__MAIN_TEXT__

Page 1

№67(93), 2019 ГАЗЕТА ЗМЕНШЕННЯ ШКОДИ

Малюнок: Христина Волик

ТЕМА НОМЕРА:

Консультування

Консультування і тестування

Гібридна модель тестування

Мотиваційне інтерв'ювання

Антиретровірусна терапія


Біла Альтанка

№ 67 (93), 2019

2

«Деревья», Сергей Звенигородский (Марио), 1998


Біла Альтанка

№ 67 (93), 2019

ІНТЕРВ'Ю

3

КОНСУЛЬТУВАННЯ – допомога у прийнятті рішення Консультування і тестування (скорочено КіТ) – тема 67-го випуску «Білої Альтанки». Актуальність КіТ в Україні зумовлена зобов’язаннями, які взяла на себе наша країна в рамках виконання стратегії UNAIDS 90-90-90. Глобальна мета стратегії «90-90-90» полягає в тому, щоб до 2020 року 90% ВІЛ-позитивних людей знали про свій діагноз, 90% з них отримували лікування, а 90% тих, хто лікується, мали понижене вірусне навантаження. «Лікування як профілактика» – під таким гаслом впроваджується стратегія 90-90-90 в усьому світі. Справа в тому, що у ВІЛ-позитивної людини, яка приймає терапію, знижується рівень вірусного навантаження в організмі і ймовірність передачі ВІЛ від такої людини до здорової стає дуже низькою (за умов, якщо не порушено систематичність і правила прийому ліків). Ліки від ВІЛ-інфекції (антиретровірусна терапія) в Україні доступні всім, хто цього потребує, їх достатньо і вони БЕЗКОШТОВНІ для пацієнта. Сподіваємось, що матеріали цього випуску стануть у нагоді, в першу чергу, медичним працівникам, які проводять КіТ в своїх закладах – це Центри надання первинної медико-санітарної допомоги, стаціонари і амбулаторії обласних, міських і районних лікарень. Але в широкому розумінні, цей випуск адресовано всім, кого так чи інакше торкнулася проблема ВІЛ-інфекції, а на даний час це кожен мешканець України. Прийняти свідоме рішення про проходження тесту на ВІЛ і взнати свій ВІЛ-статус – обов’язок кожного відповідального громадянина в умовах епідемії, адже ранній початок лікування ВІЛ-інфекції врятує не тільки чиєсь окреме життя, але й зупинить передачу вірусу далі. У прийнятті рішення щодо тестування на ВІЛ важливе значення має консультування – спілкування з клієнтом (пацієнтом), орієнтоване на потреби клієнта. З одного боку, це вид психологічної допомоги. З іншого – створення мотивації і зміцнення у клієнта впевненості в собі, у своїх силах, щоб в результаті він виніс не тільки нові знання, але й рішення застосовувати їх на практиці. У нашому випадку – погодився пройти тест на ВІЛ. Про ці та інші нюанси консультування «Біла Альтанка» мала нагоду поспілкуватись з Людмилою Дерев’янко – тренеркою з консультування і тестування (КіТ) на ВІЛ.


№ 67 (93), 2019

Біла Альтанка

ІНТЕРВ'Ю

– Людмило, представтесь читачам. Де працюєте, ким, як давно? – Дерев’янко Людмила, працюю практичним психологом кабінету «Довіра» Полтавського обласного Центру профілактики ВІЛ-інфекції та боротьби зі СНІД вже вісім років. – Консультування – це те, чим ви займаєтесь на своєму робочому місці. Опишіть коротко цей процес «від і до». Зайшов до вас клієнт… Далі? – Атмосфера при консультуванні повинна бути довірливою та доброзичливою. Для початку знайомлюсь з клієнтом. Обов’язково наголошую, що тестування відбуватиметься конфіденційно та безкоштовно. Надалі інформую щодо шляхів інфікування та методів профілактики передачі ВІЛ. Допомагаю емоційно та психологічно тим, хто вагається щодо проходження тесту на ВІЛ. Надаю інформацію щодо обраного методу – ШТ або ІФА і пов’язані з обраним методом терміни очікування результату. Обговорюємо з клієнтом наслідки ризикованої поведінки. Даю можливість клієнтові ставити запитання стосовно ВІЛ-інфекції та можливого ризику інфікування. Обов’язково потрібно враховувати особливості консультування різних груп населення, а також уразливих груп, це – ЛВІН, РКС та ЧСЧ. Завжди готую до можливого позитивного результату тесту. Тобто, наголошую, що ВІЛ – не вирок! Люди, які живуть з ВІЛ (ЛЖВ) нічим не відрізняються від інших. Вони мають право на психологічний та соціальний супровід, на профілактичне безкоштовне лікування. Якщо вже так сталося, що результат позитивний, то моє завдання, як психолога, вивести людину з можливого стану шоку. З’ясувати, як пацієнт розуміє значення позитивного результату. Ми з ним обговорюємо індивідуальні ризики та план більш безпечної поведінки, необхідність повідомлення результату партнеру. Також визначаємо джерела підтримки та направлення у відповідний заклад. Оскільки я працюю у складі муль-

4

тидисциплінарної команди – це психолог, лікар, медична сестра та соціальний працівник – то всі клієнти, за бажанням, відразу стають у нас пацієнтами і розпочинають діагностичні обстеження та лікування, а також отримують психологічний та соціальний супровід відразу. – Медичні працівники здебільшого розглядають процес консультування як роботу психолога, як психологічну допомогу. Між тим, методичні рекомендації з КіТ називають консультування видом медичної допомоги. Прокоментуйте, будь ласка. – Консультування клієнта (пацієнта) є одним з видів допомоги. На практиці консультування проводить практично кожен медичний працівник, який надає медичні послуги. Однак, мало хто вчився саме консультуванню. Консультування – це спілкування з пацієнтом з конкретною метою, орієнтованою на потреби пацієнта, воно дозволяє пацієнтові дізнатися, що можна зробити в його ситуації, а не змушує його погодитися із запропонованим рішенням. Нагадаю, що за українським законодавством тестування на ВІЛ є добровільним. Лише донори крові та органів і вагітні повинні обстежува-

тись обов’язково. Для решти людей, які мали ризиковану поведінку консультування – це своєрідний «місток» між ваганням, сумнівами і прийняттям рішення про проходження тесту. Тому консультування – це не якийсь формальний процес «для галочки», його треба провести так, щоб клієнт, який мав ризиковану поведінку у минулому, в результаті дав згоду на тестування. В Україні дуже багато ВІЛ-позитивних людей ще й досі не знають про свій ВІЛ-статус. Тому для медичних працівників ми проводимо тренінги, де зокрема вчимо процесу консультування, щоб їх пацієнти з підозрілими симптомами погоджувались проходити такий тест. – В контексті КіТ виокремлюють такий вид консультування як мотиваційне. Тобто лікар, медичний працівник не просто детально роз’яснює що таке ВІЛ-інфекція, АРТ, але й мотивує до проходження ШТ або до лікування, якщо результат ШТ позитивний. В чому особливість саме мотиваційного консультування або мотиваційного інтерв’ювання, як його ще називають? І коли його слід застосовувати?

Скорочення, використані в інтерв’ю: ЛВІН – люди, які вживають ін’єкційні наркотики РКС – робітники комерційного сексу ЧСЧ – чоловіки, що мають секс з чоловіками КіТ – консультування і тестування ДКТ – добровільне консультування і тестування ШТ – швидкий тест на антитіла до ВІЛ (дозволяє отримувати результат за 15 хвилин і не потребує лабораторного оснащення) ІФА – імуноферментний аналіз (імунологічний метод для визначення антигенів; на відміну від ШТ займає певний час і проводиться тільки в умовах спеціально оснащеної лабораторії) АРТ (АРВТ) – антиретровірусна терапія


№ 67 (93), 2019

Біла Альтанка

ІНТЕРВ'Ю

– Мотиваційне інтерв’ювання – особлива техніка консультування, коли лікар стає помічником пацієнта в процесі змін, у ненав'язливій манері допомагаючи йому під час бесіди самостійно проаналізувати свою проблемну поведінку з різних сторін і ухвалити рішення щодо того, чи варто у ній щось змінювати, і якщо так – як саме. Цей стиль консультування, орієнтованого на клієнта, припускає, що клієнт знає, що саме перешкоджає зміні його ризикованої поведінки. Роль консультанта полягає в тому, щоби допомогти клієнту визначити ці перешкоди, а також розробити та спланувати їх подолання. Мотиваційне консультування в результаті створює когнітивний ди­ сонанс або невідповідність між тим, де чи ким клієнт є і тим, де чи ким він чи вона хоче бути. Ефективним буде таке консультування, яке розпочинається з визнання консультантом права людини на власну думку, відсутності позиції осуду пацієнта, вміння спостерігати і співчувати. Для консультування необхідно оволодіти базовими навичками та вмінням ставити відкриті запитання. Це запитання, які зазвичай розпочинаються зі слів «хто», «що», «як», «коли», «з якої причини». Мотиваційне консультування потрібно застосовувати, коли у клієнта подвійність почуттів (амбівалентність), внутрішні протиріччя, які проявляються в кожної людини при ухваленні рішень. Йдеться про нерішучість при ухваленні рішення «за» або «проти», «так» або «ні»; внутрішній конфлікт. – Кому, яким людям, за епідеміологічними показниками, ви б радили пройти тестування на ВІЛ? – Це люди, які мали наступні фактори ризику: трансфузія препаратів крові, ін’єкційне вживання наркотичних речовин, травмування голками для ін’єкцій, якщо це була голка з помітними слідами крові, зґвалтування або досвід незахищених статевих стосунків; учасники АТО, можливо переселенці. Також, в інтересах клієнта консультування та тестуван-

5

На тренінгах «Використання швидких тестів та проведення мотиваційного консультування з метою проходження клієнтами послуг з тестування на ВІЛ за ініціативи медичного працівника» учасники опановували водночас два інструменти – швидкий тест, як інструмент диференціального діагнозу і мотиваційне інтерв’ювання, як інструмент створення мотивації до проходження швидкого тесту. Фото: БО «Світло надії». Полтава, 2019.

