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MAGAZINE PROFESSIONNEL D’INFORMATION MÉDICALE

INTERVIEW

MOHAMED BENAGUIDA

# 61 - DÉCEMBRE 2013

PRÉSIDENT DE L’ASSOCIATION NATIONALE DES CLINIQUES PRIVÉES

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

ALTERNATIVE 

EXERCICE PHYSIQUE

DES SUBSTANCES ORGANIQUES VITALES

DOSSIER

HTA ET AVC

ILS SONT ÉTROITEMENT LIÉS FONDAMENTAUX DIABÈTE DE TYPE 2 VERS DE NOUVEAUX TRAITEMENTS


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ÉDITO

SIDA… RESTONS MOBILISÉS !

pas des soins et du soutien dont ils auraient besoin pour rester en bonne santé et éviter de transmettre le virus. En outre, des millions d’adolescents risquent de contracter l’infection. L’absence de services de prise en charge de l’infection à VIH efficaces et acceptables pour les adolescents a entraîné, de 2005 à 2012, une augmentation de 50 % des décès liés au Sida dans cette tranche d’âge, contre une baisse de 30 % dans la population générale ». Et selon Craig McClure, responsable des programmes de lutte contre le VIH à l’UNICEF, « environ une nouvelle infection à VIH sur sept survient au cours de l’adolescence. Si ces obstacles ne sont pas levés, le rêve d’une génération libérée du sida ne se réalisera jamais. » Au Maroc, 74 % des porteurs du virus ne connaîtraient pas leur statut, raison pour laquelle le ministère de la Santé a hissé le dépistage au rang des priorités du plan stratégique national de lutte contre le sida 2012-2016. Il vient d’ailleurs de lancer une vaste campagne de dépistage sur l’ensemble du territoire, qui se poursuivra jusqu’au 27 décembre (voir article page 6) et pour laquelle de nombreuses associations sont mobilisées. Ismaïl Berrada Des pays comme la France innovent, en autorisant la vente Le Maroc a célébré, dimanche 1er décembre, d’autotests dès 2014. Le Conseil national du sida, un organe la journée mondiale de lutte contre le Sida. consultatif indépendant, a estimé que l’introduction des autotests Considéré désormais comme une maladie permettrait de découvrir 4 000 séropositivités et d’éviter 400 chronique à condition d’être dépistée et nouvelles infections par an en France. À condition, bien sûr, qu’ils traitée précocement, le Sida continue ne se substituent pas à l’offre existante en matière de prévention pourtant à faire des ravages auprès de et de dépistage et qu’ils soient assortis des conseils d’usage, les certaines populations. autotests pourraient permettre à une catégorie de population de Dans un communiqué franchir un pas jusque-là non envisagé. publié conjointement par Est-ce un exemple à suivre ? Pourquoi l’Organisation mondiale pas ! En attendant, il faut rester plus que L'INTRODUCTION de la Santé et l’UNICEF, il jamais mobilisés et saluer les efforts de DES AUTOTESTS est précisé que « plus de la communauté associative qui déploie PERMETTRAIT DE deux millions d’importants moyens pour approcher, DÉCOUVRIR 4 000 d’adolescents âgés de 10 à au plus près, les franges les plus 19 ans vivent avec le VIH SÉROPOSIVITÉS vulnérables de la population, les inciter et un grand nombre au dépistage et les sensibiliser à la EN FRANCE d’entre eux ne bénéficient prévention.

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DÉCEMBRE 2013 # 61

31

DOSSIER

HTA ET AVC ILS SONT ÉTROITEMENT LIÉS

10 FONDAMENTAUX DIABÈTE DE TYPE 2 Vers de nouveaux traitements

42 INSTITUTIONNEL

AVORTEMENT AU MAROC Quelles dispositions pénales ?

44 ALTERNATIVE

EXERCICE PHYSIQUE Des substances organiques vitales

10

38 DIABÈTE DE TYPE 2

INTERVIEW

MOHAMED BENAGUIDA PRÉSIDENT DE L’ASSOCIATION NATIONALE DES CLINIQUES PRIVÉES

06 FLASH

FONDATION PHARMA 5 Une fête de l’Achoura réussie

14 ZOOM

GRIPPE Les remèdes de l'homéopathie

44

46 PHARMACOVIGILANCE EXERCICE PHYSIQUE Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI - Design et infographie, Yassir EL HABBI Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR

Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20100, Casablanca. Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com - Dossier de presse : 08/22 Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires 4 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013

UTILISATION DE « DAGHMOUS » L’alerte du CAPM

48 SÉLECTION

LE BEAU LIVRE DE LA MÉDECINE Plongée dans l’histoire de la médecine


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FLASH Dr Karim BENDHAOU (Merck) et Dr Ilham SASSI

PRIX « MERCK SERONO NEUROLOGY »

DÉCERNÉ AU MAROC

Le 3e prix de recherche « Merck Serono Neurology » a été décerné au projet présenté par le Maroc et représenté par le Dr Ilham Sassi. Fruit d’un partenariat entre le service de neurologie du CHU de Casablanca, l’Hôpital militaire Mohammed V de Rabat et le service de neurologie du CHU de Fès, ce projet, baptisé « Consortium pour l’étude de la sclérose en plaques au Maroc », se voit attribuer une bourse permettant le financement d’une partie des recherches. Le prix a été octroyé le 2 novembre dernier, à l’occasion de la clôture de la 8e édition du congrès maghrébin de neurologie. Il vise à soutenir les progrès de la recherche médicale au niveau du diagnostic, du traitement et de l’amélioration de la qualité de vie des patients dans les pays du Maghreb (Maroc, Algérie et Tunisie).

TRAITEMENTS ANTICANCÉREUX

PROGRAMME D’ACCÈS PROLONGÉ

À

l’occasion de la Journée nationale de lutte contre le cancer, le Laboratoire Roche Maroc et la Fondation Lalla Salma-Prévention et traitement des cancers ont signé, le 22 novembre dernier, un protocole d’accord portant sur le prolongement du programme d'accès aux thérapies, initié en 2009, et dont plusieurs milliers de patients ont déjà pu bénéficier. Ce programme s’adresse à des malades démunis, sélectionnés selon des critères médicaux et socioéconomiques qui, dès accord de la commission, reçoivent une thérapie de dernière génération dans le centre d’oncologie où ils sont pris en charge.

VIH

TROISIÈME CAMPAGNE DE DÉPISTAGE La troisième campagne nationale de dépistage du VIH a été lancée le 20 novembre et se poursuivra jusqu’au 27 décembre 2013. Pour le ministère de la Santé, à l’initiative de cette campagne, l’objectif est triple. Il s’agit de sensibiliser la population générale, notamment les jeunes, les femmes et les groupes les plus exposés aux risques d’infection par le VIH, de proposer un test de dépistage à quelque 320 000 personnes et de promouvoir les services de dépistage du VIH offerts par les structures de soins relevant du ministère de la Santé et par les ONG. D’importants moyens ont été déployés, puisque 460 centres de dépistage fixes et 8 autres mobiles sont impliqués dans cette campagne qui voit également la mobilisation de plus de 1 000 médecins, infirmiers et autres intervenants.

FONDATION PHARMA 5

UNE FÊTE DE L’ACHOURA RÉUSSIE Le 13 novembre dernier, la Fondation Pharma 5 a apporté un grand moment de bonheur aux enfants malades du centre hospitalier Noor. À l’occasion de la fête de l’Achoura, ils étaient tous réunis pour accueillir l’artiste Rachid El Ouali et assister à un spectacle de clowns dont ils se souviendront. Cette initiative entre dans le cadre de l’action « Ma I koun Bass » qui consiste, pour la Fondation Pharma 5, à apporter le sourire aux malades, enfants et adultes, ainsi qu’à leur entourage et au staff médical. Myriam Lahlou Filali, directrice générale de Pharma 5, s’est prêtée au jeu et a participé à la distribution générale de pochettes surprises et de tee-shirts. 6 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013

Des tests rapides, au nombre de 350 000, ont été distribués pour approvisionner les centres sur l’ensemble du territoire. Un système de prise en charge de toute infection VIH dépistée a également été mis en place. Financée par le budget du ministère de la Santé avec l’appui du Programme du Fonds mondial de la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, cette campagne prévoit la diffusion de spots (télévision et radio), un large affichage urbain et la mise à disposition de dépliants. Pour connaître le centre de dépistage le plus proche : www.sante.gov.ma ou www. facebook.com/faitesle test-sida. Par téléphone, contactez l’ALCS au 080 100 25 25 ou l’Opals au 080 100 30 40. Egalement proposée, la plateforme de messages SMS « bila haraj ».

Rachid EL OUALI et Myriam LAHLOU FILALI entourés des enfants du centre Noor


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Vous lancez un nouveau produit, une nouvelle présentation, un nouveau dosage…

Cette rubrique est la vôtre

BETASTÈNE®

LA GAMME S’ÉLARGIE Les laboratoires Pharma 5 ont le plaisir de vous annoncer l’élargissement de leur gamme Betastène® (Bétaméthasone). Traitement de choix des pathologies inflammatoires, Betastène® 2 mg est indiqué dans : ❱❱ Les pathologies ORL ; ❱❱ Les pathologies respiratoires ; ❱❱ Les pathologies rhumatologiques ; ❱❱ Les pathologies digestives ; Betastène® est désormais disponible en deux présentations : ❱❱ Boite de 20 comprimés dispersibles au PPM de 41,50 Dhs ❱❱ Flacon de 30 ml de solution buvable à 0,05 % avec comptegouttes gradué au PPM de 30 Dhs.

PÉDIATRIE

NOUVELLE GAMME DANS L’HYGIÈNE Les laboratoires Sterifil viennent de lancer une nouvelle gamme de produits spécialement conçus pour l’hygiène, le soin et la protection de la peau des bébés. Développés par les laboratoires espagnols BABE, les nouveaux produits proposent des formules hypoallergéniques et ont été testés sous contrôle pédiatrique et dermatologique. Ils ne contiennent pas de parabène, d’huiles minérales, de colorants, de phtalates ou d’alcool. L’ensemble de la gamme est disponible depuis peu dans les pharmacies et parapharmacies.

FOSTER®

NOUVELLE ASSOCIATION POUR TRAITER L’ASTHME Les laboratoires Promopharm ont le plaisir de vous annoncer la mise à disposition de Foster®, la nouvelle spécialité des laboratoires Chiesi. Première association fixe de béclométasone/formotérol en particules extrafines, Foster® est indiqué en traitement continue de l’asthme persistant, dans les situations où l’administration par voie inhalée d’un médicament associant un corticoïde et un bronchodilatateur bêta-2-agoniste de longue durée d’action est justifiée. La solution pour inhalation Foster® est présentée en flacon pressurisé de 120 doses de 100/6 µg par dose au PPM de 293,00 Dhs. 8 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013


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DIABÈTE DE TYPE 2

VERS DE NOUVEAUX TRAITEMENTS

Véritable problème de santé publique à l’échelle mondiale, le diabète de type 2 (DT2) mobilise l’intérêt des chercheurs. Une meilleure connaissance du processus en jeu dans le déclenchement et le développement de cette pathologie a permis de développer de nouveaux traitements en cours d’évaluation préclinique ou clinique.

S

elon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le diabète sera la septième cause de décès dans le monde en 2030. D’après les statistiques de la Fédération internationale du diabète (FID), il affectera 552 millions de personnes en 2030 contre 366 millions en 2011, « ce qui correspond à la découverte d'environ trois cas de diabète de plus toutes les 10 secondes », précise la FID dans la 5e édition de son Atlas du diabète. Au Maroc, la prévalence du diabète est estimée à 6,6 % chez les personnes âgées de plus de 20 ans selon l’enquête nationale sur les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires menée en 2000. Cette prévalence serait actuellement estimée à environ 10% selon la FID.

Installation progressive

Le diabète de type 2 est le plus répandu puisqu’il représente 85 à 90 % des diabètes (la littérature s’accorde sur ces chiffres). Contrairement au diabète de type 1 qui se déclare brutalement généralement avant l’âge de 20 ans, le DT2 affecte surtout les personnes âgées de plus de 40 ans, avec une phase d’installation progressive où le mécanisme d’insulino-résistance se met en place. Schématiquement, l’insulinorésistance correspond à une réponse inadéquate des trois principaux tissus cibles (foie, muscles et tissu adipeux) à l’insuline, l’insuline étant chargée de l'utilisation du glucose par les différents tissus, soit pour fabriquer de l'énergie, soit pour le stockage sous forme de triglycérides. 10 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013

Ce mécanisme d’insulino-résistance déclenche alors un hyperinsulinisme (sécrétion importante d’insuline par le pancréas) qui permet de maintenir le taux de glycémie inférieur à 1,20 g/l, parfois pendant dix à vingt ans. Il s’agit, en quelque sorte, d’un phénomène d’adaptation, qualifié également d’état pré-diabétique, qui finit par conduire à une insulinodéficience, voire à une insulinopénie. Car, à force de sollicitation, le pancréas s’épuise. Il ne parvient plus à sécréter la quantité d’insuline nécessaire à la régulation de la glycémie. Conséquence, les cellules ne sont pas suffisamment alimentées en glucose, tandis que le glucose stagne dans le sang (hyperglycémie) et représente un danger pour de nombreux organes et plus particulièrement les yeux, le système nerveux, les reins, le cœur et les vaisseaux.

Traitements actuels

Aujourd’hui, le protocole de traitement du diabète de type 2, qui n’est pas contrôlé par des mesures

hygiéno-diététiques efficaces, consiste à prescrire des antidiabétiques dont il existe plusieurs familles. La metformine, de la famille des biguanides, inhibe la production hépatique de glucose et agit en augmentant la sensibilité périphérique à l’insuline. Elle est généralement prescrite en première intention, plus particulièrement chez les patients en surpoids. Les sulfamides et les glinides ont pour fonction de stimuler la libération d’insuline et sont souvent proposées en association avec un autre traitement de type metformine. Autre famille d’antidiaAvec la bétiques, beaucoup plus récente, les collaboration du Pr Abdelmjid CHRAIBI analogues des incrétines provoquent, entre autres, la sécrétion d’insuline Chef du service lorsque la glycémie est élevée. Il en d'Endocrinologie Diabétologie - CHU Ibn existe plusieurs types, proposés en Sina-Rabat. association avec d’autres antidiabétiques oraux ou de l’insuline. Enfin, les inhibiteurs des alpha-glucosidases sont privilégiés pour agir sur l’hyperglycémie postprandiale. Ils ont pour effet de réduire l’absorption des sucres après le repas. Lorsque les antidiabétiques oraux, utilisés seuls ou en association (bithérapie ou trithérapie), ne permettent pas de contrôler la glycémie, les injections d’insuline restent le seul outil pour éviter les risques de complications liées au diabète de type 2.

Nouvelles thérapeutiques à l’étude

Malgré l’intérêt indéniable que présentent ces traitements, les objectifs thérapeutiques sont parfois difficiles à atteindre chez certains patients et des contraintes telles que


la prise régulière, les contrôles de la fonction rénale, des effets indésirables (hypoglycémie, prise de poids, douleurs abdominales…) encouragent les recherches pour mettre au point de nouvelles thérapeutiques. Une meilleure connaissance du processus en jeu dans le déclenchement et le développement du diabète de type 2 a permis de développer de nouveaux traitements en cours d’évaluation. « En 2012, les traitements hypoglycémiants en cours d’évaluation dans le DT2 ciblent de nouveaux axes physiopathologiques jusqu’alors inexploités (homéostasie glucidique rénale, signalisation du glucagon, inflammation chronique) afin d’optimiser le contrôle glycémique. Les inhibiteurs de SGLT2 (cotransporteur sodium-glucose de type 2) représentent, à ce stade, les molécules les plus avancées dans leur développement. Bien que l’éventail de ces nouvelles molécules soit large, une évaluation sur le long terme des effets indésirables et du réel bénéfice clinique est nécessaire », indiquent Thomas Cuny, Bruno Guerci et Bertrand Cariou dans une mise au point intitulée « Nouveautés dans le traitement du diabète de type 2 » (1).

Inhibiteurs du SGTL2

La particularité des inhibiteurs du cotransporteur sodiumglucose de type 2 (SGLT2) consiste à augmenter l’excrétion urinaire du glucose ce qui permet de diminuer la glycémie. « Chez les sujets sains, les reins réabsorbent tout le glucose filtré », explique le Pr Chraibi, chef du service d’encrinologie, diabétologie et nutrition au CHU Ibn Sina de Rabat. « Le cotransporteur sodium-glucose de type 2 est responsable d’environ 90 % de la réabsorption rénale du glucose au niveau du segment S1 du tubule proximal. Les inhibiteurs du SGLT2 agissent donc en bloquant la réabsorption du glucose au niveau

limitées aujourd’hui par des effets indésirables hépatiques et pancréatiques.

Anti-inflammatoires et leptine

Source : T. Cuny et al./Annales d’Endocrinologie 73 (2012) 459–468

du transporteur du SGLT2 à hauteur de 30 à 50 % qui est alors éliminé dans les urines ». À partir de la phlorizine (2), première substance connue pour inhiber le récepteur SGLT2, plusieurs glycosides de structure dérivée ont été développés, dont la dapagliflozine qui est aujourd’hui au stade le plus avancé de développement.

Agonistes des GPR

Autre cible thérapeutique à l’étude, les agonistes des récepteurs aux protéines G couplées (GPR) et plus particulièrement le GPR40 et le GPR 119. Le GPR 40, qui est fortement exprimé à la surface des cellules pancréatiques, est présent à la surface des cellules endocrines du tractus gastro-intestinal. Le TAK-875, un agoniste de GPR40, a pour effet métabolique d’augmenter la sécrétion d’insuline de manière glucose dépendante, et donc de diminuer significativement la glycémie à jeun et postprandiale. Les agonistes du récepteur GPR 119, exprimé dans les cellules pancréatiques, agissent sur le métabolisme du glucose à la fois par le biais de l’insuline et en augmentant la concentration de circulation de GLP-1 (glucagonlike peptide-1) et de GIP Glucose-dependent insulinotropic peptide).

Agonistes des PPAR

Les récepteurs nucléaires PPAR (Peroxisome ProliferatorActivated Receptors) sont des récepteurs ubiquitaires

responsables de la transcription des gènes. Les thiazolidinediones, ligands synthétiques des récepteurs nucléaires PPARy, ne sont aujourd’hui utilisées qu’en traitement combiné du DT2, lorsque d’autres traitements ont échoué, car ils entraînent des effets indésirables tels que la prise de poids et des oedèmes des membres inférieurs. Ils sont, en revanche, efficaces sur le plan métabolique, raison pour laquelle il pourrait être intéressant de les associer aux effets bénéfiques des agonistes PPARa. Les nouvelles classes pharmacologiques à l’étude concernent les agonistes partiels PPARy, les antagonistes PPARy, et les agonistes mixtes PPARa/ PPARy notamment.

