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Universidade Federal do Pará Instituto de Ciências Biológicas Faculdade de Biomedicina Estágio Supervisionado I

Relatório Estágio Supervisionado I Diagnóstico por Imagem Tomografia Computadorizada

Jessica Batista de Jesus Belém – Pará


2013 Relatório apresentado à coordenação de estágio supervisionado do curso de Bacharelado em Biomedicina da Universidade Federal do Pará, campus Belém, como requisito para aprovação na disciplina Estágio Supervisionado I, Habilitação na área de Diagnóstico por Imagem.

Instituição de Saúde onde foi realizado o estágio: - Clínica Dimagem – Diagnóstico por Imagem. Endereço: - Av. Generalíssimo Deodoro 174 - Umarizal - Belém, PA Turno: - Vespertino Período de realização: - 15.04.2013 à 15.08.2013 Áreas de estágio: - Tomografia Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética

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Sumário

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Introdução (Histórico) Estrutura e funcionamento do Tomógrafo Principais indicações à TC Preparo do paciente Anamnese do paciente e cuidados necessários para realização do exame Posicionamento do paciente Manipulação do equipamento Uso de Contraste em TC Considerações finais Referências Bibliográficas

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Introdução Atualmente, o conhecimento na área de diagnóstico por imagem tornou-se essencial ao profissional da área da saúde. A TC, além de ser um recurso de fácil e rápida aplicabilidade e com baixo custo, é um dos recursos de diagnóstico por imagem que nos fornece riqueza de detalhes na imagem para uma avaliação imediata e muito mais confiável. Além de método diagnóstico, a TC vem sendo também bastante utilizada como método localizador para procedimentos cirúrgicos, biópsias, punção, esterotaxia, entre outros. Em 1971, Godfrey Hounsfield, através da empresa fonográfica EMI, inventa o aparelho de tomografia computadorizada por raios X. No ano seguinte, a tomografia computadorizada é apresentada como método diagnóstico em encontro da Sociedade Americana de Radiologia. Em 1989 aparecem os primeiros aparelhos de TC helicoidais. A tomografia computadorizada mantém a primazia nas imagens de patologias abdominais, partes principais do corpo e imagens de pulmão. A partir da década de 90, surgem as aplicações em imagens tridimensionais e a tecnologia da tomografia computadorizada helicoidal evolui. Em 1992 começa a comercialização de equipamentos de TC de corte duplo, surgindo os primeiros aparelhos que deram origem à varredura multislice utilizando os arcos de multidetectores. Em 1994 são lançados os primeiros aparelhos de TC “sub-segundo”, em que a volta completa do tubo de raios X ocorria em um período de tempo menor que um segundo. A obtenção da imagem em TC é feita de maneira que, o paciente é colocado numa mesa que se desloca para o interior de um anel de cerca de 70 cm de diâmetro. À volta deste encontra-se uma ampola de Raios-X, num suporte circular designado gantry. Do lado oposto à ampola encontra-se o detector responsável por captar a radiação e transmitir essa informação ao computador ao qual está conectado. Nas máquinas sequenciais ou de terceira geração, durante o exame, o “gantry” descreve uma volta completa (360º) em torno do paciente, com a ampola a emitir raios X, que após atravessar o corpo do paciente são captados na outra extremidade pelo detector. Esses dados são então processados pelo computador (Workstation), que analisa as variações de absorção ao longo da secção observada e reconstrói esses dados sob a forma de uma imagem. A mesa de exames avança então mais um pouco, repetindo-se o processo para obter uma nova imagem, alguns milímetros ou centímetros mais abaixo.

