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DEMANDE D’ADHÉSION AUX CONTRATS D’ASSURANCE GROUPE N°0101 FACL ET N°0133 FICL CODE AGENCE

souscrits par GE Money Bank auprès de FACL (Police 0101) et FICL (Police 0133) Tour Franklin - TSA 73100 - 92919 Paris La Défense Cedex et présenté en sa qualité de courtier d’assurance (garantie financière et assurance de responsabilité civile conformes aux articles L 512-6 et L 512-7 du Code des Assurances)

N° D’AFFAIRE

NOM DU CHARGÉ DE CLIENTÈLE

R E NSE IGN E M E NTS CONC E R NANT LA PE R SON N E À ASSU R E R Emprunteur Co-emprunteur Mlle Mme NOM (en majuscules) Date de naissance Adresse N° Code postal Ville

Caution M.

Représentant personne morale Prénom Activité

Adresse Pays

C A R A C T É R I ST I Q U E S D E S P R Ê T S À A S S U R E R Référence du prêt Numéro du prêt Capital emprunté Durée en mois Pourcentage assuré Renseignements divers

1

2

3

€ %

4

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G A R A N T I E S D E M A N D É E S ( s o u s r é s e r v e d e l ’a c c e p t a t i o n d u r i s q u e p a r l ’a s s u r e u r ) : D É C È S , P E R T E TOTA L E E T I R R É V E R S I B L E D ’A U TO N O M I E , I N C A PA C I T É TOTA L E D E T R AVA I L , I N VA L I D I T É P E R M A N E N T E TOTA L E , P E R T E D ’ E M P LO I

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Cocher les garanties choisies :

Décès/PTIA/ITT/IPT/PE

Décès/PTIA/ITT/IPT

(DIT + chômage)

(ou DIT)

Prêt amortissable, Flexicrédit, Kpito, Compte Immobilier Spécial “Résidents” Prêt Librimo ”Résidents” Prêt Investisseurs “Résidents” Prêt-Relais/Revente “Résidents” Prêt Non Résidents

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Décès/PTIA

Décès seul

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Ref : 0101 FACL - 01/07

Si plusieurs prêts cocher la case correspondante pour chaque prêt :

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Avoir reçu ce jour la notice d’information, en avoir pris connaissance et rester en sa possession. Etre informé que pour tout adhérent se trouvant en situation de retraite ou de préretraite, tout adhérent non soumis aux régimes sociaux français ou tout adhérent non-résident: SEUL le risque Décès peut être couvert. Etre informé que tout assuré représentant une personne morale ne peut adhérer à la garantie Perte d’Emploi. Avoir bien noté que: - jusqu’à mon 65ème anniversaire, l’ensemble des risques peut être couvert. - à compter de mon 65ème anniversaire, seul le risque Décès peut être couvert. Certifier exacts les renseignements indiqués sur cette demande comme sur le questionnaire de santé qui serviront de base à l'appréciation du risque par l'assureur et reconnaître avoir été informé que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraînera la nullité de mon adhésion conformément à l'article L. 113-8 du code des Assurances dont le texte est reproduit dans la notice d'information. Désigner le prêteur (GE Money Bank) comme bénéficiaire irrévocable à concurrence des sommes lui restant dues pour l'ensemble des garanties; dans le cadre d’un Compte Immobilier Spécial GE Money Bank, le solde éventuel du contrat sera versé au conjoint survivant, à défaut aux enfants nés ou à naître par parts égales entre eux, à défaut aux héritiers. Reconnaître qu'en cas de décès, le versement de la prestation sera subordonné notamment à la production d'un certificat médical indiquant les causes du décès. M'engager à signaler toute modification de ma situation professionnelle ou de mon état de santé survenue entre la date de signature de la présente demande d'adhésion et la prise d'effet de l'assurance sous peine de nullité du contrat. Autoriser l'assureur à communiquer les informations relatives à mon état de santé dans le cadre d'une étude à l'un des contrats Normalis. En cas d'acceptation de cette nouvelle proposition, seule la notice d’information jointe à la proposition Normalis constituera les conditions générales de mon contrat d'assurance.