Glucokinase et glucagon

Les activateurs de la glucokinase suscitent également l’intérêt. La glucokinase est une enzyme impliquée dans la régulation de la balance énergétique et glycémique qui augmente la sécrétion d’insuline et l’utilisation hépatique du glucose. Les recherches se poursuivent car, à ce stade, des effets indésirables tels que des hypoglycémies, une prise de poids et l’apparition d’une stéatose hépatique en limitent l’exploitation. Les antagonistes des récepteurs du glucagon qui permettent de réduire l’action du glucagon et d’inhiber la production hépatique de glucose, ouvrent également des perspectives,

Enfin, deux autres voies de recherche plus originales pourraient conduire à l’élaboration de nouveaux traitements d’ici quelques années. Il s’agit des antiinflammatoires et de la leptine. L'anakinra, par exemple, est une molécule antagoniste du récepteur IL-1 (interleukine -1) utilisée pour traiter l'arthrite rhumatoïde. Elle a pour effet d’améliorer la fonction des cellules bêta chez les patients atteints de DT2 [Larsen et al. 2007, 2009], ce qui suggère que des composés antiinflammatoires peuvent faire partie du futur traitement du diabète. La diacéréine est un autre anti-inflammatoire destiné aux pathologies rhumatismales. Par un mécanisme mal expliqué, il réduit les concentrations de circulation du TNF (tumor necrosis factor) et de l’IL1, lesquels sont libérés en quantité importante dans le sang par le tissu adipeux (phénomène amplifié chez les personnes obèses) et ont un effet proapoptiques sur les cellules pancréatiques. Quant à la leptine, elle pourrait être une alternative à l’insuline avec moins d’effets secondaires. Des travaux menés par des chercheurs suisses de l’université de Genève, dirigés par Roberto Coppari, ont montré que des souris pouvaient survivre sans insuline, à condition de recevoir de la leptine en injection. Mais à ce stade, il reste encore beaucoup à prouver. RÉFÉRENCES 1. Nouveautés dans le traitement du diabète de type 2 : une mise au point Thomas Cuny - University of Nancy I, Department of Endocrinology, Bruno Guerci - University of Nancy I, Department of Diabetology, Metabolic Diseases and Nutrition, Bertrand Cariou - Department of Endocrinology, l’institut du thorax, Nantes University Hospital 2. La phlorizine n’a pas été utilisée au stade de médicament en raison de sa faible absorption intestinale et d’un catabolisme trop rapide. DÉC. 2013 | #61 | DOCTINEWS | 11


ZOOM EQUIPEMENT Par le Dr Fatiha Zaoui

Docteur en physique médicale, Directrice de l’AMSAV «Radioprotection, Qualité et Sécurité »

DÉTECTION DU CANCER DE SEIN

LES PERFORMANCES DU MAMMOGRAPHE Si la mammographie est un moyen particulièrement efficace pour détecter des tumeurs de très petite taille, le contrôle qualité des équipements n’est pas encore une obligation légale. Or, la capacité à la détection des anomalies mammaires dépend du maintien des performances de l’installation.

D

’après le Registre des cancers du Grand Casablanca de l’année 2008, le cancer du sein est le premier cancer chez la femme marocaine. Pour sauver des vies, l’Association Lalla Salma sensibilise les femmes à la détection précoce du cancer du sein. Les bénéfices sont de réduire le taux de mortalité à 25 %, d’éviter les traitements lourds (ablation du sein) et d’avoir une meilleure qualité de vie, sans effets secondaires.

LE MAMMOGRAPHE, ALLIÉ DE LA FEMME

La mammographie est le moyen le plus efficace pour détecter des tumeurs de très petite taille, bien avant qu'elles ne soient palpables ou qu'elles ne se manifestent par d'autres symptômes. La valeur diagnostique d'un examen mammographique est fortement liée à la qualité de l’image, compte tenu de la taille infra-millimétrique des anomalies à détecter. La capacité à la détection des anomalies mammaires dépend du maintien des performances de l’installation. Par conséquent, il est essentiel que l’appareil de mammographie et ses équipements connexes répondent aux critères d’acceptabilité et à des normes de qualité strictes. Afin de garantir la fiabilité des installations de mammographie, la Commission Européenne (1), se basant sur les normes internationales, a établi des recommandations pour le contrôle qualité des équipements. Ainsi, le 12 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013

contrôle qualité en mammographie devient obligatoire dans tous les pays de l’Union Européenne (2). Le but est d’évaluer le maintien des performances de chaque élément de la chaîne mammographique par rapport aux critères d’acceptabilité prévus. Les contrôles concernent les fonctionnalités de l’installation, la qualité du faisceau de rayons X, la dose de radiation au sein, les caractéristiques et performances du récepteur d’image, la qualité de l’image, la qualité de la console diagnostique et du reprographe. L’organisme chargé d’effectuer le contrôle qualité a l’obligation d’être indépendant de l’exploitant, du fabricant et de celui qui assure la maintenance du mammographe.

QUELLES OBLIGATIONS AU MAROC ? Le contrôle de la qualité des installations de mammographie est prévu dans le

La capacité à la détection des anomalies mammaires dépend du maintien des performances de l’installation.

projet de la loi n° 142-12 relative à « la Sûreté et la sécurité radiologique et nucléaire », actuellement au Parlement. En attendant, seule une poignée d’exploitants de centres de radiologie adopte le contrôle qualité en mammographie pour garantir un diagnostic fiable avec une image de qualité et une moindre dose de radiation du sein. Beaucoup de centres de mammographie font appel au service de maintenance des représentants des fournisseurs pour assurer le fonctionnement des mammographes, sans évaluer la capacité de détection des cancers de petites tailles par un tiers. Conséquence, il existe, sur le marché, des installations de mammographie dont l’image radiologique est loin d’être représentative des glandes mammaires et ce, même avec simulation des lésions par des artéfacts géométriques. Pour éviter que les cancers ne soient pas détectés, en raison de défaillance de nombreux appareils de mammographie, et dans l’attente de la mise en application de la loi n°142-12, il est impératif d’envisager une certification des centres de mammographie sur la base de leur conformité aux exigences de qualité de CEI (Commission Electrotechnique Internationale) en vigueur. RÉFÉRENCES

1. European guidelines for quality assurance in mammography screening and diagnosis. European Communities 2006. 2. Articles R.5212-25 à R.5212-35 du Code de la Santé Publique Française portant sur l’obligation de maintenance et de contrôle de qualité en mammographie.

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DCI : MELOXICAM. Forme(s) pharmaceutique(s) et présentation(s) : Boîte de 7 et boîte de 14. Composition qualitative et quantitative : Chaque comprimé contient : Méloxicam : 7,5 mg ou 15 mg. Les autres composants sont : Citrate trisodique anhydre, lactose monohydraté, cellulose microcristalline, povidone, silice colloïdale anhydre, carboxyméthylamidon sodique, stéarate de magnésium. Modes et voies d'administration : Voie orale. La dose quotidienne doit être prise en une seule fois, avec de l'eau ou un autre liquide, au cours d'un repas. Indications thérapeutiques : - Traitement symptomatique de courte durée des poussées aiguës d'arthrose, - Traitement symptomatique au long cours de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthrite ankylosante. .Posologie usuelle : Voie orale . - Poussées aiguës d'arthrose: 7,5 mg/jour (1 comprimé à 7,5 mg). En cas de besoin, en l'absence d'amélioration, la posologie peut être augmentée à 15 mg/jour (1 comprimé à 15 mg). - Polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante: 15 mg par jour (1 comprimé à 15 mg) (voir paragraphe « populations particulières »). En fonction de l'effet thérapeutique, la dose pourra être réduite à 7,5 mg/jour (1 comprimé à 7,5 mg). NE PAS DEPASSER LA POSOLOGIE DE 15 mg/JOUR . Contre-indications : Ce médicament est contre-indiqué dans les cas suivants : - 3ème trimestre de la grossesse (voir rubrique grossesse et allaitement); - Enfants et adolescents de moins de 16 ans; - · Hypersensibilité au méloxicam ou à l'un des excipients, ou hypersensibilité aux molécules d'activité proche telles que autres AINS, aspirine. MELOXAM ne doit pas être administré aux patients ayant développé des phénomènes d'asthme, de polypes nasaux, d'œdème de Quincke ou d'urticaire après administration d'aspirine ou d'autres AINS; - Antécédents d'hémorragie ou de perforation digestive au cours d'un précédent traitement par AINS; - Ulcère peptique évolutif ou récent, antécédents d'ulcère peptique ou d'hémorragie récurrente (2 épisodes distincts ou plus d'hémorragie ou d'ulcération objectivés); - Hémorragies gastro-intestinales, antécédents d'hémorragies cérébrales ou de toute autre nature; - Insuffisance hépato-cellulaire sévère; - Insuffisance rénale sévère non dialysée; - Insuffisance cardiaque sévère. Mises en garde et Précautions d’emploi : La survenue d'effets indésirables peut être minimisée par l'utilisation de la dose la plus faible possible pendant la durée de traitement la plus courte nécessaire au soulagement des symptômes. En cas d'effet thérapeutique insuffisant, il ne faut pas dépasser la dose maximale recommandée, ni associer le traitement à un autre AINS, en raison du risque d'augmentation de la toxicité sans avantage thérapeutique prouvé. L'utilisation concomitante du méloxicam avec d'autres AINS, y compris les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase 2 (cox-2), doit être évitée. L'utilisation du méloxicam n'est pas appropriée pour le traitement des douleurs aigües. En l'absence d'amélioration après plusieurs jours, le bénéfice du traitement doit être réévalué. En cas d'antécédents d'œsophagite, de gastrite et/ou d'ulcères gastro-duodénaux, il est recommandé de s'assurer de la guérison complète de ces affections avant d'instaurer le traitement par le méloxicam. Chez les patients traités par le méloxicam et présentant des antécédents de ce type, surveiller systématiquement toute éventuelle apparition de récidives. Effets gastro-intestinaux : Des hémorragies, ulcérations ou perforations gastro-intestinales parfois fatales, ont été rapportées avec tous les AINS, à n'importe quel moment du traitement, sans qu'il y ait eu nécessairement de signes d'alerte ou d'antécédents d'effets indésirables gastro-intestinaux graves. Le risque d'hémorragie, d'ulcération ou de perforation gastro-intestinale augmente avec la dose utilisée chez les patients présentant des antécédents d'ulcère, en particulier en cas de complication à type d'hémorragie ou de perforation ainsi que chez le sujet âgé. Chez ces patients, le traitement doit être débuté à la posologie la plus faible possible. Un traitement protecteur de la muqueuse (par exemple misoprostol ou inhibiteur de la pompe à protons) doit être envisagé pour ces patients, comme pour les patients nécessitant un traitement par de faibles doses d'aspirine ou traités par d'autres médicaments susceptibles d'augmenter le risque gastro-intestinal. Les patients présentant des antécédents gastro-intestinaux, surtout s'il s'agit de patients âgés, doivent signaler tout symptôme abdominal inhabituel (en particulier les saignements gastro-intestinaux), notamment en début de traitement. Une attention particulière doit être portée aux patients recevant des traitements associés susceptibles d'augmenter le risque d'ulcération ou d'hémorragie, comme l'héparine en traitement curatif ou chez les sujets âgés, les anticoagulants tels que la warfarine, ou les autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris l'aspirine donnée à doses anti-inflammatoires (≥ 1 g par prise ou ≥ 3 g par jour). En cas d'apparition d'hémorragie ou d'ulcération survenant chez un patient recevant du méloxicam, le traitement doit être arrêté. Les AINS doivent être administrés avec prudence et sous étroite surveillance chez les malades présentant des antécédents de maladies gastro-intestinales (recto-colite hémorragique, maladie de Crohn), en raison d'un risque d'aggravation de la pathologie. Effets cardiovasculaires et cérébrovasculaires : Une surveillance adéquate et des recommandations sont requises chez les patients présentant des antécédents d'hypertension et/ou d'insuffisance cardiaque légère à modérée, des cas de rétention hydrosodée et d'œdème ayant été rapportés en association au traitement par AINS. Une surveillance clinique de la pression artérielle chez les patients à risque est recommandée au cours du traitement par le méloxicam, et plus particulièrement au moment de l'initiation du traitement. Des études cliniques et des données épidémiologiques suggèrent que l'utilisation de certains AINS, y compris le méloxicam, (surtout lorsqu'ils sont utilisés à doses élevées et sur une longue durée) peut être associée à une légère augmentation du risque d'événements thrombotiques artériels (par exemple, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral). Les données sont actuellement insuffisantes pour écarter cette augmentation du risque pour le méloxicam. Les patients présentant une hypertension non contrôlée, une insuffisance cardiaque congestive, une cardiopathie ischémique, une maladie artérielle périphérique, et/ou ayant un antécédent d'accident vasculaire cérébral (y compris l'accident ischémique transitoire) ne devront être traités par le méloxicam qu'après un examen attentif. Une attention similaire doit être portée avant toute initiation d'un traitement à long terme chez les patients présentant des facteurs de risques pour les pathologies cardiovasculaires (comme une hypertension, une hyperlipidémie, un diabète ou une consommation tabagique). Réactions cutanées : Des réactions cutanées graves, dont certaines d'évolution fatale, incluant des dermatites exfoliatives, des syndromes de Stevens-Johnson et des syndromes de Lyell ont été très rarement rapportées lors de traitements par AINS. L'incidence de ces effets indésirables semble plus importante en début de traitement, le délai d'apparition se situant, dans la majorité des cas, pendant le premier mois de traitement. Le traitement par méloxicam devra être arrêté dès l'apparition d'un rash cutané, de lésions des muqueuses ou de tout autre signe d'hypersensibilité. Paramètres des fonctions hépatiques et rénales : Comme avec la plupart des AINS, des élévations occasionnelles des taux des transaminases sériques, des augmentations de la bilirubinémie ou d'autres indicateurs des fonctions hépatiques, des augmentations de la créatininémie et de l'acide urique et des troubles d'autres paramètres biologiques ont été observés. Dans la majorité des cas, il s'agissait d'anomalies transitoires et discrètes. Si l'anomalie s'avère significative ou persistante, il faut interrompre l'administration du méloxicam et prescrire les examens appropriés. Insuffisance rénale fonctionnelle : Les AINS peuvent induire une insuffisance rénale fonctionnelle par réduction de la filtration glomérulaire, en raison de leur action inhibitrice sur l'effet vasodilatateur des prostaglandines rénales. Cet effet indésirable est dose-dépendant. Une surveillance étroite de la diurèse et de la fonction rénale est recommandée lors de l'initiation du traitement ou en cas d'augmentation de la dose chez les patients présentant les facteurs de risque suivants : - patient âgé, - traitements concomitants par des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, antagonistes de l'angiotensine II, sartans, diurétiques, - hypovolémie (quelle qu'en soit la cause), - insuffisance cardiaque congestive, - insuffisance rénale, - syndrome néphrotique, néphropathie lupique, - insuffisance hépatique sévère (albumine sérique < 25 g/l ou score de Child-Pugh ≥ 10). Dans de rares cas, les AINS peuvent entraîner une néphrite interstitielle, une glomérulonéphrite, une nécrose médullaire rénale ou un syndrome néphrotique. La dose de méloxicam ne doit pas dépasser 7,5 mg chez les patients ayant une insuffisance rénale à un stade terminal et qui sont hémodialysés. Aucune réduction de la dose n'est nécessaire chez les patients ayant une insuffisance rénale légère ou modérée (c'est-à-dire chez les patients ayant une clairance de la créatinine supérieure à 25 ml/min). Rétention sodique, potassique et hydrique : Une rétention sodique, potassique et hydrique et une interférence sur les effets natriurétiques des diurétiques peut survenir avec l'utilisation d'AINS. De plus, une diminution de l'effet antihypertenseur des médicaments antihypertenseurs peut survenir. En conséquence, des œdèmes, une insuffisance cardiaque ou une hypertension peuvent survenir ou être aggravés chez les patients prédisposés. Une surveillance clinique est donc nécessaire pour les patients à risque. Hyperkaliémie : Une hyperkaliémie peut être favorisée en cas de diabète ou lors de traitement concomitant par des médicaments connus pour leur effet hyperkaliémant. Une surveillance régulière des taux de potassium est recommandée dans ces cas. Conditions de délivrance : Médicament soumis à prescription médicale: liste I. Résumé des caractéristiques du produit. Pour toute information complémentaire, consulter sa fiche signalétique.

DÉC. 2013 | #61 | DOCTINEWS | 13

Promotion Médicale : PROMOPLUS : Zone Industrielle du Sahel B.P. 401 - 26400 Had Soualem. Tél.: 05.22.96.39.39 (L.G.) - Fax : 05.22.96.31.84 - E-mail : contact@promoplus.ma


ZOOM HOMÉOPATHIE Avec la collaboration du Dr Françoise MAZINI BARRATE

GRIPPE

Médecin généraliste, spécialiste en homéopathie

LES REMÈDES DE L'HOMÉOPATHIE

Infection virale aiguë très fréquente, la grippe peut, chez les personnes à risque, entraîner de nombreuses complications. Une prise en charge par homéopathie permet d’atténuer les symptômes de cette infection et de limiter les risques de complications.

S

elon les statistiques de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), entre 250 000 à 500 000 personnes décèdent chaque année à cause de complications dues à la grippe. Ce type d'infection à Myxovirus influenzae est également responsable de trois à cinq millions de cas de maladies graves dans le monde. Le virus en cause peut être de trois types : A, B, ou C, et comprend plusieurs sous-types, notamment le A(H1N1) et le A(H3N2). Même si l'organisme développe une immunité contre l'infection par la production d’anticorps contre l’antigène d’enveloppe du virus, un même individu peut présenter, plusieurs fois au cours de sa vie, des symptômes de grippe. En effet, ce type de virus peut muter son capital génétique lors de sa réplication. Il n’existe pas, par ailleurs, d’immunité croisée entre les différents sous-types.

DES COMPLICATIONS PARFOIS SÉVÈRES

Les symptômes majeurs de la grippe, notamment la fièvre et l'écoulement nasal, sont toutefois communs à tous les patients, quel que soit le type ou le soustype du virus. Les sujets âgés de plus de 65 ans, les enfants de moins de 2 ans et les personnes atteintes de pathologies chroniques sont particulièrement exposés aux risques de complications de la grippe. L'infection peut ainsi entraîner des complications pulmonaires graves (IRS), des 14 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013

méningites ou des complications cardiovasculaires (péricardite, myocardite…). Dans certains cas, elle peut même engager le pronostic vital du patient. Une prise en charge précoce et adaptée du syndrome grippal permet de baisser significativement le risque des complications, mais ne l'élimine pas totalement.

DES TRAITEMENTS PAR PALIERS

En homéopathie, le type de traitement varie en fonction du stade de la grippe et les traitements peuvent être adaptés selon le profil des patients. Ainsi, lors de la phase d’invasion progressive, caractérisée par des frissons, des céphalées, des courbatures et une toux, le traitement

Face à une grippe, l'édéal est de démarrer le traitement le plus tôt possible

homéopathique doit être démarré le plus tôt possible afin d'obtenir la rétrocession de la symptomatologie. Durant cette phase, les spécialistes en homéopathie prescrivent de l'Oscillococcinum, à raison d'une dose, suivie une heure plus tard, du Sulfur. La prise d'Oscillococcinum doit être répétée 6 et 12 heures après l'administration de la première dose. Durant la phase d'invasion brutale, l'Aconitum napellus ou le Belladonna sont privilégiés pour atténuer les manifestations du syndrome fébrile aigu, notamment les frissons, la congestion céphalique et l'éréthisme cardiaque. En période d'état, le praticien a le choix entre plusieurs options thérapeutiques : Gelsemium sempervirens, Rhus toxicodendron, Eupatorium perfoliatum, Nux vomica, Bryonia alba, Ferrum phosphoricum, Pyrogenium ou encore Baptisia tinctoria. Ces traitements permettent d'obtenir, en quelques jours, la défervescence du syndrome grippal. Enfin, lors de la période de convalescence, et pour aider l'organisme à lutter contre l'asthénie post-grippale ou la toux rémanente, le spécialiste peut préconiser du Sulfur iodatum, du China rubra, du Kalium phosphoricum ou de l'Influenzinum. Les praticiens peuvent par ailleurs proposer un traitement préventif aux patients particulièrement exposés au risque d'infection, surtout en hiver, pour les aider à mieux faire face aux infections.


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ZOOM ÉVÉNEMENT

Article réalisé avec la collaboration de Idex Pharme-Groupe Biocodex

PREVENTION DES RHINITES ALLERGIQUES

LA POUDRE DE CELLULOSE, UNE SOLUTION INNOVANTE Idex Pharme-Groupe Biocodex a organisé, les 13 et 14 novembre derniers, deux tables rondes à Rabat et Casablanca, dédiées à la prise en charge de la rhinite allergique. Elles ont été l’occasion de débattre de la place de la poudre de cellulose dans la prise en charge de ce type d’affection.

A

nimées par le Pr Mohammed Tawfik El Fassy Fihry, le Pr Leïla Essakali et le Dr Peter Josling, à Rabat, et par le Pr Hassan Chelly et le Dr Peter Josling, à Casablanca, les tables rondes ont été marquées par la participation de nombreux médecins généralistes, ORL, pneumologues et pédiatres. Ils ont pu débattre des défis que pose la prise en charge de la rhinite allergique, une affection parmi les plus répandues dans le monde. Selon une étude réalisée par le groupe scientifique « Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma » (Rhinite allergique et son impact sur l’asthme), cette affection toucherait près de 500 millions de personnes dans le monde dont 15 à 20 % d’entre elles souffrent de symptômes sévères. Au Maroc, en se basant sur une estimation de la population de 33 millions d’habitants, environ 12 millions de personnes seraient atteintes d’une rhinite allergique*.

