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EL DERECHO DE LA MUJER INMIGRANTE A LA PROTECCION DE LA SALUD

ÁNGEL LUIS DE VAL TENA Profesor Titular E. U. de Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social. Universidad de Zaragoza

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D El ámbito subjetivo del derecho a la protección de la salud se ha ido extiendo a la práctica totalidad de la población española, en la mayoría de supuestos porque las personas nacionales devienen titulares o beneficiarias de esta singular prestación de Seguridad Social y, de no ser así, por carecer de recursos económicos suficientes. Sin embargo, hasta fechas recientes, esta cobertura no alcanzaba con la misma extensión a la población extranjera que se encontraba en España, aun cuando la Constitución Española –en adelante, CE– proclama formalmente que “los extranjeros gozarán en España de las libertades públicas que garantiza el presente Título en los términos que establezcan los tratados y la ley” (art. 13.1), figurando entre los derechos 1 reconocidos en dicho Título el de protección de la salud, con obligación de los poderes públicos de organizar y tutelar la salud mediante las medidas preventivas, las prestaciones y los servicios necesarios (art. 43.1), además de venir obligados a mantener un sistema público de Seguridad Social (art. 41).

1 Acerca de la extensión objetiva, el Tribunal Constitucional ha confirmado que el término “libertades públicas” no tiene un significado restrictivo, incluyendo en el ámbito de cobertura la totalidad de los derechos y las libertades comprendidos en toda la extensión del Título I [STC 107/1984, de 23 de noviembre (BOE de 21 de diciembre de 1984)]. 2 BOE de 12 de enero de 2000. 3 BOE de 23 de diciembre de 2000. 4 Así lo ha destacado, por todos, RAMOS QUINTANA, M. I. “Trabajadores extranjeros e integración social”, Temas Laborales, núm. 54, p. 7. 5 BOE de 29 de abril de 1986.

En verdad, la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social 2 –en adelante, LODLE–, ha impulsado un giro copernicano en este orden, ampliando el ámbito subjetivo del derecho a la asistencia sanitaria, lo que se debe valorar como un paso más, firme y decidido, hacia la universalidad de las prestaciones sanitarias a favor de las personas extranjeras, prescindiendo del requisito de residencia legal y exigiendo sólo, para su plena equiparación con los españoles y españolas, la inscripción en un Padrón municipal, si son mayores de edad; de no alcanzar esa edad o ante riesgos específicos –como se verá en la exposición siguiente– ni siquiera se les impone este último requisito, puramente formal. Pese a la reforma parcial del texto de la LODLE a los pocos meses de su entrada en vigor, el artículo 12, donde se reconoce y regula el “Derecho a la asistencia sanitaria”, no ha sido modificado por la Ley Orgánica 8/2000, de 22 de diciembre 3 , resultando uno de los pocos preceptos cuya redacción original ha permanecido inalterada. Interesa, por último, precisar el alcance del término “extranjero”, pues la definición que contiene la LODLE es inexacta 4 o, al

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menos, induce a error. A los efectos de la aplicación de dicha Ley, se consideran extranjeros “a los que carezcan de nacionalidad española” (art. 1.1). La inexactitud proviene de la alteración que la noción de extranjero y extranjera ha experimentado con el paso del tiempo, de forma particular tras la integración de España en el proceso de construcción y desarrollo de la actual Unión Europea, siendo así que el concepto de persona extranjera, en el presente, es aplicable únicamente a las personas nacionales de Estados no integrados en la Unión Europea. A las personas nacionales de los Estados miembros, por el contrario, se les aplica la regulación jurídica contenida en el ordenamiento comunitario, de modo que –ad intra– la distinción entre nacional y extranjera tiende a desaparecer, desarrollándose una especie de ciudadanía europea, con un conjunto de derechos propios, destacando el derecho a la libre circulación y residencia en el territorio de la Unión Europea, sin lugar para la discriminación entre ciudadanas o ciudadanos comunitarios por razón de su nacionalidad. La persona extranjera inmigrante extracomunitaria es la verdadera destinataria de la nueva Ley de Extranjería, y por tanto la titular de los derechos reconocidos en la misma, entre los que se incluye separadamente el derecho a la asistencia sanitaria, sin establecer un tratamiento diferenciado entre hombres y mujeres, más allá de la lógica protección en la situación específica de embarazo.

I. INMIGRACIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD: ¿UNA CUESTIÓN PENDIENTE? Primero, a través de la inclusión en el campo de aplicación de la Seguridad Social de las personas nacionales de algunos países que tuvieran con el nuestro una relación histórica, de afinidad cultural o de cualquier otro tipo, ampliándose progresivamente por medio de Acuerdos y Convenios internacionales, y después, también, en virtud de la reciprocidad tácita o expresamente reconocida, un importante grupo de aquéllas accedía a la asistencia sanitaria pública, más aún cuando la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad 5 –en adelante, LGS– reconoció explícitamente el derecho a la protección de la salud y a la atención sani-

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taria a todos las ciudadanas y ciudadanos extranjeros que tuvieran establecida su residencia en territorio nacional. No dejaba de sorprender que la Ley Orgánica 7/1985, de 1 de julio, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España 6 –en adelante, LOEx–, no contemplara particularidad alguna sobre este derecho, si bien, al estar incluido entre los derechos del Título I de la Constitución, se entendía que los extranjeros y las extranjeras gozaban del mismo en los términos establecidos por las leyes que regulaban su ejercicio (art. 4). En consecuencia, la aprobación la LGS en 1986, más que la LOEx de un año antes, supuso un salto cualitativo en este punto, aunque –en verdad– tan sólo ampliaba la cobertura para las y los extranjeros residentes legalmente que contaran con permiso de trabajo, pues eran quienes podían acceder a la afiliación a la Seguridad Social 7 ; posibilidad, por lo demás, que no fue contemplada en la legislación de Seguridad Social hasta que se modificó la redacción del artículo 7.1 de la Ley General de la Seguridad Social 8 , por la Ley 13/1996, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y de orden social 9 , cuyo tenor literal extiende sin limitaciones el ámbito subjetivo del sistema de Seguridad Social, a efectos de las prestaciones de la modalidad contributiva, a “los extranjeros que residan o se encuentren legalmente en España, siempre que –al igual que los españoles– ejerzan una actividad en territorio nacional”. De no acceder a la asistencia sanitaria desde uno de los regímenes de Seguridad Social o por cualquier otra vía de inclusión, las personas extranjeras residentes, aun sin recursos económicos suficientes, así como los extranjeros y las extranjeras no residentes, que permanecían en situación irregular en España, no se beneficiaban, de modo gratuito, de la prestación de asistencia sanitaria, circunstancia que conducía a la aplicación del artículo 16.3 de la LGS, considerándolos pacientes privados con obligación de pagar el coste efectivo del servicio médico recibido. Con todo, la praxis surgida de la aplicación del Derecho Internacional General y del conjunto de normas consuetudinarias configuraron el denominado “estándar mínimo de trato”, y que en materia de derechos humanos ha dado

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lugar al “estándar único de trato” 10 , donde se inscriben, entre otros, el derecho a la vida y a la integridad física. De ahí que, con independencia del status administrativo del extranjero, el derecho a la asistencia sanitaria, como derecho de la persona e inherente a la dignidad de ésta, no se pudiera negar en casos de atención de urgencia o en situación de insuficiencia económica, encontrando su fundamento último en el derecho a la vida 11 . La situación señalada se planteaba en esos términos, por cuanto el RD 1088/1989, de 8 de septiembre, únicamente reconocía el derecho a las prestaciones de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social “a los españoles”12 que tuvieran establecida su residencia en territorio nacional cuando su nivel de renta se consideraba insuficiente (art. 1.1). Situación similar, por cierto, a la creada por la Ley 26/1990, de 20 de diciembre, que desde entonces estableció en la Seguridad Social las –así llamadas– “prestaciones económicas no contributivas”13, ya que incluía en el campo de aplicación del Sistema público de protección, a los efectos de esas prestaciones no contributivas, a “todos los españoles residentes en territorio nacional” (hoy, art. 7.3 LGSS). Por tanto, completando esta previsión con lo dispuesto en el artículo 7.5 de la LGSS, el status jurídico de los extranjeros y extranjeras, incluso si residían de forma legal en España, respecto a las prestaciones no contributivas era diferente, según estuvieran o no incluidos entre los colectivos beneficiados, por cuanto la intención de quien legisla, consciente de los limitados recursos económicos, no extendió la protección dispensada por el nivel contributivo de Seguridad Social a toda la población sin suficientes recursos económicos.

