för personens omsorg och skall säkerställa utvecklingen av institutioner, inrättningar och tjänster för äldreomsorg och anhörigstöd. Medlemsorganisationerna skall vidta alla lämpliga åtgärder för att säkerställa att personer utan anhöriga som vill och kan ta ett omsorgsansvar har rätt att få den omsorg som de är i behov av. Artikel 19 Medlemsorganisationerna skall vidta alla lämpliga lagstiftnings-, administrativa och sociala åtgärder samt åtgärder i utbildningssyfte för att skydda den äldre mot alla former av fysiskt eller psykiskt våld, skada eller övergrepp, vanvård eller försumlig behandling, misshandel eller utnyttjande, innefattande sexuella

67


övergrepp, medan personen är i anhörigs, annan vårdnadshavares eller institutions vård. Sådana skyddsåtgärder bör, på det sätt som kan vara lämpligt, innefatta effektiva förfaranden för såväl upprättandet av sociala program som syftar till att ge den äldre och dem som har omsorg om personen nödvändigt stöd, som för andra former av förebyggande och för identifiering, rapportering, remittering, undersökning, behandling och uppföljning av fall av ovan beskrivna sätt att behandla äldre personer illa samt, om så är lämpligt, förfaranden för rättsligt ingripande.

Certifiering – en konkurrensfördel Fler och fler verksamheter inom olika områden i näringslivet och offentlig verksamhet låter sig testas för att bli ackrediterade eller certifierade för en viss uppgift. Ett sådant exempel som även finns inom hälso- och sjukvården är ISO-certifiering, International Standardization Organisation. Certifiering innebär att en behörig tredje part, ett ackrediterat certifieringsorgan, granskar och godkänner att ledningssystemet uppfyller en eller flera standarders krav på struktur i verksamheten och att det efterlevs i organisationen. Certifieringsorganet genomför regelbundet uppföljande kontroller. I upphandlingar har certifierade företag en konkurrensfördel. Certifiering underlättar också kommunikationen mellan kunder och leverantörer. Det fungerar dessutom som en extra kontroll och ökar kännedomen om den egna verksamheten förutom att det ger goodwill och trovärdighet. För fortsatt arbete med denna innovationsidé ingår att definiera vilka krav som ska uppfyllas för att man ska kunna bli certifierad enligt äldrekonventionen. Vi vill dock lämna några förslag för att ange vår tänkta profil på kraven. Det handlar om de mjuka värdena, som vi anser saknas i dagens regelverk.

68

69


Det första samtalet Alla som får plats på ett boende ska ha ett samtal, gärna tillsammans med sina anhöriga, där man utöver sitt hälsotillstånd också får beskriva sitt livslopp, sina intressen, vanor och värderingar. Detta samtal ska dokumenteras som ett kontrakt och följas upp årligen. Hur blev det med utevistelsen som var högt prioriterad? Kunde personen fortsätta att delta i sina gudstjänster? Har det fungerat med vegetarisk kost? I enlighet med konventionen ska make, maka och husdjur beredas möjlighet att flytta med om individen så önskar. Rätten till kontaktperson Både vårdtagare och anhöriga har rätt till en kontaktperson som man i första hand vänder sig till och som följer med på planerade aktiviteter som sjukhusbesök och utflykter. Vårdtagaren godkänner sin kontaktperson och det ska finnas möjlighet att byta ut denne. Kontaktpersonen ansvarar för de årliga uppföljningssamtalen som ska innehålla en nulägesanalys, medicingenomgång, definition eller revidering av personliga mål och utvärdering av det gångna årets hjälpinsatser.

mobbning och vara ett stöd för både boende och personal när man upplever att den goda vården sviktar. Kompetent personal På ett ackrediterat boende eller hemsjukvårdsområde måste det dygnet runt finnas tillgång till viss kompetens. All fast anställd personal ska genomgå ett utbildningsprogram där gerontologi, geriatrik, demens och etik ingår. Vid det årliga medarbetarsamtalet ska personlig och kollektiv etik tas upp. Det ska vara möjligt att tidsbegränsat byta arbetsplats om den empatiska förmågan mattas av. Den personal som uppfyller kraven i utbildningsprogrammet får ett kompetensbevis. Minst 80 procent av personalen ska ha kompetensbevis. Tid för förbättringsarbete Boendet ska kunna redovisa resultat från årets genomförda förbättringsarbeten. Tid ska avsättas för detta arbete. Krav på aktiviteter Den äldre ska varje dag erbjudas möjlighet att få ut så mycket som möjligt av sina dagliga aktiviteter och erbjudas minst en aktivitet tillsammans med andra.

Sarahombud på varje boende Vi vill att varje boende ska ha ett Sarahombud. Denna person ska fungera som en kamratstödjare och aktivt arbeta mot 70

71


Från innovationsidé till värdegrund Vår idé, en äldrekonvention analog med barnkonventionen utvecklades med utgångspunkt i tre frågeställningar. Kan vårt förslag till äldrekonvention bli ett styrdokument som i någon mån kompletterar, underlättar och förtydligar existerande lagstiftning? Finns det intresse bland landets kommuner och landsting att ha en äldrekonvention som utgångspunkt i det ständigt pågående kvalitetsarbetet? Vad ska mätas och vilka minimikrav ska ställas på verksamheter för att de ska kunna bli certifierade enligt äldrekonventionen? Med detta i bakhuvudet formulerade vi två listor, en med alla intressenter och en åtgärdslista. Detta är första steget på äldrekonventionens väg mot att bli ett styrdokument inom vården av äldre, först regionalt och därefter nationellt. Vi börjar med den kommunala och landstingskommunala hälso- och sjukvården i Region Skåne och Landstinget Blekinge.

72

Primära intressenter • Politiker inom närsjukvården i Region Skåne. • Ledande tjänstemän och chefer. • Pensionärsorganisationer, PRO, SPF och andra organisationer. • Anställda och presumtiva anställda inom hälso- och sjukvården och kommunens vård och omsorg. • Äldre i behov av vård och omsorg. • Anhöriga till äldre som behöver stöd.

73


Implementering • Äldrekonventionen introduceras för äldreutskottet i Landstinget Blekinge och Region Skånes kommunförbund. • Seminarier i samarbete med pensionärsorganisationer hålls för kommunledning och medborgare i Skåne och Blekinge och senare över hela landet. Förslaget till äldrekonvention testas i några pilotkommuner innan det blir föremål för juridisk prövning för bredare användning. • Seminarier om hur äldrekonventionen ska implementeras i svensk vård och omsorg hålls för omsorgs- och sjukvårdspersonal. • Äldrekonventionen med tillhörande förslag till implementering används som underlag för en pilotcertifiering på ett utvalt särskilt boende i södra Sverige. • Erfarenheterna från de olika seminarierna och annan samlad kunskap används för att eventuellt revidera den framtagna äldrekonventionen.

74

• Kontakter tas med EU-kandidater med fokus på äldrefrågor, för att på nationell och europeisk nivå visa på behovet av en äldrekonvention. • Äldrekonventionen presenteras för Socialstyrelsen för att undersöka möjligheterna om denna skulle kunna bli den basen i det pågående kvalitetsindikatorsarbetet av svensk äldrevård.

75


Det finns få arenor i vardagen inom sjukvården som stödjer en innovationskultur…

Personliga reflektioner Alla i vår grupp arbetar till vardags med förbättrings- och utvecklingsarbete kopplat till resultat. Under vår process har vi ständigt behövt påminna oss om att hålla fokus på det innovativa arbetssättet. Det är lätt att falla in i gamla mönster. Det finns få arenor i vardagen inom sjukvården som stödjer en innovationskultur och litteraturen i ämnet är ofta kopplad till industrivärlden som har andra drivkrafter än de vi är vana vid. Det har också varit svårt att enbart arbeta utifrån yttre ramar. Det ställde stora krav på vår kreativitet. Att tänka så har varit lärorikt och det ligger helt rätt i tiden. Mötet mellan innovation och tradition är en stor utmaning för sjukvården. Det behövs nya innovationssystem för att stödja nya arbetssätt i vårdens naturvetenskapliga värld. Vården styrs av dokument som anger centimeter och grader men få täcker in mjuka värden. Hur mäter vi graden av respekt och hur mycket är det värt att säkerställa respekt i mötet mellan äldre och medarbetare i vård och omsorg? Äldrekonventionen är ett sätt att vidga bedömningsgrunderna inom vården. Ett gott möte mellan människor i vården och patienterna är av central betydelse. Relationen som skapas påverkar de råd och ordinationer som ges. Det är dessutom berikande och tillfredsställande för medarbetare att ha goda vårdrelationer. Det skapar en god arbetsmiljö. Goda vårdrelationer ger väldigt mycket. Att arbeta med antaganden och inte med mätbara mål är 76

nytt [2]. Det gör det lättare att ta hänsyn till de ständiga förändringar som pågår och att våga ta ut svängarna. Men vårdarbetet styrs av detaljerade regelverk kring exempelvis patientsäkerhet och sekretess, vilket gör att innovationer ibland hålls tillbaka. En annan aspekt som måste beaktas är att sjukvården är politiskt styrd, vilket innebär att den vart fjärde år riskerar att utsättas för helomvändningar. Ett politiskt majoritetsbyte medför ofta förändringar. För tillfället är siktet inställt på en ekonomi i balans. Inom vården i Region Skåne genomför man reduktioner med metoden lean. Fast grundfilosofin inom lean är att öka det värdeskapande arbetet är lösningar som ger snabba resultat de som har lättast att få genomslag. Hittills har det inte funnits tydliga kopplingar inom sjukvården mellan att göra ett bra jobb och belöning. När uppnådda resultat inom den komplexa sjukvården är en följd av flera olika samverkande faktorer är det inte heller lätt att avgöra vem som ska belönas. Dessutom är det så att man i ekonomiskt svåra lägen sällan tar hänsyn till redan genomförda effektiviseringar vilket är demotiverande för personalen som undrar om det lönar sig att vara duktig när det är dags för ytterligare besparingar.

77


Sammanfattning Kvaliteten på dagens hälsovård, sjukvård och omsorg är ett ämne som debatteras ofta. Omdömena är inte sällan kritiska och speglar bristerna inom flera områden, från bemötande och omvårdnad till diagnostisering och läkemedelsförskrivning. Äldre blir lätt betraktade som ett kollektiv och betraktas inte som självständiga människor med individuella behov. Det är inte acceptabelt. Morgondagens äldre kommer att bli en betydelsefull maktfaktor i det svenska samhället. Deras erfarenhet och kunskap kommer att efterfrågas i framtiden. Inte minst därför är det viktigt att värna om de äldre. Vi har genom våra intervjuer konstaterat att mötet mellan vårdgivare och vårdtagare är avgörande för vårdkvaliteten. Genom äldrekonventionen kan just detta förbättras. Den stora fördelen med äldrekonventionen är att ett bra bemötande inte kostar mer än ett sämre bemötande när personalen väl engagerat sig i denna fråga. Äldrekonventionen kan således bidra till att höja kvaliteten på vården utan att kostnaderna nödvändigtvis måste öka.

redskap för att positionera äldrefrågorna även i besparingstider eftersom det handlar om att påverka människors arbetssätt och attityd. Den kan således implementeras utan enorma ekonomiska investeringar. Äldrekonventionen är också ett verktyg för det ständigt pågående arbetet med etik- och attitydfrågor inom vården. Vi tror att en äldrekonvention skulle kunna utgöra ett bra styrdokument för vård och omsorg av äldre och att den är möjlig att införa och tillämpa. Vår reservation är att detta kräver mycket tid och energi. Det är många intressenter som ska övertygas och de ekonomiska förutsättningarna kunde vara bättre.

Grundtanken med vår idé var att kunna bidra till att höja statusen för äldre. Alla vill bli behandlade med respekt – livet ut. Vi vill också möta andra människor med respekt. Idén om en äldrekonvention gav oss en struktur för att lyfta fram nya värden och värderingar. En äldrekonvention kan bli ett 78

79


Litteraturförteckning Från äldrekollektiv till VIP-individ [1] Socialstyrelsen, SOSF 2005:12. [2] McGrath RG. och MacMillan I. The entrepreneurial mindset –Strategies for continously creating opportunity in an age of uncertainty. Boston, MA: Harvard Business School Press 2000.

80

81


Attrekrytera och behålla FRAMTIDENS kompetens i sjukvården Birgitta Behrens, Ida Kling, Charlotta Levenius och Kristina Åkerman

82

U

nder de senaste tio åren har det genomförts ett flertal undersökningar och studier på uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting som visar att den offentliga sektorn står inför ett ökat rekryteringsbehov från år 2010-2020. Detta beror på kommande pensionsavgångar och ökningen av omsorgsbehovet som väntas bli cirka 22 procent fram till år 2030. Vidare har konkurrensen om kompetent personal ökat till följd av privatiseringen inom vården. Detta har skapat en konkurrenssituation som den offentliga sektorn inte är van vid. Därtill har den yngre generationens medarbetare större förväntningar, andra värderingar och därmed andra prioriteringar än vad den något äldre generationen inom vården har. När sjukvårdens kommande rekryteringsbehov diskuteras är det en diskussion som oftast handlar om lönerna inom vården. Vi tror att det krävs helt andra lösningar än höjda löner för att lyckas med den svåra utmaning som sjukvården står inför. Syftet med detta projekt är att finna en innovativ strategi för att stimulera till en faktisk förändring inom offentlig verksamhet och på så sätt attrahera och behålla framtidens kompetens inom sjukvården.

83


Det är ett problem att fokus alltför ofta hamnar på materiella ting när personalomsättningen inom sjukvården diskuteras. Enligt Samuelsson & Flink arbetar den yngre generationen mer i syfte att uppnå personlig utveckling och självförverkligande än att enbart försörja sig [1]. Exempelvis beskrivs 70och 80-talisterna som mindre lojala och mer belönings- och frihetsdrivna än tidigare generationer [2]. Trots denna kunskap upplever vi inte att sjukvården arbetat offensivt med frågan.

För att kunna ge ett innovativt förslag till Region Skåne, har vi fördjupat oss i undersökningar med fokus på 80- och 90-talister, de generationer som är på väg ut på arbetsmarknaden. Att utveckla en organisation som attraherar personer med de nya värderingarna kräver innovativa ledare och en ledning som är uthållig och visar förtroende för medarbetarnas idéer – en innovativ organisation.

Det är också viktigt att organisationen uppmuntrar en risktagande miljö genom att stimulera experimenterande och lyfta fram goda exempel. I miljöer som inte tillåter experimenterande löper man risken att felsatsningar ses som misslyckanden och Olsson et al menar att studier visar att organisa84

tioner där misslyckanden bestraffas, utvecklar en kultur och ett beteende där medarbetarna systematiskt minimerar risker och bara satsar på säkra lösningar [3]. Det finns flera sätt att skapa ett klimat som är mer tillåtande och i enlighet med framtida medarbetares bevekelsegrunder – flexibilitet, frihet och utveckling. Ledarskapet i innovativa miljöer kännetecknas av samarbete och delaktighet och i denna rapport har vi valt att koncentrera oss just på ledarskapet. 70- och 80-talisterna anser att ett gott ledarskap är en grundförutsättning för att kunna utveckla verksamheter och erbjuda personal personlig utveckling enligt Samuelsson & Flink [1]. Enligt Olsson et al är omdömet, att kunna bedöma och ha modet att kunna fatta beslut i en situation där det rätta valet inte är självklart, en av de viktigaste egenskaperna hos en ledare i en innovativ organisation [3]. Vidare menar författarna att förmågan att tydliggöra uppgifterna för och utveckla teamen samt att hitta lämpliga belöningssystem för såväl team som individer är en utmaning för ledarna. Eftersom vi lever i en mycket föränderlig värld och sjukvården har ett gigantiskt problem att lösa krävs radikala förändringar. Därför har vi, för att kunna presentera ett användbart innovationsförslag, använt oss av metodiken Discovery Driven Planning, DDP [4]. 85


Så blir det omöjliga möjligt – med DDP I en osäker värld är osäkerheten det enda man kan vara säker på. Detta garanterar till en viss del att utfallet av ett nytt initiativ kommer att bli ett annat än vad man planerat för. McGrath & MacMillan föreslår metodiken DDP och menar att denna är väldigt annorlunda konventionell planering [4]. I DDP har man lyckats när man levererar något man inte visste var möjligt och man samtidigt tar fasta på det man lärt sig under processens gång. Genom att använda små medel för att testa idéer genererar man mesta möjliga kunskap med minsta möjliga förbrukning. Det handlar om att vara sparsam genom arbetet, hitta vägar för att hålla kostnaderna och organisationens förväntningar nere tills de mest kritiska teorierna är testade och om det är nödvändigt att ta en mindre kostnad för att testa de teorier som verkar mest intressanta. Vidare menar McGrath & MacMillan att planering enligt DDP börjar med att man tänker ut vart man vill och sedan arbetar sig från framtiden och bakåt medan konventionell planering tenderar att börja med nuläget och sedan försöker måla en bild av vägen till framgång [4]. Initialt måste man granska marknaden för att förstå vad som krävs för att projektet ska klara konkurrensen och för att synliggöra existerande konkurrensfördelar om sådana finns. I DDP använder man sig av antaganden om verkligheten för att upptäcka möjligheterna till förändring. Vid de olika mil86

stolparna och delmålen testas antagandena för att kontrollera att de fortfarande gäller. Kanske måste de revideras på grund av ny information, några kanske måste strykas eller läggas till. Därefter specificeras vad organisationen ska leverera. En tydlig handlingsplan med delmål och milstolpar formuleras. Teorier och antaganden ska ifrågasättas vid varje delmål. Exempel på frågor som kan ställas är: Vilka nya bevis har vi för att vår teori är riktig? Vilken teori behöver ändras? Vilka nya teorier har vi fått nu? Vilka är fördelarna och nackdelarna med den nya teorin? Har den bidragit till nya möjligheter? Vad måste göras för att vi ska nå fram till nästa delmål? Behöver vi ändra riktning, öka eller minska våra insatser, öka eller minska takten, stanna upp eller sluta? Förväntningarna på vården För att ta reda på vilka förväntningar patienten har på personalen inom vården ställde vi följande fråga till 20 personer: Vilken typ av person vill du möta när du söker sjukvård? En person som bryr sig och har ett vänligt bemötande, som kan ge raka svar och som ser patienten, var det svar som återkom oftast. De intervjuade ser det som en självklarhet att vårdpersonalen har den kompetens som krävs för att utföra sitt arbete. Liknande svar har man fått i KUPP-undersökningar, 87


Hierarkierna inom vården måste brytas ner till förmån för teamarbete och patienternas bästa.

Kvalitet ur patienternas perspektiv. Ett påstående som rankades högt är: ”Läkarna, sjuksköterskorna och undersköterskorna visade engagemang och brydde sig om mig”. Om man ska kunna rekrytera rätt personal och behålla den är det viktigt att komma ihåg vad och vem patienterna vill möta. Samtidigt måste arbetstagarens behov också tillgodoses. Arbetsgivaren har alltså två helt skilda kundgrupper, patienterna och de anställda, att ta hänsyn till i sin rekrytering och utmaningen är att tillfredsställa båda grupperna. Det räcker naturligtvis inte med att förbättra rekryteringsprocessen, även arbetsplatserna måste förändras. Hierarkierna inom vården måste brytas ner till förmån för teamarbete och patienternas bästa. Man måste arbeta med befintlig personal för att överbrygga kunskaps- och generationsklyftorna som är större idag än de var förr. Det handlar om att förmedla den kunskap som de nya medarbetarna för med sig in i arbetslivet och få medarbetare att förstå och ta till sig budskapet: ”Det är inte fult att inte veta, det är fult att inte vilja veta”. Vårt huvudantagande är att det krävs en förändrad syn på ledarskap inom den offentliga sektorn för att kunna attrahera framtidens medarbetare. Vår tanke är att förändra organisationen så att den passar morgondagens medarbetare. Istället för att fråga arbetstagaren Vad kan du göra för oss? ställde vi frågan Vad kan vi göra för er? Se figur 1.

88

Olsson et al betonar vikten av att söka och successivt bygga upp rätt kompetens, samt att upprätthålla förmågan att förändra kompetensprofilen vid behov [3]. Vidare betonas vikten av att finna rätt personligheter och rätt blandning av erfarenheter, kultur, kön och bakgrund för att kunna skapa kreativa team.

• Individuella lösningar skapas...

Ett brett belöningssystem skapas. Flexibla arbetstider instiftas.

Värdegrunder omvärderas och hierarkier motverkas...

Rätt person på rätt post, där alla är lika mycket värda och har en viktig och tydlig plats i teamet. Ledarskap kräver ledarskapsutbildning.

Ett innovativt ledarskap är en förutsättning för att skapa en attraktivare arbetsplats...

Figur 1. Ledarskapets påverkan på organisationen.

89


Den annalkande kompetensbristen måste minimeras samtidigt som patientsäkerheten måste bli bättre. Vår innovationsstrategi för att uppnå detta mål baseras på en rekryteringsprocess bestående av tre komponenter: en ledarskapsbank vid rekrytering av nya ledare, en verksamhetsanalys som kartlägger behovet av ledare och ett mentorprogram för ledare, se figur 2. Varje organisation med självaktning har ett ledarskapsprogram men de som vi stött på i verkliga livet och som vi bekantat oss med genom litteraturen känns inte speciellt innovativa. Utgångspunkten är dagens organisationer. Vi tror att man måste titta framåt, vilken framtid väntar morgondagens ledare och vilka kunskaper behöver de ha med sig?

Behovsidentifiering

Ledarskapsbank

Mentorprogram

Figur 2. Ledarskapsprogrammet – ett innovativt koncept.

Vi anser att de befintliga ledarskapsprogrammen inom vården inte uppfyller de behov som framtidens organisation har. Man utbildar enligt traditionella riktlinjer. De program vi känner till handlar om att leda i befintliga organisationer, inte hur man troligen måste leda inom en snar framtid. Vi anser att båda delarna behövs. För att kunna tänka nytt krävs att man tar in kursledare från andra organisationer, detta för att stimulera ett innovativt tänkande. Att fokusera på olika pedagogiska program, ledartyper och sätt att leda, räcker inte.

90

91


Premisser för ledarskapsprogrammet Ledarskapsbank Att synliggöra befintlig kompetens och underlätta planeringen av kompetensutveckling inom Region Skåne. För att skapa förutsättningar för ett modernt ledarskap inom offentlig sektor menar vi att det måste finnas politiskt mod att bryta de styrande hierarkierna. Särskilt läkarprofessionen har ett mycket stort inflytande på ledningsnivå och den rådande uppfattningen är att den med högst utbildning är bäst lämpad som ledare. Detta är vi starkt kritiska till. Formell ledarskapsutbildning måste få samma dignitet inom den offentliga sektorn som i övriga branscher. Detta är en stor utmaning för politiker och de högsta tjänstemännen såväl inom Region Skåne som i hela Sverige. Debattörer i ämnet talar mycket om rätt kompetens på rätt plats för att utföra rätt arbete. Då är det inte givet att det alltid är läkare, utan eller med väldigt kort administrativ utbildning, som ska sitta på de högsta administrativa posterna inom vården. Vårt förslag för att komma tillrätta med ovanstående är att man inom Region Skåne skapar en ledarskapsbank med potentiella chefer och ledare, tillgänglig för alla som rekryterar personal till Region Skåne. Med en policy, som tydligt beskriver hur ett önskat ledarskap ser ut och som förbinder 92

personer i ledande ställning att bland annat genom utvecklingssamtal hitta vårdens framtida ledare, kan man få ledarskapsbanken att fungera. Den personal som får ledarskapsutbildning ska kunna vara chefer var som helst inom Region Skåne. Därför är det viktigt att satsa på medarbetare som verkligen vill bli chefer. Ekonomiska medel måste avsättas till kontinuerlig ledarskapsutbildning på olika nivåer för olika typer av ledarskap. Det är viktigt att detta inte finansieras med pengar från den ordinarie utbildningsbudgeten då det finns en överhängande risk att man väljer utbildning som främjar yrkesutvecklingen på den enskilda avdelningen framför utbildning som främjar Region Skåne i stort. Ansvariga för ledarskapsbanken ska se till att antalet kandidater är tillräckligt. Efterfrågan ska styra antalet chefskandidater på de olika nivåerna i ledarskapsbanken. Behovskartläggning Vilken typ av ledare och vilken kompetens behöver vår organisation just nu? För att kunna utnyttja ledarskapsbanken på bästa sätt krävs även att man gör en behovskartläggning i den verksamhet som har ett rekryteringsbehov. Vilken typ av ledare behöver vår verksamhet just nu? Vad finns det för personligheter och 93


kompetens i gruppen som ska ledas? Genom att besvara dessa frågor kan man ringa in vilka egenskaper och kompetenser den nya ledaren bör besitta och på så sätt maximera chanserna för en framgångsrik rekrytering. När behovskartläggningen är genomförd börjar man söka efter personer som passar den framtagna profilen i ledarskapsbanken. Det är också viktigt att ta fram ett bra urvalsförfarande för denna process och att utforma ett ledarskapskontrakt där den nya chefen förbinder sig att genomgå fortbildning. Den profil man tar fram används även för att söka en lämplig kandidat utanför Region Skåne. Det är viktigt att poängtera att aspiranterna från ledarskapsbanken alltid söker ett jobb i konkurrens med varandra och andra som kan tänkas vara intresserade av befattningen. Tjänsterna ska alltid utlysas både internt och externt.