ня може бути запропоновано лікарем за наявності певних медичних показань, виявлених у процесі діагностики та лікування, а також для своєчасної профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини. – Раніше процес обстеження на ВІЛ називали ДКТ – добровільне консультування і тестування. Зараз пишуть і говорять КіТ –

консультування і тестування. Куди зникла «добровільність»? – Добровільність як була так і лишається. Термін «ДКТ» використовується для позначення комплексного підходу до організації тестування на ВІЛ і передбачає отримання від клієнта добровільної усвідомленої згоди. Це означає, що людина розуміє мету і процедуру тестування та значення результатів тесту, по-


№ 67 (93), 2019

Біла Альтанка

ІНТЕРВ'Ю

інформована про можливі заходи з профілактики, а також лікування, та можливість соціальної та психологічної підтримки у разі, якщо результат тесту на ВІЛ виявиться позитивним. Принцип добровільності також забезпечує людині можливість відмовитися від тестування. Консультування – це ж не просто передача інформації від консультанта клієнту, а двостороннє спілкування, в процесі якого консультант допомагає людині прийняти інформоване й усвідомлене рішення як щодо проходження тесту на ВІЛ, так і оцінки власних ризиків у поведінці і, якщо необхідно, зміни своєї поведінки на більш безпечну. Крім того, консультування дозволяє надати психологічну підтримку людям з позитивним статусом та надати інформацію про можливості медичної, психологічної та соціальної допомоги. Практика показує, що необхідно надавати консультування всім, хто проходить тестування, як до тесту, так і після оголошення його результатів, незалежно від того, який результат отриманий. Тільки такий підхід робить ДКТ потужним та ефективним профілактичним інструментом, оскільки дає можливість отримати і обговорити інформацію, необхідну для прийняття рішення про тестування та зміни поведінки на більш безпечну. – Серед медиків, які проводять КіТ, поширюється помилкова думка, що, якщо ШТ негативний, то проводити післятестове консультування не потрібно. Прокоментуйте. – Так, часто вважають, що не потрібно проводити консультування, якщо результат негативний. Але необхідно консультувати для закріплення навичок більш безпечної поведінки. Потрібно надати інформацію про те, що можливо і важливо змінити в житті людини для зменшення ризику та хто в цьому зможе допомогти, підтримати. Також, треба пам’ятати та завжди інформувати про серо-

6

конверсійне (діагностичне) вікно ВІЛ-інфекції – період, що триває від моменту інфікування до моменту формування антитіл до ВІЛ, який триває 3–6 місяців. Отже, післятестове консультування при негативному результаті проводиться обов’язково! – За довгий досвід консультування у вас, Людмило, напевно вже з’явились якісь свої особливі професійні «фішки». Якщо не секрет, поділіться з читачами, на чому Ви робите наголос, мотивуючи до ШТ чи до лікування, якщо тест позитивний? Що працює? З досвіду. – Головне моє гасло – «ВІЛ-інфекція – не вирок!». Я мотивую до проходження тесту тим, що чим раніше людина дізнається про свій ВІЛ-статус, тим раніше вона може зробити правильний вибір. Якщо результат негативний, і людина має неушкоджений імунітет – а це наше здоров’я – тоді вона зможе задіяти заходи профілактики і себе убезпечити. Якщо результат позитивний, теж боятися немає чого, бо ЛЖВ мають право на безкоштовне лікування, яке «присипляє» вірус імунодефіциту та дає змогу жити повноцінним життям – працювати, народжувати здорових та щасливих дітей, планувати майбутнє та реалізовувати все задумане. – Наведіть приклад з реальним клієнтом зі своєї практики. Цікавий, мотивуючий… – Одного разу до нас звернувся клієнт за направленням сімейного лікаря. В нього була субфебрильна1 температура, яка не зникала при прийомі жарознижуючих препаратів, та збільшені лімфатичні вузли. Він не дуже розумів навіщо йому потрібне «якесь», як він виразився, консультування, але знайшов сили вислухати мене. Порозмовлявши з ним виявилось, що він зловживає спиртними напоями та не завжди пам’ятає, як і що відбувається в його житті. Він говорив, що дружина його

залишила та забрала дітей, роботу він втратив і сенсу життя він не бачить тому і живе «як прийдеться». Результат тесту виявився позитивним. Було довге післятестове консультування, під час якого ми з ним дійшли висновку, що він інфікувався статевим шляхом. Клієнт згодився стати пацієнтом Полтавського обласного Центру профілактики ВІЛінфекції та боротьби зі СНІД та отримувати АРТ. На фоні терапії стан пацієнта покращувався швидко. Уже за декілька місяців наш пацієнт подолав алкогольну залежність та змінив спосіб життя. Знайшов роботу та повернув дружину і дітей. Зараз він успішна здорова людина, має свій бізнес. При зустрічі він говорить, що коли б він не отримав досконалої інформації про ВІЛ, та мотивації на здоров’я та щасливе життя, то він до сих пір би «пробухував» своє життя. А так вже, як ця ситуація дала йому шанс жити, то він змінив свої погляди на майбутнє. І далі цей пацієнт повідомив своїм партнерам та дружині про свій статус ЛЖВ та рекомендував тестуватись на ВІЛ. Дружина не позитивна. – На тренінгах, які ми з Вами спільно проводимо, медичні працівники – особливо хірурги, стоматологи, хірургічні та маніпуляційні сестри – часто кажуть нам, що їх ризик інфікування ВІЛ (ми зараз не говоримо про вірусні гепатити В, С) високий, в той час як американський підручник Фаучі і Лейна «ВІЛ-інфекція» повідомляє про низький – у межах 0,3–0,7% при випадковому уколі голкою або травмуванні медичним інструментарієм зі слідами крові. Чому наші медпрацівники вважають свій ризик високим? Які цифри наводить наша українська статистика? В чому причина такої ВІЛ-фобії серед медиків? – Більшість медичних працівників забувають, що на робочому місці треба використовувати запобіжні

Субфебрильна температура (субфебрилітет) – підвищення температури тіла в межах 37-37,9°. На початковій стадії ВІЛ-інфекції субфебрилітет триває 2-3 тижні і не піддається впливу жарознижуючих засобів.

1


№ 67 (93), 2019

Біла Альтанка

ІНТЕРВ'Ю

заходи: миття рук з милом, використання індивідуальних захисних засобів (халати, маски, окуляри, екрани, рукавички), проводити досконалу дезінфекцію інструментарію та обладнання. Також є універсальні методи перестороги, які поширюються на кров та інші біологічні рідини, під час контакту з якими можливе зараження ВІЛ: сперма, піхвові виділення, будь-які рідини з видимими домішками крові. Треба враховувати, що сльозова рідина, виділення з носу, слина, піт, мокротиння, блювотні маси (без домішок крові), сеча, калові маси – це ті рідини, які не містять ВІЛ, а, отже, інфікування не можливе. Дуже часто медпрацівники скаржаться на те, що ЛЖВ не повідомляють про свій статус і наражають їх на інфікування. Шановні колеги! Усі пацієнти без винятку повинні розглядатися, як потенційне джерело ВІЛ-інфекції. У всіх випадках надання допомоги потрібно застосовувати всебічні засоби безпеки: засоби індивідуального захисту; методику «ковша» та «нейтрального поля» при ін’єкційних маніпуляціях, безпечне транспортування крові. На робочому місці працівнику потрібно бути зібраними, підготовленими, сконцентрованими, уникати неуважності, не відволікатись від маніпуляції, яку проводите, не розмовляти та не робити різких, необдуманих рухів. Стосовно статистики «високого» рівня ризику на робочому місці цифри такі: перкутанний2 контакт з ВІЛінфікованою кров’ю – 0,3% (3/1000); потрапляння крові на слизові оболонки – 0,09% (9/10000); контакт з непошкодженою шкірою – ризик не встановлено; контакт з іншими біологічними рідинами – ризик не встановлено. Причина ВІЛ-фобії серед медиків… Це мабуть (нікого не хочу образити) недосконале розуміння такої інфекції, як ВІЛ. Можливо потрібно більше уваги приділяти їй в навчальних медичних закладах та ширше вивчати.

7

Акція з тестування на ВІЛ до Міжнародного дня пам’яті жертв СНІДу в Українській медичній стоматологічній академії (УМСА , Полтава). В центрі – Лідія Борисівна Зінченко, медична сестра Полтавського обласного центру профілактики та боротьби зі СНІД, яка під час тренінгів для медичних працівників демонструвала процедуру ШТ наочно. Фото: БО «Світло надії». Травень, 2019.

