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Febbraio 2013, Anno 10 - N 27 Periodico di informazione

Riservato ai medici e agli operatori sanitari

QUANDO COMPETENZA FA RIMA CON ECCELLENZA n altro passo avanti per il Gruppo Policlinico. Questa volta tocca a Monza che con l’arrivo del Prof. Mario Viganò, vedrà la propria attività clinica rafforzarsi grazie al prezioso apporto di uno dei più importanti cardiochirurghi al mondo. Il Prof. Viganò nel 1985 fu protagonista di uno dei primi trapianti di cuore avvenuti in Italia che vide protagonista l’allora diciottenne Gianmario Taricco che oggi, con i suoi 46 anni, è il paziente trapiantato tra i più longevi al mondo. Ma l’attività del Gruppo Policlinico prosegue a vele spiegate anche oltre i confini nazionali, in particolare in Romania dove anche la nuova clinica Spitalul Monza di Bucarest, ha avuto la sua cerimonia di inaugurazione ufficiale che si è svolta il 23 gennaio scorso alla presenza delle maggiori autorità del paese. Tante interessanti notizie anche dalle altre strutture sanitarie del Gruppo che tratteranno temi quali l’applicazione delle onde d’urto focali in ortopedia, la ricerca sui gliomi del Centro di neuro-biooncologia di Vercelli e altro ancora. Il Presidente Dott. M. De Salvo

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In questo numero: Il Prof. Mario Viganò al Policlinico di Monza 2 Cerimonia di inaugurazione in Romania per il nuovo Spitalul Monza 6

Come conoscere e curare la propria tiroide 14 Una nuova cura per l’ipertensione resistente 16

Il Dott. Cura Curà nuovo responsabile di Radiologia a Vercelli 18 A Erice convegno di Cardiochirurgia 29


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IL PROF. MARIO VIGANÒ, L’ECCELLENZA DELLA CARDIOCHIRURGIA

AL POLICLINICO DI MONZA ARRIVA UNO DEI PIONIERI DEL CUORE

IL PROF. MARIO VIGANÒ, UNO DEI PIÙ NOTI CARDIOCHIRURGHI AL MONDO OGGI IN FORZA AL POLICLINICO DI MONZA

La storia della cardiochirurgia italiana approda al Policlinico di Monza. Il Prof. Mario Viganò, l’illustre cardiochirurgo, ha da poco iniziato un nuovo capitolo della sua storia professionale all’interno dell’Istituto Clinico lombardo con un nuovo ed importante progetto.

Partiamo dalle origini, quando ha capito che la sua vita sarebbe stata la cardiochirurgia? “Ho sempre voluto diventare chirurgo e quando mi sono laureato la disciplina cardiochirurgica si sviluppava come una branca della chirurgia generale. Erano gli anni ‘60. Nel resto del mondo, in particolare negli Stati Uniti, la cardiochirurgia aveva mosso i primi passi a metà degli anni ‘50, dopodiché sono arrivate le prime iniziative anche in Europa con il Centro Broussais in Francia e di seguito anche in Italia. Si cominciò a Torino con il Prof. Dogliotti, a Roma con il Prof. Valdoni e a Padova con il Prof. Cevese. Tuttavia il centro principale della cardiochirurgia degli anni ‘60 era a Parigi con quattro sale operatorie che funzionavano simultaneamente, sembrava quasi fantascienza in quegli anni. Qui confluivano i chirurghi europei e anche alcuni americani perché c’era un caposcuola d’eccezione, un soggetto trainante e dalla grande personalità: il prof. Dubost cir-

CURRICULUM VITAE Dal 1968 a tutt’oggi presta servizio presso la Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia come Universitario Convenzionato. Dal luglio 1979 a tutt’oggi è Direttore della Divisione di Cardiochirurgia dell’Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico Policlinico San Matteo. È titolare della Cattedra di Cardiochirurgia dell’Università di Pavia dal 1990 a tutt’oggi. Dal novembre 1992 a tutt’oggi è Direttore della Scuola di Specializzazione in Cardiochirurgia dell’Università di Pavia. Dal settembre 2005 a tutt’oggi è Direttore del Dipartimento Scienze Chirurgiche Rianimatorie-Riabilitative e dei Trapianti d’Organo dell’Università di Pavia. Dal dicembre 2006 al 2010 è stato Presidente Nazionale del Collegio dei Professori Universitari di Cardiochirurgia. Dal 2010 a tutt’oggi è Direttore del Dipartimento Aziendale Cardio-toraco-vascolare. Istruzione e formazione Alunno del Collegio Ghislieri di Pavia dal 1957 al 1963. Iscritto alla Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Pavia dal 1957 al 1963 Ha compiuto la formazione scientifica e professionale a

Parigi presso la Clinica di Cardiochirurgia dell’Università diretta dal Prof. Charles Dubost dal 1963 al 1968. Nome e tipo di istruzione o formazione Collegio Ghislieri – Università di Pavia – Clinica di Cardiochirurgia dell’Università di Parigi. Qualifica conseguita Professore Ordinario dell’Università di Pavia ULTERIORI INFORMAZIONI È membro attivo della “The society of Thoracic Surgery” di Chicago (USA), della “International Academy of Chest Physicians and Surgeons and the American College of Chest physicians” (USA), della “International Society for Heart Transplantation” (USA). È membro attivo della Società Europea di Chirurgia Cardiotoracica. Dal 1990 è membro d’Honneur della Société de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire de Langue Française. È membro dell’Istituto Lombardo Accademia di Scienze e Lettere (Milano). Dal 2009 è membro onorario della Benetti Foundation Argentina.


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IL PROF. M. VIGANÒ CON IL PROF. E. SHUMWAY, UNO DEI PIÙ FAMOSI PIONIERI MONDIALI DEI TRAPIANTI DI CUORE

condato da un gruppo di brillanti cardiochirurghi francesi che nel tempo hanno occupato le cattedre e i primariati di cardiochirurgia più prestigiosi della Francia. Ed è così che neolaureato, nel 1963, con una borsa di studio ho avuto la fortuna di andare a Parigi. Allora i protocolli chirurgici erano abbastanza rudimentale basti pensare che per ogni intervento in circolazione extracorporea venivano convocati 30 donatori dello stesso gruppo sanguigno. La scienza ha fatto passi da gigante, oggi infatti gli interventi in circolazione extracorporea si fanno per circa l’80% senza bisogno di sangue”.

Con il suo gruppo cardiochirurgico ha effettuato oltre 25.000 interventi di chirurgia cardiaca, in modo particolare la chirurgia delle coronarie (1° by-pass aortocoronarico in Italia nel 1969) e delle complicanze infartuali, nonché la terapia chirurgica delle aritmie cardiache, sia sopraventricolari che ventricolari e la chirurgia delle valvole cardiache e la chirurgia delle congenitopatie cardiache nonché degli aneurismi dell’aorta toracica e addominale.

Il 18 novembre del 1985 l’équipe da lei guidata eseguì a Pavia uno dei primi trapianti di cuore in Italia su Gianmario Taricco, un ragazzo di appena 18 anni. Come arrivò emotivamente all’intervento? “Pur essendo un’avventura nuova – spiega Viganò – eravamo consci di avere alle spalle una lunga e meditata preparazione accumulata praticamente dalla fine degli anni ‘60. Dopo i cinque anni di perfezionamento a Parigi (1963-1968), sono tornato a Pavia dove avevamo attrezzato una sala operatoria nel seminterrato del Policlinico San Matteo per fare pratica con gli animali e mettere a punto le tecniche acquisite al fine di addestrare al meglio i componenti dell’équipe. Tuttavia, come tutte le prime volte, anche quella fu ricca di imprevisti e complicazioni, soprattutto post operatorie. Fu una meravigliosa avventura, ma anche un po’ un salto nel buio, in più avevamo addosso i riflettori di tv, giornali e radio. Per fortuna andò bene, come in tutte le cose ci vuole anche un pizzico di fortuna sia per i medici che per il paziente”. In questi anni lei non ha mai perso i contatti con Gianmario che ora ha 46 anni, una famiglia, due figli e una vita assolutamente normale.

Fra i numerosi riconoscimenti nazionali e internazionali figurano il Premio Europeo Umberto Biancamano, il Diploma di Medaglia d’Oro per la Pubblica Benemerenza del Comune di Pavia, il Sigillo Longobardo onorificenza del Consiglio Regionale Lombardo. Senatore della Repubblica, decima legislatura. Attualmente è Direttore del Centro Cardiochirurgico Charles Dubost dell’IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia. I L P ROF. VIGANÒ E LA SUA ÉQUIPE DURANTE UN INTERVENTO CHIRURGICO


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G IANMARIO TARICCO

OGGI, INSIEME ALLA SUA FAMIGLIA

“Con Gianmario ci sentiamo costantemente. È attualmente la persona più anziana d’Italia con un cuore trapiantato e anche una delle più longeve del mondo. Per noi cardiochirurghi rappresenta la fiaccola vivente della validità del trapianto perché Gianmario, dopo un periodo post operatorio in cui ha dovuto affrontare non poche traversie, oggi svolge una vita assolutamente normale. È stata mia abitudine negli ultimi anni fare una lezione di medicina agli studenti di trapiantologia insieme a Gianmario perché credo sia im-

CON GIANMARIO CI SENTIAMO COSTANTEMENTE. È ATTUALMENTE LA PERSONA PIÙ ANZIANA D’ITALIA CON UN CUORE TRAPIANTATO E ANCHE UNA DELLE PIÙ LONGEVE DEL MONDO. PER NOI CARDIOCHIRURGHI RAPPRESENTA LA FIACCOLA VIVENTE DELLA VALIDITÀ DEL TRAPIANTO

DOPO I CINQUE ANNI DI PERFEZIONAMENTO A PARIGI (1963-1968), SONO TORNATO A PAVIA DOVE AVEVAMO ATTREZZATO UNA SALA OPERATORIA NEL SEMINTERRATO DEL SAN MATTEO PER FARE PRATICA CON GLI ANIMALI E METTERE A PUNTO LE TECNICHE ACQUISITE AL FINE DI ADDESTRARE AL MEGLIO I COMPONENTI DELL’ÉQUIPE

portante acquisire le problematiche dell’intervento raccontate direttamente da chi ha subito la procedura sulla propria pelle. Queste lezioni sono sempre state tra le migliori, con tante domande e un interesse assoluto per le parole del mio ospite”. Oggi in Italia circa 700 persone ogni anno necessiterebbero di un trapianto di cuore, in realtà la disponibilità degli organi arriva solamente a 300, quindi meno del 50% del fabbisogno, è corretto? “Si e questo perché – continua il Prof. Viganò – non c’è ancora tra la popolazione italiana una cultura corretta e capillare sulla donazione. Nonostante le continue ricerche e i vari esperimenti, ad oggi l’idea di creare un vero e proprio cuore artificiale è ancora utopistica. Ci sono apparecchi di supporto all’attività di un cuore malato, quelli che in medicina si chiamano VAD (Ventricular Assist Device), ma che dopo un certo periodo manifestano più svantaggi che vantaggi”. E se il cuore artificiale è ancora un obiettivo lontano, quello della chirurgia robotica non lo è per nulla e ce lo spiega bene il Prof. Mario Viganò. “Si tratta di un approccio estremamente suggestivo di cui è facile immaginare che nel prossimo futuro questo tipo di applicazione non sarà più pioneristica, ma quotidiana. Si tratta in pratica di un robot che opera fisicamente al posto del chirurgo. Attenzione però, il chirurgo non sparisce, ma guida i gesti del robot tramite una consolle di comando posizionata in un’altra stanza. Ciò significa che il chirurgo può operare un paziente che si trova in un’altra città o addirittura dall’altra parte del mondo sfruttando il sistema satellitare. Si tratta di un metodo di operare decisamente diverso. Innanzitutto la visione è superlativa, tridimensionale, è come trovarsi all’interno del torace del malato. In più è possibile compiere gesti di assoluta precisione, anche quelli più delicati, perché vengono filtrati dal computer che azzera ogni tipo di tremore ed evita movimenti inappropriati. Inizialmente questo robot faceva parte di alcune ricerche militari, era stato concepito per poter lasciare i chirurghi fuori dalla prima linea di guerra, dandogli la possibilità di operare nell’immediato i feriti, pur stando completamente fuori dal campo di battaglia. Questo però rimase solamente un progetto, ma il robot trovò comunque spazio e oggi viene utilizzato in cardiochirurgia per diversi interventi come quel-


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I L P ROF. VIGANÒ INSIEME AL P ROF. E LIO G UIDO RONDANELLI, DIRETTORE SCIENTIFICO DEL G RUPPO P OLICLINICO DI MONZA

li sulla valvola mitrale, la valvola tricuspide, per il trattamento dei mixomi, delle malattie del setto interatriale e del pericardio; in pratica per circa il 40% degli interventi al cuore”.

