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Novembre 2011, Anno 8 - N 23 Periodico di informazione

Riservato ai medici e agli operatori sanitari

PAROLA D’ORDINE: INNOVARE SEMPRE rriva l’autunno e per il Gruppo Policlinico di Monza, come ogni anno, è il momento delle novità più importanti. Novità come le nuove tecnologie messe a disposizione dei nostri professionisti della diagnosi, di cui potrete leggere all’interno di questo numero. Novità come le tecniche operatorie adottate dai cardiochirurghi della Clinica San Gaudenzio di Novara, che hanno attirato l’interesse dei maggiori professionisti americani del settore, come il Professor James Livesay, che ha voluto visitare di prima persona la struttura. Ma anche novità come quelle sul fronte dell’oncologia, divenuta ormai un fiore all’occhiello del nostro gruppo sanitario grazie al gran lavoro di ricerca effettuato dall’Istituto di Oncologia di Monza, diretto dal Professor Emilio Bajetta che propone nuovi e importanti studi sui protocolli di cura. Restando nel settore della ricerca in campo oncologico importanti sono i numeri della biobanca del Policlinico, curata dal Centro Ricerche di Neurobioncologia diretto dal Professor Davide Schiffer. Un argomento di cui potrete sapere di più leggendo le prossime pagine. Sempre in ambito chirurgico significativi sono i numeri e la qualità degli interventi effettuati dal Centro Specialistico Epatobiliopancreatico del Policlinico di Monza, di cui è responsabile il Professor Adelmo Antonucci. Il Presidente Gian Paolo Vergani

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In questo numero: Cardiochirurgia: dal Texas alla San Gaudenzio 2 Diagnostica per Immagini 5 Clinca Salus: eccellenza nella chirurgia dell’ernia 7

L’Istituto di Oncologia primo anno di vita Ortopedia: la testimonianza Chirurgia artroscopica

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Innovazioni in campo ortopedico La malaria? La Biobanca del Policlinico

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LA VISITA DEL PROFESSOR JAMES LIVESAY ALLA SAN GAUDENZIO

CARDIOCHIRURGIA D’ECCELENZA: GLI AMERICANI SBARCANO A NOVARA

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DIRETTORE SCIENTIFICO DEL REPARTO DI CARDIOCHIRURGIA DELLA C LINICA SAN GAUDENZIO P ROF. UGO FILIPPO TESLER

LA C LINICA SAN GAUDENZIO È UN PUNTO DI RIFERIMENTO NEL SETTORE DELLA CARDIOCHIRURGIA

alla patria mondiale della cardiochirurgia, il Texas, che negli anni ’50 diede i natali alla specialità, fino a Novara, per studiare le tecniche operatorie adottate alla Clinica San Gaudenzio. Nella giornata di lunedì il Professor James Livesay, cardiochirurgo statunitense di fama mondiale, ha fatto visita alla clinica del Gruppo Policlinico di Monza per osservare dal vivo e apprendere le tecniche operatorie in chirurgia mininvasiva per la riparazione delle valvole cardiache, adottate dal Dottor Marco Diena e dalla sua equipe. James Livesay è Associate Professor di Chirurgia presso l’Università del Texas ed è chirurgo presso il Texas Heart Institute, fondato e tuttora diretto dal grande pioniere della Cardiochirurgia Professor Denton Cooley, che fa parte del Texas Medical Center di Houston. Questa è una struttura che incorpora 13 ospedali generali, 2 ospedali specialistici, rispettivamente oncolologico e pediatrico: il MD Anderson Cancer Center – il più grande Istituto del genere al

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mondo) e il Texas Children Hospital; vi sono inoltre due Facoltà Universitarie di Medicina (la University of Texas e il Baylor College of Medicine). Il Texas Medical Center impiega un totale di 95mila unità di personale. Il Dottor Diena, Responsabile coordinatore del Dipartimento di Cardiochirurgia della Clinica San Gaudenzio e i suoi collaboratori hanno infatti già eseguito 927 operazioni di riparazione delle valvole cardiache, di cui ben 101 in chirurgia mininvasiva. Una tecnica, quest’ultima, che consente di operare arrecando un trauma ridotto al paziente, anche in termini estetici. “Un tempo – spiega il Professor Ugo Filippo Tesler, Responsabile dell’Unità Funzionale di Cardiochirurgia della Clinica San Gaudenzio, nonché Direttore Scientifico della Cardiochirurgia del Gruppo Policlinico di Monza e Presidente della Denton Cooley International Cardiovascular Society – le valvole cardiache venivano quasi sempre sostituite con valvole artificiali meccaniche o biologiche. Recentemente si è assistito a una rinascita della chirurgia conservativa delle valvole cardiache determinata da una serie di fattori che hanno interessato tre aspetti principali: innanzitutto, le variazioni che si sono verificate nella prevalenza delle malattie delle valvole cardiache; in secondo luogo, i grandi progressi che si sono compiuti nel campo delle tecniche diagnostiche e, infine, lo sviluppo di nuove tecniche e di nuovi materiali adottati nelle procedure chirurgiche. Per quanto riguarda le variazioni del tipo di patologia causa delle malattie delle valvole cardiache è da rilevare che si è a mano a mano ridotta la prevalenza delle lesioni valvolari di origine reumatica, causa di profonde alterazioni della struttura valvolare con cicatrizzazioni, retrazione e calcificazione dei lembi. In effetti, la malattia reumatica, determinata dalla infezione da streptococco beta-emolitico, è stata debellata per effetto della diagnosi precoce e della profilassi antibatterica attuata con terapia antibiotica.


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IL TEXAS È CONSIDERATA LA PATRIA MONDIALE DELLA CARDIOCHIRURGIA. NEGLI ANNI ‘50 DIEDE I NATALI ALLA SPECIALITÀ. JAMES LIVESAY LAVORA ALL’INTERNO DEL TEXAS MEDICAL CENTER DI HOUSTON, STRUTTURA CHE INCORPORA 13 OSPEDALI GENERALI, 2 OSPEDALI SPECIALISTICI, 2 FACOLTÀ UNIVERSITARIE. IL COMPLESSO IMPIEGA INOLTRE 95MILA ADDETTI TRA MEDICI ED AMMINISTRATIVI.

DA SINISTRA: IL DOTT. MARCO DIENA, IL PROF. UGO FILIPPO TESLER, IL P ROF. JAMES LIVESAY E IL DOTT. G HEORGHE C ERIN

Per contro, è aumentata la prevalenza delle malattie valvolari cardiache di origine degenerativa: queste lesioni, pur provocando importanti conseguenze a carico della morfologia e della funzionalità delle valvole, non ne alterano profondamente la struttura altrettanto della malattia reumatica, consentendo quindi lo sviluppo e la realizzazione di tecniche conservative. Il secondo fattore che ha reso possibile l’evoluzione delle tecniche chirurgiche di riparazione delle valvulopatie è legato ai grandi progressi che si sono verificati nel campo della diagnostica cardiologica, in particolare l’ecocardiografia. Questa è una metodica diagnostica introdotta clinicamente negli anni ’70, che utilizza gli ultrasuoni e che, specialmente negli ultimi anni, è andata incontro a grandi perfezionamenti. L’esame ecocardiografico, con la sua capacità di vi-

sualizzare dettagliatamente in tempo reale le strutture cardiache in movimento in modalità tridimensionale e le caratteristiche del flusso sanguigno, ha permesso di comprendere con maggiore precisione il complesso meccanismo della funzione delle valvole cardiache sia in situazioni normali, sia nelle diverse forme patologiche. Una particolare tecnica ecocardiografica che ha rappresentato un importante fattore che ha consentito lo sviluppo e la diffusione della chirurgia conservativa delle valvole cardiache, è l’ecocardiografia transesofagea. Questa tecnica consiste nell’esecuzione dell’esame ecocardiografico per mezzo di una sonda inserita nell’esofago del paziente. Essa consente di ottenere immagini delle strutture cardiache più precise rispetto alla tecnica tradizionale in cui la sonda è appoggiata sul torace del paziente, poiché la posizione della sonda nell’esofago è in stretta vicinanza della parete posteriore del cuore. Inoltre, nell’esecuzione della chirurgia conservativa delle valvole cardiache, l’ecocardiografia transesofagea presenta il fondamentale vantaggio di poter essere utilizzata in sala operatoria durante l’intervento, ciò che consente quindi di valutare e verificare in tempo reale il risultato della riparazione e, ove necessario, indurre a procedere immediatamente a una eventuale revisione della riparazione effettuata fino a ottenere il risultato che ci si era prefisso. Il terzo aspetto responsabile della rinascita dell’interesse per gli interventi conservativi sulle valvole cardiache e, in particolare per la riparazione della insufficienza della valvola mitrale, riguarda lo sviluppo di nuove tecniche e di nuovi materiali adottati nelle procedure chirurgiche. Una importante evoluzione delle tecniche di riparazione della insufficienza mitralica di origine degenerativa è stata l’introduzione a metà degli anni ’80 delle corde tendinee artificiali in politetrafluorene espanso (ePTFE) materiale noto generalmente come Gore-Tex, dal nome della azienda produttrice, che sono utilizzate per ancorare i lembi valvolari insufficienti alla muscolatura interna del cuore. Sulla base dei riscontri dell’esame ecocardiografico che consentono di identificare nei singoli casi l’esatta natura della lesione valvolare, e che quindi indica con chiarezza gli obiettivi che la chirurgia deve realizzare, l’impianto delle corde tendinee


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“QUESTA CHIRURGIA MININVASIVA – HA SPIEGATO IL PROFESSOR JAMES LIVESAY A PROPOSITO DELLA TECNICA UTILIZZATA ALLA SAN GAUDENZIO – È UN GRANDE MIGLIORAMENTO PER LA QUALITÀ DI VITA DEL PAZIENTE. IL LAVORO CHE VIENE SVOLTO QUI MI HA VERAMENTE IMPRESSIONATO, ANCHE SOPRATTUTTO PER L’OTTIMO COORDINAMENTO DELLE VARIE PROFESSIONALITÀ CHE INTERVENGONO DURANTE GLI INTERVENTI”.

