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M A G A Z I N E

P R O F E S S I O N N E L

D ’ I N F O R M A T I O N

M É D I C A L E

N° 52 - FÉVRIER 2013

Mohamed NACIRI BENNANI, Secrétaire Général du SNMSL.

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

« Rien ne peut justifier la violation de la loi »

mici

mieux les connaÎtre pour mieux les maÎtriser Fondamentaux

GoÎtre et noduLes thYroÏdiens QUELLES INDICATIONS CHIRURGICALES ?


Editorial

03

L’amour romantiQue

une CuLture sanitaire À Construire !

D

«

oute que les astres soient de flammes, doute que le soleil tourne, doute que la vérité soit vérité, mais ne doute jamais de mon amour. » Voilà une belle phrase de Shakespeare qui pourrait inspirer tous ceux et toutes celles qui se préparent à fêter ce 14 février ! Ce grand jour si populaire arrive bientôt, en effet, et pour des millions d’amoureux s’ouvrira alors le bal des cadeaux, des mots doux et des roses rouges. Une façon parmi d’autres d’exprimer ou de renouveler ses sentiments à la personne aimée. L’amour et l’affection sont un vecteur de bonne santé ! On ne le répétera jamais assez. Mais à l’ère de « l’égalité des sexes », du changement massif survenu en ce XXIe siècle, autant aux niveaux quantitatif que qualitatif, ainsi que la grande crise mondiale que nous traversons, le romantisme d’une fête aussi symbolique que la Saint-Valentin et ses effets positifs, à court, moyen et long termes, conserventils réellement leur place ? Tout comme on dit que la vérité n’est pas toujours bonne à dire, ma réflexion peut ne pas être bonne à livrer. Mais bon… À mon sens, la célébration de la Saint Valentin n’est que l’expression d’une quête de nouvelle identité, d’une nouvelle façon de se concevoir et de se vivre, devenue aujourd’hui quasi incontournable pour certains couples, en ce qu’elle répond à une vision et à une conception d’un amour en « mutation », entraînant des besoins et des aspirations, eux aussi, forcément en évolution. La recherche effrénée du plaisir, signe emblématique de ce « dynamisme », l’emporte souvent sur l’affectif et le spirituel -des dimensions pourtant estimées fondamentales- avec tout ce que cela implique comme répercussions sur des relations censées être, dans une certaine mesure, « solides ». Les questions de fond que soulève ce thème sont diverses. Quelles sont les façons de construire une relation positive avec l’autre ? Comment les partenaires, homme et femme, peuvent-ils redéfinir judicieusement leur rôle respectif ? Quels sont les buts et la finalité de cette relation ? Chercher à définir les repères de cette identité à construise de manière harmonieuse avec notre système de valeurs devient donc primordial. Dans cette optique, n’ est-il pas vain de limiter cette évolution relationnelle à la libéralisation des mœurs ou à la chosification des personnes qu’on croit aimer ? Ne serait-il pas plus « naturel » d’opter plutôt pour l’éducation à l’amour romantique et au développement de sa propre culture ? Ceci, étant bien entendu que le BUT de toute relation amoureuse est de parvenir à un certain degré d’épanouissement émotionnel et non pas de la limiter à l’assouvissement de désirs passagers ou au seul souci de perpétuer la race humaine ! En fait, cette élévation essentielle de notre niveau de réflexion peut être le secret d’une bonne santé mentale et physique et du bien-être de l’individu et de la société. Quant à sa promotion, elle pourrait contribuer à circonscrire bien des maux sanitaires et sociaux -prostitution, divorce, IST, Sida, dépression, suicide…dont on sait la prolifération et les ravages. Car, comme le dit si bien l’adage, « Les fautes sont grandes quand l’amour est petit. » Bonne Saint-Valentin à tous les amoureux romantiques et… à ceux qui vont le devenir !

L’AMOUR ET L’AFFECTION SONT UN VECTEUR DE BONNE SANTÉ ! ON NE LE RÉPÉTERA JAMAIS ASSEZ. Par Ismaïl BERRADA


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Sommaire

intervieW

50 mohamed naciri bennani, Secrétaire Général du SNMSL.

Fondamentaux

20 goÎtre et nodules thyroÏdiens Quelles indications chirurgicales ?

alternative

58 hypnose auprès des enFants Un outil d’aide aux soins douloureux

50

institutionnel

54 association marocaine des usagers de la psychiatrie Changer le regard de la société

intervieW

34 dossier mici

20

Mieux les connaître pour mieux les maîtriser goÎtre et nodules thyroÏdiens

special

30 prophylaxie des événements thromboemboliques dans le cas d’arthroplastie de la hanche ou du genou : essai clinique d’un médicament générique de l’enoxaparine

pharmacovigilance

62 centre national de pharmacovigilance Rapport d’activités -Année 2012-

Flash santé

08 smorl Une journée consacrée aux vertiges

univers pharma

58

29 congrès international de la Fnspm Entre espoir et appréhension

hypnose auprès des enFants

M A G A Z I N E P R O F E S S I O N N E L D ’ I N F O R M AT I O N M É D I C A L E

sélection

64 suivi médical du patient traité pour un cancer Information à destination des médecins de ville

Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Consultante à la Rédaction, Maria MOUMINE - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN - Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI Design et infographie, Yassir EL HABBI - Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20100, Casablanca. Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 - E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com Dossier de presse : 08/22 - Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires


Puissante Puissante contre le LDL-c contre le LDL-c grâce à à grâce la double action la double action

mĂŠcanismesd’action d’action 2 2mĂŠcanismes complĂŠmentaires complĂŠmentaires INEGYÂŽ 10 mg/20 mg, 10 mg/40 mg, comprimĂŠ. PRESENTATION ET COMPOSITION (*) : ĂŠzĂŠtimibe (10 mg) ; simvastatine (20 mg ou 40 mg) ; butylhydroxyanisole, acide citrique monohydratĂŠ, croscarmellose sodique, hypromellose, lactose monohydratĂŠ, stĂŠarate de magnĂŠsium, cellulose microcristalline, gallate de propyle. INDICATIONS : - HypercholestĂŠrolĂŠmie : • INEGY estPRESENTATION indiquĂŠ commeETtraitement adjuvant rĂŠgime (10 chezmg) les INEGYÂŽ 10 mg/20 mg, 10 mg/40 mg, comprimĂŠ. COMPOSITION (*) : au ĂŠzĂŠtimibe ayant(20une primaire (familiale hĂŠtĂŠrozygote et non familiale) sodique, ou une ;patients simvastatine mg hypercholestĂŠrolĂŠmie ou 40 mg) ; butylhydroxyanisole, acide citrique monohydratĂŠ, croscarmellose dyslipidĂŠmie mixte lorsque l’utilisation d’une de association est appropriĂŠe : patients non gallate contrĂ´lĂŠs façon hypromellose, lactose monohydratĂŠ, stĂŠarate magnĂŠsium, cellulose microcristalline, dede propyle. appropriĂŠe par: une statine seule, ou patients recevant dĂŠjĂ une statine et de l’ÊzĂŠtimibe. • INEGY contient de INDICATIONS - HypercholestĂŠrolĂŠmie :t*/&(:FTUJOEJRVĂ?DPNNFUSBJUFNFOUBEKVWBOUBVSĂ?HJNFDIF[MFT l’ÊzĂŠtimibeayant et deune la simvastatine. La simvastatine (20 Ă (familiale 40 mg) a montrĂŠ une rĂŠduction la frĂŠquence des patients hypercholestĂŠrolĂŠmie primaire hĂŠtĂŠrozygote et non defamiliale) ou une ĂŠvĂŠnements cardiovasculaires (cf. rubrique 5.1).association Des ĂŠtudesest dĂŠmontrant ou de l’Êde zĂŠtimibe dyslipidĂŠmie mixte lorsque l’utilisation d’une appropriĂŠel’efficacitĂŠ : patientsd’INEGY non contrĂ´lĂŠs façon dans la prĂŠvention des complications de l’athĂŠrosclĂŠrose sont en cours. - HypercholestĂŠrolĂŠmie familiale BQQSPQSJĂ?FQBSVOFTUBUJOFTFVMF PVQBUJFOUTSFDFWBOUEĂ?KĂ‹VOFTUBUJOFFUEFM Ă?[Ă?UJNJCFt*/&(:DPOUJFOUEF (HFHo) : • inegy est indiquĂŠ comme traitement adjuvant au rĂŠgime chez les patients ayant une Mhomozygote Ă?[Ă?UJNJCFFUEFMBTJNWBTUBUJOF-BTJNWBTUBUJOF Ă‹NH BNPOUSĂ?VOFSĂ?EVDUJPOEFMBGSĂ?RVFODFEFT HFHo. Ces patients peuvent recevoir ĂŠgalement des traitements adjuvants (exemple : aphĂŠrèse Ă?des LDL). Ă?WĂ?OFNFOUTDBSEJPWBTDVMBJSFT DGSVCSJRVF %FTĂ?UVEFTEĂ?NPOUSBOUM FĂłDBDJUĂ?E*/&(:PVEFM [Ă?UJNJCF POSOLOGIE ET MODE (*) : • Suivre unsont rĂŠgime hypolipidĂŠmiant adaptĂŠ. • La posologie dans la prĂŠvention desD’ADMINISTRATION complications de l’athĂŠrosclĂŠrose en cours. - HypercholestĂŠrolĂŠmie familiale usuelle est 10/20 ou 10/40 mg une fois par jour le soir. Tous les dosages peuvent ne pas ĂŞtre homozygote (HFHo)mg :tJOFHZFTUJOEJRVĂ?DPNNFUSBJUFNFOUBEKVWBOUBVSĂ?HJNFDIF[MFTQBUJFOUTBZBOUVOF commercialisĂŠs. • La posologie doit ĂŞtre individualisĂŠe (si nĂŠcessaire, ajustements Ă  intervalles d’au moins 4 )')P$FTQBUJFOUTQFVWFOUSFDFWPJSĂ?HBMFNFOUEFTUSBJUFNFOUTBEKVWBOUT FYFNQMFBQIĂ?SĂ’TFEFT-%-  semaines). • ET En MODE association Ă  une rĂŠsine ĂŠchangeuse d’ions, inegy sera pris soit > 2 h avant ou > 4 h après. • POSOLOGIE D’ADMINISTRATION (*)t4VJWSFVOSĂ?HJNFIZQPMJQJEĂ?NJBOUBEBQUĂ?t-BQPTPMPHJF En association avecNH de l’amiodarone du vĂŠrapamil, la posologie d’INEGY ne devraQFVWFOU pas dĂŠpasser VTVFMMF FTU  PV  NHouVOF GPJT QBS KPVS MF TPJS 5PVT MFT EPTBHFT OF QBT10/20 Ă?USF mg/j. • En association avec de la ciclosporine, du danazol ou de la niacine Ă  doses hypolipĂŠmiantes (≼ 1 g/j), DPNNFSDJBMJTĂ?Tt-BQPTPMPHJFEPJUĂ?USFJOEJWJEVBMJTĂ?F TJOĂ?DFTTBJSF BKVTUFNFOUTĂ‹JOUFSWBMMFTEBVNPJOT la posologie d’INEGY ne devra pas dĂŠpasser 10/10 mg/j (non disponible). • Non recommandĂŠ chez l’enfant et TFNBJOFT t&OBTTPDJBUJPOĂ‹VOFSĂ?TJOFĂ?DIBOHFVTFEJPOT JOFHZTFSBQSJTTPJUIBWBOUPVIBQSĂ’Tt l’adolescent. • InsuďŹƒsant rĂŠnal sĂŠvère : prudence pour des posologies supĂŠrieures Ă  10 mg/10 mg/j CONTRE-INDICA&OBTTPDJBUJPOBWFDEFMBNJPEBSPOFPVEVWĂ?SBQBNJM MBQPTPMPHJFE*/&(:OFEFWSBQBTEĂ?QBTTFS TIONS : • HypersensibilitĂŠ Ă  l’ÊzĂŠtimibe, Ă  la simvastatine ou Ă  l’un des constituants du mĂŠdicament. • Grossesse et NHKt&OBTTPDJBUJPOBWFDEFMBDJDMPTQPSJOF EVEBOB[PMPVEFMBOJBDJOFĂ‹EPTFTIZQPMJQĂ?NJBOUFT ĹťHK  allaitement (voir rubrique 4.6). • Affection hĂŠpatique ĂŠvolutive ou ĂŠlĂŠvation prolongĂŠe inexpliquĂŠe des MBQPTPMPHJFE*/&(:OFEFWSBQBTEĂ?QBTTFSNHK OPOEJTQPOJCMF t/POSFDPNNBOEĂ?DIF[M FOGBOUFU transamnases sĂŠriques. • Administration concomitante avec des puissants inhibiteurs du CYP3A4 (par MBEPMFTDFOUt*OTVĂłTBOUSĂ?OBMTĂ?WĂ’SFQSVEFODFQPVSEFTQPTPMPHJFTTVQĂ?SJFVSFTĂ‹NHNHK$5+ exemple, itraconazole, kĂŠtoconazole, ĂŠrythromycine, clarithromycine, tĂŠlithromycine, inhibiteurs de  ÝË Ăť */&(:NHNH  ÝË Ăť */&(:NHNH CONTRE-INDICATIONS :t protĂŠase du VIH et nĂŠfazodone) (voir rubriques 4.4 et 4.5). MISES EN GARDE SPÉCIALES ET PRÉCAUTIONS )ZQFSTFOTJCJMJUĂ?Ă‹M Ă?[Ă?UJNJCF Ă‹MBTJNWBTUBUJOFPVĂ‹MVOEFTDPOTUJUVBOUTEVNĂ?EJDBNFOUt(SPTTFTTFFU

PARTIC ULIĂˆRES D’EMPLOI (*) : Des cas d’atteinte musculaire et de rhabdomyolyse ont ĂŠtĂŠ rapportĂŠs. Informer les patients du risque d’atteinte musculaire. Doser la CPK : • avant le dĂŠbut du traitement chez les patients ayant des facteurs prĂŠdisposant Ă la survenue d’une rhabdomyolyse lpendant le traitement chez tout patient prĂŠsentant des symptĂ´mes musculaires. ArrĂŞter le traitement une atteinte est QSPUĂ?BTFEV7*)FUOĂ?GB[PEPOF  WPJSSVCSJRVFTFU MISES EN GARDEsiSPÉCIALES ET musculaire PRÉCAUTIONS suspectĂŠe. Surveiller ĂŠtroitement les cas patients sousmusculaire acide fusidique, et suspendre ĂŠventuellement le PARTIC ULIĂˆRES D’EMPLOI (*) : Des d’atteinte et de rhabdomyolyse ont ĂŠtĂŠ rapportĂŠs. traitement. - Des tests hĂŠpatiques doivent ĂŞtre pratiquĂŠs avant le dĂŠbut du traitement et ensuite si cela *OGPSNFSMFTQBUJFOUTEVSJTRVFEBUUFJOUFNVTDVMBJSF%PTFSMB$1,tBWBOUMFEĂ?CVUEVUSBJUFNFOUDIF[MFT s’avère nĂŠcessaire cliniquement. - Non recommandĂŠ en cas d’insuffisance hĂŠpatique modĂŠrĂŠe ou sĂŠvère ou de QBUJFOUTBZBOUEFTGBDUFVSTQSĂ?EJTQPTBOUĂ‹MBTVSWFOVFEVOFSIBCEPNZPMZTFMQFOEBOUMFUSBJUFNFOUDIF[ UPVUQBUJFOUQSĂ?TFOUBOUEFTTZNQUĂ™NFTNVTDVMBJSFT"SSĂ?UFSMFUSBJUFNFOUTJVOFBUUFJOUFNVTDVMBJSFFTU de lactose, contre-indiquĂŠ en cas de galactosĂŠmie congĂŠnitale, de syndrome malabsorption du glucose et TVTQFDUĂ?F 4VSWFJMMFS Ă?USPJUFNFOU MFT QBUJFOUT TPVT BDJEF GVTJEJRVF  FU de TVTQFOESF Ă?WFOUVFMMFNFOU MF INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MÉDICA MENTS ET AUTRES FORMES USBJUFNFOU%FTUFTUTIĂ?QBUJRVFTEPJWFOUĂ?USFQSBUJRVĂ?TBWBOUMFEĂ?CVUEVUSBJUFNFOUFUFOTVJUFTJDFMB D’INTERACTIONS (*) : - Associations contre-indiquĂŠes : • puissants inhibiteurs du CYP3A4 - Association TBWĂ’SFOĂ?DFTTBJSFDMJOJRVFNFOU/POSFDPNNBOEĂ?FODBTEJOTVĂłTBODFIĂ?QBUJRVFNPEĂ?SĂ?FPVTĂ?WĂ’SFPVEF QSJTFEFĂśCSBUFT1SVEFODFFODBTEFQSJTFEFDJDMPTQPSJOFPVE"7,PVEFøVJOEJPOF&OSBJTPOEFMBQSĂ?TFODF ciclosporine • danazol • niacine • vĂŠrapamil • diltiazem • acide fusidique • anticoagulants oraux de lactose, contre-indiquĂŠ en cas• amiodarone de galactosĂŠmie congĂŠnitale, de syndrome de malabsorption du glucose et • jus de pamplemousse. GROSSESSE ET ALLAITEMENT (*) : INEGY est contre-indiquĂŠ. EFFETS SUR du galactose ou de dĂŠficit en lactase. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MÉDICA MENTS ET AUTRES FORMES L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER: DES MACHINES (*) : desEV ĂŠtourdissements ont ĂŠtĂŠ D’INTERACTIONS (*) : - Associations contre-indiquĂŠes t QVJTTBOUT JOIJCJUFVST $:1"  "TTPDJBUJPO rapportĂŠs. EFFETS INDÉSIRABLES (*) EĂ?DPOTFJMMĂ?FtĂśCSBUFT̓"TTPDJBUJPOTOĂ?DFTTJUBOUEFTQSĂ?DBVUJPOTE FNQMPJtBOUJBDJEFTtDIPMFTUZSBNJOFt fatigue, constipation, nausĂŠes, pancrĂŠatite, hĂŠpatite/ictère, myopathie/rhabdomyolyse, rĂŠactions DJDMPTQPSJOFtEBOB[PMtOJBDJOFtBNJPEBSPOFtWĂ?SBQBNJMtEJMUJB[FNtBDJEFGVTJEJRVFtBOUJDPBHVMBOUTPSBVY incluant GROSSESSE rash, urticaire, angiooedème, lithiase biliaire, td’hypersensibilitĂŠ KVT EF QBNQMFNPVTTF ET anaphylaxie, ALLAITEMENT (*)  */&(:thrombocytopĂŠnie, FTU DPOUSFJOEJRVĂ? EFFETS SUR cholĂŠcystite,Aaugmentation desVEHICULES transaminases des CPK,DES dĂŠpression. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES L’APTITUDE CONDUIRE DES ET A etUTILISER MACHINES (*) : des ĂŠtourdissements ont ĂŠtĂŠ (*) : ClasseEFFETS pharmaco-thĂŠrapeutique : inhibiteurs de l’HMG-CoA reductase en association Ă  d’autres rapportĂŠs. INDÉSIRABLES (*)DĂ?QIBMĂ?FT øBUVMFODFT EPVMFVSTBCEPNJOBMFT EJBSSIĂ?F NZBMHJFT  agents hypolipĂŠmiants. DONNEESQBODSĂ?BUJUF  ADMINISTRATIVES : TITULAIRENZPQBUIJFSIBCEPNZPMZTF  DE L’AUTORISATION DE MISESĂ?BDUJPOT SUR LE GBUJHVF  DPOTUJQBUJPO  OBVTĂ?FT  IĂ?QBUJUFJDUĂ’SF  MARCHE: MERCK SHARP DOHME SP LTD 166-168, Bd Zerktouni.Casablanca – Maroc.TĂŠl.: 0522 43 35 40.DATE EIZQFSTFOTJCJMJUĂ?JODMVBOUSBTI VSUJDBJSF BOBQIZMBYJF BOHJPPFEĂ’NF UISPNCPDZUPQĂ?OJF MJUIJBTFCJMJBJSF  DE MISE A JOUR DU TEXTE: 02/11/2011.DOSIMETRIE: Sans objet.INSTRUCTIONS POURPHARMACOLOGIQUES LA PREPARATION DES DIPMĂ?DZTUJUF BVHNFOUBUJPOEFTUSBOTBNJOBTFTFUEFT$1, EĂ?QSFTTJPOPROPRIETES RADIOPHARMACEUTIQUES: Sans objet.CONDITIONS ET DE DELIVRANCE: Liste I. Ă  d’autres (*) : Classe pharmaco-thĂŠrapeutique : inhibiteursDEdePRESCRIPTION l’HMG-CoA reductase en association

$PEF.BSPD9999999Sept 13.CARD-1054102-0000

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HypercholestÊrolÊmie primaire ou dyslipidÊmie mixte non contrôlÊes de façon appropriÊe par une statine seule et le rÊgime lorsque l’utilisation d’une association est appropriÊe

agents hypolipÊmiants. DONNEES ADMINISTRATIVES :5*56-"*3& %& -"6503*4"5*0/ %& .*4& 463 -& BMMBJUFNFOU WPJS SVCSJRVF   t "òFDUJPO I�QBUJRVFPOUR �WPMVUJWF PV �M�WBUJPO QSPMPOH�F JOFYQMJRV�F EFT CONSULTER ."3$)&.&3$,4)"31%0).&41-5% #E;FSLUPVOJ$BTBCMBODBo.BSPD5�M%"5& AVANT DE PRESCRIRE, DES INFORMATIONS COMPLETES, VEUILLEZ LE RESUME COMPLET DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT USBOTBNOBTFT T�SJRVFT t "ENJOJTUSBUJPO DPODPNJUBOUF BWFD EFT QVJTTBOUT JOIJCJUFVST EV $:1" QBS %&.*4&"+063%65&95&%04*.&53*&4BOTPCKFU*/4536$5*0/41063-"13&1"3"5*0/%&4 exemple, itraconazole, kÊtoconazole, Êrythromycine, clarithromycine, tÊlithromycine, inhibiteurs de 3"%*01)"3."$&65*26&44BOTPCKFU$0/%*5*0/4%&13&4$3*15*0/&5%&%&-*73"/$&-JTUF* AVANT DE PRESCRIRE, POUR DES INFORMATIONS COMPLETES, VEUILLEZ CONSULTER LE RESUME COMPLET DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT


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Flash Santé

mediCaL expo 2013

ouvrir Les portes des marChÉs internationaux La 14e édition du salon international de la santé, Medical Expo, a été placée sous le signe de l’internationalisation. Organisée sous l’égide du ministère de l’Industrie, du Commerce et des Nouvelles Technologies, du 10 au 13 janvier dernier, l’édition 2013 de ce salon dédié aux produits de la santé a été marquée par la participation de plus de 200 exposants marocains et étrangers venus présenter leur savoir-faire en matière de fabrication de produits ainsi que les dernières innovations technologiques lancées sur le marché. « Le secteur de la santé compte parmi les secteurs les plus prometteurs de l’économie nationale. L’Etat lui accorde donc une grande importance, compte tenu de son potentiel de développement et d’export », a indiqué El Aïd Mahsoussi, secrétaire général du ministère de l’Industrie, qui a assisté à l’inauguration de Medical Expo 2013. « À travers ce salon, qui s’inscrit dans le cadre de la stratégie « Maroc Export Plus » lancée par le ministère, nous souhaitons encourager les entreprises marocaines à augmenter leur volume d’exportation. Les industriels marocains et l’Etat sont d’ailleurs en passe de finaliser un contrat-programme qui vise à développer davantage notre industrie pharmaceutique, que ce soit au niveau de la production ou de l’export », a-t-il ajouté. Une stratégie saluée par Aziz Alami Gouraftei, directeur de l’Office des foires et expositions de Casablanca (OFEC), pour qui les salons restent un excellent moyen d’augmenter la visibilité des entreprises marocaines qui souhaitent accéder aux marchés étrangers. «  L’OFEC a opté pour une approche consistant à accompagner les

De gauche à droite : MM. El Aïd MAHSOUSSI, Aziz ALAMI, Abdelghani EL GUERMAI

secteurs clés de l’économie nationale, notamment celui de l’industrie pharmaceutique. Cet accompagnement se traduit par la promotion des produits des entreprises opérant dans le secteur à travers l’organisation de salons d’envergure internationale en vue d’attirer plus de donneurs d’ordre, et les mettre en contact avec leurs homologues marocains, une démarche qui aura à coup sûr des retombées positives sur l’export en ouvrant la porte des marchés internationaux aux entreprises marocaines », a poursuivi le directeur de l’OFEC.

