Page 1

fertility magazine Next Generation Fertility For Patients & Doctors Τεύχος: 1

Συνέντευξη:

Prof. Αριστείδης Αντσακλής Preferred Οutcomes of in vitro Fertilization Ενδοφλέβιες Εγχύσεις Λιπιδίων & IVF ROS και Ανδρική Υπογονιμότητα


fertility magazine

Περιεχόμενα Οκτώβριος 2016 • τεύχος 1

4 8 14 17 18 2

|

fertility magazine

-

Τεύχος 1

Είναι πραγματικά απαραίτητες οι ενδοφλέβιες εγχύσεις λιπιδίων στα πλαίσια ενός κύκλου IVF; ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ: Αριστείδης Αντσακλής:

«Η νομοθεσία έχει δείξει κατανόηση και ευελιξία σε ό,τι αφορά την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή αλλά πρέπει να τηρείται».

Αντιδραστικά είδη οξυγόνου ROS και ο ρόλος τους στην Ανδρική Υπογονιμότητα Preferred outcomes of in vitro Fertilization

MSD: Έρευνα και ενέργειες στοχευμένες στη γυναικεία υγεία, την εγκυμοσύνη και τον τοκετό


fertility magazine

Ζ

ούμε σε μία πραγματικά Νέα Εποχή όσον αφορά την Υπο­ βοη­­θούμενη Αναπαραγωγή και την Εξωσωματική Γονιμο­ποί­ ηση. Δεν είναι μόνο οι καινοτομίες όσον αφορά τη βασική επι­ στήμη της εμβρυολογίας σε εργαστηριακό επίπεδο που σε συν­δυασμό με νέα μηχανήματα και υλικά οδηγούν σε καλύτερα απο­τε­ λέσματα. Είναι και ένας Νέος Κώδικας Βιοηθικής και η ίδια η βιοτεχνολογία που μετατρέπουν την Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή σε πιο φιλική για τον ασθενή από ποτέ.

Πολλά χρόνια πίσω, στα πρώτα δειλά βήματα της καριέρας μου, σε ένα γεμάτο αμφιθέατρο, είχα την τιμή να ακούσω τον αείμνηστο Robert Edwards, τον «πατέρα» της Εξωσωματικής Γονιμοποίησης να λέει με πραγματική συγκίνηση: «Εύχομαι κάποια στιγμή να καταφέρουμε να πούμε στα ζευγάρια που έχουμε απέναντι μας πως οι πιθανότητες που έχουν για μία εγκυμοσύνη είναι 50-50». Η στιγμή αυτή αν δεν είναι ήδη εδώ σίγουρα είναι πολύ κοντά, και η επιτυχία αυτή γίνεται ακόμα πιο σπουδαία επειδή πλέον η Εξωσωματική Γονιμοποίηση είναι πιο ασφαλής από ποτέ. Την ασφάλεια αυτή είχε σαν στόχο και το νέο νομοσχέδιο για την Άδεια Ίδρυσης και Λειτουργίας των Μονάδων Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής στην Ελλάδα. Όπως χαρακτηριστικά αναφέρει στη συνέντευξη που μας παραχώρησε ο κ. Αριστείδης Αντσακλής, καθηγητής Μαιευτικής - Γυναικολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών και Πρόεδρος της Ανεξάρτητης Αρχής της Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής: «Την Αρχή την ενδιαφέρει να εξασφαλίσει την ποιότητα παροχής υπηρεσιών στον κόσμο και να διευκολύνει τη λειτουργία των μονάδων». Το Fertility Magazine, μαζί με το διαδικτυακό του «σπίτι» www.ivfnetwork.gr, ανήκουν σε αυτή τη Νέα Εποχή της Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, που φέρνει τον ασθενή πιο κοντά στον ειδικό και τις νέες τεχνολογίες από ποτέ. Είναι το διαδικτυακό ραντεβού όλων όσων προσπαθούν για ένα μωράκι με τη βοήθεια της επιστήμης και των ειδικών που κάνουν ότι καλύτερο μπορούν για να τους βοηθήσουν στην όχι πάντα εύκολη προσπάθεια τους να γίνουν γονείς. Ευχαριστώ όλους όσους συμμετείχαν και στήριξαν τη δημιουργία του. Χαρούλα Μαθιοπούλου Μπιλάλη

www.fertilitymagazine.gr • www.ivfnetwork.gr Fertility magazine Eκδότρια - Διευθύντρια: Χαρούλα Μαθιοπούλου Μπιλάλη Αrt Creative Media: Μαρία Βενέτη Συντακτική Ομάδα: Σοφία Νέτα, Ρούλα Σκουρογιάννη, Χατζώκου Δήμητρα Οικονομικό Τμήμα: Υπεύθυνος Λογιστηρίου: Smart Tax - Νίκος Τσότρας Comercial Digital Manager: Μάγδα Ζαφειροπούλου Τεύχος 1 - fertility magazine

|

3


IVF NEWS

Δρ. Δημήτρης Α. Μπιλάλης MBBCh MMedSci FRCOG CCST Μαιευτήρας - Χειρουργός Γυναικολόγος www.bilalisgynaikologos.gr

Είναι πραγματικά απαραίτητες οι ενδοφλέβιες εγχύσεις λιπιδίων στα πλαίσια ενός κύκλου IVF;

Έ

να θέμα που έχει απασχολήσει πολλούς, έχει εφαρμοστεί από αρκετούς και έχει υιοθετηθεί από λίγους. Μία “παρέμβαση” που έγινε ακόμα πιο γνωστή όταν ο διάσημος βρετανός καθηγητής sir Robert Winston το 2012 έγραψε στο twitter: “Οι εγχύσεις λιπιδίων εφαρμόζονται για την υπογονιμότητα που οφείλεται στο ανοσοποιητικό. Ακόμα ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται χωρίς πραγματική απόδειξη ότι λειτουργεί”.

Έχει άραγε δίκιο ένας από τους πιο διάσημους ιατρούς γονιμότητας;

Στα πλαίσια μίας τυπικής διάρκεια της θεραπείας εξωσωματικής γονιμοποίησης συνήθως πραγματοποιούνται δύο εγχύσεις λιπιδίων: η πρώτη περίπου 7 έως 10 ημέρες πριν την προγραμματισμένη ωοληψία σας και η δεύτερη την ημέρα της εμβρυομεταφοράς. Ορισμένες κλινικές προτείνουν μια τρίτη έγχυση μετά από ένα θετικό τεστ εγκυμοσύνης και από εκεί και έπειτα σε μηνιαία βάση μέχρι περίπου τις 20 εβδομάδες κύησης.

Αρχικά πρέπει να αναφέρουμε πως η θεραπεία με έγχυση λιπιδίων δεν είναι κάτι τόσο νέο. Ήδη από τη δεκαετία του 1960, τα λεγόμενα Intralipids χορη­ γούνταν ενδοφλεβίως σε ασθενείς προ­ κειμένου να ενισχύσουν τον οργα­νι­σμό τους μετά από χειρουργικές επεμβάσεις. Επίσης, φαί­νε­ται πως και τα πρόωρα μωρά επωφελούνται από τη λήψη τους πάρα πολύ. Το 2011, μία ομάδα Βρετανών, ειδικών στη γονιμότητα, χορήγησαν ενδοφλέβια λιπίδια σε 50 γυναίκες. Οι γυναίκες αυτές είχαν υποβληθεί σε πολυάριθμους, ανεπιτυχείς κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης. Οι μισές από αυτές έμει­ναν έγκυες μετά τη λήψη των λιπιδίων, ενώ το ποσοστό αποβολών ήταν υψηλότερο για την ομάδα στην οποία δε χορηγήθηκαν Intralipids. Η μελέτη αυτή, αν και μικρή, θεωρήθηκε πως είχε ενδιαφέροντα συμπεράσματα.

Τι είναι τα intralipids:

Πρόκειται για ένα διάλυμα που περιέχει 20 τοις εκατό σογιέλαιο, 1.2 τοις εκατό φωσφολιπίδια κρόκου αυγού, 2.25 τοις εκατό γλυκερίνη και νερό.

Γιατί χρησιμοποιούνται:

Κάποιες μελέτες έχουν δείξει πως αυξη­ μένη δραστηριότητα μίας κατηγορίας τοξικών λευκοκυττάρων (natural killer cells) μπορεί να επιτίθενται στα έμβρυα και ότι τα Intralipids προφυλάσσουν από το να συμβεί κάτι τέτοιο. Επιπρόσθετα, κάποιες ανοσολογικές διαταραχές μπορεί και αυτές να έχουν αρνη­ τική επίδραση στην υγιή εμφύτευση ενός εμβρύου ή να σχε­τί­ζονται με μία πρόωρη αποβολή. Η ενδοφλέβια χορή­ γηση λιπιδίων φαίνεται να προ­σ τατεύει ή και να καταπολεμά τους δύο αυτούς παράγοντες. Χρειάζονται όμως πολύ μεγαλύτερες τυ­χαιοποιημένες μελέ­ τες στην εξωσω­μα­τική γονιμοποίηση για να αποδειχθεί πως αυτό ισχύει πραγματικά. Μπορεί να υπάρχουν διαθέσιμες και να εφαρμόζονται από κλινικές πολλές θεραπείες που υπόσχονται πολλά, οι οποίες όμως δεν είναι πάντα αξιό­ πιστες και χρειά­ζονται πολύ μεγαλύτερες κλινικές δοκι­μές για να πάρουν το πράσινο φως για ορθή χρήση και απο­τε­ λεσματικότητα στα πλαίσια ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης. Αυτό ακριβώς ήθελε να πει και ο Sir Robert Winston.

Συμπέρασμα:

Κάθε τεχνική που υπόσχεται αύξηση των ποσοστών κύη­σης μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση, πρέπει να εφαρμό­ ζεται μετά από σωστή ενημέρωση της ασθενούς για τα υπέρ, τα κατά, τις επιστημονικά τεκμηριωμένες μελέτες αλλά και τους πιθανούς κινδύνους. Με ευθύνη, εξατομίκευση, ασφάλεια και πάντα σεβασμό στις ιδιαίτερες ανάγκες του κάθε περιστατικού. >f

4

|

fertility magazine

-

Τεύχος 1


Τεύχος 1 - fertility magazine

|

5


PHARMA NEWS

Κωνσταντίνος Γ. Μιχαλάκης Ενδοκρινολόγος MD PhD www.endometabolism.gr

Νέες θεραπευτικές ουσίες για το Σύνδρομο των Πολυκυστικών Ωοθηκών.

Σ

ε γυναίκες με σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών PCOS είναι πολύ σημαντικό να υιοθετηθούν στρα­ τηγικές προκεμένου να προληφθούν οι χρόνιες επι­ πτώσεις της νόσου. Οι στρατηγικές αυτές, συνθέ­ τουν μία εξατομικευμένη προσέγγιση που μπορεί να περι­λαμβάνει ευαισθητοποιητές ινσου­λί­νης, υγιεινή δια­ τροφή, συμπληρώματα καθώς και αλλαγές στον τρόπο ζωής. Οι επαγγελματίες υγείας οφεί­λουν να ενημερώνονται διαρκώς για όλες τις τελευ­ταίες επιστημονικές εξελίξεις, καθώς η σωστή θερα­πεία και έγκαιρη αντιμετώπιση του συνδρόμου δια­δρα­ματίζει σημαντικό ρόλο για τη συνολική υγεία της ασθενούς, ενώ η λανθασμένη ή μη διάγνωση παρα­ μένουν σημαντικά προβλήματα. Οι γυναίκες με Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών έχουν αυξημένο κίνδυνο για διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη (IGT) και διαβήτη τύπου 2. Έρευνες δείχνουν πως έως και 50% των γυναικών με PCOS θα έχουν διαβήτη ή προ-διαβήτη από την ηλικία των 40 ετών.

