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Diabetes y Obesidad

Año I / Numero 1

Tratamiento Farmacológico

Tratamiento Dieta y estilo de vida

Mitos y errores en la alimentación

Epidemiología Epidemiologia

Epidemiología y diabetes tipo 2

Complicaciones

Complicaciones crónicas

Caso Clínico

Caso N°3: Diabetes tipo 2


Diabetes y Obesidad

Diabetes y Obesidad

Año I / Numero 1

Epidemiología Tratamiento Farmacológico Dieta y estilo de vida Complicaciones Caso Clínico

Año I / Numero 1

SUMARIO 02 Epidemiologia

Epidemiología y diabetes tipo 2

03 Dieta y estilo de vida

Mitos y errores en la alimentación del paciente diabético

04 Tratamiento Farmacológico

Tratamiento

06 Complicaciones

Complicaciones crónicas

10 Caso Clínico

Caso N°3: Diabetes tipo 2

Diabetes y Obesidad

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TEMA

Epidemiología

Epidemiología y diabetes tipo 2

-

Los medicamentos: glucocorticoides, antipsicóticos

La DT2 está frecuentemente asociada con dos factores de riesgo cardiovascular que son la obesidad y la hipertensión, cuya tasa aumenta en relación con los valores de glicemia (Figura 1).3 80 70

6 8,6

60

Obe sida d

50

%

5 1,1

40 30

31,4

20 10 0

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES TIPO 2 La diabetes tipo 2 (DT2) es un grupo de alteraciones metabólicas, que se caracteriza por hiperglicemia secundaria a la alteración en la secreción, en la acción de la insulina, o a ambas, que se asocia con un gran aumento de

46,2

16 ,2

H ipe r tens ión

21,1

Glucemia nor mall Glicemia norma

ATG

Dia betes 2

Las complicaciones de la diabetes producen la muerte de 4 millones de personas/año en el mundo. En 2004 constituyó la cuarta causa de muerte en las mujeres y la quinta en los hombres de Estados Unidos. La tasa de mortalidad por diabetes mellitus está en aumento (Figura 1).

1

.

la morbimortalidad. La diabetes tipo 1 (10% de los casos) se debe a la destrucción de más del 90% de las células β del páncreas, generalmente por mecanismos autoinmunes, con el consiguiente déficit en la secreción de insulina. La DT2 (90% de los casos) se caracteriza por resistencia insulínica de los 2

tejidos periféricos. EPIDEMIOLOGÍA Cada año, 7 millones de personas desarrollan diabetes en todo el mundo. En el año 2003, 150 millones de personas padecían diabetes y se calcula que en 2025 habrá más de 300 millones de enfermos, sin contar que existe un 3

importante subdiagnóstico. Los factores asociados con el incremento en la prevalencia de DT2 en los últimos años son: -

El envejecimiento de la población

-

La epidemia de obesidad

-

El sedentarismo

-

Los cambios en la alimentación

La tasa de mortalidad por diabetes mellitus está en aumento

Referencias: 1. Gallivan J, Kelly J. Diabetes prevention programm. National Institute of Health. Centers for Disease Control and Prevention. 2004. 2.Farag YMK, Gaballa MR. Diabesity: an overview of a rising epidemic. Nephrol Dial Transplant 2011;26:28–35. 3.Shaw JE, Chisholm DJ. Epidemiology and prevention of type 2 diabetes and the metabolic syndrome. MJA 2003;179:379-383.

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TEMA

Alimentación

Dra. Maria Gonzalez Directora Instituto Nutricionista

Mitos y errores en la Alimentación del Paciente Diabético El mito es una historia o fábula sobre un hecho de la realidad y, en el terreno de la alimentación, abundan. Esto se debe a un gran desconocimiento, que suele acarrear importantes errores en el tratamiento. Muchos de estos mitos se deben a que, hasta los años 70, la dieta para el paciente con diabetes debía ser hipohidrocarbonada y se lograba a expensas de aumentar las grasas y las proteínas. Actualmente, sabemos que debemos controlar su calidad y cantidad para prevenir las dislipemias y la complicación renal.

MITOS FRECUENTES DEL PACIENTE DIABÉTICO La dieta debe consistir en bife y ensalada Es creencia generalizada que la dieta del diabético es monótona y difiere considerablemente de los hábitos alimentarios de la población sana. Dicha monotonía es consecuencia de la falta de información. Por eso, es tan importante la educación diabetológica, pilar esencial del tratamiento, porque hará que el plan alimentario se parezca al familiar, teniendo en cuenta las cantidades a consumir y la distribución de esas comidas. No existe una dieta para diabéticos, existen lineamientos generales: el nutricionista elabora un plan nutricional personalizado para cada paciente diabético teniendo en cuenta, entre otras cosas, sus preferencias y su respuesta a los distintos alimentos. También, se lo asesora acerca de la cantidad total de hidratos de carbono que pueden consumir por día.

