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asos de ética clínica

Anticoncepción de emergencia en la adolescencia M. Rubio Montañés y C. Adalid Villar Médicos de Familia del ABS Girona-3. Girona. España.

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hica de 15 años, la mayor de 3 hermanos, que reside en un barrio deprimido social y económicamente. Su padre está en el paro desde el cierre de la fábrica en que trabajaba, hace 6 meses; su madre trabaja de limpiadora doméstica y hace horas sueltas sin contrato laboral; la abuela, con una pequeña pensión de viudedad es la única fuente de ingresos segura del núcleo familiar. Acude a la consulta de su médico de cabecera porque la noche anterior se le rompió el preservativo; en su historia consta que es la tercera vez en 6 meses que acude por este motivo. La paciente hace hincapié en que bajo ningún concepto comentemos nada a sus padres.

Marco de referencia Cabe recordar que las personas, sean menores o no, tienen una serie de derechos fundamentales, entre los que destacaremos, por su relevancia en este caso, el de la libertad. Es preciso recordar que el ejercicio de la libertad tiene unos condicionantes previos, como la información, que debe ser veraz y adecuada; la capacidad de comprensión de los hechos y sus consecuencias; la capacidad de emitir juicios razonados y la ausencia de coacción externa o interna1. El derecho a la intimidad se puede considerar como subsidiario al de la libertad; son las personas libres quienes en el ejercicio de este derecho definen los límites de información a terceros sobre su persona.

Problemas morales

relaciones sexuales. Existe evidencia de que la accesibilidad a la píldora poscoital no aumenta su uso ni modifica los hábitos sexuales2. La administración de la píldora poscoital no debe considerarse un método abortivo. Los anticonceptivos de emergencia funcionan antes de la implantación del óvulo fecundado en el endometrio y, por tanto, antes de que se pueda considerar que la mujer está embarazada; no obstante, se pueden generar dudas sobre la moralidad de su uso, sobre todo, entre los que con la defensa de la santidad de la vida humana se muestran contrarios a toda actividad sexual que no deje una puerta abierta a la posibilidad de vida. En estos casos, los códigos deontológicos recogen la posibilidad de acogerse al derecho de la objeción de conciencia3,4. Cuando un profesional se acoge a este derecho es necesario que la asistencia al paciente quede cubierta por otro profesional, ya que de otro modo quedaría en una situación de desamparo que colisionaría con un deber de mayor rango como es la obligación de asistencia y el deber de auxilio. La segunda fuente de conflictos que presenta el caso desde la perspectiva del profesional es la demanda explícita de la paciente de secreto. En la actualidad, la tendencia es considerar la capacidad de los pacientes para tomar decisiones en función del proceso y no tanto en función de la edad. Esto se refleja tanto en los códigos deontológicos como en la legislación vigente5,6. La evaluación de la competencia incluye la exploración activa de la capacidad de la persona para entender la situación en la que se encuentra, las diferentes medidas que se pueden tomar y las consecuencias de cada una de ellas. Si el paciente es capaz de entender cada una de estas cuestiones se debe respetar la decisión tomada.

Sanitario La asistencia sanitaria por motivo de relaciones sexuales no protegidas produce malestar y angustia en el profesional sanitario; con frecuencia se realizan juicios de valor con respecto a las relaciones sexuales que no se han mantenido con las debidas protecciones sanitarias; también es frecuente la creencia de que la accesibilidad a dicho método de evitar embarazos no deseados aumenta la irresponsabilidad de las 546

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Paciente La paciente solicita un método anticonceptivo de emergencia y, por lo que consta en la historia, no es la primera vez que precisa de dicho método. En este caso sería conveniente explorar, mediante preguntas abiertas y, evitando prejuicios, explorar qué conocimientos y creencias tiene la paciente res38