Ολοκληρωμένες Στρατηγικές Θεραπείας Μετά την ολοκλήρωση του ελέγχου και αφού έχει επι­βε­βαι­ ωθεί η διάγνωση, όλες οι γυναίκες με PCOS θα πρέπει να λά­βουν συμβουλευτική ώστε να προλάβουν την εμφάνιση του διαβήτη καθώς και άλλες χρόνιες ασθένειες που σχετί­ ζο­ν ται με την πάθηση. Ωστόσο, ενώ η διατροφή και ο τρόπος ζωής αποτελούν τις κύριες θεραπευτικές προσεγγίσεις για τη διαχείριση του Συνδρόμου των Πολυκυ­σ τι­κών Ωοθηκών PCOS, νεότερα φάρμακα και ουσίες όπως οι αγωνιστές του πεπτιδίου GLP-1 έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικά ακόμα και από τη μετφορμίνη στο να βοηθήσουν τις γυναίκες με PCOS να χάσουν βάρος και κοι­ λια­κό, σπλαχνικό λίπος και ομαλοποιήσουν τον κύκλο τους. Ινοσιτόλη και Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών. Η ινοσιτόλη, και πιο συγκεκριμένα η μυο-ινοσιτόλη και η D-χειρο-ινοσιτόλη, έχει αποδειχθεί ότι παρέχουν μία πραγμα­τικά αποτελεσματική θεραπεία για τη ρύθμιση του έμμηνου κύκλου, αποκαθιστώντας την ορμονική ισορροπία και ρυθμίζοντας την ινσουλίνη ενώ παράλληλα βελτιώνουν την ποιότητα των ωαρίων. Και όλα αυτά χωρίς τις αρνητικές επιπτώσεις που βλέπουμε με άλλα φάρμακα όπως η μετφορμίνη ή οι αγωνιστές GLP-1. Επίσης, η Ν-ακετυλοκυστεΐνη είναι άλλο ένα μόριο που 6

|

fertility magazine

-

Τεύχος 1

έχει αποδειχθεί σε μία τυχαιοποιημένη, μακροχρόνια μελέτη πως μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματικό με τη μετφορμίνη στην ελάττωση του ΔΜΣ, το δασυτριχισμό, και τις διαταραχές κύκλου, ενώ η βιταμίνη D μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της ινσουλίνης, γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό στην περίπτωση Συνδρόμου Πολυκυστικών Ωοθηκών. Μελέτες σχετικές με το PCOS έχουν δείξει αντίστροφη σχέση μεταξύ της βιταμίνης D και των μεταβολικών παραγόντων κινδύνου, όπως η αντίσταση στην ινσουλίνη, ο ΔΜΣ, τα τριγλυκερίδια και η HDL χοληστερόλη. Προκλήσεις για τις γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Οι γυναίκες με Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών έχουν πολλαπλές παραμέτρους που μπορεί να κάνουν την απώλεια βάρους πολύ πιο δύσκολη από το μέσο όρο του πληθυσμού. Οι παράμετροι αυτές περιλαμβάνουν αυξημένο αίσθημα πείνας και βουλιμικές τάσεις, υπογλυκαιμία, καθώς και διαταραχή των ορμονών που ρυθμίζουν την όρεξη. Είναι πολύ σημαντικό λοιπόν, οι θεράποντες ιατροί, είτε πρό­κειται για πρόληψη είτε στα πλαίσια υποβοήθησης της ανα­παραγωγής, να κατανοήσουν τις ιδιαιτερότητες των γυναικών με Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών, προκει­ μένου να τις βοηθήσουν εξατομικευμένα και να τους παρέ­ χουν πρωτόκολλα θεραπείας που περι­λαμβάνουν και τη χρή­ση νέων θεραπευτικών ουσιών. Πιθανή θεραπευτική δράση της Ινοσιτόλης: Ευννοεί την ομαλή ωορρηξία, αυξάνοντας τις πιθανότητες κύησης • Βελτιώνει την ποιότητα των ωαρίων • Ρυθμίζει την εναπόθεση λίπους στο ήπαρ • Μπορεί να μειώσει την ακμή και το δασυτριχισμό • Μπορεί να συμβάλλει θετικά στις διαταραχές της διάθεσης • Βελτιώνει την υγιή όρεξη και καταστέλλει την υπερφαγία • Στην περίπτωση λήψης αντισυλληπτικών βελτιώνει την αποτελεσματικότητα τους • Βοηθά τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που έχουν μεταβολικό σύνδρομο • Μειώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη και τη τεστοστερόνη, βελτιώνοντας τη συνολική ορμονική ισορροπία • Μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη κύησης • Μειώνει τη φλεγμονή >f


Τεύχος 1 - fertility magazine

|

7


ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Ρούλα Σκουρογιάννη

Αριστείδης Αντσακλής: «Η νομοθεσία έχει δείξει κατανόηση και ευελιξία σε ό,τι αφορά την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή αλλά πρέπει να τηρείται».

8

|

fertility magazine

-

Τεύχος 1


Τ

ο Φεβρουάριο που μας μετά το νόμο. Η προσπάθεια εκείνη Ο νόμος που πέρασε, εκδόθηκε το πολυ­ δεν ευοδώθηκε, γιατί η Αρχή εκείνη ανα­μενόμενο Προεδρικό παραιτήθηκε μετά από 4 χρόνια ρυθμίζει τις δια­ Διά­ταγμα (10/2016 - ΦΕΚ και από το 2009 έως το 2013, δεν δι­κασίες υπο­ 20/Α/19-2-2016), που καθορίζει τις υπήρχε Αρχή. Άρα, οι Μ.Ι.Υ.Α. δεν βοη­θούμενης παραμέτρους άδειας ίδρυσης και ευθύνονται. Οι ευθύνες βαρύνουν λειτουργίας Μονάδων Ιατρικώς το κράτος που δεν εξέδωσε το αναπα­ραγωγής Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής προεδρικό διάταγμα. Εμείς, λοιπόν, είναι πολύ (Μ.Ι.Υ.Α.), στην Ελλάδα. Στη χώρα τώρα στην Αρχή, εκδώσαμε, με μας, λειτουργούν περίπου 45 πολύ κόπο, το προεδρικό διάταγμα, φιλελεύθερος, Μονάδες ΙΥΑ, στις οποίες γίνεται το οποίο αναφέρεται στον τρόπο πολύ φιλικός, κατά γενική ομολογία πολύ καλή αδειοδότησης και ελέγχου των ας τον αξιοποιή­ δουλειά, η οποία, μάλιστα, είναι μονάδων. Αν μία μονάδα δεν είναι αρκετά γνωστή στο εξωτερικό, από αδειοδοτημένη από μία αρχή δεν σουν οι γιατροί όπου καταφθάνουν, κάθε χρόνο, μπορεί να έχει συνεργασία με το αλλά να τον εκατοντάδες υπογόνιμα ζευγάρια εξωτερικό. Για παράδειγμα, μία για να αξιοποιήσουν τις δυνατότητες γυναίκα από Ρουμανία έρχεται για να τηρήσουν. Πιο που τους δίνει η εξέλιξη της κάνει μια προσπάθεια εξωσωματικής ελαστικός δε επιστήμης και της τεχνολογίας για στη χώρα μας. Αν αποτύχει η γίνεται, δεν να υπερνικήσουν τις δυσκολίες που προσπάθεια και την επόμενη φορά αντιμετωπίζουν και να αποκτήσουν αποφασίσει να συνεχίσει στη “ανοίγει” άλλο». το μωράκι που ονειρεύονται. Το Ρουμανία και να μεταφέρει εκεί το νομικό πλαίσιο λειτουργίας των δείγμα, αυτό δεν μπορεί να γίνει μονάδων, ωστόσο, ήταν ελλιπές για πολλά χρόνια. γιατί η μονάδα δεν είναι πιστοποιημένη. Και για αυτό Έφτασε η στιγμή, πλέον, με την έκδοση του ΠΔ, για τη φταίει ο νόμος που δεν υπήρχε. Τώρα, πλέον, είναι νομοθετική ρύθμιση των μεθόδων της ΙΥΑ στις μονάδες όλα γραμμένα αναφορικά με το τι πρέπει να έχει μία εξω­σωματικής της χώρας, των όρων αλλά και των μονάδα: Θα υποβληθεί φάκελος, θα γίνει έλεγχος και προϋποθέσεων λειτουργίας τους. Για το θέμα αυτό, οι μονάδες θα αδειοδοτηθούν για 3 χρόνια. Την Αρχή μιλήσαμε με τον κ. Αριστείδη Αντσακλή, καθηγητή την ενδιαφέρει να εξασφαλιστεί η ποιότητα παροχής Μαιευτικής - Γυναικολογίας του Πανεπιστημίου Αθη­ υπηρεσιών στον κόσμο. Η Αρχή δημιουργήθηκε για νών και Πρόεδρο της ανεξάρτητης Αρχής της Ιατρικώς να διευκολύνει τις μονάδες. Υπάρχουν μονάδες που Υπο­βοηθούμενης Αναπαραγωγής. Η Αρχή ιδρύθηκε πιθανόν δεν έχουν τις προϋποθέσεις να λειτουργήσουν το 2005 και σκοπός της είναι να αδειοδοτεί και να σωστά. Το προεδρικό διάταγμα αναφέρεται στα ελέγχει όλες τις μονάδες αναπαραγωγής και τις πάντα: ποιος εξοπλισμός πρέπει να υπάρχει, πόσα τράπεζες κρυοσυντήρησης. τετραγωνικά πρέπει να είναι οι εγκαταστάσεις της μονάδας, ποιος είναι υπεύθυνος, ποιο είναι το Κύριε Καθηγητά, με το πρόσφατο Προεδρικό Διά­ επιστημονικό background του υπεύθυνου. Όλα αυτά ταγμα, ορίζονται νέες νομοθετικές ρυθμίσεις, που ρυθμίζονται με το προεδρικό διάταγμα. αφορούν τη διασφάλιση ποιότητας των κλινικών μονάδων. Ποιες εκκρεμότητες τακτοποιούν οι ρυθμί­ Στη συνέχεια, υπάρχουν κάποιες διαδικασίες που σεις αυτές; πρέπει να γίνουν. Εκτός από το ISO, πρέπει να έχει η μονάδα και πιστοποίηση για την αντιμετώπιση του Καταρχάς, μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει καμία μονάδα κινδύνου. Όπως για παράδειγμα, πώς αντιμετωπίζεται που να έχει άδεια. Αυτό δε σημαίνει ότι η δουλειά η επιπλοκή από τη νάρκωση ή μία αιμορραγία που που γίνεται εκεί είναι κακή ούτε ότι λειτουργούν μπορεί να προκύψει. Εδώ, πρέπει η μονάδα να δηλώνει παράνομα. Έχουν πάρει άδεια από τον Ιατρικό τι εξοπλισμό ή προσωπικό ή υπηρεσίες έχει και ποιο Σύλλογο ή τη Νομαρχία ή έχουν άδεια λειτουργίας είναι το σχέδιο αντιμετώπισης, σε κάθε περίπτωση. ιατρείου. Άδεια κανονική, όμως, λειτουργίας μονάδας Αν σε όλα αυτά είναι εντάξει, τότε δεν υπάρχει κανένα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής δεν έχει καμία. Η πρόβλημα. Πρέπει να λείψει και από τον κόσμο η Αρχή, όταν πρωτοδημιουργήθηκε το 2005, έκανε μία καχυποψία που υπάρχει. Να ξέρει ότι πάει σε μία προσπάθεια για να φτιάξει το προεδρικό διάταγμα, Τεύχος 1 - fertility magazine

|

9


μονάδα η οποία ελέγχεται. Να αποδειχτούν, επίσης, τα ποσοστά επιτυχίας που δηλώνονται. Δεν μπορεί να δηλώνει κάθε μονάδα ότι έχει ποσοστό επιτυχίας 90% ή 100%. Τα ποσοστά διεθνώς είναι γνωστά. Άρα, αυτό παραπλανά τον κόσμο. Αν αποδείξουν ότι αυτά που λένε ισχύουν, δεν υπάρχει κανένα πρόβλημα. Διασφαλίζοντας ότι λειτουργούν καλά οι Μ.Ι.Υ.Α., ο κόσμος θα έχει εμπιστοσύνη και στις μονάδες και στους γιατρούς που έχουμε.