ConGrÈs de L’aCpp

L’assoCiation FÊte ses 20 ans

Pr Brigitte CHABROL.

« L’imagerie médicale de nouvelle génération est en passe de révolutionner notre compréhension du développement psychomoteur du bébé. Grâce à l’IRM à haut champ, une technologie en

cours d’expérimentation, nous serons bientôt en mesure de suivre précisément non seulement le développement des sillons du cerveau, mais aussi le phénomène topographique impliqué dans le développement de cet organe », a expliqué le Pr Brigitte Chabrol, spécialiste de neurologie pédiatrique à l’hôpital de La Timone de Marseille. Elle s’exprimait à l’occasion de la conférence inaugurale du 14e congrès de l’Association des pédiatres privés de Casablanca sous le thème « Développement psychomoteur, la sémiologie revisitée ». La praticienne a indiqué que cette nouvelle technologie médicale permettra de déceler les anomalies qui peuvent entraver le développement des facultés psychomotrices du bébé. « Grâce aux avancées considérables réalisées dans le domaine de l’imagerie médicale,

nous serons en mesure de déceler les retards mentaux et les anomalies d’incurvation et tangentielles affectant le développement psychomoteur du bébé », a-t-elle précisé. Les avancées et les nouveautés, dans le domaine de la pédiatrie, ont été largement abordées au cours de ce congrès par des conférenciers venus de Paris, de Marseille, de Genève, de Lausanne ou encore de Tunis ou l’Alger et, bien sûr, du Maroc, tous réunis sous un thème central : « L’ACPP, 20 ans déjà ». L’Association célèbre en effet cette année sa vingtième année d’existence puisqu’elle a vu le jour le 16 février 1993. Depuis sa création, elle n’a eu de cesse de contribuer au progrès et au développement de l’activité des pédiatres exerçant en secteur libéral afin de les aider à optimiser leur pratique.


Flash Santé

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Flash Santé

smorL

une JournÉe ConsaCrÉe aux vertiGes

A gauche, le Dr Didier BOUCCARA et à droite le Pr Zine Elabidine NOURALLAH LARAQUI, président de la SMORL.

La Société marocaine d’ORL a consacré une journée multirégionale au thème des vertiges le 19 janvier dernier, à Casablanca. Pour animer cette manifestation, elle a sollicité le concours de trois spécialistes, le Dr Cécile Puel, médecin ORL à Montpellier, le Dr Michel Toupet, du Centre d’explorations fonctionnelles oto-neurologiques à Paris et le Dr Didier Bouccara, médecin ORL à l’hôpital Beaujon, à Clichy, qui a consacré l’une de ses interventions au thème « Quel bilan pour quel vertige ? ». Si certains vertiges comme le vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) sont en effet relativement simples à diagnostiquer, d’autres sont plus difficiles à identifier et nécessitent de recourir à des investigations plus poussées. Le spécialiste a également consacré une présentation au « traitement médicamenteux des vertiges à l’heure de l’évidence Based Medicine ». Le Dr Cécile Puel a dédié ses interventions aux thèmes de « la physiologie vestibulaire et implications pratiques » et à « la lecture de la vidéonystagmographie à travers des cas cliniques ». Le Dr Michel Toupet a traité de la composante émotionnelle du vertige et du VPPB, parfois facile et parfois compliqué, puisqu’il existe des formes centrales graves. Une journée riche qui a rassemblé de nombreux praticiens.

prise en CharGe des tumeurs CÉrÉBraLes

des teChniQues de pLus en pLus pointues Les avancées en matière de diagnostic et de traitement des tumeurs cérébrales ont été au cœur des débats lors du 2e cours supérieur francophone de neuro-oncologie, organisé du 10 au 11 janvier dernier à Marrakech par l’Association de radiothérapie et d’oncologie de la Méditerranée (AROME). Près de 300 spécialistes, venus de différents pays du bassin méditerranéen et représentant plusieurs disciplines médicales impliquées dans la prise en charge thérapeutique des tumeurs cérébrales, ont pris part à cet événement scientifique et ont pu débattre des nouvelles perspectives qu’offrent les technologies récentes en matière de diagnostic et de traitement des tumeurs cérébrales, notamment les nouvelles techniques d’imagerie médicale. « Grâce à un affinement de l’imagerie médicale, aux techniques tomodensitométrique et de résonnance magnétique récentes, nous sommes aujourd’hui en mesure de localiser avec plus de précision la tumeur et de prédire son agressivité », explique le Dr Redouane Samlali, président du Comité d’organisation de l’évène-

ment. Sur le plan thérapeutique, il a souligné que la chirurgie permet actuellement l’exérèse de tumeurs siégeant dans des zones qui étaient anatomiquement inaccessibles auparavant, ajoutant que la nouvelle génération d’appareils de radiothérapie a contribué significativement à l’amélioration de la prise en charge des tumeurs cérébrales. « Nous avons assisté récemment à l’émergence d’un nouveau type de radiothérapie, appelé radiothérapie chirurgicale, tellement précise que les praticiens la comparent à la chirurgie. Alors que la radiothérapie classique agissait avec une marge de sécurité qui était située entre 0,5 et 1 cm, la nouvelle technique offre une marge ne dépassant pas le 1 mm », précise-t-il. Toutefois, ces nouvelles technologies ont un coût, et bon nombre de Marocains, en l’absence de couverture médicale, ne peuvent profiter de leurs bienfaits. « Nous espérons que la généralisation de l’assurance maladie obligatoire et l’instauration du RAMED, permettra à une bonne partie des Marocains d’accéder à ces nouveaux moyens de diagnostic et de traitement plus performants. »

Lutte Contre La mÉninGite

diminuer L’inCidenCe

En 2012, le nombre total des cas de méningite enregistrés au Maroc s’est élevé à 1006, dont 111 décès, soit un taux de létalité de 11 %. Pour le Pr El Houssaine Louardi, ministre de la Santé, la persistance des cas de méningite s’explique par plusieurs facteurs et nécessite une mobilisation accrue de la part des intervenants pour stopper la progression de l’infection. « De par sa situation géographique, le volume de ses échanges internationaux, la forte densité de sa population et ses caractéristiques écologiques, notre pays présente plusieurs facteurs favorables à la circulation d’agents infectieux tels que celui de la méningite », a-t-il expliqué lors d’une rencontre avec la presse qui s’est tenue le 9 janvier dernier à Rabat. « Nous devons redoubler d’efforts pour réduire à la fois l’incidence de la maladie, sa létalité ainsi que ses complications. Une mobilisation de tous les acteurs des secteurs public et privé est ainsi nécessaire pour veiller à l’application des mesures de prévention et de contrôle dans les règles de l’art », a-t-il indiqué. Il a également appelé les cadres du ministère de la Santé et les responsables des structures de soins à faire preuve de plus de vigilance et à s’engager activement dans les différentes actions initiées par le ministère de la Santé pour réduire significativement le nombre des infections. « À travers nos différentes actions, et grâce aux efforts conjugués de tous les intervenants, nous ambitionnons de baisser l’incidence de la méningite à moins de 1,5 cas pour 100 000 habitants et la létalité à moins de 6 % d’ici 2016 », a-t-il mentionné.


Flash Santé

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Action Antalgique et Antipyrétique

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Flash Santé

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traitement des aFFeCtions thYroÏdiennes

Bannir Le reCours sYstÉmatiQue À La ChirurGie « Eviter le recours systématique à la chirurgie pour traiter les pathologies thyroïdiennes », telle est la recommandation de la 4e journée du Groupe marocain d’étude de la tyroïde (GMET) qui s’est tenue le 19 janvier dernier à Marrakech. Organisée sous l’égide de la Société marocaine d’endocrinologie, diabétologie et nutrition (SMEDIAN), et placée sous le thème de la « Place des traitements chirurgicaux dans la prise en charge des pathologies thyroïdiennes », cette journée a permis aux participants de faire le point sur les nouvelles recommandations relatives au recours à la chirurgie pour traiter certains troubles thyroïdiens, notamment le goître. Pour le Dr Mohammed Najib Elguermai, président du GMET, les interventions chirurgicales ne doivent plus être envisagées face à tous les cas de goître, mais réservées à des cas bien précis. « Auparavant, le recours à la chirurgie était quasi

systématique pour traiter le goître. Actuellement, les spécialistes recommandent de n’envisager la chirurgie que dans certains cas, notamment en présence de symptômes de cancer de la tyroïde ou lorsque le traitement médical ne produit pas l’effet escompté », a-t-il expliqué. Cet événement, qui s’inscrit dans le cadre de la formation, a permis de favoriser les échanges entre les spécialistes, un des objectifs du GMET. « Depuis la création de notre groupe, en 2009, nous avons organisé plusieurs événements scientifiques qui ont contribué à la formation continue des endocrinologues », a souligné le Dr Elguermai. « Aujourd’hui, parallèlement à ces actions de formation, nous souhaitons encourager le développement des études épidémiologiques sur la tyroïde au Maroc et l’homogénéisation des attitudes pratiques concernant les pathologies thyroïdiennes », a-t-il ajouté.

prise en CharGe de L’haLLux vaLGus

une nouveLLe teChniQue ChirurGiCaLe prometteuse La prise en charge de l’hallux valgus a été l’un des thèmes phares de la première Journée maghrébine de la chirurgie du pied, organisée le 25 janvier dernier à Mohammedia. Cette pathologie, qui touche essentiellement la population féminine, est l’une des plus fréquentes de l’avant-pied. « Il s’agit d’une déviation du gros orteil vers l’extérieur entraînant une douleur au niveau de la saillie médiale du métatarsien et provoquant un désagrément esthétique. Avec le temps, la déformation douloureuse atteint les autres orteils, ce qui génère une gêne intolérable », explique le Dr Thami Tazi, membre du Groupe international de recherche de chirurgie mini-invasive du pied (GRECMIP) et coordinateur de l’événement. L’hallux valgus peut être soit congénital, évoluant avec l’âge, soit acquis par le port de chaussures inadaptées. Sa prise en charge est essentiellement chirurgicale et la technique de la chirurgie mini-invasive permet depuis peu un meilleur traitement de cette pathologie du pied. Elle consiste à réaliser des ostéotomies de réaxation au niveau du premier métatarsien (parfois du deuxième et troisième métatarsien) par une mini-incision cutanée avec un matériel adapté. « L’avantage de la nouvelle technique réside dans le fait

Le Dr Thami TAZI animant un atelier.

que la récupération fonctionnelle est plus rapide et que l’appui sur le membre opéré est pratiquement immédiat. La récidive de la déformation est quasiment exceptionnelle lorsque la technique est bien maîtrisée », indique le Dr Tazi.

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les nfections exuellement ransmissibles sont parmi nous ...

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sYndrome des anti-phosphoLipides

sensiBiLiser Les patients aux FaCteurs de risQue G. HUGHES (Londres), père et fondateur du syndrome des anti-phospholipides.

Lesyndromedesanti-phospholipides(SAPL) est le thème choisi par l’Amicale des médecins internistes de Marrakech (AMIM) pour sa première journée scientifique, organisée le 12 janvier dernier à Marrakech. De nombreux

spécialistes marocains et étrangers sont venus débattre de cette pathologie auto-immune, caractérisée, entre autres, par une association de thromboses vasculaires, un ou plusieurs épisodes cliniques de thromboses artérielles, ainsi que des complications obstétricales, notamment des morts inexpliquées de fœtus morphologiquement normaux à la 10e semaine de gestation. « La prévalence exacte de cette maladie dans la population générale n’est pas connue. Au Maroc, il n’existe aucun registre national relatif au SAPL. Plusieurs publications nationales sont toutefois consacrées chaque année à cette pathologie, illustrant son association à des affections variées, notamment dermatologiques, rénales, neurologiques et cardiologiques », indique le Dr Abdelouahab Sebban, membre de l’AMIM. Pour faire

face au SAPL, le praticien préconise une sensibilisation de la population aux facteurs de risque de thrombose et d’athérome, surtout chez les sujets jeunes, qui sont les plus touchés par la maladie. « Le tabagisme, la contraception oestro-progestative, le surpoids et l’hypertension artérielle sont autant de facteurs de risque qui doivent être combattus pour éviter la survenue du SAPL », note-t-il, avant de souligner que le développement de nouveaux anti-thrombotiques pourrait modifier la prise en charge de SAPL dans les années à venir. «  Les limites des anticoagulants oraux actuels ont conduit au développement de nouvelles molécules plus maniables et plus efficaces, tels que le Dabigatran, inhibiteur direct de la thrombine, et le Rivaroxaban, inhibiteur direct du facteur Xa, dont les résultats semblent très prometteurs. »

Who’s Who 2013

un hÉmatoLoGue maroCain rÉCompensÉ Le docteur Mohamed Illias Tazi, médecin spécialiste en hématologie clinique au Centre hospitalier universitaire Mohammed VI et enseignant à la faculté de médecine de Marrakech, sera répertorié dans le Who’s Who 2013. Ce dictionnaire biographique, qui établit chaque année la liste des meilleures personnalités mondiales dans différents domaines tels que la politique, l’économie, la culture, la médecine et le sport, comportera une biographie de l’hématologue marocain en reconnaissance à ses nombreux

travaux de recherche. Le Dr Tazi est l’auteur d’une centaine d’articles publiés dans plusieurs revues mondialement reconnues. Il s’agit d’une consécration honorifique qui devrait insuffler une nouvelle dynamique à la carrière du Dr Tazi. Une carrière entamée en 2007 par l’obtention d’un diplôme de spécialiste en hématologie clinique à la faculté de médecine de Casablanca, avant que le praticien n’accède à la faculté de médecine de Marrakech où il exerce comme enseignant chercheur jusqu’à ce jour.

Grossesses À risQue

L’importanCe du diaGnostiC prÉCoCe « Le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge des grossesses à risque », tel était le thème de la journée scientifique organisée par le Collectif national des médecins généralistes « MG Maroc », en partenariat avec la Direction de la population du ministère de la Santé, le 29 décembre dernier, à Rabat. Animées par des gynécologues, les sessions de cette journée ont permis de sensibiliser les médecins généralistes sur l’importance du diagnostic précoce des grossesses à risque afin d’éviter leurs complications. Selon le Pr Aicha Kharbach, professeur en gynécologie obstétrique au CHU de Rabat, les risques liés à une grossesse à risque peuvent être de différents types et intéresser aussi bien la

mère que le bébé. « Une grossesse à risque est définie comme étant toute grossesse au cours de laquelle des complications peuvent apparaître, entraînant un risque de malformation, de handicap ou de décès chez le fœtus et pouvant altérer l’état de santé de la maman. Elle peut être due à différentes pathologies ou comportements, notamment la consommation par la femme de certains médicaments ou plantes déconseillés lors de la grossesse », a-t-elle expliqué. « Les femmes atteintes de certaines pathologies telles que le diabète ou l’hypertension artérielle nécessitent une prise en charge précoce, généralement trois mois avant la conception, car leur maladie doit être équilibrée avant d’envisager une grossesse pour éviter la survenue de complications », a

ajouté la gynécologue, qui a insisté, en outre, sur le rôle du médecin généraliste dans le suivi des grossesses à risque. « De par sa proximité avec la population et sa connaissance des antécédents familiaux des patientes, le médecin de famille peut aider significativement au diagnostic précoce des grossesses à risque et, lorsque cela est nécessaire, les référer à un spécialiste », a-t-elle indiqué. Pour une prise en charge plus efficace, la spécialiste préconise un référencement ciblé des grossesses à risque au niveau du secteur privé et des maternités de référence. « Le généraliste privé doit connaître les maternités de référence adaptées à chaque cas de grossesse pour une prise en charge optimale des grossesses à risque », a-t-elle souligné.


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traitement du ChoC septiQue

de nouveLLes reCommandations thÉrapeutiQues L’actualité dans le traitement du choc septique compte parmi les sessions les plus suivies par les participants au 26e congrès de la Société marocaine d’anesthésie et de réanimation (SMAR), organisé du 24 au 26 janvier dernier à Marrakech. Les dernières recommandations en matière de prise en charge de cette pathologie ont été passées en revue lors de cet événement scientifique, marqué par la participation de plusieurs spécialistes venus d’Algérie, de France, du Canada et de Tunisie. « Le choc septique est l’une des causes majeures de mortalité en milieu de réanimation. Caractérisée par une baisse de la pression artérielle, cette pathologie fait l’objet de nombreuses publications, mises au point et recommandations sans cesse renouvelées pour améliorer sa prise en charge en réanimation », indique le Pr Saad Kabbaj, membre de la SMAR. Les nouvelles recommandations relatives à la stratégie thérapeutique qui doit être adoptée face à un cas de choc septique concernent notamment le remplissage et l’usage des médicaments sympathomimétiques. « Les spécialistes préconisent

Le 26e congrès de la SMAR a été très suivi.

désormais que l’usage des macromolécules soit limité aux doses recommandées et que la dopamine soit bannie de l’arsenal thérapeutique utilisé pour traiter le choc septique », explique le Dr Kabbaj. Il ajoute que la noradrénaline s’est imposée comme la molécule de choix dans le traitement du choc septique, bien que l’adrénaline

soit une alternative intéressante. Le praticien souligne, par ailleurs, que le monitorage de dernière génération du choc septique a connu un développement considérable qui a permis, d’une part, de mieux surveiller le patient et d’autre part, d’évaluer l’efficacité du traitement conduit.

QuaLitÉ et sÉCuritÉ des soins

premiÈres JournÉes FranCophones Comment mieux maîtriser les démarches visant à améliorer la qualité des soins au sein des structures hospitalières dans les pays francophones ? Telle est la question à laquelle ont tenté de répondre les participants aux premières Journées francophones pour la qualité et la sécurité des soins à travers un programme scientifique animé par des spécialistes issus de l’espace francophone. Les thèmes abordés ont porté, entre autres, sur les différents systèmes d’évaluation des établissements de santé, les dispositifs de lutte contre les infections nosocomiales, les méthodes et outils de gestion des risques et les apports des systèmes d’information hospitaliers. Organisée du 18 au 19 janvier par l’Alliance francophone pour la qualité et la gestion des risques en santé (AFQUARIS*), cette manifestation a permis aux participants de partager leurs expériences et d’identifier les spécificités et priorités de chaque pays en matière de démarche qualité des soins. Des échanges qui, selon les organisateurs de l’événement, contribueront par la suite à apporter des réponses adéquates aux besoins spécifiques de chaque pays et établissements de santé adhérents,

Les membres de l’Alliance francophone pour la qualité et la gestion des risques en santé.

selon leurs propres priorités et leur propre culture de management. Ils permettront également de mettre en place un plan d’action qui se traduira par des actions de formation, d’accompagnement et/ou d’élaboration de guides de bonnes pratiques.

* Afquaris est une association à but non lucratif dont l’objectif principal est d’opérer un transfert de savoir et de savoir-faire du Nord vers le Sud en matière de mise en place des démarches d’amélioration des pratiques dans le domaine hospitalier.


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Actu produits

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nouveLLe prÉsentation Les laboratoires Afric-Phar élargissent leur gamme pour répondre aux attentes des praticiens et de leurs patients. 20 mg existe désormais en boîtes de 7 gélules. Traitement de choix pour tous les troubles liés à l’acidité gastrique, 20 mg est indiqué pour : n Le traitement du reflux gastro-œsophagien. n Le traitement des ulcères gastriques et duodénaux associés à la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). n La prévention des ulcères gastriques et duodénaux associés à la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) chez les patients à risque. n Le traitement et la prévention des ulcères gastro-duodénaux avec ou sans Helicobacter pylori. n Le traitement de l’œsophagite par reflux. n Le traitement d’entretien des patients après cicatrisation d’une œsophagite par reflux. n Le traitement du syndrome de Zollinger-Ellison. 20 mg est aujourd’hui disponible au Maroc en trois présentations : - Boîte de 28 gélules au PPM de 94,00 Dhs. - Boîte de 14 gélules au PPM de 49,00 Dhs. - Boîte de 7 gélules au PPM de 22,50 Dhs .

