Issuu on Google+

Załącznik nr 3 do wniosku

O Ś W I A D C Z E N I E P O R Ę C Z Y C I E L A NA TEMAT MAJĄTKU OSOBISTEGO, DOCHODÓW I WYDATKÓW I.

Informacje ogólne:

1. Imię i nazwisko: …………………………………………………………………..……………… 2. PESEL …..…………………………………………………..……………………………………. 3. Adres zamieszkania: …………………….………………………………………….…………….. ……………………………………………………………………………………………………... 4. Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość ............................................................... .......................................................................................................................................................... 5. Numer telefonu …………………………………………………………………………………… 6. Sytuacja rodzinna: Lp.

Imię i nazwisko członka rodziny

Pokrewieństwo

Wiek Miejsce zatrudnienia

Uzyskiwany dochód miesięczny netto

1. 2. … … II.

Informacje na temat majątku osobistego, dochodów i wydatków poręczyciela: .1 Stosunki majątkowe między małżonkami (wspólność majątkowa, rozdzielność majątkowa): …………………………………………………………………………………………………….. .2 Uzyskiwane dochody ze wskazaniem źródła i wysokości dochodu: a) w przypadku zatrudnienia na podstawie umowy o pracę – miejsce pracy, stanowisko, stałe miesięczne dochody netto: ................................................................................................ .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... b) w przypadku rencisty lub emeryta – przyznana emerytura / renta od dnia ………………do dnia ………………, miesięczne dochody netto……………………………………………… c) w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej – dochód netto w poprzednim roku (tj. przychód minus koszty uzyskania przychodu minus składki na ubezpieczenia społeczne minus zaliczka na podatek minus składaki na ubezpieczenia zdrowotne plus inne dochody, niezwiązane z prowadzona działalnością gospodarczą):............................................................ ....................................................................................................................................................

1


d) w przypadku prowadzenia działalności rolniczej – wysokość obrotów w poprzednim roku podatkowym, a rolnicy nie będący płatnikami podatku VAT – wysokość przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym z 1 ha przeliczeniowego: ............. ................................................................................................................................................. e) w przypadku prowadzenia działu specjalnego produkcji rolnej – wysokość dochodu za poprzedni rok: ....................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .3 Wysokość aktualnych zobowiązań finansowych (z tytułu kredytów, pożyczek, poręczeń, leasingu)

kwoty,

wysokość

rat,

terminy

płatności,

nazwy

kredytodawców

i

pozyczkodawców ............................................................................................................................. .......................................................................................................................................................... ............................. .4 Zobowiązania finansowe wobec Skarbu Państwa, ZUS, KRUS: (kwoty, termin zapłaty): ............ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 5. Majątek posiadany przez poręczyciela, w tym: )a nieruchomości (rodzaj, położenie-adres, nr księgi wieczystej, współwłaściciele, obciążenia – rodzaj, wartość, na czyją rzecz): ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………................ )b pojazdy (marka, rok produkcji, nr rejestracyjny, obciążenia – rodzaj, wartość, na czyją rzecz): ………………………………………………………………………………………………………………………………….…………...

…………………………………………………………………………………….................... III.

Oświadczenia: 1. Zostałem/am poinformowany/a, że do udzielenia poręczenia konieczna jest zgoda współmałżonka wyrażona w formie oświadczenia podpisanego w obecności pracownika Urzędu. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie w oświadczeniu dla celów związanych z przyznaniem dofinansowania rozpoczęcia działalności gospodarczej, o które wnioskuje Pan(i) ……………………………………. i realizacji zawartej umowy, na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku, Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi na podstawie wyżej wymienionej ustawy uprawnieniach, a w szczególności prawie wglądu do swoich danych i prawie ich poprawienia. 3. Składając niniejsze oświadczenie zostałem pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań: „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” i potwierdzam, że złożone przeze mnie informacje zawarte w oświadczeniu są prawdziwe.

2


…………………………………………….. (data i podpis poręczyciela)

3


/Za%C5%82%C4%85cznik%203%2