II. HACIA LA “UNIVERSALIDAD”, REAL Y EFECTIVA, DE LA ASISTENCIA SANITARIA PÚBLICA Frente al reconocimiento restringido de la universalidad subjetiva en la protección de la salud a las personas extranjeras residentes en España, la vigente Ley de Extranjería ha sido redactada desde la máxima equiparación posible de las personas nacionales y las personas extranjeras y de éstas entre sí, con independencia de las circunstancias de su residencia.

6 BOE de 3 de julio de 1985. 7 La jurisprudencia dictada en unificación de doctrina señaló como requisito para considerar válido el contrato de trabajo y, por tanto, posible la afiliación y alta en la Seguridad Social, que el trabajador contara con los permisos preceptivos de residencia y trabajo (arts. 15 y 16 LOEx); por ello, “un contrato de trabajo, sin obtención de los permisos de residencia y trabajo (…), es un contrato concertado contra la prohibición expresa de la ley, que merece la calificación de nulo por aplicación concordada de los artículos 6.3 y 1275 del Código Civil, en relación con el citado artículo 7.c) del Estatuto de los Trabajadores”, sin perjuicio del derecho del trabajador a exigir la remuneración correspondiente al trabajo efectivamente prestado (STS de 21 de marzo de 1997, Ar. 3391). 8 RD-Leg. 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social –en adelante, LGSS– (BOE de 29 de junio de 1994). 9 Cfr. Art. 91.Uno de la Ley 13/1996, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y de orden social (BOE de 31 de diciembre de 1996). 10 Vid. FERRER LLORET, J. “Comentario al artículo 3. Igualdad con los españoles e interpretación de las normas”, en ASENSI SABATER, J. (Dir). Comentarios a la Ley de Extranjería, EDIJUS, Zaragoza, 2000, pp. 40-41.


D Admitiendo que se trata de un derecho que afecta de manera directa e inmediata a la dignidad de la persona y que, por ello, pertenece al grupo de derechos que corresponden a toda persona, la legislación se decanta por no introducir matización o limitación alguna según la situación administrativa del extranjero o extranjera, eliminando a un mismo tiempo el trato privilegiado otorgado a las personas nacionales de aquellos países vinculados al nuestro por razones históricas, culturales o de cualquier otra naturaleza. Teniendo en cuenta las premisas sobre las que se articula el entramado de derechos reconocidos a las personas extranjeras en España y, en concreto, la previsión general de que los derechos y libertades reconocidos en el Título I de la Constitución se disfrutarán “en los términos establecidos en los Tratados internacionales, en esta Ley y en las que regulen el ejercicio de cada uno de ellos” (art. 3.1 LODLE)14, para reconocer las condiciones de atribución y el ámbito de ejercicio del derecho a la asistencia sanitaria habrá que considerar todas las previsiones genéricas y específicas, surgidas tanto en el orden internacional como en el ámbito estatal, al respecto, y muy en particular las novedosas reglas que contiene el artículo 12 de la Ley de Extranjería vigente. 11 De esta opinión, BORRAJO DACRUZ, E. “Comentario al artículo 43 CE. Protección de la salud”, en VV.AA. Comentarios a la Constitución Española de 1978, EDERSA, T. IV, Madrid, 1996, p. 182; que, además, señala: “el extranjero, en cuanto enfermo e indigente, tendrá frente a la asistencia sanitaria del régimen asistencial público los mismos derechos que el ciudadano español que se encuentre en la misma situación de necesidad”. 12 Expresamente, se ha de acreditar documentalmente “la nacionalidad española y la residencia en territorio nacional” [art. 3.1.a) Orden de 13 de noviembre de 1989]. 13 BOE de 22 de diciembre de 1990. 14 Redactado conforme a la Ley Orgánica 8/2000, de 22 de diciembre, de reforma de la Ley Orgánica 4/2000 (cit.). 15 La Ley fue aprobada por los grupos de la oposición, en contra del criterio de grupo parlamentario mayoritario que apoyaba al Gobierno; grupo político que tras las pasadas elecciones generales obtuvo mayoría absoluta y que, según se comprometía en su programa electoral, impulsó su reforma en profundidad, ya aprobada a final del mismo año.