POSER LE DIAGNOSTIC

La rhinite allergique doit être prise très au sérieux, compte tenu de ses nombreuses complications. Les spécialistes qui ont animé les tables rondes ont indiqué que cette affection respiratoire ne touche pas uniquement le nez, mais tout ce qui fait suite à la 16 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013

patient, notamment en cas d’hypertrophie des cornets ou de déviation sévère de la cloison nasale. Pour éviter au patient un faux diagnostic qui pourrait retarder la prise en charge de sa rhinite, les intervenants ont insisté sur l’importance d’une collaboration multidisciplinaire, impliquant le médecin généraliste, l’ORL et le pneumologue.

L’ÉVICTION, PREMIÈRE ÉTAPE RECOMMANDÉE

muqueuse nasale. Elle peut être à l’origine d’une série de complications telles que les otites ou l’asthme. Les intervenants ont, en outre, expliqué que la prise en charge de cette pathologie repose d’abord sur un diagnostic précis, car certaines rhinites peuvent être non allergiques. Ces dernières évoluent par paroxysme et entraînent un syndrome d’hyperactivité nasale se manifestant par des symptômes similaires à ceux de la rhinite allergique persistante. L’obstruction nasale et l’écoulement nasal aqueux invalidant sont les signes les plus dominants de ce type de rhinite qui peut évoluer vers une polypose naso-sinusienne. Les rhinites non allergiques peuvent nécessiter une intervention chirurgicale chez le

De g. à d. : Dr Peter JOSLING, Pr Hassan CHELLY

Le traitement de la rhinite allergique est basé essentiellement sur l’éviction de l’allergène responsable du déclenchement des symptômes. Lorsqu’il est clairement identifié, le médecin traitant met en place une stratégie qui vise à protéger au maximum le patient des réactions allergiques en évitant au maximum le contact avec celui-ci. En pratique, cette démarche s’avère difficile car il n’est pas aisé d’éviter le contact avec les allergènes, en particulier ceux aéroportés, tels que les acariens et le pollen. Un enseignant qui, par exemple, est allergique à la poudre de craie, et qui est exposé à celle-ci en permanence, peut difficilement éviter une réaction allergique. Il en est de même pour un boulanger allergique à la farine ou un ouvrier aux particules du textile et qui vont développer des réactions allergiques chaque fois qu’ils


“ L’ÉVICTION DES ALLERGÈNES DOIT ÊTRE LA PREMIÈRE MESURE EN MATIÈRE DE CONTRÔLE DES ALLERGIES. ”

Dr Peter JOSLING Directeur du Herbal Health Center à Battle

De g. à d. : Dr Peter JOSLING , Pr Mohammed Tawfik EL FASSY FIHRY et Pr Leïla ESSAKALI

entrent en contact avec ces allergènes. Il existe plusieurs traitements pouvant être envisagés pour aider le patient à mieux lutter contre la rhinite allergique, notamment les antihistaminiques qui permettent de bloquer la production de l’histamine, médiateur chimique responsable des symptômes allergiques, tels que la rhinorrhée et les éternuements. Les spécialistes peuvent recourir également à une immunothérapie spécifique afin de réduire les symptômes associés à une exposition ultérieure à l’allergène. D’autres traitements peuvent être utilisés dans le cadre de la prise en charge, notamment les corticoïdes locaux, pour lutter contre l’inflammation et les décongestionnants oraux et intra-nasaux. Les tables rondes ont été l’occasion de présenter une nouvelle solution innovante qui vient compléter cet arsenal thérapeuthique. Il s’agit d’un produit naturel qui agit de manière mécanique au niveau de la muqueuse nasale.

BARRIÈRE CONTRE LES ALLERGÈNES

Fabriqué à base de poudre de cellulose et baptisé NoAL (pour No Allergy), le nouveau traitement permet d’éviter le contact de la muqueuse nasale avec l’allergène aéroporté responsable du déclenchement des symptômes de la rhinite allergique. Il s’agit

d’une poudre d’hydoxy-propylmethyl-cellulose qui, une fois appliquée sur la muqueuse nasale, forme un gel au contact de l’humidité de la muqueuse nasale, créant une barrière protectrice contre les allergènes aéroportés et empêchant leur fixation aux IgE, la dégranulation des mastocytes et la libération de l’histamine. Pour le Dr Peter Josling, directeur du Herbal Health Center à Battle, en Grande-Bretagne, cette nouvelle solution thérapeutique permet de changer l’approche thérapeutique face à la rhinite allergique. « Selon les recommandations de plusieurs instances scientifiques, notamment l’Organisation mondiale de l’allergie et l’Académie américaine de l’allergie, de l’asthme et de l’immunologie, l’éviction des allergènes doit être la première mesure en matière de contrôle des allergies. Tous les praticiens savent toutefois qu’elle est très difficile à appliquer dans la pratique, en particulier avec les allergènes aéroportés. Grâce à ce nouveau traitement, nous sommes aujourd'hui en mesure de relever ce défi et d'améliorer la qualité de vie du patient. NoAL permet de réduire le risque de déclenchement des épisodes de rhinite et d'éviter ainsi les symptômes les plus gênants de la rhinite, notamment l'écoulement nasal, les éternuements et les démangeaisons nasales », a-t-il expliqué. Pour prévenir les réactions allergiques, le patient doit utiliser le produit lorsqu’il est

Le Pr Hassan CHELLY

sur le point d’entrer dans un lieu contenant des allergènes ou dès l’apparition des premiers symptômes de la rhinite. Son application doit être renouvelée chaque fois que le patient se mouche.

EFFICACITÉ PROUVÉE

L’efficacité de la poudre de cellulose dans la prévention de la rhinite allergique a été prouvée par plusieurs études scientifiques présentées lors des deux tables rondes. L’étude Emberlin, publiée en 2007 (une étude croisée, randomisée, en double aveugle et contrôlée versus placebo), a révélé que le produit permet de baisser significativement les symptômes de la rhinite. Menée auprès d’adultes souffrant de rhinite persistante, elle a montré que la poudre de cellulose a pu réduire l’écoulement nasal de 41 %, les éternuements de 63 % et les démangeaisons de 55 %, par rapport au groupe placebo. Une autre étude, publiée en 2007, a révélé la capacité du produit à éviter le déclenchement d’une crise de rhinite classique. Cent deux patients adultes, tous volontaires, et qui ont tous utilisé d’autres produits pour traiter la rhinite allergique, ont pris part à cette étude qui a duré 6 semaines. « À l’issue de cette étude, le score moyen d'efficacité du produit a été d’environ 4 sur une échelle de 5, un score meilleur que celui obtenu avec les autres traitements de la rhinite

allergique. L’étude a également montré que le produit était en mesure de soulager les symptômes de la rhinite allergique parfois seulement en quelques minutes », a noté le Dr Josling. Les interactions avec les autres médicaments utilisés dans le traitement de la rhinite, notamment les antihistaminiques par voie orale, est un autre point étudié durant les essais cliniques. Le plus récent a été publié en 2011 et a été mené chez des enfants âgés de 8 à 18 ans atteints de rhinite allergique due au pollen de bouleau. Ses résultats montrent que l’association de la poudre de cellulose et d’un antihistaminique par voie orale ne diminue pas l’efficacité de ce dernier. Toutes les études n’ont par ailleurs révélé aucun effet indésirable du produit, fabriqué à partir de poudre naturelle inerte de cellulose d’origine végétale. « La poudre de cellulose ne présente aucun effet indésirable. Elle peut donc être utilisée sans aucun risque par tout patient âgé de plus de 18 mois, y compris les femmes enceintes ou allaitantes. Grâce à cette solution innovante, les patients n’appréhenderont plus les sorties dans la nature, les tâches ménagères ou le contact avec un animal de compagnie et bénéficieront d’une qualité de vie nettement meilleure », a conclu le Dr Josling. * S. El Kettani, B.Lotfi et A.Aichane. Prévalence de la rhinite allergique en milieu rural à Settat (Maroc). Eastern Meditterranean Health Journal, Vol. 15, No.1, 2009. DÉC. 2013 | #61 | DOCTINEWS | 17


ZOOM ÉVÉNEMENT

Article réalisé avec la collaboration des laboratoires Servier

DIABÈTE

SENSIBILISATION DES JOURNALISTES La ligue marocaine de lutte contre le diabète, en partenariat avec les laboratoires Servier, un des leaders mondiaux dans le traitement du diabète et des maladies cardiovasculaires, a organisé le 20 novembre dernier une action de sensibilisation et de dépistage du diabète au profit des journalistes du magazine Citadine.

UN FLÉAU GALOPANT

Les chiffres relatifs au diabète sont très inquiétants et impliquent une prise de conscience collective pour mieux faire face à sa propagation dans le monde. « Nous sommes aujourd’hui confrontés à un véritable tsunami du diabète. Nul pays dans le monde n’est épargné et le taux de prévalence de la maladie ne cesse de croître, surtout dans les pays en voie de développement où les moyens financiers sont souvent insuffisants pour faire face à cette pathologie. Au Maroc, les dernières statistiques montrent qu’environ 9,9 % de la population est touchée par le diabète. Même s’il est inférieur à celui des autres pays de la région MENA, notamment ceux du Golfe, ce chiffre doit toutefois nous interpeller tous et nous inciter à redoubler

d’effort pour endiguer ce fléau », a indiqué le Pr Belkhadir. Lequel a ajouté que les complications de cette pathologie sont nombreuses et très graves. « Souvent silencieux, le diabète peut, en l’absence de diagnostic et de traitement, causer la cécité, l’amputation des jambes ou entraîner des complications cardiovasculaires. Au stade des complications, la prise en charge devient nettement plus coûteuse et lourde. Le patient coûte alors 12 fois plus cher s’il est atteint d’un diabète de type 1, et 24 fois plus cher s’il a un diabète de type 2. Eviter les complications chez les patients diabétiques doit donc être la priorité absolue de toute prise en charge thérapeutique », a-t-il souligné.

TOUCHER LES ZONES RECULÉES

Pour le Pr Benabed, la sensibilisation, non seulement des patients et de leurs familles, mais aussi de l’opinion publique et des décideurs, est la clé de la réussite

Pr Belkhadir et Pr Benabed, entourés de représentants des laboratoires Servier et de journalistes du magazine Citadine

de toute stratégie visant à renforcer la lutte contre le diabète. À ce propos, elle a expliqué que la LMLCD a fait de ce volet l’un de ses objectifs stratégiques. « Nous souhaitons nous ouvrir sur d’autres villes que Rabat et Casablanca, et toucher les populations des zones reculées afin de les sensibiliser sur les dangers du diabète et à l’importance d’adopter un mode de vie sain. La ligue a ainsi organisé récemment, à l’occasion de la journée mondiale du diabète, une journée de sensibilisation à Tata qui a eu un succès retentissant auprès de la population locale », a-t-elle souligné. Cette approche est conforme aux recommandations adoptées à l’issue du Colloque international sur le diabète qui s’est tenu en juillet dernier à Rabat. Les participants à cet événement scientifique avaient souligné l’importance d’ « assurer et généraliser l’éducation, l’information, la sensibilisation de la population aux causes, complications et moyens de prévention du diabète, notamment à l’égard de la population vulnérable. »

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L

’action de sensibilisation, qui s’inscrit dans le cadre de la stratégie des laboratoires Servier visant à améliorer la sensibilisation et l’accès des malades diabétiques aux soins au Maroc, a permis de dresser un état des lieux de la lutte contre le diabète dans notre pays et dans le monde. Animée par le Pr Jamal Belkhadir et le Pr Kébira Benabed, respectivement président et trésorière de la Ligue marocaine de lutte contre le diabète (LMLCD), elle a été également l’occasion de souligner le rôle des médias dans la lutte contre le diabète. « Dans le combat que nous menons contre le diabète, les médias jouent un rôle capital. Grâce à leur soutien, nous pouvons jeter la lumière sur les lacunes qui doivent être comblées pour améliorer la prise en charge de la maladie », a expliqué le Pr Belkhadir.

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BLE


Le rôle clé des acides gras poly-insaturés à longue chaîne (AGPI-LC) dans le développement cérébral du nourrisson Les AGPI-LC - et en particulier le DHA* et l’ARA* - sont des lipides essentiels à la maturation du système nerveux central pendant la phase in utéro et les premiers mois après la naissance (1). Leurs bénéfices sur le développement cérébral et COGNITIF de l’enfant sont de plus en plus documentés (2).

Des lipides essentiels au cerveau

L’immaturité des voies de synthèse endogène** chez le nourrisson rend nécessaire un apport alimentaire en DHA* et ARA* préformés durant les 1ers mois (3). Le lait maternel en est la source naturelle, avec des quantités variables selon le régime alimentaire de la mère allaitante (4).

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Un concensus scientifique (2) sur les AGPI-LC sons pour les nourris non allaités

Le lait maternel, la référence our nutritionnelle p s in couvrir les beso

Au regard des bénéfices démontrés des AGPI-LC sur le développement cérébral et cognitif, les experts internationaux recommandent la supplémentation en DHA* et ARA* des laits infantiles 1er âge. Les recommandations portent sur des taux de DHA* entre 0,2 % et 0,5 % des acides gras totaux (AGT) avec un ratio DHA* ≥ ARA*.

E FORMULRÉE AMÉLIO

AGPI-LC

✓ Répondre aux besoins essentiels de croissance et de développement cérébral ✓ Respecter l’immaturité digestive

L’expertise nutritionnelle partagée * DHA : acide docosahexaénoïque ; ARA : acide arachidonique. ** à partir des acides gras essentiels : l’acide linoléique (famille des oméga 6) et l’acide α-linoléique (famille des oméga 3). (1) Ghisolfi J et al. Acides gras polyinsaturés et développement cérébral et sensoriel du nourrisson. Arch Pediatr 1995;2:825-30. (2) Koletzko B et al. The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy : review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat. Med. 2008;36:5. (3) ANSES. Actualisation des apports conseillés pour les acides gras. mai 2011. (4) Brenna JT et al. Docosahexaenoic and arachidonic acid concentrations in human breast milk worldwide. Am J Clin Nutr 2007;85:1457-64.

Avis important : l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande que les femmes enceintes et les mères de nourrissons et de jeunes enfants soient particulièrement bien informées sur : - Les avantages du lait maternel, qui constitue l’aliment idéal du nourrisson. Il est le mieux adapté à ses besoins spécifiques et le préserve des maladies. - L’importance d’une bonne alimentation maternelle pour la préparation et la poursuite de l’allaitement au sein. - L’effet négatif d’une alimentation mixte du nourrisson en alternance entre allaitement au sein et prise d’un biberon pouvant gêner l’allaitement maternel. - La difficulté de revenir sur le choix de ne pas allaiter. - Les implications socio-économiques à prendre en considération dans le choix de la méthode d’allaitement. Il est important de rappeler le coût qu’engendre l’utilisation des laits infantiles, en précisant les quantités à utiliser selon l’âge de l’enfant. En cas d’utilisation d’un lait infantile, lorsque la mère ne peut ou ne souhaite pas allaiter, il importe de respecter scrupuleusement les recommandations relatives à la qualité de l’eau, les indications de préparation et d’utilisation et de suivre l’avis du corps médical. Une utilisation incorrecte pourrait présenter un risque pour la santé de l’enfant.

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ZOOM ÉVÉNEMENT

Article réalisé avec la collaboration des laboratoires Saham Pharma

HÉMOPHILIE

ACTUALITÉ ET RÉALITÉ

Selon la Fédération Mondiale de l’Hémophilie, près de 400 000 personnes dans le monde seraient touchées par la forme sévère de l’hémophilie constitutionnelle de la coagulation et cela pose de véritables défis aux praticiens. Ce déficit familial en facteur VIII (hémophilie A) ou en facteur IX (hémophilie B) souffre de nombreuses carences en matière de soins. la Fédération mondiale de l’hémophilie, plusieurs nouveaux centres de diagnostic ont été créés dans notre pays ces dernières années. Nous avons constaté, depuis, une amélioration très significative du taux de détection et de diagnostic de la maladie au niveau national », a-t-il expliqué.

L’APPORT FONCTIONNEL DE LA BIOLOGIE

D

e nombreux spécialistes, experts marocains et étrangers, se sont réunis le 23 novembre dernier, à Casablanca, à l’initiative des Laboratoires Saham Pharma, afin de dresser un état des lieux et faire une mise au point de la prise en charge de cette pathologie hématologique rare, mais aux conséquences cliniques potentiellement dramatiques.

UNE SOUSESTIMATION À CORRIGER

La sous-estimation de l’incidence due au sous-diagnostic de la maladie est l’un des obstacles les plus importants à l’amélioration de la prise en charge de cette pathologie, surtout au niveau des pays en voie de développement. 20 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013

« L’hémophilie est une maladie qui peut évoluer vers de nombreuses complications avec le temps. Lorsque le diagnostic est effectué précocement, surtout lors des trois premières années de la vie du patient, le traitement peut prodiguer de bons résultats et éviter des complications handicapantes majeures telles que les arthropathies », a expliqué le Dr Magdy El Ekiaby, membre du comité exécutif de la Fédération mondiale de l’hémophilie et médecin chef de l’hôpital Shabrawichi au Caire. Pour améliorer les performances diagnostiques de l’hémophilie, cet hématologue égyptien a insisté sur l’importance de multiplier les structures spécialisées dédiées au diagnostic, car cette mesure, selon lui, a démontré son efficacité en Egypte. « Grâce aux efforts combinés des associations de malades, des autorités de santé compétentes et de

De g. à d. : Pr ELALAMY, Pr BENCHEKROUN, Pr SCHVED, M. ELALAMI, Dr HAFFAR, Pr EL KHORASSANI, Dr EL EKIABY, M.LAALOU

Avec l’examen clinique et l’enquête anamnestique effectués dans les centres spécialisés, la biologie est l’élément clé pour établir le diagnostic de l’hémophilie. Les examens biologiques visent à mesurer les quantités des facteurs VIII et IX dans le sang et à déterminer le type et le degré de sévérité de l’hémophilie. La concertation clinique et biologique est un préalable à cette recherche afin de choisir de manière éclairée les bons tests et de veiller à éliminer les diagnostics différentiels, sources potentielles d’erreurs. « La biologie a mis au point des tests qui sont nettement mieux corrélés au profil des malades que les examens classiques de coagulation tels que le TCA (Temps de Céphaline plus Activateur). Les réactifs utilisés aujourd’hui sont beaucoup plus sensibles et la qualité d’automatisation et les procédures méthodologiques sont nettement supérieures. Nous sommes désormais en mesure, par exemple, de reconnaître au sein d’une même famille les patients qui ont à la fois un déficit important en facteur de coagulation et des risques majeurs de saignement par rapport à ceux ayant le même niveau de déficit, mais qui ont une meilleure


“ LA MOBILISATION PERMANENTE DE L’ENSEMBLE DES INTERVENANTS DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’HÉMOPHILIE A ÉTÉ NÉCESSAIRE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AU TRAITEMENT À DAVANTAGE DE PATIENTS. ”

Pr Benchekroun Said Chef du service d’hématologie clinique du CHU Averroès de Casablanca

résistance au saignement », a indiqué le Pr Moulay Ismail Elalamy, chef du service d’hématologie biologique à l’hôpital tenon, Paris, ajoutant que grâce à ces avancées techniques, la biologie n’est plus aujourd’hui perçue comme un simple moyen pour diagnostiquer l’hémophilie, mais comme un outil prospectif à part entière. « La biologie nous permet aujourd’hui non seulement d’établir le diagnostic de la maladie, mais également de pouvoir suivre le malade tout au long de son parcours de soins pour essayer de déterminer la meilleure stratégie de traitement à suivre pour limiter au mieux les risques de séquelles et de complications », a-t-il indiqué. Il a salué une biologie dynamique qui permet actuellement d’identifier ou de stratifier le risque et d’établir une stratégie adaptée ou personnalisée.

