Issuu on Google+

Jaardocument Waterlandziekenhuis 2012


Inhoudsopgave




Jaarverantwoording zorginstellingen 2012 Maatschappelijk jaarverslag Voorwoord 1. Uitgangspunten van de verslaggeving 2. Profiel van de organisatie

2.1 2.2 2.3 2.4

Algemene identificatiegegevens  Structuur van het concern  Kerngegevens  2.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering 2.3.2 Werkgebieden  Samenwerking 



17 17 17 18 18 18

3. Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap 

3.1 3.2 3.3

Bestuur en toezicht  3.1.1 Raad van bestuur en management  3.1.2 Toezicht  Bedrijfsvoering  Medezeggenschap en adviesorganen  3.3.1 CliĂŤntenraad  3.3.2 Ondernemingsraad  3.3.3 Bestuur medische staf  3.3.4 Verpleegkundige en verzorgende Advies Raad 

23 23 24 26 27 27 28 29 31

4. Beleid, inspanningen en prestaties 



4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8

Meerjarenbeleid  Jaarplan 2012  ICT  Vastgoedontwikkeling  Samenwerking in ziekenhuiszorg  Orthopedisch chirurg C.W. de Bruin  Marketing en communicatie  Algemeen kwaliteitsbeleid  4.8.1 Kwaliteitsmanagementsysteem  4.8.2 Veiligheidsmanagementsysteem  4.8.3 Kwaliteit van informatie en registratie, gegevensbeveiliging  4.8.4 Medicatieveiligheid  4.8.5 OkĂŠ-rondes  4.8.6 Procesoptimalisatie  4.8.7 Kwaliteitsindicatoren  4.8.8 Veiligheid van medewerkers  4.8.9 Kwaliteit van gebouwen, brandveiligheid en bedrijfshulpverlening  4.8.10 Klachten  4.8.11 PatiĂŤntenvoorlichting 

35 36 36 37 38 38 38 39 39 41 41 41 42 42 43 43 43 44 48




4.9 4.10 4.11 4.12

Commissies  4.9.1 Calamiteitencommissie  4.9.2 Meldingscommissie Incidenten PatiĂŤnten 4.9.3 Infectiecommissie  4.9.4 Stafcommissie kwaliteit  Kwaliteit ten aanzien van medewerkers  4.10.1 Personeelsbeleid 4.10.2 Werving 4.10.3 Duurzame inzetbaarheid 4.10.4 Begeleiden van functioneren 4.10.5 Ziekteverlof  4.10.6 Loopbaan en expertiseontwikkeling 4.10.7 Opvang klachten medewerkers 4.10.8 Nieuwe leidinggevenden structuur 4.10.9 Sociaal plan  4.10.10 Verloop 2012  Samenleving en belanghebbenden  4.11.1 Milieubeleid  4.11.2 Deelnemen aan activiteiten in omgeving  4.11.3 Regionaal Overleg Acute Zorg  4.11.4 Voorbereiding rampen/crises  Financieel beleid 



49 49 49 50 52 54 54 54 55 56 56 56 57 58 58 58 59 59 59 60 60 60

Bijlage 1 Overzicht medisch specialisten Waterlandziekenhuis 2012 

65

Bijlage 2

67

Publicaties vanuit de medische staf in 2012 


Voorwoord




dr M.A. Galjee voorzitter raad van bestuur

drs J. van Luyk voorzitter bestuur vereniging medische staf


Een jaar van verandering Hierbij bieden wij u met genoegen het jaardocument en de jaarrekening 2012 van het Waterlandziekenhuis te Purmerend aan. Met deze uitgebreide beschrijving van onze activiteiten en resultaten in het verslagjaar leggen wij maatschappelijke verantwoording af. 2012 was een jaar van verandering. Een jaar waarin na voorbereidend werk in 2011 een nieuwe organisatiestructuur werd ingesteld. Een structuur die beter tegemoet komt aan de wens om de professionals meer verantwoordelijkheid te geven voor de organisatie en daarmee voor de kwaliteit van de zorg. Immers, zij worden dagelijks geconfronteerd met het primaire proces en weten als geen ander hoe dit geoptimaliseerd kan worden. In deze nieuwe structuur draagt de medisch specialist hiervoor samen met het afdelingshoofd de verantwoordelijkheid. Een jaar van transitie waarbij het interim-bestuur, nadat deze samen met een nieuw stafbestuur een stevige basis had gevestigd, halverwege het jaar werd opgevolgd door een geheel nieuwe raad van bestuur. Ook het managementteam kreeg weer een vaste bezetting. Daarmee werd het fundament verder verstevigd en de ingezette weg verder gevolgd alsmede de transitie gewaarborgd. Op dit fundament is in 2012 verder gebouwd aan het verbeteren van de kwaliteit- en veiligheidsystemen. Daarbij past ook de introductie van een systeem dat het functioneren van medisch specialisten evalueert. Ook financieel werd er in 2012 een nieuw fundament gelegd waardoor het jaar ook in dit opzicht gezond afgesloten kon worden. Wij hebben kritisch gekeken hoe we werkprocessen verder konden optimaliseren. Dat heeft tot aanpassingen geleid waarbij medewerkers soms in een andere positie terechtkwamen. Dit heeft bijgedragen aan een financieel gezonde en toekomstbestendige organisatie. Al met al een jaar van verandering en daarmee ook voor vele medewerkers een jaar van onzekerheid. Echter, nu kunnen we terugkijken op een succesvol jaar waar verandering in dienst stond van de verbetering van kwaliteit en veiligheid voor de patiĂŤnt en een gezonde organisatie. Daarmee is een stevige basis gecreĂŤerd om antwoorden te vinden op de ontwikkelingen en vraagstukken die zich in hoog tempo op medisch, maatschappelijk en politiek gebied aandienen en consequenties hebben voor de manier waarop medisch- specialistische zorg in Nederland aangeboden wordt. Het Waterlandziekenhuis wil daarbij de centrale aanbieder van medisch- specialistische zorg voor de bevolking in onze regio blijven. Een ziekenhuis waarbij men in vertrouwde handen is en kwaliteit voorop staat. De raad van bestuur en stafbestuur spreken hun dank uit naar alle medewerkers en medisch specialisten die zich in het verslagjaar hebben ingezet om de patiĂŤnt de beste zorg te leveren en de organisatie gezond te houden. Het jaardocument en de jaarrekening zijn vastgesteld door de raad van bestuur op 16 mei 2013 en goed- gekeurd door de raad van toezicht op 16 mei 2013.

dr M.A. Galjee voorzitter raad van bestuur

Purmerend, 16 mei 2013



drs J. Van Luyk voorzitter bestuur vereniging medische staf


Uitgangspunten van de verslaggeving

11


Het jaardocument is als volgt opgebouwd: Deel 1: maatschappelijk verslag • Hoofdstuk 2: profiel van de organisatie, een aantal kerngegevens van het Waterlandziekenhuis en de samenwerkingsverbanden. • Hoofdstuk 3: de wijze van besturing (raad van bestuur en raad van toezicht), bedrijfsvoering en de verschillende medezeggenschaporganen. • Hoofdstuk 4: gerealiseerde prestaties, de ontwikkeling van het meerjarenbeleid, het kwaliteitsbeleid (algemeen, patiënten en medewerkers) en het financieel beleid. • Bijlagen: jaarrekening, accountantsverklaring, overzicht medisch specialisten, overzicht publicaties medisch specialisten.

13

Deel 2: DigiMV Verder is DigiMV onderdeel van dit jaardocument. De digitale vragenlijsten van DigiMV zijn door het Waterlandziekenhuis ingevuld om inzicht te geven in de kern- en productiegegevens in het verslagjaar. Het Waterlandziekenhuis levert de prestatie-indicatoren en de indicatoren Veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen van de IGZ aan en de kwaliteitsindicatoren Zichtbare Zorg Ziekenhuizen. De indicatoren zijn te raadplegen via www.jaarverslagenzorg.nl. Het jaardocument en de jaarrekening worden jaarlijks gedeponeerd bij het CIBG en zijn tevens in te zien via www.jaarverslagenzorg.nl. Het jaardocument 2012 is goedgekeurd door de raad van toezicht van het Waterlandziekenhuis op 16 mei 2013. De accountantsverklaring is opgenomen als bijlage in het jaardocument.


Profiel van de organisatie

15


2.1 Algemene identificatiegegevens

Het Waterlandziekenhuis beschikt over een drielagen structuur waarbij onder de raad van bestuur zes managers (twee managers zorg, manager facilitair, manager financiën, manager personeelszaken & ontwikkeling en de manager concernstaf) ressorteren en daaronder 30 afdelingshoofden (22 afdelingshoofden voor de zorg en medisch ondersteunde afdelingen en acht afdelingshoofden voor de ondersteunende afdelingen).

Naam verslagleggende rechtspersoon Waterlandziekenhuis Adres Waterlandlaan 250 Postcode 1441 RN Plaats Purmerend Telefoonnummer (0299) 457 457 Identificatienummer Kamer van Koophandel 41235121 E-mailadres info@wlz.nl Internetpagina www.waterlandziekenhuis.nl

Adviesorganen Het Waterlandziekenhuis kent vier inspraak- en/of adviesorganen: • Bestuur Medische Staf Waterlandziekenhuis • Cliëntenraad (CR) • Ondernemingsraad (OR) • Verpleegkundige Advies Raad (VAR) Deze organen geven de raad van bestuur gevraagd en ongevraagd advies over voorgenomen besluiten en beleidszaken.

2.2 Structuur van het concern Structuur Het Waterlandziekenhuis is een stichting. Het ziekenhuis wordt geleid door een raad van bestuur bestaande uit twee leden, waarop toezicht wordt gehouden door onafhankelijke leden van de raad van toezicht.

OR

Consolidaties De rapportage in dit jaarverslag vindt plaats op concernniveau. In de geconsolideerde jaarrekening zijn de volgende onderdelen opgenomen: • Waterlandziekenhuis: 100% • Verloskundig Centrum Waterland: 100% • Terredeau (RTV, chipcard telefonie): 100% • Medische Sterilisatie Unit: 100% • Sint Liduina Stichting: 100% • Stichting Waterlandkliniek: 100%

Raad van Toezicht

Cliëntenraad

Bestuur Medische Staf

Raad van Bestuur VAR Manager Zorg

Manager Zorg

Facilitaire Diensten Kernteams; medisch hoofd en afdelingshoofd

17

Stafdiensten: Concernstaf P&O Financiën

Leden Medische Staf (MSW)


2.3 Kerngegevens 2.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering Het Waterlandziekenhuis is een algemeen ziekenhuis en biedt alle basiszorg voor de patiënten in haar verzorgingsgebied. Wij bieden zorg, die in de zorgverzekering verankerd is, aangevuld met eerste- lijns verloskunde (inclusief thuisbevallingen). De activiteiten van het ziekenhuis richten zich in zeer beperkte mate op behandelingen buiten de basisverzekering. De zorg wordt op twee locaties verleend: in Purmerend en Volendam. Het Waterlandziekenhuis is een geïntegreerde GGZinstelling (inclusief forensische zorg) en is erkend in het kader van WTZi. Verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en behandeling zijn de AWBZ-functies die geleverd worden. De doelgroepen van de AWBZ-zorg zijn patiënten met een psychogeriatrische aandoening of beperking, psychiatrische aandoening en psychosociale problemen. Er zijn 27 specialismen vertegenwoordigd in het Waterlandziekenhuis: Algemene heelkunde (incl. vaatchirurgie) Anesthesiologie (incl. pijnbestrijding) Apotheek/Klinische farmacie Cardiologie Dermatologie Geriatrie Gynaecologie en verloskunde Intensive Care Interne geneeskunde Kaakchirurgie (inclusief mondziekten) Keel-, neus en oorheelkunde Kindergeneeskunde Klinische chemie Klinische pathologie Klinische psychologie Medische microbiologie Neurochirurgie Neurologie Nucleaire geneeskunde Oogheelkunde Orthopedie

18

Pulmonologie Psychiatrie Radiodiagnostiek Reumatologie Revalidatie Urologie 2.3.2 Werkgebieden Het werkgebied van het Waterlandziekenhuis is de regio Waterland. De regio Waterland bestaat uit de gemeenten Purmerend, Beemster, Edam-Volendam, Landsmeer, Waterland, Wormerland en Zeevang.

2.4 Samenwerking Om een volledig spectrum aan zorg aan te bieden, kent het Waterlandziekenhuis samenwerking op het gebied van geriatrie (Slotervaartziekenhuis), reumatologie (Jan van Breemeninstituut) en kindercardiologie (VU). Ook op het terrein van klinische pathologie (Zaans Medisch Centrum, Symbiant BV.), medische microbiologie (Zaans Medisch Centrum) en nucleaire geneeskunde (Medisch Centrum Alkmaar) wordt intensief samengewerkt. Met overheid, toezichthouders en kapitaalverschaffers wordt regulier contact onderhouden (tenminste een keer per jaar), tenzij er zich bijzondere trajecten aandienen zoals vernieuwing van de leenportefeuille en een nieuwe bedrijfsstructuur. Daarnaast wordt op reguliere basis contact onderhouden met regionale overheden (gemeenten in verzorgingsgebied Waterland), het traumacentrum AMC en GHOR-partners in het verzorgingsgebied van het ziekenhuis. Huisartsen In 2012 zijn er verschillende initiatieven ontplooid om de samenwerking met de huisartsen te optimaliseren: • Op kwartaalbasis vindt overleg plaats tussen het bestuur van de Huisartsencoöperatie, raad van bestuur en stafbestuur met specifieke aandacht voor de samenwerking rond patiëntenzorg en de samenwerking in de HAP/SEH. • Gezamenlijk wordt invulling gegeven aan een ‘samenscholingsprogramma’.


Samenwerkingsverbanden Het Waterlandziekenhuis is op verschillende terreinen (formele) samenwerkingsverbanden aangegaan, waarmee periodiek overleg en evaluatie plaatsvindt: Samenwerkingspartijen

Onderwerp

Zorginhoudelijk Codia Waterland B.V.

Samenwerking met Zaans Medisch Centrum en Westfriesgasthuis op gebied van nierdialyse.

Esperanz B.V.

Samenwerking met Zaans Medisch Centrum en Westfriesgasthuis op gebied van oncologische zorg.

Spoedpost Waterland

Samenwerking tussen de Spoedeisende Hulp en de Huisartsenpost met één loket voor spoedzorg in de regio.

24-uurs apotheek Waterland

Samenwerking met 7 openbare apothekers uit Purmerend en omgeving, waardoor patiënten en bezoekers direct na hun ziekenhuisbezoek hun geneesmiddelen mee naar huis kunnen nemen. De 24-uurs apotheek is tevens dienstapotheek.

Verloskundig Centrum Waterland Samenwerkingsverband met verloskundigen uit regio Waterland. Evean

Samenwerking op diverse terreinen, waaronder Joint-Care, Rook-stop Poli, het landelijk dementieprogramma en palliatieve zorg.

Zorgcirkel Waterland

Samenwerkingsverband voor naadloze aansluiting tussen het ziekenhuis en de Zorgcirkel over de opvang van patiënten, die ontslagen worden uit het ziekenhuis, maar nog niet in staat zijn om weer zelfstandig thuis te wonen.

NUGES (Nucleaire Geneeskunde Samenwerking tussen vijf ziekenhuizen op het terrein van nucleaire Noord-Holland) geneeskunde (PET-CT scan).

19

Slotervaartziekenhuis

Samenwerking op het gebied van de geriatrie. De geriater is parttime in dienst van het Waterlandziekenhuis en parttime in dienst van het Slotervaartziekenhuis.

Vu Medisch Centrum

Samenwerking op het gebied van de kindercardiologie. Een kindercardioloog voert poliklinische spreekuren uit in het Waterlandziekenhuis.

Reade

Samenwerking op het gebied van de revalidatie en reumatologie. Een reumatoloog en revalidatieartsen voeren poliklinische spreekuren uit in het Waterlandziekenhuis.

ZMC

Samenwerkingsverband op het gebied van medische microbiologie en klinische pathologie. De afdelingen bevinden zich op locatie ZMC voor 3 ziekenhuizen (WLZ, BovenIJ en ZMC).


TraumaNet AMC

Samenwerking op het gebied van acute zorg (ROAZ), traumaregistratie, afstemming ZiROP, OTO-stimuleringsgelden.

GHOR

Voorbereiding op rampen/crises.

Overig Zorgring

Samenwerking met de Stichting Zorgring, die als doel heeft het bevorderen en faciliteren van beveiligde elektronische communicatie door zorgverleners in de regio.

ISS Hospital Service

Groot deel facilitaire diensten is uitbesteed.

Care4ICT

Shared Services Centre voor ontwikkeling en beheer van informatiesystemen, samen met het Rode Kruis ziekenhuis.

VSAPGZ (Vereniging van SAP Samenwerking op gebied van zorg ICT (bijvoorbeeld EPD). Gebruikende Ziekenhuizen) Regionale Inkoop Noord-Holland Samenwerkingsverband op gebied van inkoop tussen zes ziekenhuizen (RIN) in Noord-Holland.

20

SIGRA

Samenwerkingsverband van gezondheidszorginstellingen in de regio Groot Amsterdam, doel is bijdragen aan de samenhang, kwaliteit en efficiĂŤntie van de zorg in het werkgebied. Voorbeeld is convenant voor de omgang met politie/justitie.

Zorgbelang Noord-Holland

Samenwerking op gebied van patiĂŤntenaangelegenheden.

Stichting Vrienden van het Waterlandziekenhuis

Deze stichting steunt projecten in het Waterlandziekenhuis die bijdragen aan de verbetering van de klantgerichtheid van de zorg, door het werven van aanvullende middelen in geld en natura.


Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap

21


3.1 Bestuur en toezicht

Samenstelling management team 31 december 2012

De per 1 januari 2010 van kracht geworden nieuwe zorgbrede Governance Code is uitgangspunt bij het handelen van de raad van bestuur en de raad van toezicht. Het Waterlandziekenhuis staat achter het gedachtegoed van de code en streeft een transparante werkwijze na, in continue dialoog met de stakeholders van het ziekenhuis.

mw. drs. A.E.R. Groeneveld-van Beek RC manager financiën per 1 januari 2010

De werkwijze en bevoegdheden van de raad van be- stuur en de raad van toezicht en de samenwerking met de accountant zijn vastgelegd in de statuten van het ziekenhuis, in een reglement raad van bestuur en een reglement raad van toezicht en worden uitgevoerd in lijn met de bepalingen uit de Governance Code.

dhr. drs. R. Eman manager facilitair per 1 december 2011

3.1.1 Raad van bestuur en management Samenstelling raad van bestuur

mw. drs. A.Q. Lambrichs de Bruin manager zorg per 1 juni 2012

dhr. dr. D.J. Vermeer voorzitter a.i. 14 juni 2011-18 juni 2012

dhr. G. Caubo manager P&O a.i. per 30 oktober 2012

dhr. dr. M.A. Galjee voorzitter raad van bestuur per 18 juni 2012

Werkwijze, besluitvorming en overleg De raad van bestuur verricht zijn werkzaamheden conform het bepaalde in de statuten van het ziekenhuis en het reglement voor de raad van bestuur. Eenmaal per week vindt de besluitvormende vergadering van de raad van bestuur plaats in aanwezigheid van het management team. Eenmaal per veertien dagen in het ‘bestuurlijk overleg’ overlegt de raad van bestuur met het bestuur van de vereniging medisch staf ter voorbereiding op de besluitvorming door de raad van bestuur. Voorgenomen besluiten die instemming cq. advies behoeven worden voorgelegd aan de adviesorganen (OR, CR, Vereniging medische staf en VAR). In het Groot Zorgkernen Overleg (GZO) en het afdelingshoofdenoverleg staat informatie uitwisseling en opinievorming centraal tussen RvB/MT en het management van de afdelingen. De raad van bestuur neemt kennis van adviezen en rapportages van diverse ziekenhuiscommissies die gebruikt worden ter voorbereiding van besluitvorming. De commissies leggen hun werkzaamheden vast in een jaarlijks verslag.

dhr. drs. A.H. Hilbers lid raad van bestuur per 1 september 2012 Na een periode van interim voorzitterschap heeft de raad van toezicht in 2012 een tweehoofdige raad van bestuur benoemd. De taken en bevoegdheden van de raad van bestuur zijn vastgelegd in het reglement raad van bestuur. De bezoldingsregels van de NVTZ worden toegepast.