μονάδα να τον υποστηρίξει. Αλλά ας το αφήσουμε αυτό το θέμα. Η Ελλάδα έχει έναν πολύ φιλελεύθερο νόμο, σχετικά με όσα αφορούν τις διαδικασίες υποβοηθούμενης ανα­πα­ραγωγής. Αυτό πρέπει να αποτελεί τον κυριότερο λόγο για να προτιμούν τα ζευγάρια από το εξωτερικό να έρχονται στη χώρα μας, σε συνδυασμό με το γεγονός ότι οι Μ.Ι.Υ.Α. εδώ είναι πολύ καλές και η παροχή ιατρικών υπηρεσιών είναι πολύ υψηλού επιπέδου. Δεν μπορεί να προτιμούν να έρχονται εδώ, επειδή γίνονται παράτυπα πράγματα. Πρέπει να έρχονται επειδή υπάρχει ένας φιλελεύθερος νόμος και επειδή είναι καλοί οι γιατροί.

Υπάρχουν, ωστόσο, και κάποια προβλήματα που πρέπει να αναφέρουμε. Για να γίνει η πιστοποίηση των 45 Μ.Ι.Υ.Α. που υπάρχουν στην Ελλάδα, χρειάζεται προ­σωπικό. Η γραμματεία της Αρχής θα έπρεπε να έχει 30 ανθρώπους, σύμφωνα με το νόμο. Σήμερα, έχει μόνο δύο. Ζητάμε κόσμο από το υπουργείο, νομικούς κυρίως Την Αρχή την για τον έλεγχο. Όχι καινούριες ενδια­φέρει να προσλήψεις, μετατάξεις ζητάμε. εξασφαλιστεί η Ο νόμος, από την άλλη, θέτει κάποιες προθεσμίες. Από τη ποιότητα παροχής στιγμή που ζητά κάποιος αδειο­ υπηρε­σιών στον δότηση για μία μονάδα, έχει κόσμο και να κάποιο χρονικό διάστημα για να υποβάλλει το φάκελό του. Η διευκολύνει τη Αρχή μέσα σε έξι μήνες πρέπει λειτουργία των να ελέγξει αυτόν το φάκελο. μονάδων. Υπάρχουν Πώς να κάνει τον έλεγχο; Άρα, κάποιος θα κάνει παρανομία. μονάδες που Έχει ζητηθεί κόσμος μέσω της πιθανόν δεν έχουν διαύγειας. Ακόμα περιμένουμε.

Μεγάλο πρόβλημα για πολλές χώρες αποτελεί το θέμα του donation, της δότριας. Υπάρχουν χώρες που το απαγορεύουν. Αλλού, υπάρχουν πολλά νομικά προβλήματα. Ο νόμος εδώ, σε εμάς, ορίζει ότι μία δότρια μπορεί να δώσει 10 φορές ένα ωάριο. Ποιος, μέχρι τώρα, ελέγχει αν δίνει 10 ή δίνει 15 ωάρια; Αυτά τα στοιχεία χρειάζονται οπωσδήποτε καταγραφή και έλεγχο. Εδώ χρειάζεται η online σύνδεση των μονάδων με την Αρχή και τα registries και η ταυτοποίηση της δό­τριας.

Ακριβώς. Άρα, η Αρχή και σε αυτό το θέμα πρέπει να προστατεύσει τον τις προϋ­ποθέσεις Ένα άλλο σημαντικό σημείο κόσμο. Θα επαναλάβω ότι για να να λειτουργήσουν είναι ότι κάθε μονάδα πρέπει γίνουν όλα αυτά (ο σωστός έλεγχος) χρειάζεται υποδομή, άτο­μα για να να είναι συνδεδεμένη online με σωστά. κάνουν τους ελέγχους. Καλό είναι την Αρχή. Με την προσέλευση που υπάρχει ευελιξία στο θέμα κάθε νέου ενδιαφερόμενου ζευ­γα­ριού, πρέπει τα στοιχεία να αποστέλλονται άμεσα στην Αρχή και να της δότριας, αλλά να δίνει 10 ωάρια, όπως ορίζει ο καταγράφονται. Μόνο έτσι ελέγχονται οι μονάδες και νόμος. Και να μεταφέρονται 3 ωάρια στη γυναίκα τα ποσοστά που δηλώνονται. Έχουμε αποφασίσει στην και, αν είναι ξένα, ποτέ πάνω από δύο. Τηρείται αυτό; αρχή να εφαρμόσουμε το νόμο. Αυτό, λοιπόν, είναι το Όχι επειδή υπάρχει ευελιξία στο θέμα της δότριας, καινούργιο προεδρικό διάταγμα. Ο Νόμος, όμως, στον να υπάρχει ασυδοσία. Πρέπει να μεταφέρονται μέχρι δύο γονιμοποιημένα ωάρια. Η Αρχή πρέπει να οποίο αναφέρεται είναι του 2005. ελέγχει τις κυήσεις της εξωσωματικής στα μαιευτήρια Τι πιστεύετε για τις προοπτικές που ανοίγονται για τη και να εξετάζει ποιος μεταφέρει σε κάποιες γυναίκες χώρα μας ως προορισμού ιατρικού τουρισμού; 3 ή 4 έμβρυα, κάτι που συνηθίζεται. Πρέπει όλοι Έχω κάποιες ενστάσεις για τον όρο «Ιατρικός Τουρι­ να συμμορφωθούν. Όχι στο βωμό του κέρδους, δε σμός». Για μένα, Ιατρικός Τουρισμός είναι όταν ένας βαριέσαι ας βάλουμε παραπάνω έμβρυα για να μείνει έστω ένα. Και αν μείνει με τρία και κάνει η γυναίκα νεφροπαθής, που κάνει αιμοκάθαρση στη χώρα του, πρόωρο τοκετό και παρουσιάσει επιπλοκές, ποιος έρχεται για διακοπές στην Ελλάδα και υπάρχει έτοιμη

10

|

fertility magazine

-

Τεύχος 1


θα φέρει την ευθύνη, όταν το σφάλμα είναι ιατρογενές και είναι η τρίδυμη κύηση, προκλητή από το γιατρό; Η τρίδυμη κύηση ενέχει τον κίνδυνο σε ένα πο­ σο­σ τό 25% εγκεφαλικής παρά­ λυσης. Αυτό το ξέρει η γυναίκα που δέχτηκε να της μεταφέρουν 3 έμβρυα; Η γυναίκα ένα παιδάκι θέλει όχι δύο ή τρία. Μετά την ταλαιπωρία χρόνων, θέλει απλώς ένα παιδάκι. Έως δύο έμβρυα, λοιπόν, είναι θεμιτό, επειδή έχουν βελτιωθεί πολύ και οι συνθήκες φροντίδας των πρόωρων νεογνών.

Η Ελλάδα έχει έναν πολύ φιλελεύθερο νόμο, σχετικά με όσα αφορούν τις διαδικασίες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Αυτό πρέπει να αποτελεί τον κυριότερο λόγο για να προτιμούν τα ζευγάρια από το εξωτερικό να έρχονται στη χώρα μας, σε συνδυασμό με το γεγονός ότι οι μονάδες εδώ είναι πολύ καλές και η παροχή ιατρικών υπηρεσιών είναι πολύ υψηλού επιπέδου.

Ένα άλλο θέμα είναι και το όριο της ηλικίας. Όταν ο νομο­θέτης ορίζει ότι όριο για την εξω­ σωματική είναι τα 50 έτη της ηλικίας της γυναίκας, δεν μπο­ρεί αυτό να καταπατάται. Υπάρχουν περιπτώσεις γυναικών που επι­ κα­λούνται διάφορους λό­γους (όπως ότι έχασαν το παιδί τους, κάτι που μπορεί να είναι και αληθινό) για να μεταφερθεί το όριο ηλικίας λίγο προς τα πά­ νω στη δική τους περίπτωση. Τα όρια της ηλικίας πρέπει να τηρούνται, σε κάθε περίπτωση και για όλες τις γυναίκες. Σε αυτό το σημείο, αν γίνει έλεγχος στα μαιευτήρια και βρεθούν γυναίκες που γενούν και είναι 53 ετών, τι πρέπει να κάνει η Αρχή; Ποιον να τιμωρήσει; Κλείνει το κέντρο για 6 μήνες. Και τι έγινε; Και δεν αποτελεί δικαιολογία αυτό που, συνήθως, ακούμε ότι «έδειξε η γυναίκα λάθος ταυτότητα». Μετατίθενται οι ευθύνες της μονάδας στη γυναίκα. Πηγαίνει η γυναίκα σε ένα κέντρο εξωσωματικής και της λένε «δεν μπορούμε να σε εντάξουμε στο πρόγραμμα γιατί είσαι 51 ετών». Πηγαίνει τότε σε ένα άλλο και της λένε «εντάξει, δεν πειράζει για λίγους μήνες, θα σε εντάξουμε στο πρόγραμμα». Αυτό πρέπει να σταματήσει από όλους. Το φιλελεύθερο νόμο πρέπει να τον αξιοποιήσουν οι γιατροί για να δουλέψουν καλύτερα και όχι να τον καταστρατηγούν. Όλα αυτά πρέπει να ελέγξει η Αρχή. 11 χρόνια έκανε να βγει το προεδρικό διάταγμα. Πρώτη φορά συνέβη κάτι τέτοιο.

Τι θεωρείτε πρόκληση για το μέλλον του χώρου, πέρα από τη εφαρμογή του νόμου και την πειθαρχία των μονάδων; Αυτά τα δύο που αναφέρατε είναι η πρόκληση. Και όλα όσα ανα­φέ­ ρονται στην εφαρμογή και τήρηση των διατάξεων του νόμου. Θα το επαναλάβω: ο νόμος είναι πολύ φιλελεύθερος, πολύ φιλικός, ας τον αξιοποιήσουν οι γιατροί αλλά να τον τηρήσουν. Πιο ελαστικός δε γίνεται, δεν «ανοίγει» άλλο. Πέρα από αυτό, υπάρχει κάποιο άλλο όραμα στην Αρχή;

Ο σκοπός της Αρχής είναι να ελέγχει και να συνεργάζεται με τις μονάδες, να προστατεύει τον κόσμο και να ελέγχει τη διαχείριση του γενετικού υλικού. Υπάρχουν πολλά ακόμα να επιλυθούν. Για παράδειγμα, η καταστροφή γενετικού υλικού δεν είναι καθόλου απλό θέμα. Χρειάζεται άδεια από την Αρχή. Δεν μπορείς να το καταστρέψεις, έτσι. Χρειάζεται και έγγραφη συγκατάθεση από τους δότες ή τους συγγενείς. Τα θέματα της ηθικής στο ζήτημα της εξωσωματικής είναι πολύ λεπτά. Και σχετικά με το υλικό και τη διαχείρισή του και σχετικά με τους κινδύνους που αντιμετωπίζει μία γυναίκα μεγαλύτερης ηλικίας όταν μένει έγκυος. Την υποστηρίζουμε αν θέλει να πάρει το ρίσκο, αλλά να είναι ενήμερη για τους κινδύνους. Η παρένθετη μητρότητα, επίσης, είναι μία λύση αλλά υπάρχουν και εκεί δυσκολίες. Η νομοθεσία έχει δείξει κατανόηση σε όλα αυτά τα ζητήματα και ευελιξία αλλά πρέπει να τηρείται. >f

