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ALTER ALTE ALTERNATIVE RNAT NA ATIV VE STENTS MULTICOUCHES MODULATEUR DE FLUX
LE TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE RÉVOLUTIONNAIRE DES ANÉVRISMES DEPUIS LES ANNÉES CINQUANTE, LE TRAITEMENT DE RÉFÉRENCE DES ANÉVRISMES S’EST FONDÉ SUR LA THÉRAPIE CHIRURGICALE À CIEL OUVERT. NÉANMOINS, AU REGARD DES PROGRÈS CONSIDÉRABLES QU’ELLE A CONNUS, ET GRÂCE AU DÉVELOPPEMENT D’UN NOUVEAU DISPOSITIF MULTICOUCHES, LA VOIE ENDOVASCULAIRE EST DEVENUE UNE ALTERNATIVE NOUVELLE ET MOINS INVASIVE QUE LA CHIRURGIE POUR LE TRAITEMENT PRÉVENTIF DES RUPTURES D’ANÉVRISMES. Avec la collaboration du Pr Amira BENJELLOUN, Chirurgien Vasculaire à Rabat et Présidente du GELEV MAROC.
L’
anévrisme, dilatation localisée de la paroi d’un vaisseau, est une pathologie courante du système vasculaire. Lié à une hypertension artérielle, une anomalie congénitale, une athérosclérose, un traumatisme ou d’autres pathologies (syndromes d’Ehlers-Danlos, de Marfan, polykystose rénale ou dysplasie fibromusculaire), l’anévrisme se situe le plus souvent sur l’aorte abdominale, mais il peut également affecter les vaisseaux du cerveau ou ceux des membres inférieurs (anévrismes thoracique, poplité, mésentérique…). Selon les estimations, 15 millions de personnes vivraient avec un anévrisme cérébral et 6 millions avec un anévrisme aortique.
Un mal silencieux L’anévrisme n’est pas toujours traité, en premier lieu parce qu’il ne se manifeste que tardivement. Au fil des années, la pression sanguine et les pulsations cardiaques fragilisent la paroi artérielle concernée et le volume de l’anévrisme augmente jusqu’à exercer une pression sur les structures adjacentes, à l’origine de douleurs thoraciques, dorsales ou de céphalées, selon l’emplacement et l’importance de l’anévrisme. Malheureusement, ces symptômes n’apparaissent que lorsque la taille de l’anévrisme est déjà délétère, risquant de fuir ou de se rompre à tout moment et de provoquer une hémorragie qui, sans prise en charge immédiate, aboutit généralement au décès. Bien que sa prévalence ne soit que de 10 par 100 000 habitants et par année, la rupture d’anévrisme, risque majeur de la pathologie, reste une importante cause de décès
cardiovasculaire. D’ailleurs, 10 % des AVC (accidents vasculaires cérébraux) sont dus à des anévrismes cérébraux (hémorragie méningée).
Les limites de la chirurgie Dans le cas d’un anévrismes aortique, la rupture peut toutefois être prévenue si celui-ci a été dépisté et surveillé, sachant que le risque de rupture est évalué à 5 % lorsque l’anévrisme atteint un diamètre de 50 mm et à 20 % pour un diamètre de 70 mm. L’intervention à effectuer pour éviter la rupture de l’anévrisme nécessite une voie souvent délabrante, puis l’interruption de la circulation sanguine, (), l’ablation de l’anévrisme et son remplacement par un greffon synthétique : quand l’anévrisme concerne les branches, l’opération chirurgicale inclut un pontage et une réimplantation particulièrement dangereuse pour le malade. Un traitement pour le moins complexe et non dépourvu de risque, notamment pour les patients âgés et fragiles. D’autant que des complications telles qu’une insuffisance cardiaque ou des troubles du rythme ventriculaire peuvent apparaître lorsque l’anévrisme se trouve proche du cœur. Dans le cas des anévrismes cérébraux, d’autres complications se manifestent plutôt après la rupture, comme la récidive hémorragique, l’hydrocéphalie aiguë et le vasospasme artériel. La procédure chirurgicale, qui consiste à fermer l’anévrisme au niveau du collet (zone rétrécie de communication entre la poche de l’anévrisme avec l’artère) par une agrafe (clip), n’est indiquée en prévention qu’après une comparaison des risques opératoires aux risques évolutifs de l’anévrisme, au cas par cas.
Les avancées endovasculaires La thérapie endovasculaire, considérée comme solution alternative pour ces patients à haut risque, doit alors être envisagée. Il s’agit de placer au niveau de l’anévrisme une endoprothèse, également appelée tuteur vasculaire ou stent, de manière à stabiliser le processus d’anévrisme et à renforcer la paroi lésée pour éviter la rupture, sans exposer le patient à la morbi-mortalité de la chirurgie ouverte. Cette approche endovasculaire n’est pas encore une méthode privilégiée, du fait de son coût, de la complexité de l’opération et des difficultés à soigner les anévrismes avec branches. Ces dernières peuvent se boucher et aboutir à des ischémies ou des paralysies graves. De fait, plusieurs générations de stent-grafts (avec revêtement imperméable) se sont heurtées à ce problème d’inadaptabilité. Un obstacle qui semble aujourd’hui surmonté par le stent multicouches ou modulateur de flux multicouches (MFM). Le dispositif métallique maillé et tubulaire permet de réguler la circulation sanguine et de diminuer la pression, tout en préservant toute la perméabilité des artères et des branches latérales. En effet, grâce à sa géométrie 3D semblable à celle d’un vaisseau sain, l’endoprothèse présente au flux sanguin une section de passage qui améliore l’écoulement laminaire de l’artère principale et l’alimentation des vaisseaux collatéraux. Par ailleurs, le stent multicouches se compose de plusieurs couches dextrogyre et lévogyre de fils en alliage de cobalt tressés, solidarisées par des liaisons inter-couches. Une armature qui a la particularité d’être dépourvue de revêtement