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Estrutura e Funcionamento do Tomógrafo A tomografia Computadorizada é realizada através de um tomógrafo, que é formado por um tubo de RX conectado mecanicamente e eletronicamente a um sistema de detectores. Este conjunto gira 360°em torno do paciente. As estruturas corpóreas vão atenuar o feixe de RX dependendo de vários fatores, entre eles sua densidade e numero atômico. Depois de passar pelo corpo a radiação atinge finalmente os detectores. Um giro de 360° produz uma “vista” que e um conjunto de imagens (Scout). Cada vista produz um conjunto de sinais analógicos que são enviados ao sistema de computação. Ao termino de cada giro o sistema tubo/detectores volta à posição inicial e a mesa sobre a qual esta o paciente, move-se alguns milímetros. Este processo vai se repetindo e gera uma enorme quantidade de dados. Os sinais elétricos gerados pelos detectores contem informação a respeito do quanto o feixe foi atenuado por cada estrutura do corpo (“coeficientes de atenuação”). Estas informações são acopladas aos dados sobre posição da mesa e do cabeçote. Dessa forma e possível a determinação das relações espaciais entre as estruturas internas e a fatia selecionada do corpo. Os sinais elétricos analógicos são então enviados ao sistema de computação que através de algoritmos específicos vai transformá-los em sinais digitais para compor as imagens que iremos ver na tela do computador. É utilizada a escala de Hounsfild para determinar a densidade da estrutura anatômica, que se baseia em tons de cinza para caracterizar determinado tecido. Utiliza-se a água como referência porque seu número CT é similar ao dos tecidos moles e também por ser de fácil obtenção para calibrar os aparelhos. As imagens estruturais podem ser classificadas na TC como hipodenso, isodenso ou hiperdenso. A TC se constitui num aparelho de Raios X muito mais complexo que o convencional, sendo composto por um Gantry, onde são acoplados o tubo de Raio-X, gerador de RX, os detectores, que transformam a radiação incidente em informações que são enviadas ao computador de comando (DAS- Data Aquisition System); Mesa de exames; Gerador de energia (externamente); Console e Workstation (Manipulação pós-exame). A Workstation possibilita a manipulação das imagens processadas, sendo útil na reconstrução de cortes axiais, coronais, sagitais e reconstruções em 3D, frequentemente solicitado no pedido médico ou por observação do operador. Os exames mais comuns de reconstruções em 3D são Angiotomografias, visando a perfeita reconstrução de vasos e artérias, principalmente cerebrais e cardíacas. O tomógrafo pode estar diversas vezes associado a outras tecnologias, como o PET (Positron Emission Tomography) - Tomografia por Emissão de Pósitrons, que consiste na aplicação de um traçador metabolicamente ativo, uma molécula biológica que carrega um isótopo emissor de pósitrons. E o SPECT (Simple Photon Emission Computed Tomography) – Tomografia Computadorizada por Emissão de Fótons Simples, que calcula a concentração de radionuclídeos introduzidos no corpo do paciente. Como na tomografia computadorizada, isto é feito girando o detector de fótons em torno do paciente, para detectar a posição e a concentração do radionuclídeos (Medicina Nuclear). 5


Principais Indicações à TC A tomografia computadorizada complementa outras técnicas de diagnóstico por imagem como a radiografia convencional e o ultrassom, mas não as substitui, sendo essencial em todos os casos que a tomografia computadorizada seja precedida por estes exames. Assim, a tomografia computadorizada vem sendo indicada na avaliação de diversas condições clínicas, tanto no seu diagnóstico quanto na determinação do prognóstico, além de auxiliar na avaliação pré-cirúrgica e pós-cirúrgica das mesmas. Entre as principais indicações da tomografia computadorizada estão: Afecções da cavidade nasal e seios paranasais (TC Seios da Face); Alterações de bula timpânica e canal auricular ( TC Crânio - Ouvidos); Neoplasias cerebrais( Pesquisa de Metástases, Cistos e Tumores); Trauma craniano e fraturas de membros ou coluna; Neoformações no sistema musculoesquelético (tumores ósseos); Fragmentação do processo coronóides do cotovelo; Degeneração ou hérnia de disco intervertebral (TC coluna); Neoplasias pulmonares e do mediastino, doenças pulmonares ( TC Tórax); Ureteres ectópicos, Massas abdominais entre outros. A TC é indicada principalmente em casos de fraturas ósseas ou processos congênitos de má formação anatômica, podendo auxiliar em reconstruções de vasos devido sua capacidade de reconstrução em 3D. A respeito de partes moles (vísceras, encéfalo), o procedimento mais indicado é a Ressonância Nuclear Magnética. A TC também é uma grande aliada no que diz respeito a exames cardíacos, devido a sua grande velocidade em aquisição das imagens em tomógrafos helicoidais. Deve-se ressaltar o tomógrafo de 64 ou mais canais como sendo o preferencial para este tipo de exame.