Personalutveckling och mentorskap Mentorskap Kontinuerligt mentorskap innebär att stötta individer i deras ledarskap. Mentorskapet bör ske i grupp eller individuellt, under formella och informella former, i den omfattning som efterfrågas av adepten. Tanken med ledarskapsbanken är i första hand att ge befintlig personal möjligheter att vidareutvecklas, något som unga anser vara viktigt för att de ska attraheras av en arbetsgivare. Nisses menar att benägenheten att stanna kvar inom ett företag ökar om individen känner att företaget satsar på sina anställda, exemplevis genom mentorprogram [5]. Det är ett sätt för organisationen att behålla nyckelpersoner. Han menar att ett mentorprogram inte bara ger tid till reflektion och eftertanke, vilket ger möjlighet att fatta rätt beslut i rätt tid, utan även ökar medarbetarnas kreativitet [5]. Denna kreativitet kan sedan komma organisationen tillgodo, bland annat genom affärsutveckling. Enligt Nisses visar undersökningar att mentorprogram bidrar till minskade konflikter tack vare bättre kommunikation, snabbare processer såsom kortare upplärningstid för nyanställda samt att det ger de involverade ett klart och tydligt syfte [5]. Människor i mentorskap litar mer till sin person

94

95


och kunskap och kan använda denna till att inspirera och skapa engagemang, vilket i sin tur leder till större tillfredsställelse och glädje på arbetsplatsen. Detta gör att vi anser att ett mentorprogram är ett naturligt och nödvändigt led efter rekryteringen. Detta skulle gynna såväl ledaren som organisationen. Trygga ledare skapar bättre arbetsmiljö. Vad krävs av en mentor för ett lyckat mentorskap? Som mentor är det lätt att tro att man ska ha alla svar på adeptens frågor. Men Nisses menar att dessa känslor är mentorns eftersom ”less is more” i detta sammanhang [5]. Mentorn ska uppmuntra adepten till eftertanke och lita på att adepten har kunskap för att kunna fatta rätt beslut. Mentorns uppgift är att belysa olika möjligheter till lösning och sedan stötta adepten i de beslut som ska fattas. Sammanfattningsvis är alltså själva rekryteringsprocessen tänkt att gå till enligt figur 3 nedan.

96

Mentorprogram Rekrytering Sökning i ledarskapsbanken samt extern annonsering.

Behovsidentifiering

Figur 3. Den innovativa rekryteringsprocessen.

Ekonomiska aspekter Ledarskapsbanken medför en startkostnad för att skapa en databas samt för implementering och utbildning av personal i användandet av denna, men de ekonomiska fördelarna är flera. Genom en tydlig satsning på långsiktig planering för rekrytering av goda ledare kan kostnaderna för hög personalomsättning, höga introduktionskostnader och höga kostnader för bemanningsföretag troligen reduceras kraftigt. Projektet är skapat för att lätt kunna anpassa kostnaderna efter befintliga resurser, vilket även gör det svårt att göra en exakt kostnadskalkyl. Som tidigare belysts finns också ett behov av att på central nivå kontinuerligt avsätta medel för utbildning. 97


Hinder på vägen Är det svårare att tänka innovativt i vården än inom andra branscher? Enligt Kearny kan det vara svårare att nå framgång med förnyelsearbete inom den offentliga sektorn [6]. Detta på grund av att systemen tenderar att vara stelare och avståndet mellan insats och belöning är längre än inom den privata sektorn där man ganska snart kan avläsa en lyckad förändring i förbättrade ekonomiska resultat. Vi tror således att det är svårare att få till ett innovativt tänkande inom vården. Sjukvården är så starkt präglad av vetenskap och beprövad erfarenhet att det i praktiken finns liten eller ingen plats för innovativt tänkande. Undantaget är teknisk utveckling och forskningsprojekt. Att bara sitta i diskussioner för att tänka fritt och innovativt, betraktas ofta som slöseri med tid och anses flummigt, enligt våra erfarenheter. De åsikterna förs fram speciellt av den medicinska professionen, men har även anammats av andra, däribland ekonomer som har till uppgift att se till att vi håller produktiviteten uppe och kostnaderna i schack. De som företräder den mjukare sidan av sjukvården, till exempel personal- och utvecklingsavdelningar, har fått se sina resurser starkt reducerade under det senaste decenniet när sparbetingen avlöst varandra.

98

Den antydan till innovativt tänkande som fanns för ett par årtionden sedan är som bortblåst. Det finns inte några fora för att fundera över förändringar. Inte ens ledningsgrupper tar sig denna tid längre. Det finns inte heller några möjligheter att komma med förslag som kostar pengar att genomföra. Belöningar förekommer inte. Kostnadskontroll och att hålla budget är det som gäller. I en värld där det inte finns utrymme för att göra fel, som sjukvårdens, skapas en speciell kultur som inte stimulerar till nytänkande om det inte kan bevisas att det kommer att fungera, vilket förnyelse inte alltid omedelbart gör. Dessutom, mot bakgrund av att allt budgetarbete sker som längst på årsbasis, finns en föreställning om att alla aktiviteter måste gå att räkna hem här och nu. Därför tror man att enda sättet att spara pengar är genom personalnedskärningar och inte genom långsiktiga förändringar av arbetssätt. Ett annat bekymmer i den offentliga världen är att det inte finns någon koppling mellan prestation och resultat, varken på verksamhets- eller individnivå. Vi tycker oss även se att det varit svårt för offentliga verksamheter att se brukarna, det vill säga patienterna, som kunder med rätt att ställa krav. Trots att svårigheterna är många när det gäller att få in innovation inom sjukvården är vi dock övertygade om att man med ett nytt sätt att tänka och relativt små medel skulle 99


kunna skapa stora förbättringar om bara stödet och viljan från ledningen fanns. Om man ska ta sig an det som vårt innovationsprojekt handlar om måste man vara helt säker på att det finns en stark uppbackning på högsta nivå både på tjänstemannasidan och från politiker. Alla professioner och alla nivåer inom professionerna samt alla fackliga organisationer måste stå enade i ett projekt av detta slag. Den största osäkerheten i detta innovationsprojekt är just om det stöd som krävs för att genomföra det finns inom organisationen. För att innovationsprojektet ska lyckas krävs:

• Ledningens fulla stöd samt ett tydligt mandat. • Tid, klart angiven och omöjlig att dra in. • Rätt till kontinuerlig kunskapsinhämtning utifrån. • Metodstöd från någon kunnig person när man själv vacklar samt lämpligt systemstöd.

100

Sammanfattning och reflektioner kring arbetet Oavsett hur sjukvården väljer att lösa den utmaning som står inför dörren så är det helt klart att man måste hitta nya sätt att rekrytera och leda sin personal. Vi har konstaterat att de unga inte alltid ser på arbete på samma sätt som föregående generationer. Morgondagens ledare kommer inte att ställa upp på de arbetsvillkor och förutsättningar som den äldre ledargenerationen har gjort. De kommer att ställa helt andra krav på utbildning, fortbildning, möjligheter till mentorskap och handledning samt möjligheter att vara lediga längre perioder och att kunna känna sig lediga efter arbetsdagens slut. Det har varit lärorikt att i det här arbetet tvingas tänka i nya banor och att nöta och stöta sina föreställningar mot andras. Att möta kollegor som arbetar på andra sjukhus, och se att man faktiskt delvis arbetar på olika sätt trots att man tillhör samma organisation, gör att man ser sitt eget arbete i ett nytt ljus. Syftet med projektet har varit att finna en innovativ strategi för att stimulera till en faktisk förändring inom offentlig verksamhet och på så sätt attrahera och behålla framtidens kompetens inom sjukvården. Detta för att minimera kompetensgapet och öka patientsäkerheten. Det som har känts mest nytt är att vi kartlagt patientens behov, vilket låter enkelt men är mycket svårt. Att hålla fokus både på innovation och på kund är svårt. Man trillar lätt i fällan att jobba som 101


Man trillar lätt i fällan att jobba som man brukar göra med förbättrings- och utvecklingsprojekt och man tappar lätt patientfokus.

man brukar göra med förbättrings- och utvecklingsprojekt och man tappar lätt patientfokus. En annan svårighet med det här arbetat har varit att litteraturen känts otillgänglig, kanske för att den inte rakt av har gått att tillämpa på sjukvården. Här har vi lagt mycket tid vilket ibland lett till tidsnöd. Den metod ur kurslitteraturen vi valde för det här arbetet, Discovery driven planning, har fungerat väl och vi rekommenderar den för dem som vill arbeta innovativt. Dock tror vi att valet av metod man väljer när man ska vara innovativ inte spelar så stor roll. Avgörande är att man har metodstöd, gärna en handledare, annars faller man snabbt tillbaka i gamla mönster utan att märka det. Det är även viktigt är att man har ledningens fulla stöd och att man har tid för sitt arbete. Förändring tar nämligen tid, lång tid och mycket kraft.

102

Litteraturförteckning Att rekrytera och behålla framtidens kompetens i sjukvården [1] Samuelsson H. och Flink M. Unga möter vården – upplevelser och förhållningssätt hos unga anställda i sjukvården. Arbetslivsinstitutet. Hellmans förlag: Helsingborg, 2007 [2] Kairos Futures. Min bild av drömsamhället. http://www.kairosfuture.com/sv/min-bild-av-drömsamhället, 2009-03-03. [3] Olsson, A. Ed. Innovationsförmåga. PIEp, Product Innovation Engineering program. Malmö: Holmbergs i Malmö AB, 2008. [4] McGrath RG. och MacMillan I. The entrepreneurial mindset – Strategies for continously creating opportunity in an age of uncertainty. Boston, MA: Harvard Business School Press 2000. [5] Nisses, P. Mera Mentorskap. Malmö: Tryck Prinfo Grafiskt Center, 2008. [6] Kearney C., Hisrich R. och Roche F. A conceptual model of public sector corporate entrepreneurship. Journal of Enterprising Culture 2007:15[3]:275-299.

103


104

105


SMARTA

elektroniska remisser

Ingrid Ainalem, Lena Björkgren, Sara-Marie Gertsson, Herman Holm, Susann Holm, Denise Olsson, Charlotta Sävblom och Gun Tranström

– Ibland ringer jag flera timmar under två tre dagar utan att komma fram. Jag orkar inte, säger en patient i Sydsvenskan den 9 augusti 2009 som tröttnat på att primärvården inte fungerar. Vidare berättas att man för att ta ett blodprov på vårdcentralen i Vellinge måste ringa och boka en tid, men att det inte går eftersom det tutar upptaget eller så möts man av uppmaningen att ringa senare. Den lungsjuke patienten från Vellinge har tröttnat och åker istället till universitetssjukhuset i Malmö som ligger tre mil bort. Där är köerna ofta långa, men patienten i fråga får gå före för att han är så sjuk. Detta är en historia som tyvärr alltför många av oss känner igen sig i. Att få adekvat vård kan vara mycket tidskrävande [1]. Vår utgångspunkt i det här arbetet är att det finns ett behov av ett smartare, säkrare, mer kundvänligt remissystem. Vi har kunskap om bristerna i det nuvarande systemet. Det finns tekniska lösningar i vår omvärld för att lösa problemen och patienterna förväntar sig bättre lösningar.

106

107


Att beställa varor och tjänster över internet är idag vardagsmat för de flesta. Enligt siffror från Statistiska centralbyrån använde 58 procent av befolkningen internet dagligen redan år 2005. Spridningen har därefter fortsatt inte minst tack vare de olika formerna av bredbandsuppkoppling som finns idag. Svenskarna har blivit vana internetanvändare. Många sköter sina bankärenden, bokar tider, skaffar information, köper resor och mycket annat ­– via nätet. Användningen av informationsteknologi har även fått inträde inom vården men här har utvecklingen till skillnad från en del andra branscher gått trögare. 2005 tillsattes en nationell ledningsgrupp för Informationsteknologi i vård och omsorg med representanter från Socialdepartementet, Sveriges Kommuner och Landting, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Apoteket AB och Carelink. Arbetet har mynnat ut i en nationell it-strategi [2]. I denna it-strategi tecknas bakgrunden och möjligheterna inom området. Hindren i form av att it har använts utan tillräcklig samordning och att avsedda effekter inte uppnåtts hittills tas upp. Följande står att läsa i den nationella it-strategin:

108

”Tekniken används inte för att på bästa sätt utveckla verksamheterna: för att anpassa vård och omsorg efter den enskilda människan och hennes behov. Den används inte för att på bästa sätt förbättra och effektivisera vård och omsorg så att planering och samverkan mellan aktörer underlättas.”

För många medborgare känns det med all säkerhet märkligt att vårdens organisationer inte erbjuder de it-möjligheter som små näringsidkare och föreningar kan erbjuda. Dessa erbjuder en rad olika tjänster som utförs på ett bra, säkert och enkelt sätt medan den offentligt drivna sjukvården tyvärr använder ålderdomliga och energikrävande system för att ge och ta emot information. Av de patienter som idag skrivs ut efter sjukhusvistelse kräver mellan 10-20 procent en gemensam vårdplanering, vilket innebär att mellan 4-14 fax per patient måste skickas för att klara av detta. Andra exempel är frånvaron av samordnat it-stöd vid förskrivning av läkemedel från olika vårdgivare. Detta leder många gånger till fel som i värsta fall kan ge patienten allvarliga skador. Dessutom är möjligheten att som patient få tillgång till journalhandlingar och andra uppgifter om sin egen hälsa via internet i stort sett obefintlig idag. 109


Behovet av att utveckla it inom hälso- och sjukvården för att kunna erbjuda en god, tillgänglig, säker och effektiv vård, är skriande och innovationspotentialen är stor.

Mindre, ofta privat drivna vårdenheter, har i detta avseende delvis nått längre. Det finns exempel på öppenvårdsmottagningar där man via internet kan välja läkare, beställa tid och även i förväg betala för sitt besök. Behovet av att utveckla it inom hälso- och sjukvården för att kunna erbjuda en god, tillgänglig, säker och effektiv vård, är skriande och innovationspotentialen är stor. Vår övertygelse är att man med smarta elektroniska remisser och nya rutiner kan undvika onödiga väntetider både i telefon och ute på vård- och jourcentraler. Samtidigt hamnar patienterna rätt från början, de slipper träffa onödigt många och fel personer inom vården. Ett vanligt scenario för en person som söker hjälp på vårdcentralen på grund av smärtor i höften är: • 35 minuters telefonkö. • Möte med distriktssköterska som gör en medicinsk bedömning. Det konstateras att patienten bör träffa en läkare men det finns inga tider för dagen på vårdcentralen. Patienten hänvisas till jourcentralen på eftermiddagen. • Patienten träffar läkare på jourcentralen som gör en första bedömning, blodprover tas och smärtstillande läkemedel ordineras. Patienten behöver dock utredas och får en ny tid till sin läkare på vårdcentralen. • Patienten träffar sin distriktsläkare på vårdcentralen som bedömer att patienten ska till specialist. Distriktsläkaren skriver ut remisser till röntgen och till ortopeden. 110

• Patienten röntgas. Remiss sänds till ortopedmottagningen som har tre månaders väntetid. Bedömning görs inom fem dagar efter prioritering 1 och ett brev skickas till patienten som listas för operation. Patienten väntar på sin kallelse i högst 90 dagar. Under tiden tilltar smärtorna och patienten opereras efter lång väntan. • Patienten läggs in på vårdavdelning och får göra återbesök på ortopedmottagningen eller vårdcentralen beroende på efterförloppet. Istället för det här osmidiga, tidsödande och smärtsamma förloppet för patienten skulle man kunna tänka sig ett helt annat scenario, enligt beskrivningen nedan.

Ett realistiskt framtidsscenario ”Jag heter Lars Svensson och är 40 år gammal. Jag och min familj bor i Svedala och jag arbetar som lärare. Sedan ett par veckor tillbaka har jag känt en svullnad i min högra ljumske. Det gör inte ont men känns obehagligt eftersom jag inte vet vad det är. Jag märker att när jag hostar så känns hostningarna i svullnaden och jag misstänker själv att det kan vara ett bråck.

111


Jag är listad på vårdenheten här och vi som är det har själva möjlighet att beställa tid hos distriktsläkaren. Jag har ordnat en tid och förhandsbetalt besöket nästa torsdagseftermiddag vilket passar mig bra eftersom jag inte har några lektioner då. Läkaren undersökte mig och hon höll med om min misstanke och sa att det bästa vore att göra en operation i stället. Hon berättade att det finns olika sätt att operera och att hon är lite osäker på vilket sjukhus som nu har hand om just dessa operationer. Med det nya systemet med elektroniska smarta remisser sorteras min remiss till rätt kirurg. Via Mina sidor på vårdwebben i Region Skåne kunde jag dagen efter läsa remissen och även se att den gått iväg.

sion om operationsmetod. Jag fick själv välja tid för operationen och valde en ledig tid bland flera tillgängliga tider. Om jag själv inte hade valt en tid hade systemet automatiskt valt ut en tid och skickat en kallelse till mig efter en vecka. Jag valde en operationstid två månader senare eftersom ungarna har påsklov då och jag således inte behöver missa så mycket aktiv arbetstid under sjukskrivningen. Jag måste säga att jag är imponerad över vilket flyt de fått i vården. Med tanke på att sjukvården är mer komplex så tycker jag att de till och med överträffat Bilprovningen. Å andra sidan var det väldigt komplext när jag, frugan och ungarna beställde sommarsemester till Kanarieöarna men det gick också alldeles utmärkt att boka via nätet.”

Under remissens väg i systemet sker hela tiden elektroniska kvittenser. På så sätt kunde jag redan nästa dag se att den nått Landskrona som tydligen är det ställe som opererar ljumskbråck. Efter en vecka fick jag en kvittens via SMS vilket innebär att remissen blivit bedömd. Kirurgen ville träffa mig två veckor senare för bedömning och diskus-

112

113


Tidskrävande – även för personalen Ineffektiv remisshantering drabbar inte bara patienter utan även personal inom sjukvården. För att synliggöra problemet har vi tagit en titt på hur remisshanteringen går till på Kirurgiska kliniken på UMAS i Malmö, numera SUS. Under 2008 hade kliniken 18 593 öppenvårdsbesök på den planerade mottagningen, varav 3340 var nybesök som föregås av remisshantering. Samma år hade kliniken även 14 673 brevoch telefonkontakter. Majoriteten av dessa mottagningsbesök har föregåtts av en remisshantering, antingen externt eller inom SUS i Malmö. Förutom de tjänstgörande läkarna arbetade femton medicinska sekreterare, fem kanslister och sex sjuksköterskor som alla är verksamma i remisshanteringen på kirurgmottagningen. Rutinerna för remisshanteringen på Kirurgiska klinikens mottagning ser ut så här: • Sjuksköterskor tar emot remisser via fax och post internt och externt, lägger upp remisserna i de olika itsystemen, idag tre olika system som inte kommunicerar med varandra: Melior, PASiS och flödesmodellen. Remisserna sorteras till respektive ansvarig läkare inom de olika teamen: nedre gastroenterologi, övre gastroenterologi, bröst, endokrin, bukvägg och laparoskopi samt bäckenbotten. • Respektive läkare inom teamen bedömer remisserna för vidare hantering och ställningstagande om tid ska bokas eller om remissen behöver kompletteras eller åter114

remitteras för fullständiga uppgifter och utredning. • Medicinska sekretare bekräftar att samtliga remisser mottagits, per post. De medicinska sekreterarna bokar, kallar till och registrerar alla besök. • Kanslisterna scannar in samtliga remisser och remissvar i Melior. Vi uppskattar att sekreterare och kanslister lägger 30 minuter på varje remiss och att alla sjuksköterskor använder två timmar varje dag till detsamma. Det finns således både mycket tid och pengar att spara genom att införa smarta elektroniska remisser. Remissens väg Vårt innovationsförslag är att remisshanteringen mellan vårdgivare ska ske elektroniskt. Vårdgivaren skriver och skickar remissen vidare i samråd med patienten redan under patientbesöket och patienten får tillgång till delar av informationen direkt, via internet. Bedömning och prioritering sker helt transparent. Systemet känner av vart remissen ska skickas och väljer den vårdinrättning med kortast väntetid. Patienten får en kallelse per brev och en påminnelse via SMS, men kan även följa sin remiss per telefon eller via Mina vårdkontakter och se när remissen mottogs, granskades och hur den prioriteras. Eftersom patienten kan ha svårt att ta sig till den vårdinrättning systemet föreslår ska önskemål om transporthjälp kunna göras i Mina vårdkontakter eller per telefon. 115


Den standardiserade remissen måste vara ifylld för att den ska kunna skickas vidare. Idag skickas flera remisser tillbaka till remisskrivaren med önskemål om komplettering, vilket skulle kunna undvikas. På sikt bör patienten, när remissen är mottagen och prioriterad, själv kunna boka in sitt besök, vilket skulle spara mycket tid som idag läggs på att boka om besök. Om patienten inte bokar in en tid inom en viss tid, så sker detta istället automatiskt. Fördelarna med elektronisk remiss Systemet garanterar att patienten får kortast möjliga väntetid och ett effektivare vårdutnyttjande. Medicinsk sekreterare och remissgranskande läkare får tillgång till remissen utan fördröjning på grund av postgång. Den remitterande vårdgivaren kan följa sin patient i systemet och se när och var den önskade åtgärden kommer att utföras. Dessutom ökar tillgängligheten för patienten som kan kontrollera sin remiss dygnet runt, på kvällar, nätter och helger. Personal lägger idag mycket tid på att besvara frågor från patienter som undrar över sin remiss. Detta berör såväl remitterande som remissmottagande instans: Har min remiss skickats iväg? När? Har min remiss kommit in? När får jag tid?