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n Laboratoires : Sanofi-aventis Maroc n Indication : Tritazide est indiqué dans le traitement de l’hypertension quand un traitement d’association est approprié. n Présentation : Boîte de 14 Cp PPM : 131 Dhs

n Laboratoires : Sanofi-aventis Maroc n Indication : Tritazide est indiqué dans le traitement de l’hypertension quand un traitement d’association est approprié. n Présentation : Boîte de 28 Cp PPM : 234 Dhs

ramipriL/hYdroChLorothiaZide

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n Laboratoires : Sanofi-aventis Maroc n Indication : Tritazide est indiqué dans le traitement de l’hypertension quand un traitement d’association est approprié n Présentation : Boîte de 28 Cp PPM : 234 Dhs

n Laboratoires : PFIZER n Indication : Antalgique et antipyrétique n Présentation : Boîte de 20 comprimés dosés à 500 mg PPM : 7,00 Dhs

ramipriL/hYdroChLorothiaZide

tritaZide 10 mG/12,5 mG ramipriL/hYdroChLorothiaZide

n Laboratoires : Sanofi-aventis Maroc n Indication : Tritazide est indiqué dans le traitement de l’hypertension quand un traitement d’association est approprié. n Présentation : Boîte de 14 Cp PPM : 131 Dhs

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CLopidoGreL Gt CLopidoGreL

n Laboratoires : FARMOZ du Groupe Tecnimede et Zenith Pharma n Indication : Antiagrégant plaquettaire inhibiteur de la fixation de l’adénosine diphosphate. n Présentation : Boîte de 60 comprimés pelliculés dosés à 75 mg PPM : 450,00 Dhs


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du nouveau dans Les muCo-rÉGuLateurs Les laboratoires MC Pharma ont le plaisir de vous annoncer la mise sur le marché de leur nouvelle spécialité . est un muco-régulateur indiqué dans les troubles de sécrétions bronchiques qui accompagnent les bronchites aigues et les épisodes aigus des broncho-pneumopathies chroniques. facilite la mobilisation puis l’évacuation des voies aériennes respiratoires. Présenté sous forme de flacon de 250 ml dosé à 15 mg/5 ml, de 33,00 Dhs.

est proposé au PPM

non À L’ostÉoporose Les laboratoires Afric-Phar ont le plaisir de vous informer de la mise sur le marché de leur nouvelle spécialité . est indiqué dans le Appartenant à la classe des bisphosphonates, traitement : n De l’ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales ; n De l’ostéoporose post-ménopausique avérée pour réduire le risque de fractures de hanche ; n De l’ostéoporose chez l’homme à haut risque de fracture. est disponible sur le marché sous deux présentations : boîte de 4 comprimés pelliculés pour un mois de traitement au PPM de 194,60 Dhs n boîte de 12 comprimés pelliculés pour trois mois de traitement au PPM de 499,40 Dhs. n

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n Laboratoires : Ranbaxy Indication : Traitement des troubles de la fonction érectile n Présentations : Boîte de 1 comprimé dosé à 25 mg PPM 25,00 Dhs Boîte de 2 comprimés dosés à 25 mg PPM 44,00 Dhs Boîte de 4 comprimé dosés à 25 mg PPM 77,40 Dhs Boîte de 1 comprimé dosé à 50 mg PPM 27,00 Dhs Boîte de 2 comprimés dosés à 50 mg PPM 47,50 Dhs Boîte de 4 comprimés dosés à 50 mg PPM 83,60 Dhs

Boîte de 1 comprimé dosé à 100 mg PPM 46,00 Dhs Boîte de 2 comprimés dosés à 100 mg PPM 81,00 Dhs Boîte de 4 comprimés dosés à 100 mg PPM 142,60 Dhs

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n Entreprise : Versalya SA/Laboratoire IBERMA n Indication : Ces extraits ont été soigneusement sélectionnés pour leurs propriétés hydratantes, apaisantes, émollientes et réparatrices qui favorisent le processus de régénération naturelle de la peau. PPM : 125,00 Dhs


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Fondamentaux GoÎtre et noduLes thYroÏdiens

QueLLes indiCations ChirurGiCaLes ? DE NOS JOURS, LA CHIRURGIE RESTE UNE OPTION IMPORTANTE DANS LE TRAITEMENT DE CERTAINES AFFECTIONS THYROÏDIENNES, EN PARTICULIER EN CAS DE CANCER THYROÏDIEN, MAIS AUSSI DE VOLUMINEUX NODULES, DE GOÎTRES MULTINODULAIRES ET D’HYPERTHYROÏDIE. S’IL EXISTE DES INDICATIONS STRICTES À LA CHIRURGIE, COMME POUR UN NODULE THYROÏDIEN SUSPECT DE NÉOPLASIE, DANS D’AUTRES SITUATIONS, COMME, PAR EXEMPLE, POUR LA MALADIE DE BASEDOW, LA CHIRURGIE RESTERA UNE ALTERNATIVE QUI DÉPENDRA DES SYMPTÔMES DU PATIENT ET DE SES PRÉFÉRENCES. Par Mohammed RIDAL (ci-contre) et Mohamed NOREDDINE EL ALAMI, Service ORL et de chirurgie maxillo-faciale CHU Hassan II de Fès.

Facteurs prédisposants

L

es nodules thyroïdiens ont une forte prévalence selon différentes séries. Selon les estimations, environ 5 à 20 % de la population ont un nodule palpable, en général de plus de 1 cm. Les nodules découverts fortuitement lors d’un examen radiologique ou lors d’une autopsie sont encore plus fréquents. En effet, 16 à 67 % des sujets de populations non sélectionnées ont au moins un nodule de plus de 2 mm à l’échographie thyroïdienne et 30 à 60 % des thyroïdes contiennent un ou plusieurs nodules dans des séries d’autopsie. Ces nodules sont bénins dans plus de 90 % des cas. Lorsque la lésion est maligne, il s’agit dans plus de 80 % des cas d’un cancer papillaire.

L’impact de l’âge, du sexe (féminin), de la parité (prévalence 3 fois plus faible chez les nullipares), de la surcharge pondérale, de la carence iodée et de la radiothérapie externe est formel et constitue un facteur favorisant. Certaines maladies génétiques rares prédisposent au cancer de la thyroïde et aux nodules thyroïdiens. Il s’agit du carcinome médullaire familial (CMT), de la maladie de Cowden (associe des tumeurs thyroïdiennes bénignes ou malignes et des tumeurs du sein) et de la polypose colique familiale. Le risque de cancer est similaire qu’il s’agisse d’un nodule solitaire ou d’un goître plurinodulaire.Le sexe masculin ou un âge de moins de 20 ans ou de plus de 60 ans multiplient par 2 le risque de cancer. En cas d’antécédent de radiothérapie externe, le risque de cancer atteint 14 à 39 %.

Quels nodules investiguer ?

Il est raisonnable d’investiguer tout nodule thyroïdien d’une taille de plus de 1 cm (ou 1,5 cm en cas de goître multinodulaire). Cette valeur est arbitraire car les nodules plus petits peuvent tout aussi fréquemment abriter un cancer. La difficulté est donc de sélectionner les personnes dont le nodule est suspect de néoplasie, situation où la chirur-

gie aura une place de premier choix. Si un certain nombre de critères cliniques peuvent orienter vers la malignité (tableau II), aucun n’est complètement spécifique. Il faut cependant les rechercher car leur valeur prédictive positive est élevée : ainsi quand au moins deux critères de forte suspicion sont présents, le risque de malignité est proche de 100 %. La taille du nodule ne constitue pas un argument en faveur du cancer. Cependant, le pronostic des cancers est lié à leur taille. Il est donc traditionnel de prendre avec prudence les nodules dont la taille excède 3 ou 4 cm. L’échographie, les examens de laboratoire, voire une cytoponction, seront néanmoins pratiqués pour optimiser la prise en charge.

Bilan de première intention Évaluation échographique

L’échographie est devenue l’imagerie de référence du nodule thyroïdien. Cette prééminence vaut pour la détection, le diagnostic, la recherche de signes de bénignité, malignité et la surveillance du nodule (ou des nodules d’un goître multinodulaire).

Bilan biologique

Le dosage de la TSH suffit en première intention. En présence d’un nodule, sa sensibilité et sa spécificité lui permettent en effet de détecter l’ensemble des dysfonctions thyroïdiennes avérées mais aussi subcliniques.


Fondamentaux

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Fondamentaux

Si la TSH est basse, suggérant une hyperthyroïdie, une confirmation sera demandée par les dosages du T3 et T4 libres. Il se peut que le nodule thyroïdien soit un adénome toxique (autonome) et corresponde à un nodule hypercaptant à la scintigraphie (nodule chaud). Ceci est essentiel car un adénome toxique n’est que très rarement malin et sera traité préférentiellement par l’iode radioactif, si disponible, la chirurgie restant cependant une option possible, notamment pour les nodules volumineux entraînant une gêne cervicale. Si la TSH est dans la norme témoignant d’une euthyroïdie, il s’agira très probablement d’un nodule non fonctionnel (froid), ce qui rend la scintigraphie inutile.

Si la TSH est accrue témoignant une hypothyroïdie, le bilan sera complété par les dosages de T4 libre et d’anticorps antiTPO à la recherche d’une thyroïdite de Hashimoto. Le dosage de la calicitoninet trouve sa place dans un contexte héréditaire connu de CMT, de flush et de diarrhée motrice.

TDM et IRM

Les indications de l’imagerie conventionnelle se limitent aux nodules plongeants et aux goîtres multinodulaires volumineux. La TDM est utile pour préciser l’extension médiastinale, l’existence d’une compression trachéale ou oesophagienne et en préopératoire les rapports vasculaires. L’IRM a l’avantage d’être moins irradiante et de mieux visualiser

taBLeau i

histoLoGie des noduLes thYroÏdiens LÉsions BÉniGnes (90–95 %)

n Nodule colloïde n Adénome n Kyste n Thyroidites aiguës, subaiguës ou chroniques

LÉsions maLiGnes (5–10 %)

n Cancer (papillaire, folliculaire, médullaire, anaplasique) n Lymphome n Métastase

taBLeau ii

marQueurs CLiniQues du risQue de CanCer en prÉsenCe d’un noduLe thYroÏdien ÂGe < 16 ans ou > 65 ans sexe masCuLin

n Antécédent familial de carcinome papillaire (plus de 2

sujets dans la famille) ou de carcinome médullaire ou de néoplasie endocrinienne multiple de type 2 ; n Maladie de Cowden, de polyadénomatose colique familiale isolée ; n Antécédent d’irradiation cervicale ; n Nodule rapidement évolutif ; n Nodule dur, irrégulier, ou fixé ; n Paralysie récurrentielle ; n Adénopathie proximale.

taBLeau iii

siGnes ÉChoGraphiQues en Faveur de La BÉniGnitÉ n Nodules liquidiens ; n Caractère solide, ou hyperéchogène, ou kystique ; n Halo périphérique fin et complet ; n Calcification périphérique complète ;

les rapports vasculaires, mais elle est plus coûteuse et non disponible dans tous les hôpitaux.

Analyse cytologique de la ponction à l’aiguille fine d’un nodule

La cytoponction est considérée comme l’examen préopératoire de référence pour le diagnostic des nodules thyroïdiens cancéreux. Elle est indiquée en cas de supra-centimétriques et pour tous les nodules échographiquement suspects. En cas de grande multinodularité, on prélèvera en priorité les nodules suspects, puis les plus volumineux. Cet examen permet avec une bonne fiabilité (une sensibilité >95 % et une spécifité entre 90 et 95 %) de classer les nodules selon leur caractère bénin, suspect ou malin avant

n Vascularisation périphérique ; n Absence d’adénopathie ; n Absence de gradient de rigidité avec le tissu avoisinant.

taBLeau iv

siGnes ÉChoGraphiQues Faisant suspeCter La maLiGnitÉ n Caractère solide et hypoéchogène du nodule ; n Limites floues, festonnées ou spiculées ; n Forme quadrangulaire ; n Effraction capsulaire ; n Envahissement des structures adjacentes ; n Disparition de la mobilité lors de la déglutition ; n Diamètre antéropostérieur>diamètre transverse ; n Nodules à prédominance kystique ; n Microcalcifications ; n Macrocalcifications périphériques discontinues ; n Hypervascularisation intra-nodulaire exclusive ou

prédominante ; n Index de résistance vasculaire (IR) > 0,8 ; n Index de dureté élevé en élastographie ; n Adénopathie(s) dans les territoires de drainage.

taBLeau v

indiCations opÉratoires d’un noduLe thYroÏdien ou d’un GoÎtre.

n Symptômes de compression (trachée, oesophage, inconfort

cervical) ; n Taille en augmentation ; n Kyste récurrent malgré aspirations ; n Gêne esthétique ; n Hyperthyroïdie (choix du patient) ; n Nodule malin ou suspect de néoplasie à la cytoponction ; n Nodule froid non accessible à la cytoponction (goître

plongeant).


Fondamentaux

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Fondamentaux

d’effectuer une chirurgie. Toutefois, la fiabilité de cet examen dépend de l’expérience du pathologue. L’analyse des cellules du nodule peut donner des lésions d’aspect macrofolliculaire (bénin), microfolliculaire (suspect de néoplasie) ou permet d’emblée de poser le diagnostic de cancer papillaire. Dans 10 % des cytologies cependant, le prélèvement n’est pas suffisant car il ne contient pas assez de cellules folliculaires (nature du nodule/ expérience du praticien). Dans 10 à 20 % des analyses cytologiques, le pathologue décrit des lésions dites microfolliculaires qui ne permettent pas de distinguer un adénome folliculaire bénin (90–95 %) d’un carcinoma folliculaire malin (5–10 %). En effet, seule une analyse histopathologique du nodule permet de mettre en évidence des signes d’invasion vasculaire ou capsulaire qui sont les deux critères du carcinome folliculaire.

Quels nodules opérer ?

Seule l’ablation chirurgicale d’un nodule thyroïdien permet l’examen anatomopathologique et l’affirmation diagnostique de cancer thyroïdien. L’exérèse chirurgicale permet également le traitement des nodules toxiques et des nodules entraînant des phénomènes de compression. Ainsi, une intervention chirurgicale doit être proposée à un patient devant : n Un nodule malin ou suspect de malignité sur les données cliniques, échographiques ou cytologiques ; n Une augmentation franche de la calcitonine sérique ; n Un nodule volumineux authentiquement responsable de symptômes locaux de compression (troubles de la déglutition, dysphonie) ; n L’apparition secondaire de signes cliniquement, échographiquement ou cytologiquement suspects. Elle sera discutée devant : n Un nodule entraînant un problème esthétique, une anxiété ou une cancérophobie ; n Un nodule solide ou mixte après deux exa-

mens cytologiques non contributifs ou rapportant la présence d’une lésion folliculaire de signification indéterminée ; n Un nodule toxique, même si le traitement radio-isotopique constitue une alternative à la chirugie en ces circonstances ; n Les nodules plongeants ou endothoraciques ; n Une adhésion insuffisante à la surveillance proposée. La simple énucléation et la thyroïdectomie subtotale ne sont pas recommandées. La lobo-ishmectomie est proposée pour le traitement des nodules bénins siégeant sur un seul lobe. Une thyroïdectomie totale est proposée en cas de nodules des deux lobes de la thyroïde ou en cas de nodule malin. En général, un examen histologique extemporané du nodule est réalisé. En cas de tumeur maligne, un curage ganglionnaire cervical du compartiment central (groupe VI) sera réalisé. Un évidement cervical radical modifié ne se fera qu’en cas d’adénopathie patente dans le compartiment latéral. L’utilité d’une curiethérapie par I131 sera chaque fois discutée selon l’estimation du risque individuel dépendant de l’âge du patient, du stade de la tumeur (TNM), de son type histologique et selon des facteurs individuels. Après la chirurgie, une hormonothérapie par la L-thyroxine sera instaurée à dose substitutive pour les nodules bénins, et freinatrice pour les nodules malins.

Quels nodules surveiller ?

La surveillance représente une alternative à la chirurgie pour les patients ayant des nodules non suspects ou bénins, notamment en cytologie. Le premier examen de surveillance (clinique, TSH, échographie) peut être pratiqué 6, 12 ou 18 mois après le bilan initial, en fonction des caractéristiques initiales, puis selon un schéma progressivement espacé après 2, 5 et 10 ans, sous réserve de signes évolutifs cliniques, biologiques, ou échographiques.

La maladie de Basedow

La maladie de Basedow est une maladie autoimmune touchant essentiellement la femme avec des manifestations thyroïdiennes, goître diffus homogène en hyperthyroïdie, et extrathyroïdiennes (exophtamie, myxoedème prétibial). Une TSH basse, des fT4- fT3 basses et la présence d’anticorps contre les récepteurs de la TSH permettent de poser le diagnostic. Classiquement, le traitement est essentiellement médical par les antithyroïdiens de synthèse (ATS) pour une durée de 12 à 18 mois. Une récidive d’hyperthyroïdie se voit dans 60 à 70 % des cas après l’arrêt du traitement. La chirurgie, qui est une alternative à l’iode radioactif, reste toutefois une option même en première intention dans les situations suivantes : n Rechute de l’hyperthyroïdie après traitement aux ATS ou iode radioactif; n Echec, intolérance, non observance des ATS ; n Thyrotoxicose ou exophtalmie sévère ; n Goître volumineux ; n Contre-indications à l’iode radioactif (pathologie psychopathologique, grossesse). Selon les équipes, il est procédé soit à une thyroïdectomie subtotale ou totale. Cette chirurgie doit être précédée d’une préparation médicale (ATS et bétabloquants pendant 6- 8 semaines et lugol 5 % pendant 10 jours) pour obtenir une euthyroïdie.

Complications de la chirurgie thyroïdienne Le taux des complications dépend de l’extension de la résection ainsi que de l’expérience du chirurgien. Outre le risque très rare d’hématome postopératoire habituellement dans les premières 24 h ou d’infection, il faut évoquer le risque d’atteinte du nerf laryngé récurrent et d’hypoparathyroïdie permanent. Ces complications surviennent dans moins de 5 % des thyroïdectomies.

Références 1. J L Wémeau, JL Sadoul, M d’Herbomez, H Monpeyssen, J Tramalloni, E Leteurtre et al. Recommandations de la Société française d’endocrinologie pour la prise en charge des nodules thyroïdiens. Presse Med. 2011 ; 40 : 793–826. 2. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ et al. American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006 ; 16 : 109-42. 3. H Gharib, E Papini, R Valcavi, HJ Baskin, Crescenzi A, Dottorini ME et al. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2006 ; 12 : 63-102. 4. N Guevara, L Castillo, J Santini. Diagnostic d’un nodule thyroïdien Application de la médecine fondée sur le niveau de prevue. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2004 ; 121, 6 : 350-359. 5. C Do Cao, JL Wémeau. Aspects diagnostiques et thérapeutiques actuels des cancers thyroïdiens. Presse Med. 2009 ; 38 : 210–219. 6. R Fajfr, B Müller, P Diem. Hyperthyroïdie diagnostic et traitement. Forum Med Suisse. 2003 ; 5 (29) : 103-108.


Fondamentaux

®

Desloratadine

Faire face aux Allergies de l’enfant et de l’adulte

Une gamme thérapeutique complète adaptée à tous les âges et à toutes les situations d'allergies

28 comprimés Flacon 60 ml

Flacon 100 ml

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Pipette graduée ® Erlus 2,5 mg/5 ml Sirop COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Desloratadine ……………….. 2,5 mg Excipients q.s.p …………….. 5 ml Excipients à effet notoire : saccharose, parahydroxybenzoate de méthyle, parahydroxybenzoate de propyle, acide sorbique, sorbitol, propylène glycol, éthanol. FORME / PRESENTATION PHARMACEUTIQUE : Sirop : flacon de 60 ml et de 100 ml. CLASSE PHARMACO-THERAPEUTIQUE : Antihistaminique non sédatif, d’action prolongée, exerçant un effet antagoniste sélectif sur les récepteurs H1 périphériques. DANS QUELS CAS UTILISER CE MEDICAMENT : ● La rhinite allergique. ● L’urticaire chronique idiopathique. ATTENTION : DANS QUELS CAS NE PAS UTILISER CE MEDICAMENT : ● Hypersensibilité à la substance active à l’un des excipients, ou à la loratadine. ● Erlus® sirop est indiqué chez l’enfant de 1 à 11 ans, l’adolescent (12 ans et plus), et l’adulte, dont les personnes âgées. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI : ● Ce médicament contient du sorbitol et du saccharose. Si vous avez une intolérance à certains sucres, contactez votre médecin avant de prendre ce médicament. ● Faites attention avec Erlus® si vous présentez une maladie des reins. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : L’utilisation d’Erlus® n’est pas recommandée durant la grossesse et l’allaitement.INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Il n’y a pas d’interactions connues d’Erlus® avec d’autres médicaments. CONDUITE DE VEHICULES ET UTILISATION DE MACHINES : A la dose recommandée, Erlus® ne rend généralement pas somnolent et ne diminue pas la vigilance. Cependant, très rarement ont été rapportés des cas de somnolence susceptible d’affecter l’aptitude à conduire ou à utiliser des machines. MODE D’EMPLOI ET VOIE D’ADMINISTRATION : ►Voie orale. Posologie : ► Enfant de 1 à 5 ans : prendre 2,5 ml (1/2 cuillère de 5 ml) d’Erlus® une fois par jour. ►Enfant de 6 à 11 ans : prendre 5 ml (1 cuillère de 5 ml) d’Erlus® une fois par jour. ► Adulte et adolescent (12 ans et plus) : prendre 10 ml (2 cuillères de 5 ml) d’Erlus® une fois par jour.► Buvez un peu d’eau après chaque prise de sirop. ► Ce médicament peut etre pris au moment ou en dehors des repas. ► Pour la durée du traitement, suivre les instructions de votre médecin qui déterminera le type de rhinite allergique dont vous souffrez et la durée pendant laquelle vous devrez prendre Erlus®. ► Dans le cas de l’urticaire chronique idiopathique, la durée de traitement peut varier d’un patient à l’autre. Vous devez donc suivre les instructions de votre médecin. ► En cas d’oubli : si vous avez oublié de prendre votre dose à temps, prenez-la dès que possible, puis continuez votre traitement normalement. Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose oubliée. ► En cas de surdosage : aucun problème sérieux n’est attendu lors d’un surdosage accidentel. Cependant, en cas de prise d’une dose excessive d’ Erlus®, prévenez votre médecin ou votre pharmacien. EFFETS NON SOUHAITES ET GENANTS : ● Asthénie, sécheresse buccale et céphalées. ● Très rarement : des cas de réactions allergiques sévères (gêne respiratoire, sifflements bronchiques, démangeaisons, plaques d’urticaire et gonflement) et d’éruptions cutanées ont été rapportées● Si vous remarquez des effets indésirables non mentionnés dans cette notice, veuillez en informer votre médecin ou votre pharmacien. CONSERVATION : ►Ne pas dépasser la date limite d’utilisation figurant sur le conditionnement. ►Tenir hors de la portée et de la vue des enfants. ►A conserver à une température ne dépassant pas 30°C et dans l’emballage extérieur d’origine.