Oggi lei è entrato a far parte del Gruppo Policlinico di Monza seguendone l’attività clinica cardiochirurgica e anche un grande progetto in fase di avvio. “Si tratta di una “Scuola di Cardiochirurgia e Chirurgie innovative” la cui istituzione è in fase di programmazione da parte dell’Università di Pavia e del Policlinico San Matteo. Un progetto davvero grandioso mirato a creare un valido supporto formativo per le future generazioni di cardiochirurghi, il tutto sfruttando le nostre conoscenze e le straordinarie strutture didattiche e ricettive messe a disposizione dal Policlinico di Monza. La scuola, fortemente voluta dal Direttore Scientifico del Gruppo Policlinico di Monza, il Prof. Elio Guido Rondanelli, avrà una delle sedi proprio al Policlinico e sarà aperta agli specializzandi e agli specializzati in cardiochirurgia sia italiani che stranieri”.

UNA “SCUOLA DI CARDIOCHIRURGIA E CHIRURGIE INNOVATIVE” LA CUI ISTITUZIONE È IN FASE DI PROGRAMMAZIONE DA PARTE DELL’UNIVERSITÀ DI PAVIA E DEL POLICLINICO SAN MATTEO. UN PROGETTO DAVVERO GRANDIOSO MIRATO A CREARE UN VALIDO SUPPORTO FORMATIVO PER LE FUTURE GENERAZIONI DI CARDIOCHIRURGHI

I NUMERI DEL PROF. VIGANÒ Dal Novembre 1985 ha compiuto 1349 trapianti così suddivisi: • 1001 trapianti di cuore • 39 trapianti di cuore-polmone • 148 trapianti di polmone singolo e • 161 trapianti di polmoni doppio (principali casistiche italiane). Ha effettuato in Italia: • Il primo trapianto eterotopico di cuore (1986) • Il primo cuore artificiale extracorporeo (1987) • Il primo trapianto di cuore-polmone (1991) • Il primo domino-trapianto (1991) • Il primo cuore portatile “Novacor” (1993) • Il primo cuore artificiale definitivo “Lion Heart” (2001) • Prime applicazioni in Italia di cuore artificiale CorAide (2005) • La prima applicazione del sistema di assistenza ventricolare Jarvik 2000 (2006) • La prima applicazione in Italia del dispositivo di assistenza ventricolare NewCorTec BestBeat (2007), cuore artificiale frutto di ingegnosità e tecnologia tutta italiana.


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INAUGURATO LO SCORSO 23 GENNAIO SPITALUL MONZA

BUCAREST: LA NUOVA FRONTIERA DEL GRUPPO POLICLINICO DI MONZA

SPITALUL MONZA, B UCAREST

HALL

DI INGRESSO

LE RAGIONI DI UNA SCELTA È risaputo che tra Italia e Romania esiste una storia, un vissuto, un linguaggio ed una somiglianza etnica che fa dire che tra i due popoli c’è molto di più di un semplice rapporto economico. In particolare l’Italia considera la formazione del personale sanitario rumeno di elevato livello e di eccellente standard qualitativo. Proprio per questo l’Italia è tra gli stati esteri ai primi posti per rappresentatività di professionalità rumene impiegate. Molti pazienti rumeni inoltre, scelgono strutture ospedaliere italiane per affrontare iter di diagnosi e cura che soddisfino le proprie esigenze sanitarie. Il merito che va riconosciuto al Governo rumeno è quello di aver saputo organizzare un modello di istruzione sanitaria di elevato livello qualitativo, apprezzato da tutti i paesi stranieri che guardano alla professionalità sanitaria di questo paese con grande interesse. I medici rumeni, gli infermieri, ma in generale tutte le

professionalità di settore, sono ricercati dalle strutture sanitarie non solo in ambito comunitario, ma anche in ambito extracomunitario. Se l’Italia riconosce le professionalità rumene, il Gruppo Policlinico di Monza non fa eccezioni, tanto che oggi impiega nel proprio organico circa 300 addetti di nazionalità rumena (pari all’11% della forza lavoro attiva del Gruppo). Molti lavoratori rumeni, hanno prestato servizio presso il Policlinico di Monza e oggi molti di essi sono tornati in patria per continuare nel proprio Paese la loro vita professionale. Il rapporto tra il Gruppo Policlinico di Monza e il sistema sanitario rumeno dura da oltre dieci anni e si è sviluppato sotto varie forme. In verità i primi contatti sono avvenuti ancora prima, attraverso la collaborazione con i medici e soprattutto con gli infermieri arrivati dalla Romania in Italia in cerca di un’esperienza di lavoro. In tutti questi anni, nei vari reparti del Gruppo Policlinico di Monza, i professionisti provenienti dalla Romania hanno avuto la possibilità di dimostrare un elevato profilo professionale unito ad una grande dedizione al paziente. Dall’anno 2002 il Gruppo Policlinico di Monza interagisce attivamente con la realtà sanitaria rumena con programmi di formazione professionale post-universitaria. Accordi bilaterali di collaborazione con il Collegio dei Medici della Romania, con la Società Rumena di Cardiologia, con la Società Rumena di Chirurgia Cardiaca e Vascolare e con varie Università della Romania, come l’Università di Timisoara e di Targu Mures, sono gli esempi più significativi e lungimiranti di un partenariato culturale, scientifico, didattico e formativo. Attraverso questi programmi di formazione oltre 70 medici rumeni (cardiologi, cardiochirurghi, emodinamisti, ecocardiografisti, anestesisti, perfusionisti) hanno beneficiato di stage di aggiornamento professionale all’interno del Gruppo Policlinico di Monza. Tutti i centri di cardiochirurgia della Romania (Bucarest, Iasi, Cluj Napoca, Targu Mu-


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LA CERIMONIA INAUGURALE ALLA PRESENZA DELLE MAGGIORI AUTORITÀ DELLA ROMANIA TRA CUI ANCHE: E UGEN N ICOLAESCU, M INISTRO DELLA SALUTE; N ICOLAE BANICIOIU, M INISTRO DELLA G IOVENTÙ E DELLO SPORT; C IOBOTEA DANIEL, PATRIARCA C HIESA ORTODOSSA RUMENA. E RANO I NOLTRE P RESENTI M ICHAEL SCHWARZINGER, AMBASCIATORE DELL’AUSTRIA; I M HAN-TAEK, AMBASCIATORE DELLA COREA DEL SUD; DAN B EN-E LIEZER, AMBASCIATORE DI ISRAELE E MARIO COSPITO, AMBASCIATORE DELL’ITALIA

res, Timisoara, Brasov, Constanta) hanno inviato in Italia i loro specialisti per training della durata di alcuni mesi (a volte anni), con il supporto finanziario del Gruppo Policlinico di Monza. Inoltre, attraverso gli accordi bilaterali fra le Università o i singoli reparti di cardiochirurgia, équipe miste composte da medici italiani e rumeni, hanno eseguito più volte in Romania interventi di cardiochirurgia complessi e all’avanguardia, completando anche in questo modo la formazione dei professionisti rumeni. Gli specialisti italiani sono stati presenti ogni anno a congressi rumeni di cardiologia, cardiochirurgia ed ecocardiografia come relatori o moderatori, presentando lavori scientifici, conferenze e di recente sono stati eseguiti in Italia interventi “live case” complessi di cardiochirurgia, trasmessi e proiettati in diretta nella sala congressi dei centri rumeni alla presenza dei professionisti di questo paese. Grazie a questi programmi, per la prima volta in Romania, sono stati eseguiti i primi

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M ERCOLEDÌ 23 GENNAIO 2013 SI È SVOLTA

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interventi di rivascolarizzazione miocardica completamente con condotti arteriosi e le prime plastiche complesse della valvola mitrale, da medici borsisti rumeni formati in Italia. Il valore formativo di questi programmi bilaterali di formazione post-universitaria è stato apprezzato dai colleghi rumeni e dal sistema sanitario rumeno che, attraverso la Società Rumena di Cardiochirurgia, ha premiato più volte il Gruppo Policlinico di Monza per questa progettualità. Anche l’Accademia degli Scienziati della Romania ha riconosciuto, apprezzato e premiato nell’anno 2007 il programma di formazione professionale post-universitario dedicato ai medici rumeni, con il diploma e la medaglia d’oro. La collaborazione con i medici rumeni ha portato benefici ad entrambi i sistemi, non solo sul piano clinico, ma anche sul piano scientifico. In tutti questi anni le pubblicazioni e i lavori scientifici prodotti sono stati il frutto del lavoro di squadra, fra gli specialisti italiani e quelli rumeni, lavori che hanno avuto l’apprezzamento della comunità scientifica internazionale attraverso la pubblicazione su riviste scientifiche che si caratterizzano per l’elevato indice di impact factor e/o attraverso l’accettazione a congressi di rilievo nel campo cardiovascolare: congressi nazionali, europei o mondiali. Dal punto di vista clinico inoltre la presenza attiva ed integrata del Gruppo Policlinico di Monza all’interno del sistema sanitario rumeno garantisce ai pazienti di provenienza rumena, giudicati inoperabili, di poter usufruire delle prestazioni cardiochirurgiche del Gruppo per interventi di una certa complessità e ad alto rischio chirurgico. Partendo da questo “background” il Gruppo Policlinico di Monza ha deciso di essere ancora più presente nella realtà sanitaria rumena e nel 2010 ha iniziato la costruzione di un ospedale privato a Bucarest, “Spitalul Monza”, con l’obbiettivo di unificare professionalità rumene e professionalità italiane, in un affiancamento continuo e interattivo. In virtù di questo vissuto di collaborazione professionale, il Gruppo Policlinico di Monza ha ritenuto di rendere ancora più forte tale integrazione, facendo si che “Spitalul Monza” coniughi le valenze positive del modello rumeno, con quelle positive del modello italiano.

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L’OSPEDALE NON TRASFERISCE PRESSO ALTRE STRUTTURE PAZIENTI CON SOPRAGGIUNTE COMPLICANZE, ACCETTANDO DI AFFRONTARE QUALSIASI TIPO DI DIFFICOLTÀ CLINICA, IN COERENZA CON IL PRINCIPIO DI COMPLETEZZA DELLE CURE GARANTITA AL PAZIENTE

P RESSO SPITALUL MONZA È ASSICURATA LA COMPLETEZZA DELL’ITER DI DIAGNOSI, CURA E RIABILITAZIONE

SPITALUL MONZA, UNA STRUTTURA SANITARIA ALL’AVANGUARDIA Spitalul Monza è un Ospedale generale a prevalente indirizzo cardiovascolare che si sviluppa su nove piani per un totale di 18.000 mq. Dal punto di vista sanitario Spitalul Monza è organizzato a livello dipartimentale. Questo significa che il paziente per trovare riscontro alle proprie esigenze di diagnosi, cura e riabilitazione trova un’organizzazione per cui i diversi professionisti medici ruotano attorno al paziente stesso garantendo un approccio integrato e interdisciplinare alla diagnosi e cura della patologia. Il modello organizzativo e gestionale, adottato da “Spitalul Monza”, si fonda quindi sulla completezza delle cure. Con ciò si intende garantire al paziente assistenza per tutte le complicanze, le comorbilità e le sopraggiunte

“SPITALUL MONZA” FA DELL’ASSISTENZA A “FILIERA” IL “MODUS OPERANDI” SECONDO UNA VISIONE CLINICA CHE SUPERA IL CONCETTO DI “PRESTAZIONE SPECIALISTICA”, PER ADOTTARE IL MODELLO CHE SI PREFIGGE L’OBBIETTIVO DI CURARE L’UOMO CON IL SUO BISOGNO DI SALUTE

evenienze cliniche, connesse alla patologia per la quale il paziente ha chiesto il ricovero. L’ospedale non trasferisce presso altre strutture pazienti con sopraggiunte complicanze, accettando di affrontare qualsiasi tipo di difficoltà clinica, come obbligo morale, coerente con la vocazione e l’impegno aziendale, assumendone il relativo costo. In questo senso “Spitalul Monza” può utilizzare professionalità “esterne” anche di altre nazionalità, garantendo degli apporti di riconosciuta fama internazionale, in quanto tali professionisti potranno risolvere, su più elevati standard clinici, le patologie d’interesse. “Spitalul Monza” fa dell’assistenza a “filiera” il “modus operandi” secondo una visione clinica che supera il concetto di “prestazione specialistica”, per adottare il modello che si prefigge l’obbiettivo di curare l’uomo con il suo bisogno di salute. Questo concetto si traduce integrando la fase “acuta”, con la fase “postacuta”. Per questa ragione “Spitalul Monza” ha attivato reparti di “riabilitazione cardiologica” e di “riabilitazione motoria”, con l’intento di completare la fase clinica della cardiochirurgia e cardiologia e la fase clinica dell’ortopedia. Proprio questa continuità assistenziale (cardiochirurgia – riabilitazione cardiologica; ortopedia – riabilitazione motoria), determinano un’assistenza a “filiera” che consente di


monitorare il decorso del paziente, non solo nell’immediato post operatorio, ma anche nella fase riabilitativa quando particolari complicanze possono rendersi evidenti. Si consente così ai medici della struttura di intervenire prontamente per risolvere l’evenienza sopraggiunta. L’obbiettivo di questo

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modo di concepire l’assistenza ospedaliera è evidente: consiste nel restituire il paziente alla propria famiglia, “guarito” e non solo “curato”. Spitalul Monza si caratterizza altresì per essere un ospedale tecnologico. Il “Gruppo” è da anni, in Italia, centro di riferimento della tecnologia prodotta da General Electric. Nel progettare un ospedale italiano a Bucarest, il “Gruppo” ha voluto dotare tecnologicamente questa struttura di tutta la tecnologia prodotta dall’azienda americana, non solo in ambito radiologico, dove General Electric è marchio di qualità consolidato; ma anche in ambito cardiologico, ecografico, anestesiologico, del monitoraggio e dell’emergenza. La scelta compiuta dal “Gruppo” è stata quella di realizzare un ospedale a forte connotazione tecnologica, con apparecchiature di fascia alta, che consenta ai professionisti impegnati nell’attività clinica, di essere supportati da quanto di più tecnologicamente avanzato oggi esista sul mercato. Nelle due pagine seguenti sono rappresentate le principali tecnologie presenti presso Spitalul Monza.

