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Prescripción  del   ejercicio  en   Carlos  José  Jaramillo   enfermedades   Cardiólogo     crónicas  

Nicolas  Jaramillo   Cardiólogo-­‐  Hemodinamista     Jesús  Alonso  Bolívar  Sosa   Especialista  en  Medicina  Aplicada  a  la  Ac6vidad  Física  y   el  Deporte    


¿Cómo  evalúo  y  prescribo  el  ejercicio?   EVALUACIÓN  

CLASIFICACIÓN  

PRESCRIPCIÓN  

“ejercicio  de  >po  aeróbico  (caminar,  montar  en  bicicleta,   nadar,  trotar,  montar  en  elíp6ca,  entre  otros),  a  una   intensidad  del  esfuerzo  entre  4  y  6  de  acuerdo  a  la  escala   de  Borg  (intensidad  moderada),  como  mínimo  150   minutos  por  semana,  divididos  entre  3  a  5  días,   idealmente  todos  los  días  de  la  semana…   Adicionalmente  se  recomiendan  ejercicios  de   fortalecimiento  muscular”    


EVALUACIÓN  CLÍNICA  

Iden6ficación  

•  Personales   •  Demográficos   •  Económicos  

Antecedentes  

•  Personales     •  Familiares  

Ac6vidad   Física  Actual  

•  Trabajo,  hogar,  transporte,  6empo  libre   •  Ejercicio  (frecuencia,  duración,  intensidad,   6po)  


EVALUACIÓN  CLÍNICA  


J.  Gibbons,  et  al.  ACC/AHA   2002  Guideline  Update  for   Exercise  Tes6ng  


Ergometría  submáxima   Cicloergómetro   Obje6vo  

Nivel  de  Inicio  

Banda  Rodante  

85%  de  la  FC  máxima   Evaluar  respuesta  presora,  frecuencia  cardiaca,   percepción  del  esfuerzo,  síntomas,  biomecánica.   25  a  50  W  

Según  Protocolo   (BRUCE  MODIFICADO)  

Etapa  

CADA  3  MINUTOS  

Presión  Arterial  

CADA  3  MINUTOS    

Frecuencia  Cardiaca  

CADA  3  MINUTOS    

Percepción  del  esfuerzo  

CADA  3  MINUTOS    

Finalizar  

Frecuencia  cardíaca  obje6vo   Síntomas  


EVALUACIÓN  CLÍNICA   Revisión  de  historia   Clínica  

PREGUNTARSE:     1.  ¿Está  el  paciente  recibiendo  adecuado   tratamiento  farmacológico?     2.  ¿Está  el  paciente  libre  de  síntomas  o  signos   nuevos  o  progresivos  que  pudieran  indicar   deterioro  clínico?  

Contraindicación   -­‐  Angina  inestable   -­‐  Síntomas  con  ejercicio  (ej,  dolor   torácico,  disnea)   -­‐  Falla  Cardiaca  no  controlada   -­‐  Estenosis  aór6ca  severa   -­‐  Hipertensión  no  controlada  (PAS  >180,   PAD  >110  mmHg)   -­‐  Fiebre  o  infección  aguda   -­‐  Taquicardia/arritmia  en  reposo   -­‐  Diabetes  no  controlada  (  <100  o  >250   mg/dL)    

NO  

Tiene  una  de  las   anteriores  

Definir  manejo  médico   adecuado,  reevaluar  y   direccionar  posteriormente  


PREGUNTARSE:     1.  ¿Está  el  paciente  recibiendo  adecuado  tratamiento  farmacológico?     2.  ¿Está  el  paciente  libre  de  síntomas  o  signos  nuevos  o  progresivos  que   pudieran  indicar  deterioro  clínico?  

SI  (a  todas  las     preguntas)   EVALUE:     ¿Es  el  paciente  suficientemente  ac>vo  para  mantenerse   saludable?     Use  la  guía  de  "exercise  is  medicine".  Cuatro  preguntas  básicas       1.  ¿Realiza  ejercicicio,  que  6po  de  ejercicio  hace?.   2.  ¿Cuántas  veces/semana?   3.  ¿Cuanto  6empo/sesión?.     4.  ¿Que  tan  fuerte  es  el  ejercicio?    


Nivel  de  Ac6vidad  Física  (veces  por  semana  por  6empo/ sesión)  

Sedentario   (bajo  nivel  de   AF)  

<  de  150  minutos  semana  de   ac6vidad  nsica  aeróbica  de   moderada  intensidad  o  <  de  75   minutos  de  ac6vidad  nsica  de     vigorosa  intensidad  

>  150  minutos  de  ac6vidad  nsica   Fisicamente  ac6vo   de  moderada  intensidad  aeróbica   ó  más  de  >75  minutos  de  ac6vidad   nsica  vigorosa  


¿Qué  ejercicio  prescribo  y   como?  


