Issuu on Google+

АБДУРАХМАНОВ И.Т.

ДИСТРОФИЧЕСКИЕ заболевания позвоночника у детей и подростков ЧАСТЬ III клиника и диагностика

2001


АБДУРАХМАНОВ И.Т.

ДИСТРОФИЧЕСКИЕ заболевания позвоночника у детей и подростков ЧАСТЬ III клиника и диагностика

Вельск 2001


Рецензент: Корнилов Н.В. - Директор Российского НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена, Член корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор.

Автор: Абдурахманов И.Т. - Ведущий научный сотрудник

Российского

НИИ

травматологии

и

ортопедии им. РР Вредена, Доктор медицинских наук.

В книге излагаются этапы формирования изгибов позвоночника и нарушения осанки, приводятся результаты эксперимента о влиянии функционального состояния мышц брюшного пресса на изгибы

позвоночника,

а

также

данные

о

частоте

различных

ортопедических нарушений и заболеванй внутренних органов у детей и подростков. Книга предназначена для врачей различных специальностей: ортопедов,

хирургов,

педиатров,

подростковых

врачей,

невропатологов, врачей ЛФК и других специалистов

ISBN 5-88362-060-4 Е 83 (03)-2001

© Абдурахманов И.Г., 2001 О ГП “Вельти”, издание, 2001


Введение Подробно изложив в предыдущих двух частях книги проблемы дистрофических и дегенеративных забо­ леваний у взрослых, мы установили, что эти забо­ левания не являются единственной причиной бо­ левого синдрома в области позвоночника и суста­ вов, а отражают сложные нарушения и заболева­ ния, выявляемые у большинства пациентов со сто­ роны внутренних органов, таза, мышечной, сосуди­ стой и других систем. Обследование больных, впер­ вые обратившихся с болевым синдромом, выяви­ ло, что вышеперечисленные заболевания возник­ ли не в ближайшее время, а многие страдают ими с детства. С другой стороны, локальное, кратковре­ менное и частое купирование болевого синдрома не избавляет пациентов от проблемы, а усугубляют имеющуюся патологию и со временем приводит к развитию абсолютно другой нозологии, таких как 3


нарушение мозгового кровообращения, инфаркт ми­ окарда, парезы и параличи и др. При наличии у од­ ного больного нескольких серьезных заболеваний трудно найти лекарство, способное, если не выле­ чить, то, хотя бы нивелировать имеющиеся пробле­ мы. Не смотря на достаточно высокую эффектив­ ность лечения таких больных с применением раз­ работанной нами системы, несомненно лучше на­ чать лечение как можно раньше, что позволит пре­ дупредить развитие большинства заболеваний. Учитывая, что среди обследованных имелись пациенты возрасте от 15 лет, и их проблемы не чуть не отличались от больных более старшего возраста, то появилась необходимость выяснить, как обстоит дело у детей, в частности у детей с нарушением осанки. При обследовании детей и подростков выявили тот факт, что при нарушении осанки, кроме изме­ нения физиологических изгибов позвоночника и нарушения тонуса мышц спины, выявляется нару­ шение ориентации таза, различные деформации нижних конечностей, заболевания органов груд­ ной клетки и брюшной полости, а также измене­ ние тонуса мышц брюшного пресса, таза, нижних конечностей, то есть, все те же проблемы, что и у 4


взрослых с дегенеративными и дистрофическими заболеваниями позвоночника и суставов. Нами установлено, что болевой синдром у взрос­ лых пациентов, проявляется болевой триадой и представляет собой одновременное или незначи­ тельно отсроченное по времени наличие болей в области позвоночника, суставов и передней брюш­ ной стенки. У детей и подростков с нарушением осанки, как показало наблюдение, также имеются боли в области позвоночника, суставов и в области передней брюшной стенки, но их локализация оп­ ределяется не патологическим процессом, а возра­ стом. Именно эта особенность, на наш взгляд, яв­ ляется причиной многих диагностических и такти­ ческих ошибок в педиатрической практике. Сходство клинической картины у детей с наруше­ нием осанки и у взрослых с дистрофическими и де­ генеративными заболеваниями позвоночника и сус­ тавов, одной стороны, решает задачу предупрежде­ ния этих заболеваний, но, с другой стороны, остает­ ся открытым вопрос о том, что первично в возникно­ вении нарушения осанки. В рамках этого исследова­ ния-мы не ставили себе такой задачи, наша задача детально проанализировать частоту тех или иных заболеваний у детей с нарушением осанки. 5


Глава I Формирование изгибов позвоночника и нарушения осанки Во внутриутробном периоде и у новорожденных позвоночник кифозирован. К концу 3-й недели появляются координированные движения глазод­ вигательных мышц, что активизирует тонус мышц разгибателей позвоночника, ребенок стремится поднять голову кверху и удержать ее. За счет этого к 3 месяцу формируется шейный лордоз. Осталь­ ные отделы позвоночника в этом периоде оста­ ются кифозированными. В 3-4-х месячном возрасте ребенок активно по­ ворачивается на живот и начинается дифферен­ циация грудного кифоза. Позже, когда ребенок начинает ползать, под действием силы тяжести внутренних 6

органов,

повышается

тонус

мышц


брюшного пресса, следовательно снижается то­ нус разгибателей позвозвоночника, тем самым по­ ясничный отдел теряет притивоупор, что приво­ дит его лордозированию (рис. 1).

Рис.1. Распределение тяжести внутренних органов.

В 5 -7 месяцев ребенок начинает садится. При нормальном тонусе мышц брюшного пресса фи­ зиологические изгибы относительно устойчивы. В 9 -11 месяцев ребенок начинает вставать, а за­ тем ходить. Формирование шейного лордоза и грудного кифоза завершается к 7-ми годам, пояс­ ничного лордоза к 10-12 годам. Формирование нормальной осанки - задача ак­ 7


туальная с момента рождения ребенка, а, если быть точным, то еще до его зачатия. Основной проблемой новорожденных и детей первых месяцев жизни являются функциональные нарушения со стороны органов пищеварения. Обусловлено это двумя причинами: не закончено формирование сфинктеров желудочно-кишечного тракта и внутренние органы еще не заняли то положение, которое оптимально для их функцио­ нирования ввиду значительного кифозирования позвоночника при рождении. При кормлении в желудок и кишечник попадает избыточное коли­ чество воздуха, приводящее к увеличению живо­ та в объеме, запорам, срыгиванию, нарушению дыхания. Медикаменты, компрессы и клизмы при­ носят временное облегчение, но не решают про­ блему в целом. Эти нарушения приводят, к торможению сокра­ щения мышц брюшного пресса и повышению то­ нуса мышц конечностей. Возникает блокирование сегментов позвоночника, нарушается формирова­ ние шейного лордоза. Выражается это в том, что ребенок поздно начинает удерживать голову. В дальнейшем дети с такими нарушениями начи­ нают неправильно ползать, опираясь на живот и


колени без опоры на руки, либо не ползают вооб­ ще. Это приводит к прогрессированию функцио­ нальных нарушений, со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушению формирования пояс­ ничного лордоза. При нарушении формирования изгибов позво­ ночника и садиться ребенок начинает неправиль­ но. Поскольку весь позвоночник кифозирован, ребенок сидит с согнутыми конечностями и голо­ вой наклоненной вперед. Вследствие слабости мышц брюшного пресса тяжесть внутренних ор­ ганов распределяется неравномерно и ребенок сидит отклонясь от вертикали вправо с опорой на руку, что может стать причиной сколиотической деформации позвоночника впоследующем. Как правило, дети с такими нарушениями сидят не продолжительное время (примерно 10-15 дней), а потом сразу начинают вставать на ноги, минуя этап ползания. Если ребенок рано начал вставать, то возникают различные деформации нижних ко­ нечностей, которые порой расцениваются как ра­ хитические. Не смотря на ранее вставание, хо­ дить они начинают поздно. Это обусловлено тем, что на фоне имеющихся функциональных нару­ шений внутренних органов и изгибов позвоноч2 з. 533

9


ника с нарушением мышц брюшного пресса, за­ медляется формирование нормальной статодинамики. Эти нарушения до 7 лет проявляются единствен­ ным симптомом - болью в животе. При обследо­ вании далеко не всегда удается выявить ее при­ чину. В этих случаях ребенок лечится с различ­ ными диагнозами такими, как гастрит, колит, дис­ бактериоз и др. Нарушение осанки и различные деформации нижних конечностей выпадают из поля зрения врачей. Каждая очередная боль ухуд­ шает кровообращение внутренних органов, позво­ ночника и нижних конечностей, приводя к нару­ шению их функции и трофики. В период активного роста (от 7 до 15 лет) про­ грессируют имеющиеся деформации физиологи­ ческих изгибов позвоночника, тем самым, увели­ чивается перегрузка нижних конечностей и усу­ губляются имеющиеся их деформации. Это про­ является быстрой утомляемостью и беспричин­ ными болями в проекции суставов и местах при­ крепления мышц, особенно усиливающимися к вечеру. Родители расценивают их как связанные со значительной физической нагрузкой или трав­ мой, с чем, собственно, и обращаются к врачу. ю


Таким боли чаще всего связывают с травмой (ушиб, растяжение связок и др.), хотя сам малень­ кий пациент это отрицает. Лечение проводится в соответствии с поставленн��м диагнозом, это обычно физиотерапия и иммобилизация. При не­ эффективности лечения эти дети обследуются ревматологом,-иммунологом, но, как правило, патология не выявляется. Порой эти боли проходят как на фоне лечения, так и при его отсутствии, но в дальнейшем возни­ кают боли и различные функциональные наруше­ ния со стороны внутренних органов и органов дыхания. Вновь этим больным назначаются раз­ личные исследования и лечение у всевозможных специалистов. При этом не всегда учитываются имевшиеся ранее перенесенные заболевания внутренних органов, а так же нарушение осанки. Лечение направлено только на устранение боли в месте ее локализации. С формированием органической патологии со стороны внутренних органов, боли в животе и в суставах нижних конечностей стихают (примерно к 15 годам) и впервые появляется вначале чув­ ство усталости в спине, а затем боли в пояснич­ ной области, относительно легко купирующиеся 2*