116

Ett snabbare och mer direkt remissförfarande är bra för patienten. Patienten får vård snabbare och kan genom att följa sin remiss medverka i vårdprocessen. Större insyn i den egna vårdprocessen skapar trygghet, vilket är fördelaktigt eftersom ”en patients upplevda tillfredsställelse och trygghet har positiv inverkan på vårdförloppet” [3]. Detta i sin tur ger bättre ekonomi för landstinget vilket kan komma patienten tillgodo i form av lägre patientavgifter eller ett bättre vårdutbud. Om väntetiden för patienten minskar blir sjukskrivningen och rehabiliteringen kortare, vilket ger bättre livskvalitet och reducerar patientens lidande. Ett elektroniskt remissystem minskar behovet av personal och ger ett bättre vårdutnyttjande vilket genererar en bättre ekonomi inte bara för patienten och landstinget utan för hela samhället, eftersom patienten kan komma tillbaka till sitt arbete tidigare. Rutinerna för remisshantering i Region Skåne beskrivs i Remisshantering i Region Skåne, God klinisk praxis, 2007. Hanteringen skiljer sig åt från klinik till klinik men gemensamt är kostnadsbesparingen när patienten kommer till tidigare tack vare kortare sjukskrivning och mindre lidande, snabbare rehabilitering och återgång till sitt arbete. Enligt vårdgarantin ska ingen patient behöva vänta på vårdåtgärd mer än 90 dagar. Om denna gräns överskrids har patienten rätt till vård på annan vårdinstans där väntetiden är 117


Sist men inte minst bör påpekas att remisser och remissvar idag skrivs ut på papper och skickas per post mellan olika verksamheter. Minskad posthantering, minskade transporter och minskad pappersförbrukning är positivt även ur miljösynpunkt.

Allvarlighetsgrad Låg

Hög

Låg

Riskanalys

Vikarier har svårt för att hantera systemet.

Intrång i systemet.

Hög

En annan vinst med elektroniska remisser är att patienten inte faller mellan stolarna. Remissen kommer inte bort utan finns tillgänglig i systemet, som ser till att den behandlas och hamnar rätt. Antalet felaktiga, icke kompletta remisser kommer att minska. Den snabbhet och transparens som elektroniska remisser medför innebär en tidsvinst på flera veckor för enskilda patienter.

Riskanalys De risker som vi identifierat för införandet av smarta elektroniska remisser visas i nedanstående matris.

Sannolikhet för upprepande

kortare. Patienten måste då begära att få utnyttja vårdgarantin. Systemet är tungrott och används i begränsad omfattning. Personal måste manuellt hantera denna begäran för att hitta en vårdinstans som kan ta emot patienten snabbare. Med vårt förslag om elektronisk remiss försvinner den här manuella hanteringen och förmodligen hela problemet.

Remisser försvinner i cyberspace.

Driftstörningar

Det nya systemet ska inte vara svårare att hantera än andra it-lösningar inom vården. Det bör således inte utgöra något problem för vikarier. Remisser som försvinner i cyberspace måste kunna spåras och återskapas. Likaså är det viktigt att bygga en lösning som tål stora störningar utan att påverka sjukvårdens verksamhet eller medborgarens åtkomst till vårdinformation. Det värsta tänkbara scenariot är att det sker intrång i systemet. Riskerna för detta måste elimineras. Säkra anslutningar, autenticiering och så vidare har skapats i samband med införandet av Mina vårdkontakter. För övrigt har tekniska modeller tagits fram och testats i en rad olika miljöer, så detta

118

119


borde inte utgöra ett problem. Dessutom är frågan om det inte kostar mer att inte genomföra något liknande eftersom priset på it-lösningar har sjunkit rejält. Förnyelsepotentialen i förslaget Dagens komplexa sjukvård kräver ett annorlunda ledarskap, organisation och nya metoder för att utveckla och förbättra vården så att den står rustad inför framtidens utmaning: vård av hög kvalitet till ett lägre pris [4]. Det ålderdomliga remissförfarandet är en del av patientprocessen som vi anser kan förbättras. Grundtanken med innovationsförslaget är att erbjuda en snabbare, säkrare vård där kunden, det vill säga patienten, ges möjlighet till samverkan och insyn. Patienten som är processens huvudrollsinnehavare är den som idag vet minst och har minst insyn i sin egen vårdprocess. Det innovativa i förslaget är att all remisshantering mellan vårdgivare sker elektroniskt med en standardiserad remiss och att vårdgivare kan läsa varandras dokument samtidigt som patienten direkt får tillgång till delar av samma dokument. Därmed minskar behovet att ringa till sjukvården. Om patienten ändå skulle behöva ringa sjukvården så vet denne hos vem bollen ligger och vart man ska vända sig, vilket är en stor fördel jämfört med idag.

120

Idag finns en osäkerhet inom sjukvården om vart man ska remittera patienter. Systemet ska kunna styra remissen till rätt vårdenhet. Ponera att en läkare i Svedala vill remittera en patient vidare till bråckoperation, då ska systemet kunna avgöra om remissen ska till Landskrona, Trelleborg, Lund eller Malmö. Systemet ska också tala om för remittenten vilka vitala uppgifter som krävs för att undvika att remissen returneras med önskemål om komplettering. Genom att skapa säkra och effektiva informations- och flödesrutiner bygger man bort risken för otydliga remissbevakningsrutiner och att felaktigheter ska uppstå vid ett medicinskt vårdövertagande. Systemet ökar transparensen. Det ger i realtid en bild av remissflödet och kan på så sätt underlätta planering av arbetet ute på de olika enheterna. Information som väntetider, vårdgaranti och så vidare kan lätt hämtas ur systemet, vilket underlättar jämförelser samt kvalitets- och utvecklingsarbete. På sikt bör även provtagningsremisser till laboratorium kunna skickas elektroniskt. Patienten legitimerar sig på provtagningen och remissen tas fram i datorn, på samma sätt som man idag hanterar apoteksrecept. Stöd från ledningen Ledningen måste budgetera för en investering i ett nytt remisshanteringsprogram om inte det nuvarande journalsystemet i hela Region Skåne kan användas och byggas ut med ett externt remissprogram som kompletterar det interna. 121


En av ledarens viktigaste uppgifter i organisationen är att skapa en anda så att alla medarbetare kontinuerligt arbetar med förbättringar och förnyelse. Detta arbetssätt ska kommuniceras ut vid varje möte och arbetsplatsträff. Chefer och ledare bör agera som goda förebilder i detta [5]. Chefens uppgift är att stödja dem som ska arbeta praktiskt med de elektroniska remisserna samt att ge förutsättningar och mandat till dem som deltar i utvecklingsarbetet. Goda idéer från personalen kan lagras för framtida bruk i en idébank [5]. En ledare måste framförallt skapa möjligheter så att nya arbetssätt och idéer kan prövas. Vi ser flera skäl till att detta arbete inte redan påbörjats:

• Vårdapparaten är oerhört komplex och dagens rutiner har vuxit fram under lång tid. Vid förändringsarbete råder stundtals en förvirring om vem som ska driva arbetet. I mindre branscher är detta betydligt mer överskådligt och enklare. • I den komplexa vården med otillräcklig gemensam strategi inom it-området har det vuxit fram ett otal olika it-system. Tidigare försök att få dessa system att tala med varandra har ofta lett till besvikelse.

122

• Vården är fortfarande till stor del en så kallad stuprörsorganisation där processer och kommunikation mellan de olika delarna fortfarande är problemfylld. Kliniker och mottagningar använder olika blanketter, remisser och laboratorielistor som man håller fast vid. • Gemensamma system och kommunikation förutsätter ett gemensamt språk. Termer och begrepp även kring de till synes mest enkla saker har visat sig vara långt ifrån enkla. • I stora organisationer är utvecklingsavdelningen ibland långt från slutanvändaren. Inom vården finns det flera exempel på olika it-lösningar som inte alls motsvarat behoven, vilket visat sig först när de skulle implementeras.

123


Aktivt ledarskap och medarbetares delaktighet är en förutsättning för att genomföra innovationsarbete.

Reflektioner kring innovation inom sjukvården Syftet med detta arbete var att utmana innovationstänkandet och att använda verktygen i Entrepreneurial Mindset [5]. Dessa instrument har vi funnit användbara även om vi stött på en del problem. En svårighet har varit att applicera litteraturen på hälso- och sjukvården. Det tydliga produktions- och vinstinriktade tankesättet som litteraturen i relativt stor utsträckning utgår från är för oss ett annorlunda sätt att tänka och agera. En annan svårighet är den komplexa organisation som hälso- och sjukvården utgör [6]. Fördelen med de prövade verktygen är att de trots allt vid planering av förestående innovationer är överförbara till hälso- och sjukvården, vilket detta arbete också visat. Andra har också funnit att förbättringsmetoder och erfarenhet från vinstdrivande företag kan appliceras på förbättringsarbete inom hälso- och sjukvården [7]. Utöver detta har vi lärt oss hur viktigt det är att skapa en omvänd ekonomisk plan för att förstå värdet av en investering, att ställa vinsterna i relation till kostnaderna. En annan lärdom är vikten av ett kritiskt och ifrågasättande förhållningssätt i kombination med radikalt tänkande vid förändringsarbete. Här blev det tydligt hur viktigt det är att göra en omvänd planering för att utvärdera om innovationsförslaget är genomförbart eller ej. I sjukvården finns det en tendens att snabbt hitta lösningar utan att pröva om idén är 124

kundfokuserad, om det finns några fallgropar eller kostnadsdrivande faktorer. Genom att tillämpa de olika innovationsverktygen och modellerna kan man förhindra icke önskvärda överraskningar, exempelvis förändringar som ger sämre tillgänglighet, kontinuitet, trygghet och kvalitet för patienterna i vården. Det har också varit lärorikt att utmanas i att tänka utifrån ett entreprenörperspektiv och under arbetets gång diskutera vad innovation och innovativa idéer kräver för att kunna bli en naturlig del av en organisation. Något som också varit bra och lärorikt är att få möjlighet att träffa och samarbeta med personer med erfarenhet och vilja att arbeta med förbättringar av framtidens sjukvård. Detta arbete har skapat reflektioner kring innovationens roll i svensk hälso- och sjukvård och vad framtida innovatörer bör ta med sig. Hälso- och sjukvården har alltför många system som inte fungerar [3]. Den svenska hälso- och sjukvården har dessutom stora problem med att enas kring och i gemensamma system. Hälso- och sjukvården är speciell när det gäller innovationsarbete då det enligt tradition finns ett visst motstånd till förändringsarbete. Orsaken till detta är den ständiga efterfrågan. Tjänsterna måste inte marknadsföras för att sjukvården ska överleva. 125


Det finns en tröghet i organisationen när det gäller att tänka nytt och innovativt. Transformation har inte samma hastighet som i samhället i övrigt. Vården har skapat sin egen värld, som är mycket fraktionerad och specialiserad med en tradition att fokusera på professionell kunskap istället för systemkunskap. Sjukvården är alltför upptagen med att göra saker rätt istället för att göra rätt saker [6]. Professionella särintressen, hierarkier inom vården och bristande helhetssyn är andra hinder för innovationsarbete. Det visar sig viktigt att tänka nytt då det tas ställning till en innovations värde i organisationen. Aktivt ledarskap och medarbetares delaktighet är en förutsättning för att genomföra innovationsarbete. Innovationer och nytänkande finns inte med som en stående punkt på arbetsplatserna inom sjukvården. Reflektioner kring it inom vården Sjukvården har under många år saknat en övergripande itstrategi. Varje sjukhus och i vissa fall varje klinik har tagit fram ett eget it-system. Flera av dessa är inte kompatibla. Man har försökt hitta lösningar på detta problem vid flera tillfällen, utan att lyckas. På UMAS i Malmö, numera SUS, har man utvecklat en gemensam databas inom journalsystemet Melior som tidigare bestod av sex databaser. Det så kallade Fenixprojektet sattes i skarp drift i maj 2008 och förbättringsarbetet pågår fortlöpande.

126

Det finns dock ett flertal olika journalsystem som Melior, till exempel Biosis och SwedStar. Det hade med all sannolikhet underlättat om Region Skåne bestämt att hela sjukvården ska använda samma journalsystem. En vision inom Region Skåne är att det ska finnas en journal per patient som alla med behörighet ska ha tillgång till. För några år sedan skapade man en prototyp för just detta, En patient – en journal. Under den korta tid vi arbetat med detta innovationsprojekt har det inte funnits möjlighet att involvera it- eller ekonomiavdelningen. Deras hjälp hade behövts för att undersöka olika aspekter i remissförslaget. Även om tiden hade funnits måste man betrakta det som ytterst osäkert om avdelningarna hade ställt upp, eftersom innovationsprojektet inte varit något formellt uppdrag eller haft något stöd i organisationen. Sammanfattning För att även i framtiden kunna erbjuda medborgarna en god vård tror vi på att förenkla och effektivisera det dagliga arbetet inom vården. Den remisskrivande vårdgivaren ska inte behöva ägna tid åt att ta reda på var kön är kortast eller vart remisserna ska skickas. Resurserna på de olika vårdinstanserna ska utnyttjas optimalt och flexibelt. Tid och resurser för komplicerade vårdåtgärder måste sparas till dem som verkligen behöver det. Dyra operationssalar eller dyr undersökningsutrustning ska vara i drift större del av dygnet än idag. Ett enklare, standardiserat remissförfarande och en enklare 127


Om ett innovationsprojekt ska kunna implementeras i ordinarie verksamhet måste medarbetarna ha ett uppdrag, legitimitet och mandat från ledningen för att driva detta arbete.

dokumentation skapar utrymme för fler patienter och fler komplicerade vårdåtgärder. Förändringar sker ständigt och på alla plan inom vården med utgångspunkt i ökad fokusering på patienterna. Det handlar om nya rön, om styrning och ledning, ny forskning och teknik samt ny vårdpraxis men de komplicerade systemen gör att vården räcker till allt färre trots att det finns tillräckliga medicinska, ekonomiska och personella resurser [6]. Just därför är det en utmärkt tid att ta tillfället i akt att arbeta med innovationer för att skapa en bättre hälso- och sjukvård.

det förmodligen kunnat genomföras på en ganska kort tid, inom ett år från projekt till skarp drift. Vårt projekt kommer att ta flera år att genomföra. Det är något vi vill och kan göra men oavsett vem som ska genomföra uppdraget måste det, i ett tidigt skede, legitimeras inom organisationen. Ledningen måste säkerställa att tid och resurser avsätts för detta arbete.

Drivkraften i vårt innovationsprojekt har varit vårt deltagande i kursen och personligt intresse men det räcker inte för att genomföra en innovation. Om ett innovationsprojekt ska kunna implementeras i ordinarie verksamhet måste medarbetarna ha ett uppdrag, legitimitet och mandat från ledningen för att driva detta arbete. Om idén inte förankras hos ledningen finns det stor risk för att den inte tas tillvara. För medarbetarna är det frustrerande att ta fram idéer och förslag som hamnar i byrålådan. Det är således viktigt att organisationskulturen värdesätter medarbetarnas kreativitet och att ledningen har ett välutvecklat sätt att ta hand om de idéer och innovationer som skapas. Om innovationsprojektet enbart berört en lokal klinik och inte ett helt sjukhus eller som i detta fall en hel region, hade 128

129


Litteraturförteckning Smarta elektroniska remisser [1] Sydsvenskan den 2009-08-09. [2] Nationell it-strategi, http://www.regeringen.se/content/1/ c6/06/03/73/9959f31e.pdf, 2009-03-15. [3] Nilsson F. Vägen till en patientprocessorienterad sjukvård. Region Skåne: Utvecklingscentrum 2008. [4] Petersen L O., Oredsson S., Lundqvist T. och Lindström B. Tänk först och handla sen – Dynamisk konsekvensanalys inom hälsooch sjukvården. Region Skåne Utvecklingscentrum 2008. [5] McGrath RG. och MacMillan I. The entrepreneurial mindset – Strategies for continously creating opportunity in an age of uncertainty. Boston, MA: Harvard Business School Press 2000. [6] Nilsson. F. Den komplexa vården – om komplexitet och komplexa processer inom hälso- och sjukvården. Region Skåne: Utvecklingscentrum 2007. [7] Mugglestone M., Maher L., Manson N. och Baxter H. Accelerating the improvement process, Clinical Governance: An International Journal 2008:13[1]:19-25.

Del 2

Förbättrings-

kunskap

130

131


Större

mervärde med LEAN

Brita Larsson, Caroline Nilson, Ingela Lochheim, Ros-Marie Strömblad och Eva Theander

”Det fin ns en me tod från som gör Toyota cheferna s drömm den bär a r rätt vå stolt nam ta net lean sägs göra vatten ti ll vin men hur den fung erar är a lltjämt e Från an slagsta n gåta.” vlan på en operati

onsavd

elning

i Skåne

.

D

en svenska sjukvården håller mycket hög kvalitet internationellt sett. Men det finns behov av att ändra och förnya arbetssättet inom organisationen. Vårdens resurser ska räcka till mer, för allt fler. Lean är en förbättringsmetod och filosofi om hur man hanterar resurser. Centralt för lean inom vården är att ta reda på vad patienten vill, men lean bygger på förbättringar både för patienter och medarbetare. Lean har implementerats inom vården, både medvetet och omedvetet. För att förstå vad lean är och hur lean används inom vården besökte vi tre vårdavdelningar i Stockholm och intervjuade processledaren för ett förbättringsarbete för höftfrakturpatienter i Skåne. I Stockholm arbetar man efter lean men inte i det aktuella förbättringsarbetet i Skåne. 132

133


Efter andra världskriget när Toyota skulle utveckla industrin hämtade man inspiration från Taylorismen då man skapade så kallad lean-produktion men begreppet lean myntades långt senare, på 70-talet, i en studie på MIT, The Massachusetts Institute of Technology och fick sitt internationella genombrott först 1988. Vår teoretiska referensram grundar sig på olika författares beskrivningar av förbättringsarbete och lean, bland andra Graban och Nelson. Mark Graban beskriver lean inom vården på följande sätt:

“Lean är en verktygslåda, ett managementsystem, och en filosofi som förändrar sjukhusorganisationen och dess ledning. Lean är en metod som ger sjukhus möjlighet att förbättra kvaliteten på patientvården genom att reducera fel och väntetider. Lean är en metod som ger anställda och läkare stöd genom att eliminera vägspärrar så att de kan fokusera på vården. Lean är ett system som stärker sjukhusets organisation på lång sikt – genom kostnadsminskningar, vilket skapar utrymme för tillväxt och expansion. Lean bryter ner barriärer mellan olika funktioner så att de kan samarbeta för patienternas bästa.” [1, sid 31, översatt av författarna].

134

Enligt Graban är Toyotas definition av lean att ta bort allt onödigt och att visa respekt för människan [1]. De centrala värden som kan appliceras på vården är: något kunderna är beredda att betala för, en aktivitet som gör skillnad och att göra rätt från början. Vid en föreläsning i Lund i maj 2009 beskrev Magnus Lord, strategichef vid Universitetssjukhuset i Lund, lean-huset, vars filosofi utgår från värderingar och attityder [2]. Allt måste finnas i lean-huset som består av två pelare. I den ena pelaren finns flöden i rätt tid och i den andra pelaren finns kvalitet från början. I mitten finns människorna, som ska upptäcka och leta efter problem och spill, vårdpersonalen och patienterna. Det handlar om att hitta roten till problemen och att lösa dem. Inget syndabockstänkande får förekomma. Flöden i rätt tid innebär att producera ”just in time”, JIT. Enligt Magnus Lord är Sverige sämst i världen vad gäller tillgänglighet och han menar att team är en förutsättning för kvalitetsarbete och för att korta ner ledtiderna. Teamarbetet ska ske multidisciplinärt och tvärprofessionellt, teamen ska ha ansvar för sina egna patienter och de ska själva styra, mäta och utveckla sitt arbete. Magnus Lord påpekar vidare att svensk sjukvård skulle kunna producera 50 procent mer sjukvård i dag med de resurser vi har, om vi arbetade rätt från början. 135

”...svensk sjukvård skulle kunna producera 50 procent mer sjukvård i dag med de resurser vi har, om vi arbetade rätt från början.” Magnus Lord


Den planerade vården har på många håll i Sverige en mycket ojämn belastning medan akuta verksamheter har ett jämnare patientflöde. Resurserna utnyttjas dåligt. Den planerade verksamheten planerar för topparna och utnyttjar bara hälften av resurstillgångarna. Grunden – ett standardiserat arbetssätt Grunden för kvalitet är att utgå från en standard, utan denna ser man inte avvikelserna vilket innebär att de inte kan elimineras heller. Det är viktigt att man lär av egen erfarenhet även om det ibland kanske kan upplevas som att uppfinna hjulet. 5S-metoden är en förbättringsmetod inom lean som går ut på att skapa en gemensam standard på en arbetsplats [1]: 1. Sortera, seiri. Här väljs ett område där 5S ska utföras. Alla arbetsuppgifter och dokument gås igenom och det som inte används inom ett halvår, slängs eller säljs. 2. Systematisera, seiton. Här ordnas det som återstår så att det lätt kan hittas, bland annat genom att märka upp golvytor och hyllor, komplettera utrustning och placera saker i närheten av platsen där de ska används och så vidare. 3. Städa, seiso. Detta steg går ut på att hålla arbetsplatsen ren och snygg. Här åtgärdas källorna till oordning. Lösningar och ansvarslistor för att underlätta städning tas fram.

136

4. Standardisera, seiketsu. Den nya ordningen bibehålls genom att den standardiseras, genom foton på hur det ska se ut, ett städschema eller en plan för underhåll och så vidare. 5. Få in en vana, shitsuke. I detta steg skapas disciplin för att följa givna regler och en given standard som utgår från tänkesättet ”rätt från mig”, vilket innebär att alla medarbetare tar ett kvalitetsansvar så att rätt patient, remiss och prover behandlas korrekt. Förutsättningarna för att alla ska kunna arbeta med ordning och reda måste uppfyllas. Liknande insikter återspeglas i husmorstappning under tidigt 1900-tal.

5S i husmorstappning från 1920-talet, broderad av Brita Larssons farmor Agnes. Foto: Brita Larsson.

