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ISUOG Guidelines Spanish Translations

The International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) 122 Freston Road London W10 6TR United Kingdom Tel: +44 (0) 20 7471 9955 Fax: +44 (0) 20 7471 9959 Email: info@isuog.org Website: www.isuog.org Current as of 5 February 2015


Indice Página Guías Prácticas de ISUOG en Español

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1. ISUOG Recomendaciones del Comite de Educación para el entrenamiento basico de ultrasonido en ginecologia y obstetricia

1-9

2. Guías Práticas ISUOG (actualización): Tamizaje ultrasonográfico. Evaluación del corazón fetal.

10-24

3. Guía Práctica ISUOG: Uso de la ecografía Doppler en obstetricia

25-34

4. Guía Práctica ISUOG: Scan Ultrasonográfico del Primer Trimestre

35-50

5. Guía Practica para la realización de una ecografía de rutina del segundo trimester

51-66

6. Evaluacíon ultrasonográfica del sistema nervioso central: guías para realizar del “examen básico” y “neurosonograma fetal”

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ISUOG RECOMENDACIONES DEL COMITE DE EDUCACION PARA EL ENTRENAMIENTO BASICO DE ULTRASONIDO EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Traducido del inglés al español de Dra. Luvia Ivonne Sanchez de Matute

La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Ginecología y Obstetricia (ISUOG) es una organización que promueve la práctica correcta, enseñanza e investigación en el área de la imagenologia para la salud de la mujer. El ultrasonido es considerado como el método de elección de primera línea en el campo de la salud para la mujer. Esto es muy simple debido a su técnica precisa y segura, poniéndola al alcance de países desarrollados y subdesarrollados. La ultrasonografía es utilizada tanto como una herramienta diagnóstica ante la presencia de sintomatología clínica como también para el rastreo de determinadas patologías. La precisión de la ultrasonografía está ligada a varios factores técnicos que incluyen a la paciente y la máquina con que se trabaje. Sin embargo depende en primer lugar de las habilidades del operador para poder obtener e interpretar las imágenes. La enseñanza y el entrenamiento de los profesionales de la salud que están realizando ultrasonografía es crucial. La visión de ISUOG a través de su comité de educación es, que el entrenamiento sistemático en la ecografía puede aumentar la eficiencia durante el proceso de aprendizaje. Esta revisión (1) de las recomendaciones para el entrenamiento basico en ultrasonografía en obstetricia y ginecología se ofrece como una guía para las instituciones nacionales responsables de establecer criterios y requisitos para la educación y entrenamiento en ultrasonografía y así poder evaluar la capacidad y destrezas del estudiante. Por lo tanto, deben ser consideradas como recomendaciones educativas para proporcionar un enfoque basado en el consenso para la formación en ultrasonido aplicado en obstetricia y ginecología. Si bien reflejan lo que ISUOG actualmente considera como la mejor práctica, no se pretende establecer como una norma legal y estandarizada, porque algunas desviaciones de la misma, son inevitables, dependiendo de las circunstancias individuales y los recursos disponibles. Las pautas y recomendaciones aprobadas pueden ser distribuidas libremente con el permiso de ISUOG (info@isuog.org).

AUDIENCIA

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Las personas realizando ultrasonografía en ginecología y obstetricia varían; en algunos países los ultrasonidos son realizados principalmente, por médicos entrenados como ginecólogos, obstetras o radiólogos, en otros países la mayoría de los ultrasonidos son realizados por técnicos, sonógrafos y parteras. Idealmente, en cada país las entidades responsables de sentar los niveles de competencia en ultrasonografía en ginecología y obstetricia deben determinar que tipo de formato será utilizado para el entrenamiento teórico y práctico (por ejemplo, entrenamiento a nivel local, cursos en línea, diplomados de organizaciones existentes y escuelas de ultrasonido localmente reconocidas) al igual que el método elegido para evaluar a los estudiantes. Sin importar el formato seleccionado, la enseñanza impartida debe de ser supervisada localmente por un especialista con experiencia asegurándose de llenar los requisitos establecidos por estas recomendaciones. Pueden existir diferencias entre los componentes del entrenamiento teórico y práctico, ya que los estudiantes no tienen que lograr en la práctica todo lo aprendido en teoría. El estudiante debe entender que hay diferentes niveles de destreza por lo que un hallazgo anormal en un sonograma básico puede conducir a una referencia a otro nivel, un especialista para que realice una evaluación mas exhausta. Nosotros esperamos que los estudiantes tengan conocimientos básicos sobre las siguientes áreas: anatomía pélvica femenina, embriología, dismorfologia, genética y la fisiopatología del embarazo.

APRENDIENDO ULTRASONIDO EN TRES PASOS La enseñanza formal del ultrasonido básico debe de incluir tres pasos: entrenamiento teórico, entrenamiento práctico y evaluación. Paso 1: Teoría El estudiante debe de participar en un curso básico de ultrasonografía, ya sea en forma de clases magistrales o usando módulos de aprendizaje en línea. Ambos deberán de ser complementados utilizando libros de texto, artículos científicos o materiales audiovisuales. Las guías de ISUOG deberán de formar parte de la educación teórica en los diferentes aspectos de la ginecología y obstetricia. Paso 2: Práctica Bajo la supervisión formal, el estudiante debe aprender a realizar un examen ultrasonografico, documentarlo y hacer el reporte de los hallazgos. Este paso debe incluir la realización de un libro de registro de imágenes y/o una auditoría para documentar que el examen de ultrasonido se realizó y se informó de una manera estandarizada.

Paso 3: Evaluación

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El estudiante deberá ser evaluado para demostrar los conocimientos teóricos adquiridos y se recomienda una evaluación práctica de las técnicas aprendidas en el paso 1 y 2.

CURRICULUM DE ENTRENAMIENTO TEORICO Las bases del diagnóstico ultrasonografico en obstetricia y ginecología deberán ser explicadas de manera comprensiva durante el entrenamiento teórico. Aspectos ultrasonograficos específicos de la obstetricia y ginecología deberán de ser presentados por separado. Es esencial hacer énfasis en la necesidad de contar con el consentimiento verbal de cada paciente al informarle sobre los objetivos del estudio, especialmente si se realizará por la vía vaginal. Por razones médico-legales hay países que exigen la presencia de otra persona en la habitación al momento de realizar el estudio.

Principios físicos básicos Deberán de ser cubiertos los principios básicos de los siguientes temas:        

Acústica Efectos en el tejido durante el uso de ondas continuas y de pulso: biológicas, térmicas y no térmicas (mecánicas) Seguridad en el diagnóstico ultrasonografico y conocimiento de los principios de ALARA, incluyendo una familiarización con los lineamientos establecidos por ISUOG sobre seguridad Tecnología del transductor Escala de gris en ultrasonido 2D y procesamiento (escala de grises, compensación de la ganancia de tiempo, ganancia, rango dinámico, foco y emisión acústica Artefactos ultrasonograficos Ultrasonido Doppler Ultrasonido tridimensional o de volumen

Enseñanza teórica de los diagnósticos básicos en ultrasonografía Deberán de ser cubiertos los principios básicos de los siguientes temas:     

Datos de la paciente para la obtención del consentimiento para el estudio Exámenes estadísticos que puedan ser usados para describir el rendimiento de las evaluaciones y de los exámenes diagnósticos Biometría (lineal, circunferencia, área y volumen) Almacenamiento de imágenes, realización de videos y análisis Aspectos médico-legales del ultrasonido

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Procesos de control de calidad (cualitativa y/o cuantitativa)

Enseñanza teórica en ultrasonografía obstétrica El ultrasonido puede ser utilizado durante el embarazo temprano, durante el trabajo de parto y durante el puerperio. El aprendiz deberá tener conocimientos sobre: Primer trimestre  Características del ultrasonido del embarazo temprano normal: descripción del saco gestacional intra útero, saco vitelino y el embrión  Cómo reconocer la viabilidad fetal y los criterios utilizados para diagnosticar definitivamente la inviabilidad (aborto involuntario)  El diagnóstico de embarazo ectópico tubárico y no tubárico y el principio de un embarazo de localización desconocida (ectópico)  Cómo interpretar en suero los niveles de gonadotropina coriónica humana y los niveles de progesterona, en el caso de un embarazo ectópico  Características ultrasonograficas de un embarazo molar  Biometría del embarazo precoz, por ejemplo medir la distancia cabeza-nalgas (LCN) y la interpretación del diámetro del saco gestacional  Corionicidad y amniocidad en embarazo múltiple  Malformaciones fetales gruesas que pueden ser reconocidas durante el primer trimestre  Asociación entre la translucencia nucal aumentada y anomalías cromosómicas fetales (al final del primer trimestre) Segundo y tercer trimestre         

Determinación de la posición fetal Evaluación del bienestar fetal, incluyendo movimientos fetales Estimación del volumen del liquido amniótico y patología asociada con el volumen de líquido amniótico anormal Evaluación de la placenta, incluyendo su relación con el orificio interno cervical Biometría fetal estándar, diámetro biparietal (DBP), circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA), longitud de la diáfisis del fémur (LF)) y estimación del peso fetal El crecimiento fetal y causas frecuentes de crecimiento fetal anormal Cabeza fetal (cráneo intacto, forma de la cabeza, la hoz de la línea media, ventrículos cerebrales, cavum septum pellucidum, cerebelo, cisterna magna) y las anomalías más frecuentes Cara fetal (órbitas, la nariz y la boca en diferentes planos) y las anomalías frecuentes Tórax fetal (morfología de los pulmones y su relación con el tamaño del corazón) y las anomalías frecuentes)

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Corazón fetal (situs, corte de cuatro cámaras, tractos de salida, corte de tres vasos) y las anomalías frecuentes) Abdomen fetal (estómago, hígado con la vena umbilical, riñones, vejiga urinaria, diafragma, intestino, la pared abdominal y la inserción del cordón umbilical) y las anomalías frecuentes La columna vertebral del feto en plano longitudinal y transversal y las anomalías frecuentes Extremidades fetales (brazos, manos, piernas, pies) y las anomalías frecuentes Doppler de la arteria umbilical y uterina

Enseñanza teórica de ultrasonografía ginecológica La ultrasonografía se ha convertido en la principal modalidad de imagen para examinar la pelvis femenina, y es una parte intrínseca de muchas visitas ginecológicas. La ecografía ginecológica es a menudo mejor realizada por la vía transvaginal que por la vía transabdominal, ya que proporciona imágenes de mayor resolución. La ecografía transabdominal, sin embargo, puede complementarse con la vía transvaginal cuando los órganos pélvicos están agrandados y en las etapas posteriores del primer trimestre. El estudiante debe aprender lo siguiente:       

Diferencias relacionadas con la edad en la anatomía normal de la pelvis femenina (adolescencia, edad reproductiva, después de la menopausia). Cómo reconocer y describir patología del miometrio, anormalidades, por ejemplo, fibromas y adenomiosis Cómo describir la patología endometrial (global y focal) que incluye el conocimiento de la terminología internacional para la clasificación y análisis de los tumores (IETA) (4) Cómo describir y reconocer la patología común de los anexos, incluido el conocimiento de la terminología, análisis y pautas establecidas para la clasificación de los tumores del ovario (IOTA) (5) Cómo entender cuándo referir a una mujer con útero anormal y patología ovárica para una opinión profesional Cómo reconocer la presencia de líquido peritoneal y sus posibles fuentes La apariencia de dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU) y su ubicación correcta.

CURRICULUM DEL ENTRENAMIENTO PRÁCTICO Una técnica de examen estandarizado, sistemático es obligatorio. Un examen completo debe incluir los diferentes puntos que se resumen en las listas, en los cuadros 1 y 2.

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Tabla 1 Información que se puede obtener en la mayoría de las exploraciones básicas de ecografía obstétrica Lista general para la exploración básica en la ecografía obstétrica Viabilidad fetal y movimientos fetales Demostración de la presencia de un embarazo único o de un embarazo múltiple Estimación de la edad gestacional y comparación de los datos biométricos para la edad gestacional Evaluación del tamaño fetal mediante el registro de las mediciones biométricas, Evaluación descriptiva de la cantidad de líquido amniótico Evaluación de la apariencia y la ubicación de la placenta Posición fetal

Tabla 2 Información que se puede obtener en la mayoría de las ecografías básicas en ginecología Lista general para la exploración básica en la ecografía ginecológica La visualización del útero en un corte longitudinal y un corte transversal Medición del grosor endometrial Evaluación del tamaño y la morfología de los ovarios Evaluación de la presencia o ausencia de líquido en la pelvis Descripción de cualquier anormalidad

DESTREZAS GENERALES Durante la formación en ecografía deben de adquirirse las siguientes destrezas generales:      

Estar consciente de la importancia de tener el consentimiento de la paciente y de la información que debe darle para obtenerlo Conocimiento de la sensibilidad al látex/alergia y de los productos utilizados para limpiar/ desinfectar los transductores Cómo introducir los datos de la paciente de identificación en la máquina de ultrasonido Comprensión de los sistemas de ultrasonido, los diversos transductores utilizados y las técnicas necesarias para optimizar las imágenes Experiencia en la selección y manipulación de los distintos transductores para lograr imágenes óptimas Interpretación de las imágenes obtenidas

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     

Experiencia en la medición de distancias y áreas, así como su registro y archivo Experiencia en el almacenamiento de imágenes estándar y su envió a un programa de base de datos que esté disponible Realización de un informe estructurado del examen de ultrasonido Asesoramiento a la paciente antes, durante y después de un examen de ultrasonido Saber cuándo solicitar supervisión o una segunda opinión para la confirmación de los resultados Conocer rutas de referencia a centros de segundo y tercer nivel para investigaciones adicionales cuando estos no están disponibles.

Entrenamiento práctico en ultrasonido obstétrico Durante el entrenamiento práctico deberán de aprenderse los siguientes aspectos de la obstetricia: Primer trimestre       

Reconocer las características de un embarazo intrauterino ( saco gestacional, saco vitelino y embrión) Reconocer cuando hay o no hay viabilidad fetal Aprender a tomar las medidas MSD, LCN Y DBP ( Si aplica) Comprobar gestación múltiple y si hay, determinar corionicidad Entender como calcular o corregir la edad gestacional con LCN Reconocer las características de un embarazo extrauterino(ectópico) Entender el concepto de PUL y saber interpretar la bioquímica sérica para para asignar riesgo

Segundo y tercer trimestres      

Obtener planos estándares para la evaluación anatómica y biométrica ( ejemplo DBP, CC, CA, LF y longitud cervical Saber interpretar las desviaciones en las mediciones ( ejemplo: para calcular edad gestacional, reconocer la restricción de crecimiento) Reconocer objetiva o subjetivamente índices de liquido amniótico normales y anormales Reconocer la localización placentaria en relación al segmento uterino y al cérvix ( reconocer y reportar una placenta previa) Reconocer el cordón umbilical y sus inserciones en la placenta y pared abdominal Reconocer puntos de referencia anatómicos y saber identificar posibles anomalías

Entrenamiento práctico en ultrasonido ginecológico

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Durante el entrenamiento práctico deberán aprenderse los siguientes aspectos del ultrasonido ginecológico (usando las vías abdominales y transvaginales)     

Medición del útero en los planos longitudinal y transverso Medición del grosor endometrial y la descripción de su morfología. Reconocer y describir patologías intracavitarias focales (pólipos y fibromas submucosos) Examen del miometrio para buscar fibromas o adenomiosis Examen de los ovarios, describiendo su morfología y tamaño. La patología deberá reportarse según su apariencia y dimensiones usando un esquema estandar.Esto deberá incluir conocimientos de la terminología de IOTA. Examen pélvico en busca de la presencia de líquido.

EVALUACIÓN/CERTIFICACIÓN El conocimiento teórico deberá evaluarse por un examen oral o de selección múltiple, el que deberá incluir conocimientos generales de la ultrasonografía y la habilidad para reconocer la presencia de patologías usando imágenes ultrasonografías. Podrá complementarse con un examen práctico en una paciente.

Certificación Es difícil de definir el tiempo óptimo para aprender a realizar ultrasonidos o la cantidad mínima de estudios para poder realizar los ultrasonidos sin necesidad de supervisión, ya que dependerá de la predisposición de cada individuo. Sin embargo, el comité de educación de ISUOG cree que la siguiente información puede dar una idea general para optar a una certificación en ultrasonografía: Un mínimo de 100 horas supervisadas que incluyan:  Un mínimo de 100 ultrasonidos que abarquen un amplio espectro de condiciones obstétricas  Un mínimo de 100 ultrasonidos ginecológicos, que incluyan complicaciones obstétricas tempranas Diario de imágenes Un método para enseñar a los estudiantes a usar un abordaje sistemático para obtener imágenes ultrasonograficas es que lleven un diario. Recomendamos, antes de cualquier examen práctico, que cada alumno termine un diario que incluya un set de imágenes estándar que

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hayan obtenido de sus propios estudios, lo que les dará además la historia clínica del paciente, indicaciones y hallazgos y tendrá un reporte formal del estudio ultrasonografico. REFERENCIAS 1. ISUOG Education Committee. Update on proposed minimum standards for ultrasound training for residents in Ob/Gyn. Ultra- sound Obstet Gynecol 1996; 8: 363–365. 2. Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, Lau TK, Papageorghiou AT, Raine-Fenning NJ, Stirnemann J, Suresh S, Tabor A, Timor-Tritsch IE, Toi A, Yeo G. ISUOG practice guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 102 – 113. 3. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez- Andrade E, Johnsen SL, Kalache K, Leung KY, Malinger G, Munoz H, Prefumo F, Toi A, Lee W; ISUOG Clinical Standards Committee. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 116–126. 4. Leone FP, Timmerman D, Bourne T, Valentin L, Epstein E, Goldstein SR, Marret H, Parsons AK, Gull B, Istre O, Sepulveda W, Ferrazzi E, Van den Bosch T. Terms, definitions and measure- ments to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103–112. 5. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I; International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the Inter- national Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 500–505. Copias de este documento estan disponibles en: http://www.isuog.org ISUOG Secretariat
122 Freston Road, London W10 6TR, UK e-mail: info@isuog.org La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) a publicado guias (2,3) que pueden utilizarse como complemento para la enseñanza de ultrasonografía en obstetricia y ginecología. El componente teórico puede incorporar o estar basado en material educativo multimedia tal como en la sección educativa del sitio web de ISUOG, www.isuog.org.

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Guías Prácticas ISUOG (actualización): Tamizaje ultrasonográfico. Evaluación del corazón fetal. Traducido del inglés al español de Drs. Touzet, G – y Herrera, M. Este documento fue traducido de parte de MFM GROUP (Drs. Cafici, D – Herrera, M – Mejides, A – y Ximenes, R)

Comité de Estándares Clínicos La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología ( ISUOG ) es una organización científica que promueve la práctica clínica segura, la enseñanza de buena calidad y la investigación relacionada con imágenes diagnósticas en el cuidado de la salud de la mujer. El Comité de Normas Clínicas ISUOG (CSC ) tiene la misión de desarrollar Guías Prácticas y Consensos que proporcionen a los profesionales de la salud una herramienta para el diagnóstico por imágenes, basado en estos Consensos. Tienen la finalidad de reflejar, lo que es considerado por ISUOG, la mejor práctica en el momento en que sean emitidos. Aunque ISUOG ha hecho todo su esfuerzo para asegurarse que las Guías sean apropiadas en el momento en que son emitidas, ni la Sociedad ni ninguno de sus empleados o miembros, aceptan cualquier responsabilidad por las consecuencias de cualquier dato inexacto o engañoso, opiniones y afirmaciones emitidas por el CSC . Los documentos del ISUOG CSC no pretenden establecer una norma legal de atención debido a que, la interpretación de las pruebas que inspiran las Guías, puede estar influida por circunstancias individuales, protocolos locales y los recursos disponibles. Las Guías aprobadas pueden ser distribuidas libremente con el permiso de ISUOG (info@isuog.org).