Attention : veillez à répondre avec exactitude au questionnaire de santé. Fait à

Signature

Le Loi informatique et libertés n° 78/17 du 6 janvier 1978 (articles 37 et 31) : les informations recensées sur la demande d'admission sont obligatoires. Elles sont destinées au prêteur qui, de convention expresse, est autorisé à les conserver en mémoire informatique ainsi qu'à les communiquer à des tiers pour des besoins de gestion notamment à l'assureur et au Cabinet Bessé Prévoyance. Le droit d'accès et de rectification peut être exercé auprès de la Banque. Genworth Assurances est le nom commercial des succursales françaises de FACL (couvrant les risques Décès, PTIA, ITT et IPT) et FICL (couvrant le risque de perte d’emploi) Tour Franklin - TSA 73100 - 92919 Paris La Défense Cedex - RCS Nanterre 479 311 979 et 479 428 039. Financial Assurance Company Limited (FACL) et Financial Insurance Company Limited (FICL) sont des sociétés d’assurance vie et dommages immatriculées au Royaume-Uni sous les numéros 4873014 et 1515187. NOUVELLE ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL: Building 11, Chiswick Park, Chiswick High Road, London, W4 5XR, Royaume-Uni Autorité chargée du contrôle : Financial Services Authority (FSA) – 25 The North Colonnade, Canary Wharf – Londres – Royaume-Uni.

EXEMPLAIRE ASSUREUR

E N A P P O S A N T M A S I G N AT U R E C I - D E S S O U S , J E D É C L A R E :


DEMANDE D’ADHÉSION AUX CONTRATS D’ASSURANCE GROUPE N°0101 FACL ET N°0133 FICL CODE AGENCE

souscrits par GE Money Bank auprès de FACL (Police 0101) et FICL (Police 0133) Tour Franklin - TSA 73100 - 92919 Paris La Défense Cedex et présenté en sa qualité de courtier d’assurance (garantie financière et assurance de responsabilité civile conformes aux articles L 512-6 et L 512-7 du Code des Assurances)

N° D’AFFAIRE

NOM DU CHARGÉ DE CLIENTÈLE

R E NSE IGN E M E NTS CONC E R NANT LA PE R SON N E À ASSU R E R Emprunteur Co-emprunteur Mlle Mme NOM (en majuscules) Date de naissance Adresse N° Code postal Ville

Caution M.

Représentant personne morale Prénom Activité

Adresse Pays

C A R A C T É R I ST I Q U E S D E S P R Ê T S À A S S U R E R Référence du prêt Numéro du prêt Capital emprunté Durée en mois Pourcentage assuré Renseignements divers

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G A R A N T I E S D E M A N D É E S ( s o u s r é s e r v e d e l ’a c c e p t a t i o n d u r i s q u e p a r l ’a s s u r e u r ) : D É C È S , P E R T E TOTA L E E T I R R É V E R S I B L E D ’A U TO N O M I E , I N C A PA C I T É TOTA L E D E T R AVA I L , I N VA L I D I T É P E R M A N E N T E TOTA L E , P E R T E D ’ E M P LO I

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Cocher les garanties choisies :

Décès/PTIA/ITT/IPT/PE

Décès/PTIA/ITT/IPT

(DIT + chômage)

(ou DIT)

Prêt amortissable, Flexicrédit, Kpito, Compte Immobilier Spécial “Résidents” Prêt Librimo ”Résidents” Prêt Investisseurs “Résidents” Prêt-Relais/Revente “Résidents” Prêt Non Résidents

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Décès/PTIA

Décès seul

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Ref : 0101 FACL - 01/07

Si plusieurs prêts cocher la case correspondante pour chaque prêt :