– І від себе додам: просто вийти з полону міфів. Ви також консультуєте пацієнта стосовно антиретровірусної терапії. Які питання стосовно АРВТ ставлять найчастіше? Які міфи пов'язані з АРВТ? Що ви розповідаєте, коли інформуєте про терапію. Людей, мабуть, цікавлять побічні ефекти... – АРТ – це приймання специфічних препаратів, що діють на різні життєві стадії ВІЛ, це не виліковує хворобу повністю, однак суттєво поліпшує якість життя, дає змогу істотно призупинити розвиток СНІДу і продовжує тривалість життя. Дуже часто запитують, чи АРТ має шкідливу дію на організм? Чи через велику кількість побічних ефектів можна приймати терапію вагітним та дітям? Що я відповідаю: коли ми лікуємось будь-якими препаратами, то до них також є інструкція, що містить опис побічних дій. Але це нам не заважає їх вживати, бо ми хочемо вилікуватись якомога швидше. АРВ-препарати – це різні схеми, які не призначаються лікарем аби як. Пацієнт обов’язково проходить обстеження і тільки тоді

лікар підбирає йому ліки, особисто для нього, згідно обстежень, які він пройшов, та враховуючи навіть стиль та специфіку його життя. Ніякої шкоди дитячому організму АРТ не несе, а тільки нейтралізує вірус ВІЛ та не дає йому розмножуватись і шкодити здоров’ю. Коли вагітна жінка буде пити цю терапію, то народить здорове дитя. Я думаю тепер зрозуміло, що АРТ-терапія – це перш за все здорове, щасливе життя з планами на майбутнє. – Людмило, дякуємо за інтерв’ю. Від себе додам, що колись я теж був скептиком щодо АРВ-терапії, а деякий час, на початку 00-х, навіть був СНІД-дисидентом3. Але коли мій ВІЛ-позитивний знайомий, який довгий час відмовлявся від ліків, бо теж був СНІД-дисидентом, дійшов таки стадії СНІДу і вже майже помер… і коли терапія повернула його до життя… і коли зараз я перед собою бачу щасливу, задоволену життям людину… то, знаєте, я всім раджу пройти тест на ВІЛ. Інтерв’ю: Волик Анатолій

Під шкіру «СНІД-дисиденти» — люди, серед яких чимало медиків, які заперечують існування синдрому набутого імунодефіциту (СНІД) або, погоджуючись, що СНІД існує, заперечують, що вірус імунодефіциту людини є його причиною і вважають ВІЛ нешкідливим для його носія. Виникненню СНІД-дисидентства сприяла гіпотеза вчених Дуйсберга та Расніка про те, що ВІЛ – «безобідний» вірус, а причиною СНІДу, зокрема, є прийом антиретровірусних препаратів. Не зважаючи на абсурдність гіпотези, у неї й сьогодні багато прихильників, переважно в Росії та країнах Південної Африки.

2 3


Біла Альтанка

ПОРАДИ

№ 67 (93), 2019

8


№ 67 (93), 2019

Біла Альтанка

ІНТЕРВ'Ю

9

Моя співрозмовниця – лікар-епідеміолог Катерина Іванівна Михайлова, регіональний координатор проекту «Впровадження гібридної моделі тестування на ВІЛ у Полтавській області», що впроваджує ПОБФ «Громадське здоров’я». Ми зустрілись на кафедрі гігієни Української медичної стоматологічної академії, де Катерина Іванівна працює викладачем, щоб обговорити хід проекту, його поточні результати, успіхи і проблеми.

Гібридна модель тестування. Досвід Полтавщини

Анатолій Волик: Катерино Іванівно, коротко розкажіть читачам про свій попередній досвід роботи. Катерина Михайлова: Від початку заснування в Полтаві Обласного центру профілактики і боротьби зі СНІД і до 2018 року включно працювала там лікарем-епідеміологом – до 2007 року, потім заступником головного лікаря. В цьому році Андрій Протопопов, директор фонду «Гро-

мадське здоров`я», запропонував мені очолити проект з тестування на ВІЛ у декількох районах Полтавської області. А.В.: Детальніше – що це за проект, де впроваджується? К.М.: Проект «Впровадження гібридної моделі тестування на ВІЛ у Полтавській області» в рамках проекту «Інноваційні підходи до виявлення пацієнтів з ВІЛ та залучення їх до

лікування» – це складова частина глобального проекту «Прискорення заходів з подолання ВІЛ-інфекції в Україні» (HealthLink). HealthLink реалізується БО «Всеукраїнська мережа людей, які живуть з ВІЛ/СНІД» та МБФ «Альянс громадського здоров’я» за підтримки Агентства США з міжнародного розвитку (USAID). Проект HealthLink спрямовано на прискорення процесу подолання епідемії ВІЛ в Україні. Участь


№ 67 (93), 2019

Біла Альтанка

ІНТЕРВ'Ю

10

Під час робочих зустрічей з ключовим персоналом проектів на місцях обговорювались основні організаційні моменти реалізації проекту, погоджувався та затверджувався Алгоритм переадресації клієнтів до закладів охорони здоров`я та взяття їх під медичний нагляд для вчасного призначення АРТ. Фото: Aндрій Протопопов.

у ньому дає можливість швидко і безкоштовно пройти тест на ВІЛ і своєчасно розпочати лікування. У січні 2019 року Фондом «Громадське здоров’я» розпочато роботу у Диканському, Глобинському, Гребінківському, Лохвицькому та Карлівському районах Полтавської області у тісній співпраці з Департаментом охорони здоров’я Полтавської ОДА, Полтавським обласним центром профілактики ВІЛ-інфекції та боротьби зі СНІДом, Центрами первинної медико-санітарної допомоги та кабінетами довіри у визначених районах. Програмна діяльність в рамках цього проекту передбачає створення оперативної системи ефективного виявлення ВІЛ-інфекції серед населення, сприяння своєчасному й безперешкодному доступу до медичних послуг для ВІЛ-позитивних осіб, подальшого супроводу та активної підтримки їх у процесі призначення та отримання лікування. А.В.: А в чому особливість, або, як зараз кажуть, «фішка» проекту? В чому полягає його «гібридність», заявлена у назві? К.М.: Передбачається більш активне залучення сімейних лікарів район-

них Центрів первинної медико-санітарної допомоги до виявлення ВІЛ, зокрема, шляхом активного пошуку пацієнтів серед населення та інформування населення про переваги раннього виявлення та раннього початку лікування ВІЛ-інфекції. Особливість в тому, що сімейний лікар у даному випадку, виступає як своєрідний фільтр. Його завдання – ініціювати тестування на ВІЛ, вмотивувати свого пацієнта до проходження такого тесту, провести швидкий тест і, у випадку, якщо тест виявиться позитивним, направити пацієнта в Центр СНІДу для своєчасного отримання антиретровірусної терапії. А.В.: Раніше сімейні лікарі цього не робили… Чи є супротив з їх боку? К.М.: Так. Не без цього. З боку деяких сімейних лікарів і навіть адміністрацій ЦПМСД у деяких районах є саботування, неприйняття цього нового для них виду діяльності. Можливо лікарі просто ще не звикли, треба час. Але, справа в тому, що відповідно діючій реформі медицини, вони зобов’язані проводити швидкі тесті. Тому більшість

включилась в процес успішно, з розумінням необхідності цієї роботи. Бо ми все ж-таки живемо в умовах епідемії ВІЛ-інфекції, серед населення багато невиявлених ВІЛпозитивних людей, які живуть і навіть не підозрюють, що інфіковані. Тому, простими словами, метою цього проекту є залучення сімейних лікарів у районах до виявлення невиявлених. А.В. Як сімейному лікарю визначити, у яких випадках треба пропонувати пацієнту пройти процедуру швидкого тесту? К.М.: Взагалі-то пропонувати треба всім. Також є Наказ МОЗ №388, який містить перелік клінічних показань, станів і симптомів для проведення швидкого тексту на ВІЛ. Для сімейних лікарів та медичного персоналу районних лікарень в рамках цього проекту було проведено серію тренінгів з питань консультування та тестування на ВІЛ, зниження стигми й дискримінації людей, які живуть з ВІЛ-інфекцією та представників груп найвищого ризику. Для учасників тренінгу проведено практичні заняття з тестування швидкими тестами.


№ 67 (93), 2019

Біла Альтанка

ІНТЕРВ'Ю

11

Під час тренінгів у районних ЦПМСД відпрацьовувалася процедура швидкого тесту на ВІЛ. Фото: Андрій Протопопов

А.В.: Отже, наскільки я зрозумів, «гібридність» проекту полягає у поєднанні щоденних функцій сімейного лікаря з новим для нього інструментом – швидким тестом на ВІЛ… К.М.: … а також з вмінням сімейного лікаря провести консультування, бесіду так, щоб вмотивувати пацієнта до проходження такого тесту, бо мова йде про тестування, ініційоване медичним працівником. А.В.: Скільки ВІЛ-позитивних осіб вже виявлено в ході реалізації проекту? К.М.: 21 позитивний результат з близько 1300 проведених тестів. Всі виявлені – статеві партнери. А.В.: З якими проблемами ви зіткнулись в процесі реалізації проекту? К.М.: Ну, по-перше, є певна плута-

нина в організації самого процесу тестування. В один і той же район, в один і той же заклад заходять різні донори*. В результаті на базі одного ЦПМСД працюють різні проекти. А виконавці одні й ті самі – сімейні лікарі. Вони плутаються в тестах від різних спонсорів, в документації різних проектів. Так само плутаємось і ми. Ми, насправді, виявили більше, ніж 21 ВІЛ-позитивний результат, але нашому проекту зарахували тільки 21, бо виявилось, що навчені нами фахівці не завжди використовували ті тести, які саме ми їм передали. Ну, тобто, є така трохи плутанина. По-друге, як я вже казала, в деяких районах спостерігається слабка активність, тести нами передані, тренінги проведені, але по факту медичні працівники не тестують. Тому, ми змушені були вже в процесі замінювати райони роботи. Зараз замість одного з районів ми взяли Ве-