11


в течение нескольких лет при локальном воздей­ ствии на поясничную область. Больные в этот период редко обращаются за медицинской помо­ щью, в основном, лечатся самостоятельно. Это продолжается примерно до 30 лет. Впоследующем поясничные боли преобретают такой характер, что локального воздействия ока­ зывается недостаточно. Купирование болей в по­ ясничной области вызывает обострение заболе­ ваний внутренних органов, а при лечении забо­ леваний внутренних органов усиливаются пояс­ ничные боли. Таким образом, первично одной из причин нару­ шения осанки являются функциональные наруше­ ния со стороны внутренних органов отрицатель­ но влияющие на тонус мышц брюшного пресса, нарушение тонуса последних приводит к наруше­ нию тонуса мышц спины, что нарушает процесс нормального формирования изгибов позвоночни­ ка. Так формируется функциональное нарушение осанки. Вследствие этих нарушений внутренние органы .неспособны занять то положение,, в котором они могут нормально функционировать, что приводит к дальнейшему ухудшению их функции и, в конеч­ 12


ном итоге, к формированию органической пато­ логии и патологической осанки. Кроме того, на фоне этих нарушений изменяется ориентация таза, нарушается тонус мышц нижних конечнос­ тей, что способствует усугублению или развитию статических деформаций стоп. Сравнивая позвоночник с мачтой, правильное положение которой зависит от натяжения вант, а, в свою очередь, натяжение их определяется ис­ кривлением или поломкой мачты, тогда, когда мышечная тяга неравномерна, то возникает де­ формация позвоночника (Зацепин Т.С., 1956). В связи с этим можно предположить, что этапы формирования изгибов позвоночника обеспечи­ ваются определенными группами мышц. Следо­ вательно, тип патологической осанки будет зави­ сеть от того, на каком из этих .этапов возникло нарушение. То есть, если проблемы возникли в самом начале, при формировании шейного лор­ доза, то нарушается формирование всех его из­ гибов (круглая или плоская спина). На более по­ здних этапах формирования изгибов - в период формирования грудного кифоза и поясничного лордоза формируется вогнуто-круглая или вогну­ то-плоская спина. Это позволяет утверждать, что 13


в основе всех видов нарушения осанки лежит один механизм - нарушение тонуса мышц. Но необхо­ димо решить в каждом конкретном случае, нару­ шение тонуса каких мышц определяет тип нару­ шения осанки и воздействием на какую группу мышц можно устранить это нарушение. В этом множестве мышц необходимо выделить те мыш­ цы, нарушение тонуса которых спровоцировало нарушение осанки. Нами установлено, что таки­ ми мышцами являются мышцы брюшного прес­ са, функции которых очень разнообразны. Это и участие в движении и фиксации позвоночника (при беге, ходьбе, стоянии, сидении и удержании равновесия), участие в акте дыхания, удержание в определенном положении внутренние органы. Одни из этих мышц непосредственно уменьшают объем брюшной полости, другие - составляют для них опору. В этом процессе кроме мышц брюшно­ го пресса участвуют, поясничный отдел позвоноч­ ника, грудная клетка и таз (Лаврентьев А., 1884; Лесгафт П.Ф., 1888). Брюшная полость в целом аналогична полости сустава. Так же как и в суставе здесь имеется ат­ мосферное давление, сила сцепления, мышечная сила, удерживающая все части в полном контак­ 14


те и постоянном положении, вес внутренних ор­ ганов, трение при движениях, эластичность про­ тиводействующих органов. Позвоночник можно рассматривать как эласти­ ческую колонну, состоящую из множества элемен­ тов, опирающуюся на мышцы и две камеры брюшную полость и грудную клетку. Повышение давления в брюшной полости и грудной клетке при сокращении соответствующих мышц приводит к стабилизации позвоночника, он получает опору в результате своеобразного «шинирования». Дав­ ление внутри брюшной полости повышается в результате сокращения мышц живота и диафраг­ мы. Основная роль в этом принадлежит попереч­ ной мышце живота, прямая мышца обеспечивает упругость брюшной стенки. При физическом на­ пряжении давление внутри грудной клетки ниже, чем в брюшной полости, но уровень его более постоянный. Однако при длительном воздействии усилия давление внутри грудной клетки не может удерживаться на одном уровне в связи с истоще­ нием запасов поступившего при вдохе воздуха. Что касается внутрибрюшного давления, то оно может поддерживаться в течение длительного периода. Сокращение межреберных мышц и 15


мышц плечевого пояса придает жесткость груд­ ной клетке, которая принимает на себя часть дав­ ления, приходящегося на грудной отдел позвоноч­ ника. В результате сила давления на грудной от­ дел позвоночника уменьшается на 50%. Пояснич­ ный отдел позвоночника разгружается подобным образом на 30% за счет сокращения диафрагмы и мышц брюшного пресса (ДзякА., 1981). Движение позвоночника обеспечивается двумя мощными группами мышц, действующих на по­ звоночник непосредственно и опосредованно (те. прикрепленных к другим частям скелета). Первую группу составляют мышцы разгибатели позвоноч­ ника, квадратная мышца и подвздошно-пояснич­ ная мышцы. Вторую группу составляют мышцы живота. Амплитуда сгибания, в целом, больше амплитуды разгибания, что обусловлено напря­ жением передней продольной связки, мышц жи­ вота и смыканием остистых отростков. Наклоны в стороны совершаются свободно, а объем рота­ ции резко ограничен плоскостью дугоотростчатых суставов которая перпендикулярна оси вращения. Мышцы брюшного пресса являются связующим звеном двух малоподвижных структур - грудной клетки и таза. Их нормальный тонус обеспечива­ 16


ет эффективность механизма передачи механи­ ческих нагрузок со скелета на мышцы. Повыше­ ние тонуса и силы мышц брюшного пресса при­ водит к увеличению внутрибрюшного давления, благодаря чему часть сил, воздействующих на нижние межпозвонковые диски, передается на дно таза и диафрагму. Сокращаясь, они увеличивают сопротивление внутренних органов, тем самым, стабилизируя позвоночник. Таз, являясь основанием и одновременно свя­ зующим звеном с нижними конечностями образу­ ет функциональное единство с позвоночником, выполняет функцию передачи и амортизации дви­ жений. По краям таза прикрепляются мощные мышцы и связки, идущие к позвоночнику, увели­ чивая его опорность. Крестцово-подвздошное сочленение и симфиз обеспечивают некоторую подвижность и буферную функцию таза, но, тем не менее являются достаточно прочными. Тазо­ вый пояс состоит из крестцовых, подвздошных костей и пятого поясничного позвонка, которые укреплены мощными связками. В его состав так­ же входят крестцово-подвздошные и лонное со­ членения. Мышцы брюшного пресса так же принимают уча­ 3 з. 533

17


стие в обеспечении функции внешнего дыхания, что имеет большое значение для позвоночника, таза, нижних конечностей и внутренних органов. При вдохе происходит выпрямление лордоза за счет сокращения ножек диафрагмы, мышцы пе­ редней брюшной стенки расслабляются и тяжесть внутренних органов перемещается на передний отдел таза. Боли в животе при слабости мышц брюшного прес­ са, возникающие при быстрой ходьбе или беге, опи­ саны еще П.Ф. Лесгафтом (1888). Они стихают, если уменьшить объем брюшной полости так, что­ бы внутренние органы заняли нормальное положе­ ние, то есть при надавливании на переднюю брюш­ ную стенку или стягивании живота бандажом. Роль мышц брюшного пресса остается актуаль­ ной на любом этапе развития как физиологичес­ ких изгибов позвоночника, грудной клетки, таза, так и внутренних органов. При непосредственном их участии формируется единая кинематическая цепь: позвоночник - грудная клетка - внутренние органы - таз - нижние конечности и непосредствен­ но им принадлежит роль органа управления всей этой системой.