Preparo do Paciente A preparação do paciente deve ser devidamente aconselhada pelo profissional da saúde e seguida, uma vez que o bom andamento do exame ou o bem estar do paciente pode ser perturbado diante de negligência e mal preparo. O uso de contraste é o principal motivo de preparo para exames de TC, sendo necessário o Jejum do paciente por um período de no mínimo 4 horas, dependendo do exame em questão. Geralmente exames de Abdome exigem preparo mais rigoroso, levando em consideração a complexidade de órgãos da cavidade abdominal e presença de fluidos corporais constantes. Em geral, a descrição do exame ou pedido médico corresponde a diferentes preparos sendo, por exemplo, necessária a ingestão de água como contraste negativo em exames de litíase urinária, e necessidade de ingestão de contraste via oral no dia anterior ao exame em exames de intestino ou sistema digestório. Deve-se fazer tratamento com β-Bloqueadores em casos de tomografias do coração, a fim de alcançar melhor frequência cardíaca para aquisição precisa da imagem, sem interferências ou strikes de movimento. 6


Anamnese do paciente e cuidados necessários durante a realização do exame O contato com o paciente no ramo do diagnóstico por imagem se faz de extrema importância, pois diante do pedido médico e da clínica do paciente, o protocolo de aquisição de imagens pode ser alterado, personalizado para a necessidade de cada paciente. Além da confirmação do pedido médico, deve-se confirmar a sintomatologia com o paciente, sempre questionando sobre informações adicionais que podem ser uteis tanto para o processo de aquisição de imagens, como para apoiar a construção de um laudo assertivo por parte do médico radiologista. Em exames de Tórax, deve-se sempre questionar a respeito de tabagismo, além de perguntar sobre a duração deste e sobre a quantidade de cigarros por dia. Sobre doenças pulmonares anteriores (Doenças pulmonares obstrutivas crônicas – DPOC), sobre profissão do paciente (se trabalha com materiais químicos prejudiciais à integridade pulmonar) e outros dados que possam interferir na aquisição do exame e necessidade de modificação do protocolo (câncer e tratamentos específicos, por exemplo). A respeito de outras áreas anatômicas, devem-se questionar a respeito de traumas, acidentes em geral, dores, tipo de dor, região da lesão, edemas, inchaço, fraturas em geral. É indispensável o questionamento a respeito de qualquer alergia, sobre o jejum e malestar, caso haja necessidade de injeção de contraste. Deve-se também estar alerto a respeito de pacientes com suspeita de gravidez, principalmente até o 3º mês de gravidez. Gravidez é a única contra-indicação relativa à realização de tomografia. Como a radiação X é ionizante, há risco de efeitos deletérios ao ser que está sendo gerado, e só é indicado o exame em gestantes quando os benefícios à mãe superam os possíveis riscos ao feto, e sempre com a autorização do médico obstetra.

Posicionamento do Paciente A TC tem grande capacidade de escanear e revelar ótimas imagens de qualquer região anatômica em um curto espaço de tempo, para isso cada região deve ser posicionada de acordo com a solicitação do exame da região de interesse, evitando a exposição do paciente à radiação. Segue alguns exemplos de exames realizados rotineiramente na clínica no período de estágio: TC de Crânio: Paciente em decúbito Dorsal (deve ser retirada qualquer prótese bucal, evitando strikes na imagem), com o queixo próximo ao tórax (evitando maior angulação 7


