Issuu on Google+

OVERDRUK 2 hyperbare zuurstoftherapie = HBO | 2e editie 2012 www.ivhg.nl/o2verdruk

Hyperbare zuurstoftherapie (HBO), laatste redmiddel?

Geachte collega’s

Voor u ligt de nieuwste uitgave van Overdruk. Overdruk is een nieuwsbrief die twee keer per jaar wordt verspreid onder zorgverleners. Het doel van deze nieuwsbrief is u te informeren over ontwikkelingen op het gebied van hyperbare zuurstof als behandelmethode en ook over initiatieven die het IvHG zelfstandig of in samenwerking met andere zorgpartijen neemt. Hiermee willen wij de bekendheid en bereikbaarheid van hyperbare zuurstoftherapie (HBO) onder zorgverleners en patiënten vergroten.

HBO is een behandelingsmethode

aanvullende behandeling. Na de behan-

Drs. O. Boonstra

waarmee al vele jaren zowel op

deling blijft kwalitatief hoogstaande

Medisch Directeur IvHG

nationaal als internationaal niveau

wondzorg essentieel. Door het zorgpad

ervaring is opgedaan. De laatste jaren

heen worden hier goede afspraken over

zien we met name dat er in Nederland

gemaakt.

Wij wensen u veel leesplezier!

een inhaalslag plaats vindt. We zien de 2. Het College voor Zorgverzekeringen

volgende ontwikkelingen:

WWW.IVHG.NL INSTITUUT VOOR HYPERBARE GENEESKUNDE In deze editie van O2verdruk:

(CvZ) heeft in oktober 2011 de erkende 1. HBO wordt niet meer alleen gezien

indicaties zoals die in 2009 zijn vastge-

als laatste redmiddel maar heeft in

steld bekrachtigd. In onderstaande tabel

toenemende mate een vaste positie in

zijn deze indicaties te vinden.

het behandelbeleid van late bestralings-

Hyperbare zuurstoftherapie (HBO), schade bij patiënten die behandeld laatste redmiddel? pg 1 HBO bij de diabetische voetulcera zijn voor kanker of lijden aan een HBO bevordert genezing van chronische voetulcera. Een review van de HODFU-trial. Pg 2 complexe wond als gevolg van diabetes. Onomstotelijk bewijs: Hyperbare zuurstoftherapie vermindert het risico op grote amputaties Pg 3 Artsen en verpleegkundigen verbonden Geavanceerde diagnostiek bij het diabetisch voet ulcus Pg 3,4 aan centra voor hyperbare genees Het diabetisch voetulcus in goede handen bij het IvHG Pg 4,5 kunde participeren in wondexpertiseHBO en late radiatieschade centra, transmurale en multidiscipli HBO en late radiatieschade van de mamma Pg 6 HBO, de enige oorzakelijke behandeling naire initiatieven waarbij de patiënt van radiatiecystitis Pg 7 Nieuwe initiatieven met zijn complexe wond centraal staat. Het IvHG werkt samen met gerenommeerde Het IvHG heeft als enig hyperbaar onderzoeksgroep van het AZU Pg 7 Patiënten zeer tevreden over HBO bij het IvHG Pg 8

COLOFON

centrum in Nederland een geavanceerd vaatlaboratorium. Met deze meetap-

IvHG O2verdruk 2012 | 2e editie is een uitgave door en voor artsen.

paratuur

Uitgave van IvHG O2verdruk

IvHG Rotterdam Brielselaan 69e 3081 AA Rotterdam T: 010-2794444 E: rotterdam@ivhg.nl

is

ze

in

staat

nog

beter

Radiatieschade

Wondgenezingsstoornissen

• Radionecrose huid

• Diabetische (voet-)ulcus

• Radionecrose weke delen Arteriële Gas Embolie • Radionecrose mucosa

• Arteriële gas embolie

• Osteoradionecrose

(AGE)

• Radiatiecystitis

Decompressieziekten (DCZ)

• Radiatieproctitis

• Decompressieziekte

• Radiatie enteritis

• Dysbare osteonecrose

• Chirurgie en implantaten (DON) in bestraald gebied

Acute Ischaemie

Infecties

• Re-implantatie

• Anaerobe en gemengde

extremiteiten na

weke delen infecties

traumatische amputatie

• Anaerobe cellulitis

• Traumatische ischemie

onderscheid te maken welke patiënt

• Necrotiserende fasciitis

• Myocutane plastieken

met een complexe diabetische wond

• Myonecrose

baat heeft bij HBO en welke niet.

• Fournier’s gangreen

Komt een patiënt in aanmerking voor

• Schimmelinfecties

HBO dan wordt in overleg met het mul-

met circulatieproblemen • Crush letsel

• Osteomyelitis

Productie & realisatie:

tidisciplinaire team gekozen voor deze

Auteursrecht

IvHG ROTTERDAM

IvHG ARNHEM

IvHG HOOGEVEEN IvHG WAALWIJK

Brielselaan 69e

Wagnerlaan 55

Dr. G.H. Amshoffweg 7 Kasteellaan 4a

3081 AA Rotterdam

6815 AD Arnhem

7909 AK Hoogeveen 5141 BM Waalwijk

T: 010-2794444

T: 026-3559150

T: 0528-233343 T: 0416-347500

E: rotterdam@ivhg.nl

E: arnhem@ivhg.nl

E: hoogeveen@ivhg.nl E: waalwijk@ivhg.nl

Lees verder op pagina 2

EXCALIBUR reclamebureau BV

IvHG. Het overnemen en/of vermenigvuldigen van delen of hele artikelen als bedoeld in artikel 15 van de auteurswet is slechts geoorloofd na schriftelijke toestemming van de uitgever. Aan de totstandkoming van deze uitgave is uiterste zorg besteed. Voor informatie die eventueel onvolledig of onjuist is weergegeven aanvaarden auteurs, redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. www.ivhg.nl


De NVvHG komt dit jaar met een richtlijn

hyperbare

zuurstoftherapie.

