Page 1

CLINICAL OUTCOMES in ROUTINE EVALUATION SKJEMA 2 AVSLUTNING AV TERAPI

Sted ID

Antall timer planlagt Bokstaver

Tall

Pasient ID Terapeut ID

nummer

SC5 nummer

Antall timer møtt

Koder D

D

M

M

Å

Å

Å

Å

Antall timer uteblitt

Dato start Dato avslutning

D D

M M

Å

Å

Å

Å

av behandling Hvilken type behandling fikk pasienten? (Kryss av i så mange bokser som det er adekvat) Psykodynamisk Psykoanalytisk Kognitiv Adferdsterapi Kognitiv adferdsterapi Korttidsterapi

Personsentrert Integrativ Systemisk Støttebehandling Kunstterapi Annet (spesifiser under)

Hvilken type behandling ble gjennomført? (Kryss av i så mange bokser som det er adekvat) Individuell

Gruppe

Familie

Parterapi

Behandlingshyppighet Mer enn 1 gang i uken Sjeldnere enn 1 gang i uken Ukentlig Ingen faste intervaller Hvilket alternativ beskriver best avslutningen av behandlingen? Ikke planlagt

Planlagt

På grunn av krise Pasienten uteble Pasienten ville ikke fortsette Andre ikke planlagte grunner (spesifiser under)

Planlagt fra start Enighet i løpet av behandlingen Enighet framkommet ved slutten av b. Annen planlagt avslutning (spesifiser under)

Norsk versjon utarbeidet av Vidje Hansen, Universitetet i Tromsø. E-mail: vidje.hansen@unn.no


gen Te m beh a i an d lin

4 1Gr ad

Gr ad

1-

Te m beh a i an d lin

4

gen

Oversikt over problemer/plager

Depresjon

Traumer/mishandling

Angst/stress

Tapsopplevelser

Psykose

Selvfølelse

Personlighetsproblem

Relasjonsproblemer

Kognitive/læringsmessig

Bolig/velferd

Spiseforstyrrelser

Arbeid/skole

Fysiske problemer

Annet (spesifiser under )

Selvmord

Motivasjon

Selvskading

Allianse

Fare for andre

Psykologisk orientert person

Br a

Lit e

Mi dd el s

Kontekstuelle faktorer My e

Mi dd el s

Ing

en

Fare for skade

Mi ld

Avhengighet

i

Personlig innsikt/forståelse

Kontroll/planlegging/avgjørelser

Utrykke følelser/problemer

Selvopplevd velvære

Utforske følelser/problemer

Symptomer

Mestringsstrategier

Daglig fungering

Tilgang på praktisk hjelp

Personlige relasjoner

Ne

Ja

Ne

Ja

Forbedret

ikk fok e use rt

Forbedret i

Oppnådde resultater

Ikk fok e use rt

Kriminalitet

Andre resultater (Kryss av i boksen og spesifiser under)

Har kontakten med enheten resultert i forandring av medikasjon?

Ja

Nei

Hvis ja, vil forandringen sannsynligvis bli til det bedre for pasienten?

Ja

Nei

Type forandringer:

Påbegynt

Har pasienten fått en time for etterkontroll? Ja

Avsluttet

Økt

Passer ikke

Minsket

Antall måneder til timen:

Nei

Norsk versjon utarbeidet av Vidje Hansen, Universitetet i Tromsø. E-mail: vidje.hansen@unn.no

Endret

CO-OMAvslutning av terapi[1]  

Dato start Antall timer uteblitt Ikke planlagt Planlagt Mer enn 1 gang i uken Sjeldnere enn 1 gang i uken Ukentlig Ingen faste intervaller P...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you