U NA VEDUTA DEL TEXAS M EDICAL C ENTER DI DALLAS: UNA STRUTTURA CHE IMPIEGA LA BELLEZZA DI 95MILA ADDETTI

artificiali permette la ricostruzione delle normali caratteristiche morfologiche e funzionali delle valvole cardiache ammalate e pertanto, nella quasi totalità dei casi, ne favorisce la riparazione accurata e duratura”. Afferma il Dottor Diena: “Tutto questo ha dunque consentito di aumentare la riparazione delle valvole, un campo specifico in cui l’Europa si trova ad un livello più avanzato rispetto agli Stati Uniti. Ecco perché il Professor Livesay ha voluto venire a vedere quello che facciamo qui da noi alla Clinica San Gaudenzio. Infatti, alla San Gaudenzio vantiamo un’esperienza importante per quanto concerne le riparazioni di valvole cardiache: nel 99% dei casi effettuiamo una riparazione invece di una sostituzione, mentre la media europea e statunitense, seppur in crescita, si assesta in un range che va dal 60 al 65%”. “L’importante – spiega invece il Dottor Gheorge Cerin, Responsabile dell’Unità

Funzionale di Cardiologia della San Gaudenzio – quando si tratta di operazioni così delicate è anche il gioco di squadra, il cosiddetto ‘team work’ che si realizza tra il cardiochirurgo, l’ecocardiografista e i loro collaboratori”. In tempi recenti, si è assistito a una graduale, ma sempre più rilevante tendenza a sostituire le tecniche chirurgiche tradizionali con procedure meno invasive e traumatiche, definite nel loro insieme come tecniche mininvasive, consistenti nell’inserimento nell’organismo, attraverso piccole incisioni cutanee, di strumenti chirurgici coi quali eseguire interventi senza ricorrere a tecniche chirurgiche tradizionali. I vantaggi della chirurgia cardiaca minimamente invasiva sono molteplici: innanzitutto, permettendo di evitare l’apertura dello sterno e di limitare l’estensione delle incisioni cutanee, provocano un minore trauma, determinano una diminuzione delle complicanze post-operatorie, facilitano una più rapida ripresa dall’intervento, favoriscono una più precoce dimissione dall’ospedale e una più rapida convalescenza. Inoltre, la chirurgia mini invasiva consente di evitare antiestetiche cicatrici post-operatorie. “Riparare le valvole in chirurgia mininvasiva significa operare con una piccola incisione – spiega il Dottor Marco Diena - Questo consente che il trauma per il paziente sia minimo”. “Questa chirurgia mininvasiva – spiega invece lo stesso Professor James Livesay – è un grande miglioramento per la qualità di vita del paziente. Il lavoro che viene svolto qui mi ha veramente impressionato, anche soprattutto per l’ottimo coordinamento delle varie professionalità che intervengono durante gli interventi”. Visti gli ottimi risultati, quello con il Professor Livesay però non è l’unico contatto internazionale del Dipartimento di Cardiochirurgia della San Gaudenzio. “Ci hanno già contattato diverse realtà internazionali – ha concluso Diena – che vorrebbero inaugurare qui da noi dei percorsi di formazione ad hoc per cardiochirurghi, percorsi che tra l’altro sono già in atto nei confronti di professionisti europei e segnatamente rumeni, essendo il Gruppo Policlinico di Monza in espansione tramite la realizzazione di una struttura ospedaliera di Alta Specializzazione a Bucarest.”


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LA RIVOLUZIONARIA TAC DISCOVERY PER IL POLICLINICO

LA TECNOLOGIA D’AVANGUARDIA AL SERVIZIO DELLA DIAGNOSTICA

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I L P ROF. TOUFIC KHOURI R ESPONSABILE DEL DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA PER I MMAGINI DEL P OLICLINICO DI MONZA

LA NUOVA TAC DISCOVERY CT750 HD-VEO 128 SLICES PRODOTTA DA GE H EALTHCARE

uando si parla di sanità, l’eccellenza non è mai un eccesso. Offrire una tecnologia il più avanzata e raffinata possibile è una delle mission che il Gruppo Policlinico di Monza si è posto fin dalla sua concezione. Soprattutto quando si tratta di diagnostica, è fondamentale poter offrire al paziente i migliori strumenti messi a disposizione dalla ricerca tecnologica, per poter consentire un’analisi approfondita fino al più minimo dettaglio delle sue condizioni di salute. Così il Grup-

po Policlinico di Monza registra l’ingresso di una nuova apparecchiatura che è entrata a far parte dal mese di settembre della sua dotazione tecnologica.

UNA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA DI ULTIMA GENERAZIONE Si tratta di una tomografia computerizzata Discovery CT750 HD-VEO 128 Slices, prodotta da GE Healthcare e che va a sostituire la TC VCT 64 Slice. Questa apparecchiatura consente di fare un salto di qualità epocale sia per l’alta definizione che per la risoluzione spaziale, ma in particolar modo per una cospicua riduzione della dose di radiazione di almeno il 50%. Ma non è tutto. Con le esclusive e nuove tecnologie ASIR e VEO combinando sofisticati algoritmi di ricostruzione interattiva grazie a software di ultima generazione si aprono ampi orizzonti per i medici. Infine si può utilizzare per indagini spettrali, ovvero a doppia energia.


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«QUESTA TAC È UNA SU QUATTRO ESEMPLARI AL MONDO. SIGNIFICA CHE NON SIAMO SECONDI A NESSUNO. L’AMMINISTRAZIONE HA INVESTITO MOLTO PER ANDARE COME SEMPRE INCONTRO ALLA PROPRIA MISSIONE, OVVERO RISPONDERE ALLE ESIGENZE E ALLE ASPETTATIVE DELLA GENTE, CHE IN QUESTO CASO SPECIFICO VUOLE SICURAMENTE MENO RADIAZIONI E UNA DIAGNOSI PRECOCE E SEMPRE PIÙ PRECISA». IL PARERE TECNICO DEL MEDICO

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IMMAGINI OTTENUTE CON TECNICA VEO (A DESTRA) CONFRONTATE CON IMMAGINI FRUTTO DI PRECEDENTI TECNOLOGIE. LE “IMMAGINI VEO” SI CARATTERIZZANO PER MAGGIOR DEFINIZIONE OLTRE CHE PER UN’EMISSIONE DI RADIAZIONI PARI 0,11 MILLISIEVERT CONTRO GLI 8,5 DELLA PRECEDENTE TECNOLOGIA.

Le performance della nuova Tac non hanno lasciato indifferente neppure lo staff clinico. Come spiega infatti il prof. Toufic Khouri, Responsabile del Dipartimento di Diagnostica per immagini del Policlinico di Monza, le qualità della nuova Tac risultano evidenti anche dopo i primi utilizzi. “I vantaggi di questo prodotto sono molteplici. In primo luogo - spiega Khouri - c’è una forte riduzione delle radiazioni su tutti i distretti, in particolar modo sul torace e l’addome. Nello specifico, quando si parla di chi vuole effettuare un controllo preventivo per il tumore polmonare, la dose complessiva di radiazioni per una Tac polmonare con la nuova apparecchiatura è di circa 0,50,8 millisievert (mSv) con strati sottili submillimetrici. E, nonostante la riduzione, si ottiene un esame ad altissima risoluzione.

Nel follow up oncologico in precedenza per l’addome del paziente si andava dai 15 fino anche ai 25 millisievert di radiazioni complessive. Con questa nuova Tac si arriva da un minimo di 5 a un massimo di 8 millisievert. La dose di radiazioni è ridotta, come lo è per il massiccio facciale, l’encefalo e il dental scan, dove si aggira con la nuova Tac tra gli 0,3 e gli 0,4 millisievert complessivi. Anche in quanto a prestazioni vi è un miglioramento notevole rispetto a quanto avveniva in precedenza. Ad esempio si ha una migliore nitidezza e definizione dei profili e delle lesioni nell’ordine di qualche millimetro, e questo grazie anche alle tecnologie ASIR e soprattutto VEO, che non poteva avere nome più azzeccato, dato che veo in spagnolo significa... vedere. Possiamo dire inoltre che è stata vinta la ‘battaglia’ contro le protesi in metallo, come ad esempio gli stent, e le calcificazioni dei vasi, che, se presenti, in precedenza creavano qualche interferenza-artefatti a livello di nitidezza d’immagine. Con la nuova Tac abbiamo invece un sicuro guadagno in nitidezza che non rende più questi elementi un ostacolo alla diagnosi, perché l’apparecchiatura è dotata di un software MARS (Metal Artifact Reduction). Importante in ultimo la possibilità di studiare le immagini con un imaging spettrale GSI (Gemstone Spectral Imaging). In questo modo le immagini, grazie ad una sottrazione di acqua e di iodio, possono essere ottenute evitando un ulteriore passaggio sul paziente, per il fatto che i tessuti vengono caratterizzati in base all’elaborazione delle molecole. La macchina dispone inoltre di un MPR (Multiplanner Reconstruction) e di una workstation dove il radiologo può trasformare lo studio delle immagini da assiale a multiplanare. Questa apparecchiatura fa parte dei primi quattro esemplari distribuiti nel mondo. Noi siamo i primi in assoluto in Italia e in contemporanea alla Francia e agli Stati Uniti. Questo cosa significa? Significa che non siamo secondi a nessuno. L’Amministrazione ha investito molto per perseguire come sempre la propria missione, ovvero rispondere alle esigenze e alle aspettative della gente, che in questo caso specifico vuole sicuramente meno radiazioni e una diagnosi precoce e sempre più precisa”.