137


Människan i fokus Första steget i utmaningen att införa lean-tänkande i vården är att identifiera vem patienten är och vad denne behöver. Patienten är den primära kunden inom sjukvården. Framgången baseras på värdet av vården för patienterna: medicinsk kvalitet, respekt och delaktighet i vården och respekt för patientens integritet. Kent menar att lean-processen har resulterat i att anställda har lärt sig att se utvecklingsmöjligheter när de upptäcker ett problem, tack vare att de upplever att de har både befogenhet och möjligheter att påverka sitt dagliga arbete [3]. Medarbetare och verksamhet har även utvecklat sin förmåga att förmedla idéer och resurser till varandra, att gå utanför verksamhetens så kallade silos. För att kunna genomföra ett projekt inom sjukvården i enlighet med lean måste man börja tänka enligt lean-filosofin. Kollberg och Dahlgaard menar att införandet av lean-produktion inom sjukvården måste ses som ett paradigmskifte av ledningskontrollen [4]. Lean innebär en förändring av hur människor utför sitt arbete men också hur man upplever hälso- och sjukvårdsorganisationen. Att bygga upp kapacitet med målet att förbättra sjukvårdssystemen kräver ett intelligent ledarskap som är anpassat till alla nivåer inom systemet, enligt Nelson et al [5]. Detta medför att varje organisation måste vara beredd på att verk138

samheter kan ändra inriktning, förflyttas eller läggas ner. Av ekonomiska skäl är det också viktigt att göra saker rätt och att göra rätt saker. Att bygga en lean-kultur innebär att genomföra insatser och ha mål som är integrerade i sjukhusets strategi och vision och att engagera alla medarbetare och ledare. Enligt lean ska chefen vara ute hos medarbetarna minst 50 procent av sin arbetstid, för att träna medarbetarna. Först då kan en kulturförändring ske [1]. Bakgrund till intervjuerna För att få en uppfattning om hur man kan arbeta med lean och hur lean fungerar i sjukvården gjorde vi studiebesök på tre vårdavdelningar i Stockholm. Vi besökte en kirurgavdelning och en medicinavdelning på S:t Göran och en ortopedavdelning på Södersjukhuset. Alla tre avdelningar arbetar efter konceptet lean. Vi pratade med avdelningschefer, sjuksköterskor och undersköterskor som alla var positiva till lean men som också såg vissa svårigheter med metoden. Vi ville även studera en enhet som inte uttalat arbetade efter lean för att se eventuella skillnader och likheter med annat förbättringsarbete. Därför intervjuade vi en processledare på ett medelstort sjukhus i Skåne. Arbetet med att förbättra omhändertagandet av höftfrakturpatienterna har pågått där sedan 2004. Här har man inte använt sig av lean och just 139


därför var vi intresserade av att se om vi här skulle kunna identifiera några av de bärande tankarna i lean. Vi utgick från litteraturstudierna för att kunna ställa relevanta frågor och tog fram en intervjumall baserad på de 14 kriterierna i The Toyota Way, se intervjufrågorna i bilaga 1 [6]. Vi undersökte inte om man organiserat arbetsplatserna enligt 5S-metoden. De 14 kriterierna är [6]: 1. Beslut baseras på långsiktigt tänkande även om det sker på bekostnad av kortsiktiga finansiella mål. 2. Kontinuerliga processflöden för att föra upp problem till ytan. 3. Kanbansystem för att undvika överproduktion. 4. Jämn arbetsbelastning. 5. En kultur där processer stoppas för att reda ut problem. 6. Standardiserat arbete ger grunden för ständiga förbättringar och medarbetarnas medverkan. 7. Visuell styrning – inga problem ska döljas. 8. Endast pålitlig, väl beprövad teknik som passar både medarbetare och processer ska användas. 9. Ledningen ska känna verksamheten på djupet, leva enligt företagets filosofi och lära andra att göra detsamma. 10. Människor och arbetslag ska utvecklas så att de följer företagets filosofi. 11. Partners och leverantörer ska respekteras och få hjälp att bli bättre. 140

12. Man ska se med egna ögon för att förstå en situation. 13. Beslut ska fattas långsamt och i samförstånd, men genomföras snabbt. 14. Organisationen ska vara lärande genom att ständigt reflektera och förbättra. Lean på S:t Görans- och Södersjukhuset i Stockholm Förändringsarbetet på S:t Görans- och Södersjukhuset i Stockholm inleddes med det så kallade lean-spelet. Det går ut på att deltagarna som tilldelas roller i ett fiktivt företag ska försöka hitta förbättringspotential i företaget. I början går arbetet trögt men efter hand som förbättringar genomförs ser deltagarna hur arbetet blir mer effektivt och kvaliteten höjs. Personalen på de tre avdelningarna upplevde att spelet var mycket lärorikt och sa att det fungerade utmärkt som introduktion till förbättringsarbetet. Avdelningarna utsåg en förändringsledare som tillsammans med avdelningschefen och -läkaren drev leanarbetet och höll ihop alla trådarna. Personalen poängterade vikten av att arbeta tvärprofessionellt. Nästa steg i arbetet var att personalen inventerade potentiella förbättringsområden och satte upp alla förslag på gula post-it- lappar i personalrummet. Dessa gicks igenom och rangordnades en gång i veckan. En av avdelningarna använde sig av PDSA-cykeln för att tydliggöra projektets framsteg [7]. Åtgärder under planering markerades med ett P, införd åtgärd med ett A och så 141


vidare. Detta bidrog till att personalen kände sig delaktig och att de hade möjlighet att tycka till. Några exempel på förbättringar som införts är strukturering av akutvagnen, bättre patientutskrivningsprocess och patientprocess under vårdtiden, förbättringar av ronden samt checklistorna för olika behandlingar och rutiner. Gemensamt för alla avdelningarna var att man började lean-arbetet med att tydliggöra var alla saker finns på avdelningen och man beräknade hur mycket tid som läggs på att leta efter saker. Förbättringsåtgärderna genomfördes med hjälp av 5Smetoden, som alla tyckte var en enkel metod att arbeta efter. Man la dessutom till ett sjätte S, säkerhet. Många påpekade vikten av att arbeta felfritt, ”rätt från mig”. Personalen tyckte inte att de stötte på några större svårigheter i arbetet med lean. Problemen var i stort sett desamma som man stött på vid tidigare förbättringsarbeten; att få med alla på banan, att allting inte rinner ut i sanden, att det behövs eldsjälar vilket även innebär att arbetet glöms bort om de försvinner och så vidare. Att akutmottagningen började arbeta med lean mycket tidigare än kirurgavdelningen var dock problematiskt eftersom akutmottagningen genomförde förändringar som påverkade kirurgavdelningen. Patienterna kom till kirurgavdelningen mycket snabbare vilket medförde att arbetsbelastningen där ökade. Vid vårt besök arbetade man med förändringar för att eliminera det problemet. 142

Förbättringsarbete av höftfrakturprocessen i Skåne I denna redovisning har vi utgått från de 14 kriterierna enligt the Toyota way som redovisats tidigare, men vi har anpassat dem något till vården. Ett långsiktigt tänkande eller kortsiktiga besparingar? Kontinuerlig utveckling av vårdprocessen med vårdprogrammet som stöd är ett sätt att säkra kvaliteten för patienter med höftfraktur. Inga ändringar har gjorts i vårdprogrammet endast för att reducera kostnader. Återkommande kartläggning av processen När förbättringsarbetet påbörjades samlades representanter från alla verksamheter som på något vis var involverade i omhändertagandet av höftfrakturpatienten, från mottagandet på akutmottagning till utskrivning från sjukhuset. Man var noga med att också involvera stödfunktioner som blodcentral och laboratorium. Dessa verksamheter träffar inte patienten men medverkar till en säker vård av hög kvalitet. En arbetsgrupp fick uppdraget att ta fram ett vårdprogram. Gruppen sammankallar fortfarande till öppna stormöten 4-6 gånger om året då man diskuterar problem i vårdprocessen och föreslår förbättringar. Ständiga förbättringar och åtaganden har resulterat i att processen redan börjar i den prehospitala vården, ambulanstransporten.

143


Jämnare arbetsbelastning En av förbättringarna i vårdprocessen var att ge mer vård prehospitalt, vanligtvis i patientens hem, där anamnes, status och annan viktig information som är betydelsefull för den fortsatta vårdkedjan samlas in. Den utökade vården består bland annat av EKG-analys, blodprovstagning, adekvatare smärtbehandling och vätskebehandling. Detta är vård som annars skulle ha skett på akutmottagningen vilket innebär att belastningen där minskar. En given standard I vårdprogrammet finns både arbetsbeskrivningar och checklistor för olika professioner på de olika enheterna. Genom dessa dokument säkrar man omhändertagandet av patienten genom bland annat smärtlindring, trycksårsprofylax och information vilket förväntas eliminera onödigt dubbelarbete. Det blir också tydligt vem som ansvarar för vad i omhändertagandet. Man har definierat mål för ledtider, infektioner, trycksår, blödningar och smärtupplevelser. Tiderna för de olika åtgärderna i vårdprocessen dokumenteras och måluppfyllelsen redovisas på intranätet. Delaktiga och kunniga chefer Under framtagandet av vårdprogrammet fanns det en styrgrupp som hade regelbundna möten med arbetsgruppen. I den nuvarande vårdprocessgruppen är enhetschefen för ortopeden och enhetschefen för ortopedens vårdavdelning ad144

jungerande. Processgruppen upplever att de har ett gott stöd från sina chefer och arbetsgruppen upplever att de har ett tydligt mandat och chefer som visar respekt för deras arbete. Information om utbildning och ny teknik Under utvecklingsarbetet har smärtbehandlingen förbättrats. Alla patienter på akutmottagningen ska rutinmässigt få en bedövning kallad femoralisblockad. Adekvat smärtbehandling är betydelsefullt för patientens rehabilitering och reducerar postoperativa komplikationer. Detta kräver utbildning av läkarna i hur man lägger femoralisblockader. Initiativ till kontinuerligt förbättringsarbete ”Det var vi på golvet som lyfte problemet” berättar processledaren i samtal om vem som tog initiativ till förbättringsarbetet. Man upplevde det som bekymmersamt att patienterna på akuten tidigare fick ligga på en hård brits under lång tid. Processledaren har prioriterat dialog och delaktighet och får fortfarande många förbättringsförslag, dels på stormötena men även via e-post och samtal. Förbättringsförslagen läggs fram på arbetsplatsmötena. Känslan är att man ständigt jobbar med förbättringar och att alla har rätt att bidra med goda idéer.

145


Respekt mellan individer ”Vår chef ser alla och lyfter alla.” Processledaren uttrycker sin beundran över sin närmsta chef för hennes respektfulla ledningsstil. Man visar patienten och hennes närstående respekt i vårdsituationen genom att sträva efter att minska hennes smärta och oro. Att få entydig och klar information kan också ses som ett led i det respektfulla bemötandet. Detta sker genom att informationen förmedlas både via en patientbroschyr och via en film. För att ytterligare öka patienternas kunskap och möjlighet till delaktighet bedrivs en höftskola dit även anhöriga är välkomna. Mervärde genom reducering Icke värdeskapande aktiviteter har tagits bort. Först eliminerades den rutinmässiga postoperativa röntgenundersökningen som i praktiken aldrig ledde till några åtgärder och nu röntgas patienten bara om det finns klinisk anledning till detta. Nyligen har man också tagit bort den obligatoriska preoperativa lungröntgenundersökningen som sällan föranledde några ändringar i behandlingen. Stolthet och drivkraft Arbetet med höftfrakturprocessen har gett arbetsgruppen sjukhusorganisationens kvalitetspris. Man har också redovisat sitt arbete i olika sammanhang, både internt och externt, bland annat vid nationella konferenser. Processledaren ger uttryck för stolthet över resultaten man har uppnått tillsam146

mans. Man saknar dock en bra plats på avdelningen för redovisning av måluppfyllelse. Det finns ett beslut att personalrummet ska vara informationsbefriat och man vet att alla inte tar sig tid att gå in på intranätet. Här finns utrymme för förbättringar. Gränsöverskridande samarbete Vårdprocessen är gränsöverskridande. Samarbete sker mellan ambulanssjukvården, akutmottagningen, röntgenavdelningen, vårdavdelningen, operations- och anestesiavdelningen, postoperativa avdelningar, kardiologavdelningen samt laboratorium och blodcentral. Ett utökat samarbete med personalen på särskilda boenden och kommunens hemrehabiliteringsteam är nästa utmaning. I processgruppen ingår sjuksköterskor, undersköterskor, läkare samt resurspersoner som sjukgymnaster, arbetsterapeuter och sekreterare som adjungeras vid behov. Långsamma beslut och snabb implementering Förändringar i vårdprogrammet presenteras på stormöten där det finns möjlighet till dialog med många kliniker och yrkesgrupper. Att lära av problem Processledaren påtalar att dialog och delaktighet är viktiga faktorer för att processarbetet ska bli framgångsrikt. Hon beskriver att grunden i uppdraget är att inhämta synpunkter, 147


tydliggöra målen och redovisa resultaten av det gemensamma arbetet. Hon beskriver också en idé till förbättring för att minska blödning postoperativt som ledde till att en läkare på kliniken gjorde en vetenskaplig studie. Resultatet höll dock inte för att skapa en standardiserad behandlingsform. Om vi gör ett försök att sammanfatta denna processbeskrivning med utgångspunkt från Toyotahuset och de 14 kriterierna finns mycket som överensstämmer, till exempel:

• Det finns en uttalad vilja och önskan att utveckla människor. • Man arbetar med att optimera flöden genom att sträva mot att ge rätt behandling i rätt tid och på rätt plats. • Man kvalitetssäkrar genom att identifiera orsaker till problem. • Man strävar efter att förhindra fel. • Medarbetarna involveras. • Det finns tydliga mål som följs upp och redovisas.

Det vi kan sakna från lean är att man inte gjort några ursprungsmätningar i form av tider, resurser och kostnader på ett systematiskt sätt. Därför är möjligheterna att ta reda på om förändringsarbetet blev ett förbättringsarbete begränsade. Det var lärorikt att med ”lean-ögon” följa förbättringsarbetet för patienter med höftfraktur som inte medvetet arbetat utifrån lean-konceptet och att studera förbättringarna på S:t Göran och Södersjukhuset som arbetat efter lean. Denna metod underlättade för oss att komma in i lean-tänkandet. Framförallt var det insiktsgivande att arbeta med de små detaljerna som skapar mervärde, patientfokus och borttagande av det onödiga, oavsett om det är förpackat i lean eller något annat sätt som ger upphov till liknande processer och resultat. Lean – inte bara ros Lean drar på sina ställen fram som en väckelsevåg inom den svenska sjukvården och det har skapat en del debatt kring dess risker och följder. En av kritikerna till lean-konceptet är P-O Börnfelt, forskare vid institutionen för arbetsvetenskap vid Göteborgs universitet. I en intervju i tidskriften Sjukhusläkaren skriver han: ”Lean är manipulativ retorik och tjusiga termer för att skapa monotont och intensivt arbete med hjälp av hårda styr- och kontrollinstrument” [8].

148

149


Han menar att vikten av att de anställda ska känna stolthet ständigt tas upp inom lean, men att ingen nämner myntets baksida som är skammen. Oordning inför andra väcker skam, likaså att inte hinna med i arbetstakten och svika teamet. Ett annat problem enligt P-O Börnefelt är att det finns många olika definitioner på vad lean innebär, men oavsett tolkning går lean ut på att eliminera överskott och press används som styrmedel. Han menar att JIT-systemet i lean ibland kallas ”management by stress” på grund av att man inte lämnar utrymme för tidsmarginaler eller extrapersonal. Han får visst medhåll i kritiken från flera lean-anhängare. Det finns en risk för skam och stress hos medarbetarna om man endast utnyttjar vissa delar av lean för att trimma produktiviteten. Louise Laurell, barnläkare på BUS i Lund, säger i tidningen Sjukhusläkaren: ”En risk med lean är att man i alltför stor utsträckning fokuserar på siffror, statistik och diagram och glömmer de mjuka värdena... Det har inte varit självklart för alla att de är här för patienternas skull” [8].

150

Louise Laurell menar att det är viktigt att ha ett bra underlag men också att skapa ett forum för diskussioner kring värderingar. Lean förutsätter ett aktivt ledarskap. Den svenska sjukvården är en hierarkisk organisation där chefen på toppen lägger mycket tid på administration. Många chefer har liten kontroll över hur arbetet verkligen bedrivs inom den egna enheten. En förutsättning för organisationer som arbetar enligt lean är att chefen är synlig ute i verksamheten. Det innebär att gamla hierarkier måste brytas upp och ledarskapet förändras inom sjukvården. Kollberg, Dahlgaard och Brehmer skriver att det krävs ett helt nytt sätt att leda sjukvården när man implementerar nya produktionsmått [4]. Processorientering och patientfokus måste bli viktigare inslag i ledningsfilosofin. Ett alltför kontrollerande och reglerande ledarskap utgör en fara för arbetsmiljön. Pelle Gustavsson, verksamhetschef på Ortopediska kliniken i Lund berättar i Sjukhusläkaren att en tredjedel av cheferna i Scaniakoncernen fick byta arbetsposition när man införde lean i organisationen [8]. Är svensk sjukvård modig nog till något liknande? En annan risk med ledarskap inom landstingen är att flera viktiga stödfunktioner är centraliserade och därmed befinner sig långt från verksamheten där mötet med patienten sker. Chefens närvaro i verksamheten betonas starkt i lean. Hur ska vi kunna hjälpa våra chefer ut ur 151


mejlträsket och mötesfällan för att göra det möjligt att oftare befinna sig där patient och vård möts? En annan svårighet med lean i sjukvården är att sjukvården är politiskt styrd och påverkas av att mandatperioderna är fyra år långa. Lean förutsätter ett långsiktigt agerande. Jörg Winkel, professor i arbetsfysiologi, säger till Sjukhusläkaren [8]: ”Om politikerna agerar oklokt och försöker toppstyra fram resultat eller ser lean som ett sätt att spara in tjänster, så kommer det att gå snett”. Reflektioner och slutsatser Lean är en filosofi om hur man hanterar resurser. Syftet är att motverka slöseri och identifiera och eliminera alla faktorer som inte skapar ett mervärde för kunden, det vill säga patienten. Det är patienterna, vårdens slutkunder, som avgör vad som är värdefullt. Respekt för människan, chefens närvaro och engagemang i verksamhetens förbättringsarbete samt bra arbetsförhållanden utgör grunden inom lean. Beslut ska fattas på grundval av förstahandsinformation och den som identifierat problemet ska vara delaktig.

såväl patienter som medarbetare i vården genom att identifiera orsakerna till problem, arbeta tillsammans och inte slösa med tillgångar. Vi tycker att lean fungerar bra inom vården eftersom det är lätt att ta till sig den direkta filosofin. Den berör mig här och nu. Det handlar om att få med alla medarbetare vilket alltid är en utmaning. Vi tror att alla som får ta ansvar och märker att de kan påverka sin arbetssituation stimuleras av att arbeta med förbättringar. Lean-huset har högt i tak. Att lean sätter patienten i fokus är ett plus, vi behöver påminna oss vem är vi till för. Att standardisera det som är enkelt för att skapa tid för det speciella, är tilltalande. En liten risk med standardisering är dock att man kanske slutar tänka självständigt men vi tycker att fördelarna överväger eftersom vården härigenom får en möjlighet att kvalitetssäkra allas insatser. Att fundera över allt onödigt inom vården hjälpte oss att på ett strukturerat sätt hitta förbättringsområden. Dubbelarbete i samband med dokumentation, effektivare resursutnyttjande av lokaler och inkompatibla it-system är några exempel på förbättringsområden som vi snabbt identifierade.

I vårt arbete har vi läst, granskat och värderat lean och ser att lean är en filosofi som kan bidra till stora förbättringar för 152

153


Vi spelar fortfarande korpfotboll. Alla är på bollen och vill göra mål i stället för att som landslaget sträva efter samarbete och mot gemensamma mål.

Att alla medarbetares kompetens lyfts fram är positivt och kan hjälpa till att bryta hierarkierna i vården. Vi spelar fortfarande korpfotboll. Alla är på bollen och vill göra mål istället för att som landslaget sträva efter samarbete, och mot gemensamma mål. Vi behöver lära oss att fundera på och göra bra passningar. För att nå framgång krävs att man ser till helheten inom lean-filosofin vilket många kritiker också påpekat. För att ge ytterligare skjuts åt förbättringsarbetet behöver ”leanade” sjukhus visa upp god produktivitet och god ekonomi. Att sätta lean-etikett på sitt utvecklingsarbete utan att implementera filosofin är misskrediterande för konceptet. Lean-begreppets glansdagar är räknade om antalet oklara och dåliga fall med uteblivna framgångar blir fler än de goda exemplen, vilket Anders Kinnander, professor i tillverkningssystem så väl formulerat [9]. Vi som har varit med länge och tagit del av verksamhetsutveckling under olika perioder inom vården har stött på olika förbättringsvindar. Grunden i dessa är i mångt och mycket densamma. Det har vi även konstaterat i vår studie av två olika metoder för förbättringsarbete. Den ena är inte bättre eller sämre än den andra. Vad vi blivit övertygade om är att alla verksamheter i likhet med Toyota måste skapa sin egen förbättringsstrategi, ett eget angreppssätt och använda de 154

metoder och verktyg som passar dem bäst. Det borde vara resultatet som avgör vilken metod man väljer för sitt förbättringsarbete men vår erfarenhet är att det lika gärna kan vara kompetensen hos marknadsförarna av de olika metoderna som avgör vilket verktyg som väljs. Vår slutsats är att vården och medarbetarna behöver en grundläggande förbättringsideologi för att kunna utforma sin egen förbättringsstrategi. Baserat på denna kan sedan lean och andra synsätt komma in och berika verksamheten beroende på vad det är som ska förbättras. Att hoppa på varje ny managementmodefluga utan en god grund är slöseri med resurser. För att utvecklingen av hälso- och sjukvården ska bli framgångsrik behövs mål, mätetal, analys av resultaten och forum för ständiga förbättringar i alla verksamheter. Dessutom krävs att ledningen orkar hålla i och hålla ut i ett långsiktigt förbättringsarbete. Det som gällde för fyrahundra år sedan gäller fortfarande:

”Den som slutar att bli bättre, slutar att vara bra” Oliver Cromwell 1599-1653

155


Intervjufrågor i lean-studien 1. Gör ni återkommande kartläggningar av processen för patienter med höftfraktur för att identifiera problem? • Vilka enheter samverkar i processen och var slutar och börjar er process? • Vem ansvarar ytterst för processens resultat? • Har ni en arbetsgrupp för processarbetet, hur ofta träffas denna? • Vem tog initiativet till förbättringsarbetet? • Hur engageras medarbetarna? • Hur identifierades kvalitetsbristerna och hur åtgärdar ni dessa? 2. Är det ett långsiktigt tänkande eller kortsiktiga kostnadsreduceringar som styr era beslut? • På vilket sätt har omhändertagandet av patienter med höftfraktur förändrats och hur vet ni om förändringen är en förbättring? • Använder ni några förbättringsverktyg? 3. Har ni blivit effektivare och hur är tempot efter förbättringsarbetet? 4. Har ni standarder och riktlinjer inom era arbetsområden? • Identifierade ni några områden som behövde en standard? • Hur togs standarden fram och hur följer ni upp den? • Vilken betydelse har standarden haft för patienter och personal?

156

5. Får ni alltid kunskap om ny teknik, nya instrument, övervakningsapparatur och så vidare innan de ska börja användas? • Får ni skriftlig dokumentation om nya rutiner innan de införs? • Hur kan ni påverka utformningen av rutinerna? 6. Blir du behandlad med respekt av din chef, dina arbetskamrater och behandlar du din chef och dina arbetskamrater med respekt? • Hur tar man hand om medarbetarnas synpunkter och förbättringsförslag? • Får ni uppmärksamhet och erkännande från arbetskamraterna? • Hur synliggörs processens resultat? • Upplever personalen stolthet för sitt förbättringsarbete? Känner de sig uppskattade för sina insatser? 7. Har chefen och medarbetarna fokus på att öka värdet för patienten i processen? På vilket sätt? • Får patienterna rätt vård idag, i rätt tid och på rätt plats? • Har ni uppnått ett förbättrat flöde och förbättrad kvalitet? • Har ni identifierat något slöseri i processen som inte har något värde för patienten?

157


8. Respekt för människan, arbetskamrater, patienter och närstående – ge exempel på hur det genomsyrar verksamheten? 9. Fattas beslut långsamt och i samförstånd med personalen för att därefter genomföras snabbt? 10. Sker lärande kontinuerligt, genom reflektion och förbättringar? Lär ni av problemen? På vilket sätt? • Finns det någon förslagsverksamhet? • Vem kommer med förbättringsförslag? • Hur genomförs förslagen? • Hur redovisar ni de förslag som kommer in? 11. Har det här förbättringsarbetet varit annorlunda än andra förändringar ni upplevt? På vilket sätt? • Vilka faktorer är viktiga för ett lyckosamt och uthålligt förbättringsarbete? • Finns ytterligare förbättringsarbeten inom processen?

158

Litteraturförteckning Större mervärde och mindre arbete med lean [1] Graban, M. Lean Hospitals. Improving Quality, Patient Safety, and Employee Satisfaction. New York: Productivity Press. CRC Press 2008. [2] Lord, Magnus, föreläsning Lund, 2009-05-07. [3] Kent, A. Leaning Towards Efficiency. Health Management Technology: ABI/INFORM Global Apr. 2008:29[4]:20. [4] Kollberg, B. and Dahlgaard, J.J. Measuring lean initiatives in health care services: issues and findings. International Journal of Productivity and Performance Management 2007:56[1]:7-24. [5] Nelson, E.C., Batalden, P.B. och Godfrey, M.M. Quality by design. A Clinical Microsystems approach, Jossey-Bass 2007. [6] Liker, J. The Toyota Way. 14 management principles from the world´s greatest manufacturer. McGraw Hill 2004. [7] Verktyg och mallar – Region Skåne, http://www.skane.se/ utvecklingscentrum, 2009-04-26. [8] Sjukhusläkaren, Aktuellt i vården 2009:2:34-51 [9] Kinnander A. Lean: Misstolkad metod snart på väg ut? P&L 2009:4.