Τεύχος 1 - fertility magazine

|

11


12

|

fertility magazine

-

Τεύχος 1


Τεύχος 1 - fertility magazine

|

13


MALE INFERTILITY

Xαρούλα Μαθιοπούλου Μπιλάλη BSc MMedSc Μοριακή Βιολόγος με ειδίκευση στην Ανθρώπινη Αναπαραγωγή • www.harroulabilali.gr

Αντιδραστικά είδη οξυγόνου ROS και ο ρόλος τους στην Ανδρική Υπογονιμότητα

Μ

ία από τις κύριες αιτίες βλάβης του DNA του σπέρματος και κατ᾽ επέκταση και της ανδρι­ κής υπογονιμότητας, είναι η ανώμαλη παρουσία αντι­ δρα­­στικών ειδών οξυ­γό­­νου (ROS). Όπως είναι γνωστό, στον οργανισμό, το οξειδω­ τικό στρες OS συμβαίνει όταν η παραγωγή των αντι­ δραστικών ειδών οξυγόνου υπερβαίνει τη φυσική αντι­ οξειδωτική ικανότητα του σώματος, με αποτέλεσμα την κυτταρική βλάβη. Το εκσπερματικό υγρό απο­ τελείται από διαφο­ρετικούς τύπους κυττάρων όπως ώρι­ μα και ανώριμα σπερμα­το­ ζωάρια, στρογ­γυλά κύτταρα σε διάφορα στάδια της σπε­ ρμα­τογένεσης, λευκοκύττα­ ρα, καθώς και επιθηλιακά κύτταρα. Οι δύο κύριες πηγές των αντιδραστικών ειδών οξυγόνου ROS στο σπέρμα είναι τα ίδια τα λευκοκύτταρα και τα σπερματοζωάρια. Ωστόσο, οι μελέτες έχουν δείξει πως τα λευκοκύτταρα είναι εκείνα που συνεισφέρουν τα μέγιστα στο οξειδωτικό στρες και κατ᾽ επέκταση στη βλάβη του DNA των σπερματοζωαρίων επειδή, σε σύγκριση με τα σπερματοζωάρια, ο ρυθμός παρα­ γωγής των αντιδραστικών ειδών οξυγόνου στα λευκοκύτταρα είναι 1000 φορές μεγαλύτερος. Στην πραγματικότητα, τα λευκοκύτταρα θεωρούνται μια «εξωγενής πηγή» οξειδωτικού στρες σε αντίθεση με την «ενδογενή πηγή» που αποτελεί το ίδιο το σπέρμα και 14

|

fertility magazine

-

Τεύχος 1

που συσχετίζεται έντονα με διαφορετικές παραμέτρους του σπέρματος που οδηγούν σε υπογονιμότητα, όπως ο κατακερματισμός του DNA.

Άλλοι παράγοντες οξειδωτικού στρες στο σπέρμα. Άλλοι, εξίσου σημαντικοί παράγοντες που μπορεί να οδηγήσουν σε αύξηση του οξειδωτικού στρες στο σπέ­ ρμα προέρχονται κυρίως από εξωγενείς πηγές, όπως η ρύ­ πανση του περιβάλλοντος από βαρέα μέταλλα και πα­ ράγοντες που σχετίζονται με την καθημερινότητα και τον τρόπο ζωής, όπως το κάπνι­ σμα, η κατάχρηση αλκοόλ, η παχυσαρκία, αλλά και ορι­ σμένες ιατρικές πα­θήσεις, όπως η κιρσο­κήλη, η κάκωση νωτιαίου μυελού, και οι λοιμώξεις του ουρο­ποιητικού συστήματος. Η ηλικία του ανδρός φαίνεται να παίζει και αυτή ση­ μαντικό ρόλο καθώς υπάρχουν μελέτες που έχουν περιγράψει σημαντική αύξηση στην παραγωγή αντι­ δραστικών ειδών οξυγόνου ROS στο σπερματικό υγρό σε άνδρες ηλικίας άνω των 40 ετών , όπου μάλιστα δεν παρατηρήθηκε ταυτόχρονη αύξηση στη συγκέντρωση των λευκοκυττάρων. Αυτό που πρέπει να γίνει κατανοητό είναι πως δεν είναι όλες οι ποσότητες ROS παθολογικές. Χαμηλές, ελεγχόμενες συγκεντρώσεις των αντιδραστικών ειδών οξυγόνου παίζουν σημαντικό ρόλο στις φυσιολογικές


Τεύχος 1 - fertility magazine

|

15


διεργασίες του σπέρματος όπως η ενεργοποίηση, η αντίδραση του ακροσώματος καθώς και η μετάδοση σημάτων για την ενεργοποίηση μηχανισμών που είναι αναγκαία για τη γονιμοποίηση. Όταν όμως η παραγωγή των ROS ξεφεύγει από τα φυσιολογικά επίπεδα, τότε αυτό έχει άμεση επίπτωση στη λειτουργία του σπέρματος, και μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές βλά­ βες και ανδρική υπογονιμότητα. Πιο συγκεκριμένα, το οξειδωτικό στρες μπορεί να προκαλέσει βλάβες στη μεμβράνη του σπέρματος με αποτέλεσμα την κακή κινητικότητα και διαταραχές στη γονιμοποίηση των ωαρίων. Επίσης υψηλά επίπεδα ROS και μεγάλο πο­ σοστό κατακερματισμού DNA σπέρματος μπορεί να οδηγήσουν σε κακή ανάπτυξη του εμβρύου, αδυναμία εμφύτευσης, αποβολές και υπογονιμότητα.

Ανδρική υπογονιμότητα και ειδικά συμπληρώματα διατροφής

Γόνιμοι, υγιείς άνδρες με φυσιολογικές παραμέτρους στο σπέρμα τους έχουν σχεδόν σταθερά χαμηλά επί­ πεδα κατακερματισμού του DNA του σπέρματος, ενώ υπογόνιμοι άνδρες με παθολογικό σπερμοδιάγραμμα έχουν συνήθως υψηλότερο ποσοστό βλάβης του DNA του σπέρματος, χωρίς βέβαια να υπάρχουν και οι εξαι­ ρέσεις.

Ωστόσο, απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για να βελτιώσουμε αυτές τις αντιοξειδωτικές θεραπείες ή να επιλέγουμε σωστά τα περιστατικά εκείνα που φαίνεται να επωφελούνται στο μέγιστο από τη δράση των ουσιών αυτών. Το μόνο σίγουρο είναι πως η εκτίμηση των αντιδραστικών ειδών οξυγόνου ROS στο σπέρμα και ο ρόλος τους στην ανδρική υπογονιμότητα, είναι ένα πεδίο μελέτης που έχει πολλά ακόμα να μας υποδείξει. >f

16

|

fertility magazine

-

Τεύχος 1

Σύμφωνα με μελέτες, οι υπογόνιμοι άνδρες μπορεί να ωφεληθούν από τη λήψη αντιοξειδωτικών συ­ μπληρωμάτων για τη βελτίωση της ποιότητας του σπέρματος. Η χορήγηση σκευασμάτων που περιέχουν καρνιτίνη, βιταμίνη C, συνένζυμο Q10, βιταμίνη Ε, βιταμίνη Β9, βιταμίνη Β12, ψευδάργυρο και σελήνιο φαίνεται πως ομαλοποιούν τις ποσότητες των αντιδραστικών ειδών οξυγόνου και προστατεύουν τη κυτταρική μεμβράνη, με αποτέλεσμα να βελτιώνουν σημαντικά τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του σπέρματος και πιθανώς να οδηγούν σε καλύτερα αποτελέσματα μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση.


FEATURED ARTICLE Isaac Blickstein, MD

Department of Obstetrics and Gynecology, Kaplan Medical Center, Rehovot and the Hadassah-Hebrew University School of Medicine, Jerusalem, Israel

Preferred outcomes of in vitro Fertilization

E

lective single embryo transfer (eSET) in in vitro fertilization (IVF) programs is a matter of on­ going controversy as evidenced by the plethora of relevant published studies. Whereas eSET will definitely reduce twin birth rates and the ex­ pected perinatal risks, it is still debata­ ble whether the payoff in terms of de­ clining success rates associated with eSET is acceptable and justifiable. In a meta-analysis of individual patient data from clinical trials in infertility and assisted reproduction McLernon and colleagues showed that eSET re­ sults in increased rates of term sin­ gleton live birth, reduces the risk of preterm birth and low birth weight, as well as a multiple pregnancy rate similar to that observed in spontane­ ous pregnancies. The lower pregnancy rate of eSET in a fresh IVF cycle was al­ most completely overcome by an ad­ ditional frozen eSET. The conclusions of this meta-analysis appear to be the basis for the detailed Canadian and the more recent exten­ sive American commentary which acknowledged the increased risk of twins with double embryo transfer (DET) but nonetheless maintain that eSET should not be indiscriminately used. Hence, eSET should only be of­ fered selectively in good-prognosis patients using cryopreservation pro­ tocols as back-up to maximize cumula­ tive pregnancy rates. Gleicher and Barad critically reviewed the available literature and voiced their opinion in favor of twins as the pre­

ferred outcome after IVF. The main crit­ icism was directed to the fact that most concerns about IVF twins were based on data from spontaneous conceptions and not from iatrogenic pregnancies.

Among other arguments against eS­ ET, Gleicher and Barad argued that the combined risk of two singleton pregnancies required to achieve the same outcome (two children) are of­ ten higher than the risks associated with one twin delivery. However, the authors noted that not even one study has compared pregnancy outcomes corrected for the number of children born. Put differently, the appropriate comparison, according to this critique, should compare twin gestations fol­ lowing IVF with two successive single­ ton pregnancies following IVF. The available data seem to suggest that the loss rate of twins after IVF is lower than that of singletons. This (unclear) protective effect of twins by several authors and more recently confirmed by Miro et al. The obser­ vations also showed that the protec­ tive effect is restricted to the first 13 weeks. Evidently, this support is not perfect and as many as 20-25% of the twins that made it into the second tri­ mester is lost until 22 weeks. A possible selection bias may exist whereby women who undergo IVF, conceive a singleton, and miscarry are more likely to undergo another IVF cy­ cle and if they have a clinical pregnan­ cy, the likelihood that miscarriage rate in this group will be higher.