18


ГЛАВА II Влияние функционального состояния мышц брюшного пресса на позвоночник в эксперименте Исследование влияния различных факторов на развитие деформаций позвоночника проводилось в нескольких направлениях. Часть экспериментов заключалась в создании асимметричной механи­ ческой нагрузки на позвоночник. Wullstein (1902) проводил фиксацию позвоночника щенков в по­ ложении бокового сгибания в течение всего пе­ риода роста. В результате эксперимента было получено легкое С-образное искривление. Poos и Walter (1931) помещали кроликов ежедневно на. 7 часов в центрифугу. Через 4 -7,5 месяцев у жи­ вотных обнаружены асимметричное развитие че3*

19


репа и легкое боковое искривление позвоночни­ ка, расцененное авторами как следствие стойких лабиринтных нарушений (Гайворонский Г.И., 1982). Muller (1926) у 8-дневных крыс проводил подкожное подшивание хвоста к лопатке. Такое длительное неестественное положение приводи­ ло к значительному тотальному боковому искрив­ лению позвоночника, клиновидной деформации позвонков и дисков, смещению пульпозных ядер в сторону выпуклости, асимметричному развитию грудной клетки и незначительным торсионным изменениям. После освобождения хвоста протя­ женность и кривизна первичной дуги уменьши­ лась, а компенсаторные искривления проявились более отчетливо. У животных с искусственно выз­ ванным рахитом подобная фиксация не оказыва­ ла существенного увеличения деформирующего воздействия (Unger, 1958). Goff и Landmestre (1957), Wassilov и Dimova (1970) исследовали особенности развития позво­ ночника в условиях необычных длительных ме­ ханических нагрузок, проводя ампутацию пере­ дних конечностей и хвоста у крыс и мышей. Было обнаружено образование терминальных костных дисков на телах позвонков, нарушение строения 20


эпифизарных хрящей, увеличение естественного грудного кифоза, но бокового искривления позво­ ночника отмечено не было. Landenskiold и Michelssen (1961) провели мно­ госерийные эксперименты на нервах, мышцах и костно-связочной системе позвоночника и груд­ ной клетки у растущих животных. Из 16 видов опе­ раций к развитию сколиоза у всех животных при­ водили только три: резекция порядка 2 мм кост­ ной ткани проксимального отдела шести ребер (с VI по XI) кнаружи от поперечных отростков по­ звонков; полная резекция дорзальных отделов шести ребер (с VI по XI), включая область ребер­ но-позвоночных сочленений; односторонняя ламинэктомия с удалением суставных отростков. Сразу после этих операций возникала сколиотическая установка позвоночника. Было сделано предположение, что причиной сколиоза являют­ ся анатомо-функциональные нарушения задних реберно-поперечных связок, передающих напря­ жение подвздошно-реберных и длиннейших мышц спины на позвоночник и являющихся важнейшим анатомическим образованием, поддерживающим его равновесие и регулирующим симметричность роста. В дальнейшем при одностороннем рассе­ 21


чении задней и передней реберно-поперечной связки на протяжении пяти сегментов позвоноч­ ника сколиоз был получен только у нескольких животных, что авторы объяснили компенсацией утраченной стабилизирующей функции связок рубцовой тканью, образовавшейся в послеопера­ ционном периоде (Годунов С.Ф., 1959; Bisgard, 1934; Piggott, 1971). Nachlas, Berden (1950, 1951) моделировали ско­ лиоз односторонней задержкой энхондрального роста позвонков. Тела нескольких позвонков пояс­ ничного отдела позвоночника у растущих собак скреплялись металлическими клеммами без ана­ томического повреждения эпифизарных ростковых зон. Боковое искривление развивалось через 6-8 недель (Закревский Л.К., 1959; Sommerville, 1952). Развитие деформации позвоночника связывали не только с анатомическими повреждениями, но и с трофическими расстройствами, вызваными на­ рушением кровообращения и иннервации в обла­ сти эпифизарной зоны роста и дисков (Engel, 1938; Engel, Richter, 1939; Haas, 1939; Ottander, 1963). В аналогичных исследованиях Arcin и Simon (1950) при локальном облучении одного позвон­ ка наблюдали прекращение эпифизарного роста 22


на соответствующей стороне и образование не­ значительного искривления в пределах двух по­ звонков. При облучении нескольких позвонков также наблюдалось нарушение их роста и клино­ видная деформация дисков, искривление позво­ ночника, вогнутостью обращенное в сторону об­ лучения, появилось только на 24-й неделе, при­ знаков ротации и торсии не наблюдалось. Резкое увеличение бокового искривления позвоночника наблюдалось после выведения животных из опы­ та и иссечения мышц. Патогенез и особенности морфологических из­ менений при сколиозе, кифозе, эпифизеолизе и других нарушениях скелета, вызванных интокси­ кацией аминопроприонитрилом, содержащемся в душистом горошке, описал Ponseti (1958). Гисто­ химически у животных выявили нарушение хондроитинсульфатных соединений, приводящих к потере прочности основной субстанции хрящевой ткани, ослаблению связочного и мышечного ап­ парата. Происходящее при этом расслаивание хряща с кровоизлияниями и потерей остеобластической активности на больших участках зон роста, а также отрыв связок приводили к соскаль­ зыванию позвонков с образованием угловых де­ 23


формаций позвоночника. Патологические измене­ ния хряща и связок имели генерализованный ха­ рактер, проявляясь множественными деформаци­ ями различных отделов опорно-двигательной си­ стемы, обусловленными нарушением механичес­ кой прочности костной ткани, несостоятельностью связок, некоординированной функцией мышц (Farkas, 1956, 1958). Неравномерное, постоянное давление на позво­ ночник асимметрично развивающихся ребер, а не мышечная слабость или нарушения роста позвон­ ков являются причиной скол и оти ческой деформа­ ции по мнению Н. Ц. Цахаева (1966, 1971). Сторонники гипотезы о миогенном происхожде­ нии сколиоза считали, что основным фактором является нарушение активности паравертебральных мышц, для чего призводили их перерезку или удаление (Pusch, 1927; Miles, 1947). Однако, та­ ким способом не удалось вызвать развитие вы­ раженных структуральных сколиозов, также как при асимметричной денервации или резекции тра­ пециевидных, наружных и внутренних косых мышц живота, широчайших мышц спины, подвздошно-поясничной, межреберных мышц (Stilwell, 1962). 24


Структуральный сколиоз возникал при асиммет­ ричной денервации мышц, при асимметричном увеличении мышечной активности наблюдалось боковое искривление, спонтанно уменьшающее­ ся после прекращения электростимуляции или реплантации электродов в мышцы противополож­ ной стороны (Bobechko, 1973). При различных вариантах нарушения нейромышечного аппара­ та позвоночника и грудной клетки (резекция глу­ боких мышц спины, денервация межреберных мышц) структуральный сколиоз не развивался (Гайворонский Г.И., 1982). Tokarevski (1973) сделал вывод о том, что струк­ туральный сколиоз развивается после поврежде­ ния двух и более элементов, стабилизирующих позвоночник. Эти элементы разделены им на две группы: активные стабилизаторы - мышцы разги­ батели позвоночника, межреберные мышцы, мышцы живота и пассивные - ребра, связки, ре­ берно-поперечные сочленения, дорзальная часть позвоночника. Основная роль в статике и динамике позвоноч­ ника принадлежит глубоким мышцам спины, глав­ ным антогонистом которых являются прямые мышцы живота. Обе антагонистические группы 4 з. 533

25


мышц действуют на противоположных концах дву­ плечевого рычага точкой опоры которого являет­ ся пульпозное ядро. Прямая мышца живота и ее синергисты действует со стороны длинного пле­ ча силы, которое образовано ребрами, а разги­ батели спины - со стороны плеча очень коротко­ го, образованного поперечными и остистыми от­ ростками и углами ребер (соотношение коротко­ го и длинного плеча 1:7). Синергистом мышц жи­ вота, кроме того, является сила тяжести содер­ жимого грудной клетки и брюшной полости. Каждый раз, когда нарушается их равновесие, наступает изменение конфигурации позвоночника и наоборот. Следовательно, изгибы повоночника будут определяться состоянием длинного плеча рычага, любое изменение элементов которого при­ водит к изменению не только изгибов позвоночни­ ка, но и центрации пульпозного ядра. Неудачные попытки моделирования и коррекции деформаций позвоночника со стороны короткого плеча рычага обусловлены тем, что любое воздействие нивели­ руется воздействием элементов длинного плеча. Можно предположить, что минимальное воздей­ ствие как деформирующее, так и корригирующее на длинное плечо более эффективно. 26


Для потверждения этой гипотезы проведены эк­ спериментальные исследования целью которых явилось изучение влияния укорочения мышц брюшной стенки на изгибы позвоночника в норме и при деформациях позвоночника, поскольку, не­ смотря на важность мышц брюшного пресса, при­ знаваемую многими учеными, влияние их функ­ ционального состояния на изибы позвоночника при нарушении осанки не исследовалось. Исследования проведены на 16 кроликах поро­ ды шиншилла обоего пола, в возрасте от 12 до 15 месяцев. Все подопытные животные находи­ лись в одинаковых условиях содержания, на обыч­ ном рационе, в эксперимент вводились через 2 недели после поступления из питомника. Всем животным было произведено: измерение массы и длины тела, окружности живота в 2-х по­ ложениях (в обычной позе и в положении лежа на спине), рентгенография позвоночника в 2-х про­ екциях. Рентгенограммы позвоночника выполне­ ны на стационарном аппарате “Сименс” в следу­ ющих режимах: рабочее напряжение трубки 4046 кв, анодный ток 100-500 ма, экспозиция 0,120,2 с, расстояние до ��бъекта съемки 100 см. Ук­ ладки животных при исследованиях позвоночни­ 4*

27


ка в двух проекциях осуществлялись при помощи станка (Гайворонский Г.И., 1982). На рентгеногра­ фии позвоночника в двух проекциях у 8 животных выявлен сколиоз, у 8 животных деформации по­ звоночника не выявлено (рис. 2, 3).

Рис. 2. Рентгенограмма позвоночника животного со сколиозом в прямой проекции. 28


Рис. 3. Рентгенограмма позвоночника животного со сколиозом боковой проекции.

Степень деформации позвоночника во фрон­ тальной плоскости оценивалась по Cobb (1948): Для оценки тяжести сколиоза по Cobb в цифровом выражении пользовались коэффи­ циентом Harrington, который вычисляли по формуле:

угол первичной дуги искривления |/ =________________________________________________________ Harrington

число позвонков в дуге искривления

29


Животные с деформацией позвоночника соста­ вили основную группу, без деформации - контроль­ ную группу. Характерным

для

животных

основной

группы

было то, что визуально, несмотря на несуществен­ ную разницу в возрасте, они были более мелкие, ухо на вогнутой стороне деформации отвисало, они отличались малой двигательной активностью и невозможностью отталкиваться задними конеч­ ностями. Результаты обследования животных из­ ложены в таблице 1.

