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Espace Ressources éducatives : inscription Nom, prénom Mot de passe : ………………………………… M., Mme : ……………………………………………………………………………………………… 1ère inscription

renouvellement

Coordonnées Adresse : ................................................................................................................... ........................................................................... Code postal : ................................... Ville : ....................................................................................................................................... Téléphone : . . - . . - . . - . . - . .

Mél. : ...........................................................................................................................

Divers E.N.

Enseignant

PFS

Aide - éducateur Assistant d'éducation ATSEM Direction d'établissement COP CPC CPD CPE Éducateur spécialisé IEN IPR - discipline : ................................... Personnel ATOSS Autre (infirmière, médecin, rectorat, intervenant, psychologue, personnel adm., coordinateur ZEP...)

ASH Collège - discipline : ........................ Élémentaire GRETA - discipline : ........................ LEGT - discipline : ........................... IMF - DEA : ...................... LP - discipline : ................................. Lycée agricole - discipline : .......... Maternelle Remplaçant (ZIL, brigade, BDFC) Supérieur - discipline : .................. Autre (disponibilité, congé de formation, maternité...)

CPE 1er degré : ............................. 2nd degré : Collège - discipline ................... LEGT - discipline : .................... LP - discipline : ......................

Divers hors E.N. Recherche d'emploi Retraité Salarié Sans profession

ESPE Master 1 : …………………………… Master 2 : ………………………….

Élève

Étudiant hors IUFM Filière : ..........................................

Collège Lycée Autre :

Établissement d'exercice

Nom : ...................................................................................................................................................................................................... Adresse : ................................................................................................................... ............................................................................ Code postal : ..................................................... Ville : ....................................................................................................................... Téléphone : . . - . . - . . - . . - . .

Mél. : ...................................................................................................................

Acceptez-vous de recevoir des informations du CDDP par mél. ? N° carte : Châlons : ……… SLJ : ……… Reims : ……….. Délivrée / renouvelée le : …...... / .......... / ........... Cotisation 10 € Réglée le ….... / ……... / …….. par :  carte bancaire  chèque  espèces

Date : ….. / …… / …..

 Oui

 Non

Signature : …………………..

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Fiche inscription mediatheque