Thus, the hypothesis of Gleicher and Barad related to 2 successful births is narrowed to a relatively small and selected group of patients. Using the same token, women who conceived a singleton and delivered a singleton might be more likely to try again, or if unsuccessful—to stop trying to get pregnant. It was also shown that out­ come of singletons after loss of one twin was not different than that of sin­ gleton that started as singletons, but still significantly different compared to twins. This finding is not surprising since out­ come of singletons is expected to be similar irrespective of the initial number of live embryos. Nevertheless, these singleton pregnancies are still prone to a significantly higher intervention rates. Finally, twins are doing worse in terms of gestational age and birth weight. Yet, it would be only logical to assume that the first trimester advan­ tage of twin pregnancies is entirely lost by the ill-effects of prematurity. Although the hypothesis that twins are doing better than two singleton births obviously overlooked the ef­ fect of birth order (i.e., that 2nd birth is usually better than the first in terms of birth weight and gestational age), twins appear to have a much better survival rate into the second half of pregnancy. However, once reaching viability, twins following IVF, had a sig­ nificantly worse outcome compared to two successive IVF singletons in terms of preterm deliveries and low birth weight. >f Τεύχος 1 - fertility magazine

|

17


PHARMA NEWS

Ρούλα Σκουρογιάννη

MSD: Έρευνα και ενέργειες στοχευμένες στη γυναικεία υγεία, την εγκυμοσύνη και τον τοκετό Από ένα αφιέρωμα στη γονιμότητα δε θα μπορούσε να λείπει η αναφορά στους ανθρώπους εκείνους που επενδύουν στην έρευνα με στόχο την ανακάλυψη και ανάπτυξη φαρμάκων και τη δημιουργία θεραπειών για την αντιμετώπιση μιας ασθένειας, τη βελτίωση της γυναικείας υγείας και την αναβάθμιση της ποιότητας ζωής των γυναικών. Μία από τις φαρμακευτικές εταιρείες που εστιάζει ένα μεγάλο μέρος των δραστη­ ριο­τήτων της στη γυναικολογία, την υγεία της γυναίκας κατά την εγκυμοσύνη και τον τοκετό είναι η MSD, η οποία με την υλοποίηση του διεθνούς project “MSD For Moth­ ers”, στοχεύει -μέσω του προγράμματος και μίας σημαντικής επένδυσης- στην

παροχή επιστημονικής και επιχειρησιακής εξει­δί­ κευσης για την ανάπτυξη τεχνο­λογιών και γνώσεων γύρω από το θέμα της μητρικής θνησιμότητας. Παράλληλα, η εταιρία στη χώρα μας διεξάγει πρό­ γραμμα που αφορά την έρευνα σε θέματα γονι­ μότητας και την πρόσβαση σε θεραπείες για την αντι­ μετώπιση τους. Το fertility magazine, μίλησε με την Ελευθερία Ταμπάκη, HR Director, της MSD Greece, Cyprus, Balkans & European Fer­ tility, για τις ενέργειες της εταιρείας που έχουν προσανατολισμό στη γυναίκα και τη διεθνή αναγνώριση της MSD ως πρώτης εταιρείας στην ανακάλυψη και έγκριση νέων φαρμακευτικών σκευασμάτων.

Κυρία Ταμπάκη, στο διευρυμένο χα­ρτοφυλάκιο θεραπευτι­κών επι­­­­λογών της MSD συμπεριλαμ­ βάνεται και ο τομέας της γυναι­κο­λογίας. Θα θέλαμε να μας πείτε με πιο τρόπο η εταιρεία φρο­ν τίζει για την καλή υγεία των γυναικών στην Ελλάδα.

θεραπευτικών επιλογών, όσο και μέσα από τα προγράμματα Εται­ρικής Ευθύνης που υλοποιούμε. Όσον αφορά στο πρώτο σκέλος, η γυναικολογία είναι μια θερα­πευ­τική κατηγορία στην οποία εστιάζουμε και έχουμε αναπτύξει ένα εκτεταμένο εύρος θεραπειών, που αφορούν στην υπογονιμότητα, στην εμμηνόπαυση και στην αντι­σύλληψη. Στην Ελλάδα, είναι διαθέσιμες οι θεραπευτικές επι­λογές σε αυτές τις κατηγορίες για την πρόληψη και την κάλυψη

Στην MSD, στη μακροχρόνια πο­ρεία μας, βοηθάμε να είναι ο κόσμος καλά και αυτό το επι­τυγχά­νουμε τόσο μέσα από την έρευνα και ανάπτυξη καινοτόμων 18

|

fertility magazine

-

Τεύχος 1


των αναγκών για την υγεία των γυναικών, ειδικά δε στο θέμα της υπογονιμότητας που αποτελεί ένα πρόβλημα που αντιμετωπίζουν πολλά ζευγάρια και στη χώρα μας. Σε επίπεδο κοινωνικής ευθύνης, ένα από τα δύο πιο σημαντικά προγράμματα της εταιρείας είναι το «MSD for Mothers», το οποίο πολύ σύντομα θα υλοποιήσουμε και στην Ελλάδα. Μιλήστε μας για την υλοποίηση του διεθνούς Προγράμματος “MSD For Mothers”, που αφορά στην υγεία των γυναικών κατά την εγκυμοσύνη και τον τοκετό. Με ποιες ενέργειες στηρίζετε το πρόγραμμα;

Στην Ελλάδα, η πρόσβαση των μητέρων σε προγεννητικές υπηρεσίες έχει χειροτερέψει δραματικά, λόγω της οικονομικής κρίσης αλλά και λόγω των αυξανόμενων μεταναστευτικών ροών από τη χώρα.

με την ονομασία Μητέρα και Παιδί, που χρηματοδοτείται από το πρόγραμμα MSD for Mothers. Το πρόγραμμα περιλαμβάνει την υποστήριξη των δομών κινητών μονάδων υγείας των Γιατρών του Κόσμου, καθώς και Προγράμματα Εκπαίδευσης Εθελοντών και θα έχει διετή διάρκεια. Στόχος είναι να καλυφθούν 8.400 γυναίκες, ενώ παράλληλα, θα υπάρξει και εξειδικευμένη εκπαίδευση 480 εθελοντών ιατρών αλλά και στο πλαίσιο του προγράμματος θα διανεμηθούν 1400 baby kits σε μητέρες που έχουν μωρά.

Πρόσφατα, η MSD αναγνω­ρί­ στηκε από το Forbes ως η νού­μερο 1 εταιρεία σε επίπεδο ανα­κάλυψης και έγκρισης νέων φαρμα­ κευτικών σκευασμάτων και δίκαια αφού, τα τελευταία 60 χρόνια, η εταιρεία έχει λάβει έγκριση για 56 νέα φάρμακα από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων. Θα ήθελα το σχολιασμό σας.

Πρόκειται για ένα παγκόσμιο πρόγραμμα δεκαετούς διάρκειας, το οποίο ανακοινώθηκε από την MSD το Σεπτέμβριο του 2011και αποτελεί διεθνώς ένα από τα δύο σημαντικότερα προγράμματα εταιρικής υπευθυνότητας της MSD. Σκοπός του είναι η μείωση της μητρικής και της νεογνικής θνησιμότητας σε παγκόσμιο επίπεδο και η χρηματοδότηση του ανέρχεται σε 500 Πρόκειται για μία από τις πολλές τιμητικές διακρίσεις εκατομμύρια δολάρια. Το πρόγραμμα χρηματοδοτεί που έχει λάβει η MSD. Η αποδοχή δράσεις σε κράτη και ευρύτερες της από ανεξάρτητους φορείς Βασική μας μέριμνα περιφέρειες που συμβάλλουν ως μίας καινοτόμου εταιρείας, στην ενίσχυση της πρόσβασης των στην MSD αποτελεί αποτελεί μία σημαντική εγκύων γυναικών σε υπηρεσίες παρακαταθήκη που προστίθεται η ανακάλυψη υγείας, αλλά και στηρίζει δράσεις στην 125ετή ιστορία της MSD, στη καινοτόμων που αποσκοπούν στην υγεία της διάρκεια της οποίας στοχεύουμε γυναίκας, αλλά και σε θέματα φαρμάκων, στο να είναι ο κόσμος καλά! πρόληψης και ενημέρωσης. προκειμένου να Όλα αυτά τα χρόνια, βασική μας Σε ό,τι αφορά στην Ελλάδα, καλυφθούν οι μέριμνα αποτελεί η ανακάλυψη η πρόσβαση των μητέρων σε και­νο­τόμων φαρμάκων, προ­κει­ ανεκπλήρωτες προγεννητικές υπηρεσίες έχει μένου να καλυφθούν οι ανεκπλή­ θεραπευτικές χειροτερέψει δρα­ματικά, λόγω ρωτες θεραπευτικές ανάγκες της οικονομικής κρίσης αλλά και ανάγκες και να και να είναι διαθέσιμες για τους λόγω των αυξανόμενων ροών είναι διαθέσιμες ασθενείς οι κατάλληλες θερα­ μετανάστευσης και διέλευσης πευτικές επιλογές. Σε αυτό το για τους ασθενείς προσφύγων -μεγάλο μέρος των πλαίσιο, η MSD οδηγεί σταθερά οποίων είναι γυναίκες με παιδιάοι κατάλληλες τις εξελίξεις για τη βελτίωση της από τη χώρα μας. Σε συνεργασία με θεραπευτικές ζωής των ανθρώπων. >f τους Γιατρούς του Κόσμου, η MSD επιλογές. σχεδίασε ένα ελληνικό πρόγραμμα Τεύχος 1 - fertility magazine

|

19


PHARMA NEWS

Ηλίας Ευμορφιάδης ΜD Αιματολόγος εξειδικευθής στη θρομβοφιλία & την αιμόσταση

Θρομβοφιλία και υπογονιμότητα

20

|

fertility magazine

-

Τεύχος 1


Κ

ατά την δεκαετία του 9́ 0, μια έκρηξη εν­δια­ φέροντος κατέλαβε τον επιστημονικό χώ­ρο στον τομέα αυτού που ονομάζουμε «θρομβο­ φιλία», με αποτέλεσμα δεκάδες μελετών να δουν το φως της δημοσιότητας σε έγκυρα επι­σ τη­μο­ νικά περιοδικά και μία πλειάδα γενετικών κυρίως πα­ ρα­γόντων να ενοχοποιηθούν για αύξηση του κινδύνου θρόμβωσης. Αποτέλεσμα αυτών ήταν να δη­μιουργηθεί σύγχυση ακόμα και στον χώρο των ειδικών στο αντικείμενο, με ερώτημα: ποιοι από τους παρά­γοντες που μελε­ τήθηκαν είχαν τελι­κά σημασία στην κλινική πράξη;

H κύηση αποτελεί από μόνη της παράγοντα αύξησης του κινδύνου θρόμβωσης. Ο κίνδυνος αυτός στις εγκύους σε σχέση με τις μη έγκυες γυναίκες είναι 3-4 φορές μεγαλύτερος όσον αφορά την αρτηριακή και 4-5 φορές μεγαλύτερος όσον αφορά τη φλε­ βική θρόμβωση, η οποία παρα­μένει ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες μητρικής θνητότητας.

ανα­σκόπηση των διαθέσιμων δεδομένων, αξιο­λό­ γη­σαν την ποιότητα και τη βαρύτητά τους και γνω­ μοδότησαν όσον αφορά το πρόβλημα της θρομβο­ φιλίας, ξεκαθα­ρίζοντας εν μέρει αυτό το τοπίο. Σήμερα γνωρίζουμε για παράδειγμα, ότι ο σημαντι­ κό­τερος παράγοντας θρομβοφιλίας που σχετίζεται με υπογονιμότητα και επιπλοκές στην κύηση είναι όχι κληρονομικός/γενετικός, αλλά επίκτητος, αυτο­άνο­ σης αρχής και σχετίζεται με την παρουσία αντι­φω­ σφο­λιπιδικών αντισωμάτων.

Παράλληλα, στη διάθεσή μας έχουμε τα φαρμα­κευ­τικά μέσα εκείνα που μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο από τη δράση των σημαντικών από τους παράγοντες και Ο σημαντι­κότερος προαναφερθέντες αυτόπουχρειά­ζεταιείναιηκατάλλη­λη παράγοντας καθοδήγηση του εξειδικευμένου στη θρομβοφιλία ιατρού, ο οποίος θα θρομβοφιλίας πρέπει να κρίνει ποια γυναίκα και που σχετίζεται σε ποια φάση της κύησης ή της προ­ με υπογονιμότητα σπά­θειας για κύηση θα μπορούσε δυνητικά να ωφεληθεί από κάποιο και επιπλοκές είδος φαρμακευτικής αγωγής.

στην κύηση είναι όχι κληρονομικός/ γενετικός, αλλά επίκτητος, αυτο­ άνο­σης αρχής.

