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Ottobre 2004, Anno 1 - N.2 Periodico di informazione

Riservato ai medici e agli operatori sanitari

Un Gruppo sempre in movimento elle pagine di questo secondo numero, il Polietico continua nel suo viaggio attraverso l’articolata realtà del Gruppo Policlinico di Monza: una realtà sanitaria etica, vicina ai pazienti, radicata nel territorio, che mette l’uomo, il paziente, al centro della sua attività. Sempre di più, il modello etico che il Policlinico propone riscuote consensi e apprezzamenti da parte dei pazienti, e ottiene importanti riconoscimenti: negli scorsi mesi il Consiglio Regionale del Piemonte ha concesso l’accreditamento alla clinica La Vialarda di Biella, per una serie di specialità medico-chirurgiche e per le relative attività ambulatoriali, mentre diventa definitivo l’accreditamento della clinica Santa Rita di Vercelli. Si tratta di notizie a lungo attese, che premiano gli sforzi compiuti dalle due cliniche per raggiungere (e in molti casi superare) i severi requisiti stabiliti dalla Regione Piemonte. Ma sul Polietico troverete anche una panoramica sulle attività ortopediche praticate presso le cliniche del Gruppo, un articolo su angina refrattaria e neurostimolazione spinale, l’illustrazione della TAC multistrato 16 slice. E poi, naturalmente, tutte le novità delle sei strutture: dal nuovo servizio di angiologia neuro-vascolare inaugurato alla clinica Eporediese di Ivrea, al nuovo reparto di dialisi di Monza... Buona lettura! Il Presidente Gian Paolo Vergani

N

In questo numero: Un polo ortopedico all’avanguardia pag. 2

La TAC multistrato 16 slice pag. 7

Angina Refrattaria pag. 9


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l professor Francesco Pipino è dal 2003 il Direttore Scientifico del dipartimento di Ortopedia e Traumatologia del Gruppo Policlinico di Monza. Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1955 a Genova, nel 1972 diventa Professore Incaricato di Clinica Ortopedica e Direttore della Clinica Ortopedica II (poi I) all’Università di Bari, fino al 1993, quando passa ad analogo incarico presso l’Università di Genova, fino al 2003. Autore di oltre 270 pubblicazioni, è stato Presidente, fra l’altro, della Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT, 1996-98). È attualmente presidente della Società di Chirurgia Protesica Mininvasiva PRO.MI.

I

Policlinico di Monza, un polo ortopedico all’avanguardia

Professore, lei è dall’inizio del 2003 Direttore Scientifico del dipartimento di Ortopedia e Traumatologia del Policlinico di Monza. Quali sono i progetti che sta seguendo?

Prof. Francesco Pipino, Direttore Scientifico del dipartimento di Ortopedia e Traumatologia del Gruppo Policlinico di Monza

“Voglio premettere che qui al Policlinico di Monza ho incontrato un ambiente estremamente fertile: oltre al personale attento e gentile, a una struttura molto bella e un’organizzazione eccellente, c’è la volontà di fare un ottimo lavoro dal punto di vista della ricerca e della didattica. Queste condizioni così favorevoli permettono di intraprendere molte iniziative, sempre perseguendo un alto livello di qualità. Ne elenco qualcuna. Il Policlinico è stato inserito fra le strutture di riferimento della Clinical Governance della SIOT: i partecipanti alla C.G. sono 150 ortopedici di II livello in Italia (50 al Nord, 50 al Centro e 50 al Sud), e sono destinati a definire le linee guida cliniche, assistenziali e amministrative per le principali patologie, nel contesto di una visione multidisciplinare medica e manageriale. Il Policlinico di Monza, che ha una convenzione con l’Università di Genova, è poi inserito come struttura nella ricerca E.I.P.A. (Esiti Interventi Protesi d’Anca), di cui sono coordinatore, per conto dell’Istituto Superiore di Sanità. A novembre ospiteremo qui a Monza il primo congresso di PRO.MI. Già lo scorso anno, infine, abbiamo ospitato i Masters SIOT, corsi teorico-pratici di chirurgia protesica con dimostrazioni in sala operatoria, nell’ambito dell’Educazione Continua in Medicina. Inoltre, corsi di formazione professionale chirurgica (Progress in orthopaedic surgery) e workshops su protesi d’anca e ginocchio”. Ci può illustrare brevemente gli sviluppi della chirurgia protesica? “Si stanno affermando i criteri stabiliti dalle linee guida della Clinical Governance: interventi sempre meno invasivi, con limitazione del trauma, del dolore, facilitazione del post-operatorio, con una miglior gestione del sangue e del dolore. Questo è possibile attraverso la chirurgia mininvasiva. Nella chirurgia protesica è fondamentale limitare il danno alle parti molli, rispettando i muscoli. Asportare solo i tessuti ammalati, preservando quelli sani e l’architettura e il patrimonio osseo, quello che viene chiamato “bone stock”. Con questa impostazione possiamo non solo rendere più facile il decorso post-operatorio, ma anche aprire uno spazio importante per eventuali secondi interventi, come la sostituzione delle protesi, che non sono eterne. Questo è il razionale che va seguito. Qui al Policlinico di Monza - dove lo standard assistenziale nei confronti del paziente è molto elevato e tende a innalzarsi sempre più - siamo talmente convinti di ciò che abbiamo costituito un vero e proprio centro di chirurgia protesica mininvasiva, e a novembre ospiteremo il primo congresso internazionale di PRO.MI. sul tema La mininvasività: definizione, significato e scienza di base per le procedure chirurgiche e scelta delle protesi”.


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Qual è la durata di una protesi d’anca? “Ormai i 20 anni sono stati raggiunti, e il tempo ci dirà se con le nuove protesi potremo spingerci più in là. Ormai anche le protesi non cementate offrono una durata paragonabile a quella delle versioni cementate. Va ricordato che nel mondo da una decina d’anni, grazie alle ricerche condotte in Scandinavia, sono state elaborate statistiche molto attendibili per la validazione delle protesi”. Esistono protesi cementate e non. Quali sono le rispettive caratteristiche?