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Avoir reçu ce jour la notice d’information, en avoir pris connaissance et rester en sa possession. Etre informé que pour tout adhérent se trouvant en situation de retraite ou de préretraite, tout adhérent non soumis aux régimes sociaux français ou tout adhérent non-résident: SEUL le risque Décès peut être couvert. Etre informé que tout assuré représentant une personne morale ne peut adhérer à la garantie Perte d’Emploi. Avoir bien noté que: - jusqu’à mon 65ème anniversaire, l’ensemble des risques peut être couvert. - à compter de mon 65ème anniversaire, seul le risque Décès peut être couvert. Certifier exacts les renseignements indiqués sur cette demande comme sur le questionnaire de santé qui serviront de base à l'appréciation du risque par l'assureur et reconnaître avoir été informé que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraînera la nullité de mon adhésion conformément à l'article L. 113-8 du code des Assurances dont le texte est reproduit dans la notice d'information. Désigner le prêteur (GE Money Bank) comme bénéficiaire irrévocable à concurrence des sommes lui restant dues pour l'ensemble des garanties; dans le cadre d’un Compte Immobilier Spécial GE Money Bank, le solde éventuel du contrat sera versé au conjoint survivant, à défaut aux enfants nés ou à naître par parts égales entre eux, à défaut aux héritiers. Reconnaître qu'en cas de décès, le versement de la prestation sera subordonné notamment à la production d'un certificat médical indiquant les causes du décès. M'engager à signaler toute modification de ma situation professionnelle ou de mon état de santé survenue entre la date de signature de la présente demande d'adhésion et la prise d'effet de l'assurance sous peine de nullité du contrat. Autoriser l'assureur à communiquer les informations relatives à mon état de santé dans le cadre d'une étude à l'un des contrats Normalis. En cas d'acceptation de cette nouvelle proposition, seule la notice d’information jointe à la proposition Normalis constituera les conditions générales de mon contrat d'assurance.

Attention : veillez à répondre avec exactitude au questionnaire de santé. Fait à

Signature

Le Loi informatique et libertés n° 78/17 du 6 janvier 1978 (articles 37 et 31) : les informations recensées sur la demande d'admission sont obligatoires. Elles sont destinées au prêteur qui, de convention expresse, est autorisé à les conserver en mémoire informatique ainsi qu'à les communiquer à des tiers pour des besoins de gestion notamment à l'assureur et au Cabinet Bessé Prévoyance. Le droit d'accès et de rectification peut être exercé auprès de la Banque. Genworth Assurances est le nom commercial des succursales françaises de FACL (couvrant les risques Décès, PTIA, ITT et IPT) et FICL (couvrant le risque de perte d’emploi) Tour Franklin - TSA 73100 - 92919 Paris La Défense Cedex - RCS Nanterre 479 311 979 et 479 428 039. Financial Assurance Company Limited (FACL) et Financial Insurance Company Limited (FICL) sont des sociétés d’assurance vie et dommages immatriculées au Royaume-Uni sous les numéros 4873014 et 1515187. NOUVELLE ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL: Building 11, Chiswick Park, Chiswick High Road, London, W4 5XR, Royaume-Uni Autorité chargée du contrôle : Financial Services Authority (FSA) – 25 The North Colonnade, Canary Wharf – Londres – Royaume-Uni.

EXEMPLAIRE PRÊTEUR

E N A P P O S A N T M A S I G N AT U R E C I - D E S S O U S , J E D É C L A R E :


DEMANDE D’ADHÉSION AUX CONTRATS D’ASSURANCE GROUPE N°0101 FACL ET N°0133 FICL CODE AGENCE

souscrits par GE Money Bank auprès de FACL (Police 0101) et FICL (Police 0133) Tour Franklin - TSA 73100 - 92919 Paris La Défense Cedex et présenté en sa qualité de courtier d’assurance (garantie financière et assurance de responsabilité civile conformes aux articles L 512-6 et L 512-7 du Code des Assurances)

N° D’AFFAIRE

NOM DU CHARGÉ DE CLIENTÈLE

R E NSE IGN E M E NTS CONC E R NANT LA PE R SON N E À ASSU R E R Emprunteur Co-emprunteur Mlle Mme NOM (en majuscules) Date de naissance Adresse N° Code postal Ville

Caution M.