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PROTESI INNOVATIVE E UN’ESPERIENZA VENTENNALE

ECCELLENZA ALLA CLINICA SALUS PER LA CHIRURGIA DELL’ERNIA a Clinica Salus di Alessandria come Centro d’eccellenza per la chirurgia erniaria e della parete addominale. Il reparto di Chirurgia Generale della Clinica Salus di Alessandria, diretto dal Prof. Roberto Rollino, è stato inserito fra i Centri di riferimento Nazionali della Scuola Italiana di Chirurgia dell’Ernia e della Parete Addominale, istituita dalla Società Italiana di Chirurgia Erniaria che rappresenta il Capitolo Italiano della European Hernia Society. Il Prof. Roberto Rollino oltre ad esserne docente, è cofondatore della Scuola e membro del Consiglio direttivo che si prefigge lo scopo di creare una figura chirurgica “specialistica”. Il prestigioso riconoscimento premia un’esperienza iniziata presso il reparto di chirurgia della Clinica Salus nel 1992 con l’impiego delle tecniche protesiche dedicate alla riparazione dei difetti di parete e che conta ad oggi oltre 5.000 interventi chirurgici. “Il grande sviluppo - spiega il Prof. Rollino - che ha raggiunto questa chirurgia, è essenzialmente legata all’evoluzione dei materiali protesici. Oggi impieghiamo protesi definite “leggere”, a maglia larga, macroporose, a basso peso molecolare che garantiscono un ottimo comfort per il paziente nel medio e nel lungo periodo post-operatorio e che fissiamo ai tessuti con colla biologica senza l’impiego di suture. Le reti “leggere” rispondono al concetto del minimalismo protesico: limitare cioè l’uso di materiali alloplastici impiantati nel corpo umano. Numerosi studi in proposito hanno dimostrato che queste protesi, che noi

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I L P ROF. ROBERTO ROLLINO R ESPONSABILE DELL’U NITÀ OPERATIVA DI C HIRURGIA G ENERALE DELLA C LINICA SALUS DI ALESSANDRIA

U NA PROTESI ERNIARIA A MAGLIA LARGA

utilizziamo da tempo, avendo una superficie di contatto minore rispetto alle reti tradizionali microporose e rigide determinano una reazione infiammatoria decisamente ridotta. Tutto questo, oltre a ridurre la sintomatologia dolorosa nel medio e nel lungo periodo, riduce il fenomeno di restringimento (shrinkage) al quale vanno incontro le protesi rigide e che può essere causa di recidiva. Questo tipo di reti necessita, per il loro fissaggio ai tessuti, l’uso della colla biologica di fibrina, un collante biologico termotrattato e atossico. Agisce attivando un processo di coagulazione che funziona come collante. Ciò ci permette di posizionare la mesh senza utilizzare suture, responsabili a volte di intrappolamento di strutture nervose con conseguenti nevralgie di difficile trattamento. A questo proposito, la colla di fibrina, grazie alla sua capacità biostimolante, è anche in grado di svolgere un’azione protettiva a carico delle strutture nervose che possono essere traumatizzate nel corso dell’intervento di ernioplastica inguinale. Un altro capitolo molto importante è rappresentato dalle reti “composite” parzialmente riassorbibili, costituite dal lato viscerale da materiali anti-aderenziali, che ci consentono il trattamento di laparoceli complicati sia per via open che laparoscopica. La superficie parietale è costituita da polipropilene mentre il lato viscerale può essere rivestito da una lamina in PTFE, da cellulosa ossidata rigenerata o da un film liscio di polipropilene o poliestere. Le caratteristiche anti-aderenziali di questi materiali permettono il loro posizionamento a contatto con i visceri addominali. Ma il futuro è già rivolto alle protesi “biologiche” costituite da derma suino o pericardio bovino. Oggi sono impiegate soprattutto nelle ernie addominali e nei laparoceli in presenza di infezioni. Queste protesi vengono incorporate e sostituite da un nuovo tessuto con tipologie anatomiche e fisiologiche del tutto uguali a quello originario: la protesi scompare e si rigenera un nuovo tessuto. Il loro impiego è però limitato dai costi e dal fatto che non esistono ancora studi con risultati riguardanti i numeri ed i rischi di recidive erniarie nel lungo periodo.


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ALLO STUDIO QUATTRO NUOVI E IMPORTANTI PROGETTI

L’ISTITUTO DI ONCOLOGIA FESTEGGIA IL PRIMO ANNO DI VITA 1 settembre 2010, ovvero poco più di un anno fa, avveniva la fondazione dell’Istituto di Oncologia del Policlinico di Monza, diretto e coordinato a livello clinico e scientifico dal Professor Emilio Bajetta. La struttura si caratterizza per un approccio multidisciplinare e per una metodologia organizzativa unica nel panorama nazionale.“L’interazione fra diversi professionisti di elevato livello – spiega il Professor Emilio Bajetta – fa sì che all’Istituto di Oncologia avvengano prestazioni in precedenza mai realizzate. All’IdO afferiscono infatti strutture diverse: mediche, chirurgiche, di radiologia dedicata e di medicina biologica. Strutture che permettono, tramite un’interazione sapientemente organizzata, che le patologie tumorali siano meglio analizzate. Anche in situazioni critiche, riusciamo ad offrire percorsi terapeutici lungo i quali tale approccio multidisciplinare offre un trattamento integrato che riesce a controllare la malattia, offrendo prestazioni di alto livello. Prestazioni quali una chirurgia assolutamente dedicata, una radioterapia pari per tecnologia a strutture americane, oltre a terapie biologiche e ormonoterapia. Infine il nostro Centro può mettere a disposizione del paziente anche prestazioni di chemioterapia mirata, che danno risultati prima insperati e irrealizzabiil. I colle-

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I L P ROF. E MILIO BAJETTA DIRETTORE C LINICO E SCIENTIFICO DELL’ISTITUTO DI ONCOLOGIA DEL P OLICLINICO DI MONZA

Istituto di Oncologia I

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I PAZIENTI AFFETTI DA TUMORI RARI SI STANNO CERCANDO SOLUZIONI DI MEDICINA A DISTANZA PER EVITARE INGENTI SPESE DI VIAGGIO

ghi medici delle aree di Milano e della Brianza – prosegue Bajetta – si sono accorti dell’esistenza di questo nuovo modo di lavorare e inviano a noi un cospicuo numero di pazienti. Da noi è presente un approccio di umanizzazione della cura importante. Ormai, sia per quanto riguarda la multidisciplinarietà siamo un modello. Questo perché da noi il paziente si sente seguito e curato e tale percorso non viene semplicemente applicato, ma anzi il protocollo viene costantemente migliorato. Anche la struttura logistico-architettonica del Policlinico di Monza, con i suoi spazi verdi, svolge un ruolo importante”. Proprio perché le sfide dell’Istituto di Oncologia continuano, in cantiere adesso ci sono quattro nuovi progetti, di cui due sono già stati varati, mentre i restanti due lo saranno nel corso dell’autunno. “Il primo di questi progetti – conclude Bajetta – riguarda il trattamento del carcinoma dello stomaco, il quale, anziché essere avviato alla chirurgia subito dopo la diagnosi come solitamente avviene, viene invece trattato tramite chemioterapia o radioterapia preventivamente all’intervento chirurgico. Questo progetto ha l’ambizione di aumentare le probabilità di sopravvivenza dei pazienti. Il secondo progetto riguarda invece la possibilità di eseguire da casa propria un trattamento chemioterapico per via orale per i pazienti operati radicalmente di tumore del colon o del retto. Se all’esame si presentasse rischio di metastasi, questi pazienti potrebbero eseguire un’ulteriore cura chemioterapica della durata di circa cinque mesi tranquillamente da casa propria. I rimanenti due progetti, che sono quelli ancora da varare, riguardano due differenti problematiche. Il primo prevede la possibilità di aiutare i pazienti affetti da tumori a bassa incidenza o rari, che solitamente devono affrontare spese cospicue di viaggio per potersi recare nei Centri dedicati. Ecco, noi vorremmo dare una risposta anche a questo problema, con l’utilizzo della telemedicina. Il secondo e ultimo prevede invece la compilazione di un database per individuare la possibile storia naturale di un tipo di tumore raro sul territorio come i carcinoidi. Il database è già in costruzione”.