Dr. Mauro Lagorio Clinica S. Rita, Vercelli

“Le protesi cementate, nate per prime, possono presentare problemi: un tempo si pensava che il cemento si deteriorasse, oggi si parla di ‘malattia dei detriti’, particelle microscopiche che cadono nella cavità articolare e vengono ‘mangiate’ dai macrofagi, e poi eliminate attraverso le vie emuntorie. Si stabilisce poi un fenomeno di reazione autoimmunitaria, e le cellule - che finiscono per riconoscere la protesi come fonte dei detriti e corpo estraneo - si accaniscono intorno ad essa scavando una trincea. L’osso continua a rinnovarsi ad opera di due gruppi di cellule (osteoblasti, che costruiscono, e osteoclasti, che tolgono) che reagiscono agli stimoli meccanici: finché rimangono in equilibrio va tutto bene. Le protesi non cementate conservative - la cui durata può essere pari a quelle cementate - non solo devono rispettare il patrimonio osseo, come abbiamo già detto, ma fare in modo che gli stimoli meccanici contribuiscano alla ricostruzione ossea, irrobustendo, altrimenti si produce la cosiddetta ‘atrofia da bypass’. Inoltre, devono essere all’occorrenza rimovibili”. Che iter segue il paziente in attesa di intervento?

Dr. Giovanni Villani Clinica S. Rita, Vercelli

“Lo schema di ricovero del Policlinico di Monza prevede il ricovero nel pomeriggio prima dell’intervento. Durante l’operazione si limita la perdita ematica, e nelle 6 ore successive all’intervento si recupera la perdita post-operatoria di sangue, che viene bonificato e reimmesso. Già dal terzo giorno dopo l’intervento si inizia la riabilitazione, e al quinto il paziente viene dimesso. Ma di certo non lo abbandoniamo: deve infatti seguire un’altra settimana di riabilitazione”. Anche la chirurgia protesica beneficia dei progressi del computer applicato alla medicina? “Certamente, ad esempio con la chirurgia computer-assistita da navigatore. Fino a poco tempo fa la scienza che ha condizionato il nostro lavoro è stata la biomeccanica, che ci ha insegnato tutto ciò che abbiamo visto finora: materiali, sollecitazioni, strategie per il disegno e l’assemblaggio. Oggi è l’informatica: con la chirurgia computer-assistita, la mano del chirurgo viene guidata da navigatori che forniscono informazioni geometriche su dove, come, a che punto dell’osso intervenire. Un sistema di grande aiuto anche nella chirurgia mini-invasiva, perché permette di aprire poco, a tutto vantaggio del paziente. Questo strumento è utilizzato anche nella chirurgia vertebrale, con ottimi risultati”. In quali altri campi interviene la divisione ortopedica del Policlinico? “Insieme all’artroscopia, che non comprende solo menischi e legamenti, e che rappresenta un’importante percentuale di interventi, così come la chirurgia della mano e del piede, vengono praticate altre tecniche all’avanguardia, fra le quali le terapie tissutali (staminali, DNA, etc.). Viene eseguito anche l’autotrapianto di condrociti, solo dopo un’attenta e rigorosa valutazione scientifica, e per ben specifiche patologie circoscritte della cartilagine”. Intervista di Alessandro Cagliani


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ono oltre 10.000 gli interventi chirurgici effettuati nel 2003 dalle Unità di Ortopedia delle cliniche facenti capo al Gruppo Policlinico di Monza. Fra gli interventi più praticati, spiccano quelli sul ginocchio, la protesica di anca e ginocchio, la chirurgia di mano, polso, gomito e spalla, e del piede.

S

Ortopedia: l’attività nelle cliniche del Gruppo

Mano, polso, gomito e spalla

Dr. Luciano Ghezzi Policlinico di Monza

Totale Gruppo

protesica

mano spalla gomito

ginocchio

piede

altri interventi

totale

2414

1421

4186

674

1758

10453

il dottor Pier Giorgio Castelli, responsabile della I Unità Funzionale di Ortopedia della Clinica La Vialarda di Biella, a illustrare l’attività chirurgica nelle patologie degenerative e infiammatorie della mano, del polso, del gomito e della spalla.

È

Fra le tecniche più innovative impiegate per più comuni affezioni della mano un interesse particolare è riservato alle procedure con minima invasività che consentano un precoce recupero della attività, quali il trattamento endoscopico “a singolo portale” o con mini-incisione distale per la sindrome del tunnel carpale e il trattamento percutaneo “ad ago” della malattia di Dupuytren. Nella chirurgia del polso si eseguono in particolare interventi di artroplastica per artrosi della trapeziometacarpale e della radiocarpica, trattamenti di patologie secondarie ad artrite reumatoide o post-traumatiche (stabilizzazioni legamentose per instabilità del carpo o esiti di fratture). Le tecniche artroscopiche sono riservate al trattamento di traumatismi del polso (articolazione scafolunare e fibrocartilagine triangolare) e alle patologie della membrana sinoviale (sinoviti e gangli).

Prof. Bruno Arosio Policlinico di Monza, Clinica La Vialarda, Biella

Dr. Guido De Fiori Clinica Santa Rita, Vercelli

Prof. Franco Ghisellini San Gaudenzio, Novara

Dr. Giorgio Castelli Clinica La Vialarda, Biella Clinica Eporediese, Ivrea

Si effettuano trattamenti chirurgici di esiti di lesioni traumatiche complesse di mano e polso (ossee, tendinee o nervose) sulla base della esperienza acquisita in anni di attività nell’ambito del Coordinamento Emergenze Mano della Regione Piemonte. A livello del gomito vengono trattate neuropatie canalicolari, entesiti, artropatie post-traumatiche, degenerative o reumatiche con impiego di tecniche di chirurgia aperta o artroscopiche (rigidità, sindromi da conflitto posteriore, condropatie). L’attività chirurgica sull’arto superiore si integra con quella riservata alla patologia tendinea o degenerativa della spalla, specie in caso di patologie di natura professionale o infiammatoria. Un rapporto costante è mantenuto con realtà operanti nel campo della medicina del lavoro per il trattamento ambulatoriale o chirurgico di problematiche correlate all’ambito delle attività professionali (sindromi da sovraccarico) e della reumatologia (trattamento dell’artrite reumatoide).