INTRODUCCIÓN Este documento constituye una versión revisada y actualizada de las Guías ISUOG previamente publicadas para el examen cardíaco de tamizaje en el segundo trimestre1 y refleja los conocimientos actuales sobre la detección prenatal de las cardiopatías congénitas (CC). La nueva recomendación ISUOG que propone que los tractos de salida, así como el corte de cuatro cámaras, se incluyan en el examen de rutina, está basada en la evidencia actual y es paralela a las guías recientes y a las recomendaciones de otros profesionales2-5. La CC es la principal causa de mortalidad infantil, con una incidencia estimada de aproximadamente 4 a 13 por 1000 nacidos vivos6-8. Entre 1950 y 1994, el 42% de las muertes infantiles informadas por la Organización Mundial de la Salud se atribuyeron

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a defectos cardíacos9. Las anomalías cardíacas estructurales estuvieron también entre las anormalidades menos diagnosticadas en la ecografía prenatal 10-11. La detección prenatal de las CC puede mejorar el resultado perinatal de aquellos fetos con defectos cardíacos específicos12-16, pero las tasas de detección prenatal varían ampliamente 17. Parte de esta variación se puede atribuir a diferencias en la experiencia del examinador, la obesidad materna, la frecuencia del transductor, cicatrices abdominales, la edad gestacional, el volumen de líquido amniótico y a la posición fetal 18-19 . La capacitación de los profesionales de la salud basada en la retroalimentación continúa, en un umbral bajo para las derivaciones de ecocardiografía y un acceso a los especialistas cardíacos fetales conveniente, son factores particularmente importantes que pueden mejorar la efectividad de un programa de tamizaje 8,20. Como ejemplo, la tasa de detección de defectos cardíacos mayores se duplicaron luego de la implementación de un Programa de capacitación de 2 años en un centro médico en el norte de Inglaterra21. La ecografía de tamizaje cardíaco fetal está diseñada para maximizar la detección de anomalías del corazón durante una ecografía del segundo trimestre22. Estas Guías pueden ser utilizadas para la evaluación de los fetos de bajo riesgo examinados durante la ecografía prenatal de rutina23-25. Este enfoque también es útil para identificar a los fetos en riesgo de síndromes genéticos y proporciona información útil para el asesoramiento de los pacientes, manejo obstétrico y la atención multidisciplinaria. La sospecha de un defecto cardíaco requerirá una evaluación más exhaustiva mediante a la ecocardiografía fetal26.

CONSIDERACIONES GENERALES A pesar de la utilidad bien documentada del corte de las cuatro cámaras y los tractos de salida, uno debe ser consciente de los potenciales errores diagnósticos que pueden impedir la detección oportuna de las CC 27-29. Las tasas de detección se pueden optimizar mediante la realización de un examen detallado del corazón fetal, reconociendo que el corte de las cuatro cámaras es mucho más que un simple recuento de las cámaras cardíacas, entendiendo que algunos defectos no se descubren hasta más avanzado el embarazo, y siendo conscientes que determinados tipos de anomalías (por ejemplo, transposición de grandes arterias o coartación aórtica) pueden no ser evidentes a partir del corte de cuatro cámaras solamente. Complementando la vista de cuatro cámaras cardíacas con los tractos de salida durante la ecografía de tamizaje cardíaco, es por lo tanto un paso importante para mejorar la detección de CC.

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Edad gestacional La ecografía para el tamizaje cardíaco se lleva a cabo de manera óptima entre las 18 y las 22 semanas de gestación, aunque muchas estructuras anatómicas pueden visualizarse de forma satisfactoria más allá de 22 semanas. Algunas anomalías pueden ser identificadas a fines del primer trimestre de gestación y a principios del segundo, especialmente cuando existe una translucencia nucal aumentada30-35. La realización de la ecografía entre las semanas 20 a 22 de la gestación, hace menos probable el requerimiento de una exploración adicional para completar esta evaluación, aunque muchos pacientes prefieren saber sobre los defectos cardíacos mayores en etapas más tempranas del embarazo36.

Factores técnicos Transductor de ultrasonido Los transductores de mayor frecuencia mejorarán la probabilidad de detección de aquellos defectos sutiles, a expensas de la menor penetración acústica. La mayor frecuencia posible del transductor, debiera ser utilizado para todos los exámenes, considerando un término medio entre la penetración y la resolución acústica. La utilización de las armónicas puede proporcionar mejores imágenes, especialmente para los pacientes con un espesor aumentado de la pared abdominal materna durante el tercer trimestre del embarazo37. Parámetros de imagen Los cortes transversales en escala de grises siguen siendo la base de una exploración cardíaca fetal confiable. La configuración del sistema debe enfatizar una alta velocidad cuadro por cuadro, con alto contraste y alta resolución. También debe ser utilizada una persistencia baja, un foco acústico único y un campo de imagen relativamente estrecho. Zoom y cine-loop Las imágenes deben ser magnificadas hasta que el corazón ocupe al menos un tercio a la mitad de la pantalla. La función de cine-loop debe ser utilizada para ayudar a la evaluación en tiempo real de las estructuras cardíacas normales, por ejemplo, para confirmar el movimiento valvular durante todo el ciclo cardíaco. La magnificación de la imagen y el uso del cine-loop pueden ayudar en la identificación de anomalías. LA EXAMINACIÓN CARDÍACA Teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde la publicación de las primeras Guías ISUOG1, y la evidencia reciente de la literatura, la ecografía para el tamizaje de

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defectos cardíacos debe ahora incluir tanto el corte de cuatro cámaras como los cortes de los tractos de salida38-46.

Corte de cuatro cámaras El corte de las cuatro cámaras implica una evaluación cuidadosa con criterios específicos y no debe ser confundido con un simple recuento de cámaras. Los principales elementos para la evaluación de las cuatro cámaras se muestran en la Tabla 1 y las Figuras 1 y 2. Para evaluar el situs cardíaco, es necesaria la confirmación de la lateralidad, es decir la izquierda y la derecha fetal, antes de determinar que tanto el estómago como el corazón fetal se encuentran a la izquierda. El corazón normal es por lo general no más grande que un tercio del tórax fetal. Algunas incidencias pueden revelar un pequeño halo hipoecogénico alrededor del corazón del feto, que puede ser malinterpretado como derrame pericárdico. Este tipo de hallazgo de manera aislada, representa una variante de la normalidad47, 48. El corazón está situado principalmente en el lado izquierdo del tórax fetal y su eje largo normalmente apunta a la izquierda con una ángulo de 45 ± 20 ◦ (2 SD) 49 (Figura 1). Debe prestarse especial atención al eje cardíaco y a la posición, que puede evaluarse fácilmente incluso si el corte de cuatro cámaras no es visualizada de manera satisfactoria 50. Las anomalías del situs deben sospecharse cuando el corazón y / o el estómago fetal no se encuentren en el lado izquierdo. El eje cardíaco anormal aumenta el riesgo de una malformación cardíaca, especialmente aquellas que comprometan los tractos de salida. Este hallazgo también puede estar asociado con una anomalía cromosómica. El desplazamiento anormal del corazón de su posición normal ántero-izquierda puede ser causado por una hernia diafragmática o una lesión ocupante, tal como la MAQ del pulmón. Las alteraciones de la posición, también pueden ser secundarias a hipoplasia o agenesia pulmonar fetal. El desplazamiento del eje a la izquierda también puede ocurrir en el contexto de una gastrosquisis u onfalocele fetal. Debe confirmarse una frecuencia cardíaca normal y un ritmo regular. La frecuencia normal es de 120 a 160 latidos por minuto (lpm). Una bradicardia leve puede ser observada de manera transitoria en fetos normales en el segundo trimestre. La bradicardia persistente, especialmente con una frecuencia cardíaca que permanezca por debajo de 110 lpm51, requiere una evaluación oportuna por un especialista ecocardiografista fetal para descartar un posible bloqueo cardíaco. Desaceleraciones repetidas de la frecuencia cardíaca durante el tercer trimestre, pueden ser causadas por hipoxia fetal. La omisión ocasional de latidos cardíacos, por lo general no está asociado con un mayor riesgo de malformación estructural cardíaca, y es una situación frecuentemente benigna y que resuelve espontáneamente. Sin embargo, en algunos casos, pueden acompañar arritmias clínicamente significativas que son una indicación

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para realizar ecocardiograma fetal52 -54. Alternativamente, puede ofrecer mayor tranquilidad, la evaluación Doppler de manera frecuente y una exploración dirigida a descartar derrames y confirme cortes normales del corazón fetal. La taquicardia leve (> 160 lpm) puede producirse como una variante normal durante el movimiento fetal. La taquicardia fetal persistente (≥ 180 ppm) 55 sin embargo, debe ser evaluada aún más, por una posible hipoxia fetal o más grave aún, una taquiarritmia. Normalmente ambas aurículas aparecen de tamaño similar y el flap del foramen oval debe abrirse en la aurícula izquierda. La porción inferior del tabique auricular, llamado septum primum, debe estar presente. Esto forma parte de la “cruz” cardíaca, el punto donde la parte inferior del tabique auricular se une con la parte superior del tabique ventricular y en donde se insertan las válvulas aurículo-ventriculares. Frecuentemente, las venas pulmonares pueden ser visualizadas entrando en la aurícula izquierda y, cuando sea técnicamente posible, la visualización de al menos dos de estas venas, es recomendable. La banda moderadora, un haz muscular diferenciado que atraviesa la cavidad ventricular derecha, puede verse cerca del ápex cardíaco y ayuda a identificar el ventrículo morfológicamente derecho. El vértice del ventrículo izquierdo aparece liso y forma el ápex del corazón. Ambos ventrículos deben ser similares en tamaño y no deben presentar evidencia de engrosamiento parietal. Si bien una desproporción ventricular leve puede ocurrir como una variante normal en el tercer trimestre del embarazo, una asimetría manifiesta de cavidades derechaizquierda en el segundo trimestre, debe ser motivo de una nueva examinación 56; las lesiones obstructivas izquierdas, como la coartación de aorta y el Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico en evolución, son causas importantes de esta disproporción57, 58. El tabique ventricular debe ser examinado cuidadosamente para la detección de defectos septales, desde el ápex hasta la cruz cardíaca. Los defectos septales pueden ser difíciles de detectar. El tabique se ve mejor cuando el ángulo de insonación es perpendicular a él. Cuando el haz de ultrasonido incide de manera paralela al tabique interventricuar, se puede sospechar erróneamente un defecto, debido al artefacto acústico de “pérdida”. Los defectos septales pequeños (1-2 mm) pueden ser muy difíciles de confirmar si el equipo de ultrasonido falla en proporcionar un grado suficiente de resolución lateral, especialmente si el tamaño fetal y la posición son desfavorables. Sin embargo, en la mayoría de los casos, estos defectos son de significación clínica limitada y pueden incluso cerrarse espontáneamente intra útero 59,60 . Dos válvulas auriculoventriculares diferentes (del lado derecho, tricúspide; del lado izquierdo, mitral) deben abrirse por separado y libremente. La valva septal de la válvula tricúspide se inserta en el tabique más cerca del ápex cuando se la compara con la inserción de la válvula mitral (offset normal). Una alineación anormal de las

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válvulas auriculoventriculares puede ser un hallazgo ecográfico clave para la detección de anomalías cardíacas como los defectos del septum auriculo-ventricular.

Tractos de salida Los cortes de tractos de salida ventricular izquierdo y derecho (TSVI y TSVD) son considerados parte integral del examen cardíaco fetal. Es importante para confirmar la normalidad de los grandes vasos, incluyendo su conexión con los ventrículos apropiados, su tamaño y posición relativa y la apertura adecuada las válvulas arteriales. Es recomendable, que en los casos en que esto no pueda ser confirmado, debe recurrirse a una mayor evaluación. Como mínimo, el análisis de los tractos de salida debe incluir la confirmación que los grandes vasos sean aproximadamente iguales en tamaño y que se crucen entre sí en ángulo recto desde sus orígenes a medida que salen desde los ventrículos respectivos (Cruce normal, Apéndice S1, Panel 1). Una gran encuesta sobre ecografía obstétrica que incluyó a más de 18 000 fetos61, examinó la práctica estandarizada de la incorporación del corte de las cuatro cámaras y, cuando fuera técnicamente posible, la evaluación de los tractos de salida, dentro del examen de rutina de 30 min. La mayoría (93%) de los exámenes que incluían una adecuada visualización del corte de las cuatro cámaras, también se asociaron con una evaluación satisfactoria de los tractos de salida. Las tasas de no-visualización fueron: 4,2 % en el TSVI, 1,6 % para el TSVD y el 1,3% para ambos tractos de salida. Cortes transversales adicionales muestran diferentes aspectos de los grandes vasos y las estructuras circundantes , pero son parte de un barrido continuo a partir de la TSVD y que incluye el corte de tres vasos (3V ) y el corte de los tres vasos tráquea ( 3VT )( Apéndice S1, Panel 2 ). En un estudio que incluyó cerca de 3.000 embarazos de bajo riesgo examinados por un solo operador, el corte de 3V y el de 3VT se añadieron al de cuatro cámaras estándar como parte del examen de rutina. El tiempo promedio para obtener los cortes cardíacos era poco más de 2 minutos (135 s; SD, 20 s), pero en aproximadamente un tercio de los casos, el examen cardíaco se pospuso por 15-20 min debido a una posición fetal desfavorable (columna anterior) 46. La evaluación de los tractos de salida aumenta la tasa de detección de malformaciones cardíacas por encima de los alcanzables por el corte de cuatro cámaras solamente20, 40, 42, 62,63 . Con la inclusión de los cortes de tractos de salida, es más probable la identificación de las anomalías conotruncales como la tetralogía de Fallot, la transposición de las grandes arterias, la doble salida del ventrículo derecho y el troncocono43 .

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Técnica ecográfica Realizar un barrido transversal (técnica de barrido) con movimiento cefálico del transductor desde el abdomen fetal (a nivel de la circunferencia abdominal estándar), a través de la vista de cuatro cámaras y hacia el mediastino superior, ofrece una forma sistemática de evaluar el corazón fetal y proporciona los diversos cortes a través de los cuales, pueden determinarse la normalidad de los tractos de salida: TSVI, TSVD, corte se 3V y el corte de los 3VT70 (Figura 3). En el examen ideal, todos los cortes de los tractos de salida se pueden obtener con relativa facilidad. Sin embargo, puede no ser técnicamente posible demostrar todo esto en cada paciente, durante la investigación rutinaria. Por lo tanto, es recomendable estar familiarizado con todos los cortes. Los cortes del TSVI y el TSVD se pueden obtener por deslizamiento (o angulando) el transductor hacia la cabeza fetal (técnica de barrido) (Figura 4), comenzando desde el corte de cuatro cámaras, para obtener el cruce normal entre la arteria aorta y la arteria pulmonar principal en su origen. Los detalles de la bifurcación de la arteria pulmonar también pueden verse (Apéndice S1, Paneles 1 y 2). Alternativamente, se ha descrito una variación en el método para la evaluación de los tractos de salida en el feto: la técnica de rotación41 (Apéndice S2, Panel 1). Desde el corte de las cuatro cámaras del corazón, el transductor se gira primero hacia el hombro derecho del feto. Esta técnica, más fácilmente realizable cuando el tabique interventricular es perpendicular al haz de ultrasonido, puede requerir un poco más de habilidad manual, pero optimiza la visualización del TSVI, especialmente la continuidad septoaórtica. También permite la visualización de la totalidad de la aorta ascendente, en comparación con sólo su porción proximal con la técnica del barrido. Con ambas técnicas, una vez que se obtiene el corte del TSVI, el transductor se angula hacia cefálico hasta que la arteria pulmonar se observa con una dirección casi perpendicular a la de la aorta. Vistas adicionales de la aorta y la arteria pulmonar se pueden obtener por deslizamiento o inclinación del transductor hacia la cabeza del feto desde el TSVD. Estos cortes corresponden al corte de 3V y al de 3VT, en donde puede observarse la relación de las dos arterias con la vena cava superior y la tráquea. El arco ductal, así como el arco aórtico en corte transversal también pueden verse a este nivel64-67. Tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI). El corte del TSVI confirma la presencia de un gran vaso que se origina del ventrículo morfológicamente izquierdo (Figura 5). Debe documentarse la continuidad entre el tabique ventricular y la pared anterior de este vaso, la aorta. La válvula aórtica debe moverse libremente y no debe estar engrosada. Es posible delinear la aorta en su arco, desde donde se originan tres arterias dentro del cuello. Sin embargo, la identificación de estos vasos del arco aórtico no se considera parte del examen cardíaco de rutina. La visualización del TSVI ayuda a

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identificar los defectos septales ventriculares de salida y los defectos conotruncales que no se advierten durante el examen de las cuatro cámaras solamente. Tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD). El corte del TSVD confirma la presencia de un gran vaso que se origina del ventrículo morfológicamente derecho (Figura 6): la arteria pulmonar normalmente se origina a partir de este ventrículo y gira hacia la izquierda de la aorta ascendente más posterior. Por lo general, es ligeramente más grande que la raíz aórtica durante la vida fetal y cruza a la aorta ascendente en casi ángulo recto justo por encima de su origen. En este nivel, como se ve en la Figura 6, la vena cava superior se ve a menudo a la derecha de la aorta. Este corte es similar al corte de 3V, descrito por Yoo et al.64. La válvula pulmonar debe moverse libremente y no debe estar engrosada. El vaso que se origina del TSVD puede ser confirmado como la arteria pulmonar sólo si se ramifica después de un curso corto. La rama derecha de la arteria pulmonar se desprende primero y la rama izquierda posteriormente. Esta bifurcación no siempre puede ser vista debido a la posición fetal. La arteria pulmonar normal, continúa distalmente hacia el lado izquierdo y en el conducto arterioso que se conecta a la aorta descendente (Figura 6 y Apéndice S1).

