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Velocidade de hemossedimentação (VHS) de segunda hora: qual o seu valor?

ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE

Velocidade de hemossedimentação (VHS) de segunda hora: qual o seu valor?* Erythrocyte sedimentation rate after 120 minutes: is it worth performing? Graziela de Almeida Lanzara1, José Roberto Provenza2 e Rubens Bonfiglioli3

RESUMO

ABSTRACT

A velocidade de hemossedimentação (VHS) é um exame freqüentemente utilizado na prática médica para auxiliar o diagnóstico e acompanhamento de enfermidades infecciosas, inflamatórias e neoplásicas. Neste artigo os autores realizam uma revisão, baseados na literatura dos últimos 50 anos, sobre a importância do VHS, em especial verificando o real valor desse exame na segunda hora, tendo em conta que a grande maioria dos médicos não valoriza essa informação. Rev Bras Reumatol 41(4):237-241,2001

Erythrocyte sedimentation rate is an exam commonly adopted in medical practice as an auxiliary procedure for the diagnosis and assistance on infectious, inflammatory and neoplastic diseases. In this study, based on articles written on the subject over the last 50 years, the authors present an analysis of the importance of ERS, especially encouraging a discussion on the value of ESR after 120 minutes, since most physicians do not use this information.

Palavras-chaves: velocidade de hemossedimentação (VHS) de primeira hora, VHS de segunda hora, padronização

Key words: erythrocyte sedimentation rate after 1 hour, erythrocyte sedimentation rate after 2 hours, standardization

INTRODUÇÃO Quando uma amostra de sangue é colocada em um tubo vertical em repouso, os eritrócitos tendem a descer em direção ao fundo. A velocidade de hemossedimentação é o teste laboratorial que mede a distância em milímetros que os eritrócitos percorrem, isto é, o comprimento da queda da coluna de eritrócitos em determinado tempo, que hoje está padronizado em 60 minutos(1-3). A VHS é um exame acessível, de baixo custo, rápido e minimamente invasivo, uma vez que, para sua realização, é preciso apenas uma pequena amostra de sangue venoso periférico. Os valores de referência são: menos de 15mm para pacientes do sexo masculino e menos de 25mm para pacientes do sexo feminino. Devido ao aumento pro-

gressivo da VHS com a idade, esses valores devem ser corrigidos para cada década da vida adulta, tanto para homens como para mulheres. Deve-se corrigir também a diluição usada para realização do teste de acordo com tabela padronizada(1). A VHS modifica-se quando há desequilíbrio que afete as proteínas plasmáticas, dando parâmetros sobre o caráter e intensidade da reação orgânica. Tem valor prognóstico, permitindo acompanhar a evolução favorável do quadro ou obriga a suspeitar de alguma complicação(4). Apresenta algumas limitações, como inespecificidade, inconstância, caráter tardio no aparecimento de modificações no teste e ambigüidade prognóstica(4).

* Trabalho realizado no Departamento de Clínica Médica – Disciplina de Reumatologia, da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Recebido em 6/10/ 2000. Aprovado, após revisão, em 23/3/2001. 1. Acadêmica do 5a ano da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. 2. Professor Titular da Cadeira de Reumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. 3. Professor Assistente da Cadeira de Reumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Endereço para correspondência: Graziela de Almeida Lanzara, Rua Antônio Rodrigues Moreira Neto, 210, apto. 62B – 13060-063 – Campinas, SP. E-mail: gralanzara@ig.com.br Rev Bras Reumatol – Vol. 41 – Nº 4 – Jul/Ago, 2001