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L’artroscopia

Prof. Ferdinando Priano San Gaudenzio, Novara, La Vialarda, Biella Clinica Città di Alessandria

Dr. Fabio Bestetti Policlinico di Monza, Clinica Eporediese, Ivrea

Il piede

Dr. Angelo Bertelli Clinica Eporediese, Ivrea Clinica La Vialarda, Biella

Il Professor Fernando Priano dirige il Dipartimento di Ortopedia della Clinica Città di Alessandria e della Clinica S. Gaudenzio di Novara; egli si è sempre avvalso della collaborazione dei dottori Marco Guelfi ed Emilio Abello, provenienti tutti da Genova. Del gruppo fanno ora parte anche altri colleghi: Mauro Borgni, Augusto Palermo, Renzo Orsi, Roberto Brollo e Massimiliano Grasso, e a Biella Paolo Zucco e Giulio Pezzella. Fin dagli inizi si è avuta una proficua collaborazione con le strutture piemontesi del Policlinico di Monza: presto l’équipe inizierà l’attività anche a Biella presso la Clinica La Vialarda. L’attività chirurgica e assistenziale del gruppo si basa su tutta la chirurgia ortopedica di elezione, in particolare artroscopica, chirurgia del ginocchio, dell’anca, della spalla, del piede e della mano. Presso le Strutture del Policlinico, l’équipe opera abitualmente sportivi agonisti di livello e nazionali delle varie specialità. E’ proprio Ferdinando Priano a curare la chirurgia degli sportivi e la chirurgia artroscopica, in particolare della spalla, gomito, ginocchio e caviglia, coadiuvato in questa tipologia chirurgica da Emilio Abello, che opera anche in Chirurgia protesica. Ma chi predilige questa tecnica è Augusto Palermo, tanto che rappresenta il superspecialista in chirurgia protesica dell’équipe, che lo scorso anno ha impiantato nelle cliniche circa 500 protesi. Marco Guelfi affronta la chirurgia del piede e tutte le tecniche di chirurgia mininvasiva. La chirurgia dell’arto superiore, in particolare spalla e mano, è invece la superspecialità del dott. Renzo Orsi. Il Prof. Priano, attuale Presidente della Società Italiana di Artroscopia, applica nelle strutture del Policlinico di Monza la chirurgia artroscopica più all’avanguardia, in particolare le ricostruzioni dei legamenti e dei tendini della spalla, il trattamento delle rigidità di gomito, delle patologie del ginocchio, caviglia e anca. Sono costantemente in atto iniziative educazionali presso le strutture del Policlinico di Monza, in cui esercitano il dott. Fabio Bestetti e Italo Villa, dove frequentemente sono accolti chirurghi italiani e stranieri per confrontare le proprie esperienze con i componenti del gruppo. La Società Italiana di Artroscopia ha infine identificato le Cliniche San Gaudenzio, Città di Alessandria e, dal 2005, La Vialardia come sedi Dr. Italo Villa Policlinico di Monza residenziali dell’insegnamento della superspecialità in Piemonte. La chirurgia del piede è da sempre un settore molto difficile, soprattutto dal punto di vista diagnostico e decisionale interventistico, in quanto la biomeccanica e la complessità anatomica (sul piede camminiamo!) la rendono a maggior rischio di insuccessi. Negli ultimi anni, la chirurgia del piede ha però assistito a una notevole evoluzione sia nel campo della diagnostica che in quello operativo, grazie anche agli sforzi compiuti nella società Italiana di Chirurgia del Piede e dai loro fondatori (primo fra tutti il Prof. Giacomo Pisani). La patologia più nota è quella dell’alluce valgo, ma accanto ad essa esistono numerose deformità a carico dell’avampiede (dita in griffe, deformità congenite, metatarsalgie di origine biomeccanica e anatomica) e del retropiede (anatomiche congenite e post-traumatiche) che richiedono terapia chirurgica. Presso la Clinica Eporediese vengono effettuati numerosi interventi di chirurgia del piede, seguendo la scuola del prof. Pisani. Nell’alluce valgo, accanto ad interventi sulle parti molli, associamo osteotomie metatarsali e falangee su P1, a seconda del planning pre-operatorio eseguito su lastre in carico. Nel post operatorio viene concesso il carico immediato con tutori tipo Barouk. A carico del retropiede, eseguiamo osteotomie di calcagno, artrodesi correttive sia di tibio tarsica che di sottoastragalica e medio tarsica, e numerosi interventi di legamento plastica esterna, vista la grande affluenza di pazienti sportivi agonisti e non. Per questo ci dedichiamo anche a interventi in artroscopia a carico della caviglia (lesioni meniscoidi, impigement sinoviali, lesioni condrali) e al trattamento delle tenopatie croniche (rivitalizzazione chirurgica dell’Achille, soprattutto). Effettuiamo, inoltre, numerosi interventi sul piede piatto nel bambino, con la metodica della risi astragalica con endortesi secondo Pisani. Generalmente vengono operati in contemporanea entrambi i piedi, data la possibilità di carico immediato. Solo in deformità congenite, associamo plastiche teno gleno legamentose osteotomie correttive.


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resso le strutture di Monza, Novara e Alessandria, i pazienti del Gruppo Policlinico di Monza hanno a disposizione la più avanzata tecnologia a Tomografia Assiale Computerizzata: tre apparecchi TAC multistrato 16 slice (Light Speed 16).

P FOCUS La TAC Multistrato 16slice

Il dottor Toufic Khouri è il responsabile del reparto diagnostica per immagini del Policlinico di Monza. Nelle cliniche del Gruppo vengono eseguite circa 12.000 indagini TAC multislice ogni anno.

La TAC multistrato 16 slice consente di ottenere informazioni diagnostiche precise sulla complessa anatomia umana, rappresentandola in 3D, non solo nei toni del grigio ma anche a colori. Attraverso un sistema di elaborazione computerizzata dei dati, questa moderna tecnologia riproduce immagini tridimensionali di strutture vascolari, organi e ossa, migliorando la diagnostica in campo oncologico, la pianificazione degli interventi chirurgici a livello di encefalo, torace, addome, arti, e migliorando, soprattutto di recente, anche lo studio del cuore e delle arterie coronarie. Si tratta, quindi, di un ulteriore progresso nella diagnostica per immagini che comporta una profonda modificazione dei protocolli diagnostici e terapeutici e delle stesse indicazioni agli esami TAC. Con la nuova apparecchiatura TAC, infatti, è possibile ottenere risultati una volta insperati, come scansioni simultanee di 16 strati per ciascuna rotazione della durata di mezzo secondo, con indici di acquisizione pari a 32 scansioni al secondo. Oltre a ridursi i tempi di scansione, l’utilizzo di strati a spessore sottile submillimetriche di 0,6 – 2,5 mm consente una migliore diagnostica in tutte le applicazioni cliniche. Inoltre, l’apparecchiatura è abbinata a una consolle di elaborazione diagnostica, work station, con applicazione tecnologica all’avanguardia di post processing: ricostruzioni 2D, 3D, volume rendering, navigator “endoscopia virtuale”. In questo modo diventa possibile esplorare tutti gli organi cavi del nostro corpo, compreso l’albero vascolare e tracheobronchiale, attraverso la metodica di endoscopia virtuale e l’advanced vessel analysis per quanto concerne i vasi. I vantaggi derivanti dall’uso di questa avanzata tecnologia TAC sono molteplici: In primo luogo, i tempi d’ esame vengono notevolmente ridotti, garantendo al