ликобагачанський і Машівський. І не помилилися – в цих районах медичні працівники одразу включились в роботу. Хоча, взагалі-то, сімейні лікарі звикли, що для виявлення ВІЛ є кабінети довіри, і не пропонують тест. Або, ще гірше, виявивши позитивний результат, не направляють у кабінет довіри і такі пацієнти зникають. Тому ми таку увагу приділяємо тренінгам і потім моніторингу роботи сімейних лікарів. Сімейних лікарів теж можна зрозуміти, коли вони ухиляються від проведення швидких тестів. На них за новою реформою лягло дуже велике навантаження. На рівні МОЗ їх зобов’язують приділяти особливу увагу і цукровому діабету, і гіпертонічній хворобі, і туберкульозу, і вірусним гепатитам. І тут приїжджаємо ми зі швидкими тестами і теж просимо приділити цьому особливу увагу. Тому сімейні лікарі часто


№ 67 (93), 2019

Біла Альтанка

ІНТЕРВ'Ю

12

Тренінг з консультування і тестування в місті Гребінка. На передньому плані – Катерина Михайлова. Фото: Андрій Протопопов

сприймають швидкі тести як додаткову проблему на свою голову… По-третє – і це універсальна проблема – це високий рівень стигми і дискримінації, особливо у районних центрах і селах, де всі люди один одного знають. Так, рівень стигми поступово знижується, бо на сьогодні ВІЛ-інфекція вже перестала бути смертельним захворюванням. Є ефективна терапія. Але ж в селах люди про це не знають. Тому одним з важливих завдань цього проекту є навчання медичних працівників сучасним знанням про ВІЛ-інфекцію, щоб вони далі розповсюджували правдиву і неспотворену інформацію про ВІЛ серед населення, щоб руйнували міфи і застарілу уяву про ВІЛ. А поки що, через високий рівень стигми і дискримінації, люди з груп ризику уникають звернення до сімейних лікарів і в кабінети довіри за місцем проживання, і бажають отримувати медичні послуги у Полтаві, щоб у районному центрі чи в селі не знали. А.В.: Так, всі озвучені вами проблеми – універсальні… Тепер давайте поговоримо про успіхи. К.М.: Ми розробили ефективний алгоритм переадресації, який реально працює. Якщо лікар первинної ланки виявляє ВІЛ у пацієнта, одразу йде

перенаправлення в кабінет довіри Центру СНІД і призначення АРВТ відбувається за лічені дні. Дуже швидко, без затримки. Тому що кабінет довіри і кабінети сімейних лікарів у більшості ЦПМСД, де ми працюємо, знаходяться під одним дахом, часто в одному коридорі. Але є й проблема. Наприклад, в роботі АЗПСМ – це амбулаторії загальної практики сімейної медицини. На АЗПСМ лікарі, які виявили ВІЛ-позитивний результат, мають робити переадресацію і соціальний супровід пацієнта самостійно, але не всі АЗПСМ укомплектовані лікарями. А.В.: А є якісь історії успіху конкретних людей? К.М..: Зі зрозумілих причин я не буду називати людей і населенні пункти. Наразі всі виявлені нами люди отримують терапію. Першим, хто пройшов повний цикл соціального супроводу був чоловік, жінка якого є медичним працівником. Вдалося вберегти сім’ю і уникнути дискримінації. Також, вже в іншому районному центрі, виявили жінку, чоловік якої вже був на обліку. Теж зберегли сім’ю. А в Лохвиці – тут я зазначу районний центр – сімейні лікарі, коли виявляють ВІЛ-позитивних, самі самостійно починають опікуватись пацієнтом – надають транспорт, супроводжують, хоча це не входить до їх обов’язків.

А.В.: Отже, все ж таки людський фактор і тут є вирішальним… Катерино Іванівно, таке питання: на тренінгах, які я провожу і відвідую, я все частіше чую, що з 2020 року Центри СНІДу ліквідують як окрему структуру і все навантаження по діагностиці і лікуванню ВІЛ-інфекції ляже на ЦПМСД. Іншими словами: терапію теж будуть призначати сімейні лікарі… Прокоментуєте? К.М.: В наш час важко робити якісь прогнози. Невідомо взагалі чи залишиться ця медична реформа. Чи почнеться нова… Але ж, бачите, сімейних лікарів вже почали активно залучати в процес діагностики ВІЛ і цей процес мабуть буде тільки розширюватись. А.В.: Дякуємо за бесіду, успіхів вам і вашій команді! А від себе додам, що готувати сімейних лікарів до консультування і тестування на ВІЛ потрібно вже на етапі, коли вони ще студенти. Щоб для сьогоднішніх студентівмедиків не було несподіванкою, що у майбутньому їм доведеться проводити швидкі тести на ВІЛ, яку б спеціалізацію вони не обрали. * Донори – міжнародні організації, що надають фінансову і матеріальну допомогу.


Біла Альтанка

№ 67 (93), 2019

ПРАКТИКА

13

На тренінгах з консультування і тестування на ВІЛ – і в проекті HealthLink, і в проекті Access Pro – окрема увага приділялась мотиваційному інтерв’юванню. Це методика консультування, прийомами якої повинен володіти медичний працівник (як лікар, так і медична сестра) для створення у пацієнта мотивації щодо проходження тесту на ВІЛ. Виглядає мотиваційне інтерв’ювання як бесіда і не потребує якихось особливих навичок і обов’язкової психологічної освіти – це, скажімо так, душевне спілкування, у ході якого медичний працівник у ненав’язливій, не директивній формі, ставлячи пацієнту відкриті питання, підштовхує його до прийняття рішення пройти тест на ВІЛ. Як показала практика і результати анкетування учасників тренінгів, мотиваційне інтерв’ювання і психологічне консультування взагалі – слабке місце наших медичних працівників, разом з тим вони б хотіли знати про це більше. Воно й не дивно, адже психологія і деонтологія – це факультативні, тобто «прохідні» і, фактично, не обов’язкові предмети в закладах медичної освіти. Самі медики вважають, що такими питаннями повинен займатися психолог. Але спробуйте знайти кабінет психолога у поліклініці чи лікарні… Навряд чи ви його там знайдете, а якщо раптом натрапите, це буде рідкісний випадок. Отже, оперативний тандем «лікар – психолог» – це й досі щось з «області фантастики» для наших українських реалій (можливо, за виключенням медичних закладів психо-неврологічного профілю). Навіть регіональні центри боротьби і профілактики зі СНІД, де посада психолога є ключовою, потерпають від «психологічної недостатності». Наприклад, з 27 кабінетів «Довіра» Полтавського обласного центру профілактики та боротьби зі СНІД, психологів мають лише 3 кабінети… Сьогодні, коли консультування і тестування на ВІЛ швидкими тестами фактично стає професійним обов’язком сучасних лікарів і медичних сестер, незалежно від їх спеціалізації, навичками мотиваційного інтерв’ювання на елементарному рівні повинен володіти кожен медик. Враховуючи потреби і побажання учасників тренінгів і маючи таку можливість, «Біла Альтанка» публікує конспект авторського тренінгу з мотиваційного інтерв’ювання. Справедливості заради зазначимо, що на тренінгах з КіТ деякі команди медичних працівників демонстрували високі результати на сесії з мотиваційного інтерв’ювання, навіть не будучи ознайомленими із самою методикою. Тому, просимо не розглядати цей вступ як огульну критику медичних працівників, це – сигнал донорам з міжнародних організацій (сподіваємось, вони нас читають), що медиків цікавлять тренінги з мотиваційного інтерв’ювання і у них є реальна в цьому потреба.

МОТИВАЦІЙНЕ ІНТЕРВ’ЮВАННЯ Більшість людей, які прагнуть змінити щось у своєму житті, відчувають роздвоєння – вони одночасно мають причини змін і причини, щоб не змінюватись. Вони хочуть змінитися і так само не хочуть цього. «І хочеться, і колеться». Це – нормально, такою є природа людини. «У мене була ризикована поведінка щодо ВІЛ-інфікування, але я боюсь взнати свій ВІЛ-статус». Мотиваційне інтерв’ювання – психологічний метод, який формує у людини бажання і рішення змінити щось у своєму житті. Засновниками методу є американські психологи Міллер і Рольнік (Miller and Rollnick), які розробили його на базі досвіду, отриманого під час роботи з людьми, залежними від алкоголю. Вперше методика мотиваційного інтерв’ювання була описана в журналі «Behavioral Psychotherapy» в 1983 році. Остаточно сформувалась у 1991 році.

Визначення Мотиваційне інтерв’ювання – клієнт-центрований підхід консультування, спрямований на зміни у поведінці клієнта шляхом аналізу та подолання амбівалентності.

Вільям Міллер (William Miller)

Стефен Рольнік (Stephen Rollnick)

Амбівалентність (від лат. ambo – обидва і лат. valere – діяти) — внутрішні протиріччя; психічний стан роздвоєності; одночасне існування протилежних відносин або почуттів (наприклад, любов і ненависть) до людини, об'єкта чи ідеї; невизначеність або нерішучість як вчинити. Наприклад, нерішучість у прийнятті рішення про проходження тесту на ВІЛ, хоча ризикована поведінка мала місце.