Alle leden in Nederland houden zich aan deze richtlijn. Daarnaast wordt het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek

vereenvoudigd.

Er

staat

er een grote multicenter trial in de steigers waarin de kosteneffectiviteit van HBO bij de behandeling van diabetische voetulcera wordt bepaald. Tevens 3. Toename van publicaties van relevant

tra in 2011 en 2012 is de bereikbaarheid

wordt momenteel binnen de vereniging

en robuust wetenschappelijk onderzoek.

van een behandelcentrum voor de vaak

gesproken

Er wordt veel onderzoek gedaan naar

slecht mobiele patiënten verbeterd.

een centrale database. Vanuit deze

HBO. In deze nieuwsbrief wordt o.a.

Het IvHG heeft als visie HBO bereikbaar

database is het mogelijk om als centra

stil gestaan bij recente baanbrekende

te maken voor alle patiënten in Neder-

onderling gegevens uit te wisselen

studies op het gebied van HBO bij de

land en voert gesprekken in die regio’s

en inzicht te verkrijgen in de effecten

complexe diabetische voetwond.

waar HBO nog niet voorhanden is.

van

4. HBO is beter bereikbaar geworden

5. De Nederlandse Vereniging voor

In deze nieuwsbrief treft u diverse

voor de patiënt die er voor in aanmer-

Hyperbare Geneeskunde (NVvHG) inves-

nieuwsartikelen

king komt.

teert in wetenschappelijk onderzoek,

recente wetenschappelijke publicaties,

nationale richtlijnen en een centrale

onderzoeksinitiatieven, ervaringen bij

database.

specifieke

Momenteel zijn er 9 centra die gespeci-

de

over

het

behandeling

aan

per

van

indicatie.

variërend

indicaties,

denheidsonderzoek

aliseerd zijn in hyperbare geneeskunde.

opzetten

van

patiënttevre-

en

aanvullende

Naast de 4 centra van het IvHG in Hoog-

Het aantal patiënten dat in Nederland

diagnostiek. In de inhoudsopgave op

eveen, Rotterdam, Arnhem en Waalwijk

in aanmerking komt voor HBO is rela-

pagina 1 vindt u een overzicht van wat

zijn er ook centra in Amsterdam (AMC),

tief klein. Om de krachten te bundelen

u in deze uitgave kunt aantreffen.

Zwijndrecht, Geldrop, Goes en Sneek te

hebben de verschillende centra zich

vinden. Met de komst van 4 nieuwe cen-

verenigd in 2010 in de NVvHG.

HBO bij diabetische voetulcera.

HBO bevordert genezing van chronische voetulcera. Een review van de HODFU-trial. Diabetische

voetulcera

een

groot

in

een

drukcabine. is

Het

werkings-

gebaseerd

een

in

het

patiënten verdubbelt.

mechanisme

Chronische diabetische voetulcera vor-

verhoogde

men een zware belasting, zowel voor de

bloed en daardoor ook in de weefsels.

Patiëntenselectie, methodiek en eind-

patiënt als voor de gezondheidszorg.

Uit onderzoek is gebleken dat deze ver-

punt

De huidige behandeling bestaat onder

hoogde zuurstofspanning in de weefsels

In principe kwamen alle patiënten met

andere uit optimale glucoseregulatie,

leidt tot de vorming van nieuwe bloedva-

een

het uitsluiten en behandelen van door-

ten en een versterking van bindweefsel.

merking voor de studie. Echter, de

bloedingsproblemen, ’offloading’ door

Daarnaast heeft het een antibacterieel

wond moest minimaal drie maanden

goed schoeisel en goede voet- en wond-

effect.

bestaan en reeds twee maanden in

zuurstofspanning

op

chronische voetwonden bij diabetes-

probleem

diabetische

voetwond

in

aan-

een multidisciplinair team behandeld

verzorging. Ondanks deze multidisciplinaire aanpak genezen veel chronische

De HODFU landmark-trial levert klasse

zijn.

diabetische wonden niet goed, waardoor

1 bewijs

ten

amputatie regelmatig noodzakelijk is.

In mei 2010 werden de resultaten

een vaatchirurg. Patiënten met onvol-

Er is dus behoefte aan nieuwe behan-

gepubliceerd

doende

delingen voor diabetische voetulcera.

HODFU-trial

zweedse

alle

patiën-

beoordeeld

doorbloeding

door

werden

uitgesloten van deelname, tenzij er

chronic

geen

Foot Ulcers ), een onderzoek onder

meer

behandeling

94 patiënten. Deze gerandomiseerde,

mochten patiënten wel participeren.

zuurstofthe-

dubbelblinde

Zuurstof als geneesmiddel veelbelovende

de

werden

tevoren

Oxygen

therapy Een

van

Verder van

in

(Hyperbaric Diabetics

with

reconstructieve mogelijk

was.

vaatchirurgie In

dat

geval

placebogecontro-

Patiënten met een wond-infectie moch-

rapie. Het is een behandelingswijze

leerde studie laat zien dat hyperbare

ten alleen deelnemen als de acute fase

waarbij de patiënt zuurstof inademt

zuurstoftherapie de genezingskans van

voorbij was. Het gebruik van antibio-

hiervoor

is

hyperbare

en

2


tica was geen probleem voor deelname

52% van de aangewezen wonden na één

Conclusie

aan het onderzoek. De studie werd

jaar genezen, terwijl in de controlegroep

Op basis van deze ‘landmark’-studie kan

dubbelblind

Patiënten

maar 29% van de wonden genezen was.

gesteld worden dat patiënten met een

werden gerandomiseerd naar een groep

De belangrijkste beperking van deze

diabetische voetwond, die onvoldoende

die behandeld werd met hyperbare zuur-

studie was dat een aantal patiënten werd

reageerden op een adequate standaard-

stof en een controlegroep die behandeld

uitgesloten voor studiedeelname (1,2).

behandeling voor de duur van 2 tot 3

werd met hyperbare omgevingslucht.