Presso la Clinica Città di Alessandria, il reparto è diretto da dottor Tamin Hassan

TC e TAC: un po’ di storia… La diagnostica per immagini ha origine nel 1971, quando il fisico Hounsfield, grazie a una complessa apparecchiatura a raggi X da lui inventata, ottiene la prima immagine TC (Tomografia Computerizzata). Un anno dopo, nel ‘72, la società inglese EMI introduce sul mercato il primo apparecchio TC a uso neuroradiologico, il Mark I, inizialmente giudicato un prodotto con scarso futuro da altre società produttrici di macchine radiografiche. Contrariamente alle previsioni iniziali, negli anni a seguire si verifica un notevole incremento nella ricerca e nello sviluppo di apparecchiature TC: viene creata la seconda generazione Mark II, mentre sui mercati Siemens e Toshiba cominciano a competere per accaparrarsi la loro distribuzione. Nel 1974, quando Hounsfield riceve il premio Nobel, le apparecchiature TC sono già in grado di ottenere due sezioni al minuto. Un ventennio di progressi in campo scientifico e tecnologico ha portato, agli inizi degli anni 90, alla messa a punto del primo apparecchio TAC spirale–elicoidale a strato singolo, con tempo di rotazione di 3,4 secondi e tempo di visualizzazione di 6-8 secondi. Di progresso in progresso, nasce nel 2002 la versione più avanzata: l’attuale TC spirale a 16 strati ogni mezzo secondo, in grado di elaborare 32 strati al secondo, di spessore fra 0,6 e 2,5 mm, fino ad un massimo di 10 mm, che permette di scannerizzare l’intero corpo umano in 10-15 secondi.


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paziente un minor disagio, specie in condizioni di urgenza. Il paziente, inoltre, è sottoposto ad una minore dose di radiazioni, dal momento che la TAC multistrato 16 permette la gestione dell’effettivo spessore di strato anche in fase retrospettiva, aiutando in alcuni casi critici a ridurre l’effetto negativo del volume parziale. Anche la quantità di contrasto somministrato al paziente si riduce sensibilmente: il bolo di contrasto, infatti, viene sfruttato al 100%, specie nei primi secondi della fase del circolo arterioso attraverso la metodica Smart Prep. Accanto alla riduzione dei tempi d’esame, aumenta il numero di informazioni diagnostiche che è possibile ottenere. Questo perché la TAC light speed 16 ha un miglior rapporto segnale/rumore, dovuto alla velocità di acquisizione e alla maggiore copertura dei segmenti corporei a strato sottile, che raggiunge il cosiddetto voxel isotropico. Un altro vantaggio dipende dall’uso della work station, il software di elaborazione dati. La sua straordinaria rapidità permette di migliorare lo studio di trombosi e di embolie, sia arteriose che venose, consentendo importanti progressi nel campo delle diagnosi differenziali, delle patologie neoplastiche e muscolo-scheletriche. Infine, è finalmente possibile una ricostruzione a vari spessori in retrospettiva: si può selezionare lo spessore dello strato prima e dopo l’esame, senza costringere il paziente a ripetere la procedura.

Alla Clinica San Gaudenzio di Novara il responsabile della diagnostica per immagini è il dottor Gerardo Ogno, coadiuvato dal dottor Daniele Messori.

La tecnologia TAC a disposizione del Gruppo Policlinico di Monza, quindi, consente miglioramenti sostanziali nella rapidità di acquisizione risultati, nei trattamenti a cui è sottoposto il paziente e nella qualità diagnostica ottenibile, ma a questi vantaggi sono collegati anche numerosi progressi in ambito clinico, come nel caso di endoscopie virtuali e coronarografie con TAC. In campo neuradiologico, ad esempio, si possono avere maggiori informazioni per quanto concerne il poligono di Willis, patologie del cavo sellare, lesioni endocraniche a strato sottile, malformazioni vascolari. La maggior rapidità di acquisizione,infatti, permette di evidenziare tutti i distretti vascolari, carotide, aorta toraco-addominale, arti superiori ed inferiori. L’utilizzo degli strati sottili rende eccezionale la qualità degli esami di addome, colonna lombare e cervicale, e dell’apparato osteoarticolare anche nelle ricostruzioni multiplanari e volumetriche. Anche lo studio del distretto toracico trae beneficio dall’uso di questa avanzata tecnologia, in particolare per i casi di embolia polmonare. Infine, la TAC light speed 16 consente di progredire nello studio del cuore e delle arterie coronarie (controlli di by pass, stent), e nella diagnosi, in casi di soggetti appartenenti a famiglie ad alto rischio. onostante i moderni trattamenti farmacologici e di rivascolarizzazione meccanica e chirurgica, una percentuale di pazienti con cardiopatia ischemica soffre di angina refrattaria. L'angina pectoris refrattaria severa (classe CCS o IV) causa una scarsa qualità della vita, disabilità fisica e sociale, gravi limitazioni delle attività quotidiane e frequenti ricoveri ospedalieri. Inoltre, soffrono di angina refrattaria documentata pazienti le cui coronarie non presentano occlusioni significative all'esame coronarografico.

FOCUS N Angina refrattaria e neurostimolazione spinale

Le linee guida ACC/AHA 2002 sulla gestione del paziente con angina stabile cronica indicano come terapia per i pazienti non candidabili a PTCA o rivascolarizzazione miocardica la spinal cord stimulation, ovvero la neurostimolazione midollare. SCS: indicazioni La tecnica della stimolazione dei cordoni spinali (SCS: Spinal Cord Stimulation, oppure ESES: Epidural Spinal Electric Stimulation) è stata oggetto di una profonda revisione di tecniche operative ed indicazioni terapeutiche sin dalle prime applicazioni sperimentali e cliniche avvenute nel 1967, quando Shealy impiantò un elettrodo-stimolatore subdurale in un paziente con dolore intrattabile