159


160

161


Så UTBILDAR vi våra chefer – en studie av

ledarskapsprogrammet

RUT

C

hefer och ledare inom sjukvården i Region Skåne saknar teoretiska kunskaper om förbättringsarbete samt kunskap om och erfarenhet av de redskap och verktyg som kan tillämpas vid förbättringsarbete. Det medför att cheferna och ledarna saknar förutsättningar att leda i förbättringsarbete. Detta är något vi har kunnat konstatera efter många år som chefer vid olika verksamheter inom Region Skåne. Därför ville vi studera just chefer och ledare i förbättringsarbete. Vi valde att titta närmare på RUT, ett av de ledarskapsprogram som ledare och chefer inom Region Skåne erbjuds.

Sara-Marie Gertsson, Håkan Kerrén, Charlotta Levenius, Maria Nermark och Kristina Åkerman

162

163


Det talas mycket om förändringsprocesser och förbättringar inom sjukvården idag. Utgångspunkten är ofta att sjukvården måste bli mer kostnadseffektiv. Förändringsprocesser initieras många gånger utifrån politiska ambitioner och centrala beslut vilket innebär att många ledare och medarbetare har svårt att förlika sig med arbetet. Därmed riskerar dessa att bli onödigt långa och svåra att genomföra. Att Region Skåne anser att man ständigt bör arbeta med förbättringar framgår av skriften Framtidens arbete – om medarbetarskap och ledarskap i förändring [1]. Här ges en vision av vad organisationen måste göra för att kunna möta framtiden på ett framgångsrikt sätt. Av rapporten God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården framgår att det finns ett behov av förbättringskunskap inom hälso- och sjukvården som bör uppfyllas för att sjukvården ska kunna säkerställa att ny kunskap och bättre metoder kommer patienterna till del [2]. Vad krävs för att förbättringsarbete skall bli framgångsrikt och uppfattas som positivt av både organisationen och dess medarbetare? I litteraturen om förändrings- och förbättringsarbete betonas vikten av engagerade ledare och medarbetare samt att den förändring eller förbättring som ska genomföras faktiskt är efterfrågad av brukaren. 164

Vår utgångspunkt i detta arbete är att ledarskapsprogrammen inom Region Skåne behöver utvecklas och förbättras. Chefer och ledare behöver kunskap och redskap för förbättringsarbetet i verksamheterna. Genom att studera ett befintligt ledarskapsprogram hoppades vi kunna få en bild av den roll chefer och ledare har i förbättringsarbetet. Syftet att studera ett befintligt ledarskapsprogram är att kunna ge förslag till förbättringar av det studerade ledarskapsprogrammet och av ledarskapsprogram generellt inom Region Skåne. Ledarskap i förändring Begreppen chef och ledare används till vardags ofta som synonymer. Att vara chef är dock ett formellt ämbete som man blivit utnämnd till medan en ledare är en person som formellt eller informellt påverkar andra att följa en viss riktning. Allmänt sett går man mot en större betoning av ledarrollen, till exempel projektledare och teamledare. Att leda i förändring innebär att kunna hantera kaos och den komplexitet för beslutsfattande som blir en följd av detta. Michel Crozier, en av Frankrikes ledande forskare inom ledarskap och organisation menade i början av 80-talet att ledarna måste släppa fram kaoset och samtidigt se och skapa den organisationsstruktur som gör att företaget klarar att anpassa sig till nya och ibland helt annorlunda förutsättningar [2]. Att tillåta och kunna hantera kaoset blir alltså en viktig ledningsuppgift. 165

Vår utgångspunkt i detta arbete är att ledarskapsprogrammen inom Region Skåne behöver utvecklas och förbättras.


Att hantera kaos är ingen ny företeelse. Den grekiska mytologin avslöjar att man redan på den tiden var väl medveten om denna frågeställning. Chaos och Gaia var partners. Chaos var det ändlösa som till varje pris ville undvika att formera sig. Gaia var moder jord, som stod för form och stabilitet. I ledarens vardag integreras dessa två perspektiv. En ledares Gaiafunktion är att sätta upp mål och ramar samt att skapa trygghet och fokus medan Chaosfunktionen innebär att man söker lösningar, stödjer innovativa metoder och lär sig hur man löser problem. Vetenskapligt betraktas ledarskap vanligen ur två perspektiv, det transaktionella och det transformativa ledarskapet. Fokus i det transaktionella ledarskapet ligger på användandet av verktyg och resurser, det vill säga på chefskapet. I det transformativa ledarskapet ligger fokus på relationerna mellan ledaren och medarbetarna. För organisationer i förändring är ledningens förmåga att skapa innovativa former för lärande viktig [4]. Det är ledningens ansvar att få igång aktiviteter för ständiga förbättringar i verksamheten. Ledarna måste skapa arenor för inlärning och möjlighet för medarbetarna att prova nya vägar och att reflektera kring sina beslut och handlingar. Ledarna behöver ha ett tillåtande förhållningssätt. Argyris ger en klassisk beskrivning av det konsultativa ledarskapet, som han menar har tre huvudfunktioner [5]: 166

• Ta fram relevant information – genom att själv samla in eller stimulera medarbetarna till detta. • Skapa engagemang – få medarbetare att ta ställning och bygga upp en övertygelse som kan skapa en handlingskraftig organisation. • Medarbetarna måste ha ett fritt val – det går inte att tvinga på medarbetarna något ställningstagande.

Teoretiska referensramar Ledarskapsprogrammet RUT har i detta arbete analyserats utifrån två teoretiska referensramar. Dessa teorier är Strategier för förändring och Theory in action. Det finns olika strategier för att arbeta med förändringsarbete, bland annat programmatisk strategi och inlärningsstrategi [3]. Den programmatiska förändringsstrategin bygger på tankar om att förändringsarbete baseras på förnuft, att det går att styra och kontrollera med omsorgsfull planering. Förändringen initieras på central nivå och utvecklingsarbetet drivs med hjälp av experter och konsulter. Beprövade lösningar, metoder och verktyg som exempelvis lean eller 167


”critical chain” kan ses som ett uttryck för den programmatiska strategin. Viktiga förändringsverktyg är utbildning, informationskampanjer och omorganisation.

vi tänkt. Annorlunda uttryckt ”we don’t always practise what we preach”. Skillnaden mellan våra medvetna och omedvetna handlingar visar sig i organisationers ledningsstrategier.

Inlärningsstrategin betonar inte bara målet för förändringen utan ser också resan mot målet som oerhört viktig. Tanken är att både företaget och dess medarbetare ska lära sig något under förändringsprocessen. Organisationen anser sig vara beroende av anpassning till omvärlden för att kunna konkurrera. Förnyelse och ständiga förbättring blir viktiga konkurrensmedel. Inlärningsstrategin bygger således på lärande och delaktighet hos medarbetarna. Ständiga förbättringar är en del av företagskulturen och ledarskapets uppgift är att styra genom visioner och mål.

Vår studie av RUT Vår studie av RUT baseras på skriftlig information och intervjuer. Vi har granskat informationen om RUT som finns på Region Skånes hemsida samt utbildningsmaterial och utvärderingar från genomförda kurser. Vi intervjuade Region Skånes kursledare för att få mer information om kursen samt för att undersöka hur kursledningen vill arbeta med förändring. Vi intervjuade även två kursdeltagare. På grund av tidsbegränsningen valde vi, utifrån deltagarförteckningen, två personer som befann sig geografiskt nära de två uppsatsförfattarna som skulle genomföra intervjuerna. Målet med intervjuerna var att få veta hur intervjupersonerna idag arbetar med förändringar och om de tycker att det saknas något i ledarskapsprogrammet RUT. I kurspresentationen kan man läsa:

En klassisk teori inom området organisatoriskt lärande är Argyris och Schöns Theory in action [6]. Teorin handlar om den mekanism som kopplar ihop vårt sätt att tänka med våra handlingar. Argyris och Schön delar in våra handlingar i två teorier, ”espoused theory” och ”theory-in-use”. I den förstnämnda är vi medvetna om och ansluter oss till dem. I den sistnämnda, som styrs av vårt beteende, kan man anta att de är omedvetna för oss. Våra medvetna och omedvetna handlingar innebär konsekvenser för våra handlingsstrategier, för självet, för andra, för våra värderingar och för handlinsstrategiernas effektivitet. Länken mellan vad vi tror att vi åstadkommer och sättet vi tar oss an det är ofta inte det 168

”Att leda idag innebär att leda i förändring. I kursen kommer vi att anknyta till din vardag som ledare och genom att spegla din situation med andra som har ledaruppdrag, kan du dra nytta av kursen i ditt dagliga förändringsarbete”.

169


RUT beskrivs även som ett program för erfarna chefer med fokus på det coachande ledarskapet. För att få delta i programmet krävs att man har minst fyra års erfarenhet som chef. Kursen sträcker sig över ett år och består av fem tvådagarsseminarium. Sex månader efter kursslut avsätter man en dag för uppföljning. Utöver seminarierna avsätter man två halvdagar för möten tillsammans med kursdeltagarnas chefer. Fyra kurser har slutförts. Deltagarantalet är 10-15 per kurs. Några kurser har fått ställas in på grund av för få anmälda. Programavgiften var under 2008 och 2009 24 000 kronor exklusive kost och logi och den betalades av kursdeltagarens kostnadsställe. Enligt kursansvarig har inte någon annan form av finansiering diskuterats. Målet med programmet är att utveckla de egna möjligheterna att verka som ledare i förändring. I presentationen av RUT på hemsidan, sägs att det krävs mycket för att kunna fokusera på verksamheten, utveckla den och samtidigt utveckla medarbetarna och gruppen för att fullfölja verksamhetens uppdrag. Programmet består av fem huvudpunkter: • • • • • 170

Personligt ledarskap Att leda i förändring Att coacha andra Team i organisationen System för lärande och utveckling av verksamheten

Intervju med kursledaren Det finns flera chefsutbildningar inom Region Skåne. Under intervjun med kursansvarig för RUT framkommer att utbildningen skapats utifrån önskemål från de mindre förvaltningarna i Region Skåne. Dessa förvaltningar anser sig inte ha möjlighet och kompetens att själva ta fram ett ledarskapsprogram och vände sig därför till Region Skånes företrädare. De stora sjukhusen har egna utbildningsprogram som ibland tas fram i samarbete med Region Skånes företrädare men oftast sker det helt utan insyn från Region Skåne. Den kursansvarige anser att det är svårt att få med de stora förvaltningarna, då dessa använder egna inkörda program. Enligt den kursansvarige har Region Skånes ledning inte någon uttalad strategi för hur chefskompetensen ska utvecklas. Region Skåne marknadsför ej heller sina kurser aktivt mot förvaltningarna. Information om kurserna läggs ut på hemsidan under rubrikerna chef och utbildningar. Kursansvarig lägger tillsammans med en privat konsult upp delkurserna som anpassas efter gruppens önskemål och de hålls av såväl kursledaren som konsulter och föreläsare, allt efter deltagarnas behov och önskemål. Tyngdpunkten ligger på att utveckla ett personligt ledarskap, men man funderar på att utveckla chefskapet, det vill säga de formella aspekterna och ramarna i ledarrollen. Utbildningen 171


bygger på ”action-reflection-learning”-modellen som hämtats från Milgruppen. Det innebär att cheferna utifrån sina egna erfarenheter reflekterar över sig själva och sitt förhållningssätt. Vi anser att detta är en god och nödvändig grund i den här typen av utvecklingsarbete. Deltagarna får Kjell Ekstams bok Ledarskapets hörnstenar, som beskriver ledarrollen utifrån fyra utgångspunkter:

• Ledaren som modell ­– medvetandet om hur ledaren påverkar sin organisation genom sitt sätt att vara. • Ledaren som kommunikatör – betydelsen av öppenhet och fungerande informationsflöden. • Ledaren som lagbyggare – hur man skapar fungerande arbetsgrupper. • Ledaren som utvecklare – en utveckling av ovanstående för att få engagerade medarbetare.

Enligt kursledaren innehåller alla kursavsnitt verktyg som hjälper deltagarna att kunna leda i förändring.

172

Intervjuer med kursdeltagare Våra intervjupersoner genomgick ledarskapsprogrammet RUT under två olika år, 2007 och 2008. De är båda kvinnor och har varit chefer i fyra respektive 13 år. Den förstnämnda hittade själv utbildningen på Region Skånes hemsida och frågade sin chef om hon fick gå den. Den andra kvinnan blev tillfrågad av sin chef om hon var intresserad att gå utbildningen. Båda intervjupersonerna fick svara på frågan: Vad har du fått med dig från RUT för att kunna leda i förändring? – Kursen påminner om UGL, men innehåller inte bara självkännedomsmoment. Det fanns en bok som kurslitteratur. Vid varje seminarium fick man nya dokument, nya frågor att arbeta med. Man fick kunskap om grupprocesser, vad som händer i en grupp vid förändring, säger den första kvinnan. Hon tycker att hon fått många verktyg, exempelvis för konflikthantering, som kan användas på olika sätt vid förändring.

173


– Vi fick inte lära oss något om processer eller hur man kan arbeta med projekt eller liknande förändringsarbeten, säger hon. Det bästa med kursen enligt henne var att kursen pågick under så lång tid som ett år. Hon berättar att alla skrev dagbok och säger: – Det ledde till att deltagarna reflekterade och det kändes bra. Vi handledde varandra. Våra behov varierade under kursens gång och kursinnehållet förändrades därefter. Vid kursens slut gjordes en utvärdering som ännu inte redovisats vid tiden för vår intervju, men hon upplever att alla var nöjda. Hon upplever att detta också bekräftades vid en återträff ett par månader efter kursen. Vår andra intervjuperson tvekar lite på frågan Vad har du fått med dig från RUT för att kunna leda i förändring? Hon säger att det inte pratades så mycket om detta. Istället beskriver hon kursen som ett erfarenhetsutbyte mellan deltagarna. En stor del av tiden användes för personlig utveckling och coachning. Hon tycker att

174

erfarenhetsutbytet liknade ett mentorskap och säger: – Det var mycket givande att få reflektera tillsammans med chefer från olika verksamheter som har erfarenhet av ledarskap. Hon uppfattar inte att kursen byggde på någon större teoretisk bakgrund. Deltagarna fick inga böcker. Istället fick de vid olika tillfällen papperskopior från olika källor. Fokus låg på erfarenhetsutbytet mellan kursdeltagarna. Kursledaren talade lite om teorier. Tyngdpunkten låg på den personliga utvecklingen som ledare. Deltagarna gick en konstrunda där de fick välja konst för att beskriva sitt ledarskap. Intervjupersonen beskriver kursledaren som väldigt pedagogisk, med stort engagemang, vilket fick deltagarna att känna sig värdefulla. – Man kunde känna sig stressad när man kom dit men när kursen började blev man helt lugn, säger hon.

175


Kursdeltagaren hade inga bestämda förväntningar på kursen och har svårt att svara på om den uppfyllt hennes förväntningar. Hon tycker dock att den bidrar mycket till hennes ledarskap och hon hade inte velat vara utan den, men hon tycker att kursen började kännas som en upprepning de sista gångerna och att man hade kunnat ta bort sista lektionen. Förutom dessa två intervjuer har vi tagit del av deltagarnas synpunkter genom de kursutvärderingar som genomförts efter varje kurs. I dessa har fokus framförallt legat på deltagarnas upplevelse av utveckling som individ i ledarrollen. Den fråga i kursutvärderingen som ligger inom vårt direkta intresseområde, i vilken omfattning programmets ansats bidragit till utvecklingen av deltagaren och dess verksamhet, besvaras oftast med lägre poäng jämfört med de frågor som gäller kursens upplägg och personlig utveckling. Detta kan bero på en brist i innehållet men vår tolkning är att det framförallt beror på den brist på sammanhang som utbildningen befinner sig i.

176

Vår analys av RUT Ledarskapsprogrammets fokus ligger på ledarens personliga utveckling. Det utformas utifrån deltagarnas olika förutsättningar och behov. Därför ändras innehållet i kursen både under kursens gång och från år till år. Deltagarnas egna upplevelser utgör basen för diskussionerna i gruppen. Programmet har inget detaljerat innehåll och man lär inte ut några specifika verktyg eller teorier kring utveckling och förändring. Programmet får anses ha en tydlig inlärningsstrategi. Programmet RUT saknar en tydlig vision av hur en chef inom Region Skåne ska vara. Det tycks finnas värderingar som styr programmet men dessa kommuniceras inte utåt. Det finns ej heller något uttalat önskemål om detta från ledningen men programledningen tillhör personaldirektörens stab. Därför är vår uppfattning att ledningen implicit godkänner kursens inriktning. Att kursen växt fram ur personliga intressen, att den är en av en mängd olika ledarskapsprogram och att den kostar relativt mycket kan antyda att det inom Region Skåne inte finns någon intention med eller strategi för ledarskap. Är det så att man utses till chef och ledare om man har professionell kompetens inom det medicinska området? Att det är viktigt med ledarskap i förändring och ständigt förbättringsarbete framgår i informationen kring RUT, men 177


det finns inget tydligt fokus på just detta i kursprogrammet. Vi antar att utgångspunkten är att förmågan att leda i förändring främjas av ledarens personliga utveckling. Synsättet att medarbetarnas delaktighet är viktig i förändringsarbete kan varken spåras i intervjuer eller i tillgängligt skriftligt material. Resultatet av vår granskning av RUT är att programmet inte fokuserar på att ge kunskap i förändringsoch förnyelsekunskap. Det förhållningssätt RUT säger sig utgå från framgår inte i våra intervjuer eller annat material, vilket kan vara ett tecken på att man inte åstadkommer det man hade tänkt. Man har ett annat handlingsmönster i RUT än man uttrycker att man har. Förslag till förbättringar Ledarskapsprogrammet RUT kännetecknas av en tydlig inlärningsstrategi som vi tycker ger god möjlighet till utveckling av det personliga ledarskapet hos deltagarna. När det gäller förbättringsarbete så marknadsförs detta tydligt i presentationen av programmet. Inriktningen på utveckling och förbättring av verksamheten går dock inte att spåra i kursinnehåll eller i intervjupersonernas utsagor. Vårt förslag till förbättring av ledarskapsprogrammet RUT är att deltagarna ges en kunskapsbas och verktyg för förbättrings- och utvecklingsarbete. Dessutom bör Region Skåne tydligt kommunicera sin värdegrund, mål och visioner för sitt förbättringsarbete. 178

Kunskapen om förbättringsarbete behöver sättas in i ett sammanhang. Om man inte gör det finns en risk att förbättringsarbetet inte blir en naturlig del i verksamheten och bland medarbetarna. Chefer som går RUT och andra ledarskapsprogram kommer tillbaka till en verklighet där kollegor i olika ledningsgrupper och den egna chefen inte har samma erfarenhet och värderingar. Detta innebär att de goda lärdomarna riskerar att komma till användning endast inom den egna verksamheten, om ens där. Den största utmaningen är att göra programmet RUT till en del av hela den regionala verkligheten. Att utbildningen är utsträckt över tid är en bra förutsättning för att kunskapen ska bli integrerad men så länge endast slumpmässigt utvalda chefer genomgår den kan vi inte se detta som en medveten strategi att utveckla en chefskultur. Vi uppfattar att det finns en stor förbättringspotential för Region Skåne i att definiera chefsrollen, vilket även har uppmärksammats av ledningen som gett en personalstrateg detta uppdrag. Kursledaren har också önskemål om att utveckla fler delar som har med chefsrollen att göra, politisk styrning och lönestrategi till exempel. Det är naivt att tro att en enstaka kurs ska resultera i superledare. Alla som lyckats inom sitt område har gjort det tack vare ett kontinuerligt stöd och lärande. Vi tror att utvecklingsenheten skulle kunna fungera som ett sådant integrerat stöd i den dagliga verksamheten om man hade kunskapen 179

Kunskapen om förbättringsarbete behöver sättas in i ett sammanhang. Om man inte gör det finns en risk att förbättringsarbetet inte blir en naturlig del i verksamheten och bland medarbetarna.


och resurserna att fungera som en central enhet med specialistkompetens inom utvecklingsarbete, coachning, lagbyggande och så vidare. Vi ställer oss frågan hur de andra chefsutbildningarna i Region Skåne ser ut, särskilt Lund och Malmö tycks driva sina egna program. Detta har en historisk preregional förklaring men det är både kostnadsineffektivt och ålderdomligt att fortsätta med dessa parallellorganisationer. Det är dessutom ett hinder i arbetet att skapa gemensamma värderingar inom Region Skåne. Det är en stor utmaning att få arbetet i hela Region Skåne att gå åt samma håll. Alla verksamheter måste vara inriktade på samverkan i allt, så även ersättningsmodeller och lönestrategier. Vår slutsats är alltså att det inte är utformning och innehåll i ledarskapsprogrammen som behöver utvecklas och förbättras. Förbättringspotentialen ligger i att skapa en gemensam vision och målsättning för ledarskap och förbättring som genomsyrar ledarskapsprogrammen. Vi föreslår därför följande:

180

Att en plan för chefsutveckling skapas för olika chefsnivåer och att utbildningen är obligatorisk för alla chefer. Att utbildningen är enhetlig och grundas på en gemensam vision kring värderingar för ledarskap inom Region Skåne, däribland en värdegrund för utvecklings- och förbättringsarbete. Att budgeten för de obligatoriska utbildningarna läggs på regional nivå. Såväl ekonomiska medel som tid måste avsättas till utbildningen. Att utvecklingscentrum utvecklas till en stödenhet för cheferna.

181


Slutsatser och reflektioner Att vi valde att studera just chefer och ledare i förändring och förbättring beror på våra erfarenheter. Vi upplever att man på olika ledarpositioner ständigt talar om förbättringar och om att leda i förändring, samtidigt som chefer saknar förutsättningar att göra just detta. Vi saknade kunskap om förnyelse- och förbättringsarbete och upplever att det inte finns några tankar kring vilka teorier vi som chefer bör behärska. Vi upplever också att vi inte fått några metoder eller verktyg för förbättringsarbete, såvida vi inte själva tagit initiativet och letat upp en kurs. De kurser som vi känner till är oftast förknippade med höga kostnader, vilket utgör ett hinder. I början av detta arbete upplevde alla i vår grupp vårt eget ämne som luddigt i jämförelse med de andra gruppernas som bestod av speciella redskap och verktyg för förändringsarbete. Vårt ämne Chefer och ledare i förändring och förbättring kändes både abstrakt och ogreppbart. Att detta skulle kunna jämställas med att studera lean till exempel kändes främmande. Men under resans gång upptäckte vi att dessa är olika sidor av samma mynt. Vårt ämne handlar lika mycket om hur man förhåller sig till förändrings- och förbättringsarbete som processutveckling, lean och ”critical chain” gör.

182

Den gemensamma värdegrunden är bland annat kundfokus, värdeskapande, medarbetarnas delaktighet, processer och ständiga förbättringar. Det som troligen gjorde oss förvirrade är att vårt ämne kan innehålla helt olika parametrar beroende på den studerade organisationens kultur och ledningens förhållningssätt samt att chefer och ledare inte är ett begrepp med fasta metoder och verktyg. Våra förslag till förbättringar handlar till en mindre del om konkreta förbättringar i det ledarskapsprogram vi studerat, RUT, och till större del om övergripande ledarskapsfrågor och ledarskapsutveckling inom Region Skåne. Vi anser, att det både för patientnyttan och för Region Skåne som organisation, skulle vara av högsta värde att strukturera chefs- och ledarskapsutbildningarna i Region Skåne. Detta skulle leda till ett mer likartat sätt att leda verksamheter och medarbetare. Härigenom skapas också möjlighet att utarbeta gemensamma arbetssätt och att fatta välgrundade beslut inom Region Skåne, vilket vi anser är till stor nytta såväl för de olika verksamheterna som för den gemensamma ekonomin.