De voornaamste redenen voor uitslui-

maanden, een grotere kans op genezing

Beide studiegroepen kregen daarnaast

ting van deze patiënten voor het onder-

hebben wanneer ze aanvullend be-

een standaardbehandeling in een multi-

zoek waren een verslechterde klinische

handeld worden met hyperbare zuurstof-

disciplinair team volgens internationale

conditie en geen toestemming voor

therapie (1).

richtlijnen. Er werd gestreefd naar 40

medewerking van de patiënt.

uitgevoerd.

behandelingen in een periode van 8 tot

1 Löndahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C.

10 weken. Bij aanvang van de studie werd

Verder was de studie te klein om aan te

Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic

de wondgrootte nauwkeurig vastgesteld

tonen dat de toename van genezen

foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care.

met een digitaal planimetriesysteem.

wonden gepaard gaat met een kleiner

2010 May;33(5):998-1003.*

Tevens werd de wond geregistreerd

aantal amputaties (2).

volgens de Wagnerclassificatie. Het priwas

2 Lipsky BA, Berendt AR. Hyperbaric oxygen therapy for

aantoonbare

70

diabetic foot wounds: has hope hurdled hype? Diabetes

genezing van de aangewezen wond na

60

Care. 2010 May;33(5):1143-5. Comment on: Diabetes

één jaar. Resultaten, beperkingen en implicaties De resultaten van de studie waren

Genezing (%)

eindpunt

genezen Ulcers (%)

maire

50

Care. 2010 May;33(5):998-1003.

40 30

Download het volledige

20 10

HBO artikel Overige

0

positief. In de groep die werd behandeld

0

met hyperbare zuurstoftherapie was

1

Tijd (maanden)

2

3

6

9

Tijd (maanden)

HBO

12

Placebo

van Löndahl op

de website: www.ivhg.nl/o2verdruk

Onomstotelijk bewijs: Hyperbare zuurstoftherapie vermindert het risico op grote amputaties In het wetenschappelijk vooraanstaande

stoftherapie (HBO) in te zetten bij

Hyperbare

tijdschrift ‘British Journal of Surgery’

patiënten met een diabetisch voetulcus

ingezet

bij

is in september 2012 een uitgebreide

ter voorkoming van grote amputaties.

cera

onvoldoende

meta-analyse

alle

Het behandelen van 4 patiënten met

conventionele

beschikbare wetenschappelijke studies

HBO voorkomt één grote amputatie.

verschenen

van

(Cochrane Reviews)met betrekking tot lokale en systemische wondzorg (1).

die

zuurstoftherapie diabetische lokale

wordt voetul-

reageren

op

wondzorg.

1. Brölmann FE, Ubbink DT, Nelson EA, Munte K, van der

Het gaat hier om de hoogste score van

Horst CMAM and Vermuelen H. Evidence-based decisions

bewijsvoering (level 1).

for local and systemic wound care. British Journal of

In deze analyse komen de onderzoe-

Surgery 2012;99:1172-1183.

kers onder andere tot de conclusie

In deze meta-analyse zijn maar liefst

en aanbeveling om hyperbare zuur-

149

Cochrane

Reviews

bestudeerd.

Geavanceerde diagnostiek bij het diabetisch voet ulcus Door Drs. O. Boonstra, chirurg en medisch directeur IvHG Voor goede wondgenezing zijn een

Slechts in een beperkt aantal klinieken

tweetal factoren essentieel. Naast

werd gebruik gemaakt van transcu-

voldoende capillairen met perfusie

tane zuurstofmetingen (TCOM of TcPO2

(microcirculatie) is voldoende oxyge-

metingen) om een indruk te krijgen van

natie nodig om de wondgenezing op

het zuurstofaanbod in het wondge-

gang te houden. Tot voor kort lag het

bied. Helaas is de TCOM meting lastig,

accent met name op diagnostiek van

tijdrovend en het vergt ervaring om de

de doorstroming in de beenvaten

meting op de juiste wijze uit te voeren

(macrocirculatie) met behulp van een

en te interpreteren. Bij een aantal ziek-

enkel-arm-index (EAI), Doppler onder-

ten, waaronder diabetes mellitus, kan

zoek en/of teendruk (TP) meting.

juist de situatie op het gebied van de

3


microcirculatie gestoord zijn. Ondanks voldoende doorstroming van de grote vaten kan door aantasting van de capillairen

(microangiopathie)

toch

een

storing van de wondgenezing optreden. Het IVHG kan met nieuwe technieken zowel de doorstroming van de haarvaten meten als de hoeveelheid aanwezige zuurstof in een wondgebied. Deze perfusie wordt gemeten met behulp van Laser-Doppler sensoren (LDPM-meting). Door nu deze sensoren te verwarmen, waardoor vaatverwijding optreedt, kan tevens worden bekeken of er in het wondgebied reservecapaciteit is voor wondgenezing. Het IvHG heeft ruim 15 jaar ervaring met TCOM metingen. Door deze te combineren met de LDPMmeting kan een solide uitspraak gedaan worden over zowel de perfusie als de

wond verdwijnt, kunnen we de patiënt

Dit betekent dat u een patiënt naar

oxygenatie in het wondgebied. Door de

behandelen en succes verwachten. Ove-

ons kunt sturen voor deze diagnostiek.