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da metastasi di carcinoma polmonare. Meccanismi di livello spinale, in parte riconducibili alla Gate Control Theory sulla trasmissione del dolore (Melzack, Wall, 1965), determinano una inibizione della trasmissione algica lungo le fibre C, probabilmente in conseguenza di uno stimolo antidromico diretto della SCS sulle fibre di tipo A. A questi fattori si aggiungono meccanismi differenti, come l'attivazione diretta di vie sovraspinali tramite connessioni con il bulbo, con la corteccia cerebrale e con il talamo, di cui viene ridotta l'attività del nucleo centromediale. È stata inoltre ipotizzata una interferenza di tipo neuro-chimico. E' possibile che serotonina, noradrenalina, adrenalina, dopamina, sostanza P siano i mediatori coinvolti, anche se finora non si è dimostrata la prevalenza di un mediatore rispetto ad un altro. In tal senso, non sembra ipotizzabile un ruolo del sistema oppioide: la analgesia da SCS persiste anche in pazienti trattati con naloxone, mentre in altri casi la SCS determina analgesia in quadri clinici non sensibili agli oppioidi. L'effetto vasodilatante periferico sembra principalmente riconducibile ad una transitoria riduzione del tono vasocostrittore arteriolare, con miglioramento della perfusione periferica, conseguente ad azione diretta sul sistema nervoso autonomo. Altri meccanismi che potrebbero essere coinvolti nell'azione vasodilatante sono rappresentati dalla dismissione locale di sostanze con effetto vasodilatatore come prostaglandine e VIP. In conclusione, per spiegare gli effetti della SCS sono stati ipotizzati molteplici meccanismi di tipo neurogeno diretto e ormonale indiretto.

Dr. Stefano Casalino e Dr. Carlo Sozio, Servizio di cardioanestesia Clinica S. Gaudenzio di Novara.

La selezione dei pazienti è essenziale nella prognosi. Shealy propose una tavola di selezione i cui criteri sono stati poco modificati nel corso degli anni. Tali criteri sono: anamnesi negativa per cordotomia, stimolazioni nervose centrali, sezione di radici spinali posteriori possibilità di sottoporsi ad un programma di riabilitazione esperienza dell'équipe che effettua l'impianto assenza di alterazioni della sfera psico-emozionale assenza di contenziosi medico-legali collegabili alla tecnica e di dipendenze da farmaci psico-attivi

• • • • •

I pazienti in cui è attualmente utilizzata la SCS sono: pazienti con arteriopatie degli arti inferiori, inscrivibili negli stadi III e IV iniziale di Fontaine, non suscettibili di intervento chirurgico, o in cui l'intervento chirurgico si sia dimostrato inefficace. pazienti con angina pectoris riconducibile alle classi NYHA III-IV, refrattaria alla terapia medica, e in cui non sia proponibile l'intervento di rivascolarizzazione chirurgica. L'obiettivo della SCS nella angina è la riduzione del numero e dell' intensità delle crisi anginose, con passaggio a classe NYHA inferiore, insieme con l'adozione delle necessarie terapie farmacologiche e di un corretto stile di vita.

• •

SCS: tecnica dell'impianto L'impianto viene eseguito in una sala operatoria completa di tutta la strumentazione necessaria per eseguire una anestesia generale, e con il monitoraggio dei parametri vitali. L'indagine preparatoria deve identificare, oltre alle controindicazioni chirurgiche generali come nel caso di un deficit coagulativo, anche le condizioni che possono impedire o rendere intollerabile il mantenimento della posizione prona per tempi prolungati, ad esempio un deficit ventilatorio, e l'incapacità di collaborazione del paziente, al quale è affidato un ruolo attivo nel corso dell' intervento. Il livello metamerico che deve essere raggiunto dall'elettrodo stimolatore per l'angina pectoris è in genere compreso fra C7 e D2. Il controllo fluoroscopico in posizione antero-posteriore consente di verificare sia il livello metamerico raggiunto, che la medianità della posizione dell'elettrodo


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stimolatore. Quando l'elettrodo viene posizionato al livello metamerico ritenuto utile, si eseguono i test di stimolazione elettrica per individuare la sede più adatta alla stimolazione definitiva. Le aree di parestesia devono sovrapporsi alle aree altiche. Dopo un sufficiente periodo di prova, in genere alcune settimane durante le quali occorre valutare con estrema precisione il grado di efficacia dell'impianto e la risposta del paziente, si può ritenere utile passare all'impianto di un generatore interno, che viene allocato in una tasca sottocutanea addominale. Bibliografia: ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patient with chronic stable angina, Circulation, 2003, 107: 149-158

ECM: i corsi in programma

Progetto formativo rivolto al personale tecnico sanitario:

“Gestione dei conflitti nel lavoro” In collaborazione con Opes Formazione, Studia&Lavora e UIL F.P.L. Sanità Novara. Accreditato con 20 crediti formativi ECM

30 settembre -1-2 ottobre 2004 Centro Congressi della Clinica San Gaudenzio Novara, Via Bottini 3

Corso teorico-esperienziale:

“Il Burnout (dal disagio al cambiamento possibile)”

In collaborazione con Opes Formazione, Studia&Lavora. Accreditato con 19 crediti formativi ECM

14-15-16 ottobre Progetto formativo rivolto al personale tecnico sanitario:

“Gestione dei conflitti nel lavoro”

In collaborazione con Opes Formazione, Studia&Lavora. Accreditato con 20 crediti formativi ECM

