Issuu on Google+

Załącznik do wniosku

OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA I WSPÓŁMAŁŻONKA PORECZYCIELA O UZYSKIWANYCH DOCHODACH I SYTUACJI MAJATKOWEJ I.

Informacje ogólne:

DANE OSOBOWE PORECZYCIELA:

1. Imię i nazwisko: …………………………………………………………………..……………....................... 2. Imiona rodziców …………………………………………………………………………………………………… 3. Stan cywilny ……………………………... 4. PESEL ……………………………………… 5. NIP …..……………………………………… 6. Adres zameldowania: …………………….………………………………………….……………................... 7. Seria i numer dow. osobistego ....................... wydany przez ………………………………………….. DANE OSOBOWE WSPÓŁMAŁŻONKA PORECZYCIELA: 1. Imię i nazwisko: …………………………………………………………………..……………....................... 2. Imiona rodziców …………………………………………………………………………………………………… 3. Stan cywilny ……………………………..... 4. PESEL ……………………………………….. 5. NIP …..……………………………………….. 6. Adres zameldowania: …………………….………………………………………….……………................... 7. Seria i numer dow. osobistego .....................wydany przez ……………………………………………..

SYTUACJA RODZINNA: Lp.

Imię i nazwisko członka rodziny

PokreWiek wieństwo

Miejsce zatrudnienia

Uzyskiwany dochód miesięczny netto

1. 2. … … … II.

Informacje na temat majątku osobistego, dochodów i wydatków Poręczyciela i Współmałżonka:

OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA: Oświadczam, że: jestem zatrudniony(a)w................................................................................................................ (nazwa i adres zakładu pracy)

od dnia.............................................. na podstawie umowy o pracę na czas: nieokreślony/ określony, próbny, zastępstwo, na czas wykonywania określonejpracy* do dnia.............................. znajduję się / nie znajduję się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę Wynagrodzenie netto ( średnia z ostatnich 3 miesięcy ) wynosi..............................zł.


Inne źródła dochodów : b) Prowadzę działalność gospodarczą w zakresie: …………………….………………….......... …………………………………………………………………………………..od dnia……………………………….. Dochód

z

tytułu

prowadzenia

działalności

gospodarczej

w

bieżącym

roku

wyniósł

………………………………………..zł. średnio miesięcznie .....................................zł, Prowadzony zakład znajduje się / nie znajduje się* w stanie likwidacji lub upadłości. Forma opodatkowania:………………………………………………………………………………

c) Pobieram emeryturę w kwocie ………………..zł. miesięcznie d) Pobieram rentę w kwocie …………………zł. miesięcznie Prawo do renty ustalone mam do dnia ……….………………….

e) Prowadzę gospodarstwo rolne o powierzchni ………………….. ha fizycznych, ……………….. ha przeliczeniowych, z którego przychód roczny wynosi ………………………zł.

……………………………….. (data i czytelny podpis poręczyciela)

OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA: Oświadczam, że: jestem zatrudniony(a) w............................................................................................................... (nazwa i adres zakładu pracy)

od dnia..............................................na podstawie umowy o pracę na czas: nieokreślony/ określony, próbny, zastępstwo, na czas wykonywania określonej pracy* do dnia............................. znajduję się / nie znajduję się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Wynagrodzenie netto ( średnia z ostatnich 3 miesięcy ) wynosi......................................zł.

Inne źródła dochodów : b) Prowadzę działalność gospodarczą w zakresie ................................................................. …………………………………………………………………….od dnia……………………………………………… Dochód z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej w bieżącym roku wyniósł …………………….. zł. średnio miesięcznie .....................................zł, Prowadzony zakład znajduje się / nie znajduje się* w stanie likwidacji lub upadłości. Forma opodatkowania:………………………………………………………………………………………………...

c) Pobieram emeryturę w kwocie ………………..zł. miesięcznie d) Pobieram rentę w kwocie …………………zł. miesięcznie Prawo do renty ustalone mam do dnia ……….………………

e) Prowadzę gospodarstwo rolne o powierzchni …………………..ha fizycznych, ………………..ha przeliczeniowych, z którego przychód roczny wynosi ………………………zł.