Représentant personne morale Prénom Activité

Adresse Pays

C A R A C T É R I ST I Q U E S D E S P R Ê T S À A S S U R E R Référence du prêt Numéro du prêt Capital emprunté Durée en mois Pourcentage assuré Renseignements divers

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Cocher les garanties choisies :

Décès/PTIA/ITT/IPT/PE

Décès/PTIA/ITT/IPT

(DIT + chômage)

(ou DIT)

Prêt amortissable, Flexicrédit, Kpito, Compte Immobilier Spécial “Résidents” Prêt Librimo ”Résidents” Prêt Investisseurs “Résidents” Prêt-Relais/Revente “Résidents” Prêt Non Résidents

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Ref : 0101 FACL - 01/07

Si plusieurs prêts cocher la case correspondante pour chaque prêt :

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Avoir reçu ce jour la notice d’information, en avoir pris connaissance et rester en sa possession. Etre informé que pour tout adhérent se trouvant en situation de retraite ou de préretraite, tout adhérent non soumis aux régimes sociaux français ou tout adhérent non-résident: SEUL le risque Décès peut être couvert. Etre informé que tout assuré représentant une personne morale ne peut adhérer à la garantie Perte d’Emploi. Avoir bien noté que: - jusqu’à mon 65ème anniversaire, l’ensemble des risques peut être couvert. - à compter de mon 65ème anniversaire, seul le risque Décès peut être couvert. Certifier exacts les renseignements indiqués sur cette demande comme sur le questionnaire de santé qui serviront de base à l'appréciation du risque par l'assureur et reconnaître avoir été informé que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraînera la nullité de mon adhésion conformément à l'article L. 113-8 du code des Assurances dont le texte est reproduit dans la notice d'information. Désigner le prêteur (GE Money Bank) comme bénéficiaire irrévocable à concurrence des sommes lui restant dues pour l'ensemble des garanties; dans le cadre d’un Compte Immobilier Spécial GE Money Bank, le solde éventuel du contrat sera versé au conjoint survivant, à défaut aux enfants nés ou à naître par parts égales entre eux, à défaut aux héritiers. Reconnaître qu'en cas de décès, le versement de la prestation sera subordonné notamment à la production d'un certificat médical indiquant les causes du décès. M'engager à signaler toute modification de ma situation professionnelle ou de mon état de santé survenue entre la date de signature de la présente demande d'adhésion et la prise d'effet de l'assurance sous peine de nullité du contrat. Autoriser l'assureur à communiquer les informations relatives à mon état de santé dans le cadre d'une étude à l'un des contrats Normalis. En cas d'acceptation de cette nouvelle proposition, seule la notice d’information jointe à la proposition Normalis constituera les conditions générales de mon contrat d'assurance.

Attention : veillez à répondre avec exactitude au questionnaire de santé. Fait à

Signature

Le Loi informatique et libertés n° 78/17 du 6 janvier 1978 (articles 37 et 31) : les informations recensées sur la demande d'admission sont obligatoires. Elles sont destinées au prêteur qui, de convention expresse, est autorisé à les conserver en mémoire informatique ainsi qu'à les communiquer à des tiers pour des besoins de gestion notamment à l'assureur et au Cabinet Bessé Prévoyance. Le droit d'accès et de rectification peut être exercé auprès de la Banque. Genworth Assurances est le nom commercial des succursales françaises de FACL (couvrant les risques Décès, PTIA, ITT et IPT) et FICL (couvrant le risque de perte d’emploi) Tour Franklin - TSA 73100 - 92919 Paris La Défense Cedex - RCS Nanterre 479 311 979 et 479 428 039. Financial Assurance Company Limited (FACL) et Financial Insurance Company Limited (FICL) sont des sociétés d’assurance vie et dommages immatriculées au Royaume-Uni sous les numéros 4873014 et 1515187. NOUVELLE ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL: Building 11, Chiswick Park, Chiswick High Road, London, W4 5XR, Royaume-Uni Autorité chargée du contrôle : Financial Services Authority (FSA) – 25 The North Colonnade, Canary Wharf – Londres – Royaume-Uni.

EXEMPLAIRE À CONSERVER PAR L’ASSURÉ

E N A P P O S A N T M A S I G N AT U R E C I - D E S S O U S , J E D É C L A R E :


NOTICE D’INFORMATION RELATIVE À LA CONFIDENTIALITÉ MÉDICALE D ANS

LE CADRE D ' UNE DEMANDE DE PRÊT AUPRÈS DE

DE REMPLIR UN

N OUS

Q UESTIONNAIRE D 'É TAT

DE

GE M ONEY B ANK ,

VOUS ÊTES SUR LE POINT

S ANTÉ .