23

mw. mr. S.J. Koops-Ouwerkerk secretaris raad van bestuur/manager concernstaf per 1 januari 2011

dhr. drs. A.J. de Bruijne manager zorg per 1 januari 2012


3.1.2 Toezicht Werkwijze Raad van Toezicht De raad van toezicht van het Waterlandziekenhuis houdt toezicht op het beleid van de raad van bestuur en op de algemene gang van zaken in de organisatie. Ook vervult de raad van toezicht een adviesrol richting de raad van bestuur. Daarnaast treedt de raad van toezicht op als werkgever voor de leden van de raad van bestuur. De raad van toezicht richt zich op het uitvoeren van de toezichthoudende taken met inachtneming van de zorgbrede governance code. Er wordt gewerkt met een ‘reglement raad van toezicht’. Er zijn commissies actief, te weten de financial audit commissie (FAC), de remuneratie commissie en de commissie Kwaliteit en Veiligheid (KV). De taak van de FAC is het toezicht dat de raad uitoefent op het financiële beleid en -beheer te ondersteunen door voorbereidende werkzaamheden te verrichten en daarover verslag te doen aan de raad. De FAC over- legt in haar vergaderingen met de raad van bestuur en de financieel manager. De externe accountant kan hierbij aanwezig zijn. De FAC is in het verslagjaar vijfmaal bijeen geweest om de financiële rapportages, de jaarrekening, de managementletter van de accountant en het thema risicomanagement te bespreken. De remuneratiecommissie (beoordeling en beloning raad van bestuur) heeft jaarlijks met de bestuurder een functioneringsgesprek, dat wordt vastgelegd en in het dossier wordt opgenomen. De commissie Kwaliteit en Veiligheid is in het verslagjaar door de raad van toezicht ingericht en bespreekt in breedste zin de ontwikkelingen op dit terrein, mede gebaseerd op het informatieprotocol K&V dat werd vastgesteld tussen raad van bestuur en raad van toezicht. De verslagen van de vergaderingen van alle commissies worden in de vergadering van de raad van toezicht besproken. De voorzitter van de raad van toezicht heeft maandelijks een overleg met de voorzitter van de raad van bestuur. Activiteiten in het verslagjaar De raad van toezicht kwam in het verslagjaar zeven

24

maal bijeen. Terugkerende agendapunten waren het zogenaamde ‘actualiteitenoverzicht’ met de belangrijkste punten ten aanzien van interne bedrijfsvoering, intern- en extern beleid, HRM, kwaliteit en veiligheid en de contacten met de belangrijkste stakeholders. Uitgebreid is gesproken over onder meer de volgen- de thema’s: de financiële ontwikkelingen (op basis van de periodieke rapportages), de kaderbrief en jaarplan voor 2013, de relatie raad van bestuur-stafbestuur/medische staf, de ontwikkelingen in het regionale zorglandschap, integraal risicomanagement, alsmede het in 2011 geïntroduceerde organisatiemodel (duaal management). De raad van toezicht stemde, na een uitgebreide oriëntatie, in 2012 in met de start van het project voor een verkenning van verdergaande samenwerking tussen het Waterlandziekenhuis en het Westfriesgasthuis. De raad van toezicht heeft in het verslagjaar de jaarrekening alsmede het maatschappelijk jaarverslag (‘jaardocument’) 2011 goedgekeurd, dit in bijzijn van de accountant, waarbij tevens de managementletter van de accountant werd besproken. De raad van toezicht heeft met de raad van bestuur over de belangrijkste risico’s gesproken. Tevens werd door de raad van toezicht, na ontvangen advisering door de adviesorganen en het management team, een besluit genomen over de benoeming van de voorzitter en het lid van de raad van bestuur. Ook in 2012 heeft de raad van toezicht de afwikkeling van de klachten- en claimprocedures inzake orthopedisch chirurg De Bruin op de voet gevolgd. In het verslagjaar heeft de raad van toezicht een tweetal afdelingsbezoeken afgelegd en een uitgebreide rondleiding in het ziekenhuis genoten. Voorts heeft de raad van toezicht, conform het besluit van de raad hierover in 2011, tweemaal gesproken met de ondernemingsraad, de cliëntenraad en het bestuur van de vereniging medische staf. De raad van toezicht heeft zich in deze overleggen laten informeren over de ontwikkelingen in het bedrijf en de medische staf.


Samenstelling raad van toezicht Naam

Benoemd

Mr. J. van

01.04.2011

Walsem,

voorzitter

Aftredend

Relevante (neven) functies

Aantal bijgewoon-

de vergaderingen

01.04.2019

Voorzitter pensioenfonds schilders;

7

Voorzitter Inclusiefgroep nv (sociale werkplaats);

1 Remu

Voorzitter nv Stadsherstel Harderwijk;

Voorzitter visitatiecommissie Raeflex

Voorzitter RvC woningstichting De Veste Ommen;

Werkzaam voor Ondernemingskamer Gerechtshof

Amsterdam

Lid bestuur CAI Harderwijk

Prof. dr. E.A.

01.11.2009

01.11.2017

Voormalig voorzitter raad van bestuur

5

van Royen,

2 cie KV

Rijnlandziekenhuis te Leiderdorp

vice-voorzitter

Emeritus hoogleraar nucleaire geneeskunde

Mw. drs.

01.09.2019

Algemeen directeur Vidomes;

7

Lid raad van toezicht Thebe (VVT Breda);

2 cie KV

Drs. A.B. Baay, 12.12.2011

12.12.2019

CFO a.i. Nudge B.V.;

7

RA, lid

CFO a.i. TSN Thuiszorg B.V.;

5 FAC

01.09.2011

C.H.M.G. van de Wiel MMc, lid

1 Remu

Drs. A.J.M.

12.12.2011

12.12.2019

Executive Vice President Internal Audit & Risk

6

Management, Royal Dutch Shell plc.

5 FAC

Lumens MSc, lid

25


3.2 Bedrijfsvoering Planning en control cyclus De planning en control cyclus van het Waterlandziekenhuis is gebaseerd op de PDCA-cyclus. Afgeleid van het meerjarenbeleidplan, wordt in mei van ieder jaar de kaderbrief voor het volgende jaar uitgebracht. In de kaderbrief worden de voornemens uit het meerjarenbeleidplan vertaald naar doelstellingen en financieel kader voor het volgende jaar. De kaderbrief is de basis voor de afdelingshoofden om het jaarplan voor het volgend jaar op te stellen. Het jaarplan kent een vaste vorm, die ook gebruikt wordt als voortgangsrapportage. Het jaarplan wordt door de afdelingshoofden vertaald in een productie- en exploitatiebegroting. Het jaarplan en de productieen exploitatiebegroting worden in november besproken met de raad van bestuur en vervolgens door de raad van bestuur goedgekeurd. Naast het opstellen van de exploitatiebegroting dienen de afdelingshoofden voor 1 september aanvragen in voor investeringen in apparatuur, software en verbouwingen in alsmede een opleidingsplan. Op ziekenhuisniveau worden voor deze drie onderwerpen budgetten vastgesteld. Een investeringscommissie bestaande uit specialisten en management beoordelen de investeringsaanvragen. De commissie adviseert de raad van bestuur over de besteding van de beschikbare investeringsgelden. De raad van bestuur besluit op basis van dit advies.

26

de kwartaalrapportages worden knelpunten besproken en acties voor bijsturing. Verantwoordelijkheden De zorgkernen en afdelingshoofden hebben een integrale verantwoordelijkheid voor de bedrijfsvoering. Uitgangspunt daarbij is het leveren van meer zorg met minder middelen. De volgende onderdelen worden onder de integrale verantwoordelijkheid voor de bedrijfsvoering gezien: • jaarplan inclusief voortgangsrapportage en bijsturing. • opstellen van business cases. • efficiënte en effectieve inrichting van de werkorganisatie. • tijdige, volledige en juiste registratie. • ICT voorzieningen. • adequate communicatie op de werkvloer. • bijdrage leveren aan afdelingsoverstijgend beleid. Via betalingsprotocollen en bestelbevoegdheden zijn de formele bestel- en betaalverantwoordelijkheden per functie ingeregeld. Via de afdeling Inkoop zijn geen bestellingen mogelijk boven een bestellimiet zonder handtekening van de hoger leidinggevende of uiteindelijk van de raad van bestuur.

De tiende werkdag na afloop van de maand is de maandrapportage beschikbaar. Hierin wordt de realisatie (productie, exploitatie en investeringen) gerapporteerd ten opzichte van de begroting en ten opzichte van vorig jaar. Tevens wordt door de afdeling financiën een analyse gemaakt van de verschillen. De managementrapportage wordt verspreid onder medisch hoofden, afdelingshoofden, managementteamleden, raad van bestuur en stafbestuur.

Treasurybeleid De doelstellingen van het treasury beleid binnen Stichting Waterlandziekenhuis komen in hoofdlijnen neer op: 1. het zelffinancierend vermogen van de organisatie te optimaliseren door een beter inzicht en strakker beheer van de liquiditeit en een beheersing van de ontwikkeling van het werkkapitaal. 2. de toegang tot de geld- en kapitaalmarkt op korte en langere termijn te waarborgen door een zorgvuldige groei van de verschillende componenten binnen de balans. 3. het resultaat en het vermogen te beschermen tegen financiële risico’s.

Na afloop van ieder kwartaal vindt een kwartaalgesprek plaats met zorgkernen (specialismen) en afdelingshoofden. Voor dit gesprek leveren de zorgkernen en afdelingshoofden voortgangsrapportages aan, die aansluiten bij het vastgestelde jaarplan. In

Liquiditeitsbeheer Het ziekenhuis hanteert een vermogensstructuur waarbij de vaste activa worden gefinancierd met lang vreemd vermogen en de vlottende activa met kort vreemd vermogen.


Het lang vreemd vermogen is volledig geborgd door het Waarborgfonds voor de Zorgsector. Hierdoor zijn de vaste activa bezwaard met het recht van hypotheek. Hiertegenover staat dat het ziekenhuis tegen gunstige rentecondities lang vreemd vermogen kan aantrekken op de kapitaalmarkt. Het beheren van het werkkapitaal geschiedt door middel van het toepassen van cash management, debiteurenbeheer en crediteurenbeheer. Door het toepassen van deze instrumenten is het Waterlandziekenhuis ervan verzekerd dat de financiering van het beleid tegen zo gunstig mogelijke voorwaarden geschiedt en dat rente en kredietrisico’s afgedekt zijn. Cash Management Periodiek wordt een cashflow prognose opgesteld en beoordeeld. Door het opstellen van een prognose heeft het ziekenhuis goed inzicht in de toekomstige inkomsten en uitgaven. Over de cashbehoefte wordt geadviseerd aan de raad van bestuur en daarbij wordt deze prognose als basis gehanteerd. Het streven is om zo min mogelijk gebruik te maken van de door onze huisbankier beschikbaar gestelde kredietfaciliteit. Debiteurenbeheer Het debiteurenbeheer is gericht op het terugdringen van de betaaltermijn door het verminderen van fouten in de facturatie, het snel corrigeren van foutieve nota’s en het actief innen van openstaande vorderingen. Crediteurenbeheer Het crediteurenbeheer is gericht op het verkorten van de omloopsnelheid van de crediteurenfacturen in het ziekenhuis zodat een maximale match gemaakt kan worden tussen ontvangsten en geplande uitgaven. Betalingscondities zoals overeengekomen met leveranciers worden gerespecteerd. Het streven is echter een minimale crediteurentermijn te realiseren van 30 dagen.

27

3.3 Medezeggenschap en adviesorganen 3.3.1 Cliëntenraad De cliëntenraad is de onafhankelijke vertegenwoor- diger van (familie van) de patiënten die zorg ontvangen in het Waterlandziekenhuis, patiëntenorganisaties (landelijk of regionaal) en/of regionale zorgaanbieders. De cliëntenraad van het Waterlandziekenhuis bestaat uit vijf leden en een secretariaat. De leden zijn niet alleen gekozen op basis van hun maatschappelijke betrokkenheid bij de zorg maar brengen ook kennis en ervaring in van buiten de zorg. De cliëntenraad onderhoudt contacten met individuele patiënten, patiëntenorganisaties, be- langenverenigingen en maatschappelijke (zorg) organisaties. Doel De cliëntenraad behartigt de gemeenschappelijke belangen van patiënten, cliënten en familieleden. De kwaliteit van de zorg van het Waterlandziekenhuis wordt in samenspraak met de cliëntenraad bewaakt en bevorderd, gezien vanuit de belangen van de cliënt. De cliëntenraad is daarom actief betrokken bij het beleid van het ziekenhuis en denkt in al alle geledingen van de organisatie mee. Ook adviseert zij over ingrijpende wijzigingen, brengt op eigen initiatief advies uit ter bevordering en verbetering van de patiëntenbelangen en neemt deel aan overleggen of activiteiten. De cliëntenraad is geen lid van de Landelijke Commissie van Vertrouwenslieden (LCvV), maar kan hierop wel een beroep doen. De cliëntenraad is voorts lid van het LSR Landelijk Steunpunt Medezeggenschap. Activiteiten, overleggen en informatievoorziening • Periodiek overleg met de raad van bestuur en raad van toezicht. • Periodiek overleg met de Verpleegkundigen Advies Raad, de Ondernemingsraad en het medisch stafbestuur. • Algemene- en financiële informatie. • Beleidsontwikkelingen en middellange termijnplanningen. • Uitkomsten patiënt tevredenheid onderzoek


• Periodieke rapportage van het facilitair management. • LSR (het landelijk steunpunt op het gebied van (mede)zeggenschap) bijeenkomsten. • Kwaliteit en Veiligheid binnen het ziekenhuis. • De activiteiten van het patiënten service punt. • De afhandeling van klacht- en claimprocedures inzake orthopedisch chirurg de Bruin. • Samenwerking met de huisartsen in de regio. • Periodieke overleggen met klachtenmanagement en -commissie. • Zorgbelang Noord Holland, informatie bijeenkomsten. • Klankbord bijeenkomsten vanuit regionale cliënten/patiënten belangenverenigingen. • Profielschetsen/sollicitatiegesprekken voorzitter en lid Raad van Bestuur. • Maatregelen bij rampen en crisis. • Ontwikkeling nieuwe website van het Waterlandziekenhuis. 3.3.2 Ondernemingsraad De ondernemingsraad komt wekelijks bijeen voor overleg. Tijdens deze bijeenkomsten is er negen keer een officiële OR-vergadering gehouden, elf maal een overlegvergadering met de raad van be- stuur en twee vergaderingen met de raad van toezicht. Er is in het verslagjaar eenmaal overleg geweest met de cliëntenraad. De samenstelling van de ondernemingsraad 2012 De ondernemingsraad bestaat uit een klein aantal leden. Het dagelijks bestuur, bestaande uit de voorzitter en de vice-voorzitter zijn beiden zestien uur per week beschikbaar voor de ondernemingsraad. De overige leden zijn acht uur per week vrijgesteld voor OR-werkzaamheden. De ondersteuning van de ambtelijk secretaris bestaat uit zestien uur per week. mw. M.W. Tiel Functie: Operatie-assistentie Chirurgie Functie OR: Voorzitter (tot 1 april) Lid (vanaf 1 april)

mw. M.L.T. van Os Functie: Klinisch chemisch analist Functie OR: Vice-voorzitter (tot 1 april) Voorzitter (vanaf 1 april) mw. C.H. van der Laan Functie: Verpleegkundige Neurologie Functie OR: Lid (tot 1 april) Vice voorzitter (vanaf 1 april) mw. M.H.A. Klaassen Functie: Technisch oogheelkundig assistent Functie OR: Lid dhr. E. van den Bergh Functie: Medewerker Medische Techniek Functie OR: Lid dhr. J. Huiberts Functie: Verpleegkundige Chirurgie Functie OR: Lid Vacature: Lid mw. B.S. Müller Functie: Ambtelijk secretaris OR Functie OR: Ambtelijk secretaris OR Missie De ondernemingsraad staat voor de realisatie van een gezonde organisatie waarin medewerkerloyaliteit en patiëntenloyaliteit het toekomstperspectief van de organisatie waarborgen. Visie Daarbij wordt de ondernemingsraad zowel door medewerkers als bestuur gezien als een betrouwbare, gelijkwaardige en integere partner, die waarde toevoegt aan het strategisch besluitvormingsproces. De ondernemingsraad gaat daarbij met lef de confrontatie aan wanneer de situatie daarom vraagt. De ondernemingsraad heeft als kernwaarden: • Open • Proactief • Leergierig • Laagdrempelig • Verantwoordelijk • Enthousiast • Humor en plezier Teamplan De ondernemingsraad heeft in januari een teamplan

28


gemaakt waarin zeven doelen zijn geformuleerd. Elke twee maanden is de voortgang van de doelen geanalyseerd onder leiding van de ambtelijk secretaris. De doelen: • er is een keuze gemaakt in de besturingsfilosofie en deze breed gedragen vorm is operationeel. • voldoen leidinggevenden aan de competenties die verbonden zijn aan de nieuwe functie. • is er een plan van aanpak inzake het patiënten tevredenheid onderzoek. • heeft er een medewerkers tevredenheids onderzoek plaatsgevonden. • is de taakstelling evenwichtig doorgevoerd. • is samenwerking/fusie steeds een onderwerp op de overlegvergadering. • is de ondernemingsraad een serieuze gesprekspartner bij het maken van zorgpaden. De doelen zijn niet allemaal gehaald. Dit heeft mede te maken met de beperkte invloed die de ondernemingsraad op bepaalde onderwerpen heeft. Het opstellen van jaardoelen met daaraan gekoppeld de tweemaandelijkse evaluaties zijn voor de ondernemingsraad een goede werkwijze en zullen dan ook de komende jaren worden gecontinueerd. Extern advies In november werd een adviesaanvraag over het beoogde onderzoek naar verregaande samenwerking met het Westfriesgasthuis aan de ondernemingsraad voorgelegd. Wegens de complexiteit van een dergelijk traject heeft de ondernemingsraad het extern adviesbureau GITP in de arm genomen. Zij zullen de ondernemingsraad gedurende het gehele traject adviseren en ondersteunen. De ondernemingsraad heeft eind 2012 een start gemaakt met de formulering van een eigen visiedocument onder leiding van voornoemd adviesbureau.

Advies en instemmingaanvragen 2012 In 2012 heeft de ondernemingsraad zich gebogen over een aantal instemmings- en adviesaanvragen: Adviesaanvragen Organiseren met zorg Taakstelling Verpleegkundig specialisten Taakstelling SEH Taakstelling PMP Zorgpaden Benoeming leden RvB Onderzoeksopdracht KCL Taakstelling OK Taakstelling Revalidatie & Therapie Verkenning samenwerking WLZ/WFG Wijziging werktijden Apotheek Instemmingsaanvragen RI&E ARBO Toekenning Pluimen 3.3.3 Bestuur medische staf Het bestuur van de medische staf, het stafbestuur, bestaat uit stafleden die gekozen zijn door de leden van de Vereniging Medische Staf Waterlandziekenhuis (MSW). De basis voor het functioneren van het stafbestuur zijn de statuten van de vereniging en het document ‘De Waterlanden’ dat de relatie tussen de medische staf en de stichting Waterlandziekenhuis regelt. Onderstaand de samenstelling van het stafbestuur in 2012, waarbij de voorzitter en de secretaris in functie gekozen zijn, en de penningmeester door de leden van het stafbestuur benoemd is. De voorzitter en secretaris vormen het dagelijks bestuur van het stafbestuur. Samenstelling stafbestuur op 31 december 2012

Commissies van de ondernemingsraad De ondernemingsraad heeft vier commissies ingesteld: de Financiële commissie, de PR-commissie, de VGWM commissie en de Sociale commissie. Elke commissie heeft zijn eigen aandachtsgebied. Vraagstukken worden door de commissieleden voorbereid en gepresenteerd aan de leden van de ondernemingsraad.