Corte de los tres vasos (3V) y tres vasos tráquea (3VT). La visualización del corte de los 3V y el de 3VT es recomendable y debe ser parte del examen cardíaco de rutina, aunque puede que no sea técnicamente posible obtenerlos en todos los pacientes. Estos dos planos ecográficos estándar definen tres estructuras vasculares, y sus relaciones ente ellas y con las vías respiratorias (tráquea). Yoo et al.64 describió el corte de 3V para la evaluación de la arteria pulmonar, la aorta ascendente y la vena cava superior, sus tamaños relativos y relaciones ente sí (Figura 7). Brevemente, debe realizarse una evaluación del número, tamaño, alineación y la disposición de los vasos. De izquierda a derecha, los vasos son la arteria pulmonar, la arteria aorta y la vena cava superior. La arteria pulmonar es el vaso más anterior y la vena cava superior, el más posterior. Sus diámetros relativos disminuyen de izquierda a derecha, siendo la arteria pulmonar más grande que la aorta, y la aorta más grande que la vena cava superior. Típicamente, ciertas anormalidades asociadas con un corte de cuatro cámaras normales, tales como la transposición completa de las grandes arterias, la tetralogía de Fallot y la atresia pulmonar con comunicación interventricular, tienden a tener una corte anormal de 3V. Yagel et al67 posteriormente describieron el corte de los 3VT, que es un plano más cefálico en donde el arco aórtico en corte transversal es mejor visualizado (“Corte del arco aórtico”) y enfatiza su relación con la tráquea. La tráquea se identifica generalmente como un anillo hiperecogénico alrededor de un pequeño espacio lleno de líquido. Tanto el arco ductal como el aórtico se colocan a la izquierda de la tráquea y describen una forma de “V”, ya que ambos se unen al aorta descendente (Figura 8). El arco aórtico es el más craneal de los dos arcos, por lo

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tanto, la imagen de los dos arcos simultáneamente puede requerir de algunos ajustes del transductor, que se alejan del plano que es paralelo al de cuatro cámaras. Es probable que el corte de los 3VT permita la detección de defectos tales como la coartación de la aorta, arco aórtico derecho, arco aórtico doble y anillos vasculares. DOPPLER COLOR Si bien el uso del Doppler color no se considera obligatorio en la presente Guía, alentamos el familiarizarse con su uso y su aplicación en el examen cardíaco de rutina7. La utilización del Doppler color es una parte integral de la ecocardiografía fetal y no debe subestimarse su rol en el diagnóstico de las CC. El Doppler color también puede utilizarse durante el examen de rutina, si el operador se siente competente con su uso. El Doppler color puede facilitar la visualización de diversas estructuras cardíacas, así como destacar patrones de flujo anormal. Asimismo, puede constituir una herramienta valiosa en la evaluación de la anatomía cardíaca en pacientes72 obesos y puede mejorar la tasa de detección de las principales anomalías del corazón en embarazos de bajo riesgo46, 73. La configuración óptima del Doppler de color incluye el uso de una caja color estrecha (región de interés), ya que éste tiene el mayor impacto en la velocidad cuadro por cuadro, la frecuencia de repetición de pulsos, baja persistencia color y adecuada ganancia color para demostrar el flujo a través de las válvulas y vasos (Véase el Apéndice S2). ECOCARDIOGRAFÍA FETAL Un ecocardiograma fetal debe realizarse si se sospecha la presencia de una CC, si los cortes de cuatro cámaras y los tractos de salida, descritos previamente, no pueden obtenerse en el examen cardiológico de rutina o si existen factores de riesgo conocidos que aumenten el riesgo para CC. Los detalles específicos de este procedimiento especializado se han publicado previamente26 y no están dentro del alcance de este artículo. Una gran proporción de CC detectables prenatalmente ocurre en pacientes sin factores de riesgo conocidos o anomalías extracardíacas63, de ahí la importancia del tamizaje. Los profesionales de la salud, sin embargo, deben estar familiarizados con algunas de las razones por las que los pacientes deben ser referidos para una evaluación cardíaca integral74. Por ejemplo, el aumento de la translucencia nucal por encima de a 3,5 mm a las 11 - 14 semanas de gestación es una indicación para una evaluación cardíaca detallada, incluso si la medición posteriormente disminuye a valores normales75-78. La ecocardiografía fetal debe ser realizada por especialistas que estén familiarizados con el diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas. Además de la información proporcionada por el examen básico de rutina, se debe realizar un análisis detallado de la estructura y función cardíaca, además de caracterizar el situs víscero-atrial, las conexiones venosas sistémicas y pulmonares, el mecanismo del foramen oval, la

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conexión aurículo-ventricular, la conexión ventrículo-arterial, las relaciones de los grandes vasos y cortes sagitales de los arcos aórtico y ductal. Otras técnicas ecográficas convencionales pueden ser utilizadas para estudiar el corazón fetal. Por ejemplo, el Doppler puede medir la velocidad de flujo sanguíneo o identificar patrones anormales de flujo a través de las válvulas y dentro de cámaras cardíacas. La ecocardiografía en modo M también es un método importante para analizar el ritmo cardiaco, función ventricular y el espesor de la pared del miocardio. Las técnicas más nuevas que se han vuelto más accesibles, como el Doppler tisular y la ecografía volumétrica (tridimensional (3D)/4D/correlación espacio-temporal de la imagen (STIC)), también pueden incorporarse en una evaluación anatómica y funcional más detallada del corazón fetal. La ecocardiografía fetal 4D ha demostrado contribuir en la evaluación diagnóstica en los casos de defectos cardíacos complejos incluyendo malformaciones conotruncales, anomalías del arco aórtico y retorno venoso pulmonar anormal79-81. Modalidades ecográficas adicionales, como el speckle tracking, están siendo utilizados en la actualidad con fines de investigación, pero puede llegar a ser una herramienta clínica importante en la evaluación de la función cardíaca fetal.

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Guía Práctica ISUOG: Uso de la ecografía Doppler en obstetricia Traducido del inglés al español de Drs. Ramos Mejia, D – y Cafici, D de la Sociedad Argentina de Ultrasonografía en Medicina y Biología (SAUMB) Este documento fue traducido de parte de MFM GROUP (Drs. Cafici, D – Herrera, M – Mejides, A – y Ximenes, R)

Comité de Estándares Clínicos (CEC) La Sociedad Internacional de Ultrasonografía en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) es una organización científica que promueve la práctica clínica segura y la enseñanza e investigación de alta calidad relacionado con el diagnóstico por imágenes en el ámbito de la salud de la mujer. El Comité de Estándares Clínicos de ISUOG desarrolla Guías Prácticas y Consensos que les proporciona a los trabajadores de la salud un enfoque basado en consensos para trabajar en el diagnóstico por imágenes. Estas guías pretenden reflejar lo que para la ISUOG es considerado como la mejor práctica al momento de su publicación. Ni la sociedad ni sus empleados o miembros aceptan cualquier responsabilidad por las consecuencias de cualquier dato inexacto, opiniones o declaraciones emitidas por el CEC. Los documentos del Comité de Estándares Clínicos de la ISUOG no pretenden establecer normas legales de prácticas, dado que la interpretación de las evidencias que subyacen estas Guías pueden estar influenciadas por circunstancias individuales, protocolos locales y recursos disponibles. Estas guías pueden ser libremente distribuidas con el consentimiento de ISUOG (info@isuog.org).

Alcance del documento Este documento resume las Guías de Práctica respecto a cómo realizar la ecografía Doppler de la circulación fetoplacentaria. Es de suma importancia no exponer al embrión y feto al ultrasonido de energía indebidamente perjudicial, sobre todo en las primeras etapas del embarazo. En ese periodo el registro Doppler, cuando esté clínicamente indicado, se debe realizar en los niveles de energía lo más bajos posible. ISUOG ha publicado una guía sobre el uso de la ecografía Doppler en el estudio fetal de las semanas 11-13.61. Cuando se realicen estudios Doppler, el índice térmico (IT) (thermal index = TI) debe ser ≤ 1.0 y el tiempo de exposición debe ser lo más breve posible, por lo general no más de 5-10 minutos y no debe exceder los 60 minutos1.

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No es la intención de estas guías definir indicaciones clínicas, especificar el momento adecuado para su aplicación en el embarazo o discutir cómo interpretar los resultados o el uso del doppler en la ecocardiografía fetal. El objetivo es describir el Doppler pulsado y sus diferentes modalidades: Doppler espectral, codificación color y Doppler de energía, que se utilizan comúnmente para estudiar la circulación materno-fetal. No describimos la técnica de Doppler continuo porque no se aplica en imágenes obstétricas, sin embargo, en casos en los que el feto tiene una condición que genere flujos de alta velocidad (por ejemplo, estenosis aórtica o regurgitación tricuspídea), podría ser útil para definir claramente las velocidades máximas evitando el aliasing. Las técnicas y prácticas descritas en esta Guía han sido seleccionadas para reducir al mínimo los errores de medición y mejorar la reproducibilidad. Puede que no sean aplicables en ciertas condiciones clínicas específicas o para protocolos de investigación.

Recomendaciones ¿Qué equipo se necesita para la evaluación Doppler de la circulación fetoplacentaria?  El equipo debe contar con flujo color y onda espectral con visualización en pantalla de las escalas de velocidad o la frecuencia de repetición de pulsos (pulse repetition frequency = PRF) y la frecuencia de ultrasonido Doppler (en MHz).  El índice mecánico (mechanical index = MI) y el TI (MI) deben visualizarse en la pantalla.  El sistema de ultrasonido debe generar un trazado del contorno de la velocidad máxima demostrando toda la forma de onda espectral Doppler.  El trazado de la onda debiera ser posible de efectuar usando trazados de ondas manuales o automáticos.  El software debe ser capaz de estimar el pico sistólico máximo (peak sistolic velocity = PSV), velocidad de fin de diástole (end-diastolic velocity = EDV) y la velocidad máxima promedio calculada a partir del trazado de la onda y calcular los índices Doppler habituales, como por ejemplo el índice de pulsatilidad (pulsatility index PI), índice de resistencia (resistance index = RI) y la relación sístole/diástole (S/D). En el trazado los distintos puntos incluidos en los cálculos deben estar indicados para asegurar un correcto cálculo de los índices.

¿Cómo pueden optimizarse la exactitud en las mediciones Doppler? Doppler pulsado 

Los registros deben ser obtenidos durante la ausencia de movimientos respiratorios y corporales fetales y, si es necesario, durante la retención temporal de aire por parte de la madre.

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La utilización de Doppler Color no es obligatorio, aunque es muy útil para la identificación del vaso de interés y para definir la dirección del flujo sanguíneo. La insonación óptima es la alineación completa con el flujo sanguíneo (ángulo de insonación de 0o). Esto garantiza mejores condiciones para evaluar velocidades y formas de ondas. Pueden ocurrir pequeñas desviaciones en el ángulo: un ángulo de insonación de 10° corresponde a un error de velocidad del 2%, mientras que un ángulo de 20° corresponde a un error del 6%. Cuando la velocidad absoluta constituya un parámetro de importancia (por ejemplo, arteria cerebral media (ACM)) y se obtenga un ángulo > a 20°, se puede utilizar la corrección angular, pero esta metodología en si mismo puede dar lugar a errores. En este caso, si la onda obtenida no se logra mejorar mediante intentos sucesivos, debe añadirse un comentario en el informe que indique el ángulo de insonación obtenido y si se llevó a cabo la corrección angular o si la velocidad se obtuvo sin corregir el ángulo. Es recomendable comenzar con un volumen de muestra (VM) amplio para garantizar el registro de las velocidades máximas durante todo el pulso. Si la interferencia de otros vasos genera contaminación en el trazado, el VM puede ser reducido para mejorar el registro. Se debe tener en cuenta que el volumen de muestra se puede reducir en altura pero no en su ancho. Al igual que las imágenes en escala de grises, la penetración y resolución del haz Doppler puede ser optimizada mediante el ajuste de la frecuencia (MHz) del transductor. El filtro de la pared del vaso, llamado también “rechazo de velocidad baja”, “filtro de movimiento de la pared”, “filtro de pared” o “filtro de paso alto”, es utilizado para eliminar el ruido del movimiento de las paredes del vaso. Por convención, debe utilizarse en el nivel más bajo posible (≤ 50-60 Hz) con el fin de eliminar el ruido de la baja frecuencia de los vasos periféricos. Cuando se usa un filtro alto, se puede crear un efecto de ausencia de flujo de fin de diástole. (Ver Figura 4b) Un filtro de pared superior es útil para definir un trazado bien definido de estructuras como el flujo en el tracto de salida de las arterias aorta o pulmonar. Un filtro de pared inferior podría causar ruido, apareciendo artefactos cerca de la línea de base o luego del cierre valvular. La velocidad de barrido horizontal debe ser lo suficientemente rápida como para separar adecuadamente las formas de onda sucesivas. Lo ideal es una muestra de 4 a 6 (pero no más de 8 a 10) ciclos cardíacos completos. Para la frecuencia cardíaca fetal de 110 a 150 lpm, una velocidad de barrido de 50 a 100 mm/s se considera adecuada. El PRF debe ajustarse de acuerdo al vaso estudiado: un PRF bajo permitirá la visualización y la medición precisa de un flujo de baja velocidad, sin embargo, se producirá aliasing cuando se encuentren altas velocidades. La forma de onda debe ocupar por lo menos el 75% de la pantalla Doppler. (ver Figura 3). Las mediciones Doppler deben ser reproducibles. Si hay evidente discrepancia entre las mismas se recomienda que se repita el registro. Convencionalmente, la medición más cercana a la esperada es la elegida para el informe a menos que sea técnicamente inferior.

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Con el fin de aumentar la calidad de los registros, se debe realizar una actualización frecuente en tiempo real de la escala de grises o de la imagen color. (Es decir, después de confirmar en la imagen en tiempo real de que el volumen de muestra está colocado correctamente, la imagen 2D y/o Doppler color debe ser congelada cuando las ondas Doppler están siendo registradas). Asegure una posición correcta y optimice el registro del Doppler de la imagen congelada 2D escuchando la representación audible del efecto Doppler sobre en los parlantes. Las ganancias deben ser ajustadas con el fin de ver claramente la forma de onda sin la presencia de artefactos en el fondo de la pantalla. Es aconsejable no invertir la visualización Doppler en la pantalla del ultrasonido. En la evaluación del corazón fetal y de los vasos centrales es muy importante mantener la dirección original del flujo color y la onda en la pantalla Doppler. Convencionalmente cuando el flujo se acerca al transductor se representa en color rojo y las ondas se muestran por encima de la línea de base, mientras que cuando el flujo se aleja del transductor, se representa en color azul y las ondas se muestran por debajo de la línea de base

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Ecografía Doppler Color 

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En comparación con la escala de grises, las imágenes Doppler color aumentan la potencia total emitida. La resolución del Doppler color aumenta cuando la caja de color se reduce en tamaño. Se debe prestar atención a los cambios en el MI y el TI ya estos se modifican que cambian de acuerdo con tamaño y a la profundidad de la caja color. El aumento del tamaño de la caja color también aumenta el tiempo de procesamiento y por lo tanto reduce la resolución temporal o tasa de actualización de imágenes (frame rate); por tal motivo la caja se debe mantener lo más pequeña posible para incluir sólo el área en estudio. La escala de velocidad o PRF deben ser ajustados para representar la velocidad del color real del vaso estudiado. Cuando el PRF es alto, los vasos de baja velocidad no se representarán en la pantalla. Cuando se aplique un PRF inadecuadamente bajo, se generará aliasing en forma de codificaciones color de velocidades de flujo contradictoria y dirección de flujo ambiguo. Al igual que con imágenes en escala de grises, la resolución y la penetración del Doppler color dependen de la frecuencia del ultrasonido. La frecuencia del modo Doppler color deberá ser ajustada para optimizar las señales. POR ACA La ganancia debe ser ajustada con el fin de evitar ruidos y artefactos representados por la visualización aleatoria de puntos de color en el fondo de la pantalla. El filtro también debe ser ajustado para excluir el ruido de la región estudiada. El ángulo de insonación afecta a la imagen Doppler color; éste debe ser ajustado optimizando la posición de la sonda de ultrasonido de acuerdo con el vaso o área estudiada.

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Doppler de energía y Doppler de energía direccional    

Se aplican los mismos principios que los aplicables al Doppler color. El ángulo de insonación tiene menos efecto en las señales del Doppler de energía, sin embargo se deben realizar los mismos procesos de optimización. No existe el fenómeno de aliasing usando Doppler de potencia; sin embargo, un PRF bajo puede conducir a ruidos y artefactos. La ganancia debe reducirse con el fin de evitar la amplificación del ruido (evidenciable como un color uniforme en el fondo)

¿Cuál es la técnica adecuada para obtener la forma de onda Doppler de la Arteria Uterina? Usando la ecografía Doppler, la rama principal de la arteria uterina se localiza fácilmente en la unión cérvico-corporal del útero, con la ayuda de Doppler color. Las mediciones de velocimetría Doppler se realizan por lo general cerca de esta ubicación, ya sea por vía transabdominal2,3 o transvaginal3-5. Las velocidades absolutas tienen poca o ninguna importancia para la evaluación de las ondas de velocidad de las arterias uterinas, utilizándose comúnmente la valoración semicuantitativa de las mismas. Las mediciones deben ser reportadas de manera independiente para las arterias uterinas derecha e izquierda, debiendo señalarse la presencia de muescas o incisuras (notch). Evaluación de la arteria uterina en el primer trimestre (Figura 1) 1. Técnica transabdominal     

Por vía transabdominal, se obtiene un corte sagital del útero y se identifica el canal cervical. Es preferible que la vejiga materna esté vacía. El transductor se mueve lateralmente hasta que se identifica el plexo vascular paracervical. Mediante la utilización de Doppler color se identifica a la arteria uterina en su trayecto ascendente hacia el cuerpo uterino. Las mediciones se toman en este punto, antes de que la arteria uterina se divida en las arterias arcuatas. El mismo proceso se repite en el lado contralateral.

2. Técnica transvaginal 

Por vía transvaginal, el transductor se coloca en el fondo de saco anterior. Similar a la técnica transabdominal, el transductor se moviliza lateralmente para visualizar el plexo vascular paracervical, y los pasos siguientes se llevan a cabo en la misma secuencia que para la técnica transabdominal. Se debe tener cuidado de no insonar la arteria cervicovaginal (que corre de cefálico a caudal) o las arterias arcuatas. Las velocidades de más de 50 cm/s son

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típicas de arterias uterinas, lo que puede ser usado para diferenciar estos vasos de las arterias arcuatas. Evaluación de la arteria uterina en el segundo trimestre (Figura 2) 1. Técnica transabdominal 

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Por vía transabdominal, el transductor se coloca longitudinalmente en el cuadrante lateral inferior del abdomen, medialmente angulado. El mapeo del flujo en color es útil para identificar la arteria uterina a nivel de su cruce con la arteria ilíaca externa El volumen de muestra se coloca 1 cm por encima de este cruce. En una pequeña proporción de casos, la arteria uterina se ramifica antes de la intersección con la arteria ilíaca externa. En este caso se ubica el volumen de muestra justo antes de la bifurcación de la arteria uterina. El mismo proceso se repite para la arteria uterina contralateral. A medida que avanza la edad gestacional, el útero suele experimentar una dextrorrotación y, por lo tanto, la arteria uterina izquierda no corre tan lateralmente como lo hace la derecha.

2. Técnica transvaginal   

Se debe solicitar a la paciente que vacíe su vejiga y se la ubicará adoptando una posición de litotomía dorsal. El transductor debe colocarse en el fondo de saco lateral para identificar a la arteria uterina a la altura del orificio cervical interno, utilizando el Doppler color. El mismo procedimiento debe repetirse para la arteria uterina contralateral. Se debe recordar que los rangos de referencia para los índices de las arterias uterinas dependen de la técnica de medición utilizada, por lo que se deberán usar valores de referencia específicos para las vías transabdominal y transvaginal. Las técnicas para la evaluación de las arterias uterinas deberán reproducir ajustadamente la técnica utilizada para establecer los valores de referencia.

Nota: En mujeres con anomalías uterinas congénitas, la evaluación de las arterias uterinas y su interpretación no es fiable, ya que todos los estudios publicados han sido en mujeres con (presunta) anatomía normal.

¿Cuál es la técnica adecuada para obtener la forma de onda de la arteria umbilical? Hay una diferencia significativa en los índices Doppler de la arteria umbilical según esta sea registrada en el extremo fetal, en un asa de cordón libre y a nivel del ingreso a la placenta6. La impedancia es más alta a nivel fetal y el flujo de fin de diástole ausente o reverso se detecta más frecuentemente de inicio en este sitio. Han

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sido publicados rangos de referencia para los índices de la arteria umbilical en todos estos diferentes sitios7,8. En términos de simplicidad y consistencia, las mediciones deben realizarse en cordón libre. Sin embargo, en gestaciones múltiples, y/o cuando deban compararse mediciones longitudinalmente, el registro en un punto determinado como ser a nivel del extremos fetal, placentario o en porción intraabdominal, puede ser más fiable. Se deberán usar los rangos de referencia apropiados de acuerdo al sitio estudiado. La figura 3 muestra registros de velocidades adecuados e inadecuados. La figura 4 muestra la influencia del filtro de pared del vaso. Nota: 1) En gestaciones múltiples, la evaluación del flujo sanguíneo en la arteria umbilical puede ser difícil, ya que puede haber dificultad en la asignación del cordón para un feto u otro. Lo mejor es medir a la arteria umbilical inmediatamente distal a la inserción abdominal del cordón umbilical. Sin embargo, la impedancia es mayor que en cordón libre, por lo que se requiere utilizar rangos de referencia adecuados. 2) En un cordón de dos vasos, el diámetro de la arteria umbilical única es mayor a cualquier edad gestacional, por lo tanto la impedancia es menor 9.

