Page 1

Kolejny nr w rejestrze

Data wpływu wniosku do PUP

…………………………………….

................................................ DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W JAROCINIE

WNIOSEK o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Pouczenie: 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku proszę o staranne jego przeczytanie. 2. Wniosek należy wypełnić czytelnie oraz dołożyć wszelkich starań aby precyzyjnie odpowiedzieć na postawione pytania. Znajomość zagadnień zawartych we wniosku jest niezbędna do podjęcia właściwej decyzji. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. 3. Wszystkie pola wniosku powinny zostać wypełnione. W przypadku kiedy dane pole nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać „nie dotyczy” lub wykreślić. 4. Przedmiotowy wniosek należy złożyć wraz z kompletem załączników 5. Wniosek niekompletny i nieprawidłowo sporządzony nie zostanie rozpatrzony. 6. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej. 7. Działalność gospodarcza, której dotyczy wniosek nie może być zarejestrowana przed podpisaniem umowy i uzyskaniem środków finansowych. 8. Złożenie wniosku nie zwalnia bezrobotnego z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w urzędzie pracy, w wyznaczonych terminach. 9. Złożony wniosek wraz z załączonymi dokumentami nie podlega zwrotowi. 10. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku Starosta Jarociński powiadamia bezrobotnego w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku i innych niezbędnych do jego rozpatrzenia dokumentów. 11. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. 12. Od negatywnego stanowiska Starosty Jarocińskiego nie przysługuje odwołanie

...................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... (symbol PKD zgodnie z Polską Klasyfikacja Działalności – rodzaj działalności) Należy wpisać 1 rodzaj działalności, która będzie działalnością przeważającą - wiodącą

I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko .................................................................................................................... 2. PESEL ............................................................. NIP ................................................................. 3. Nr telefonu ........................................................................ 4. Adres zameldowania : ......................................................................................................... (kod pocztowy)

(miejscowość)

.................................................................................................................................................. (ulica )

(nr domu )

( nr mieszk.)

- pobyt stały* - pobyt czasowy* (podać do kiedy) ……………………... * właściwe podkreślić

5. Adres zamieszkania : .. ........................................................................................................ (kod pocztowy)

(miejscowość)

.................................................................................................................................................. (ulica )

(nr domu )

( nr mieszk.)

- pobyt stały* - pobyt czasowy* (podać do kiedy) ……………………... * właściwe podkreślić

1 ROK 2012


6. Dowód osobisty : seria ............................ nr ...................................................................... 7. Posiadam konto osobiste: …………………………………………………………………... (nazwa banku)

................................................................................................................................................ (numer konta)

Dotacje proszę przekazać na konto

 TAK

 NIE

8. Wiek........................ stan cywilny ........................................... 9. Współmałżonek : .................................................

........................................................

(imię, nazwisko)

(zawód)

10. Aktualne źródło dochodów współmałżonka: .......................................................................................................................................... 11. Zawód a) zawód wyuczony: .............................................................................................. b) nazwa i rok ukończonej szkoły .......................................................................... ............................................................................................................................ 12. Dotychczasowy przebieg zatrudnienia (związany z wnioskowanym rodzajem działalności) Okres Od

Do

Nazwa pracodawcy

Stanowisko

13. dodatkowe kwalifikacje, certyfikaty, pozwolenia, koncesje i inne uprawnienia niezbędne lub przydatne do prowadzenia działalności (proszę dołączyć kserokopie)

.............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ 13. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: stopień ......……………………………………. rodzaj ……………………………………………………………….……………………… 14. Data zarejestrowania w PUP ................................................. (data ostatniej rejestracji)

15. Informacja o wcześniejszym

prowadzeniu działalności gospodarczej (rodzaj,

okres, przyczyny zaprzestania) ..................................................................................... ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 2 ROK 2012


II. OPIS

PROJEKTOWANEGO

PRZEDSIĘWZIĘCIA

1. Krótki opis rodzaju planowanej działalności gospodarczej ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. 1a. Adres siedziby planowanej działalności gospodarczej ..……………………………………………………………………………………………… 1b. Adres miejsca wykonywania planowanej działalności ….……………………………………………………………………………………………. 2. Miejsce, pod którym będzie prowadzona działalność lub siedziba firmy jest własnością: ……………………......……………………………………………………………………… Należy dołączyć*: a) akt własności, b) umowa dzierżawy, najmu, użyczenia, c) zgoda właściciela na prowadzenie działalności pod wskazanym adresem, * zakreślić właściwe