Группа

Масса (кг)

Длина (см)

Окружность живота (см) В обычной позе

Лежа на спине

Разность

Основная

1,5±0,5

18,5+3,5

36,8+3,0

44,8±3,0

7+0,6

Конт­ рольная

2,2±0,3

38±2,0

33,6±2,4

37± 1,0

3,4±0,5

Таблица 1. Результаты обследования животных 30


Разница измерений окружности живота в двух положениях у животных основной группы была достоверно выше по сравнению с животными кон­ трольной группы и составила 3,4±0,5 см, что в дальнейшем было принято за норму. По значению коэффициента Harrington животные в основной группе распределились следующим образом (табл. 2). № животных

1

2

3

4

5

8

10

12

Коэффициент Harrington

Таблица 2. Коэффициент Harrington в основной группе

Коэффициент Harrington, в среднем, равен 5,4°. Животные с коэффициентом Harrington до 5° составили группу 1 основной группы, свыше 5°группу 2 основной группы. При сравнении животных по разницам средних величин массы, длины тела, окружности живота и сопоставлении их со степенью деформации позвоночника (коэффициентом Harrington) в ос­ новной и контрольной группах получены следую­ щие данные (табл. 3). 31


Длина № животных

Коэфф.

Масса

Harrington

• (кг)

Окружность тела живота (см) (см)

ей

2

-0,6

-10

+ 3.6

5

50

- 0,5

-6

+ 3,6

8

- 0,3

-7

+ 3,4

10

Л0

3

- 0,5

-9

+ 2.6

1

70

-0,7

- 12

+ 4,0

3

-0,9

-9

+ 5,0

4

-1,2

- 11

+ 4,6

12

-0,9

- 10

+ 4,5

С

Он

U

<ч се С р о. и

Таблица 3. Зависимость разницы массы, длины тела и окружности живота от степени деформации позвоночника в группах 1 и 2 основной группы

Масса животных в группе 1 по сравнению с контрольной составила, в среднем 0,7±0,2 кг, в группе 2 - 0,9±0,2 кг, разница длины тела в группе 1 составила, в среднем, 8,8±2 см, в груп32


пе 2 -10,5±2,2 см. У животных в группе 1 раз­ ница окружности живота в двух положениях по сравнению с животными контрольной группы составила, в среднем 3,3±0,8 см, в группе 2 - 4,5±0,5 см. Учитывая, что оперативному лечению подле­ жат деформации при коэффициенте Harrington выше пяти градусов (Маркс В.О., 1978), в груп­ пе 1 у 4 животных с коэффицентом Harrington до 5° была применена коррекция матерчатой спиральной повязкой длиной 1 метра, наложен­ ной вокруг туловища с подтягиванием живота на величину, превышающую разницу измерений окружности живота у животных контрольной группы. Животным группы 2 проведено оперативное укорочение мышц брюшной стенки так же на величину, превышающую разницу измерений окружности живота у животных контрольной группы. Под внутривенным наркозом после удаления мехового покрова в области передней брюшной стенки из срединного разреза на мышцы пере­ дней брюшной стенки были наложены две ли­ гатуры по средней линии на расстояниии, рав­ 5з. 533

33


ном 1,5 разности измерений окружности живо­ та. Укорочение производилось путем гофриро­ вания мышц передней брюшной стенки на шел­ ковую лигатуру до величины, равной 1/3 рассто­ яния между метками. На следующие сутки животные начали активно двигаться, отталкиваясь задними конечностями. Дальнейшее наблюдение за животными велось ежедневно в течение 6-ти месяцев, результаты наблюдений анализировались через 1, 3 и 6 ме­ сяцев. Через 30 дней у всех животных в группе 1 на рентгенограмме деформация не выявлена, жи­ вотные стали активно двигаться, повязка сня­ та через 30 дней, в дальнейшем через 3, 6 ме­ сяцев на контрольных рентгенограммах изме­ нений в позвоночнике не выявлено. Масса и длина тела достоверно не отличались от жи­ вотных контрольной группы. Разница окруж­ ности живота в двух положениях после снятия спиральной повязки составила, в среднем 3,4±0,2 см и стала такой же как у животных кон­ трольной группы. У всех животных группы 2 через 30 дней на рент­ генограмме сколиоз не выявлен (рис. 4,5). 34


Рис. 4. Рентгенограмма позвоночника в прямой проекции животного со сколиозом через 1 месяц.

Рис. 5. То же в боковой проекции 5*

35


У тех животных, которым была проведена опе­ ративная коррекция деформации позвоночника масса и длина тела достоверно не отличались от массы и длины тела животных контрольной груп­ пы. Разница окружности живота в двух положени­ ях после операции составила, в среднем, 3,5±0,4 см, достоверно не отличаясь от показаний в конт­ рольной группе. В результате проведенного эсперимента установ­ лено, что деформацию позвоночника до 5° воз­ можно устранить с помощью спиральной корри­ гирующей повязки. У 4 животных с угловой дефор­ мацией более 5° эффективно оперативное вме­ шательство на брюшной стенке. При этом пока­ затели массы и длины тела восстановились до уровня этих показателей у здоровых животных. Эксперимент показал, что функциональное со­ стояние мышц брюшного пресса влияет на изги­ бы позвоночника, являясь важным фактором в возникновении его деформаций.

36


Глава III Результаты обследования детей и подростков При обследованиии детей и подростков, и не только с нарушением осанки, необходимо прове­ сти антропометрическое, ортопедическое, невро­ логическое и инструментальное исследования. Порядок осмотра заключается в том что начинать. его необходимо снизу вверх, со стороны спины, сбо­ ку а затем спереди. При осмотре необходимо оце­ нить положение и форму стоп, симметричность ко­ ленных и ягодичных складок, положение таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях, оценить симметричность треугольников талии и лопаток. При осмотре с боку оценивается форма живота на ос­ новании чего делается предположение о состоянии мышц брюшного пресса (в норме живот находится в одной плоскости с грудной клеткой и тазом) и яго­ 37


дичных мышц. При осмотре спереди оценивается форма переднего отдела стопы, наличие деформа­ ций, симметричность надколенников и паховых складок, наклон таза, форма живота, положение пупка и его центрация, форма грудной клетки и сим­ метричность плечевого пояса и головы. Необходимо оценить участие мышц брюшного пресса в дыхательных экскурсиях грудной клет­ ки, в движениях позвоночника и таза, а так же из­ менение их тонуса в фазе вдоха и выдоха. Антропометрическое обследование начинают с определения массоростового показателя и измере­ ния окружности грудной клетки на вдохе и выдохе. Измерение длины тела - у детей первого года жизни производится с помощью специального рос­ томера. Измерение роста у детей старше 1 года про­ изводится с помощью ростомера с откидным табу­ ретом, на вертикальной стойке которого имеются две шкалы: правая - для измерения роста стоя, левая для измерения длины корпуса (роста сидя). При из­ мерении роста у детей от 1 года до 3 лет ребенок устанавливается на площадку откидного табурета, отсчет производится по левой шкале, дети старше 3 лет и взрослые устанавливаются на площадку рос­ томера и отсчет производится по правой шкале.


Определение массы тела - детей до 3 лет проводится на чашечных весах с максимальной нагрузкой до 25 кг (точность измерения - 10 г), для определения массы тела детей старше 3 лет используются рычажные весы (точность измерения - 50 г) утром, натощак (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1985). Соответствие показателей роста и массы тела возрасту нами оценивалось параметрическим методом по региональным таблицам антропомет­ рических показателей (Алешкина Е.И. и соавт., 1997) по значению средней величины (М) и сигмального (а) отклонения. Несоответствием счи­ талось отклонение более ±1а. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) определяет­ ся спирометрией и вычисляется по номограмме Миллера (Магазаник Н.А., 1973). При исследовании внутренних органов особое внимание необходимо уделить выявлению перене­ сенных и установленных на момент обращения за­ болеваний внутренних органов, а также симптомов висцероптоза. При наличии жалоб со стороны ка­ ких либо органов и систем, пациента должны кон­ сультировать соответствующие специалисты, про­ водя необходимые лабораторные и функциональ­ 39


ные исследования. При обследованиии детей с на­ рушением осанки необходимо провести ультразву­ ковое исследование органов брюшной полости. Методы исследования позвоночника В каждой из позиций осмотра необходимо при по­ мощи отвеса опр��делить отношение позвоночника к оси тела. Все перечисленные показатели необходи­ мо исследовать и оценить в положении сидя и лежа. Типы осанки оцениваются по Шгоффепю (Зацепин Т.С., 1956; Волков М.В., Дедова В.Д., 1980) (рис. 6).