¿Cuál es la técnica adecuada para la obtención de la forma de onda de la arteria cerebral media fetal?       

Debe obtenerse y magnificarse un corte axial del cerebro incluyendo el tálamo y las alas mayores del hueso esfenoides. Se utilizará Doppler color para identificar el polígono de Willis y la porción proximal de la ACM. (Figura 5) El volumen de muestra debe colocarse en el tercio proximal de la ACM, cerca de su origen en la arteria carótida interna10 (la velocidad sistólica disminuye progresivamente desde el origen del vaso) El ángulo entre el haz de ultrasonido y la dirección del flujo sanguíneo debe mantenerse lo más cerca posible a 0°. (Figura 6) Se debe tener cuidado para evitar cualquier presión innecesaria en la cabeza del feto. Deben ser registradas entre 3 y 10 ondas consecutivas. El punto más alto de la onda es considerado el PSV (cm/s). El PSV se puede medir utilizando calipers manuales o mediante autotrazado automático. La última metodología demostró medianas significativamente menores a las obtenidas mediante trazado manual, pero que se aproximan a las medianas publicadas que se usan en la práctica clínica11. El PI se calcula habitualmente mediante autotrazado, pero el trazado manual también es aceptable. Se deben utilizar valores de referencia apropiados y la técnica de medición debe ser la misma que se utilizó para construir los rangos de referencia.

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¿Cuál es la técnica adecuada para obtener la forma de onda de las venas fetales? Ductus venoso (Figuras 7 y 8) 

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El ductus venoso (DV) conecta la porción intraabdominal de la vena umbilical con la porción izquierda de la vena cava inferior (VCI) justo por debajo del diafragma. El DV se identifica visualizando esta conexión mediante ecografía 2D tanto en un plano medio-sagital del tronco fetal como en un corte transverso oblicuado del abdomen superior12. Mediante el uso de Doppler color que demuestra el flujo de alta velocidad presente en el origen estrecho (istmo) del DV se confirma su identificación e indica el lugar estándar para realizar las mediciones Doppler13. Las mediciones se logran mejor en el plano sagital desde el abdomen inferior, ya que a ese nivel se puede verificar la alineación con el istmo. La insonación sagital a través del pecho es también una buena opción, pero más dificultosa. Una sección oblicua proporciona un acceso adecuado para una insonación anterior o posterior, produciendo formas de ondas robustas, pero con menor control del ángulo y las velocidades absolutas. En embarazos precoces y en los embarazos complicados, se debe tener especial cuidado en reducir el volumen de muestra a fin de asegurar un registro claro de la velocidad mínima obtenida durante la contracción auricular. La forma de onda generalmente es trifásica, pero, menos frecuentemente pueden hallarse ondas bifásicas y no pulsátiles en fetos normales 14. Las velocidades son relativamente altas, entre 55 y 90 cm/s para la mayor parte de la segunda mitad del embarazo15, pero en embarazos tempranos son más bajas.

¿Qué índices usar? Los tres índices conocidos para describir las formas de onda de velocidad de flujo arterial son la relación S/D, el RI y el PI. Los tres están altamente correlacionados. El PI muestra una correlación lineal con la resistencia vascular a diferencia del S/D y el RI que poseen una relación parabólica con el aumento de la resistencia vascular16. Además, cuando hay valores diastólicos ausentes o reversos, el PI no se acerca a infinito pudiendo ser utilizado en estas situaciones. El PI es el índice más utilizado en la práctica actual. Del mismo modo, el índice de pulsatilidad para las venas (pulsatility index for veins = PIV)17 es el índice más comúnmente utilizado en la literatura actual para las formas de ondas venosas. El uso de velocidades absolutas en lugar de índices semicuantitativos puede ser preferible en determinadas circunstancias.

Autores de la Guía A. Bhide, Fetal Medicine Unit, Academic Department of Obstetrics and Gynaecology, St George’s, University of London, London, UK G. Acharya, Fetal Cardiology, John Radcliffe Hospital, Oxford, UK and Women’s Health and

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Perinatology Research Group, Faculty of Medicine, University of Tromsø and University Hospital of Northern Norway, Tromsø, Norway C. M. Bilardo, Fetal Medicine Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, University Medical Centre Groningen, Groningen, The Netherlands C. Brezinka, Obstetrics and Gynecology, Universit ¨ atsklinik f ¨ ur Gyn¨akologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Department f ¨ ur Frauenheilkunde, Innsbruck, Austria D. Cafici, Grupo Medico Alem, San Isidro, Argentina. Sociedad Argentina de Ultrasonografia en Medicina y Biología E. Hernandez-Andrade, Perinatology Research Branch,NICHD/NIH/DHHS, Detroit, MI, USA and Department of Obstetrics and Gynecology, Wayne State University School of Medicine, Detroit, MI, USA K. Kalache, Gynaecology, Charit´e, CBF, Berlin, Germany J. Kingdom, Department of Obstetrics and Gynaecology, Maternal-Fetal Medicine Division Placenta Clinic,Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, ON, Canada andDepartment ofMedical Imaging,Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, ON, Canada T. Kiserud, Department of Obstetrics and Gynecology, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway and Department of Clinical Medicine, University of Bergen, Bergen, Norway W. Lee, Texas Children’s Fetal Center, Texas Children’s Hospital Pavilion for Women, Department of Obstetrics and Gynecology, Baylor College of Medicine, Houston, TX, USA C. Lees, Fetal Medicine Department, Rosie Hospital, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Cambridge, UK and Department of Development and Regeneration, University Hospitals Leuven, Leuven, Belgium K. Y. Leung, Department of Obstetrics and Gynaecology, Queen Elizabeth Hospital, Hong Kong, Hong Kong G. Malinger, Obstetrics & Gynecology, Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, Israel G. Mari, Obstetrics and Gynecology, University of Tennessee, Memphis, TN, USA F. Prefumo, Maternal Fetal Medicine Unit, Spedali Civili di Brescia, Brescia, Italy W. Sepulveda, Fetal Medicine Center, Santiago de Chile, Chile B. Trudinger, Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Sydney at Westmead Hospital, Sydney, Australia

Citación Esta guía debe ser citada como: ‘Bhide A, Acharya G, Bilardo CM, Brezinka C, Cafici D, HernandezAndrade E, Kalache K, Kingdom J, Kiserud T, Lee W, Lees C, Leung KY, Malinger G, Mari G, Prefumo F, Sepulveda W and Trudinger B. ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239.’

Referencias 1. Salvesen K, Lees C, Abramowicz J, Brezinka C, Ter Har G, Marsal K. ISUOG statement on the safe use of Doppler in the 11 to 13+6-week fetal ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 628. 2. Aquilina J, Barnett A, Thompson O, Harrington K. Comprehensive analysis of uterine artery flow velocity waveforms for the prediction of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 163–170. 3. Gómez O, Figueras F, Ferna´ndez S, Bennasar M, Martínez JM, Puerto B, Grataco´ s E. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index at 11–41 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128–132. 4. Jurkovic D, Jauniaux E, Kurjak A, Hustin J, Campbell S, Nicolaides KH. Transvaginal colour Doppler assessment of the uteroplacental circulation in early pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77: 365–369. 5. Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G,Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by

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transvaginal uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 441– 449. 6. Khare M, Paul S, Konje J. Variation in Doppler indices along the length of the cord from the intraabdominal to the placental insertion. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 922–928. 7. Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen G, Maltau J, Kiserud T. Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal and placental ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 162–169. 8. Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen G, Maltau J, Kiserud T Reference ranges for serial measurements of umbilical arteryDoppler indices in the second half of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 937– 944. 9. Sepulveda W, Peek MJ, Hassan J, Hollingsworth J. Umbilical vein to artery ratio in fetuses with single umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 23–26. 10. Mari G for the collaborative group for Doppler assessment. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342: 9– 14. 11. Patterson TM, Alexander A, Szychowski JM, Owen J. Middle cerebral artery median peak systolic velocity validation: effect of measurement technique. Am J Perinatol 2010; 27: 625–630. 12. Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR. Ultrasonographic velocimetry of the fetal ductus venosus. Lancet 1991; 338: 1412–1414. 13. Acharya G, Kiserud T. Pulsations of the ductus venosus blood velocity and diameter are more pronounced at the outlet than at the inlet. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 84: 149–154. 14. Kiserud T. Hemodynamics of the ductus venosus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 84: 139– 147. 15. Kessler J, Rasmussen S, HansonM, Kiserud T. Longitudinal reference ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 890–898. 16. Ochi H, Suginami H, Matsubara K, Taniguchi H, Yano J,Matsuura S. Micro-bead embolization of uterine spiral arteries and uterine arterial flow velocity waveforms in the pregnant ewe. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6: 272–276. 17. Hecher K, Campbell S, Snijders R, Nicolaides K. Reference ranges for fetal venous and atrioventricular blood flow parameters. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: 381–390.

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Guía Práctica ISUOG: Scan Ultrasonográfico del Primer Trimestre. Traducido del inglés al español de Drs. Zarebski, V – y Herrera M Este documento fue traducido de parte de MFM GROUP (Drs. Cafici, D – Herrera, M – Mejides, A – y Ximenes, R)

Comité de Estándares Clínicos (CEC) La Sociedad Internacional de Ultrasonografía en Obstetricia y Ginecología (ISUOG), es una organización científica que promueve la práctica clínica segura, y la enseñanza e investigación de alta calidad, relacionado con el diagnóstico por imágenes en el ámbito de la salud de la mujer. El Comité de Estándares Clínicos de la ISUOG desarrolla Guías Prácticas y Consensos que les proporciona a los trabajadores de la salud un enfoque basado en consensos para trabajar en el diagnostico por imágenes. Estas guías pretenden reflejar lo que para la ISUOG es considerado como la mejor práctica al momento de su publicación. Ni la Sociedad ni sus empleados o miembros aceptan cualquier responsabilidad por las consecuencias de cualquier dato inexacto, opiniones o declaraciones emitidas por el CEC. Los documentos del Comité de Estándares Clínicos de la ISUOG, no pretenden establecer estándares legales de prácticas, dado que la interpretación de las evidencias que subyacen estas Guías pueden estar influenciadas por circunstancias individuales, protocolos locales y recursos disponibles. Las guías aprobadas pueden ser libremente distribuidas con el consentimiento de la ISUOG (info@isuog.org).

Introducción Siempre que existan recursos y el acceso sea posible, el examen ultrasonográfico de rutina es una práctica establecida como parte del control prenatal. Éste es generalmente realizado en el segundo trimestre1, sin embargo, se ofrece con frecuencia creciente también durante el primer trimestre, sobre todo en ambientes de altos recursos. Los avances técnicos, incluyendo transductores transvaginales de alta frecuencia, han permitido el aumento de la resolución de las imágenes obtenidas durante el primer trimestre, a un nivel en el cual el desarrollo fetal temprano puede ser evaluado en detalle. El objetivo de este documento es proveer pautas para los profesionales de la salud que realizan o planean realizar scans ultrasonográficos durante el primer trimestre, ya sea por indicación o de rutina. A los fines de este documento, ‘primer trimestre’ se define como el periodo del embarazo desde que la viabilidad es

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confirmada (es decir, desde la detección de un saco embrionario intrauterino, con actividad cardiaca positiva) hasta las 13 + 6 semanas de gestación. Los scan ultrasonográficos realizados luego de esta edad gestacional no están incluidos en estas normas. En esta guía usamos el termino ‘embrión’ antes de las 10 semanas de gestación mientras que luego usamos ‘feto’, reflejando el hecho de que la organogénesis está esencialmente completada y el desarrollo posterior involucra predominantemente crecimiento fetal y maduración de los órganos.2,3

Consideraciones Generales ¿Cuál es el propósito de un scan fetal en el primer trimestre? En general, el principal objetivo de un scan ultrasonográfico es proveer información precisa que facilite un cuidado antenatal óptimo con el mejor resultado posible para la madre y el feto. En el embarazo temprano, es importante confirmar la viabilidad, establecer la edad gestacional con certeza, determinar el número de fetos, y en caso de un embarazo múltiple, determinar la corionicidad y amnionicidad. Hacia el final del primer trimestre el scan también permite detectar malformaciones fetales mayores y medir el espesor de la translucencia nucal (TN) en el marco del screening de aneuploidías. Sin embargo, debe reconocerse que muchas malformaciones mayores pueden aparecer más adelante durante el embarazo, o pueden no ser detectadas aún con el equipamiento adecuado a cargo de un operador altamente experimentado. ¿Cuándo debe realizarse un ultrasonido fetal de primer trimestre? No hay razones para ofrecer una ecografía de rutina simplemente para confirmar un embarazo temprano en curso, en ausencia de síntomas patológicos o indicaciones especificas. Se recomienda ofrecer el primer scan ultrasonográfico entre las 11 y 13+6 semanas de edad gestacional estimada ya que permite alcanzar los objetivos indicados anteriormente, es decir, confirmar la viabilidad, establecer una edad gestacional precisa, determinar el numero de fetos viables y de ser necesario evaluar la anatomía fetal y el riesgo de aneuploidías.4-20 Previamente al examen, el profesional de la salud debe aconsejar a la pareja o mujer sobre los potenciales beneficios y limitaciones del scan ultrasonográfico de primer trimestre. (Punto de buena práctica). ¿Quién debe realizar el scan ultrasonográfico del primer trimestre? Aquellos individuos que realizan scan obstétricos de manera rutinaria, deben tener un entrenamiento especializado para la práctica de ecografía diagnóstica en mujeres embarazadas. (Punto de buena práctica). Para obtener resultados óptimos en los exámenes ecográficos de rutina, se sugiere que los scans sean realizados por individuos que cumplan los siguientes criterios:

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1. Hayan completado el entrenamiento en el uso de ultrasonografía diagnóstica y las normas de seguridad relacionadas. 2. Participen en actividades de educación médica continua. 3. Hayan establecido protocolos apropiados en caso de hallazgos sospechosos o anormales. 4. Participen en programas de certificación de calidad21. ¿Qué equipamiento ultrasonográfico debe ser utilizado? Se recomienda que el equipo que se utilice cumpla con las siguientes características técnicas:  Ecografía bidimensional en tiempo real y escala de grises.  Transductores transabdominal y transvaginal.  Controles ajustables de emisión de poder acústico con visualización en la pantalla  Modo de congelamiento de imágenes y zoom.  Calipers electrónicos.  Capacidad de imprimir y guardar imágenes.  Mantenimiento regular. ¿Cómo se debe documentar el scan? Se debe realizar un reporte del examen como un documento electrónico o en papel (ver apéndice para un ejemplo). Dicho documento debe ser archivado localmente y, según el protocolo establecido, estar disponible para la paciente y su médico. (Punto de buena práctica). ¿Es segura la ultrasonografía en el primer trimestre? Los tiempos de exposición fetal deben ser minimizados, utilizando el principio ALARA (As low as reasonable achievable = tan bajo como sea posible) en cuanto al tiempo y potencia de salida necesaria para obtener información diagnóstica. (Punto de buena práctica). Muchas organizaciones profesionales internacionales, incluyendo ISUOG, han alcanzado el consenso de que el uso de la ultrasonografía prenatal en modo B y modo M parece ser seguro en todas las etapas del embarazo dado su limitada potencia acústica22,23. Sin embargo, el ultrasonido Doppler está asociado a una mayor energía y por lo tanto mayores bioefectos potenciales, especialmente cuando se aplica a una región de interés pequeña24,25. Por lo tanto, los estudios con Doppler en el primer trimestre, sólo deberá ser realizados si están indicados clínicamente. Se encuentran disponibles mas detalles en los documentos de seguridad de ISUOG22. ¿Qué hacer si no se puede realizar el examen de acuerdo a esta guía? Esta guía representa una referencia internacional para el estudio ultrasonográfico fetal de primer trimestre pero se deben considerar circunstancias y

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prácticas médicas locales. Si el examen no puede ser completado de acuerdo a esta guía se recomienda documentar las razones. En general es apropiado repetir el estudio o referirlo a otro profesional. Esto debe hacerse tan pronto como sea posible para minimizar la ansiedad de la paciente y cualquier retraso asociado en alcanzar los objetivos deseados en el examen inicial. (Punto de buena práctica).

¿Qué debe hacerse en los casos de embarazo múltiple? La determinación de la corionicidad y amnionicidad es importante para el cuidado, examen y manejo de los embarazos múltiples. La corionicidad debe ser determinada en el embarazo temprano, cuando la caracterización es más confiable26-28. Una vez que esto sea logrado, el cuidado antenatal, incluyendo el tiempo y la frecuencia de los estudios ecográficos, debe ser planeado de acuerdo a los recursos sanitarios disponibles y las normas locales (Punto de buena práctica).

Guías para el examen 1. Evaluación de la viabilidad fetal/embarazo temprano En esta guía, ‘edad’ hace referencia a la edad menstrual o gestacional, que son 14 días más que la fecha de la concepción. El desarrollo embrionario que se observa por ecografía concuerda cercanamente con la “secuencia cronológica de desarrollo” de los embriones humanos descrita en el sistema de estadificación de Carnegie3. El embrión debe tener una medida entre 1-2 mm para poder visualizarse por ultrasonografía y su longitud aumenta aproximadamente 1 mm por día. Los polos cefálico y caudal pueden identificarse desde los 53 días (con una longitud embrionaria cercana a los 12 mm), cuando la cavidad del rombencéfalo con morfología en diamante (futuro cuarto ventrículo) se torna visible18.  Definición de viabilidad El término ‘viabilidad’ implica la habilidad para vivir independientemente fuera del útero y, estrictamente hablando, no se puede aplicar a un embrión o feto del primer trimestre. Sin embargo, este término ha sido aceptado en la jerga ultrasonográfica para designar al embrión o feto que presenta actividad cardíaca positiva y quiere indicar que el embrión ‘vive’. Por lo tanto, desde el punto de vista ultrasonográfico, la viabilidad fetal es un término que se utiliza para confirmar que un embrión presenta actividad cardíaca positiva al momento del estudio. La actividad cardíaca ha sido documentada, en embarazos normales, tan temprano como los 37 días de gestación29, momento en el cual el corazón fetal tubular comienza a latir30. La actividad cardíaca se evidencia frecuentemente cuando el embrión mide 2 mm. o más, pero no es evidente en aproximadamente un 5 – 10% de embriones que miden entre 2 y 4 mm32,33. 