Prescripción  Médica  del  Ejercicio   •  ¿Qué  6po  de  ejercicio?     •  ¿Cuántas  veces  por  semana?   •  ¿Cuánto  6empo?   •  ¿A  que  intensidad  o  que  nivel  de  esfuerzo?  


TIPO   ¿Qué  6po  de  ejercicio  realizo?

 

Aeróbico  

Preferencias  

Habilidades  

Contraindicaciones  


Natación  o   hidroterapia  

Baile  

Aeróbicos  

Elíp6ca  

Bicicleta   Está6ca  

Grupales  

Caminata  

Bicicleta   Recumbent  

Trote  

Bajo  impacto  

Seguridad  

intensidad  


FRECUENCIA   ¿Cuántas  veces  por  semana?    5  ó  más    DÍAS   SEMANA      

 INICIAR  3  A  5   DÍAS  DURANTE   EL  PRIMER    MES   CON  AUMENTO   PROGRESIVO  

Shaw  K,  Gennat  H,  O'Rourke  P,  Del  Mar  C.  Exercise  for  overweight  or   obesity.  Cochrane  Database  Syst  Rev.  2006(4):CD003817  


TIEMPO   ¿Cuánto  6empo?     Obje6vos  

Intensidad   Iniciar  con  10  a  30  minutos     con6nuos  o  en  ciclos  de  10   minutos.   150  minutos/  semana  SALUD  (5   días  30  minutos)   >  300  min/sem  o  60  a  90    min/ día  por  5    a  7  días  (EXCESO  DE   PESO)  


INTENSIDAD   ¿Qué  tanto  esfuerzo?    Percepción  del  esfuerzo  

ESCALA  DE  BORG  (original)   6   7   8   9   10   11   12   13   14   15   16   17   18   19   20  

MUY  MUY  LIGERA   MUY  LIGERA   LIGERA   ALGO  DURA   DURA  (pesada)   MUY  DURA   EXTREMADAMENTE  DURA   MAXIMO  ESFUERZO  POSIBLE  

Escala  de  Borg  (modificada)   0   Nada   1   Muy  leve   2   Leve   3   Moderada   4   Algo  Fuerte   5   Fuerte   6     7   Muy  Fuerte   8     9     10   Máxima  


INTENSIDAD  EN  EJERCICIO  AERÓBICO   %  DE  LA  FRECUENCIA   CARDIACA  DE  RESERVA   80%   70%   60%   50%   Interválico  

40%  

Con6nuo  

30%   20%   10%   0%   4  

8  

12  

16  

20  

24  

28  

32  

36  

40  

TIEMPO  


¿Cómo  se  prescribe  y  se  entrena  el   acondicionamiento  muscular?  

Series  

Repe6ciones  

Intensidad  

Velocidad  

Grupos   musculares  

Recuperación  


Principios  básicos   •  Adecuada  técnica   •  Permi6r  adaptaciones   musculoesquelé6cas   •  Evitar  Valsalva  (Exhalar  durante   la  contracción  e  inhalar  durante   la  relajación)   •  Alternar  grupos  musculares   •  Iniciar  con  intensidades  bajas  


Acondicionamiento  de  Grupos   musculares   •  Grandes  grupos   musculares   •  8  a  10  grupos  por   sesión  de   entrenamiento   •  2    veces  por  semana   •  1  a  3  series     •  10  a  15  repe6ciones  


Ejercicio  en  pacientes  DM2   •  “Todos  los  pacientes  con  diagnós6co  de  DM2   deben  realizar  ac6vidad  nsica  según  las   recomendaciones  generales  “     “ejercicio   de  >po  aeróbico  (caminar,  montar  en  bicicleta,   nadar,  trotar,  montar  en  elíp6ca,  entre  otros),  a  una   intensidad  del  esfuerzo  entre  4  y  6  de  acuerdo  a  la  escala   de  Borg  (intensidad  moderada),  como  mínimo  150   minutos  por  semana,  divididos  entre  3  a  5  días,   idealmente  todos  los  días  de  la  semana… Adicionalmente  se  recomiendan  ejercicios  de   fortalecimiento  muscular  ”    


Ejercicio  en  pacientes  DM2   •  La  prueba  de  esfuerzo  debe  solicitarse  para  individuos  diabé6cos   sedentarios  que  vayan  a  realizar  una  ac>vidad  Usica  vigorosa  que   cumplen  con  uno  o  más  de  los  siguientes  criterios:  