183


Litteraturförteckning Så utbildar vi våra chefer – en studie av ledarskapsprogrammet RUT [1] Framtidens arbete – om medarbetarskap och ledarskap i förändring, Rapport, Region Skåne 2007, http://www.skane.se/utvecklingscentrum [2] God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, Rapport, Socialstyrelsen 2006 [3] Rendahl, J-E. Att förändra och leda morgondagen arbete, Vis Strategi AB, Stockholm 1995. [4] Senge, P. The Fifth Discipline: The Art & Practice of the Learning Organization, Doubleday, NY 1990. [5] Argyris, C. Intervention Theory and Method: A behavioral science view, Reading, Mass.: Addison Wesley 1970. [6] Argyris, C. och Schön, D. Organisational learning: A theory of action perspective, Reading, Mass.: Addison Wesley 1978.

184

185


Den patientorienterade PROCESSEN – bröst mottagningen i Malmö

D

et saknas forskning kring patienters processer inom hälso- och sjukvården. Det som studeras är organisationens processer och inte patientens. Dagens sjukvård kan utföra underverk, men den är upplagd så att den hämmar patientens möjligheter att få snabb och effektiv vård, samtidigt som den kostar onödigt mycket [1]. För att få en fördjupad kunskap i processorienterad sjukvård valde vi att studera en ur patientperspektiv uppskattad service, ett försöksprojekt i Malmö, One stop breast clinic, där patienterna vid samma besökstillfälle utreddes och fick besked om det bröstsymptom de själva hittat.

Ingrid Ainalem, Birgitta Behrens, Lena Björkgren, Susann Holm och Gun Tranström

186

187


Bröstcancer är den vanligaste tumörformen hos kvinnor i Sverige. Var tionde kvinna utvecklar bröstcancer under sin livstid. År 2007 nyregistrerades cirka 7000 kvinnor och 40 män med bröstcancer i det nationella cancerregistret. Totalt registrerades drygt 24 000 nya fall av tumörsjukdom hos kvinnor i Sverige under den här tiden. Medianåldern för bröstcancerdiagnosen är 65 år. Den relativa tioårsöverlevnaden för kvinnor är 80 procent [2]. Mammografiundersökningar och en ökad medvetenhet har lett till en tidigare upptäckt av bröstcancer [3]. Diagnoser på ett tidigare stadium och utvecklingen av den primära behandlingen har bidragit till en förlängning av såväl den recidivfria tiden, tiden utan sjukdomens återkomst, som den totala överlevnaden. En tidig upptäckt är inte bara av betydelse för överlevnaden utan kan också minimera ingreppets och behandlingens storlek [4]. Tiden från sjukdomsdebut till påbörjad behandling kan även ha betydelse för den upplevda livskvaliteten. Erfarenheter och forskning från den psykiatriska vården visar att fördröjd behandling vid en negativ långsiktig prognos kan bidra till ett ökat lidande, försämrad prognos och ett socialt lidande för både den sjuke och de anhöriga [5]. Att tiden från upptäckt till diagnos är kort har även stor betydelse för dem med godartade diagnoser eftersom de bär på en stor oro och ångest innan diagnosen fastställts [6]. 188

Att sätta patienten i centrum är en grundtanke inom Skånsk livskraft och hälsa [7]. Budget- och verksamhetsplanerna för 2009, 2010 och 2011 prioriterar tillgänglighet, cancersjukvård, psykiatri, geriatrik samt barns och ungdomars hälsa. Region Skånes resurser ska samordnas och samutnyttjas för ökad effektivitet utifrån ett helhetsperspektiv med patienten i centrum. Värdegrunderna i Skånsk livskraft och hälsa är [7]:

• Tillgänglighet – till personer med rätt kompetens inom rimlig tid. • Kontinuitet – att möta samma personer och enhetlighet i vårdens innehåll. • Helhet – att mötas av kompetens som sätts in i sitt sammanhang • Trygghet – att bli sedd och känna tillit.

Att studera processer Syftet med detta arbete är att studera ett förväntat patientprocessorienterat arbetssätt kring en specifik patientgrupp vid bröstmottagningen på UMAS i Malmö, numera SUS, One stop breast clinic, och jämföra vården där med den traditionella vården. Vi börjar med att presentera olika definitioner av begreppet process. 189


… en process är en serie av aktiviteter som syftar till att uppnå ett bestämt resultat och mål som är värdeskapande för patienten.

Ett naturvetenskapligt betraktelsesätt fokuserar på en standardiserad serie av upprepade aktiviteter som sätts igång på grund av en specifik händelse och som leder till ett resultat. Det samhällsvetenskapliga betraktelsesättet däremot ser processen som mer dynamisk, ”som saknar struktur och som inte nödvändigtvis upprepar sig i tiden” [8 sid. 25]. I kvalitets- och förbättringsarbete är det oerhört viktigt att ta fasta på det som skapar värde för kunderna, det vill säga processerna och hur dessa kan förändras [8]. Den definition av begreppet som vi antagit för detta arbete är att en process är en serie aktiviteter som syftar till att uppnå ett bestämt resultat och mål som är värdeskapande för patienten. Bergman & Klefsjö menar att kunden är viktigast i processmodellen enligt den så kallade TQM-filosofin, Total Quality Management [9]. Andra viktiga hörnstenar, enligt författarna, är att alltid basera beslut på fakta, att arbeta kontinuerligt med förbättringar, samt att arbeta med processer och delaktighet. Slutligen poängteras att företagsledningen måste visa ett tydligt engagemang både i ord och i handling för att synsättet ska genomsyra organisationen. Fältholm och Jansson som har gjort en studie om processorientering på ett svenskt sjukhus drar slutsatsen att pro190

cessdiskussionen har blivit åsidosatt [10]. Istället är vården inriktad på avskilda problem mellan de olika differentierade specialiteterna. De menar att det finns ett gap mellan ord och handling: “eftersom djupt institutionaliserade organisationsrutiner är effektiva blev pratet om processorientering separerat från de faktiska aktiviteterna i organisationen” [10, översatt av författarna]. Vissers beskriver i en artikel skillnaden mellan det tolkade patientbehovet och utbudet inom hälso- och sjukvården [11]. Han poängterar även att flertalet hälso- och sjukvårdsinstanser saknar broar mellan olika verksamheter då de inte tar hänsyn till underliggande processer. Han ställer frågan: ”Vad är det som gör att en modell fungerar och hur försäkrar man sig om att den implementeras?” [11 sid 77, översatt av författarna]. Vissers menar att det är viktigt att i hälso- och sjukvården se skillnaden mellan kravet, behovet och utfallet av vården [11]. Kravet på vård är med andra ord inte detsamma som behovet av vård. Kraven på vård och dess produktion är ofta vad den professionelle tolkar eller anser vara nödvändigt medan behovet av vård är vad patienten upplever. Institute for Healthcare Improvement, IHI menar att man för att öka tillgängligheten inom hälso- och sjukvården måste reducera variationerna i processerna och öka flödet [12]. 191


Flaskhalsar i icke ändamålsenliga processer leder till försämrad service, brist på vård och utebliven trygghet för patienten [12 sid 3]. Fyra centrala aspekter i en process [13]:

• • • •

Ett holistiskt perspektiv Medarbetarinvolvering Känsla av tillgänglighet och mening Kunddrivet

Den patientdrivna processen förutsätter att det finns en ”trigger”, det vill säga en faktor som sätter igång processen. Transformationen är avgörande för resultatet. Processen skiljer sig dessutom från begreppet flöde då process alltid inkluderar ett värdeskapande. En patientorienterad vård utgår från patienternas process i vården [1]. Den funktionsorienterade processen koncentrerar sig på mötet med patienten medan den processorienterade fokuserar på enhetligheten i vården. I den patientprocessorienterade vården är den faktiska processen som patienten genomgår värdeskapande i sig [1]. Innan man påbörjar en processorientering är det viktigt att tydliggöra dess syfte och mål. Processynsättet fokuserar på hur man uppnår resultat. Kunskap och fakta om kunders 192

behov är avgörande för att verkligen kunna veta vad som förväntas av den egna organisationen och hur tjänsterna bör utvecklas. Information och fakta om vårdens kvalitet kan inhämtas och studeras på flera sätt, bland annat genom antalet klagomål, väntetider, kvalitetsbristkostnader som kan kopplas till ett visst problem, antalet kunder som drabbas av ett visst problem, Lex Mariaärenden, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och klagomål till patientnämnden. Skillnader i vårdmodellerna De flesta problemlösande teorier och metoder beskriver hur problem ska angripas, förstås och lösas. I en omfattande organisation som hälso- och sjukvårdsapparaten finns ett ständigt flöde av patienter som behöver vård och omsorg. När patienten stöter på problem inom vården är den första åtgärden som vidtas, enligt det traditionella synsättet, att lokalisera flaskhalsen. Därefter påbörjar man förändringsarbetet och problemen uppstår när lösningen ska implementeras eftersom verksamheten är i ständig förändring [14]. Nilsson beskriver tre olika vårdgivarmodeller, där den första kan beskrivas som funktionsorienterad, en silos-modell som är traditionell [1]. Den andra modellen beskriver verksamheten som en process. McGrath & Macmillan visar att företag allt mer inser att verkligheten är komplex och att de skapar system som sätter kunden i fokus och trimmar verksamhet såväl kostnadseffektivt som innovativt [15]. 193


Den tredje modellen som kallas patientprocessorienterad ”är i sammanhanget ny och bygger på insikter från innovationsforskning och komplexitetsteori” [1 sid 6]. Nya dimensioner Med nuvarande sjukvårdssystem, vilket Nilsson beskriver som den funktionsorienterade, finns inte förutsättningar för sjukvården att uppnå de patientorienterade mål som är värdegrunden i Skånsk livskraft [1]. En kostnadseffektiv vård som möter medborgarens behov kräver nya perspektiv och antaganden. Ett första steg är att sjukvården erbjuder patienten en verksamhetsmodell som utgår från individens resa genom vården med patientprocessen som huvudprocess. Den service som patienten får är den värdeskapande komponenten [1]. Med produktionsperspektivet läggs resurser och energi på att öka flödet i verksamheten genom att effektivisera, vilket inom vården innebär att diagnostisera och behandla så många patienter som möjligt. Det finns fördelar med detta även för patienten. Det som denna process saknar är en belysning av den komplexitet som är ett signum för sjukvården. För detta krävs en mer komplex modell av processorientering med ett större serviceperspektiv där den centrala aspekten är den värdeskapande service som patienten får genom sin resa i vården.

194

”Vad som behövs för att öka patienttillfredsställelsen i vården är förståelse, kunskap och insikter om patientens processer. Resultatet kommer att leda till ökade servicenivåer, förbättrad kontinuitet och ökad trygghet utifrån patientens behov” [1 sid 10].

Enligt The Leicester Royal Infirmary, NHS Trust, 1998 innebär en processorienterad organisation inte enbart att man följer patientens väg genom de olika funktionerna. Det ställer även krav på förändringar när man identifierar de olika processerna, struktur, arbetsorganisation, managementsystem och arbetsroller. Det gäller såväl individuella förändringar som den egna arbetsrollen, arbetsrelationer, stödjande insatser för individen och uppföljning av resultat. Andra händelser som har stor betydelse är när de professionella gränserna förändras, samarbetsgrupper bildas och patientprocessbaserade team inrättas. Även här är det angeläget att följa upp effekterna av insatta åtgärder. Figur 1 nedan illustrerar de ingående delarna i patientprocessbaserade team.

195


Processförbättringar -hälso- och sjukvårdsprocesser -struktur -arbetsförhållanden -managementsystem -roller -resultat

Individuella förändringar

Ledarskapsförändringar

-arbetsroller -samarbete -stödja individen genom förändringsprocessen -belöningssystem

-prioriteringar -ledning och stöd -ledarskapsförmåga och beteende -belöningssystem

Teamförändringar -professionella gränser -arbetsgrupper -patientprocessbaserade team -belöningssystem

Figur 1. Patientprocessbaserade team.

196

Patientprocessen på öppna bröstmottagningen I april 2004 startade det patientprocessinriktade projektet One stop breast clinic på universitetssjukhuset i Malmö i samarbete med CTRF, Cancer- och trafikskadades riksförbund, som pågick under ett års tid [14]. Kvinnor med knuta eller symptom fick, utan remiss, träffa erfaren bröstkirurg och vid behov erbjöds de även mammografi och finnålspunktion i samband med sitt besök. Den öppna bröstmottagningen One stop breast clinic höll öppet en eftermiddag och kväll i veckan och hade kapacitet att ta emot åtta patienter per mottagningstillfälle. Vid överbelastning hänvisades patienter, efter samtal med undersköterska, till nästa mottagningstillfälle alternativt annan vårdinrättning. Av totalt 619 sökande avvisades 116 på detta sätt. Vården skulle bedrivas med enkel grundbemanning: en kirurg, en radiolog, en cytolog, en röntgensjuksköterska, en medicinsk sekreterare och en undersköterska, men redan vid projektets start stod det klart att intresset för mottagningen var mycket stort och grundbemanningen fördubblades. Därigenom ökade kapaciteten till 15 patienter per mottagningstillfälle [16]. Patienten fick oftast diagnos samma kväll. Undantaget var kvinnor vars bröstförändring krävde ytterliggare undersökningar, biopsi till exempel. Biopsiproven analyserades på cytologilabbet som återkom med svar inom 5-7 dagar.

197


Varje år beräknas cirka 2300 kvinnor i Malmö söka sig till vården för att få en bröstdiagnos. Den normala väntetiden för kvinnor i Malmö som upptäckt en knuta i bröstet var vid den här tidpunkten ofta flera månader lång [17]. Projektet skapades för att öka tillgängligheten för dessa kvinnor och målsättningen var att utföra alla nödvändiga undersökningar vid ett och samma tillfälle. Mellan april och oktober 2004 undersöktes 282 kvinnor [16]. Undersökningstiden som tog i genomsnitt tre timmar inkluderade allt från klinisk undersökning, mammografi, ultraljud, finnål och vid behov även biopsi. 13 procent av kvinnorna hade bröstcancer. Av kostnadsskäl återgick One stop breast clinic i december 2005 till enkel bemanning och mottagningen förlades till eftermiddagen istället för kvällstid. Den öppna bröstmottagningen fortsatte att drivas i kirurgklinikens regi fram till årsskiftet 2008/2009 då den lades ner på grund av förändringarför att förbättra samordningen inom cancersjukvården i Region Skåne [17]. Mammografiverksamheten har därefter övergått till privat regi. Hälso- och sjukvårdsnämnden har dessutom beslutat att alla bröstmottagningar ska tillämpa samma principer för patientmottagande samt remissrutiner och möjlighet till direktkontakt för patienter med symptom eller oro för bröstsjukdom. 198

Om samtliga kvinnor som söker vård på grund av misstänkt bröstcancer i Malmö skulle besöka den öppna bröstmottagningen skulle man, med 200 arbetsdagar per år, behöva genomföra cirka tolv undersökningar per dag. Behovet varierar troligtvis. Om man antar att de vårdsökande kan få tid inom en vecka är det ändå ett snabbt omhändertagande. Patienter med godartade förändringar skulle snabbt lämna plats för ett bättre omhändertagande av de med malign diagnos. Behovet av cancervård via den vanliga vårdvägen skulle minska drastiskt och endast uppstå när patienter upptäcks via screening med mammografi. Enligt delrapporten Bröstcancervården i Region Skåne är de planerade måltalen för vårdprocessen bröstcancer enligt nedan [18]:

• Tid från remissankomst till bröstmottagning eller bröstradiologisk undersökning till besked om diagnos – mål: < 21 dagar • Tid från diagnosbesked till operation – mål: < 14 dagar • Tid från operation till besked om fortsatt behandling – mål: < 14 dagar • Tid från besked om fortsatt behandling till start av radioterapi – mål: < 42 dagar • Tid från besked om fortsatt behandling till start av kemoterapi – mål: < 28 dagar

199


Kraven avseende ledtider skulle under 2009 uppnås för minst 80 procent av patienterna. Intressanta måltal att jämföra med är tiden från remissankomst till bröstmottagning eller bröstradiologisk undersökning till besked om diagnos eftersom patienten därefter går in i så kallad vanlig vårdväg. I One stop breast clinic får patienten besked om diagnos samma dag, med undantag för biopsi. Enligt måltalen ovan är målet maximalt 21 dagar. Dock är tiden från det att remissen skickas till remissankomst inte inkluderad i dessa 21 dagar. Denna tid kan antas variera från tre dagar till två veckor, beroende på rutinerna hos remittenten. Alltså kan det ur patientens perspektiv innebära ännu fler dagar av väntan. Snabba förändringar och omorganisationer i vår produktionsprocess påverkar vårdtagarens process genom vårdkedjan. Vi har valt att lyfta fram några hållpunkter för att tydliggöra skillnaderna mellan de olika typerna av processer enligt tabell 1.

Vanlig vårdväg

”Trigger”

Vårdtagaren upptäcker knuta eller annat symptom från bröstet. Besök på vårdcentralen, VC, väntetid ca en vecka.

One Stop Breast Clinic

Vårdtagaren upptäcker knuta eller annat symptom från bröstet.

Kontakttyp

Läkarbesök på VC. Remiss till mammografi och finnål.

Vårdtagaren söker själv utan remiss.

Väntetid till mammografi

4-6 veckor

Samma dag

Nybesök bröstmottagning

2 veckor

Samma dag

Tid till diagnos

Vid nybesök på bröstmottagning eller inom en vecka vid biopsi.

Samma dag eller inom en vecka vid biopsi.

Beslut om behandling

Bröstkonferens en vecka. Återbesök för op-planering.

Bröstkonferens en vecka. Återbesök för op-planering.

Tid till operation

2-3 veckor

2-3 veckor Minskad oro och ångest, speciellt hos dem med benign diagnos.

Patientens upplevelse Ekonomi totalt

3668 kr/ besök

3774 kr/ besök

Ekonomi benigna förändringar

3242 kr

3623 kr

Ekonomi maligna förändringar

5763 kr

5024 kr

Tabell 1. Jämförelse mellan vanlig vårdväg för bröstmottagning och One stop breast clinic.

200

201


Analys och utvärdering Genom att införa One stop breast clinic har en förbättring skett avseende tiden mellan sökt vård och besked om diagnos. Detta uppfattas som positivt ur ett patientnyttoperspektiv enligt den utvärdering som gjorts [18]. När det gäller medarbetarinvolvering visar analysen att medarbetare på One stop breast clinic varit involverade i planering och utförande. De som var involverade upplevde en tillfredsställelse och brann för detta arbetssätt. Det har krävt engagerade personer som utanför ordinarie arbetstid bemannat One stop breast clinic. Stödet från den närmsta ledningen har varit stort. Tillgänglighet För patienterna i One stop breast clinic gick processen snabbare från upptäckten av knuta, ”trigger”, till operation och de fick även omedelbart tillgång till rätt kompetens tack vare att de olika medicinska specialiteterna samlats på ett ställe. Det underlättade för patienten att få alla undersökningar gjorda vid ett tillfälle och de kvinnor som fick bedömningen att cancermisstanken var obefogad behövde inte ta andra sjukvårdsresurser i anspråk. Det faktum att patienter valde att komma till kliniken flera timmar innan mottagningen öppnade för att försäkra sig om en plats kan inte påstås vara patientprocessinriktat, ej heller att patienter avvisades vid varje mottagningstillfälle [16]. Mottagningen var inte speciellt välkänd, då hade trycket på kliniken förmodligen varit ännu högre. Remissinflödet till den vanliga bröst202

mottagningen hade minskat med 28 procent på tre månader efter den öppna bröstmottagningens start [16]. Kontinuitet Kirurgläkaren var den sammanhållande länken i vårdkedjan under One stop breast clinic-besöket. Denne träffade alla patienterna. Förutom besked om diagnos fick patienten också besked om planeringen av den fortsatta behandlingen. Patienten fick även fortsättningsvis träffa samma läkare i så stor mån som möjligt, med undantag för de fall då det beslöts att den upptäckta knölen krävde behandling innan operationen eller att det skulle behövas efterbehandling i form av cellgiftsoch strålningsbehandling. I dessa fall togs patienten över av onkologläkare som ansvarade för den fortsatta behandlingen. Helhet Genom att överbrygga funktioner och patientprocessorientera sjukvården vill man att patienten ska uppleva vården som en helhet. Inom den öppna bröstmottagningen upplever patienten helhet tack vare att mottagningen samlat all specialistkompetens på samma plats. Ser man på hela bröstcancerprocessen, från det att patienten fattar misstanke om cancer till operation och cellgifts- och strålbehandling, så kommer patienten troligtvis att uppleva en bristande helhet på grund av att det är flera aktörer inblandade som är geografiskt utspridda. Den öppna bröstmottagningen är således inte fullt ut ett exempel på patientprocessorienterad sjukvård, men 203


den är ändå ett gott exempel på en god ansats till ett patientprocessorienterat tänkande. Trygghet En patientenkät som gjordes visar att en snabb diagnos på bröstknuta eller bröstsymptom minskade patientens oro och ångest. Detsamma gäller för anhöriga och närstående när patienten får ett snabbt besked då knutan är godartad. För att mäta lidande och upplevelse användes tre parametrar: HADskala, Hospital Anxiety and Depression Scale, en hälsobarometer samt en direkt fråga om hur patienten upplevde diagnosbeskedet. Samtliga frågor ställdes via brevenkäter [16]. På den öppna bröstmottagningen finns det en brist vad gäller trygghet eftersom det är svårt att ha följe av anhörig på grund av att väntrummen endast rymmer en person. Livet kan väldigt snabbt ändra sig dramatiskt och därför bör sjukvården både skapa förutsättningar för och uppmana patienten att fundera över om denne är beredd att ta emot ett negativt besked själv. I en verksamhet där uppdraget är att erbjuda medborgarna en god vård och hjälp till en god hälsa är det anmärkningsvärt att sjukvården så sällan frågar vad patienterna önskar eller tycker om servicen. Vården finansieras ju av patienterna via skattesedeln.

204

Resursbehov Den genomsnittliga patientkostnaden tenderar att vara något högre på One stop breast clinic än inom den traditionella vården [16]. Detta gäller främst gruppen som inte hade cancer. Detta kan bero på konsultationskostnaderna, att det fanns onödig kompetens på plats för dessa patienter. För patienter med maligna diagnoser är kostnaden däremot lägre för patienterna inom One stop breast clinic [16]. Orsaken till detta tros vara att patienten träffar en specialist direkt och därmed blir handläggningen effektivare, bland annat tack vare färre besök. För patienten blev det också billigare eftersom One stop breast clinic hade öppet kvällstid och patienterna kunde utredas snabbare. Antalet förlorade arbetsdagar i One stop breast clinic-gruppen var 0,1 dagar vilket kan jämföras med 2,3 dagar för patienter som vände sig till den traditionella vården. Det är alltså betydligt billigare för patienten att bli utredd vid ett tillfälle tack vare färre läkar- och sjukvårdsbesök, mindre frånvaro från jobb, färre sjukskrivningsdagar, bättre livskvalitet som förmodligen även bidrar till kortare sjukfrånvaro och bättre arbetsprestation. En stor vinst är att patienterna med benigna förändringar inte behövde känna oro under en längre tid och att de därmed inte behövde ringa vården och göra anspråk på dess tid och arbete.

205


Att lägga tid på att göra rätt saker från början måste innebära att vården blir effektivare, men om effekten även innebär lägre kostnader är svårt att bedöma. Eftersom One stop breast clinic endast hade öppet en eftermiddag i veckan hanterades majoriteten av patienterna den vanliga vårdvägen. Totalkostnaden för bröstcancerpatienter i vanlig vårdväg är 8,43 MSEK vilket ska ställas mot totalkostnaden inom One stop breast clinic på 8,68 MSEK. Skillnaden i kostnad per patientbesök mellan vanlig vårdväg och One stop breast clinic var mindre än 100 kronor. Skälen att lägga ner One stop breast clinic torde därmed knappast vara ekonomiska. Vad vi också konstaterat genom litteraturen är att dagens sjukvård är uppbyggd så att den hämmar patientens möjlighet till snabb och effektiv vård, samtidigt som den kostar onödigt mycket [1]. Med One stop breast clinic lider patienterna mindre. Detta verifierades genom de stora skillnaderna i hur patienterna kände sig efter att de fått sin diagnos. Överlag var en högre andel lugnade efter besöket på One stop breast clinic och den största skillnaden sågs i den benigna gruppen.

