Page 1

Data wpływu wniosku do PUP ………………………………… Kolejny nr w rejestrze ...............

DYREKTOR Powiatowego Urzędu Pracy w Jarocinie

WNIOSEK PRZEDSZKOLA, SZKOŁY o udzielenie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa prawna: 1. ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz.U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.), 2. ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123 poz.1291 z 2004 z późn. zm).; 3. rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. Nr 155, poz. 922), 4. rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu o pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str.5), 5. rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311).

Informacja: 1. Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. 2. Wszystkie pola wniosku powinny zostać wypełnione. W przypadku, kiedy dane pole nie dotyczy Przedszkola, szkoły- należy wpisać „nie dotyczy”. Wniosek wypełniony nieczytelnie, lub zawierający niepełne informacje, podpisany przez nieupoważnioną osobę, bądź nie zawierający kompletu załączników nie będzie rozpatrywany. 3. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. 4. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku wnioskodawca zostanie powiadomiony w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku. 5. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania refundacji z Funduszu Pracy. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. 6. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi.

Druk 2012

Strona 1


I INFORMACJE O PRZEDSZKOLU, SZKOLE I PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI: 1. Pełna nazwa przedszkola, szkoły lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej .............................................................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………….. 2. Siedziba, adres lub miejsce zamieszkania: .......................................................................................... .............................................................................................................................................................. 3. Nr telefonu...............................................faksu ......................................... e-mail ………………….. 4. REGON ............................................................. NIP………………………………………………... 5. PKD/EKD ............................................................ 6. PESEL (w przypadku osoby fizycznej)…………………………………………………….. 7. Rodzaj prowadzonej działalności, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej:

 zarobkowa działalność wytwórcza  zarobkowa działalność budowlana  zarobkowa działalność handlowa  zarobkowa działalność usługowa  poszukiwanie, rozpoznawanie i wydobywanie kopalin ze złóż  zarobkowa działalność zawodowa 8. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej………………………………………………... 9.

Forma prawna prowadzonej działalności:

 przedsiębiorstwo państwowe,  spółdzielnia,  osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą,  spółka akcyjna,  spółka z o.o.,  spółka cywilna,  inna: …………………………………………………………………………….….. 10. Forma opodatkowania:

 Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych  Księga przychodów i rozchodów  Pełna księgowość  Karta podatkowa 11. Nazwa banku i nr rachunku bankowego przedszkola, szkoły ........................................................................................................................................................ (nazwa banku)

........................................................................................................................................................ (nr rachunku)

Druk 2012

Strona 2


12. Właściciel, Prezes zarządu, Dyrektor lub osoby upoważnione do reprezentowania, przedszkola, szkoły do składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych i podpisywania umów cywilno- prawnych : ......................................................................................... (imię, nazwisko, stanowisko służbowe)

......................................................................................... (imię, nazwisko, stanowisko służbowe)

II. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI 1. Przedmiot działalności – branża, główne produkty lub usługi itp.

3. Plany rozwoju w związku z nowotworzonym/ymi miejscem/ami pracy.

Druk 2012

Strona 3


III. ANALIZA EKONOMICZNO- FINASOWA PRZEDSZKOLA, SZKOŁY 1. Posiadany przez przedszkole, szkołę całkowity majątek trwały: (ruchomości i nieruchomości, majątek finansowy związany z działalnością)- rodzaj, bieżąca wartość rynkowa, adres a) grunty

b) budynki

c) ruchomości

2. Środki na rachunku bankowym: 3. Obciążenia majątku trwałego- hipoteki, zastawy, przewłaszczenia (podać wartość obciążeń i na czyją rzecz zostały ustanowione): a) Hipoteki

b) Zastawy c) Przewłaszczenia 4. Zadłużenie przedszkola, szkoły w bankach i innych instytucjach finansowych, w tym z tytułu leasingu związanego z działalnością ( kwoty zadłużenia, wysokość płaconych rat ostatecznych termin spłaty, nazwy instytucji finansujących):

Druk 2012

Strona 4


IV.