Nel dettaglio, i reparti di degenza che caratterizzano Spitalul Monza sono i seguenti: AREA CHIRURGICA Cardiochirurgia Chirurgia Vascolare Chirurgia Generale Ortopedia TOTALE

Degenze 17 12 14 14 57

AREA MEDICA Medicina Generale Cardiologia Riabilitazione Cardiologica Riabilitazione Neuromotoria TOTALE

11 15 13 10 49

AREA CRITICA Posti letto tecnici di pre-anestesia Posti letto tecnici post-operatorio Terapia intensiva cardiovascolare Terapia intensiva generale Unità di Cura Intensiva Coronarica (U.C.I.C.) TOTALE

6 7 9 6 6 34

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LE DOTAZIONI TECNOLOGICHE DI SPITALUL MONZA • Servizio di Diagnostica per Immagini - 1 Risonanza Magnetica - RM - Optima 450 W 1,5 Tesla (32 canale) - 1 Risonanza Magnetica - RM - Optima 360 1,5 Tesla - 1 Tomografia Computerizzata - CT - Optima CT 660 ASiR 64 Slices - 1 Radiografo digitalizzato - Rx - digital Discovery xR 650 - 1 Telecomandato - Rx - Connexity - 2 Ecocardiografi Vivid E9 4D con sonda TEE - 1 Ecografo Vivid I portatile - 2 Ecografo multidisciplinare Logiq E9

• Servizio di Elettrofisiologia - Angiografo cardiovascolare: GE Innova 2100 IQ - Work Station GE: ADW 4,5 - Angiografo cardiovascolare: GE Innova 3100 IQ - Work Station GE: ADW 4,5 - Poligrafo: GE Combolab IT 64 canali - Defibrillatore GE: Responder 2000 - Ventilatore polmonare: GE Aespire 7900 - Monitor GE: B 650 - Iniettore GE: Avidia - Iniettore GE: Avanta

• Servizio di Emodinamica - Angiografo cardiovascolare GE innova 2100 IQ - Angiografo cardiovascolare: GE innova 3100 IQ

• Servizio di Terapia intensiva - Centrale GE: CIC 48 H - Monitor GE: B 650 - ECG GE: Mac 1600 - Defibrillatore GE: Responder 2000 - Ventilatore GE: Engstrom CS EV - Rx Portatile GE: Optima xR 220

Pensile letti di terapia intensiva

Rm GE Optima 450 W 1,5 tesla 32 canali

Terapia intensiva: posto letto isolato

Tomografia Comuterizzata- CT - Optima CT 660 ASiR 64 Slices

Radiografo digitalizzato - Rx - digital Discovery xR 650


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• Diagnostica - Cicloergometro ebike EL - Ergometro Ergox7 - Test da sforzo GE Case - ECG GE: Mac 1600 - Holter pressorio Tonoport V - Holter dinamico Seer Light Extend - Sistema di telemetria Apex pro

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• Unità di Cure Intensive Coronariche (UCIC) - Centrale GE: CIC 72 H - Monitor GE: B 650 - ECG GE: Mac 1600 - Defibrillatore GE: Responder 2000 - Ventilatore GE: Engstrom CS EV - Ecografo GE: Vivid I

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• Laboratorio analisi • Emogasanalisi “Instrumentation Laboratory” modello GEM 3000 • Analizzatore automatico urine “Siemens” modello Clinitek Advantus • Analizzatore semi automatico VES “Diesse” modello Ves-Matic 20 • Analizzatore automatico elettroforesi “Sebia” modello Minicap • Analizzatore automatico coagulazione “Instrumentation Laboratory” modello ACL Advanced + modello ACL 3000 • Analizzatore automatico ematologia “Instrumentation Laboratory” modello HMX + modello ACT Diff • Analizzatore automatico ematologia “Siemens” modello Advia Centaur XP • Analizzatore di chimica clinica “Instrumentation Laboratory” modello ILab 600 • Tavolo lavoro con cappa “Labosistem” modello Typhoon 5003/2 • Processatore automatico di tessuti “Intelsint-Kaltek” modello RVG1 • Coloratore “Leica” modello Autostainer XL • Microtomo “Bioptica / Microm” modello HM 325 • Bagno di flottazione “Folabo” modello SB 80 • Microscopio “Zeiss” modello E 200 F • Criostato “Thermo Fischer Scientific” modello HN 560 • Incubatore “Folabo” modello INE 550 • Microbiologia “BioMerieux” modello Vitek2 Compact 15 • Microbiologia - emoculture “BioMerieux” modello BacT/ ALERT 3D 120 • Cappa microbiologica “Folabo” modello Asalair Carbo 900

Angiografo cardiovascolare: GE Innova 2100 IQ

Anatomia patologica, processatore automatico

Laboratorio Analisi

Analizzatore di chimica clinica “Instrumentation Laboratory” modello ILab 600

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IN SALA OPERATORIA CON LA SUE ÉQUIPE. SPITALUL MONZA DISPONE DI 8 SALE OPERATORIE

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I L DOTT THEODOR C EBOTARU, R ESPONSABILE DELL’U NITÀ OPERATIVA DI CARDIOCHIRURGIA,

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LOGO DEL CARDIAC C ENTER DI SPITALUL MONZA

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I DIPARTIMENTI I Dipartimenti di Spitalul Monza sono i seguenti: - Medico - Chirurgico - Cardiovascolare - Emergenza ed Area Critica - Ricerca e formazione universitaria - Diagnostica per immagini - Medicina ambulatoriale Il Dipartimento Medico Il Dipartimento, favorendo il coordinamento dell’atto medico teso a garantire l’intero percorso di cura, costituisce l’ambito privilegiato nel quale poter contestualizzare le attività di “Governo Clinico” nelle sue principali estensioni ovvero: • la valutazione degli esiti • la gestione del rischio clinico • l’adozione di linee guida e protocolli diagnostici - terapeutici • la formazione continua • il coinvolgimento del paziente tramite informazione corretta e trasparente Le molteplici specialità mediche che lo compongono consentono di spaziare dal campo della diagnosi a quello della riabilitazione; particolare è la vocazione del Dipartimento per la gestione delle cure delle malattie cardiache e di tutti quei quadri clinici che richiedono un approccio multidisciplinare. Il paziente, al centro dell’interesse delle attività del Dipartimento, è garantito in tutto l’iter diagnostico-terapeutico e viene seguito nel suo percorso assistenziale attraverso modelli organizzativi differenti: attività ambulatoriale, ricovero in regime di Day Hospital, regime ordinario ed urgenza.

Costante è infine l’interesse di tutti i reparti che compongono il Dipartimento Medico nel campo della formazione professionale e della ricerca scientifica. Il Dipartimento Chirurgico Il Dipartimento Chirurgico di “Spitalul Monza” è composto dai seguenti reparti e servizi: • chirurgia generale • ortopedia • day surgery Il Dipartimento Chirurgico svolge la funzione specifica di organizzare l’assistenza attraverso una rete di servizi che consentono la fruizione di prestazioni di chirurgia generale e specialistica secondo le esigenze individuate nei percorsi clinico-assistenziali. “Spitalul Monza” esplica tale funzione, mediante l’adozione di nuove tecniche e procedure chirurgiche in conformità con l’innovazione e lo sviluppo delle conoscenze e delle evidenze scientifiche, individuando specifici settori di competenze per le varie realtà operative. “Spitalul Monza” pone particolare attenzione all’interdisciplinarietà e alla forte collaborazione esistente tra i vari reparti e servizi dell’ospedale e promuove la valutazione dell’attività secondo i principi del governo clinico attraverso audit clinici multidisciplinari e interprofessionali. Il Dipartimento cardiovascolare/Cardiac Center Il Dipartimento Cardiovascolare di “Spitalul Monza” è composto dai seguenti reparti e Servizi: • Cardiochirurgia • Chirurgia vascolare • Chirurgia toracica • Servizio di Emodinamica • Servizio di Terapia Intensiva Cardiovascolare • Unità Coronarica Il Dipartimento Cardiovascolare è proteso a garantire un percorso terapeutico, per i pazienti affetti da patologie cardiache, che può partire dalla scelta di effettuare una ottimizzazione della terapia medica ed arrivare all’esecuzione di angioplastica coronarica e/o all’effettuazione di un intervento cardiochirurgico. Lo stretto rapporto di collaborazione tra cardiologi clinici, cardiologi inerventisti, cardiochirurghi e anestesisti rianimatori porta ad


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Il Dipartimento di Ricerca, Formazione e Università Un presidio ospedaliero di eccellenza non può essere privo di un Dipartimento che abbia come mission lo studio di nuovi protocolli clinici, di tecniche chirurgiche innovative, lo studio di nuovi farmaci in collaborazione con le aziende farmaceutiche leader a livello mondiale, nonché la formazione e l’aggiornamento continuo dei propri professionisti e collaboratori. Il Dipartimento ha ai propri vertici un Direttore che, in collaborazione con gli altri Direttori di Dipartimento elabora le linee di ricerca che Spitalul Monza deve intraprendere.

SPITALUL MONZA

DISPONE DI DUE AULE PER LA FORMAZIONE ATTREZZATE CON APPARECCHIATURE AUDIO -VIDEO DI ULTIMA GENERAZIONE

AMBULATORIO DI CARDIOLOGIA: TEST DA SFORZO

un’ottimizzazione delle scelte terapeutiche ed una condivisione del percorso clinico-diagnostico-assistenziale del paziente. Il Dipartimento di Emergenza ed Area Critica È composto dai reparti di: • Terapia intensiva generale • Terapia intensiva cardiovascolare • Pre anestesia - anestesia - post operatoria • Pronto soccorso

Il Dipartimento di Diagnostica per Immagini Il servizio di Diagnostica per Immagini di “Spitalul Monza”, si caratterizza per l’altissima tecnologia delle apparecchiature impiegate, elevata professionalità degli operatori ed efficienza organizzativa. Questi elementi permettono di avere un centro di eccellenza nel settore della diagnostica radiologica. Grazie alle nuove apparecchiature di ultima generazione, è possibile eseguire esami diagnostici ad alta risoluzione. Inoltre tali apparecchiature consentono di ridurre la dose di radiazioni somministrate al paziente, salvaguardando la sua salute; garantendo comunque l’elevata qualità dell’esame eseguito. Il Dipartimento di Medicina Ambulatoriale L’attività svolta all’interno del Poliambulatorio è di fondamentale importanza per il primo approccio allo studio del quadro clinico del paziente. Gli ambulatori sono dedicati ad accertamenti clinici e diagnostici e a controlli post operatori. Le branchie ambulatoriali presenti presso Spitalul Monza sono: • Cardiochirurgia • Cardiologia • Chirurgia Generale • Endoscopia digestiva • Fisiokinesiterapia • Laboratorio Analisi • Oculistica • Odontostomatologia • Ortopedia • Otorinolaringoiatria • Pneumologia • Urologia

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SCOPRIRE, CONOSCERE E CURARE IL CARCINOMA TIROIDEO

LA TIROIDE: UN’AMICA MISCONOSCIUTA DA CURARE E DA NON TRASCURARE

IL PROF. FRANCO MATTAVELLI RESPONSABILE DELL’UNITÀ OPERATIVA DI CHIRURGIA CERVICO-FACCIALE DELL’IDO (ISTITUTO DI ONCOLOGIA)

La tiroide svolge un ruolo importantissimo nella regolazione del metabolismo e molto spesso non è nella consapevolezza dei pazienti che in situazioni di particolare rilevanza, come per esempio la gravidanza, un ipotiroidismo misconosciuto può provocare danni ingenti e irreparabili al feto. La patologia tiroidea è un esempio classico che illustra la necessaria collaborazione di più discipline specialistiche: dall’endocrinologo per la fase diagnostica e funzionale, al chirurgo oncologo per la terapia chirurgica, al medico nucleare, al radioterapista e all’oncologo medico in caso di ulteriori terapie oncologiche.