Definición de embarazo intrauterino La presencia de un saco gestacional intrauterino significa que el embarazo es

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intrauterino, pero los criterios para definir un saco gestacional no son claros. El uso términos como saco ‘aparentemente vacío’ o ‘doble anillo decidual’ o incluso ‘pseudosaco’ no confirman ni descartan con precisión si un embarazo es intrauterino. Finalmente, la decisión es subjetiva y por lo tanto, está influenciada por la experiencia que tenga el operador. En una paciente asintomática, es recomendable esperar a que sea visible un embrión dentro de un saco intrauterino y así confirmar que el ‘saco’ es, en efecto, un saco gestacional. (Punto de buena práctica). 2. Mediciones en el primer trimestre precoz Se ha descrito que el diámetro sacular medio (DSM) se puede calcular desde los 35 días desde la fecha de última menstruación. El DSM es el promedio del espacio lleno de líquido dentro del saco gestacional, medido en los tres planos ortogonales 34. Existen normogramas para la longitud cráneo-caudal (LCC) o longitud corona-nalgas (LCN) y DSM pero, en presencia de embrión, la LCN otorga mayor precisión en la asignación de la edad gestacional, ya que los valores de DSM presentan mayor variabilidad en la predicción35,36. 3. Mediciones en el primer trimestre tardío  ¿Qué medidas deben realizarse en el primer trimestre? La LCN puede medirse por vía transabdominal o transvaginal. Se debe obtener un corte sagital medio de todo el embrión o feto, idealmente con el mismo orientado horizontalmente en la pantalla de modo que el ángulo de insonación sea lo más cercano a 90 grados posible37,38. La imagen se debe ampliar lo suficiente para que ocupe la mayor parte de la pantalla. La medida se debe obtener con el feto en posición neutral (ni deflexionado ni hiperflexionado) y se debe realizar con calipers electrónicos lineales. Los extremos cefálico y caudal del feto deben estar claramente definidos. Se debe tener cuidado de no incluir en la medida otras estructuras como el saco vitelino. Para asegurarse que el feto se encuentra en posición neutral, se debe observar un espacio de líquido amniótico entre el mentón y el pecho del feto (Figura 1). Sin embargo, esto es difícil de lograr en embarazos muy tempranos (cerca de las 6 – 9 semanas), cuando el embrión típicamente se encuentra hiperflexionado. En esta situación, la medida de la longitud embrionaria representa la distancia entre el cuello y la región caudal pero se la sigue denominando LCN. En embarazos muy precoces, cuando aún no se puede diferenciar el polo caudal y el cefálico, la medición se debe realizar tomando en cuenta la máxima longitud del embrión. El diámetro biparietal (DBP) y la circunferencia cefálica (CC) se deben medir en la porción más ancha de un corte axial simétrico de la cabeza fetal, y la imagen no debe estar distorsionada por estructuras adyacentes ni por la presión ejercida por el transductor. Cerca de las 10 semanas de gestación, estructuras como el tercer ventrículo en la línea media, la cisura interhemisférica y los plexos coroideos pueden ser individualizados. Hacia las 13 semanas, los tálamos y el tercer ventrículo proveen buenos puntos de referencia. Para confirmar el plano axial, la imagen debe incluir tanto a los cuernos anteriores como a las regiones occipitales de los ventrículos cerebrales, manteniendo el corte por encima del plano del cerebelo1,38-41.

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Para la medición del DBP, los calipers deben colocarse según la técnica empleada en los normogramas que se vayan a utilizar. Se pueden utilizar tanto la medida de ‘afuera - adentro’ , como de ‘afuera - afuera’ 1,39,42,43(Figura 2).  Otras medidas Existen normogramas para circunferencia abdominal (AC), longitud femoral y otros órganos fetales pero no hay razón para realizar estas mediciones, en forma rutinaria, en el scan del primer trimestre. 4. Asignación de la edad gestacional Se debe ofrecer a la mujeres embarazadas una ecografía temprana, entre las 10+0 y 13+6 semanas para establecer una edad gestacional precisa. (recomendación grado A). Se utilizan los siguiente supuestos para asignar la edad gestacional por ultrasonido (datado): - La edad gestacional (edad menstrual) representa la edad post-concepción más 14 días. - La medida del embrión o feto corresponde a la edad post-concepción (post-fertilización). - Las estructuras que se miden son normales. - Las medidas se obtienen según la técnica que se empleó para realizar los normogramas que se vayan a utilizar. - Las medidas son reproducibles (tanto intra como interobservador). - El equipo de ultrasonido se encuentra calibrado correctamente. El datado exacto del embarazo es un punto esencial para un correcto seguimiento de los embarazos y fue establecido como la indicación primaria para realizar un ecografía de rutina en el primer trimestre. Provee información valiosa para la valoración óptima del posterior crecimiento fetal, cuidados obstétricos en general y manejo de embarazos pre y post-término en particular44,45. La fecha exacta de la concepción no puede ser establecida a excepción de los embarazos que son resultados de tecnología de reproducción asistida, por lo que el datado del embarazo por medio del ultrasonido representa el método más seguro para asignación de la edad gestacional39,46. Por lo tanto, se recomienda ofrecer una ecografía a todas las mujeres embarazadas entre las 10 y 13 semanas completas (10+0 y 13+6 semanas) para establecer la edad gestacional y detectar embarazos múltiples47. En el primer trimestre existen distintos parámetros que se relacionan con la edad gestacional, pero el LCN parece ser la medida más precisa para la determinación exacta de la edad gestacional en el primer trimestre, con una precisión de +/- 5 días en el 95% de los casos48-52. En embarazos muy precoces, cuando el feto es relativamente pequeño, los errores en la medición tendrán un efecto más significativo en la asignación de la edad gestacional. Por lo tanto, el momento óptimo para la valoración parece estar entre las 8 y 13+6 semanas48. (Punto de buena práctica). Entre las 11 y 13+6 semanas, la LCN y DPB son los parámetros más utilizados para estimar la edad gestacional. Muchos autores han publicado distintos

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normogramas para estas variables. Las medidas pueden realizarse por vía transabdominal o transvaginal. Los normogramas para embarazos únicos pueden utilizarse en caso de embarazos múltiples27,53. Las referencias de algunos de los nomogramas publicados se proveen en la Tabla 1. Se recomienda utilizar el LCN para asignar la edad gestacional hasta los 84 mm; pasada esta etapa, se puede utilizar la CC , levemente más precisa que el DBP41. (Punto de buena práctica). 5. Valoración de la anatomía fetal El scan del segundo trimestre entre las 18 y 22 semanas sigue siendo el estándar de cuidado para la evaluación de la anatomía fetal, tanto en embarazos de bajo como alto riesgo54-57. La valoración de la anatomía fetal y detección de anomalías en el primer trimestre se introdujo a finales de la década del 80 y principios de los 90 con el advenimiento de los muy efectivos transductores transvaginales58,59. La introducción de la TN para el screening de aneuplodías entre las 11 y 13+6 semanas, ha reflotado el interés por el scan de la anatomía fetal en embarazos tempranos (tabla 2). Las ventajas reportadas incluyen la detección y exclusión temprana de muchas malformaciones mayores, tranquilización temprana en madres con riesgo, diagnóstico genético temprano y finalización del embarazo con menores complicaciones, si se lo desea. Dentro de las limitaciones se incluyen la necesidad de personal experto y entrenado, una relación costo/beneficio incierta y la existencia de ciertas estructuras cuyo desarrollo y patologías son más tardías (cuerpo calloso, ventrículo izquierdo hipoplásico) por lo que no permite la detección temprana y esto puede llevar a dificultades en el asesoramiento debido al significado incierto de ciertos hallazgos54-56,60-62.  Cabeza Los huesos del cráneo fetal se deben visualizar correctamente osificados a partir de las 11 semanas completas (Figura 2a). Resulta útil la observación de la osificación del cráneo en cortes axiales y coronales. No deben estar presentes defectos óseos (distorsión o disrupción). Entre las 11 y 13+6 semanas, la región cerebral está dominada por la imagen de los ventrículos laterales que aparecen grandes y llenos de plexo coroideo ecogénico en sus dos tercios posteriores (Figura 2b). Los hemisferios deben verse simétricos y separados por una clara cisura interhemisférica. El tejido cerebral aparece muy delgado y se observa mejor en la porción anterior, recubriendo los grandes ventrículos, llenos de fluido, una apariencia que no debe confundirse con hidrocefalia. En etapas tempranas, algunas estructuras cerebrales (cuerpo calloso, cerebelo) no se pueden evaluar de forma precisa ya que no se encuentran desarrolladas completamente. Se ha propuesto que la translucencia intracraneana de la fosa posterior puede evaluarse entre las 11 y 13+6 semanas como screening de defectos abiertos del tubo neural pero esto no se encuentra estandarizado 63. Entre las 11 y 13+6 semanas, se puede intentar visualizar los ojos y sus cristalinos, la distancia interorbitaria, el perfil de la cara incluyendo la nariz, el hueso nasal y la mandíbula, así como la integridad de la boca y los labios28,64,65 (Figura 3). De todos modos, en ausencia de anomalías obvias, la imposibilidad de observar la cara fetal en

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esta etapa no debe llevar a nuevas examinaciones antes del scan del segundo trimestre.  Cuello La valoración ultrasonográfica de la TN es parte del screening de aneuploidías y se discutirá más adelante. Debe prestarse atención a la correcta alineación entre el cuello y el tronco fetal y la identificación de otras colecciones líquidas como el higroma quístico y sacos linfáticos yugulares28,65.  Columna Se deben obtener vistas longitudinales y axiales de la columna fetal para demostrar la correcta alineación de las vértebras y su integridad y debe prestarse especial atención para mostrar que la piel suprayacente se encuentra intacta (Figura 4). De todos modos, la imposibilidad de evaluar correctamente la columna en esta etapa no debe llevar a reexaminaciones antes del scan del segundo trimestre. Se debe prestar especial atención a la apariencia normal de la columna cuando el DBP se encuentre por debajo del percentilo 566.  Tórax Normalmente, el tórax del feto contiene a los pulmones de ecogenicidad homogénea sin evidencia de derrame pleural, quistes o masas sólidas. Se debe evaluar la integridad del diafragma, notando la correcta posición intraabdominal del estómago y el hígado.  Corazón Se debe documentar la correcta posición del corazón en el lado izquierdo del tórax (levocardia)(Figura 5). Entre las 11 y 13+6 semanas se pueden observar más detalles de la anatomía del corazón fetal67,68, pero esto no es parte de la evaluación de rutina. Por razones de seguridad, no se recomienda la utilización del modo Doppler durante el scan de rutina.  Contenido abdominal Entre las 11 y 13+6 semanas el estómago y la vejiga son las únicas estructuras líquidas hipoecoicas en el abdomen fetal (Figuras 6a y 6b). La posición del estómago a la izquierda del abdomen, junto con la levocardia, ayuda a confirmar el situs visceral normal. Los riñones, de morfología similar a una haba, deben observarse en su localización paraespinal normal, levemente ecogénicos con la pelvis renal central típicamente hipoecoica (Figura 6b). Cercano a las 12 semanas de gestación, la vejiga debe ser visible como una estructura redondeada, hipoecoica y central, en el abdomen inferior.  Pared abdominal La inserción normal del cordón umbilical debe ser documentada luego de las 12 semanas (Figura 6c). La hernia umbilical fisiológica se encuentra presente hasta las 11 semanas y debe diferenciarse del onfalocele y gastrosquisis28,65,69. 

Miembros

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La presencia de cada segmento óseo de los miembros superiores e inferiores y la correcta alineación de las manos y los pies debe evaluarse en el scan ultrasonográfico de las 11 a 13+6 semanas. Las falanges terminales de las manos pueden visualizarse desde las 11 semanas, especialmente por vía transvaginal (Figura 7a).  Genitales La evaluación de los genitales y del sexo se realiza mediante la observación del tubérculo genital en el plano sagital medio pero esto no es lo suficientemente preciso como para ser utilizado con propósitos clínicos.  Cordón umbilical Debe documentarse el número de vasos, la inserción en el ombligo y la presencia de quistes de cordón. Un examen breve de la región paravesical con Doppler color o de energía puede ayudar a confirmar la presencia de dos arterias umbilicales, pero esto no es parte de la evaluación rutinaria.  Rol del ultrasonido tridimensional (3D) y 4D Actualmente, el uso de la ecografía tridimensional y 4D no se utiliza para evaluación rutinaria de la anatomía fetal del primer trimestre ya que su resolución no es mejor que la de la ecografía 2D. En manos expertas, estos métodos pueden ser de ayuda en la evaluación de ciertas anomalías, sobre todo aquellas relacionadas con la anatomía de superficie70. 6. Valoración de las anomalías cromosómicas El screening de anomalías cromosómicas por métodos ultrasonográficos en el primer trimestre puede ser ofrecido dependiendo de las políticas de salud pública y de la disponibilidad de personal entrenado y otros recursos de salud. El screening del primer trimestre debe incluir la medida de la TN71,72. El rendimiento del screening mejora notablemente con la inclusión de otros marcadores, como la determinación bioquímica de la fracción libre o la forma completa de la gonadotrofina coriónica humana (hCG) y de la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A)73. En circunstancias apropiadas, la medición de otros marcadores de aneuploidías como el hueso nasal, la regurgitación tricuspídea y el ductus venoso, entre otros, debe ser realizada por personal entrenado y correctamente certificado74-76. La mayoría de los expertos recomiendan que la TN debe realizarse entre las 11 y 13+6 semanas, con un LCN entre 45 y 84 mm. Se elije esta ventana de edad gestacional ya que, además de ser el momento óptimo para realizar la TN, el tamaño del feto permite el diagnóstico de malformaciones mayores, por lo que se puede ofrecer la oportunidad de interrupción del embarazo en etapas tempranas, a aquellas madres portadoras de un feto afectado77. Para la realización de la TN se requiere equipo adecuado, asesoramiento y manejo, así como operadores con entrenamiento especializado y certificación continua. Se pueden obtener mayores detalles de organismos nacionales y fundaciones como la Fundación de Medicina Fetal (www.fetalmedicine.com). De todos modos, aún fuera de los programas de screening basados en la TN, se recomienda la evaluación cualitativa de la nuca de

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todos los fetos y, en caso de parecer aumentada, se debe considerar la derivación al especialista.  ¿Cómo medir la TN? La medición de la TN sólo debe realizarse por operadores entrenados y certificados. La TN puede medirse tanto por vía transabdominal como transvaginal. El feto debe estar en posición neutral, se debe obtener un corte sagital y la imagen se debe ampliar de modo que sólo la cabeza y la parte superior del tórax ocupen la pantalla. Además, se debe identificar la membrana amniótica separada del feto. El corte sagital medio de la cara fetal se define por la presencia de la punta de la nariz ecogénica, el paladar de forma rectangular en posición anterior, el diencéfalo hipoecoico en el centro y la membrana nucal posteriormente. Si el corte no es sagital medio estricto, no se visualizará la punta de la nariz y se verá la extensión ósea ortogonal en el extremo frontal de la maxila. El equipo de ultrasonido debe permitir una precisión en la medición de 0,1 mm. La medición se debe realizar en el punto más ancho del espacio que queda entre la membrana nucal y el borde del tejido blando que recubre la columna cervical, colocando los calipers correctamente (onon) en el espesor de las líneas que definen la TN (Figura 8). Si se obtiene más de una medida que cumpla con los requisitos, se debe utilizar la mayor de ellas. Los embarazos múltiples merecen consideraciones especiales según la corionicidad.  ¿Cómo entrenar y controlar la calidad de las TN? Una medida de TN segura y reproducible requiere entrenamiento apropiado. En muchos países se han establecido rigurosas auditorías del rendimiento de los operadores y éstas deben considerarse esenciales para todos los profesionales que participen en programas de screening basados en la TN. (Punto de buena práctica). 7. Otras estructuras intra y extrauterinas Se debe evaluar la ecoestructura de la placenta. Hallazgos claramente anormales como masas, espacios quísticos únicos o múltiples o grandes colecciones de líquido subcoriónico (>5 cm.) deben documentarse y reevaluarse. La localización de la placenta en relación al cérvix es de menor importancia en esta etapa del embarazo ya que la mayoría de las placentas ‘migrarán’ y se alejarán del orificio cervical78. No se debe reportar placenta previa en esta etapa. Las pacientes con antecedentes de cesáreas merecen especial atención ya que poseen mayor riesgo de embarazo a nivel de la cicatriz o acretismo placentario, con mayor tasa de complicaciones. En estas pacientes, se debe evaluar el área entre la vejiga y la pared uterina del istmo a nivel de la cicatriz de la cesárea. En caso se sospecha, se debe derivar al especialista de referencia para su correcta evaluación y manejo79,80. Si bien en un futuro el scan rutinario en la mujer con antecedente de cesárea pueda ser considerado81,82, actualmente hay poca evidencia que soporte la inclusión de esta política en la práctica de rutina. La patología ginecológica, tanto benigna como maligna, puede ser detectada en cualquier scan del primer trimestre. Las anomalías en la forma del útero como en el caso del útero septado o bicorne, deben ser descriptas. Deben evaluarse las

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regiones anexiales en busca de anomalías o masas. La relevancia y el manejo de dichos hallazgos excede los alcances de esta Guía.

Guideline Authors: L. J. Salomon*, Department of Obstetrics and Fetal Medicine and SFAPE (Soci´et´e Franc¸aise d’Am´elioration des Pratiques Echographique), Paris Descartes University, Assistance Publique-Hopitaux de Paris, Hopital Necker Enfants, Paris, France Z. Alfirevic*, Department for Women’s and Children’s Health, University of Liverpool, Liverpool, UK C. M. Bilardo, Fetal Medicine Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, University Medical Centre Groningen, Groningen, The Netherlands G. E. Chalouhi, Department of Obstetrics and Fetal Medicine and SFAPE (Soci´et´e Franc¸aise d’Am´elioration des Pratiques Echographique), Paris Descartes University, Assistance Publique-Hopitaux de Paris, Hopital Necker Enfants, Paris, France T. Ghi, Department of Obstetrics and Gynaecology, Policlinico S.Orsola-Malpighi, University of Bologna, Bologna, Italy K. O. Kagan, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Tuebingen, Tuebingen, Germany T. K. Lau, Fetal Medicine Centre, Paramount Clinic, Central, Hong Kong A. T. Papageorghiou, Fetal Medicine Unit, St George’s, University of London, London, UK N. J. Raine-Fenning, Division of Obstetrics & Gynaecology, School of Clinical Sciences, University of Nottingham, Nottingham, UK J. Stirnemann, Obstetrics and Fetal Medicine, GHU Necker-Enfants Malades, University Paris Descartes, Paris, France S. Suresh,Mediscan Systems&Fetal Care Research Foundation, Mylapore, Chennai, India A. Tabor, Fetal Medicine Unit, Department of Obstetrics, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark I. E. Timor-Tritsch, Department of Obstetrics and Gynecology, New York University School of Medicine, New York, NY, USA A. Toi,Medical Imaging andObstetrics and Gynaecology, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, ON, Canada G. Yeo, Department of Maternal Fetal Medicine, Obstetric Ultrasound and PrenatalDiagnosticUnit, KK Women’s and Children’s Hospital, Singapore *L. J. S. and Z. A. contributed equally to this article.

CITATION These Guidelines should be cited as: ‘Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, Lau TK, Papageorghiou AT, Raine-Fenning NJ, Stirnemann J, Suresh S, Tabor A, Timor-Tritsch IE, Toi A, Yeo G. ISUOG Practice Guidelines: performance of

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(Guideline review date: June 2015) The authorship of this article was incomplete as initially published. This version of the article correctly acknowledges all authors who contributed to the development of the Guidelines.

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Guía Práctica para la realización de una ecografía de rutina del segundo trimestre. Traducido del inglés al español de Dra. Gennari, M.P – y Dr. Cafici, D de la Sociedad Argentina de Ultrasonografía en Medicina y Biología (SAUMB). Este documento fue traducido de parte de MFM GROUP (Drs. Cafici, D – Herrera, M – Mejides, A – y Ximenes, R)

Comité de estándares clínicos La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) es una organización científica que fomenta la práctica clínica del ultrasonido, la docencia y la investigación para el diagnóstico por imágenes en el cuidado de la salud de la mujer . El Comité de Estándares Clínicos de ISUOG (CEC) tiene como tarea elaborar guías prácticas y documentos de consenso como recomendaciones educativas que brinden a los profesionales de la salud normas de referencia para el diagnóstico por imágenes. Estas guías tienen la finalidad de reflejar lo que para ISUOG son consideradas como las mejores prácticas en el momento de su publicación. Si bien ISUOG se esforzó en verificar que las guías fuesen adecuadas en el momento de su publicación, ni la sociedad, ni sus empleados o miembros aceptan ninguna responsabilidad por las consecuencias de cualquier dato inexacto u omitido, opiniones o declaraciones emitidas por el CEC. No pretenden establecer normas legales de prácticas, dado que la interpretación de las evidencias que respaldan estas Guías pueden estar influenciadas por circunstancias individuales y recursos disponibles. Las guías aprobadas pueden ser distribuidas libremente con el consentimiento de ISUOG (info@isuog.org).