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HISTÓRICO A história desse teste remonta à Grécia Antiga, de onde vêm os primeiros registros de observações a respeito da relação entre a velocidade de hemossedimentação e o fibrinogênio (ou flegma, como era chamado). Para os gregos, como o é para a medicina moderna, a velocidade de hemossedimentação é o caminho para detectar a presença de certos “humores” corporais malignos(2). A velocidade de hemossedimentação como é conhecida hoje foi introduzida pelo estudante alemão Robin Fåhraeus, em 1918. Fåhraeus definiu quase todas as principais características do exame: estabeleceu que a sedimentação depende da capacidade do plasma de diminuir a carga eletrostática da superfície das hemácias; quantificou a capacidade aglutinante de algumas proteínas plasmáticas e demonstrou que o fibrinogênio é mais poderoso aglutinador que as globulinas e as globulinas mais aglutinantes que a albumina. Além disso, estudou o efeito da temperatura e outras variáveis físico-químicas que pudessem interferir na velocidade de hemossedimentação, tanto quanto diversas patologias e condições fisiológicas como a gravidez(2). Fåhraeus, em 1921, observou também que, quando as hemácias são misturadas com seu próprio plasma em diferentes diluições, a taxa de sedimentação varia, sendo mais acelerada nas suspensões mais diluídas que nas mais concentradas(5). Com base nessas observações, estudos foram feitos para corrigir as influências da anemia na estimativa da VHS. Entre esses estudos podem ser mencionados os de Gram (1928, 1929)(6) e os de Rourke e Ernstene (1930)(7), que se basearam na diluição experimental de sangue de pacientes anêmicos. A tabela de correção de Wintrobe e Landsberg (1935)(8), baseada na diluição experimental de sangue de pacientes hígidos, ganhou considerável popularidade na sua época. Em 1924, Alf Westergren publicou um artigo intitulado Die Senkung-screaktion (“A reação de sedimentação”). A técnica desenvolvida nesse artigo para a determinação da velocidade de hemossedimentação (VHS) continua praticamente a mesma desde então e ainda é considerada a melhor para realização do exame(1,9). Wilhelm e Tillisch, em 1951, demonstraram que a VHS se modifica com a idade, sendo fisiologicamente mais acelerada em indivíduos idosos(10). A taxa de sedimentação zeta foi apresentada em 1972. Nesse método, o sangue anticoagulado com EDTA em um tubo capilar especial é centrifugado em um aparato próprio (o Zetafuge) por quatro ciclos de 45 segundos, em um processo seqüencial de compactação e dispersão. As vantagens desse método são eliminar as influências da 238

anemia, requerer apenas 0,2ml de sangue e obter-se o resultado em menos de cinco minutos(11,12). Em 1970, o Conselho Internacional para Padronização em Hematologia (International Council for Standardization in Haematology) propôs a adoção da técnica de Westergren como padrão mundial para realização da VHS(13). Em 1971, o Comitê Nacional Americano para Padrões Clínicos Laboratoriais (American National Committee for Clinical Laboratory Standards) seguiu essas especificações, adotando o método de Westergren. O último consenso do Conselho Internacional para Padronização em Hematologia, de 1993, fez poucas mudanças na metodologia do exame: a referência original baseada na técnica de Fåhraeus e Westergren usava sangue diluído (quatro volumes de sangue para um de citrato) em tubo aberto de vidro de 300mm de comprimento, posicionado verticalmente em uma estante em repouso, em ambiente com temperatura constante entre 18 e 25°C. As mudanças nessas especificações foram, principalmente, o uso de sangue não-diluído, anticoagulado com EDTA em diluição menor que 1%(1).

BASES BIOQUÍMICAS Os mecanismos físico-químicos da sedimentação baseiam-se na agregação e conseqüente formação em rouleaux dos eritrócitos. Isso depende das características das células sanguíneas e dos elementos do plasma(14-16). Normalmente, a formação em rouleaux é limitada pela carga negativa dos eritrócitos, que se repelem e não se agregam. Essa força repulsiva eletrostática, chamada potencial zeta, é devida ao grupo carboxil do ácido siálico (ácido N-acetilneuramínico) da superfície das hemácias e se estende por até 15nm (aproximadamente o diâmetro de duas hemácias)(2). O efeito repulsivo dessa carga de superfície é modificado pelas proteínas plasmáticas circundantes. Todas as proteínas afetam o coeficiente dielétrico do plasma, mas as macromoléculas como o fibrinogênio e as gamaglobulinas exercem influência desproporcionalmente grande(17,18). Logo, quando as concentrações dessas proteínas séricas aumentam, elas diminuem o potencial zeta entre os eritrócitos, permitindo maior formação em rouleaux, levando a velocidade de sedimentação mais acelerada. As principais macromoléculas que contribuem para o aumento da VHS em ordem decrescente são o fibrinogênio, a alfaglobulina e a gamaglobulina. As principais macromoléculas que contribuem para retardo da VHS são a albumina e a lecitina(18), porém não há correlação absoluta entre a VHS e algumas das frações protéicas do plasma(3). Rev Bras Reumatol – Vol. 41 – Nº 4 – Jul/Ago, 2001

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O caráter tardio no aparecimento de modificações na (“lei do atraso”) representa uma desvantagem diagnóstica(4) e é explicado pelos mecanismos de fase aguda mediados por citocinas que levam ao aumento nas concentrações de fibrinogênio e globulinas nos estados infecciosos ou inflamatórios(19). O questionamento quanto à quantificação do aspecto temporal dessas modificações surge na prática clínica, porém a complexidade dos fatores que influenciam a sedimentação eritrocitária sugere que não só a quantidade de macromoléculas ou o tamanho do rouleaux contribuem para mudanças no VHS, impossibilitando com os conhecimentos atuais predizer exatamente em quanto tempo as mudanças no exame irão surgir. VHS