Quali sono i sintomi del carcinoma tiroideo? Purtroppo il carcinoma tiroideo è praticamente asintomatico, in quanto non dà dolore o disturbi della voce o del transito alimentare (se non nelle forme estremamente avanzate, molto rare). L’unico dato è la comparsa di un nodulo/massa in regione tiroidea o laterocervicale, segno questo di interessamento linfonodale. Non sono rari i casi in cui il focolaio neoplastico, di pochi millimetri, non sia apprezzabile con la visita e sia quindi evidenziato solo strumentalmente dall’ecografia in una persona completamente asintomatica.

Il carcinoma papillare della tiroide è il più frequente (70-75% dei casi) e gode di una prognosi ottima (95% di guarigioni). Il carcinoma follicolare rappresenta invece il 20-25% di casi ed ha una prognosi lievemente peggiore del papillare. Un’analisi e un discorso a parte vanno fatti per il carcinoma midollare (4-5% dei casi) e per il carcinoma anaplastico (1-2% dei casi) che presentano una storia, un decorso e una prognosi completamente diversi, molto gravi e per fortuna anche molto rari. Di seguito comunque faremo riferimento ai carcinomi a partenza dall’epitelio follicolare della tiroide che costituiscono la stragrande maggioranza dei casi e per i quali i dati ci consentono di affermare che il termine “carcinoma” non deve spaventare come in altri organi (mammella, polmone, stomaco ecc...) perchè ha un peso molto inferiore, con un andamento quasi benigno nella stragrande maggioranza dei casi.

Quali sono i metodi di indagine? La procedura diagnostica prevede in un primo tempo la visita clinica confortata da un’ecografia del collo per verificare la tiroide e i linfonodi laterocervicali. In caso di dubbi l’esame fondamentale è la verifica cito istologica ottenuta con ago biopsia eco guidata. La Tac e/o la Risonanza magnetica sono indagini di secondo livello, da riservare ai casi avanzati, qualora si manifestasse la necessità di valutare tutte le strutture del collo.

I DATI CI CONSENTONO DI AFFERMARE CHE IL TERMINE “CARCINOMA” NON DEVE SPAVENTARE COME IN ALTRI ORGANI (MAMMELLA, POLMONE, STOMACO ECC...) PERCHÈ HA UN PESO MOLTO INFERIORE, CON UN ANDAMENTO QUASI BENIGNO NELLA STRAGRANDE MAGGIORANZA DEI CASI

Quali sono i fattori di rischio? Sono numerosi e si possono catalogare, oltre ai dati clinici (caratteristiche del nodulo, durezza, margini, ecc.), nell’età (rischio maggiore sotto ai 18 anni e sopra i 45) e nel sesso (i maschi sono più esposti al rischio di carcinoma tiroideo). Due sono però le situazioni cliniche in cui si deve prevedere un alto rischio di carcinoma: un pregresso trattamento radioterapico inglobante la tiroide e una pregressa tiroidite autoimmune. In questi casi ogni nodulo deve essere verificato cito-istologicamente per l’alto rischio di cancerizzazione. In cosa consiste l’intervento chirurgico in caso di carcinoma tiroideo? È prevista l’asportazione di metà tiroide (emitiroidectomia) o di tutta la ghiandola (tiroidectomia totale) eventualmente con l’asportazione delle ghiandole linfatiche satelliti


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to della calcemia (livello di calcio nel sangue) con la necessità di una terapia sostitutiva, assumendo calcio e vitamina D per qualche settimana.

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NERVO RICORRENTE, RESPONSABILE DELLA MOTILITÀ DELLE CORDE VOCALI E LE PARATIROIDI CHE REGOLANO LA CALCEMIA, SONO LE STRUTTURE NOBILI DA RISPETTARE NELLA CHIRURGIA TIROIDEA

se interessate dalla malattia neoplastica (svuotamento selettivo delle stazioni linfatiche del collo e del mediastino). L’intervento può comportare un trauma del nervo ricorrente che innerva la corda vocale con conseguente disfonia che normalmente si risolve in qualche settimana e uno “stupor” delle paratiroidi che provoca un abbassamen-

PURTROPPO IL CARCINOMA TIROIDEO È PRATICAMENTE ASINTOMATICO, IN QUANTO NON DÀ DOLORE O DISTURBI DELLA VOCE O DEL TRANSITO ALIMENTARE (SE NON NELLE FORME ESTREMAMENTE AVANZATE, MOLTO RARE). L’UNICO DATO È LA COMPARSA DI UN NODULO/MASSA

Cos’è la Tiroidectomia Totale Profilattica? Il carcinoma midollare della tiroide costituisce un esempio chiarissimo di patogenesi genetica in quanto correlato a precise mutazioni cromosomiche, soprattutto nelle sindromi MEN 2A (Neoplasia endocrina multipla composta da carcinoma midollare della tiroide, feocromocitoma e iperplasia/neoplasia delle paratiroidi). In questi casi si impone uno studio genetico di tutti i famigliari e, se confermata la mutazione genetica, si deve porre l’indicazione per un intervento di Tiroidectomia Totale Profilattica perchè il paziente è destinato a sviluppare con certezza matematica il carcinoma midollare. È questa una delle più recenti scoperte con applicazione clinica ormai routinaria ed apre una nuova frontiera alla lotta contro i tumori tiroidei. Si può condurre una vita normale anche senza tiroide? Il paziente tiroidectomizzato totale, una volta identificata e adottata la posologia personalizzata di ormone tiroideo (Eutirox), conduce una vita assolutamente normale.


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LA DENERVAZIONE RENALE PERCUTANEA APRE NUOVI ORRIZONTI

UNA TECNICA INNOVATIVA CONTRO L’IPERTENSIONE ARTERIOSA I L DOTT. FILIPPO SCALISE R ESPONSABILE DEL SERVIZIO DI E MODINAMICA VASCOLARE DEL P OLICLINICO DI MONZA

LA DOTT.SSA MARIELLA MANFREDI R ESPONSABILE DEL SERVIZIO DI E MODINAMICA DEL P OLICLINICO DI MONZA

Secondo l’OMS (Organizzazione mondiale della sanità) l’ipertensione è la più frequente causa di morte nel mondo. L’ipertensione arteriosa si associa, infatti, a un aumentato rischio di patologie cardiache (infarto, scompenso cardiaco), renali (insufficienza renale fino alla dialisi), cerebrali (ictus) e vascolari (claudicatio agli arti inferiori). Ne parliamo quindi con il dott. Filippo Scalise e la dott.ssa Mariella Manfredi del Servizio di Emodinamica del Policlinico di Monza.

traverso queste fibre, il sistema simpatico controlla gli stimoli che dal cervello arrivano al rene con effetti sulla pressione. Nei casi d’ipertensione arteriosa si verifica un’ipereccitazione del sistema simpatico. La denervazione renale è un intervento mini-invasivo, a basso rischio di complicanze che si propone di ridurre questa iperattività, e quindi l’ipertensione, andando a interrompere a livello delle pareti delle arterie renali le connessioni con il Sistema Nervoso Centrale.

Cos’è l’ipertensione resistente ai farmaci? Per ipertensione arteriosa resistente s’intende una pressione sistolica superiore a 160mmHg, oppure superiore a 150mmHg nei pazienti con diabete mellito tipo II, che non risponde a una terapia di almeno tre farmaci (fra cui un diuretico), assunti regolarmente. Se i dati clinico-strumentali confermano la presenza di una ipertensione arteriosa resistente ai farmaci, per questo gruppo di pazienti esiste una nuova possibilità terapeutica ovvero un trattamento non farmacologico denominato “denervazione renale”.

Come si esegue la denervazione del simpatico renale? Mediante la puntura dell’arteria femorale all’inguine, il medico Emodinamista accede al sistema vascolare arterioso del paziente “come per l’esecuzione di una comune angiografia” e attraverso piccoli tubicini e guide dedicate raggiunge le arterie renali. Viene poi introdotto il catetere dedicato a eseguire la denervazione che è messo a contatto con la parete delle arterie renali in più punti. Di norma si eseguono da quattro a otto ablazioni con RF (radiofrequenza), in base alle caratteristiche anatomiche dell’arteria. Al fine di poter correttamente visualizzare le strutture anatomiche vascolari è necessaria la somministrazione di mezzo di contrasto iodato. Al termine della procedura viene attuata una semplice compressione manuale dell’arteria all’inguine (sede dell’accesso) per circa dieci minuti, quindi il Paziente viene medicato con un apposito bendaggio compressivo da tenere per 12-24 ore.

Cos’è la denervazione del simpatico renale? Esiste uno stretto legame tra le fibre nervose del sistema simpatico presenti nel rene e la pressione arteriosa. Molti studi hanno dimostrato, infatti, la centralità del rene nello sviluppo dello stato ipertensivo attraverso una molteplicità di meccanismi. Uno di questi è rappresentato dall’attività Sistema Nervoso Simpatico le cui fibre giungono al rene correndo lungo le pareti delle arterie renali. At-

SE I DATI CLINICO-STRUMENTALI CONFERMANO LA PRESENZA DI UNA IPERTENSIONE ARTERIOSA RESISTENTE AI FARMACI, PER QUESTO GRUPPO DI PAZIENTI ESISTE UNA NUOVA POSSIBILITÀ TERAPEUTICA OVVERO UN TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO DENOMINATO “DENERVAZIONE RENALE”

Per quali pazienti è indicata la denervazione del simpatico renale? È indicata per i pazienti con ipertensione resistente ai farmaci. Sono esclusi dal trattamento i seguenti casi: • ipertensione secondaria ad altre patologie • i pazienti affetti da diabete mellito di tipo I (“diabete giovanile”) • insufficienza renale cronica avanzata • pregressi interventi alle arterie renali (stent) oppure con calcificazioni significative di queste ultime.


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sori. Questo si associa indirettamente alla riduzione del rischio cardiovascolare, cerebrovascolare e renale legato allo stato ipertensivo. Uno studio multicentrico, prospettico, randomizzato condotto su pazienti con ipertensione resistente e pubblicato sulla prestigiosa rivista medica Lancet, ha dimostrato che a seguito di questa procedura si possono ottenere riduzioni medie della pressione arteriosa nell’ordine di 32 e 12 mmHg a sei mesi di follow up. I dati finora raccolti inoltre mostrano una sostanziale assenza di effetti indesiderati.

P ROCEDURA

DI EROGAZIONE DELLA RADIOFREQUENZA A LIVELLO DELL’ARTERIA RENALE

I pazienti candidati alla denervazione dovranno sottoporsi ad alcuni esami specifici come una Angio-TC delle arterie renali per escludere anomalie anatomiche vascolari (arterie accessorie; calcificazioni vascolari di parete) e cause vascolari di ipertensione (stenosi arteria renale). Quali sono gli obiettivi del trattamento di denervazione renale ? La denervazione renale ha come scopo la riduzione e/o la stabilizzazione dei valori pres-

Sebbene al momento l’utilizzo della denervazione sia limitato alle forme più gravi e resistenti di ipertensione, non si può escludere che con il crescere dell’esperienza e di ulteriori risultati positivi, questa tecnica possa trovare applicazione anche per altre patologie che prevedono un’iperattività del sistema nervoso, come il diabete, lo scompenso cardiaco o le malattie renali croniche. I MMAGINE DI UN’ANGIOGRAFIA ESEGUITA CON CO2

Valida alternativa al mezzo di contrasto tradizionale

GRAZIE ALL’ANIDRIDE CARBONICA BASTA PROBLEMI CON L’ESAME ANGIOGRAFICO quanto ottenibile con il mezNei pazienti affetti da insufficienza renale cronica oppure zo di contrasto convenzionanei pazienti intolleranti al mezzo di contrasto iodato, l’ele. Ovviamente questo apsame angiografico non rappresenta più un problema graproccio con CO2 può essere zie all’utilizzo di CO2 (anidride carbonica) in sostituzioapplicato solamente a indagine del tradizionale mezzo contrasto. L’anidride carbonica ni che riguardaviene iniettata nel sistema circolatorio utino i vasi arteriosi lizzando il metodo dell’iniezione elettroperiferici inferiori ovvero dalla arterie renali meccanica che consiste in una pompa sino a quelle del piede. computerizzata che permette al personale La visualizzazione nell’albero arterioso degli medico di impostare con precisione e moarti inferiori riveste particolare importanza dificare, anche durante la somministranello studio dell’ischemia critica del piede zione, il dosaggio di CO2 da immettere diabetico. L’ottima qualità delle immagini nel sistema arterioso periferico. ricevute tramite indagine angiografica e l’eL’anidride carbonica iniettata produce videnza dei circoli collaterali, permettono di uno spostamento della colonna del sangue pianificare eventuali interventi sia di rivascoin modo tale da rendere ben visibile l’arteI L DOTT. YASIN BASEL ria da studiare che viene visualizzata sul- RADIOLOGO INTERVENTISTA larizzazione chirurgica e sia di rivascolarizl’angiografo in modo altrettanto chiaro a DEL POLICLINICO DI MONZA zazione percutanea (angioplastica).