3. Rodzaj działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą zamierza podjąć bezrobotny i prowadzić w sposób zorganizowany i ciągły przez min. 12 m-cy*: a) zarobkowa działalność wytwórcza b) zarobkowa działalność budowlana c) zarobkowa działalność handlowa

d) zarobkowa działalność usługowa e) poszukiwanie, rozpoznawanie i wydobywanie kopalin ze złóż f) zarobkowa działalność zawodowa

* zakreślić właściwe

4. Czy w tym miejscu była prowadzona wcześniej działalność, kiedy i jaka?? ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

3 ROK 2012


III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU ZBYTU 1. Czy posiada Pan(i) rozeznanie o chłonności rynku lub ewentualne kontakty z przyszłymi dostawcami i odbiorcami* ................................................................................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... …………………………………………………………………….……………………………. …………………………………………………………………….……………………………. …………………………………………………………………….……………………………. …………………………………..............................................................................................…. ..................................................................................................................................................…. ....................................................................................................................................................... ...........………………………………………...........................................................................… ………………............................................................................................................................... * proszę wskazać przyszłych odbiorców usług/produktów, potencjalnych dostawców, obszar, który będzie rynkiem sprzedaży usług/produktów, w przypadku nawiązania współpracy proszę dołączyć listy intencyjne potwierdzające gotowość współpracy.

2 Sezonowość popytu i wpływ na wielkość sprzedaży ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. 3. Czy Pan(i) zamierza reklamować swoją działalność , a jeśli tak , to w jakiej formie ........................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 4. Czy w Pana/Pani rejonie istnieją podmioty gospodarcze zajmujące się działalnością, którą zamierza Pan/Pani podjąć: *………………………………………………………… ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………….. …….………………………………………………………………………………………….. ……..……………………………………………………………………………………….. */ w przypadku odpowiedzi twierdzącej proszę wskazać w jakim stopniu Pana/Pani firma będzie konkurencyjna do istniejących na rynku oraz ewentualne obawy w zetknięciu z rynkiem./

4. Motywacja przedsięwzięcia *…………………..………………………………………….. ………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………..………………………………………… ……………………………………………………….…………………………………………. ……………………………………………………….…………………………………………. ……………………………………………………….…………………………………………. ………………………………………………………...………………………………………… ……………………………………………...............................................................................… ....................................................................................................................................................... *(proszę uzasadnić, że wskazany przez Pana/Panią rodzaj działalności ma szanse odniesienia sukcesu na rynku) 4 ROK 2012


IV. DANE DOTYCZĄCE JEDNORAZOWEJ WYPŁATY ŚRODKÓW I JEJ PRZEZNACZENIE 1. Wnioskowana kwota środków na podjęcie działalności, .....................................................zł 2 Proponowane formy zabezpieczenia zwrotu środków otrzymanych na podjęcie działalności gospodarczej : / właściwe podkreślić, uzupełnić / a / poręczenie osób trzecich wg prawa cywilnego (proszę podać dane poręczyciela): : 1. -

imię i nazwisko poręczyciela /nazwa firmy……………..………………………………………………………………

-

adres zamieszkania/ siedziba …...………………………………………………………………………….....…………

-

Nr i seria dowodu osobistego/ wpis do ewidencji/ KRS……………………………………………………………….

-

PESEL/REGON…………………………………………………………………………………………………………….

-

Miejsce pracy……………………………………………………………………………………………………………….

-

Miesięczny dochód brutto…………………………………………………………………………………………………

2. -

imię i nazwisko poręczyciela /nazwa firmy…………………………………………………………………………….

-

adres zamieszkania/ siedziba …...……………………………………………………………….....……………………

-

Nr i seria dowodu osobistego/ wpis do ewidencji/ KRS……………………………………………………………….

-

PESEL/REGON…………………………………………………………………………………………………………….

-

Miejsce pracy……………………………………………………………………………………………………………….