206

Slutsatser Redan i Region Skånes budgetförslag 1999 sägs att: ”Region Skåne ska utvecklas till en effektiv och modern organisation som på ett bra sätt kan hantera sina uppgifter. En principiellt viktig inriktning för en modern arbetsorganisation inom vården är utvecklingen mot sammanhållna vårdkedjor och vårdprocesser.” Ur effektivitetsperspektiv finns det också ett intresse av att medlen fördelas efter patientens behov och inte efter hur vården är organiserad. Enligt Rentzhog blir resursfördelning lätt en dragkamp mellan funktioner, vilket sällan leder till att resurserna hamnar där de, ur kundens synvinkel, bäst behövs [8 sid. 18]. Under de sista åren har olika alternativ prövats för att få till stånd en begränsning av stigande kostnader eller som Willoch uttrycker det:

207


”Medan världen, marknaden och kunden genomgår den ena förändringen efter den andra fortsätter vi att ändra i pyramiden i febrila försök att hänga med i utvecklingen och finna den rätta kombinationen. Vi organiserar oss efter marknad och geografi istället för efter produkten – eller tvärtom. Vi kombinerar samtliga: produkt, marknad, geografi och kallar det en matris, gärna med mer än två dimensioner. Vi centraliserar eller decentraliserar och ändå finner vi inte den rätta kombinationen. Men vi undviker att ändra på det egentliga innehållet i det arbete som ska utföras [19 sid. 10].” Retrospektivt kan man konstatera att sjukvården inte kommit mycket längre i försöken att tänka patientprocessorienterat. Det finns goda exempel, men de är än så länge fragmenterade och har fått begränsad genomslagskraft. Ett gott exempel är One stop breast clinic. Tyvärr lades verksamheten tills vidare ned på grund av omorganisation och all mammografiverksamhet lades ut på en extern aktör. Flera frågor kan ställas om den öppna bröstmottagningen. Hur stort är värdet av satsningen? Vilken betydelse har den haft för patientprocessen och hur påverkar den patientens möjlighet till bot? Vi saknar ett etiskt resonemang kring att en patientgrupp erbjöds vård på olika villkor. Påverkade detta någon patient som fick vänta längre på sin diagnos? 208

Medarbetarna i processen upplever en ökad arbetstillfredsställelse då man kan ge fler patienter ett snabbt besked. Detta avlastar också den vanliga bröstmottagningen genom färre samtal från oroliga patienter. Den ökade tillgängligheten skapar också en bättre arbetsmiljö. Ur ett sjukhusperspektiv krävde det här projektet ett nära samarbete mellan olika specialiteter och servicefunktioner, röntgen till exempel, som servar flera mottagningar med andra patientgrupper i behov av snabb utredning. Både ur ett humanistiskt och ekonomiskt perspektiv var detta projekt bra för samhället. Om de personer som inte hade cancer hade fått vänta i månader på ett besked hade det förorsakat mycket oro, även för vänner och anhöriga. Samhället vinner ekonomiskt på att människor mår bra och kan arbeta. Att patienter med maligna tumörer kommer till behandling snabbare är också en fördel för samhället eftersom det troligtvis leder till färre sjukdagar. Snabbare behandling kan också innebära ett mindre komplicerat sjukdomsförlopp och behov av enklare vårdåtgärder.

209


Vi har haft en tendens att återfalla i beskrivningar av vad vi gör istället för att hålla oss till serviceperspektivet och beskrivningen av patientens process och väg genom sjukvårdssystemet.

Reflektioner Ambitionen med det här arbetet har bland annat varit att se om och hur de teorier som vi läst om i litteraturen tillämpas i praktiken. Det har varken varit självklart eller enkelt att hålla fokus på patientprocessorienteringen. Vi har haft en tendens att återfalla i beskrivningar av vad vi gör istället för att hålla oss till serviceperspektivet och beskrivningen av patientens process och väg genom sjukvårdssystemet. I våra diskussioner har vi ofta hamnat i ett funktionstänkande. Vi kan även konstatera att det finns brister i hur sjukvården inhämtar och återkopplar patientens upplevelse av vårdprocessen, om den alls sker. En annan svårighet med arbetet är att vi granskat en verksamhet där vi själva är verksamma. Det kan finnas risker med att vi sitter på flera stolar samtidigt, att vi som utförare av tjänsten och skattebetalare, har svårt att kritiskt granska sjukvården. Vi antar oftast att det viktigaste för patienten är att få ett snabbt besked på graden av farlighet på sin knuta. Att det förmodligen är så i det långa loppet vill vi inte ifrågasätta. Men är det vad som krävs för att processen ska vara patientorienterad? Spelar det ingen roll vad patienten går igenom? Helgar ändamålet medlen? Måste vi inte försäkra oss om att mottagaren är kapabel att ta emot den information som ges? Om man inte riktigt vet var patienten befinner sig känslomässigt och kunskapsmässigt hur kan man då anta att patienten är med på det som sker? För att verkligen arbeta 210

patientprocessinriktat måste man involvera patienterna och ställa frågor samtidigt som man måste skapa en beredskap för att kunna ta emot de svar man då får. Det har varit bra att studera en genomförd förbättring som har en patientprocessorienterad inriktning, härigenom har vi fått större förståelse för hur teorier kan appliceras på en klinisk verklighet. De studerade teorierna förklarar till viss del varför det, trots upprepade försök, är så svårt att få till förändringar inom vårt verksamhetsområde, vilket även kan förklara den förändringströtthet vi har tyckt oss se inom organisationen. Men vi lever i en föränderlig värld där förändringar både krävs och kommer allt oftare. Att klara av detta är en framtida utmaning för oss som arbetar inom vården. De teorier vi studerat under utbildningen har gett oss nya sätt att tänka kring, se på och hantera förändringar, vilket resulterat i nya angreppssätt; att välplanerat och strukturerat arbeta med processer och kontinuerligt analysera och utvärdera resultatet med utgångspunkt från patienten. Att sprida denna kunskap och försöka involvera så många som möjligt, inte minst ledningen, tror vi kan bli ett framgångskoncept, samtidigt som det säkert gäller att utrusta sig med en god portion tålamod. Vi har ju fått lära oss och förstått att förändring tar tid och inte sker lätt.

211


Genom att tillämpa våra lärdomar i verksamheten, börja med mindre projekt och visa på de goda exemplen kan vi sprida kunskapen till andra. En viktig grupp är cheferna som bör få utbildning i de olika modellerna. Man bör också titta över incitamenten för att jobba patientprocessorienterat. Ett exempel är att höja kvaliteten och därigenom konkurrenskraften. Ett annat exempel kan vara att man funderar över hur prestationer i organisationen belönas, till exempel genom att koppla lönediskussionen till processteamet och dess prestationer. Men framförallt behövs kunskap, kunskap och åter kunskap samt handledning. Med tanke på hur lätt det är att tappa bort patientperspektivet tror vi att det är nödvändigt med handledning, att ha någon utifrån som ställer rätt frågor. Patienten måste finnas med i varje delmoment av processen. Man måste räkna med att arbetet blir tidskrävande initialt och den tid och de resurser som behövs för att lyckas måste säkerställas. Det traditionella sättet att utveckla vården har varit att respektive profession förbättrat sina metoder för diagnostisering, vård och behandling. De kunskaper och färdigheter som är väsentliga för att utveckla systemet och hur vården utformas och uppfattas av patienten har inte uppmärksammats i tillräcklig omfattning [20]. 212

Inom hälso- och sjukvården finns det en stor misstänksamhet kring metoder som hämtats från andra branscher, framför allt industrin. Man menar att dessa metoder inte går att til�lämpa i verksamheter där man vårdar patienter och metoderna för förbättring av processer och system betraktas därför med ett visst förakt. Verksamheten är speciell eftersom vi både är utförare och kunder. Därtill är det speciellt att sjukvården är anslagsfinansierad. Den naturliga press på effektivitet som finns i den privata sektorn saknas inom sjukvården där man till och med budgeterar för underskott. Kravet på att arbeta resurseffektivt är inte lika tydligt inom vården. Hälso- och sjukvården har heller ingen tradition att belöna gott arbete. Enda sättet att belöna är genom lönen och den möjligheten är begränsad. Att förändra vården ställer krav på ett patientprocessorienterat synsätt. En stor fördel med metoden är att man med relativt små medel, och utifrån den egna verksamheten, skulle kunna uppnå mycket. Det som dock krävs för att lyckas, förutom en bred kunskapsbas hos berörd personal, är ett tydligt mandat, tid och resurser. Allt fler dokument som presenterar framtidens sjukvård i Region Skåne utgår från tankar och planering med ett större processtänk, men frågan är om det är patientprocessorienterat. Vår tveksamhet grundar sig på att det allt som oftast 213


framkommer att vården är ovan vid att utgå ifrån patientens faktiska behov. Idag diskuteras vården mer och mer utifrån olika processer, bröstcancerprocessen, strokeprocessen, psykosprocessen och så vidare, men om vi härigenom lyckas kartlägga patientens resa genom vår komplexa organisation för att planera framtidens sjukvård på ett sätt som underlättar för den som behöver vård återstår att se.

från ledningen med att invänta resultaten. Får man detta finns möjligheter att skapa en organisation där varje funktion förstår hur den utifrån patienten kan bidra till den gemensamma uppgiften att skapa en patientprocessinriktad vård.

Genom ökad insikt hos personalen om att man måste arbeta på ett annat sätt, och med rätt hjälp, skulle man kunna påbörja ett arbete i liten skala i stort sett var som helt i organisationen. Det finns förutsättningar för detta eftersom Region Skåne har gett direktiv om ett mer patientnära arbete, även om det inte sägs hur detta ska genomföras och inga medel avsatts för ändamålet. Samtidigt är förutsättningarna dåliga eftersom vi kämpar mot en krass ekonomisk verklighet. Eftersom det tar tid innan man ser resultatet av utvecklingsoch förbättringsarbete är vi tveksamma till om sjukvården kommer att få den tid som behövs för att införa ett patientprocessorienterat arbetssätt. För att riktigt lyckas med förbättrings- och förändringsarbete krävs enligt kurslitteraturen ett tydligt uppdrag med ett tydligt mandat från ledningen: Detta är den metod vi ska arbeta efter! Vidare krävs det resurser i form av utbildning, att personal får både tid och handledning för att kunna driva utvecklingsarbetet vidare. Sist men inte minst krävs tålamod 214

215


Litteraturförteckning Den patientorienterade processen – bröstmottagningen i Malmö [1] Nilsson F. Vägen till en patientprocessorienterad sjukvård. Region Skåne: Utvecklingscentrum 2008. [2] http://www.socialstyrelsen.se/statistik [3] Pullybank AM, Cawthorn SJ och Dixon AR. Knowledge of cancer symptoms among patients attending one-stop breast and rectal bleeding clinics. European Journal of Surgical Oncology 2002:28[5]:511-515 [4] Socialstyrelsen God Vård artikelnr 2006-101-2. Stockholm 2006. [5] Carbone, S., Harrigan, S., McGorry, PD., Curry, C. och Elkins, K. Duration of untreated psychosis and 12 month outcome in first – episode psychosis: The impact of treatment approach. Acta Psychiatrica Scandinavica 1999:100[2]:96-104. [6] Stanton A. och Snider P. Coping with a breast cancer diagnosis: A prospective study. Health Psychology 1993:12[1]:16-23 [7] Region Skåne. Vision och mål för Primärvården Skåne fastställd 2001-10-01 §84, 2001. [8] Rentzhog, O. Processorientering – En grund för morgondagens organisationer, Lund: Studentlitteratur AB 1998. [9] Bergman B. och Klefsjö B. Kvalitet från behov till användning. Lund. Studentlitteratur AB 1995. [10] Fältholm, Y. och Jansson, A. [2008], The international journal of health planning and management. Vol. 23, No. 3, 2008. p. 219-233 [11] Vissers Jan M.H, Health care management modelling: a process perspective, Health Care Management Science, 1998, s 77-85.’ [12] Institute for Healthcare Improvement, IHI Optimizing Patient Flow: Moving Patients Smoothly Through Acute Care Settings, White paper 2003.

216

[13] Nilsson, F. Den komplexa vården – om komplexitet och komplexa processer inom hälso- och sjukvården Region Skåne: Utvecklingscentrum 2007. [14] McGrath RG och MacMillan I. The entrepreneurial mindset – Strategies for continously creating opportunity in an age of uncertainty. Boston, MA: Harvard Business School Press 2000. [15] Jacka, J.M. och Keller, P.J. Business process mapping, John Wiley & Sons, NY 2002. [16] Trädgårdh, C., och Vollbrecht, T., One-stop clinic, en utvärdering av patientflöden, handläggningstider, ekonomi och patienttillfredställelse UMAS 2005. [17] Kunskapsbanken@skane.se [18] Rydén, S. och Malmberg, M. Kvalitetsmått och måltal för bröstcancervården 2009, Region Skåne 2009. [19] Willoch B-E. Business Process Reengineering – en praktisk introduktion och vägledning. Göteborg: Docendo Läromedel AB 1994. [20] Gör och Lär – ett smakprov på förbättringskunskapens teori och praktik i hälso- och sjukvården. Landstingsförbundet 1998.

217


218

219


Trummorna angerTAKTEN – Theory of Constraints som

”Det blir som det blir, när det är som det är. Det är som det är, när det var som det var. Det var som det var, när det blev som det blev. Faran är att det blir som det var.” Alf Henriksson

förbättringsmetod

Gunilla Skoog, Ida Kling, Charlotta Sävblom, Denise Olsson och Herman Holm

S

yftet med denna studie är att förstå och praktiskt få använda flaskhalsteorin Theory of Constraints, TOC. Vi har applicerat metoden på bröstkirurgiska operationer på UMAS i Malmö, numera SUS. Verksamheten har genomgått en stor omorganisation, OPERA, samtidigt som åldersintervallet för screeningverksamheten i Region Skåne har vidgats fem år vilket lett till att behovet av bröstoperationer ökat och att väntetiderna blivit längre. Vi ville undersöka om genomströmningen kan förbättras genom att tillämpa TOC. Att två av gruppens medlemmar tjänstgör på kirurgkliniken och därmed har möjlighet att ta fram grundläggande fakta var också en bidragande orsak till vårt val av studieobjekt.

220

221


Var tionde kvinna drabbas någon gång under sin livstid av bröstcancer. Det är ovanligt att kvinnor under 40 år får bröstcancer, därefter blir sjukdomen allt vanligare i takt med stigande ålder [1]. Dödligheten i bröstcancer har sjunkit kraftigt hos kvinnor mellan 40-74 år som gått på regelbundna mammografiundersökningar. En tidig upptäckt och behandling av cancer ökar chanserna för att lyckas med behandlingen. Därför är det viktigt att så många som möjligt får behandling så fort som möjligt. Enligt Socialstyrelsen är en multidisciplinär handläggning av bröstcancerpatienten att föredra [1]. De medicinska specialisterna bröstkirurg, plastikkirurg, radiolog, patolog och onkolog ska innan behandling påbörjas ge sin syn på hur behandlingen bör se ut. Därefter läggs en långsiktig plan för hela behandlingen. För patienter med cancer är kontinuitet och trygghet viktigt. Förhoppningen är att en sjuksköterska med inriktning mot bröstcancer ska kunna stå för kontinuitet gentemot patienter och deras anhöriga samt bidra med egenvårdsråd [1]. År 2007 påbörjades projektet Opera på universitetssjukhuset i Malmö med målet att förbättra operationsverksamheterna. Målet var att detta skulle resultera i en effektivisering motsvarande 20 procent. Enligt medarbetarna inom den dagliga verksamheten finns en förbättringspotential på cirka 30 procent på kvinnokliniken och inom den operativa rekonstruk222

tiva kirurgin. Problemet har varit att kirurgens operationsteam inte klarar av att utföra sitt akuta uppdrag under dagtid samt att ortopeden inte klarar av att utföra sitt uppdrag med befintliga operationssalar. En rad nya förslag har tagits fram som berör operationsprocessen, organisationsstruktur och bemanning. Det innebär bland annat att operationerna på Kirurgiska klinikens bröstsektion flyttas till ORK, Operationsservice rekonstruktiv kirurgi. I det här arbetet har vi utgått från de erfarenheter och kunskaper som våra gruppmedlemmar som arbetar på kirurgen har, men vi har även intervjuat andra personer som arbetar i verksamheten. Av intervjun med Ingrid Tengrup, överläkare på Kirurgiska klinikens bröstsektion, framkommer att kirurgerna överlag är positiva till flytten till ORK och att ett närmare samarbete med plastikkirurgerna blivit möjligt eftersom man enkelt vid behov kan komma in och titta, ge råd och även delta under operationen kortare stunder. Ledtiderna har också kortats vilket innebär att kirurgen numera har möjlighet att utföra sitt arbete inom ordinarie arbetstid. Operationspersonalen samt narkospersonalen är flexibla i sitt arbetssätt och försöker ständigt finna nya lösningar, men det finns fortfarande möjligheter till förbättring, bland annat genom att flytta operationsavdelningens personalmöte. Operationsavdelningens personalmöte på onsdagarna innebär att operationerna inte kan börja innan klockan 09.00 223


dessa dagar. Det betyder att endast två stora ingrepp och ett mindre ingrepp kan planeras på onsdagar. Dessutom har man en gång i månaden förlängt morgonmöte och då kan man inte starta med operation förrän 09.30, vilket innebär att patienterna måste vara fastande längre innan operation. Antalet stora operationer begränsas, men morgonmötets placering påverkar även aktiviteten på röntgen och patologen som ingår i operationsprocessen. En annan förändring som påverkar bröstcancerprocessen är privatiseringen av mammografiverksamheten och Region Skånes beslut hösten 2008 att öka åldersintervallet för screeningar från 45-74 år till 40-74 år, vilket innebär en ökning från 19000 undersökningar till 24 000 per år. Detta kommer att innebära en kraftig ökning av antalet patienter på kirurgens bröstmottagning. Målet med operationsprogrammet Opera är att öka effektiviteten med 20 procent, det vill säga öka produktionen från dagens 370 till 444 operationer per år för att kunna möta det ökade behovet av operationer inom ramen för kirurgernas ordinarie arbetstid.

Januari

Februari

Mars

Totalt

2007

35

43

47

125

2008

35

36

40

111

2009

21

36

53

110

Tabell 1. Antal operationer under första kvartalet.

Tillgången till operationssalar påverkar möjligheterna till operation. Därför ska en ny sal inredas. På så sätt kan man klara av 3-6 fler operationer per vecka. En annan begränsande faktor är tillgången till operatörer. Det finns utbildade bröstkirurger men på grund av att de även tjänstgör på akuten och ingår i jourlinjen kan de inte bemanna ytterligare en operationssal. Bemanningen är oftast två specialister per vecka men för att bemanna ytterligare en sal behövs tre specialister och en ST-läkare, det vill säga läkare under specialiseringstjänstgöring. Vid studiens genomförande fanns ingen brist på narkos- eller operationspersonal.

I tabell 1 visas hur antalet bröstoperationer på universitetssjukhuset i Malmö har varierat under första kvartalet åren 2007-2009. Enligt beslut i Region Skåne ska väntetiden för bröstcancerkirurgi vara högst två veckor.

224

225


Theory of Constraints – de fem stegen Theory of Constraints kan ses som en fokuserad förbättringsmetodik som bygger på prioritering enligt flaskhalsprincipen till de områden i en verksamhet som bäst kan bidra till förbättring. När man identifierat flaskhalsen eller flaskhalsarna anpassar man resten av tillverkningen eller verksamheten för att eliminera flaskhalsen och maximera verksamhetens resultat. Metoden introducerades på 80-talet, av Eliyahu Mosh Goldratt. TOC är ett verktyg för organisationer och företag att identifiera flaskhalsar. Arbetet med att hitta den begränsande faktorn består av fem steg. Dessa syftar till att öka flödet i processen och utgörs av identifikation och analys av flaskhalsen, underordning av övriga delar i flaskhalsen, utvidgning och förbättringar av flaskhalsen och att börja om från början med att identifiera flaskhalsar. 1. Identifiera flaskhalsen En flaskhals är det som begränsar verksamheten från att producera mer eller att uppnå målen på ett bättre sätt. I figur 1 beskrivs ett flöde där flaskhalsen identifierats utifrån antalet producerade enheter per timme. I ett flöde är det ofta ett steg som begränsar och styr det totala resultatet. Enligt Ronen och Piskin finns det ett antal olika sätt att identifiera flaskhalsar till exempel genom att studera processflöden, tidsanalyser, belastning och resursnytta [2]. 226

Figur 1. Schematiskt bild över ett flöde.

2. Analysera flaskhalsen När man analyserar flaskhalsen tittar man på vad som begränsar genomflödet med hjälp av frågor som: Hur lång tid tar varje delsteg? Var går flödet fort respektive långsamt? Vilka resurser är tillgängliga och hur används de? Finns det tidstjuvar eller annat inbyggt i flaskhalsen? Hur hänger den studerade delen ihop med övriga delar? Vidare måste funna begränsningar ifrågasättas utifrån om de är reella eller baserade på policys, gamla rutiner eller tidigare tagna beslut, det vill säga ”påhittade” begränsningar? Ronen och Pliskin definierar en begränsning enligt följande: ”någon viktig faktor som förhindrar en organisation från att nå sitt mål” [2]. Det finns olika typer av flaskhalsar. Påhittade begräsningar uppstår när man inte investerar i en liten åtgärd som skulle vidga flaskhalsen. Policybegränsningar utgörs av befintlig policy och rutiner som leder till att man inte når uppsatta mål. Detta innebär att även den mest självklara och omhuldade 227


policyn måste omprövas. Resursbegränsningar som budgeten är ett fundamentalt problem. Dessa resulterar i att verksamheten inte kan matcha efterfrågan på varan eller tjänsten. Här räcker det inte att man skapar en buffert i syfte att öka flödet, utan en ny typ av resurs krävs i själva flaskhalsen för att uppnå önskad effekt. Marknadsbegränsning innebär att kundernas efterfrågan är mindre än organisationens utbud. ”Efficiency” är hur väl vi belägger flaskhalsen med arbete, i vilken grad vi utnyttjar flaskhalsens tid och kapacitet. För att maximera flödet krävs en skyddsbuffert och överkapacitet såväl uppströms som nedströms från flaskhalsen. ”Effectiveness” är i vilken grad vi använder flaskhalsen till rätt saker. Kan vi frigöra mer kapacitet genom avlastning? Båda dessa aspekter kan tillämpas på kapacitetsflaskhalsen såväl som på ledtidsflaskhalsen. 3. Underordna övriga delar till flaskhalsen När flaskhalsen analyserats samt policy- och påhittade begräsningar eliminerats, är det viktigt att övriga delar i processen underordnas flaskhalsen, att det begränsande steget prioriteras. Syftet är att resten av verksamheten ska understödja det begränsande steget. Pi-Fang och Miao-Hsueh gör liknelsen ”ropes, buffet and drums” [3]. Trummorna anger takten och symboliserar själva flaskhalsen, bufferten säkerställer att trummorna aldrig står stilla medan repet symboliserar information som säkrar buffertens storlek i alla lägen. Vidare ger 228

Ronan och Pliskin följande exempel: I en tandläkarpraktik har flaskhalsen identifierats vara tandläkaren, trummorna [2]. För att öka genomströmningen har varje tandläkare tre behandlingsrum, med två patienter i kö, bufferten, medan en behandlas. När nästa patient börjar behandlas signalerar man så att ytterligare en kallas in, repet. På detta vis garanteras att tandläkarens tid används optimalt, och därmed också en optimal genomströmning. 4. Öka och förbättra flaskhalsen Kommen så här långt har förhoppningsvis en verksamhetsförbättring redan skett. För ytterligare förbättring av kapaciteten är nästa naturliga steg att investera i eller expandera flaskhalsen för att förbättra just det begränsande steget. 5. Börja om från början Om de fyra ovanstående stegen lyckas har flaskhalsen troligtvis eliminerats. Då vidtar en ny genomlysning och man börjar om från början i syfte att identifiera flaskhalsar i det nya flödet. Vilken är den begränsande länken i kedjan nu?