STAN ZATRUDNIENIA

1. Stan zatrudnienia (wg. stanu na koniec miesiąca) w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku, przedstawiał się następująco *: 6 MIESIĘCY POPRZEDZAJĄCYCH ZŁOŻENIE WNIOSKU 1

2

3

4

5

6

Poszczególne miesiące Liczba zatrudnionych *zgodnie z deklaracją ZUS DRA 2. Średni stan zatrudnienia z okresu 6 miesięcy przed złożeniem wniosku wynosi …………… osób 3. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku wynosi ……… osób, 4. Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy pracowników na dzień złożenia wniosku wynosi …………………. osób, 5. W przypadku spadku zatrudnienia w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku podać przyczyny ,w tym: -

rozwiązanie stosunku pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem, …….. osób,

-

rozwiązanie stosunku pracy z pracownikiem na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracownika…………… osób,

-

rozwiązanie stosunku pracy za wypowiedzeniem przez pracownika……… osób,

-

rozwiązanie stosunku pracy na mocy porozumienia stron z inicjatywy pracownika……. osób,

-

rozwiązanie stosunku pracy bez wypowiedzenia z winy pracownika……… osób,

-

ustanie stosunku pracy w związku z przejściem na emeryturę lub rentę…… osób,

-

zmniejszenie wymiaru czasu pracy……………… osób

-

zmniejszenie wymiaru czasu pracy w wyniku porozumienia stron…… osób,

-

redukcje etatów ……………. osób,

-

inne (podać jakie?) …………..osób

Uwaga: Do zatrudnionych nie zalicza się: - osób wykonujących pracę nakładczą, - osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub umowy zlecenia, - osób przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych oraz bezpłatnych, Jeżeli występują takie przypadki proszę wykazać to w stosownym oświadczeniu.

Druk 2012

Strona 5


V.

DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁPRACY Z POWIATOWYM URZEDEM PRACY

Czy firma korzystała ze środków Funduszu Pracy ( w okresie ostatnich dwóch lat), jeżeli tak to proszę podać: Nr umowy

Forma

Liczba miejsc pracy

Liczba osób zatrudnionych po wygaśnięciu umowy Czas nieokreśl.

Czas określ.

Przyczyny zwolnień prac.

Prace interwencyjne Staż Szkolenia pod gwarancję zatrudnienia Roboty publiczne Wyposażenie lub doposażenie stanowiska Dotacja na rozpoczęcie dział. gosp.

Uwaga: w przypadku braku dotychczasowej współpracy z PUP w Jarocinie należy w tabeli wpisać „nie dotyczy”

VI.

DANE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIELENIA REFUNDACJI ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY

1. Wnioskowana kwota........................................................................... zł.

2. Przeznaczenie: -

utworzenie.............................. stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych (liczba)

3. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy: / właściwe podkreślić, uzupełnić / a / poręczenie osób trzecich wg prawa cywilnego (proszę podać dane poręczyciela):

1. -

imię i nazwisko poręczyciela /nazwa firmy………………………………………………………..

-

adres zamieszkania/ siedziba…...……………………………………………………………………………

-

Nr i seria dowodu osobistego/ wpis do ewidencji/ KRS…………………………………………………

-

PESEL/REGON…………………………………………………………………………………………………

-

Miejsce pracy………………………………………………………………………………………………….

-

Miesięczny dochód brutto…………………………………………………………………………………..

Druk 2012

Strona 6


2. -

imię i nazwisko poręczyciela /nazwa firmy………………………………………………………..

-

adres zamieszkania/ siedziba…...…………………………………………………………………………..

-

Nr i seria dowodu osobistego/ wpis do ewidencji/ KRS…………………………………………………

-

PESEL/REGON…………………………………………………………………………………………………

-

Miejsce pracy……………………………………………………………………………………………………

-

Miesięczny dochód brutto……………………………………………………………………………………

b/ weksel z poręczeniem wekslowym (awal) (proszę podać dane poręczyciela) - imię i nazwisko poręczyciela /nazwa firmy……………………………………………………….. -

adres zamieszkania/ siedziba…...…………………………………………………………………………..

-

Nr i seria dowodu osobistego/ wpis do ewidencji/ KRS………………………………………………

-

PESEL/REGON………………………………………………………………………………………………..