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DAL SANT’ANDREA DI VERCELLI ECCO IL DOTT. GIULIO CURA CURÀ

NUOVO RESPONSABILE AL SERVIZIO DI RADIOLOGIA DELLA SANTA RITA

I L DOTT. G IULIO C URA C URÀ R ESPONSABILE DEL SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER I MMAGINI DELLA C LINICA SANTA R ITA

R ISONANZA MAGNETICA N UCLEARE 1,5 TESLA

Dal 16 gennaio 2013 il dott. Giulio Cura Curà è il nuovo Responsabile del Servizio di Diagnostica per Immagini della Clinica Santa Rita di Vercelli. Nato professionalmente come radiologo all’Ospedale Maggiore di Novara, nel 2001 si è trasferito all’ospedale Sant’Andrea di Vercelli con il ruolo di Direttore della struttura complessa di Radiologia. “Qui in Santa Rita mi occupo personalmente della Risonanza Magnetica – spiega il dott. Cura Curà – mentre il mio collaboratore, il dott. Andrea Rusciano, gestisce la TAC. L’impatto con questa nuova realtà sanitaria è

“L’IMPATTO CON QUESTA NUOVA REALTÀ SANITARIA È STATO OTTIMO. HO TROVATO UN PERSONALE ABITUATO A LAVORARE SU STANDARD ELEVATI SIA DAL PUNTO DI VISTA DELLA QUANTITÀ E SIA DELLA QUALITÀ. IL MIO INTENTO È OVVIAMENTE QUELLO DI MANTENERE E MIGLIORARE DOVE POSSIBILE IL LIVELLO QUALITATIVO”

stato ottimo. Ho trovato un personale abituato a lavorare su standard elevati sia dal punto di vista della quantità che della qualità. Il mio intento è ovviamente quello di mantenere e migliorare dove possibile il livello qualitativo, magari andando ad individuare aree specifiche e assecondando le attività principali della Clinica”. Quali sono i punti di forza del Servizio di diagnostica per immagini della Clinica Santa Rita di Vercelli? “Innanzitutto è presente un servizio di Colonproctologia (branca della scienza medica che si occupa delle patologie che interessano l’ultimo tratto dell’apparato digerente: il colon-retto e l’ano) all’avanguardia - prosegue il dott. Cura Curà - Oltre alle applicazioni che sono già entrate a pieno diritto nella pratica clinica quotidiana, la RMN sta acquisendo sempre maggior spazio nello studio del distretto perineo-pelvico proprio perché in grado di fornire informazioni più dettagliate e precise, per esempio nel caso di tumori del retto, nell’individuare lesioni neoplastiche anche di dimensioni ridotte, cosa che invece può sfuggire ad una normale TAC. Sempre parlando di Colonproctologia vorrei citare anche la Entero-RM e la Entero-TC molto utili nello studio dell’intestino tenue senza ricorrere all’intubazione del viscere con sondino naso-gastrico. Un altro punto di forza è rappresentato dai metodi di diagnostica per immagini sul fegato. L’utilizzo di un mezzo di contrasto cosiddetto epato-specifico consente, poichè captato dagli epatociti (le cellule del fegato) ed eliminato in gran parte per via biliare, di ottenere non solo un imaging morfologico, ovvero vedere la lesione e valutarne la vascolarizzazione, ma anche funzionale a seconda o meno della captazione da parte della lesione, o del fegato in generale, del mezzo di contrasto. In sintesi è possibile fare uno studio più accurato di tutte le patologie del fegato: dalla ricerca di eventuali metastasi non evidenziate da altri esami o nel dirimere un dubbio non risolto dalla TAC.


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DOTT. ANDREA R USCIANO SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER I MMAGINI DELLA C LINICA SANTA R ITA TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA LIGHT SPEED 16 SLICES

Importante infine anche l’impiego della RM osteoarticolare nel campo di Ortopedia e Traumatologia per evidenziare tutte quelle lesioni, di origine traumatica e non, a carico dell’apparato muscolo scheletrico.

“PROSSIMAMENTE È PREVISTO L’AGGIORNAMENTO DELLA WORK STATION ESISTENTE IN TAC E L’ARRIVO DI UNA SECONDA WORK STATION PER LA RMN CHE PERMETTERÀ DI ESEGUIRE IL POST PROCESSING PER L’ELABORAZIONE DELLE SEQUENZE TRAMITE NUOVI SOFTWARE IN GRADO DI FORNIRE IMMAGINI PIÙ COMPLETE E COMPLESSE”

Quali sono i progetti futuri per il Servizio di diagnostica per immagini della Santa Rita? “Prossimamente - conclude il dott. Cura Curà - è previsto l’aggiornamento della work station esistente in TAC e l’arrivo di una seconda work station per la RMN che permetterà di eseguire il post processing per l’elaborazione delle sequenze tramite nuovi software in grado di fornire immagini più complete e complesse, come la visione in 3D, utili a fornire diagnosi più precise e accurate. In più, grazie alla futura work station, sarà possibile manipolare le immagini in tutti i piani dello spazio e, per esempio, il chirurgo vascolare potrà ricostruire un vaso, valutare al meglio la struttura vascolare nel suo insieme e capire, magari in caso di aneurismi, come è stato esattamente coinvolto il vaso su cui intervenire in fase operatoria”.

LE DOTAZIONI TECNOLOGICHE DELLA CLINICA SANTA RITA • Risonanza Magnetica Nucleare 1,5 tesla: G.E. Signa HDX ECHOSPEED (R.M.N.) • Tomografia Assiale Computerizzata (T.A.C.): G.E. Light Speed 16 Slices • Telecomandato con I.B.Digitale: G.E. Precision RXi • Mammografo: G.E. Senographe 800 T • Ortopantomografo (O.P.T.) SORODEX, Cranex 3 + Ceph • Rx dentale Evolution 3.000 AGER • Apparecchio radiologico portatile: G.E. VMX plus • Apparecchio radiologico mobile con IB: G.E. OEC 7600

• Trocoscopio e Pensile con Teleradiografo: G.E. Proteus XR/a • Mineralometria Ossea Computerizzata (M.O.C.): Lunar Prodigy advance • n. 5 Ecografi multidisciplinari - n. 2 ESAOTE Technos MPX - n. 1 FALCON EXL - n. 1 GE EXPERT SERIES vivid 3 - n. 1 SIEMENS ADARA SONOLINE • n. 3 Ecografi cardiovascolari - n. 2 Philips ATL HD11 EX - n. 1 GE EXPERT SERIES LOGIC 7


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TECNICHE ALL’AVANGUARDIA PER L’ÉQUIPE DEL POLICLINICO

ECCELLENZA NEL TRATTAMENTO DEI TUMORI GASTRO-ENTERICI

IL DOTT. ADELMO ANTONUCCI DIRETTORE DEL C ENTRO SPECIALISTICO E PATOBILIOPANCREATICO DEL P OLICLINICO DI MONZA

IL DOTT. ANTONUCCI DURANTE UN INTERVENTO CHIRURGICO

Da febbraio 2011 è stata istituita presso l’Istituto di Oncologia del Policlinico di Monza (IDO), l’Unità Operativa di Chirurgia Oncologica ed Epato-bilio-pancreatica, diretta dal Dott. Adelmo Antonucci, che si occupa del trattamento chirurgico dei tumori dell’apparato digerente (esofago, stomaco, intestino tenue e colon-retto), dei tumori neuroendocrini (sui quali vanta una delle maggiori casistiche nazionali) e dei tumori del fegato (primitivi e metastatici), del pancreas e delle vie biliari. La Chirurgia Oncologica è una disciplina specialistica derivata dalla Chirurgia Generale che si pone come obiettivo quello di offrire il miglior trattamento chirurgico per i tumori.

POICHÉ SI TRATTA SPESSO DI PATOLOGIE TUMORALI CHE RICHIEDONO QUASI SEMPRE UN TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO DOPO L’INTERVENTO, È NECESSARIO CHE IL MALATO ABBIA UN DECORSO POST-OPERATORIO IL PIÙ POSSIBILE PRIVO DI COMPLICANZE, IN MODO DA POTER INIZIARE LA TERAPIA IN TEMPI UTILI

Un trattamento adeguato di queste patologie, dal quale consegue un aumento significativo della sopravvivenza dei pazienti, richiede un’elevatissima specializzazione ed un’esperienza notevole in termini di strategia terapeutica, tecnica chirurgica e gestione del paziente. Gli interventi sono spesso fortemente demolitivi, soprattutto quelli sul fegato e sul pancreas e spesso ad alto rischio perioperatorio. I pazienti richiedono un’attenzione particolare nel periodo post-operatorio per i notevoli cambiamenti metabolici ai quali sono soggetti. Inoltre, poiché si tratta spesso di patologie tumorali che richiedono quasi sempre un trattamento chemioterapico dopo l’intervento, è necessario che il malato abbia un decorso post-operatorio il più possibile privo di complicanze, in modo da poter iniziare la terapia in tempi utili. Un ritardo dell’inizio della terapia adiuvante a causa del prolungamento del ricovero per complicanza, può esitare in una ripresa precoce della malattia invalidando anche l’intervento chirurgico stesso. Riassumendo: l’intervento, difficile e rischioso, deve essere eseguito in modo oncologicamente corretto e possibilmente senza complicanze. Questo assioma è ciò che distingue un reparto di eccellenza da altri (dove la chirurgia per patologia neoplastica non è la “mission” principale), ma quando l’assioma viene rispettato i risultati sono soddisfacenti. Per i tumori primitivi del fegato (Epatocarcinoma, HCC) la sopravvivenza dopo resezione nei pazienti ben selezionati raggiunge il 70% a 5 anni, così come per i pazienti con metastasi epatiche da tumore del colon-retto la sopravvivenza supera il 50% a 5 anni con chirurgia resettiva appropriata rispetto a 2% nei pazienti non trattati. Il risultato delle resezioni epatiche è legato al sanguinamento intra-operatorio, poiché i pazienti con sanguinamenti importanti hanno decorso post-operatorio spesso complicato e recidiva neoplastica precoce. Al fine di limitare al massimo il sanguinamento durante gli interventi di resezione epatica, è stata messa a punto una tecnica particolare di clampaggio selettivo segmentario trans-parenchimale che


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FOTO SOPRA: E PATOCARCINOMA, GROSSOLANA NEOPLASIA EPATICA PRIMITIVA DEL LOBO DESTRO INFILTRANTE LA VENA CAVA INFERIORE

C LAMPAGGIO

SEGMENTARIO SELETTIVO TRANS PARENCHIMALE, LA RESEZIONE DEL FEGATO VIENE PRECEDUTA DALL’INDIVIDUAZIONE ALL’INTERNO DEL PARENCHIMA DEI VASI TRIBUTARI DELLA LESIONE E LORO CLAMPAGGIO (CHIUSURA TEMPORANEA). DOPO CLAMPAGGIO È BEN VISIBILE L’AREA ISCHEMIZZATA DA ASPORTARE, IN CONDIZIONI DI ASSENZA DI SANGUINAMENTO

consiste nell’individuare mediante ecografia intra-operatoria il ramo portale tributario del segmento epatico contenente il tumore (cioè il ramo vascolare che porta il sangue a quella parte di fegato nella quale è situato il tumore), raggiungerlo attraverso una sezione del parenchima epatico, chiuderlo selettivamente creando così l’ischemia selettiva del segmento di fegato da resecare e asportare quindi la parte di fegato interessata con il tumore lasciando vascolarizzato il resto del fegato ma impedendo il sanguinamento della trancia di sezione del parenchima. Questa tecnica ha destato molto interesse anche al di fuori dall’Italia, tanto che lo scorso anno alcuni chirurghi del Centro di Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica di Manchester si sono recati al Policlinico per avere la possibilità di assistere a qualche intervento e vedere

così da vicino come opera l’Unità Operativa di Chirurgia Oncologica ed Epato-biliopancreatica di Monza. Naturalmente per ottenere buoni risultati non basta il chirurgo, ma occorre uno staff multidisciplinare costituito da chirurghi, oncologi, radiologi, anatomo-patologi, radioterapisti, anestesisti e rianimatori dedicati, endoscopisti, fisioterapisti, personale infermieristico addestrato e tutte le specializzazioni che a vario titolo partecipano nella cura di questi pazienti. Il punto di forza del Policlinico di Monza è quello di aver creato l’Istituto di Oncologia (IDO), diretto dal Prof. Emilio Bajetta. Questa è un’organizzazione composta da superspecialisti delle varie discipline che lavorano insieme per offrire la migliore cura per i tumori e che ha portato la Struttura sanitaria lombarda ai massimi livelli nella cura delle patologie neoplastiche (soprattutto del fegato, pancreas e intestino) almeno al pari delle Istituzioni più note della Regione. Proprio nel trattamento dei tumori primitivi e secondari del fegato, la stretta collaborazione con la Radiologia, ha permesso all’équipe del Policlinico di spingersi verso resezioni estreme, calcolando il volume del fegato residuo compatibile con la vita, la mappatura degli assi vascolari, lo studio particolareggiato delle vie biliari intraepatiche, fino alla resezione virtuale su computer che ci permette di “progettare” gli interventi prima di affrontarli sul paziente.