–  Individuos  con  >  40  años,  con  o  sin  otros  factores  de  riesgo  diferentes   a  diabetes   –  Mayor  a  30  años  y   •  •  •  •  • 

–  –  –  – 

Hipertensión   Fumador     Dislipidemia   Re6nopa{a  preprolifera6va  ó  prolifera6ve   Nefropa{a  

Enfermedad  cerebrovascular  conocida  o  sospechada   Enfermedad  arterial  periférica   Neuropa{a  autonómica   Falla  renal  avanzada  

Exercise  and  type  2  diabetes:  American  College  of  Sports  Medicine  and  the  American   Diabetes  Associa6on:  joint  posi6on  statement.  Exercise  and  type  2  diabetes.  Med  Sci   Sports  Exerc.  2010  Dec;42(12):2282-­‐303.    


Ejercicio  en  pacientes  DM2   •  En  hiperglucemia  

–  Aún  con  niveles  de  glucosa  en  sangre  >  de  300  mg/dl  antes  del   ejercicio  no  es  necesario  suspender  la  ac6vidad  mientras  el   paciente  se  sienta  bien.  Se  recomienda  asegurar  una  adecuada   hidratación  

•  Hipoglucemia  

–  El  ejercicio  debe  realizarse  posterior  al  pico  de  insulina  para   evitar  hipoglucemia  (para  individuos  que  usan  insulina  y  según   el  6po  de  insulina).   –  Si  la  glucometría  es  <  a  100  mg/dl  previo  al  ejercicio,  se   recomienda  ingerir  una  pequeña  porción  de  carbohidratos  (15   g,  una  frutas,  una  galletas,  un  pan,  entre  otros).  Si  persiste  baja,   se  suspende  la  ac6vidad  por  ese  día  y  se  dan  instrucciones    

Standards  of  medical  care  in  diabetes-­‐-­‐2011.   Diabetes  Care.    Jan;34  Suppl  1:S11-­‐61.    


Ejercicio  en  pacientes  DM2   •  NeuropaWa  periférica  (NP)   –  Una  ejercicio  de  moderada  intensidad  no   aumenta  el  riesgo  de  ulceras  en  los  pies.   Individuos  con  neuropa{a  periférica  sin  ulceras   pueden  par6cipar  en  ac6vidades  de  impacto  (ej,   trotar),  manteniendo  un  cuidado  adecuado  de  los   pies  y  usado  calzado  depor6vo  adecuado  (16).   –  Los  pacientes  con  NP  y  ulcera  no  deben  hacer   ejercicio  de  impacto  ar6cular     Standards  of  medical  care  in  diabetes-­‐-­‐2011.   Diabetes  Care.    Jan;34  Suppl  1:S11-­‐61.    


Ejercicio  en  pacientes  DM2   •  NeuropaWa  autonómica  cardiovascular  (NAC)  

–  Los  individuos  diabé6cos    con  NA  requieren  una   autorización  médica  y  una  prueba  de  esfuerzo  previa  al   inicio  de  un  programa  de  ejercicio.  La  prescripción  de  la   intensidad  debe  hacerse  con  base  a  la  frecuencia  cardiaca   de  reserva    

•  Re>nopaWa  diabé>ca    

–  Las  ac6vidades  que  aumentan  la  presión  intraocular  (como   el  ejercicio  de  intensidad  vigoroso  tanto  aeróbico  como  de   fortalecimiento,  sostener  la  respiración  durante  las   repe6ciones  y  los  ejercicios  de  movilidad  de  cabeza  hacia   abajo  como  saltar  o  sacudidas)  están  contraindicados  en   individuos  con  enfermedad  prolifera6va  no  controlada,   por  el  riesgo  de  hemorragia  vítrea     Standards  of  medical  care  in  diabetes-­‐-­‐2011.   Diabetes  Care.    Jan;34  Suppl  1:S11-­‐61.    