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CENTRO EPATOBILIOPANCREATICO: INTERVENTI E NUMERI ECCEZIONALI n Brianza, oltre all’Istituto d’Oncologia, di cui fa parte, esiste da ormai nove mesi anche una struttura d’eccellenza a livello nazionale per i tumori di fegato, pancreas e reni. È il Centro Specialistico Epatobiliopancreatico del Policlinico di Monza diretto dal Professor Adelmo Antonucci. Una struttura caratterizzata da un approccio organizzativo multidisciplinare e che, nonostante sia stata istitutita di recente, è già in grado di attrarre un 50% di pazienti di altre Regioni. “Il Centro – spiega il Professor Adelmo Antonucci – è strutturato in modo da poter raccogliere professionalità dedicate alle differenti specialità che afferiscono a questo particolare settore. Infatti la Chirurgia Epatobiliopancreatica si integra e si relaziona continuamente con l’Oncologia Medica, la Radioterapia e la Radiologia. Tutto questo per offrire un servizio di alta specialità e relativo soprattutto ai tumori di fegato, pancreas e vie biliari”. Il Centro, parte integrante dell’Istituto di Oncologia inaugurato a settembre dello scorso anno con l’arrivo del Professor Emilio Bajetta, vanta già numeri rilevanti. Nei soli quattro mesi successivi all’inaugurazione erano infatti già state eseguite 16 Epatectomie maggiori, 6 Resezioni pan-

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IL PROF. ADELMO ANTONUCCI DIRETTORE DEL C ENTRO SPECIALISTICO E PATOBILIOPANCREATICO DEL P OLICLINICO DI MONZA

POCHI MESI FA L’EQUIPE DEL PROFESSOR ANTONUCCI HA REALIZZATO CON SUCCESSO UN INTERVENTO DI PARTICOLARE COMPLESSITÀ SU UNA PAZIENTE 70ENNE GIUNTA DA UN’ALTRA STRUTTURA OSPEDALIERA E COLPITA DA LACERAZIONE DUODENALE. UN INTERVENTO RESO POSSIBILE GRAZIE AL COORDINAMENTO DI TUTTE LE RISORSE DEL CENTRO E OVVIAMENTE ALL’EFFICIENZA DELL’ORGANIZZAZIONE DELLE SALE OPERATORIE, DELLA RIANIMAZIONE E DEL PERSONALE MEDICO ED INFERMIERISTICO CHE HA ESPRESSO IL MASSIMO DELLA PROFESSIONALITÀ. UN INTERVENTO SOLITAMENTE GRAVATO DA ALTISSIMA MORTALITÀ CHE, GRAZIE AL LAVORO DI TUTTI I PROFESSIONISTI DEL POLICLINICO, HA RIPORTATO LA PAZIENTE A UNA VITA NORMALE.

creatiche e ben 60 interventi di Chirurgia oncologica gastrointestinale. Questi impegnativi interventi sono stati supportati da un elevatissimo livello tecnologico e a volte utilizzando anche tecniche innovative. E nel campo delle innovazioni menzioniamo la Litotrissia percutanea trans epatica mediante la quale siamo in grado di frantumare i calcoli nelle vie biliari senza sottoporre il paziente ad intervento chirurgico. “Ci tengo a sottolineare – prosegue Antonucci – che questo numero relativamente elevato di interventi deriva dal fatto che c’è una grossa richiesta perché si tratta di tecniche chirurgiche molto delicate, che possono essere eseguite solo in strutture dotate di personale estremamente esperto e qualificato, oltre che della tecnologia necessaria a questo tipo di attività. Tutti requisiti di cui il Policlinico di Monza dispone sin dal mio arrivo nello scorso mese di febbraio e che fanno sì che la richiesta stia aumentando. Un’escalation che potrebbe presto portare il Policlinico di Monza a divenire un centro di riferimento per le patologie oncologiche e gastrointestinali e soprattutto per le patologie del fegato e delle vie biliari. Un’altra considerazione è che questo tipo di attività, per il forte rischio corso dai pazienti, necessita una forte assistenza anche in fase di riabilitazione. Questo si misura nell’esperienza del personale infermieristico e appunto riabilitativo. I buoni risultati raggiunti sino ad ora denotano quindi la presenza di una professionalità multidisciplinare”. I risultati della struttura sono del resto già tangibili: pochi mesi fa l’equipe del Professor Antonucci ha infatti realizzato con successo un intervento di particolare complessità su una paziente 70enne giunta da un’altra struttura ospedaliera e colpita da lacerazione duodenale. Un intervento reso possibile grazie al coordinamento di tutte le risorse del Centro e ovviamente all’efficienza dell’organizzazione delle sale operatorie, della Rianimazione e del personale medico ed infermieristico che ha espresso il massimo della professionalità. “La paziente – spiega Antonucci – versava in condizioni critiche, con una lacerazione persistente da alcuni giorni. Per questo è stato necessario asportare in blocco parte dello stomaco, la testa del pancreas, parte della via biliare, il duodeno e il colon ascendente. Questo è un intervento solitamente gravato da altissima mortalità che, grazie al lavoro di tutti i professionisti del Policlinico, ha riportato la paziente a una vita normale”.


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QUANDO IL MEDICO «SPERIMENTA» IN PRIMA PERSONA

L’ORTOPEDIA DEL POLICLINICO: STORIA DI UN’ESPERIENZA POSITIVA indicazione, che segue immediatamente la diagnosi, è il primo atto che impegna il Chirurgo in maniera totale e critica, coinvolgendolo non solo sul piano delle conoscenze tecnicoscientifiche e della propria esperienza, ma anche e soprattutto sul piano umano nel rapporto fra due Soggetti, il Medico ed il Paziente, uniti dalla comune esigenza di assicurare la salute ed il benessere del Paziente non solo nei confronti della malattia, ma anche per la qualità della vita di tutti i giorni. Entrano pertanto in gioco numerosi fattori legati all’età, alle condizioni socio-familiari etc., che non sempre possono essere a conoscenza del Medico. Sicuramente però andranno valutate le previsioni di risultati conseguenti all’intervento in rapporto alla malattia .Un esempio che continuamente si affaccia alla mia mente deriva dalla grande attività chirurgica da me svolta nell’ambito delle Cerebropatie infantili ove tutta la Famiglia del piccolo Paziente è coinvolta. È una chirurgia tecnicamente semplice, ma estremamente pericolosa per i risultati che sono condizionati, appunto, dalle indicazioni. Un intervento simbolo di tale situazione è un semplice, vorrei dire banale, allungamento del Tallone di Achille, che può trasformare un piede spastico da equino a talo con cedimento in flessione dell’arto tale da rendere impossibile la stazione eretta e la deambulazione senza tutori.

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I L P ROF. FRANCESCO P IPINO DIRETTORE SCIENTIFICO DEL DIPARTIMENTO DI ORTOPEDIA DEL P OLICLINICO DI MONZA

LA GONARTROSI NON È SICURAMENTE UNA PATOLOGIA DIFFICILE DA DIAGNOSTICARE E DA VALUTARE NELLA SUA EVOLUZIONE, SPECIE CON I MODERNI MEZZI DIAGNOSTICI. SEMBREREBBE QUASI “AUTOMATICO” PORRE UNA INDICAZIONE CHIRURGICA SEMPLICEMENTE CON LE ATTUALI CONOSCENZE SUI RISULTATI OTTENIBILI CON LA TERAPIA CONSERVATIVA O CON LE DIVERSE TECNICHE CHIRURGICHE. EPPURE NON È COSÌ!

La Gonartrosi non è sicuramente una patologia difficile da diagnosticare e da valutare nella sua evoluzione specie con i moderni mezzi diagnostici. Sembrerebbe quasi “automatico” porre una indicazione chirurgica semplicemente con le attuali conoscenze sui risultati ottenibili con la terapia conservativa o con le diverse tecniche chirurgiche dalle artroscopiche ed innesti cartilaginei alle osteotomie ed infine con le protesi monocompartimentali o totali che siano. Eppure non è così! La classificazione della gonartrosi da me proposta ed alla quale mi sono sempre attenuto nel porre l’indicazione terapeutica distingue in quattro stadi le manifestazioni anatomo-patologiche e cliniche della malattia nel suo divenire. Il primo stadio è quello caratterizzato dalla patologia della cartilagine articolare che è la protagonista della degenerazione artrosica fin dal suo inizio, cui si associano le manifestazioni flogistiche capsulo-sinoviali (stadio della flogosi ove l’artrite e l’artrosi confluiscono). Nel secondo stadio si producono le alterazioni dell’osso specie sub condrale con addensamento e comparsa di geodi ed osteofiti e coinvolgimento meniscale. Sono indicate le osteotomie o le protesi monocompartimentali quando le lesioni coinvolgono prevalentemente un compartimento. Nel terzo stadio le manifestazioni ossee sono generalizzate a tutta l’articolazione e compare la lesione del legamento crociato anteriore “strozzato fino alla tmesi” dagli osteofiti della gola intercondiloidea. È il momento della protesi totale a scivolamento nelle sue varie versioni. La perdita del crociato posteriore non è frequente e non pone semplicemente la scelta di una protesi posterior stabilazed che è condizionata da varie riflessioni come la possibilità di ottenere una sua giusta tensione o le protesi disced, molto modellate. Nel quarto stadio infine vi è un cedimento globale delle strutture di controllo cinematico dell’articolazione, ossee e capsulo legamentose fino al coinvolgimento dei legamenti collaterali per cui si


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I L DOTT. AUGUSTO PALERMO, RESPONSABILE DELL’U NITÀ OPERATIVA DI ORTOPEDIA DELLA C LINICA SAN GAUDENZIO DI NOVARA, È STATO ALLIEVO DEL P ROF. P IPINO