In circa 18 mesi di attività, all’interno dell’Unità Operativa di Chirurgia Oncologica ed Epato-bilio-pancreatica di Monza, sono stati eseguiti:

PER I TUMORI PRIMITIVI DEL FEGATO (EPATOCARCINOMA, HCC) LA SOPRAVVIVENZA DOPO RESEZIONE NEI PAZIENTI BEN SELEZIONATI RAGGIUNGE IL 70% A 5 ANNI, COSÌ COME PER I PAZIENTI CON METASTASI EPATICHE DA TUMORE DEL COLON-RETTO LA SOPRAVVIVENZA SUPERA IL 50% A 5 ANNI CON CHIRURGIA RESETTIVA

• 305 interventi chirurgici (di cui 252 per tumore) • 77 resezioni epatiche (di cui 13 per via laparoscopica) • 25 resezioni pancreatiche • 27 interventi per tumore dello stomaco • 68 interventi per tumore del colon (di cui 23 con approccio laparoscopico) • 21 interventi per tumori Neuroendocrini La mortalità è stata estremamente bassa (4 pazienti ovvero l’1,3%) e la percentuale di complicanze del 4,8%, mentre la degenza media è stata di 8,3 giorni.


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R ESEZIONI

EPATICHE LAPAROSCOPICHE I N ALTO: RESEZIONE S4B PER HCC SU CIRROSI. I N BASSO: RESEZIONE S5 PER ADENOMA. LA VISIONE MAGNIFICATA E L’USO DELLA TECNOLOGIA PIÙ AVANZATA (DISSETTORE A ULTRASUONI, RADIOFREQUENZA, COAGULAZIONE BIPOLARE IRRIGATA, ECC..) CONSENTONO UNA TRANSEZIONE DEL FEGATO ASSOLUTAMENTE PRECISA E VIRTUALMENTE PRIVA DI PERDITE EMATICHE

L’obbiettivo è quello di confermare in questo e nei prossimi anni gli stessi risultati. Al fine di continuare il processo di miglioramento negli anni a venire, si sta sviluppando sempre più l’approccio laparoscopico, tanto che attualmente gli interventi per tumore del colon vengono correntemente eseguiti per via laparoscopica, salvo casi rari di controindicazioni. A questo si associa anche un costante avvicinamento verso le resezioni epatiche, gastriche e pancreatiche per via laparoscopica. Per i tumori del pancreas, sui quali è stata raggiunta un’esperienza tale da poter consi-

IL PUNTO DI FORZA DEL POLICLINICO DI MONZA È QUELLO DI AVER CREATO L’ISTITUTO DI ONCOLOGIA (IDO), DIRETTO DAL PROF. EMILIO BAJETTA. QUESTA È UN’ORGANIZZAZIONE COMPOSTA DA SUPERSPECIALISTI DELLE VARIE DISCIPLINE CHE LAVORANO INSIEME PER OFFRIRE LA MIGLIORE CURA PER I TUMORI

derare l’Unità Operativa di Chirurgia Oncologica ed Epato-bilio-pancreatica di Monza un Centro di riferimento, la selezione dei pazienti, le indicazioni corrette e la strategia chirurgica-oncologica, hanno dato ottimi risultati sia nella messa a punto di tecniche di ricostruzione che hanno ridotto l’incidenza di complicanze, sia nella pratica di trattamenti alternativi alla chirurgia quali protocolli di chemio o chemio/radioterapia neoadiuvante e tecniche di ablazione combinate tra loro. Il tumore del pancreas è notoriamente molto aggressivo e la media di sopravvivenza nei pazienti non operati è di 6-9 mesi. L’unica possibilità potenzialmente curativa è la resezione chirurgica che statisticamente triplica la media di sopravvivenza. Purtroppo però solo il 20% dei pazienti è operabile alla prima osservazione clinica, per cui occorre una stretta collaborazione tra chirurgo, oncologo e radioterapista per stabilire la strategia migliore per un’eventuale terapia neoadiuvante e successiva chirurgia oppure per stabilire trattamenti alternativi. Altro punto di forza è il trattamento dei tumori neuroendocrini, patologia estremamente rara e complessa che però sta riscuotendo sempre maggiore interesse scientifico. Queste patologie vengono trattate in stretta collaborazione con l’Unità di Oncologia Medica diretta dal Prof. Emilio Bajetta, nome di risonanza internazionale in questo campo, con cui viene condivisa ogni strategia terapeutica fin dall’inizio. Questo atteggiamento, come dimostrato dalla letteratura, è l’arma vincente per ottimizzare il risultato delle cure e pone l’Istituto di Oncologia di Monza tra le maggiori eccellenze italiane nel campo.


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NEL 2012 ALLA VIALARDA ESEGUITI OLTRE 100 TRATTAMENTI

L’EFFICACIA DELLE ONDE D’URTO FOCALI APPLICATA ALL’ORTOPEDIA

L’ÉQUIPE

DEL SERVIZIO AMBULATORIALE: DA SINISTRA IL DOTT. TOMMASO B USCAGLIA, L’INFERMIERA FRANCINA G ERBONI E IL DOTT. G IANCLAUDIO G RANDI

Da inizio 2012 è disponibile alla Casa di Cura La Vialarda un Litotritore di ultima generazione per il trattamento con onde d’urto focali, una metodica innovativa in campo ortopedico, non invasiva ed estremamente efficace per il trattamento di molte patologie a carico delle ossa e dei tessuti “molli” muscolo-scheletrici (tendini, legamenti, ecc.). Ne parliamo quindi con il dott. Gianclaudio Grandi, Responsabile del Servizio ambulatoriale. Cosa sono le onde d’urto? Le onde d’urto sono degli impulsi sonori, caratterizzati da una particolare forma d’onda (rapido picco di pressione positiva, seguito da un’altrettanto rapida, ma minore, fase

LE ONDE D’URTO SONO DEGLI IMPULSI SONORI, CARATTERIZZATI DA UNA PARTICOLARE FORMA D’ONDA (RAPIDO PICCO DI PRESSIONE POSITIVA, SEGUITO DA UN’ALTRETTANTO RAPIDA, MA MINORE, FASE DI PRESSIONE NEGATIVA), IN GRADO DI PRODURRE UNA STIMOLAZIONE CELLULARE MECCANICA CAPACE DI PRECISI EFFETTI TERAPEUTICI

di pressione negativa), in grado di produrre una stimolazione cellulare meccanica capace di precisi effetti terapeutici. L’utilizzo delle onde d’urto in medicina (litotripsia) nacque originariamente per applicazioni in campo urologico, dove questa metodica non invasiva, ma con effetti paragonabili a quelli di un intervento chirurgico, è tuttora impiegata per la frantumazione dei calcoli renali. A seguito di alcuni riscontri occasionali, su pazienti che venivano sottoposti a litotripsia per calcolosi renale, alcuni studiosi si accorsero che la stessa stimolazione con onde d’urto era in grado di promuovere una più rapida riparazione in caso di concomitante frattura. L’impiego delle onde d’urto si è così esteso anche in ambito ortopedico, seppur con azione ed effetti terapeutici completamente diversi da quelli sui calcoli renali. Come agiscono le onde d’urto? Il meccanismo d’azione delle onde d’urto sui tessuti viventi (osso, tendini, legamenti, ecc.) è profondamente diverso da quello esercitato su strutture inerti come i calcoli renali. I calcoli renali sono concrezioni calcifiche che, investite dalla forza meccanica dell’onda d’urto, si sgretolano, per essere poi, nella maggior parte dei casi, espulsi come frammenti. I tessuti viventi, invece, quando vengono attraversati dall’onda d’urto (in relazione a livelli di energia adeguati per sede di trattamento ed effetto terapeutico desiderato), non si frantumano come i calcoli renali, né subiscono lesioni, bensì una sorta di benefico “microidromassaggio” in grado di promuovere una serie di reazioni biochimiche e cellulari responsabili dell’effetto terapeutico. Le formazioni calcifiche, che spesso si riscontrano in sede di tendini e legamenti infiammati, non sono paragonabili per consistenza e composizione ai calcoli renali. Nel caso delle calcificazioni tendinee il meccanismo che porta alla loro scomparsa dopo trattamento con onde d’urto non è legato ad un’azione meccanica diretta di sgretolamen-


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SOPRA:

TENDINOPATIA CALCIFICA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI A DESTRA: TRATTAMENTO PER FASCITE PLANTARE

to, bensì ad un riassorbimento per attivazione di processi biochimici locali. Il meccanismo per cui da una stimolazione puramente meccanica (onda d’urto) si possano ottenere effetti biologici (antinfiammatorio, antidolorifico, antiedemigeno e d’incremento della vascolarizzazione locale, così come dei processi di riparazione tissutale), sarebbe legato alla produzione di specifici fattori di crescita. Nel corso degli ultimi 23 anni, relativamente alla terapia ad onde d’urto, sono stati compiuti importanti progressi scientifici con l’introduzione di nuove applicazioni terapeutiche nel campo della rigenerazione tissutale a livello di ulcere e ferite “difficili” o nella terapia dell’ischemia miocardica aprendo scenari inediti di “bio-chirurgia”, intesa come una metodica non invasiva in grado di promuovere la proliferazione cellulare. Quali sono i risultati? Gli ottimi risultati di questa terapia, ampiamente documentati dalla letteratura scienti-

NEL CORSO DEGLI ULTIMI 23 ANNI, RELATIVAMENTE ALLA TERAPIA AD ONDE D’URTO, SONO STATI COMPIUTI IMPORTANTI PROGRESSI SCIENTIFICI, CON L’INTRODUZIONE DI NUOVE APPLICAZIONI TERAPEUTICHE NEL CAMPO DELLA RIGENERAZIONE TISSUTALE A LIVELLO DI ULCERE E FERITE “DIFFICILI” O NELLA TERAPIA DELL’ISCHEMIA MIOCARDICA

fica internazionale, ne hanno contribuito alla sua diffusione su scala globale. Questa metodica si rivela estremamente efficace nel trattamento di patologie “difficili” che non hanno ottenuto beneficio da altre terapie conservative (mediche, farmacologiche e/o fisioterapiche) o può rappresentare “l’ultima spiaggia” prima di un intervento chirurgico. L’evoluzione della tecnologia bio-medica ha messo a disposizione macchinari (i litotritori) sempre più sofisticati, più piccoli e maneggevoli, con potenze sempre maggiori in grado di colpire con estrema precisione la sede della patologia e di lavorare con estrema selettività anche su aree molto piccole ed in prossimità di strutture anatomiche importanti. Per ottenere risultati ottimali è però necessaria la conoscenza delle reali possibilità terapeutiche e delle indicazioni di cura. Alcune incongruità possono essere dovute ad errata diagnosi differenziale o ad una non perfetta conoscenza della metodica, fattori che rendono fondamentale la necessità di affidarsi a figure professionali specializzate e competenti. Le onde d’urto focali possono essere prescritte esclusivamente da personale medico e la loro somministrazione deve essere effettuata da un medico esperto che ne definirà anche le modalità di applicazione. Come si svolge un trattamento con onde d’urto? La calibrazione sulla sede di applicazione varia secondo la tipologia dell’apparecchiatura (elettro-magnetico, elettro-idraulico, balistico, ecc.) e può essere eseguita o per manovre esterne o tramite controllo strumentale ecografico (per i trattamenti sui tendini e legamenti) o mediante controllo ampliscopico (una sorta di radiografia, ma eseguito con minore utilizzo di radiazioni nel caso di trattamenti sull’osso o grandi articolazioni). Clinica La Vialarda è dotata di un litotritore elettro-idraulico di ultima generazione in grado di sviluppare onde d’urto focali ad alta energia emesse su di un’ampia area di efficacia in modo da permetterne il puntamento manuale. Decisa la sede di applicazione, si pone a contatto con la cute del paziente una membrana che riveste l’elettrodo del generatore di onde d’urto inserito in un riflettore parabolico. Una scarica elettro-magnetica pro-