LES INHIBITEURS, UNE COMPLICATION ALLO-IMMUNE REDOUTÉE

Le développement d’inhibiteurs dirigés contre les concentrés de facteurs de coagulation est l’une des complications majeures de l’hémophilie. Plusieurs facteurs peuvent favoriser leur apparition, notamment l’hérédité et la sévérité de la maladie. « Nous savons aujourd’hui que la présence d’une autre personne hémophile avec inhibiteurs dans la famille représente un risque élevé de cette complication chez les autres membres atteints de la famille. De même, le degré de sévérité de l’hémophilie peut faciliter l’apparition des inhibiteurs. En effet, un patient qui a un taux d’activité du facteur de coagulation inférieur à 1 % de la valeur normale est davantage exposé au risque d’inhibiteurs. Il est également clairement établi que l’injection de fortes doses substitutives de facteurs chez un patient qui doit subir une intervention chirurgicale et l’origine ethnique sont deux autres paramètres facilitant la survenue de cette complication allo-immune », a expliqué le Pr Jean-François Schved, chef du laboratoire central

d’hématologie au CHU de Montpellier. Ce dernier a ajouté que, face à un patient qui a développé des inhibiteurs, la solution thérapeutique consiste à mettre en place un protocole d’induction d’une tolérance immune pour éliminer la résistance à la substitution par les concentrés de facteurs. Ce traitement reste toutefois long et très coûteux.

L’INTÉRÊT DE LA PROPHYLAXIE

Pour bon nombre de spécialistes, la prophylaxie constitue la solution idéale pour optimiser la prise en charge de l’hémophilie sévère. L’idée est de réduire au maximum, chez le patient ayant un déficit profond, les risques hémorragiques en lui injectant régulièrement des unités de facteurs de coagulation. Certains praticiens sont toutefois sceptiques quant à la pertinence de cette option thérapeutique, compte tenu de son coût élevé. « Il est vrai que la mise en place d’un traitement par prophylaxie exige des moyens financiers conséquents qui ne sont pas à la portée de tous les patients, surtout dans les pays en voie de développement tels que le Maroc. Certains confrères qui se référent à des études scientifiques réalisées à l’étranger estiment que dans un pays disposant de ressources financières limitées tels que le nôtre, la mise en place de cette solution est quelque peu fantaisiste. Toutefois, nous avons pu démontrer à travers une étude réalisée à Rabat que nous sommes en mesure d’adapter ce type de traitement au contexte du pays pour en tirer le plus de bénéfice et à moindre coût. Ainsi, avec une prophylaxie basée sur une seule injection hebdomadaire, nous pouvons tout aussi bien réduire les risques d’hémorragie qu’en suivant un protocole de trois injections par semaine », a souligné le Pr Mohammed El Khorassani, responsable du Centre de traitement de l’hémophilie à l’hfôpital d’enfants à Rabat.

RENFORCER LA MULTIDISCIPLINARITÉ

Mais au-delà du coût ou de la stratégie de traitement, le plus important, selon les recommandations internationales en matière de prise en charge de l’hémophilie, est d’adopter une approche multidisciplinaire face au patient et à sa maladie. Le but serait, d’une part, de renforcer la prévention contre les complications invalidantes de la pathologie et, d’autre part, d’améliorer la qualité de vie des patients dès leur plus jeune âge. « L’idéal serait d’avoir dans chaque centre spécialisé une équipe composée d’un biologiste, d’infirmiers, d’un kinésithérapeute, d’un orthopédiste et d’un chirurgien dentiste. Leur action doit être renforcée par celle d’un assistant social chargé de mener une enquête familiale afin de repérer les antécédents familiaux et d’évaluer les risques de complication de la maladie. Cette approche pluridimensionnelle permet de réduire significativement le coût de la prise en charge. En outre, c’est un excellent moyen de renforcer la prévention contre les risques d’accidents hémorragiques », a noté le Dr Assad Haffar, directeur régional Afrique et Moyen-Orient de la Fédération mondiale de l’hémophilie. Cet expert syrien a ajouté que la prévention passe par l’adoption de mesures parfois très simples et qui n’impliquent aucun surcoût financier. « Placer un enfant hémophile dans une classe située au rez-de-chaussée de l’école pour lui éviter les risques d’accidents hémorragiques est une mesure facile à appliquer partout et quels que soit les moyens financiers du pays. Il suffit

simplement de sensibiliser la population cible sur les bénéfices de telles mesures et les encourager à les adopter », a-t-il souligné. Au Maroc, la sensibilisation des patients et de leurs familles est au cœur de la stratégie de prise en charge de l’hémophilie. Selon le Pr El Khorassani, elle a permis de renforcer la prise de conscience de la société sur les multiples défis que pose cette pathologie hématologique. « Grâce aux efforts des autorités compétentes, de l’Association marocaine des hémophiles, des soignants et des hôpitaux, nous avons pu, lors des dix dernières années, améliorer sensiblement le sort des malades. Les familles sont aujourd’hui plus que jamais sensibilisées sur l’importance de gérer au mieux les lourdes conséquences de la maladie et leur impact sur la vie des patients. Grâce à cette approche, l’hémophile bénéficie d’une meilleure qualité de vie, peut faire des études et être actif, alors qu’il était perçu auparavant comme un handicapé », a indiqué le praticien. Une idée partagée par le Pr Said Benchekroun, chef du service d’hématologie clinique du CHU Averroès de Casablanca et président de cette réunion scientifique, qui a souligné que « la mobilisation permanente des familles, des associations de patients, des soignants médicaux et paramédicaux, des autorités de tutelle et des partenaires industriels était nécessaire afin de permettre l’accès au traitement à davantage de patients et une initiation précoce de la prophylaxie en soutien à la stratégie mise en place et aux résultats positifs en matière de prise en charge de l’hémophilie réalisés ces dernières années au Maroc. » DÉC. 2013 | #61 | DOCTINEWS | 21


ZOOM ÉVÉNEMENT

“ LES AVANCÉES PUBERTAIRES SONT DES ANOMALIES MAJEURES DE LA PUBERTÉ. ”

Pr François Despert Pédiatre au CHU de Tours

PUBERTÉ

SURVEILLER LES SIGNES CLÉS

De g à d : Dr Bellahcen, Dr Ouazzani, Dr Afif, Dr Despert, Dr Dadoun

« Puberté normale et éléments de pathologie », tel a été le thème de la session de formation organisée par l’Association casablancaise des pédiatres privés (ACPP) le 9 novembre dernier. Animée par le Pr François Despert, pédiatre au CHU de Tours, cette session s’inscrit dans le cadre du cycle de formation continue initié par l’ACPP et destiné aux pédiatres marocains. Entièrement gratuit, ce cycle vise à renforcer les connaissances

des participants en matière de pédiatrie afin de les aider à mieux faire face aux défis que posent la prise en charge des pathologies de l’enfant, notamment les anomalies liées à la puberté. « Les avancées pubertaires sont des anomalies majeures de la puberté. Elles peuvent être dues à un démarrage précoce de la puberté chez l’enfant ou à des pathologies telles que des tumeurs ou un bloc enzymatique qui favorisent la sécrétion des androgènes,

entraînant l’apparition de signes similaires à ceux de la puberté, notamment une pilosité pubienne », a expliqué le Pr Despert. Les retards de puberté sont une autre problématique à laquelle peuvent être confrontés les pédiatres. Ils peuvent être causés par un dysfonctionnement de la commande hypothalamo-hypophysaire ou une anomalie des gonades. Afin de détecter ces différentes anomalies et pathologies, le Pr Despert recommande aux praticiens de surveiller les signes clés de la puberté. « L’augmentation du volume testiculaire chez le garçon et la poussée des seins chez la fille sont les deux signes clés auxquels les pédiatres doivent accorder une attention particulière. Une puberté normale chez le garçon débute par l’augmentation du volume testiculaire pour atteindre 25 mm à l’âge de 12 ans, avec des variantes qui vont de 10 à 14 ans. Chez la fille, une poussée des seins au stade S2* est observée à l’âge de 11 ans, avec des variantes de 8 à 13 ans. Lorsque ces changements physiologiques se produisent en dessous ou au-delà de ces tranches d’âge, des anomalies doivent être suspectées chez l’enfant », a-t-il indiqué. * S tade du développement du sein durant lequel apparaît le bourgeon mammaire

MALADIES AUTO-IMMUNES

RENFORCER LE DÉPISTAGE PRÉCOCE

L

’Association marocaine des maladies autoimmunes et systémiques (AMMAIS) a organisé le 23 novembre dernier, à Casablanca, sa 3e journée scientifique sous le thème « Les maladies auto-immunes et systémiques, entre organes cibles et zones sanctuaires ». Les participants à cet événement scientifique ont souligné le caractère insidieux des pathologies auto-immunes qui peut parfois retarder leur diagnostic et compliquer l’état des patients. En l’absence d’une 22 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013

prise en charge adéquate, les maladies auto-immunes peuvent s’attaquer à plusieurs organes du patient, notamment les poumons, le cœur et l’œil. Le diagnostic précoce de ce type d’affection constitue, selon les spécialistes, le meilleur moyen pour prévenir ces complications. Bon nombre des patients marocains, dont le nombre est estimé à 2,5 millions de personnes, ignorent leur maladie et sont donc exposés aux risques des complications. Les femmes sont particulièrement

concernées, car elles sont les plus touchées par ce type de maladies. En effet, une femme sur neuf en est ou en sera touchée au cours de sa vie. Certaines de ces pathologies touchent même 10 à 20 fois plus les femmes que les hommes. Pour renforcer la lutte contre ces affections, les participants à cette journée scientifique ont appelé au développement des moyens de diagnostic au Maroc et, surtout, le test de recherche des auto-anticorps, examen clé pour confirmer le diagnostic des maladies

auto-immunes et systémiques. Même s’il est disponible au Maroc, son utilisation n’est pas encore très répandue. Les participants ont également souligné le manque de sensibilisation de la population, surtout féminine, sur les dangers des maladies auto-immunes. Le Dr Khadija Moussayer, présidente d’AMMAIS, a d’ailleurs annoncé à l’issue de la journée que l’association compte organiser, les mois prochains, une grande campagne d’information sur ces deux problématiques.


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DÉC. 2013 | #61 | DOCTINEWS | 23


ZOOM ÉVÉNEMENT

“ LES GASTRO-ENTÉRITES D’ORIGINE VIRALE ENTRAÎNENT PRÈS DE 500 000 MORTS PAR AN DANS LES PAYS EN VOIE Pr JAMAL HAFID DE DÉVELOPPEMENT ” Président de la Société marocaine d’immunologie

VIROLOGIE

PREMIÈRES JOURNÉES FRANCO-MAGHRÉBINES

L

es virus à transmission entérique a été le thème central des premières journées franco-maghrébines de virologie qui se sont déroulées à Marrakech du 25 au 27 octobre derniers. Organisé à l’initiative du Pr Jamal Hafid, Professeur de virologie à la Faculté des sciences et techniques de Marrakech et président de la Société marocaine d’immunologie, et du Pr Thomas Bourlet, virologue au CHU de SaintEtienne (France), cet événement

scientifique a été l’occasion d’échanger sur les avancées les plus récentes en matière de prévention contre ce type de virus et de débattre de la physiopathologie, du diagnostic et de l’épidémiologie des pathologies qui y sont liées. « Les virus à transmission entériques sont responsables de plusieurs types de pathologies, notamment les gastro-entérites, les hépatites aiguës et les affections aiguës ou chroniques du système nerveux central. Ces

pathologies représentent un problème de santé publique majeur, non seulement dans les pays en voie de développement, mais aussi dans les pays développés et ce, malgré la mise en place de réseaux de surveillance clinique et environnementale, le développement des techniques de dépistage, des stratégies de prévention et de traitement des pathologies liées à ces virus. À titre d’exemple, les gastroentérites d’origine virale entraînent près de 500 000 morts

par an dans les pays en voie de développement », a expliqué le Pr Hafid. Il a ajouté que malgré la mise au point de certains vaccins qui ont permis de renforcer la prévention contre des pathologies telles que l’hépatite A et le poliovirus, des efforts doivent encore être déployés en matière de recherche scientifique afin de développer des solutions vaccinales à même de renforcer la lutte contre les autres types de virus à transmission entérique.

MORTALITÉ MATERNELLE ET NÉONATALE

LA LUTTE S’ACCÉLÈRE

Le Dr Alwan, directeur régional pour la Région OMS de la Méditerranée orientale et le Pr Louardi, ministre de la Santé

Le ministère de la Santé a procédé le 13 novembre dernier au lancement officiel du plan d’action visant l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle, néonatale et infanto-juvénile pour la période 2013-2015. L’un des objectifs majeurs de ce nouveau plan est de réduire les inégalités entre le monde rural et urbain en matière d’accès aux soins obstétricaux 24 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013

et néonatals. À titre d’exemple, le taux de la mortalité maternelle en milieu rural est actuellement deux fois plus important qu’en milieu urbain (148 contre 73 décès pour 100 000 naissances vivantes). Le plan cible 9 régions prioritaires qui souffrent d’un faible taux de couverture en matière de santé de la mère et de l’enfant. Ces régions concentrent près de 66 % de la

population marocaine, soit 21,5 millions d’habitants. « À travers ce plan, nous ambitionnons de baisser le taux de la mortalité maternelle à 60 pour 100 000 naissances vivantes. Il devrait également nous permettre de réduire le taux de mortalité des enfants âgés de moins de 5 ans et celui des nouveau-nés respectivement à 23 et 14 pour 1000 naissances vivantes », a expliqué le ministre de la Santé, le Pr El Houssaine Louardi. Pour atteindre ces objectifs, le plan du ministère de la Santé prévoit la mise en place d’une série de mesures visant, entre autres, à renforcer et à améliorer la qualité des soins lors du post-partum, à dépister et à gérer les cas de malnutrition et d’anémie chez les bébés et à promouvoir l’allaitement maternel exclusif. « Afin de garantir un suivi minutieux des mesures énoncées dans ce plan, nous avons élaboré une circulaire concernant la création d’un comité ministériel spécial ainsi que de comités régionaux au niveau des régions prioritaires. Leur mission sera d’évaluer en permanence l’impact des différentes actions entreprises dans le cadre de ce plan », a indiqué le ministre de la Santé.


DÉC. 2013 | #61 | DOCTINEWS | 25


ZOOM ÉVÉNEMENT

“ TOUTE RECHERCHE CLINIQUE PEUT DONNER LIEU À DES COMPORTEMENTS DÉVIANTS. ”

Pr Redouane ABOUQAL Directeur du LBRCE

PILULE

LA 2G EN PREMIÈRE INTENTION Faut-il continuer de prescrire les pilules de 3e et 4e génération ou bien les bannir ? Une question qui hante en ce moment l’esprit de tous les gynécologues, y compris ceux marocains. Ces derniers ont été nombreux à assister à une conférence dédiée à la question et organisée dans le cadre du 14e congrès de l'Association marocaine pour l’étude de la ménopause, le 2 novembre dernier. Animée par le Dr Noureddine Matar, gynécologueobstétricien à Casablanca, elle a permis aux participants de débattre des dernières recommandations en la matière. « Il a été clairement démontré que les pilules de 3e et 4e génération multiplient par deux les risques de complications thromboemboliques par rapport à celles de 2e génération. Nombreuses sont en effet les études scientifiques qui le prouvent. L’une des plus sérieuses et des plus valides sur le plan scientifique a été menée au Danemark entre 1995 et 2009 auprès de 1 296 120 femmes », a expliqué le Dr Matar. Depuis, la prescription de ces pilules fait polémique

Dr Noureddine MATAR, Gynécologue-obstétricien à Casablanca

au sein des milieux scientifiques et les praticiens sont aujourd’hui perplexes quant à l’attitude à adopter face à ce type de méthode de contraception. Le Dr Matar, quant à lui, est catégorique. Se basant sur les recommandations de plusieurs organismes scientifiques, ce gynécologue estime que ce type de pilule ne doit plus désormais être prescrit en première intention. « Selon les recommandations de la Haute Autorité de la Santé en France, la contraception hormonale de première intention doit être toujours une pilule de 2e génération à 20 µg. Quant aux femmes qui sont sous pilule de 3e génération, l’instance recommande d’évaluer le risque de thromboembolie veineuse et d’adopter progressivement une autre méthode contraceptive », a indiqué le praticien. Il a ajouté que l’organisme recommande également aux médecins d’informer les patientes sur les risques de thromboembolie veineuse des différentes pilules ainsi que leurs signes cliniques.

ESSAIS CLINIQUES

L'ÉTHIQUE AU CŒUR DES DÉBATS Comment améliorer l’éthique dans les essais cliniques ? Telle est la question à laquelle ont tenté d'apporter des réponses les participants à une table ronde organisée dans le cadre du 3 e forum de la pharmacie industrielle « Industrie Pharma Expo ». Animée par plusieurs spécialistes des essais cliniques, notamment le Pr Ali Benomar, directeur du Centre de recherche en épidémiologie clinique et essais thérapeutiques (CRECET), et le Pr Fadoua Allali, directrice du pôle bio-statique du CRECET, cette table ronde a permis de rappeler les règles clés de l'éthique dans les essais cliniques. Pour le Pr Redouane Abouqal, directeur du laboratoire de biostatique 26 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013

et recherche clinique (LBRCE), la notion d'éthique dans le cadre de la recherche biomédicale consiste à garder à l’esprit que le patient est plus important que la recherche et que le bénéfice doit être toujours supérieur au risque. « Toute recherche clinique peut donner lieu à des comportements déviants. L'erreur peut se produire durant toutes les phases d'un essai clinique, de l'inclusion des patients jusqu'à la publication des résultats. Le rôle des comités d'éthique au niveau des différentes facultés de médecine et de pharmacie est fondamental car ils veillent à ce que le protocole des essais cliniques menés au Maroc soient conformes aux règles d'éthique en vigueur », a-t-il

De g à d : Pr Abouqal, Pr Allali et Dr Lamrini

expliqué. Pour renforcer davantage le respect de l'éthique, le spécialiste a insisté sur l'importance de la formation. « Il faut que l’éthique médicale en général, et l’éthique des essais biomédicaux en particulier, soient enseignées

dans les facultés de médecine pour sensibiliser nos futurs médecins et pharmaciens, qui seront peut-être un jour amenés à encadrer des essais cliniques, à l'importance de respecter les règles de l'éthique », a-t-il conclu.


DÉC. 2013 | #61 | DOCTINEWS | 27


ZOOM ÉVÉNEMENT

“ NOUS CONTRIBUONS AU RENFORCEMENT DES CONNAISSANCES DES PRATICIENS ” Dr Ahmed BOURRA Président de Dermastic

DERMASTIC

RENFORCER LA FORMATION CONTINUE

De g à d : Pr Ismaili, Dr Tazi et Dr Bourra

L’Association marocaine de dermatologie chirurgicale, médecine esthétique et cosmétologie (Dermastic) a dévoilé le 29 novembre dernier

le programme de son prochain congrès. En présence de nombreux dermatologues et spécialistes en médecine esthétique, le Dr Ahmed

Bourra, président de Dermastic, a présenté les thématiques phares des XXes échanges internationaux de l’association, qui auront lieu du 21 au 22 février 2014 à Casablanca. Il sera question, entre autre, des nouveaux traitements de la chute des cheveux tels que le plasma riche en plaquettes, des méthodes de comblement et de la microgreffe des cheveux. L’accent sera particulièrement mis sur la formation continue des médecins qui pourront assister à de nombreux ateliers pratiques prévus dans le cadre de cet événement scientifique. Selon le Dr Bourra, la formation

des spécialistes marocains a toujours été l’un des objectifs majeurs de l’association, et ce depuis sa création en 1988. « A travers nos congrès, nous essayons de contribuer au renforcement des connaissances des praticiens marocains dans les techniques les plus innovantes utilisées en dermatologie, en médecine esthétique et en cosmétologie. Les workshops programmés dans le cadre des congrès sont l’occasion de faire un tour d’horizon de l’actualité de la spécialité et de débattre de l’apport de chaque technique pour le patient », a-t-il expliqué. 