SOTTO, ESEMPIO DI GONARTROSI DEL GINOCCHIO

deve ricorrere alle protesi vincolate sebbene rotanti. Fin qui le mie conoscenze ed opinioni (discutibili) sulla stadiazione della gonartrosi e conseguenti indicazioni sulla base delle alterazioni anatomo-chirurgiche e cliniche. Il sottoscritto, Professor Francesco Pipino, direttore scientifico del Dipartimento di Ortopedia del Policlinico di Monza, ha sperimentato la gonartrosi non solo da medico, ma anche da paziente, potendo così verificare in prima persona la professionalità della struttura in cui presta servizio. La validità di un medico infatti è di sapersi immedesimare nelle esigenze dell’io del paziente. Come paziente ero affetto da una gonartrosi destra nel terzo stadio in un contesto di “buona salute”, pur con una poliartralgia di natura sconosciuta, sieronegativa, che obbliga all’uso di FANS da più di 20 anni e non impedisce una intensa attività anche fisica, pur avendo compiuto gli ottanta anni. L’indicazione ad

DOPO LA CONCLUSIONE CHE LA PROTESI FOSSE DA IMPIANTARE, LA SCELTA. IL PROF. PIPINO È SICURISSIMO: «SÌ,VOGLIO OPERARMI. DOVE? OVVIAMENTE AL POLICLINICO DI MONZA DOVE LAVORO E DOVE HO POTUTO APPREZZARE L’ECCELLENZA SANITARIA. CON QUALE CHIRURGO? TRA I MIEI MOLTI ALLIEVI SPARSI UN PO’ IN TUTTA ITALIA IL DOTT. AUGUSTO PALERMO È SICURAMENTE UNO DEI PIÙ VALIDI»

una protesi totale appare chiara sul piano anatomo-patologico e clinico; le buone condizioni generali la consentono e gli 80 anni vanno considerati in rapporto alla “volontà di fare” che ancora sussiste. Certo che l’età non la controindica, poiché o adesso o mai più. Arrivato alla conclusione che la protesi vada fatta vengono spontanee le domande: quale protesi? Di che ditta? Quali materiali? Cementata a ibrida o no? A piatto tibiale fisso o mobile? A conservazione del legamento crociato posteriore o no? Impiantata con 5° di valgo? E la sloop posteriore tibiale di quanti gradi? Ed altre ancora. A questo punto del mio riflettere si è presentata alla mia mente con forza una considerazione: ma tu sei il paziente e non il chirurgo e pertanto ti spettano solo tre scelte. In primis, operarsi di protesi totale di ginocchio? In secondo luogo, dove? E terzo, con quale Chirurgo Ortopedico? Le risposte a tutti i quesiti di cui sopra saranno delegate al chirurgo che a sua volta ti farà partecipe delle sue risposte e proposte. E così mi sono detto: sì, voglio operarmi. Dove? Ovviamente al Policlinico di Monza dove lavoro e dove ho potuto apprezzare l’eccellenza sanitaria. Ho scelto proprio la sala operatoria dove lavoro tutti i giorni, in una struttura in cui ripongo la più piena fiducia. Con quale chirurgo? Tra i miei molti allievi sparsi un po’ in tutta Italia il Dott. Augusto Palermo è sicuramente uno dei più validi, è cresciuto con me sin dalla laurea e lavora attualmente presso le strutture del Policlinico di Monza. Detto fatto, il 21 luglio sono stato operato a Monza dal Dott. Augusto Palermo, coadiuvato dal Dott. Cimmino e dal Dott. Cannizzaro. Anestesista la dolcissima Dott.ssa Anna Moruzzi che con il suo garbo mi ha convinto di fare una anestesia spinale, mentre io amo quella generale da vecchio Chirurgo. Dall’intervento in poi non ho più pensato ai vari problemi, ma semplicemente mi sono fatto una promessa: se farai a tempo nel prosieguo della tua attività dovrai trovare il modo di rendere “indolore” o quasi l’intervento di protesi di ginocchio. Infatti, a differenza della protesi d’anca, quella di ginocchio provoca molto dolore, difficilmente sopportabile. Sarà proprio un’utopia l’Ospedale senza dolore. Spero di no. Dopo 5-6 giorni di fase postoperatoria acuta, sono stato trasferito da Monza all’Istituto


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«PERSONALMENTE MI SENTO DI DOVER RINGRAZIARE TUTTO LO STAFF DEGLI OPERATORI DEL CENTRO CLINICO VALDOSTANO, MA MI LIMITERÒ A RICORDARE PER CONCISIONE IL DIRETTORE SANITARIO DOTT. LUCIANO RASSAT, IL DOTT. ENZO BIGO SEMPRE SOLERTE E VICINO AL PAZIENTE CON LA SUA GRANDE UMANITÀ E PROFESSIONALITÀ, LA DOTT.SSA MARINA LAVINIA SARACCO CHE È L’ANIMA DELLA STRUTTURA. DA ULTIMO UNA CONSIDERAZIONE CHE MI È VENUTA SPONTANEA MENTRE LASCIAVO IL CENTRO VEDENDO IL CASTELLO DI SAINT-PIERRE, DETTO IL CASTELLO DELLE FATE PER LA SUA STRUTTURA “A PINNACOLI” COME NEI FILMS DI WALT-DISNEY: FORSE LE FATE SI SONO TRASFERITE DAL VECCHIO CASTELLO AL NUOVO CENTRO CLINICO?»

P ROTESI AL GINOCCHIO A SCIVOLAMENTO IMPIANTATA AL P ROF. P IPINO

Clinico Valdostano di Saint-Pierre, struttura riabilitativa anch’essa afferente al Policlinico di Monza. Il mio apprezzamento e la mia ammirazione per tale struttura e per il personale sanitario ed amministrativo che in essa opera spero non mi spinga a diventare enfatico. Fin dal primo momento infatti quando vieni accolto con il sorriso

ed il garbo tipico del Piemonte-Valle d’Aosta ti senti confortato, una atmosfera di solidarietà e fratellanza ti aiuta ad affrontare una prova difficile come la riabilitazione di una protesi di ginocchio (ove il dolore continua ad essere uno sgradito compagno di viaggio). In più nel mio caso mi sono ritrovato nei luoghi della mia adolescenza: dall’ampia finestra della bella camera riservatami (peraltro uguale a tutte le altre) vedevo la città di Aosta e le montagne che la circondano: la Becca di Nona e l’Emilius, la conca di Pila e la Catena del Drenc, la splendida Grivola sempre innevata. Quanto cammino ho fatto su quelle montagne e quante emozioni sia per l’impatto con la natura che durante e dopo la 2° guerra mondiale quando i mei amici appena più vecchi di me e mio fratello erano fra i partigiani o prigionieri in Germania. Forse anche questi ricordi mi hanno aiutato a superare felicemente la convalescenza. Sicuramente lo hanno fatto con il loro lavoro di altissima qualità i terapisti Roberta Eridano e Paolo Restagno in palestra e Paolo Annibalini in piscina. Con uno spirito quasi goliardico il personale riusciva a creare fra i pazienti uno spirito di gruppo che precludeva all’amicizia e che insieme al senso di appartenenza e di orgoglio di tutto il personale creava quella atmosfera tanto utile per ricercare la guarigione ed il reinserimento nella quotidianità di pazienti spesso anziani e provati dalla malattia, specie nei casi neurologici. Nel mio caso il periodo di convalescenza è durato due mesi, dopodiché ho potuto riprendere la mia attività lavorativa. Personalmente mi sento di dover ringraziare tutto lo staff, che vorrei citare uno per uno, degli operatori del Centro Clinico Valdostano, ma mi limiterò a ricordare per concisione il Direttore sanitario Dott. Luciano Rassat, il Dott. Enzo Bigo sempre solerte e vicino al paziente. Con la sua grande umanità e professionalità la Dott.ssa Marina Lavinia Saracco che è l’anima della struttura. Da ultimo una considerazione che mi è venuta spontanea mentre lasciavo il Centro vedendo il Castello di Saint-Pierre, detto il castello delle fate per la sua struttura “a Pinnacoli” come nei films di Walt-Disney: forse le fate si sono trasferite dal vecchio Castello al nuovo Centro Clinico Valdostano?”.