druk in de capillairen te meten (capil-

rigens worden ook de macrocirculatoire

Wij zullen de macrocirculatie in beeld

laire closing pressure of CCP-meting)

parameters in de analyse meegenomen.

brengen (EAI, TP) en tevens de microcir-

wordt tevens informatie over de capil-

Als de patiënt een macrocirculatoir

culatie (TCOM, LDPM, CCP). In die geval-

laire bloeddruk verkregen.

probleem heeft, dient dit eerst verder

len waarbij sprake is van hypoxie zullen

Regelmatig hebben wij bij het IvHG

geanalyseerd (CT-)angio) en zo mogelijk

we in een “trial of pressure” tevens

patiënten met een diabetisch voetulcus,

gecorrigeerd te worden vóór hyper-

met een TCOM meting onder hyper-

waarbij op basis van de TCOM-meting

bare behandeling plaats vindt. In een

bare omstandigheden (100% O2 @ 2.5

blijkt dat er hypoxie in het wondgebied

dergelijk geval zal de patiënt altijd

ATA) bekijken of deze hypoxie onder

is. Om te zien of wij met zuurstof onder

met dit advies worden terug verwezen.

hyperbare omstandigheden opgeheven

hoge druk (hyperbare zuurstof) de situ-

Door het behandelen met 100% O2

wordt.

atie kunnen verbeteren worden bij ons

bij een druk van 2.5 Atmosfeer (2.5

Van iedere patiënt die voor diagnostiek

alle patiënten met een wondhypoxie bij

ATA), ontstaat in het wondgebied een

naar het IvHG verwezen wordt, sturen

ademen van lucht bij normale luchtdruk,

aanzienlijke impuls voor de wondge-

wij het het resultaat van deze diagnos-

in de hyperbare kamer gebracht. Door

nezing door het uitgroeien van nieuwe

tiek in een overzichtelijk rapport met

het ademen van 100% zuurstof bij 2.5

capillairen (neoangiogenese) en het

adviezen t.a.v. de behandeling terug.

Atmosfeer druk in de hyperbare kamer

vrijkomen van endotheel progenitor

Alle metingen worden gedaan onder

kunnen we dan zien of het zuurstof-

cellen (EPC’s) uit het beenmerg, die

supervisie

gehalte in het wondgebied voldoende

uit kunnen groeien tot endotheel. Het

en ieder diagnostisch rapport wordt

stijgt.

IVHG is het enige instituut in Nederland

geviseerd door een medisch specialist

waar

met uitgebreide ervaring met deze

deze

technisch

geavanceerde

Pas als we weten dat bij deze “trial

metingen mogelijk zijn bij patiënten

of pressure” de hypoxie in en om de

met wondgenezingsstoornissen.

Het diabetisch voetulcus in goede handen bij het IvHG

van

een

hyperbaar

arts

metingen.

40

behandelsessies,

vijf

dagen

per

week, voor een totale behandelduur van 6 tot 8 weken. HBO kent relatief weinig bijwerkingen en er zijn weinig contra-indicaties. Bovendien is HBO ook

In de behandelcentra van het IvHG kan

Kans op wondgenezing verdubbelt,

goed te combineren met andere wond-

met een transcutane zuurstofmeting

weinig bijwerkingen en contra-indicaties

behandelingen,

micro-angiopathie

In deze patiëntengroep stimuleert

drukontlasting of huidtransplantatie.

voetulcera

bij

aangetoond

diabetische worden

en

hyperbare

zuurstoftherapie

zoals

VAC-therapie,

(HBO)

kunnen die patiënten met diabetische

de aanmaak van nieuwe bloedvaten

Goede wondverzorging en uitgebreid

voetulcera geselecteerd worden waarbij

in

assortiment

gebrek aan zuurstof leidt tot vertraging

genezingskans van de wond wordt

Bij het IvHG wordt voor of na de twee

van de wondgenezing.

verdubbeld. Patiënten krijgen 30 tot

uur durende behandelingssessie met

het

wondgebied,

waardoor

de

aan

wondverbanden

4


hyperbare zuurstoftherapie de wond-

met HBO bij patiënten met diabetische

De centra van het IvHG zijn patiëntvrien-

verzorging uitgevoerd in een ruime,

voetulcera is volledig erkend en wordt

delijk, toegankelijk, goed bereikbaar en

goed voorziene wondkamer. Daarbij

voor iedereen in Nederland geheel

geschikt voor optimale wondverzorging

werkt de vestigingsarts samen met

vergoed binnen de basiszorgverzeke-

voor patiënten met diabetische (voet-)

de verwijzend arts en ervaren wond-

ring.

ulcera.

verpleegkundigen voor een optimale verzorging. Bereikbaarheid,

klantvriendelijkheid,

effectief en volledig vergoed De vier vestigingen van het IvHG liggen verspreid over het land. Met de komst van de 4e vestiging in Waalwijk is de bereikbaarheid van HBO toegenomen. De behandelcentra zijn goed bereikbaar en voorzien van parkeervoorzieningen en een ruime wachtkamer is aanwezig waar

familie

en/of

taxichauffeurs

kunnen wachten onder het genot van een kopje koffie tot de patiënt klaar is met de behandeling. De behandelingen

1

Heeft de patiënt diabetes?

2

Verwijs voor diagnostiek en behandeling naar het IvHG:

Bestaat het ulcus aan de voet langer dan 30 dagen? Is er diagnostiek van de circulatie nodig?