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Evitar la remolacha, la calabaza, la zanahoria o el zapallo pensando que, por tener gusto dulce, tienen mayor cantidad de hidratos de carbono. Esto no es cierto. Los vegetales mencionados tienen prácticamente la misma cantidad de hidratos de carbono que la chaucha, la cebolla, el alcaucil, las arvejas, el puerro, las habas y el nabo. Se deben incluir a la dieta todos los vegetales, respetando las cantidades que figuran en el plan o utilizando sus reemplazos. También se debe tener en cuenta que algunos se absorben más rápidamente que otros; por ejemplo, un puré de calabaza se absorbe más rápido que rebanadas de calabaza al horno y con un poco de aceite. Se pueden consumir productos “diet” a voluntad Esto es falso. El paciente con diabetes debe habituarse al consumo de los alimentos que forman parte de la alimentación normal. Los alimentos diet tienen sabor y textura diferentes y, lo más importante, es que inducen una falsa sensación de libertad, considerándolos inofensivos y haciendo que se abuse de ellos. Los alimentos diet sólo constituyen una alternativa cuando se los emplea correctamente, previo asesoramiento con el nutricionista. La única manera de derribar estos mitos es informando a los pacientes y transmitiéndoles la importancia de consultar al profesional en caso de tener dudas sobre el plan de alimentación, los alimentos y las cantidades que se pueden consumir.

El paciente con diabetes debe habituarse al consumo de los alimentos que forman parte de la alimentación normal

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TEMA

Tratamiento

farmacológico

Tratamiento

En la figura 4 se resume el consenso de la ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) de 2009 sobre el tratamiento de la hiperglicemia en pacientes con Dt2.

En aquellos pacientes con HbA1c > 9% sin tratamiento y con síntomas de insulinopenia (polidipsia, poliuria, pérdida de peso) se debe iniciar tratamiento con insulina desde el momento del diagnóstico.

Con un adecuado control glicémico se disminuye el r i e s g o d e c o m p l i c a c i o n e s m a c ro v a s c u l a re s y microvasculares secundarias a la diabetes.

Tratamiento con pregabalina. La pregabalina es un ligando del canal del calcio a2δ con propiedades analgésicas, ansiolíticas y anticonvulsivas, que presenta una absorción lineal predecible, con respuesta dependiente de la dosis. Además, carece de interacciones con otros fármacos.

PREVENCIÓN Y RETRASO DE LA DT2 Recomendaciones Peso corporal: reducción del 5% al 10%

Alteración de tolerancia a la glucosa o Alteración de la glicemia en ayunas o HbA1c 5,7%-5,4%

Actividad física: mínimo 150 minutos x semana, preferentemente ejercicios aeróbicos Información al paciente: recomendaciones sobre cambios del estilo de vida Tratamiento farmacológico: metformina Indicada en pacientes con alteración de la tolerancia a la glucosa combinada con alteración de la glicemia en ayunas + uno de los siguientes factores de riesgo

HbA1c > 6%

Hipertensión arterial

C-HDL bajo

Triglicéridos altos

Antecedentes familiares de diabetes

Obesidad y edad < 60 años

Figura 2. Recomendaciones para la prevención y retraso de la DT2. Elaborado sobre el contenido del artículo de la American Diabetes Association.3

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TEMA

Tratamiento

farmacológico

Tratamiento

Un estudio multicéntrico que incorporó a 1.354 pacientes con neuropatía, la mayoría por DT2, demostró que el tratamiento con pregabalina (150-600 mg/día), ya sea como monoterapia o combinado, produjo una reducción sustancial del dolor y menores costos y

redujo el dolor y mejoró la interferencia del sueño por el 2

dolor. CONCLUSIONES

1

atenciones hospitalarias que el empleo de otros fármacos.

·

Los ancianos con DT2 son un grupo con una frecuencia alta de neuropatía diabética. Este grupo etario suele sufrir numerosas afecciones y, por lo tanto, toma diversos medicamentos que complican las decisiones terapéuticas.

Aumenta en forma considerable la tasa de enfermedades cardiovasculares, oculares y renales.

· En esta población, un metanálisis sobre 1.513 ancianos con neuropatía diabética demostró que la pregabalina

La diabetes constituye una epidemia en el siglo XXI. Representa un gran costo en salud pública y produce un gran impacto en la calidad y la esperanza de vida de los pacientes que la sufren.