Рис. 6. Типы осанки по Штоффелю: 1 - нормальный, 2 - круглая спина, 3 - плоская спина, 4 - плоско-вогнутая, 5 - кифоз. 40


При круглой спине имеется характерная поза: плечи свисают кпереди и книзу, угол наклона таза уменьшен, брюшная стенка расслаблена, живот слегка выпячен, грудная клетка в положении экс­ пирации, центр тяжести смещен кзади, верхняя часть туловища наклонена вперед. При плоской спине все туловище выпрямлено и отклонено на­ зад, грудная клетка уплощена, грудной кифоз и поясничный лордоз сглажены. При вогнутой спи­ не верхняя часть туловища отклонена кзади, по­ ясничный лордоз увеличен (Зацепин Т.С., 1956; Чаклин В.Д., 1957). Каждый из методов исследования нарушения осанки имеет ряд недостатков. Одни из них субъективны и не позволяют проводить точный динамический контроль, для объективных мето­ дов требуется специальное оснащение и они при­ меняются, в основном в клинической практике (Храмцов П.И., Федоров В.А., 1998). Таким обра­ зом, очень непросто, особенно при проведениии массовых профилактических осмотров, выявить нарушение осанки. Определив тип нарушения осанки, далее необ­ ходимо провести пальпацию остистых отростков, межостистых связок, межпозвонковых суставов, по­ 41


перечных отростков, передних краев тел позвон­ ков методом пружинящего давления. При пальпа­ ции обращают внимание на расстояние между ос­ тистыми отростками, их болезненность и подвиж­ ность, на образование углублений и неровностей между двумя отростками в виде свободных про­ межутков. При пальпации межостистых связок сле­ дует обратить внимание на наличие периосталь­ ных болезненных точек. В поясничном отделе пе­ редние края тел позвонков пальпируют через пе­ реднюю брюшную стенку в положении больного лежа на спине (Жулев Н.М. и соавт., 1992). Подвижность позвоночно-двигательных сег­ ментов определяется путем нанесения штрихов на кожу фломастером в области остистых от­ ростков. В норме расстояния между штрихами в пределах одного отдела позвоночника долж­ но быть одинаковым, при сгибании межостистые расстояния увеличиваются, но остаются равными. При блокировании сегмента расстоя­ ние между штрихами при сгибании не изменя­ ется (Левит К. и соавт., 1993). При ограниче­ нии движений в позвоночнике блокирование сегмента выявляется методом Киблера (Барвинченко А.А., 1992). 42


При блокировании крестцово-подвздошного со­ членения выявляется феномен “опережения” (Левит К. и соавт., 1993). Подвижность позвоночника в сагиттальной плос­ кости определяется курвиметрией по Ф.Ф. Огиенко (1966) в положении стоя, при максимальном наклоне вперед, при максимальном сгибании на­ зад, затем вычисляется суммарный показатель подвижности позвоночника (сумма показателей при сгибании и разгибании). Во фронтальной плоскости подвижность по­ звоночника определяется гониометрией (Гам­ бурцев В.А., 1969), заключающейся в измере­ нии боковых наклонов тела по отношению к вер­ тикали и вычислением коэффициента асиммет­ рии наклона, равного отношению большего на­ клона к меньшему. При отсутствии асимметрии этот показатель равен единице. Рентгенологическое исследование позво­ ночника при помощи обзорной рентгенографии в двух стандартных проекциях позволяет оценить физиологические изгибы позвоночника, форму, размеры и структуру позвонков, состояние замыкательных пластинок, высоту дисков, смещение тел позвонков, состояние дугоотростчатых суста43


bob,

состояние межпозвонковых отверстий пояс­ ничного отдела позвоночника. Поясничный лордоз определяется на рентгено­ грамме в боковой проекции по Фергюссону: с се­ редины нижней замыкающей пластинки L3 опус­ кают перпендикуляр; при нормальном лордозе эта линия проходит через верхне-передний угол кре­ стца, при гиперлордозе она отклоняется на IQ150 и оказывается впереди крестца, при кифозировании - сзади от переднего края крестца (Жулев Н.М. и соавт., 1992). Исследовав позвоночник, далее необходимо определить пространственную ориентацию таза следующим образом: - сантиметровой лентой измерть расстояние от мечевидного отростка до передних верхних остей таза справа и слева в положении лежа на спине. При нормальном положении таза измерения оди­ наковы, коэффициент равен единице. При коэф­ фициенте, отличном от единицы, диагностирует­ ся “косое” положение таза (Маркс В.О., 1978); - визуально-пальпаторно определить положение задних верхних остей и заднего края гребня под­ вздошной кости. При скручивании таза задняя верхня ость и задний край гребня подвздошной 44


кости располагаются на одной стороне ниже, пе­ редняя верхняя ость расположена ниже на про­ тивоположной стороне, гребни подвздошных кос­ тей - на одном уровне. При этом наблюдается блокирование крестцово-подвздошного сочлене­ ния (Левит К. и соавт., 1993), на что также необ­ ходимо обратить внимание. Исследование суставов начинается с визу­ альной оценки симметричности складок, нали­ чия деформаций суставов и стоп. Пальпаторно уточняется локализация болей, измеряется амплитуда активных и пассивных движений в сагиттальной и фронтальной плоскостях, а так­ же - ротации с помощью угломера в градусах (Маркс В.О., 1978). При исследовании мышц применяется пальпа­ ция, мануальное мышечное тестирование, миотонометрия, электромиография. Повышение мышечного тонуса (гипертонус) оп­ ределяется пальпацией по трем степеням: I степень - мышца мягкая, палец легко погружа­ ется в ее толщу; II степень - мышца умеренной плотности, для погружения в нее пальца требуется умеренное усилие; 45


Ill степень - мышца плотная, ее невозможно де­ формировать (Жулев Н.М. и соавт, 1992). Мануальное мышечное тестирование прово­ дится в условиях, наиболее благоприятных для сокращения максимального числа двигательных единиц мышцы при исключении участия синергистов (Коган О.Г. и соавт., 1991; ШмидтИ. Р, 1992; Левит К. и соавт., 1993; Васильева Л.Ф., 1994). Если при произвольном сокращении против ока­ зываемого сопротивления в течение 1-2 сек, а затем, при увеличении противодействия в тече­ ние 2-3 сек, мышца не адаптируется к нарастаю­ щему противодействию, то оценивается как ос­ лабленная (ШмидтИ. Р, 1992). Количественно сила мышц оценивается по шестибалльной си­ стеме: 0 баллов - паралич, отсутствие пальпаторно определяемых мышечных сокращений при активном усилии больного; 1 балл - парез, нали­ чие пальпаторно определяемых и видимых со­ кращений, не переходящих в заданное движение; 2 балла - резкое ослабление мышечной силы, то есть мышечное сокращение, переходящее в заданное движение, амплитуда которого резко ограничена и выполнение которого возможно только в определенном исходном положении; 46


3 балла - значительное ослабление мышц, вы­ полнение активного движения возможно при раз­ личных исходных положениях, но без дополни­ тельного отягощения; 4 балла - незначительное ослабление мышечной силы, выполнение дви­ жения возможно при различных исходных поло­ жениях и при дополнительном отягощении; 5 бал­ лов - нормальная мышечная сила, что выявля­ ется при сопоставлении с силой непораженной стороны (Жулев Н.М и соавт, 1992), сила мышц, равная 2-4 баллам оценивается как гипотонус. Мануальное мышечное тестирование проводит­ ся у детей старше 7 лет. Тонус мышц у детей до 7 лет оценивается пальпаторно в покое и при движениях. Тестирование прямых мышц живота проводит­ ся в положении пациента лежа на спине, с рука­ ми, заложенными за голову. Врач фиксирует ноги пациента и просит поднять голову от плоскости. В норме пациент поднимает не только голову, но и туловище, пупок при этом не смещается. При гипотонусе мышц пациент либо приподнимает голову и туловище с вытянутыми вперед руками, либо отрывает от плоскости только голову и пле­ чи, либо только голову. 47


Тестирование косых мышц проводится в поло­ жении пациента лежа на спине с вытянутыми но­ гами и заложенными за голову руками. Врачом фиксируются ноги пациента, затем ему предла­ гают поднять голову и туловище с ротацией в ле­ вую и правую стороны. В норме пациент правиль­ но выполняет задание. При гипотонусе пациент выполняет тест с вытянутыми вперед руками либо может ротировать туловище только в положении сидя, при этом врач руками ощущает напряжение наружных и внутренних косых мышц живота. Тестирование мышц разгибателей позвоночни­ ка проводится в положении пациента лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища, при раз­ гибании поясничного отдела врач одной рукой фиксирует таз, другой рукой оказывает сопротив­ ление мышцам. В норме пациент отрывает грудь от плоскости. При гипотонусе пациент отрывает грудь от плоскости стола с одновременным со­ кращением разгибателей спины поясничного и грудного уровней, либо отмечается только напря­ жение разгибателей спины без движения. Тестирование квадратной мышцы. Пациент лежит на спине с вытянутыми ногами, руки вдоль туловища. Врач со стороны ног, держит стопы 48


снизу и просит пациента переместить поочеред­ но ноги в сторону го��овного конца, оказывая при этом сопротивление. В норме пациент осуществ­ ляет смещение только за счет таза, при гипотону­ се смещение происходит с дополнительной фик­ сацией руками за край стола, дополнительным сокращением боковых сгибателей туловища с противоположной стороны, либо попыткой осуще­ ствить это движение другими мышцами, таз при этом не смещается. Тестирование пояснично-лодвздошной мышцы. Пациент находится в положении сидя, свесив ноги. Врач стоит спереди и просит поднять коле­ но вверх, оказывая при этом сопротивление. При удовлетворительной силе мышц тест выполняет­ ся с преодолением только гравитационной силы. При гипотонусе мышц пациент может осуществить флексию в тазобедренном суставе только в по­ ложение на боку с приподнятой ногой и включе­ нием мышц бедра. Тестирование ягодичных мышц проводится в положении пациента лежа на животе с конечнос­ тью, согнутой в коленном суставе под углом 90° и приподнятой над плоскостью. Одной рукой фик­ сируется таз, другой производится надавливание 49


на бедро. В норме колено удерживается на весу против оказываемого с небольшой силой сопро­ тивления рукой за счет сокращения ягодичных мышц либо пациент поднимает колено вверх, переодолевая только силу гравитации. При гипото­ нусе определяется напряжение ягодичной мыш­ цы, но переодолеть силу гравитации пациент не может, либо разгибателями спины пытается под­ нять таз вместе с конечностью. Для объективизации и сравнения данных паль­ пации и мануального тестирования мышц можно использовать миотонометрию и электромиогра­ фию, хотя данные пальпации и мануального тес­ тирования вполне соответствуют данным миотонометрии и электромиографии, что при опреде­ ленном навыке исследования, позволяет ими и ограничиться. Исследовав тонус мышц, необходимо перейти к определению болезненных мышечных уплотне­ ний (БМУ). Болезненные мышечные уплотнения выяв­ ляются в толще мышц, в местах их прикрепле­ ния к надкостнице, а также в связках кинестезической пальпацией подушечками пальцев в по­ ложении больного лежа на спине и на животе 50