INTRODUCCION La ultrasonografía es ampliamente utilizada para la evaluación prenatal del crecimiento y de la anatomía fetal así como para el manejo de las gestaciones múltiples. Proporciona hallazgos diagnósticos que a menudo facilitan el manejo de las complicaciones que puedan surgir durante transcurso de la gestación. Por ejemplo, la restricción de crecimiento intrauterino, es unas de las principales causas de morbi-mortalidad perinatal tanto en países desarrollados, con en vías de desarrollo. En 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) llegó a la conclusión que la restricción de crecimiento intrauterino se puede vincular a diversas causas como: factores genéticos, factores maternos (nutrición, estilo de vida, tabaquismo, edad , enfermedades que compliquen el embarazo) y 1,2 el medio ambiente físico, social y económico . La ecografía del segundo trimestre constituye un punto de referencia importante, que permite comparar los estudios posteriores, para la evaluación del crecimiento y del bienestar fetal. 3-

La ultrasonografía también se puede utilizar para la detección de malformaciones congénitas 7 . El Eurofetus , un trabajo multicéntrico que incluyó 61 unidades de ultrasonido obstétrico de 14 países europeos, evaluó la capacidad de detección de la ecografía de rutina del segundo trimestre en poblaciones no seleccionadas. Se detectaron más de la mitad (56%) de 4615 malformaciones y el 55% de las malformaciones mayores se identificaron antes de las 24 semanas. 6

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Si bien muchos países desarrollaron guías locales para la práctica de la ecografía obstétrica, todavía existen numerosas regiones en el mundo donde no hay guías implementadas. En la a mayoría de los países se realiza al menos una ecografía en el segundo trimestre como parte del control prenatal de rutina, aunque la práctica obstétrica varía ampliamente alrededor del mundo. Esto se puede deber a la disponibilidad de equipo y profesionales calificados, a la práctica médica local y a las consideraciones jurídicas; en algunos países los aranceles establecidos por los sistemas prepagos de salud influyen fuertemente en cómo se implementan las ecografías de rutina del segundo trimestre. Sin embargo un grupo de estudio de la OMS afirmó: “ es probable que a nivel mundial, gran parte de las ecografías que se realizan en la actualidad, sean llevadas a cabo por personas que de hecho tienen poco o ningún 8 entrenamiento formal” . La intención de este documento es proporcionar mayor información a los profesionales de la salud que realicen ecografías del segundo trimestre.

CONSIDERACIONES GENERALES ¿Cuál es el propósito de una ecografía del segundo trimestre? El objetivo principal de una ecografía de rutina del segundo trimestre es proporcionar información diagnóstica precisa para optimizar el control prenatal y lograr los mejores resultados posibles para la madre y el feto. La ecografía se utiliza para determinar la edad gestacional y realizar la biometría fetal para la detección oportuna de las alteraciones del crecimiento más adelante en el embarazo. También tiene como objetivos la detección de malformaciones congénitas y de embarazos múltiples. El examen prenatal incluye la evaluación de los siguientes ítems:     

actividad cardiaca número de fetos (corionicidad en las gestaciones múltiples) edad gestacional / tamaño anatomía fetal básica ubicación y apariencia placentaria

Aunque se pueden identificar muchas malformaciones, algunas pasan inadvertidas incluso con operadores entrenados y otras no se diagnostican porque se desarrollan de manera más tardía durante la gestación. Antes de iniciar el examen, el profesional de la salud debe informar a la mujer / pareja los beneficios potenciales y limitaciones de una ecografía de rutina del segundo trimestre. ¿A qué pacientes se debe realizar una ecografía del segundo trimestre? Muchos países ofrecen al menos una ecografía de rutina en el segundo trimestre. Por ejemplo, un taller de imágenes organizado por el Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver de Salud Infantil y 9 Desarrollo Humano de los Estados Unidos consensuó que se debe ofrecer a todas las embarazadas una ecografía para la detección de malformaciones fetales y de las complicaciones del embarazo. Las ecografías seriadas pueden ser útiles para ciertas madres con factores de riesgo de un resultado perinatal adverso (hipertensión o diabetes) y otras se podrían beneficiar con ecografías más detalladas, enfocadas a su situación específica. Sin embargo, las ecografías seriadas o más detalladas no se consideran exploraciones de rutina.

¿Cuándo se debe realizar la ecografía del segundo trimestre?

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La ecografía del segundo trimestre se realiza habitualmente entre las 18 y 22 semanas de gestación. En este período se puede combinar la estimación de la edad gestacional (con mayor exactitud a menor edad gestacional) y la detección precoz de malformaciones congénitas mayores. En los países en los cuales la terminación del embarazo está restringida se debe tener en cuenta el tiempo necesario para el asesoramiento y los estudios adicionales. Algunos centros realizan una evaluación anatómica, entre las 13 – 16 semanas aproximadamente, por vía transvaginal. Esta evaluación precoz, puede brindar información útil sobre la edad gestacional, como un punto de referencia para evaluar el crecimiento o determinar la corionicidad en embarazos múltiples, pero puede requerir un entrenamiento especial para reconocer tempranamente las estructuras anatómicas . ¿Quién debe realizar una ecografía del segundo trimestre? Los profesionales realicen ecografías obstétricas del segundo trimestre , deben tener una formación especializada en diagnóstico prenatal ultrasonógrafico. Sin embargo, los requisitos para esta actividad pueden variar dependiendo de cada país. Con el fin de lograr los mejores resultados en la ecografía de rutina del segundo trimestre, se sugiere que este estudio sea realizado por profesionales 10 que cumplan con los siguientes requisitos :     

Entrenamiento en ecografía obstétrica y normas de seguridad relacionadas Realizar periódicamente ecografías obstétricas Participar en actividades de educación medica continua Reconocer patrones de referencia de hallazgos sospechosos o anormales Realizar de manera periódica auditoría de calidad y controles de medidas

¿ Qué equipo se debe utilizar? Para una ecografía obstétrica de rutina, el equipo debe contar al menos con las siguientes características:       

Tiempo real con escala de grises Transductor transabdominal (en el rango de 3 a 5 MHz) Control de ajuste de potencia acústica con visualización en la pantalla Capacidad de congelar las imágenes Calipers electrónicos Capacidad de imprimir / guardar imágenes Mantenimiento y servicio periódico, importante para el rendimiento optimo del equipo.

¿Qué documentos se deben almacenar / imprimir o enviar al profesional de la salud que solicita el estudio? Se debe realizar un informe electrónico y/o un documento en papel, que se enviará al medico solicitante en un tiempo razonable. Hay un informe ( a modo de ejemplo) disponible al final de este artículo. Las imágenes de los cortes estándares (electrónicas o impresas), también deben ser almacenadas. Se recomienda almacenar videos de la evaluación del corazón. Se deben cumplir las leyes locales. Muchas jurisdicciones locales requieren el almacenamiento de imágenes durante un periodo de tiempo determinado. ¿Es segura la ecografía prenatal? La ecografía prenatal parece ser segura para la practica clínica. Hasta la fecha no ha habido ningún estudio confirmado de forma independiente que sugiera lo contrario. Se debe reducir al mínimo el tiempo de exposición y utilizar la potencia acústica mas baja posible que permita obtener información

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diagnóstica, siguiendo el principio de ALARA (As Low As Reasonably Achievable), (lo más bajo que sea 11 razonablemente posible). Hay más detalles disponibles en el documento de Seguridad de ISUOG .

¿Qué pasa si el examen no se puede realizar de acuerdo con estas normas? Las recomendaciones de esta guía corresponden a los estándares mínimos para la realización de una ecografía del segundo trimestre. Hay que considerar las circunstancias y las prácticas médicas locales. Se debe documentar las razones por las cuales no se cumplan las recomendaciones de esta guía. Si el examen no se puede realizar de manera completa, de acuerdo a las recomendaciones de las guía, se debe repetir la ecografía, al menos en parte, en otro momento o la paciente puede ser referida a otro médico. Esto se debe hacer lo antes posible, para minimizar la ansiedad de la paciente y evitar demoras innecesarias en el potencial diagnóstico de malformaciones congénitas o alteraciones del crecimiento. ¿Cuál es el rol de una ecografía más detallada? Los operadores que realizan ecografías obstétricas deben contar con un mecanismo de referencia para manejar los casos con anomalías sospechadas o detectadas. Se debe realizar un examen mínimo , siguiendo las directivas de esta guía, antes de remitir a la paciente, a menos que los factores técnicos impidan la finalización de la evaluación inicial. GUIA PARA EL EXAMEN Biometría y bienestar fetal Para estimar la edad gestacional y evaluar el crecimiento fetal, se pueden utilizar los siguientes 12-14 parámetros ecográficos .    

Diámetro biparietal (DBP); Circunferencia cefálica (CC); Circunferencia abdominal (CA) o diámetro abdominal ; Longitud femoral (LF). 15

Las medidas se deben realizar de manera estandarizada, siguiendo un criterio estricto de calidad . La auditoría de los resultados puede ser útil para garantizar la precisión de la técnica con respecto a tablas de referencia específicas. Se debe registrar una o varias imágenes para documentar la medición. En la figura 1 se muestran los ejemplos de las imágenes apropiadas de la biometría fetal. Si en la ecografía del primer trimestre no se estableció la edad gestacional , se debe determinar en la ecografía del segundo trimestre, en base a la biometría cefálica (DBP y/o CC) o LF. La tablas de 16 referencia utilizadas deben constar en el informe . Las ecografías posteriores no se deben utilizar para calcular una nueva fecha probable de parto, si ya se estableció la edad gestacional en una ecografía previa y de buena calidad. Las medidas adicionales, realizadas de manera óptima tres semanas después de la ecografía previa, se reportan usualmente como desviaciones de los valores medios esperados para una determinada edad gestacional. Esta información se puede expresar como Z score, percentil de referencia o en un gráfico, aunque el grado de desviación de lo normal que justifique una conducta ( por ejemplo una ecografía de seguimiento pera evaluar el crecimiento o un análisis cromosómico) no se encuentra

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claramente establecido en esta etapa del embarazo. Combinar las medidas mejora significativamente la 17 exactitud en comparación con la predicción de la edad gestacional basada solamente en la CC . Sin embargo, el significado clínico de esta mejora es menor ya que el aumento de la precisión representa 18 menos de un día . Diámetro biparietal (DBP) Anatomía     

Corte transversal de la calota fetal a nivel de los tálamos; Angulo de insonación de 90º con respecto a la línea media; Apariencia simétrica de ambos hemisferios; Eco medio (hoz del cerebro), interrumpido por el cavum del septum pellucidum y los tálamos; No se debe visualizar el cerebelo. Ubicación de los calipers : Ambos calipers deberán ubicarse acorde con la metodología específica, dado que existen varias técnicas descriptas (por ejemplo de borde externo al borde interno o . de borde externo a borde externo), en la parte más ancha del cráneo, con un ángulo perpendicular al 19 eco medio (Figura 1) . Se debe utilizar la técnica descripta en la tabla de referencia utilizada. El índice cefálico es la relación entre el ancho máximo y longitud máxima de la calota y puede ser utilizado para caracterizar la forma de la cabeza del feto. Una forma anormal de la calota (braquicefalia o dolicocefalia) puede estar asociada a diversos síndromes. Este hallazgo también puede dar lugar a errores en la estimación de la edad gestacional cuando se utiliza el DBP, en estos casos, la medición de la CC es más 20 certera .

Circunferencia cefálica (CC) Anatomía: Tal como fue descripto para el DBP, los calipers se ubicarán acorde con la técnica descripta en la tabla de referencia. Ubicación de los calipers: si el equipo cuenta con capacidad de medir con elipse, los calipers se deben colocar en el borde externo de los ecos producidos por la calota (Figuar 1). Otra alternativa es calcular la CC en base al DBP y al diámetro frontoccipital (DFO), de la siguiente manera: el DBP se mide como se describió previamente y el DFO se obtiene ubicando los calipers entre los ecos externos del hueso frontal y occipital a nivel de la línea media . La CC se calcula entonces, utilizando la ecuación: CC = 1.62 x (DBP + DFO).

Circunferencia abdominal (CA) Anatomía:    

Corte transversal del abdomen fetal (lo más redondo posible); Vena umbilical a nivel del seno portal; Estómago; No se deben visualizar los riñones.

Ubicación de los calipers:

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La CA se mide en el borde externo de la línea de la piel, de manera directa mediante una elipse o utilizando dos medidas perpendiculares entre si, en general el diámetro anteroposterior (DAPA) y el diámetro transverso del abdomen (DTA) (Figura 1). Para medir el DAPA, los cálipers se colocarán en los bordes externos de la línea del abdomen, desde la pared posterior (piel que recubre la columna) hasta la pared abdominal anterior. Para medir el DTA, los calipers se ubicarán en los bordes externos de la línea de la piel en el punto más ancho del abdomen. La CA se calcula utilizando la siguiente fórmula: CA = π (DAPA + DTA)/2 = 1.57 (DAPA + DTA). Longitud femoral (LF) Anatomía: En la imagen ideal de la longitud femoral se deben visualizar claramente los extremos 21,22 osificados de ambas metáfisis . Se mide el eje mayor de la diáfisis osificada. Se debe reproducir la técnica descripta en la tabla de referencia con respecto al ángulo de insonación entre el fémur y el haz de ultrasonido. En general se utiliza un ángulo entre 45 y 90º. Ubicación de los calipers: Cada caliper se colocará en los extremos osificados de la diáfisis , sin incluir la epífisis femoral distal en caso que sea visible (Figura 1). Esta medición debe excluir artefactos que pueden extender de manera falsa la longitud de la diáfisis.

Peso fetal estimado (PFE) La biometría del segundo trimestre puede ser útil para identificar desviaciones del crecimiento fetal . En algunos países esta información también se utiliza para calcular un peso fetal estimado que se puede tomar como punto de referencia para la detección posterior de alteraciones del crecimiento. Muchas “discrepancias de tamaño” se deben a una estimación incorrecta de la edad menstrual incluso 25, 26 en mujeres con fecha “certera” de última menstruación” . Si la edad gestacional se establece en una ecografía precoz, el PFE se puede comparar con los rangos normales de este parámetro, 14,27,28 preferiblemente con tablas locales . Sin embargo, en esta etapa temprana del embarazo, el grado de desviación de lo normal que justifique una conducta (ecografía posterior para evaluar el crecimiento fetal o un análisis cromosómico) no esta claramente establecido. 23,24

Evaluación del liquido amniótico El volumen de liquido amniótico se puede evaluar de manera subjetiva o usando medidas ultrasonográficas. La estimación subjetiva, no es menos útil que las técnicas cuantitativas (por ejemplo bolsillo vertical máximo o índice de liquido amniótico ), cuando es realizada por operadores entrenados

56


29,30

. Las pacientes con alteraciones en el volumen de liquido amniótico deben tener una evaluación anatómica detallada y seguimiento clínico.

Movimientos fetales Los fetos normales suelen tener una posición relajada, con movimientos regulares. En esta etapa del embarazo no existen patrones de movimiento específicos. La ausencia temporal o reducción de movimientos fetales durante la evaluación ecográfica no se debe considerar como un factor de riesgo 31 . Una posición anormal, restricción inusual o ausencia persistente de movimientos pueden sugerir una 32 patología fetal como la artrogriposis . El perfil biofísico no se considera parte de una ecografía de 33 rutina del segundo trimestre .

Doppler No se recomienda la utilización del Doppler como parte de la ecografía de rutina del segundo trimestre. No hay evidencias suficientes para apoyar el uso universal del Doppler de la arteria umbilical 34-36 o de las arterias uterinas para el screening en población de bajo riesgo . Gestaciones múltiples La evaluación de las gestaciones múltiples debe incluir el examen de los siguientes ítems adicionales:   

Visualización de la inserción del cordón en la placenta; Características distintivas (género, marcadores únicos, posición en el útero). La determinación de la corionicidad a veces es factible en el segundo trimestre si se observan dos placentas claramente separadas y sexos diferentes. La corionicidad se evalúa mejor antes de las 14-15 semanas (signo de lambda o signo de la T). Las anomalías de la inserción del cordón a la placenta, como la inserción velamentosa, son mas frecuentes en las gestaciones múltiples y se pueden asociar con varias complicaciones de la gestación, tales como restricción del crecimiento intrauterino, vasa previa y patrones anormales de la frecuencia 37,38 cardíaca fetal . Desafortunadamente, muchos casos de vasa previa no serán detectados durante el 39 embarazo . El seguimiento de los embarazos múltiples debe ser consensuado de acuerdo con las normas y practicas clínicas locales.

Evaluación anatómica Los requisitos mínimos recomendados para un estudio básico de anatomía fetal durante la ecografía del segundo trimestre se resumen en la tabla 1 Cabeza: Cráneo: de rutina se deben evaluar cuatro características: el tamaño, la forma, la integridad y la densidad ósea. Todas estas características se pueden observar al realizar la biometría cefálica y al 40 evaluar la integridad anatómica del cerebro (Figura 2) . 

Tamaño: las mediciones se llevan a cabo como se menciona en la sección de biometría.

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Forma: El cráneo normalmente tiene una forma oval, sin protrusiones o defectos focales y solamente esta interrumpido por las suturas anecoicas estrechas. Las alteraciones de la forma 41 (como limón, fresa, hoja de trébol) deben ser documentadas e investigadas . Integridad: No debe haber defectos óseos. En raras ocasiones, el tejido cerebral puede protruir a través de defectos en el hueso frontal u occipital, aunque los cefaloceles se pueden presentar también en otras ubicaciones. Densidad: el cráneo con densidad normal se visualiza como una estructura ecogénica continua interrumpida solo por las suturas, ubicadas en localizaciones anatómicas especificas. La disminución de la ecogenicidad o la visualización extrema del cerebro fetal deben plantear la sospecha de una mineralización deficiente ( por ejemplo osteogénesis imperfecta o 42 hipofosfatasia) . También se debe sospechar una mala mineralización cuando el cráneo se deforma con facilidad como consecuencia de la presión ejercida con el transductor, en la pared abdominal materna.

Cerebro: Los planos de exploración para la evaluación básica del cerebro fetal ya fueron descriptos en 19 una guía de ISUOG , que se puede descargar de la página web de la Sociedad (http://www.isuog.org). Dos cortes axiales permiten la visualización de estructuras relevantes para determinar la integridad anatómica del cerebro. Estos cortes son comúnmente denominados como: transventricular y transtalámico (Figura 2). Los artefactos del ultrasonido pueden oscurecer el hemisferio proximal al transductor. Para evaluar la fosa posterior se puede añadir un tercer corte, denominado transcerebelar. Se deben evaluar la siguientes estructuras cerebrales:      

Ventrículos laterales (incluyendo los plexos coroideos); Cavum del septum pellucidum; Eco medio (hoz del cerebro); Talamos; Cerebelo; Cisterna magna

Cara: La evaluación mínima de la cara fetal debe incluir un intento de visualizar el labio superior para 43 descartar un posible labio leporino (Figura 3a). Si técnicamente es factible, se pueden evaluar otras estructuras faciales tales como: el perfil medio de la cara (Figura 3b), las órbitas (Figura 3c), la nariz y las fosas nasales. Cuello: El cuello normalmente se visualiza como una estructura cilíndrica sin protuberancias, masas o 44 colecciones líquidas . Se debe informar toda masa evidente, como por ejemplo higromas quísticos o teratomas. Tórax: 45

Su forma tiene que ser regular, con una transición suave hacia el abdomen . Las costillas deben tener una curvatura normal y sin presentar deformaciones. Ambos pulmones se deben ver homogéneos y sin evidencias de masas o desviaciones del mediastino. La interfase diafragmática se

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puede visualizar de manera frecuente como una línea divisoria hipoecoica entre el contenido torácico y 46,47 abdominal (por ejemplo el hígado y el estómago) . Corazón: Consideraciones generales para la evaluación cardíaca. La evaluación cardíaca básica y la evaluación cardíaca básica extendida están diseñadas para optimizar la detección de cardiopatías 48 congénitas en la ecografía del segundo trimestre (Figura 4) . Se puede optimizar la tasa de actualización de cuadros mediante la utilización de una distancia focal única y de un campo relativamente estrecho. Las imágenes se deben magnificar de manera tal que el corazón ocupe al menos entre un tercio y la mitad de la pantalla. Evaluación cardíaca básica. La evaluación cardíaca básica comprende un corte cardíaco de 4 cámaras. Se debe verificar una frecuencia regular normal entre 120 y 160 latidos/minuto. El corazón debe estar ubicado en la parte izquierda del tórax (del mismo lado que el estómago), si el situs es normal. El corazón normal, en general no supera un tercio del área del tórax y no presenta derrame pericárdico. 49 Normalmente el corazón esta desviado hacia la izquierda del feto unos 45 ± 20º .