-

Miejsce pracy………………………………………………………………………………………………….

-

Miesięczny dochód brutto……………………………………………………………………………………

c/ gwarancja bankowa............................................................................................................................. (nazwa i adres banku)

d/ zastaw na prawach lub rzeczach ................................................................................................... ............................................................................................................................................................ e/ blokada rachunków bankowych....................................................................................................... ............................................................................................................................................................ f/ akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. g/ Inne*(podać jakie)……………………………………………………………………………………………... *np. Jarociński Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o. o. w Jarocinie

Druk 2012

Strona 7


VII.

KALKULACJA WYDATKÓW DLA UTWORZENIA POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA

Uwaga:(odrębnie dla każdego wnioskowanego stanowiska pracy) Rozliczenie poniesionych i udokumentowanych przez przedszkole, szkołę kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy jest dokonywane w kwocie brutto.

Wyszczególnienie

L.p.

Nazwa maszyny, urządzenia, osprzętowania itp.

Liczba sztuk

Cena jednostkowa brutto w PLN

Całkowita wartość brutto w PLN

Źródło finansowania Środki własne wartość brutto min 25 %

Środki Funduszu Pracy-

refundacja wartość brutto *

DLA STANOWISKA: …………………………………………..

DLA STANOWISKA: ……………………………………….

DLA STANOWISKA:………………………………………..

OGÓŁEM:

* nie może przekroczyć 6-krotnonej wysokości przeciętnego wynagrodzenia, na jedno stanowisko pracy Druk 2012

Strona 8


VIII. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków (podlegających refundacji w ramach wnioskowanych środków) dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii; Lp.

Uwaga: (odrębnie dla każdego wnioskowanego stanowiska pracy) Specyfikacja zakupów Krótkie uzasadnienie celowości zakupów (do czego będzie służył dany sprzęt osobie zatrudnionej na nowoutworzonym stanowisku)

Planowany termin zakupu

Koszt zakupu wartość brutto

DLA STANOWISKA: …………………………………

DLA STANOWISKA:………………………………………………

DLA STANOWISKA:…………………………………………………

RAZEM:

Druk 2012

Strona 9


IX.

DANE DOTYCZĄCE TWORZONYCH MIEJSC PRACY:

1. Dane dotyczące deklarowanych do utworzenia dodatkowych miejsc pracy Nazwa stanowiska pracy* –

Lp.

Krótka charakterystyka stanowiska – rodzaj prac wykonywanych przez skierowanych bezrobotnych na utworzonych stanowiskach pracy

Liczba miejsc pracy

Wymagane kwalifikacje / wykształcenie, zawód, staż pracy, uprawnienia, kursy, szkolenia itp.

* UWAGA: nazwę stanowiska wpisać zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalności zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 8 grudnia 2004 r. (Dz.U Nr 265, poz. 2644) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 czerwca 2007 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U Nr 106, poz. 728). Klasyfikacja zawodów dostępna na stronie internetowej: http://www.psz.praca.gov.pl

Druk 2012

Strona 10


2. Proponowany okres zatrudnienia bezrobotnych na utworzonych stanowiskach pracy od dnia …………………… do dnia………………………………….. tj. ………………. m-cy 3. Miejsce zatrudnienia skierowanych osób bezrobotnych (adres) ………………………………………………………………………………………………. 4. Wymiar czasu pracy ……………………………zmianowość ………………..…………… 5. System wynagradzania ……………………………………………………………………… 6. Przewidywany miesięczny koszt zatrudnienia skierowanego bezrobotnego na utworzonym stanowisku pracy: Wynagrodzenie …………………

Składka ubezpieczenia społecznego……………………...

Inne……………………………… Ogółem: ………………………………………………… 7. Kwota kosztów, jakie zostaną poniesione w okresie 24 m-cy z tytułu zatrudnienia skierowanego/ych bezrobotnego/ych obejmujące wypłatę wynagrodzenia brutto oraz opłaconych o tych wynagrodzeń składek ZUS ogółem………………………………….