23-24-25 novembre Sala Congressi Policlinico di Monza Monza, Via Amati 111


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’insufficienza renale cronica è una patologia in crescita, perché strettamente legata all’invecchiamento progressivo della nostra popolazione, alle aumentate aspettative di vita dei pazienti diabetici e di quelli con gravi compromissioni vascolari, aterosclerotiche e ipertensive. I pazienti che hanno bisogno di un trattamento sostitutivo crescono del 5% anno (dato relativo alla Regione Lombardia) e complessivamente costituiscono una pesante voce di spesa per il SSN. Il trapianto renale rimane indubbiamente il gold standard del trattamento dell’uremia sia per le prospettive riabilitative sia per i costi che, a partire dal secondo anno di buona funzione, sono nettamente inferiori alla dialisi, ma la carenza cronica di donatori, la disomogeneità organizzativa e la mancanza di un efficace programma nazionale rendono ancora troppo lunghe le liste di attesa. Inoltre l’anzianità crescente della popolazione malata esclude una grossa fetta di pazienti da questo trattamento. Ancora una volta è alla Dialisi che il paziente uremico bene o male si deve rivolgere per la propria sopravvivenza. In questo contesto il Policlinico di Monza, sempre sensibile alle esigenze dell’utenza sia in termini di bisogni essenziali che di qualità dei servizi erogati, si è impegnato alla realizzazione di un nuovo Centro Dialisi. Il Centro Dialisi, realizzato in una palazzina dedicata, dispone di 18 posti tecnici che, a regime, saranno in grado di ospitare fino a tre turni giornalieri con una capacità di trattare complessivamente oltre un centinaio di pazienti. Nella progettazione e realizzazione del Centro sono stati considerati elevati aspetti tecnologici, organizzativi e di comfort. Le apparecchiature presenti nel centro sono di ultima generazione, cioè capaci di praticare ogni tecnica depurativa: dalla classica diffusiva alle più moderne ed efficienti convettive, preparando automaticamente i liquidi di dialisi direttamente dall’acqua di rete opportunamente trattata, la così detta emodiafiltrazione on-line. I monitor sono cablati e un sistema informatico trasmette al computer in tempo reale tutti i dati di trattamento per una maggiore sicurezza e controllo della terapia. I reni artificiali veri e propri, i filtri, sono di materiale sintetico ad altissima biocompatibilità. Il Centro dispone di pianta “baricentrata” che ottimizza l’ergonomia del lavoro del personale e la sicurezza del paziente. I percorsi degli operatori e dei pazienti sono differenziati, così come sono separati i percorsi del materiale sporco/pulito. Gli spazi e i locali per i pazienti sono stati pensati e disegnati sulle effettive esigenze del paziente dializzato: sono disponibili radio, hi-fi, televisione, Internet per aiutare il paziente a sopportare le ore di dialisi. Infine, il parcheggio auto per il paziente autonomo dista solo pochi metri dal suo posto dialisi. Il Policlinico di Monza, come “Ospedale Tecnologico”, non poteva mancare di un Centro Dialisi che per contenuti bioingegneristici risultasse all’altezza delle altre discipline presenti. Ciò non solo per dare una risposta adeguata ai bisogni di trattamento territoriali, ma anche per poter ospitare dializzati di provenienza extraterritoriale che necessitano dell’alta specializzazione delle unità operative presenti nella struttura.

L NEWS Perché la Dialisi al Policlinico di Monza


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n nuovo servizio di angiografia neurovascolare è attivo presso la Clinica Eporediese di Ivrea. Dalla sua inaugurazione avvenuta alla fine di maggio, il servizio, che fa parte dell’unità funzionale di chirurgia neurovascolare diretta dal dottor Flavio Peinetti, arricchisce e completa l’attività di diagnosi e cura della patologia cardiovascolare, e si avvale dell’opera dei chirurghi vascolari che lavorano in collaborazione con il dottor Paolo Cioffi, responsabile del servizio di emodinamica per il dipartimento cardiovascolare della Clinica Città di Alessandria. Grazie a questa nuova apparecchiatura, alla Clinica Eporediese è ora possibile eseguire indagini angiografiche per lo studio e la diagnosi delle principali patologie cardiovascolari, insieme a procedure interventistiche endovascolari per la cura di tali malattie: angioplastica, impianto di endoprotesi vascolari. La nuova sala di angiografia neurovascolare, inoltre, è stata concepita e attrezzata come una vera e propria sala operatoria, in cui è possibile l’esecuzione di procedure combinate che associano tecniche di tipo endovascolare alle tradizionali tecniche di chirurgia vascolare. In meno di due mesi di attività, già 35 pazienti hanno usufruito del nuovo servizio presso la Clinica Eporediese. In particolare, sono state effettuate 15 procedure di diagnostica pura, finalizzate, nella maggior parte dei casi, allo studio della patologia cerebrovascolare e steno-ostruttiva degli arti inferiori, e in misura inferiore allo studio della patologia aneurismatica dell’aorta addominale e dei vasi arteriosi periferici. Per i restanti 20 pazienti, invece, all’indagine diagnostica è seguito un trattamento endovascolare: angioplastica endovascolare per 12 malati affetti da una patologia stenotica agli arti inferiori, stenting primario per 6 pazienti con patologia stenotica a livello carotideo, un’esclusione di aneurisma popliteo con endoprotesi, e infine un’esclusione di aneurisma dell’aorta addominale con endoprotesi aortica, operazione eseguita in sala attraverso una procedura combinata chirurgica-endovascolare. In conclusione, l’attivazione del servizio permette, insieme con l’unità di chirurgia vascolare presso la Clinica Eporediese, una gestione completa e autonoma delle patologie cardiovascolari, dalla diagnosi al trattamento al controllo a distanza, a tutto vantaggio dei pazienti affetti da tali patologie.

U Angiografia neurovascolare alla Clinica Eporediese di Ivrea

La cardiochirurgia della San Gaudenzio a Houston

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Vercelli: Accreditamento definitivo

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nici relatori italiani, il professor Ugo Filippo Tesler e il dottor Marco Diena, responsabili di Cardiochirurgia presso la Clinica San Gaudenzio di Novara, presenteranno i loro studi al prestigioso Texas Heart Institute. L’occasione sarà il 14° Simposio della “Denton Cooley Cardiovascular Surgical Society”, in ottobre a Houston. on il D.G.R. n. 45 - 12492, del 5 luglio 2004, la Giunta Regionale ha deliberato l’accreditamento in Fascia A della Clinica Santa Rita di Vercelli, per unità di degenza (Chirurgia Generale, Oculistica, Ortopedia e traumatologia, Ginecologia, Urologia, Medicina generale, Recupero e rieducazione funzionale); attività di diagnostica per immagini di 1° livello; attività ambulatoriale di Recupero e rieducazione funzionale di 1° livello; attività poliambulatoriale (allergologia, cardiologia, chirurgia generale, chirurgia plastica, chirurgia vascolare, dermatologia, neurologia, ortopedia e traumatologia, ginecologia, otorinolaringoiatria, oculistica, pneumologia, urologia e gastroenterologia. Inoltre, viene accreditata in fascia B l’attività di diagnostica di laboratorio (laboratorio generale di base, chimica clinica e tossicologia, microbiologia e sieroimmunologia, citoistopatologia).