Macrocirculatie: • Enkel/Arm Index • Teendruk Microcirculatie: • Transcutane zuurstofmeting • Laser Doppler flow meting • Capillaire Perfusiedruk meting Wond: • Digitale wondfoto’s • Wondgrootte/-aspect • Beoordeling chirurg of wondverpleegkunde

Relevante co-morbiditeit i.v.m. screening op contra-indicaties: • Cardiale status Bijv. pacemaker, verminderde ejectiefractie • Pulmonale status Bijv. astma, COPD, recente longfunctie/GOLD-stadium • Overige Bijv. inwendige neurostimulator of insulinepomp

Intake volgt

4

Evaluatie en rapportage Na intake en diagnostiek wordt een behandelplan opgesteld. De wondverzorging nemen wij graag over voor een optimaal verloop tijdens de behandelperiode. U ontvangt een schriftelijke rapportage van het resultaat, de diagnostiek en intake en het voorgenomen behandelplan.

Er wordt een korte anamnese en lichamelijk onderzoek uitgevoerd door de arts om met de verstrekte informatie de indicatie vast te stellen en contra-indicaties* op te sporen. Er wordt een diagnose gesteld en een behandelplan opgesteld.

Behandeling

*Contra-indicaties Absoluut • Onbehandelde pneumothorax

Verwijsgegevens Patiëntgegevens • Naam, adres, telefoonnummer • Geboortedatum • BSN-nummer • Zorgverzekeraar + verzekeringsnummer

3

Indicatie/diagnose Relevante voorgeschiedenis (voor zover bij u bekend) • Hoe lang bestaat het ulcus/de ulcera? • Hoe lang heeft de patiënt DM, is deze insulineafhankelijk? • Wie regelt glycaemische controle (Huisarts, internist of anders) • Welke specialisten zijn betrokken bij de behandeling? • Bij wonden: Zijn er kweekuitslagen (indien uitgevoerd), wat is het wondbeleid (indien bekend)? Overige: • Ligt de patiënt opgenomen? • Is de patiënt mobiel/ kan de patiënt zitten? • Heeft de patiënt een lopend infuus? • Is er een infuuspomp / morfinepomp? • Is er een vacuümpomp (VAC-pomp)?

Relatief • Ernstige COPD (Gold IV) • Slechte hartfunctie (ejectiefractie < 30%) • Epilepsie, tenzij medicamenteus goed gereguleerd • Actieve behandeling met doxorubicine

Voor de behandeling

Na de behandeling

De bewezen effecten van HBO: • • • • • •

Vermindering van oedeem Zuurstof dringt dieper door in de weefsels door de hogere partiële zuurstofdruk Neoangiogenese (aanmaak van nieuwe haarvaten) Betere werking van de witte bloedcellen, (afweer tegen infecties) Ondersteunt de werking van antibiotica Zorgt voor het vrijkomen van stamcellen uit beenmerg (stamcellen zorgen voor wondgenezing en vaatnieuwvorming)

WWW.IVHG.NL

IvHG ROTTERDAM

IvHG ARNHEM

IvHG HOOGEVEEN

IvHG WAALWIJK

Download het verwijsformulier

T: 010-2794444

T: 026-3559150

T: 0528-233343

T: 0416-347500

online op: www.ivhg.nl

E: rotterdam@ivhg.nl

E: arnhem@ivhg.nl

E: hoogeveen@ivhg.nl

E: waalwijk@ivhg.nl

5


HBO en late radiatieschade

HBO en late radiatieschade van de mamma

HBO: de enige oorzakelijke behandeling van late radiatieschade van de mamma HBO is de enige behandeling van late radiatieschade van de mamma die de

Late radiatieschade van de mamma, is het te voorkomen?

oorzaak, namelijk slechte doorbloed

Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen en maakt bij

en

vrouwen ongeveer 1/3e deel uit van alle kankergevallen (1). Radiotherapie is samen

HBO bij late radiatieschade van de

met chirurgisch ingrijpen de belangrijkste behandeling. Ondanks nieuwe technieken

mamma is een door het CVZ erkende

in de radiotherapie zoals overlappende velden, betere weefselpenetratie van stra-

behandeling die voor iedere verze-

ling is niet altijd radiatieschade aan gezonde weefsels te voorkomen. Met name

kerde onder de basisverzekering valt!

beschadigd

weefsel

aanpakt.

omliggend borstweefsel, de ribben, tussenribspieren en huid kunnen onbedoeld een Welk effect heeft de behandeling van

stralingsdosis ontvangen.

late radiatieschade van de mamma met HBO?

Hoe vaak komt late radiatieschade van

Graad 1

de mamma voor?

geeft sporadische en minimale pijn-

De incidentie van late radiatieschade van

klachten, nauwelijks voelbare verhar-

de mamma varieert aanzienlijk in de lite-

ding en enkel roodheid van de huid bij

ratuur (2-49%) afhankelijk van de stadi-

inspanning.

ëring van de tumor, type chirurgie, soort kanker, bestralingsdosis en aanvullende

Graad 2

behandeling met chemotherapie. Borst-

geeft intermitterende en verdraagbare

sparende chirurgie in combinatie met

pijnklachten, duidelijke oedeemklach-

radiotherapie wordt het meest toege-

ten, duidelijk voelbare verharding.

Start HBO

20e sessie HBO

40e sessie HBO

5 maanden HBO

past ter behandeling van het mammacarcinoom.