7 comprimés ®

Erlus 5 mg Comprimé pelliculé COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Desloratadine …………….......................….. 5 mg Excipients q.s.p …………….. 1 comprimé pelliculé FORME / PRESENTATION PHARMACEUTIQUE : Boîtes de 7, 14 et 28 comprimés pelliculés. CLASSE PHARMACO-THERAPEUTIQUE : Antihistaminique non sédatif, d’action prolongée, exerçant un effet antagoniste sélectif sur les récepteurs H1 périphériques. DANS QUELS CAS UTILISER CE MEDICAMENT : ● La rhinite allergique. ● L’urticaire chronique idiopathique. ATTENTION : DANS QUELS CAS NE PAS UTILISER CE MEDICAMENT : ● Hypersensibilité à la desloratadine. ● Erlus® est indiqué chez l’adulte et l’adolescent (12 ans et plus) MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI : Faites attention avec Erlus® si vous présentez une maladie des reins. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : L’utilisation d’ Erlus® n’est pas recommandée durant la grossesse et l’allaitement. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Il n’y a pas d’interactions connues d’Erlus® avec d’autres médicaments. CONDUITE DE VEHICULES ET UTILISATION DE MACHINES : A la dose recommandée, Erlus® ne rend généralement pas somnolent et ne diminue pas la vigilance. Cependant, très rarement ont été rapportés des cas de somnolence susceptible d’affecter l’aptitude à conduire ou à utiliser des machines. MODE D’EMPLOI ET VOIE D’ADMINISTRATION : ►Voie orale. ►Un comprimé une fois par jour au moment ou en dehors des repas. ►Pour la durée du traitement, suivez les instructions de votre médecin qui déterminera le type de rhinite allergique dont vous souffrez et la durée pendant laquelle vous devrez prendre Erlus®. ►Dans le cas de l’urticaire chronique idiopathique, la durée de traitement peut varier d’un patient à l’autre. Vous devez donc suivre les instructions de votre médecin. ►En cas d’oubli : si vous avez oublié de prendre votre dose à temps, prenez-la dès que possible, puis continuez votre traitement normalement. Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose oubliée. ►En cas de surdosage : aucun problème sérieux n’est attendu lors d’un surdosage accidentel. Cependant, en cas de prise d’une dose excessive d’ Erlus®, prévenez votre médecin ou votre pharmacien. EFFETS NON SOUHAITES ET GENANTS : ●Asthénie, sécheresse buccale et céphalées. ●Très rarement : des cas de réactions allergiques sévères (gêne respiratoire, sifflements bronchiques, démangeaisons, plaques d’urticaire et gonflement) et d’éruptions cutanées ont été rapportées. ●Si vous remarquez des effets indésirables non mentionnés dans cette notice, veuillez en informer votre médecin ou votre pharmacien. CONSERVATION : ■ Ne pas dépasser la date limite d’utilisation figurant sur le conditionnement. ■Tenir hors de la portée des enfants. ■A conserver à une température ne dépassant pas 30°C et dans l’emballage extérieur d’origine.

SYNTHEMEDIC

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EXPOSITION

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ALLOCUTION DE Mr LE MINISTRE DE LA SANTÉ Pr EL HOUSSAINE LOUARDI

A C pharma CUEIL univers www.officinexpo.com

Bilan OFFICINE EXPO 2012 EXPOSITION

oFFiCine expo 2013

prÉsent depuis 10 ans Rendez-vous incontournable de formation continue, d’échanges et de développement pharmaceutique, Officine Expo célèbrera cette année son dixième anniversaire. « Nous souhaitions aborder cet événement sous un angle différent. Nous avons choisi d’organiser un concours destiné à révéler les talents cachés des pharmaciens », explique Younes Belayachi, directeur de l’agence Easy Com, organisatrice du salon. « Cette animation permettra de porter un autre regard sur la pharmacie, emprunt d’un peu de gaité et d’optimisme, dans un contexte où l’inquiétude persiste quant à l’avenir de la profession ». Pour débattre de cet avenir, justement, la Suisse sera l’invité d’honneur de cette 10e édition d’Officine Expo, qui se déroulera le 1er et le 2 mars 2013 à Marrakech. « La Suisse est un pays

avant-gardiste dans les domaines de la recherche en pharmacie et en matière de système de santé et de soins. Ce pays, par exemple, a décroché les honoraires du pharmacien du volume de ventes depuis 2001 », poursuit Younes Belayachi. Les professionnels de la pharmacie du Maroc et de la Suisse se retrouveront donc lors d’une table ronde qui portera sur « l’acte intellectuel » avec comme problématique : « La rémunération du pharmacien d’officine : simple marge de distribution et/ou honoraires pharmaceutiques, quel modèle économique pour la survie et l’avenir de l’officine ? ». De nombreuses autres conférences sont programmées autour de thèmes très variés pouvant intéresser les pharmaciens, bien sûr, mais également d’autres professionnels de la santé invités à venir nombreux.

oFFiCine expo

L’edition 2012 en ChiFFres n Nombre de visites : 8125 n Nombre d’inscriptions : 3250 n Nombre de pharmaciens inscrits : 2872 n Nombre de pharmaciens étrangers inscrits : 325

(présence des pharmaciens Marocains, Algériens, Tunisiens, Français, Espagnols, Sénégalais, Tchadiens, Gabonais, Maliens, Belges et Canadiens)

n Nombre de conférences, Tables rondes, Ateliers : 39 n Nombre d’exposants : 86

- 30 Laboratoires Pharmaceutiques, - 3 groupes répartiteurs grossiste, - 20 Laboratoires Cosmétique et Diététique, - 22 Sociétés Paramédical, Accessoires et Aménagement.


univers pharma

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univers pharma


univers pharma

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ConGrÈs internationaL de La Fnspm entre espoir et apprÉhension

« Le secteur vit une crise sans précédent. Si l’Etat n’intervient pas dans les plus brefs délais, notre profession est vouée à disparaître », a affirmé Oualid Amri, président de la Fédération nationale des syndicats des pharmaciens du Maroc (FNSPM). Il intervenait lors de l’inauguration du congrès international de la FNSPM qui s’est déroulé les 25 et 26 janvier derniers à Casablanca. Ces propos montrent que, malgré les avancées récentes enregistrées dans le cadre du dossier relatif à la baisse des prix de certains médicaments, les professionnels restent toujours sur leur garde et appréhendent la suite des événements. « Nous attendons une application stricte des circulaires et des textes de loi annoncés par le ministère. Nous avons aussi besoin de mesures d’accompagnement économiques et fiscales comme c’est le cas pour d’autres secteurs ainsi que d’un plan de redressement qui permettra à toutes les pharmacies en difficulté de se ressaisir. Cela nécessite un vrai travail de fond et une vision d’avenir à court, moyen et long termes pour atteindre ces objectifs. Désormais, rien ne doit être laissé au hasard, et nous sommes déterminés à ne plus attendre les situations de crise pour réagir », a poursuivi le Dr Oualid Amri. Pour sa part, le nouveau secrétaire général du ministère de la Santé, le Dr Abdelali Alaoui Belghiti, a réitéré l’engagement du ministère de la Santé à sauvegarder l’équilibre financier des officinaux, tout en reconnaissant la précarité dont souffre une large partie de ces professionnels. Une situation déplorée à maintes reprises, rappelle le secrétaire général, par le ministre de la Santé lui-même lors des différentes réunions organisées au cours de ces derniers mois. « À l’issue des différents débats que nous avons eus avec les représentants du secteur pharmaceutique, plusieurs mesures d’accompagnement en faveur des officinaux ont été proposées par les instances syndicales. Nous avons pris connaissance de ces mesures, et nous allons travailler la main dans la main avec les syn-

A droite, Abdallah LAHLOU FILALI honoré par ses pairs.

dicats pour les faire aboutir », a-t-il expliqué. Un discours longuement applaudi par l’assistance, notamment les représentants de l’industrie pharmaceutique, dont l’un des membres, Abdallah Lahlou Filali, a reçu un vibrant hommage. Le président du groupe Pharma 5 a en effet été honoré par ses pairs qui ont salué son engagement et son action en faveur de l’amélioration de l’accès des citoyens aux médicaments et de la valorisation du secteur pharmaceutique. « Je suis fier d’être pharmacien au Maroc, et fier de ce que fait la profession pour offrir au citoyen dans les zones les plus reculées du Royaume le médicament dont il a besoin », a-t-il déclaré, avant de recevoir un trophée des mains des membres du bureau de la FNSPM en guise d’hommage à sa longue carrière de pharmacien.

GueLmim-smara

premiÈres JournÉes pharmaCeutiQues « Impact de la nouvelle politique du médicament sur le pharmacien et le citoyen », tel est le thème choisi pour les premières Journées pharmaceutiques de la région de Guelmim-Smara qui se sont déroulées à Guelmim du 11 au 12 janvier derniers. De nombreux officinaux de la région sont venus débattre de l’avenir de leur profession à la lumière de l’accord conclu entre les instances syndicales et le ministère de la Santé sur la baisse des prix des médicaments. Selon le Dr Hicham Belrhiti, président du Syndicat des pharmaciens de la wilaya de GuelmimSmara, les officinaux sont dans l’expectative car ils ignorent encore

si les mesures de compensation annoncées par le ministère de tutelle en leur faveur suffiront à limiter les éventuels effets négatifs de la baisse des prix sur leur activité. « Actuellement, l’impact réel de la baisse des prix des médicaments n’est pas connu. Pour déterminer les retombées de cette mesure sur les professionnels, il est d’abord nécessaire d’effectuer des études et de dégager des statistiques pour connaître l’impact exact de la baisse sur l’activité des pharmaciens d’officine. Or, jusqu’à aujourd’hui, ces études n’ont pas encore été réalisées », explique-t-il. Les officinaux qui ont pris part à cet événement ont également abordé d’autres problématiques

spécifiques à leur région, notamment celle relative à l’absence de sociétés spécialisées dans la distribution des médicaments. « Les pharmaciens exerçant dans la région du sud sont depuis longtemps confrontés à une problématique liée à l’éloignement des sociétés de répartition des médicaments. Pour éviter les ruptures de stocks, ils sont obligés de constituer un vaste stock de médicaments et ce, même si leur budget ne le leur permet pas », indique le Dr Hicham Belrhiti, qui ajoute que la solution à ce problème serait d’encourager la création de sociétés dédiées à la répartition de médicaments dans la région à travers des mesures incitatives.


30 proGramme «prevent»

prophYLaxie des ÉvÉnements thromBoemBoLiQues dans Le Cas d’arthropLastie de La hanChe ou du Genou : essai CLiniQue d’un mÉdiCament GÉnÉriQue de L’enoxaparine Auteurs : T. FIKRY1, I. ABKARI2, A. MESSOUDI3, A.R. HADDOUNE4, F. BOUTAYEB5, A. EL MRINI6, M.S. BERRADA7, A. GARCH3, A. LARGAB3 ,M. OUARAB4 et M. ELYAACOUBI7 1 CHU Mohamed VI hôpital Ibn Tofail, Service de Traumatologie - Marrakech (A) 2 CHU Mohamed VI hôpital Ibn Tofail, Service de Traumatologie - Marrakech(B) 3 CHU IBN ROCHD, Service de Traumatologie (P 32) – Casablanca 4 CHU IBN ROCHD, Service de Traumatologie (Aile 4) – Casablanca 5 CHU Hassan II, Service de Traumatologie (B 3) - Fès 6 CHU Hassan II, Service de Traumatologie (B4) - Fès 7 CHU Avicenne, Service de Traumatologie - Rabat

Résumé L’étude présentée a été suggérée par les laboratoires SOTHEMA (Maroc) afin de tester l’efficacité et la tolérance du médicament générique de l’enoxaparine « Novex » dans la prévention de la thrombose et des accidents thrombo-emboliques. Et ce, dans des contextes d’arthroplastie majeure présentant un grand risque de thrombose. « Novex » a été administré à 139 patients ayant subi des chirurgies orthopédiques majeures (arthroplasties de la hanche ou du genou) à raison d’une injection par jour (40mg d’enoxaparine). L’état de santé de ces patients a été soigneusement suivi pendant les 42 jours ayant suivi l’intervention chirurgicale. Les résultats de cette étude ont démontré que 98 % des patients n’ont pas souffert de thrombose après leur intervention. Le fait que 98 % des patients de cette étude n’aient souffert d’aucun signe de thrombose confirme l’efficacité du Novex et son pouvoir prophylactique dans un contexte de chirurgie orthopédique. La thrombose et les accidents thromboemboliques sont des complications postchirurgicales fréquentes dans les cas de chirurgie orthopédique majeure [1]. La fréquence annuelle des symptômes de thrombo-embolie recensés dans les pays de l’union européenne, y compris les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires, a atteint 1,5 million de cas, dont 500 000 finissent par le décès [2]. Les embolies pulmonaires mortelles causent jusqu’à 10  % de

mortalité hospitalière [3]. Afin de prévenir ces complications, il est d’usage d’utiliser l’enoxaparine. Celle-ci étant un agent préventif des accidents thrombo-emboliques [4, 5, 6]. Cependant, les brevets relatifs à l’effet de l’enoxaparine sont en phase d’expiration et des médicaments génériques sont en préparation ou déjà en vente dans différents pays [5,6]. Notre étude est un exemple de développement d’un médicament générique de l’enoxaparine

dans le but de tester son action prophylactique. Ayant pour priorités la santé des patients et la réduction du coût de traitement, cette étude a pour but de prouver que le générique Novex est aussi efficace que toute autre enoxaparine.

Méthode de l’étude

Des patients subissant des opérations de prothèse totale de la hanche ou de prothèse totale du genou ont reçu « Novex » comme

Références bibliographiques 1. Heit JA, O’Fallon WM, Petterson TM, Lohse CM, Silverstein MD, et al (2002) Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study. Arch Intern Med 162 : 1245-1248. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12038942 2. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D et al. (2007) Venous Thromboembolism (VTE) in Europe : The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost ; 98 : 756-76. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17938798 3. Nicolaides AN, Breddin HK, Fareed J, Goldhaber S, Haas S et al. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines compiled in accordance with the scientific evidence. Int Angiol. 2001 Mar ; 20(1) : 1-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11342993


proGramme «prevent» 31

traitement prophylactique contre les accidents thrombo-emboliques à raison d’une injection quotidienne de 40 mg et ont été constamment suivis et examinés. Cette étude prospective a été réalisée simultanément dans quatre centres hospitaliers universitaires différents durant six mois. Cette étude a concerné une population de 139 patients dont 118 ont subi une chirurgie de prothèse totale de la hanche et 21 une prothèse totale du genou. Leur suivi a été réalisé en 3 phases : la visite pré-opératoire (V1), les visites postopératoires (V2 –V5) et la visite finale (V6). Différentes informations ont été recueillies à ces différents stades et ont été utilisées pour évaluer l’efficacité de « Novex ». Le tableau 1 décrit le planning des visites. Pendant les visites pré-opératoires, des informations démographiques telles que l’âge, le sexe et le poids corporel ont été recueillies ainsi que des informations sur la santé des patients et leur historique médical. Les visites post-opératoires se sont intéressées aux techniques anesthésiques, aux examens cliniques (généraux et physiques) et aux différents malaises qui pourraient être symptomatiques d’une thrombose. Les radiographies des patients ont aussi été contrôlées lors de ces visites. Au cours de la visite finale au jour 42, un examen clinique et une radiographie finale ont été effectués. L’efficacité de « Novex » a été constatée en considérant la tolérance du médicament et son effet prophylactique.

Tableau 1

Programme des visites de suivi visite nature de la visite jours

v1

v2

v3

v4

v5

v6

Inclusion

Post-opératoire

Suivi

Suivi

Suivi

Finale

0

1

8

16

24

42

Tableau 2

Fréquence des problèmes de santé lors des différentes visites nombre de patients altération de l’état de santé général Fièvre dyspnée tachycardie douleur thoracique

v2

v3

v4

v5

v6

3

2

1

1

1

1

0

0

0

0

0

1

0

0

0

3

2

1

0

1

0

0

0

0

0

Tableau 3

Fréquence des malaises lors des différentes visites malaises syndrome des jambes sans repos signe de homans Œdème sous-malléolaire Œdème Cordon veineux induration du mollet augmentation de la température cutanée dilatation des veines superficielles

v2

v3

v4

v5

v6

2

3

2

0

0

0

1

1

0

1

1

5

7

3

1

1

2

2

0

1

0

0

0

0

0

0

1

1

1

1

4

2

1

2

1

4

5

4

5

1

Tableau 4

Les cas à complications et leurs résultats Cas Cas 1 Cas 2

type d’intervention Arthroplastie de la hanche Arthroplastie de la hanche

nature de complication

Jour du diagnostique de la thrombose

résultat

Thrombose veineuse

J1

Rétabli

Thrombose veineuse

J8

Rétabli le J31

Références bibliographiques 4. Fareed J, Adiguzel C, Thethi I. (2011) Differentiation of parenteral anticoagulants in the prevention and treatment of venous thromboembolism. Thromb J. Mar 28 ; 9(1) : 5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21443789 5. Glauser BF, Vairo BC, Oliveira CP, Cinelli LP, Pereira MS et al. (2011) Generic versions of enoxaparin available for clinical use in Brazil are similar to the original drug.J Thromb Haemost. Jul ; 9(7) : 1419-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21535394 6. Gomes M, Ramacciotti E, Henriques AC, Araujo GR, Szultan LA, et al. Generic versus branded enoxaparin in the prevention of venous thromboembolism following major abdominal surgery : report of an exploratory clinical trial. Clin Appl Thromb Hemost. 2011 Nov-Dec ; 17(6) : 633-9. Epub 2011 Sep 23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21949036


32 proGramme «prevent»

Figure 1

1er Cas :

- Patiente âgée de Thrombose saphène interne 82 ans - Souffrant d’obésité - Présentant des varices des membres inférieurs avec immobilisation prolongée, et un état général altéré - Opérée pour PTH (cimentée) - Développant une thrombophlébite distale, et adressée en cardiologie pour traitement curatif

Résultats

La population sélectionnée était homogène en termes de genre avec 43 % de femmes et 57 % d’hommes mais assez hétérogène en termes d’âge, avec 84  % des patients âgés de plus de 40 ans et en termes de poids avec 29  % des patients ayant un indice de Masse corporelle (IMC) au-delà de 30. Enfin, 5    % des patients souffraient de pathologies sérieuses et étaient très méticuleusement suivis. Tous ces patients ont été suivis selon le protocole décrit plus haut et tous les évènements indésirables ont été pris en compte. A partir de la deuxième visite, des cas de fièvre, de dyspnée et de tachycardie ont été relevés chez 8  % des patients. Ces complications ont disparu après la

quatrième visite et avec les traitements appropriés (voir tableau 2). Les chiffres reportés dans le tableau 2 représentent le nombre de patients souffrant de malaises à chaque visite. L’examen local (physique) a aussi montré la présence de certains malaises faisant partie des symptômes surveillés pendant ce suivi. Le tableau 3 montre la fréquence de ces malaises et leur évolution à travers les visites. Après les 42 jours, un suivi rigoureux a été conduit par des cardiologues. Seulement 2 cas parmi les 139 ont présenté de sérieuses complications. Le tableau 4 et les figures 1 et 2 en résument les détails. Globalement, pour 116 sur les 118 des patients ayant subi une opération pour prothèse totale de la hanche, « Novex » a été parfaitement

toléré et efficace. Il a aussi été efficace pour 100 % des 21patients ayant reçu une prothèse totale du genou.

Discussion

Cette étude a pour but de montrer que « Novex  » est aussi efficace et toléré que l’enoxaparine princeps pour la prévention de thrombose dans des contextes de chirurgies orthopédiques majeures. L’héparine, en général, et l’enoxaparine en particulier, ont comme principale action la capacité de potentialiser l’effet anti-thrombinique de l’antithrombine III [7, 8, 9]. Leur action principale est de neutraliser les facteurs X activés et responsables de la coagulation. Cette capacité est la raison pour laquelle elles sont utilisées comme agent

Références bibliographiques 7. Fareed J, Bick R. Differentiation of low-molecular-weight heparins: practical implications.(2004) International Academy of Clinical and Applied Thrombosis Hemostasis and Vascular Medicine. Clin Appl Thromb Hemost.Oct ; 10(4) : 299-300. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15497015 8. Fareed J, Bick RL, Rao G, et al. (2008) The immunogenic potential of generic version of low-molecular-weight heparins may not be the same as the branded products. Clin Appl Thromb Hemost. Jan ; 14(1) : 5-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18182679 9. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG. Prevention of venous thromboembolism : the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004 Sep ; 126(3 Suppl). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15383478


proGramme «prevent» 33

Figure 2

2ème Cas :

- Patient âgé de 65 ans Thrombose veine fémorale Thrombose veine poplitée étendue - Souffrant d’obésité superficielle étendue - Opéré pour une PTH - Détection d’une thrombose veineuse de la veine fémorale étendue jusqu’à la veine iliaque, à l’écho-doppler, à J 8 – Post-opératoire - J 21 – Post-opératoire : Thrombose en voie résorption en écho-doppler - J 31 – Post-opératoire : Absence de thrombose en éco-doppler

prophylactique dans des cas de chirurgies orthopédiques. L’activité ex vivo du facteur Xa présent dans l’enoxaparine est généralement ce qui indique son activité anticoagulante. Cependant, ce facteur ne nous donne pas d’informations sur l’effet clinique de l’enoxaparine (en termes de prévention de la thrombose mais aussi d’embolisme pulmonaire). Cette activité ne doit pas être extrapolée à l’utilisation clinique. La littérature portant sur ce sujet ne montre pas de corrélation entre le facteur Xa et le résultat clinique [10,11]. Comme les brevets sur l’enoxaparine expirent, de nouvelles directives seront développées pour évaluer les nouvelles formulations génériques. Le fait de se baser seulement sur les paramètres pharmacocinétiques et

pharmacodynamiques pour autoriser la vente des héparines à faibles poids moléculaires est devenu une pratique courante dans plusieurs pays du monde [12]. Comme le but des médicaments génériques est de réduire les coûts sans compromettre la santé des patients, il est normal d’avoir une évaluation rigide et sérieuse avant l’approbation. Dans ce contexte, « Novex  » a été testé sur 139 patients ayant subi une arthroplastie de la hanche ou du genou et a été efficace dans 98 % des cas. Les résultats recueillis lors des visites pré-opératoires nous ont donné des informations sur les patients de cette étude, nous permettant ainsi d’être plus vigilants par rapport à plusieurs anomalies et évènements indésirables. Les malaises dont les patients ont

souffert durant les 42 jours étaient légers et limités avec de faibles fréquences. Les deux principales complications ont été traitées et les patients en question étaient complètement guéris avant la fin de l’étude. Les résultats étaient très satisfaisants et nous ont donné des signes positifs quant à la tolérance et l’efficacité de « Novex ». Avec 98  % des patients ayant répondu positivement au traitement (pas de signes de thromboses), il est légitime de conclure que « Novex » est aussi efficace que toute autre enoxaparine. Cette étude nous démontre clairement que la dose de 40 mg de «  Novex  » est efficace dans le contexte des arthroplasties du genou ou de la hanche réputées être des interventions à hauts risques de thromboses.