Janvier 2014 Avril 2014 28 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013

Juin 2014


“ LES MÉDECINS DOIVENT AUTANT QUE POSSIBLE DÉLIVRER UNE INFORMATION CLAIRE, LOYALE ET APPROPRIÉE À LEURS PATIENTES.” André BONGAIN

ZOOM ÉVÉNEMENT

Professeur de gynécologie-obstétrique à l’hôpital universitaire l'Archet 2 à Nice

GÉRONTOLOGIE

DES JOURNÉES SCIENTIFIQUES À RABAT

Pr Hassan EL KABLI

Pr Fadoua ALLALI

L’Association de gérontologie Espoir (AGE) a organisé les 8 et 9 novembre derniers, à Rabat, les VIe rencontres nationales de gérontologie. De nombreuses thématiques ont été débattues lors de cet événement scientifique, animé par plusieurs

spécialistes marocains et étrangers. Les différentes conférences organisées dans le cadre des journées ont permis aux participants de découvrir l'actualité en matière de prise en charge des pathologies liées à la vieillesse. Il a été notamment question du dosage de la vitamine D chez le sujet âgé. Selon le Pr Fadoua Allali, rhumatologue à l'hôpital El Ayachi, à Salé, la carence en cette vitamine touche la majorité de la population marocaine, et pas seulement les personnes âgées. Un apport suffisant en vitamine D, associé à des apports quotidiens en calcium (entre 800 et 200 mg/j), permet de prévenir efficacement les risques de fracture, notamment de la hanche, chez les sujets âgés. L'usage des corticoïdes chez la personne âgée est une autre thématique débattue dans le cadre de ces journées. Pour le Pr Hassan El Kabli, chef de service de médecine interne au CHU Ibn Rochd, la

corticothérapie pose de véritables défis aux praticiens, quelle que soit leur spécialité, compte tenu des risques de complications chez le sujet âgé. Il a indiqué que les complications de la corticothérapie peuvent être le point de départ de décompensations en cascade, ce qui justifie une vigilance accrue de la part des prescripteurs. Pour éviter ces complications, le spécialiste a recommandé aux praticiens d'assurer un suivi rapproché des patients, de rechercher la dose minimale efficace du traitement et de réévaluer régulièrement l'indication au traitement. D'autres thématiques ayant trait à la gérontologie ont été abordées tout au long de ces journées, notamment l'utilisation des anticoagulants dans la fibrillation atriale, les anti-cholinestérasiques dans la prise en charge de la maladie d'Alzheimer et du syndrome coronarien chez le sujet âgé.

GYNÉCOLOGIE

MINIMISER LE RISQUE MÉDICO-LÉGAL

L

'Association des gynécologues privés du Maroc (AGP), présidée par le Dr Said Lazrak, a organisé, en collaboration avec les laboratoires Pierre Fabre, une rencontre scientifique à laquelle ont été conviés de nombreux spécialistes marocains. Cet événement, qui s'est tenu le 31 octobre dernier à Casablanca, s'inscrit dans le cadre de la stratégie de l'AGP qui vise à renforcer la formation médicale continue en matière de gynécologieobstétrique. Il a permis aux participants de débattre, entre autres, de l'aspect médico-légal en gynécologie-obstétrique. Dans son intervention, le Pr André Bongain, professeur de gynécologie-obstétrique à l’hôpital universitaire l'Archet 2 à Nice, a rappelé les précautions médico-légales qui doivent être respectées par les

praticiens afin d'éviter des poursuites judiciaires. « Les médecins doivent autant que possible délivrer une information claire, loyale et appropriée à leurs patientes. Elle doit être bien sûr orale, mais également mentionnée dans le dossier médical. Les informations données doivent, en outre, être conformes aux données de la littérature et aux recommandations », a-t-il indiqué. Il a ajouté que l'objectif majeur pour le médecin traitant doit toujours être d’évaluer les risques de survenue des complications avant leur apparition. Lorsqu’elles surviennent, le praticien doit établir toute une stratégie de gestion de crise pour limiter les risques médicaux-légaux. Le Pr Bongain insiste particulièrement sur l'importance d'établir et de

De g à d : Pr Bongain, Dr Lazrak et Pr Fernandez

maintenir un contact permanent avec la patiente et de faire preuve de transparence pour prouver sa bonne foi. « Mieux vaut évoquer une erreur ou un accident qui n'aura pas de suite et que l'on aurait pu occulter que de ne pas donner d'explications en temps utile sur une erreur qui engendrera par la

suite un préjudice », a-t-il souligné. Outre les aspects médico-légaux, les participants à la rencontre ont pu assister à une conférence animée par le Pr Hervé Fernandez, gynécologue-obstétricien à l'hôpital bicêtre à Paris, dédiée à la gestion des ménorragies en prémenopause. DÉC. 2013 | #61 | DOCTINEWS | 29


30 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013


HTA ET AVC

Par le Dr Abdelmajid Bouzerda

ILS SONT ÉTROITEMENT LIÉS Service de cardiologie, Hôpital militaire Mohammed V, Rabat

L’hypertension artérielle (HTA) est le facteur de risque modifiable d’accident vasculaire cérébral (AVC) le plus important, qu’il s’agisse d’un premier accident ou d’une récidive. Environ 65 % des patients ayant un infarctus cérébral et 75 % des patients ayant une hémorragie cérébrale sont hypertendus. L’HTA multiplie par quatre le risque d’infarctus cérébral et par dix le risque d’hémorragie cérébrale.

L’objectif de cet article est de donner des pistes sur la conduite thérapeutique à tenir en cas d’HTA, en termes de prévention primaire, afin d’éviter la survenue d’un premier AVC, en cas d’HTA (ou de pression artérielle élevée) à la phase aiguë d’un AVC, ou en cas d’HTA après un AVC en prévention secondaire. Il reste par contre communément admis que l’attitude pratique concernant la pression artérielle (PA) et sa prise en charge doit être individualisée au cas par cas, en tenant compte des facteurs de risque du patient (notamment le diabète), de la présence d’une insuffisance rénale, d’un traitement antihypertenseur préexistant, et de la mise en évidence de sténoses intracrâniennes.

D

epuis les premières publications de l’enquête de Framingham, il est admis que le risque d’AVC augmente avec le niveau de pression artérielle systolique (PAS) ou diastolique (PAD). En prévention primaire, plusieurs

études ont clairement démontré le bénéfice du traitement de l’HTA sur le risque vasculaire cérébral. En prévention secondaire, le bénéfice d’un abaissement de la pression artérielle restait moins bien documenté jusqu’à ce que l’étude PROGRESS vienne clairement le confirmer.

L’augmentation de la PA à la phase aiguë de l’AVC est associée à un mauvais pronostic

PRÉVENTION PRIMAIRE

L’HTA est le facteur de risque modifiable d’AVC le plus fréquent, et l’HTA est la première cause RÉFÉRENCES [1] Chapman N, Arima H, Chalmers J, et al. Cerebrovascular disease in hypertension. in : Hypertension 2nd ed, 2013, Elsevier Saunders ; pp 303-312. DÉC. 2013 | #61 | DOCTINEWS | 31


HTA ET AVC

ILS SONT ÉTROITEMENT LIÉS d’AVC diminue [1,7]. Une diminution de 10 mmHg de la PA habituelle est associée à une diminution du RR d’AVC de 31 % [8]. Il n’y a pas de molécule qui ait montré une supériorité par rapport à une autre dans la prévention des infarctus cérébraux [7]. L’objectif est plus de diminuer la PA que de privilégier une classe thérapeutique par rapport à une autre. Il convient par ailleurs, en cas d’HTA et en cas de « préhypertension artérielle », de modifier l’hygiène de vie (activité physique, perte de poids, arrêt du tabac, limitation de la consommation d’alcool, limitation de la consommation de sels, régime riche en fruits et légumes) et de prendre un traitement médicamenteux (classe I) [4].

PHASE AIGUË

d’hémorragie cérébrale [1]. Il est estimé que 54 % des pathologies neuro-vasculaires seraient liées à des chiffres élevés de PA (>115 mmHg), dont la moitié serait une HTA (PA>140/90 mmHg) [1]. Il existe par ailleurs une association entre la présence d’une HTA et la survenue de l’athérome, de la fibrillation auriculaire, ou d’une dilatation auriculaire. Le risque d’AVC est fonction de l’augmentation des chiffres tensionnels [2]. Il existe une relation entre la PA systolique et diastolique et le risque d’AVC [1]. Certains patients ont cependant des chiffres tensionnels inférieurs à ceux des recommandations au moment de l’AVC. 32 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013

Dans une méta-analyse regroupant 17 études randomisées, le traitement antihypertenseur diminue le risque de faire un AVC ischémique de 38 %, en comparaison avec l’absence de traitement. Les objectifs de PA en prévention primaire sont < à 140/90 mmHg dans la population générale (classe I) et <130/80 mmHg chez les patients avec une maladie rénale chronique (MRC) avec microalbuminurie ou protéinurie [2,4]. Le contrôle d’une HTA systolique isolée chez la personne âgée est aussi important, comme cela a été évoqué par les résultats des études Syst-Eur et SHEP [5,6]. Plus la pression artérielle est réduite et plus le risque relatif

L’augmentation de la PA à la phase aiguë de l’AVC est associée à un mauvais pronostic avec un risque d’aggravation neurologique. Une HTA > à 160/95 mmHg existe chez 75 % des patients admis pour un AVC à la phase aiguë [9]. Elle préexiste à l’AVC dans 1 cas sur 2 [9]. L’augmentation de la PA peut aussi être liée au stress, à des nausées ou à des douleurs, concomitants de l’AVC. Elle peut aussi être physiologique, car liée à l’augmentation de la pression intracrânienne ou à l’ischémie cérébrale. Les chiffres reviennent spontanément à leurs valeurs antérieures en quelques jours [9]. Que faire devant des chiffres de PA élevés à la phase aiguë d’un AVC ? Il n’existe pas suffisamment de preuves pour guider le traitement de l’HTA à la phase aiguë de l’AVC et le délai pour initier le traitement est

également inconnu [7]. Il n’existe pas de preuve que la diminution ou le respect de la PA à la phase aiguë soit bénéfique ou délétère en termes de pronostic. Il existe cependant un concept théorique qui stipule que lors d’un infarctus cérébral à la phase aiguë, la pression artérielle augmente (que le patient soit hypertendu ou non) afin d’augmenter la pression de perfusion cérébrale et de diminuer le risque de transformation de la zone de pénombre ischémique en nécrose irréversible. Par contre, il serait délétère d’envisager de laisser des chiffres de PA élevés, que l’AVC soit ischémique ou hémorragique, du fait du risque de transformation hémorragique ou de majoration de l’oedème pour les premiers, ou d’aggravation potentielle de l’hémorragie pour les seconds. Durant cette période, il est recommandé de manière empirique (accord professionnel) dans les recommandations de l’ANAES [9], de respecter les chiffres élevés de PA, sauf dans les situations suivantes : RÉFÉRENCES [2] Goldstein LB, Norrving B, Sunnerhagen KS, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke : a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011 ; 42 : 517-584. [3] C ollins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull 1994 ; 50 : 272-298. [4] Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003 ; 42 : 1206–1252. [5] Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887–1898. [6] Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension : final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1991 ; 265  : 3255–3264. [7] Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack. Stroke 2011 ; 42 : 227-276. [8] Lawes C, Benett D, Felgin V, et al. A blood pressure and stroke : an overview of published reviews. Stroke 2004 ; 35 : 776-785. [9] ANAES 2002. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral.

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INOPRIL 4 mg et 8 mg, comprimés sécables, Perindopril (Terbutylamine) FORMES PHARMACEUTIQUES ET PRESENTATIONS : Comprimé sécable sous plaquette thermoformée. Boîte de 30. COMPOSITION : INOPRIL 4 mg : Périndopril terbutylomine (DCI) 4 mg p cp, 120 mg par boîte. INOPRIL 8 mg : Périndopril terbutylamine (DCI) 8 mg p cp, 240 mg par boîte. Excipients communs : Silice colloïdale hydrophobique, Cellulose microcristalline, Lactose, Stéarate de magnésium. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : INOPRIL 4 mg : .Hypertension : Traitement de l'hypertension artérielle. .Insuffisance cardiaque : Traitement de l’insuffisance cardiaque symptomatique. . Maladie coronaire stable : Réduction du risque d'événements cardiaques chez les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde et/ou de revascularisation. INOPRIL 8 mg : .Hypertension : Traitement de l'hypertension artérielle. .Maladie coronaire stable : Réduction du risque d'événements cardiaques chez les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde et/ou de revascularisation. POSOLOGIE USUELLE, MODES ET VOIES D'ADMINISTRATION : II est recommandé de prendre INOPRIL en une prise quotidienne le matin avant le repas. La posologie doit être adaptée au profil du patient (cf. Mises en garde spéciales et précautions particulières d'emploi) et à sa réponse tensionnelle. Hypertension artérielle : INOPRIL peut être utilisé en monothérapie ou en association avec d'autres médicaments antihypertenseurs. La dose initiale recommandée est de 4 mg par jour en une prise matinale. Les patients dont le système rénine-angiotensine-aldostérone est très stimulé (en particulier, une hypertension rénovasculaire, une déplétion hydrosodée, une décompensation cardiaque ou une hypertension sévère) peuvent faire l’objet d’une brusque chute tensionnelle après la première prise. Une posologie initiale de 2 mg est recommandée chez ces patients et l’instauration du traitement se fera sous surveillance médicale. La posologie peut être augmentée à 8 mg une fois par jour après un mois de traitement. Une hypotension symptomatique peut apparaître après le début du traitement avec INOPRIL; en particulier chez des patients traités par diurétiques. Une attention particulière est recommandée chez ces patients pouvant faire l’objet d'une déplétion hydrosodée. Si possible, le traitement par diurétique devra être interrompu 2 à 3 jours avant l’instauration du traitement par INOPRIL (cf. Mises en garde spéciales et Précautions particulières d'emploi). Chez les patients hypertendus pour lesquels le diurétique ne peut être arrêté, le traitement par INOPRIL devra être initié à la dose de 2 mg/jour. La fonction rénale et la kaliémie devront être surveillées. La posologie de INOPRIL, comprimé sera ensuite ajustée en fonction de la réponse tensionnelle. Si besoin, le traitement par diurétiques sera réintroduit (cf. Mises en garde spéciales et Interactions). Chez les sujets âgés, le traitement sera instauré à une posologie de 2 mg puis, il pourra être augmenté progressivement à 4 mg après un mois de traitement puis à 8 mg si nécessaire, suivant l'état de la fonction rénale (cf. le tableau ci-dessous). Insuffisance cardiaque symptomatique : Le périndopril étant habituellement administré en association avec un diurétique non épargneur potassique et/ou à la digoxine et/ou à un bêta-bloquant, il est recommandé d'instaurer le traitement sous étroite surveillance médicale. La dose initiale recommandée est de 2 mg le matin. Cette dose peut être augmentée par paliers de 2 mg à intervalles de 2 semaines minimum à 4 mg une fois par jour, si la tolérance est bonne. La posologie doit toujours être adaptée en fonction de la réponse clinique observée chez chaque patient. En cas d'insuffisance cardiaque sévère ou chez les patients à haut risque (insuffisants rénaux et ayant des perturbations hydroélectrolytiques, patients sous traitements associés diurétiques et/ou vasodilatateurs), le traitement devra être initié sous étroite surveillance médicale (cf. Mises en garde spéciales et Précautions particulières d'emploi). Chez les patients à haut risque d'hypotension symptomatique (déplétion sodée avec ou sans hyponatrémie, hypovolémie ou traitement diurétique à fortes doses), ces situations doivent être si possible corrigées avant de débuter le traitement par INOPRIL. Une surveillance de la pression artérielle, de la fonction rénale et de la kaliémie sera effectuée à la fois avant et pendant le traitement par Périndopril (cf. Mises en garde spéciales et Précautions particulières d'emploi. Maladie coronaire stable : Le traitement par INOPRIL devra être initié à la dose de 4 mg une Clairance de la créatinine (ml/min) Posologie recommandée 4 mg par jour fois par jour pendant deux semaines, puis augmenté à 8 mg par jour en une prise, selon la fonction rénale et si la dose de 4 mg est bien tolérée. Les patients âgés recevront 2 mg par jour en une prise pendant une semaine, puis 4 mg par jour en une prise la semaine CIcr ≥≥60 2 mg par jour suivante, puis la dose sera augmentée à 8 mg une fois par jour selon la fonction rénale (voir le Tableau 1 "Adaptation posologique en cas d'insuffisance rénale"). La posologie ne sera augmentée que si la dose précédente est bien tolérée. Adaptation posologique en cas 30 CIcr ≥≥60 d'insuffisance rénale : La posologie chez les insuffisants rénaux doit être ajustée en fonction de la clairance de la créatinine comme souligné dans le tableau 1 : *la clairance de dialyse du Périndoprilate est de 70 ml/min. Pour les patients hémodialysés, le émdicament 15 CIcr ≥≥30 2 mg, 1 jour sur 2 doit être pris après la dialyse. Adaptation posologique en cas d'insuffisance hépatique : Aucune adaptation posoIogique n'est nécessaire chez les patients atteints d'insuffisance hépatique (cf. Mises en garde spéciales, Précautions particulières d'emploi et Propriétés Patients hémodialysés*, CIcr 15* 2 mg, les jours de dialyse pharmacocinétiques). Utilisation pédiatrique : L'éfficacité et la sécurité d'emploi n'ont pas été établies chez l'enfant. De ce fait, l'utilisation chez l'enfant n'est pas recommandée. CONTRE-INDICATIONS : .Hypenensibilité au Périndopril, à l'un des excipients ou à un autre inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC); .Antécédent d'angio-œdème lié à la prise d'un IEC; .Angio-œdème héréditaire ou idiopathique; .Deuxième et troisième trimestres de la grossesse (cf. Grossesse et allaitement). MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D'EMPLOI : Maladie coronaire stable Si un épisode d'angor instable (majeur ou non) se produit durant le premier mois de traitement par le Périndopril, une évaluation approfondie du rapport bénéfice/risque devra être effectuée avant la poursuite du traitement. Hypotension : Les IEC peuvent provoquer une chute de la pression artérielle. L'hypotension symptomatique est rarement observée chez les patients hypertendus sans complication, mais se produit préférentiellement chez les patients ayant une déplétion voIémique c'est à dire traités par un diurétique, sous régime restrictif en sel, sous dialyse, ayant des diarrhées ou vomissements, ou chez ceux ayant une hypertension sévère rénine-dépendante (cf.lnteractions avec d'autres médicaments ou autre forme d'interaction et Effets indésirables). Une hypotension symptomatique a été observée chez les patients ayant une insuffisance cardiaque, avec ou sans insuffisance rénale associée. Elle se produit préférentiellement chez ces patients qui présentent un degré sévère d'insuffisance cardiaque, en rapport avec l'utilisation de fortes doses de diurétiques de l'anse, une hyponatrémie ou une insuffisance rénale fonctionnelle. L'initiation du traitement et l'adaptation posoIogique devront être réalisées sous stricte surveillance médicale chez les patients à haut risque d'hypotension symptomatique (cf. Posologie et mode d'administration et Effets indésirables). Les mêmes précautions s'appliquent aux patients souffrant d'ischémie cardiaque ou de maladie cérébrovasculaire chez lesquels une chute tensionnelle excessive peut conduire à un infarctus du myocarde ou à un accident vascuIaire cérébral. Si une hypotension se produit, le patient doit être pIacé en décubitus dorsal et, si nécessaire, recevoir une perfusion intraveineuse de chlorure de sodium isotonique. Une hypotension transitoire n'est pas une contre-indication à la poursuite du traitement, qui pourra être généralement poursuivi sans problème une fois la pression artérielle remontée suite à l'augmentation de la volémie. Une diminution supplémentaire de la pression artérielle peut se produire avec INOPRIL chez certains patients en insuffisance cardiaque, ayant une pression artérielle normale ou basse. Cet effet attendu ne nécessite généralement pas l'arrêt du traitement. Si l'hypotension devient symptomatique, une diminution de la posologie ou l'arrêt d'INOPRIL peut être nécessaire. Sténose des valves aortique et mitrale / cardiomyopathie hypertrophique : Comme avec les autres IEC, INOPRIL doit être donné avec précaution chez les patients ayant une sténose de la valve mitrale et une obstruction du débit ventriculaire gauche telle qu'une sténose aortique ou une cardiomyopathie hypertrophique. Insuffisance rénale : En cas d'insuffisance rénale, (clairance de la créatinine < 60 ml/min) la posologie initiale de périndopril devra être ajustée en fonction de la clairance de la créatinine du patient (cf. Posologie et mode d'administration) et ensuite en fonction de la réponse du patient au traitement. Un contrôle périodique du potassium et de la créatinine fait partie des examens de routine chez ces patients (cf. Effets indésirables). Une hypotension secondaire à l'instauration du traitement par IEC peut conduire à des troubles de la fonction rénale chez les patients en insuffisance cardiaque. Dans de tels cas, une insuffisance rénale aiguë, généralement réversible, a été observée. Des augmentations de l'urée sanguine et de la créatinine sérique, généralement réversibles à l'arrêt du traitement, ont été observées chez certains patients ayant une sténose bilatérale des artères rénales ou une sténose de l'artère sur rein unique, traités par des IEC. Insuffisance hépatique : les IEC ont été rarement associés à un syndrome commençant par une jaunisse cholestatique et pouvant conduire à une hépatite nécrosante fulminante et (parfois) le décès. Le mécanisme de ce syndrome n'est pas élucidé. Toux : Une toux a été rapportée avec l'utilisation des IEC. D'une façon caractéristique, la toux est non productive, persistante et disparaît à l'arrêt du traitement. La toux induite par les IEC devra faire partie du diagnostic différentiel de la toux. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : Grossesse : INOPRIL ne doit pas être utilisé pendant le premier trimestre de la grossesse. Si une grossesse est projetée ou confirmée, un traitement alternatif doit être initié dès que possible. Le Périndopril est contre-indiqué pendant le second et le troisième trimestre de la grossesse. Allaitement : Il n'existe pas de données concernant le passage de Périndopril dans le lait maternel. En conséquence, l'administration de INOPRIL est déconseillée chez la femme qui allaite. EFEET SOUR L'APTITUDE À CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES : Une prudence particulière devra être observée chez les conducteurs de véhicules automobiles et les utilisateurs de machines, en raison du risque de sensation de vertiges ou de fatigue. EFFETS INDESIRABLES : Troubles psychiatriques : Peu fréquents : troubles de l'humeur ou du sommeil. Troubles du système nerveux : Fréquents: céphalée, étourdissement, vertige, paresthésie. Très rarement : confusion. Troubles oculaires : Fréquents : troubles visuels. Troubles auditifs : Fréquents : acouphène. Troubles cardiovasculaires : Fréquents : hypotension et effets liés à l'hypotension. Très rares : arythmie, angine de poitrine, infarctus du myocarde et AVC, éventuellement consécutifs à une forte hypotension chez les patients à risque (cf. Mises en garde spéciales et précautions particulières d'emploi). Troubles respiratoires, thoraciques ef médiastinaux : Fréquents : toux, dyspnée. Peu fréquents : bronchospasme. Très rares : pneumonie éosinophile, rhinite Troubles gastro-intestinaux : Fréquents : nausées, vomissements, douleurs abdominales, dysgénésie, dyspepsia, diarrhée, constipation Peu fréquents : sécheresse buccale Très rares : pancréatite Troubles hépatobiliaires : Très rares : hépatite cytolytique ou cholestotique (cf. Mises en garde spéciales et Précautions particulières d'emploi). - Affections cutanées et tissulaires : Fréquents : rash, prurit Peu fréquents : angio-œdème de la face, des extrémités, des lèvres, des muqueuses, de la langue, de la glotte et/ou du larynx. Urticaire (cf. Mises en garde spéciales et précautions particulières d'emploi). Très rare : érythème multiforme. Troubles musculaires, du tissu conjonctif et osseux : Fréquents : crampes musculaires. Troubles rénaux et urinaires : Peu fréquent : insuffisance rénale Très rare : insuffisance rénale aiguë. Troubles du système reproducteur : Peu fréquent : impuissance. Troubles généraux : Fréquent : asthénie Peu fréquent : transpiration. Troubles sanguins et du système lymphatique : Très rare : une diminution de l'hémoglobine et de l'hématocrite, une thrombocytopénie, leucopénie/neutropénie, et des cas d'a granulocytose ou de pancytopénie, ont très rarement été rapportés. Chez les patients ayant un déficit congénital en G6P-DH, de très rares cas d'anémie hémolytique ont été rapportés (cf. Mises en garde spéciales et Précautions particulières d'emploi). Examens biologiques: Des augmentations d'urémie et de créatininémie plasmatique, une hyperkaliémie réversible à l'arrêt du traitement peuvent se produire, en particulier en présence d'insuffisance rénale, d'insuffisance cardiaque sévère et d'hypertension rénovasculaire. Une élévation des enzymes hépatiques et de la bilirubinémie a rarement été rapportée. Essais cliniques : Pendant la période de randomisation de l'étude EUROPA, seuls les effets indésirables graves ont été collectés. Peu de patients ont présenté des effets indésirables graves : 16 (0,3%) des 6 122 patients sous Périndopril et 12 (0,2%) des 6 107 patients sous placebo. Chez les patients traités par le Périndopril, une hypotension a été observée chez 6 patients, un angio-œdème chez 3 patients et un arrêt cardiaque chez 1 patient. L'arrêt du traitement en raison d'une toux, d'une hypotension ou d'une autre intolérance a été observé chez plus de patients sous Périndopril que sous placebo, respectivement 6% (n = 366) versus 2,1% (n =129). SURDOSAGE : Peu de données sont disponibles en cas de surdosage chez l'homme. Les symptômes associés à un surdosage peuvent comprendre une hypotension, un choc circulatoire, des troubles électrolytiques, une insuffisance rénale, une hyperventilation, une tachycardie, des palpitations, de la bradycardie, des vertiges, de l'anxiété et de la toux. Le traitement recommandé en cas de surdosage est la perfusion intraveineuse d'une solution isotonique de chlorure de sodium. Si une hypotension se produit, le patient devra être placé en décubitus. Si possible, une : Rue 3 N°25 Val d'Anfa - Casablanca perfusion intraveineuse d'angiotensine II et/ou de catécholamines peut aussi être réalisée. Le Périndopril peut être retiré de la circulation générale par hémodialyse (cf. Mises en garde spéciales et Précautions particulières d'emploi). Un pace- Direction Marketing DÉC. 2013 | #61 | DOCTINEWS | 33 maker est indiqué lors d'une bradycardie résistante au traitement. Les signes cliniques vitaux, les concentrations sériques en électrolytes et en créatinine doivent être continuellement contrôlés. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE Tél. : 0522 95 13 49/50 - 0522 36 23 11 - Fax: 0522 36 23 48 Site web : www.sothema.com : LISTE I (TABLEAU A). Titulaire de l'Autorisation de Mise sur le Marché/Fabricant : Laboratoires SOTHEMA, B.P. N°1, 20180 Bouskoura - Maroc.