Ejercicio  en  Hipertensión   •  “Todos  los  pacientes  con  diagnós6co  de   Hipertensión  deben  realizar  ac6vidad  nsica   según  las  recomendaciones  generales  “     “ejercicio   de  >po  aeróbico  (caminar,  montar  en  bicicleta,   nadar,  trotar,  montar  en  elíp6ca,  entre  otros),  a  una   intensidad  del  esfuerzo  entre  4  y  6  de  acuerdo  a  la  escala   de  Borg  (intensidad  moderada),  como  mínimo  150   minutos  por  semana,  divididos  entre  3  a  5  días,   idealmente  todos  los  días  de  la  semana… Adicionalmente  se  recomiendan  ejercicios  de   fortalecimiento  muscular  ”    


Ejercicio  en  Hipertensión   •  Pacientes  que  deseen  hacer  ac6vidad  nsica   vigorosa  o:   –  HTA  estadio  2   –  Pacientes  con  HTA  estadio  1  con  2  o  más  factores   de  riesgo  cardiovascular  y/o  daño  de  órgano   blanco   –  HTA  +  diabetes  

•  El  trabajo  de  fortalecimiento  no  está   contraindicado.  “EVITAR  VALSALVA”    


Ejercicio  en  obesidad   •  Manejo  integral  (nutrición,  psicología,   tratamiento  médico)     •  Se  requiere  de  300  a  450  min/semana  de   trabajo  aeróbico  por  6  meses  (mínimo)  


Recomendaciones  Generales   •  Mo6vación  


Recomendaciones  Generales   Programese  y  defina  sus   preferencias  y  obje6vos  


Recomendaciones  Generales  


PRESCRIPCIÓN  Y/O  RECOMENDACIONES  SOBRE  EJERCICIO  

Prescripción  y/o   referencia  a  programa   local  de  ejercicio  ó   Referencia  a  especialista   en  Medicina  del  Deporte   para  asesoría,   prescripción,  y/o   supervisión  

PROGRAMA  DE  EJERCICIO   INSTITUCIONAL  

PROGRAMAS  DE  EJERCICIO   COMUNITARIOS  “POR  SU   SALUD  MUEVASE  PUES”  


Remisión  Medicina  del  Deporte:      

  -­‐  HTA  estadio  2     -­‐   Paciente   con   HTA   estadio   1,   con   2   ó   más   factores   de   riesgo   cardiovascular   y/o   daño   de   órgano  blanco.   -­‐ HTA  +  diabetes.   -­‐ Pacientes  Diabé6cos   -­‐ Síntomas  relacionados  con  ejercicio  (dolor  en  el   pecho,  palpitaciones,  mareo).   -­‐ Otros  pacientes  

NOTA:  Estos  pacientes  pueden  iniciar  ac>vidad   Usica  de  baja  intensidad  (3/10)  hasta  evaluación   especializada     .  Med  Sci  Sports  Exerc.    Dec  2010;42(12):2282-­‐303  


Recomendación  básica  sobre  AF  

  •  Cualquier  ac>vidad  Usica  es  mejor  que  nada,  sugiera  al   paciente  que  diariamente  camine  todo  lo  que  pueda,  suba  y   baje  escalas,  cargue  los  paquetes,  no  use  el  ascensor,  no   permanezca  más  de  2  horas  sentado,  que  sea  tan  ac6vo  como   su  cuerpo  le  permita.   •  Todos  los  pacientes  con  enfermedades  crónicas  no   transmisibles  y  aquellos  con  ó  sin  factores  de  riesgo   cardiovascular    deben  realizar  un  ejercicio  de  >po  aeróbico   (caminar,  montar  en  bicicleta,  nadar,  trotar,  montar  en   elíp6ca,  entre  otros),  a  una  intensidad  del  esfuerzo  entre  4  y  6   de  acuerdo  a  la  escala  de  Borg  (intensidad  moderada),  como   mínimo  150  minutos  por  semana,  divididos  entre  3  a  5  días,   idealmente  todos  los  días  de  la  semana.      


•  Adicionalmente  se  recomiendan  ejercicios  de  fortalecimiento   muscular,  mínimo  2  veces  semanales.  Se  trabaja  con  bajos  pesos   (bandas  elás6cas,  mancuernas  o  el  peso  corporal)  en  múl6ples   repe6ciones  (2  a  4  series  de  10  a  15  repe6ciones  cada  serie),   fortalecer  grandes  grupos  musculares  (dorsi-­‐plan6flexores,  flexo-­‐ extensores  de  rodilla  y  cadera,  abductores  y  aductores  de  cadera,   abdomen,  dorso  lumbares,  cintura  escapulo  humeral,  flexo-­‐ extensores  de  codos,  rotadores  de  hombro).  Iniciar  lentamente  y   de  forma  progresiva.    Evitar  sostener  la  respiración  o  realizar  una   expiración  forzada  con  glo>s  cerrada.     •  En  los  adultos  mayores  se  deben  trabajar  ejercicios  de   propiocepción,  balance  y  equilibrio  postural    2  a  3  veces  por   semana,  durante  mínimo  10  minutos  en  cada  sesión.  


Muchas  Gracias  


Prescripción del ejercicio en enfermedades cronicas.pdf