Références bibliographiques 10. Bara L, Planes A, Samama MM.Occurrence of thrombosis and haemorrhage, relationship with anti-Xa, anti-IIa activities, and D-dimer plasma levels in patients receiving a low molecular weight heparin, enoxaparin or tinzaparin, to prevent deep vein thrombosis after hip surgery. Br J Haematol. 1999 Feb ; 104(2) : 230-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=bara%20l%20planes 11. Fareed J, Leong W, Hoppensteadt DA, Jeske WP, Walenga J, Bick RL. Development of generic low molecular weight heparins: a perspective.Hematol Oncol Clin North Am. 2005 Feb ; 19(1 ): 53-68, v-vi. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15639108 12. Feng L, Shen-Tu J, Liu J, Chen J, Wu L, Huang M.( 2009) Bioequivalence of generic and branded subcutaneous enoxaparin: a singledose, randomized-sequence, open-label, two-period crossover study in healthy Chinese male subjects. Clin Ther. Jul ; 31(7) :1 559-67. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19695405


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miCi

MIEUX LES CONNAÎTRE POUR MIEUX LES MAÎTRISER

LA MALADIE DE CROHN ET LA RECTOCOLITE HÉMORRAGIQUE FONT PARTIE DES MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES INTESTINALES. CES AFFECTIONS, QUI SE CARACTÉRISENT PAR L’INFLAMMATION DE LA PAROI D’UNE PARTIE DU TUBE DIGESTIF, POSENT PARFOIS DES PROBLÈMES DE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL, ET PLUS PARTICULIÈREMENT AVEC LA TUBERCULOSE INTESTINALE POUR LA MALADIE DE CROHN ET AVEC L’AMIBIASE POUR LA RCH AU MAROC. CERTAINES LÉSIONS, COMME LES LÉSIONS ANO-PÉRINÉALES DE LA MALADIE DE CROHN ONT UN RETENTISSEMENT IMPORTANT SUR LA VIE QUOTIDIENNE DES PATIENTS. IL IMPORTE DE BIEN LES IDENTIFIER POUR DÉTERMINER LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE À METTRE EN PLACE. AUJOURD’HUI, LA MEILLEURE CONNAISSANCE DE LA PHYSIOPATHOLOGIE DES MICI, QUI AFFECTENT QUELQUE 2,5 MILLIONS DE PERSONNES DANS LE MONDE, A PERMIS LE DÉVELOPPEMENT DE NOUVEAUX TRAITEMENTS CIBLÉS SUR LA CASCADE DE L’INFLAMMATION DES MICI. S’ILS NE PERMETTENT PAS LA GUÉRISON, ILS INFLUENT SUR LE CONTRÔLE DURABLE DE LA MALADIE ET LA QUALITÉ DE VIE. LE RECOURS AUX BIOTHÉRAPIES NÉCESSITE CEPENDANT UNE BONNE CONNAISSANCE DES SPÉCIFICITÉS PROPRES À CES TRAITEMENTS.


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MICI mieux Les ConnaÎtre pour mieux Les maÎtriser diaGnostiC des miCi

savoir Faire La diFFÉrenCe EN L’ABSENCE DE CRITÈRE DIAGNOSTIQUE PATHOGNOMONIQUE, LE DIAGNOSTIC DES MICI,QUI PEUT POSER PARFOIS DES PROBLÈMES EN PRATIQUE, REPOSE SUR UN ENSEMBLE D’ARGUMENTS À LA FOIS ÉPIDÉMIOLOGIQUES, CLINIQUES, ENDOSCOPIQUES, MORPHOLOGIQUES ET ÉVOLUTIFS. Par K. BRARI (ci-contre), A. EL KHALIFA, S. NADIR, R. ALAOUI.

Diagnostic positif

L

e diagnostic de la maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) est d’une actualité intemporelle. Aujourd’hui, comme hier, le praticien est confronté à des diagnostics incertains ou difficiles. De plus, le traitement actuel des MICI tend à s’intensifier selon une stratégie dite d’ascension rapide qui nécessite un diagnostic de certitude dès le début de la prise en charge. Cela nécessite d’éliminer les autres causes de maladies de l’intestin. Cette première étape franchie, il faut savoir que 5 ans après sa découverte, le diagnostic de MICI est finalement récusé chez 6,2 %, 5,4 % et 22,5 % des patients initialement considérés comme atteints respectivement de rectocolite hémorragique (RCH), maladie de Crohn (MC) et colite inclassée (1). Au Maroc, ces maladies posent un problème de diagnostic différentiel avec la tuberculose intestinale pour la maladie de Crohn et avec l’amibiase pour la RCH.

La maladie de RCH Cliniquement, le début est souvent progressif, parfois brutal, avec également la présence de facteurs déclencheurs, tels qu’un choc psychologique, la prise de médicaments, une infection intestinale… Les principaux signes fonctionnels se traduisent par une diarrhée chronique. Symptôme initial, elle est constituée de selles liquides, pâteuses ou glairosanglantes, parfois majeure, avec plusieurs selles par jour, diurnes et nocturnes, les rectorragies représentant le symptôme majeur de la RCH+++, isolées ou émissions sérohémorragiques. Le plus souvent, les évacuations sont composées de débris fécaux, de sang et de pus. Les douleurs abdominales  sont rares au début de la maladie et retrouvées surtout en cas d’atteinte rectale isolée. Elles sont d’intensité modérée, siégeant au niveau de la fosse iliaque gauche, ou diffuses dans tout l’abdomen. Un syndrome rectal est parfois retrouvé, associant des émissions glairosanglantes, des épreintes, des ténesmes et des faux besoins. (2) Les signes généraux sont surtout l’apanage des poussées. La maladie évolue alors dans un contexte d’asthénie, d’anorexie, d’amaigrissement et parfois de fièvre modérée. Ces signes généraux deviennent majeurs dans les poussées graves. Les œdèmes sont observés en cas de dénutrition et d’hypoalbuminémie. (2) Les manifestations extradigestives au cours de la RCH sont relativement

fréquentes, de multiples organes peuvent être affectés. Certaines localisations sont anecdotiques, d’autres sont beaucoup plus fréquentes comme : n Les manifestations rhumatologiques : atteintes périphériques ou axiales regroupant la sacro-iléite et la spondylarthrite ;  n Les manifestations dermatologiques : l’érythème noueux est la manifestation cutanée la plus fréquente décrite dans 6 à 15 % des cas. La prévalence de l’aphtose buccale est de l’ordre de 20 %. Le pyoderma gangrenosum s’observe dans 2 à 5 % des cas ; n Les manifestations hépatobiliaires  : la cholangite sclérosante primitive est la plus importante manifestation hépatobiliaire rencontrée au cours de la RCH (3) ; n Les manifestations oculaires : rares au cours de la RCH, plus fréquemment retrouvées chez la femme, représentées par l’uvéite essentiellement. (4) Les signes biologiques, qui n’ont pas de valeur diagnostique, montrent au cours des poussées un syndrome inflammatoire. Ils apprécient le retentissement homéostatique et nutritionnel de la RCH. Ils permettent d’évaluer la sévérité de la poussée, ainsi que de surveiller l’évolution d’une poussée sévère. On peut donc noter une anémie souvent ferriprive ou inflammatoire aspécifique, une hypoalbuminémie et une polynucléose neutrophile. Les autoanticorps P-ANCA  sont positifs dans 60 à 90 % des cas avec une spécificité de 70 à 90 %. (11) L’endoscopie est une étape capitale pour le diagnostic de RCH. Il s’agit de


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MICI mieux Les ConnaÎtre pour mieux Les maÎtriser la recto-sigmoïdoscopie ou coloscopie totale, au cours de laquelle sont effectuées des biopsies. Elle a plusieurs objectifs, d’abord diagnostique puis topographique. L’atteinte rectale est constante. Les lésions sont continues, sans intervalle sain. La coloscopie totale est utile pour préciser la limite proximale des lésions et confirmer l’absence d’atteinte de l’iléon. La muqueuse est simplement œdématiée ou granitée masquant les vaisseaux sousmuqueux et pouvant ou non saigner au contact, ou recouverte de pus, ulcérée par endroits, saignant spontanément en nappe. Les lésions sont diffuses, sans intervalle de muqueuse saine. Lorsqu’elles existent, les ulcérations sont de profondeur variée. Au maximum, on note la présence d’ulcérations profondes mettant à nu la musculeuse, d’ulcérations en puits et/ou d’ulcérations avec décollement muqueux. Des pseudo-polypes se forment souvent au cours de l’évolution, témoignant d’une réparation anarchique des lésions. L’ampoule rectale paraît souvent de volume réduit. L’endoscopie permet également l’évaluation de la sévérité endoscopique des poussées, un élément capital pour l’indication thérapeutique et la surveillance. En effet, l’iléocoloscopie constitue un élément primordial pour la surveillance des malades atteints de RCH pour le dépistage du cancer colorectal. (5) Les lésions histologiques sont limitées à la muqueuse. Elles sont diffuses dans les zones touchées, homogènes, sans intervalle de muqueuse saine. Il existe un infiltrat lymphoplasmocytaire du chorion, des abcès cryptiques et une perte de la muco-sécrétion. Il n’y a jamais de granulome épithélioïde. Cependant, aucune de ces lésions n’est spécifique de la RCH. (6) Les examens radiologiques n’ont pas de place dans le diagnostic de la maladie de RCH. Cependant, un cliché de l’abdomen sans préparation est indispensable en cas de colite aiguë grave, car cet examen permet d’affirmer

le diagnostic de colectasie. Le lavement baryté est réalisé en cas de contre-indication à la coloscopie, en cas de coloscopie incomplète par sténose infranchissable par le coloscope ou face à un malade refusant la coloscopie. La maladie de Crohn Les signes cliniques digestifs de la maladie sont la diarrhée chronique, constituée de selles molles, pâteuses ou liquidiennes, parfois glairo-sanglantes. Les douleurs abdominales sont de type et d’intensité variable. Le siège est fonction de la topographie des lésions. Leur expression majeure doit faire rechercher une complication chirurgicale, des manifestations anales et péri-anales (fissures, abcès, fistules). L’examen proctologique complet permet de répertorier au mieux les lésions. Cette première étape, indispensable, permet en outre la classification des lésions. De cette classification découlent des indications thérapeutiques et pronostiques. Leur retentissement sur la qualité de vie (incontinence anale, altération de la vie sexuelle) et leur risque de cancérisation tardive imposent une prise en charge et

une surveillance régulière. (7) Les signes généraux sont représentés par la fièvre, la perte de poids et l’altération de l’état général. Les manifestations extra-intestinales sont similaires à celles pouvant être observées au cours de la RCH ; les plus fréquentes sont les atteintes ostéoarticulaires (arthralgies, arthrites), cutanéo-muqueuses (érythème noueux, ulcérations buccales) et oculaires (uvéites). (3) Sur le plan biologique, peut être mis en évidence un syndrome biologique inflammatoire associant une protéine C de l’inflammation élevée (CRP), une anémie associant un taux d’hémoglobine abaissé, des signes biologiques de malabsorption témoignant d’une atteinte du tube digestif qui n’absorbe pas les nutriments (albumine, calcium, cholestérol diminués). Sur le plan sérologique, il s’avère que les anticorps anti-saccharomyces cerevisiae (ASCA) sont plutôt positifs dans la maladie de Crohn. (8) L’endoscopie permet de distinguer deux types de lésions : évolutives ou cicatricielles. Elles sont fréquemment associées. Par leur localisation au niveau


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du tube digestif, ces lésions définissent le type de maladie. L’iléocoloscopie est utile pour le diagnostic de la maladie par l’inventaire des lésions initiales, et la réalisation de biopsies est précieuse dans le diagnostic différentiel des colites (recto-colite ulcéro-hémorragique, colites infectieuses). En cas de colite grave, la coloscopie permet de dépister des surinfections et des ulcérations profondes qui sont des signes endoscopiques de gravité et de mauvais pronostic. Après résection iléo-caecale, une iléocoloscopie retrouve, dans la grande majorité des cas, des signes endoscopiques de récidive qui, s’ils sont importants, précèdent une évolution clinique défavorable et incitent à une modification thérapeutique. La coloscopie systématique après 8 à 10 ans d’évolution contribue au dépistage des lésions néoplasiques probablement sous-estimées dans les formes coliques de la maladie de Crohn. Elle participe également au traitement des complications de la maladie : dilatation de sténoses bénignes, localisation et traitement des hémorragies basses. L’endoscopie haute, l’échoendoscopie, l’entéroscopie, la vidéocapsule et la cholangiopancréatographie rétrograde per-endoscopique sont d’autres techniques endoscopiques utiles dans des indications précises. (9) Les lésions histologiques sont hétérogènes d’un prélèvement à l’autre, l’inflammation est transmurale, parfois focale dans la muqueuse. Il existe des granulomes épithélioïdes (tuberculoïdes) sans nécrose caséeuse dans environ 50 à 60 % des cas. La

présence de tels granulomes est presque pathognomonique de la MC dans les pays occidentaux, mais pose un problème de diagnostic différentiel avec la tuberculose au Maroc. La muco-sécrétion est moins altérée que dans la RCH et les abcès cryptiques sont moins fréquents. Il existe aussi des anomalies architecturales. (6) Sur le plan morphologique, le cliché de l’abdomen sans préparation permet le dépistage des complications lors des formes graves (colectasie, pneumopéritoine). L’avènement de l’entéroscanner et de l’échographie transpariétale tendent à détrôner le transit du grêle et permettent de mettre en évidence le caractère transmural des lésions et leur extension vers l’atmosphère péri-intestinale. Ces examens permettent de dépister un abcès profond, une infiltration inflammatoire du mésentère, des adénopathies profondes, des fistules complexes. Le retentissement sur les organes de voisinage (vessie, uretère, psoas, appareil génital féminin) est également correctement apprécié par ce type d’examen. L’imagerie par résonance magnétique (l’entéroIRM) permet d’analyser précisément les trajets fistuleux abdominaux ou périnéaux et les collections des espaces pelviens. Elle occupe une place de plus en plus privilégiée dans la stratégie diagnostique. La scintigraphie aux leucocytes marqués au Tc 99m permet de faire la distinction entre les lésions inflammatoires ou abcédées et les lésions cicatricielles. (10)

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MICI mieux Les ConnaÎtre pour mieux Les maÎtriser Diagnostic de sévérité

Divers scores sont utilisés pour l’évaluation de la sévérité de la RCH (Score de Lichtiger, Indice de Seo…). Cependant, le score de Truelove et Witts reste le plus utilisé d’entre eux car son calcul est basé sur des critères clinico-biologiques simples et permet la classification des poussées en légère, modérée et sévère (voir tableau 1). Les critères d’Oxford modifiés sont plus sensibles que les précédents, ils définissent une poussée sévère comme l’association de l’un des critères de Truelove et Witts (l’un des critères suscités) à une albuminémie< 35 g/L. (10) Différents indices clinicobiologiques ont été développés dans la maladie de Crohn pour évaluer l’activité et la sévérité de la maladie. Le moyen d’évaluation le mieux validé reste le Crohn’s disease activity index (CDAI) aussi bien en pratique clinique quotidienne que dans les essais thérapeutiques. Ses principales limites sont représentées par la nécessité d’un recueil prospectif sur sept jours et l’utilisation d’items pouvant être subjectifs. Le score de CDAI comporte des paramètres cliniques représentés par le nombre de selles liquides ou molles, les douleurs abdominales, l’appréciation du bienêtre général, la présence d’autres manifestations (arthrites, érythème noueux, pyoderma, fistules et fièvre), un traitement anti-diarrhéique, la présence de masse abdominale, le poids et un paramètre biologique représenté par le taux d’hématocrite. Les marqueurs biochimiques peuvent représenter une

Bibliographie 1. M. Henriksen, J. Jahnsen, I. Lygren, J.Sauar, T.Schulz, N. Stray, M. Vatn, B. Moum. Change of diagnosis during the first five years after onset of inflammatory bowel disease : results of a prospective follow-up study (the IBSEN study). Scand Journal Gastroenterol 2006 ; 41:1037-43. 2. B. GallixS. MICI : les examens du diagnostic et du suivi. Le journal de radiologie Aufort Volume 90, Issue 10i, October 2009, Pages 1365. 3. AV Loftus. Management of extraintestinal manifestations and other complications of inflammatory bowel disease. Curr Gastroenterol Rep 2004 ; 6 : 506-513. 4. R. Mintz, ER. Feller, RL. Bahr, SA. Shah. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2004 ; 10 : 135. 5. Ch. Florent. Place de l’endoscopie dans le diagnostic, l’évaluation et le suivi des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI)Acta endosopica October 2006, Volume 36, Issue 5, pp 655-670. 6. K. Geboes, A. Jouret. Aspects macroscopiques et microscopiques des maladies inflammatoires coliques chroniques idiopathiques (MICI). Acta Endoscopica June 1999, Volume 29, Issue 3, pp 175-188.


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MICI mieux Les ConnaÎtre pour mieux Les maÎtriser Tableau 1.

Classification de la sévérité des poussées de RCH selon Truelove et Witts poussée légère

poussée modérée

poussée sévère

<4

4-6

>6

Intermittent

Fréquent

Toujours

température

Normale

< 37°5

>37°5

rythme cardiaque

Normal

< 90/min

> 90/min

vs à la 1ère heure

Normale

< 30

> 30

hémoglobine sérique

Normale

>10,5g/dl

< 10,5g/dl

nombre de selles/jour sang dans les selles

alternative au CDAI, surtout en raison de leur simplicité, mais leur manque de spécificité limite leur application en pratique.

Diagnostic différentiel

Au cours de la RCH, le diagnostic différentiel se pose surtout lors de la première poussée et rarement lors des poussées ultérieures quand le diagnostic est déjà posé. Quand la RCH est connue, il ne faut pas attribuer systématiquement tous les symptômes digestifs à la MICI : intérêt de la recherche d’un syndrome inflammatoire et de la rectoscopie dans la RCH. La maladie de Crohn  représente le principal diagnostic différentiel de la maladie de RCH. En effet, cette dernière peut, pendant longtemps, être prise pour une RCH en l’absence d’autres localisations digestives. En cas de rectite ou rectocolite aiguë, il faut éliminer une colite infectieuse  à Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni. Il n’existe pas de signes endoscopiques spécifiques, sauf

dans la colite pseudomembraneuse. Le diagnostic est basé sur la coproculture, l’examen bactériologique des biopsies, le contexte, l’évolution souvent favorable spontanément ou sous antibiotiques et l’infiltrat à polynucléaires neutrophiles dans la muqueuse colique. Pour éliminer une amibiase, dans le cadre du diagnostic différentiel, il faut pratiquer un examen parasitologique des selles. D’autres diagnostics peuvent prêter à confusion avec une RCH : la colite aux AINS, la colite ischémique ou la vascularite.  Par ailleurs, d’autres diagnostics doivent être éliminés  : cancer du rectum, fécalome, des hémorroïdes, fissure anale, polype… (12). En cas de maladie de Crohn, les difficultés diagnostiques sont maximales avec la tuberculose intestinale car la tuberculose pulmonaire manque dans la moitié des cas. Seule la présence de bacilles tuberculeux et d’une nécrose caséeuse permettent le diagnostic différentiel, mais l’anamnèse et la réponse à l’antibiothérapie sont des arguments de grande valeur.

Les colites des laxatifs, postradique et pseudomembraneuse sont facilement reconnues du fait d’un contexte clinique et d’un aspect endoscopique évocateur. Les iléites, colites, rectites infectieuses aiguës ou subaiguës peuvent parfaitement simuler une maladie de Crohn, tout comme les infections à Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella, Chlamydiae, Clostridium difficile, Gonocoque, Syphilis, Schistosome, Histoplasme, cytomégalovirus... La colite ischémique du sujet de plus de 50 ans, et à tout âge, la maladie de Behçet, peuvent également prêter à confusion. Enfin, le diagnostic différentiel le plus difficile à éliminer est la rectocolite hémorragique, pathologie avec laquelle la maladie de Crohn entretient des relations étroites. Cela est particulièrement vrai en cas de première poussée grave de localisation rectocolique isolée. La distinction entre les deux maladies ne se fait parfois qu’au cours de l’évolution. Le diagnostic de MICI nécessite une démarche diagnostique rigoureuse (12).

Bibliographie 7. C. Berner. Maladie de Crohn anopérinéale. Acta Endoscopica October 2005, Volume 35, Issue 5, pp 740-745. 8. E. Israeli, I. Grotto, B.Gilburdet. al. antisaccharomyces cervisiae and antineutrophil cytoplasmic antibodies as predictors of inflammatory bowel disease gut 2005 ; 54 :1232e6. 9. O. Dewit, R. Fiasse, R. Vanheuverzwyn. Apport de l’endoscopie dans la maladie de Crohn. Acta Endoscopica April 2003, Volume 33, Issue 2, pp 217-231. 10. Dr. Ariadne Desjeux, Dr. Marie-José Payan, Pr. Jean-Charles Grimaud. Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique (118) - Mars 2005. 11. R. Madigliani, J.P Gendre. Rectocolite hémorragique. In Rambeud JC, ed. Traité de gastro-entérologie. Paris : Flammarion, 2000 : 607-624. 12. X. Dray. Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique. La revue du praticien, vol 57.31 décembre 2007.


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MICI mieux Les ConnaÎtre pour mieux Les maÎtriser maLadie de Crohn

Les maniFestations ano-pÉrinÉaLes LES LOCALISATIONS ANALES ET PÉRI-ANALES (LAP) AU COURS DE LA MALADIE DE CROHN (MC) SONT FRÉQUENTES, PARFOIS INAUGURALES ET SOUVENT DE DIAGNOSTIC DIFFICILE. LEUR ÉVOLUTION EST VARIABLE, RÉGRESSIVE OU PROLONGÉE, POUVANT CONDUIRE À DES REMANIEMENTS ARCHITECTURAUX AVEC DÉLABREMENTS MUCO-CUTANÉS ET EXCEPTIONNELLEMENT À UNE CANCÉRISATION. UN TRAITEMENT PEUT PARFAITEMENT ÊTRE EFFICACE SUR LA LOCALISATION INTESTINALE ALORS QUE LES LÉSIONS ANO-PÉRINÉALES CONTINUENT D’ÉVOLUER POUR LEUR PROPRE COMPTE. Par H. SAATI (ci-contre), L. ZAIDI, S. NADIR, R. ALAOUI.

pures (30 %) (3). Par ailleurs, les lésions anales peuvent être cliniquement inaugurales et amener à la découverte de lésions intestinales, ou précéder de plusieurs années les autres localisations de la maladie de Crohn.