29

dhr. J. van Luyk Specialisme: Klinisch psycholoog Functie: Voorzitter mw. C.G. Massar Specialisme: Kinderarts Functie: Secretaris


dhr. G.A. Vos Specialisme: Chirurg Functie: Penningmeester dhr. A.D. Moolhuijzen Specialisme: Radioloog Functie: Lid Het stafbestuur wordt ondersteund door mevrouw H. Huntelaar, secretaresse, beleidsmedewerker mevrouw E.M. Dral-Knop, MSc alsmede juridisch medewerker mr. M. de Jong. Het stafbestuur ver- gadert één keer per week. Daarnaast heeft het dagelijks bestuur van het stafbestuur een wekelijks overleg en heeft de voorzitter van het stafbestuur één keer per week een bilateraal overleg met de voorzitter raad van bestuur. Raad van bestuur en stafbestuur overleggen tweewekelijks. Tevens is er een maandelijks overleg tussen de raad van bestuur, het stafbestuur en vertegenwoordigers van alle vakgroepen, de zogeheten kernstaf. In de kernstafvergadering wordt op basis van consultatie, toetsing en advies input gegeven voor besluitvorming in het bestuurlijk overleg. Het stafbestuur heeft drie keer overlegd met de raad van toezicht in 2012. Werkplan In 2012 is verdere uitvoering gegeven aan het werkplan 2011 - 2012. Doelstelling van dit werkplan is invulling geven aan de verantwoordelijkheid van de MSW op het professionele medisch domein, in aansluiting op het WLZ brede beleidsplan en de koersbrief 2012. In 2013 wordt (het resultaat van) het werkplan ge- ëvalueerd en waar nodig bijgesteld en geactualiseerd. Daarnaast is de MSW actief in de uitvoering van het ziekenhuisbrede beleidsplan. De MSW is nauw betrokken bij het onderzoek naar mogelijke samenwerking in de regio in het kader van de ontwikkeling van spreiding en concentratie van ziekenhuiszorg. De MSW participeert hierin actief, onder andere door het geven van input voor strategische analyses. In 2013 zal, mede met inzet vanuit de MSW, verder onderzocht worden of een verregaande samenwerking in de regio wenselijk en

30

realiseerbaar is, waarbij de MSW samenwerking met de eerstelijn essentieel acht en voorstander is van de samenwerkingsverbanden Esperanz en Codia. Andere punten uit het beleidsplan waarbij de MSW actief betrokken is geweest in 2012 zijn de uitwerking van het thema ouderenzorg en de inrichting van het integraal kwaliteit- en veiligheidssysteem. Kwaliteit en veiligheid 2012 heeft grotendeels in het teken gestaan van de heraccreditatie van het NIAZ. Het stafbestuur heeft hier met betrekking tot het medisch domein het voortouw in genomen en de gehele MSW actief bij betrokken. Voor de heraccreditatie is in 2012 uitvoering gegeven aan het actieplan van het NIAZ. Het NIAZ is terugkerend onderwerp geweest in het overleg stafbestuur, de kernstaf en de Algemene Ledenvergaderingen MSW. Tevens is de betrokken- heid van de MSW vergroot door participatie van medisch specialisten in de beleidsgroep kwaliteit en veiligheid, VIM commissies en het toekennen van eigenaarschap voor de VMS thema’s. Daarnaast is in 2012 een start gemaakt met het verder ontwikkelen van de veiligheidscultuur in de MSW. Zo worden er maandelijks themabijeenkomsten gehouden waarin naast kwaliteitsinstrumenten van de MSW ook aandacht is voor de veiligheidscultuur in de MSW. Hiertoe is een aantal onderwerpen benoemd als leren van elkaar, voorbeeldgedrag, openheid, transparantie en vertrouwen; hieraan zal vervolg gegeven worden in 2013. Tevens is de stafcommissie kwaliteit in nieuwe samenstelling gestart in 2012 met de herziene werkwijze naar aanleiding van de evaluatie in 2011. De stafcommissie heeft zich vooral gericht op kwaliteit en veiligheid in het medische domein, waarbij de nadruk heeft gelegen op de monitoring en borging van kwaliteitsaspecten (zie paragraaf 4.9.4). De medische staf heeft een aantal stafbrede richtlijnen geëvalueerd en waar nodig geactualiseerd, waaronder: reanimatieprocedure en -code, toestemmingsformulier operatie en allergie. Tevens is door het stafbestuur samen met de raad van bestuur en de stafcommissie kwaliteit gewerkt aan een informatieprotocol. Dit protocol is in 2012 goedgekeurd door de MSW. In dit protocol zijn de afspra-


ken vastgelegd over de wederzijds af te leggen verantwoording gericht op kwaliteitsbewaking en -bevordering. Appraisal & Assessment (A&A) Na stagnatie van A&A in 2011 is in 2012 de doorstart van A&A gerealiseerd. Het A&A reglement is herzien en goedgekeurd door de MSW in 2012, waarna de A&A trajecten weer gestart zijn. Doelstelling is een tweejaarlijkse cyclus voor A&A te hanteren; hiertoe wordt in 2013 het aantal appraisors uitgebreid. A&A is tevens een kwaliteitsindicator in het collectief van de vrijgevestigd medisch specialisten en geldt ook als kwaliteitsindicator voor de gehele medische staf. Functioneren MSW en stafbestuur Na een bewogen periode in 2012 met bestuurswisselingen op zowel ziekenhuisniveau als in de MSW, heeft de MSW samen met het stafbestuur gewerkt aan het vertrouwen voor de toekomst. Er zijn door het stafbestuur gesprekken gevoerd met alle vakgroepen om na te denken over de betrokkenheid en bestuurlijke vernieuwing in de MSW. Zo is er onder andere gewerkt aan de communicatie richting de MSW door het opstellen van een nieuwsbrief, het instellen van een kernstaf en wordt betrokkenheid van de leden van de MSW gestimuleerd door deelname aan (staf)commissies en werkgroepen. Sinds 2012 is ook een aantal specialisten betrokken bij het zorginkooptraject met zorgverzekeraars. Tevens heeft het stafbestuur in 2012 reflectie uitgevoerd over haar eigen functioneren middels een quickscan. Dit heeft onder andere geleid tot het verdelen van portefeuilles onder de stafbestuursleden. Duaal management In 2012 is de nieuwe organisatievorm en werkwijze bestaande uit duaal management vastgesteld. De medisch manager is gezamenlijk met het afdelingshoofd integraal verantwoordelijk voor de zorgkern. Om de medisch managers hun rol, taken en verantwoordelijkheden goed in te kunnen laten vullen, is in 2012 gewerkt aan een management development programma voor medisch managers. In 2013 zal dit programma starten.

31

3.3.4 Verpleegkundige en verzorgende Advies Raad De Verpleegkundige en verzorgende Adviesraad (VAR) is het adviesorgaan door de raad van bestuur van het Waterlandziekenhuis ingesteld, dat gevraagd en ongevraagd adviezen uitbrengt over zorginhoudelijke, onderzoeksmatige en onderwijskundige zaken voor zover zij betrekking hebben op de verpleegkundige en verzorgende aspecten. Door deze adviserende rol heeft de VAR vanuit de invalshoek van de verpleging en verzorging een stem in het beleid van de organisatie van het Waterland ziekenhuis. Missie van de VAR De VAR streeft vanuit de beroepsinhoudelijke optiek naar een organisatie waarin de verpleegkundige en verzorgende beroepsgroep op professionele wijze werkzaam is en waar de kwaliteit van de verpleegkundige zorg optimaal is. Met optimale verpleegkundige zorg bedoelt de VAR verpleegkundige zorg die doelmatig en betrouwbaar is (best practice). Doelmatige zorg betekent voor de VAR de juiste zorg op het juiste moment: patiëntgericht. Betrouwbare zorg is voor de VAR patiëntveilige zorg, de juiste zorg op het juiste moment door de juiste professional, zoals het Waterlandziekenhuis voorstaat. Om deze missie te bereiken heeft de VAR de volgende visie. Visie van de VAR Een optimale kwaliteit van verpleegkundige zorg bereiken door vanuit de specifieke deskundigheid van de verpleegkundige en de verzorgende beroepsgroep invloed uit te oefenen op het ziekenhuisbeleid door beleidsadvies te geven en door te werken aan professionaliteit als norm, in overeenstemming met de beroepscode, te hanteren. De VAR wil dit bereiken door: • instellingsbreed te opereren en ertoe bij te dragen dat de onderlinge verpleegkundige afstemming, uitwisseling en kenniservaring tussen de afdelingen verbetert. • voor de verpleegkundigen van het Waterlandziekenhuis een platform te zijn ter bevordering van de kwaliteit van de patiëntenzorg.


• het voeren van structureel overleg met de diverse geledingen in de organisatie. • het deelnemen aan relevante werkgroepen en (project)werkgroepen binnen de instelling. • het signaleren en nemen van initiatieven ten aanzien van de landelijke ontwikkelingen op verpleegkundig gebied. • het onderhouden van contacten met verpleegkundige vakgroepen in andere instellingen en met de LC-VAR. • vormgeven en ontwikkelen van educatieve bijeenkomsten. Voortvloeiend vanuit de missie en de visie heeft de VAR de volgende doelstelling geformuleerd: De VAR heeft als doel om de verpleegkundige expertise binnen het Waterlandziekenhuis te bundelen teneinde die expertise te behouden, verbreden en te verdiepen. Kerntaken: Vorm en inhoud geven aan de doelstelling door middel van de volgende aandachtsgebieden: • het primaire proces van de zorgverlening. • kwaliteitsbewaking van het verpleegkundig proces. • functiedifferentiatie en deskundigheidsniveaus - protocollering. • productdefiniëring en de verpleegkundige bijdrage, die daarvoor noodzakelijk is. • onderlinge communicatie bevorderen. • bevorderen en onderhouden van externe contacten. • nieuws over de VAR publiceren in de Waterstand en Watertussenstand. Beleidsvoornemens: • betrokken worden bij het ontwikkelen van korteen lange termijn beleid, waarbij de VAR een inhoudelijke en kritische bijdrage levert. • actief betrokken zijn bij de implementatie van het Electronisch Verpleegkunidig Dossier (EVD) op de verpleegafdelingen. • verpleegkundigen, verzorgenden en leerling-ver- pleegkundigen op de hoogte houden van lopende ontwikkelingen en activiteiten van de VAR. • aanbieden van bijeenkomsten met een vak- inhoudelijke kennisoverdracht.

32

• externe en regionale contacten onderhouden. • deelname van een leerling aan de VAR, als onderdeel van de opleiding. • participeren in het ontwikkelen van Evidenced Based Practice (EBP). • betrokkenheid bij de ontwikkeling van zorgpaden. De VAR bestaat uit 6 leden die het algemeen bestuur vormen. Daarnaast is er plek voor één leerlingverpleegkundige uit het ziekenhuis. Per afdeling mag er maximaal 1 vertegenwoordiger zijn. VAR-bestuurleden mw. M.C. Benschop Functie: Verpleegkundige neurologie Functie VAR: Voorzitter Nieuw lid mw. I. Willemsen Functie: Specialistisch verpleegkundige klinische geriatrie Functie VAR: Vice-voorzitter mw. G.M. Snuverink Functie: Praktijkcoordinator dagbehandeling beschouwend Functie VAR: Nieuw lid mw. C. Lunenborg Functie: Verpleegkundige dagbehandeling snijdend Functie VAR: Nieuw lid mw. S.L. Schmidt Functie: Verpleegkundige dagbehandeling snijdend Functie VAR: Lid t/m december 2012 mw. C.J.M. Brans Functie: Senior verpleegkundige cardiologie Functie VAR: Lid mw. N.H.M. Kreuk Functie: Verpleegkundige IC Functie VAR: Secretaris Nieuw lid In 2012 heeft de VAR zich o.a. met de volgende activiteiten beziggehouden: • VAR symposium voor alle verpleegkundigen en verzorgenden in het WLZ • adviesnota persoonlijk scholingsbudget • adviesnota preoperatief markeren • advies integriteitscode • advies euthanasie


Sanne Cornelissen (bestuurslid), verpleegkundige A2 neurologie Michelle Visser (secretaresse), algemeen medewerker BWO In 2011 heeft de VAR elke drie weken vergaderd. Daarnaast is regelmatig contact geweest met de manager P&O om (in-)formele zaken die betrekking hadden op het verpleegkundig beleid te bespreken en te kijken waar en hoe de VAR hierop in kan spelen. Onderwerpen en/of projecten waarbij de VAR in 2011 betrokken is • Verpleegkundigen, verzorgenden en leerlingverpleegkundigen op de hoogte houden van lopende ontwikkelingen, plannen (activiteitenplan 2012, beleidsplan 2012 en plan van aanpak) en activiteiten van de VAR. • De VAR heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van het digitaal verpleegkundig paspoort met o.a. daarin de bekwaamheidsmodules van het Waterlandziekenhuis. Er wordt nu middels een projectgroep binnen het WLZ gekeken hoe vorm te geven aan een digitaal beroepskompas / verpleegkundig paspoort. • Projecten waarin een VAR-bestuurslid zat waren: VGWM-commissie, Electronisch Verpleegkundig Dossier (EVD) en de ziekenhuisbrede projectgroep ‘VIM’ (veilig incidenten melden). • Er zijn diverse adviezen uitgebracht: - Tijd voor Zorg - Evidence Based Practice - Uitbreiding leerling verpleegkundigen - Hervorming uren VAR - Leidinggevende structuur in de zorg van het Waterlandziekenhuis - Aanpassingen in de personeelsbezetting van de spoedeisende hulp en de operatiekamers • Actief bijwonen van regio-overleggen. • Contacten onderhouden met OR en Cliëntenraad. • Symposium op de Dag van de verpleging.

Beleid, inspanningen en prestaties

33


4.1 Meerjarenbeleid Het Waterlandziekenhuis beschikt over een meerjarenbeleidplan voor de periode 2011-2016. Hierin zijn missie, visie en kernwaarden geformuleerd en vertaald in een strategie waarmee wij de continuïteit van efficiënte zorg in de regio Waterland kunnen waarborgen. We willen medische zorg bieden die toegankelijk is voor alle inwoners van de regio Waterland en afgestemd is op de individuele be- hoeften en wensen van iedere patiënt. Samenwerking met andere ziekenhuizen is noodzakelijk om onze patiënten nog beter van dienst te kunnen zijn. In samenspraak met de medisch staf heeft in 2012 een oriëntatie op samenwerking met andere ziekenhuizen (concentratie en spreiding van zorg) plaatsgevonden. Deze oriëntatie heeft geleid tot de start van een verkenning van verdergaande samenwerking met het Westfriesgasthuis in Hoorn. Missie en visie Het Waterlandziekenhuis voelt zich verantwoordelijk voor de ziekenhuiszorg van alle inwoners van de regio Waterland. Binnen deze missie zijn de volgen- de ambities voor de komende beleidsperiode vastgesteld. De zorgpartner in de regio Waterland Het Waterlandziekenhuis wil voor de patiënt dé zorgpartner op het gebied van ziekenhuiszorg zijn in de regio Waterland. Patiënten kunnen met alle zorgvragen terecht in het Waterlandziekenhuis. Ook daar waar wij de zorgvraag niet kunnen beantwoorden, zorgen wij voor de continuïteit van de zorg voor de patiënt. Naast de zorgpartner voor de patiënt, wil het Waterlandziekenhuis ook dé partner zijn in de samenwerking met huisartsen, (academische) ziekenhuizen, en andere ketenpartners. Dit partnerschap is nood- zakelijk om onze patiënten beter van dienst te kunnen zijn, de continuïteit van efficiënte zorg in de regio Waterland te waarborgen, ons huidige aanbod te kunnen bestendigen en uit te breiden met nieuwe vormen van zorg. Passende medisch specialistische zorg Het Waterlandziekenhuis streeft ernaar de zorg

35

rondom de patiënt te organiseren en af te stemmen op de vraag en behoefte van de patiënt. Tevens wordt proactief ingegaan op vragen uit onze markt op het gebied van ons zorgaanbod. Betrokken en mensgerichte zorg Betrokken en mensgerichte zorg staat in het Waterlandziekenhuis voor ondernemende zorg waarbij patiënten snel terecht kunnen met korte wacht- en toegangstijden in een open en gastvrije sfeer. Persoonlijke aandacht, het bieden van een patiëntvriendelijke en veilige omgeving en hulpvaardige medewerkers staan hierbij centraal. De belangrijkste primaire, ondersteunende en besturingsprocessen zijn hierop ingericht. Kernwaarden Onze waarden vormen de basisprincipes van ons handelen. Het zijn waarden die we als Waterlandziekenhuis belangrijk vinden bij de uitvoering van onze kerncompetenties. De onderstaande waarden zijn door medewerkers gekozen voor de komende beleidsperiode: Patiëntgericht We hebben een patiëntgerichte houding. De patiënt voert de regie over zijn behandeltraject. Samen met de professionals van het Waterlandziekenhuis wordt een optimaal niveau van behandeling en welbevinden gerealiseerd. Ondernemend Als er iets moet gebeuren, gaan we meteen aan de slag. We gaan proactief in op vragen uit onze markt op het gebied van zorgaanbod, processen en orga- nisatie en voelen ons verantwoordelijk voor het bieden van goede ziekenhuiszorg aan alle inwoners van de regio Waterland. Professioneel Onze professionals zijn bekwaam en bevoegd. Richtinggevend bij hun werk zijn de vigerende richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen of wat onder de beroepsgroepen gebruikelijk is. De inwoners van de regio Waterland kunnen vertrouwen op deskundige en veilige zorg.


4.2 Jaarplan 2012 Het in 2011 geïntroduceerde werkplan ‘WLZ Topfit: voor de patiënt en voor meer werkplezier’ kent 3 belangrijke speerpunten: ‘organisatie in andere modus’, ‘versterken van management van kwaliteit en veiligheid’ alsmede ‘geld op orde’. Het werkplan vormde tevens de basis voor de kaderbrief 2012. Op basis van de kaderbrief 2012 hebben de afdelingen hun jaarplan geformuleerd en is een ziekenhuisbreed jaarplan 2012 vastgesteld en uitgevoerd. In april 2012 verscheen het rapport ‘De zorg aan het roer’ waarin de nieuwe organisatievorm en werkwijze in het Waterlandziekenhuis is vastgesteld. Centraal thema hierin is de invoering van duaal management (medisch manager en afdelingshoofd) in de zorgkernen. Het rapport is de resultante van intensieve discussies tussen management en medische staf in een breed opgezette projectgroep.

4.3 ICT Het ICT beleid is opgesteld voor de periode 2010-2015. De volgende kenmerken gelden voor de ICT-strategie van het Waterlandziekenhuis: • De ICT-strategie richt zich op ondersteuning van alle bedrijfsactiviteiten die binnen het Waterlandziekenhuis worden uitgevoerd. De lange termijn continuïteit van de organisatie staat centraal in ICT-meerjarenplannen. De ICT-strategie raakt niet alleen zorgsystemen, maar álle bedrijfssystemen. • De ICT-strategie ondersteunt het verbeteren van de rentabiliteit door het optimaliseren van processen. Een andere invalshoek is het voorkomen van vermijdbare kosten in een goede prijs-kwaliteitverhouding. Het eerder vervangen op basis van een solide business case behoort dus tot de mogelijkheden. • De ICT-strategie bevordert een centraal gestuurde standaardisatie van systemen, methodieken, communicatie en informatievoorziening. Het geheel aan strategische applicaties en systemen biedt in onderlinge samenhang meerwaarde voor het Waterlandziekenhuis.

36

Het Waterlandziekenhuis wil aan het eind van de beleidsperiode een elektronisch patiëntendossier (EPD) hebben, • dat het proces, en daarmee multidisciplinair werken, ondersteunt. • waarin medische standaarden en protocollen worden gevolgd. • waarin alle informatie van de patiënt is vastgelegd. • voor alle disciplines. Het EPD ondersteunt het werken van de specialist en alle andere disciplines op de polikliniek en in de kliniek. Voor het werken met een EPD zijn technische aanpassingen, zoals een draadloos netwerk, noodzakelijk. Het standaard EPD wordt aangevuld met specialisme specifieke wensen, als de kosten opwegen tegen de baten. Ook beeldmateriaal van allerlei apparatuur is in het EPD beschikbaar. Uitgangspunt is het gebruik van ziekenhuisbrede software (zoals voor spraakherkenning en beeldverwerking), waarmee alle specialismen worden ondersteund. Als onderdeel van het EPD worden o.a. gezien: • medisch dossier • verpleegkundig dossier • het elektronisch voorschrijven van medicatie • complicatieregistratie • ordercommunicatie Het elektronisch patiëntendossier wordt in fases gerealiseerd. Twaalf specialismen werken eind 2012 met een EPD alsmede worden twee multidisciplinaire EPD’s gebruikt. In 2013 zullen naar verwachting de laatste specialismen op het EPD worden aangesloten. In 2012 is de implementatie van het elektronisch voorschrijven in de kliniek afgerond. Tevens is gestart met de uitrol op de polikliniek. Deze implementatie zal doorlopen naar 2013. De verwijsapplicatie voor huisartsen is in april 2012 in gebruikgenomen en daarna inhoudelijk in overleg met de huisartsen verder vormgegeven. Vanaf 2012 kunnen patiënten online afspraken maken bij een groot aantal specialismen.