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SE NE È PARLATO LO SCORSO 4 NOVEMBRE A NOVARELLO

LA CHIRURGIA ARTROSCOPICA: UNA SCOMMESSA VITTORIOSA a chirurgia artroscopica ha avuto negli anni un enorme sviluppo. Tutto è nato quasi per scommessa qualche decennio fa ad opera di chirurghi americani. Il concetto era quello di sviluppare una metodica il meno invasiva possibile per intervenire sulle articolazioni. Pertanto sono stati utilizzati dei sistemi ottici che venivano introdotti con un piccolo accesso (1 cm) in modo da visualizzare le parti anatomiche evidenziando eventuali

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I L DOTT.ANGELO B ERTELLI R ESPONSABILE DELL’U NITÀ OPERATIVA DI ORTOPEDIA DELLA C LINICA E POREDIESE DI IVREA

LE ARTICOLAZIONI “AGGREDITE” SONO AUMENTATE E LA CHIRURGIA ARTROSCOPICA ORA SI APPLICA ANCHE ALLA SPALLA, GOMITO, POLSO, ANCA E PIEDE. PROPRIO DI QUEST’ULTIMO SI È PARLATO IL 4 NOVEMBRE A NOVARELLO IN UN CORSO PATROCINATO DALLA SOCIETÀ ITALIANA DI CHIRURGIA DELLA CAVIGLIA E PIEDE E DALLA SPIMEC. IL DOTTOR ANGELO BERTELLI HA RIUNITO PER LA SPECIALE OCCASIONE I MIGLIORI SPECIALISTI DEL CAMPO.

patologie. Con un altro piccolo accesso potevano essere introdotti gli strumenti per agire sulla patologia stessa. La prima articolazione sulla quale è stata usata tale metodica è stata quella del ginocchio e nella fattispecie le lesioni meniscali. L’ottica evidenziava la lesione e con un basket (forbicino apposito) si poteva asportare la parte lesa. Da allora sono stati fatti passi da gigante con lo sviluppo di telecamere sempre più sofisticate, strumenti chirurgici dedicati che hanno permesso interventi sempre più complessi, abbracciando varie patologie (lesioni legamentose, lesioni condrali). Le articolazioni “aggredite” sono aumentate e la chirurgia artroscopica ora si applica anche alla spalla, gomito, polso, anca e piede. I MIGLIORI SPECIALISTI RIUNITI A NOVARELLO Proprio di quest’ultimo, il piede, si è parlato il 4 novembre scorso al Villaggio Azzurro di Novarello, nell’ambito di un corso patrocinato dalla società italiana di chirurgia della caviglia e piede e dalla Spimec (società piemontese medici del calcio). Il presidente di tale corso, il dottor Bertelli Angelo della Clinica Eporediese di Ivrea, ha riunito i migliori specialisti del campo facenti capo alla società superspecialistica di chirurgia del piede e quella di artroscopia. Nello specifico a livello della caviglia si può intervenire su varie patologie e soprattutto in ambito di medicina sportiva è diventata l’unica arma chirurgica veramente efficace, vista la bassa invasività, con la conseguente possibilità di accorciare i tempi di recupero dei pazienti sportivi e non solo. Spesso infatti, in seguito a eventi traumatici che coinvolgono le strutture legamentose di caviglia residuano problemi di dolore e instabilità. Questi sono dovuti a tessuti neoformati anteriormente e posteriormente nella caviglia (sindromi da impingement) che simulano una lesione meniscale. Una chirurgia aperta in questo caso sarebbe altamente deleteria e poter asportare questi tessuti in artroscopia permette un rapido recupero e so-


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IL PIEDE HA PERÒ ALTRE ARTICOLAZIONI SULLE QUALI È NECESSARIO AGIRE CHIRURGICAMENTE E ANCHE SU QUESTE È POSSIBILE, IN ALCUNI CASI, FARLO PER VIA ARTROSCOPICA AD ESEMPIO A LIVELLO DELLA SOTTOASTRAGALICA NEL CASO SIA PRESENTE UNA DEGENERAZIONE ARTROSICA O POST TRAUMATICA. ANCORA PIÙ INNOVATIVA LA POSSIBILITÀ A LIVELLO DELL’ALLUCE, CON STRUMENTI DEDICATI PIÙ PICCOLI È POSSIBILE ACCEDERE A TALE ARTICOLAZIONE. LE PATOLOGIE TRATTATE SONO LEGATE AD INIZIALI STATI DI ARTROSI DOVE LA TERAPIA CONSERVATIVA NON HA OTTENUTO EFFETTO. ANCORA PIÙ INTERESSANTE L’USO DELL’ARTROSCOPIA NEL COSIDETTO ALLUCE DELLO SPORTIVO.

UN

INTERVENTO DI CHIRURGIA ARTROSCOPICA DEL PIEDE

prattutto un rispetto assoluto delle strutture articolari. Nel caso di una ricostruzione legamentosa, che si effettua con chirurgia aperta è possibile associare una parte artroscopica che permette il trattamento di eventuali impingement o lesioni condrali (cartilagine). Proprio sulle lesioni condrali si stanno effettuando importanti gesti chirurgici in artroscopia, che vanno dalla semplice condroplastica (pulizia) ai trapianti

con cartilagine o sostituti. Mentre fino a poco fa era necessario prelevarne una parte dal paziente, coltivarla e trapiantarla ora è possibile farlo in una sola seduta. I risultati e la metodica sono però attualmente in fase di studio di validità e pertanto non possono essere ancora date come metodiche sicuramente valide, anche se i risultati che abbiamo in mano sino ad ora sono molto confortanti. Il piede ha però altre articolazioni sulle quali è necessario agire chirurgicamente e anche su queste è possibile, in alcuni casi, farlo per via artroscopica Ad esempio a livello della sottoastragalica (astragalo calcagno) nel caso sia presente una degenerazione artrosica (piede piatto degenerativo) o post traumatica (esiti di fratture di calcagno senza grave scomposizione ma dolenti croniche). Ancora più innovativa la possibilità a livello dell’alluce, con strumenti dedicati più piccoli è possibile accedere a tale articolazione. Le patologie trattate sono legate ad iniziali stati di artrosi (alluce rigido) dove la terapia conservativa non ha ottenuto effetto.ancora più interessante l’uso dell’artroscopia nel cosidetto alluce dello sportivo, patologia frequente e dovuta al sovraccarico di questa articolazione nella pratica degli sport di contrasto (calcio, basket, pallavolo, rugby, football americano, atletica, arrampicata). In situazioni estreme si creano anche qui degli “impinement” o veri distacchi condrali che possono essere asportati per via artroscopica. In ultimo l’uso di ottiche nel piede può essere applicato anche per le patologie tendinee e da qui è nata la metodica della tenoscopia. Essa permette di agire sul tendine senza dover usare accessi aperti ed in alcuni casi selezionati può essere utilizzata, anche qui con enorme vantaggio per il paziente e il suo recupero funzionale. CONCLUSIONI: UN APPROCCIO VANTAGGIOSO Si può quindi dire che la metodica artroscopica chirurgica in ambito di caviglia e piede permette un approccio sicuramente vantaggioso per il paziente.Quando è necessario dover intervenire tale metodica permette di agire con il minimo della invasività permettendo un recupero sicuramente più veloce ed efficace.


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NUOVI INTERVENTI PER ANCA, GINOCCHIO E ALLUCE VALGO

INNOVAZIONI IN CAMPO ORTOPEDICO L’ESPERIENZA DEL DOTTOR BALDO n professionista giovane, ha 46 anni, ma che già vanta alle spalle un curriculum di tutto rispetto, con più di 15 anni di esperienza nel campo dell’ortopedia e della traumatologia. È il Dott. Franco Baldo, che dal 1 settembre di quest’anno è entrato a far parte della Clinica Santa Rita di Vercelli in qualità di responsabile di una delle unità operative di Ortopedia. Allievo del Prof. Paolo Cherubino all’Ospedale di Circolo Fondazione Macchi di Varese, dove ha lavorato fino al giugno del 2009, il Dott. Baldo nei due anni successivi ha ricoperto il ruolo di primario e direttore del reparto di Ortopedia e Traumatologia all’ospedale Sant’Andrea di Vercelli, dove eseguiva circa 700 interventi l’anno. Il recente passaggio ad una delle strutture afferenti al Gruppo Policlinico di Monza è stato del tutto ‘indolore’, anzi. “Mi sono subito trovato molto bene, una percezione che continuo ad avere – spiega il Dott. Baldo – Gran parte del merito è sicuramente dovuto all’organizzazione efficiente già esistente e approntata dai colleghi e dell’intera struttura, che mi hanno permesso un inserimento proficuo e rapido. D’altra parte i risultati si percepiscono dal parere dei nostri pazienti: sono contenti sia dei risultati

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I L DOTT. FRANCO BALDO RESPONSABILE DI UNA DELLE UNITÀ OPERATIVE DI ORTOPEDIA DELLA C LINICA SANTA R ITA DI VERCELLI

SOTTO, LA C LINICA SANTA R ITA DI VERCELLI

clinici che riusciamo ad ottenere, sia della struttura in sé”. Il Dott. Baldo può contare sul prezioso aiuto di due suoi collaboratori, il Dott. Stefano Sella e la Dott.ssa Francesca Giamberini. Lo staff medico ha eseguito da settembre ad oggi circa un centinaio di interventi ed è in continuo aumento. Il Dott. Baldo ha portato alla Clinica Santa Rita la sua particolare esperienza in merito a tre innovative tipologie di intervento, in grado di ottenere risultati particolarmente significativi per il paziente. “Si tratta di tre tecniche, la prima che interessa l’impianto della protesi d’anca, la seconda la protesi al ginocchio e la terza di correzione dell’alluce valgo miniinvasiva – puntualizza il Dott. Baldo – Tecniche che in tutti e tre i casi offrono notevoli vantaggi se confrontate con quelle più tradizionali”. Nel caso delle prime due, per il Dott. Baldo si tratta di veri e propri “cavalli di battaglia” della sua attività professionale. “L’intervento di protesi all’anca per via anteriore è una novità in campo ortopedico, sebbene sia già eseguito in più di 700 centri ospedalieri del mondo” – analizza il Dott. Baldo – “Eseguo questo particolare intervento da un anno e mezzo. I vantaggi in termini di recupero sono sorprendenti. L’incisione è mini-invasiva: circa 7/8 centimetri contro i 15/20 di dieci anni fa. I muscoli e i tendini vengono solo divaricati e non sezionati come avviene nelle tecniche tradizionali, e proprio grazie a questa preservazione dei tessuti durante l’intervento, il paziente può riprendere la deambulazione e i movimenti dell’anca in brevissimo tempo. Per eseguire questo intervento sono necessarie protesi di piccole dimensioni che con strumentario dedicato, vengono posizionate nella parte più prossimale del femore, consentendo di risparmiare anche il tessuto osseo; condizione favorevole per eventuali revisioni. Stiamo parlando di un intervento che permette al paziente di deambulare “senza stampelle” già nel terzo giorno successivo all’intervento. Ma i vantaggi non si fermano qui. Infatti con questa tecnica sono necessarie meno trasfusioni, rispetto alla tecnica classica. Al paziente non vengono imposte particolari limitazioni


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I SUOI TRE «CAVALLI DI BATTAGLIA»: L’INTERVENTO DI PROTESI D’ANCA PER VIA ANTERIORE MINI-INVASIVA, L’INTERVENTO DI PROTESI AL GINOCCHIO CON TECNICA MYKNEE, L’INTERVENTO CORRETTIVO DI ALLUCE VALGO PERCUTANEO.