Evaluación cardíaca básica extendida. Una evaluación cardíaca básica extendida, que incluya los tractos de salida aórticos y pulmonar, puede incrementar la tasa de detección de las malformaciones cardíacas mayores , superando la tasa de detección que se obtiene si se utiliza solamente el corte de las cuatro cámaras. Los cortes adicionales a los de la exploración básica son más propensos a identificar anomalías cono-truncales como la Tetralogía de Fallot, transposición de los grandes vasos, doble tracto de salida del ventrículo derecho y tronco arterioso. En condiciones normales los grandes vasos tienen aproximadamente el mismo tamaño y deben cruzarse entre si, al salir de sus respectivo ventrículos.

Algunos autores describieron el corte opcional, de “ tres vasos y tráquea” que también puede ser útil para evaluar los tamaños relativos y las relaciones anatómicas de la arteria pulmonar, la arteria aorta 50 ascendente y vena cava superior . Para una descripción más detallada de la evaluación cardiaca fetal, se remite al lector a la guía de ISUOG de evaluación cardiaca fetal. Este documento se puede descargar 48 de la página web de la sociedad (http://www.isuog.org).

Abdomen: 51

Se debe determinar el situs abdominal . El estómago debe ser identificado en su posición normal, del lado izquierdo. El intestino debe estar contenido dentro del abdomen y se debe corroborar la inserción del cordón umbilical en una pared abdominal indemne. Hay que documentar toda colección liquida anormal del intestino (como por ejemplo quistes entéricos y dilataciones intestinales). Además del estómago del lado izquierdo, se puede ver la vesícula biliar, en el cuadrante superior derecho cerca del hígado, aunque este último hallazgo no es un requisito mínimo de la evaluación básica. Si se visualiza cualquier otra estructura quística en el abdomen fetal, se debe referir a la paciente para una evaluación ultrasonográfica detallada. Se debe evaluar la inserción del cordón umbilical (Figura 5a) en el abdomen fetal para descartar un defecto ventral de la pared como onfalocele o gastrosquisis. De manera opcional, se pueden contar los vasos del cordón, utilizando las imágenes en escala de grises. Riñones y vejiga

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Se debe identificar la vejiga y ambos riñones (Figura 5b y 5c). Si la vejiga o las pelvis renales se visualizan dilatadas hay que documentar la medida. Frente a la incapacidad persistente de visualizar la vejiga se deberá referir a la paciente para una evaluación ultrasonográfica detallada. Columna Para realizar una evaluación satisfactoria de la columna fetal, se requiere experiencia y una exploración meticulosa, si bien los resultados dependerán en gran medida de la posición fetal (Figura 5c y 5d). La evaluación completa de la columna fetal en cada proyección no forma parte del examen básico, aunque en general, los cortes transversales y longitudinales aportan información. La espina bífida abierta, es la malformación espinal severa más frecuente y, en general, se asocia con defectos intracraneanos tales como la deformación del cerebelo (signo del la banana) y la obliteración de la cisterna magna. Otros cortes de la columna fetal, pueden identificar otras malformaciones como anomalías vertebrales o 19 agenesia sacra . Miembros y extremidades Se debe documentar de manera sistemática, la presencia o ausencia de ambos y brazos/manos (Figura 52 6a) y ambas piernas/pies (Figura 6b). El conteo de dedos de las manos o de los pies no es un requisito de una ecografía del segundo trimestre. Placenta Durante la ecografía se debe evaluar la localización placentaria (Figura 6c), su relación con el orificio cervical interno y su aspecto. Como hallazgos placentarios anormales se puede describir la presencia de hemorragias, múltiples quistes en las triploidías y masas placentarias como corioangiomas. En la mayoría de las ecografías del segundo trimestre, la vía transabdominal permite identificar con claridad la relación entre la placenta y el orificio cervical interno. Si el polo inferior de la placenta alcanza o sobrepasa el orificio cervical interno, se recomienda realizar una evaluación posterior, en el tercer 53,54 trimestre . Las mujeres con historia de cirugía uterina, placenta anterior baja o placenta previa tienen riesgo de trastornos de la adhesión placentaria. En estos casos se debe evaluar la placenta en busca de signos de acretismo, siendo el más sensible la presencia de múltiples lagunas placentarias irregulares, con flujo 55,56 arterial o mixto . La apariencia anormal de la interfase entre la pared uterina y la pared vesical, es un signo bastante específico de acretismo, pero se observa en pocos casos. La pérdida del espacio anecoico entre una placenta anterior y la pared uterina no es un marcador sensible ni específico para el diagnóstico de acretismo. Si bien se puede sospechar un acretismo durante la ecografía de rutina del segundo trimestre, en general se requiere una evaluación posterior más detallada para confirmar o descartar esta posibilidad. Genitales En una ecografía de rutina del segundo trimestre, no se considera obligatorio la visualización de los genitales externos , para determinar el sexo fetal. Se debe considerar informar el sexo, solo frente al consentimiento de los padres y en el contexto de las prácticas locales. Cuello uterino, morfología uterina y anexos Varios estudios demostraron una asociación fuerte entre el acortamiento de la longitud cervical (evaluado por ultrasonografía transvaginal) y el parto pretérmino. Sin embargo varios trabajos randomizados que evaluaron la combinación de la medición de la longitud cervical de rutina y las

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intervenciones posteriores (cerclaje, progesterona), no pudieron demostrar de manera concluyente el 57,58 beneficio costo efectividad de los programas de screening . En la actualidad no existe suficiente evidencia para recomendar la medición de la longitud cervical de rutina en la ecografía del segundo 59 trimestre, en población no seleccionada . La identificación de mujeres con una longitud cervical disminuida, puede ser útil con fines de investigación y para estudios de intervención, pero estos motivos no justifican la evaluación de la longitud cervical de rutina. Un programa universal de screening no solo requeriría recursos significativos y garantía de calidad, sino que también podría tener potenciales desventajas como causar ansiedad e intervenciones innecesarias. Se deben informar los miomas y las masas anexiales si cabe la posibilidad que interfieran con el trabajo 60 de parto .

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593. 39. Gagnon R, Morin L, Bly S, Butt K, Cargill YM, Denis N, Hietala-Coyle MA, Lim KI, Ouellet A, Raciot MH, Salem S; Diagnostic Imaging Committee, Hudon L, Basso M, Bos H, Delisle MF, Farine D, Grabowska K, Menticoglou S, Mun- dle W, Murphy-Kaulbeck L, Pressey T, Roggensack A; Mater- nal Fetal Medicine Committee. Guidelines for the management of vasa previa. Obstet Gynaecol Can 2009; 31: 748 – 760. 40. Aubry MC, Aubry JP, Dommergues M. Sonographic prenatal diagnosis of central nervous system abnormalities. Childs Nerv Syst 2003; 19: 391 – 402. 41. Miller C, Losken HW, Towbin R, Bowen A, Mooney MP, Towbin A, Faix RS. Ultrasound diagnosis of craniosynostosis. Cleft Palate Craniofac J 2002; 39: 73 – 80. 42. Brown BS. The prenatal ultrasonographic diagnosis of osteoge- nesis imperfecta lethalis. J Can Assoc Radiol 1984; 35: 63 – 66. 43. Rotten D, Levaillant JM. Two- and three- dimensional sono-graphic assessment of the fetal face. 1. A systematic analysis of the normal face. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 224 – 231. 44. Dar P, Gross SJ. Craniofacial and neck anomalies. Clin Perinatol 2000; 27: 813 – 837. Azouz EM, Teebi AS, Eydoux P, Chen MF, Fassier F. Bone dysplasias: an introduction. Can Assoc Radiol J 1998; 49: 105 – 109. 45. Azouz EM, Teebi AS, Eydoux P, Chen MF, Fassier F. Bone dysplasias: an introduction. Can Assoc Radiol J 1998; 49: 105 – 109. 46. Ruano R, Benachi A, Aubry MC, Bernard JP, Hameury F, Nihoul-Fekete C, Dumez Y. Prenatal sonographic diagnosis of congenital hiatal hernia. Prenat Diagn 2004; 24: 26–30. 47. Blaas HG, Eik-Nes SH. Sonographic development of the normal foetal thorax and abdomen across gestation. Prenat Diagn 2008; 28: 568 – 580. 48. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gyne- cology. Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the ‘basic’ and ‘extended basic’ cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 107–113. Comstock CH. Normal fetal heart axis and position. Obstet Gynecol 1987; 70: 255–259. 50. Yagel S, Arbel R, Anteby EY, Raveh D, Achiron R. The three vessels and trachea view (3VT) in fetal cardiac scanning. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 340–345. 51. Bronshtein M, Gover A, Zimmer EZ. Sonographic definition of the fetal situs. Obstet Gynecol 2002; 99: 1129–1130. 52. Holder-Espinasse M, Devisme L, Thomas D, Boute O, Vaast P, Fron D, Herbaux B, Puech F, Manouvrier-Hanu S. Pre- and postnatal diagnosis of limb anomalies: a series of 107 cases. Am J Med Genet A 2004; 124A: 417 – 422. 53. Bhide A, Thilaganathan B. Recent advances in the management of placenta previa. Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16: 447 – 451. 54. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline No. 27. Placenta Praevia and Placenta Praevia Accreta: Diagnosis and Management. RCOG: London, October, 2005. 55. Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sono- graphic diagnosis in patients with placenta previa and prior cesarean section. J Ultrasound Med 1992; 11: 333–34. 56. Comstock CH, Love JJ Jr, Bronsteen RA, Lee W, Vettraino IM, Huang RR, Lorenz RP. Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1135 – 1140. 57. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Pro- gesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007; 357: 462–469. 58. To MS,AlfirevicZ,HeathVC,CiceroS,CachoAM,Williamson PR, Nicolaides KH. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1849–1853. 59. 59. Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD007235. 60. Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Obstetric outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 2006; 107: 376–382.

AGRADECIMIENTOS

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Esta guía fue desarrollada por el grupo de trabajo de tamizaje Ultrasonográfico Prenatal, bajo el auspicio del Comité de Estándares clínicos de ISUOG; Director Dr. Wesley Lee, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Oakland, Escuela de Medicina William Beaumont, Rocheter, Michigan, USA.

EPIGRAFES Y TABLAS Figura 1: Biometría fetal estándar: medidas ultrasonográficas del diámetro biparietal y la circunferencia cefálica (a), circunferencia abdominal (b) y longitud femoral (c). En este ejemplo, para la medición del DBP, los calipers están colocados en los bordes externos e internos del cráneo (puntos blancos grandes en (a)); algunas tablas de referencia para esta medida, se desarrollaron con una ubicación distinta de los calipers (por ejemplo del borde externo al borde externo del cráneo).

Tabla 1 : Requisitos mínimos recomendados para la evaluación anatómica de una ecografía básica del segundo trimestre _______________

_________________________

Cabeza

Cráneo indemne Cavum del septum pellucidum Línea media (hoz del cerebro) Tálamos Ventrículos cerebrales Cerebelo Cisterna magna

Cara

Ambas órbitas Perfil* Boca Labio superior indemne

Cuello Tórax / corazón

Ausencia de masas (por ejemplo higroma quístico) Apariencia normal de la forma / tamaño del tórax y pulmones Presencia de actividad cardíaca Corte de 4 cámaras en posición normal Tractos de salida de las arterias pulmonar y aorta* Sin signos de hernia diafragmática

Abdomen

Estómago correctamente ubicado

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Intestino sin dilataciones Presencia de ambos riñones Sitio de inserción del cordón Esqueleto

Ausencia de masas o defectos a nivel de la columna (en corte transverso y sagital) Presencia de miembros superiores y manos, con proporciones normales Presencia de piernas y pies , con proporciones normales

Placenta

Ubicación Ausencia de masas Ausencia de lóbulo accesorio

Cordón umbilical Genitales externos _______________

Con tres vasos* Femeninos o masculinos* _________________________

* Componentes opcionales de la lista que pueden ser evaluados si es factible técnicamente

Figura 2 Cortes transversales de la calota fetal a nivel: transventricular (a), transtalámico (b) y transcerebelar (c). Los dos primeros cortes permiten evaluar la integridad anatómica del cerebro. El tercero, permite la evaluación del cerebelo y de la cisterna magna, en la fosa posterior.

Figura 3 Imágenes ultrasonográficas de la cara fetal. La boca, los labios y la nariz se evalúan en un corte coronal (a). Si técnicamente es factible, un perfil sagital medio brinda información para el diagnóstico de labio leporino, prominencia frontal, migrognatia y anomalías del hueso nasal (b). Se deben visualizar ambas órbitas simétricas e indemnes (c).

Figura 4 Cortes de la evaluación básica y extendida del corazón fetal. La evaluación cardíaca básica se realiza mediante el corte de las cuatro cámaras (a), cuando ambos ventrículos se encuentran en diástole (calipers). En una evaluación básica extendida de los grandes vasos se debe visualizar el tracto de salida del ventrículo izquierdo (b) y el tracto de salida del ventrículo derecho (c). En los fetos normales, los tractos de salida se originan de sus respectivos ventrículos de manera independiente y se entrecruzan.

Figura 5 Imágenes ultrasonográficas del sitio de inserción del cordón umbilical, vejiga con arterias

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umbilicales, riñones y columna. El sitio de inserción del cordón umbilical en el abdomen fetal (a, flecha), brinda información a cerca de la presencia de defectos ventrales de la pared abdominal, tales como onfalocele o gastrosquisis. Se deben identificar la vejiga fetal (b, *) y ambos riñones (c, puntas de flecha). La evaluación de la columna en cortes transversales y longitudinales es útil para la detección de espina bífida, en especial cuando se observan deformaciones frontales del cráneo y obliteración de la cisterna magna (c,d).

Figura 6 Imágenes ultrasonográficas de los miembros superiores, inferiores y la placenta. Se debe evaluar de rutina, la presencia o ausencia de miembros superiores e inferiores a menos que se visualicen de manera inadecuada a causa de factores técnicos (a,b). Se debe determinar la ubicación placentaria en relación al cérvix (c).

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Evaluación ultrasonográfica del sistema nervioso central: guías para realizar el “examen básico” y “neurosonograma fetal” Traducido del inglés al español de Drs. Degani, M – y Herrera, M. Este documento fue traducido de parte de MFM GROUP (Drs. Cafici, D – Herrera, M – Mejides, A – y Ximenes, R)

Comité de Estándares Clínicos (CEC) La Sociedad Internacional de Ultrasonografía en Obstetricia y Ginecología (ISUOG), es una organización científica que promueve la práctica clínica segura, y la enseñanza e investigación de alta calidad, relacionado con el diagnóstico por imágenes en el ámbito de la salud de la mujer. El Comité de Estándares Clínicos de la ISUOG desarrolla Guías Prácticas y Consensos que les proporciona a los trabajadores de la salud un enfoque basado en consensos para trabajar en el diagnostico por imágenes. Estas guías pretenden reflejar lo que para la ISUOG es considerado como la mejor práctica al momento de su publicación. Ni la Sociedad ni sus empleados o miembros aceptan cualquier responsabilidad por las consecuencias de cualquier dato inexacto, opiniones o declaraciones emitidas por el CEC. Los documentos del Comité de Estándares Clínicos de la ISUOG, no pretenden establecer estándares legales de prácticas, dado que la interpretación de las evidencias que subyacen estas Guías pueden estar influenciadas por circunstancias individuales, protocolos locales y recursos disponibles. Las guías aprobadas pueden ser libremente distribuidas con el consentimiento de la ISUOG (info@isuog.org).

INTRODUCCION Las malformaciones del sistema nervioso central (SNC) constituyen una de las anomalías congénitas mas frecuentes. Los defectos de cierre del tubo neural son la alteración mas frecuente del SNC y tienen una incidencia de alrededor de 1-2 casos cada 1000 nacimientos 1. La incidencia de anomalias intracraneales con tubo neural intacto es incierta, se cree que la mayoría pasa desapercibida en el nacimiento y solo se manifiesta mas tarde en la vida postnatal. Estudios de seguimiento a largo plazo sugieren sin embargo que la incidencia puede ser tan alta como uno en 100 nacimientos. El ultrasonido se ha utilizado durante casi 30 años como la principal modalidad para ayudar a diagnosticar alteraciones del SNC fetal. El objetivo de estas guías es revisar

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los aspectos técnicos de un enfoque optimo para la evaluación del cerebro fetal en términos de la anatomía fetal, que se denominará en el presente documento como un examen básico. La evaluación detallada de la anatomía del SNC (Neurosonograma fetal) es también posible pero requiere de una experiencia determinada y de equipos de ultrasonografía sofisticados. Este tipo de examen, que muchas veces se complementa con ultrasonido tridimensional, esta indicado en los embarazos que presentan mayor riesgo de anomalías del SNC. En los últimos años la resonancia magnética fetal ha surgido como una técnica prometedora que puede agregar información importante en casos seleccionados luego de las 20-22 semanas2,3, sin embargo sus ventajas sobre el ultrasonido todavía se encuentran en discusión4,5.

CONSIDERACIONES GENERALES Edad gestacional La apariencia del cerebro y la columna vertebral van cambiando a lo largo del embarazo. Para evitar errores diagnósticos es útil estar familiarizado con la apariencia normal del SNC en las diferentes edades gestacionales. Los mayores esfuerzos diagnósticos están enfocados alrededor de la mitad del embarazo. El examen básico se realiza usualmente a las 20 semanas de gestación. Algunas anomalías es posible diagnosticarlas en el primer y segundo trimestre temprano6-11. Aunque representan la minoría usualmente son severas y merecen especial consideración. Es cierto que la evaluación temprana requiere habilidades especiales, sin embargo, vale la pena siempre prestar atención al cerebro y la cabeza fetal a edades gestacionales tempranas. La ventaja de un scan cerebral temprano en la semana 14-16 es que los huesos son finos y permiten la evaluación del cerebro desde todos los ángulos. En general un buen examen ultrasonográfico de las estructuras del SNC puede lograrse en el segundo y tercer trimestre. A finales de la gestación, la visualización de las estructuras intracraneales con frecuencia se ve obstaculizada por la osificación de la bóveda craneal. Factores técnicos Los traductores de alta frecuencia aumentan la resolución espacial pero disminuyen la penetración del haz de ultrasonido. La elección del transductor y frecuencia óptimos está influenciada por un número de factores, incluyendo el biotipo materno, la posición fetal y el enfoque utilizado. La mayoría de los exámenes básicos son realizados satisfactoriamente con trasductores transabdominales de 3-5-MHz. La neurosonografia fetal requiere generalmente evaluación por vía transvaginal que debería ser realizada con trasductores de entre 5 y 10 MHz 12-13. El ultrasonido tridimensional suele facilitar la evaluación del cerebro y la columna 14-15. El examen es llevado a cabo la mayoría de las veces en escala de grises en dos dimensiones. El uso de armónicas puede mejorar la visualización de detalles anatómicos sutiles, sobre todo en aquellos pacientes que no tuvieron un buen scan. En

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el estudio neurosonografico fetal el Doppler color y power angio pueden ser usados para identificar estructuras vasculares. Ajustes apropiados de la frecuencia de pulsos de repetición (las principales arterias cerebrales tiene velocidades en rango de 20-40 cm/s en la vida fetal)16 y la señal de persistencia mejora la visualización de los vasos pequeños.