Hoewel de grote voorbereidingen van de overgang naar DOT (DBC’s op weg naar transparantie) reeds in 2011 hadden plaatsgevonden heeft dit ook in 2012 veel inspanning gevraagd van ICT. De volgende onderwerpen worden in de beleids- periode nader onderzocht en waar mogelijk geïmplementeerd: • Betere ondersteuning met ICT van de beheerprocessen van de afdelingen Techniek, Medische Instrumentatie en Facilitaire Services. • Het digitaal volgen en beheren van steriel instrumentarium en scopen in het gehele ziekenhuis. • Betere ondersteuning met ICT van het contractbeheer door de afdeling Inkoop. • Ontwikkeling van managementinformatie

4.4 Vastgoedontwikkeling De visie van het Waterlandziekenhuis op vastgoed is verwoord in het Strategisch Vastgoedplan (SVp) dat in 2011 is vastgesteld en luidt als volgt: Vastgoed is een bedrijfsmiddel dat wordt ingezet om de doelstellingen van het Waterlandziekenhuis te behalen. Een integrale benadering met de andere bedrijfsmiddelen (ICT, Zorg, Kapitaal en Personeel) is daarmee randvoorwaardelijk. Het vastgoed moet passen bij het Waterlandziekenhuis. Hiermee wordt gedoeld op het imago, de uitstraling, werkprocessen, zorglogistiek en het moet een bijdrage leveren aan de verbetering van haar vermogenspositie. Het vastgoed is flexibel en courant. Bestaande locaties worden geoptimaliseerd op de gebieden kwaliteit, werkprocessen en uitstraling. De vastgoedorganisatie is professioneel en richt zich op ontwikkeling en beheer van het vastgoed. Externe begeleiding vindt gedoseerd plaats daar waar capaciteit dan wel kennis ontbreekt. In het gehele proces heeft het managementteam een belangrijke rol. De uiteindelijke beslissing ligt bij de raad van bestuur. Vastgoed is een productiemiddel en moet bijdragen aan een optimale prestatie van de zorgverlening. Daarom moet in de financiële beoordeling de integrale exploitatie (ICT, Zorg, Kapitaal en Personeel)

37

centraal staan. Er is dus (nog) geen sprake van een rendementseis op het vastgoed. De integrale exploitatie van een afdeling moet minimaal dekkend zijn. Een negatief rendement kan alleen sporadisch, bij besluit van de Raad van Bestuur, tot stand komen. Inzicht in een dekkende exploitatie moet voor nieuwe initiatieven blijken uit een goed uitgewerkte business- case. Het Waterlandziekenhuis is in haar ontwikkeling van vastgoed risicomijdend. Risico’s groter dan de eigen bedrijfsvoering zijn onacceptabel. Uiteindelijk moet de omvang van het te nemen risico passen bij de kenmerken van het initiatief. In de businesscase wordt op basis van een risicoanalyse het risico geschat en worden eventuele maatregelen voorgesteld om de risico’s af te dekken. In 2012 zijn op basis van het SVp keuzes gemaakt en prioriteiten vastgesteld. Eén van de keuzes is dat het Waterlandziekenhuis werkt met de bestaande vierkante meters en binnen dit kader zal ontwikke- len. De prioriteit is komen te liggen op het vernieu- wen van de OK’s, dagcentrum Oncologie en dagcentrum Snijdend. Met betrekking tot de OK’s is een conditiemeting van de huidige 7 OK’s op de locatie Purmerend voorbereid. Deze meting zal in 2013 worden uitgevoerd door een gerenommeerde marktpartij. Op basis van het resultaat van deze meting zal bepaald worden in welke mate de OK’s verbouwd moeten worden. De mogelijkheid voor renovatie van de PAAZ wordt nog onderzocht, maar de invloed van de veranderende financiering binnen de GGZ is van grote invloed op de mogelijkheden. Daarnaast is prioriteit gegeven aan de scopenreinigingsruimte, waarvoor een programma van eisen is opgesteld en is voorbereid voor uitvoering in 2012/2013. Onderzoek naar de onderhoudskosten van alle huis- vesting van het Waterlandziekenhuis zal inzicht moeten gaan opleveren in de kosten per m² afgezet tegen wat gangbaar en reëel is op dit gebied in Neder- land en acceptabel voor het Waterlandziekenhuis.


4.5 Samenwerking in ziekenhuiszorg Esperanz Het regionale samenwerkingsverband op het gebied van oncologische zorg tussen het Waterlandzieken- huis, Westfriesgasthuis, het Zaans Medisch Centrum en het Vumc heeft in het verslagjaar verder vorm gekregen, onder meer door het maken van afspraken inzake het centraliseren van hoogvolume oncologie. Codia Waterland Codia Waterland is het samenwerkingsverband tussen het Westfriesgasthuis, het Zaans Medisch Centrum en het Waterlandziekenhuis. Codia staat voor nefrologische zorg voor de regio Waterland. In 2009 is gestart met low-care hemodialyse in het Waterlandziekenhuis. In 2012 is een uitbreiding gerealiseerd. In het verslagjaar zijn er plannen in ontwikkeling gekomen, die ertoe moeten leiden dat naast hemodialyse ook andere nefrologische zorg in het Waterlandziekenhuis gaat plaatsvinden. De nefrologische zorg binnen Codia groeit en de ambitie van het Waterlandziekenhuis is om deze zorg de komende jaren verder uit te breiden en door te ontwikkelen.

4.7 Marketing en communicatie

Overig In het verslagjaar zijn alle overige lopende samenwerkingsverbanden gecontinueerd.

Interne en externe communicatie In 2012 heeft de afdeling communicatie nadrukkelijk ingezet op een herijking van de positie van het WLZ. Enerzijds door intern de communicatie beter te stroomlijnen en een gevoel van trots en eenheid te bewerkstellingen. Het interne blad ‘Waterstand’ is in het verslagjaar viermaal verschenen. Focus is ‘human interest’ door middel van interviews en sfeerimpressies, naast terugkerende rubrieken. Daarnaast werd in 2012 meer dan in voorgaande jaren de focus op de externe publieksgroepen gelegd. De paginagrote maandadvertenties in huisaan-huisbladen in de regio zijn succesvol gebleken en dus voortgezet en daarnaast is er een intensiever persbeleid gevoerd. Beiden zorgden voor een grotere exposure in de omgeving. Ook werd meer ingezet op free publicity. Dit heeft geresulteerd in een 13-delige interviewserie met patiënten en verpleegkundigen/medisch specialisten in Dagblad Waterland (onderdeel van het Noord-Hollands Dagblad). Ook is er gestart met de voorbereiding van een nieuwe website die in de eerste helft van 2013 wordt gelanceerd.

4.6 Orthopedisch chirurg De Bruin In 2010 kreeg orthopeed de heer C.W. De Bruin twee berispingen opgelegd door het medisch tuchtcollege. Naar aanleiding van de berispingen stelde de raad van bestuur een onafhankelijk onderzoek in naar de door De Bruin gehanteerde operatieve behandelmethode bij patiënten met rugproblemen en de voorlichting op dat gebied. Op basis van de resultaten en de daaruit voortvloeiende rapportage beëindigde de raad van bestuur het toelatingscontract met de heer De Bruin. Ook in het verslagjaar was het ziekenhuis betrokken bij de behandeling van de klachten en claims die zijn ingediend door voormalig patiënten van de orthopedisch chirurg. Maandelijks is op de website van het ziekenhuis informatie gepubliceerd over de

38

klacht- en claimafhandeling. De klachten die in 2010 en 2011 zijn ingediend zijn, op één na, in 2012 afgehandeld. De behandeling van claims geschiedt door aansprakelijkheidsverzekeraar Centramed. Van de in totaal 159 ingediende claims heeft Centramed in 148 zaken een uitspraak gedaan. Ultimo 2012 zijn er nog 11 claims actief in behandeling en wachten 68 claims op definitieve afronding. De klacht- en claimafhandeling zal doorlopen in het jaar 2013.

Marktonderzoek Jaarlijks wordt een ziekenhuisbrede patiënttevredenheidsonderzoek (PTO) uitgevoerd in samenwerking met Kiwa Prismant. Ook in 2012 zijn ruim 5.000 patiënten aangeschreven om hun tevredenheid te geven over de zorg in het Waterlandziekenhuis. De meting wordt elk jaar herhaald per vakgroep en ziekenhuisbreed waardoor een trendmeting mogelijk is alsmede een benchmark met andere ziekenhuizen in de benchmarkgroep. De resultaten uit het PTO leiden tot verbeterprojecten met als doel verbetering van de patiënttevredenheid en de kwaliteit van de zorg. Deze zijn onderdeel van het jaarplan 2013.


Belangrijke communicatiemomenten in 2012 • Behalen Vaatkeurmerk • Open Dag op 17 maart, tevens opening Patiënten Servicepunt • Invoering nieuwe doorlopende bezoektijden • Invoering No Show tarief • Diverse patiënteninformatieavonden zoals bijvoorbeeld over menopauze • Dag van de Beroerte • Borstkankermaand

4.8 Algemeen kwaliteitsbeleid 4.8.1 Kwaliteitsmanagementsysteem Accreditatie Het Waterlandziekenhuis streeft naar het continu verbeteren, borgen en zichtbaar maken van de kwaliteit van zorg. Sedert februari 2009 heeft het Waterlandziekenhuis voor haar kwaliteitsmanagementsysteem een accreditatiestatus die verleend is door het NIAZ. In mei 2012 heeft het NIAZ een instellingbrede audit uitgevoerd op het NIAZ-normenkader 2.3. waarbij tevens de stand van zaken van de implementatie van het Veiligheid Management Systeem is getoetst. Op basis van het auditrapport d.d. 20 september 2012 heeft het NIAZ geconstateerd dat een aantal kwaliteitsaspecten nog onvoldoende is (door)ontwikkeld en geborgd. Derhalve zal een audit in maart 2013 worden uitge- voerd waarin de voortgang c.q. realisatie van een zevental verbeterpunten worden getoetst. Bij vol- doende resultaat wordt de accreditatiestatus gecontinueerd. Het NIAZ-normenkader geldt voor alle afdelingen van het ziekenhuis en moet aantoonbaar zijn geïmplementeerd. Dit wordt minimaal iedere vier jaar middels een interne audit getoetst. Daarnaast is voor specifieke afdelingen het door de eigen branche ontwikkelde normenkader van toepassing: apotheek (ZAS en GMPZ), het voedingsproces (HACCP), het klinisch chemisch laboratorium (CCKL), Centrale Sterilisatie Afdeling (ISO-13458) en HKZ dialyse (1e accreditatie voorzien in 2013).

39

Integraal kwaliteitsbeleid Sturing op kwaliteit en veiligheid (KV) is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de lijnorganisatie en het stafbestuur (medische professionaliteit). Op het raakvlak van de organisatie en de medische kolom moeten taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden helder zijn. Kwaliteit en veiligheid blijft onverminderd de eindverantwoordelijkheid van de raad van bestuur op basis van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Om dat te onderstrepen is er naast de staffunctie (KV adviseurs) en de stafcommissie kwaliteit van de medisch staf, een Beleidsgroep KV geformeerd die onder leiding staat van de raad van bestuur en waarin zowel de medische staf als het lijnmanagement participeren. De Beleidsgroep KV heeft in het verslagjaar systematisch de KV thema’s gemonitord zoals: • heraccreditatie traject NIAZ. • implementatie van het veiligheidsbeleid inclusief alle VMS thema’s. • zorgpad ontwikkeling. • analyse van uitkomsten Oké-rondes, calamiteiten, klachten, complicatieregistratie. • voorbereiding jaarbezoek IGZ. • uitkomsten Patiënt Tevredenheidsonderzoek (PTO). Ultimo 2012 is de Beleidsvisie 2013-2015 ‘Kwaliteit en Veiligheid in de patiëntenzorg voorop’ geformuleerd die de basis vormt van de verdere ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid in het Waterlandziekenhuis. De beleidsvisie is voorzien van een jaarplan voor 2013.


Overall K + V Managementstructuur •B e le id e n prio rite ite n (the ma ’s , pro j. )

RvB

SB

•K w a rtaa l rev ie w

C o nc e rns ta f K V Adv ie s mo nito ring

Beleidsgroep K + V • be le id

S ta fc o m. K V me dis c h pro fe ss io nee l

• ‘W LZ bre de ’ pro je c te n • K + V C o m mis s ies • input v a n ‘gre mia ’ /lijn

‘lijn’

M T (le d e n )/M O •

M e d is c h e s ta f

verta le n en (bij)sturen

• c oac hen

Processturing via proceseigenaren

M e d is c h m n g r./A fd . h o o fd • kernte a m spec ifiek prio’s • W LZ – the m a’s / impl.pro j.

S pec ialis ten in volveren

M a a tsc h a p /va k g ro e p

E vt. sp ec ialisten issues

•C oac hen e n sturing me de w erkers

In d . s p e c ialis t

A fd e lin gsm e d ew e rk e rs

43

40

Belangrijke uitgangspunten • Elke medewerker en medicus is verantwoordelijk voor kwaliteit en veiligheid; er wordt verwacht dan men elkaar daar ook op aanspreekt. • Veiligheid en kwaliteit is een standaardonderdeel van elk werkoverleg en van formele maand- en kwartaalbesprekingen binnen de planning en control cyclus (dit geldt ook binnen de medische kolom). Hierbij gaat het ondermeer over incidenten, verbeteringen, belangrijke thema’s, nieuw beleid etc. • De raad van bestuur heeft eindverantwoordelijkheid. Het stafbestuur heeft een primaire verantwoordelijkheid inzake het medisch professioneel handelen. De lijn, inclusief de raad van bestuur, heeft de verantwoordelijkheid voor het optimaal laten functioneren van de organisatie ondermeer inzake kwaliteit en veiligheid. • In het kader van integraal management hebben lijnmanagement en stafbestuur, naast voorbeeldgedrag, een extra verantwoordelijkheid bij het: - motiveren van de mensen in de organisatie. - creëren van een veilige (‘blame free’), lerende en transparante werkomgeving.

- implementeren van centraal geformuleerd beleid en waar nodig ontwikkelen van specifiek beleid; toezien op de implementatie. - ontwikkelen en goed laten functioneren van een adequaat kwaliteit- en veiligheidsmanagementsysteem inclusief systematische verbeteringen, procedures, verzamelen en gebruiken van meetgegevens, auditinformatie en andere relevante informatie. • Proceseigenaren zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit- en veiligheidsaspecten rond een proces en de verbeteringen ervan; zij moeten een duidelijke rapportagelijn hebben. • Commissies, projectgroepen en ondersteuning (stafcommissie Kwaliteit, staffunctie KV, kwaliteitsmedewerkers etc.) zijn proactief onder- steunend aan het lijnmanagement en/of het stafbestuur. De lijn en het stafbestuur blijven verantwoordelijk.


4.8.2 Veiligheidsmanagementsysteem De minimale basiseisen voor een VMS zijn: 1. het formuleren van een veiligheidsbeleid en strategie. 2. het creëren van een veilige cultuur. 3. een systeem voor melden van incidenten. 4. inzicht krijgen in risicovolle processen. 5. continue inzicht houden om blijvend te verbeteren. Ad 1. Patiëntveiligheid is opgenomen in de Plan & Control cyclus dat wil zeggen: het thema is in jaarplannen opgenomen en onderdeel van de kwartaalgesprekken tussen raad van bestuur en het management van de zorgkern/afdeling. Ad 2. Ter bewaking van een continu bewustzijn van patiëntveiligheid wordt viermaal per jaar door afdelingshoofden een veiligheidsronde (‘Oké-ronde’) gelopen. Signaleringen van onveiligheid worden door het afdelingshoofd ingebracht in het digitale meldsysteem en omgezet in verbeteracties. Van hoog tot laag wordt het melden van (potentieel) onveilige situaties gestimuleerd om hieruit de leren. Ad 3. Het decentraal meldingssysteem (VIM) is op alle klinische afdelingen, op de OK, de SEH en de afdeling Radiologie en op alle poliklinieken ingericht, waarbij incidenten in de zorg gemeld en geanalyseerd worden op grond waarvan verbetermaatregelen worden doorgevoerd. Van de meldingen is digitale rapportage beschikbaar, deze wordt periodiek besproken met de verantwoordelijk leidinggevenden. Ad 4. De afdelingsprocessen van de volgende afdelingen zijn aangemerkt als risicovolle processen: OK, ICU, SEH, CCU, Neonatologie, Verloskunde, Dagbehandeling en Radiologie. Van deze processen is een proces risico inventarisatie (PRI) gedaan met als resultaat dat de risicomomenten in het proces zijn aangegeven en preventieve maatregelen om deze risico’s te beheersen beschreven zijn. Tevens zijn 2 PRI’s uitgevoerd op het CMA (Centraal Medisch Archief) bij het proces ‘Uitlenen dossier’ en het proces ‘Scanning van dossiers voor archivering’. Tevens zijn in 2012 drie PRI’s uitgevoerd op de voor

41

het WLZ nieuwe afdeling Dialyse. In 2013 zullen op voorstel van raad van bestuur/managementteam opnieuw een aantal PRI’s gepland worden. Ad 5. Blijvend verbeteren: voor alle incidentmeldingen via het VIM en voor de signaleringen van de oké-rondes is de PDCA-cyclus van toepassing: melding wordt gevolgd door methodische analyse (prisma), verbeteractie wordt geformuleerd en uitgezet, van de verbetering vindt evaluatie plaats met mogelijke bijstelling. De tien inhoudelijke thema’s: In 2012 heeft de verdere uitrol plaatsgevonden van de 10 inhoudelijke thema’s. Daaraan is toegevoegd een elfde thema, specifiek gericht op de veilige zorg voor kinderen. De stand van zaken betreffende de implementatie van de 11 thema’s is per kwartaal geëvalueerd en gerapporteerd aan de beleidsgroep K&V. Om rapportage zowel naar de leidinggevenden als de zorgverleners te optimaliseren is er ultimo 2012 gestart met een nieuwe registratiemethodiek voor de thema’s pijn, lijnsepsis en GFI. In 2013 zal middels een actieplan 2013 per thema worden ingezet op het concreet verbeteren van resultaten. 4.8.3 Kwaliteit van informatie en registratie, gegevensbeveiliging Continue aandacht voor informatiebeveiliging staat hoog op de agenda van management, medewerkers en medische staf. Vanaf 2010 is het Waterlandziekenhuis actief aan de slag met informatiebeveiliging. De NEN 7510 is een door het Nederlands Normalisatie-instituut ontwikkelde norm voor informatiebeveiliging voor de zorgsector in Nederland. Het ziekenhuis voldoet aan de eisen ten aanzien van de informatiebeveiliging zoals die in het NVZ toetsingsreglement informatiebeveiliging is vastgelegd. 4.8.4 Medicatieveiligheid In februari 2012 is gestart met het VMS thema Medicatieverificatie door middel van een pilot bij de geplande opnames op afdeling urologie. In de loop


van 2012 is dit uitgebreid naar andere specialismen. De ziekenhuisapotheek doet de verificatie bij de opname, de 24uursapotheek doet de verificatie bij ontslag. De volledige implementatie van het EVS in de kliniek is begin 2012 gerealiseerd. Het VMS-thema High Risk Medicatie spitst zich toe op het correct klaarmaken en toedienen van parenteralia. Op verschillende manieren is dit thema onder de aandacht gebracht bij vooral de verpleging: op de veiligheidsmarkt, de dag van de verpleging alsmede in werkoverleggen. Er is een start gemaakt met het verbeteren van de faciliteiten voor het klaarmaken van parenteralia op de verpleegafdelingen en het handboek parenteralia is aangepast. Er zijn op acht afdelingen steekproeven uitgevoerd met behulp van een nieuw ontwikkelde toetslijst High Risk Medicatie. Het percentage correct uitgevoerde handelingen bij het klaarmaken en het percentage correct uitgevoerde handelingen bij het toedienen zijn hiermee getoetst. Begin 2012 is een jaaroverzicht van de medicatiegerelateerde VIM-meldingen gemaakt inclusief de ondernomen verbeteracties op dit terrein. Het beheersplan medische gassen is opgeleverd met ondersteuning van ingenieursbureau Grontmij en ook is de commissie Medische gassen geïnstalleerd. In het verslagjaar is tevens gestart met een gezamenlijke Antibiotica commissie WLZ-ZMC-BovenIJ om regionaal het beleid nog beter af te stemmen. Tevens is in 2012 de overheveling van TNF-alfa remmers naar de ziekenhuisapotheek gerealiseerd. De distributie vindt plaats door de 24uursapotheek waardoor medicatiebewaking in de thuissituatie mogelijk is. 4.8.5 Oké-rondes In 2012 zijn 100 Oké-rondes uitgevoerd en geregistreerd. Per kwartaal zijn rapportages opgesteld en doorgesproken met de afdelingshoofden en managers zorg. De rapportages geven een overzicht per thema en per afdelingssoort, onderscheid kan gemaakt worden tussen kliniek, polikliniek, zorgondersteunende en staf (kantoor)afdeling. Voor de operatieafdeling zijn drie specifieke vragenlijsten opgesteld voor de holding/verkoever, anesthesie en

42

chirurgie. Een vragenlijst voor de CSA volgt in het eerste kwartaal van 2013. De vragen zijn specifiek afgestemd op de situatie op de OK en de hiervoor geldende IGZ indicatoren. Voor het facilitair bedrijf is eenzelfde specificatie opgezet. Een werkgroep Oké-rondes is samengesteld om aangesloten te blijven op de wensen van de gebruikers. In 2012 zijn voorbereidingen gestart om vragen en thema’s te actualiseren. Tijdens de veiligheidsweek in november hebben leden van het MT en RvB alsmede een aantal medisch managers meegelopen bij de Oké-rondes. Bij de audit in het kader van de NIAZ accreditatie werd de opzet van de Oké-rondes als ‘good practice’ gekenmerkt. 4.8.6 Procesoptimalisatie In 2012 heeft het ziekenhuis zich aangesloten bij het Netwerk Klinische Paden van het CBO en is het beleidsdocument voor de zorgpadontwikkeling vastgesteld: ‘Met het ontwikkelen en implementeren van zorgpaden willen wij de patiënt centraal stellen en daarom de zorgprocessen vraaggestuurd inrichten: de juiste (be)handelingen in de juiste volgorde, door de juiste hulpverleners en medewerkers, met inachtneming van de te leveren kwaliteit van zorg. Procesoptimalisatie is goed voor de patiënt en voor de professional en draagt bij aan een efficiënte bedrijfsvoering.’ Onder aansturing van de stuurgroep zorgpaden is in september 2012 gestart met een ‘incompany’ opleidingstraject voor de ontwikkeling van zorgpaden. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de 7 fasen methodiek. Er zijn acht deelnemers van verschillende afdelingen van de snijdende en beschouwende sector, klinisch en poliklinisch werkzaam, van start gegaan. Zij zullen in juni 2013 hun opleiding afronden en de eerste zorgpaden zullen geïmplementeerd zijn/worden. Door gebruikmaking van de 7 fasen methodiek is middels regelmatige evaluatie de PDCA-cyclus geborgd. Inmiddels is besloten een tweede groep op te leiden, startend in september 2013. De bestaande zorgpaden zijn geëvalueerd. In 2013 zal definitief de keuze worden gemaakt hoe de bestaande zorgpaden ook volgens de 7 fasen methodiek vorm kunnen krijgen.