SOUHAITONS ATTIRER VOTRE ATTENTION SUR L ' IMPORTANCE DE CE DOCUMENT.

E N EFFET, S UITE À

CES DÉCLARATIONS VOUS ENGAGENT PENDANT TOUTE LA VIE DU CONTRAT D ' ASSURANCE .

UN SINISTRE , L 'A SSUREUR POURRA REFUSER DE PRENDRE EN CHARGE LES ÉCHÉANCES OU LE SOLDE DE VOTRE PRÊT EN CAS DE FAUSSE DÉCLARATION INTENTIONNELLE .

V OUS

DEVEZ RÉPONDRE PERSONNELLEMENT ET AVEC LA PLUS GRANDE EXACTITUDE À TOUTES LES

QUESTIONS QUI VOUS SONT POSÉES .

SI

VOUS LE SOUHAITEZ , VOUS AVEZ LA POSSIBILITÉ DE VOUS

ISOLER POUR COMPLÉTER CE DOCUMENT.

L ES

INFORMATIONS QUE VOUS COMMUNIQUEZ SONT COUVERTES PAR LE SECRET PROFESSIONNEL ET

SONT CONSERVÉES DANS LE RESPECT DES PRINCIPES POSÉS PAR LA

I NFORMATIQUE

ET

C OMMISSION N ATIONALE

L IBERTÉS (CNIL).

GE M ONEY B ANK

AINSI QUE

G ENWORTH A SSURANCES S ' ENGAGENT

À PRÉSERVER LA TOTALE

CONFIDENTIALITÉ DES INFORMATIONS TRANSMISES ET VEILLENT AU PLUS STRICT RESPECT DES

E MPRUNTER AERAS, LIVRET INFORMATIF À VOTRE AGENCE , VOUS RENDRE SUR : APPELER LE 0821 221 021 ( 7 J /7 ET 24 H /24 - 0,12 € / MINUTE ).

PRINCIPES DÉONTOLOGIQUES ÉNONCÉS DANS LA CONVENTION AVEC UN

R ISQUE A GGRAVÉ

DE

VOUS POUVEZ DEMANDER UN HTTP :// WWW. GENWORTH . FR OU

N OUS • SI

S ANTÉ ). P OUR

AERAS ( S 'A SSURER

VOUS REMERCIONS ÉGALEMENT DE NOTER LES POINTS SUIVANTS

VOUS SOUHAITEZ QUE VOS RÉPONSES NE SOIENT CONNUES QUE DU

Q UESTIONNAIRE MÉDICAL », QUI VOUS SERA

S ANTÉ

: M ÉDECIN C ONSEIL ,

VOUS

DÛMENT REMPLI DANS L ' ENVELOPPE CACHETÉE

GLISSEREZ VOTRE

DE

« SECRET

REMISE SUR DEMANDE DE VOTRE PART.

• SI

ET

VOUS INFORMER SUR LA CONVENTION

VOUS ESTIMEZ QUE VOS RÉPONSES NE NÉCESSITENT PAS UNE TELLE PRÉCAUTION , VOUS JOINDREZ

VOTRE

Q UESTIONNAIRE

DE

S ANTÉ

DIRECTEMENT AU DOSSIER ADMINISTRATIF DE PRÊT.