HTA ET AVC

ILS SONT ÉTROITEMENT LIÉS

DÉMENCE ET HTA

UN LIEN POSSIBLE Les démences peuvent être liées à une atteinte dégénérative comme la maladie d’Alzheimer, ou secondaires à une pathologie neuro-vasculaire. Elles sont alors qualifiées de démence vasculaire [1]. Il existe également des formes mixtes et, dans ce cas, l’AVC vient aggraver des troubles cognitifs préexistants. Il existe une association entre la présence de facteurs de risque vasculaires (comme une HTA) et la présence d’une démence, avec, notamment chez ces patients, la présence d’anomalies de la substance blanche, d’infarctus silencieux, ou d’une atrophie cérébrale sur l’imagerie cérébrale. Il semble par ailleurs exister un lien entre la présence de facteurs de risque cardiovasculaires, dont l’HTA, et la survenue d’une démence ou de troubles cognitifs [1]. Après un premier AVC, dix pour cent des patients sont déments et 30 % après une récidive d’AVC [1]. Cependant, les études tardent à montrer l’efficacité de la diminution des chiffres de PA sur la survenue d’une démence [20].

l En cas d’infarctus cérébral avec indication de thrombolyse IV : indication à faire baisser la PA en dessous de 185/110 mmHg avant de débuter la thrombolyse (accord professionnel à partir des critères d’inclusion dans les études de référence). Après la thrombolyse, il est actuellement recommandé de surveiller la PA de manière très étroite et régulière pendant 24 heures (tous les ¼ d’heure pendant 2 heures, puis toutes les ½ heures

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Figure 1 : Effet de la baisse tensionnelle sur la récidive d’AVC dans les essais de prévention secondaire (d’après Liu L & al. Hypertension Res 2009).

pendant 6 heures, puis toutes les heures pendant 16 heures). L’objectif est de maintenir la PA en-dessous de 180/105 mmHg au moins pendant les 24 premières heures de traitement [10]. l En cas d’infarctus cérébral sans indication de thrombolyse : indication de faire diminuer la PA lorsqu’elle est supérieure à 220/120 mmHg (accord professionnel). l Un traitement de l’HTA doit être proposé lors d’un infarctus cérébral en cas de dissection aortique, d’insuffisance cardiaque décompensée ou d’encéphalopathie hypertensive associée (accord professionnel). l En cas d’hématome cérébral récent, certains proposent de faire baisser la PA en-dessous de 185/110, mais il n’existe pas de preuve scientifique pour conforter cette attitude. L’étude INTERACT a évalué l’intérêt de traiter de manière intensive la PA à la phase aiguë

d’une hémorragie cérébrale datant de moins de 6 heures (cible 140 mmHg versus 180 mmHg), et montré qu’il n’y avait pas de différence en termes de pronostic ou de mortalité entre les 2 sous-groupes et que la baisse de PA à la phase aiguë d’une hémorragie cérébrale n’était pas délétère [11]. Une étude de phase III est planifiée. En cas de nécessité de donner un antihypertenseur à la phase aiguë d’un AVC, la voie IV sera recommandée en utilisant les molécules suivantes : uradipil, nicardipine, labetolol [9]. Il convient de ne pas diminuer la PA de plus de 25 % de la PA initiale par 24 heures afin de préserver la pression de perfusion cérébrale [9]. Lors d’un AVC à la phase aiguë, doit-on redonner son traitement antihypertenseur à un hypertendu connu ? Il est actuellement recommandé de redonner, dès la phase aiguë

de l’AVC, leur traitement antihypertenseur habituel aux hypertendus connus [9,10]. En l’absence de contre-indications, ce traitement pourra être redonné 24 heures après le début de l’AVC (classe IIa, niveau d’évidence B) [10].

PRÉVENTION SECONDAIRE

Il y aurait un intérêt, en termes de prévention secondaire, à diminuer la PA après les premières 24 heures après un AVC [7]. Un traitement hypotenseur est RÉFÉRENCES [10] Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke : guidelines for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013 ; 44(3) : 870-947. [11] Anderson, CS, Huang, Y & Wang, JG, et al. Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT) : a randomised pilot trial. Lancet Neurol 2008 ; 7 : 391–399. [12] Haute Autorité de Santé 2008. Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire.


DÉC. 2013 | #61 | DOCTINEWS | 35


HTA ET AVC

ILS SONT ÉTROITEMENT LIÉS recommandé chez tout hypertendu, après un infarctus cérébral ou un AIT (grade A), avec un objectif tensionnel en dessous de 140/90 mmHg [12]. En cas de MRC avec microalbuminurie ou protéinurie, il est recommandé d’obtenir des chiffres de PA en dessous de 130/80 mmHg. L’objectif tensionnel et les modalités de l’abaissement de la pression artérielle doivent prendre en compte l’existence d’une sténose ≥ 70 % ou d’une occlusion des artères cervicales ou intracrâniennes. La réduction de la pression artérielle de 10 mmHg pour la systolique et de 5 mmHg pour la diastolique est associée à une réduction du risque vasculaire, quel que soit le niveau initial de pression artérielle [7]. Par conséquent, le traitement des sujets normotendus (pression artérielle < 140/90 mmHg) peut être envisagé (grade B) [12]. Le traitement par diurétiques thiazidiques ou par une association diurétiques thiazidiques et inhibiteurs de l’enzyme de conversion est d’une efficacité démontrée (grade A) [13]. Les autres classes médicamenteuses peuvent être choisies en fonction des comorbidités ou du niveau tensionnel visé. Une diminution des apports en sel en dessous de 6 grammes par jour est recommandée pour aider à réduire la pression artérielle chez l’hypertendu. Une méta-analyse, à partir d’études randomisées, montre que le traitement antihypertenseur diminue le risque relatif de récidive d’AVC de 22 % après un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire [7,14] (voir figure 1). Cet effet du traitement de l’HTA sur la diminution du risque relatif d’AVC était observé que les patients aient ou non une HTA 36 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013

[7]. Il existe une corrélation entre l’importance de la diminution de la PA et l’importance de la diminution du risque relatif d’AVC [7,15]. Il existe peu d’études ayant comparé les molécules antihypertensives entre elles. Les diurétiques (seuls ou associés aux IEC) sont les molécules qui ont montré une diminution significative du risque relatif de récidive d’AVC [7]. Deux autres études (respectivement MOSES [16] et PRoFESS [17] ont visé à étudier l’intérêt après un AVC d’un ARA2 (eprosartan) versus une dihydropyridine (nitrendipine) et d’un ARA2 (telmisartan) versus placebo. Ces deux études n’ont pas pu démontrer un rôle particulier des ARA2 concernant le risque de récidive d’AVC. Les molécules préconisées après un AVC sont les IEC, associées ou non à un diurétique, avec dans l’étude PROGRESS une diminution du risque relatif de 28 % de faire un AVC [18]. Il existe un bénéfice à faire baisser la PA après un AVC ischémique, que le patient soit hypertendu ou non. Il existe un bénéfice à diminuer la PA de 5 à 10 mmHg sans que l’on puisse fixer de cible de manière générale [7]. Après un hématome cérébral, le traitement antihypertenseur est le seul traitement qui ait prouvé son efficacité en termes de prévention secondaire. Selon les recommandations américaines de l’AHA (American Heart Association) et de l’ASA (American Stroke Association), afin d’éviter la récidive après un infarctus cérébral ou un AIT, il convient de réduire la pression artérielle au-delà des 24 premières heures (classe I) [7]. La PA normale est définie par des chiffres en dessous de 120/80 (classe IIa) [7]. Le traitement optimal est difficile à individualiser du fait de la

rareté des études de comparaison directe. L’attitude proposée en première intention est de donner un diurétique associé ou non à un IEC (classe I) [7]. Le choix du traitement doit être individualisé au cas par cas en tenant notamment compte des autres facteurs de risque comme le diabète, une cardiopathie sous-jacente, une insuffisance rénale ou la présence de sténoses extracrâniennes (classe IIa). Il convient d’ajouter des mesures hygiénodiététiques au traitement antihypertenseur : restriction sodée, perte de poids, régime riche en fruits et légumes, pauvre en graisse, exercice physique et limitation de la consommation d’alcool [7]. Alors que l’on pourrait penser au risque hémodynamique potentiel de traiter une HTA chez les patients ayant une sténose intracrânienne, l’étude WASID n’a pas montré de risque significatif de récidive d’AVC dans le territoire de l’artère RÉFÉRENCES [13] Haute Autorité de Santé. Prise en charge des patients adultes atteints d’HTA essentielle. 2005. [14] Liu L, Wang Z, Gong L, et al. Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke : a Chinese trial and a systematic review of the literature. Hypertens Res 2009 ; 32 : 1032-1040. [15] Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events : a systematic review. Stroke 2003 ; 34 : 2741-2748. [16] Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention : principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke 2005 ; 36 : 1218-1226. [17] Yusuf S, Diener H, Sacco R, et al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Eng J Med 2008 ; 359 : 1225-1237 [18] PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001 ; 358 : 1033-1041. [19] Turan, TN, Cotsonis, G & Lynn, MJ, et al. Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) Trial Investigators. Relationship between blood pressure and stroke recurrence in patients with intracranial arterial stenosis. Circulation 2007 ; 115 : 2969–2975. [20] Merino JG, Hachinski V. Vascular cognitive impairment. A primer on Stroke Prevention Treatment  : An overview Based on AHA/ASA guidelines. 2009 Edts Goldstein LB. 219-229.

intracrânienne sténosée, chez les patients traités avec une PA < 140/90 mmHg [19].

LES POINTS À RETENIR 1. L  ’HTA est le principal facteur de risque modifiable d’AVC ; 2. E  n prévention primaire, l’objectif est plus de diminuer la PA que de privilégier une classe thérapeutique par rapport à une autre ; 3. À  la phase aiguë, il est recommandé (consensus d’experts) de respecter des chiffres tensionnels jusqu’à 220/120, en cas d’infarctus cérébral non thrombolysé, ou 185/110 en cas d’hémorragie cérébrale ou d’infarctus thrombolysé ; 4. À  la phase aiguë de l’AVC, il n’existe pas de preuve, en termes de pronostic, de l’effet bénéfique de la diminution de la PA ou du respect des chiffres de PA ; 5. E  n prévention secondaire, il convient de préconiser des chiffres <140/90 mmHg (ou 130/80 mmHg en cas de néphropathie avec micro-albuminurie ou protéinurie), 6. E  n prévention secondaire, il existe un intérêt à donner un traitement anti-HTA, même en l’absence de chiffres élevés ; 7. Les diurétiques (associés ou non à des IEC) sont à donner en première intention après un AVC en prévention secondaire ; 8. I l existe un lien entre HTA et démence, sans que le traitement de l’HTA n’ait prouvé son efficacité en termes de diminution du risque de démence.

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MOHAMED

BENAGUIDA L’ouverture du capital des cliniques privées à des non médecins est un sujet qui anime les débats depuis de nombreux mois. Président de l’Association nationale des cliniques privées, le Pr Mohamed Benaguida insiste, dans cet entretien, sur les risques à ne pas occulter si un certain nombre de préalables ne sont pas instaurés. Doctinews. Pouvez-vous

capital, un phénomène qui gagne aujourd’hui de nombreux pays et dont on constate déjà les conséquences désastreuses.

nous présenter brièvement l’Association nationale des cliniques privées ?

Pr Mohamed Benaguida. L’ANCP existe depuis plus de 20 ans. Créée initialement sous forme de syndicat, cette organisation a ensuite opté pour le statut d’association et a adhéré à la Confédération générale des entreprises du Maroc (CGEM) car, pour certains, les cliniques sont considérées comme des entreprises. Au cours de ces dernières années, sous la présidence du Dr Farouk Iraqi, l’ANCP a accompli un travail conséquent (conventions avec les organismes d’assurance, dans le cadre de l’Assurance maladie obligatoire, intervention dans le dossier de fermeture des cliniques privées…). Elle est devenue le véritable porte-parole des cliniques, même si quelques-unes, mécontentes de la campagne d’inspection des cliniques menées par Yasmina Baddou, lorsqu’elle était ministre de la Santé, ont fondé parallèlement le Syndicat national des cliniques privées.

Depuis septembre 2012, l’ANCP a un nouveau bureau que vous présidez. Peut-on parler de nouvelle impulsion ?