do Gantry, diminuindo tempo do exame). O laser deve se localizar a altura da linha supra orbitomeatal. TC coluna cervical: Decúbito dorsal com hiperextensão dos braços do paciente (alinhando a coluna). O laser deve posicionar-se sobre a fúrcula external. TC Tórax: Paciente em decúbito dorsal com os braços acima da cabeça, onde o laser deve ser posicionado na fúrcula external. TC Coluna Lombar: Decúbito dorsal. O laser deve ser posicionado sobre a crista ilíaca. TC Joelho: Decúbito dorsal (de acordo com a lesão do paciente), pernas estiradas sobre a mesa de exames. O laser deve ser posicionado sobre a região patelar. TC Punho: O paciente deve permanecer em decúbito ventral, com o punho de interesse estirado acima da cabeça e o outro ao lado do corpo. O laser deve ser posicionado sobre o punho. TC Dental: A tomografia é uma ótima ferramenta para pesquisa de posicionamentos dentais pré e pós implantes. O paciente deve retirar qualquer prótese dentária removível, deitar em decúbito dorsal com um afastador entre as arcadas dentárias (Podendo ser um rolinho feito de papel). A cabeça deve permanecer em ângulo normal (Maxila), ou com a mandíbula perpendicular ao corpo (Mandíbula). O laser deve se localizar a altura da linha supra orbitomeatal ou sobre a mandíbula.

Manipulação do Equipamento Durante o Exame Deve ser considerada de extrema importância a experiência em manipulação do equipamento, por parte do operador. O Gantry tem funcionalidades empregadas em seu próprio espaço físico, como o laser, comandos ajustes de mesa entre outros. Já o software conta com um mecanismo muito mais complexo para a realização de exames. O aparelho (GE Medical System, 16 canais) conta com uma excelente velocidade de exame, contando com uma considerável placa de detectores acoplada ao Gantry. Já a sala de comando conta com moderna estrutura para aquisição de imagens volumétricas e reconstruções 2D e 3D. Usa-se a ferramenta Volume rendering disponível no software, para reconstruções em 3D. Durante a realização do exame, deve-se atentar aos comandos automáticos para o movimento da mesa, permitindo a aquisição das imagens de interesse, assim como o planejamento de cortes através do Scout feito preliminarmente. Cada exame conta com suas particularidades, como habilitação de recons, tamanho do FOV, posicionamento dos cortes, tempo de aquisição entre outros, que devem ser de conhecimento do manipulador do equipamento e alterados de acordo com a necessidade anatômica ou fisiopatológica do paciente. 8


Exames de crânio, por exemplo, deve ser considerada no Scout desde a base do crânio, até o ápice, na imagem horizontal, na vertical deve-se abranger todo o crânio. É importante manter sempre uma margem de corte, acima e abaixo da estrutura estudada, uma vez que o FOV delimitado não necessariamente será o FOV adquirido na imagem. Com relação a exames de Dental deve-se sempre manter no Scout a maxila/mandíbula no centro do FOV, abrangendo a maxila, ou dos dentes até o fim da mandíbula. Em exames de Tórax, deve-se abranger uma área maior lateralmente e acima dos pulmões, na tentativa de capturar a imagem de linfonodos claviculares ou axilares. Os cortes devem ser feitos abrangendo pulmões e diafragma. Em pacientes idosos, aconselha-se a inversão do sentido de corte. Em pacientes DPOC, pode-se realizar a inversão no sentido de corte assim como expiração forçada. No geral, os exames devem ser feitos abrangendo o órgão alvo, deixando sempre uma margem para obtenção de um bom Scan-FOV. Em exames com Contraste, deve-se ativar o painel da injetora, fazendo o Scout, a imagem pre-contraste, a injeção do contraste juntamente com o localizador, para a observação da chegada do contraste até o órgão desejado, ativando neste momento a sequencia de cortes. As imagens são posteriormente reconstruídas na workstation e impressas, seguindo para laudo médico