VHS NA PRÁTICA CLÍNICA Conhecendo o histórico do exame e suas bases bioquímicas, iniciamos uma revisão acerca dos aspectos práticos da VHS. É conhecido que a idade tem importante influência na velocidade de hemossedimentação(7,20), bem como o sexo. Fisiologicamente, a velocidade de hemossedimentação tende a ser maior nas mulheres que nos homens(21). Presume-se que essa diferença é causada pelos hormônios andrógenos, segundo evidências de estudo in vitro, em que andrógenos diminuíram a velocidade de hemossedimentação, e in vivo, em que homens normais castrados têm sua VHS aumentada e após reposição de testosterona têm sua VHS diminuída(21). Quanto à idade, a velocidade de hemossedimentação irá aumentar cerca de 0,85mm por hora para cada cinco anos acrescidos à idade(22). A causa desse aumento ainda não está bem estabelecida, mas está postulado que parece refletir elevação dos níveis de fibrinogênio plasmático(22-24). Segundo recomendação do ICSH(1), os valores de referência para o VHS devem ser calculados nacional ou regionalmente, uma vez que o teste pode ser influenciado por condições locais como geografia e o número de indivíduos anêmicos na população. No Brasil, não contamos com uma tabela prática para correção do limite superior da VHS de acordo com a idade, dispondo apenas de dados internacionais, como a tabela abaixo(3): Idade

Homens

Mulheres

Abaixo de 50 anos Acima de 50 anos Acima de 85 anos

15mm/h 20mm/h 30mm/h

20mm/h 30mm/h 42mm/h

A anemia também modifica o resultado do exame, uma vez que a alteração na relação eritrócito-plasma favorece Rev Bras Reumatol – Vol. 41 – Nº 4 – Jul/Ago, 2001

a formação de rouleaux, acelerando a velocidade de sedimentação dos eritrócitos, o que leva a um dilema: “a VHS está aumentada somente devido à anemia ou isso sugere que há outra enfermidade?”. Muitos estudos tentaram encontrar uma tabela prática para correção da VHS segundo o hematócrito(5), porém não há um método eficiente de correção para anemia no método de Westergren, o padronizado atualmente(3). Os estados inflamatórios, infecciosos e neoplásicos são as condições mais conhecidas causadoras de alterações na VHS. Entretanto, existe ainda grande gama de outras condições que podem interferir na taxa de sedimentação. Serão descritas as principais: VHS diminuída: resulta tanto de mudanças das hemácias quanto de anormalidades das proteínas plasmáticas(2). Quanto às alterações não-malignas das hemácias, podemos citar a policitemia(2), anemia hemolítica, hemoglobinopatias, esferocitose hereditária e deficiência de piruvato quinase(18). As anormalidades não-neoplásicas das proteínas plasmáticas que resultam em VHS retardada são: hipofibrogenemia e coagulação intravascular disseminada. Outras causas importantes de VHS diminuída são agentes antiinflamatórios, corticóides, altas doses de salicilatos e asparaginase(18). A insuficiência cardíaca congestiva também tem sido associada a taxa de sedimentação menor, em que a hiperglobulia e a hipercapnia contribuiriam para o retardamento da VHS, como no estudo de Wood (1936)(25), porém permanece controversa na literatura. A hipoproteinemia por simples hidremia, devido à diluição plasmática sem anemia; os estados anafiláticos agudos, como na doença do soro; estados caquéticos extremos acompanhados de hipoglobulinemia e diminuição do fibrinogênio; a icterícia simples (“cataral”) e a doença de Niemann-Pick também são estados em que se pode encontrar VHS lentificada(4). Apesar de todas essas informações, o valor diagnóstico de velocidade de hemossedimentação diminuída é ainda muito pobre. Zacharski e Kyle(26), em um estudo com 358 pacientes com VHS igual ou menor que 1mm por hora, encontraram apenas 6% de doenças relacionadas à VHS retardada e 38% não tinham qualquer doença demonstrável. Lembramos ainda que a hemossedimentação é fisiologicamente retardada no recém-nascido (1-2mm). VHS acelerada: já foi citado como sexo e idade influenciam na VHS. Medicações como a heparina (Perchas, 1978)(27) e contraceptivos orais (Burton, 1967)(28) também aceleram a VHS. A gravidez também interfere acelerando o teste, possivelmente devido ao aumento do fibrinogênio e volume plasmáticos. O aumento na VHS inicia-se no quarto mês 239