………………………………………………………. (data i czytelny podpis współmałżonka poręczyciela)


Oświadczenie o stanie majątkowym Poręczyciela i Współmałżonka: 1. Nieruchomości (mieszkanie, dom, działka, place, gospodarstwo rolne- podać wielkość w m²/ha, w tym ha przeliczeniowe, szacunkową wartość) ............................................................................. ...................................................................................................................................................... 2. Ruchomości (samochody, maszyny, inne-podać typ, rodzaj, szacunkową wartość) ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 4. Średnio miesięczny dochód w gospodarstwie domowym wynosi:................................................. 5. Średnie miesięczne wydatki gospodarstwa domowego z tytułu: - czynsz (woda, gaz, energia) wynoszą............................................................................................. - opłaty telekomunikacyjne wynoszą............................................................................................... - inne wynoszą...............................................................................................................................

Zobowiązania finansowe Poręczyciela i Współmałżonka z tytułu: 1. Pobranej pożyczki lub kredytu …………………………………..…………………..………………………… - aktualny stan zadłużenia…………………………………………..…….………………………………………… - wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia …………………………...………………………………………….. - termin całkowitej spłaty zadłużenia…………………………...……….……………………………………….. 2. Poręczenia pożyczki lub kredytu………………………………………..…………………. - kwota poręczenia…………………………………………………......……………………………………………… - termin ważności…………………….…………………………......………………………………………………… 3. Poręczenia dotacji udzielonej ze środków publicznych, np. PUP w Jarocinie - kwota poręczenia ……………………………………………………………... - termin ważności……………………………………………………………….. 4. Obowiązku alimentacyjnego, które wynosi: …………………………..zł. miesięcznie 5. Innych zobowiązań finansowych: - rodzaj zobowiązania …………………..……………………………………………………………………………. - aktualny stan …………………………………………………………………………………………………………. - wysokość miesięcznej raty ………..……………………termin całkowitej spłaty……………………………

III.

Oświadczenia:

a. Oświadczamy, że posiadamy/ nie posiadamy/ * wspólność majątkową, rozdzielność majątkową b. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie w oświadczeniu dla celów związanych z przyznaniem jednorazowo środków FP na podjęcie działalności gospodarczej, o które wnioskuje.................................................... i realizacją zawartej umowy w przypadku przyznania śordków, na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku, Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi na podstawie wyżej wymienionej ustawy uprawnieniach, a w szczególności prawie wglądu do swoich danych i prawie ich poprawienia. c. Składając niniejsze oświadczenie zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań: „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” i potwierdzam, że złożone przeze mnie informacje zawarte w oświadczeniu są prawdziwe. ................................................... data i czytelny podpis poręczyciela)

………………………………… (data i czytelny podpis współmałżonka )


Załącznik do wniosku

WYRAŻENIE ZGODY NA PORECZENIE OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA

Ja niżej podpisany (a) .............................................................................................. (imię i nazwisko współmałżonka poręczyciela)

zamieszkały (a) ........................................................................................................ PESEL ......................................................., NIP ...................................................... legitymujący (a) się dowodem osobistym nr .............................................................. wydanym przez ........................................................................................................

Oświadczam, że: 1. wyrażam zgodę na poręczenie przez mojego (ą) męża (żonę)* ........................................................................................................................ (imię i nazwisko poręczyciela)

Pani, Panu …………………………………………………………………………………………….. zobowiązania w formie dotacji na podjęcie działalności gospodarczej

2. W chwili obecnej ani ja, ani mąż (żona)* nie prowadzimy sprawy o podział majątku.

.................................................................. (data i podpis składającego oświadczenie)

*) niepotrzebne skreślić **) dołączyć zaświadczenie z zakładu pracy na potwierdzenie osiąganych dochodów, w przypadku: - prowadzenia działalności gospodarczej: oryginał i ksero wpisu do ewidencji działalności, zaświadczenie z Urzędu Skarbowego potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu i sposób rozliczania się z Urzędem Skarbowym, - pobierania renty, emerytury – oryginał i ksero decyzji o przyznaniu


/oswiadczenie_poreczyci