El diagnóstico precoz, así como de sus complicaciones, es fundamental para el éxito terapéutico. El abordaje de estos pacientes debe ser multidisciplinario.

La diabetes constituye una epidemia en el siglo XXI

Referencias: 1. Navarro A, Saldaño MT, Pérez C, et al. A Cost-Consequences analysis of the effect of Pregabalin in the treatment of peripheral Neuropathic Pain in routine medical practice in Primary Care settings. BMC Neurology 2011;11:7. 2. Semel D, Murphy TK, Zlateva G, et al. Evaluation of the safety and efficacy of pregabalin in older patients with neuropathic pain: results from a pooled analysis of 11 clinical studies. BMC Family Practice 2010;11:85. 3.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care 2010;33:S11-S61.

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TEMA

Complicaciones

Complicaciones Crónicas

Las complicaciones crónicas de la diabetes se clasifican en microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y macrovasculares (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica). En general, los pacientes con diabetes tipo 1 presentan complicaciones crónicas a partir del quinto año después del diagnóstico. En cambio, los pacientes con DT2 pueden sufrir complicaciones en el momento del diagnóstico debido al desconocimiento de sufrir la enfermedad con anterioridad, secundario al síndrome metabólico que frecuentemente se asocia con DT2 o a ambas situaciones.

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RETINOPATÍA La DT2 es la causa más frecuente de ceguera no traumática en adultos. Después de 20 años del diagnóstico de diabetes, más del 60% presenta algún grado de retinopatía.1

La retinopatía diabética progresa desde alteraciones leves no proliferativas, caracterizadas por aumento de la permeabilidad vascular, hasta las formas graves, por cierre de los vasos.

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TEMA

Complicaciones

La forma proliferativa se caracteriza por el crecimiento de nuevas arteriolas y capilares en la retina y la superficie posterior del vítreo. Se puede observar edema macular en cualquiera de los estadios. Otras complicaciones son las

Complicaciones crónicas desde la microalbuminuria, que es la manifestación más precoz de insuficiencia renal, hasta la insuficiencia renal terminal. Esta última se da con más frecuencia en la diabetes 2.3

tipo

1

cataratas y el glaucoma. ENFERMEDAD CORONARIA NEFROPATÍA La DT2 es la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica en los adultos. Entre el 20-30% de los pacientes con diabetes desarrollan algún grado de alteración renal durante la evolución de la enfermedad. Más del 50% de los adultos en diálisis sufren DT2. Las alteraciones renales van

En el paciente diabético, incluso después de haber corregido los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, la incidencia de infarto de miocardio o de accidente cerebrovascular es entre 2 y 3 veces mayor que en la persona no diabética.

Figura 2. Principales órganos blanco que se alteran en la DT2. Archivo EC-t Ediciones Científico-técnicas. 07

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TEMA

Complicaciones

Complicaciones crónicas

La enfermedad coronaria es un hallazgo frecuente y, en comparación con las personas no diabéticas, se presenta más precozmente, especialmente en las mujeres. El calibre de las arterias coronarias suele ser más pequeño en el paciente diabético y el número de vasos afectados es mayor 4

y con menor desarrollo de colaterales.

La DT2 es un factor independiente de aumento de episodios cerebrovasculares que se duplican en el hombre y se triplican en la mujer.6 La Figura 2 esquematiza los órganos y tejidos que se afectan en la Dt2 NEUROPATÍA DIABÉTICA

El diagnóstico de hipoestesia se basa en el examen con un monofilamento (sensibilidad superficial) y un diapasón

Es la complicación más frecuente y precoz de la diabetes

(sensibilidad profunda).

5,7

Hay que sospecharla en todos los pacientes con DT2 y en los pacientes con diabetes tipo 1 de más de 5 años de evolución. El 48% de las amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores son secundarias a complicaciones 5

de la diabetes.

La neuropatía diabética produce una importante alteración de la calidad de vida en los pacientes diabéticos. Las alteraciones motoras, sensitivas y autonómicas favorecen el desarrollo de lesiones (úlceras), conocidas como “pie diabético”, que pueden complicarse y requerir la amputación de falanges o miembros. LA POLINEUROPATÍA SIMÉTRICA DISTAL ES LA MÁS HABITUAL Y PRECOZ. Las manifestaciones más frecuentes son: -

Dolor, disestesias y parestesias a predominio de miembros inferiores

-

Pérdida de sensibilidad (hipoestesia)

-

Hiporreflexia rotuliana

-

Pérdida de fuerza muscular (tardía)

-

Electromiograma alterado (no se realiza en forma rutinaria)

La neuropatía diabética produce una importante alteración de la calidad de vida en los pacientes diabéticos

Figura 3. Prueba de monofilamento para la sensibilidad superficial. La prueba Semmes-Weinstein es un método eficaz para evaluar a los pacientes en riesgo de trastornos tróficos graves del pie por déficit sensorial. Se trata de filamentos de nylon de distintos calibres fijados a un mango que detectan el grado de sensibilidad en sitios 5

específicos del pie. Elaborado sobre el contenido de Singh, et al.