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i è svolto alla Clinica Città di Alessandria un intervento di particolare interesse: al mattino un paziente di 77 anni, dializzato, veniva accettato - su richiesta di una struttura pubblica - in stato di grave shock, per una dissezione aortica con rottura (a partenza dell’arco posteriore immediatamente a valle dell’emergenza della succlavia sinistra e con estensione all’aorta discendente) e imponente versamento pleurico sinistro. Dopo essere stato messo sotto ventilazione meccanica, veniva stabilizzato emodinamicamente e mantenuto in vita, poi sottoposto ad angioRMN dell’aorta toracica e addominale: emergeva un quadro di dissezione aortica circoscritta, per cui veniva subito scelta la possibilità di trattamento con endoprotesi, senza intervento chirurgico tradizionale, che il paziente non avrebbe potuto sopportare. Procurate e impiantate le endoprotesi (due, di 11 cm di lunghezza, e diametro 38 e 40 mm rispettivamente), veniva successivamente eseguita un’ampia toracotomia sinistra, da cui si estraevano 5 litri di sangue. Il paziente faceva ritorno in Terapia Intensiva, dove veniva stabilizzato, con ripristino della funzioni vitali e autonomia dal respiratore e farmaci. A distanza di quattro mesi dall’intervento, il paziente - un artista molto noto nella sua Tortona - ha ripreso completamente la qualità di vita precedente. A eseguire l’intervento, il dottor Paolo Cioffi, responsabile di Emodinamica, insieme all’aiuto dottor Alessandro Elicio, e il cardiochirurgo Emanuele Malta.

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Alessandria: un intervento da “artisti” in emodinamica

Coloproctologia in Piemonte

a giugno l’attività del Colorectal Eporediensis Center si è trasferita presso le sedi piemontesi del gruppo Policlinico di Monza. L’attività chirurgica colorettale ha come sede di riferimento le cliniche Santa Rita di Vercelli, La Vialarda di Biella e San Gaudenzio di Novara.

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La nuova organizzazione - diretta dal dottor Ezio Ganio e composta dai dottori Mario Trompetto, Giuseppe Clerico e Alberto Realis Luc - continua a presentarsi come uno dei centri italiani di riferimento per le malattie coloproctologiche. Le malattie benigne e maligne del colon retto, le patologie funzionali del colon retto e ano e tutte le malattie proctologiche verranno studiate contando su un’ampia disponibilità di tecnologie d’avanguardia. In particolare l’attività chirurgica di I° e II° livello è concentrata su: Neoplasie: tutte le patologie neoplastiche, benigne e maligne, con particolare interesse per i tumori del retto e per le tecniche di “total mesorectal excision” (TME) e di conservazione sfinterica. Malattie infiammatorie croniche intestinali: Crohn, rettocolite ulcerosa. Diagnostica e trattamento sia del Crohn intestinale che ano perianale (fistole perianali, fistole rettovaginali) e della colite ulcerosa (proctocolectomia restaurativa). Malattie funzionali: diagnostica funzionale di incontinenza fecale e stipsi. Nell’ambito dell’incontinenza fecale sono state sviluppate sia le tecniche di ricostruzioni sfinteriche e del pavimento pelvico, sia interventi di sostituzione sfinterica (graciloplastica, sfintere artificiale) e di neuromodulazione sacrale. Per quanto attiene la stipsi l’attività è rivolta sia alle problematiche anatomiche (megacolon, megaretto, prolassi rettali, rettoceli, prolassi del pavimento pelvico) che funzionali (inerzia colica, rettale e del pavimento pelvico). Diagnostica e trattamento del dolore pelvico cronico.


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Patologia orifiziaria: diagnostica e trattamento di fistole perianali e perineali semplici e complesse, fistole rettovaginali, emorroidi, prolassi, ragadi Diagnostica e trattamento delle malformazioni congenite ano-rettali. L’attività didattica per l’aggiornamento dei medici e la formazione dei chirurghi colorettali continua ad essere una delle missioni del Colorectal Eporediensis Centre. Il centro di coloproctologica è inserito nel programma di training della scuola di coloproctologia della Società Italiana di Chirurgia Colorettale. Viene inoltre mantenuta la tradizione sia delle Settimane Eporediesi di Coloproctologia sia dei Biennial International Meeting of Coloproctology. Per l’autunno il programma prevede un corso di aggiornamento sul Cancro del Retto il 21 e 22 ottobre presso la clinica San Gaudenzio di Novara con la partecipazione di Heald RJ di Basinstoke (UK) e di Hulten Leift di Göteborg (Svezia), e una settimana di aggiornamento dal 15 al 19 novembre con la partecipazione di Nicholls RJ del St Mark’s Hospital di Londra.

Accreditamento per la Clinica La Vialarda

a Vialarda ha recentemente ottenuto il meritato riconoscimento dalla Regione Piemonte di “Struttura definitivamente accreditata”. L’accreditamento giunge dopo un lungo iter amministrativo in cui numerose sono state le verifiche da parte degli organi regionali preposti in ordine al possesso dei requisiti strutturali tecnologici, organizzativi e funzionali, requisiti questi tutti posseduti dalla Clinica La Vialarda secondo i più rigorosi dettami delle leggi regionali e nazionali. Negli ultimi anni la sanità è notevolmente cambiata: si è passati da una fase fortemente caratterizzata dal “consenso discrezionale” a una fase, quella attuale, improntata al “consenso del diritto”. Volendo riassumere in uno slogan, si potrebbe dire: “non faccio ciò che tu mi concedi di fare, ma ciò che il diritto mi riconosce”. L’accreditamento della Vialarda nasce in questa logica: una struttura che possiede tutti i requisiti di legge può chiedere a pieno titolo di essere annoverata tra i servizi pubblici a disposizione della collettività. I cittadini devono infatti sapere che la sanità è un servizio pubblico; sia quella resa da enti pubblici, sia quella resa dagli enti privati. Pubblico e privato devono erogare il servizio di pubblica utilità al meglio, a favore di tutti i cittadini con professionalità, con strutture tecnologicamente avanzate, con modelli organizzativi efficienti, nel supremo credo della “centralità dell’uomo” che trascenda la funesta “centralità della burocrazia”. I servizi pubblici (resi da soggetti pubblici o privati) devono servire l’uomo e devono essere in competizione tra di loro affinché l’individuo paziente ne tragga il massimo della soddisfazione. Il paziente deve poter scegliere la struttura e il medico che egli stesso, a suo insindacabile giudizio, ritiene idonei per affidargli il bene più prezioso di cui dispone, la propria salute. Qualunque altra visione che subordini l’uomo a logiche diverse non è attuale e, tra l’altro, non è neppure coerente con i principi espressi dal trattato di Maastricht. Negli anni ’90 infatti, con il trattato fondante l’Unione Europea, il soggetto pubblico e quello privato risultano essere due attori di un medesimo sistema, in reciproca concorrenza, con un’ulteriore evoluzione verso un rapporto di complementarietà per cui la struttura privata costituisce il Servizio Sanitario alla pari della struttura pubblica. I principi posti dell’UE sono quelli che ispirano la normativa più recente cui gli stati membri e le regioni tendono ad adeguarsi. In questo contesto va visto l’accreditamento della Vialarda; non può essere una lotta tra pubblico e privato ma deve essere una concorrenza leale e persino