4.8.7 Kwaliteitsindicatoren Wettelijk is bepaald dat onze zorg ‘verantwoord’ moet zijn. In navolging van de Orde van Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen definieert het Waterlandziekenhuis verantwoorde zorg als zorg die veilig, effectief, patiëntgericht, doelmatig, toegankelijk, tijdig en innovatief is. Het Waterlandziekenhuis heeft in 2012 voor de kwaliteit van zorg de volgende indicatoren aangeleverd: • basisset prestatie-indicatoren (IGZ) • zichtbare Zorg (Zorgverzekeraars Nederland) • spataderkeurmerk (patiëntenvereniging Hart & Vaatgroep) • smiley dagbehandeling (vereniging Kind & Zieken- huis) • smiley kinderafdeling (vereniging Kind & Ziekenhuis) • borstvoedingscertificaat (WHO/Unicef) • roze lintje (borstkankervereniging) • groen lintje patiëntenwijzer damkanker (NFK) • groen vinkje stomazorg wijzer (NFK) De indicatoren worden door het ziekenhuis ingezet bij de sturing op kwaliteit door vergelijking van de uitkomsten met andere ziekenhuizen en door het monitoren van de vooruitgang op de verschillende indicatoren. Daarnaast worden de indicatoren gebruikt om verantwoording af te leggen aan onder andere de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). 4.8.8 Veiligheid van medewerkers De risico-inventarisatie en evaluatie (ri&e) vormt een belangrijke informatiebron voor de verbeterpunten per afdeling die aangepakt kunnen worden. In 2012 zijn de volgende ri&e’s gedaan: • afdeling Urologie (kliniek en polikliniek) • afdeling Cardiologie (kliniek en polikliniek) • Klinisch Chemisch Laboratorium • Medische techniek • Dermatologie • Dialyse • P&O • Technische zaken • Apotheek • Pulmonologie (kliniek en polikliniek) • Chirurgie (kliniek en polikliniek) • Intensive care unit (tussentijdse voortgangsinven tarisatie)

43

De ri&e’s vormden een integraal onderdeel van de interne kwaliteitsaudits. Bij de grote inventarisaties is externe expertise ingehuurd via Achmea Vitale. Op het onderwerp Laser is het beleidsplan in 2012 goedgekeurd en geïmplementeerd. Er is een deel ri&e gehouden op de afdelingen oogheelkunde en chirurgie. Tevens is een scholingsplan opgesteld. De vaccinatiestatus hepatitis B is geactualiseerd waarbij alle risicovormers geregistreerd staan en gevolgd worden. De risicogroep is nagenoeg voor 100% in beeld. De procedures voor registratie bij nieuwe medewerkers, stagiaires, arts-assistenten en co-assistenten zijn aangescherpt, opdat ook van deze medewerkers een vastgelegde status bekend is. De processen zijn doorgelopen aangaande het prikaccidentenbeleid en nadere afstemming tussen de verschillende richtsnoeren is in gang gezet. Een en ander heeft plaatsgevonden in overleg met de infectiecommissie. In 2012 zijn de volgende meldingen gedaan: 69 meldingen van agressie (er zijn 5 officiële waarschuwingen en 1 ontzegging van de toegang toegekend) 9 meldingen van diefstal 25 meldingen van een gevaarlijke situatie 27 prikaccidenten De meldingen zijn in afstemming met de betrokken leidinggevenden afgehandeld. 4.8.9 Kwaliteit van gebouwen, brandveiligheid en bedrijfshulpverlening Op basis van veranderende wetgeving en controles is er vanaf 2009 hard gewerkt aan de brandveiligheid in het Waterlandziekenhuis. In 2012 zijn de werkzaamheden rondom brandveiligheid afgerond en is de vernieuwde brandmeldinstallatie gecertificeerd. De organisatie van de bedrijfshulpverlening (BHV) kent een goede basis in het Waterlandziekenhuis. De BHV-organisatie bestaat uit een hoofd BHV en een aantal ploegleiders. Op de afdelingen zijn er ontruimers en BHV-ers die jaarlijks oefenen zowel op papier als in de praktijk.


In 2012 is drie maal geoefend met de brandweer Purmerend. Bij deze oefeningen stond de communicatie tussen de brandweereenheden, officier van dienst en de BHV van het Waterlandziekenhuis centraal. Door meerdere oefeningen te organiseren komen alle brandweerploegen en ploegleiders BHV aanbod. De werkwijze, richtsnoeren, wet- en regelgeving zijn beschikbaar voor alle medewerkers en artsen via het interne documentbeheersysteem. Er vinden presentaties plaats aan nieuwe medewerkers en zo nodig extra op de afdelingen. 4.8.10 Klachten Bij de behandeling van klachten maakt het Waterlandziekenhuis onderscheid in de klachtenbemiddeling en de klachtencommissie. De klachtenfunctio- naris bemiddelt in klachten van patiënten om gezamenlijk tot een oplossing te komen. Wanneer de klacht blijft bestaan of als deze onbemiddelbaar is, dan neemt de klachtencommissie de klacht in behandeling op verzoek van de klager. Patiënten kunnen zich ook rechtstreeks, dus zonder tussenkomst van de klachtenfunctionaris, tot de klachtencommissie wenden. De klachtencommissie, onder voorzitterschap van een onafhankelijke externe voorzitter, beoordeelt of de klacht gegrond is. Registratie en rapportage In 2012 is veel tijd en aandacht besteed aan de im- plementatie van een nieuw systeem voor het rapporteren van klachten. Ook werd gekozen voor frequentere rapportage, op verschillende niveaus in het ziekenhuis. Per kwartaal rapporteert de klachten- functionaris nu aan de raad van bestuur, de vakgroepen en de kernteams (medisch managers, afdelingshoofd) alsmede de managers zorg. Op deze wijze kunnen trends gesignaleerd en besproken worden. Om dit beeld compleet te krijgen wordt dit systeem in 2013 verder uitgewerkt met als doel een gezamenlijk rapportage van klachtenfunctionaris, klachtencommissie en Patiënten Servicepunt (PSP). Aantal klachten bij de klachtenfunctionaris In 2012 is het aantal mensen dat een klacht indiende bij de klachtenfunctionaris wederom iets afgeno-

44

men: 299 in 2012 tegenover 331 in 2011. Het aan- tal zaken waarover deze 299 mensen klaagden is wel toegenomen: 471 in 2012 ten opzichte van 453 in 2011. Jaar 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aantal klagers 346 363 337 382 387 363 371 403 331 299

Aantal klachtaspecten 501 491 465 515 493 483 476 537 453 471

Wijze van binnenkomst het Patiënten Servicepunt (PSP) Klagers kunnen zich al langer tot de klachtenfunctio- naris wenden per brief, telefoon of e-mail. In 2012 is het PSP van start gegaan, met -onder andere- de uitdrukkelijke bedoeling een eerste, laagdrempelige mogelijkheid te bieden voor klachtopvang om zo signalen van onvrede te kunnen opvangen. De medewerkers hiervan handelen in toenemende mate een aantal klachten (facilitaire klachten, klachten over rekeningen etc.) zelf af. 52 mensen klopten eerst met zorggerelateerde klachten aan bij het PSP, en werden alsnog doorverwezen naar de klachtenfunctionaris. Bij de cijfers van het PSP moet in aanmerking genomen worden dat de zaken die geregistreerd worden niet allemaal klachten in strikte zin zijn. Sinds 2006 wordt bij het registreren van klachten een onderscheid gemaakt tussen onder andere klacht, vraag, claim en opmerking. Sommige patiënten wenden zich namelijk tot de klachtenfunctionaris met verbetervoorstellen of vragen over bijvoorbeeld inzage in of kopieën van het dossier, deze zaken worden nu opgepakt door het PSP. Bij deze signalen moet men denken aan wachttijden, bereikbaarheid en financiële klachten. Doorverwezen naar klachten- functionaris 52

Signaal: zorggerelateerd

Signaal: facilitair

105

53


Onderwerp klacht De klachten worden geregistreerd in een klachtenregistratiesysteem. Dit systeem kent vijf verschillende categorieën van onderwerpen: Medisch-technisch handelen, Relatie, Organisatie, Financiën en Anders. Elementen die tot het Medisch-technisch handelen worden gerekend zijn bijvoorbeeld informatie, diagnose/onderzoek, behandeling en ontslag. In de categorie Relatie zijn onder andere ‘bejegening’ en ‘aandacht’ ondergebracht. De categorie Organisatie omvat onder meer toegankelijkheid ziekenhuis, tele- fonische bereikbaarheid en faciliteiten zoals parkeren, maar soms ook zaken die de samenwerking tussen verschillende afdelingen betreffen. Zo vormen afstemming van onderzoeken en coördinatie tijdens de (klinische) behandeling in deze categorie een bron van klachten. Categorie onderwerp Medisch-technisch handelen Relatie Organisatie Financiën Anders/geen antwoord Totaal

2010 2011 242 123 121 30 21 537

174 110 117 40 12 453

2012 187 142 83 51 8 471

Er is een stijging te bespeuren in het aantal klachten die de relatie betreffen. Gebrek aan aandacht, onvol- doende begeleiding en een als onvriendelijk ervaren bejegening vormden de belangrijkste bron van klachten. (respectievelijk 25, 37 en 27). Bij het medisch-technisch handelen werd vooral geklaagd over het gebrek aan informatie (47), en over een on- juiste behandeling (31). De categorie financiële klachten vertoont een gestaag stijgende lijn. Werd die in voorafgaande jaren veroorzaakt door de invoering van de DBC-systematiek en vervolgens het verhogen van het eigen risico, in 2012 werd door velen onvrede geuit over het no-show-tarief. Het PSP ontving hierover 27 klachten, sinds 2013 worden al deze klachten afgehandeld door het PSP. Functiegroepen De meeste klachten betreffen medisch specialisten (34,4%), gevolgd door de organisatie (20%). Mensen zijn zich blijkbaar bewust dat een klacht regel-

45

matig wordt veroorzaakt door de manier waarop zaken zijn geregeld (overdracht tussen afdelingen, wachttijden bij interne doorverwijzing etc.), en niet zozeer liggen aan bepaalde personen. Hetzelfde geldt voor klachten over verpleging/verzorging, die een algemene onvrede over de verpleging uitdrukken. Klachten tegen een individuele verpleegkundige komen iets minder voor, namelijk in 13% van de gevallen. arts algemeen arts assistent medewerker HAP ISS medewerker kortelijnsverpleegkundige laborant organisatie paramedicus polikliniekassistent secretaresse specialist verloskundige verpleging/verzorging verpleegkundige overig

3,2% 3,0% 0,8% 0,4% 1,3% 0,6% 20,9% 3,0% 6,8% 0,4% 34,9% 0,4% 4,7% 13,7% 5,5%

15 14 4 2 6 3 99 14 32 2 165 2 22 65 26

Klachten orthopedisch chirurg In 2010 en 2011 werd de klachtencommissie geconfronteerd met een toestroom van klachten. Het betroffen hier voornamelijk klachten gericht tegen orthopedisch chirurg de heer C.W. de Bruin. Waar doorgaans jaarlijks tussen de 8 en de 15 mensen zich tot de klachtencommissie wenden, vroegen in 2010 110 klagers en in 2011 40 klagers om afhandeling van hun klacht door de klachtencommissie. Het voornemen voor 2012 was om alle openstaande klachten van 2010 en 2011 af te handelen. Op één klacht na is dit gelukt. Voor deze openstaande klacht wachtte de klachtencommissie eind december 2012 nog op de reactie van een ander ziekenhuis waar de klager werd gezien. In het verslagjaar zijn nog 3 klachten ontvangen, die allen in 2012 zijn afgewikkeld. De externe deskundigen, aangezocht om, waar nodig, de klachten op hun medisch inhoudelijke aspecten te onderzoeken, kwamen in 2012 nog twee maal naar het Waterlandziekenhuis voor bestudering van verschillende dossiers.


Klachtencommissie In de loop van 2012 kon de klachtencommissie haar werkzaamheden weer uitvoeren, zoals zij gewend was voordat de toestroom van klachten op gang kwam. Dit betekent dat de klacht schriftelijk moet worden ingediend. De klachtencommissie nodigt vervolgens de klager uit voor een gesprek. Van dit gesprek wordt een verslag gemaakt, dat aan klager wordt toegestuurd ter correctie/aanvulling. Hierna worden gesprekken gevoerd met de betrokken medewerkers van het ziekenhuis. Ook van deze gesprekken worden verslagen gemaakt, die na correctie/aanvulling naar de klager worden gestuurd voor commentaar. De gesprekken met klagers en betrokken medewerkers worden gevoerd door een subcommissie van de klachtencommissie, bestaande uit twee leden en de ambtelijk secretaris van de commissie. De gehele klachtencommissie komt op basis van de behandeling van de klacht tijdens haar tweewekelijkse vergadering tot een weergave van haar bevindingen en zij geeft een gemotiveerd oordeel daarover. Alle betrokkenen alsmede de raad van bestuur ontvangen de schriftelijke uitspraak van de klachtencommissie. De klachtencommissie kan op grond van een ingediende klacht een advies aan de raad van bestuur uitbrengen. Binnen een maand na ontvangst van de uitspraak van de klachtencommissie deelt de raad van bestuur aan de klager(s), de aangeklaagde(n) en de klachtencommissie mee of deze naar aanleiding van het oordeel maatregelen neemt en zo ja welke. Bij afwijking van de termijn van een maand doet de RvB daarvan met redenen omkleed mededeling aan klager(s), de aangeklaagde(n) en de klachtencommissie onder vermelding van de termijn waarbinnen zij haar standpunt kenbaar zal maken. Deze laatste termijn kan maximaal twee maanden bedragen. Afwijking van een door de klachtencommissie uitgebracht advies of aanbeveling wordt door de raad van bestuur schriftelijk gemotiveerd.

46

Met betrekking tot de klachten en de personen die zich in 2012 tot de klachtencommissie wendden kan het volgende worden opgemerkt. In dit jaar wendden 16 klagers tot de klachtencommissie. In bijna alle gevallen werden door de klager/klaagster verschillende klachten ingediend: in totaal heeft de klachtencommissie in 2012 70 klachtonderdelen, afkomstig van 16 personen, ontvangen. 56% Van de klachten betrof de behandeling van een vrouw en 44% die van een man. De afgelopen twee jaren bedroeg het percentage vrouwen rond de 67%. De meeste patiĂŤnten (10 van de 16) waren ouder dan 50 jaar, waarvan 4 tussen de 50 en 64, 3 tussen de 65 en 74 en eveneens 3 patiĂŤnten waren ouder dan 75 jaar. 6 PatiĂŤnten waren tussen de 25 en 49 jaar.


afgelopen twee jaren bedroeg het percentage vrouwen rond de %. De meeste patiĂŤnten (10 van de 1) waren ouder dan 0 jaar, waarvan 4 tussen de 0 en 4,  tussen de  en 4 en eveneens  patiĂŤnten waren ouder dan  jaar.  PatiĂŤnten waren tussen de 2 en 4 jaar.

leeftijd leeftijd

19% 37% 25-49 50-64 65-74 > 75

19%

25%

De meeste klachten hadden betrekking op een arts: 50 van de 70. Dit valt te verklaren uit het feit dat klaDe meeste klachten hadden betrekking op een arts: 0 van de 0. Dit valt te verklaren uit gers zich veelal tot de klachtencommissie wenden het feit dat klagers zich veelal tot de klachtencommissie wenden wanneer zij van mening wanneer zij van mening zijn dat er medisch gezien onjuist is gehandeld. De meeste klachten richtten zich dan ook op het methodisch-technisch handelen. zijn dat er medisch gezien onjuist is gehandeld. De meeste klachten richtten zich  dan ook zijn datmethodisch-technisch er medisch gezien onjuist is gehandeld. De meeste klachten richtten zich dan ook op het handelen. opklachtencommissie het methodisch-technisch De handeldehandelen. de klachten af van 10Devan de 16 klagers die zich in 2012 de klachklachtencommissie handelde detot klachten af van 10 van de 1 klagers die zich in 2012 De klachtencommissie handelde de klachten af van 10 van de 1 klagers die zich in 2012 tot de klachtencommissie wendden. tencommissie wendden. tot de klachtencommissie wendden. Totaal aantal personen Totaal Totaal aantal aantal personen klachtenaspecten Totaal aantal klachtenaspecten Categorie klachtenaspecten Categorie klachtenaspecten Methodisch-technisch handelen Methodisch-technisch handelen Relatie Relatie Organisatie Organisatie Financieel Financieel Overige Overige

2008 2008 11 11 0 0

2009 2009 8 8  

2010 2010 110 110 404 404

2011 2011 40 40 10 10

2012 2012 1 1 0 0

2 2 11 11   1 1

28 28   4 4

01 01   8 8 1 1   404 404

128 128 1 1 1 1

0 0 14 14   1 1

0  10 0 0  10 0 Tabel 6 Tabel 6 Omdat in 2012 nog de klachten van 23 klagers uit Omdat in 2012 nog de klachten van 2inklagers 2010 en 2011 werden afgerond, worden onder- uit 2010 en 2011 werden afgerond, worden Omdat in 2012 nog de klachten van 2 klagershet uitoordeel 2010 envan 2011 afgerond, worden in onderstaande tabellen voor de volledigheid de werden klachtencommissie op de staande tabellen voor de volledigheid het oordeel in onderstaande tabellen voor de volledigheid het oordeel van de klachtencommissie op de klachtenaspecten van zowel 2010, 2011 als die van 2012 weergegeven. van de klachtencommissie op de klachtenaspecten klachtenaspecten van zowel 2010, 2011 als die van 2012 weergegeven. van zowel 2010, 2011 als die van 2012 weergegeven. Oordeel Oordeel klachtenaspecten klachtenaspecten 2010 2010 MethodischMethodischtechnisch technisch handelen handelen Relatie Relatie Organisatie Organisatie Financieel Financieel Overige Overige Tabel 7 Tabel 7

47

Oordeel Oordeel klachtenaspecten klachtenaspecten 2011 2011 MethodischMethodischtechnisch technisch handelen handelen

Gegrond OngeGegrond Ongegrond grond 8 8

11 11

21 21 1 1

1 1 18 18 1 1 2 2 22 22

2 2 18 18

GedeelGedeeltelijk telijk gegrond gegrond

IngetrokIngetrokken ken 2 2

1 1

1 1

  2 2

1 1

1 1 41 41

1 1

OngeGegrond OngeGegrond grond grond

GedeelGedeeltelijk telijk gegrond gegrond

IngetrokIngetrokken ken

 

1 1

2 2

8 8

Niet Niet ontvanontvankelijk kelijk

Niet Niet ontvanontvankelijk kelijk

Geen Geen uit uit spraak spraak

Nog in Nog in behan behan deling deling  


Relatie Organisatie Financieel Overige

21 1 2 18

1 18 1 2 22

1

1

 2

1

1 41

1

Tabel 7 Oordeel klachtenaspecten 2011 Methodischtechnisch handelen Relatie Organisatie Financieel Overige

Gegrond

Ongegrond

Gedeeltelijk gegrond

Ingetrokken



8

1

2

4 4

12 8

4

10

Niet ontvankelijk

Geen uit spraak

Nog in behan deling 

1 1

2

1



2

Gedeeltelijk gegrond

Nog in behandeling

1



Tabel 8 Oordeel Gegrond Ongeklachtenaspecten grond 2012 Methodischtechnisch  1 handelen Relatie  4 Organisatie 2 Financieel 1 Overige 8 2 Tabel 9

2 1

 