Chemotherapie

verhoogt

Graad 3

in combinatie met de radiotherapie

geeft voortdurende en intense pijn,

de kans op late radiatieschade van de

oedeem met secundair functieverlies

mamma.

van de arm aan die zijde, roodheid

Hyperbare zuurstoftherapie geeft bij

over gehele borst en vormverandering.

vrouwen met late radiatieschade van de mamma (graad 3 of hoger) in 50% van

Wat is late radiatieschade? Graad 4

de gevallen verbetering in pijnklachten,

van gezond weefsel als neveneffect

geeft graad 3 klachten met daarbij

oedeem en erytheem, waarbij 25%

van bestraling die optreedt vanaf 6

therapieresistente en onhoudbare pijn.

van de vrouwen zelfs aangeeft geheel

Late

radiatieschade

is

beschadiging

klachtenvrij te worden (2,3).

maanden tot jaren na de bestralingsreeks. Afhankelijk van de ernst van

Welke behandelingen bestaan er voor

Binnen het Instituut voor Hyperbare

de weefselschade ontstaan meer of

late radiatieschade van de mamma?

Geneeskunde bestaat een ruime erva-

minder klachten. Deze klachten gaan

Afhankelijk van de ernst en het zwaar-

ring met deze behandeling van late

meestal niet vanzelf over en kunnen

tepunt van de klachten (pijn, oedeem,

radiatieschade van de mamma. In 2011

in de loop van de tijd erger worden.

verharding of roodheid) kan bij graad 1

zagen we een verbetering van radiatie

Klachten die optreden direct na of

naast afdoende pijnstilling een afwach-

gerelateerde klachten bij 79% van de

tijdens een bestralingsreeks (vroege

tend beleid gevoerd worden. Graad

vrouwen na 30-40 sessies. Met name

radiatieschade) zijn over het algemeen

2 late radiatieschade van de mamma

verlichting van pijnklachten (verbete-

mild (b.v. roodheid, overgevoeligheid

vraagt al om inzet van lymfoedeem-

ring bij 72%) en toename in soepelheid

bij aanraking, pijn, warmtegevoel) en

therapie ter voorkoming van progressie

van weefsel (bij 66%) werden vaak

gaan vanzelf weer over.

van zwelling en NSAID’s voor pijnstil-

gemeld als effect

ling. Bij graad 3 en 4 late radiatieschade

stoftherapie. Ook geven patiënten zich-

Welke klachten hebben patiënten met

van

allereerst

zelf na de behandeling een significant

late radiatieschade van de mamma?

middels aanvullend onderzoek andere

hoger cijfer voor de ervaren kwaliteit

Vrouwen

de

mamma

moet

na hyperbare zuur-

late

radiatiesch

oorzaken (recidief tumor, infectieuze

van leven (gemiddeld vooraf aan HBOT:

mamma

ondervinden

mastitis) worden uitgesloten. Pijnstil-

6,5; na: 7,5).

klachten van pijn, zwelling (oedeem),

ling (pregabaline, opiaten) heeft een

verharding

borstweefsel

centrale rol. Intensieve fysiotherapie/

(1) www.nationaalkompas.nl

met soms verandering van de vorm

oedeemtherapie en eventueel gebruik

(2) Carl UM et al. Hyperbaric oxygen therapy for late

van de borst (fibrose) en verkleuring

van

geïndiceerd

sequelae in women receiving radiation after breast-

van de huid van de borst zoals rood-

zowel ter bestrijding van lymfoedeem

conserving surgery; Int. J. Radiation Oncology Biol.

heid (erytheem) en versterkte vaat-

als beperking van functieverlies van de

Phys. 2001, Vol. 49, No. 4, pp. 1029 –1031.

tekening

Late

arm. Helaas zijn deze klachten hardnek-

(3) Tibbles PM, Edelsberg JS. Hyperbaric oxygen

radiatieschade van de mamma wordt

kig en slecht beïnvloedbaar met boven-

therapy. N Engl J Med 1996;334:1642–1648.

naar ernst onderverdeeld in 4 graden:

genoemde therapieën.

ade

van

met de

van

het

(teleangiëctastieën).

corticosteroïden

is

6


HBO, de enige oorzakelijke behandeling van radiatiecystitis Hemorrhagische radiatiecystitis treedt

maandag tot en met vrijdag gedu-

Bij

bij een aantal patiënten op na bestraling

rende 2 uur per dag behandeld wordt.

Instituut voor Hyperbare Geneeskunde

in het kleine bekken na bijvoorbeeld

Onder invloed van deze hyperoxyge-

zijn behandeld is gebleken dat 3 maan-

prostaatcarcinoom. Het is een lastig te

natie onder hoge druk ontstaat er een

den na beëindiging van de therapie

behandelen complicatie na radiothe-

aanzienlijke stimulans van de neo-angio-

81% van de patiënten vrij was van

rapie, welke als het zich voordoet pas

genese. De verzadiging met zuurstof in

hematurie. Zie onderstaande poster.

jaren na de bestraling optreedt.

de weefsels neemt wel tot een factor 15

Een resultaat dat overeenkomt met

toe. Hierdoor kan de blaasmucosa weer

gecontroleerde internationale studies.

HBO is de enige oorzakelijke behan-

patiënten

die

in

2011

bij

het

genezen en verdwijnt de hematurie.

HYPERBARIC OXYGEN TREATMENT: A SAFE AND Meer EFFECTIVE TREATMENT informatie over HBO De indicatie is erkend door het College Een FOR HEMORRHAGIC RADIATION CYSTITIS. radiatiecystitis kunt u vinden voor zorgverzekeringen en wordt behandeling bestaat uit 30 tot Spoelder L, van Melle M, de Kroon M, Koopman D, Groenewegen HC, Boonstra O www.ivhg.nl. volledig vergoed in het basispakket. 40 sessies, waarbij de patiënt van deling

van

radiatiecystitis.