6. Inne informacje z punktu widzenia przedszkola, szkoły, pomocne podczas oceny wniosku: ………………………………………………………………………………………………. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………

……………….. Pieczątka firmowa

............................................................................................... ( podpis przedszkola, szkoły, lub osoby uprawnionej do reprezentowania tego przedszkola, szkoły)

............................................................ (miejscowość, data)

Druk 2012

Strona 11


Załącznik nr 1

OŚWIADCZENIE PRZEDSZKOLA, SZKOŁY Stosownie do art. 75 § 2 k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, w imieniu swoim lub przedszkola, szkoły który reprezentuję oświadczam, że:

-

-

   

  

prowadzę/ nie prowadzę * działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz.1807 i Nr 281, poz. 2777 oraz z 2005r. Nr 33, poz.289), przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku (w tym okresie działalność nie była zawieszona), prowadzę/ nie prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku znajduje się/ nie znajduję się* w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji- Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa, w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C244 z 01.10.2004, str. 2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.Urz. UE C 156 z 09.07.2009, str.3); posiadam/nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłaceniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych, zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych, spełniam/ nie spełniam * warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2011r. Nr 155, poz.922) oraz w rozporządzeniu Komisji (WE) nr nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str.5) albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie WE nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str.6, w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. byłem karany/ nie byłem karany *w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.- Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U.Nr197, poz.1661, z późn. zm.), zostałem/ nie zostałem* w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jestem/nie jestem* objęty postępowaniem wyjaśniającym, dokonałem/ nie dokonałem zmniejszenia wymiaru czasu pracy pracownika w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji, rozwiązałem/nie rozwiązałem* stosunku pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem dokonanym przez podmiot, lub na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji,

Druk 2012

Strona 12


     

    

 

przedsięwzięcie, w ramach którego wnioskuję o doposażenie lub wyposażenie stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego dotyczy/nie dotyczy* wyłącznie podstawowej działalności prowadzonej w oparciu o ustawę z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572, z późn. zm.), a zakupione w ramach refundacji środki trwałe będą/nie będą* wykorzystywane wyłącznie w podstawowej działalności wynikającej z w/w ustawy o systemie oświaty. otrzymałem/nie otrzymałem* innej pomocy ze środków publicznych, udzielonej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych co wnioskowana refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, otrzymałem/nie otrzymałem* pomocy de minimis w roku bieżącym oraz w dwóch poprzednich latach kalendarzowych,( w przypadku korzystania z pomocy de minimis w tym okresie należy załączyć zaświadczenia w wysokości otrzymanej pomocy), jestem/ nie jestem* zobowiązany do zwrotu wcześniej uzyskanej pomocy publicznej, na podstawie decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz wspólnym rynkiem, figuruję/ nie figuruję* w rejestrze Dłużników Niewypłacalnych, orzeczono/nie orzeczono * zakazu prowadzenia działalności gospodarczej oraz toczy/ nie toczy się postępowanie w tym przedmiocie, jest mi wiadome, że wnioskowane środki stanowią pomoc de minimis i oświadczam, że spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r., oświadczam, że otrzymanie wnioskowanej kwoty pomocy nie spowoduje przekroczenia limitu wartości pomocy 200 000 EUR liczonej w okresie ostatnich 3 lat kalendarzowych, przysługuje/nie przysługuje* mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług, sporządzam/nie sporządzam* sprawozdania finansowe zgodnie z przepisami o rachunkowości (W przypadku, gdy podmiot sporządza ww. sprawozdania należy przedłożyć do Powiatowego Urzędu Pracy w Jarocinie ich uwierzytelnione kserokopie za okres ostatnich 3 lat obrotowych); zapoznałem / nie zapoznałem się* i akceptuje/ nie akceptuje* zasady określające udzielenie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego przez Powiatowy Urząd Pracy w Jarocinie, przyjmuję/ nie przyjmuję* do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem refundacji, mam świadomość, iż wniosek o refundację może być uwzględniony, jeżeli łącznie z inną pomocą ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej, udzielonej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych, nie spowoduje przekroczenia dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia pomocy, w przypadku, gdy przedszkole, szkoła spełnia warunki, o których mowa w par. 2 ust. 3 i 5 rozporządzenia MPiPS z dnia 25 lipca 2011 r. w sprawie dokonywania z FP refundacji(…) oraz, gdy złożony wniosek jest kompletny i prawidłowo sporządzony a Urząd dysponuje środkami na jego sfinansowanie. mam świadomość, iż podstawą refundacji poniesionych wydatków na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego jest umowa zawarta przez PUP z przedszkolem, szkołą tj. umowa o refundację, przyjmuję do wiadomości, że powiatowy urząd pracy nie może przyjąć oferty pracy (stanowiącej załącznik nr 5 niniejszego wniosku), o ile pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną, a także gdy przedmiotowa oferta została w tym samym czasie zgłoszona do realizacji do innego pup na terenie kraju, mam świadomość, iż PUP może nie przyjąć oferty pracy w szczególności jeżeli pracodawca w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jest objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy, mam świadomość, iż PUP może odmówić skierowania bezrobotnego do przedszkola, szkoły, u którego bezrobotny ten był zatrudniony lub wykonywał inną pracę zarobkową w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku o refundację,