Біла Альтанка

№ 67 (93), 2019

ПРАКТИКА

14

Мотиваційне інтерв'ювання – це не стільки якісь певні прийоми, скільки дух, атмосфера консультування, яка створюється під час міжособистісних стосунків «клієнт – консультант». Ця атмосфера ґрунтується на довірі між медичним працівником та пацієнтом, відкритості, відвертості і відсутності у медичного працівника стигматизуючого і дискримінуючого відношення щодо ВІЛ-інфекції.

Мета Метою мотиваційного консультування є виявлення амбівалентності у клієнта і допомога у її подоланні. Консультант (у даному випадку – медичний працівник) проводить бесіду так, щоб виявити у клієнта (пацієнта) внутрішні протиріччя, проявити його аргументи «за» і «проти», і допомогти йому прийняти конструктивне рішення.

Хоча мотиваційне інтерв’ювання базується на «керованому драйві» і залежить від вміння і бажання консультанта «хитати» амбівалентність клієнта, ця методика все ж таки містить ряд певних прийомів.

Прийоми •

Рефлексивне вислуховування – рефлексія – з метою зрозуміти «систему координат» клієнта. Консультант відповідає клієнту його словами, його поняттями.

Прийняття будь-якого рішення клієнта без заперечення.

Афірмація – коротка фраза, що містить вербальну формулу, яка при багаторазовому повторенні закріплює необхідний «Успіх мотиваційного інтерв'ювання залежить від образ або установку в підсвідодрайву, який виник між клієнтом і консультантом». мості людини, сприяючи поліпВ. Міллер шенню її психоемоційного стану і прийняттю вірного рішення.

Особливості мотиваційного інтерв’ювання. Відмінності від інших видів психологічного консультування

Відкриті запитання – такі, на які клієнт дає розгорнуту відповідь і не може просто відповісти «так» чи «ні».

Клієнт сам приймає рішення. Мотивація до змін виникає у самого клієнта.

Консультант виявляє амбівалентність клієнта і скеровує хід консультування для її подолання. Іншими словами: завдання консультанта – допомогти клієнту висловити обидві сторони амбівалентності («за» і «проти») і спрямувати його до прийняття рішення щодо зміни поведінки.

Виявлення і посилення позитивних і самомотивуючих висловлювань клієнта. Якщо клієнт висловлює усвідомлення проблеми, стурбованість, бажання, наміри і готовність пройти тест на ВІЛ, консультант посилює ці висловлювання, повторюючи їх, фокусуючи на них увагу і свою, і клієнта. З цього моменту консультування «чіпляється» за висловлені конструктивні наміри клієнти.

Зовні це виглядає як бесіда. Мотиваційне інтерв’ювання не вимагає окремого кабінету чи особливих умов. Метод «вшито» в повсякденну діяльність.

«Коли мотиваційне інтерв’ювання перетворюється в набор трюків або техніку маніпулювання, тоді смисл цього методу губиться». В. Міллер •

Пряме переконання не є ефективним методом вирішення амбівалентності і у мотиваційному інтерв’юванні не застосовується. Треба уникати порад і вказівок. Консультант повинен подати інформацію так, щоб у клієнта виник привід до роздумів. Тон консультування спокійний, нейтральний, орієнтований на відкриті питання і підтримку. Без «читання моралі»і без маніпулятивних погроз («без лікування ти помреш»).

«Профілактика» спротиву клієнта. Спротив у клієнта може виникнути, коли консультант випереджає клієнта, поспішає, не розуміє ступінь готовності клієнта до змін.

Тому консультанту важливо розуміти, на якій стадії зміни поведінки знаходиться клієнт. Можливо (і так частіше за все й буває) однієї консультації замало, щоб сформувати мотивацію до тестування на ВІЛ. До цього треба бути готовим і не зараховувати неуспіх першої консультації собі у провину. Для цього призначається друга, тре-


Біла Альтанка

№ 67 (93), 2019

ПРАКТИКА

15

тя зустріч. Головне – не загубити клієнта з поля зору, між консультаціями тримати з ним дистанційний контакт (обмін номерами мобільних телефонів).

Ступінь готовності клієнта до змін. Стадії зміни поведінки за Прохаскі і Кліменте. 1. Переднамір На цьому етапі люди не підозрюють, що у них є проблеми, і, відповідно, не думають про зміну поведінки. З точки зору оточуючих проблема може бути очевидною, але для самої людини – ні. 2. Намір На етапі «намір» людина визнає проблему, розуміє необхідність зміни поведінки, і це робить її більш уразливою. Люди, які перебувають на цьому етапі, намагаються зрозуміти проблему, знайти відповідну інформацію. 3. Рішення Приймається рішення про зміну проблемної поведінки. Обдумуються можливі варіанти дій та умови, необхідні для змін. Людина робить перші спроби. Планує початок змін. 4. Дія Стадія, на якій людина реалізує власне рішення на практиці та починає відчувати впевненість у собі.  5. Підтримка На етапі «підтримки» люди прагнуть зберегти досягнуті результати та запобігти «зриву». Тут важливе значення має оточення. Якщо близькі люди допомагають людині в її зусиллях та визнають досягнуті зміни, то ймовірність повернення до проблемної поведінки знижується. Людині з ВІЛ-позитивним статусом на цьому етапі допомагає соціальний працівник. 6. «Зрив» (необов’язкова стадія) Якщо людина не в змозі підтримувати зміни, які відбулися, виникає «зрив» (рецидив) – повернення до проблемної поведінки. 

Кроки консультанта Отже, мотиваційне інтерв’ювання важливо проводити з розумінням стадії зміни поведінки клієнта і при цьому дотримуватись певної черговості дій. Кроки консультанта у проведенні мотиваційного інтерв’ю наступні: •

Дати необхідну інформацію. У контексті ВІЛ: поінформувати клієнта про сучасний стан знань про ВІЛ-інфекцію, що на сьогодні це звичайне хронічне захворювання, а не вирок, розповісти про механізм

роботи імунної системи і яким чином ВІЛ її вражає, поінформувати про наявність безкоштовних і доступних препаратів, ознайомити з процедурою і умовами проходження швидкого тесту на ВІЛ. •

«Розхитати» амбівалентність. Якщо клієнт висловлює сумніви і нерішучість щодо тестування на ВІЛ, шляхом відкритих питань з’ясувати його «за» і «проти» такого рішення.

Віддзеркалювати (рефлексія) і підкріплювати успіхи клієнта і його висловлювання, які рухають його до прийняття конструктивного рішення.

Намітити разом з клієнтом план дій. Наприклад, які бар’єри і яким чином треба подолати, щоб клієнт прийняв рішення до проходження тестування або почав приймати АРВТ.


Біла Альтанка

№ 67 (93), 2019

ПРАКТИКА

16

3. Ви щойно описали плюси, а чи є якісь мінуси? Консультант рахує мінуси. Міллер помітив, що при відповіді на це питання, хімічно залежні люди перераховують мінусів більше, ніж плюсів, тобто негативу більше, ніж позитиву. 4. Опишіть, що Вам заважає припинити вживання алкоголю, якщо мінусів більш, ніж плюсів? Консультант виявляє і фіксує амбівалентність і фактори, які заважають прийняти рішення для припинення вживання. 5. Яким Ви бачите своє майбутнє? Цим питанням консультант підштовхує клієнта до моделювання свого майбутнього за умов, якщо той буде продовжувати зловживати алкоголем і, у порівнянні, якщо припинить вживати.

Користуючись «формулами Міллера», відкриті питання щодо формування мотивації у пацієнта пройти тест на ВІЛ могли б, наприклад, звучати так: 1. Яка ризикована поведінка щодо ВІЛ була у вас у минулому? У процесі консультант пояснює, яка саме ризикована поведінка і які саме ситуації можуть бути небезпечними щодо ВІЛ-інфікування (вживання ін’єкційних наркотиків, будь-які нестерильні ін’єкції, секс без презервативу з партнером, ВІЛстатус якого невідомий, переливання крові, проникаючі травми гострими предметами з явними слідами крові тощо). 2. Поясніть, чому ви відмовляєтесь пройти тест на ВІЛ? (або приймати ліки).

Відкриті питання («формули») Міллера Питання першого інтерв’ю за Міллером на прикладі роботи з клієнтом, залежним від алкоголю. Курсивом – тактика консультанта. 1. Як Ви опинилися в ситуації, що склалася? (Що Вас змусило звернутися?) 2. Які відчуття дає Вам алкоголь? У відповіді на це питання клієнт розповідає про плюси алкоголю. Консультант рахує плюси, запам’ятовуючи або записуючи у блокнот.

3. Давайте разом проговоримо, які переваги Вам дасть знання свого ВІЛ-статусу? Тут консультант інформує не тільки про наявність безкоштовних ліків і безкоштовного обстеження, тут також важливо зробити акцент на почутті визначеності, яке отримає клієнт як винагороду – його більше не будуть «гризти» сумніви, він тримає психоемоційну стабільність, хоча йому й прийдеться для цього спочатку вийти з зони психологічного комфорту. 4. До кого з близьких чи знайомих ви звернетеся за підтримкою і розумінням, якщо тест виявиться позитивним? Це дуже важливе питання. Воно дає можливість зрозуміти нам, чи є в житті людини люди, здатні прийняти його діагноз. І якщо ні, то разом працювати над цим. Таку підтримку консультант може запропонувати у вигляді соціального праців-


Біла Альтанка

№ 67 (93), 2019

ПРАКТИКА

17

ника, який буде надалі займатись соціальним супроводом, а також запевнити пацієнта у конфіденційності результатів тесту. 5. Разом з клієнтом важливо поміркувати над його майбутнім. Яким воно буде, якщо клієнт так і буде лишатись у стані невизначеності і сумнівів щодо свого ВІЛ-статусу (а ВІЛ-інфекція в цей час буде продовжувати розвиватись в організмі), і яке майбутнє його чекає, якщо він позбудеться цієї амбівалентності. Тут важливо робити наголос на ефективності АРВТ, на тому, що ВІЛ-позитивні люди, які вживають терапію, живуть повноцінним життям і стадія СНІДу в них не розвивається.