Aspects cliniques

L

a prévalence des lésions anales (LAP) de la maladie de Crohn est très variable d’une étude à l’autre (22 % à 82 %). Cette variation peut s’expliquer par la rigueur de l’examen, les critères d’inclusions. Le risque de survenue de lésions anopérinéales varie en fonction du site du segment digestif touché par la maladie de Crohn. Ainsi, les lésions anales sont quasi constantes en cas de lésion rectale, très fréquentes en cas d’atteinte colique (environ 70 %), alors qu’elles sont plus rares dans les formes iléales

Le diagnostic est facilité s’il existe d’autres manifestations de la maladie de Crohn, soit parce que la maladie est déjà connue, soit parce que les lésions anales évocatrices ont conduit à un bilan ayant révélé d’autres localisations de la maladie de Crohn. Le diagnostic peut cependant être plus difficile lorsque la lésion ano-périnéale est isolée. Ainsi, le diagnostic de maladie de Crohn ano-périnéale sera posé : n Sur une lésion anale ou péri-anale dans laquelle un granulome aura pu être identifié ; n Sur un aspect clinique évocateur d’une lésion, associée à une maladie de Crohn iléocolique découverte antérieurement ou de façon concomitante ;

n Sur l’aspect clinique et l’évolution

prolongée avec récidives d’une lésion ano-périnéale. Les lésions purement cutanées sont représentées par des nodules érythémateux sensibles. Les lésions peuvent être eczématiformes, avec un prurit, et correspondant à une peau épaissie et blanchâtre avec de multiples érosions linéaires superficielles au niveau du sillon inter-fessier ou des plis génitocruraux. Les marisques (ou pseudomarisques) se distinguent des marisques habituelles car elles sont très inflammatoires, œdémateuses. Les lésions ulcérées peuvent se manifester sous forme de fissures atypiques, latérales, à fond légèrement sanieux, habituellement peu douloureuses, souvent associées à des pseudomarisques inflammatoires (1). Plus souvent, ce sont des ulcérations larges, extensives, à bords décollés et irréguliers, épaissis. Elles peuvent être purement cutanées ou purement canalaires. Elles sont très douloureuses.


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MICI mieux Les ConnaÎtre pour mieux Les maÎtriser mais dans un contexte clinique très évocateur (3). Les lésions suppurées sont à différencier d’un cancer colloïde à forme fistuleuse, d’une fistule tuberculeuse et d’une maladie de Verneuil. Le diagnostic repose alors sur un faisceau d’éléments cliniques, histologiques, évolutifs, et sur l’élimination des autres étiologies (3).

Evolution et pronostic

Les lésions suppurées sont soit sous forme de fistules anales vraies, suppurations dont le point de départ est une ulcération ou des fistules ano-vulvaires, ano-vaginales, rectovaginales et recto-urinaires. Les techniques d’imagerie médicale peuvent être utiles dans les lésions suppurées, notamment l’échographie endo-anale et l’IRM (avec antenne rectale) qui peuvent permettre la découverte d’abcès profonds et de trajets fistuleux non découverts lors de l’examen sous anesthésie générale. Les sténoses du canal anal ou du bas rectum peuvent être le terme évolutif d’une ulcération ou d’une fissure ancienne ou apparaître indépendamment. Elles peuvent être transitoires du fait de l’inflammation ou de la douleur en rapport avec une lésion associée (ulcération ou suppuration) ou bien irréversibles et fibro-scléreuses réalisant alors un véritable diaphragme extramuqueux (2). Les lésions ulcéreuses sont plus fréquentes dans les atteintes iléales (58 % vs 22 % pour le rectum). Les formes suppurées sont plus fréquentes en cas d’atteinte colique et surtout rectale (88 % vs 12 % pour l’atteinte iléale).

Différentes classifications ont été proposées pour les LAP de la maladie de Crohn (classification pronostique de Lockhart-Mummery, classification de Hughes, classification de Cardiff ). Le but de toutes ces classifications est d’homogénéiser les séries de patients présentant des LAP afin de pouvoir évaluer les traitements médicaux ou chirurgicaux mis en œuvre.

Diagnostic différentiel

Les lésions cutanées sont à distinguer de la marisque banale, de l’eczéma, de la maladie de Paget, de la maladie de Bowen, de la forme verruqueuse d’un cancer épidermoïde en s’aidant des examens histologiques. La fissure crohnienne est à différencier de la fissure anale vraie avec son syndrome douloureux typique et contracture sphinctérienne (3). Les ulcérations : il faut éliminer une lésion tuberculeuse, un herpès extensif, un chancre syphilitique, plus rarement une ulcération due au chlamydiae, au gonocoque, à l’amibiase, à la bilharziose, à un cancer ulcéré ou tout simplement à un traumatisme. Certaines ulcérations aspécifiques du SIDA ressemblent de très près à certaines lésions crohniennes,

L’évolution est marquée sur le plan général par une longue succession de poussées et de rémissions. Le bilan complet et la surveillance de la maladie sont intéressants pour le pronostic et le traitement des lésions anales. Pour beaucoup d’auteurs, les lésions anales ne semblent pas liées au degré d’activité de la maladie sur plan intestinal. Les lésions peuvent guérir spontanément ou bien rester asymptomatiques ou stables pendant des années. Ces lésions peuvent s’aggraver et aboutir à une incontinence sphinctérienne. Les fissures et les ulcérations peuvent amener des sténoses endo-canalaires ou du bas rectum. Enfin, il est important de savoir que les lésions ano-périnéales évoluent souvent pour leur propre compte, indépendamment des localisations intestinales (4). La dégénérescence maligne des lésions anales semble plus fréquente que celle des lésions anales de la population générale. Leur fréquence se situerait aux alentours de 1 à 2 %, avec comme facteurs aggravants le tabagisme et l’utilisation d’immunosuppresseurs (5). Sans oublier de noter le cas particulier des lésions intéressant la sphère génitale et leur retentissement sur la qualité de vie des patientes. Ainsi, Moody (6) retrouvait une baisse de la fréquence des rapports sexuels dans 60 % des cas, du fait d’une dyspareunie et l’absence complète d’activité sexuelle


a retenir Les lésions ano-périnéales de la maladie de Crohn sont maintenant bien décrites sur le plan anatomoclinique, mais aucune classification n’a été validée à ce jour et des lésions associées fortuitement à la maladie de Crohn sont parfois décrites à tort comme des lésions

chez 24 % d’une population de femmes présentant une ou des lésions anopérinéales.

Traitement

Les buts du traitement sont d’améliorer les symptômes des patients ainsi que leur qualité de vie, d’obtenir la cicatrisation des lésions afin d’éviter leur dégénérescence et, si possible, d’enrayer les récidives. La préservation de la fonction sphinctérienne doit être un des soucis principaux. Traitement médical : le traitement local est basé sur les soins locaux, les antiseptiques et les corticoïdes locaux. Le traitement par voie générale est basé sur les corticostéroïdes dont l’efficacité reste peu probante (guérison de 69 % des fissures pour Sweeney et de 17 % des suppurations pour Pescatori) (7, 8) et sur les amino-salicylés. D’autres médicaments ont été plus particulièrement étudiés pour

ano-périnéales de la maladie de Crohn (ce qui fausse les résultats thérapeutiques). Par ailleurs, des incertitudes persistent sur leur génie évolutif propre, leurs réactions vis-à-vis des traitements où rien ne semble encore très bien codifié.

leur action sur les lésions anopérinéales. Il s’agit de l’Azathioprine ou 6-Mercaptopurine (3), de la Cyclosporine, du Méthotrexate, du Métronidazole (3), de la Ciprofloxacine, de l’Oxygénothérapie hyperbare, de l’Anti-TNF alpha ou infliximab. Traitement chirurgical : il est basé sur la fistulotomie, le drainage chirurgical, la dérivation fécale, l’exérèse de la lésion intestinale iléocolique et la proctectomie. Les indications thérapeutiques  : elles sont liées au degré d’évolutivité et à la gravité du retentissement fonctionnel sur la vie quotidienne. Les lésions cutanées, fissuraires, ulcéreuses doivent être traitées médicalement. Le geste chirurgical est réservé aux formes douloureuses. Les fistules anales « classiques » peuvent être opérées par les techniques habituelles, sous réserve d’une phase

Enfin, le retentissement évident de ces lésions sur la vie quotidienne des patients impose d’étendre les enquêtes de qualité de vie réalisées pour la maladie de Crohn iléocolique à la maladie de Crohn ano-périnéale, ce qui permettra, entre autres, d’évaluer les traitements de façon plus fiable.

quiescente de la maladie iléocolique et de l’absence de lésions rectales. Les suppurations profondes doivent être drainées de façon prolongée pour éviter les rétentions. Dans les fistules recto-vaginales asymptomatiques, une simple surveillance associée au traitement médical semble raisonnable. Lors de manifestations aiguës de la maladie de Crohn ano-périnéale, les médicaments de choix seront les corticostéroïdes, volontiers associés aux antibiotiques de type Métronidazole et/ou Ciprofloxacine pendant 1 à 3 mois. La prévention des rechutes pourra éventuellement faire appel au Métronidazole ou à l’Azathioprine, bien qu’aucune étude ne l’ait confirmé. Le choix chirurgical sera réservé aux ulcérations douloureuses, aux fistules ano-rectales hautes et/ou complexes ainsi qu’aux fistules rectovaginales et sténoses ano-rectales symptomatiques.

Références 1. Sweeney J. L. Ritchie J.K., Nicholls R.J. Anal fissure in Crohn’s disease. Br. J. Surg., 1988, 75, 56-57. 2. Linares L. Moreira L.F., Andrews H., Allan R.N., Alexander Williams J. and Keighley H.R.B. Natural history and treatment of anorectal structure complicating Crohn’s disease. Br. J. Surg., 1988, 75, 653-655. 3. D. Bouchard, J. Denis Maladie de Crohn anopérinéale Acta Endoscopica Volume 29 - N° 3 – 1999. 4. Keighley M.R.B. and Allan R.N. Current status and influence of operation on perianal Crohn’s disease. Int. J. Colorect. Di., 1986, 104-107. 5. Mareschal C., Vanheuverzwyn R., Melange M., Fiasse R. Chirurgie anale dans la maladie de Crohn. Résultats cliniques et fonctionnels. Gastroenterol. Clin. Biol., 1986, 10, 204-207. 6. Moody G., Probert C.S. J/, Srivastara E.M., Rhodes J., Mayberry J.F. Sexual dysfunction amongst woman with Crohn’s disease. A hidden problem. Digestion, 1992, 52, 179-183. 7. Sweeney J.L., Ritchie J.K., Nicholls R.J. Anal fissure in Crohn’s disease. Br. J. Surg., 1988, 75, 56-57. 8. Pescatori M., Interisano A., Basso L.

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MICI mieux Les ConnaÎtre pour mieux Les maÎtriser


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MICI mieux Les ConnaÎtre pour mieux Les maÎtriser prise en CharGe des miCi

La pLaCe des BiothÉrapies UNE MEILLEURE CONNAISSANCE DE LA PHYSIOPATHOLOGIE DES MICI A PERMIS LE DÉVELOPPEMENT DE NOUVEAUX TRAITEMENTS CIBLÉS SUR LA CASCADE DE L’INFLAMMATION DES MICI. LES ANTI-TNF ONT MODIFIÉ CONSIDÉRABLEMENT LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DE MICI. LA GÉNÉRALISATION DE L’EMPLOI DES ANTI-TNF ALPHA NÉCESSITE DE LA PART DES GASTRO-ENTÉROLOGUES UNE BONNE CONNAISSANCE DE SES INDICATIONS, DE SES MODALITÉS D’EMPLOI, DE SES EFFETS SECONDAIRES ET DE LEUR PRÉVENTION. Par R. LALEJ (ci-contre), A. ASGUANE, S. NADIR, R. ALAOUI, Service d’hépato-gastroentérologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca.

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es maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) résultent d’une activation chronique du système immunitaire muqueux sous l’influence de facteurs génétiques et environnementaux. Des progrès importants ont été faits dans la caractérisation des populations des cellules immunitaires et de leurs médiateurs chez les patients atteints de MICI et dans les modèles animaux d’inflammation intestinale. La meilleure connaissance de la physiopathologie des MICI a permis d’aboutir à un traitement biologique efficace et ciblé contre une cytokine inflammatoire appelée tumor necrosis factor (TNF) alpha. Trois différents types d’anticorps chimériques dirigés contre le TNF alpha sont utilisés à visée thérapeutique dans la maladie de

Crohn (MC). L’Infliximab est le premier anticorps chimérique dirigé contre le TNF alpha ayant reçu l’autorisation de mise sur le marché dans la MC. L’efficacité de ce traitement est rapide, permettant d’obtenir en quelques jours une réponse thérapeutique moyenne de 60-80 %. Le second est un anticorps humanisé à 100 % de type IgG1 (Adalimumab, Abbott) et le troisième est un anticorps, le certolizumab, qui n’a pas obtenu d’autorisation européenne d’utilisation au cours de la MC alors qu’il fait partie des traitements utilisables aux Etats-Unis (1).

Indications

Les biothérapies, l’Infliximab et l’Adalimumab, sont actuellement recommandées dans le traitement de la MC luminale active, modérée à sévère, chez les malades n’ayant pas répondu à un traitement approprié et bien conduit (corticoïde et immunosuppresseur) ou chez lesquels ce traitement est contre-indiqué ou mal toléré. Elles le sont également dans le traitement de la MC fistulisée chez des malades qui n’ont pas répondu à un traitement approprié et bien conduit comprenant antibiotiques, drainage et immunosuppresseurs et dans les formes modérées à sévères de la rectocolite hémorragique (RCH)

chez les patients n’ayant pas répondu à un traitement par corticoïdes et thiopurines ou chez lesquels ce traitement est mal toléré. L’Adalimumab n’a pas d’AMM dans la maladie de Crohn fistulisée et dans la RCH (2). Le coût élevé de l’Infliximab et de l’Adalimumab pose des difficultés d’accès au traitement, surtout pour les malades non mutualistes.

Modalités d’emploi

L’Infliximab est administré selon un schéma initial, dit « d’induction », comprenant trois perfusions aux semaines 0, 2 puis 6. En cas de réponse au traitement, un traitement d’entretien par des perfusions régulières d’Infliximab toutes les huit semaines peut ensuite être proposé. La posologie est ajustée au poids corporel (5 mg/kg) et les perfusions sont réalisées lors d’une courte hospitalisation. L’Infliximab s’administre par perfusion intraveineuse de 1 à 2 heures. Avant la perfusion, pour améliorer la tolérance de cette dernière, il est fréquent d’injecter des médicaments diminuant le risque d’allergie (corticoïdes et/ou antihistaminiques). Une surveillance est nécessaire notamment pour les premières perfusions, généralement 1 heure après la fin de la perfusion (3). Le schéma posologique d’induction


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MICI mieux Les ConnaÎtre pour mieux Les maÎtriser recommandé de l’Adalimumab est de 80 mg à la semaine 0, suivis de 40 mg à la semaine 2. S’il est nécessaire d’obtenir une réponse plus rapide au traitement, le schéma 160 mg à la semaine 0 (la dose peut être administrée sous forme de 4 injections par jour ou de 2 injections par jour pendant deux jours consécutifs) et 80 mg à la semaine 2 peut être utilisé, sachant que le risque d’événements indésirables est alors plus élevé pendant cette phase d’induction. Après le traitement d’induction, la posologie recommandée est une dose de 40 mg administrée toutes les deux semaines, en injection sous-cutanée.

Précautions d’emploi

Avant de débuter le traitement, il faut en particulier s’assurer : n De l’absence d’infection : le TNFα participe en effet à la lutte contre les infections et l’administration d’un anti-TNF pourrait aggraver ou rendre plus difficile la guérison d’une infection évolutive. La maladie de Crohn peut faciliter les abcès et il est important d’être sûr que cette complication n’est pas passée inaperçue, notamment en cas de fistule. Le dépistage d’une infection VIH est nécessaire. Une infection par le virus de l’hépatite B est à rechercher. La sérologie doit inclure l’Ag Hbs, l’Ac anti-Hbs, l’Ac anti-Hbc, et une vaccination anti-Hépatite B si les marqueurs sont négatifs. Il faut s’assurer, en particulier, qu’il n’y a pas de signes en faveur d’une tuberculose passée inaperçue, surtout au Maroc, un pays d’endémie, car des cas de réactivation d’une tuberculose latente ont été observés avec l’Adalimumab. Il est donc essentiel de rechercher des cas de tuberculose déjà connus dans l’entourage du malade (famille, travail) ou des facteurs de risque (voyage dans une région du monde à risque), de vérifier que la vaccination par le BCG a été faite

et d’effectuer un test cutané (intradermo réaction à la tuberculine) ou un prélèvement sanguin et une radiographie pulmonaire. Une sérologie varicelle zona virus est conseillée en l’absence d’antécédent certain de varicelle ou zona. Le vaccin est vivant atténué (décaler de 3 semaines le début de l’anti-TNF). n De l’absence de maladie cardiaque sévère car des cas d’aggravation ont été signalés. n De l’absence de cancer au cours des 5 dernières années. Il s’agit d’une précaution liée à la crainte qu’une baisse d’immunité induite par le traitement ne facilite la récidive. n De l’absence de certaines maladies neurologiques (névrite optique, sclérose en plaques) car de rares cas ont été signalés au cours de traitements par anti-TNF. L’instauration d’un traitement par

Infliximab est souvent l’occasion de vérifier que les vaccins sont à jour et d’effectuer éventuellement les rappels utiles. Comme avec tous les médicaments ayant un effet immunodépresseur, les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués : fièvre jaune, rougeole, oreillons, rubéole, tuberculose (BCG), varicelle. Si ces vaccins sont nécessaires, ils doivent être effectués au moins 3 semaines avant le début du traitement. En revanche, les vaccins inactifs comme celui de la grippe, peuvent être effectués (2).

Effets secondaires

Des réactions locales au point d’injection sont observées chez 5 % des malades traités par Adalimumab (4). Il s’agit le plus souvent d’une douleur au site de l’injection, parfois d’une rougeur.


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Les réactions immédiates à la perfusion d’Infliximab sont de type anaphylactoïde : des bouffées de chaleur, un prurit, un rash, une fièvre avec frissons, des maux de tête, une douleur thoracique ou une dyspnée. En général, le traitement consiste en l’arrêt temporaire de la perfusion avec administration de corticoïdes (prednisone 40 mg per os ou methylprednisolone 100 mg par voie intraveineuse). Après résolution des symptômes, la perfusion peut être reprise à un débit plus faible et complétée dans la grande majorité des cas. En cas d’antécédent de réaction à la perfusion, certains praticiens recommandent l’administration 30 minutes avant la perfusion suivante d’une prémédication de 40 mg de prednisone par voie orale ou 100 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse et de débuter la perfusion à un débit plus faible. Une réaction retardée peut apparaître entre 3 à 12 jours après une nouvelle perfusion. Les symptômes diversement associés comprennent des myalgies, un rash, de la fièvre, des polyarthralgies, un prurit, un urticaire, un œdème du visage, des lèvres et des mains, des maux de tête et une dysphagie. (5) Anticorps anti-Infliximab (HACA) La prévalence des HACA au cours du traitement par Infliximab varie en fonction du test utilisé et des traitements en cours. Plusieurs études ont montré que la

présence d’HACA était associée, d’une part, à un risque plus élevé de réactions à la perfusion et, d’autre part, à une diminution des taux sériques d’Infliximab et à une perte d’efficacité du produit au cours du temps. La prise concomitante d’immunosuppresseurs et un traitement répété systématique par Infliximab (induction à 3 doses et entretien toutes les 8 semaines) diminue d’un facteur 2 à 3 la formation d’HACA. Une prémédication par 200 mg d’hydrocortisone réduirait la formation d’HACA de 50 à 30 %. Il n’y a pas d’indication pour le moment à mesurer les HACA en pratique clinique (6). Autoanticorps et lupus induit Dans l’ensemble des essais thérapeutiques avec l’Infliximab, 44 % des malades ont développé de novo des anticorps antinucléaires et 22 % des anticorps anti-DNA double brin. Trois patients ont développé des signes cliniques de lupus induit, régressant à l’arrêt du traitement. En pratique, la présence d’anticorps anti-nucléaires n’est pas une contreindication à la poursuite du traitement chez un patient ne présentant pas de signes cliniques de lupus. La prise concomitante d’un immunosuppresseur était associée à une fréquence moindre d’anticorps. Infection Les infections les plus fréquentes étaient respiratoires hautes (sinusites, pharyngites, bronchites) et urinaires.

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MICI mieux Les ConnaÎtre pour mieux Les maÎtriser Des infections graves ont été rapportées, notamment des pneumopathies, des sepsis, des miliaires tuberculeuses. Ces infections constituent la cause la plus fréquente de décès lors d’un traitement par Infliximab. L’administration d’Infliximab doit donc être retardée chez tout patient présentant (ou suspect de) une infection non contrôlée (6). Néoplasies Un risque tumoral n’est pas actuellement démontré avec les antiTNF (les lymphomes T hépatospléniques restent exceptionnels, et essentiellement observés lors de bithérapies avec les thiopurines). (5)

Situations à risque

Certaines situations sont à risque comme la grossesse et l’allaitement. Les anti-TNF n’ont pas d’AMM chez la femme enceinte. Ils franchissent la barrière placentaire au troisième trimestre, et sont détectables chez le nouveau-né jusqu’au sixième mois. Il n’y a pas de sur-risque malformatif décrit avec les anti-TNF. En l’absence d’alternative thérapeutique, ils peuvent être poursuivis jusqu’au deuxième trimestre, voire jusqu’à l’accouchement. Le nouveauné doit être considéré comme immunodéprimé et les vaccins vivants son interdits pendant ses 6 premiers mois. Les anti-TNF ne sont pas détectables dans le lait maternel, par contre l’allaitement est permis (2).

Références 1. Perrine Cocq et al ; Indications, effets indésirables des anti-TNF et mesures préventives, Gastroenterol Clin Biol 2004 ; 28 : D61-D69A. 2. Bourreille, et al , Utilisation des anticorps anti-TNF-a dans la prise en charge des patients atteints de Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales : MICI, Post’U 2012 125-128 ; 3. Fiches du Groupe d’Etude Thérapeutique des Affections Inflammatoires Digestives (GETAID) pour le traitement des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin – version 2009. 4. Baumgart DC et al, phenotype, outcome, and therapeutic impact of skin reactions following initiation of adalimumab therapy Experience from a consecutive cohort of inflammatory bowel disease patients. Inflamm Bowel Dis 2011. 5. David Laharie. Tolérance aux biothérapies. Post’U 2012- 263-272 Baumgart DC, G r i t tner 10. Steingraber A, Azzaro M, Philipp S. Frequency, phenotype, outcome, and therapeutic impact of skin reactions following initiation of adalimumabtherapy : Experience from a consecutive cohort of inflammatory bowel disease patients. Inflamm Bowel Dis 2011. 6. Singh J.A.,et al. Adverse effects of biologics : a network meta-analysis and Cochrane overview. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD008794.


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« rien ne peut JustiFier La vioLation de La Loi.» MOHAMED NACIRI BENNANI, SECRÉTAIRE GÉNÉRAL DU SNMSL.