(Иваничев Г.А., 1990). Разница при пальпации го­ могенного участка мышцы и болезненного мышеч­ ного уплотнения позволяет уточнить его локали­ зацию, величину, степень болезненности. Вели­ чина пальпирующего усилия не должна бытыбольшой, иначе это вызывает усиление общего тону­ са мышцы, затрудняя пальпацию нужного участ­ ка. При большем давлении точность исследова­ ния не увеличивается. Вначале проводится поверхностная пальпация мышцы. При этом исследовании часто удается уловить контуры болезненного мышечного уплот­ нения в самой напряженной ее части. Таким об­ разом, выявляют поверхностные БМУ. Затем вы­ являют глубокие и периостальные болезненные мышечные уплотнения глубокой проникающей пальпацией, скользящей по мышце вместе с под­ кожной клетчаткой. Величина БМУ и степень бо­ лезненности - показатели несоизмеримые (Ива­ ничев Г.А., 1990). Различают три их степени бо­ лезненности: I степень - умеренная болезнен­ ность без двигательных реакций, II - выраженная болезненность, сопровождающаяся мимической реакцией больного; III - резко выраженная болез­ ненность, сопровождающаяся общей двигатель­ 51


ной реакцией больного (Веселовский В.П., 1991). При необходимости исследуется кровообраще­ ние при помощи реовазографии или ультразвуко­ вой допплерографии. Такой единый алгоритм обследования позволя­ ет выявить не только патологию позвоночника, суставов, внутренних органов, но и оценить со­ стояние опорно-двигательной системы в целом, способствует раннему выявлению нарушения осанки, а, следовательно, своевременно начато­ му и потому более эффективному лечению.


Глава III Результаты обследования

Нами проведено обследование 163 детей в воз­ расте от 1 месяца до 14 лет: 76 (46,6%) - маль­ чиков, 87 (53,4%) - девочек. По возрасту дети распределены на четыре группы: до 1 года, от 1 года до 3 лет, от 4 до 7 лет и от 8 до 14 лет Возраст и пол детей в этих группах представле­ ны в таблице 4 . Пол

п

до 1 года

1-3 года

4-7 лет

Мальчики

67

8

10

23

Девочки

87

11

5

36

163 (100%)

19 (11,7%)

Всего:

15 (9,2%)

59 (36,2%)

8-14 лет 35 35 70 (42,9%)

Таблица 4. Распределение детей по возрасту и полу 53


У 80 (49,1%) детей наблюдалось несоответ­ ствие роста возрасту - как отставание, так и опе­ режение (табл. 5). п=80

до 1 года

1 -3 года

4 - 7 пет

| Опережение

26 (32,5%)

2 (2,5%)

3 (3,7%)

4 (5%)

! Отставание

54 (67,5%)

; РОСТ

5 (6,2%)

4 (5%)

21 (26,3%)

8-14 лет 17(21,3%)

24 (30%)

I

Таблица 5. Несоответствие роста возрасту у детей

Отставание в росте выявлено у двух третей об­ следованных, особенно резко возрастающее пос­ ле трех лет. У 96 (58,9%) детей имелось несоответствие мас­ сы тела росту (табл. 6). п=96

до 1 года

1-3 года

Повышение

21 (21,9%)

2 (2,1%)

3(3,1%)

6 (6,3%)

Снижение

75(78,1%)

4 (4,2%)

3(3,1%)

29 (30,2%)

Масса

4 - 7 лет

8-14 лет

10 (10,4%)

39 (40,6%)

Таблица 6. Нарушение соответствия массы тела росту 54


Чаще наблюдается снижение массы тела, за ис­ ключением возрастной группы от 1 до 3 лет, где повышение и снижение массы тела выявляется одинаково часто. Разность измерений окружности грудной клетки на вдохе и выдохе имела место у 79 (48,5%) детей и преобладала в группе от 8 до 14 лет (табл. 7).

п=79

до 3 лет

4 - 7 лет

8-14 лет

6 (7,6%)

24 (30,4%)

49 (62%)

Таблица 7. Разность измерений окружности грудной клетки на вдохе и выдохе

Наиболее часто выявляется разница измерений окружности грудной клетки в возрасте от 8 до 14 лет. Известно, что осанка оказывает влияние на функцию внешнего дыхания (Африканова J1.П., 1971). Обследование показало, что функции внешнего дыхания нарушены у 102 (62,6%) де­ тей. ЖЕЛ снижена, по сравнению с должной, в среднем, на 27±3,5%. 55


Все обследованные предъявляли жалобы на боли в области передней брюшной стенки, суставов ко­ нечностей и позвоночника частота которых в зави­ симости от возраста представлена в таблице 8. Локализация боли в области:

до 1 года

1-3 года

4 - 7 лет

п= 19

п= 15

п = 59

8 -14 лет п = 70

Передней 9 (47,3%) брюшной стенки

Суставов конечностей

Позвоночника

2 (10,5%)

-

11 (73,3%)

4 (26,7%)

1( 6,7%)

54(91,5%)

57 (81,4%)

23 (38,9%)

65 (92,9%)

9 (15,3%)

59 (84,3%)

Таблица 8. Частота болей определенной локализации в возрастных группах

Как видно из таблицы 8, у детей до 3 лет преоб­ ладают жалобы на боли в области передней брюшной стенки, далее начинают присоединять­ ся боли в суставах и позвоночнике, а начиная с 8 лет почти все обследованные предъявляют жа­ лобы и на боли в области передней брюшной стенки, и в суставах, и в позвоночнике. То есть, уже с 8 лет проявляется та же симптоматика, как 56


у взрослых с дистрофическими и дегенеративны­ ми заболеваниями позвоночника и суставов. Сле­ довательно, дети с нарушением осанки потенци­ ально представляют группу риска и необходимо уделять очень пристальное внимание их лечению. У121 (74,2%) ребенка в анамнезе имелись заболе­ вания внутренних органов, 57 (35%) детей из них со­ стояли на диспансерном учете у педиатра, у ортопе­ да -18 (11%). Заболевания внутренних органов выяв­ лены у 159 (97,5%), их частота показана в таблице 9. Заболевания

п= 19

Органов дыхания

До 3 лет

До 1 года

2

%

До14 лет

%

п = 59

%

1

6.7

6

10,2

3

5,1

п = 15

10.5

До 7лет

п = 70

%

5

7,1

Сердечно-сосудистой сис­ темы

-

-

-

-

2

10,5

9

60

4

5,7

Желудочно-кишечного 16

27,1

20

21

35,6

19

27,1

13,3

13

22

10

14,3

-

-

-

12

34,3

тракта

27

38,6

Печени и желчевыводя­ -

-

3

-

-

*2

Органов малого таза

-

-

Снижение слуха

-

-

3

Снижение остроты зрения

-

-

4

щих путей Почек и мочевыводящих путей

-

20

26.7

2

3,4

4

5,7

9

15,6

14

20

Таблица 9. Частота заболеваний внутренних органов 57


У детей до 1 года в равной степени выявля­ ются заболевания органов дыхания и желудоч­ но-кишечного тракта. В группе детей от 1 года до 3 лет преоблада­ ют заболевания желудочно-кишечного тракта у 9 (60%). В возрасте от 4 до 7 лет чаще выявляются заболевания печени и желчевыводящих путей - у 21 (35,6%), на втором месте по частоте - у 16

(27,2%)

заболевания

желудочно-кишечного

тракта. В возрасте от 8 до 14 лет возрастает часто­ та

заболеваний

желудочно-кишечного

тракта,

а частота заболеваний печени и желчевыводя­ щих путей снижается. Деформации

нижних

конечностей

имелись

у 56 (34,4%) детей: варусная - у 12 (21,4%), вальгусная - у 13 (23,1%), У 31 (55,4%) отмече­ но плоскостопие. Нарушение осанки выявлено у 93 (57,1%) об­ следованных: во фронтальной плоскости - у 20 (21,5%), в (табл. 10).

