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05 Casos Ética Clínica 134-5

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asos de ética Cclínica Gestión de la interrupción voluntaria del embarazo en menores de edad M. Melguizo-Jiménez y L. Mengíbar-Fuentes Médicos de Familia. Centro de Salud Almanjáyar de Granada. Distrito Sanitario Granada. Servicio Andaluz de Salud. Granada. España.

P

aciente de 17 años de edad sin antecedentes clínicos de interés. Vive con una pareja estable de 20 años con la que tuvo una hija hace 1 año, cuando tenía 16 años. Es huérfana de padre y con su madre, que vive en otra provincia, no mantiene contacto. En este contexto, la paciente queda nuevamente embarazada con test positivo. Acude a consulta sola expresando su deseo de no seguir adelante con la gestación al considerarse incapaz de afrontar los cuidados del hijo dada su situación económica, el reciente parto y su estado anímico. El médico de familia informa a la paciente del procedimiento en el caso de interrupción voluntaria del embarazo (IVE), solicita que reflexione sobre la petición y describe el tipo de intervención que se realiza en el caso de un IVE. Veinticuatro horas después, la paciente reitera la petición de IVE. El médico de familia considera que se trata de una decisión razonada e informada, y estima, además, que la paciente reúne las condiciones establecidas en la legislación en vigor. Procede a emitir el informe y a solicitar cita para la clínica concertada que realiza las IVE, según la normativa actual. La paciente es atendida en la clínica y su solicitud es rechazada, aduciendo que se trata de una menor de edad sin autorización del representante legal. Al día siguiente, acude a la consulta, acompañada de su pareja, reiterando su deseo de realizar una IVE. El abordaje del problema ético ha seguido la metodología del análisis de dilemas éticos en atención primaria1,2.

Identificación de problemas morales Problema clínico En principio, la paciente no presenta contraindicación para la realización de una IVE; no hay problemas de salud, alergias o antecedentes relevantes. Se constata, asimismo, la ausencia de déficit psíquico o cognitivo que pueda determinar la incapacidad para tomar decisiones por sí misma. 134

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Problema ético-moral La paciente pide la intervención del médico de familia para gestionar y tramitar su solicitud de IVE, pese al rechazo inicial de ésta, al no cumplir el precepto de mayoría de edad. La paciente se siente respaldada en su decisión por su pareja actual, mayor de edad y padre de su hija. La paciente solicita expresamente que su madre no tenga conocimiento de su embarazo ni de la solicitud de la IVE. También se niega a solicitar la intervención de un juez de menores. Por tanto, requiere la preservación de la confidencialidad de su proceso apelando al secreto médico.

Problema legal La paciente es menor de edad por lo que, en principio, no puede solicitar ningún tipo de intervención quirúrgica sin la autorización de sus padres o tutor legal. Tampoco puede acreditar emancipación (p. ej., mediante contrato matrimonial), al estar en situación de pareja de hecho. La legislación española actual contempla 3 supuestos de despenalización del aborto inducido: aborto terapéutico, aborto ético y aborto eugenésico. La petición de la paciente puede encuadrarse en el primer supuesto recogido en la Ley Orgánica 9/19853. El actual Código Penal data de 19954, pero en su redacción se renunció a introducir los supuestos de despenalización del aborto. Se adujo la necesidad de elaborar una ley especial en la que se contemplaran los múltiples aspectos derivados de la licitud de ciertos casos de aborto; sin embargo, 10 años después sigue vigente el antiguo artículo 417 bis del Código Penal “derogado” en 1995. El problema surge en cuanto a que esta misma legislación estipula como edad mínima para solicitar la IVE los 18 años o, en su defecto, disponer de la autorización por parte de los padres o tutores legales de la menor o de la autorización del esposo de la mujer. Con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente5, por primera vez se ha hecho referencia a esta


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cuestión. En líneas generales, la ley ha establecido un régimen favorable a la autonomía del menor maduro, de hecho en el artículo 9.3 se establecen que el paciente menor de edad que sea capaz intelectual y emocionalmente de comprender el alcance de la intervención podrá consentirla por sí mismo. No obstante, en el artículo 9.4 se establece que no podrán consentir por sí mismos los menores de edad, independientemente de su grado de madurez, en los casos de “interrupción voluntaria del embarazo, práctica de ensayos clínicos y técnicas de reproducción asistida”. Aun de este modo, al no existir una regulación específica sobre la capacidad para consentir en materia de aborto, cobra especial relevancia la remisión a “lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad”, según señala también el mencionado artículo 9.4.

Examen de los posibles cursos de acción La primera actuación obligada fue buscar asesoría en los profesionales del equipo de atención primaria (EAP); en este caso, la responsable del programa de atención a la mujer y la trabajadora social. Las alternativas posibles en el caso que nos ocupa eran: 1. Paralizar la gestión y tramitación de la IVE ante la negativa de la clínica concertada. Considerando en esta opción que la evaluación de dicha clínica era quien debía otorgar finalmente la prerrogativa de tramitar la IVE. 2. Forzar a la paciente a que requiriera la autorización de su madre o de un tutor legal. Considerando en esta opción que el obstáculo legal sólo podía ser subsanado por padres o tutores legales (pudiendo ejercer esta opción un juez de menores), y que sólo la propia paciente estaba capacitada para requerirlo. 3. Capacitar documentalmente a la paciente, por parte de los profesionales del EAP, para asumir la responsabilidad de la intervención. Considerando en esta opción que, en función de la edad, la voluntariedad, la inteligencia, la pareja

estable, la urgencia y las circunstancias sociofamiliares, la propia paciente tenía capacidad y aptitud legal para asumir responsablemente la decisión. Se acordó optar por la opción 3, y así se le comunicó a la paciente. Las consecuencias positivas de esta decisión serían su adecuación a las circunstancias clínicas, sociales y familiares; así como al respeto de la voluntad de la paciente. Como consecuencias negativas se valoró la posible interferencia futura de la madre de la paciente o la denegación del procedimiento nuevamente por parte de la clínica concertada.

Toma de decisión y ejecución Una vez elegida la opción se procedió a contactar telefónicamente con la clínica. La trabajadora social recabó las opciones y las fórmulas legales posibles. Se acordó elaborar un informe conjunto médico-social que recogiera la situación personal, clínica, familiar y social de la paciente, junto con una valoración de la capacitación y el expreso deseo de preservar la confidencialidad de su situación actual. Este informe quedó grabado, junto con las consideraciones que justificaban la decisión adoptada en la historia clínica informatizada de la paciente. De forma conjunta (médico de familia, responsable del programa de la mujer y trabajadora social) se remitió el informe firmado a la clínica, junto con una nueva solicitud de tramitación de la IVE.

Bibliografía 1. Martín N. Análisis de casos en ética clínica. Revista de Bioética en Atención Primaria. [Consultado Jul 2005]. Disponible en: http://www.institutodebioetica.org/revista/index.htm 2. Morata J. Análisis de dilemas éticos en Atención Primaria. Medicina de Familia (And). 2000;1:89-93. 3. Ley Orgánica 9/1985, de 5 de julio de reforma del artículo 417 bis del Código Penal. 4. Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. BOE 2411-1995. 5. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE 15-11-2002.

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IVE en menor de edad