Druk 2012

Strona 13


 

po pozytywnym zaopiniowaniu wniosku przez Komisję przed jego akceptacją przez Dyrektora PUP umożliwię pracownikom Urzędu przeprowadzenie wizyty monitorującej mającej na celu weryfikację danych zawartych we wniosku oraz w trakcie trwania umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego umożliwię przeprowadzenie wizyt mających na celu sprawdzenie wywiązywania się z warunków w niej zawartych, mam świadomość, iż w przypadku podania we wniosku nieprawdziwych informacji Dyrektor PUP może odmówić uwzględnienia wniosku. wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody * na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych we wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz.926 z późn. zm.) dla celów wynikających z ustawy z dnia 20 kwietnia o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008r. Nr69 poz.415z późn. zm..) nie zmodyfikowałam/łem i nie usunęłam/łem treści wniosku.

*niepotrzebne skreślić Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 § 1 KK: „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”) oświadczam w imieniu swoim lub przedszkola, szkoły którą reprezentuje, że dane zawarte w niniejszym wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

……………………. Pieczątka firmowa

............................................................................................... (podpis przedszkola, szkoły, lub osoby uprawnionej do reprezentowania tego przedszkola, szkoły)

............................................................ (miejscowość, data)

Druk 2012

Strona 14


Załącznik nr 2

............................................... (pieczęć firmowa Wnioskodawcy)

............................................ (miejscowość i data)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS, DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE Stosownie do art. 75 § 2 k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego*, w imieniu swoim lub przedszkola, szkoły, który reprezentuję, oświadczam, że: ........................................................................................................................................................ (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres przedszkola, szkoły ubiegającego się o pomoc de minimis) nie otrzymałam/łem pomocy de minimis, w tym pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w okresie roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat (lat obrotowych w przypadku pomocy de minimis w rolnictwie) przed dniem wystąpienia z wnioskiem o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w ramach pomocy de minimis.

............................................................................................... (podpis przedszkola, szkoły, lub osoby uprawnionej do reprezentowania tego przedszkola, szkoły)

Druk 2012

Strona 15


Załącznik nr 3

............................................ (pieczęć firmowa Wnioskodawcy)

........................................ (miejscowość i data)

OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ Stosownie do art. 75 § 2 k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego*, w imieniu swoim lub przedszkola, szkoły, który reprezentuję, oświadczam, że: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres przedszkola, szkoły ubiegającego się o pomoc de minimis)

nie otrzymałam/łem pomocy publicznej na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuje.