Nous avons voulu donner un nouveau souffle à l’association en la dotant de nouveaux moyens. Nous avons acquis et aménagé un local, nous avons créé un site internet qui est d’ores et déjà opérationnel (www.ancp.ma), nous 38 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013

L’ouverture du capital des cliniques privées à des non médecins est un projet qui suscite de nombreux débats. Si ce phénomène gagne de nombreux pays, n’est-ce pas parce qu’il offre une alternative intéressante ?

travaillons à la création d’une revue trimestrielle qui sera le porteparole des cliniques, et nous préparons la tenue, à Marrakech, en janvier 2014, des premières Assises de l’ANCP. Au cours de cette manifestation, nous aborderons plusieurs thèmes, dont l’assurance maladie obligatoire (bilan après huit années de mise en place), l’instauration du partenariat public/ privé, qui peine à démarrer, et le dossier de l’ouverture du capital des cliniques privées à des non médecins. Ces assises seront l’occasion de réunir différents intervenants du secteur de la santé (ministre de la Santé, Cnops, Cnss, Anam, Cmim, assurances, Csnmsp…). Nous avons également invité des intervenants étrangers qui viendront partager leur expérience, particulièrement dans le domaine de l’ouverture du

“ NOUS METTONS EN GARDE LES POUVOIRS PUBLICS CONTRE CE QUI RISQUE DE SE PASSER SI LA PORTE EST GRANDE OUVERTE ” Pr Mohamed Benaguida,

Président de l’Association nationale des cliniques privées

Dans certains pays, les systèmes de santé sont anciens, bien organisés, et ont une orientation. Le système français, par exemple, est considéré comme parmi les meilleurs au monde car il intègre deux composantes majeures, la couverture sanitaire et la qualité des prestations, ce qui n’est pas le cas des Etats-Unis où les prestations sont excellentes, hautement technologiques, hautement coûteuses également, mais où le système de couverture sanitaire est particulièrement défaillant. D’autres modèles, comme celui de Cuba, fonctionnent sans aucune intervention du secteur privé. Avec de faibles moyens, 400 à 500 dollars par an et par habitant (contre 4 000 euros en France et 8 à 9 000 dollars aux Etats-Unis), Cuba fait aussi bien que les Etats-Unis en termes d’espérance de vie, de mortalité néonatale et maternelle… qui sont des indicateurs de référence. Notre système, sur de nombreux aspects, est calqué sur le modèle français. Mais nous sommes loin de disposer des mêmes moyens ! Nous ne sommes pas en mesure de financer un tel système (à hauteur


de 4 000 euros par an et par habitant), même en consacrant l’essentiel de notre PIB à la santé. La France, elle-même, réfléchit aujourd’hui à la manière de mieux maîtriser ses dépenses de santé. Je crois qu’il faut bien réfléchir avant de se lancer dans un système. Le système français a deux composantes : la composante publique, qui est la locomotive du système, et la composante privée, parfaitement bien réglementée. Le capital des cliniques privées à été ouvert à des non médecins dans un cadre réglementé. L’hospitalisation privée est bien protégée au niveau ordinal. Les corps médical et paramédical sont protégés par l’Etat parce que les sociétés qui détiennent des capitaux dans des établissements privés n’ont pas la liberté de fixer les tarifs. Elles n’ont pas la liberté de s’implanter là où elles le souhaitent. Elles n’ont pas non plus la liberté du choix de la pathologie à traiter. La réalité est là. Au même titre que certaines sociétés qui détiennent des capitaux dans des cliniques privées, comme la Générale de santé en France, songent aujourd’hui à se délester de certaines cliniques pour cause de rentabilité. La sécurité sociale ne peut pas financer éternellement ce genre de médecine.

L’ANCP est-elle opposée à l’ouverture du capital à des non médecins ?

Nous attirons l’attention des pouvoirs publics, nous les mettons en garde contre ce qui risque de se passer si la porte est grande ouverte. L’augmentation de l’offre de soins entraîne obligatoirement une augmentation des dépenses de santé. En l’absence de mécanismes réels de maîtrise des dépenses de santé, notre caisse aura-t-elle les moyens de financer un tel système ? Je pense que les caisses de l’AMO ne pourront pas résister à une explosion des dépenses de santé. Par ailleurs, ce n’est pas en allant à la recherche d’investissements

directs étrangers que nous allons résoudre la problématique de la santé. L’admission des capitaux non médicaux dans le système de santé ne nous semble pas être une solution à nos problèmes de santé. Le lobby des affaires veut mettre la main sur les cliniques car il y voit une opportunité. L’opportunité de profiter du budget de l’assurance maladie qui s’élève à plus de 10 milliards de dirhams. Le système libéral fonctionne ainsi. Il ouvre des portes sous l’étiquette du bénéfice, mais il ne montre pas comment exercer le contrôle. Il s’agit d’un bon instrument de production, de création de richesse, mais d’un très mauvais système de répartition. Donc, nous attirons l’attention et nous demandons à être écoutés. Il n’est pas question de corporatisme ni de crainte pour nos propres intérêts. Bon nombre d’entre nous, qui parlons

des pouvoirs publics, le taux d’occupation des hôpitaux publics est en moyenne de 48 %. Un taux d’occupation idéal serait de l’ordre de 80 %. Si nous parvenons à atteindre, 60, 70 ou même 75 %, nous aurons résolu un grand nombre de problèmes et amélioré de façon substantielle l’accès aux soins. Pour y parvenir, pour optimiser l’existant, il faut un financement de l’Etat et une meilleure gouvernance. Dans ce dernier domaine, la loi cadre 34-09, relative à l’offre de soins et à la carte sanitaire, qui détermine quelles sont les instances à mettre en place pour nous permettre d’améliorer la bonne gouvernance a été publiée en 2011. Il est question d’un conseil consultatif de la santé, d’un comité national d’éthique, d’un comité d’évaluation et d’accréditation, d’un comité de coordination entre le secteur public et le secteur privé… Nous

SANS PRÉALABLES, NOUS ALLONS CRÉER UN SYSTÈME DE SANTÉ À TROIS VITESSES aujourd’hui, sommes en fin de carrière. Nous ne profiterons pas de la pérennité du système. Nous voulons seulement qu’il le devienne. Nous voulons partager notre expérience pour permettre à ce système d’évoluer sans le dénaturer et le déstabiliser. Nous devons réfléchir au système dans son ensemble. Si vous ôtez une brique à un système imbriqué, vous risquez de le déstabiliser. Seuls les architectes de ce système sont en mesure de dire à quelle brique vous pouvez toucher si vous voulez construire un ensemble solide et viable.

Que préconisez-vous pour améliorer la situation ?

Plutôt que de créer de nouveaux lits, commençons par optimiser l’existant. D’après les statistiques

attendons toujours la publication des décrets d’application. La carte sanitaire que nous n’avons pas cessé de réclamer n’a pas encore été dessinée. En effet, elle constitue un instrument destiné à mieux répartir les infrastructures à travers tout le territoire et à doter d’établissements les régions éloignées, afin de rapprocher les soins des citoyens. De surcroît, elle est un moyen de maîtrise des dépenses de santé et de bonne répartition des équipements sur l’ensemble du Royaume.

Il ne semble pas que le ministre de la Santé, le Pr El Houssaine Louardi, ait l’intention de faire marche arrière quant à l’entrée en vigueur de la nouvelle loi

10-94 qui permettra la libéralisation du capital des cliniques privée. En revanche, il précise que cette loi prévoit des garde-fous. Qu’en pensez-vous ?

Mettre des garde-fous, des préalables, cela suppose : l Instaurer une carte sanitaire. La carte sanitaire devra permettre de déterminer les régions où les futurs investisseurs pourraient implanter des cliniques gérées par des sociétés civiles professionnelles ouvertes exclusivement aux médecins. Elle tiendra compte des manques, des besoins, de la demande. La carte sanitaire s’applique aux cliniques, aux cabinets médicaux... Elle est un instrument légal qui fixe, pour une période donnée, le nombre de lits à créer dans une région, les besoins en médecins pour atteindre la densité médicale préconisée par l’Organisation mondiale de la santé… Elle permettra de refuser l’ouverture d’une clinique à Casablanca ou à Rabat si les besoins sont satisfaits, et d’orienter les investisseurs vers d’autres régions avec, pourquoi pas, des incitations fiscales, des aides… Pour veiller au respect des dispositions de la carte sanitaire, il faudra en parallèle mettre en place une autorité de régulation et un conseil de l’Ordre fort. l Renforcer les autorités de règlementation avec : -U  n conseil de l’Ordre fort et élu. Une nouvelle loi, la loi 01-11 relative à l'Ordre national des médecins, a été votée et publiée en avril 2012. Pour mettre en conformité les instances ordinales avec la nouvelle loi, nous devons organiser très rapidement des élections. - L a création, au niveau du ministère, d’une direction de l’hospitalisation privée, comme il en existe une pour le secteur public. Actuellement, les cliniques ne savent pas à qui s’adresser au niveau du ministère. Nous nous adressons directement au ministre. Nous avons besoin d’une direction qui soit notre interlocuteur et qui DÉC. 2013 | #61 | DOCTINEWS | 39


intervienne pour résoudre les problèmes, y compris ceux liés à la régulation ou à la discipline. l Mettre en œuvre le partenariat public/privé. Il faut que les médecins du secteur public et les médecins du secteur privé travaillent main dans la main pour optimiser les ressources et l’équipement. Je prends à nouveau un exemple. Si le scanner de l’hôpital d’une localité est en panne, pourquoi ne pas adresser le patient au secteur privé plutôt que le laisser attendre que le scanner soit réparé ou l’adresser à l’hôpital d’une autre ville et l’obliger à se déplacer ? Il faut définir des règles, établir des systèmes de fonctionnement, des conventions référentielles qui permettent à l’hôpital, en cas de besoin, de faire appel au secteur privé et au secteur privé, en cas de besoin, de faire appel à l’hôpital. Le partenariat public/privé fonctionne dans le domaine de la dialyse. Pourquoi ne fonctionnerait-il pas ailleurs ? Le ministère de la Santé doit se donner les moyens (ressources humaines et financières) d’élever le taux d’occupation de ses hôpitaux. De notre côté, nous sommes prêts à contribuer pour optimiser l’infrastructure existante aussi bien publique que privée. l Revoir la nomenclature générale des actes professionnels. Il faut établir une nomenclature adaptée, mettre à jour l’existant pour l’adapter à la réalité, équilibrer et 40 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013

ajuster. Si quelques actes peuvent être considérés comme surévalués, la plupart sont sous-évalués. La tarification doit être adaptée au coût réel, en tenant compte du niveau de soins que nous voulons prodiguer. Il faut déterminer le coût réel d’une opération de la vésicule, le coût réel d’une hospitalisation pour une méningite, d’une hospitalisation en réanimation… Aujourd’hui, lorsque vous couplez la nomenclature à la convention établie dans le cadre de l’Assurance maladie obligatoire, vous arrivez à des situations aberrantes. J’en cite une : dans la nomenclature, les honoraires des médecins anesthésistes réanimateurs sont fixés sur la base d’un K50. La convention fixe ce même K à 22,50 dirhams et le forfait hospitalisation d’une journée en réanimation à 1 500 dirhams, incluant les honoraires de tous les médecins intervenants y compris l’équipe de médecins réanimateurs (les investigations biologiques et radiologiques et les médicaments sont exclus). Si la clinique perçoit 1 500 dirhams par jour pour une hospitalisation en réanimation et reverse 1 125 dirhams (K50 x 22,50 DH) aux médecins, il ne lui reste donc que 375 dirhams pour le séjour, le consommable, l’oxygène, le respirateur et les perfusions. La même convention fixe le forfait de l’hospitalisation en chambre normale à 550 dirhams et les honoraires du médecin (visite) à 150 dirhams. Dans ce cas de

figure, la clinique perçoit 400 dirhams (550-150). L’hospitalisation en chambre normale est donc mieux rémunérée que l’hospitalisation en réanimation malgré tous les moyens mis à disposition ! Dans ces conditions, quelle chance pouvez-vous donner à cette convention d’être appliquée correctement ? Il est facile d’accuser les médecins de vouloir s’enrichir. Mais soyons sérieux ! Asseyons-nous autour d’une table et discutons d’une tarification adaptée au coût réel. La nomenclature a été mise à l’épreuve, elle a révélé ses failles. Il faut maintenant ajuster les écarts. l Aller vers l’accréditation. L’accréditation est une contrainte pour les cliniques, mais nous la réclamons. Nous constatons en effet qu’en l’absence d’accréditation, ceux qui profitent du système sont ceux qui ne respectent pas les pratiques. Pour pouvoir prétendre offrir un lit de réanimation, par exemple, il faut répondre à un cahier des charges strict, qui soit le même pour tout le monde. Pourquoi certaines structures investiraient un million de dirhams dans un lit de réanimation conforme aux normes universelles et d’autres 100 000 dirhams tout en prétendant à la même rémunération ? l Ouvrir les portes du Ramed. L’objectif est de permettre aux patients qui bénéficient du Ramed de se faire soigner dans des structures privées. Le Ramed s’adresse à 8,5 millions de citoyens. Il peine à démarrer car l’offre de soins publique n’arrive pas à faire face à cette importante demande. Pourquoi ne pas élaborer des mécanismes fluides qui permettent de l’orienter également vers le secteur privé ? l Offrir des incitations. Il faut proposer des incitations au corps médical pour investir dans les régions en manque d’infrastructures. Le corps médical est prêt à s’engager dans ce sens à condition de mettre en place un code d’investissement. À l’instar du Plan Maroc Vert, il faut

instaurer un Plan Maroc Blanc. Pour répondre à la question posée initialement, il ne me semble pas que ces chantiers soient à l’ordre du jour.

Sans ces préalables, que craignez-vous ?

Si nous ouvrons les vannes sans instaurer ces préalables, que va-t-il se passer ? Si les capitaux privés envahissent le système, ils risquent de le déstabiliser avec des objectifs de rentabilité, des techniques de marketing et de publicité pour créer le besoin… Il faut que le système mette des freins déontologiques à l’appétit des investisseurs privés. Sinon, nous allons créer un système de santé à trois vitesses. Nous aurons des « super » cliniques luxueuses, onéreuses, accessibles seulement aux nantis et totalement inaccessibles à la classe moyenne et aux économiquement faibles qui représentent plus de la moitié de la population si l’on inclut les indépendants qui ne bénéficient à ce jour d’aucune couverture sanitaire. Nous aurons des cliniques moyennes, appartenant essentiellement à des médecins et conformes aux normes car le corps médical est soumis aux règles déontologiques, qui seront accessibles aux bénéficiaires de l’AMO. Enfin, nous aurons l’hôpital public, dépourvu de moyens, et destiné à une population démunie. Par ce système à trois vitesses, nous allons générer la frustration et le mécontentement de la population. Chacun doit faire ce qu’il sait faire : le médecin soigne, l’enseignant éduque, l’administrateur gère, l’homme d’affaires fait du commerce, il est sensible au coût de revient, aux bénéfices… Il ne faut pas tout mélanger. Enfin, je voudrais attirer l’attention sur le fait que ces soldats du secteur libéral de la santé (médecins, chirurgiensdentistes, pharmaciens) ne bénéficient ni de l’assurance maladie, ni d’un régime de retraite et pourtant ils constituent la cheville ouvrière du système de santé et l’outil fondamental de toute politique de santé.


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SYNTHEMEDIC DÉC. 2013 | #61 | DOCTINEWS | 41


AVORTEMENT AU MAROC

QUELLES DISPOSITIONS PÉNALES ?

Constat blessant, une moyenne de 700 avortements illégaux sont commis par jour au Maroc avec toutes leurs répercussions sur la santé de la mère ! Il faut savoir que l'avortement illégal rentre dans la catégorie des crimes et délits contre l'ordre des familles et la moralité publique.

T

out comme l'euthanasie, l’avortement a suscité et suscite toujours une polémique entre protagonistes et opposants au droit à l’avortement. Les pays se sont divisés autour de la question et certains ont opté pour la décriminalisation. Le législateur marocain maintient toujours la prohibition de l'avortement. En effet, l'article 449 du code pénal a aussi bien puni l'acte accompli d'avortement que la tentative, quels que soient les procédés utilisés et les personnes admises à le faire, y compris, bien évidemment, les professionnels de la médecine. Le consentement, même de la femme enceinte, n’autorise pas cette pratique, conformément à l'article 449 du code pénal marocain qui stipule que « quiconque par aliments, breuvages, médicaments, manœuvres, violences ou par tout autre moyen, a procuré ou tenté de procurer l'avortement d'une femme enceinte ou supposée enceinte, qu'elle y ait consenti ou non, est puni de l'emprisonnement d'un à cinq ans et d'une amende de 120 à 500 dirhams. Si la mort en est résultée, la peine est aggravée : elle est portée à la réclusion de dix à vingt ans », et à l’article 450 du même Code qui précise : « et si le coupable se livrait habituellement aux actes visés par l'article précédent, la peine d'emprisonnement est portée au

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double dans le cas prévu à l'alinéa premier, et la peine de réclusion portée de vingt à trente ans dans le cas prévu à l'alinéa 2 ».

QUALIFICATION JURIDIQUE ET JUDICIAIRE

Le crime étant un crime intentionnel si, à l'insu du médecin et suite à la prescription d'une substance abortive, il y a avortement, la qualification de l'infraction serait plutôt une négligence ou une faute d'une façon générale qu'un avortement illégal. L'infraction de l'avortement pénal réunit obligatoirement trois éléments : - La présence de grossesse ; - L'élément matériel : manœuvres tendant à mettre fin à la grossesse quels que soient le moyen et les substances utilisés qu’il soit procédé à l’avortement personnellement ou

Par le Dr Hatim Souktani Directeur de l’hôpital Moulay Youssef de Rabat et Docteur en droit pénal et médical.

par le biais d'une tierce personne ; - Et l'intention criminelle. Le législateur marocain n'exige pas que la grossesse soit légitime ou non, ni que la parturiente soit consentante ou pas. Selon certains juristes marocains comme Oughriss, le crime est consommé, même s'il s'avère qu'il n’y a pas de grossesse après la tentative d'avortement. Cependant, un jugement de la Cour d’Appel de Beni Mellal vient contredire cette orientation puisqu’il stipule « que le crime est consommé par le simple fait que le but recherché est réalisé et qui consiste à tuer le fœtus ». Dans le crime d'avortement pénal, le législateur a aggravé les peines à l'égard des médecins et chirurgiens afin de combattre le lucre illicite. Il en est de même lors du décès de la femme et lors de la présence de l'élément d'habitude à procéder à des avortements. Contrairement à ce qui se passe en France, le législateur marocain n'autorise pas l'avortement pour des conditions économiques. Il encourage, cependant, la contraception et délivre gratuitement les contraceptifs féminins et masculins dans les structures de soins de l'Etat. Une grossesse illégitime n'autorise également pas le recours systématique à l'avortement, à moins que cette grossesse ne constitue un danger menaçant le


AVORTEMENT AU MAROC QUELLES DISPOSITIONS PÉNALES ?

pronostic vital de la parturiente. Tout gynécologue marocain se prêtant à un avortement thérapeutique doit, au préalable, avoir l'accord du médecin chef de la province médicale où l'acte sera effectué. Le personnel médical, visé par l'article 451 du CP, concerne aussi bien les médecins, chirurgiens, officiers de la santé, dentistes, sages-femmes, moualidates, pharmaciens, ainsi que les étudiants en médecine, employés en pharmacie, herboristes, bandagistes, marchands d'instruments de chirurgie, infirmiers, masseurs, guérisseurs et quablates.

PROCÉDURE DE L’AVORTEMENT LÉGAL

L'article 453 aborde les cas où l'avortement n'est pas puni lorsqu'il permet de sauvegarder la santé de la mère et qu'il est pratiqué par un médecin ou un chirurgien. S'il estime que la vie de la mère est en danger, cette autorisation n'est pas exigée. Toutefois, l'avis du médecin-chef de la préfecture ou de la province doit être donné qui reste opposable, même en cas de refus du conjoint. Selon l’éminent juriste marocain Alami, la grossesse non désirée peut être incluse dans les cas autorisés puisque le législateur ne précise pas ce qu'il veut insinuer par « La santé de la mère ». Ce que partage un certain groupe de protagoniste de l’avortement en se basant sur la définition de la santé selon l’Organisation mondiale de la santé : « Etat de bien-être physique mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ». Pourtant, l'article 32 du code de Déontologie médicale marocain est clair et dicte qu'il ne peut être procédé à un avortement thérapeutique que lorsque la vie

de la mère se trouve gravement menacée, cette opération permettant d'espérer sauver la vie de la mère. Le code de déontologie a même défini l’avortement thérapeutique qui consiste en l'interruption provoquée de la grossesse, dans un but thérapeutique, avant la date de viabilité fœtale. Dans ce cas, le médecin doit obligatoirement prendre l'avis de deux médecins consultants dont l'un pris sur la liste des experts près les tribunaux qui, après examen et discussion, attesteront par écrit que la vie de la mère ne peut être sauvegardée qu'au moyen d'une telle intervention thérapeutique. Les trois médecins prenant part à la consultation doivent indépendamment des trois certificats, dont un exemplaire est conservé par chacun d'eux, rédiger un certificat analogue et le délivrer à la malade. Dans tous les cas, quelle que soit la décision prise, ils doivent établir un protocole donnant les raisons de celle-ci et l'adresser sous pli recommandé au président du Conseil régional dont ils font partie. Si les médecins relèvent de conseils différents, un exemplaire du procès-verbal est adressé à chaque conseil régional intéressé. Mais dans la pratique courante, les avortements aussi bien légaux qu’illégaux sont effectués sans passage aucun par ces formalités. Et les gynécologues marocains sont la catégorie de médecins la plus exposée aux poursuites pénales. En cas d'indication d'avortement thérapeutique et hors le cas d'extrême urgence, le médecin a l'obligation de se conformer aux règles suivantes : 1) Si la malade, dûment prévenue de la gravité du cas, refuse l'intervention, le médecin doit s'incliner devant la volonté librement exprimée de la malade;

L’AVORTEMENT AILLEURS

DISPOSITIONS

Si l’interruption volontaire de grossesse reste prohibée au Maroc, en France, depuis le 17 janvier 1975 (loi Veil), l’interruption volontaire y est devenue légitime, mais seulement dans deux cas (conformément à l’article 111 alinea 20) : - Si la grossesse menace l’état de santé de la mère ; - S’il existe une forte probabilité que l’enfant issu de cette grossesse soit handicapé. Il faudra cependant réunir trois conditions : • La volonté de la mère ; • L’autorisation d'experts ; • L’absence d'autres alternatives. Il s’agit d’une expulsion provoquée et volontaire du fœtus avant qu’il ne soit viable. L’interruption de grossesse peut également être autorisée en cas de détresse, même en l’absence de finalité thérapeutique. La détresse peut être d’ordre économique (conditions défavorables, pauvreté), avec autorisation parentale si l'intéressée est mineure ou en cas de viol. Cependant, le médecin doit prendre toutes ses précautions afin de ne pas mettre en péril la vie de la parturiente. Voilà ce qui ressort d’une décision du tribunal français d’Evreux le 21 Décembre 1979. Par ailleurs, la loi italienne et polonaise autorisent l'avortement au cas où la grossesse fait suite à un viol ou à l'inceste. À l’opposé, le Canada semble le pays le plus favorable à l’avortement. Ce pays n’a eu, en effet, aucune restriction à l’avortement, qui est légal pendant les neuf mois de la grossesse jusqu’à la naissance. La plupart des avortements sont financés par les contribuables par l’entremise du système de santé publique.