1



8

regels op te stellen. Naar de mening van de klachNaar aanleiding van ingediende klachten, kan de Naar aanleiding van ingediende klachten, kan de klachtencommissie adviezen uitbrengen klachtencommissie adviezen uitbrengen om herhadient operateur de patiënt altijd te om herhaling te voorkomen c.q. de kwaliteit van de zorg tencommissie te optimaliseren. In de 2012 heeft de bezoeken na een operatie, waarbij het bezoek op ling te voorkomen c.q. de kwaliteit van de zorg te klachtencommissie een aantal adviezen uitgebracht. de om operatiedag dientteplaats vinden. optimaliseren. In de 2012 heeft de klachtencommissie Zo adviseerde klachtencommissie de raad van bestuur een regeling treffentevoor de aantal aanstelling van uitgebracht. één specialist die het centrale aanspreekpunt is bij verdenking malignieen adviezen teit en zorg draagt voor de coördinatie tijdens alsmede Zo adviseerde de klachtencommissie de raad vande onderzoeken/behandelingen, 4.8.11 Patiëntenvoorlichting een verpleegkundige als case manager (conform de richtlijnen oncologie). Ook adviseerde bestuur om een regeling te treffen voor de aanstelde klachtencommissie de raad van bestuur om in overleg met het stafbestuur van de Patiënten Servicepunt ling van één staf specialist dievakgroep het centrale aanspreekmedische c.q. de radiologie afspraken te maken over de verslaglegging Het Patiënten Servicepunt punt is bij huisarts: verdenking maligniteit en zorg voor richting naar het oordeel van draagt de klachtencommissie is het wenselijk om bij(PSP) een is nu een jaar actief. verdenking op maligniteit bij onderzoeken aangevraagd door de huisarts als advies meecentraal te de coördinatie tijdens de onderzoeken/behandelinHet Patiënten Servicepunt is een aanspreek- geven dat hierover contact moet worden opgenomen met een specialist. gen, alsmede een verpleegkundige als case manapunt waar patiënten en hun familie, maar ook andeEen ander advies had betrekking op het bezoeken van een patiënt na de operatie. De re geïnteresseerden terecht kunnen met vragen, ger (conform de richtlijnen oncologie). Ook adviseerklachtencommissie adviseerde de raad van bestuur om in overleg met het stafbestuur van opmerkingen, en klachten over de dededemedische klachtencommissie de raad van bestuur om staf hierover regels op te stellen. Naar de mening van decomplimenten klachtencommissie zorg in het Waterlandziekenhuis. indient overleg het stafbestuur de te medische stafna een operatie, de met operateur de patiëntvan altijd bezoeken waarbij het bezoek op de Vele patiënten en bezoekers hebben de weg naar c.q. de vakgroep radiologie operatiedag dient plaats teafspraken vinden. te maken het Patiënten Servicepunt weten te vinden. Dit heeft over de verslaglegging richting huisarts: naar het oordeel van de klachtencommissie is het wenselijk geresulteerd in totaal 1070 meldingen onder te ver- om bij een verdenking op maligniteit bij onderzoeken delen in 815 vragen, 17 tips, 28 complimenten en 4.8.11 Patiëntenvoorlichting aangevraagd door de huisarts als advies mee te ge210 signalen waarvan er 52 klachten zijn doorverPatiënten Servicepunt ven hierover contact moet (PSP) worden naar klachtenbemiddeling. 58% van alle mel- Hetdat Patiënten Servicepunt is opgenomen nu een jaar actief.wezen Het Patiënten Servicepunt is een centraal aanspreekpunt waar patiënten en hun familie, dingen maar ook andere geïnteresseerden met een specialist. komt tot stand door een persoonlijk bezoek terecht met betrekking vragen, opmerkingen, complimenten over de zorg in Een anderkunnen advies had op het bezoeken aanen hetklachten Patiënten Servicepunt. Dehet overige contacWaterlandziekenhuis. van een patiënt na de operatie. De klachtencommisten verlopen via e-mail 30%, telefonisch 11% of Vele patiënten en bezoekers hebben de weg naar het Patiënten Servicepunt weten te schriftelijk 2%. sie adviseerde de raad van bestuur om in overleg vinden. Dit heeft geresulteerd in totaal 100 meldingen onder te verdelen in 81 vragen, 1 deze meldingen kunnen we naar een directe vinger met het stafbestuur van de medische staf hierover tips, 28 complimenten en 210 signalen waarvan er 2Met klachten zijn doorverwezen klachtenbemiddeling. 8% van alle meldingen komt tot stand door een persoonlijk bezoek aan het Patiënten Servicepunt. De overige contacten verlopen via e-mail 0%, telefonisch 11% of schriftelijk 2%. Met deze meldingen kunnen we een directe vinger aan de pols houden ten aanzien van de patiëntbehoefte en de verbetertrajecten die nodig zijn. 48

.


aan de pols houden ten aanzien van de patiëntbehoefte en de verbetertrajecten die nodig zijn.

4.9 Commissies 4.9.1 Calamiteitencommissie Samenstelling commissie dhr. E. Boon Specialisme: Intensivist Functie: Voorzitter tot november 2012 mw. M. de Jong Specialisme: Jurist Functie: Secretaris dhr. P.J. Ruygrok Specialisme: Kwaliteitsmedewerker Functie: Lid dhr. P. Poortman Specialisme: Chirurg Functie: Voorzitter per november 2012 mw. N.R.C. Telgt Specialisme: Cardioloog Functie: Lid per oktober 2012 Administratieve ondersteuning wordt geboden door het secretariaat van de raad van bestuur.

49

lijke verandering in de werkwijze en de manier van rapporteren met zich mee. Eind 2012 is de commis- sie begonnen met een kwaliteitsslag. Alle leden hebben zich aangemeld voor een training prisma analyse begin 2013. Vanaf november 2012 heeft de commissie wekelijks een vaste vergadertijd ingesteld. Behaalde resultaten en vooruitblik op 2013 De commissie heeft alle 7 in 2012 in behandeling genomen calamiteiten onderzocht en hiervan een rapport opgemaakt. In 2012 werd te vaak de gestelde deadline overschreden. De commissie staat in 2013 een professionalisering van de werkwijze voor. Dit moet resulteren in kwalitatief hoogwaardige onderzoeken en rapportages. Gestreefd wordt het aantal overschrijdingen van de onderzoekstermijn in 2013 aanzienlijk te verminderen. Op grond van goede prisma analyses en correcte classificaties moet de commissie in staat zijn een interne analyse van de meest voorkomende basisoorzaken van calamiteiten te maken. Het systematisch verzamelen en vastleggen van calamiteiten en de hieraan ten grondslag liggende oorzaken moet organisatiebreed leiden tot verbeteringen. Daarnaast heeft de commissie het voornemen te onderzoeken of de tijd rijp is de stafleden te vragen gemelde calamiteiten met elkaar te delen in (multidisciplinaire) stafbijeenkomsten.

Vergaderingen en activiteiten In 2012 heeft de calamiteitencommissie 7 calamiteiten in behandeling genomen. De commissie is ten behoeve van het onderzoek naar deze calamiteiten regelmatig bij elkaar gekomen. Daarnaast hebben de voor het onderzoek noodzakelijke gesprekken met bij de calamiteiten betrokken hulpverleners plaatsgevonden.

4.9.2 Meldingscommissie Incidenten Patiënten

In maart 2012 verscheen de nieuwe ‘Richtlijn cala- miteitenrapportage’ van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Met het verschijnen van de nieuwe richtlijn vond er bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg een organisatieverandering plaats. Meldingen worden vanaf dit moment niet meer behandeld door de ‘eigen’ inspecteur, maar worden in behandeling genomen en afgehandeld op een centraal meldpunt. De veranderde werkwijze bij de Inspectie bracht voor de commissie een noodzake-

Jurist Secretaris

Samenstelling commissie dhr. W.J. Keijer Specialisme: Functie: mw. M.S. Tuyt Specialisme: Functie: dhr. M.P. Kos Specialisme: Functie: dhr. B. Alberts Specialisme: Functie: vacature Specialisme: Functie: mw. J. Krom Specialisme: Functie:

Apotheker Voorzitter

KNO arts Lid Longarts Lid Verpleegkundige Lid Medewerker OK Lid


Het Waterlandziekenhuis heeft reeds een aantal jaren het veilig melden van incidenten (vimmen) ingezet om zodoende zicht te krijgen op verbeterpunten in het zorgsysteem ten aanzien van patiëntveiligheid. Het ‘vimmen’ is thans een begrip geworden binnen het ziekenhuis. Alle patiëntgebonden afdelingen melden en hebben een decentrale vim-commissie. De vim-comissies analyseren de afdelingsmeldingen en zetten verbeter- acties uit. De MIP-commissie behandelt afdelingsoverstijgende en instellingsbrede vraagstukken ten aanzien van patiëntveiligheid. Zij signaleert trends en adviseert hierover richting raad van bestuur. Daarnaast verzorgt zij de sturing en begeleiding van de decentrale vim-commissies. Om het meldingssysteem effectief en zinvol te laten zijn, dient er sprake te zijn van een cultuur van open- heid en transparantie, waarin medewerkers bereid zijn van incidenten te leren. Met andere woorden: binnen de instelling moet een veiligheidscultuur bestaan. Binnen het Waterlandziekenhuis is sinds de installatie van de eerste vim-commissies aandacht besteed aan de mentaliteitsverandering en cultuuromslag, noodzakelijk voor het welslagen van het meldingssysteem. Zowel binnen afdelingen als bij evaluaties is de veiligheidscultuur continu punt van aandacht. De meldingen worden digitaal gedaan in het systeem i-Prova, vervolgens worden de meldingen geanalyseerd door een vim coördinator van de afdeling zelf en besproken in de decentrale vim-commissie. De bespreking kan leiden tot een verbeteractie, die onder verantwoordelijkheid van het afdelingshoofd wordt gecommuniceerd en doorgevoerd. Pas als een verbetermaatregel is geformuleerd kan de melding in het digitale systeem worden afgesloten. Via het digitale systeem is rapportage beschikbaar van aantal, soort en ernst van de meldingen en van de verbeteracties. Bij de Oké-rondes wordt standaard gecheckt of er een vim-commissie is, of deze regelmatig bij elkaar komt en of er verbeteracties zijn uitgezet. De secretaris van de MIP-

50

commissie ontvangt de bevindingen hiervan en kan vervolgens aanbevelingen doen aan het afdelingshoofd. Tweemaandelijks wordt door kwaliteitsmedewerkers de voortgang van het decentraal melden besproken met de verantwoordelijk leidinggevenden, de verbetermaatregelen komen aan de orde in de kernteam besprekingen en worden gecommuniceerd via werkoverleg en weekberichten. In de kwartaalgesprekken tussen kernteammanagement en de raad van bestuur is de rapportage van meldingen en verbetermaatregelen een vast onderdeel van de agenda. In 2012 werd besloten de categorie ‘anders’ te verwijderen, omdat deze categorie de een na grootste categorie meldingen betrof en hiervan geen nadere statistieken konden worden gemaakt via i-prova. Alle ‘anders’ meldingen van 2011 werden ondergebracht bij een van de andere categorieën, waardoor een betere analyse kan worden gemaakt van de incidenten. Tevens vond een evaluatie plaats van de vim-commissies van de verpleegafdelingen. Hierbij kwamen onder andere de volgende zaken aan de orde: aantal meldingen, voortgang van de behandeling van de meldingen, participatie van de specialisten in de vim-commissies, aantal verbeteracties en terugkoppeling naar de afdeling. Wensen die naar voren werden gebracht hadden betrekking op rapportages en op informatie vanuit de MIP-commissie over haar bevindingen aangaande afdelingsoverstijgende incidenten en op het incidentenformulier. In 2012 heeft de ziekenhuisapotheker, tevens voorzitter van de MIP-commissie, een analyse gemaakt van alle medicatiemeldingen 2011. In 2013 zal een analyse worden uitgevoerd ten aanzien van de incidenten die in 2012 het meest gemeld zijn, te weten medicatie, organisatie/communicatie/documentatie en onderzoek/behandeling. 4.9.3 Infectiecommissie De Infectiecommissie is een adviesorgaan voor de raad van bestuur. Dit advies kan zowel gevraagd als ongevraagd worden gegeven. De commissie ziet


het als haar taak om het beleid ter preventie van infecties, zowel bij personeel als bij patiënten, in het Waterlandziekenhuis, te bewaken en te optimaliseren. Daarnaast heeft de commissie een controlerende en signalerende taak, waarbij het ziekenhuisbeleid wordt getoetst aan o.a. de landelijke richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP). Samenstelling van de commissie in 2011 mw. B.F.M. Werdmuller arts-microbioloog (voorzitter) mw. L.J. Eichweber internist dhr. A.A. Snijders senior verpleegkundige intensive care dhr. A. Becker hoofd OK dhr. R.J. de Jong ziekenhuisapotheker mw. M. Tensen DSMH a.i. dhr. A. van Hinte DSMH/DSRD mw. C.A.M. Blaauw hygiënist mw. M. Beunder hygiënist dhr. R.V. Gordijn uroloog Takenpakket infectiecommissie In 2012 is de Infectiecommissie 5 maal bijeen gekomen. Het officiële takenpakket van de infectiecommissie is als volgt vastgesteld: • opstellen van een beleidsplan infectiepreventie, met jaarplannen en jaarverslagen.

51

• evalueren van informatie uit audits infectiepreventie en infectieregistratie. • opstellen van jaarplanning voor onderwijs infectie- preventie (ziekenhuisbreed). • structurele advisering bij aanschaf middelen/ materialen. • advisering bij bouwkundige activiteiten. • bepalen van het beleid rondom surveillance van ziekenhuisinfecties. • voeren van outbreakmanagement. Onderwerpen die o.a. in de infectiecommissie in 2012 aan de orde zijn geweest • Verbouwing scopenreinigingsruimte • HIV-beleid rondom electieve ingrepen • Hepatitis-B beleid/prikaccidenten • VMS-project • Reglement infectiecommissie • Project handhygiëne Erasmus Universiteit Afdeling Infectiepreventie Infectiepreventie is een vast onderdeel van de professionele verantwoordelijkheid van een ieder binnen het Waterlandziekenhuis, teneinde kwalitatief hoge en veilige zorg te kunnen leveren. De opmars van de antibioticaresistente micro-organismen heeft zich in 2012 voortgezet. De problematiek voortkomend uit het toenemen van deze antibioticaresistentie heeft in


combinatie met de aanwezige beperkende factoren in de bouwkundige en sanitaire voorzieningen in 2012 alle aandacht gevraagd. Het is essentieel dat alle afspraken en te nemen voorzorgsmaatregelen infectiepreventie zoals vastgesteld in de richtsnoeren ook daadwerkelijk nageleefd worden. De afdeling infectiepreventie toetst de mate van implementatie en effectiviteit van het gehanteerde infectiepreventiebeleid binnen de organisatie onder andere door: • het uitvoeren van hygiëne audits. • surveillance van postoperatieve wondinfecties. • het monitoren van microbiologische kweekuitslagen op BRMO en mogelijke outbreaks. Onderwijs Onderwijs wordt door de Infectiepreventie gezien als een kerntaak. Parate kennis over infectiepreventie is op de werkvloer noodzakelijk, omdat de nadruk steeds meer ligt op preventie en steeds minder op reactiviteit. De onderwijsactiviteiten van de afdeling zijn structureel opgenomen in het introductieprogramma voor nieuwe medewerkers en co-assistenten. Over o.a de volgende onderwerpen werd in 2012 scholing verzorgd: • basishygiëne/ handenhygiëne • eilandverpleging • MRSA beleid • bijzonder resistente micro-organismen • isolatiebeleid Audits infectiepreventie/NIAZ De afdeling Infectiepreventie participeert sinds 2011 in de Waterlandziekenhuis integrale NIAZ audit. De afdeling is in 2012 bezocht door het NIAZ auditteam in het kader van de heraccreditatie. Alle normelementen infectiepreventie zijn beoordeeld met een borgingsscore van 3 of 4. De volgende audits op gebied van hygiëne/infectiepreventie zijn in 2012 uitgevoerd: • Diayse afdeling • KCL laboratorium • Urologie • SEH • Cardiologie • Kinderafdeling/Neonatologie/Papkeuken

52

• OK • Dermatologie • ICU • Apotheek • Pulmonologie • Chirurgie Er wordt een structurele bijdrage geleverd aan de oké-rondes welke eenmaal per kwartaal door de afdelingleiding worden uitgevoerd. Verslaglegging gebeurt middels rapportage in het programma I-Compliance. Surveillance en registratie Er wordt deelgenomen aan het PREZIES netwerk. PREZIES staat voor PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance en is een samenwerkingsverband tussen deelnemende zorginstellingen en het RIVM. De gegevens worden ingevoerd in het landelijk registratiesysteem. Hierdoor kunnen de ziekenhuizen hun eigen infectiecijfers spiegelen aan die van alle deelnemende ziekenhuizen. In 2012 heeft registratie van postoperatieve wondinfecties (POWI) plaatsgevonden bij colonchirurgie, orthopedie, mammachirurgie en gynaecologie. Hiermee wordt tevens voldaan aan de VMS eis om minimaal vijf indicatoroperaties verdeeld over 3 verschillende specialismen te registreren. Vanuit het VMS veiligheidsprogramma is een interventiebundel gedefinieerd waarmee postoperatieve wondinfecties voorkomen kunnen worden. De bun- del bestaat uit de onderdelen hygiënediscipline, antibioticaprofylaxe, niet preoperatief ontharen en perioperatieve normothermie. De mate van naleving van deze bundel wordt geregistreerd in PREZIES. De resultaten zullen worden gebruikt om het beleid waar nodig bij te stellen. 4.9.4 Stafcommissie kwaliteit De medische staf heeft een stafcommissie kwaliteit ingesteld die inhoud geeft aan activiteiten op het gebied van medisch-specialistische kwaliteitsbewaking en -bevordering. Bij het uitvoeren van deze activiteiten wordt zo goed mogelijk aansluiting gezocht bij het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis, de Orde van Medisch Specialisten en van de Wetenschappelijke verenigingen.


Samenstelling stafcommissie kwaliteit op 31 december 2012 De stafcommissie bestaat uit leden van de Vereniging Medische Staf Waterlandziekenhuis (MSW). In 2012 is een aantal leden afgetreden en zijn nieuwe leden en een voorzitter benoemd. Onderstaand de samenstelling van de stafcommissie kwaliteit op 31 december 2012. mw. Y.Y. van der Hoek Specialisme: Klinisch chemicus Functie: Voorzitter dhr. P. la Guardia Specialisme: Anesthesioloog Functie: Lid mw. L.M. de Widt-Levert Specialisme: Chirurg Functie: Lid dhr. J.P.A. van Eck Specialisme: Psychiater Functie: Lid mw. E.M. Dral-Knop Specialisme: Beleidsmedewerker medische staf Functie: Secretaris De stafcommissie kwaliteit vergadert één keer per maand één uur. De werkwijze van de stafcommissie is geëvalueerd en aangepast in 2011. In 2012 is een start gemaakt met de nieuwe werkwijze: de stafcommissie kwaliteit richt zich op de kwaliteit en veiligheid in de medische kolom (visitaties, functioneren medisch specialisten, complicatieregistratie, klachten medisch domein (trends), stafbrede richtlijnen). Naast de plan en do fase, ligt de nadruk op monitoring en borging (check en act), waarbij de stafcommissie kwaliteit een signalerende functie heeft. Vanuit de stafcommissie wordt geparticipeerd in de Beleidsgroep KV. De stafcommissie kwaliteit kiest voor een actieve rol in de ontwikkeling van integraal kwaliteitsbeleid en speelt een belangrijke rol in de uitvoering van het werkplan van de medische staf. Onderstaand volgt een overzicht van de activiteiten in het verslagjaar op de diverse deelgebieden. Visitatierapporten De medische staf beschouwt visitaties als een belangrijk instrument ten behoeve van kwaliteits-

53

bewaking en -bevordering. De visitatierapporten worden beschikbaar gesteld aan de stafcommissie kwaliteit. In 2012 zijn de visitatierapporten conform de nieuwe werkwijze, vastgesteld in 2011, besproken en behandeld. De visitatierapporten zijn door de gevisiteerde vakgroep, een lid van het stafbestuur, stafcommissie kwaliteit en raad van bestuur besproken. De stafcommissie kwaliteit heeft de verbeteracties vastgelegd en periodiek navraag gedaan bij de gevisiteerde vakgroepen over de voortgang van de verbeteracties. De daadwerkelijke borging hiervan is een aandachtspunt voor 2013. Complicatieregistratie In 2012 is de digitale complicatieregistratie in het ziekenhuisinformatiesysteem SAP verder uitgerold. Voor alle vakgroepen met een gedefinieerde complicatielijst vanuit de wetenschappelijke verenigingen is de complicatieregistratie beschikbaar in SAP of een eigen systeem (waaronder de OK in het OK-systeem, de Intensive Care in PDMS en Oogheelkunde conform het systeem van de NOG). De compli- catieregistratie is in 2012 geëvalueerd en waar nodig en mogelijk zijn aanpassingen gerealiseerd. Tevens is in 2012 gewerkt aan de digitale rapportage van de complicatieregistratie. Het format hiervoor is gereed en zal verder uitgerold worden in 2013. Bespreking en opvolging van de complicatieregistratie is een kwaliteitsindicator in het collectief van de vrijgevestigd medisch specialisten en geldt daarmee als kwaliteitsindicator voor de gehele MSW. In 2013 zal hier verder invulling aan gegeven worden. Kwaliteit en Veiligheid in de MSW In 2012 heeft de stafcommissie kwaliteit gewerkt aan het vergroten van de betrokkenheid van de MSW bij kwaliteit en veiligheid. Enerzijds is dit gedaan door het monitoren en opvolgen van output van kwaliteitsindicatoren per vakgroep als het aantal MIP en VIM meldingen, het aantal en soort klachten, aantal A&A trajecten en de complicatieregistratie. Anderzijds is verder gewerkt aan de veiligheidscultuur door het bouwen aan vertrouwen, openheid en transparantie in de MSW. Zo heeft de stafcommissie een aantal resultaten van de kwaliteitsindicatoren in de gehele MSW besproken, inclusief mogelijke verbeteringen, is het bespreken van (bijna-)fouten


onderwerp geweest in De Veiligheidsweek en is de betrokkenheid van specialisten bij kwaliteit en veiligheid vergroot door participatie in diverse commissies en werkgroepen. Tevens heeft de stafcommissie kwaliteit, mede om haar ambities op het gebied van kwaliteit en veiligheid verder invulling te kunnen geven, in samenwerking met het stafbestuur en de raad van bestuur een informatieprotocol opgesteld. Dit protocol is in 2012 goedgekeurd door de MSW. In dit protocol zijn de afspraken vastgelegd over de wederzijds af te leggen verantwoording gericht op kwaliteitsbewaking en -bevordering. NIAZ In 2012 heeft de stafcommissie een bijdrage geleverd aan de uitvoering van het NIAZ actieplan ten behoeve van de heraccreditatie. Het actieplan is terugkerend onderwerp geweest in het overleg van de stafcommissie kwaliteit en er is uitvoering gegeven aan diverse acties. HSMR De landelijke maat voor ziekenhuissterfte is de HSMR: Hospital Standardised Mortality Ratio. Jaarlijks wordt voor ons ziekenhuis de HSMR opgeleverd, gebaseerd op de Landelijke Medische Registratie (LMR). De stafcommissie kwaliteit ontvangt de HSMR rapportage en waar nodig wordt actie ondernomen ter verbetering van de kwaliteit en veiligheid van zorg. Zo is een verdiepende analyse uitgevoerd op drie specifieke diagnosegroepen. De betreffende vakgroepen hebben dit uitgezocht en de resultaten inclusief verbeteracties teruggekoppeld aan de stafcommissie kwaliteit. Tevens is de registratie van de HSMR geëvalueerd. Hieruit is gebleken dat de registratie niet optimaal verloopt. Voor 2013 wordt een verbeterplan opgesteld, waarin onder andere de bekendheid en zichtbaarheid van het LMR-formulier opgepakt wordt in de MSW.