............................................................................................... (podpis przedszkola, szkoły, lub osoby uprawnionej do reprezentowania tego przedszkola, szkoły)

Druk 2012

Strona 16


załączniki do wniosku: 1. Kserokopię statutu szkoły lub przedszkola z adnotacją Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku, (treść adnotacji: „dane zawarte statucie szkoły, przedszkola są aktualne na dzień złożenia wniosku”- pieczątka i podpis wnioskodawcy), 2. Kserokopię dokumentu potwierdzającego formę prawną istnienia Wnioskodawcy - zaświadczenie o wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych – wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku, a w przypadku podmiotów prowadzących zarówno działalność edukacyjną na podstawie ustawy o systemie oświaty, jak i działalność komercyjną dodatkowo dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG (http://prod.ceidg.gov.pl lub http://firma.gov.pl) z adnotacją Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku, (treść adnotacji: „dane zawarte we wpisie do ewidencji działalności są aktualne na dzień złożenia wniosku”- pieczątka i podpis wnioskodawcy) lub kserokopia* dokumentu; 3. W przypadku podmiotów prowadzących zarówno działalność edukacyjną na podstawie ustawy o systemie oświaty, jak i działalność komercyjną a podlegających wpisowi do KRS, dodatkowo kserokopię dokumentu rejestrowego wydanego przez Sąd nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku oraz; 4. Inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia Wnioskodawcy np. umowy spółek cywilnych; 5. Deklaracje rozliczeniowe ZUS DRA z ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku ( wydruk elektroniczny podpisany przez wnioskodawcę) 6. Dokument potwierdzający zapłatę składek na ubezpieczenie społeczne pracowników z ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku, 7. Dokumenty poświadczające nadanie numerów REGON i NIP (kserokopie*) 8. Dokumenty pozwalające na ocenę sytuacji finansowej Wnioskodawcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych, tj. w przypadku Wnioskodawcy, do których stosuje się przepisy o rachunkowości uwierzytelnione kserokopie bilansu finansowego oraz rachunku zysków i strat lub w przypadku pozostałych Wnioskodawców inne dokumenty np. uwierzytelnione kserokopie rozliczeń z Urzędem Skarbowym – PIT 36, PIT-36L. W przypadku Wnioskodawcy działającego przez okres krótszy niż dwa lata należy przedstawić dokumenty za okres prowadzenia działalności edukacyjnej i innej gospodarczej; 9. Dokument potwierdzający formę użytkowania lokalu, w którym tworzone są stanowiska pracy (lokal własny: akt notarialny, lokal wynajęty: od osoby prawnej - umowa najmu/dzierżawy, od osoby fizycznej - umowa najmu/dzierżawy.(kserokopia*) 10. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia zwrotu wnioskowanej refundacji. 11. Zgłoszenie oferty pracy (Wniosek może zostać uwzględniony tylko w przypadku, gdy dołączona do wniosku krajowa oferta pracy spełnia ustawowe kryteria definicji odpowiedniej pracy oraz istnieje możliwość jej realizacji z uwagi na występowanie w ewidencji Urzędu osób bezrobotnych, spełniających oczekiwania kwalifikacyjne konieczne do podjęcia pracy na refundowanym stanowisku pracy).

oraz w sytuacji, gdy przyznana przez Urząd refundacja stanowi dla przedszkola lub szkoły pomoc de minimis: 1. Zaświadczenia potwierdzające otrzymanie pomocy de minimis, w tym także pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie potwierdzające otrzymanie tej pomocy, w roku w którym Wnioskodawca ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat (lat obrotowych w przypadku pomocy de minimis w rolnictwie), albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie; 2. W przypadku, gdy nie otrzymano pomocy de minimis (…) - oświadczenie Wnioskodawcy o nieotrzymaniu pomocy de minimis – załącznik nr 2 3. W przypadku, gdy otrzymano inną pomoc publiczną, informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności podmiotu i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do Druk 2012

Strona 17


tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą na pokrycie, których ma być przeznaczona pomoc de minimis i pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie; 4. W przypadku, gdy nie otrzymano pomocy publicznej (…) - oświadczenie Wnioskodawcy o nieotrzymaniu pomocy publicznej – załącznik nr 3 5. Załącznik Nr 4. - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311); *Uwaga: kserokopie dokumentów należy potwierdzić „za zgodność z oryginałem”

Druk 2012

Strona 18


/2012_wniosek_o_dofin_s  

http://jarocin.pup.info.pl/getattachment/8cea9043-38ef-4398-af84-de694970dc58/2012_wniosek_o_dofin_stanowiska_SZKO%C5%81A.pdf

Advertisement
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you