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de gestação e tem seu pico na primeira semana do puerpério. O valor máximo esperado é de 40 a 50mm/h(2). Na vigência de diabetes pode-se encontrar discreto aumento da taxa de sedimentação, atribuída ao aumento da hemoglobina glicosilada, como no trabalho de Elias e Domuvat (1989)(29). Doenças renais crônicas, particularmente a síndrome nefrótica, podem resultar em aumento considerável da VHS(30). Hipotiroidismo pode elevar a VHS, provavelmente devido ao aumento de globulinas e colesterol total(31). Colagenoses comumente aumentam a VHS, variando de acordo com a atividade da doença, bem como outras doenças reumáticas, sendo este exame um bom indicador de controle para estas(31-33). Isquemia miocárdica (Krzanowski, 1966)(34), hemorragias internas, embolia pulmonar com infarto consecutivo, hematomas de qualquer origem, lesões traumáticas, fraturas, após intervenções cirúrgicas, queimaduras, radioterapia, administração de vacinas(4) também são condições que podem acelerar a velocidade de hemossedimentação. VHS normal: a hemossedimentação apresenta-se normal em todos os processos puramente funcionais; psiquiátricos; doenças de caráter degenerativo (esclerose, ateroma, artrose) e inflamatório crônico na fase de cicatrização e fibrose. Outras condições em que a VHS se mantém normal: em algumas infecções como coqueluche, parotidite epidêmica, tétano, gastrenterite aguda, mononucleose infecciosa, infecções da vias aéreas superiores não-complicadas; em certas doenças digestivas como gastrite, úlcera, apendicite nas primeiras 24h, parasitoses intestinais; em certos processos respiratórios como pneumoconiose, enfisema, asma; em algumas doenças neurológicas como a coréia de Huntington, epilepsia, Parkinson e em muitas intoxicações graves(4).

VHS DE SEGUNDA HORA Muito é discutido sobre a velocidade de hemossedimentação e seu significado clínico, mas dúvidas surgem quanto ao valor da VHS de segunda hora, uma vez que o parâmetro realmente utilizado na prática clínica é a VHS de primeira hora. Realizou-se, então, um levantamento da literatura internacional, abrangendo os artigos publicados nos últimos 50 anos, a fim de encontrar as respostas para esses questionamentos. Nesse levantamento, não foi encontrada, em um artigo sequer, validação científica sólida para a leitura da VHS em 120 minutos. Os principais trabalhos publicados, des240

de os mais recentes aos mais antigos, utilizam a VHS lida em 60 minutos para metodologia e conclusões. Fåhraeus, na primeira descrição da VHS, arbitrariamente estipulou 60 minutos como o tempo de leitura. Atualmente, o Conselho Internacional para Padronização em Hematologia (ICSH, 1993) determina da seguinte maneira o end point do exame: “O método tradicional de Westergren estabelece que o exame deve ser lido ao final de 60 minutos. Entretanto, alguns sistemas permitem a leitura em outros tempos, que vão de 20 a 120 minutos ou em múltiplos tempos intermediários (a cada cinco minutos, por exemplo). A utilidade clínica dessas formas alternativas não foi ainda avaliada. No presente momento, o ICSH recomenda que a medida seja feita aos 60 minutos.”(1)

CONCLUSÃO A velocidade de hemossedimentação é o exame laboratorial que mede a distância percorrida em milímetros pelos eritrócitos durante a queda em um tubo vertical durante uma hora, que é utilizado na prática médica para auxiliar o diagnóstico e acompanhamento de diversas patologias, dando geralmente um parâmetro da atividade da doença. Concluiu-se com este levantamento que não existe base científica comprovada para a VHS de segunda hora, sendo considerado pelo Conselho Internacional de Padronização em Hematologia (ICSH) uma forma “alternativa” de leitura do exame e cuja utilidade clínica não foi ainda avaliada. Esse achado compromete seu valor clínico. Recomenda-se a desconsideração desse parâmetro e a leitura do VHS tão-somente em 60 minutos. REFERÊNCIAS 1. International Council for Standardization in Haematology (Expert Panel on Blood Rheology): Recommendations for measurement of erythrocyte sedimentation rate. J Clin Pathol 46: 198-203, 1993. 2. Bedell SE, Bush BT: Erythrocyte sedimentation rate. From folklore to facts. Am J Med 78: 1001-1009, 1985. 3. Henry JB: Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais, p. 695-697, 18ª edição, 1995. 4. Gorina AB: A Clínica e o Laboratório. Exames de Sangue, p. 94-99, 12ª edição, 1984. 5. Poole JCF, Summers GAC: Correction of ESR in anaemia. Experimental study based on interchange of cells and plasma between normal and anaemic subjects. Br Med J i: 353-356, 1952. 6. Gram HC. Acta Med Scand 68: 108-111, 1928. 7. Rourke MD, Ernstene AC. J Clin Invest 8: 545-547, 1930. 8. Wintrobe MM, Landsberg JW: A standardized technique for the blood sedimentation test. Amer J Med Sci 189: 102-115, 1935. 9. Bull B, Brailsford JD: The zeta sedimentation ratio. Blood 40: 550559, 1972. Rev Bras Reumatol – Vol. 41 – Nº 4 – Jul/Ago, 2001