Анатолій Волик, ПОБФ «Громадське здоров’я» (Полтава), Наталія Кіценко, ОБФ «Дорога до дому» (Одеса), тренери курсу «Мотиваційне інтерв’ювання для споживачів ін’єкційних наркотиків»

Вправа «5 акцентів» і опубліковані в статті результати вправи є узагальненими результатами групової роботи учасників тренінгів «Використання швидких тестів та проведення мотиваційного консультування з метою проходження клієнтами послуг з тестування на ВІЛ за ініціативи медичного працівника» в рамках проектів HealthLink і Access Pro. Організатор: БО «Світло надії» (Людмила Ярошенко, Юлія Буряк). Тренери: Волик Анатолій (ПОБФ «Громадське Здоров'я»), Людмила Дерев'янко (Полтавський обласний центр профілактики та боротьби зі СНІД). Учасниками тренінгу були медичні працівники (лікарі, медичні сестри, лаборанти) закладів охорони здоров’я Полтави і Полтавської області. Фото: БО «Світло надії».


№ 67 (93), 2019

Біла Альтанка

ПСИХОЛОГІЯ

18

Й И Н Е Н ИЗМЕ

И Л Е Ч А К

Использование амбивалентности для раскрытия мотивации с помощью мотивационного интервьюирования «Первый шаг на пути к изменениям – осознание. Второй шаг – принятие». Натаниель Бранден

Преодоление амбивалентности является ключом Оказались в ловушке принятия для себя совершенно противоположных личных изменений? Противоречивые мысли «Я хотел бы…» и «Мне бы не хотелось…» звучат знакомо? Не переживайте – вы не одиноки. Стопроцентная уверенность в чем-либо важном – это исключение, а не норма жизни. Иногда такая амбивалентность совершенно не решаема, но если вы с ней справились – ощущения от этого просто удивительные. Как по мановению волшебной палочки, то, что казалось неразрешимым, становится на свои места. Лишний вес начинает спадать, привычка курить кажется обузданной, а реабилитационные программы отказа от алкоголя и наркотиков обретают смысл. Можно ли разрешить проблему амбивалентности одним-единственным интервью? Уильям Миллер, доктор

философии, утверждает, что да. Он разработал само мотивационное интервьюирование для того, чтобы помочь людям бросить вызов изменениям в поведении. По словам Миллера, независимые исследования показывают, что у тех, кто прошел хотя бы одно мотивационное интервью, уровень приверженности к лечению значительно возрастал. Мало того, у них увеличивался период пребывания в трезвости по сравнению с теми, кто интервью не проходил. «А повторные интервью сильно улучшают даже эти результаты», – добавляет д-р Миллер. «Это удивительно. Я бы не поверил в это, если бы полученные мною данные не подтверждали, что просто поговорив с человеком, чья деструктивная модель поведения длилась многие годы, в процессе беседы можно заметить, как его точка зрения кардинально меняется», – говорит Миллер.


№ 67 (93), 2019

Біла Альтанка

ПСИХОЛОГІЯ

Кажется, что эти результаты идут вразрез с идеями психологии – профессией самого Миллера – что чем больше видов терапии, тем лучше.

«Качели» изменений Борьба с амбивалентностью – это как катание на качелях. В данный момент конкретный аргумент имеет смысл, а в следующую минуту противоположный аргумент нарушает баланс. Люди спорят сами с собой, потому что в любом из решений есть свои затраты и свои выгоды. Потребители наркотиков обычно видят, что для них есть веские причины изменить поведение, но, в то же время, существуют причины не делать этого. Мотивационное интервьюирование лишено этого противоречия. Вместо навязывания потребителю наркотиков выгод определенного образа жизни, специалисты используют технику мотивационного интервьюирования, чтобы дать клиенту возможность самому все взвесить и определить превосходство плюсов над минусами. Марго Хендриксон, социальный работник, часто сталкивается с амбивалентным поведением во время своей работы в лечебно-исследовательском центре Пенсильванского университета. Используя мотивационное интервьюирование, она помогает клиенту самому все взвесить: «Вот это да! Похоже, вам действительно очень-очень нравится то, что алкоголь с вами делает. Вам нравятся ощущения, которые он вам дает!

19

Давайте попробуем изложить все это на бумаге? А теперь я попрошу вас взвесить для себя, здесь и сейчас, как вы хотите продолжать жить. Какие хорошие стороны вы видите в том, чтобы продолжить пить, а какие – не очень хорошие?». За весь ее опыт, у алкоголиков встречается всего два или три пунктов той части, где они описывают плюсы пьянства: «Мне нравится состояние опьянения», «Безусловно, мне нравится быть вместе с друзьями», «Я становлюсь более общительным». Но, обычно, список минусов гораздо больше: «Моя жена постоянно злится на меня», «Мне приходится садиться пьяным за руль», «Мои дети меня больше не уважают», «Мой босс грозит мне увольнением». «Вот, насколько это просто», – говорит Хендриксон.

Активация мотивации Миллер поясняет, что как только клиенты взвешивают все «за» и «против» изменений в поведении, интервьюер просит их привести аргумент в пользу изменения. И это не важно, на каком этапе принятия изменений они находятся. На самом деле, мотивационное интервьюирование особенно эффективно на ранних стадиях изменения, когда клиент особенно чувствителен к нравоучениям и возмущен попытками насильно внесения изменения. Простой способ привести аргумент в пользу изменения, используя мотивационное интервьюирование, – дать


№ 67 (93), 2019

Біла Альтанка

ПСИХОЛОГІЯ

клиенту подобное задание: по шкале от 1-го до 10-ти проранжировать, насколько клиенту важно в данный момент изменить свое опасное поведение. После получения ответа – допустим, это будет 5 – спросить: «А почему 5, а не 0?». Ответ на этот вопрос и будет мотивацией к изменению. Миллер предостерегает от очевидных вопросов, например: «Почему 5, а не 10?» Ответ на этот вопрос будет аргументом против изменения. «Фактически, я хочу, чтобы аргументы в пользу изменения исходили от самого клиента, а не от меня. Вполне ожидаемым результатом приведения таких аргументов мной будет протест клиента против них – не потому что наши клиенты больны или в измененном сознании, а потому что такова человеческая натура. Если на какой-то вопрос существует две точки зрения, и ваш оппонент принимает одну из них, вы автоматически примете другую. Все бы ничего, но мы склонны верить сами себе. Вы говорите что-то сами себе и… начинаете в это верить. И вот, если вы заставляете людей проговаривать аргументы против изменений, вы, фактически, отталкиваете их от этих изменений. Конфронтационные подходы противоречат терапии. Они ориентируют людей на ложные цели» – говорит Миллер. Алан Марлатт, доктор философии, клинический психолог и директор Центра по изучению аддиктивного поведения при Университете Вашингтона, подтвердил эф-

20

фективность этой методики на основе своей программы, которую он разработал для студентов, злоупотребляющих алкоголем. После двух мотивационных интервью, студенты из его программы не только изменяли свое поведение с приверженного к алкоголизму, но и, по прошествии четырех лет, их поведение кардинально отличалось от студентов, не проходивших мотивационного интервьюирования.

Разоблачающее отрицание Лечение наркозависимости чревато убеждением в отрицании. Миллер рассказывает, что когда он впервые начал изучать программы лечения для алкоголиков, он читал, что алкоголики – лжецы, обороняющиеся отрицанием и работать с ними невозможно. Но эта точка зрения не подтверждалась его опытом. Прошедший стажировку по клиент-ориентированному подходу Карла Роджерса, Миллер приложил все усилия, чтобы услышать и понять то, что алкоголики, с которыми он работал, пытались до него донести. Он спрашивал, как они оказались в сложившейся ситуации, как они видят себя в будущем и что они думают о своем положении в целом. «Я заблуждался, используя активное слушание при работе с этими людьми, но, в конце концов, меня осенило, что тот способ лечения, который вы избираете для этих людей, сильно влияет на то, как они себя вели» – поясняет Миллер.


№ 67 (93), 2019

Біла Альтанка

ПСИХОЛОГІЯ

Отрицание, считает Миллер, является отражением человека, с которым они говорят. «Отрицать – это очень легко. Но никто его не использует, стоя в одиночестве на пляже. Если вы говорите человеку: Ты алкоголик и тебе стоит бросить пить», то отрицание в таком случае будет вызвано самой природой человека. Но если вы обращаетесь к ним в уважительной манере, которая предполагает, что они сами способны принять решение относительно своей жизни, что они – умные люди, у которых есть причины и основания жить нынешней жизнью, но также есть и мотивация к изменению, то вы получите совершенно другой ответ» – говорит Миллер.