Uso de Contraste em TC Os exames de TC têm riscos inerentes principalmente à irradiação e à administração de contraste iodado, sendo esta última muitas vezes requerida para melhor visualizar as estruturas corporais que estão sendo estudadas. O meio de contraste iodado é geralmente administrado por via oral previamente ao procedimento (comumente usado em TC de Abdome) e/ou por via endovenosa durante o exame. Esta substância consegue dar maior definição às imagens tomográficas, melhorando a qualidade da informação morfológica fornecida pela tomografia. O contraste pode ser classificado como Iônico ou não-Iônico, diante da sua capacidade de dissociação. O contraste iodado iônico é aquele que, quando em solução, dissocia-se em partículas com carga negativa e positiva, enquanto os não iônicos não liberam partículas com carga elétrica. Outras propriedades do contraste dizem respeito à sua densidade e viscosidade. Quanto maior a densidade e a viscosidade, maior será a resistência ao fluxo do contraste, o que torna menor a velocidade de injeção e dificulta sua diluição na corrente sanguínea. O volume de contraste é medido em torno do peso do paciente (2ml/Kg). O contraste pode também ser composto por sulfato de Bário, sendo este quase que exclusivamente para exames intestinais.

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Condições relacionadas ao contraste que influenciam no exame são geralmente a dose do contraste, a velocidade de injeção, o calibre do cateter, em função do contraste, a temperatura do contraste e o tempo de retardo do scan. Exames feitos com uso de contraste, geralmente precisam ser feitos em torno de 3 fases, A arterial, venosa, de equilíbrio e a Tardia. É feito o SCOUT e a fase pré-contraste, seguindo da injeção do contraste, que deve ser acompanhada pelo monitor até sua chegada à região cardíaca, onde os cortes são disparados, demorando em média 25-30 segundos na fase arterial, 55-60 segundos na fase portal, 3 minutos na fase tardia e 1015 minutos na fase tardia, dependendo da função renal do paciente. Sendo estritamente proibido esse tipo de exame em pacientes portadores de insuficiência renal ou alguma alteração do tipo. O paciente deve permanecer na clínica para eventual reação ao contraste, que pode ser desde náuseas e desconforto, até arritmias com repercussão clínica, hipotensão, broncoespasmo severo, convulsão, edema pulmonar, síncope, fibrilação atrial ou ventricular e parada cardiorrespiratória.

Considerações finais Deve-se ter em mente que a rotina de exames em TC, assim como em RM, é frequentemente modificada, a fim de atender a necessidade do paciente, e visando sempre o seu bem estar. Além de tudo, a rotina e os exames devem ser pontualmente catalogados e registrados em ata, organizando a rotina. Todo o processo deve ser minunciosamente observado, objetivando o bem-estar do paciente primeiramente, do operador e dos demais colaboradores do setor, além de evitar danos ou prejuízos à empresa. Como aspecto de biossegurança em TC, é extremamente necessário o uso de Dosímetro de RX pelo operador, para a monitorização de quantidade de RX a qual o profissional está exposto. O procedimento deve ser seguido constantemente para garantir a saúde do profissional em longo prazo. Como segurança para o paciente, deve-se emitir o mínimo de radiação necessária para a boa aquisição das imagens, poupando o paciente de radiação ionizante desnecessária, que pode levar ao desenvolvimento de mutações e aquisição de doenças.

Referências Bibliográficas -Juchem, B.C, Dall´Agnol, C.M, Magalhães A. M. M, CONTRASTE IODADO EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: prevenção de reações adversas, Rev Bras Enferm, Brasília (DF) 2004 jan/fev;57(1):57-61

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-Diagnóstico

por

Imagem;

Guia

de

Auto

Estudo

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http://igor.triunfus.com.br/santanna/ddi/aula06/aula06.pdf -Apostila de Tomografia Computadorizada http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAtZoAL/apostila-tomografia-computadorizada?part=3 - http://www.udi24horas.com.br/exames/tomografia-computadorizada/

-Davi Lima, Técnicas em Injeção do Meio de Contraste http://www.ssparticipacoes.com.br/anterior/seter/TC.pdf

-Carolina Teixeira Rosal, 2013, Tomografia Computadorizada (PDF).

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Relatório tomografia (2)  

Para embasamento teórico de relatório em estagio supervisionado em tomografia computadorizada

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