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10. Wilhelm WF, Tillisch JH: Relation of sedimentation rate to age. Med Clin North Am 35: 1209-1211, 1951. 11. Hardison CS: The sedimentation rate. Erythrocyte sedimentation rate, blood sedimentation rate. JAMA 204: 257, 1968. 12. Morris MW, Skrodzki Z, Nelson DA: Zeta sedimentation ratio (ZSR), a replacement for the erythrocyte sedimentation rate (ERS). Am J Clin Pathol 64: 254-256, 1975. 13. International Committee for Standardization in Haematology: Reference method for the erythrocyte sedimentation rate (ESR) test in human blood. Br J Haematol 24: 671-673, 1973. 14. Ballas SK: The erythrocyte sedimentation rate, rouleaux formation and hyperviscosity syndrome. Theory and fact. Am J Clin Pathol 63: 45-48, 1975. 15. Talstad I: The mechanism for the erythrocyte sedimentation rate (ESR). Acta Med Scand 190: 11-16, 1971. 16. Mallya RK, Berry H, Mace BEW, Beer FC, Pepys MB: Diurnal variation of erythrocyte sedimentation rate related to feeding. Lancet 1: 389-390, 1982. 17. Hardwicke J, Squire JR: The basis of the erythrocyte sedimentation rate. Clin Sci 11: 333, 1952. 18. Olshaker JS, Jerrard DA: The erythrocyte sedimentation rate. J Emerg Med 15: 869-874, 1997. 19. Böttiger LE, Svedberg CA: Normal erythrocyte sedimentation rate and age. Br Med J 2: 85-87, 1967. 20. Lawrence JS: Assessment of the activity of disease. New York: Paul B. Hoeber, 1961. 21. Bottiger LE, Svedberg CA: Normal erythrocyte sedimentation rate and age. Br Med J 2: 85-87, 1967.

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22. Hayes GS, Stinson IV: Erythrocyte sedimentation rate and age. Arch Ophthalmol 94: 939-940, 1976. 23. Milne JS, Williamson J: The ERS in older people. Gerontol Clin 14: 36-42, 1972. 24. Lascari AD: The erythrocyte sedimentation rate. Pediatr Clin North Am 19: 1113-1121, 1972. 25. Wood P: The erythrocyte sedimentation rate in diseases of the heart. Q J Med 5: 1-19, 1936. 26. Zacharski LR, Kyle RA: Low erythrocyte sedimentation rate: clinical significance in 358 cases. Am J Med Sci 250: 208-211, 1965. 27. Perchas S: Heparin and the ESR. Arch Intern Med 138: 1865-1866, 1978. 28. Burton JL: Effect of oral contraceptives on erythrocyte sedimentation rate in healthy young women. Br Med J 3: 214-215, 1967. 29. Elias AL, Domuvat E: Erythrocyte sedimentation rate in diabetic patients. Relationship to glicosylated hemoglobin and serum proteins. J Med 20: 297-302, 1989. 30. Shusterman N, Kimmel PL, Kiechle FL, Williams S, Morrison G, Singer I: Facts influencing erythrocyte sedimentation in patients with chronic renal failure. Arch Intern Med 145: 1796-1799, 1985. 31. Sox HC, Liang MH: The erythrocyte sedimentation rate. Guidelines for rational use. Ann Intern Med 104: 515-523, 1986. 32. Crockson RA, Crockson AP: Relationship of the erythrocyte sedimentation rate to viscosity and plasma proteins in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 33: 53-56, 1974. 33. Dawson JB: The ERS in a new dress. Br Med J 1: 1697, 1960. 34. Krzanowski M: Dynamics of erythrocyte sedimentation rate in myocardial infarction. Pol Arch Med Wewn 37: 275-282, 1966.

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