INTRODUCTION

RESULTS

Hemorrhagic radiation cystitis is a late and difficult to treat complication of radiotherapy. Hyperbaric oxygen treatment(HBO) floods the tissue with oxygen by using pressurized oxygen in a pressure chamber. This has multiple beneficial effects : neoangiogenesis of radiated tissue, edema reduction and vasoconstriction thereby reducing tissue vulnerability and bleeding(1). HBO has been shown to reduce hematuria in several case reports and large patient series(2,3,4). We sought to confirm these results and determine the number of treatments needed for effective control of hematuria in a large patient series.

METHODS 21( 17 male, 4 female) patients(17 prostate cancer, 3 bladdercancer, 3 cervical cancer) were treated with at least 40 treatments(2,5 bar, 75 minutes of oxygen) at our three centres(Rotterdam, Arnhem and Hoogeveen) from January 2011 until July 2011. 6 patients used warfarin and 6 patients used aspirin, these medications were continued during the treatments and follow-up. Follow-up was 3 months. Inclusion criterium was hemorrhagic radiation cystitis not responding to other treatments confirmed by cystoscopy. Exclusion criteria were contra-indication for hyperbaric oxygen therapy(severe COPD, pneumothorax) and recurrence of tumor at cystoscopie before referral. Severity of hematuria was classified before treatment as mild (no transfusions needed), moderate (less than 2 transfusions needed), serious (more than 6 transfusions needed). Endpoints were severity of hematuria at 15,30,40 treatments and 3 months post treatment and EQ5D health questionnaires at 0 and 40 treatments (score between 0 and 100)(5). 2 patients received tympanostomy before HBO because of eustachian tube dysfunction.

r hyperbaric ocation

33343 enewegen

Figure 1 demonstrates that most patients had improvement of severity of hematuria after 15 ,30,40 treatments and that improvement continued 3 months post-HBO. Limitation in this study is the short followup. Still Chong et al had a follow-up of 1 year demonstrating that the positive effect of HBO on hematuria extends for at least a year(4). Our study was not randomised, however such studies are hard to undertake because the only alternative treatment in patients with hemorrhagic radiation cystitis is often cystectomy. We think that despite the lack of a controlled trial, the abundance of good results from case reports and case series including our own has shown that HBO is an effective treatment for hemorrhagic radiation cystitis(2) . Furthermore this study shows HBO has little adverse effects in hemorrhagic radiation cystitis and is well tolerated even by elderly. Because of this we and other authors think that HBO should be the first treatment to consider after onset of hematuria in hemorrhagic radiation cystitis and not reserved for refractory hemorrhagic radiation cystitis(4).

CONCLUSIONS *HBO proved in our study to be a safe and effective treatment for hemorrhagic radiation cystitis. * HBO has a post-treatment effect which was 3 months in this study.

REFERENCES

1 Plafki C, Carl UM, Clag M, Hartmann KA The treatment of late radiation effects with hyperbaric oxygenation (HBO) Strahlenther Onkol 1998 Nov;174 Suppl 3:66-8 1 Plafki C, Carl UM, Clag M, Hartmann KA The treatment of late radiation effects with hyperbaric oxygenation 2 Bevers RF, Bakker DJ,1998 Kurth KHSuppl Hyperbarix oxygen treatment for hemorrhagic radiation (HBO) Strahlenther Onkol Nov;174 3:66-8 2 Bevers RF, Bakker DJ, Kurth KH Hyperbarix oxygen treatment for hemorrhagic radiation cystitis. Lancet 1995 cystitis. Lancet 1995 Sep 23; 346(8978):803Sep 23; 346(8978):8033 Lee HC,Liu CS, CS, Chiao C,Lin SN Hyperbarix oxygen treatment in hemorrhagic radiation cystitis: a report of 20 3 Lee HC,Liu Chiao C,Lin SN Hyperbarix oxygen treatment in hemorrhagic radiation cases. Undersea Hyper Med 1994 sept;21(3): 321-7 4 Chong KT, Hampson NB,cases. CormanUndersea JM. Early hyperbaric outcome for cystitis: a report of 20 Hyperoxygen Medtherapy 1994 improves sept;21(3): 321-7 radiation-induced hemorrhagic cystitis. Urology 2005 Apr;65(4):649-53 4 Chong Hampson NB, Corman JM. Early oxygen therapy improves 5 AlessiKT, A, Mazzarella F,Mastrilli E, Fini M The elderly and hyperbaric quality of life: curent theories and management G Italoutcome Med Lav Ergon 2006 Jul-Sept;28(3 Suppl 2): 99-103 for radiation-induced hemorrhagic cystitis. Urology 2005 Apr;65(4):649-53 5 Alessi A, Mazzarella F,Mastrilli E, Fini M The elderly and quality of life: curent theories and management G Ital Med Lav Ergon 2006 Jul-Sept;28(3 Suppl 2): 99-103

Y-axis: number of patients

0 HBO

op

DISCUSSION

Radiation dose received was 65±12 gray (mean±SD) , time from end of radiotherapy till HBO was 4.5±3.8 year (mean±SD) Mean number of treatments given were 41±13(mean±SD). 1 patient with a T2NxMx prostate cancer and a high gleason-score had detoriation of pre-existing backpain after 14 treatments and was referred for evaluation of bone metastasis. He had bone metastasis and was treated with palliative radiotherapy. 2 patients had both early cessation of hematuria and treatment was stopped at 30 HBO because of fatigue-complaints. 2 patients both with bladder cancer were treated longer with 70 and 78 HBO because they still showed improvement after 40 HBO. At 3 months all patient were alive, 1 had no hematuria but still needed a cystectomy because of a fistula. No further adverse events were reported during treatment and follow-up . Improvement of hematuria is shown in figure 1. All patients had improvement of hematuria severity. After 40 treatments 66% were free of hematuria at 3 months this was even higher at 81%. EQ5D was 69 at 0 treatments and 76 at 40 treatments, demonstrating an improvement of quality of life during therapy.