54

4.10 Kwaliteit ten aanzien van medewerkers 4.10.1 Personeelsbeleid Vakbekwame medewerkers die met trots en (zelf)vertrouwen zorg en diensten leveren zijn de bron van ontwikkeling van het Waterlandziekenhuis. Ons personeelsbeleid is gericht op het verbinden van de doelen van het Waterlandziekenhuis en de medewerker, door de medewerkers te faciliteren om in iedere fase van het leven vitaal en plezierig te werken en te leven. Tabel Personele gegevens: ziekteverlof en vacatures 2012 Ziekteverlof Percentage (van personeel in loondienst en excl. zwangerschaps - en bevallingsverlof) 3,95% Vacatures Vacatures per 31-12-2012: • Waarvan patiëntgebonden vacatures • Moeilijk vervulbare vacatures • Waarvan patiëntgebonden vacatures

7 5 4 4

4.10.2 Werving De werving van personeelsleden heeft in 2012 alleen online plaatsgevonden. Ook de werving van specia- listen heeft voor het eerst dit jaar volledig online plaatsgevonden. Voor het werven van een aantal afdelingshoofden is gebruikgemaakt van een werving- en selectie bureau. Het Waterlandziekenhuis levert een actieve bijdrage aan het servicepunt zorg, dat samen met andere zorgaanbieders in de regio, het UWV, ROC en de gemeenten Purmerend en Zaandam is opgericht. Met deze samenwerking kunnen wij in de toekomst inspringen op de te verwachten personeelstekorten in de zorg.


4.10.3 Duurzame inzetbaarheid Eind maart werd de achtste vitaliteitweek georganiseerd met als centraal thema: Vitaal door de nacht. Tijdens deze week ging tevens de gezondheidsmonitor van start, een onderzoek naar leefstijlfactoren in samenwerking met de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hieraan gekoppeld werd een thema bijeenkomst georganiseerd, met als spreker Lex Burdorf, hoogleraar Gezondheidsdeterminanten en promotor van de werkvermogensindex. Mirjam Oosterbroek van Achmea gaf een presentatie over de tendensen in de zorgconsumptie van de medewerkers binnen de zorg. De bijeenkomst werd feestelijk afgesloten met het ontvangen van de Vernet Award, voor het ziekenhuis dat het beste presteerde op het gebied van ziekteverlofbegeleiding.

ingevuld nog een tweede vragenlijst om na te gaan wat er met de adviezen is gedaan. Dit deel van het onderzoek loopt nog en wordt in 2013 afgerond.

Op twee momenten in de week werden tijdens de wisseling van avond en nachtdienst rondes gelopen om ook juist deze groep medewerkers op dit tijdstip aandacht te geven. Naast een gezonde versnapering werd informatie gegeven over powernaps en voeding tijdens de nachtdienst. Hiernaast bestonden de activiteiten uit een wellnessarrangement (diverse vormen massage, visagie, manicure), dit keer voornamelijk op de medewerkers van de poliklinieken gericht, een aikido workshop en een fotoworkshop. Ook de mantelzorgmakelaar was aanwezig en PGGM gaf toelichting op de ontwikkelingen op de pensioenmarkt. Het Waterlandziekenhuis heeft geparticipeerd in een onderzoek van de Erasmus universiteit uit Rotterdam. Het onderwerp van het onderzoek was te achterhalen wat de stimulerende of remmende factoren voor medewerkers zijn om te participeren in leefstijlactiviteiten. Naast een aantal interviews met sleutelpersonen is de gezondheidsmonitor uitgezet. Deze monitor bestond uit zeven verschillende vragenlijsten gericht op de verschillende facetten van leefstijl, waaronder de workability index. De gezondheidsmonitor is ingezet vanuit het Waterlandziekenhuis om medewerkers inzicht te geven in hun leefstijl om van hieruit in actie te komen. De respons bedroeg 20%. In het kader van het onderzoek krijgen de medewerkers die de vragenlijsten hebben

55

Informatiemarkt tijdens de vitaliteitsweek 2012


4.10.4 Begeleiden van functioneren Behoeften, wensen en ambities van zowel de medewerker als het Waterlandziekenhuis worden jaarlijks op elkaar afgestemd in het vitaliteitgesprek. Daarbij worden afspraken gemaakt over functioneren, inzetbaarheid, ontwikkeling en loopbaan. Het nieuwe gespreksmodel (geïntroduceerd in 2011) werd in 2012 door alle afdelingen gehanteerd en ondergebracht in de planning & control cyclus. Uit evaluaties blijkt dat vooral de toegenomen dialoog als positief wordt ervaren. Elkaar beter begrijpen en elkaar accepteren wordt door middel teamontwikkelingstrajecten ondersteund door de Waterlandacademie (WLA). Hierbij wordt de Birkman methode gebruikt. Dit jaar zijn we ook gestart om met behulp van de Birkman individuele issues te bespreken. Dit om het zelfmanagement van de individuele medewerker te bevorderen.

56

Ondanks de gezamenlijke inspanning van medewerkers en leidinggevenden heeft 2012 geresulteerd in een aanwezigheidspercentage van 96,1 (ziekteverlof van 3,9%). In 2011 was het aanwezigheidspercentage 96,5 (ziekteverlof 3,5%). De totale verzuimkosten voor het Waterlandziekenhuis in 2012 bedragen € 2.825.380,- op 1058 werknemers, hetgeen overeenkomt met € 3.660 per fte. In 2011 bedroegen de totale verzuimkosten € 2.622.086 op 1139 werknemers, hetgeen overeenkomt met € 3.136 per fte. Volgens Vernet Health Ranking scoort het Waterlandziekenhuis op verschillende onderdelen op of boven het landelijk gemiddelde. Ten opzichte van de best presterende branchegenoten ligt er nog ruimte voor verdere verbetering. Voor het gehele ziektever- lofbeleid heeft Vernet het Waterlandziekenhuis in de Vernet Health Ranking over 2012 het cijfer 8 gegeven.

4.10.5. Ziekteverlof De regeling betreffende ziekteverlof ligt vast in de ‘afspraken en spelregels bij activering en re-integratie in het Waterlandziekenhuis’. In deze afspraken en spelregels is de procedure van ziekteverlofbegelei- ding vastgelegd. De leidinggevende is verantwoordelijk voor de begeleiding en wordt hierbij ondersteund door het re-integratieteam, de bedrijfsarts en de ziekteverlofprocesbeheerder.

4.10.6 Loopbaan en expertiseontwikkeling De leer- en ontwikkelingsactiviteiten voor medewerkers zijn grotendeels ondergebracht in de Waterland Academie (WLA). De Waterland Academie is in 2003 opgericht om het lerend vermogen van de organisatie te vergroten. Sturen op talent betekent hierbij dat naast beroepskennis die mensen in het ziekenhuis uit hoofde van hun vak beheersen, gezocht wordt naar het talent dat mensen daarnaast kunnen ontwikkelen.

De leidinggevende ondersteunt de medewerker, die niet inzetbaar is als gevolg van ziekteverlof, bij de re- integratie. Alle leidinggevenden volgen ter toerusting van deze taak een Masterclass Gezondheidsmanagement. Jaarlijks vindt een ‘opfrisdag’ gezondheids- management plaats, waar met de leidinggevenden nieuwe ontwikkelingen worden besproken en de stand van zaken van het afgelopen jaar wordt geëvalueerd. In 2012 heeft deze dag ook plaatsgevonden. Het ziekteverlofbeleid is met zowel leidinggevenden als de ondernemingsraad geëvalueerd. Hier kwamen verschillende verbeteringen in de bestaande procedures en werkwijze naar voren. Die zijn doorgevoerd in de betreffende documenten op het interne documentsysteem.

Uitgangspunt is dat de medewerker - op elk niveau in de organisatie - verantwoordelijk is voor het managen van hun eigen ontwikkeling. Leidinggevenden faciliteren en stimuleren de ontwikkeling van hun medewerkers. De Waterland Academie ondersteunt de leidinggevende bij deze verantwoordelijkheid. De Waterland Academie geeft via de leidinggevende inhoud aan het leerproces in de organisatie. De Waterland Academie is er voor alle medewerkers en geeft hen ondersteuning in het continue proces van vernieuwing en verbetering door middel van trainingen, opleidingen, intervisie, begeleiding- of coachingstrajecten. De Waterland Academie richt zich derhalve op persoonlijke ontwikkeling en dan vooral op ontwikkeling die samenhangt met de behoeftes binnen het ziekenhuis.


Het in 2012 gestarte management ontwikkelingsprogramma heeft als karakter gekregen de ontwikkeling van afdelingshoofd naar integraal manager. Doelstelling van het MD-traject is het versterken van het organisatie-ontwikkelingsproces gebaseerd op Zorg aan het Roer. In het MD-traject krijgen de afdelingshoofden ondersteuning in hun ontwikkeling tot integraal manager. Voor medisch managers levert het MD-traject ondersteuning in hun nieuwe rol. Centraal hierbij staat de verantwoordelijkheid voor de beleidsmatige, bedrijfsmatige en zorginhoudelijke aspecten van het functioneren van de zorgkern als ook de verbinding naar de eigen vakgroep. Dit zal vanaf 2013 worden ingevuld. Het programma dat tot 2015 loopt zal ondersteund worden door individuele en gezamenlijke activiteiten en trainingen. De Waterland Academie heeft in 2012 verschillende opleidingen georganiseerd en/of gefaciliteerd, zoals: • teamontwikkeling • ‘aandacht & Passie voor Klanten’ tijdens de Waterlanddag • presentatietechnieken • gesprekstechnieken • motiverende gesprekstechnieken • vergadertechnieken • cursus Werkbegeleiding • training kennis en ervaring met herkennen van Delier • Masterclass Gezondheidsmanagement Verder diverse bij- en nascholingsactiviteiten in het kader van bekwaam en bevoegd blijven in het uit- voeren van voorbehouden handelingen en het faciliteren en accrediteren van klinische lessen en cursussen. Het Waterlandziekenhuis biedt naast de bedrijfsopleidingen ruimte aan praktijkleerplaatsen en stageplaatsen voor opleidingen tot en voor verpleegkundigen. In 2012 was er ruimte voor 12 leerlingen en ongeveer 35 stagiaires die voor lange- of korte tijd hier hun opleiding konden volgen. En kunnen we met trots zeggen dat een groot deel van de afge- studeerden een baan hebben kunnen vinden binnen

57

het Waterlandziekenhuis. Verder zijn we als zieken- huis actief in het opleiden van OK en anesthesie- assistenten, MBRT-medewerkers en vervolgopleidingen voor verpleegkundigen als IC, CCU, SEH, Oncologie, Obstetrie, Kindergeneeskunde en Neonatologie. Tevens levert het Waterlandziekenhuis, in samenwerking met het VUmc en het AMC, een bijdrage aan de artsenopleiding door medisch studenten verpleeghulpstages te laten lopen en biedt het co- assistenten de mogelijkheid bij diverse medisch specialismen hun co-schappen te kunnen lopen. 4.10.7 Opvang klachten medewerkers Klachten van medewerkers worden in eerste instantie door de direct leidinggevende - samen met de medewerker - afgehandeld. In 2012 is er een algemene klachtenregeling en een regeling voor melding onregelmatigheden en misstanden opgesteld die begin 2013 wordt geïmplementeerd. Medewerkers kunnen bij klachten betreffende ‘ongewenste omgangsvormen’ gebruik maken van de vertrouwenspersoon indien zij ongewenst gedrag van collega’s of patiënten ervaren. In 2012 hebben negen medewerkers de vertrouwenspersoon om advies gevraagd. In alle situaties betrof het gedrag van medewerkers van het Waterlandziekenhuis naar een medewerker die dit gedrag als ongewenst ervaren heeft (met name intimiderend gedrag, pesten en schelden). In een aantal gevallen kon dit worden besproken in een gesprek tussen betrokkenen waardoor de werksituatie verbeterde voor de medewerker. Het Waterlandziekenhuis heeft daarnaast sinds december 2000 een Bedrijfs Opvang Team (BOT). Dit team heeft tot doel opvang en nazorg te bieden aan medewerkers van het Waterlandziekenhuis die een schokkende ervaring hebben meegemaakt. In 2012 is de hulp van het Bedrijfs Opvang Team in vijf situaties ingeroepen.


4.10.8 Nieuwe leidinggevenden structuur In de eerste helft van 2012 is de nota Zorg aan het Roer vastgesteld. In deze nota zijn de tien besturingsprincipes vastgelegd die aan de basis voor de herinrichting van de zorgorganisatie liggen. Deze besturingsprincipes zijn: • kwaliteit van zorg is ons primaire doel. • de poortspecialismen zijn verantwoordelijk voor productie, kwaliteit van het product en kosten. • de organisatie heeft zo weinig mogelijk hiërarchische lagen. • een leidinggevende is integraal verantwoordelijk voor het resultaat het primair proces. • het primair proces is leidend, stafdiensten adviseren en hebben een control taak. • er zijn centrale kaders die voor iedereen richtinggevend zijn. • management en medische professie zijn samen verantwoordelijk. • verantwoordelijkheden zo laag mogelijk in de organisatie. • zorg- en dienstverlening organiseren we in zorgpaden en processen. • bij het nemen van besluiten wordt de juiste balans tussen zorgvuldigheid en snelheid betracht. Vanuit deze besturingsprincipes is onderzocht hoe in de nieuwe structuur meer ruimte en verantwoordelijkheid bij de professionals en medewerkers voor de directe patiëntenzorg kan worden gelegd. Hoe zij deze patiënten het best kunnen organiseren en wat daarvoor nodig is. Diegenen die het dichtst bij het primaire proces staan, weten ook het beste hoe zij kunnen zorgen voor kwalitatieve en veilige zorg. Aan de basis voor de nieuwe zorgorganisatie ligt de zorgkern. De zorgkern is de combinatie van poli- kliniek, verpleegafdeling en/of functie afdeling van een specialisme. Het leidinggevend team van de zorgkern (zorgkern- team) bestaat uit de medisch manager en het afdelingshoofd. Tussen hen bestaat een goed afgesproken taakverdeling. Zij zijn verantwoordelijk voor een zelfstandige en

58

professionele bedrijfsvoering. De in 2012 ingestelde zorgkernen worden dus duaal aangestuurd en zijn ondergebracht bij twee zorgmanagers, respectieve- lijk zorgmanager snijdend en zorgmanager beschou- wend. 4.10.9 Sociaal plan Het sociaal plan dat het Waterlandziekenhuis heeft afgesloten met de vakorganisaties heeft een looptijd tot 1 juli 2013. In het verslagjaar zijn er geen organisatiewijzigingen doorgevoerd waarbij het sociaal plan is gehanteerd. Wel is in enkele specifieke situaties een individuele regeling getroffen met een medewerker waarbij het sociaal plan als referentiekader heeft gediend. 4.10.10 Verloop 2012 Het verlooppercentage was in 2012 12,2% (benchmark 11,9%). Het Waterlandziekenhuis hanteert gestructureerde exit-formulieren. De uitkomsten worden door KIWA vergeleken met andere ziekenhuizen. Ten opzichte van de benchmark is er sprake van een hoger percentage vertrekkers met een FWG inschaling van 54 of hoger. Dit kan worden verklaard door de af- ronding van de taakstelling op paramedische afdelingen en invoering van de nieuwe leidinggevendenstructuur, beide ingezet in 2011. De drie belangrijkste vertrekredenen van medewerkers in 2012: elders meer kunnen verdienen, volgen van een opleiding, contractbeëindiging van tijdelijk contract. De door de respondenten gerapporteerde werkbeleving ten aanzien van werkdruk, waardering door de leidinggevende, werkautonomie en organisatiesteun wijkt niet af van de benchmark. Veel waardering was er voor het werk zelf (inhoud, afwisseling, zingeving). Hierop werd aanzienlijk hoger gescoord dan in de benchmark.


4.11 Samenleving en belanghebbenden 4.11.1 Milieubeleid Sinds 2010 beschikt het Waterlandziekenhuis over een warmtekrachtkoppeling (WKK). Een WKK produceert warmte en elektriciteit gelijktijdig in één installatie en verbruikt minder brandstof dan bij gescheiden energieopwekking. De warmte van de WKK wordt direct gebruikt in de bedrijfsvoering voor warmte en stoom. De warmte kan ook worden aangewend ten behoeve van koeling. Het gebouw kan dan beter gekoeld worden en ook de koude bron kan beter geladen worden. De tendens van de laatste jaren is namelijk dat de vraag naar koeling steeds meer toeneemt en de winters minder koud worden. Alle stroom uit de WKK wordt rechtstreeks gebruikt binnen het Waterlandziekenhuis. Hierdoor maakt het Waterlandziekenhuis minder gebruik van het openbare elektriciteitsnet. Door de inzet van de WKK is er een daling van het energieverbruik met 70% gerealiseerd ten opzicht van 2010. In 2012 zijn alle oude beeldbuistelevisies bij de bedden van de patiënten vervangen door energiezuinigere LED-televisies. 4.11.2 Deelnemen aan activiteiten in omgeving Stichting Vrienden van het Waterlandziekenhuis 2012 was een overgangsjaar van Stichting Warm

59

Hart naar Stichting Vrienden van het Waterlandziekenhuis. Met deze bestuurlijke en organisatorische hervorming is een sterke basis gelegd voor de ambitieuze doelstellingen van de stichting voor de komende jaren. Stichting Vrienden van het Waterlandziekenhuis heeft zich tot doel gesteld de patiëntgerichte zorg in het Waterlandziekenhuis te stimuleren en de maatschappelijke betrokkenheid van de inwoners uit de regio met het Waterlandziekenhuis te verhogen. Zij doet dit door projecten te steunen die passen binnen de visie van het Waterlandziekenhuis. De stichting werft ter ondersteuning en realisatie hiervan aanvullende middelen in de vorm van geld, natura of immateriële steun. In 2012 zijn diverse initiatieven genomen ten aanzien van fondsenwerving, waarbij het Waterlandse bedrijfsleven actief heeft geparticipeerd. Dit heeft onder meer geresulteerd in de realisatie van een palliatieve kamer op de afdeling Oncologie (zie foto) met de hulp van diverse Volendamse ondernemers. Tevens mocht de Intensive Care een bedfiets in ontvangst nemen voor revaliderende patiënten en kon de Kinderafdeling rekenen op een flinke bijdrage voor de buitenspeelplaats op de polikliniek. Het bestuur van de stichting Vrienden is als volgt samengesteld: mw. H. Sennef-van der Putten dhr. J.W. Willig mw. S.J. Koops-Ouwerkerk dhr. D.J. Oltshoorn

Lid Voorzitter Lid (namens WLZ) Lid


4.11.3 Regionaal Overleg Acute Zorg Het Waterlandziekenhuis is aangesloten bij het traumacentrum AMC. Op het gebied van de acute zorg heeft het traumacentrum een belangrijke taak in de regio. Er zijn drie overlegvormen, waaraan het Waterlandziekenhuis deelneemt: • ROAZ (Regionaal Overleg Acute Zorgketen) De WTZi verplicht alle aanbieders van acute zorg om in het regionale overleg acute zorgketen (ROAZ) afspraken te maken over een betere samenwerking. Het doel van deze overlegketen is ervoor zorgen dat een patiënt zo snel mogelijk op de juiste plaats terechtkomt wanneer hij/zij acute zorg nodig heeft van ziekenhuizen, regiona- le ambulancevoorzieningen, geestelijke gezondheidszorginstellingen, verloskundigen, huisartsen- posten en huisartsen. Het ROAZ heeft als taak het acute zorgaanbod in de regio in kaart te brengen en oplossingen te bedenken voor eventuele ‘gaten’ in de bereikbaarheid. Daarnaast houdt het ROAZ zich bezig met de voorbereiding op grootschalige inzet bij rampen. • ROZAC (Regionaal Overleg Ziekenhuizen Ambulancediensten Centrale Meldkamer) Overleg tussen ziekenhuizen, ambulancediensten, meldkamer en SIGRA in de GHOR-regio Amster- dam-Amstelland en Zaanstreek-Waterland. In dit overleg staat de samenwerking tussen de ketenpartners centraal. Er wordt gestreefd naar een optimale samenwerking tussen de partners, waarbij de ketenpartners elkaar weten te vinden en gebruik kunnen maken van de expertise van elkaar. Praktische zaken komen in dit overleg aan de orde, maar ook knelpunten in de samenwerking worden besproken. • Regionaal ZiROP overleg Overleg tussen de ziekenhuizen uit het verzorgingsgebied van het traumacentrum, waarin za- ken worden besproken die betrekking hebben op de voorbereiding van de ziekenhuizen op rampen en calamiteiten. Ziekenhuizen kunnen op bepaalde onderwerpen samenwerken en leren van de ervaringen van andere ziekenhuizen. Belangrijk punt in dit overleg is de verdeling van de OTO-stimuleringsgelden.