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pecto de los métodos anticonceptivos. Es importante explorar cuáles pueden ser los motivos que inducen a la joven a mantener una conducta arriesgada para su salud. Esta información es básica y fundamental dado que, además de un embarazo, las relaciones no protegidas conllevan el riesgo de contagio de enfermedades de transmisión sexual de una gravedad tal como el sida. La paciente solicita activamente que se mantenga secreto de la consulta realizada; para ello, es importante que la paciente entienda algunas cuestiones como el mecanismo de acción de la medicación que solicita, sus posibilidades de éxito, sus efectos secundarios más frecuentes y los más graves, y sus posibles contraindicaciones. Debe conocer en qué situación estará en caso de fallo y consecuente embarazo. En primer lugar, actualmente en España su situación debería estudiarse si es susceptible de acogida en uno de los 3 supuestos aprobados por la Ley de despenalización del aborto7. En segundo lugar, la paciente debería saber que en el caso de embarazo el consentimiento al aborto sólo se considera válido a partir de la mayoría de edad.

Entorno social De lo enunciado en el texto se puede deducir que la situación económica de la familia de la joven es delicada. Es arriesgado presuponer que esta circunstancia se asocia a una falta de apoyo emocional y afectivo. En cualquier caso, la petición de secreto es una buena oportunidad para explorar los vínculos que unen a la paciente con su familia.

Principios éticos implicados en el caso En el caso enunciado se halla implicado fundamentalmente el principio de autonomía.

Examen de los cursos de acción Las opciones son varias en dependencia del resultado de la evaluación del caso. 1. El profesional puede negarse dar la píldora poscoital por razones de conciencia. En este caso, en primer lugar, debe explicar su postura a la paciente; en segundo, dar información objetiva y completa sobre la posibilidad de este tra-

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tamiento y respetar la libertad de la persona para buscar el consejo de otro médico. 2. El profesional decide dar la píldora poscoital tras una evaluación de la competencia de la paciente con relación a este tratamiento. 3. El profesional decide dar la píldora poscoital y además de evaluar la competencia de la paciente explora creencias y actitudes relacionadas con la sexualidad de la paciente. 4. El profesional decide dar la píldora poscotial tras evaluar la competencia de la paciente; explora creencias y actitudes relacionadas con la sexualidad; trabaja aspectos relacionados con la responsabilidad8, y explora las redes de soporte afectivo y emocional de la paciente.

Ejecución y reevaluación La última de las opciones referidas es sin duda la más compleja, la que precisa de mayor implicación y de más tiempo. Sin embargo, en el ámbito de la atención primaria, sería la más correcta. No debemos pensar que esta opción se puede llevar a cabo en una sola visita ni que será efectiva en todos los casos, pero el hecho de que la efectividad de las actividades educativas en este ámbito sea escasa9 no debe desanimarnos a trabajar en nuevos modelos pedagógicos que incluyan un abordaje multifactorial.

Bibliografía 1. Torralba Roselló F. Los límites del principio de autonomía. Consideraciones filosóficas y bioéticas. Labor Hospitalaria. 1999;251:19-31. 2. Autoadministración de contracepción de emergencia. Bandolera, octubre de 1999 [citado 27 de marzo de 2005]. Disponible en: www.infodoctor.org/bandolera7b68s-6.html 3. Código de ética y deontología médica 1999. Disponible en: http://www.cgcom.org/pdf/Codigo.pdf 4. Códi Deontologia. Normes d’Ética Mèdica Consell de Col.legis de Metges de Catalunya, 21 abril 2005. Disponible en: http://www. comb.es/cat7passeig/deonto/co-final 5. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE n.º 274; 40126-32. 6. Llei 21/200, de 29 de desembre, sobre els drets d’informació concernent a la salud i l’autonomia del pacient, i la documentación clínica. DOGC n.º 3303, de 11 de enero de 2001; p. 464. Disponible en: http://civil.udg.es/ normacivil/cat/Persona/PF/L21-00.htm 7. Ley Orgánica 9, de 5 de julio, que modifica el Art. 411 bis del Código Penal. BOE n.º 166 de 12 julio de 1985. Disponible en: http://www.msc.es/Diseno/informacionProfesional/profesional_prevencion.htm 8. Gracia D. Ética de la sexualidad. En: Gracia D, editor. Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Madrid: Triacastela; 2004. p. 349. 9. Previniendo embarazos en adolescentes. Bandolera, junio de 2000 [citado 27 de marzo de 2005]. Disponible en: www.infodoctor.org/bandolera/b76s-2.html

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