SOTTO, IL PROSPETTO E LE MASCHERINE DELL’INTERVENTO DI PROTESI AL GINOCCHIO CON TECNICA MYKNEE

nel periodo post operatorio: può muoversi in piena libertà senza le attenzioni richieste con le tecniche tradizionali, anche in ambito di igiene personale. Vengono di fatto ridotti a zero, o quasi, i rischi di lussazione che è una delle complicanze più temibili. Inoltre le calcificazioni sono quasi inesistenti”. È un intervento che può essere indicato per ogni paziente? “L’indicazione vale per il 90% dei casi – precisa il Dott. Baldo – questo intervento non è praticabile per le revisioni o in caso di gravi displasie dell’anca”. Il secondo “cavallo di battaglia” del Dott. Baldo è la tecnica denominata MyKnee, che interessa gli interventi di protesi al ginocchio. “Si tratta di una metodologia che presuppone uno studio preparatorio approfondito mediante l’utilizzo della Tac. Questo studio è necessario per la costruzione di mascherine “custom made” al fine di eseguire i tagli ossei con precisione assoluta per ogni singolo paziente. È come se l’intervento venisse eseguito prima virtualmente poi sul paziente. L’estrema precisione dei tagli consentono di posizionare le componenti nel modo prestabilito con il ripristino degli assi di carico necessa-

ri per una maggior durata dell’impianto.” Quali sono i vantaggi per il paziente in questo caso? “Nei casi eseguiti abbiamo rilevato un più rapido recupero articolare e maggior articolarità nell’immediato. Vi è inoltre una minor perdita di sangue”. Veniamo infine alla terza tecnica innovativa, quella che riguarda la correzione dell’alluce valgo. “In questo caso stiamo parlando di una tecnica percutanea che si avvale di piccolissimi tagli, dell’ordine di 3 o 4 millimetri. In sostanza l’intervento chirurgico, mediante uno strumentario dedicato, permette come con le tecniche tradizionali la correzione della deformità, ma, grazie a incisioni molto piccole, il paziente sente meno dolore. L’intervento per alluce valgo spaventa molto il paziente proprio per via del dolore nel post operatorio. Con questa tecnica il dolore viene pressoché azzerato. Il paziente ne avverte in quantità minima e solo durante il primo giorno. Comunque è facilmente controllabile con i comuni antidolorifici. Altro significativo vantaggio è dato dalla possibilità di camminare fin da subito, utilizzando però una particolare tipologia di calzatura che evita l’appoggio della zona operata. Il sanguinamento è di scarsissima entità e la cicatrice quasi non si vede. È necessario eseguire dei bendaggi ogni settimana fino alla guarigione delle strutture ossee che avviene in quattro settimane. Quindi il paziente può riprendere la normale deambulazione con l’utilizzo di scarpe comode. Queste tecniche innovative mi hanno dato notevoli soddisfazioni e con me credo siano soddisfatti anche i miei pazienti”.


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RIMANE UNA DELLE PRINCIPALI CAUSE GLOBALI DI MORTALITÀ

LA MALARIA? È ANCORA UN NEMICO RIFLESSIONI PER IL XXI SECOLO a malaria è una eritrocitopatia provocata da parassiti del genere plasmodium di cui cinque specie sono patogene per l’uomo (plasmodium falciparum, il più diffuso ed il più pericoloso, P. Vivax, P. Ovale, P. Malariae e P. Knowlesi) e trasmessi dalla puntura di una zanzara della specie anofele. La malaria è presente specialmente nelle zone intertropicali, ma la possibilità di una estensione verso le zone temperate, in cui la

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I L DOTT. LUIGI FRUTTALDO DIRETTORE SANITARIO DEL C ENTRO M EDICO MONFERRATO DI CASALE SOTTO, IL C ENTRO M EDICO MONFERRATO DI CASALE

SECONDO L'OMS QUASI LA METÀ DELLA POPOLAZIONE MONDIALE, OSSIA PIÙ DI 3 MILIARDI DI PERSONE, È ESPOSTA ALLA MALARIA, ANCHE SE NEGLI ULTIMI ANNI IL NUMERO DEI CASI È DIMINUITO, NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI I CASI DI MALARIA SONO DI IMPORTAZIONE: COME LA MALARIA DEGLI AEROPORTI E QUELLA DEI SOGGETTI CHE NON SI SOTTOPONGONO AD UNA PROFILASSI CORRETTA SUGGERITA DA OPERATORI SANITARI COMPETENTI.

malattia è scomparsa da quasi un secolo, costituisce un problema di attualità legato al riscaldamento climatico del pianeta. Infatti, nel 2008 sono stati segnalati due casi autoctoni nel Sud della Francia (Camarga, dove esistono zanzare del genere anofele, vettori potenziali di malaria). Nel mondo, la malaria costituisce la prima endemia parassitaria e, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la terza causa di morte di origine infettiva, specialmente nel bambino, dopo le infezioni respiratorie e le diarree, ma prima dell’AIDS. Secondo l’OMS quasi la metà della popolazione mondiale, ossia più di 3 miliardi di persone, è esposta a questa endemia, anche se negli ultimi anni il numero dei casi è diminuito (85% in Africa, 10% in Asia, 4% in MedioOriente ed 1 % in America), nei Paesi industrializzati i casi di malaria sono di importazione (come la malaria degli aeroporti e quella dei soggetti che non si sottopongono ad una profilassi corretta suggerita da operatori sanitari competenti). L’OMS nel suo rapporto del 2009, ha annunciato per la prima volta una riduzione della malaria in alcuni Paesi africani, attribuita ad un miglior uso di zanzariere ed indumenti impregnati con sostanze repellenti verso le zanzare e dell’uso di terapie di combinazione di artemisina (ACT); pur tuttavia, la chemioresistenza, in specie del P. falciparum, tocca la maggior parte dei Paesi endemici. La resistenza al chinino, descritta nelle foreste pluviali del Sud-Est asiatico e dell'Amazzonia poi segnalata in Africa dell'Est e dell’Ovest, resta comunque limitata all'Africa. La resistenza alla meflochina, constatata in Thailandia dopo il 1989, viene puntualmente osservata in Africa, lo stesso vale per l’atovaquone-proguanil. Cominciano anche ad essere descritte resistenze ai derivati dell’artemisina, divenuta uno dei pilastri della terapia antimalarica. All’opposto, si è visto ricomparire in alcune zone malariche una sensibilità alla clorochina dopo numerosi anni di astensione di questo farmaco. Tuttavia, questo fenomeno ha una portata clinica ristretta, in ra-


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ALL’ALBA DEL XXI SECOLO, LA MALARIA RIMANE UNA DELLE CAUSE MAGGIORI DI MORBIDITÀ E DI MORTALITÀ IN CAMPO MONDIALE, MALGRADO UNA TENDENZA RECENTE ALLA DIMINUZIONE DI QUESTA ENDEMIA PER GLI IMPORTANTI PROGRESSI REGISTRATI NEL CORSO DEGLI ULTIMI DECENNI NELLA COMPRENSIONE E NELLA PRESA IN CARICO DELLE FORME GRAVI. QUESTI VANTAGGI SI SCONTRANO CON LE INQUIETUDINI LEGATE ALL’ESTENSIONE DELLE CHEMIORESISTENZE. PURTROPPO È ANCORA L’AFRICA IL TERRITORIO CHE NEL MONDO PAGA IL PIÙ PESANTE CONTRIBUTO A QUESTO NON ANCORA DEBELLATO FLAGELLO.