-

Miesięczny dochód brutto…………………………………………………………………………………………………

-

b/ weksel z poręczeniem wekslowym (awal) (proszę podać dane poręczyciela) imię i nazwisko poręczyciela /nazwa firmy…………………………………………………………

-

adres zamieszkania/ siedziba …...………………………………………………………………………..………………

-

Nr i seria dowodu osobistego/ wpis do ewidencji/ KRS……………………………………………………………….

-

PESEL/REGON…………………………………………………………………………………………………………….

-

Miejsce pracy……………………………………………………………………………………………………………….

-

Miesięczny dochód brutto…………………………………………………………………………………………………

c/ gwarancja bankowa .......................................................................................................... (nazwa i adres banku)

d/ zastaw na prawach lub rzeczach .................................................................................. .............................................................................................................................................. e/ blokada rachunków bankowych .............................................................................................................................................. f/ akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika ……………………………………………………………………………………………..…… g/ Inne ......................................................................................................................................... (podać jakie)

................................................................................................................................................ Dane zawarte we wniosku podałem zgodnie ze stanem faktycznym.

........................................

..................................................

(data)

(podpis wnioskodawcy)

. 5 ROK 2012


Kalkulacja wydatków niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej Lp.

Wyszczególnienie

Środki własne

Środki F P

Inne *) źródła

Razem kwota w zł

Razem Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności *) wymienić jakie

................................................ ................................................ .................................................. (data i podpis wnioskodawcy)

. 6 ROK 2012


CHARAKTERYSTYKA EKONOMICZNO - FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA

RYCZAŁT Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym

Ryczałt

Wyszczególnienie

W skali m-ca w zł.

I

Razem przychody /1+2+3+4/

1.

Przychody z działalności handlowej

2.

Przychody z działalności wytwórczej, produkcyjnej

3.

Przychody z działalności usługowej

4.

Przychody z pozostałych działalności

II

Odliczenia od przychodów /1+2/

1.

Składka na ubezpieczenie społeczne

2.

Inne

III

Podstawa do naliczenia stawki ryczałtu (I-II)

IV

Obliczenie ryczałtu (odpowiedni % z III) /1+2+3+4/

1.

Stawka 3%

2.

Stawka 5,5%

3.

Stawka 8,5%

4.

Stawka 20%

V

Odliczenia od ryczałtu

1.

Składka na ubezpieczenie zdrowotne

2.

Inne

VI

Podatek (IV-V)

VII

Zysk brutto (III-VI)

VIII

Spłata zobowiązań

IX

Zysk netto (VII-VIII)

W skali roku w zł.

……………………………….. (data, podpis)

.

7 ROK 2012


CHARAKTERYSTYKA EKONOMICZNO - FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA

Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym Wyszczególnienie

W skali m-ca w zł.

I

Przychody (obroty) /1+2+3+4/

1.

Przychody z działalności handlowej

2.

Przychody z działalności wytwórczej, produkcyjnej

3.

Przychody z działalności usługowej

4.

Przychody z pozostałych działalności

II

Koszty /1+ ….+6/

1.

Koszty zakupionych /a+…+d/

a.

Surowców dla potrzeb produkcji

b.

Materiałów i części zamiennych

c.

Towarów do handlu

d.

4.

Opakowań jednostkowych i zbiorczych Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, c.o, inne…………) Transport (koszty eksploatacyjne ogółem /a+b/

a.

Własny

b.

Obcy

5.

Ubezpieczenie firmy

6.

Inne koszty(reklama, telefon, poczta)

2. 3.

W skali roku w zł.

Razem koszty (1+….+6) III

Dochód (I-II)

IV

Ubezpieczenie ZUS: emerytalne, rentowe, chorobowe, wypad.

V

Dochód do opodatkowania (III-IV)

VI

Ubezpieczenie zdrowotne

VII

Podatek dochodowy

VIII Zysk (V-VI-VII) ………………………………….. (data, podpis)

8 ROK 2012


.

Specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków przeznaczonych w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, opłaty wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej Lp.