Танец несоответствий Миллер описывает, как изменения мотивируются несоответствием между тем, где человек находится и тем, где он хочет быть. И чем больше несоответствие, тем большая мотивация будет создана. Хендриксон замечает, что она постоянно отражает несоответствия, озвученные ее клиентами, к ним самим. «Они приходят ко мне и рассказывают, как наркотики разрушают мою жизнь, а затем они говорят, что не видят в себе сил прекратить употреблять. Я отражаю это к ним обратно: «Я не думаю, что вы действительно собираетесь это сделать. Что вы на это скажите?» – говорит она. И добавляет, что когда несоответствие перенаправлено на клиента, они меняют точку зрения и их типичный ответ – «О чем вы говорите?! Ведь именно для этого я здесь». Миллер говорит, что существует взаимозависимость между несоответствиями и амбивалентностью. Без некоторых несоответствий не будет и амбивалентности. Для некоторых людей первый шаг на пути к изменениям – это стать амбивалентными. Амбивалентность может выглядеть как препятствие, но именно она и делает изменение возможным. «Мотивационное интервьюирование – это как танец. Вместо того, чтобы сражаться друг с другом, партнеры слаженно движутся вместе. Тот факт, что один из них является ведущим – не обязательно очевиден для других. Хорошее ведение происходит тонко, незаметно и с ответственностью», – говорит Миллер.

Мы вместе в этой проблеме Майкл Ченкин, магистр социальной работы, консультант по химической зависимости, имеющий частную практику в Нью-Джерси, был в 1993 году одним из первых, кто прошел подготовку по мотивационному интервьюированию у Миллера и его коллеги и соавтора Стивена

21

Рольника. С того времени Ченкин использует мотивационное интервьюирование в своей частной практике и в психиатрических учреждениях с людьми, имеющими сопутствующие проблемы. Оценивая качество мотивационного интервьюирования, Ченкин говорит: «Насколько я был удивлен легкостью, простотой и элегантностью этого метода. Когда я использую мотивационное интервьюирование, люди отвечают так, как до этого бы не ответили. Они говорят: «Я очень благодарен вам за это. Вы действительно услышали то, что я пытался сказать». Для многих людей такой опыт является достаточно редким или вообще не встречающимся в обычной жизни. Также он резко отличается от того, как обычно выглядит лечение наркозависимости: «Ты ничего не знаешь – слушай меня» или, другими словами, «Делай, что я сказал, иначе у тебя ничего не выйдет». «А ведь все так просто – все, чего хочет клиент, исходя из своего опыта лечения – это быть выслушанным и получать лечение так, чтобы лечиться хотелось», – резюмирует Ченкин. Обычно мы думаем о мотивации как о внутреннем процессе. Если кто-то не последовал по пути изменения, мы списываем это на профессиональную ошибку. Миллер видит это по-другому. Он верит в то, что мотивация – это межличностный процесс – нечто, что вытекает из взаимодействия двух людей.

Сидеть рядом, а не напротив друг друга Хендрискон привела метафору, которая помогла ей понять отличие мотивационного интервьюирования от других методов. Это как сидеть рядом с клиентом, сдвинув стулья, и рассматривать воображаемый фотоальбом его жизни. Вместо того, чтобы сесть напротив, вы сидите рядом и изучаете его или ее альбом. И когда вы проходите через это вместе, вы начинаете по-настоящему сотрудничать в достижении цели, которую ставит перед собой клиент. «Я думаю, наши клиенты чувствуют наше к ним уважение. Они говорят мне, что видят то, что я ничего им не навязываю. Все дело в том, чтобы действительно выслушать клиента, а затем помочь им достигнуть того изменения, к которому они стремятся. А не к тому, к которому стремлюсь я. Я не навязываю им свой план действий – это должен быть их план действий», – говорит Хендриксон. «Студентам это нравится, они даже рекомендуют это своим друзьям, и, если они уверены в этом, в конце они добавляют: «Ты знаешь, эта штука реально работает. Мне понравилось», – добавляет Марлатт.


Біла Альтанка

ПСИХОЛОГІЯ

Ключевыми принципами Миллера, задавая открытые вопросы, можно определить искреннюю заинтересованность в личной мотивации человека к изменениям. Вопросы, которые стоит задать в мотивационном интервью: «Чего вы ждете от своей жизни?», «Чего бы вы хотели достичь в течение пяти лет?», «Почему вы хотите отказаться от употребления?», «Если вы решите отказаться от употребления, каким образом вы решите этого достичь?», «Какие причины для этого вы видите?». «Вместо того, чтобы указывать клиенту, как добиться изменений, я интересуюсь тем, что он сам может сделать для этого. И знаете, что? Люди весьма осведомлены в этом. Обычно, у них есть достаточно четкое представление, как достичь изменений, если они решатся на это» – говорит Миллер.

Резонанс социальной работы Когда Ченкин начал использовать мотивационное интервью в работе с клиентами, он был удивлен тем, насколько оно соответствует концепции социальной работы. «Я сказал себе: «Парень, если это не социальная работа в чистом виде, то я и не знаю, как она выглядит». Клиент-центрированный подход, являющийся, по сути, отражением социальной работы, полностью отражен в мотивационном интервьюировании, как одна из ценностей социальной работы, начиная с самого клиента и заканчивая его правом на самоопределение. «Это прямо как из нашей книги» – прокомментировала Хендриксон. Марлатт видит мотивационное интервьюи-

№ 67 (93), 2019

22

рование полностью совместимым с социальной работой, так как этот подход не является авторитарным, построенным по иерархии «сверху вниз». Мотивационное интервью отлично сочетается с другими лечебными программами. Оно было особенно полезным в государственных организациях, где количество сеансов терапии ограничено и возможность быстрого отсева участников очень высока. Мотивационное интервьюирование увеличивает шанс того, что клиент продержится в программе гораздо дольше. Миллер утверждает, что мотивационное интервьюирование оказалось весьма действенным в решении непростых социальных проблем, включая случаи социальной защиты детей. «Это не способ манипулирования людьми. Это способ привлечения их личных интересов и мотивации к тому, чего они хотят добиться и рассмотрения их параллельно с текущей ситуацией и фразой: «Что ты сам хочешь сделать для этого?» - «Я хочу изменить… Я, наверное, не уверен, хочу ли я…». Именно в тот момент все и начинается. И умеющий слушать консультант может успешно решить ситуацию. Линн Джонс, доктор социальной работы, журналист-фрилансер, тренер-консультант в Санта-Барбаре, Калифорния, супервизор профилактических программ. Перевод: Никита Воловод, социальный педагог, ПОБФ «Общественное здоровье» специально для «Белой Альтанки»


№ 67 (93), 2019

Біла Альтанка

ДЛЯ ТЕХ, КТО В ТЕМЕ

Это интервью, по заказу «Белой Альтанки», провел социальный работник благотворительного фонда «Общественное здоровье» с клиентом фонда, который принимает антиретровирусную терапию. Оба человека попросили сохранить анонимность. Цель этого интервью: показать сомневающимся, что АРВтерапия – это не «пожизненная пытка» с «кучей побочных эффектов», а реальное лечение, которое спасает ВИЧпозитивных людей, делая их жизнь, в прямом смысле этого слова, – новой. – Твой возраст? – 45 лет. – С какого года ты на АРВтерапии? – С 2012-го, с декабря. – Уже 7 лет? – Будет в декабре. – Я знаю, ты был отказником. – Да. ВИЧ-статус у меня с 1995-го. Сначала лечения не было, потому что не было препаратов. Потом появились препараты, мне говорят: давай на терапию. А я такой: что вы меня, «белые халаты», разводите! Что вы меня заставляете! Я нормально себя «чухаю», короче, «по бороде» мне ваши пилюли. Ну и отказался. – Потому что хорошо себя чувствовал? – Да. Но я в употреблении был. Особо не задумывался про здоровье. Сейчас я трезвый, даже не курю.

23

НА ТЕРАПИИ

Так выглядит антиретровирусная терапия, описанная в этом интервью: прием двух препаратов один раз в день после еды.

– И что, никто тебя не мотивировал принимать? Ни врачи, ни близкое окружение? – Врачам я сразу отказ давал, а знакомые… Помню, на семинаре для потребителей стимуляторов в Киеве, в 2010-ом, знакомый «по движению» чувак, который уже принимал терапию, говорил мне: ты что, больной на голову – у тебя ВИЧ и ты не принимаешь препараты!? Ну, а я храбрился, типа, мне не надо… – Как ты оказался на терапии? – Рубануло. Чуть не умер. – Подробнее. – Подскочила температура под 40 резко, силы сразу ушли, ну, я и понял, что умираю. Отвезли в СПИДцентр, взяли анализы, быстро на стационар. – Что это было? – Пневмоцистная пневмония. Когда пришли анализы, у меня было 7

клеток иммунитета, а вирусная нагрузка около 2 миллионов вирусных единиц. В стационаре врач, Кирилл Валентинович Кривенко, назначил терапию. – Ты говоришь, у тебя с 1995-го года ВИЧ+, а пневмоцистная пневмония случилась в 2012-м? Сколько это лет прошло? – 17 получается. – Первую свою схему помнишь? – Эфавиренц, ламивудин, тенвир. Но эта схема два года не работала. – В смысле? – Два года я принимал эту схему, но СD4-клетки не росли. – Но «оппортунистов» тоже не было? – Не было. Самочувствие улучшилось, но клетки не росли. Через два года я опять попал на стационар и там Кирилл Валерьевич поменял схему.