Παρ’ όλα αυτά, ο απόλυτος κίνδυ­νος είναισχετικάχαμηλόςμετηθρόμβωση να επιπλέκει μόνο 1 στις 500 κυήσεις. Η επίδραση στην κύηση πολλών από τους παράγοντες που ενοχοποιή­ θηκαν για αύξηση της τάσης για θρόμβωση στον ανθρώπινο οργανισμό, βρί­σκε­ ται για μια εικοσαετία περίπου στο επίκεντρο του ενδιαφέροντος και αυτό επειδή θεωρήθηκαν υπεύ­ θυνοι για μια σειρά από επιπλοκές στην κύ­ηση, όπως αποβολές, προεκλαμψία, αποκόλληση πλακούντα, υστέρηση εμβρυϊκής ανάπτυξης και ενδο­μήτριο θάνατο.

Παραδόξως όμως, οι γυναίκες που φέρουν μεταλ­ λάξεις όπως ο παράγοντας V Leiden ή η μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης G20210A, οι οποίες είναι αρκετά κοινές στον γενικό πληθυσμό, στη μεγάλη τους πλειοψηφία παραμένουν ασυμπτωματικές. Επομένως, η αναγνώριση των γυναικών εκείνων που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο θα ήταν μία σημαντική πρόοδος. Για το λόγο αυτό, σώματα ειδικών προχώρησαν σε

Η απόφαση για λήψη θεραπευτικών μέτρων είναι σύνθετη και περιλα­ μβάνει ανάλυση περισσότερων πα­ ρα­μέτρων όπως το γενικό ιατρικό, το γυναικολογικό/μαιευτικό και το οικο­ γενειακό ιστορικό, την κλινική εξέ­ ταση και τα εργαστηριακά δεδο­μένα.

Ο ειδικός στη θρομβοφιλία ιατρός θα πρέπει να ζυγίζει σε κάθε περίπτωση το όφελος σε σχέση με τα μειονεκτήματα κάθε θεραπείας και να την εξατομικεύει με βάση τις ανάγκες, το κλινικό προφίλ και τις επιθυμίες της κάθε γυναίκας. Θα πρέπει επίσης να βρίσκεται σε τακτική επικοινωνία με τους άλλους θεράποντες ιατρούς (γυναικολόγο, ρευματολόγο, ενδο­ κρινολόγο κλπ) προκειμένου να τους ενημερώνει και να ενημερώνεται για την πορεία της και να προχωρά στην καταλληλότερη ρύθμιση της αγωγής της. Επομένως η παρουσία θρομβοφιλικών παραγόντων στην κύηση μπορεί να είναι συχνή, με τη βαρύτητα ακόμη και των ίδιων παραγόντων να διαφέρει σημαντικά από γυναίκα σε γυναίκα, οι επιπλοκές τους όμως μπορούν να προληφθούν με την κατάλληλη παρακολούθηση και θεραπεία. >f Τεύχος 1 - fertility magazine

|

21


IVF NEWS

Γιώργος Σιγαλός Μsc Κλινικός Εμβρυολόγος Μονάδα Αναπαραγωγικής Ιατρικής Μαιευτήριο Λητώ

Κριτήρια και προϋποθέσεις για την εισαγωγή νέων τεχνικών στο εμβρυολογικό εργαστήριο

Σ

ε μία προσπάθεια για την αύξηση των πο­ σοστών επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμο­ ποίησης νέες μέθοδοι και τεχνικές εισάγονται στο εμβρυολογικό εργαστήριο. Η βελτίωση των συνθηκών καλλιέργειας των εμβρύων, η κρυο­συν­τή­ ρηση γαμετών και εμβρύων αλλά και η επιλογή του καταλληλότερου προς εμβρυομεταφορά εμβρύου/ ων είναι μερικά από τα πεδία που επικεντρώνονται οι νέες εξελίξεις. Οι νέες τεχνικές που εισάγονται και εφαρμόζονται στην κλινική πράξη θα πρέπει να πλη­ ρούν συγκεκριμένες προϋποθέσεις ώστε να προ­ σφέρουν πραγματικά στην προσπάθεια του ζευγαριού

22

|

fertility magazine

-

Τεύχος 1

για την απόκτηση ενός υγιούς παιδιού. Η προώθηση νέων τεχνικών πρέπει να βασίζεται στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητάς τους σε πειραματικά μοντέλα και σε ανθρώπινους γαμέτες/ έμβρυα, τα οποία δωρίζονται για ερευνητικούς σκοπούς, καθώς και σε αποτελέσματα από μεγάλες τυχαι­ο­­ποιημένες κλινικές μελέτες (Randomized Con­ trol Trials). Η τεκμηριωμένη ιατρική (evidence based medicine) θα πρέπει να είναι ο χρυσός κανόνας για την εισαγωγή καινοτόμων τεχνολογιών στο εργαστήριο εμβρυολογίας. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου θα


πρέπει να αποδεικνύεται από αξιόπιστους δείκτες όπως είναι το ποσοστό ζώντων γεννήσεων (Live Birth Rate) ενώ δείκτες όπως το ποσοστό εμφύτευσης (Implanta­ tion Rate) και κλινικής εγκυμοσύνης (Clinical Pregnan­ cy Rate) θεωρούνται δευτερεύοντες δείκτες επιτυχίας. Επίσης σημαντικό είναι να εξάγονται συμπεράσματα για την αποτελεσματικότητα της τεχνικής από μελέτες με σημαντική στατιστική ισχύ και τα αποτελέσματα να επιβεβαιώνονται από διαφορετικές ερευνητικές ομάδες. Η συστηματική παρακολούθηση της υγείας των παιδιών που γεννιούνται μετά από την εφαρμογή νέων μεθόδων θα πρέπει να θεωρείται δεδομένη για την επιβεβαίωση της ασφάλειας της μεθόδου. Η ανάλυση του μορφοκινητικού προφίλ του εμβρύου (time lapse imaging) με τη βοήθεια αλγόριθμων απο­ τελεί την αιχμή του δόρατος των νέων τεχνολογιών για την αποτελεσματικότερη αξιολόγηση των εμβρύων. Ωστόσο, τελευταίες μεγάλες μελέτες έχουν απο­ τύχει να συσχετίσουν ξεκάθαρα την τεχνολογία αυτή με αύξηση των ποσοστών επιτυχίας (IR, CPR, LBR) σε σύγκριση με κύκλους όπου χρησιμοποιούνται συμ­ βα­τικοί επωαστικοί κλίβανοι και αξιολόγηση των εμβρύων με κλασικά μορφολογικά κριτήρια. Η τεχνολογία αυτή είναι πολλά υποσχόμενη ενώ αρκετά εργαστήρια σε όλο τον κόσμο την χρησιμοποιούν ήδη στην κλινική πράξη. Επίσης αναμένεται να διευκρινιστεί εάν μπορούν να ευνοηθούν συγκεκριμένες ομάδες υπογόνιμων ζευγαριών από αυτήν την τεχνολογία. Σε αυτό το σημείο θα πρέπει να τονίσουμε ότι η υιοθέτηση μορφοκινητικών μοντέλων από τις υπάρχουσες μελέτες θα πρέπει να γίνεται με προσοχή καθώς η ανάπτυξη του εμβρύου είναι μία δυναμική διαδικασία η οποία επηρεάζεται από παράγοντες όπως η θερμοκρασία, το PH και η σύνθεση του καλλιεργητικού υλικού.

Στην κατεύθυνση της μη επεμβατικής εκτίμησης της δυναμικής των εμβρύων είναι η ανάλυση του μεταβολικού προφίλ του εμβρύου (metabolomics) και η ανάλυση της έκφρασης συγκεκριμένων γονιδίων στα κοκκιώδη κύτταρα (CCs transcriptomics). Ο εξοπλισμός για την ανάλυση των εκκρινόμενων μεταβολιτών των εμβρύων είχε ξεκινήσει να χρησι­μο­ ποιείται στο εμβρυολογικό εργαστήριο, ωστόσο υπο­ σκελίστηκε γρήγορα από άλλες τεχνολογίες λόγω των ανεπαρκών δεδομένων για την αυξημένη προγνωστική του αξία έναντι των μορφολογικών κριτηρίων. Πλέον γίνεται προσπάθεια να βρεθούν νέοι μεταβολίτες η ανάλυση των οποίων θα μπορούσε να οδηγήσει με μεγαλύτερη ακρίβεια στην επιλογή του εμβρύου με τη μεγαλύτερη εμφυτευτική ικανότητα. Η έκφραση συγκεκριμένων γονιδίων στα κοκκιώδη κύτταρα μεμονωμένων ωαρίων έχει συσχετιστεί με την ικανότητά τους να εξελίσσονται μέχρι το στά­ διο της βλαστοκύστης, με την δυνατότητά τους να εμφυ­τεύονται και την πιθανότητα να δώσουν ένα ζωντανό παιδί. Ωστόσο, αναμένεται να αποδειχτεί από τυχαιοποιημένες μελέτες η προγνωστική αξία αυτής της τεχνολογίας. Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι η τυποποίηση της μεθόδου είναι εξαιρετικά δύσκολη εφόσον η έκφραση των γονιδίων επηρεάζεται από παράγοντες όπως η ηλικία της ασθενούς, το πρωτόκολλο διέγερσης και από το σύνδρομο πολυ­ κυστικών ωοθηκών. Κλείνοντας, εκτός από την αξιολόγηση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας των καινοτόμων τεχνο­­λογιών θα πρέπει να γίνεται και εκτίμηση της «οικονομικής αποδοτικότητάς» τους, ώστε να προσφέρονται υπη­ ρεσίες οι οποίες έχουν τη μεγαλύτερη δυνατή ωφέλεια για τον ασθενή με το μικρότερο δυνατό κόστος. >f


ONCOFERTILITY

Νικόλαος Φ. Βλάχος Αναπληρωτής Καθηγητής Μαιευτικής και Γυναικολογίας

Διατήρηση γονιμότητας σε γυναίκες με καρκίνο

Ο

καρκίνος του μα-­ ­στού είναι o συ­ χνό­­­τερος καρ­κί­­­νος στις ανε­πτυ­γμέ­νες χώ­ρες. Σύμφω­­να με τα τελευ­ταία στοι­χεία του Πα­ γκό­­­σμιου Οργανι­σμού Υγεί­ ας, κάθε χρό­νο πάνω από 700.000 γυναί­κες διαγι­γνώ­­ σκονται με καρ­κίνο του μα­ στού στις ανε­πτυ­γμένες χώρες. (Εικόνα 1) Εκτός από τον καρκίνο του μαστού, ένας μεγάλος αρι­ θμός γυναικών πάσχουν από άλλες μορφές γυναι­κο­λογικού καρκίνου, όπως καρκίνος των ωοθη­κών, του τραχήλου ή της ωοθήκης, ενώ ένας πολύ μεγά­λος αριθμός πάσχει από άλλες κα­ κο­ήθειες, όπως λευχαι­μία, λέμφωμα, μελάνωμα κλπ. Από την άλλη πλευρά, έχει διαπιστωθεί μετατόπιση του χρόνου εμφάνισης πολλών καρκίνων σε νεότερες ηλικίες. Ειδικά για τον καρκίνο του μαστού, το 10% των γυναικών με καρκίνο του μαστού είναι κάτω από την ηλικία των 44 ετών και το 2% των ασθενών είναι νεώτερες από 34. Η αντιμετώπιση αυτών των καρκίνων, βέβαια, τα τε­ λευταία χρόνια, έχει βελτιωθεί σε σημαντικό βαθμό, ώστε τα ποσοστά 5ετους επιβίωσης να φθάνουν, σε πολλές περιπτώσεις, και το 90%. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα πολλές από αυτές τις γυναίκες, μετά την αποθεραπεία τους, να επιθυμούν να αποκτήσουν οικο­γένεια. Σύμφωνα με την επίσημη οδηγία του ASCO (American Society of Clinical Oncology), όλα τα άτομα αναπα­ ρα­γωγικής ηλικίας που έχουν διαγνωστεί με κάποια