229


TOC är en hjälp att tänka klart kring hur man ska hantera sin flaskhals.

Fällor och framgångsfaktorer Det finns flera fällor man bör undvika i arbetet med TOC. Första fällan, suboptimering, innebär att man intar ett för trångt perspektiv och endast optimerar sin egen verksamhet vilket missgynnar helheten. Man måste då ta ett steg tillbaka för att se helheten och för att kunna maximera effekten, det globala perspektivet. Andra fällan är att försöka göra allt på en gång. Genom att istället fokusera på rätt saker skapas en större hävarm och man uppnår sitt mål lättare. Den tredje begränsningen att hantera, kan vara policys eller arbetssätt och rutiner som man tar för givna och därför glömmer att ifrågasätta. Det kan vara att inte ifrågasätta rådande schemaläggning av arbetstid eller ett allmänt anställningsstopp av en viss personalkategori som i ett aktuellt flöde utgör en flaskhals, exempelvis städpersonal. När man granskar ekonomin kan ökade städkostnader framstå ovidkommande i det stora sammanhanget om investeringen minskar de totala kostnaderna. TOC är en hjälp att tänka klart kring hur man ska hantera sin flaskhals. Man bör skilja på ”efficiency”, det vill säga hur väl man utnyttjar sin flaskhals tidsmässigt, vilket ökar flödet, och ”effevtiveness” då man granskar vad flaskhalsen faktiskt gör. Frågor som är bra att ställa kan vara: Vad genererar störst värde? Kan jag avlasta flaskhalsen eller kan arbetet utföras på ett annat, mer effektivt sätt? Att använda dessa två hävarmar var för sig gör att man kan få ut mer av sin flaskhals. 230

Operationsverksamheten i Malmö Det vi ska studera är en av operationsverksamheterna i Malmö och operationer av bröstcancer med prioritet 1. Dessa operationer består av en begränsad, självständig kedja, med härför avsatta resurser som har en egen processplan. Operationer av bröstcancer med prioritet 1, är ingrepp som måste göras inom 14 dagar från beslutet om operativ behandling. Vi fokuserar endast på ingreppsprocessen, det vill säga från det ögonblick patienten rings ner till operationssalen fram tills patienten lämnar operationssalen. För att kunna identifiera begränsningar och flaskhalsar behövde vi definiera systemet, dess mål och de nödvändiga resurserna, bestämma grundläggande mått samt identifiera flaskhalsarnas och icke-flaskhalsarnas betydelse och uppgift. Under förutsättning att operationskapaciteten är stabil, det vill säga består av åtta operationer per vecka fördelat på tre dagar, behövs 47 fulla operationsveckor om året för att klara uppdraget, dagens 370 operationer eller 139 operationsdagar.

231


Planerad kapacitet för bröstoperation Antal operationer

Kirurgresurs, knivtid+avslut

Måndag 3

3* 130 min/60 6 tim 30 min

Tisdag 0

0

Onsdag 2

2*130 min/60 5 tim

Torsdag 3

3* 130 min/60 6 tim 30 min

Fredag 0 Sammanlagd tid: 18 timmar

Tidsåtgången för de olika momenten i ett operationsflöde kan variera kraftigt även vid samma typer av operation. Händelseförloppet, om allt går enligt planerna eller om något oväntat händer under processens gång, styr operatören och väntetiderna mellan de olika momenten. De olika momenten i ingreppsprocessen definieras i tabell 3 nedan, enligt sjukhusets processmanual för operationsprocesser [4]. Nedan redovisar vi de olika momenten som ingår i ingreppsprocessen [ibid.] och medelvärdet för den uppskattade tidsåtgången för de olika momenten.

Tabell 2. Planerad kapacitet för bröstoperation.

Om man istället planerade tre operationer varje operationsdag tre dagar i veckan skulle man kunna utföra en operation till varje vecka, det vill säga 47 operationer till och antalet operationsdagar skulle då reduceras till 124. Det innebär en produktionsökning med 12 procent och en effektivisering, vilket ska jämföras med det uppsatta målet på 20 procent, det vill säga öka produktionen från 370 till 444 operationer per år för att kunna möta det ökade behovet av operationer inom ramen för kirurgernas ordinarie arbetstid. För att klara sitt åtagande på 370 operationer behöver bröstsektionen disponera ytterligare en halv kirurg enbart för dessa operationer, mer än ett operationsrum och överlappande operationssköterska och undersköterska. 232

Planerad kapacitet för bröstoperation God dag: Operationslag tar sig an patienten.

20 min.

God natt: Narkos inleds, pat tvättas, dukar upp

30 min.

Knivstart – Knivtid genomsnitt 89 min

90 min.

Sista sutur, förband satta av operatör Väckning, patienten lämnar operationssalen

30 min.

Lämnar sal. Narkospersonal kan lämna salen. Avrapportering klar, patienten överlämnas till postoperativ avd. Sammanlagd effektiv tid för operation

89 min.

Rengöring och förberedelse för nästa operation

30 min.

Tabell 3. Planerad kapacitet för bröstoperation.

233


I Tabell 4 har vi försökt att bryta ner behovet av resurser och tid som krävs för att genomföra en bröstoperation. Resurs

Kapacitetsbehov

Beräknad tid

Tillgänglig kapacitet

Op-sköterska Undersköterska

God dag tom avrapportering

190 minuter

Enl intervju ingen resursbrist. 07.00Tillgängl: mån, onsd, tors, fre poliklinisk op.

Narkossköterska Undersköterska

God natt tom lämnad sal

170 minuter Medel anestesitid: 135 minuter

Enl intervju ingen resursbrist. 07.00Tillgängl: mån, onsd, tors, fre poliklinisk op.

Narkosläkare

God natt tillgänglig sporadiskt

20-30 minuter

Kirurg

Knivtid

Medel: 90 minuter

Kirurg

Sista suturomläggning

20 minuter

Kirurg

Administration

20 minuter

Städpersonal

Finns ej, sköts av opundersköterska

20 minuter

Operationssal

Från God natt till avrapportering klar samt tid för rengöring. Uppdukning/förberedelse nästa op.

Totalt medelvärde: 158 minuter 190 minuter 10 minuter 20 minuter

Tillgängl: mån, onsd, tors, fre för poliklinik. Enl intervju bristresurs om två op-salar används

Ökad tillgång med 0,5 sal.

Tabell 4. Nödvändiga resurser samt teoretiskt beräknat behov i minuter.

De grundläggande måtten för operationerna är antalet planerade operationer, kapacitet i form av behov av tid per moment för de olika resurserna, disponibel arbetstid per resurs och tillgänglig tid i operationssal. Antalet genomförda operationer per år är 370 stycken. Eftersom operationerna är av prioritet 1 kommer patienter som får vänta längre än två veckor att remitteras till annan vårdgivare. Detta sker då till en högre kostnad än för behandling på universitetssjukhuset i Malmö. En ökning av antalet operationer med 20 procent innebär ytterligare 74 operationer per år, det vill säga sammanlagt 444 operationer, som var ett av målen med projektet Opera. Flaskhalsar vid bröstoperationer Förläggningen av personalmötena till onsdagmorgnar är en policybegränsning som innebär att operationskapaciteten minskar med en operation per vecka. Det motsvarar mer än tio procent av den totala kapaciteten eller 37 operationer på ett år. Detta medför också sämre vård för patienterna som ska opereras eftersom de måste vara fastande under längre tid än nödvändigt. Utgångspunkten för våra tidsberäkningar är medelvärdena som redovisas i tabell 1.

234

235


Vår första kartläggning visar att den längsta ledtiden är den för operationssalen. Om man inför tre operationer per dag kan kirurgen inte avsluta sitt arbete inom den schemalagda arbetstiden måndag-torsdag 07.30-16.30 och fredag 07.3014.00. Om vi antar att kirurgen är en kritisk resurs på grund av kirurgbristen och på grund av de höga kostnaderna och därför behöver utnyttjas maximalt, aldrig får stå still, är det inte optimalt att kirurgen får vänta 90 minuter på nästa operation. Nästa fråga blev därför: Hur kan vi korta den kritiska sekvensen? Vad krävs för att göra detta i form av parallell arbete och kortare tider? Det sista momentet i flödet är att städa och första momentet är att duka upp. Vi gjorde därefter ett antagande om att det är möjligt att göra detta parallellt exempelvis genom att ha standardiserade och förberedda sterila operationskit, vilket också används, och att städa samtidigt. Den kritiska tiden borde då kunna kortas från 40 till 20 minuter. Operationsteam som bemannas med samma personal är mer effektiva och samarbetet förenklas.

Nästa steg är att se hur tillgång till ytterligare en operationssal påverkar operationsflödet. Av vår analys framgår att det behövs ytterligare en operationssköterska och undersköterska för att kunna påbörja operation nummer två i operationssal 2. Om det ej föreligger någon brist på operationssköterskor och undersköterskor bör man testa om det är möjligt att bemanna ytterligare en operationssal. Det ligger även helt i linje med att sektionen ska få tillgång till ytterligare en operationssal. Resultatet av ytterligare en operationssal är att kirurgen kan gå hem i tid, vilket får anses vara ”good enough”. Det finns ett behov av att diskutera begreppet gott nog inom sjukvården eftersom behoven ökar i högre takt än resurserna. Med ”good enough”-tänk kan fler patienter behandlas med de alltmer begränsade resurserna. Detta är en utmaning för hälso- och sjukvården där målet av tradition varit att alltid erbjuda det bästa. Bästa möjliga vård inom ramen för de tillgängliga resurserna vore gott nog.

Denna förändring innebär ett bättre utnyttjande av flaskhalsen, det vill säga kirurgen. Men även med en rimlig återhämtningstid på 30 minuter mellan operationerna återstår 60 minuters tid som inte utnyttjas optimalt i operationsflödet.

236

237

Det finns ett behov av att diskutera begreppet gott nog inom sjukvården eftersom behoven ökar i högre takt än resurserna.


Slutsats Om vi antar att kirurgen är den ”riktiga” flaskhalsen och den faktor som övriga resurser bör underordnas, måste behovet av denna resurs beräknas och säkerställas. Den sammanlagda knivtiden, kirurgens tid, för 370 operationer är 549 timmar beräknat på medelvärdet en och en halv timme per operation. Den sammanlagda tiden som kirurgen lägger på varje operation är 130 minuter, två timmar och tio minuter. Detta blir sammanlagt cirka 802 timmar per år. Det innebär att enbart bröstoperationsprogrammet i dagsläget kräver ytterligare en halv kirurgtjänst beräknat på årsarbetstiden 1740 timmar eller 2080 timmar med semester och helgdagar.

underlag för att åtgärda det som är väsentligt. Kartläggning av nuvarande flöde är en viktig del i arbetet som bidrar till att en enhet, arbetsplats eller grupp av arbetsplatser får en gemensam bild av nuläget. Modellens nackdel, som även varit en nackdel i arbetet med denna rapport, är att den upplevs som svår att tillämpa på mjuka värden såsom patienters uppfattning och personalens önskemål.

Reflektioner kring arbetet Det har varit intressant och roligt att arbeta med TOC även om vi använt långt ifrån alla de verktyg som beskrivs i Focused Operations Management for Health Services Organizations. Ronen & Pliskin menar att det finns olika faktorer som minskar genomströmningen [2]. I analysen av en begränsad del av ett operationsflöde, som vi studerat i denna rapport, finns det oftast ett mycket begränsat antal ”works in process”, WIP, jämfört med om vi hade valt att studera hela kedjan. Men då vårt huvudsyfte var att försöka förstå och praktiskt använda de teorier som presenteras, får vi anse oss nöjda med resultatet. Vi tycker att metoden på ett logiskt och pedagogiskt sätt visar vad som sätter käppar i hjulet för ett bra flöde. Med hjälp av de presenterade verktygen kan man få ett bra 238

239


Litteraturförteckning Trummorna anger takten [1] Socialstyrelsen. (2007). Nationella riktlinjer för bröstcancer. 2009-05-10, http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2007/9539/2007-114-51.htm. [2] Ronen, B. och Pliskin, J. (2006), Focused Operations Management for Health Services Organizations. Jossey Bass A Wiley Imprint, San Fancisco, US. [3] Pi-Fang, H. och Miao-Hsueh, S. (2005), Using the theory of constrains to improve the identification and solution of managerial problems. International Journal of management. 22:3. [4] Processmanual för UMAS operationsprocess, numera SUS i Malmö, avsnitt 6 Mätpunkter och tidpunkter i operationsprocessen, UMAS.

240

241


Epilog

V

år rekommendation till beslutsfattare inom hälso- och sjukvården är att leda den kulturförändring som är absolut nödvändig inom vården för att klara av den allt mer krävande och växande kundskaran. Det är av största vikt, om inte avgörande, att innovation blir en del av vardagen för alla medarbetare inom sjukvården. Ni bör alltså:

• Välkomna förändring och innovation – börja hos er själva. • Sök alltid efter förnyelse och förbättring – låt enskilda individer finna de bästa lösningarna på sitt eget sätt. • Alla bidrar – se till att få med så många som möjligt. • Förvänta dig kreativitet. • Förvänta dig misslyckanden och tolerera dessa. • Uppmuntra nyfikenhet. • Våga ta risker i sättet att bedriva verksamheten, i sättet att möta kunden. Se problem som möjligheter. • Låt medarbetarna träna sig i kreativitet. • Ge medarbetarna stöd. • Belöna kreativitet.

242

243


Behovet av tillräckligt genomgripande förändringar är stort. Förbättringsåtgärder är nödvändiga inom ramen för nuvarande strukturer också men det är inte tillräckligt för att möta framtidens krav. Hälso- och sjukvård och omsorg kommer att omfatta många aktörer framöver. Vidgade perspektiv behövs där exempelvis friskvård och andra organisationer som arbetar med produkter och tjänster bör ligga i sektorns intresseområde. Gränserna behöver prövas och utökas framöver, både på det personliga och på det organisationella planet. Intraprenörskraften finns ute hos sjukvårdens personal. Det har visats sig genom de tusentals förändringsarbeten som genomförts under årens lopp inom vården, och det har även visat sig i de rapporter och studier som vi arbetat med under den här Healthcare Innovation & Management-kursen. Fredrik Nilsson

244

Bertil Lindström

245


Presentation av

KURSdeltagarna

I

ngrid Ainalem arbetar som utvecklingsstrateg på Utvecklingscentrum i Region Skåne. Hon är utbildad distriktssköterska med magisterutbildning i cancer och palliativ vård. Hon har arbetat drygt 40 år inom vården på infektionskliniker, SAH, BVC, inom primärvård och med forskning och utveckling. ”Den viktigaste insikten från kursen är att man måste våga utmaning och pröva det omöjliga utanför ramarna. Vidare borde vi som arbetar inom vården alltid ställa oss frågan: Vem är vi till för?”

B

irgitta Behrens är personalspecialist vid Skånes Universitetssjukhus. ”En förändring tar alltid mycket ork, både av dem som driver en förändring och av dem som ska gå igenom densamma. Således är det en trovärdighetsfråga att alltid noga överväga vilka förändringar man vill åstadkomma och sedan med stor tydlighet arbeta för att uppnå dessa.”

246

247


L

ena Björkgren är avdelningschef inom psykiatrin och har arbetat inom hälso- och sjukvården i mer än 30 år. Hon är utbildad psykiatrisjuksköterska och vårdlärare.

H

erman Holm projektdeltagare i Sveriges Kommuner och Landstings kartläggning av den slutna psykiatriska vården under 2009. Herman Holm har tidigare varit divisionschef i fem och ett halvt år vid Malmöpsykiatrin.

”Det är dags för sjukvården att införa en patientprocessorienterad vårdgivarmodell vilket kräver nya perspektiv och antaganden, att vi tillvaratar kunskap och erfarenheter från innovationsforskning och komplexitetsteori.”

S

ara-Marie Gertsson projektledare för utvecklingsarbetet SAMS, började arbeta inom hälso- och sjukvården 1980. Hon är utbildad sjukgymnast och arbetsvetare. Sedan år 2006 arbetar hon med utvecklingsarbete, bland annat kring specifika patientgrupper, hur man hittar nya arbetssätt, hur man skapar lärande samt samverkan mellan sjukvården och andra organisationer. ”Innovation är viktigt för vi behöver arbeta smartare och hitta nya arbetssätt. Bristerna i den svenska vården ligger i dess ledning och styrning samt i det faktum att verksamheten inte utformas efter kunderna och deras behov.”

248

”Just nu verkar det som att en debatt har vaknat inom läkarkåren där manualiserad vård kontrasteras mot läkekonst och möten.”

S

usann Holm är avdelningschef på lungmottagningen i Malmö och arbetar deltid med handledning i förbättringsarbete för Utvecklingscentrum i Region Skåne. Hon har en magisterexamen i vårdvetenskap med inriktning på lungmedicin och lång erfarenhet av lungmedicin, thoraxkirurgi, cytostatikamottagning och öppenvård. ”Mitt intresse för att utveckla verksamheten genom kvalitets- och förbättringsarbete har funnits med sedan jag inledde min yrkeskarriär för 25 år sedan. Den viktigaste insikten från kursen är att man måste våga utmaning och pröva det omöjliga utanför ramarna. Vidare borde vi som arbetar inom vården alltid ställa oss frågan: Vem är vi till för?”

249


H

åkan Kerrén stationschef inom ambulansjukvården i Region Skåne, är utbildad specialistsjuksköterska för ambulanssjukvård och har arbetat inom vården i 15 år.

B

rita Larsson sjukgymnast sedan 25 år, arbetar med smärtrehabilitering och som handledare i olika förbättringsprogram för Utvecklingscentrum. Hon har erfarenhet av såväl slutenvård, primärvård som privat sjukvård.

”Jag anser att sjukvården kunde effektiviseras bättre, bland annat genom att använda personalens kompetens på ett mer effektivt sätt. Ambulanssjukvårdens arbetssätt, till exempel, har sett ungefär likadant ut de senaste tjugo åren trots en enorm kompetenshöjning hos personalen.”

I

da Kling är utbildad arbetsterapeut och arbetar som vårdkoordinator för utländska patienter inom Region Skåne. Hon har arbetat inom Region Skåne sedan 2009. ”Jag har haft stor nytta av kursen och använder mina nyförvärvade kunskaper mer eller mindre varje dag i arbetet. Metoderna ligger i bakhuvudet och bidrar till mitt sätt att analysera och resonera kring olika situationer.”

250

“Vi måste ta vara på alla goda idéer. För många arbetsplatser saknar forum för att ta hand om medarbetarnas förslag till förbättringar.”

C

harlotta Levenius biträdande avdelningschef på lasarettet i Landskrona, har arbetat som sjuksköterska i tio år på sin nuvarande arbetsplats. Intresset för utveckling har alltid funnits där och omfattar numera även ledarskap. ”Genom att titta på organisationen ur ett ledningsperspektiv och se vad man kan förbättra där skapar man möjligheter till förändring som ger bättre vård för våra patienter och en bättre arbetsmiljö för våra medarbetare.”

251


I

ngela Lochheim är utbildad beteendevetare och sociolog, specialiserad på vårdlogistik och informationslogistik. Hon har tjugo års arbetslivserfarenhet från den offentliga sektorn varav 16 år som undersköterska inom sjukvården. Idag arbetar hon med smärtrehabilitering. ”Det råder obalans i sjukvården på grund av att vi saknar kunskap om logistik. Det gäller att styra och effektivisera flöden. Rätt vård, rätt information, samordning och samsyn krävs för att vi ska komma till rätta med bristerna i vården.”

M

aria Nermark är utbildad psykolog. Hon arbetar för Region Skåne, senast på ungdomsmottagning. ”Genom att förbättra den interna kommunikationen kan man minimera onödiga missförstånd och energiläckage – och skapa goda förutsättningar för innovation och förnyelse.”

252

C

aroline Nilson arbetar på Centralsjukhuset Kristianstad som samordnande chef för omvårdnadspersonalen på medicinkliniken. ”Hos oss på medicinkliniken lever vi efter mottot: Alla har vi två arbeten; att utföra arbetet och att utveckla det.”

D

enise Olsson har arbetat som läkarsekreterare och medicinsk sekreterare i drygt 20 år. Hon är specialutbildad inom primär klassificering, så kallad diagnoskodning och arbetar med primär klassificering både för SUS, Region Skåne samt Södra Sjukvårdsregionen. ”Få ifrågasätter arbetssättet inom vården. När det sker är svaret ofta att beslut är tagna och att det inte finns utrymme för diskussioner. Det är ett av vårdens största problem, men det är viktigt att fortsätta se möjligheter, invänta rätt tillfälle och handla när chansen att lyckas är som störst.”

253


G

C

unilla Skoog har en fil kand i ekonomi och beteendevetenskap. Hon har arbetat med utvecklingsarbete inom hälso- och sjukvården sedan slutet av 80-talet. Idag arbetar hon för Landstinget Blekinge.

harlotta Sävblom med.dr och läkare under specialiseringstjänstgöring inom gynekologi och obstetrik samt projektledare för ett koncernövergripande program i ledarskap och management för läkare under ST.

”Det tråkigaste med vården är när patienter valsas omkring. Samtidigt som varje enhet gör ett bra jobb blir helheten ändå inte bra. Min vision är ett sjukvårdssystem som gör det lätt att göra rätt – både för patienter och personal – och som stödjer samverkan och bra arbetssätt så att slutresultatet blir minst lika bra som den insats varje del i ”vårdkedjan” bidrar med.”

”Ibland upplevs en enorm tröghet i systemet för att få till en förändring. Mycket litet tid, om ens någon, sätts av för att reflektera över de arbetsprocesser som man arbetar med och hur de kan förändras.”

R

os-Marie Strömblad har arbetat som sjuksköterska bland annat inom intensiv- och anestesisjukvård. Hon har även arbetat med vidareutbildning av sjuksköterskor, med vårdutveckling, ansvarat för och deltagit i såväl nationella som internationella vårdprojekt och lett utvärderingsteam inom kvalitetsutvecklingsinstitutet SIQ.

E

va Theander är sjukgymnast med drygt 20 års klinisk erfarenhet och har under tio års tid arbetat med utveckling av verksamheter i olika projekt. ”Vi alla måste ställa oss i patientens skor – förstå och agera för en bättre helhet för patienten. För detta krävs samsyn och samordning på alla plan inom vården.”

”Helhetstänk och långsiktiga strategier är den viktigaste förändringen för vården. Teamarbeten måste utvecklas och murar måste rivas. Vården behöver revolutioneras med mer fokus på dem vi är till för. Vårdkostnader ska reduceras genom utveckling och nytänk.”

254

255


G

un Tranström har arbetat inom sjukvården sedan slutet av 70-talet, bland annat som undersköterska, sjuksköterska, avdelningschef, verksamhetschef och vårdchef. ”Efter den här kursen kan jag motivera medarbetarna på ett bättre sätt och förklara värdet av att arbeta med innovationer.”

K

ristina Åkerman började arbeta som sjuksköterska 1974 och har haft olika chefsbefattningar inom vården sedan 1991. ”Kostnaderna för personal och ny teknik inom svensk sjukvård skenar iväg, till synes okontrollerat. Innovation och förändring är viktigt för att försöka hitta nya vägar och tekniker för att arbeta smartare.”

256

257


258

259


260

Vägar till förnyelse - studier av svensk sjukvård  

Denna bok bygger på en kurs som gavs första gången vid Lunds Tekniska Högskola (LTH) våren 2009 – Healthcare Innovation & Management. Kursen...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you