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IL SERVIZIO AMBULATORIALE DELLA CASA DI CURA LA VIALARDA HA OTTENUTO L’ACCREDITAMENTO SCIENTIFICO DALLA SOCIETÀ ITALIANA DI TERAPIA CON ONDE D’URTO (S.I.T.O.D.), ORGANISMO UFFICIALE CHE COMPROVA LA VALIDITÀ DEI TRATTAMENTI E CERTIFICA LA QUALITÀ DELLE STRUTTURE IN CUI VENGONO PRATICATI duce il fronte di onde d’urto che sono successivamente raccolte e concentrate dal riflettore parabolico in un punto denominato “fuoco” (da cui deriva il nome di onde d’urto focali) situato nella profondità dei tessuti del paziente e che rappresenta il bersaglio dell’azione terapeutica. Con questo tipo di litotritore, i trattamenti (della durata media di 10/15 minuti) sono generalmente indolori e ben tollerati: relativamente alle terapie sui tessuti molli (tendini e legamenti) è avvertibile un leggero fastidio sulla sede di applicazione. Nei trattamenti sull’osso, per i quali si applicano energie maggiori e per una durata di tempo maggiore, è possibile alleviare l’eventuale sintomatologia dolorosa con anestesie locali e/o con somministrazione di analgesici, così come con protocolli terapeutici che prevedano un aumento progressivo, ma graduale, dell’energia erogata in modo da consentire al paziente di adattarsi senza troppa difficoltà. Quali sono le patologie che possono trarre giovamento dal trattamento con onde d’urto? In ambito ortopedico, il principale campo di applicazione della terapia con onde d’urto è rappresentato dalle patologie degenerativoinfiammatorie dei tendini, in particolare nelle patologie a carico della cuffia dei rotatori a livello della spalla (con o senza calcificazioni), nell’epicondilite e nell’epitrocleite (rispettivamente “gomito del tennista” o “gomito del golfista”), nelle patologie del tendine rotuleo del ginocchio (“ginocchio del saltatore”) e nella fascite plantare (la cosiddetta “spina calcaneare” o “sperone”). Le patologie possono essere trattate sia in fase acuta che cronica (presenti da molto tempo). Nelle patologie acute i benefici pos-

sono essere apprezzati anche piuttosto precocemente e per questo motivo tale terapia trova un diffuso utilizzo tra gli sportivi (professionisti e non), offrendo una più rapida guarigione e un anticipato ritorno all’attività agonistica. La terapia con onde d’urto può anche essere utilizzata come integrazione ad una terapia chirurgica per accelerare i tempi di recupero o per debellare uno stato infiammatorio eventualmente residuo. Un altro importante campo di applicazione della terapia con onde d’urto è rappresentato dai ritardi di consolidazione e dalle pseudoartrosi (mancata guarigione di una frattura). Per queste patologie la terapia ad onde d’urto è, ormai da alcuni anni, proposta come una valida alternativa all’intervento chirurgico. Tutti i trattamenti sono ripetibili, in funzione del risultato clinico e strumentale, dopo un adeguato periodo di osservazione. Come si articola la terapia con le onde d’urto alla Clinica La Vialarda di Biella? È attivo un Servizio Ambulatoriale Specialistico, nell’ambito dell’attività dell’Unità Funzionale di Ortopedia diretta dal dott. Pier Giorgio Castelli, dedicato alla terapia con onde d’urto. Qui operano il dott. Gianclaudio Grandi, Responsabile del Servizio Ambulatoriale e il dott. Tommaso Buscaglia. Il Servizio Ambulatoriale è dotato di un litotritore elettro-idraulico ad alta energia di ultima generazione che consente di eseguire trattamenti con onde d’urto focali senza l’ausilio di un puntamento radiografico (quindi senza l’utilizzo di radiazioni) e senza la necessità di anestesia o analgesia post-trattamento. Il Servizio Ambulatoriale della Clinica La Vialarda ha ottenuto l’accreditamento scientifico dalla Società Italiana di Terapia con Onde d’Urto (S.I.T.O.D.), organismo ufficiale che comprova la validità dei trattamenti e certifica la qualità delle strutture in cui vengono praticati. Nel corso del 2012 sono stati eseguiti più di 100 trattamenti per patologie muscoloscheletriche “degenerative” “infiammatorie” o da sovraccarico funzionale (come nel caso di patologie in ambito medico-sportivo) con protocolli personalizzati in base alle caratteristiche delle singole patologie e alle esigenze dei pazienti.


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LA RICERCA DEL CENTRO DI NEURO-BIO-ONCOLOGIA DI VERCELLI

I GLIOMI E L’IMPORTANZA DELLE MUTAZIONI DEI GENI IDH1 E IDH2

LA DOTT.SSA MARTA MELLAI DEL CENTRO DI NEURO-BIO- ONCOLOGIA DI VERCELLI

I L P ROF. DAVIDE SCHIFFER, DIRETTORE DEL C ENTRO DI R ICERCA DI N EURO - BIONCOLOGIA

I gliomi (tumori che hanno origine nel cervello o nella colonna vertebrale) vengono suddivisi dalla classificazione WHO (World Health Organization) in progressivi gradi istologici di malignità, variabili dal grado I al grado IV sulla base di criteri clinici ed istopatologici. I gliomi vengono inoltre classificati morfologicamente in sottotipi istologici ovvero in astrocitomi, oligodendrogliomi ed oligoastrocitomi. Il Glioblastoma multiforme (GBM) è il più maligno dei gliomi ed rappresenta il IV grado di malignità. Al grado III vi è l’astrocitoma anaplastico e al grado II l’astrocitoma diffuso. Gli oligodendrogliomi possono essere di grado II o III. La diagnosi di glioma sulla base dei soli criteri istopatologici non è più oggi accettata. Deve essere completata dallo studio di marcatori genetici. Questi si rendono manifesti progressivamente nel corso della trasformazione. Per esempio, in base ad essi si riconoscono due tipi di GBM: il GBM primario (pGBM) ed il GBM secondario (sGBM).

FIGURA 1

I GLIOMI (TUMORI CHE HANNO ORIGINE NEL CERVELLO O NELLA COLONNA VERTEBRALE) VENGONO SUDDIVISI DALLA CLASSIFICAZIONE WHO (WORLD HEALTH ORGANIZATION) IN PROGRESSIVI GRADI ISTOLOGICI DI MALIGNITÀ, VARIABILI DAL GRADO I AL GRADO IV SULLA BASE DI CRITERI CLINICI ED ISTOPATOLOGICI

Recentemente, nel corso di uno studio genome-wide su 22 pazienti affetti da GBM sono state identificate mutazioni somatiche nei geni codificanti per le isoforme I e II dell’isocitrato deidrogenasi (IDH1 e IDH2). Studi successivi hanno confermato la presenza di queste mutazioni in più del 70% dei gliomi di grado II e III, in più dell’80% dei sGBM e solo nel 10% dei pGBM. Le mutazioni, puntiformi ed in eterozigosi, interessano il residuo di Arginina (Arg) altamente conservato al codone 132 del gene IDH1 ed il suo omologo al codone 172 del gene IDH2. Molto più raramente, possono interessare il residuo R100 del gene IDH1 ed il suo omologo R140 del gene IDH2, oppure i residui R49 e G97 del gene IDH1. Presso il Centro Ricerche di Neuro-BioOncologia di Vercelli è stato eseguito uno studio sul significato diagnostico e prognostico delle mutazioni di IDH1 e IDH2 sulla casistica qui depositata (313 neoplasie cerebrali di cui 257 gliali). I risultati dello studio sono stati pubblicati sulla rivista Journal of Neuro-Oncology: IDH1 and IDH2 mutations, immunohistochemistry and associations in a series of brain tumors” di Mellai M, Piazzi A, Caldera V, Monzeglio O, Cassoni P, Valente G, Schiffer D ( J Neurooncol. 2011 Nov;105(2):345-57). La pubblicazione è stata di grande successo e per questo abbiamo ricevuto i complimenti dall’Editor, come risulta dalla Figura 1. Lo studio è consistito nell’analisi mutazionale mediante sequenziamento diretto dell’esone 4 del gene IDH1 e dell’esone 4 del gene IDH2, contenenti i rispettivi codoni d’interesse. Parallelamente, sugli stessi campioni, è stata eseguita un’analisi immunoistochimica con l’anticorpo monoclonale anti-mIDH1R132H (clone H09, Dianova GmbH).


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TABELLA 1. M UTAZIONI

Gene

IDENTIFICATE NEI GENI E IDH2.

Cambio Cambio Frequenza nucleotidico aminoacidico

Istotipo

Grado WHO I-IV II

II III

IDH1

FIGURA 2 E LETTROFEROGRAMMI

IDH1

DELLE MUTAZIONI NEL GENE IDH1. A) IDH1 WILD -TYPE, B) C.G395A (P.R132H), C) C.C394G (P.R132G), D) C.G395T (P.R132L), E) C.C394T (P.R132C), F) C.C394A (P.R132S).

FIGURA 3 E LETTROFEROGRAMMI

DELLE MUTAZIONI NEL GENE IDH2. A) IDH2 WILD -TYPE, B) C.G515T (P.R172M), C)

IDH2

c.G395A c.C394G

p.R132H p.R132G

93% 4%

c.G395T c.C394A

p.R132L p.R132S

<1% <1%

c.C394T

p.R132C

<1%

Tutti Astrocitoma, Oligodendroglioma Oligodendroglioma Oligoastrocitoma Oligodendroglioma Oligodendroglioma

c.G515T c.G516T

p.R172M p.R172S

<1% <1%

Oligodendroglioma Oligodendroglioma

II II II

FIGURA 2 C.G516T (P.R172S).

FIGURA 3

PRESSO IL CENTRO RICERCHE DI NEURO-BIO-ONCOLOGIA DI VERCELLI È STATO ESEGUITO UNO STUDIO SUL SIGNIFICATO DIAGNOSTICO E PROGNOSTICO DELLE MUTAZIONI DI IDH1 E IDH2 SULLA CASISTICA QUI DEPOSITATA (313 NEOPLASIE CEREBRALI DI CUI 257 GLIALI)

All’analisi genetica sono state identificate mutazioni a carico dei soli codoni R132 del gene IDH1 e R172 del gene IDH2. Lo spettro mutazionale è riportato nella Tabella 1 ed i corrispondenti elettroferogrammi nelle Figure 2 e 3. Le mutazioni sono state identificate in 64/287 (22%) gliomi, con una frequenza simile negli astrocitomi di grado II e III. Negli oligodendrogliomi, la frequenza è risultata maggiore nei tumori di grado II. Le mutazioni sono risultate rare negli astrocitomi pilocitici (<1%) mentre tutti gli oligoastrocitomi sono risultati mutati per il gene IDH1 (p.R132H). Relativamente alla serie dei GBM, le mutazioni sono state identificate nell’1.8% dei pGBM e nell’ 84.5% dei sGBM. Il dato più importante è che le mutazioni sono state identificate prevalentemente nei gliomi di II e III grado. Nessuna mutazione dei geni IDH1 e IDH2 è stata osservata nei tumori di origine non gliale, con l’eccezione di un PNET (p.R132H). Relativamente all’analisi immunoistochimica, il confronto dei risultati dell’analisi mutazionale ha dimostrato l’elevata specificità dell’anticorpo anti-mIDH1R132H (p=0.0001) nell’identificazione delle cellule tumorali portatrici della mutazione p.R132H del gene IDH1. I casi con le mutazioni p.R132C, p.R132G, p.R132S e p.R132L non hanno evidenziato, corrispondentemente, alcuna reattività immunoistochimica. La Figura 4 vuole essere una panoramica della positività degli elementi tumorali portatori della mutazione p.R132H nella serie dei gliomi. Uno degli elementi rilevanti dello studio è l’asso-


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FIGURA 4. ANALISI IMMUNOISTOCHIMICA CON L’ANTICORPO ANTI- M IDH1R132H. A) OLIGODENDROGLIOMA, B) GBM SECONDARIO, C) GBM, LIMITE NETTO TUMORE-TESSUTO NORMALE, D) OLIGODENDROGLIOMA, SATELLITOSI PERINEURONALE POSITIVA E NEURONI NEGATIVI. SCALE BAR: 50 µM.

LA PRESENZA DELLE MUTAZIONI DI IDH1 E IDH2 FORNISCE INFORMAZIONI SULLA TEMPISTICA DELLA TRASFORMAZIONE TUMORALE, POICHÉ, PER UNA SERIE DI CONSIDERAZIONI, QUESTE DEVONO COLPIRE GLI ELEMENTI DELLA CITOGENESI NERVOSA IN SVILUPPO FRA LO STADIO DI PRECURSORI E QUELLO DI PROGENITORI

ciazione significativa delle mutazioni con lo stato di metilazione del gene MGMT nei gliomi di grado II e III (p=0.0115) e borderline con la presenza della co-delezione 1p/19q (p=0.0836) nei tumori oligodendrogliali. Di pari importanza è l’associazione con la prognosi migliore. Questa è di grande utilità per il radioterapista quando valuta gli effetti della terapia da lui erogata. Un ultimo rilievo, di enorme servizio nella diagnostica, è che le mutazioni dei geni IDH1 e IDH2 non si trovano nella glia reattiva, frequentemente associata a lesioni ischemiche ed infiammatorie. La presenza delle mutazioni di IDH1 e IDH2 fornisce informazioni sulla tempistica della trasformazione tumorale, poiché, per una serie di considerazioni, queste devono colpire gli elementi della citogenesi nervosa in sviluppo fra lo stadio di precursori e quello di progenitori. La genetica molecolare affianca oggi la diagnostica di patologia nello studio dei tumori cerebrali ed è da prevedere un suo sempre maggiore apporto. Il Centro prosegue su questa via, intrapresa qualche tempo fa.