24

|

fertility magazine

-

Τεύχος 1

μορφή καρκίνου οφείλουν να ενημερώνονται για την επίπτωση της θεραπείας πά­νω στη γονιμότητά τους, καθώς και για τεχνι­κές, με τις οποίες μπορεί να γίνει διατήρηση της αναπα­ρα­γω­ γι­κής του ικανότητας κατά τη διάρκεια της θερα­πείας. Κρυοκατάψυξη ωαρίων και εμβρύων Από τις πιο αποδοτικές με­ θό­­δους για τη διατήρηση της αναπαραγωγικής ικανό­ τη­τας αυτών των ατόμων εί­ναι η μέθοδος της κρυοκα­ τά­ψυξης εμβρύων αλλά και ωαρίων. Μέχρι πριν από μερικά χρόνια, η κατάψυξη ωαρίων ήταν μια μέθοδος πειραματική με μικρά ποσο­σ τά επιτυχίας. Τα τελευταία χρόνια, με την μέθοδο της υαλο­ποίησης (vitrification), είναι δυνατόν να κατα­ψύ­ξουμε ωάρια με εξαιρετικά ποσοστά επιτυχίας. Τα ωάρια μπορούν να διατηρηθούν για αρκετά χρόνια στη κατάψυξη, ώστε μετά την αποθεραπεία της, αν η γυναίκα επιθυμεί, αποψύχονται, γονιμοποιούνται με το σπέρμα του συντρόφου της και μεταφέρονται στη μήτρα της. Για να γίνει, όμως, αυτό χρειάζεται να προηγηθεί διέ­ γερση των ωοθηκών με γοναδοτροπίνες, μια δια­δι­κασία η οποία απαιτεί συνήθως 12-15 ημέρες. (Εικόνα 2) Κατά τη διάρκεια της διέγερσης, τα επίπεδα των οιστρο­γόνων στο αίμα αυξάνουν σε μεγάλο βαθμό, πράγμα που δεν είναι καθόλου επιθυμητό, ειδικά σε γυναίκες με ορμονοεξαρτωμενους καρκίνους, όπως ο καρκίνος του μαστού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, χρησι­ μο­ποιείται μια άλλη ομάδα φαρμάκων, οι αναστολείς αρωματάσης, τα οποία εμποδίζουν την παραγωγή


οιστρογόνων, χωρίς, όμως, να επηρεάζουν την ανά­ πτυξη των ωοθυλακίων. (Εικόνα 3) Διατήρηση ωοθηκικού ιστού Παρόλα αυτά, σε νέα άτομα, πριν από την εφηβεία, τα οποία πρόκειται να υποβληθούν σε γοναδοτοξική θεραπεία, η διέγερση των ωοθηκών δεν είναι δυνατή. Οι περιπτώσεις αυτές, κυρίως, αφορούν αιματολογικά νοσήματα, όπως λεμφώματα ή άλλες παιδικές νεο­ πλα­σίες. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο μόνος τρόπος δια­τή­ρησης γονιμότητας είναι η διατήρηση ωοθηκικού ιστού. Πριν από την έναρξη της χημειοθεραπείας, οι ασθενείς υποβάλλονται σε λαπαροσκόπιση, κατά την οποία αφαιρείται μέρος των ωοθηκών ή και ολόκληρες. Ο ωοθηκικός φλοιός, ο οποίος περιέχει και τη μεγαλύτερη συγκέντρωση ωοθυλακίων, τεμαχίζεται σε μικρά τεμαχίδια διαμέτρου 3-5 χιλ., τα οποία και κατα­ψύχονται σε υγρό άζωτο. Σε δεύτερο χρόνο, μετά τη συμπλήρωση της θεραπείας, τα τεμαχίδια αυτά αποψύχονται και μεταφέρονται είτε στον ωοθηκικό βόθρο (ορθότοπη αυτόμετα­ μό­σ χευση) είτε στον υποδόριο ιστό (ετερότοπη αυτομεταμόσχευση). (Εικόνα 4)

Εικόνα 1: Αριθμός νέων περιστατικών καρκίνου ανα έτος

Εικόνα 2: Πρωτόκολο ωοθηκικής διέγερσης για συλλογή ωαρίων

Μέχρι τώρα, περισσότερες από 10 μεταμοσχεύσεις ωοθηκικού ιστού έχουν αναφερθεί και πάνω από 20 παιδιά έχουν γεννηθεί με αυτό τον τρόπο. Η μέθοδος, παρόλα αυτά, παραμένει πειραματική και εφαρμόζεται σε εξαιρετικές περιπτώσεις. Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρία Αναπαραγωγικής Ιατρικής (ASRM), η πιο αποδεκτή και επιτυχής μέθοδος διατήρησης αναπαραγωγής είναι η διατήρηση εμβρύ­ ων η ωαρίων. (Εικόνα 5) >f

Ooyte vitrification and warning should no longer be considered experimental.

Εικόνα 3: Πρωτόκολο Ωοθηκικής διέγερσης με χρήση αναστολέων ανρωματάσης.

This document replaces the document last published in 2008 titled, “Ovarian Tissue and Oocyte Cryopreservation,” Fertil Sterl 2008;90:S241-6. Εικόνα 6

Εικόνα 4 Τεύχος 1 - fertility magazine

|

25


PHARMA NEWS

Ελένη Κοντογιάννη, B.Sc., Ph.D. Εμβρυολόγος-Γενετίστρια • IVF & Genetics

H Προεμφυτευτική Γενετική Διάγνωση (PGD) και το Προεμφυτευτικό Γενετικό Screening (PGS) σήμερα.

Η

Προεμφυτευτική Διάγνωση (PGD) επιτρέπει τη με­ τα­φορά στην μητέρα εμ­βρύων που είναι υγιή για συγκεκριμένη γε­ νε­τική νόσο. Κατά τη δια­δικασία της εξωσω­ματικής γονιμοποίησης, στο διάστημα με­τα­ξύ ωοληψία και εμβρυ­ ο­μεταφοράς, γίνε­ται η ταυτοποίη­ση των πα­ θο­λογικών εμβρύων, γίνεται εμβρυομεταφο­ ρά των φυσιο­λογικών και η εγκυμο­σύνη μπο­ ρεί να αρχίσει χωρίς την ανησυχία για πι­θα­ νή δια­κοπή της κύησης μετά απο βε­βα­ρυμένη διάγνωση. Πώς ξεκίνησε η προεμφυτευτική διάγνωση; H ιδέα της προεμφυτευτικής διάγνωσης έχει προταθεί αρχικά από τον Robert Edwards, ο οποίος το 1968 δημοσίευσε την προεμφυτευτική διάγνωση φύλου σε κουνέλι. Περίπου είκοσι χρόνια αργότερα, μετά από πολλές βελτιώσεις των μεθόδων για γονιμοποίηση in vitro (IVF) στον άνθρωπο και την ανάπτυξη κατάλληλων τεχνικών μοριακής βιολογίας και ειδικά της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης, καταφέραμε το ίδιο στον άνθρωπο, στο νοσοκομείο Hammersmith, στο Λονδίνο το 1990. Η πρώτη εγκυμοσύνη στον άνθρωπο ήταν αποτέλεσμα της μεταφοράς θήλεων εμβρύων σε γυναίκα που βρίσκονταν σε υψηλό κίνδυνο μετάδοσης 26

|

fertility magazine

-

Τεύχος 1

φυλοσύνδετης γενετι­ κής νόσου. Το αποτέλε­ σμα ήταν η γέννηση δύο υγιέστατων κορι­ τσιών. Η προεμφυτευτική διάγνωση σήμερα. Η προεμφυτευτική διά­γνω­ση (PGD) γί­νεται μετά από εξωσωμα­ τική γονι­μοποίηση. Η δια­δι­κασία συμπερι­ λαμβά­νει διέγερση των ωο­θη­κών, τα οποία στη συνέχεια γονιμο­ ποι­ούνται με ICSI. Η βιοψία γίνεται στο στά­διο του πολικού σω­ματίου, των 8 κυτ­ τά­ρων ή στο στάδιο της βλαστοκύστης. Επιλέγονται και τοποθετούνται στη μήτρα μόνο τα έμβρυα που είναι ελεύθερα της συγκε­κριμένης γενετικής νόσου. Η ανάλυση μόνο ενός κυττάρου, ή 10-15 κυττάρων στην περί­πτωση της βλαστοκύστης, δεν έχει την ίδια αξιοπιστία απο­τε­λέ­σματος όπως όταν γίνεται προγεννητικός έλεγχος στο α΄ ή το β΄ τρίμηνο της κύησης. Το ποσοστό λάθους της προεμφυτευτικής διάγνωσης, μετά από πολλές μελέτες, φαίνεται ότι είναι περίπου 2-10% και αυτό οφείλεται στην αξιοπιστία των τεχνικών και στον μωσαϊκισμό των εμβρύων. Η προεμφυτευτική διάγνωση έχει βοηθήσει χιλιάδες οικογένειες στον κόσμο να γεννήσουν ένα υγιές παιδί.


Ποιά η διαφορά της Προεμφυτευτικής Γενετικής Διά­ γνω­­σης (PGD) και το Προεμφυτευτικού Γενετικού Screening (PGS);

μήτρα μειώνοντας τα ποσοστά κύησης (ενώ αν είχε γίνει απλή εξωσωματκή, ίσως να είχε δώσει φυσιολογική εγκυμοσύνη).

Η προεμφυτευτική γενετική διάγνωση γίνεται σε περί­ πτωση που έχει ταυτοποιηθεί η γενετική ασθένεια και η συγκεκριμένη μετάλλαξη που ενοχοποιείται. Διαχωρίζει τα φυσιολογικά από τα παθολογικά έμβρυα. Ο στόχος είναι να γεννηθεί ένα παιδί χωρίς γενετική νόσο. Είναι μία τεχνική που έχει την έγκριση της ESHRE, της HFEA, της Αμερικάνικης Εταιρείας Γονιμότητας, και όλων των φορέων που ασχολούνται με την εξωσωματική γονιμοποίηση. Η προεμφυτευτική διάγνωση (PGD) είναι μία εναλλακτική λύση στον Προγεννητικό Έλεγχο.

Γνωρίζουμε ότι ένα μεγάλο ποσοστό εμβρύων έχει μωσαϊκισμό και στο στάδιο των 8 κυττάρων και της βλαστοκύστης. Πρόσφατο άρθρο στο New England Journal of Medicine ανακοίνωσε την γέννηση υγειών βρεφών μετα απο εμβρυομεταφορά μωσαϊκών βλαστο­κύ­σ τεων. Αυτό που δεν γνωρίζουμε είναι το εξής: πότε ο μωσαϊ­κισμός είναι ένα πρόβλημα το οποίο οδηγεί σε ένα παθολογικό έμβρυο, μια και τα κύτταρά του θα έχουν διαφορετική γενετική σύσταση και πότε ο μω­σαϊ­κισμός είναι μία φυσιολογική κατάσταση, που θα διο­ρθω­θεί στην πορεία ανάπτυξης του εμβρύου και δεν θα απο­τε­λέσει κανένα πρόβλημα. Εάν ισχύει το δεύτερο, με την εφαρμογή της PGS ουσιαστικά αποκλείουμε από την εμβρυο­μεταφορά έμβρυα τα οποία ίσως να έδιναν μία φυσιο­λογική κύηση στο μέλλον, μειώνοντας και όχι αυξά­νοντας τις πιθανότητες εγκυμοσύνης των ασθενών.