сагиттальной

-

у

73

(78,5%)


п= 93

Плоскость

1 -3 года

4-7 лет

8-14 лет

Фронтальная

20 (21,5%)

3 (3.2%)

5 (5.4%)

12 (12.9%)

Сагиттальная

73 (78,5%)

9 (9,8%)

18(19.4%)

46 (49,5%)

Таблица 10. Частота выявления нарушения осанки у детей

Нарушение

осанки,

по

отношению

ко

всем

обследованным, в возрастной группе до 3 лет незначительно отличается в группе от 4 до 7 лет и составляет 35,3% и 38,9% соответствен­ но, а в возрасте от 8 до 14 лет резко возрас­ тает до 82,9%. Во всех возрастных группах преобладает на­ рушение осанки в сагиттальной плоскости. При

исследовании

функции

позвоночно-дви­

гательных сегментов (ПДС) выявлено их бло­ кирование

в

различных

отделах

позвоночни­

ка у 97 (59,5%) детей (табл. 11)._ 59


п=97

до 1 года

Шейный

21 (21,6%)

5 (5,2%)

Г рудной

Поясничный

1-3 года

4 - 7 лет

8 -14 лет

3 (3,1%)

5 (5,2%)

8 (8,2%)

27 (27,8%) 3 (3,1%)

3(3,1%)

9 (9,3%)

12(12,3%)

49 (50,5%) 3(3,1%)

5 (5,2%)

27 (27,8%)

14 (14,4%)

Таблица 11. Частота блокирования ПДС различных отделов позвоночника

Наиболее часто выявляется блокирование ПДС в поясничном отделе позвоночника, особенно в возр��сте от 4 до 7 лет. Нарушение ориентации таза Нарушение ориентации таза выявлено у 106 (65%) детей: из них скручивание - у 65 (61,3%), у 41 (38,7%) - косое положение таза частота кото­ рых в возрастных группах представлена в таб­ лице 12. 60


п= 106

Скручивание

Косое положение

65 (61,2%)

41 (38,7%)

8-14 лет

до 1 года

1 -3 года

4-7 лет

5 (4,7%)

5 (4,7%)

26 (24,5%)

29 (27,3%

3 (2.8%)

7 (6,6%)

13(12,3%)

18 ( 17%)

Таблица 12. Нарушение ориентации таза

Нарушение ориентации таза максимально час­ то имеет место в возрасте от 1 года до 3 лет - у 12 (80%), преимущественно косое положение таза У 7 (46,7%). Скручивание наиболее часто выяв­ ляется у детей в возрасте от 3 до 7 лет Нарушение тонуса и заболевания мышц Нарушение тонуса мышц разгибателей спины выявлено у 73 (44,8%) детей: гипертонус - у 51 (69,9%), гипотонус - у 22 (30,1%). Нарушение то­ нуса квадратной мышцы выявлено у 51 (31,3%) только ее одностороний гипертонус. Нарушение тонуса ягодичных мышц наблюда­ лось у 68 (41,7%) детей: гипотонус - у 47 (69,1%), гипертонус - у 21 (30,9%). 61


Нарушение тонуса мышц нижних конечностей выявлено у 58 (35,6%) детей: четырехглавой мышцы бедра - у 46 (79,3%), приводящих мышц бедра - у 58 (100%), мышц задней группы бедра у 46 (79,3%), передней большеберцовой мышцы - у 44 (75,9%), икроножной мышцы - у 52 (89,7%). Нарушение тонуса мышц брюшного пресса име­ лось у 70 (42,9%) детей. Повышение тонуса у 24 (34,3%), у 46 (65,7%) - снижение. Частоту на­ рушения тонуса мышц в возрастных группах ил­ люстрирует таблица 13.

Нарушение

Снижение Всего:

п = 19

%

1

5,3

3

15.8

5

*» 4

21,1

п = 15

8

4-7 лег

8-14 лет

%

11 - 59

%

20

8

13,6

12

17,1

14

23.7

24

34,3

22

37,3

36

51,4

г "> ->

II

Повышение

1 года -3 лет

О Г-

тонуса

до I года

%

Таблица 13. Частота нарушения тонуса мышц брюшного пресса у детей в зависимости от возраста

Чаще всего нарушен тонус мышц брюшного пресса в возрасте от 1 года до 3 лет - у 8 (53,3%). 62


Во всех возрастных группах преобладало сни­ жение тонуса мышц брюшного пресса, наиболь­ шая частота его выявления в возрасте от 8 до 14 лет - у 24 (34,3%). Болезненные уплотнения в мышцах пере­ дней брюшной стенки имелись только у детей старше 3 лет. Всего БМУ выявлены у 108 (83,7%) обследованных: от 3 до 7 лет - у 38 (64,4%), от 8 до 14 лет - у 70 (100%) детей. В области прямых мышц живота болезненные уплотнения выявлены у 79 (73,1%), по краям реберных дуг - у 59 (54,6%), в паховой облас­ ти - у 64 (59,3%), в области лонного сочлене­ ния - у 61 (56,5%). Рубцы на передней брюш­ ной стенке имелись у 24 (14,7%) детей. У детей старше 7 лет болезненные мышеч­ ные уплотнения выявлялись: в мышцах - раз­ гибателях позвоночника - у 19 (11,7%), в об­ ласти остистых отростков поясничных позвон­ ков - у 49 (30,1%), остистых отростков шей­ ных позвонков - у 21 (12,9%), грудных - у 27 (16,6%), в области крестцово-подвздошно­ го сочленения - у 51 (31,3%), в трапециевид­ ной мышце - у 21 (12,9%), в лестничных мыщцах - у 16 (9,8%), в месте прикрепления верх­


них косых мышц головы - у 26 (16%) детей. Болезненные мышечные уплотнения выявле­ ны в области гребня подвздошной кости у 37 (22,7%) детей. Болезненные мышечные уплотнения в мыш­ цах нижних конечностей имелись у всех детей в возрасте от 8 до 14 лет: в области большого вер­ тела - у 32 (45,7%), в четырехглавой мышце у 51 (72,9%), в приводящих мышцах у 68 (97,1%), в мышцах задней группы бедра у 57 (81,4%), в области мыщелков бедра у 63 (90%), в области мыщелков большеберцо­ вой и головки малоберцовой костей у 58 (82,9%), в передней большеберцовой мыш­ це - у 51 (72,9%), в икроножной мышце у 70 (100%), в области бугра пяточной кости у 36 (51,4%) детей. Наши данные обследования детей превы­ шают данные исследований В.Д. Чаклина и Е. А. Абальмасовой (1 973), а также Г.С. Юмашева и М.Е. Фурмана (1984), но со­ впадают с более поздним исследованием, проведенным Ю.Н. Максимовым и Д.Х. Хайбуллиной (1998). Это свидетельствует о том, что частота нарушения осанки не уменьша­ 64


ется, следовательно проблема не стала ме­ нее актуальной. Подробная и не очень легко воспринимае­ мая статистика приводится нами с един­ ственной целью, что бы Вы, уважаемые кол­ леги, имели возможность сравнить эти дан­ ные с данными, приведенными в первых двух частях, где речь шла о дистрофических и де­ генеративных заболеваниях позвоночника и суставов у взрослых и увидеть, что факти­ чески у детей старше 8 лет имеются все те же проблемы, что и у взрослых с дистрофи­ ческими заболеваниями позвоночника и суствов. У них также наблюдаются изменения изгибов позвоночника, нарушение ориента­ ции таза, мышечная (нарушение тонуса мышц спины, брюшного пресса, нижних ко­ нечностей), а также болевая (боли в суста­ вах, поясничной области, в области пере­ дней брюшной стенки) триады (Абдурахма­ нов И.Т., 2000). Отличие лишь в том, что боли до определенного возраста возникают в каком то одном месте, а затем присоеди­ няются боли другой локализации, но с тече­ нием времени формируется болевая триада. 65


Вышеизложенное дает право считать, что вза­ имное отрицательное влияние нарушения осан­ ки и заболеваний’внутренних органов являет­ ся причиной развития дистрофических и, в даль­ нейшем, дегенеративных заболеваний, а значит у детей нарушение осанки при наличии боле­ вой и мышечной триад в сочетании с заболева­ ниями внутренних органов следует объединить и отнести данный симптомокомплекс, по ана­ логии со взрослыми, к дистрофическим забо­ леваниям позвоночника. В соответствии с этим нужно осознать необходимость изменения ле­ чебной тактики.


Заключение В повседневной врачебной практике, а так же со стороны родителей основное внимание уде­ ляется нарушению осанки во фронтальной плоскости - сколиозу. Нарушение осанки в са­ гиттальной плоскости беспокоит родителей в меньшей степени, а значит до определенного момента эти дети не попадают в поле зрения ортопеда. Данная патология в руководствах и учебни­ ках по ортопедии, как правило, описывается кратко, а в некоторых не упоминается вовсе. Информация ограничивается описанием спи­ ны (плоская, круглая, вогнуто-плоская спина и т. д.) и, в какой то мере, определяет отноше­ ние к этой проблеме не как к заболеванию, а как к обратимому, функциональному наруше­ нию. Лечение ограничивается рекомендация­ ми, по изменению поведенческого стереотипа 67


ребенка - волевыми усилиями добиться посад­ ки и стояния с выпрямленной спиной, а так же укреплением мышц спины с помощью лечеб­ ной физкультуры, массажа, плавания. Однако, эти мероприятия не всегда дают желаемый результат. Причин тому несколько. Одна из них - сосредоточение внимания на позвоночнике и мышцах спины, что без учета других ортопе­ дических нарушений приводит к невозможнос­ ти коррекции позвоночника. Кроме того, изве­ стно отрицательно влияние заболеваний дру­ гих органов и систем на осанку, которое зачас­ тую не учитывается. В то же время, при нали­ чии функциональной патологии внутренних органов на фоне нарушения осанки существу­ ет большая вероятность формирования орга­ нических заболеваний (Скрябин Е.Г., 1996). Коротко изложив основные аспекты данного заболевания, считаем необходимым уточнить, что нарушение осанки это не локальный про­ цесс, ограничивающийся позвоночником и не функциональное нарушение, а проявление единого симптомокомплекса .ортопедических нарушений со стороны позвоночника, таза, нижних конечностей и заболеваний внутренних 68


органов. Следовательно, невозможно добить­ ся стойкого эффекта, проводя коррекцию толь­ ко ортопедических нарушений без учета пато­ логии со стороны внутренних органов, а при ле­ чении заболеваний внутренних органов необ­ ходимо учитывать ортопедический статус.


Литература 1.

Абдурахманов И.Т. Дегенеративные и дистрофи­

ческие заболевания поясничного отдела позвоночни­ ка. - Вельск: Вельти, 2000. - Ч. I. - 139 с. 2.