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CONVEGNO ALL’ INTERNATIONAL SCHOOL OF CARDIAC SURGERY

ANCHE IL GRUPPO POLICLINICO SALE IN CATTEDRA A ERICE

I L DOTT. UGO FILIPPO TESLER, DIRETTORE SCIENTIFICO CARDIOCHIRURGIA G RUPPO P OLICLINICO DI MONZA

“Ho imparato dai fisici come rendere utile e interessante un convegno” esordisce il dott. Ugo Filippo Tesler che oltre a essere il Direttore Scientifico della Cardiochirurgia del Gruppo Policlinico di Monza, è anche Direttore della “International School of Cardiac Surgery” della Fondazione e Centro “Ettore Majorana” di Erice, diretti invece dal Professor Antonino Zichichi, che dal 12 al 17 maggio 2013 ospiterà il Convegno “Innovations in cardiovascular surgery and how to make them safe” . Il corso è stato progettato per trasmettere un censimento completo sulle tecniche innovative nel cam-

LA FONDAZIONE E CENTRO ETTORE MAJORANA È UN’ORGANIZZAZIONE SCIENTIFICA NOTA IN TUTTO IL MONDO, FONDATA A GINEVRA NEL 1962 E NEL 1963 A ERICE. QUESTO STRAORDINARIO CENTRO HA SEDE NEGLI EX CONVENTI DI SAN DOMENICO E DI SAN FRANCESCO DELLA CITTADINA SICILIANA E PROPRIO QUI OGNI ANNO ACCORRONO AUTORI DI NUOVE SCOPERTE E INVENZIONI

po della chirurgia cardiovascolare con lo scopo di fornire ai partecipanti le informazioni necessarie ad una pratica clinica sicura e prudente. “La prima volta che andai a Erice – continua il dott. Tesler - per iniziare a capire come organizzare i corsi, incontrai tra i chiostri del Centro Ettore Majorana quattro persone abbastanza singolari tra cui un cinese e un vecchio ungherese. Iniziammo a parlare del più e del meno, mi chiesero cosa facevo e solo dopo scoprii che stavo chiacchierando con quattro premi Nobel della Fisica. Questo è Erice!” La Fondazione e Centro Ettore Majorana è un’organizzazione scientifica nota in tutto il mondo, fondata a Ginevra nel 1962 e nel 1963 a Erice. Questo straordinario centro ha sede negli ex conventi di San Domenico e di San Francesco della cittadina siciliana e proprio qui ogni anno accorrono autori di nuove scoperte e invenzioni, basti pensare che 76 di loro sono stati insigniti del premio Nobel dopo la loro partecipazione alle attività della Fondazione, mentre 49 erano già premi Nobel. Questi leader mondiali scientifici vengono ad insegnare a studenti provenienti da

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PIONIERE NEWYORKESE DELLA CHIRURGIA VALVOLARE

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ERICE - CONVEGNO DI CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE DI QUALCHE ANNO FA. TRA LE PERSONALITÀ IN PRIMA FILA, IL DOTT. UGO FILIPPO TESLER,IL DOTT. MARCO DIENA DELLA CLINICA SAN GAUDENZIO DI NOVARA, IL PROF. OTTAVIO ALFIERI (EX PRESIDENTE DELL’ASSOCIAZIONE EUROPEA DI CHIRURGIA CARDIO-TORACICA), IL PROF. JOSE POMAR (ATTUALE PRESIDENTE DELL’ASSOCIAZIONE EUROPEA DI CHIRURGIA CARDIO-TORACICA) E IL PROF. ROBERT FRATER,

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tutto il mondo, desiderosi di ricevere le ultime conoscenze direttamente dalla bocca dei loro autori. “Mi trovavo in America – spiega Tesler – e sono diventato amico del Prof. Tullio Regge (famoso fisico teorico e matematico italiano noto per l’introduzione nella meccanica quantistica dei poli di Regge) che già dirigeva una delle scuole di Erice. È stato lui a farmi conoscere il Prof. Zichichi e così ad inizio degli anni ‘80 ho iniziato a lavorare sul primo corso di Cardiochirurgia che poi si è svolto nel 1983. Parteciparono come docenti i più grandi cardiochirurghi del mondo e molti di quelli che allora erano studenti oggi tornano al Centro Ettore Majorana come docenti”.

Come si rende utile e interessante un convegno? “Ogni tre o quattro interventi, di venti minuti ciascuno – prosegue il dott. Tesler – c’è una mezzora dedicata alla discussione. I ritmi quindi sono molto meno serrati dei tradizionali convegni dove i relatori si trovano a dover condensare il tutto in cinque o dieci minuti. Qui a Erice i corsi hanno un maggiore respiro e il vantaggio per i partecipanti è quello di poter sentire argomenti espressi in maniera approfondita e continuare la discussione magari a spasso per i chiostri oppure a pranzo o a cena. Si perché a Erice il tono dei corsi è molto informale e la settimana di permanenza è ricca di momenti conviviali dove studenti e docenti possono avere un contatto


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FIANCO UN SUGGESTIVO VIOTTOLO DI E RICE E NELLA PAGINA ACCANTO UNO SCORCIO DELLA BELLISSIMA CITTADINA SICILIANA

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continuo e diretto”. Per volere del suo Presidente, Antonino Zichichi, il costo di questo convegno (che comprende anche vitto e alloggio) è mantenuto al minimo proprio per permettere anche la partecipazione di giovani specializzandi e non solo, provenienti da quelle nazioni economicamente meno fortunate. “Abbiamo congressisti che arrivano dagli Stati Uniti, dal Giappone, dalla Transiberiana – conclude il dott. Tesler - e naturalmente anche dall’Italia”. Tra i relatori del Convegno anche molti professionisti che operano all’interno del Gruppo Policlinico di Monza: - V. Casati, Clinica San Gaudenzio - G. Cerin, Clinica San Gaudenzio - M. Diena, Clinica San Gaudenzio - T. Khouri, Policlinico di Monza - A. Mortara, Policlinico di Monza

QUI A ERICE I CORSI HANNO UN MAGGIORE RESPIRO E IL VANTAGGIO PER I PARTECIPANTI È QUELLO DI POTER SENTIRE ARGOMENTI ESPRESSI IN MANIERA APPROFONDITA E CONTINUARE LA DISCUSSIONE MAGARI A SPASSO PER I CHIOSTRI OPPURE A PRANZO O A CENA

CHI È UGO FILIPPO TESLER Ugo Filippo Tesler si occupa di cardiochirurgia da circa cinquant’anni e ne ha vissuto l’evoluzione a partire dalle esperienze quasi pionieristiche dei primi anni ‘60, fino ad oggi. Tra le tappe più significative della sua carriera sono da segnalare i cinque anni trascorsi presso il Centro di Chirurgia Cardiotoracica dell’Ospedale Maggiore di Milano - Niguarda con il Professor Renato Donatelli, la quasi decennale esperienza maturata negli Stati Uniti e, in particolare, a Houston con i Professori Michael De Bakey e Denton Cooley, quindi presso la Temple University di Filadelfia e, infine, i venticinque anni trascorsi a Potenza come responsabile della Divisione di Chirurgia Cardiovascolare dell’Ospedale San Carlo. Ebbe l’opportunità di partecipare ai primi impianti di protesi valvolari cardiache eseguiti in Italia nel 1963, alle prime esperienze di by-pass aorto-coronarico, di trapianto cardiaco e del primo impianto di cuore artificiale totale, eseguiti a Houston negli anni ‘60.

Al ritorno in Italia ebbe la possibilità di collaborare alla progettazione e alla realizzazione del Centro di Cardiochirurgia dell’Ospedale San Carlo di Potenza, ideato come struttura all’avanguardia, nella quale potevano essere trasferite le esperienze tecniche e organizzative che erano state elaborate e adottate nei centri specialistici più avanzati degli Stati Uniti. Il Dr.Tesler è stato componente del Comitato TecnicoScientifico dell’Istituto Superiore di Sanità, della ‘Commissione Nazionale per la Cardiologia e la Cardiochirurgia’ del Ministero della Sanità fin dalla sua istituzione e per tutta la sua durata. È Direttore della “International School of Cardiac Surgery” della Fondazione e Centro ‘Ettore Majorana’ di Erice, diretti invece dal Professor Antonino Zichichi. È socio di numerose Società Scientifiche nazionali e internazionali ed è Presidente della “Denton A. Cooley Cardiovascular Surgical Society” per il triennio 2009-2012. Ha pubblicato 4 monografie e oltre 80 lavori scientifici.

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LO/0200/2008

Direttore Scientifico: Prof. Elio Guido Rondanelli Monza Via Amati 111 - Monza Tel. 039 28101 - www.policlinicodimonza.it Dir. Sanitario: Dott. Alfredo Lamanstra

Cardiochirurgia, Chirurgia generale, Chirurgia plastica e maxillo facciale, Chirurgia toracica, Chirurgia vascolare, Neurochirurgia, Ortopedia e traumatologia, Urologia, Cardiologia, Medicina generale, Neurologia, Riabilitazione cardiologica, Riabilitazione neuromotoria, Emodinamica, Pronto Soccorso, Terapia intensiva, Unità coronarica, Radioterapia, Medicina dello Sport, Dialisi

Novara Via Bottini 3 - Novara Tel. 0321 3831 - www.clinicasangaudenzio.com Dir. Sanitario: Dott.ssa Orietta Ossola

Cardiochirurgia, Chirurgia generale, Neurochirurgia, Ortopedia, Oculistica, Cardiologia, Medicina interna, Terapia fisica, Riabilitazione e Fisiokinesiterapia, Emodinamica, Terapia intensiva, Medicina dello Sport

Alessandria Via Bruno Buozzi 20 - Alessandria Tel. 0131 314500 - www.nccalessandria.it Dir. Sanitario: Dott. Alfredo Lamastra

Cardiochirurgia, Chirurgia generale, Oculistica, Ortopedia, Urologia, Cardiologia, Medicina generale, Emodinamica, Terapia intensiva

Vercelli Via dell’Aeronautica 14/16 - Vercelli Tel. 0161 2221 - www.clinicasrita.it Dir. Sanitario: Dott. Luigi Savoia

Chirurgia generale, Ginecologia, Oculistica, Ortopedia, Urologia, Medicina generale, Riabilitazione neuromotoria e bronco-pneumo-cardio respiratoria, Terapia intensiva

Ivrea Via Castiglia 27 - Ivrea Tel. 0125 645611 - www.clinicaeporediese.it Dir. Sanitario: Dott. Dario Andrea Verani

Chirurgia toracica, Chirurgia vascolare, Neurochirurgia, Ortopedia, Medicina generale, Medicina riabilitativa (1° livello), Emodinamica, Terapia intensiva

Biella Via Ramella Germanin 26 - Biella Tel. 015 35931 - www.lavialarda.it Dir. Sanitario: Dott. Roberto Terzi

Clinica Salus Alessandria Via Trotti 21 - Alessandria Tel. 0131 29461 - www.clinicasalus.it Dir. Sanitario: Dott. Clemente Ponzetti

Istituto Clinico Valle d’Aosta Loc Breyan 1 Saint Pierre - Aosta Tel. 0165 927011 - www.istitutoclinicovda.it Dir. Sanitario: Dott. Luciano Rassat

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Spitalul Monza Bucuresti

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Alessandria Chirurgia generale, Day Surgery, Ortopedia, Medicina generale, Neurologia, Neuro Riabilitazione III Livello, Riabilitazione II Livello, Riabilitazione I Livello, Riabilitazione Cardiologica, Lungodegenza

Aosta Medicina Riabilitativa 1° e 2° livello, Riabilitazione neurologica, Riabilitazione ortopedica, Idrochinesiterapia, Ortopedia

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Chirurgia generale, Ortopedia e Traumatologia, Urologia, Cardiologia, Medicina generale, Emodinamica, Terapia intensiva, Riabilitazione e rieducazione funzionale di I° livello, Lungodegenza

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Via Tony Bulandra 27, sector 2 - Bucurest Tel. 031 2252500 - www.spitalulmonza.ro Dir. Sanitario: Conf. Univ. Dr. Dorin Ionescu

Policlinico di Monza - Via Amati, 111 - 20900 Monza www.policlinicodimonza.it Ufficio Stampa e coordinamento redazionale: Tel. 039/2810618 www.policlinicodimonza.it

Bucarest Cardiochirurgia, chirurgia vascolare, chirurgia generale, ortopedia, medicina generale, cardiologia, riabilitazione neuromotoria, riabilitazione cardiologica, emodinamica, Unità di cura intensiva coronarica (U.C.I.C.), terapia intensiva, pronto soccorso Anno X numero 27 - Febbraio 2013 Autorizzazione del Tribunale di Monza n. 1724 del 5 marzo 2004 Direttore responsabile: Francesca Giusti Stampa: Novarello Servizi, Vercelli Progetto grafico: Marco Micci Immagini: Policlinico di Monza

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