RAPPEL IMPORTANT U NE FAUSSE DÉCLARATION INTENTIONNELLE DE L 'A SSURÉ , LORS DE LA DEMANDE D ' ADHÉSION , ENTRAÎNE LES SANCTIONS PRÉVUES PAR L ' ARTICLE L. 113-8 DU C ODE DES ASSURANCES QUI STIPULE : «I NDÉPENDAMMENT DES CLAUSES ORDINAIRES DE NULLITÉ , ET SOUS RÉSERVE DES DISPO SITIONS DE L ' ARTICLE L.132-26, LE CONTRAT D ' ASSURANCE EST NUL EN CAS DE RÉTICENCE OU DE FAUSSE DÉCLARATION INTENTIONNELLE DE LA PART DE L 'A SSURÉ , QUAND CETTE RÉTICENCE OU CETTE FAUSSE DÉCLARATION CHANGE L ' OBJET DU RISQUE OU EN DIMINUE L ' OPINION POUR L 'A SSUREUR , ALORS MÊME QUE LE RISQUE OMIS OU DÉNATURÉ PAR L 'A SSURÉ A ÉTÉ SANS INFLUENCE SUR LE SINISTRE . L ES PRIMES PAYÉES DEMEURENT ALORS ACQUISES À L 'A SSUREUR , QUI A DROIT AU PAIEMENT DE TOUTES LES PRIMES ÉCHUES À TITRE DE DOMMAGES ET INTÉRÊTS .»


QUESTIONNAIRE DE SANTÉ

IMPORTANT : Aucune question ne doit être laissée sans réponse. Selon le cas, répondre par «OUI» ou par «NON» en donnant les précisions demandées. Les réponses doivent être précises et les blancs ou traits ne constituent pas une réponse. Sur simple demande à votre intermédiaire, une enveloppe «secret médical» est à votre disposition pour l'envoi sous pli confidentiel de votre questionnaire de santé au Médecin Conseil de l'Assureur. À défaut, ce questionnaire sera transmis par télécopie sécurisée à l'Assureur ou à ses mandataires habilités. Afin d'accélerer le traitement de votre dossier, vous pouvez joindre à votre questionnaire de santé complété tout document médical en rapport avec vos antécédents médicaux. Des informations médicales complémentaires peuvent toujours être demandées par l'Assureur. Ce questionnaire de santé est valable 4 mois à compter de sa date de signature.

QUESTIONS 1

Taille en cm :

Poids en Kgs :

«OUI» OU «NON»

SI OUI, PRÉCISIONS

2

Etes-vous actuellement en arrêt de travail, total ou partiel, pour maladie ou accident ?

Depuis quelle date ?

Motif ?

3

Suivez-vous actuellement un traitement médical ou êtes-vous sous surveillance médicale ?

Depuis quelle date ?

Traitement ? Motif ?

4

Avez-vous suivi au cours des 5 dernières années un traitement médical ou des soins de plus de 15 jours ?

Date(s) ?

Traitement ? Motif ?

5

Etes-vous atteint d'une maladie chronique, d'une infirmité ou de séquelles de maladie ou d'accident ?

Depuis quelle date ?

Laquelle ou lesquelles ?

6

- Bénéficiez-vous d'une pension d'invalidité, d'une rente d'accident de travail supérieure à 15% ? - Etes-vous pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale ou un organisme assimilé en raison d'une maladie ou d'un accident ?

Depuis quelle date ?

Taux ?

7

Au cours des 5 dernières années, avez-vous dû interrompre votre activité professionnelle pendant plus de 15 jours consécutifs pour maladie ou accident ?

Date(s) ?

Durée ?

Motif ?

8

Au cours des 10 dernières années, avez-vous suivi : - un traitement pour une maladie rhumatismale, atteinte de la colonne vertébrale, lumbago, lombalgie ou sciatique ? - un traitement pour des troubles nerveux, une affection neuro- psychique, dépression nerveuse, anxiété ? - un traitement pour des troubles cardiaques et/ou vasculaires (exemples : hypertension artérielle, infarctus du myocarde, phlébite, arythmie…) ? - un traitement pour des troubles métaboliques (exemples : diabète, cholestérol, triglycérides, thyroïde…) ? - un traitement par rayons, cobalt, chimiothérapie ou immunothérapie ? - d'autres traitements d'une durée continue supérieure à 1 mois ?

Date(s) ?

Le(s)quel(s) ?

Motif ?

9

Au cours des 10 dernières années, avez-vous subi des examens ayant entraîné un séjour dans un établissement médical (exemples : hôpital, clinique, centre d'examens, maison de repos ou de rééducation,…) ?

Date(s) ?

Le(s)quel(s) ?

Motif ?