Абдурахманов И.Т. Дегенеративные и дистрофи­

ческие заболевания суставов нижних конечности. Вельск: Вельти, 2000. - Ч. II. - 164 с. 3. Африканова Л.П. Профилактика и лечение наруше­ ний осанки у дошкольников в условиях детских садов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Рязань, 1971. -19 с. 4. Барвинченко А.А. Атлас мануальной медицины. - М: Воениздат. - 1992. - 191 с. 5. Васильева Л.Ф. Особенности формирования миофас­ циального синдрома при расслаблении большой ягодичной мышцы // Мануальная медицина. -1994. - № 7. - С. 12-16. 6. 70

Веселовский В.П. Практическая вертеброневро-


логия и мануальная терапия. - Рига, 1991. - 341 с. 7.

Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. -

М: Медицина, 1980. - 312 с. 8.

Гайворонский Г.И. Экспериментальный сколиоз:

Автореф. дис... д-ра мед. наук. - СПб, 1982. - 36 с. 9. Гамбурцев В.А. Гониометрия человеческого тела. - М: Медицина. - 1973. - 200 с. 10. Годунов С.Ф. Экспериментальный сколиоз / Ор­ топед. травматол. - 1959. - № 2. - С. 81. 11. Дзяк А. Крестцовые боли / Перевод с польского. - М: Медицина, 1981.-205 с. 12.Жулев Н.М., Лобзин B.C., Бадзгарадзе Ю.Д. Ма­ нуальная и рефлексотерапия в вертеброневрологии. - СПб: КАФ ВМФ, 1992. - 589 с. 13. Закревский Л К. Экспериментальный сколиоз // Труды юбилейной сессии, посвященной 100-летию со дня рождения Г.И. Турнера. - П., 1959. - С. 314-19. 14. Зацепин Т.С. Ортопедия детского и подростково­ го возраста. - М: Медгиз, 1956. - 319 с. 15. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотне­ ния. - Казань: изд. КГУ, 1990. - 158 с.

71


16. Коган О.Г., Шмидт ИР, Васильева Л.Ф. Норма­ тивная модель статической составляющей двигатель­ ного стереотипа и визуально-пальпаторная экспрессдиагностика патобиомеханических изменений в позво­ ночнике// Мануальная ме��ицина, 1991. - С. 5-9. 17. Лаврентьев А. О силе и действии мышц, входя­ щих в состав брюшного пресса. - Дисс. ...д-ра мед. наук. - СПб, 1884. - 92 с. 18. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медици­ на / Перевод с немецкого. - М: Медицина, 1993. - 507 с. 19. Лесгафт П.Ф. О значении брюшного пресса для удержания органов брюшной полости в их положении. - Избранные труды по анатомии. - М: Медицина, 1969. - С. 328-339. 20. Магазаник Н.А. Спирометрия и спирография. М: ЦИУВ, 1973. - Юс. 21. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика дет­ ских болезней. - Л: Гипократ, 1985. - 432 с. 22. Максимов Ю.Н., Хайбуллина Д.Х. Максимов Ю.Н. Хайбуллина Д.Х. Проблема выявляемости вертеброгенной патолог и в детском и подростковом возрасте

72


// Вертеброневрология: Т. 5, 1998. - № 1. - С. 42-44. 23. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. - Минск: Наука и техника, 1978. - 268 с. 24. Огиенко Ф.Ф. Методы объективного определения подвижности в поясничном отделе позвоночника // Сов. медицина - 1966. - № 6. - С. 94-97. 25. Скрябин Е.Г. Дизонтогенетические и дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника у де­ тей и подростков с хронической неспецифической па­ тологией органов пищеварительной системы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Пермь, 1996. - 22 с. 26 Храмцов П.И., Федоров В.А. Новый метод оцен­ ки состояния осанки у детей и подростков // Санита­ рия и гигиена, 1998. - № 2. - С. 58-59. 27. Цахаев Н.Ц. О патогенезе идиопатических форм грудного сколиоза (обзор литературы) // Ортопед, травматол. - 1971. - № 8. - С. 45-50. 28. Цахаев Н. Ц. Роль неравномерного роста ребер в развитии грудного сколиоза в эксперименте //1 Все­ российский съезд травматологов-ортопедов. -Л., 1966. -С. 172-173.

73


29. Цахаев Н.Ц. Экспериментальный сколиоз (об­ зор литературы) // Ортопед, травматол. - 1972. № 6. - С. 80-83. 30. Чаклин В.Д. Ортопедия: 4.2. - М: Медгиз, 1957. - 797 с. 31.Чаклин В. Д., Абальмасова Е.А. Сколиозы и ки­ фозы. - М: Медицина, 1973. - 255 с. 32. Шмидт И. Р Остеохондроз позвоночника. Этиоло­ гия и профилактика. - Новосибирск: Наука, 1992. - 240 с. 33. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы по­ звоночника. - М: Медицина, 1984. - 381 с. 34. Arkin A.M., Simon N. Radiation scoliosis / J. Bone Jt Surg. - 1950. - Vd. 32 A. - P. 396-404. 35. Bisgard J. Toracogenic scoliosis; influens of the racogenic disease and thoracic operation on the spine //Arch. Surg. - 1934. -N 29. - P. 417. 36.Bobechko

W.P. Spinal pacemaker in scoliosis

/ J. Bone Jt Surg. - 1973. -Vol. 55B, N 1. - P. 232-233. 37. Cobb J R. Outline fjr the Stady of Scoliosis in Instructional

//

Course

Lectures.

The

American

Academy of Ortopaedic Surgeons. - 1948. - Vol. 5. P. 261-275.

74


38. Engel D. An experimental study of the action of radium on developing bones / Brit. J. Radiol. - 1938. N 11. - P. 779-803. 39. Engel D., Richter A., Experiments on the production of the spinal deformities by radium // Amer. J. Roentgen. - 1939.-N42.-P. 217-234. 40. Farkas A. Experimental scoliosis in albine rats fed by sweet pea // Bull. N.Y. Med. Coll. Flower-Fifth Fre. Hospital. - 1956. -N 19. - P. 80. 41. Farkas A. Mechanism of skoliosis in experimental lathyrism / Bull. Hosp. Jt. Dis. -1958. - N 19. - P. 260-273. 42. Goff, G. W., Landmesser W. Bipedal rats and mise // J. Bone Jt Surg. - 1957. - Vol. 39A. - P. 616-622. 43.

Haas S.L. Experimental production of scoliosis

//J. Bone Jt Surg. - 1939. -N 21. - P. 963-968. 44. Landenskiold A., Michelsson J. E. Experimental progressive scoliosis / J. Bone Jt Surg. - 1961, Vol. 43, N 1. - P. 116-120. 45. Miles M. Vertebral changes following experimentally produced muscle imbalance//Arch. Phys. Med. -1947. N 28. - P. 284-289.

75


46. zum

Muller

W.

Physikaiiaches

Skoliosenmechanismus

und

//

Experimentelles

Zur

Aussprache.

Verhandl. Dtsch. Orthop. Gesell. - 1926. - Bd 21. S. 186-187. 47. Nachlas I.W., Berden J.N. Experimental scoliosis: the role of the epiphysis / Surg., Ginec., Obstet. - 1950. Vol. 90. - P. 672-680. 48. Nachlas I.W., Berden J.N., The cure of experimental scoliosis by directed growth control / J. Bone Jt. Surg. 1951. - Vol. 33 A, N 1. - P. 24-34. 49.0ttander,

1963

Ottander

H.-G.

Experimental

progressive skoliosis in pig // Acta orthop. Scand. -1963. - N 33. - P. 91-97. 50. Piggott H. Posterior rib resection in scoliosis // J. Bone Jt. Surg. - 1971. - Vol. 53 B, N 4. - P. 663-671. 51. Ponseti I V. Experimental scoliosis // Bull. Hosp. Jt. Dis. - 1958. -N 19. - P. 216-224. 52. Pusch G. Physikalisches und Experimentelles zum Scoliosenmechanismus

//

Verhandl.

Dtsch.

Orthop.

Gesell. - 1927. - N 21. - S.181. 53.

76

Sommerville

E.

W.

Rotational

Lordosis:

the


development of the singl curve//J. Bone Jt. Surg. -1952. -Vol. 34 B. - P. 421-427. 54. Stilwell D. Structural deformaties of vertebrae. Bone adaptation and modeling in experimental skoliosis and kyphosis // J. Bone Jt. Surg. -1962. - Vol. 44 A. - P. 611 -634. 55. Unger H. Zur experimentallen skoliose //Z. Orthop. - 1958.-Bd 90, N 1.-S-. 180-182. 56.Wassilov mechanischen

W.,

Dimova

factoren

auf

R.

Der

die

Einfluss Struktur

der der

Zwischenwirbel-scheiben//Arch. Orthop. Unfall. - Chir. 1 9 7 0 . - B d 6 8 , N 4 . - S . 273-282. Wullstein L. Die Scoliose in ihror Behandlung und Entstohung nach kiinischen und experimentallen Studien // Z. Orthop. - 1902. - N 10. - P. 348-388.


Оглавление Введение..............................................................................3 Глава I Формирование изгибов позвоночника и нару­ шения осанки........................................................................6 Глава II Влияние функционального состояния мышц брюшного пресса на позвоночник в эксперименте........ 19 Глава III Результаты обследования................................37 Заключение........................................................................ 67 Литература..........................................................................70


Абдурахманов Илхамжан Тухтабаевич

Дистрофические заболевания позвоночника у детей и подростков ЧАСТЬ III клиника и диагностика

Редактор и корректор Кононова Элла Борисовна

Формат 60x84-1/16. Бумага писчая. Гарнитура Ариал. Печать офсетная. Физ. п. л. 5. Уел. п. л. 4.65. Тираж 500 Заказ № 533. Отпечатано в ГП «Вельти» (г. Вельск, Архангельская область, ул. 50 лет Октября, 48)


ДИСТРОФИЧЕСКИЕ заболевания позвоночника у детей и подростков