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sinergica per poter soddisfare l’uomo nelle sue esigenze assistenziali. Creare un dualismo pubblico-privato significa disperdere risorse intellettuali ed economiche per intenzioni che con la salute dei cittadini non hanno nulla a che fare. Il problema non è quello di creare sudditanza dei cittadini verso questo o quell’erogatore di servizi sanitari; il problema è quello di determinare la piena soddisfazione del paziente. Al cittadino poco importa chi lo serve, l’importante è che sia servito bene. A noi compete esclusivamente il compito di servire il cittadino nel pieno rispetto delle sue aspettative. L’accreditamento della Vialarda interessa le seguenti unità di degenza e i rispettivi ambulatori: - Chirugia vascolare (10 posti letto) - Urologia (10 posti) - Ortopedia (20 posti) - Cardiologia (15 posti) Spesso si afferma che alcune specialità riconosciute al privato siano presenti anche nel pubblico, quasi a costituirne un doppione. In questo si dimentica che la medicina moderna evolve per subspecializzazioni; basti pensare all’ortopedia dove pochissimi ortopedici sono in grado di eseguire al meglio interventi su tutti i distretti interessati dalla specialità (spalla, ginocchio, gomito, polso, mano, piede, caviglia, anca, etc.); si pensi anche all’urologia dove tra chirurgia tradizionale ed endourologia si assiste oggi a vere e proprie diversificazioni specialistiche; ma anche per la chirurgia vascolare vale il medesimo ragionamento (si pensi alla grossa chirurgia dell’aorta, alla chirurgia periferica ed endovascolare). Ciò che sta creandosi è una medicina delle specialità nelle specialità. Spesso i cittadini non percepiscono le peculiarità delle singole subspecialità. La medicina però si evolve, progredisce grazie all’evoluzione tecnologica, i medici scoprono quindi nuovi stimoli e orizzonti, e le strutture sanitarie devono essere interpreti di quest’evoluzione per servire al meglio il paziente. La Vialarda dispone di tutte le professionalità intra-Gruppo per servire il cittadino secondo i più moderni dettami della medicina internazionale. In un paese moderno si chiede ai medici di soddisfare i pazienti secondo scienza e coscienza. Se la coscienza la diamo per presente in ogni medico, la scienza la dobbiamo conquistare giorno per giorno con investimenti, aggiornamenti, non dimenticando mai che il cittadino-utente ha bisogno di trovare un requisito fondamentale nel professionista e nella struttura a cui affida la cura della propria salute: il talento “Tutti gli uomini hanno gli stessi diritti davanti a Dio e ai regnanti” e noi riteniamo di essere nel giusto quando serviamo tutti gli uomini, indipendentemente dal censo, secondo una visione cristiana ispirata a salvaguardare la dignità dell’uomo e il valore della vita a prescindere dalle idee, dalla razza, dalla religione di appartenenza del paziente. L’uomo e solo l’uomo può ispirare il nostro agire. Prof. Elio Guido Rondanelli Direttore Scientifico Gruppo Policlinico di Monza


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Monza Via Amati 111 - Monza Tel. 039 28101 www.policlinicodimonza.it Direttore Sanitario: Dott. Giulio Cesare Papandrea

~ Cardiochirurgia, Cardiochirurgia pediatrica, Neurochirurgia, Chirurgia generale, Chirurgia toracica, Chirurgia vascolare, Chirurgia plastica e maxillo facciale, Terapia intensiva, Unità coronarica, Ortopedia e traumatologia, Medicina generale, Cardiologia, Urologia, Neurologia, Riabilitazione cardiologica, Riabilitazione neuromotoria, Emodinamica. Novara

Via Bottini 3 - Novara Tel. 0321 3831 www.clinicasangaudenzio.com Direttore Sanitario: Prof. Ugo Filippo Tesler

~ Cardiochirurgia, Cardiologia, Emodinamica, Terapia intensiva, Ortopedia, Oculistica, Chirurgia generale, Neurochirurgia, Medicina interna, Terapia fisica, Riabilitazione e Fisiokinesiterapia.

Alessandria Via Bruno Buozzi 20 Alessandria - Tel. 0131 314500 www.nccalessandria.it Direttore Sanitario: Dott. Alfred Qalqili

~ Cardiochirurgia, Chirurgia generale, Cardiologia, Medicina generale, Ortopedia, Urologia, Oculistica, Emodinamica.

Vercelli Via dell’Aeronautica 14/16 Vercelli - Tel. 0161 2221 www.clinicasrita.it Direttore Sanitario: Dott. Salvatore Pignato

~ Chirurgia generale, Ortopedia, Urologia, Oculistica, Medicina generale, Terapia intensiva, Riabilitazione neuromotoria e bronco-pneumo-cardio respiratoria.

Ivrea Via Castiglia 27 - Ivrea Tel. 0125 645611 www.clinicaeporediese.it Direttore Sanitario: Dott. Biagio Spaziante

~ Neurochirurgia, Chirurgia toracica, Chirurgia vascolare, Ortopedia, Medicina generale, Medicina riabilitativa (1° livello), Terapia intensiva, Angiografia neurovascolare.

Biella Via Ramella Germanin 26 Biella - Tel. 015 35931 www.lavialarda.it Direttore Sanitario: Prof. Gianni Bottura

Policlinico di Monza - Via Amati, 111 - 20052 Monza www.policlinicodimonza.it Ufficio Stampa e coordinamento redazionale: Planet Comunicazione - tel. 011 5083803 www.planetcomunicazione.it

~ Chirurgia generale, Chirurgia vascolare, Cardiologia, Medicina generale, Ortopedia e Traumatologia, Urologia, Nucleo per pazienti in stato vegetativo permanente, Terapia intensiva, Emodinamica.

Anno I numero 2 - ottobre 2004 Autorizzazione del Tribunale di Monza n. 1724 del 5 marzo 2004 Direttore responsabile: Fabio De Marchi Stampa: Gi & Gi srl - Tregasio di Triuggio (MI) Progetto grafico e impaginazione: Brunazzi&Associati, Torino Immagini: Policlinico di Monza

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Angina Refrattaria Un polo ortopedico all’avanguardia Ottobre 2004,Anno 1 - N.2 Periodico di informazione pag. 2 pag. 7 pag. 9 Riservato ai...

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