EQ5D-score (range 0-100) 78 76 74 72 70 68 66 64

en

40 HBO

Nieuwe initiatieven

Het IvHG werkt samen met gerenommeerde onderzoeksgroep van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU).

tenosering kan tegengaan of vertragen bij deze patiënten. Bij 10 patiënten met een vroege steno-

Er zijn op theoretische basis aanwijzin-

van het opheffen van de ischemie in

sering en bij 10 patiënten met een late

gen dat vernauwing (=stenosering) van

het naadgebied door inductie van vaat-

stenosering zal het effect van HBO op de

de verbinding (=naad) tussen slokdarm

nieuwvorming (neo-angiogenese).

frequentie van re-stenosering worden

en buismaag na slokdarm verwijdering

Om te bepalen of hyperbare zuurstof-

bekeken. Bij positief resultaat van deze

in verband met kanker en aansluitende

therapie re-stenosering van de naad

pilot zal een prospectief, gerandomi-

buismaagreconstructie

na

seerd multicenter onderzoek volgen.

samenhangt

oesophagus-cardiaresecties

met

met zuurstofgebrek (=ischemie) van de

buismaagreconstructie kan voorkomen

naad. Bij een deel van de behandelde

wordt door het IvHG samen met prof.

Het IvHG is verheugd om met deze

patiënten

recidiverende

dr. Siersema van de afdeling gastro-

gerenommeerde

stenosering op waarvoor keer op keer

enterologie van het AZU een pilot

samen te werken en te bepalen of deze

dilatatie in het ziekenhuis nodig is.

onderzoek gestart.

chronische, ernstige klachten positief

Eerder werd re-stenosering significant

Met dit klinisch onderzoek moet vastge-

Het IvHG maakt dit onderzoek financi-

vertraagd door HBO, mogelijk op basis

steld worden of HBO inderdaad naads-

eel mogelijk.

treedt

een

onderzoeksgroep

beïnvloed kunnen worden met HBO.

7


Patiënten zeer tevreden over HBO bij het IvHG Het Instituut voor Hyperbare Genees-

hyperbare kamer. Zo was bijvoorbeeld

tevredenheidonderzoek is besloten om

kunde (IvHG) wil zich blijven verbeteren.

98% van onze patiënten tevreden tot

individuele gesprekken met patiënten

Daarom vinden wij het belangrijk om

zeer tevreden over de wijze waarop

te voeren op het moment dat ze hier

te weten wat onze patiënten van ons

ze werden uitgenodigd en ontvangen

behoefte aan hebben. Dit zijn gesprek-

vinden. Om hier inzicht in te krijgen,

bij een intakegesprek. 88 % vond de

ken die samen met een verpleegkundige

onderzoekt het IvHG regelmatig de

informatie die tijdens het intakegesprek

gevoerd worden na het ontslaggesprek.

tevredenheid van haar patiënten. De

werd verkregen goed tot zeer goed.

informatie uit deze onderzoeken wordt

De

gebruikt voor het verbeteren van de

verpleegkundigen tijdens de hyperbare

zorg en dienstverlening. Alle patiënten

behandeling werd zelfs door 95% als

die behandeld worden bij het IvHG

zeer goed ervaren.

begeleiding

van

de

artsen

en

krijgen de mogelijkheid om een patiënttevredenheidsenquête in te vullen.

Een 8.8 is een rapportcijfer waar we trots op zijn, maar het IvHG hoort ook graag

In de eerste helft van 2012 is de patiënt-

wat er beter kan om de zorg verder te

tevredenheid verder gestegen. Patiën-

verbeteren. Als verdiepingsslag op het

ten gaven het IvHG in de eerste helft van 2012 een gemiddeld rapportcijfer van een 8.8. Ter vergelijking bedroeg het cijfer in 2010 een 8.6 en in 2011 een 8.7. Hoog gewaardeerd wordt de manier waarop we met onze patiënten omgaan en hoe het personeel omgaat met de

veiligheidsaspecten

rondom

de Vacature Instituut voor Hyperbare geneeskunde Voor de IvHG-vestigingen in Hoogeveen, Rotterdam, Arnhem en Waalwijk zijn wij op zoek naar:

Voor meer informatie: WWW.IVHG.NL

Artsen hyperbare geneeskunde

Operators (ex-)duikers in bezit van MAD-A diploma

Verpleegkundigen

Verzorgenden / algemeen mederwerk(st)ers

Verwijsformulier downloaden

Organisatie

Kijk voor meer informatie over deze functies en vacante

Het laatste nieuws

posities op www.ivhg.nl

Indicaties

Ervaringen patiënten

Kernpunten

HBO stimuleert en verbetert het

HBO is een veilige behandelingsme-

Hyperbare zuurstoftherapie (HBO)

wondgenezingsproces door:

thode. Het IvHG behandelt al meer dan

vermindering van oedeem

15 jaar patiënten met probleemwonden

het dieper doordringen van

HBO is een behandeling die bestaat uit het toedienen van pure zuurstof onder

zuurstof in de weefsels

Het IvHG beschikt over geavanceerde

verhoogde omgevingsdruk, waardoor

(door hogere partiële zuurstof-

diagnostiek om de juiste patiënt te

het zuurstofgehalte in het bloed en de

druk)

selecteren en effectief te behandelen

neoangiogenese

met HBO-therapie:

een verbeterde functie van de

Transcutane zuurstofmeting

witte bloedcellen

Laser Doppler flow meting

ondersteuning van de werking

Capillaire Perfusiedruk meting

van antibiotica

Digitale wondfoto’s

weefsels toeneemt

• •

vrijkomen van stamcellen uit beenmerg resulterend in vaatnieuwvorming

8


O2verdruk 2 -