Η Προεμφυτευτική Διάγνωση με Screening (PGS) έχει σαν στόχο να αυξήσει τα ποσοστά κύησης, να μειώσει τις αυτόματες αποβολές και να εξηγήσει ή επιλύσει την ανεξήγητη υπογονιμότητα. Η θεωρία της PGS είναι ότι εάν μεταφέρουμε στην μητέρα ένα έμβρυο ευπλοϊδικό, τότε υπάρχουν πολύ περισσότερες πιθανότητες η γυναίκα να μείνει έγκυος και να μην έχει κίνδυνο αποβολής λόγω ανωμαλιών. Ο στόχος είναι να αυξηθεί το ποσοστό κύησης σε γυναίκες με αυξημένη αναπαραγωγική ηλικία, και να μειωθεί το ποσοστό αποβολών. Η θεωρία από την πράξη όμως διαφέρουν πολύ. Από το 1993 που ξεκίνησε να εφαρμόζεται η τεχνική PGS, δημοσιεύτηκαν αποτελέσματα και μονάδες IVF έδειξαν ότι αυξάνεται το ποσοστό κύησης, ειδικά σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας. Εργασίες που δημοσιεύτηκαν όμως αργότερα και μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες με ομάδα ελέγχου (RCTs) έδειξαν ότι η Προεμφυτευτική Διάγνωση με Screening (PGS) όχι μόνο δεν αυξάνει τα ποσοστά κύησης σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας αλλά μπορεί και να τα μειώσει. Λαμβάνοντας υπόψη τις μελέτες αυτές η ESHRE, εξέδωσε οδηγία το 2010 όπου τονίζει ότι το PGS δεν συνίσταται για την αύξηση των ποσοστών εγκυμοσύνης σε γυναίκες μεγαλύτερης αναπαραγωγικής ηλικίας. Ο λόγος που θεωρούμε ότι η πρώτη εφαρμογή της PGS δεν βοήθησε τους ασθενείς, είναι πιθανά 1) το ότι η τεχνική FISH έχει πολλά τεχνικά προβλήματα, με ψευδή θετικά και ψευδή αρνητικά αποτελέσματα και 2) θεωρήθηκε ότι το στάδιο των 8 κυττάρων δεν ήταν το ιδανικό για τη βιοψία, μια και υπάρχει μωσαϊκισμός στα έμβρυα. Ένα έμβρυο όμως μη διαγνωσμένο λογω προβλημάτων με το FISH δεν θα μεταφερόταν στην

Και το ερώτημα είναι, εάν μετά από PGS μεταφέρουμε τα «παθολογικά» έμβρυα και το αποτέλεσμα είναι η γέννηση φυσιολογικών βρεφών, ποιος ο σκοπός της διάγνωσης; Για την ώρα περιμένουμε τα αποτελέσματα μεγάλων κλινικών μελετών για να δούμε εάν η μέθοδος PGS μπορεί να βοηθήσει τα ζευγάρια και να αυξήσει τα ποσοστά κύησης. Μέχρι τότε, ακολουθώντας τις οδηγίες της ESHRE, η μέθοδος PGS πρέπει να προσφέρεται στα ζευγάρια ως μια πειραματική ακόμα τεχνική για την αύξηση των ποσοστών κύησης εκτός από τις περιπτώσεις συγκεκριμένη κληρονομούμενη χρωμοσωμική ανωμαλία. Αυτή την στιγμή υπάρχουν έρευνες σε εξέλιξη σχετικά με την χρήση Sequencing NGS (next Generation Sequencing) της επόμενης γενιάς και βιοψία σε δια­ φο­ρετικά στάδια του εμβρύου (8 κύτταρα, βλαστο­ κύστη και πολικών σωματίων). Περιμένουμε τα απο­τε­ λέσματα για να δούμε εάν το PGS μπορεί να βοηθήσει ου­σια­σ τικά τους ασθενείς μας. Ενώ το PGD είναι μία έγκυρη και καταξιωμένη τεχνική προσωπικά διατηρώ έντονες επιφυλάξεις για την γρήγορη χρήση της μεθόδου PGS σε ασθενείς πριν δείξουν οι έρευνες σαφή βελτίωση των αποτελεσμάτων. >f

Τεύχος 1 - fertility magazine

|

27


ΨΥΧΙΚH ΥΓΕIΑ

Αναστάσιος Κ. Παπακωνσταντίνου Σεξολόγος - Ψυχίατρος, MSc Κλινικής Σεξολογίας MSc Ιατρικής της Σεξουαλικότητας, MSc Κλινικής Ψυχοφαρμακολογίας • www.sexologia.gr

Πώς επηρεάζεται ο ψυχισμός του ζευγαριού από την υπογονιμότητα;

Ε

ίναι αναμφισβήτητο ότι η διάγνωση και η θεραπεία της υπογονιμότητας επιβάλλει βαριά ψυχολογική και σωματική επιβάρυνση στους περισσότερους ανθρώ­ πους, γυναίκες και άνδρες. Η συχνότητα εμφάνισης της κατάθλιψης σε ζευγάρια που χρήζουν θεραπείας της υπο­γο­ νι­μότητας είναι σημαντικά υψηλότερη σε σχέση με ανάλογα γόνιμα ζευγάρια. Το άγχος είναι σημαντικά υψη­λότερο σε υπογόνιμα ζευγάρια σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Πολλές μελέτες αναφέρουν ποσοστά εμφάνισης αυτών των ψυχικών διαταραχών σε ποσοστά έως 54% και αναφέρουν πως αυτές είναι άμεσα συνδεδεμένες με τη διάρκεια της θεραπείας. Ψυχικές διαταραχές και υπο­γονιμότητα Ένα σημαντικό θέμα συζήτησης είναι το κατά πόσο οι ψυχικές διαταραχές, από μόνες τους, μπορεί να συμβάλλουν στην ανάπτυξη της υπογονιμότητας. Δεν είναι τυχαίο ότι μελέτες αναφέρουν διπλασιασμό του κιν­δύ­­νου της υπογονιμότητας, μεταξύ των γυναικών με ιστο­ ρι­κό καταθλιπτικών συμπτωμάτων. Μηχανισμοί με τους οποίους η κατάθλιψη μπορεί να επηρεάσει άμεσα τη γονι­ μό­τητα αποτελούν τα αυξημένα επίπεδα της προλακτίνης, η απορύθμιση του άξονα υποθαλάμου - υπόφυσης - επινεφρι­ δίων (HHA), η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς, η ανώμαλη ρύθμιση της ωχρινοτρόπου ορμόνης, που ρυθμίζει την ωορρηξία. Έχει, επίσης, φανεί ότι και σε γυναίκες με συναισθη­ ματική διαταραχή ή ψύχωση η γονιμότητα μειώνεται. Ψυχολογικές ή ψυχικές διαταραχές Συχνά, οι ψυχικές διαταραχές βαπτίζονται ως «ψυχολογικές» διαταραχές. Αυτό κάνει τους πάσχοντες και την κοινωνία γενικότερα να επαναπαύονται, θεωρώντας πως είναι κάτι που μπορεί με λίγη προσπάθεια και καλή θέληση να φύγει. Στη χειρότερη των περιπτώσεων, μπορεί να χρειαστεί και η παρέμβαση κάποιου ψυχολόγου. Δυστυχώς, όμως, όταν κάτι επιμένει και διαρκεί μεγάλο διάστημα ή προκαλεί μεγάλη δυσφορία δεν είναι «ψυχολογικό» αλλά «ψυχιατρικό» φαι­ νό­μενο. Και τι σημαίνει αυτό; Σίγουρα, δε σημαίνει πως ο άνθρωπος είναι προβληματικός ή τρελός! Απλά υποδηλώνει πως πρόκειται για μια διαταραχή που έχει βιολογική – ιατρική βάση. Επομένως, χρειάζεται ιατρική διερεύνηση από έναν ψυχίατρο. Και για την καλύτερη έκβαση η διερεύνηση πρέπει να γίνεται στα πρώτα στάδια εμφάνισης ψυχικών συμπτωμάτων ή δυσφορίας και όχι αργότερα, όπου μπορεί να έχει δημιουργηθεί μεγαλύτερη ζημιά, η οποία μπορεί να απαιτήσει και φαρμακευτική παρέμβαση. Τέτοιου είδους διερεύνηση μπορεί να γίνει μόνο από ψυχίατρο και όχι από άλλους επαγγελματίες ψυχικής υγείας – μη ιατρούς. 28

|

fertility magazine

-

Τεύχος 1

Επίδραση της ψυχολογικής κατάστασης στην έκβαση της θεραπείας Η ψυχική υγεία μπορεί, επίσης, να επηρεάσει και την έκβαση της θεραπείας της υπογονιμότητας. Αρκετές μελέ­ τες εξέτασαν το άγχος και τη διάθεση ως προγνωστικούς παράγοντες του αποτελέσματος στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Τα περισσότερα από αυτά υποστηρίζουν τη θεωρία ότι η συναισθηματική δυσφορία (ένταση, νευρι­κό­ τητα, άγχος, κατάθλιψη) συνδέεται με χαμηλότερα ποσοστά εγκυμοσύνης μεταξύ των γυναικών που υποβάλλονται σε θεραπεία της υπογονιμότητας. Έρευνες δείχνουν ότι ένα σημαντικό ποσοστό των ατόμων που εγκαταλείπουν πρόωρα τη θεραπεία, το πράττουν λόγω ψυχολογικών παραγόντων, όπως η συναισθηματική δυσφορία. Αρκετές μελέτες αναφέ­ ρουν ότι η πιο κοινή αιτία για πρόωρη διακοπή της θεραπείας της υπογονιμότητας, ήταν το ψυχολογικό στρες. Άλλοι λόγοι ήταν η οικο­νομική επιβάρυνση, μια αρνητική επίδραση στις κοινωνικές επαφές και η αντίληψη ότι η ιατρική ομάδα δεν είχε εμπειρία. Ο φόβος της αποτυχίας επιβαρύνει συναισθηματικά Πολλές γυναίκες βρίσκουν τη θεραπεία της υπογονιμότητας αγχωτική και αιτία δυσκολιών στη σχέση με τους συντρόφους τους, ενώ άλλες που λαμβάνουν περισσότερη υποστήριξη από τους φίλους και την οικογένεια τους νοιώθουν περισ­ σό­τερο συνδεδεμένες με αυτούς. Κάθε αποτυχημένη προσπάθεια φαίνεται να αυξάνει σημα­ ντι­κά το επίπεδο των αρνητικών συναισθημάτων των γυ­ναι­ κών, τα οποία συνεχίζουν να υπάρχουν και μετά το αρνητικό αποτέλεσμα. Σε γενικές γραμμές όμως, οι περισ­σό­­τερες γυ­ναί­κες προσαρμόζονται καλά σε μία αποτυχία εξω­σω­ ματικής γο­νι­μοποίησης, αν και ένας σημαντικός αριθμός έδει­ξε υπο­κ λι­νικά συναισθηματικά προβλήματα. Ο ρόλος του ειδικού Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να ακολουθούν μια προ­ σέγ­γιση με επίκεντρο τον πάσχοντα για να καλυφθούν οι συγκεκριμένες ανάγκες του ζευγαριού. Οι γυναίκες γενικά έχουν θετική στάση απέναντι στην αναζήτηση ψυχολογικής υπο­σ τήριξης με τη μορφή της γνωστικής-συμπεριφορικής ψυ­χο­θεραπείας, συμβουλευτικής ζεύγους, καθώς και συμ­ βου­­­λευτικής ζεύγους για την υπογονιμότητα. Χωρίς να απο­­­ κλείεται και κάποια ήπια φαρμακευτική παρέμβαση, σε περι­π τώσεις όπου είναι αναγκαίο και αναπόφευκτο. Επίσης, δεν πρέπει να λησμονηθεί πως η γονιμότητα αφορά στο ζευγάρι και όχι σε κάθε μεμονωμένο σύντροφο και υπό το πρίσμα αυτό πρέπει να προσεγγίζεται. >f


Τεύχος 1 - fertility magazine

|

29


30

|

fertility magazine

-

Τεύχος 1

Fertility magazine Τεύχος 1  

Το πρώτο τεύχος του Fertility Magazine. Next Generation Fertility For Patients & Doctors

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you