2) Si le médecin sait que la malade consentante est mineure, il doit avant de pratiquer l'intervention s'efforcer d'obtenir le consentement du mari ou des membres de la famille exerçant la puissance paternelle ; 3) Si le médecin, en raison de ses convictions, estime qu'il lui est interdit de conseiller de pratiquer l'avortement, il peut se retirer en assurant la continuité des soins par un confrère qualifié. D'autre part, le législateur marocain n'a pas tenu compte de l'âge du fœtus et, par conséquent, quelle que soit l'étape où la grossesse est intentionnellement interrompue, le crime d'avortement est commis. Enfin, l'avortement autorisé doit être effectué par un médecin ou un chirurgien et non pas par

un autre professionnel de la santé comme un infirmier, par exemple. Il doit être effectué dans les normes et non pas de façon clandestine. Au terme de ce qui a été discuté, l’avortement continue de faire couler beaucoup d’encre au même titre que la stérilisation non thérapeutique qui s’inscrit dans la même arrière-pensée : la limitation illégale de la procréation. L'avortement illégal est sans aucun doute un drame social. Même s’il constitue, selon certains praticiens et militants pour le droit à l’avortement, une issue qui permet de mettre fin à des grossesses non désirées à l’origine de fléaux sociaux (enfants abandonnés, suicide de la parturiente, déchirement familial, vengeance, crimes d'honneur…). DÉC. 2013 | #61 | DOCTINEWS | 43


EXERCICE PHYSIQUE

UNE THÉRAPIE À PART ENTIÈRE Elément clé de la médecine préventive, l’activité physique est aujourd’hui perçue comme une thérapie à part entière. Associée à un mode de vie sain, elle permet de prévenir, de contrôler ou d’améliorer le pronostic de certaines pathologies chroniques telles que le diabète et l’hypertension artérielle. Questions au Pr Jaâfar Heikel. DOCTINEWS. Y A-T-IL DES PREUVES SCIENTIFIQUES SUR LES BÉNÉFICES DU SPORT SUR LA SANTÉ ?

Pr Jaâfar Heikel. Il est d’abord nécessaire d’opérer une distinction entre activité sportive et physique car bon nombre de personnes confondent les deux. Si la première se définit comme étant la pratique d’une activité structurée, réglementée et coordonnée dans un but précis, la deuxième s’intègre dans une approche plus globale, incluant l’adoption d’un mode de vie sain et visant l’amélioration de l’état de santé de la personne. Elle consiste à pratiquer régulièrement des exercices physiques très simples tels que la marche et les activités quotidiennes nécessitant la mise en mouvement du corps et à combattre la sédentarité. Les organismes scientifiques évoquent d’ailleurs tous les bénéfices non pas du sport seulement, mais de l’activité physique lorsqu’elle est associée à une bonne hygiène de vie. De nombreuses études scientifiques ont été menées à travers le monde pour évaluer son impact sur la santé. Elles montrent que la pratique régulière des exercices physiques, associée à un mode de vie sain, permet de prévenir, de contrôler ou d’améliorer le pronostic d’un certain nombre de maladies chroniques, notamment le diabète ou l’HTA. Ainsi, une étude scientifique a comparé un groupe de personnes diabétiques qui était 44 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013

les médecins recommandent d’abord un mode de vie sain incluant l’exercice physique plutôt que de prescrire d’emblée les antihypertenseurs. D’autant que l’exercice physique n’a aucun effet secondaire lorsqu’il est adapté au profil du patient, ce qui n’est pas le cas des médicaments.

S’AGIT-IL, POUR LES MÉDECINS, D’ADOPTER UNE NOUVELLE APPROCHE THÉRAPEUTIQUE ? uniquement sous Metformine à un autre, comparable, mis sous activité physique et régime diététique. Elle a révélé que le deuxième groupe a obtenu une réduction de 58 % des valeurs cibles.

DOIT-ON CONCLURE QUE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE PEUT SE SUBSTITUER AUX TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX ?

Nullement. Les médicaments gardent une place centrale dans la prise en charge des pathologies chroniques. L’exercice physique peut toutefois renforcer significativement la prévention contre ce type de maladies ou en améliorer le pronostic lorsqu’elles sont diagnostiquées. Face à des personnes qui, par exemple, ont une pression artérielle à peine plus élevée que les valeurs normales,

Pr Jaâfar HEIKEL Spécialiste en médecine préventive, Cabinet Diagnostic, Casablanca.

Il s’agit plutôt de renouer avec une vision de la médecine quelque peu oubliée. Le rôle premier du médecin doit être de prévenir les maladies. Bien sûr, l’aspect curatif garde toute son importance, mais ne serait-il pas préférable d’agir sur les facteurs qui favorisent l’apparition des maladies chroniques plutôt que de gérer leurs complications, souvent très lourdes par la suite ? Il est aujourd’hui clairement établi que la prévention par l’activité physique et l’adoption d’une bonne hygiène de vie permettent d’allonger l’espérance de vie de 9,2 ans en moyenne. Le rôle préventif de l’exercice physique a été souligné par de nombreuses instances scientifiques telles que l’OMS (Organisation mondiale de la santé). Cette dernière indique que 6 % des décès dans le monde sont directement liés au manque d’activité physique. En outre, lors du dernier congrès mondial de cancérologie, des spécialistes ont expliqué que 40 %


ÂGE PAR ÂGE

LES RECOMMANDATIONS Entre 5 et 17 ans 1. L  es enfants et jeunes gens âgés entre 5 à 17 ans devraient accumuler au moins 60 minutes par jour d’activité physique d’intensité modérée à soutenue. 2. L  a pratique d’une activité physique pendant plus de 60 minutes par jour apportera un bénéfice supplémentaire pour la santé. 3. L’activité physique quotidienne devrait être essentiellement une activité d’endurance. Des activités d’intensité soutenue, notamment celles qui renforcent le système musculaire et l’état osseux, devraient être incorporées, au moins trois fois par semaine.

des cancers dans le monde, quelle que soit leur nature, sont dus au manque d’exercice physique, à la cigarette, à l’alcool et à une mauvaise alimentation. Aucun de ces facteurs n’est d’origine biologique ou génétique. Nous pouvons donc réduire significativement l’incidence du cancer dans le monde en modifiant simplement certains comportements.

QUELLES SONT LES PRÉCAUTIONS QUI DOIVENT ÊTRE PRISES AVANT D’ENTAMER DES EXERCICES PHYSIQUES ?

Avant d’entamer une activité physique, il est recommandé de consulter un médecin. Une consultation médicale permet de déterminer le type d’exercice physique le plus adapté au patient, en tenant compte de ses antécédents médicaux et des résultats des examens cliniques et biologiques. Le médecin doit veiller particulièrement à bien inspecter le système cardiovasculaire, respiratoire et locomoteur. À la fois simples et peu coûteux, ces examens peuvent très bien être réalisés par un médecin généraliste et

ne nécessitent pas une consultation spécialisée. Il est par ailleurs important de tenir compte, lors du choix de l’activité physique, de la notion de plaisir chez le patient. En effet, le médecin ne doit jamais imposer un type d’exercice physique, mais plutôt essayer de choisir avec son patient l’activité qui lui procurerait le plus d’agrément et apportera un bénéfice santé. Cette démarche permet de s’assurer qu’il n’abandonnera pas l’exercice physique au bout d’un certain temps.

QU’EN EST-IL DES PATIENTS À RISQUE ?

Face à des patients à risque tels que les personnes qui ont eu un accident vasculaire cérébral ou sont atteints de pathologies cardiovasculaires, par exemple, des examens plus poussés sont nécessaires. Le médecin spécialiste peut, par exemple, recourir au test d’effort pour évaluer la capacité d’endurance du patient lors de l’effort physique. À la lumière des résultats obtenus, il orientera le patient vers l’activité la plus adaptée à son profil, et déterminera la durée et l’intensité des exercices pour ne pas l’exposer à des risques.

Entre 18 et 64 ans 1. L  es adultes âgés de 18 à 64 ans devraient pratiquer au moins, au cours de la semaine, 150 minutes d’activité d’endurance d’intensité modérée ou au moins 75 minutes d’activité d’endurance d’intensité soutenue, ou une combinaison équivalente d’activité d’intensité modérée et soutenue. 2. L  ’activité d’endurance devrait être pratiquée par périodes d’au moins 10 minutes. 3. Pour pouvoir en retirer des bénéfices supplémentaires sur le plan de la santé, les adultes de cette classe d’âge devraient augmenter la durée de leur activité d’endurance d’intensité modérée de façon à atteindre 300 minutes par semaine ou pratiquer 150 minutes par semaine d’activité d’intensité soutenue, ou une combinaison équivalente d’activité d’intensité modérée et soutenue. 4. D  es exercices de renforcement musculaire faisant intervenir les principaux groupes musculaires devraient être pratiqués au moins deux jours par semaine. À partir de 65 ans et plus 1. L  es personnes âgées de 65 ans ou plus devraient pratiquer au moins, au cours de la semaine, 150 minutes d’activité d’endurance d’intensité modérée ou au moins 75 minutes d’activité d’endurance d’intensité soutenue, ou une combinaison équivalente d’activité d’intensité modérée et soutenue. 2. L  ’activité d’endurance devrait être pratiquée par périodes d’au moins 10 minutes. 3. Pour pouvoir en retirer des bénéfices supplémentaires sur le plan de la santé, les adultes de cette classe d’âge devraient augmenter la durée de leur activité d’endurance d’intensité modérée de façon à atteindre 300 minutes par semaine, ou pratiquer 150 minutes par semaine d’activité d’endurance d’intensité soutenue, ou une combinaison équivalente d’activité d’intensité modérée et soutenue. 4. L  es adultes de cette classe d’âge dont la mobilité est réduite devraient pratiquer une activité physique visant à améliorer l’équilibre et à prévenir les chutes au moins trois jours par semaine. 5. Des exercices de renforcement musculaire faisant intervenir les principaux groupes musculaires devraient être pratiqués au moins deux jours par semaine. 6. L  orsque des personnes âgées ne peuvent pas pratiquer la quantité recommandée d’activité physique en raison de leur état de santé, elles devraient être aussi actives physiquement que leurs capacités et leur état le leur permettent. Source : Organisation Mondiale de la Santé

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UTILISATION DE « DAGHMOUS »

L’ALERTE DU CAPM Le CAPM tire la sonnette d’alarme vis-à-vis de l’augmentation de l'utilisation du « Daghmous » au vu des risques que cela peut engendrer chez les utilisateurs. Douze cas d’effets indésirables sévères ont été enregistrés en 2013. Par Abderrahim Chabat

Pharmacovigilance des plantes médicinales

* CAPM : Centre Anti-poison et de Pharmacovigilance Marocain

respiratoire, une hypotension et un choc hypovolémique, des convulsions et le coma. l La projection accidentelle dans les yeux provoque des larmoiements intenses, des photophobies, des conjonctivites, une diminution de l’acuité visuelle et des kératites graves pouvant aboutir à la cécité. l L’application sur la peau provoque une irritation, un prurit, des éruptions douloureuses à type de phlyctènes et vésicules. l L’inhalation de la poudre de résine provoque une rhinite, un coryza, des picotements de la gorge, une laryngite et une irritation pulmonaire avec hémoptysie.

L

e centre Antipoison et de pharmacovigilance (CAPM) a reçu durant l’année 2013 la notification de 12 cas d’effets indésirables sévèresayant nécessité une hospitalisation suite à l’ingestion du « Daghmous » chez des patients souffrant de diabète, de cancers et de certaines affections gynécologiques essentiellement le fibrome utérin.

TOXICITÉ MULTIVISCÉRALE

Le « Daghmous » (Euphorbiaechinus) est une espèce de la famille des Euphorbiacées (près de 2000 espèces) qui porte plusieurs noms vernaculaires (Tikiwt, Zaqqûm, Amkûk) et qui pousse particulièrement dans les régions de l’Anti-Atlas, du Souss et d’El Haouz. 46 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013

MESSAGE DU CAPM

Cette plante, utilisée à des fins thérapeutiques sans preuves scientifiques, est connue pour sa toxicité multi-viscérale. L’intoxication se traduit par des ulcères gastro-intestinaux, des arythmies cardiaques, des convulsions, des hématuries et, dans les cas très graves, elle peut être fatale.

SYMPTÔMES DE L’INTOXICATION

Selon la partie utilisée, la dose et la voie d’administration, l’intoxication au « Daghmous » peut se manifester par des symptômes plus ou moins graves : l L’ingestion de la résine à une dose de 0,5g provoque des nausées, des douleurs abdominales, une inflammation des muqueuses digestives avec gastroentérites, un œdème aigu des poumons, un arrêt

Le CAPM attire l’attention des professionnels de la santé sur l’ampleur de l’utilisation des plantes dites médicinales chez les patients et rappelle qu’il convient de chercher systématiquement, lors des interrogatoires médicaux, la prise éventuelle de plantes et de notifier tout cas d’événement indésirable coïncidant avec la prise de plantes associée ou non à un traitement médicamenteux. L’utilisation abusive des plantes est liée en grande partie au niveau socioéconomique et culturel du patient marocain, mais surtout au vide juridique qui régit la vente des plantes médicinales et la fonction d’herboristerie ainsi qu’à l’absence d’une pharmacopée traditionnelle bien définie. RÉFÉRENCES

Bellakhdar J. La pharmacopée marocaine traditionnelle Médecine arabe ancienne et savoir populaires. Paris: Ibis Press, 1997


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LE BEAU LIVRE DE LA MÉDECINE

PLONGÉE DANS L’HISTOIRE DE LA MÉDECINE Des pratiques chamaniques jusqu’aux thérapies géniques,en passant par la transfusion sanguine, la césarienne et la radiothérapie,« Le beau livre de la médecine » est un ouvrage fascinant qui retrace l’histoire de la médecine et les étapes clés qui en ont marqué l’évolution.

Titre : Le beau livre de la médecine Auteur : Clifford Pickover Traduction : Jean-Pierre Dedet Nombre de pages : 528 Editeur : Dunod Prix : 370 DH

QUI EST L’AUTEUR ?

Si, aujourd’hui, la technique de la transplantation d’organes est maîtrisée, ne fut-il pas un temps où la moindre petite blessure faisait systématiquement craindre une infection mortelle ? La médecine actuelle est le fruit de tant d’années de recherches et de progrès qu’il ne faut pas en oublier l’essentiel : toutes ces grandes étapes et tous ces grands savants qui l’ont hissée là où elle est aujourd’hui. Sans être exhaustif, voilà l’ambition du Beau livre de la médecine qui retrace les 250 grandes étapes de l’histoire de la médecine et permet au lecteur de mesurer les progrès réalisés dans le domaine médical depuis l’aube de l’humanité jusqu’à aujourd’hui. Au fil des pages, le lecteur découvre des techniques inédites à leur époque, comme l’invention des forceps dès 1580, ou l’utilisation des rayons X, dès 1895, qui a suscité beaucoup de craintes et d’enthousiasme à la fois, et dont l’apport fut décisif dans le diagnostic de bon nombre de pathologies telles que la

Clifford Pickover est titulaire d’un doctorat de biochimie et biophysique obtenu à l’université de Yale. Il est l’auteur de plusieurs ouvrages de vulgarisation traduits en de nombreuses langues.

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tuberculose ou les maladies rhumatismales, par exemple. Il se familiarise, pour ceux qui ne le sont pas déjà, avec les grands noms de la médecine (Hippocrate, Ambroise Paré, Louis Pasteur…), l’histoire de l’hôpital, de l’assurance santé ou la naissance du concept de consentement éclairé. Rédigées dans un style sobre et accessible même au public non initié, les « entrées » de l’ouvrage, pour reprendre les termes de l’auteur, sont toutes accompagnées d’une iconographie de grande qualité qui illustre parfaitement le sujet. Souvent d’époque, les photos constituent un témoignage précieux sur les connaissances médicales des praticiens à travers les âges. Chaque entrée est ponctuée d’une courte section intitulée, « Voir aussi », qui signale la connexion du sujet avec d’autres entrées de l’ouvrage, permettant ainsi au lecteur de prolonger le plaisir de la découverte. L’index alphabétique et la table des matières, présentée par ordre chronologique, sont également de précieux outils pour aller à l’essentiel. Jouissant d’une présentation graphique très élégante, « Le beau livre de la médecine » saura séduire aussi bien le grand public que les étudiants en médecine ou les praticiens qui souhaitent découvrir la fabuleuse histoire de la médecine. Une idée de cadeau originale pour célébrer les fêtes de fin d’année !


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CONGRÈS

D’ICI

17

AU 18 JANVIER 2014

Colloque national de la pharmacie Marrakech

06

AU 8 FÉVRIER 2014

27e Congrès national de la Société marocaine d'ophtalmologie Casablanca www.smo.ma

08

FÉVRIER 2014

Congrès du sommeil 2014 Casablanca www.smorl.ma

20

AU 22 FÉVRIER 2014

Urgences 2014 Marrakech

CONGRÈS

D’AILLEURS

05

AU 08 FÉVRIER 2014

7th International Conference on Advanced Technologies & Treatments for Diabetes Vienne, Autriche http://www2.kenes.com/ATTD/ Pages/Home.aspx

06

AU 07 FÉVRIER 2014

Journées atlantiques de dermatologie pédiatrique Nantes, France

http://www.e-mer-gence.fr/jadp/

06

AU 07 FÉVRIER 2014

3e Colloque francophone de simulation en santé Nantes, France

http://angers2014.wordpress.com/

www.urgences-maroc.ma

22

FÉVRIER 2014

Journée du service d'endocrinologie du CHU de Rabat Rabat

07

AU 09 FÉVRIER 2014

International Interethnic skin Congress Paris http://www.discov-r-meetings. com/i2c/

09

AU 11 FÉVRIER 2014

11th International Symposium on GnRH : The hypothalamicpituitary-gonadal axis in cancer and reproduction Salzburg, Autriche http://www2.kenes.com/ gnrh2014/pages/home.aspx

10

AU 14 FÉVRIER 2014

9th Congress of European Crohns and Colitis Organisation Copenhague, Danemark

https://www.ecco-ibd.eu/ecco14

20

AU 22 FÉVRIER 2014

Intensive Course in Laparoscopic Urological Surgery Strasbourg, France

http://www.eits.fr/courses/details. php?id=255

20

AU 23 FÉVRIER 2014

The Third International Meeting on Cardiac Problems in Pregnancy Venise, Italie http://cppcongress.com/

Si vous avez des événements à annoncer, n'hésitez pas à nous informer :

contact@doctinews.com 50 | DOCTINEWS | #61 | DÉC. 2013


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Doctinews Décembre 2013