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ZANZARA: UNO STRAORDINARIO QUANTO LETALE VEICOLO PER LA MALARIA

gione del suo carattere geograficamente limitato ad alcune zone e del rischio di rapida comparsa della resistenza in caso di riuso della, specialmente in monoterapia. Attualmente, la clorochina-resistenza comprende anche il plasmodium vivax in Papuasia-Nuova Guinea, nel Sud-Est asiatico ed in Amazzonia. La prescrizione di una chemioprofilassi ido-

nea è un atto personalizzato che può farsi solo in corso di un consulto medico con un sanitario esperto prima di recarsi nelle zone endemiche malariche. Sono indispensabili da raccogliere alcune informazioni concernenti il viaggio, la permanenza, l’età e lo stato di salute del soggetto. Inoltre, in funzione del (o dei) Paese visitato/i, si può predire il tipo di resistenza di P. falparum al quale sarà esposto il viaggiatore. L’OMS ha così distinto: Paesi del gruppo 1: clorochino-sensibilità; Paesi del gruppo 2: clorochino-resistenza moderata; Paesi del gruppo 3: clorochino-resistenza estesa o multiresistenza ai farmaci (multidrug resistance). Infine per quanto riguarda l’immunità naturale antimalarica, essa è in funzione delle esposizioni ripetute, è lenta ed incompleta; infatti, una volta lasciata la zona di endemia malarica lo stato immunitario acquisito si esaurisce nel giro di qualche anno. Questo accade anche nei nativi emigrati nei Paesi industrializzati i quali ritornano così suscettibili all’infezione malarica. Inoltre, la malaria è caratterizzata da cambiamenti successivi della conformazione del parassita durante il suo ciclo e queste differenti conformazioni costituiscono altrettanti gruppi antigenici (sostanze capaci di stimolare gli anticorpi protettivi) specifici da tenere in conto. Allo stato attuale, non esiste alcun vaccino efficace per i viaggiatori o per le popolazioni che vivono in zona endemica, anche se sono in sperimentazione diverse molecole. All’alba del XXI secolo, la malaria rimane quindi una delle cause maggiori di morbidità e di mortalità in campo mondiale, malgrado una tendenza recente alla diminuzione di questa endemia per gli importanti progressi registrati nel corso degli ultimi decenni nella comprensione e nella presa in carico delle forme gravi. Questi vantaggi si scontrano con le inquietudini legate all'estensione delle chemioresistenze. Un obiettivo prioritario dell’OMS, “far diminuire la malaria”, riposa su numerosi assi di lotta: miglioramento dei metodi di profilassi nella scelta individuale e collettiva, sviluppo di nuovi trattamenti accessibili alle popolazioni che vivono in zona endemica, promozione di ricerche fondamentali e cliniche, specie in Africa che paga il più pesante contributo a questo flagello, messa a punto di un vaccino, la sola arma capace di assicurare una eradicazione, attualmente illusoria con i mezzi a disposizione.


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CAMPIONI UTILI A TESTARE TERAPIE PRESENTI E FUTURE

LA BIOBANCA DEL POLICLINICO: UN INVESTIMENTO PER IL FUTURO oggi in campo bio-medico assolutamente indispensabile che l’assistenza ai malati, la ricerca clinica e quella traslata operino all’unisono e che questa associazione si implementi sempre più. La conservazione in opportune condizioni dei tessuti e dei liquidi biologici di provenienza clinica deve essere accompagnata da quella dei dati biologici e clinici dei pazienti secondo regole che consentano il loro utilizzo in qualsiasi momento. A tal fine sono nate le biobanche, parallelamente agli strumenti legali per il loro funzionamento, fra cui i consensi informati. Sin dalla sua apertura, nel 2005, il Centro Ricerche ha iniziato a collezionare materiale biologico in arrivo dalle Neurochirurgie ed Anatomie Patologiche del Policlinico di Monza e da altre Istituzioni italiane, e ad organizzarlo con i principi di una Biobanca. Dopo più di 5 anni di attività si può dire che la Biobanca sia oggi costituita in modo da poter supportare l’erogazione di informazioni retrospettiche ed alimentare la ricerca scientifica che si svolge al Centro. La Biobanca comprende campioni tissutali fissati in formalina ed inclusi in paraffina, campioni congelati e i relativi preparati istologici. Tali campioni sono ottenuti da pazienti affetti da tumori cerebrali, in par-

È

LA DOTT.SSA MARTA M ELLAI DEL C ENTRO R ICERCHE DI N EUROBIONCOLOGIA DEL P OLICLINICO DI MONZA

LA

BIOBANCA DEL POLICLINICO DISPONE DI 400 CAMPIONI DI DNA TUMORALE

ticolare gliomi di tutti e quattro i gradi istologici di malignità secondo la classificazione WHO (World Health Organization), operati per resezioni parziale o totale. Dalle inclusioni in paraffina e dai campioni congelati sono stati effettuati microprelievi, mediante carotaggio, per l’isolamento di DNA e proteine per l’analisi del profilo molecolare del tumore. Attualmente la Biobanca è composta da oltre 400 campioni di DNA tumorale (280 gliomi e 133 tumori non-gliali) e da 89 campioni di DNA costitutivo di tumori di origine prevalentemente gliale, isolati presso il Laboratorio di Genetica Molecolare del Centro Ricerche. Degli stessi tumori, sono conservati nella Biobanca 287 estratti proteici ottenuti, rispettivamente, da 209 gliomi e 78 tumori nongliali. Di notevole rilievo è che la nostra Biobanca contiene gli estratti genomici e proteici di almeno 21 linee cellulari stabilizzate isolate da colture primarie di 22 casi di glioblastoma multiforme, allestite presso il Laboratorio di Colture Cellulari del Centro Ricerche, e di 2 linee commerciali di cellule staminali tumorali. La gestione dei campioni conservati nella Biobanca avviene attraverso un database informatico per l’archiviazione dei relativi dati clinici, molecolari ed eventualmente di follow-up. È importante sottolineare che gli estratti genomici e proteici, conservati nella Biobanca, possiedono un grande valore per futuri studi genetici e per la valutazione dell’efficacia di farmaci innovativi su specifici tipi tumorali. In ambito clinico-diagnostico, gli estratti genomici e proteici possono essere uno strumento indispensabile per l’identificazione di marcatori molecolari di risposta a specifiche terapie già disponibili o future. Nell’ambito stretto della ricerca, le implicazioni sono molteplici: per l’approfondimento dei meccanismi molecolari della trasformazione tumorale, per l’identificazione di marcatori diagnostici dei tumori e di target terapeutici appartenenti ai meccanismi molecolari di cui si è detto. La produzione del Centro è largamente basata sui campioni della Biobanca e anzi si può dire che la costituzione di questa sia stato ed è uno strumento indispensabile di essa.


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LO/0200/2008

Direttore Scientifico: Prof. Elio Guido Rondanelli Monza Via Amati 111 - Monza Tel. 039 28101 www.policlinicodimonza.it Dir. Sanitario: Prof. Guido Broich

Cardiochirurgia, Chirurgia generale, Chirurgia plastica e maxillo facciale, Chirurgia toracica, Chirurgia vascolare, Neurochirurgia, Ortopedia e traumatologia, Urologia, Cardiologia, Medicina generale, Neurologia, Riabilitazione cardiologica, Riabilitazione neuromotoria, Emodinamica, Pronto Soccorso, Terapia intensiva, Unità coronarica

Novara Via Bottini 3 - Novara Tel. 0321 3831 www.clinicasangaudenzio.com Dir. Sanitario: Dott. Alfredo Lamastra

Cardiochirurgia, Chirurgia generale, Neurochirurgia, Ortopedia, Oculistica, Cardiologia, Medicina interna, Terapia fisica, Riabilitazione e Fisiokinesiterapia, Emodinamica, Terapia intensiva

Alessandria Via Bruno Buozzi 20 Alessandria - Tel. 0131 314500 www.nccalessandria.it Dir. Sanitario: Dott. Manlio Accornero

Cardiochirurgia, Chirurgia generale, Oculistica, Ortopedia, Urologia, Cardiologia, Medicina generale, Emodinamica, Terapia intensiva

Vercelli Via dell’Aeronautica 14/16 - Vercelli Tel. 0161 2221 www.clinicasrita.it Dir. Sanitario: Dott. Luigi Savoia

Chirurgia generale, Ginecologia, Oculistica, Ortopedia, Urologia, Medicina generale, Riabilitazione neuromotoria e bronco-pneumo-cardio respiratoria, Terapia intensiva

Ivrea Via Castiglia 27 - Ivrea Tel. 0125 645611 www.clinicaeporediese.it Dir. Sanitario: Dott. Dario Andrea Verani

Chirurgia toracica, Chirurgia vascolare, Neurochirurgia, Ortopedia, Medicina generale, Medicina riabilitativa (1° livello), Emodinamica, Terapia intensiva

Biella Via Ramella Germanin 26 - Biella Tel. 015 35931 www.lavialarda.it Dir. Sanitario: Dott. Roberto Terzi

Clinica Salus Alessandria Via Trotti 21 - Alessandria Tel. 0131 29461 www.clinicasalus.it Dir. Sanitario: Dott. Clemente Ponzetti

Istituto Clinico Valle d’Aosta Loc Breyan 1 Saint Pierre - Aosta Tel 0165 927011 www.istitutoclinicovda.it Dir. Sanitario: Dott. Luciano Rassat

Policlinico di Monza - Via Amati, 111 - 20052 Monza www.policlinicodimonza.it Ufficio Stampa e coordinamento redazionale: Tel. 039/2810618 www.policlinicodimonza.it

Chirurgia generale, Chirurgia vascolare, Ortopedia e Traumatologia, Urologia, Cardiologia, Medicina generale, Nucleo per pazienti in stato vegetativo permanente, Emodinamica, Terapia intensiva

Alessandria Chirurgia generale, Day Surgery, Ortopedia, Medicina generale, Neurologia, Neuro Riabilitazione III Livello, Riabilitazione neuromotoria II Livello

Aosta Medicina Riabilitativa 1° e 2° livello, Riabilitazione neurologica, Riabilitazione ortopedica, Idrochinesiterapia

Anno VII numero 23 - Novembre 2011 Autorizzazione del Tribunale di Monza n. 1724 del 5 marzo 2004 Direttore responsabile: Marco Pirola Stampa: Novarello Servizi, Vercelli Progetto grafico: Marco Micci Immagini: Policlinico di Monza


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