Referencias: 1. Fong DS, Aiello L, Gardner TW, et al. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2003;26:S99-S102. 2. Gallivan J, Kelly J. Diabetes prevention programm. National Institute of Health. Centers for Disease Control and Prevention. 2004. 3. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ, et al. American Diabetes Association. Diabetic nephropathy 2003;26:S94-S98. 4. Lexis CPH, Rahel BM, Meeder JG, et al. The role of glucose lowering agents on restenosis after percutaneous coronary intervention in patients with diabetes mellitus. Cardiovascular Diabetology 2009;8:41. 5. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005;293:217-228. 6. Almdal T, Scharling H, Jensen JS, et al. The independent effect of type 2 diabetes mellitus on ischemic heart disease, stroke, and death: a population-based study of 13,000 men and women with 20 years of follow-up. Arch Intern Med 2004;164:1422-1426. 7. Zangaro GA, Hull MM. Diabetic neuropathy. Clin Nurse Spec 1999;13:57-65.

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TEMA

Caso Clínico

Caso N°3: Diabetes tipo 2

que se ajusta hasta llegar a 300 mg/día en el término de 30 días. Se le indica también ácido alfa-lipoico y complejo B como neuroprotectores. Cada 2 semanas es llamada por una enfermera del equipo para asegurar el cumplimiento terapéutico. Se le ajusta la metformina hasta llegar en 30 días a la dosis de 1.500 mg 2 x día. Al término de 2 meses, la HbA1c es de 7,3% y la glicemia de 130 mg/dl. A los 6 meses la glicemia se reduce a 120 mg/dl y la HbA1c a 6,6%. A los 6 meses de implementados la dieta y el ejercicio, la paciente reduce 14 kg de peso y normaliza su presión arterial sin necesidad de antihipertensivos. El dolor en el miembro inferior cede considerablemente y ya no se despierta durante la noche por esta causa.

Paciente de 52 años, obesa (índice de masa corporal: 31,4 kg/m2), hipertensa (155/95 mmHg), que es derivada al neurólogo por sufrir dolor en la planta del pie izquierdo desde hace 2 años, asociado con parestesias, y que le perturba el sueño nocturno. En esa oportunidad consultó a un podólogo amigo que le diagnosticó fascitis plantar. Se realizó varias aplicaciones de glucocorticoides con respuesta parcial al principio, pero en pocos meses dejó de responder a este tratamiento. Tomó distintos antiinflamatorios no esteroides y tramadol que aliviaron los síntomas parcialmente, pero le produjeron gastritis por lo que suspendió estos fármacos.

Se trata de un caso típico de una paciente que no fue seguida adecuadamente por el médico para el control de su diabetes y sin diagnóstico inicial sobre la causa del dolor. La posibilidad de integrarla dentro de un equipo multidisciplinario con los fármacos necesarios en la dosis adecuada permitió que la paciente evitara los antihipertensivos y recibiera metformina sin otro hipoglicemiante.

Tiene antecedentes de diabetes desde hace 6 años y el médico le indicó metformina 500 mg/día; sin embargo, la paciente no se controló adecuadamente y tomó la medicación en forma irregular. Los análisis actuales muestran glicemia en ayunas de 220 mg/dl y HbA1c del 8,4%. El análisis de orina reveló microalbuminuria con valores normales de urea y creatinina en sangre. La radiografía de tórax y el electrocardiograma son normales. El neurólogo le realiza un electromiograma que muestra polineuropatía sensitivomotora axonal distal. Considerando que los pulsos periféricos están conservados, se excluye el dolor por isquemia muscular. Con el diagnóstico de DT2 no controlada, daño renal incipiente y polineuropatía diabética distal, la paciente es presentada en ateneo. Se decide incorporarla a un equipo multidisciplinario formado por clínicos, diabetólogos y profesores de educación física. Se le indica a la paciente cambios del estilo de vida consistente en ejercicios aeróbicos adaptados a su neuropatía de 40 minutos 5 veces por semana, y dieta hipocalórica. Se agrega pregabalina en dosis de 150 mg/día

Diabetes y Obesidad

Se le indica a la paciente cambios del estilo de vida consistente en ejercicios aeróbicos adaptados a su neuropatía de 40 minutos 5 veces por semana, y dieta hipocalórica

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revista  

Boceto para simulación de revista de diabetes

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