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Mohamed

NACIRI BENNANI

EX-PRÉSIDENT ET ACTUEL SECRÉTAIRE GÉNÉRAL DU SYNDICAT NATIONAL DES MÉDECINS DU SECTEUR LIBÉRAL (SNMSL), LE DR MOHAMED NACIRI BENNANI IGNORE LA DEMI-MESURE DANS SES PROPOS. MÉDECIN AVANT TOUT, IL LUTTE POUR DÉFENDRE LES INTÉRÊTS DES PATIENTS DANS LE RESPECT DE L’ÉTHIQUE ET DE LA DÉONTOLOGIE MÉDICALE, ET PROPOSE DES MODÈLES D’ORGANISATION DONT CHACUN POURRAIT TIRER BÉNÉFICE. doctinews. en juillet 2010, vous aviez accordé une interview à doctinews dans laquelle vous dénonciez un certain nombre de malaises qui touchaient votre profession. Comment la situation a-t-elle évolué depuis ? dr mohamed naciri Bennani. Jusqu’à présent, nous n’avons constaté aucune amélioration en ce qui concerne les conditions de l’exercice de la médecine au Maroc. Tout d’abord, il faut signaler que le Maroc manque toujours de médecins. Le ratio est estimé à un médecin pour 1 800 habitants, alors qu’il est de 1 pour 800 habitants en Tunisie, 1 pour 600 habitants en Algérie et 1 pour presque 250 habitants en France. La pénurie en ressources humaines est énorme et elle risque de persister. Ensuite, l’anarchie dans l’exercice de la médecine est toujours présente. On constate que 70 % des médicaments vendus au Maroc le sont sans examen médical préalable. Cette pratique a des conséquences graves sur la santé des citoyens et sur l’économie du pays. Elle est à l’origine de pertes de chance de diagnostic et de guérison pour les patients, et de propagation de maladies graves telles que la tuberculose, par exemple, dont on enregistre 27 000 nouveaux cas chaque année. L’anarchie se manifeste également à travers le non- respect de la réglementation.

Treize polycliniques continuent à exercer la médecine jusqu’à ce jour sans aucune autorisation. Veut-on respecter et appliquer la loi ou veut-on la violer ? Me permettraiton d’exercer sans autorisation ? Il s’agit là d’une question de principe et de respect de la loi. Rien ne peut justifier la violation de la loi et, de toute façon, aucune société dans le monde n’a évolué sans le respect du principe de la suprématie de la loi. Par ailleurs, nous vivons dans un Maroc où près de 70 % de la population n’a toujours pas accès aux soins. Ce handicap pousse les citoyens à l’automédication et favorise le charlatanisme. Les médecins du secteur libéral eux-mêmes n’ont pas d’assurance maladie alors que la loi oblige le gouvernement à mettre en place un régime d’assurance maladie pour les professions libérales et les indépendants. Le résultat de cette situation est qu’un citoyen marocain ne consulte un médecin en moyenne qu’une fois tous les deux ans tandis qu’en Tunisie, par exemple, le citoyen consulte un médecin deux fois par an. Devant ces constatations, je ne peux parler d’amélioration. La mise en place de l’assurance maladie obligatoire puis, plus récemment, la généralisation du ramed, n’ont-ils pas permis un meilleur accès aux soins ?

C’est vrai que le projet d’assurance maladie obligatoire, tel qu’il a été conçu, pouvait constituer un bon moyen pour réduire le handicap de l’accès aux soins, mais c’est l’application de ce projet qui ne fonctionne pas bien. À titre d’exemple, les textes prévoient une prise en charge à hauteur de 95 % pour les affections de longue durée (ALD) et à hauteur de 70 % et 80 % pour les autres maladies traitées en ambulatoire. Or, nous constatons que pour un grand nombre de patients, le remboursement ne dépasse pas, en moyenne, 20 à 25 % des dépenses engagées. Les gestionnaires de l’AMO opposent au patient la prescription par le médecin d’un médicament non inscrit dans leur liste de médicaments remboursés ou le non-respect de la tarification nationale de référence par le praticien… Donc, quelle est cette assurance maladie qui oblige le citoyen à cotiser, refuse de rembourser et rejette la responsabilité sur le médecin ? Peut-on refuser de prendre en charge le traitement par l’insuline à un patient diabétique qui risque de faire un AVC ou une insuffisance rénale si son diabète n’est pas équilibré ? Quant au Ramed, je ne crois pas que le mode d’application de ce régime aidera les démunis à accéder aux soins dont ils ont besoin. Jusqu’à maintenant, on constate que seulement 35 % des cartes ont été distribuées,


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alors qu’on parle de 8,5 millions de citoyens concernés par ce régime. Pour les citoyens qui ne sont pas encore inscrits, qui va les prendre en charge ? En plus, la procédure oblige le patient à se diriger en exclusivité vers les établissements de santé publique, parce que la prise en charge des démunis ne concerne que les soins disponibles dans ces établissements. Au moment où le secteur public manque de moyens et d’équipements, que va faire le patient dont l’état de santé nécessite un examen échographique, un scanner ou une IRM alors que le matériel n’est pas disponible à l’hôpital ? A-t-il les moyens de se diriger vers le secteur privé sans aucune prise en charge ? Que préconisez-vous pour élargir l’accès aux soins ? En tant que médecins et citoyens marocains, pour faciliter l’accès aux soins à nos concitoyens démunis, nous avons proposé, dès 2004, dans un mémorandum écrit et présenté au Premier ministre, de prendre en charge cette frange de la population au prix de revient de la santé publique. Il s’agit d’un acte social et citoyen de la part des médecins du secteur libéral qui permettra, d’une part, de respecter le droit du patient de choisir son médecin traitant et, d’autre part, d’offrir aux patients les compétences et le plateau technique disponibles dans le secteur privé et qui manquent dans le secteur public. Nous avons réitéré notre proposition à chacun des gouvernements successifs, mais aucun n’a voulu ouvrir le débat sur ce sujet. L’Etat n’a rien à perdre puisque, qu’il s’agisse de l’hôpital public ou du secteur privé, il remboursera le même prix. Le seul effort qui lui sera demandé, en contrepartie de celui consenti par le praticien du secteur libéral sur ses honoraires, est de mettre en place une incitation fiscale qui pourrait être une exonération d’impôts sur les consultations réalisées dans le cadre du Ramed, par exemple. Le recours aux médicaments génériques peut aussi faciliter l’accès aux traitements. prescrivez-vous des médicaments génériques ? Presque 70 % des médicaments que je prescris sont des génériques. Certaines personnes, pour des raisons que j’ignore, interprètent mal mes propos et considèrent que je suis opposé au médicament générique. Ce n’est pas le cas. Je suis de principe pour la prescription de médicaments génériques

laquelle permet de réaliser des économies en matière de soins de santé. Vous savez, lorsque je prescris un traitement à un patient, je tiens compte systématiquement de trois critères. D’abord l’efficacité, ensuite la disponibilité et, enfin, l’accessibilité. Si je prescris un médicament qui n’est pas disponible, cela ne sert à rien. S’il est trop cher, le patient ne l’achètera pas. Et s’il n’est pas efficace, le patient ne risque pas de guérir. En plus de l’obligation légale de moyens, le médecin du secteur libéral a une obligation morale et financière de résultats. Car si mon patient n’est pas satisfait, il ne reviendra pas et ne m’adressera pas de nouveaux patients. Mes revenus ne proviennent que de mes patients et je ne défends que leurs intérêts. Donc, pour revenir au médicament générique, et pour mettre fin à la polémique autour de ce sujet, j’ai même proposé de prescrire en DCI à condition de mettre fin à la vente de médicaments sans ordonnance médicale, que tous les médicaments génériques aient la même composition -qualitative et quantitativeen principe actif, et que la bioéquivalence soit démontrée par des études appropriées de biodisponibilité et qu’ils présentent les garanties pharmacodynamiques nécessaires avant d’être introduits sur le marché. vous défendez l’idée du médecin traitant comme porte d’accès aux soins. Quelles en sont les raisons ? Je défends l’idée d’une médecine de proximité qui se base sur le médecin généraliste en premier recours pour le bien du patient. Le médecin généraliste est le seul médecin qui prenne en charge le patient dans sa globalité, tant sur le plan organique que sur le plan psychique ou social. Je rappelle que l’expérience internationale démontre que les systèmes de santé basés sur des soins de santé primaire, avec des médecins généralistes, fournissent des soins plus rentables et plus efficaces au niveau clinique. Une autre étude que nous avons menée avec un groupe de cardiologues de Casablanca montre que presque 35 % des douleurs thoraciques rencontrées en consultation cardiologique ne sont pas d’origine cardiaque ; moralité, un premier passage chez le médecin généraliste pouvait conduire à une réduction de plus de 35 % des dépenses. De même, une étude européenne, menée chez des médecins généralistes ayant des cabinets recevant 150 patients par semaine, a démontré que le premier passage chez le

médecin généraliste a permis une réduction de la consommation des médicaments de presque 34 %, et la réduction de dépenses d’examens complémentaires de presque 21 %. Donc, une médecine générale caractérisée par des soins de santé de base centrés sur la personne dans sa globalité peut contribuer à éliminer les effets négatifs des inégalités sociales sur la santé. On peut en déduire que la promotion de la médecine générale peut être une stratégie plus facile et moins onéreuse pour lutter contre la mortalité et pour réduire les disparités socioéconomiques en matière de santé. Ceci dit, je ne défends pas le médecin généraliste, parce que je crois profondément qu’il n’existe pas de conflit d’intérêt entre un médecin généraliste et un médecin spécialiste. Ils sont complémentaires et ne peuvent travailler l’un sans l’autre. Je pense seulement que ce modèle permet d’offrir des soins de meilleure qualité pour un coût inférieur. Et dans un pays comme le nôtre, où l’on dit manquer de moyens, n’a-t-on pas intérêt à réaliser des économies dans les dépenses de soins ? Le maroc compte plus de médecins spécialistes que de médecins généralistes. ne faudra-t-il pas inverser cette tendance si ce schéma est adopté ? L’Etat doit former les médecins dont le pays a besoin. Effectivement, la population médicale est composée de presque 52 % de médecins spécialistes et 48 % de médecins généralistes, alors que les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé sont respectivement de un tiers pour deux tiers. Il faut réformer l’enseignement médical de base dans notre pays et les enseignants sont d’accord sur ce point. Il faut considérer la médecine générale comme une spécialité à part entière, et créer une filière de spécialisation qui serait accessible après un certain nombre d’années de cursus commun. Les candidats à la médecine générale devraient également effectuer des stages en qualité d’interne en médecine générale dans des cabinets privés accrédités, car savoir comment exercer la médecine est aussi important que connaître la médecine, et c’est pendant ses premières années d’exercice que le médecin se forme. Actuellement, la formation dispensée à la faculté est basée sur un enseignement de plusieurs spécialités juxtaposées. Conséquence, le médecin diplômé n’ est ni généraliste, ni spécialiste.


INTERVIEW En France, aujourd’hui, le médecin qui veut devenir généraliste doit suivre la filière de spécialisation en médecine générale et passer trois ans d’internat. Les bonnes pratiques consistent à faire de la médecine générale, qui est la médecine de base, une spécialité à part entière, ainsi qu’à dispenser une formation suffisante aux médecins pour qu’ils soient capables de prendre en charge le patient dans sa globalité. Cette formation, dite suffisante, l’est seulement pour un temps, car la science et la médecine évoluent. Ne faut-il pas, parallèlement, organiser et définir un cadre pour la formation médicale continue ? Nous avons toujours défendu l’idée de rendre obligatoire la formation continue. Avec la nouvelle loi relative au conseil de l’Ordre des médecins, elle pourra devenir obligatoire. Cette loi précise en effet qu’il incombe au conseil de l’Ordre d’organiser et de veiller à l’exécution de la formation médicale continue. Pourquoi ? Pour que cette formation devienne obligatoire et indépendante de l’industrie pharmaceutique. Actuellement, la formation médicale continue, qu’elle soit organisée par des sociétés savantes ou des associations de médecins, est exclusivement sponsorisée par l’industrie pharmaceutique. Même constat pour les revues médicales spécialisées. Conséquence, le médecin perd l’indépendance de sa décision médicale pourtant primordiale pour la santé du patient. Parce que c’est au médecin de choisir les moyens de diagnostic et les moyens thérapeutiques pour traiter son patient. Ces derniers ne doivent pas lui être dictés et le praticien ne doit privilégier ni société de production de matériel médical ni société de production de médicaments. En plaçant la formation médicale continue sous l’autorité du conseil de l’Ordre, qui est le garant du respect de l’éthique et de la déontologie médicale dans tous les pays du monde, nous pourrons sauvegarder cette indépendance de la décision médicale dans l’intérêt de la santé du citoyen. Le conseil de l’Ordre, justement, attend l’adoption de son projet de loi pour être réformé. Pourquoi est-ce si long à votre avis ? Le projet de loi relatif à l’Ordre des médecins va permettre de démocratiser cette instance et la renforcer. Dès lors qu’il sera publié au Bulletin officiel, nous pourrons organiser des

élections sur la base du vote universel pour que chaque représentant soit élu par tous les secteurs confondus car, auparavant, chaque corps médical choisissait son représentant. Le président du Conseil sera également élu par les médecins au lieu d’être désigné. Il aura des comptes à rendre à ses pairs. Nous avons lutté pour cette démocratisation, garante d’un conseil de l’Ordre fort et apte à défendre la médecine, l’éthique et la déontologie. Le président du Conseil sera en mesure de s’opposer à l’exercice illégal de la médecine et mettre fin à l’anarchie qui règne dans le secteur. Le gouvernement avait peutêtre peur d’un face-à-face avec un Conseil fort, qui pouvait le déranger dans l’exécution de certains de ses projets ou prendre des décisions dans des dossiers sur lesquels l’Etat ne veut pas trancher. Je voudrais ajouter que nous avons introduit des notions nouvelles dans ce projet de loi en chargeant le Conseil de veiller à ce que le médecin soit honnête et compétent et défende la santé du citoyen. Dans l’ancienne loi, cette notion de défense de la santé du citoyen était absente. Par ailleurs, l’honnêteté et la compétence sont essentielles à l’exercice de la médecine. Un médecin qui n’est pas honnête, même s’il est très compétent, n’est pas médecin. Un médecin même très honnête et qui n’est pas compétent doit être formé pour exercer son métier. Le Syndicat envisage de poursuivre le ministre de la Santé en justice pour que la loi interdisant aux fonctionnaires de l’Etat de travailler dans le secteur privé soit appliquée. Quelles sont vos motivations ? Elles sont de deux ordres. D’abord éthique. Il faut qu’il y ait dans ce pays des citoyens qui défendent la loi. Le ministre de la Santé a pris une décision pour faire appliquer une loi qui interdit aux médecins fonctionnaires de travailler dans le privé. Il a précisé, à ce moment-là, qu’il s’agissait d’une décision politique, qu’il ne reviendrait pas dessus, et que si le gouvernement revenait sur cette décision, il était prêt à démissionner. Or, que se passe-t-il aujourd’hui ? Les professeurs enseignants du secteur public ont fait pression sur le gouvernement pour obtenir l’autorisation de travailler dans le secteur privé à raison de deux demi-journées par semaine le week-end à partir du vendredi après-midi. Le communiqué signé au nom du gouvernement par le ministre de l’Enseignement supérieur, le 4 janvier 2013,

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est très grave parce qu’il veut nous dire que les gens peuvent violer la loi pendant le weekend. Comment un conseil du gouvernement peut-il prendre une décision pour faire respecter une loi et revenir sur cette décision par le biais d’un ministre, au nom du même gouvernement ? Rappelons que cette loi est en vigueur depuis 1996. Elle a autorisé le temps plein aménagé jusqu’en 2001. Les professeurs chercheurs en médecine peuvent demander au gouvernement de leur construire des cliniques universitaires, mais ils ne peuvent exercer aux dépens de la loi. Quant au gouvernement, s’il n’est pas satisfait d’une loi, pourquoi ne demande-t-il pas de l’amender ou même de la changer puisqu’il a la majorité parlementaire. Mais autoriser que la loi soit violée n’est pas acceptable. C’est un scandale, c’est la raison pour laquelle nous avons chargé nos conseillers juridiques et avocats de préparer un dossier pour porter plainte contre le gouvernement devant le tribunal administratif. Ensuite, il faut savoir qu’il règne une véritable anarchie car tous les médecins du secteur public, et pas seulement les professeurs universitaires, travaillent dans le secteur privé. L’hôpital public est devenu un lieu de recrutement de patients pour le secteur privé. Dans ces conditions, l’hôpital public va disparaître. On ne peut pas accepter cela. Il faut défendre l’hôpital public qui a été construit avec l’argent du contribuable, sans oublier que l’hôpital public rend service et le Maroc a besoin d’un hôpital public performant. Si l’on regarde ce qui se passe en France ou dans d’autre pays, l’hôpital public est mieux équipé et plus performant que le secteur privé. Au Maroc, la situation est inversée. Quatre vingt pour cent du plateau technique médical sont dans le secteur privé. Les médecins du secteur privé ont consenti de nombreux efforts pour combler un manque et donner aux citoyens marocains des soins de qualité et sécurisés que l’Etat n’a jamais pu offrir aux malades, mais la situation ne peut plus durer. Il faut instaurer un partenariat entre le secteur public et le secteur privé, dans la complémentarité, pour tirer l’hôpital public vers le haut, et ces échanges ne peuvent avoir lieu que si la loi est préalablement respectée. Ce qui se passe aujourd’hui me laisse croire, et j’espère me tromper, que l’Etat pousse vers la destruction de l’hôpital public pour le vendre par la suite. Or, quand il s’agit de l’éducation et de la santé, c’est une question de souveraineté de la nation.


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institutionneL

assoCiation maroCaine des usaGers de La psYChiatrie

ChanGer Le reGard de La soCiÉtÉ NÉE DE LA VOLONTÉ DE CERTAINES PERSONNES SOUFFRANT DE PATHOLOGIES PSYCHIQUES DE BRISER LES TABOUS ENTOURANT LES MALADIES PSYCHIQUES AU MAROC, L’ASSOCIATION MAROCAINE DES USAGERS DE LA PSYCHIATRIE (AMUP), À TRAVERS UNE APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE, ŒUVRE À LA RÉINSERTION DES MALADES ATTEINTS DE TROUBLES PSYCHIQUES DANS LA SOCIÉTÉ. Avec la collaboration du Redouane LOTFI, président de l’AMUP et Amal MOUTRANE, secrétaire générale.

A

Redouane LOTFI

u Maroc, et selon une enquête réalisée en 2008 par le ministère de la Santé, en partenariat avec l’Organisation mondiale de la santé (OMS), 48,9 % des personnes interrogées présentaient des signes d’un trouble mental, allant du simple trouble obsessionnel à des pathologies plus graves telles que les psychoses. Cette même étude a mis à jour une carence en personnel soignant puisque le nombre de psychiatres n’est que de 320, soit un praticien pour 100 000 habitants. Une ville comme Casablanca qui, à elle seule, compte environ 100 000 malades psychiques, ne dispose par ailleurs que de 240 lits. Face à cette situation critique, le rôle de la société civile s’avère vital pour aider à atténuer les souffrances de cette population, très souvent condamnée à souffrir en silence compte

Amal MOUTRANE

tenu de la rareté des structures médicales spécialisées dans la prise en charge des pathologies psychiques.

Des pathologies qui relèvent du tabou

Née en janvier 2012 sur une idée du Pr Driss Moussaoui, président du centre psychiatrique universitaire Ibn Rochd, et de Naima Trachen Slamti, présidente de l’association AMALI (Association marocaine pour l’appui, le lien, l’initiation des familles des personnes souffrant de troubles psychiques), l’AMUP (Association marocaine des usagers de la psychiatrie) est une nouvelle association qui vient renforcer le tissu associatif œuvrant à l’amélioration de la santé mentale au Maroc. Regroupant des personnes souffrant de maladies psychiques, cette association

se veut un espace de dialogue et d’échange sur la maladie psychique et les moyens les plus efficaces pour la réinsertion sociale des patients. « Au Maroc, les maladies psychiques relèvent encore du tabou. Les personnes qui en sont atteintes souffrent de discrimination et sont parfois même rejetées par leur propre famille. Bon nombre d’entre elles restent cloîtrées chez-elles car ni elles ni leurs familles n’osent affronter le regard de la société », explique Amal Moutrane, secrétaire générale de l’AMUP. « Notre premier objectif à l’AMUP est d’aider aussi bien les malades que leur entourage à mieux lutter contre ces préjugés et discriminations qui compliquent la prise en charge thérapeutique et l’insertion sociale des patients. Il s’agit d’un combat de longue haleine, qui doit être mené sur plusieurs fronts à la fois, pour changer les mentalités », ajoute-t-elle.

Une prise en charge multidisciplinaire

Pour atteindre cet objectif, les membres de l’AMUP misent, avant tout, sur la sensibilisation des familles et des patients sur l’importance d’une prise en charge globale de la pathologie psychique. « La prise en charge thérapeutique des pathologies psychiques ne se limite plus aujourd’hui aux traitements médicamenteux. Sans une approche multidisciplinaire, incluant l’aspect biologique, psychologique et social de la maladie, le patient ne pourra pas vaincre sa maladie », indique Redouane Lotfi, président de l’AMUP qui estime en outre que les activités paramédicales et ludiques sont le moyen le plus efficace pour


Institutionnel

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aider à la réinsertion sociale des malades et contribuer à leur épanouissement. « En prenant part à des ateliers artistiques ou des séances de sport, le malade pourra reprendre goût à la vie et tisser de nouveaux liens sociaux qui faciliteront par la suite sa réinsertion », indique-t-il. « Nous envisageons de lancer dans un premier temps un atelier d’informatique destiné à aider les membres de l’association à maîtriser l’outil informatique. D’autres activités viendront par la suite renforcer notre programme, notamment des ateliers de peinture, de sculpture et d’ergothérapie, ainsi que des séances de coaching qui permettront aux patients d’extérioriser leur souffrance », explique le président de l’AMUP.

Le partage d’expériences

Mais au-delà des activités ludiques et paramédicales, qui seront encadrées par des bénévoles, le bonheur de rencontrer d’autres personnes en souffrance psychique et de partager son expérience personnelle avec celle des autres membres prime pour les adhérents de l’association. « J’ai été alité pendant 8 ans à cause de mon trouble bipolaire. Durant cette période, et malgré mon observance au traitement, j’ai connu plusieurs périodes de rechute, parfois très sévères, qui m’ont empêché de mener une vie normale. À cause de ma maladie, j’ai abandonné mes études et perdu mon foyer. Mais depuis que je suis avec l’association, mon état s’est nettement amélioré. Je n’ai plus eu de rechutes depuis pratiquement un an. Preuve que le soutien psychologique améliore considérablement le quotidien des patients et les aide à mieux faire face à la maladie », souligne Rédouane Lofti.

intervieW, redouane LotFi

prÉsident de L’assoCiation maroCaine des usaGers de La psYChiatrie doCtineWs. Comment ÉvaLueZ-vous Les eFForts entrepris pas La soCiÉtÉ CiviLe et Les autoritÉs puBLiQues pour ChanGer L’imaGe des usaGers de La psYChiatrie dans La soCiÉtÉ ?

redouane LotFi. Depuis quelques années, nous constatons un intérêt croissant au Maroc pour les pathologies psychiques grâce aux actions menées par certaines associations telles qu’AMALI. En témoignent les nombreuses émissions programmées à la radio et à la télévision qui évoquent les souffrances des malades et tentent de lever le voile sur les multiples problèmes auxquels ils sont confrontés, notamment le coût du traitement qui reste encore inaccessible pour de nombreux patients.