Przedmiot zakupu

Krótkie uzasadnienie celowości zakupu

Przewidywany termin zakupu

Kwota w zł

(do czego będzie służył w działalności)

Razem : .................................................. (data i podpis wnioskodawcy)

9 ROK 2012


Załącznik 1

Oświadczenie Oświadczam, że: - zawarte we wniosku dane są prawdziwe, − nie prowadzę i nie mam zarejestrowanej ani zawieszonej działalności gospodarczej, − nie korzystałam /-em z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, − w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłam/ -em bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego dorosłych, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych, nie przerwałam/em z własnej inicjatywy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy określonej w ustawie, po skierowaniu podjął/ęła szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, stażu lub innej formy pomocy określonej w ustawie, − w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie posiadałam/łem wpisu do ewidencji działalności gospodarczej − w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia działalności gospodarczej nie podejmę zatrudnienia − nie złożyłam/ - em wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej do innego starosty − spełniam warunki określone w rozporządzeniu do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej, − spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie zastosowania art.87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz. Urz. WE L 379/5 z 28.12.2006, str.5), gdyż w okresie trzech lat nie korzystałam/- em ze środków pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom przekraczających kwotę 200.000 EUR. − nie byłam /-em karana /y w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.- Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, − informuję, że we wnioskowanym przeze mnie miejscu prowadzenia działalności gospodarczej nie jest prowadzona działalność w tym samym zakresie o jaki wnioskuję, − informuję, że współmałżonek, krewny lub powinowaty w linii bocznej lub osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym nie prowadzą działalności w tym samym zakresie o jaki wnioskuję, − zapoznałam /łem się z zasadami określającymi przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej przez Powiatowy Urząd Pracy w Jarocinie, − wykorzystam przyznane środki zgodnie z ich przeznaczeniem. − nie zawieszę prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności − nie zmodyfikowałam/-em i nie usunęłam/-em treści wniosku, Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm Wyrażam zgodę na udokumentowanie w formie fotografii, przez zespół kwalifikacyjny, stanu przygotowania do rozpoczęcia działalności gospodarczej (wkład własny)

Świadoma/-y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 § KK: cyt.„Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. ........................................................ (data i podpis wnioskodawcy)

10 ROK 2012


Informacja: Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz.415 ze zm .). 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 155 poz. 922). 3. Ustawa z dnia 30.04.2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej 4. Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 5. Rozporządzenie Komisji WE nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r.w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z dnia 28.12.2006r) 6. Ustawa z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2007r. Nr 155, poz. 1095 ze zm.) 7. Kodeks postępowania administracyjnego, 8. kodeks cywilny, 9. kodeks postępowania cywilnego, 10. Zasady określające przyznanie osobie bezrobotnej jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej przez Powiatowy Urząd Pracy w Jarocinie

Przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej jest dokonywane na podstawie umowy zawartej przez Starostę Jarocińskiego z bezrobotnym na piśmie pod rygorem nieważności i po spełnieniu warunków w niej określonych. Zapoznałem/am się z treścią informacji zrozumiałem/am i przyjąłem/am do wiadomości.

…………………………... Data i podpis wnioskodawcy

Załączniki do wniosku : / właściwe pozycje zakreślić / 1. 2. 3. 4.

5.

6.

Kserokopia aktu własności lokalu, umowy najmu, użyczenia lokalu, umowy dzierżawy, zgoda właściciela. Kserokopie koncesji pozwoleń, atestów, certyfikatów / wymaganych do prowadzenia wnioskowanego rodzaju działalności gospodarczej /. Listy intencyjne potwierdzające gotowość współpracy W przypadku otrzymania w przeszłości pomocy publicznej lub pomocy de minimis – wypełniony i podpisany Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – załącznik 4b do wniosku, W przypadku nieotrzymania nigdy pomocy publicznej ani pomocy de minimis – podpisane oświadczenie (załącznik 4a do wniosku) oraz podpisany Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wypełniony w części A i C (załącznik 4b do wniosku) Inne (wyszczególnić): …………………………………………………………………..

11 ROK 2012


/wniosek_o_dotacje_2012  

http://jarocin.pup.info.pl/getattachment/6c146728-5ff3-4f32-a1bb-50ed1006b154/wniosek_o_dotacje_2012201202010802.pdf

Advertisement
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you