№ 67 (93), 2019

Біла Альтанка

ДЛЯ ТЕХ, КТО В ТЕМЕ

– Помнишь ее? – Алувиа, ламивудин, тенвир. Их надо было принимать два раза в день утром и вечером. Получалось 6 таблеток в день. На этой схеме я параллельно лечил вирусный гепатит С и туберкулез. Было время, принимал три терапии одновременно. – И как ты себя чувствовал? Многих пациентов пугает одна терапия, а тут целых три… – Отлично. Иногда даже употреблял алкоголь и наркотики, когда срывался. Конечно, старался держать трезвость, сильно не загоняться, но вообще нормально. Питался хорошо. Начал набирать вес. Клетки иммунитета росли. – Ты вылечил и гепатит С, и туберкулез? – Да, успешно. – А у тебя были побочные эффекты от АРВ-препаратов?

24

Сейчас некоторые люди, которые получают положительный результат теста на ВИЧ, боятся принимать препараты из-за их побочных эффектов. – От эфавиренца были «мультики», так, слегка подглючивало и пошатывало. Сны снились глючные, с «мультиками». Эфавиренц чуть похож на психотроп по действию. Но это только вначале было. – А еще? – Голос изменился. Ну и вот недавно диагностировали коксартроз тазобедренного сустава, иногда воспаляется седалищный нерв. Но я не могу сказать, что это от АРВ-терапии. Все-таки я принимал не одну, а целых три терапии и еще кучу психоактивных веществ… – …которые вызывают дефицит кальция в организме и остеопороз… – Да… Но коксартроз – это такое,

жить можно. Сколько людей, которые без ВИЧ и вообще не «по этим делам» и тоже с коксартрозом. Я не уверен, что это у меня именно от АРВ-терапии побочка… – Сейчас у тебя какая схема? – Долутегравир и абакавир. – А почему схему поменяли? – Принципиально схема не изменилась: долутегравир – это та же алувиа. Но алувиа была немецкого производства, а долутегравир – индийского. Долутегравир дешевле для государства, чем алувиа. Но эта схема легче, пить надо один раз в день. – Как ты сейчас себя чувствуешь? – Отлично. Не пью, не курю, наркотики не употребляю. – А анализы? – 570 клеток иммунитета, а было 7. Вирусная нагрузка неопределяемая.


№ 67 (93), 2019

Біла Альтанка

ДЛЯ ТЕХ, КТО В ТЕМЕ

Антиретровірусна терапія (АРТ або АРВТ) – це прийом специфічних препаратів, що діють на різні життєві стадії ВІЛ, не даючи йому розвиватися та розмножуватися. АРТ не може вилікувати від ВІЛ-інфекції, але вона може значно поліпшити якість життя людини і призупинити розвиток СНІДу. Ефективна та вчасно призначена АРВ-терапія: • максимально пригнічує реплікацію вірусу імунодефіциту в організмі людини; • відновлює функцію імунної системи і знижує рівень вірусного навантаження; • знижує ризик передачі ВІЛ; • зменшує розповсюдження інфекції серед здорової популяції населення, збільшує тривалість та якість життя ВІЛ-іпозитивних.

25

– Скажи что-то мотивирующее людям, которые живут с ВИЧ и отказываются принимать терапию? – Будет точно так же, как со мной: резко станет плохо. Мне повезло. Но лучше не рисковать, потому что резко станет поздно.

– И еще вопрос. Какие-то ограничения по питанию у тебя есть в связи с терапией? – Молокопродукты рекомендовали исключить. По-минимуму жирное. Нельзя зверобой, эхинацею, «Живчик», потому что там эхинацея, и нельзя грейпфрутовый сок.

– Раньше и протокол лечения был другой. Терапию назначали, когда клетки иммунитета снижались до 200 и ниже. Сейчас, если два быстрых теста положительные, сразу терапию назначают. Если человек замотивирован, то хоть на следующий день уже принимай. Но люди боятся, сомневаются, идут в отрицание или забываются – начинают бухать, уходить во все тяжкие… – Ну что я могу сказать таким людям… Хотите быстрее на кладбище? Тогда вперед. Добавится больше гробов. Просто если есть возможность нормально жить, то почему же не жить нормально?

– Спасибо и будь здоров. Надеемся тот, кто нас читает и до сих пор думает – принимать АРВтерапию или еще подождать, – поймёт, что промедление смерти подобно. Может когото эти слова замотивируют пройти тест на ВИЧ. И еще, уважаемые читатели, обратите внимание, в этом разговоре ни разу не прозвучало страшное слово «СПИД». А знаете почему? Потому что СПИДа нет, пока ВИЧ-положительный человек принимает терапию. Интервью: ПОБФ «Общественное здоровье» Полтава, 2019

Джерело: Посібник «Подолання стигми і дискримінації, пов’язаної з ВІЛ, у медичних закладах України як основного бар’єру до тестування та лікування». Розробники: Олександра Виноградова, Ірина Реус. Київ, 2019.


№ 67 (93), 2019

Біла Альтанка

РАБОТА НАД ОШИБКАМИ

26

БІЛА АЛЬТАНКА – благодійне видання для безкоштовного розповсюдження, спрямоване на профілактику ВІЛ/СНІДу і наркоманії, формування здорового способу життя. Засновник і видавець: Благодійний Фонд «Громадське здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію: ПЛ – № 656, від 22 лютого 2005 року Виходить з 1995 року.

На тренингах по консультированию и тестированию, после презентации информации, что Украина занимает второе место в Европе по темпам распространения ВИЧ, участники часто спрашивали: «А какая страна занимает первое место?». Я ошибочно отвечал, что это или Молдова или Беларусь. Но это оказалась Россия.

Мова: українська, російська. Редактор випуску: Волик А. М. Редколегія: Протопопов А. О., Воловод М. В., Левчук О. В., Садовнікова І. М., Двигало М. А., Звенигородський С. Ф. Дизайн та верстка: Мартинов О. В.

АДРЕСА РЕДАКЦІЇ Україна, 36034, м. Полтава, вул. Половка, 66-Б, офіс 402, тел.: (0532) 518-340. Сайт: publichealth.org.ua E-mail: info@publichealth.org.ua

Це видання було підготовлено до друку Полтавським обласним благодійним фондом «Громадське здоров’я» в рамках проекту «Безпека. Знання. Підтримка», який реалізується в м. Полтава та Полтавській області. Видано за фінансової підтримки МБФ «Альянс громадського здоров'я» в рамках реалізації програми «Прискорення прогресу у зменшенні тягаря туберкульозу та ВІЛ-інфекції шляхом надання універсального доступу до своєчасної та якісної діагностики та лікування туберкульозу, розширення доказово обґрунтованої профілактики, діагностики та лікування ВІЛ-інфекції, створення життєздатних та стабільних систем охорони здоров’я», яка реалізується за підтримки Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією. Викладені в даній публікації думки й точки зору є думками й точками зору організації, яка видає дану продукцію, і не можуть розглядатися як думки або точки зору МБФ «Альянс громадського здоров'я» і Глобального фонду. Виготовлення макету: СПД ФО Протопопов А.О. Друк: Друкарня-ТОВ «Агентство-Україна» Замовлення № Тираж: 6000 прим.

Головною метою діяльності Фонду є благодійна діяльність спрямована на розвиток та підтримку громадського здоров’я, формування фізичного, психічного, соціального і духовного здоров’я населення, служб соціально-психологічної та медичної допомоги в Полтавській області. Статут Фонду ­«Громадське здоров’я»

Національна лінія телефону довіри з питань ВІЛ/СНІД:

0 800 500 451

Національна гаряча лінія з питань реабілітації хімічно залежних:

0 800 507 703

Россия на первом месте по темпам распространения ВИЧ в Европе Россия, Украина и Беларусь – «лидеры» по темпам распространения вируса ВИЧ в 2017 году среди стран Европы. Об этом свидетельствуют данные доклада Европейского центра по профилактике и контролю заболеваний и Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Статистические данные за 2018 год Россия не предоставила. Всего за 2017 год в Европе зафиксировали почти 160 тысяч новых случаев ВИЧ. Из них 130 тысяч диагнозов пришлось на Восточную Европу. В России выявляли 71,1 новых случаев ВИЧ на 100 тысяч человек. В Украине этот показатель составил 37 случаев на 100 тысяч населения, в Беларуси — 26,1, а в Молдове — 20,6. В Западной Европе из ста тысяч человек в 2017 году получили ВИЧ 6,4 человека, а в Центральной Европе — 3,2. Самые хорошие результаты показали Босния и Герцеговина (0,3), Словакия (1,3) и Словения (1,9). Преобладающим путем заражения ВИЧ в странах Евросоюза, по данным ВОЗ, стали половые контакты между мужчинами, а в России — употребление инъекционных наркотиков. В Украине преобладает половой путь передачи ВИЧ при гетеросексуальных контактах. Эксперты ВОЗ заключили, что с такими темпами Европа не сможет, как планировалось, прекратить эпидемию ВИЧ-инфекции к 2030 году. Но будем оптимистами и надеяться, что стратегия 90-9090 даст свой результат. Анатолий Волик, по данным интернет-источников (информационные ресурсы: РБК, ВОЗ, varlamov.ru)


Біла Альтанка

№ 67 (93), 2019

27


Так виглядає мінімальна доза крові, що несе ризик інфікування ВІЛ [0,1 мл = діаметр 25 укр. коп.]

Profile for jalyna

Біла Альтанка №67  

Тема номера: консультування і тестування

Біла Альтанка №67  

Тема номера: консультування і тестування

Profile for jalyna
Advertisement