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Licencias federativas 2012 Formulario de solicitud (conveniente que los datos coincidan con los reflejados en el D.N.I. o Pasaporte)

D.N.I.: Fecha de nacim iento: Nombre: Apellidos: Dom icilio:

Localidad: Provincia: C. Postal: Teléfono fijo: Teléfono móvil: Fax: E-mail:

Modalidad de licencia Nacional Marcar

Categoría Adultos (Nacidos entre 1994 y anteriores) Mayores de 65 años Juveniles (Nacidos entre 1995 y 1998) Infantil (Nacidos en 1999 y siguientes)

€/persona 65 55 27 18

Total

Suplementos a la licencia nacional • •

Todos los suplementos llevan implícito estar en posesión de la licencia nacional correspondiente. Los mayores de 65 años, no pueden optar a estos suplementos, salvo que paguen íntegro, el importe de la licencia nacional.

Marcar

Suplem ento

€/persona

Pirineo francés

Nacional + 10.20€

Resto del mundo

Pirineo francés + 36.90€

Expediciones

Pirineo francés + resto del mundo +702€

Total

(cumbres más altas de 7.000 m.)

Esquí Alpino (esquí de pista)

Nacional + 15.95€

Bicicleta de montaña

Nacional + 8.70€

Snow

Nacional + 24.05€

TOTAL A INGRESAR Las licencias son válidas desde el 01/01/2012, hasta 31/12/2012.

DF: SCAPHA, slu – Consuelo Bergés, 17,2ºA– 39012/Santander España/Spain - NIF: B-39749197 – CIC: 3980 Tel.: (34) 609415938 - mail: gonzalogarcia@scapha.com - web: scapha.com –

formulario-licencia-federativa-2012-1  

Modalidad de licencia Nacional Suplementos a la licencia nacional Esquí Alpino (esquí de pista) Nacional + 15.95€ Bicicleta de montaña Nacio...

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