EXAMEN BASICO Evaluación cualitativa La ecografía transabdominal es la técnica de elección para investigar el SNC fetal durante el final del primer, segundo y tercer trimestre de gestación en embarazos de bajo riesgo. El examen debe incluir la evaluación del cerebro fetal y la columna. Dos planos axiales permiten la visualización de las estructuras cerebrales pertinentes para evaluar la integridad anatómica del cerebro17. Estos planos se denominan comúnmente como transventricular y transcerebelar. Un tercer plano llamado transtalámico, generalmente es añadido con el propósito de realizar la biometría fetal (Figura 1). Las estructuras que deben tenerse en cuenta en el examen de rutina deben incluir los ventrículos laterales, el cerebelo y cisterna magna, y cavum septum pellucidum. La forma de la cabeza y el ecoestructura cerebral también deben evaluarse en estos planos (Tabla 1). El plano transventricular En este plano podemos evaluar la porción anterior y posterior de los ventrículos laterales. La porción anterior (frontal o astas anteriores) se visualizan como dos estructuras llenas de líquido en forma de coma. Tienen una buena definición de la pared lateral y medialmente están separados por el cavum septum pellucidum (CSP). El CSP es una cavidad llena de liquido entre dos membranas finas. A finales de la gestación o en el período neonatal precoz estas membranas generalmente se fusionan para convertirse en el septo pelúcido.

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Tabla 1 estrucuturas que son visualizadas normalmente en un examen ultrasonografico básico del SNC Forma de la cabeza Ventriculos laterales Cavum septum pellucidum Talamos Cerebelo Cisterna magna Columna

El CSP se hace visible alrededor de las 16 semanas y se oblitera cerca del termino de la gestación. Con el ultrasonido transabdominal, debería visualizarse siempre entre las 18 y 37 semanas, o con un diámetro biparietal de 44 a 88 mm 18. Por el contrario, la ausencia de CSP antes de 16 semanas o más allá de la semana 37 es un hallazgo normal. El valor de la identificación del CSP para identificar anomalías cerebrales ha sido discutido17. Sin embargo, esta estructura es fácil de identificar y, obviamente, se altera con muchas lesiones cerebrales tales como holoprosencefalia, agenesia del cuerpo calloso, hidrocefalia severa y displasia septo-óptica 19. Desde las 16 semanas de embarazo la parte posterior de los ventrículos laterales (también conocidos como astas posteriores) es en realidad un complejo formado por el atrio que continúa posteriormente en con el asta occipital. El atrio ventricular se caracteriza por la presencia del glomus del plexo coroideo, estructura ecogénica brillante, mientras que el asta occipital está llena de líquido. Sobre todo en el segundo trimestre de gestación las paredes medial y lateral del ventrículo son paralelas a la línea media y, por lo tanto, se representa ecograficamente como líneas ecogénicas brillantes. En condiciones normales el glomus del plexo coroideo llena casi completamente la cavidad del ventrículo a nivel del atrio, estando estrechamente adosado a las paredes lateral y medial, sin embargo en algunos casos normales una

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pequeña cantidad de líquido puede estar presentes entre la pared medial y el plexo coroideo20-23. En el plano transventricular estándar generalmente sólo el hemisferio al otro lado del transductor es claramente visualizado, el hemisferio cercano al transductor suele estar oscurecido por artefactos de imagen. Como la mayoría de las lesiones cerebrales severas son bilaterales o asociadas a desviación o distorsión significativa de la línea media, se ha sugerido que en los exámenes básicos la simetría del cerebro es asumida17.

Plano transcerebelar Este plano se obtiene a un nivel ligeramente más bajo que el del plano transventricular y con una ligera inclinación posterior, e incluye la visualización de las astas frontales de los ventrículos laterales, CSP, tálamos, cerebelo y cisterna magna. El cerebelo aparece como una estructura en forma de mariposa, formada por los hemisferios cerebelosos, de forma redondeada, unidos en la línea media por el vermis cerebeloso. La cisterna magna o cisterna cerebelo-medular es un espacio lleno de líquido posterior al cerebelo. Contiene septos delgados, que son estructuras normales y no debe ser confundido con vasos sanguíneos o anormalidades quísticas. En la segunda mitad del embarazo la profundidad de la cisterna magna es estable y debe ser entre 2-10 mm17. Al principio de la gestación, el vermis no ha cubierto por completo el cuarto ventrículo, y esto puede dar la falsa impresión de un defecto de vermis. Un hallazgo de este tipo puede plantear la sospecha de una anomalía cerebelosa, sin embargo antes de la semana 20 de gestación esto suele encontrarse y es normal. Plano transtalámico Un tercer plano de exploración, que se obtiene en un nivel intermedio, también se utiliza con frecuencia en la evaluación ecográfica de la cabeza fetal, se conoce comúnmente como plano transtalámico o plano del diámetro biparietal. Los puntos de referencia anatómicos incluyen, de anterior a posterior, las astas frontales de los ventrículos laterales, el CSP, el tálamo y los giros del hipocampo 25. Aunque este plano no añade información anatómica significativa en comparación a la obtenida a partir de los planos transventricular y transcerebelar, se utiliza para la biometría de la cabeza del feto. Se ha propuesto que, en particular en hacia el final de la gestación, este plano de corte es más fácil de identificar y permite mediciones más reproducibles que el plano transventricular 25.

La columna vertebral del feto El examen detallado de la columna vertebral del feto requiere experiencia y exploración meticulosa, y los resultados dependen en gran medida de la posición fetal. Por tanto, la evaluación completa y detallada de la columna vertebral en cada

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proyección no forma parte de la evaluación básica fetal. La mas frecuente de las anomalías severas de la médula espinal, la espina bífida abierta, por lo general se asocia con alteraciones anatómicas intracraneales. Sin embargo, siempre debe obtenerse un plano longitudinal de la columna del feto, ya que puede revelar, al menos en algunos casos, otras malformaciones espinales incluyendo anomalías vertebrales y agenesia sacra. En condiciones normales en un plano longitudinal de la columna vertebral desde las 14 semanas de gestación se visualizan los tres núcleos de osificación vértebrales (uno en el interior del cuerpo, y uno en la unión entre la lámina y el pedículo en cada lado) que rodean el canal neural, y que aparecen como dos o tres líneas paralelas dependiendo de la orientación del haz de ultrasonido. Además, se debe intentar demostrar la integridad de la piel que recubre la columna vertebral, ya sea en un plano transversal o longitudinal.

Evaluación cuantitativa La biometría es una parte esencial del examen ecográfico de la cabeza del feto. En el segundo y el tercer trimestre, un examen estándar por lo general incluye la medición del diámetro biparietal, circunferencia cefálica y la medida interna del atrio ventricular. Algunos añaden la medición del diámetro transverso del cerebelo y la profundidad de la cisterna magna. El diámetro biparietal y la circunferencia cefálica son comúnmente utilizados para la evaluación de la edad gestacional y el crecimiento fetal y pueden también ser útiles para identificar algunas anomalías cerebrales. Puede medirse ya sea en el plano transventricular o en el plano transtalámico. Diferentes técnicas pueden ser utilizadas para medir el diámetro biparietal. Generalmente los calipers se colocan fuera de la calota fetal (medición llamada de afuera a afuera) 26. Sin embargo, algunas de las tablas disponibles se han producido utilizando mediciones de afuera a adentro para evitar artefactosgenerados por el eco distal de la calota fetal25. Las dos técnicas dan como resultado una diferencia de unos pocos milímetros que puede ser clínicamente relevante en la gestación temprana. Lo importante es por lo tanto, conocer la técnica que fue utilizada durante la construcción de las tablas de referencia que uno utiliza. Si el equipo de ultrasonido tiene medición con capacidad de elipse, la circunferencia cefálica se puede medir directamente mediante la colocación de la elipse alrededor del exterior de la calota fetal. Alternativamente, la circunferencia cefálica (CC) se puede calcular a partir del diámetro biparietal (DBP) y el diámetro occipitofrontal (DOF) mediante el uso de la ecuación de la CC = 1,62 × (DBP + DOF). La relación del diámetro biparietal sobre el diámetro occipitofrontal es por lo general 75-85%. El moldeado de la cabeza fetal en particular en la gestación temprana es frecuente, sin embargo, y la mayoría de los fetos en presentación podálica tienen algún grado de dolicocefalia. La medición del atrio ventricular se recomienda ya que varios estudios sugieren que esta es la medida mas eficaz para evaluar la integridad del sistema ventricular22 y la ventrículomegalia es un marcador dedesarrollo cerebral anormal. Se obtiene la

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medición a nivel del glomus del plexo coroideo, perpendicular a la cavidad ventricular, posicionando los calipers dentro de los ecos generados por las paredes laterales (Figura 2). La medición es estable en el segundo y tercer trimestre temprano, con un diámetro medio de 6-8 mm 20,22,27 y se considera normal cuando es menor de 10 mm 27-32 . En la mayoría de los estudios biométricos sobre el tamaño del atrio ventricular se han utilizado equipos de ultrasonido que proporcionan mediciones en milímetros 33. Como con equipos modernos es posible realizar mediciones en décimas de milímetros, no se sabe cuál es el punto de corte mas razonable. Creemos que en particular en la mitad de la gestación un valor de 10,0 mm o mayor debe ser considerado sospechoso. El diámetro transversal del cerebelo aumenta alrededor de un milímetro por semana en embarazos entre 14 y 21 semanas. Esta medida, junto con la circunferencia cefálica y el diámetro biparietal es útil para evaluar el crecimiento fetal. La profundidad de la cisterna magna medida entre el vermis cerebeloso y la cara interna del hueso occipital es por lo general 2-10 mm34. En dolicolefalicos se puede encontrar mediciones ligeramente mayores de 10 mm.

Figura 2 (a) Medición del atrio de los ventrículos laterales. Los calipers están situados a nivel del glomus del plexo coroideo, dentro de los ecos generados por las paredes ventriculares; (b) diagrama para ilustrar la colocación de los calipers correcta para la medición del ventrículo. El caliper se colocan correctamente tocando el borde interior de la pared del ventrículo en su parte más ancha y alineado perpendicular al eje largo del ventrículo (YES). Colocaciones incorrectas incluyen media-media (no1),exterior -exterior (NO2), y la colocación que está demasiado posterior en la parte más estrecha del ventrículo o no perpendicular al eje del ventrículo (NO3).

NEUROSONOGRAMA FETAL Es comúnmente aceptado que la neurosonografía fetal tiene un potencial diagnóstico mucho mayor que el del examen transabdominal estándar, y es particularmente útil en la evaluación de malformaciones complejas del SNC. Sin embargo, este examen requiere un grado de especialización que no está disponible en muchos centros y el método aún no es universalmente utilizado. La neurosonografía fetal es útil en pacientes con un mayor riesgo de anomalías del SNC, incluyendo casos en los que el examen básico identifica hallazgos sospechosos.

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La base del examen neurosonográfico es el enfoque multiplanar, es decir obtenido mediante la alineación del transductor con las suturas y fontanelas de la cabeza fetal 12,13 . Cuando el feto está en presentación de vértice, se puede usar la vía transabdominal o transvaginal. En los fetos en presentación podálica, se utiliza la vía transfúndica, el posicionamiento del transductor en paralelo en lugar de perpendicular al abdomen. Los transductores transvaginales tienen la ventaja de funcionar a una mayor frecuencia que los abdominales y por lo tanto permitir una mayor definición de los detalles anatómicos. Por esta razón, en algunos fetos en presentación de nalgas puede ser considerada una versión externa con el fin de utilizar la vía transvaginal. La evaluación de la columna vertebral es una parte del examen neurosonográfico y se lleva a cabo utilizando una combinación de planos axiales, coronales y sagitales. El examen neurosonográfico debe incluir las mismas mediciones que se obtienen comúnmente en un examen básico: el diámetro biparietal, la circunferencia cefálica y el atrio de los ventrículos laterales. Las mediciones específicas obtenidas pueden variar en función de la edad gestacional y el entorno clínico.

Cerebro fetal Independientemente de que el examen se lleve a cabo de forma transvaginal o transabdominal, la alineación apropiada del transductor a lo largo los planos de sección suele requerir la manipulación suave del feto. Una variedad de planos de exploración puede ser utilizado, también dependiendo de la posición del feto12. Una evaluación sistemática del cerebro por lo general incluye la visualización de cuatro planos coronales y tres planos sagitales. A continuación, se realiza una descripción de las diferentes estructuras de las cuales se pueden obtener imágenes a fines del segundo y tercer trimestre. Además de las estructuras anatómicas, la neurosonografía fetal debe incluir la evaluación de las circunvoluciones del cerebro fetal, que sufren cambio a lo largo gestacion35-38. Planos coronales (Figura 3) El plano transfrontal o plano frontal-2. La visualización de este plano se obtiene a través de la fontanela anterior y representa la cisura interhemisférica en la línea media y los cuernos anteriores de los ventrículos laterales de cada lado. El plano es rostral a la rodilla del cuerpo calloso y esto explica la presencia de una ininterrumpida cisura Interhemisférica. Otras estructuras observadas son el hueso esfenoidal y las órbitas oculares. El plano transcaudal o Medio coronal-112. A nivel de los núcleos caudados, el genu o parte anterior del cuerpo calloso interrumpe la continuidad de la cisura interhemisférica. Debido al espesor del Genu en el plano coronal se observa como una estructura más ecogénica que el cuerpo del cuerpo calloso. El cavum septum pellucidum se representa como un estructura anecoica triangular bajo el cuerpo calloso. Los ventrículos laterales se encuentran a cada lado rodeado por

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la corteza cerebral. En una posición más lateral la cisura de Silvio es claramente identificada. El plano transtalámico o Medio coronal 212. Los dos tálamos se encuentran en estrecha aposición, en algunos casos el tercer ventrículo se puede observar en la línea media con los agujeros interventriculares y el atrio de los ventrículos laterales con el plexo coroideo ligeramente craneal en cada lado (plano medio-coronal-3 ). Cerca de la base del cráneo y en la línea media la cisterna basal contiene los vasos del polígono de Willis y el quiasma óptico. El plano transcerebelar u occipital-1 y 2. Este plano se obtiene a través de la fontanela posterior y permite la visualización de las astas occipitales de los ventrículos laterales y la cisura interhemisférica. Ambos hemisferios del cerebelo y el vermis también se observan en este plano. Planos sagitales (Figura 4) Se estudian tres planos sagitales: el medio sagital; y el parasagital de cada lado del cerebro. El plano medio sagital o plano medio 12 muestra el cuerpo calloso con todos sus componentes; el CSP, y en algunos casos también el cavum del Septum vergae y cavum del velo interpositum, el tronco encefálico, la protuberancia, vermis y fosa posterior. Con el uso de Doppler color la arteria cerebral anterior, la arteria pericallosa con sus ramas y la vena de Galeno pueden ser vistas. El plano parasagital o plano oblicuo-112 representa la totalidad del ventrículo lateral, el plexo coroideo, el tejido periventricular y la corteza. La columna vertebral del feto Tres tipos de planos de exploración se pueden utilizar para evaluar la integridad de la columna vertebral. La elección depende de la posición del feto.

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Por lo general, sólo dos de estos planos de exploración son posibles en un caso determinado. En planos transversales o planos axiales, el examen de la columna vertebral es un proceso dinámico mediante el barrido el transductor a lo largo de toda la longitud de la columna vertebral manteniendo al mismo tiempo, el plano axial del nivel que esta siendo examinado (Figura 5). Las vértebras tienen diferentes configuraciones anatómicas en los diferentes niveles. Las vértebras torácicas fetales y lumbares tienen una forma triangular, con centros de osificación que rodean el canal neural. Las primeras vértebras cervicales son de forma cuadrangular, y las vértebras sacras son planas.

En el plano sagital los centros de osificación del cuerpo vertebral y los arcos posteriores forman dos líneas paralelas que convergen en el sacro. Cuando el feto está en decúbito prono, también podemos obtener un corte sagital verdadero , dirigiendo el haz de ultrasonidos a través de las apófisis espinosas no osificadas. Esto permite la formación de imágenes del canal espinal, y de la médula espinal dentro de ella (Figura 6). En el segundo y tercer trimestre de gestación el cono medular se encuentra generalmente a nivel de L2-L339. En el plano coronal, una, dos o tres líneas paralelas pueden verse, dependiendo de la orientación del haz de ultrasonido (Figura 7). La integridad del canal neural se infiere por la disposición regular de los centros de osificación de la columna vertebral y la presencia de tejido blando que lo cubre. Si un verdadero plano sagital puede obtenerse, visualizar el canal medular en su localización habitual fortalece aún más el diagnóstico de normalidad.

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Figura 6. Corte sagital de la columna vertebral fetal en la mitad de la gestación. Utilizando las apófisis espinosas no osificadas como ventana acústica, se puede visualizar el contenido del canal medular. El cono medular está normalmente ubicado a nivel de la segunda vértebra lumbar (L2).

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Figura 7. Cortes coronales de la columna vertebral fetal. Estas imágenes fueron obtenidas con ultrasonido tridimensional del mismo volumen ultrasonográfico utilizando diferentes ángulos y grosores del haz. (a) Un delgado haz de ultrasonido se orienta a través de los cuerpos vertebrales; (b) el mismo haz de ultrasonido incide posteriormente para visualizar los arcos vertebrales posteriores; (c) un haz de ultrasonido grueso es utilizado para demostrar simultáneamente los tres centros de osificación vertebral.

EFICACIA DEL EXAMEN ULTRASONOGRAFICO SNC FETAL En un embarazo de bajo riesgo en torno a mitad de la gestación, si el plano transventricular y transcerebelar se obtienen satisfactoriamente, las medidas de la cabeza (CC en particular) están dentro de los límites normales para la edad gestacional, la medida del atrio ventricular es menos de 10,0 mm y la cisterna magna es entre 2-10 mm, muchas malformaciones cerebrales están excluidas, el riesgo de una anomalía del SNC es extremadamente bajo y no tiene indicación de otros estudios17. Está más allá del alcance de estas guías opinar a cerca de la literatura disponible sobre la sensibilidad del control ultrasonografico prenatal en la predicción de anomalías neurológicas. Algunos estudios de pacientes de bajo riesgo sometidos a exámenes básicos han informado sensibilidades por encima de de 80% 40,41. Sin embargo, estos resultados probablemente sobrestiman enormemente el potencial de diagnóstico de la técnica. Estos trabajos han tenido muy corto seguimiento e incluyen casi únicamente los defectos de cierre del tubo neural, incluidos los abiertos cuyo reconocimiento fue probablemente facilitado por el cribado sistemático con alfafetoproteína en suero materno. Las limitaciones del diagnóstico ecográfico prenatal están bien documentadas y se producen por una serie de razones42. Algunas anomalías graves pueden incluso asociarse solo con hallazgos sutiles en el periodo temprano de la gestation43. El cerebro continúa desarrollándose en la segunda mitad del gestación y en el período neonatal limitando así la detección de anomalías de la proliferación neuronal (tales como microcefalia44, tumores45 y malformaciones corticales42). Además, algunas lesiones cerebrales no se deben a fallas en el desarrollo embrionario, sino que representan la consecuencia de alteraciones adquiridas en el periodo pre o perinatal 46-48. Incluso en manos expertas algunos tipos de anomalías pueden ser difíciles o imposibles de diagnosticar en el útero, en una proporción que todavía no puede determinarse con precisión.

REFERENCES These guidelines were developed under the auspices of the ISUOG Education Committee. Chair, Dario Paladini, University of Naples (Italy).

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