60

4.11.4 Voorbereiding rampen/crises Naast het Ziekenhuis Rampen Opvang Plan (ZIROP) heeft het Waterlandziekenhuis ook een OTO-plan. Dit plan heeft betrekking op Opleiden Trainen Oefenen. Alle OTO-activiteiten in 2012 zijn gefinancierd door de OTO-stimuleringsgelden. Naar aanleiding van de wens om een overzicht te creëren in alle documenten die er zijn op het gebied van calamiteiten en crisissituaties is een aanzet gemaakt voor het beleidsstuk ‘crisis en calamiteiten managementsplan’. In dit stuk zijn de algemene processen en specifieke kenmerken beschreven, die gelden voor zowel BHV, ZiROP, infectieziekten en/of zorgcontinuïteit. Het plan moet een basis vormen voor meer eenheid in de aanpak en een geïntegreerde OTO activiteiten en tegelijkertijd een overzicht en afstemming geven tussen de verschillende documenten c.q. richtsnoeren. In het verslagjaar heeft de ZiROP-beheerder diverse symposia en netwerkbijeenkomsten bezocht en hebben meerdere OTO-activiteiten plaatsgevonden in het Waterlandziekenhuis. Zes personen hebben de HMIMS gevolgd, één persoon de ‘train de trainer’-cursus CBRN en één persoon de opleiding tot oefenleider. Er is een tabletopoefening gehouden voor het crisisteam (beleidsteam en operationeel team) alsmede een tabletop-oefening voor de chirurgen en SEH artsen. In januari is een CBRN-oefening georganiseerd. Een beloefening op de SEH heeft het automatisch belsysteem getest. In de veiligheidsweek is de oefening ‘Waterleiding’ gehouden om met name het (nieuwe) management ervaring te laten opdoen met de praktische aansturing in een rampsituatie.

4.12 Financieel beleid Pijlers van het financiële beleid Een van de pijlers van het financiële beleid van het Waterlandziekenhuis is gericht op het versterken van de vermogenspositie. Dit is van belang om continuïteit van de organisatie in de toekomst te waarborgen. Aan het eigen vermogen van Nederlandse ziekenhuizen, en zo ook aan het Waterlandziekenhuis, worden door externe instanties steeds hogere eisen gesteld. Als gevolg van marktwerking en het


liberaliseren van de kapitaallasten lopen ziekenhuizen steeds meer risico. Doelstelling van het Waterlandziekenhuis was om in 2013 een eigen vermogen van 15% te hebben opgebouwd. Het percentage eigen vermogen wordt bepaald door de verhouding eigen vermogen - opbrengsten. Per ultimo 2012 bedraagt de solvabiliteitspositie 16%. Daarmee is deze doelstelling gerealiseerd. Ultimo 2011 bedroeg de solvabiliteitspositie nog 12,1%. Een tweede pijler van het financiële beleid is het creëren van financiële ruimte om in de toekomst te investeren in ICT, apparatuur en het vastgoed. Omdat in het huidige bestel verhoging van de opbrengsten nauwelijks tot de mogelijkheden behoort zal de ruimte gezocht moeten worden in verhoging van de productiviteit en kostenbeheersing. Jaarrekening De concernjaarrekening is opgesteld conform wettelijke eisen. De jaarrekening is conform de planning & control cyclus uiterlijk per 1 juni gereed en goedgekeurd door de accountant met decharge van de raad van toezicht richting de raad van bestuur. Het jaar 2012 kenmerkt zich als een jaar met veel veranderingen die hebben geleid tot sectorbrede financiële risico’s bij ziekenhuizen. Diverse systeemwijzigingen zijn tegelijk ingevoerd en hebben betrekking op de introductie van nieuwe DOT-zorgproduc- ten, overheveling van dure geneesmiddelen, de verdere invoering van prestatiebekostiging en het macrobeheersingsinstrument alsmede de invoering van het beheersmodel medisch specialisten. Hierbij is sprake van nieuwe contractvormen met zorgverzekeraars op basis van schadelastjaar en samenloop met zowel het transitiemodel als het beheersmodel medisch specialisten. Deze systeemwijzigingen hebben geleid tot aanpassingen in processen, systemen en verantwoordingsinformatie, administratie en declaratievoorschriften. Als gevolg van deze wijzigingen zijn ervaringscijfers (voor het maken van schattingen) beperkt beschikbaar. Voor de overgang naar volledige prestatiebekostiging is een transitiemodel ontworpen, dat bepaalt

61

of een ziekenhuis een vordering op het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft of een schuld aan het zorgverzekeringsfonds. Het Waterlandziekenhuis heeft een vordering van € 1,5 miljoen op het CVZ in de jaarrekening opgenomen. Een overschrijding van het macro-omzetplafond wordt naar verwachting sectorbreed verrekend. Nu kan echter nog niet vastgesteld worden of het macro-omzetplafond overschreden gaat worden. De vrijgevestigd medisch specialisten hebben via de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa) een honorariumplafond toegewezen gekregen. Dit honorariumpla- fond is in 2012 overschreden met een bedrag van € 0,4 miljoen. De honorariumomzet is bepaald conform de beleidsregel van de NZa. Deze overschrijding zal moeten worden afgedragen aan het zorgverzekeringsfonds. De diverse systeemwijzigingen kunnen op verschillende wijzen vertaald worden naar de omzetverantwoording in de jaarrekening. Daarom hebben de veldpartijen (VWS, NZA, NFU, NVZ, ZN en Coziek) gezamenlijk een ‘handreiking omzetverantwoording 2012’ opgesteld met nadere richtlijnen voor het bepalen van de opbrengsten. De NZa heeft deze handreiking geformaliseerd als nadere uitleg van haar (beleids)regels. De handreiking staat verschillende methoden en uitgangspunten voor het bepalen van de opbrengsten en verrekeningen toe. De raad van bestuur heeft binnen deze mogelijkheden de methoden en uitgangspunten nader geïnterpreteerd en de best mogelijke schattingen gemaakt op basis van beschikbare informatie ten behoeve van de bepaling van het resultaat. Voornoemde ontwikkelingen leiden tot inherente onzekerheden rondom de omzet (onder andere bepaling van de schadelast en toerekening daarvan aan de boekjaren 2012 en 2013), de waardering van onderhandenwerk, de honorariavergoedingen voor vrijgevestigd medisch specialisten, verrekenbedragen met zorgverzekeraars, het CVZ en het zorgverzekeringsfonds en daarmee ook het resultaat over 2012 en het eigen vermogen ultimo 2012.


Het jaar 2012 is afgesloten met een geconsolideerd positief resultaat van € 3 miljoen. Het resultaat van de Stichting Waterlandziekenhuis bedraagt € 2,7 en het resultaat van de ondernemingen die zijn mee geconsolideerd bedraagt € 0,3 miljoen. Het resultaat is volledig toegevoegd aan de reserve aanvaardbare kosten. Het balanstotaal is ultimo 2012 nagenoeg gelijk aan het balanstotaal ultimo 2011. De vaste activa daalden met € 3,4 miljoen tot € 67,8 miljoen. De vlottende activa echter stegen met € 3,3 miljoen tot € 30,2 miljoen. De belangrijkste oorzaak hiervan is het hoge saldo liquide middelen als gevolg van ontvangen voorschotten. De langlopende schulden daalden door de geplande aflossing tot € 42,3 miljoen. De opbrengsten zijn in 2012 € 2,8 miljoen lager dan in 2011. Dit wordt vooral veroorzaakt doordat in de opbrengsten 2011 opbrengsten betreffende voorgaande jaren waren opgenomen. Tevens is het wet- telijk budget van de psychiatrie in 2012 met een bedrag van € 0.5 miljoen gekort.

62

De totale bedrijfslasten zijn in 2012 € 5,3 miljoen lager dan in 2011. Dit is veroorzaakt door nadrukkelijk te sturen op de kosten, hetgeen mede heeft geleid tot een verlaging van ingezette formatie. De rentelasten daalden in 2012 met € 0,1 miljoen, doordat de langlopende schulden lager waren. Solvabiliteit Solvabiliteit (totaal eigen vermogen/balanstotaal Solvabiliteit (totaal eigen vermogen/totaal opbrengsten

2012

2011

15,1%

12,1%

16,0%

12,4%

Verwachtingen 2013 De onderhandelingen 2013 met zorgverzekeraars zijn bij het opstellen van dit jaardocument afgerond. Het Waterlandziekenhuis heeft met alle zorgverzekeraars een groei weten af te spreken. Het Waterlandziekenhuis verwacht eind mei in 2013 geopende en gesloten DOT zorgproducten te kunnen factureren. Het ziekenhuis heeft met meerdere zorgverzekeraars bevoorschotting kunnen afspreken en verwacht geen liquiditeitsproblemen te krijgen. De verwachting is, dat 2013 afgesloten kan worden met een positief resultaat.


Bijlagen

63


Bijlage 1 Overzicht medisch specialisten Waterlandziekenhuis 2012 Anesthesiologie dhr. P. Dupain dhr. P. la Guardia dhr. C. Hengstman dhr. G.O. Navis dhr. A.H.L. Oey mw. I. Ptackova dhr. J. Povkh mw. M. Ustamujic Cardiologie dhr. M.J.J.A. Bokern dhr. M. Mihciokur dhr. F.D. Slob mw. N.R.C. Telgt mw. L. Oosterom Chirurgie dhr. M.I. Amir dhr. dr. Th.A.A. v.d. Broek dhr. P. Heres dhr. dr. P. Poortman dhr. G.A. Vos mw. I.M. de Widt-Levert Dermatologie mw. R.E. Brandsen dhr. P.M.J.H. Kemperman dhr. J.R. Wikler Dialyse dhr. dr. R.J.L. Klaassen dhr. dr. M.H.M. Raasveld Geestelijke verzorging mw. J. Miedema mw. R. van Osnabrugge Geriatrie mw. P. Genet

Gynaecologie/verloskunde dhr. F.W. Bouwmeester dhr. C. van Katwijk mw. J. v.d. Swaluw dhr. dr. W.J. van der Velde dhr. W. de Wit Intensive Care dhr. E. Boon dhr. C. Gowrising dhr. R. Pieters Interne Geneeskunde dhr. J.A.C. Brakenhoff mw. R.E. Broers mw. L.J. Eichweber dhr. P.R. Oosting dhr. R. Verburg Kaakchirurgie dhr. Th.B.M. de Rijcke Kindergeneeskunde mw. L. Ay-Demir dhr. W.H.C. de Boom mw. A. Bouwman mw. C. Lim mw. C.G. Massar mw. L. Wafelman mw. N. Weggelaar Klinisch chemisch laboratorium mw. dr. Y.Y. van der Hoek Keel-, neus en oorheelkunde mw. H.A.J. Brok dhr. P.I. Doornenbal dhr. M.P. Kos dhr. dr. C.F.G.M. Smit Longziekten dhr. B. Alberts mw. D. van Diepen mw. K. Maassen van den Brink dhr. G. Rootmensen

65


Medische Microbiologie dhr. dr. C.A.P.M.J. Fijen dhr. S.A. de Jager mw. J.H. Oudbier mw. dr. J. Spaargaren mw. dr. B.F.M. Werdmuller dhr. dr. B.A. Zwart Medische Psychologie mw. M. v.d. Goot dhr. R. Kol dhr. J. van Luyk mw. R. Nicolaas mw. M. Smit mw. P.M. Willemse-Huybrechtse Neurochirurgie dhr. W. Selen Neurologie mw. D.G. Hoeksema dhr. N. Maliepaard dhr. A.J. Prazsky dhr. J.W.C. Reinders dhr. dr. C.P. Zwetsloot Oogheelkunde dhr. H.A. Khalil mw. K. van der Maesen dr. mw. F.L. Njoo Orthopedie dhr. M. Bouman dhr. P.J. Damen dhr. R.J. Hillen dhr. H. Penterman Pathologie dhr. I.C. Ambrose mw. dr. J.G. van den Berg dhr. dr. M.J. Flens dhr. dr. N.M. Jiwa mw. dr. M.J. Koopmans-Vink mw. N.W. de Kraker mw. M.M.S. Mulder dhr. M. Visser

66

Psychiatrie dhr. Y. Bijpost dhr. J.P.A. van Eck dhr. dr. G.M.G.I. Ramaekers dhr. F. Schreuder mw. M.P. Stuyvenberg Radiologie dhr. S. Bodewitz dhr. D. Duterloo mw. H. van Haeff dhr. A.D. Moolhuijzen mw. L.H. Vogelpoel-Sie mw. V.C.R. Williams-Snijders Reumatologie dhr. J.C. van Denderen Revalidatiegeneeskunde mw. L. Corporaal mw. A.M. Knottnerus mw. J. Schnieders mw. M. van Unnik Spoedeisende hulp mw. A. Bokern-de Jong mw. A. Deyl dhr. E. Engelen dhr P. Guikema dhr. R. Verbeek dhr. J. Wijnands Urologie dhr. R.V. Gordijn dhr. W. Rier dhr. H.J. Ubels Ziekenhuisapotheek dhr. R. de Jong dhr. W.J. Keijer


Bijlage 2 Publicaties vanuit de medische staf in 2012 - Mahieu HF, Kos MP, Hermann IF. CHAPTER 65: Laryngohyoid Suspension. In: Principles of Deglutition: A Multidisciplinary Text for Swallowing and its Disorders. Springer sept. 2012. - Mahieu HF, Kos MP. Part IV: Surgical aspects of pharyngeal dysfunction, dysphagia and aspiration. In: Dysphagia: diagnosis and treatment. Springer aug. 2012. - Robert J. Hillen, Bart J. Burger, Rudolf G. PÜll, C. Niek van Dijk, Dirkjan (H.E.J.). Veeger. The effect of experimental shortening of the clavicle on shoulder kinematics. Clinical Biomechanics 27 (2012) 777-781. - Saskia F.A. Duijts, Marc van Beurden, Hester S.A. Oldenburg, Myra S. Hunter, Jacobien M. Kieffer, Martijn M. Stuiver, Miranda A. Gerritsma, Marian B.E. Menke-Pluymers, Peter W. Plaisier, Herman Rijna, Alexander M.F. Lopes Cardozo, Gertjan Timmers, Suzan van der Meij, Henk van der Veen, Nina Bijker, Louise M. de Widt-Levert, Maud M. Geenen, Gijsbert Heuff, Eric J. van Dulken, Epie Boven and Neil K. Aaronson. Efficacy of cognitive behavioral therapy and physical exercise in alleviating treatment-induced menopausal symptoms in patients with breast cancer: Results of a randomized controlled multicenter trial. Journal of Clinical Oncology (JCO) November 20, 2012 vol. 30 no. 33: 4124-4133. - Marijke W.D. Brouwer en Patrick M.J.H. Kemperman, Een vrouw met rood-paarse vlekken op de onder- armen, Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A3305. - Kezic S, Caspers P, Kemperman PM, Puppels GJ, Sandilands A, Che H, Campbell LE, Kroboth K, Watson R, Fallon PG, McLean WH, Irvine AD. Filaggrin loss-of-function mutations are associated with enhanced expression of IL-1 cytokines in the stratum corneum of patients with atopic dermatitis and in a murine model of filaggrin deficiency. J Allergy Clin Immunol. 2012 Apr;129(4):1031-9.e1. doi: 10.1016/ j.jaci.2011.12.989. Epub 2012 Feb 8. - Corporaal LJ, Aussems JP, Moolenburgh JD, Huisinga RL. Effect of percutaneous needle fasciotomy on hand function in patients with Dupuytren’s disease. JCRMM 2012; 3:(1). - J. Hagendoorn, H. Boot, J.A.C. Brakenhoff en T.J.M. Ruers. Multipele leverabcessen bij een rectumcarcinoom. Nederlands Tijdschrift voor Oncologie 2012;9:358-61. - Schnieders J, Willemsen D, de Boer H. Factors contributing to chronic fatigue after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2012 Nov-Dec;27(6):404-12. - Saskia F.A. Duijts, Marc van Beurden, Hester S.A. Oldenburg, Myra S. Hunter, Jacobien M. Kieffer, Martijn M. Stuiver, Miranda A. Gerritsma, Marian B.E. Menke-Pluymers, Peter W. Plaisier, Herman Rijna, Alexander M.F. Lopes Cardozo, Gertjan Timmers, Suzan van der Meij, Henk van der Veen, Nina Bijker, Louise M. de Widt-Levert, Maud M. Geenen, Gijsbert Heuff, Eric J. van Dulken, Epie Boven and Neil K. Aaronson. Efficacy of cognitive behavioral therapy and physical exercise in alleviating treatment-induced menopausal symptoms in patients with breast cancer: Results of a randomized controlled multicenter trial. Journal of Clinical Oncology (JCO) November 20, 2012 vol. 30 no. 33:4124-4133.

67


- F.A. Frans, S. Bipat, J.A. Reekers, D.A. Legemate, M.J.W. Koelemay on behalf of the super study collaborators; van den Broek ThAA; Moolhuijzen A; Waterlandziekenhuis Purmerend. SUPERvised exercise therapy or immediate PTA for intermittens claudication in patient with an iliac artery obstruction- a multicentre randomized controlled trial; SUPER study design and rationele. Eur J of Vasc and Endovasc Surgery 43 (2012) 466-471. - S.F. van Weely, J.C. van Denderen, M.P. Steultjens, M. van der Leeden, M.T. Nurmohamed, J. Dekker, B.A.C. Dijkmans, I.E. van der Horst-Bruinsma: Moving instead of asking? Performance-based tests and BASFI-questionnaire measure different aspects of physical function in ankylosing spondylitis. Arthritis Res Ther 2012;14(2);R52. - Bruijnen ST, van der Weijden MA, Klein JP, Hoekstra OS, Boellaard R, van Denderen JC, Dijkmans BA, Voskuyl AE, van der Horst-Bruinsma IE, van der Laken CJ: Bone formation rather than inflammation reflects Ankylosing Spondylitis activity on PET-CT: a pilot study. Arthritis Res Ther 2012;14(2):R71. - M.A. van der Weijden, I.E. van der Horst-Bruinsma, J.C. van Denderen, B.A.C. Dijkmans, M.W. Heymans, W.F. Lems: High frequency of vertebral fractures in early spondylarthropathies. Osteoporos Int 2012;23:1683-90. - J.C. van Denderen, G.J. Blom, I.E. van der Horst-Bruinsma, B.A.C. Dijkmans, M.T. Nurmohamed: Elevated liver enzymes in patients with ankylosing spondylitis treated with etanercept. Clin Rheumatol 2012;31:1677-82.

68



Jaarverslag Waterlandziekenhuis 2012