Que prÉConiseZ-vous pour remÉdier À CeLa ?

Compte tenu de la faiblesse du pouvoir d’achat de bon nombre de patients, la solution idéale serait de généraliser la couverture médicale à tous. Il faut savoir que le coût moyen d’un traitement contre la dépression est d’environ 1 000 dirhams par mois. D’autres médicaments peuvent coûter jusqu’à 3 000 dirhams par mois, ce qui représente, pour certains malades, une véritable fortune.

QueLLes sont Les autres diFFiCuLtÉs renContrÉes par Les patients au Quotidien ?

Outre le coût du traitement, les malades font face à une autre problématique liée à la rareté des centres d’accueil de jour destinés aux usagers de la psychiatrie. Ces structures jouent un rôle très important dans leur réinsertion sociale car elles contribuent à stimuler leurs facultés intellectuelles et physiques à travers des activités artistiques et sportives. En l’absence de ces centres, les malades restent bien souvent livrés à eux-mêmes et sont condamnés au confinement. Combien de talents artistiques ou scientifiques se meurent en silence et ne profitent pas à leur nation, faute d’encadrement approprié et de structures d’accueil spécialisées. Car, contrairement aux idées reçues, les personnes atteintes de pathologies psychiques peuvent avoir des capacités intellectuelles bien plus développées que celles de certains sujets sains, capacités qui ne demandent qu’à éclore. Ces personnes sont certes fragiles sur le plan psychologique, mais elles peuvent jouer un rôle positif dans la société si elles sont comprises par leur entourage et bénéficient d’une prise en charge adéquate de leur maladie. Le mathématicien américain John Forbes Nash en est l’exemple le plus éloquent. Ce génie était atteint de schizophrénie depuis son adolescence, sans que cela ne l’empêche d’exceller dans les mathématiques et même de remporter le prix Nobel d’économie en 1994 en guise de récompense pour ses travaux sur la théorie des jeux.


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aLternative

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hYpnose auprÈs des enFants

un outiL d’aide aux soins douLoureux BIEN SOUVENT, LES SOIGNANTS PASSENT BEAUCOUP DE TEMPS ET DÉPLOIENT BEAUCOUP D’ÉNERGIE POUR EFFECTUER UN GESTE DIFFICILE AUPRÈS D’UN ENFANT (PONCTION LOMBAIRE, POINTS DE SUTURE, RÉDUCTION DE FRACTURE) ET TOUT AUTANT POUR UN ACTE QUI SEMBLE BANAL TEL QU’UNE VACCINATION. IL N’EST PAS RARE DE SE RETROUVER À PLUSIEURS POUR « CONTENIR » UN ENFANT. DANS CES CONDITIONS, L’HYPNOSE DEVIENT UN OUTIL NON NÉGLIGEABLE, EN CE QU’ELLE PERMET DE PRODIGUER LES SOINS DANS DES CONDITIONS BEAUCOUP PLUS SEREINES. Par Isabelle IGNACE, Psychologue à l’Unité d’évaluation et de traitement de la douleur, Hôpital Robert Debré, Paris, hypno-thérapeute, formatrice à l’hypnose dans le secteur hospitalier.

sera agréablement surpris de n’avoir « rien senti et que ce soit déjà terminé ».

Une attitude presque intuitive

I

l est légitime, pour les soignants, de rechercher des moyens d’action efficaces et rapides pour faire diminuer ou atténuer la douleur de l’enfant et bien souvent son anxiété associée, ainsi que celle des familles. L’hypnose est un outil concret qui, bien utilisé, permet de trouver des pistes rapides et efficaces dans bon nombre de situations. Il permet, pour environ 70 % des enfants accompagnés, d’obtenir une diminution du vécu douloureux de 50 %. Pour 10 à 15 % des enfants, l’effet de l’hypnose sera quasiment négligeable et n’aura pas d’effets négatifs, tandis que pour 10 à 15 % d’autres enfants, l’effet de l’hypnose sera presque ressenti comme «  magique  » dans la mesure où l’enfant

Toute personne qui travaille auprès des enfants pratique déjà l’hypnose sans le savoir ! Chaque praticien a développé des «  astuces maison  » qui ont pour point commun un immense respect de l’enfant pour lui proposer une hyper-focalisation de l’attention sur un objet ou sujet différent de sa peur et/ou de sa douleur. Il s’agit toujours de donner à l’enfant quelque chose à faire ou à imaginer faisant partie de son monde, et sur lequel il aura donc un contrôle personnel. Par exemple, jouer avec des bulles de savons avec un enfant de deux ans et demi pendant quelques instants, puis lui proposer de souffler fort une énorme bulle au moment de la vaccination, a pour objectif d’hyperfocaliser son attention sur autre chose que sur la zone douloureuse, tout en le faisant respirer. Se former à l’hypnose auprès des enfants consiste à mettre un peu d’ordre dans ce qui est fait intuitivement, mieux comprendre comment fonctionne cette technique et, surtout, perfectionner sa technique et son vocabulaire de façon à alléger sa pratique en la rendant plus ludique. Il existe une

sorte de « grammaticalité » de l’hypnose, des paroles à éviter, d’autres à solliciter, un peu comme pour l’apprentissage d’une langue étrangère passionnante. Pratiquer l’hypnose avec un enfant permet de lui redonner les rênes d’un pouvoir décisionnel lié à son propre monde imaginaire, de l’aider à passer de la soumission au soin pour être acteur de quelque chose qu’il peut alors maîtriser. Il s’agit, en fait, d’une forme de dissociation. Cette pratique, bien loin des représentations originelles de l’hypnose, se base sur la saturation des cinq sens (vision, audition, sensation, kinesthésie, etc.) afin de permettre l’occultation des pensées angoissantes du moment. Focaliser son attention sur un imaginaire plus créatif permet ainsi à l’enfant de se détourner des éléments facteurs de stress et de douleur. Il s’agit de lui proposer une échappatoire, par la force de son imaginaire, à condition, seulement, et ceci est très important, qu’il y adhère. Cette pratique est à la fois aussi utile pour des douleurs aiguës que pour des douleurs chroniques.

Préambule à la pratique

En tant que praticien, avant de se décider à faire de l’hypnose avec un enfant douloureux, il faut prendre en compte un certain nombre de règles de bon sens. Il faut vérifier que les antalgiques


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possibles ont bien été mis en place, de façon à utiliser l’hypnose non pas en remplacement, mais en complément. Pratiquer l’hypnose demande de l’humilité et beaucoup d’humanité. Les techniques hypnotiques ne seront efficaces qu’avec une base de « cœur  » qui ira toucher l’enfant. Il faut également vérifier qu’il est possible et adapté de pratiquer l’hypnose dans la situation précise  et se fixer des objectifs possibles à réaliser en diminuant l’intensité de la peur et de la douleur ainsi que sa durée. Le praticien doit chercher à se reconnecter à l’enfant qu’il était et retrouver la façon dont il aurait apprécié qu’un adulte s’adresse à lui pour gagner sa confiance. Il est important de diversifier les techniques d’hypnose en fonction de l’âge des enfants et de l’intensité de la douleur provoquée par les soins. Il faut savoir utiliser le langage hypnotique en tant que technique de communication adaptée à la situation et déontologiquement acceptable  et, enfin, donner des outils d’autohypnose à l’enfant afin qu’il puisse les réutiliser dans d’autres circonstances, en particulier pour des enfants souffrant de douleurs chroniques.

Des éléments facilitateurs

Il est primordial que l’équipe soignante adhère à l’hypnose ou, du moins, ne complique pas l’intervention. Si les soignants sont certains de l’utilité de cet accompagnement et de l’intérêt de son aspect ludique, les soins se feront de manière beaucoup plus détendue pour chacun (enfant, famille et équipe). Pour cela, la prise de contact initiale avec l’enfant, quelques minutes avant le geste douloureux, est importante ; notamment pour regrouper des informations rapides pouvant être réutilisées. La présence des parents, qui peuvent être de précieux alliés, ne doit pas être occultée. Ils connaissent

les passions ou les activités favorites de leurs enfants, éléments qui permettent de pratiquer l’hypnose. Ils deviennent ainsi des ressources et des acteurs actifs lors du soin et, grâce à ce partenariat, l’enfant est rassuré et donc plus détendu et moins sensible à la douleur.

Les différentes techniques hypnotiques La distraction

Il s’agit d’offrir à l’enfant la possibilité de faire autre chose pendant le soin comme, par exemple, souffler des bulles de savon. Cette activité aura pour avantage, à la fois de réguler la respiration, mais aussi de métaphoriser la douleur, la peur et la colère, enfermées dans les bulles transparentes et poussées au loin par le souffle enfantin. Il est possible, également, de s’aider d’un jeu de main permettant d’oublier la prise de sang sur l’autre bras. Dans tous les cas, il s’agit toujours de rendre l’enfant actif lors du soin de façon à le faire sortir d’une position passive.

L’imagerie visuelle

Cette technique permet à l’enfant de mettre en scène l’imagination en y intégrant les cinq sens. Il est moins difficile pour un jeune garçon de s’imaginer chuter en marquant un but au foot avec ses joueurs préférés plutôt que de subir une réduction de fracture en se focalisant sur la salle de soin, sa peur et sa douleur.

L’hypnose conversationnelle

Un enfant effrayé par le soin met toute sa concentration sur ce dernier. Il est déjà en transe hypnotique… négative ! Dans ce contexte anxiogène, les explications des soignants « ça ne fera pas mal », «  c’est presque fini  », etc. peuvent parfois aggraver les choses car elles focalisent

l’attention de l’enfant sur ses peurs et sur un vécu totalement subjectif. Il est donc préférable de commencer par reconnaître la détresse émotionnelle et les sensations désagréables de l’enfant, sans les nier : « Oui c’est douloureux ce que tu vis là… ». Dans un deuxième temps, il s’agira d’attirer l’attention de l’enfant sur quelque chose qui stimulera son imaginaire : «  Tout à l’heure tu m’as dit que tu adorais faire des compétitions de judo… est‐ce que tu crois que tu pourrais faire comme si tu étais un jour de compétition, de sentir tes pieds au sol, l’odeur de la salle, de voir la couleur du tapis ? ». Une hypnose conversationnelle peut donc se mettre en place par un jeu de questions/réponses entre l’accompagnant et l’enfant.

MEOPA associé à l’hypnose

Le mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote est énormément utilisé à l’hôpital pour enfants Robert Debré à Paris. Il est associé à des techniques hypnotiques, seul ou en complément à des analgésiques et/ou des sédatifs. Le MEOPA potentialise l’hypnose et inversement. Le masque peut alors être présenté comme un masque de cosmonaute, de plongée… L’accompagnateur doit interagir activement avec le patient pendant l’administration du gaz, et l’accompagner dans son monde imaginaire. Depuis une dizaine d’années, de plus en plus de soignants se forment aux techniques hypnotiques chez l’enfant. À ce jour, plus de 900 personnes le sont dans différents hôpitaux français. L’hypnose contribue à ce que les soins soient vécus de façon différente car il s’agit d’un outil ludique, qui atténue de manière très significative les perceptions douloureuses et contribue à la prise en charge de la douleur.

Bibliographie [1] K  upers R, Faymonville ME, Laureys S. The cognitive modulation of pain : hypnosis and placebo‐induced analgesia. Prog Brain Res 2005, 150 ; 251‐69. [2] Apkarian VA, Bushnell CM, Treede RD et al. Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease. Eur J Pain 2005 ; 9 : 463‐84. [3] Large RG, Price DD, Hawkins R. Hypnotic Analgesia and its Applications in Pain Management. In : Proceedings of the 10th World Congress on Pain Progress in Pain Research and Management. IASP Press, Seattle, 2003 ; 24 : 839‐51. [4] Olness K, Kohen DP. Hypnose et hypnothérapie chez l’enfant. Satas, Bruxelles, 2006. [5] Kuttner L, Solomon R. Hypnotherapy and Imagery for Managing Children’s Pain. In : Schechter N, Berde C, Yaster M. Pain in Infants, Children and Adolescents. Williams & Wilkins, Baltimore, 2003 : 317‐28. [6] Gupta D, Argawal A, Dhiraaj S et al. An évaluation of efficacy of ballon inflation on venous cannulation pain in children : a prospective, randomized, controlled study. Anesth Analg 2006 ; 102 (5) : 1372‐5.


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62 en direCt du Centre nationaL de pharmaCoviGiLanCe

Centre nationaL de pharmaCoviGiLanCe

rapport d’aCtivitÉs -annÉe 2012-

D

LE CENTRE NATIONAL DE PHARMACOVIGILANCE (CNPV) A POUR PRINCIPALE MISSION D’ASSURER LA SÉCURITÉ DU PATIENT PAR LE RECUEIL ET L’ANALYSE DES NOTIFICATIONS DES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES (EI) DES PRODUITS DE SANTÉ ET EN RÉPONDANT À TOUTES LES QUESTIONS RELATIVES À L’UTILISATION DES PRODUITS DE SANTÉ. PRÉSENTATION DU RAPPORT D’ACTIVITÉS DE L’ANNÉE 2012.

urant l’année 2012, le CNPV a colligé 3620 notifications. Les notifications spontanées représentent 49 % contre 51 % issues d’une collecte active (études, enquêtes et données de la littérature). Plus de 3/4 des cas d’EI ont été adressés par les professionnels de santé. Le reste des cas d’EI a été transmis par le public, 10,8 %, et l’industrie pharmaceutique, 8,5%. Parmi les professionnels de santé, les médecins représentent 89,2 % suivis par les pharmaciens, 9,0 %, et le personnel paramédical 1,8 %.

Effets indésirables liés à l’utilisation des produits de santé

Les EI des produits de santé ont représenté 84,9 % des cas, soit un taux d’incidence de 116,7 pour 1000 000 habitants L’adulte représente 82,5 % des cas d’EI et le sexe ratio H/F est de 0,61. Les cas d’EI ont concerné les effets indésirables survenant dans les conditions normales d’utilisation d’un produit de santé dans 80,4 % des cas, les cas d’abus ou de mésusage ont représenté 9,8 % des cas, les erreurs médicamenteuses 7,1 % des cas, les échecs thérapeutiques ou résistance au traitement 2,5 % des cas, les réclamations en rapport

avec un défaut de qualité 0,2 %. Deux cas d’EI liés à une pharmacodépendance ont été signalés et un seul cas de contrefaçon. Les systèmes d’organes les plus fréquemment touchés selon le WHO ART [2] étaient les affections de la peau et ses annexes dans 17,1% des cas, les troubles de l’état général dans 13,2 % des cas, les troubles du système nerveux central et périphérique dans 9,3 % des cas et les affections de la lignée rouge dans 6,8 % des cas. L’évolution de l’EI a été favorable dans 86,8 % des cas. Parmi les produits de santé impliqués, les médicaments sont en tête avec 84,5 % des cas d’EI suivis des produits de la pharmacopée traditionnelle marocaine (7,6 %), des produits cosmétiques (4,4 %), des dispositifs médicaux (3,4 %) et des produits diététiques (0,1 %). Les classes thérapeutiques selon la classification ATC [3] les plus souvent impliquées dans la survenue des EI sont les antiviraux à usage systémique dans 18,1 %, les anesthésiques dans 16,4 %, les immunostimulants dans 10,7 %, les antibactériens par voie systémique dans 9,6 % et les antituberculeux dans 6,2 % des cas. 23 % des cas d’EI sont classés graves, 8,7 % sévères et 68,3 % modérés.

Les cas d’EI étaient classés graves soit parce qu’ils avaient conduit à l’hospitalisation des patients (44,2 %), abouti à des séquelles (5,7 %), engagé le pronostic vital (2,7 %), provoqué des malformations congénitales (8,8 %) ou abouti au décès (2,7 %). Les autres situations jugées graves ont concerné 38,6 % des cas classés graves. L’analyse des cas d’EI a permis de générer 10 signaux qui ont été discutés lors des comités techniques de pharmacovigilance dont 4 ont été soumis à la Commission Nationale de Pharmacovigilance.

Les demandes d’informations

15,1 % des cas reçus au CNPV étaient des demandes d’informations (DI) sur les produits de santé. 30,7 % des DI ont porté sur les médicaments, y compris les vaccins. Les requêtes concernaient les modalités de prescription, l’indication, les précautions d’emploi et la prescription chez la femme enceinte. Dans 27,2 % des cas, elles ont concerné l’usage des plantes médicinales. 26,2 % ont concerné la réglementation ou les EI des produits cosmétiques et 15,9 % étaient en rapport avec l’utilisation ou la manipulation des dispositifs médicaux.

Références 1- The Uppsala Monitoring Center. Documentation grading, completeness score by country, WHO global ICSR database ; 2- The Uppsala Monitoring Center. Adverse Reaction Terminology. Uppsala : OMS ; 2000 ; 3- Toxicologie Maroc - N° 7 - 4e trimestre 2010 « Le médicament, définition, classification » Badrane Narjis, Abadi Fatima, Soulaymani-Bencheikh Rachida.


Sélection

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suivi mÉdiCaL du patient traitÉ pour un CanCer

inFormation À destination des mÉdeCins de viLLe LE SUIVI MÉDICAL ET L’ACCOMPAGNEMENT DU PATIENT CANCÉREUX OCCUPENT AUJOURD’HUI UNE PLACE IMPORTANTE EN MÉDECINE DE VILLE. « SUIVI MÉDICAL DU PATIENT ATTEINT D’UN CANCER : DE L’ANNONCE DU TRAITEMENT AU SUIVI À LONG TERME EN MÉDECINE DE VILLE » A ÉTÉ CONÇU POUR PERMETTRE À CES PRATICIENS D’OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DANS LE CADRE DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE.

L

Titre : Suivi médical du patient traité pour un cancer : De l’annonce du traitement au suivi à long terme en médecine de ville Auteur : Nicolas Daly-Schveitzer Editeur : Masson Nombre de pages : 302 Prix : 300 Dhs

a prise en charge d’un patient atteint d’un cancer, avec notamment l’individualisation de plus en plus fréquente des stratégies diagnostiques et/ou thérapeutiques, oblige les médecins de ville à actualiser régulièrement leurs connaissances. « Suivi médical du patient traité pour un cancer : de l’annonce du traitement au suivi à long terme en médecine de ville » a justement été conçu pour répondre à ce besoin, selon une approche orientée vers la pratique quotidienne. L’auteur, Nicolas Daly-Schveitzer, professeur de cancérologie à l’université Paul Sabatier (Toulouse III) a articulé son ouvrage en trois parties, chacune correspondant à une période chronologique de la prise en charge thérapeutique du patient. La première partie est consacrée au suivi et à l’accompagnement du malade avant l’initiation du traitement. L’auteur aborde notamment la phase de révélation de la maladie au patient, en insistant sur l’importance pour le praticien de fournir des informations claires au patient sur la nature de sa pathologie et des objectifs attendus des choix thérapeutiques qui lui seront proposés. Dans la deuxième partie du livre, le Pr Nicolas Daly-Schveitzer répertorie les effets induits par les traitements oncologiques pendant le traitement

tels que l’asthénie, les troubles métaboliques, digestifs, cardio-pulmonaires, neurologiques… et présente la démarche thérapeutique à suivre pour les atténuer ou même les prévenir. La troisième partie de l’ouvrage est dédiée au suivi et à l’accompagnement du patient après le traitement. Elle s’intéresse, entre autres, aux principes du suivi post-thérapeutique des patients, aux complications parfois tardives qui peuvent survenir après l’arrêt du traitement, aux syndromes métastasiques avec les localisations les plus fréquentes en fonction de la tumeur primitive, au risque de survenue d’un second cancer, aux problèmes de fertilité… et à la prise en charge en fin de vie, un aspect qui ne doit pas être occulté. Enfin, une annexe en fin d’ouvrage reprend les éléments clés des pathologies cancéreuses. Pour chacune d’entre elles figurent les principes thérapeutiques généraux, le pronostic et le suivi médical. Destiné aux médecins généralistes, « Suivi médical du patient traité pour un cancer : de l’annonce du traitement au suivi à long terme en médecine de ville » est un livre qui saura également répondre aux questions que se posent au quotidien les autres professionnels de la santé directement concernés par la prise en charge du patient cancéreux.

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Agenda

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CONGRÈS D’ ICI

CONGRÈS D’ AILLEURS

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AVRIL

11 au 13 avril 2013 2th Conference sleep and breathing Berlin, Allemagne www.sleepandbreathing.org

01

MARS

1 au 2 mars 2013

79th Annual Meeting of the German Society of Cardiology Mannheim, Allemagne

www.officinexpo.com

http://ft2013.dgk.org/files/2012/09/ Vorprogramm_FT2013.pdf

MARS

1 au 2 mars 2013 19es Echanges Internationaux de Dermastic Casablanca www.dermastic.asso.ma

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MARS

3 au 7 avril 2013 10th Mediterranean Meeting on Hypertension and Atherosclerosis Antalya, Grèce

04

AVRIL

4 au 6 avril 2013

4es Journées de Médecine Générale d’Agadir Agadir www.amgpa.org

11th Anti-Aging Medicine World Congress Monaco www.euromedicom.com

MARS

21 au 23 mars 2013 11e Congrès National de Néphrologie Marrakech www.nephro-maroc.org

03

AVRIL

www.medhyp.org

15 au 16 mars 2013

21

AVRIL

3 au 6 avril 2013

Officine Expo Marrakech

01

03

04

AVRIL

4 avril 2013 4e Congrès sur la poliomyélite antérieure aiguë Paris, France http://handicap.aphp.fr/4eme-congrespoliomyelite-2013/

11

AVRIL

11 au 14 avril 2013 The 7th World Congress on Controversies in Neurology Istanbul, Turquie http://comtecmed.com/cony/2013/

17

AVRIL

17 au 20 avril 2013 European Congress on Osteoporosis and Ostheoarthritis Rome, Italie www.ecceo13-iof.org

18

AVRIL

18 au 19 avril 2013 Printemps de la Cardiologie Marseille, France http://www.sfcardio.fr/congres/ printemps-de-la-cardiologie/printempsde-la-cardiologie-18-19-avril-2013

24

AVRIL

24 au 26 avril 2013 5th International Congress of the Jordanian Society For Fertility and Genetics Amman, Jordanie www.fertigen.com.jo


Numéro 052 Février 2013  

Numéro 052 Février 2013

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