10 Au cours des 10 dernières années, avez-vous subi une ou plusieurs intervention(s) chirurgicale(s) ? (hors appendicite, amygdales, végétations, vésicule biliaire,

Date(s) ?

Laquelle ou lesquelles ?

11 Avez-vous été informé que dans les 12 prochains mois, vous devrez subir des examens spécialisés ou être hospitalisé ?

Date prévue ?

Motif ?

12 Avez-vous ou non subi un test de dépistage des sérologies aux virus des hépatites B ou C ou du VIH (virus de l'immunodéficience humaine) dont le résultat a été positif ?

Date(s) ?

Le(s)quel(s) ?

13 Avez-vous soumis une ou plusieurs propositions d'assurance décès qui ont été refusées, ajournées, acceptées à des conditions spéciales (surprime et/ou exclusion) ?

Date

Motif ?

(joindre la notification avec le descriptif médical)

Compagnie

Décision et motif

Je soussigné(e) CERTIFIE avoir répondu à TOUTES les questions ci-dessus de façon COMPLÈTE, EXACTE ET SINCÈRE, n'avoir rien déclaré ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur les Assureurs, et je RECONNAIS avoir été informé(e) que toute omission, réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraînerait la NULLITÉ du contrat d'assurance conformément à l'article L.113-8 du code des Assurances. Je m'ENGAGE à signaler toute modification de mon état de santé survenue entre la date de signature du présent questionnaire et la prise d'effet de l'assurance. J’autorise l'Assureur à communiquer les informations relatives à mon état de santé dans le cadre d'une étude à l'un des contrats Normalis. En cas d'acceptation de cette nouvelle proposition, seule la notice d’information jointe à la proposition Normalis constituera les conditions générales de mon contrat d'assurance. Informatique et libertés : Par la signature du présent questionnaire, l'adhérent déclare consentir librement et sans réserve au traitement des informations et données personnelles qu'il a fournies à l'Assureur. Ces informations ne seront utilisées que dans le but d'assurer le bon traitement de son dossier en exécution du contrat d’assurance. Dans le cadre de ce traitement, les informations recueillies, y inclus celles concernant l'état de santé de l'adhérent, pourront être communiquées aux autres sociétés du groupe auquel appartient l'Assureur, ainsi qu'à des mandataires, sous-traitants, réassureurs et organismes professionnels, au sein ou en dehors de l'Union Européenne. Pour ce qui concerne des transferts de données à des pays n'assurant pas un niveau de protection adéquat au sens de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, l'Assureur a pris toutes les mesures nécessaires à la protection de la confidentialité et à la sécurité des données personnelles.Conformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, l'adhérent peut exercer son droit d'accès, d'opposition ou de rectification aux informations le concernant qui figureraient sur tout fichier à l'usage de l'Assureur, des autres sociétés du groupe, de ses mandataires, de ses sous-traitants, de ses réassureurs ou des organismes professionnels, au sein ou en dehors de l'Union Européenne. Ce droit d'accès, d'opposition ou de rectification peut être exercé auprès de Genworth Assurances, Tour Franklin, TSA 73100, 92919 Paris La Défense Cedex.

Fait à :

Le :

NOM

PRÉNOM

MENTION «LU ET APPROUVÉ»

et

SIGNATURE de la personne à assurer

Genworth Assurances est le nom commercial des succursales françaises de FACL (RCS Nanterre 479 311 979) et FICL (RCS Nanterre 479 428 039) Tour Franklin - TSA 73100 - 92919 Paris La Défense Cedex - Financial Assurance Company Limited (FACL) et Financial Insurance Company Limited (FICL) sont des sociétés d’assurance vie et dommages immatriculées au Royaume-Uni sous les numéros 4873014 et 1515187 – Nouvelle adresse du siège social : Building 11, Chiswick Park, Chiswick High Road, London, W4 5XR, Royaume-Uni - Autorité chargée du contrôle : Financial Services Authority (FSA) – 25 The North Colonnade, Canary Wharf – Londres – Royaume-Uni.

Ref : 0101 FACL - 01/07

césarienne, hernie inguinale ou ombilicale, dents de sagesse)

test  

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