Pese a que la LODLE nació aquejada una cierta provisionalidad 15, confirmada meses después por la reforma introducida en un elevado número de preceptos, es obligado destacar un dato de interés: el artículo 12, que reconoce el derecho a la asistencia sanitaria, es uno de los pocos que no se ha modificado, ni siquiera para mejorar la redacción original. No obstante, con la reforma se introdujo un cambio relevante con incidencia sobre todos los derechos y libertades reconocidas en el Título I de la CE, por lo que en alguna medida podría trasladar su influencia al ámbito del derecho a la protección de la salud. El tenor literal del artículo 3, en su versión primera, afirmaba con rotundidad que las personas extranjeras gozaban en España de todos aquellos derechos “en igualdad de condiciones que los españoles”, lo que no dejaba de ser contradictorio con la alusión final que condicionaba su ejercicio “en los términos establecidos en esta Ley Orgánica”. Actualmente, se ha corregido ese elemento de contradic-

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ción, de manera que las personas extranjeras disfrutan de los mismos derechos en los términos establecidos en los Tratados internacionales y las leyes que los desarrollen, incluida lógicamente la propia LODLE, tal como establece el artículo 13.1 de la CE; y sólo a modo de “criterio interpretativo general”, se entiende que “los extranjeros ejercitan los derechos que les reconoce esta Ley en condiciones de igualdad con los españoles”.

III. VÍAS DE ACCESO A LA PRESTACIÓN DE ASISTENCIA SANITARIA La Ley 4/2000, en su versión original, no distinguía entre residencia legal e ilegal, o, mejor, entre personas extranjeras regularizadas o no regularizadas, situación corregida por la Ley de reforma 8/2000, que sí diferencia las extranjeras y extranjeros residentes de forma regular y aquellos otros no residentes o con mera presencia o estancia en territorio nacional. De todos modos, no hay un estatuto diferenciado según la situación administrativa de las personas extranjeras, puesto que la legislación, al referirse a cada derecho, identifica a su titular, y así distingue: el extranjero o extranjera “residente”, en situación de residencia regular, con permiso de residencia o análogo título jurídico; la extranjera o extranjero “que se encuentre en España inscrito en el padrón del municipio en que resida habitualmente”, refiriéndose a quien está de hecho o irregularmente, pero empadronado; o el extranjero/a, sin más calificativos, o “que se encuentre o se halle en España”, esto es, cualquier persona extranjera que físicamente esté en territorio español, con independencia de su situación administrativa a efectos de extranjería. Precisamente, en el artículo 12 de la LODLE podemos observar esta diferenciación y las consecuencias que se derivan de ella y que afecta a la extensión del derecho a la asistencia sanitaria.

1 Extranjeros residentes de forma legal en España Al igual que la población española, los extranjeros y extranjeras residentes pueden acceder a la asistencia sanitaria pública por dos vías: la primera, incluye a perso-

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nas bajo la cobertura directa o indirecta, como titulares o como beneficiarias, del sistema de Seguridad Social; la segunda, favorece a aquellas otras personas que permanecen al margen de aquel sistema de protección, por no estar encuadradas en algunos de sus regímenes. Esta afirmación de partida, sin embargo, parece no se corresponde con el planteamiento de la LODLE, que da un tratamiento diferenciado al derecho de Seguridad Social (arts. 10 y 14.1 y 2), dirigido a las personas residentes legales en nuestro país y que se conecta a la condición de trabajadora o trabajador asalariado o autónomo, y al derecho a la asistencia sanitaria (art. 12) y a las prestaciones sociales básicas (art. 14.3), asignadas con independencia de la situación administrativa de la persona extranjera, atendiendo a presuntas situaciones de necesidad. Podríamos pensar, en consecuencia, que la asistencia sanitaria se ha desvinculado totalmente del derecho a las prestaciones de Seguridad Social. Pero no es cierto, por cuanto la población extranjera que reside de forma legal en España y ejerce una actividad profesional queda encuadrada en el Sistema público y se beneficia de su acción protectora, donde se cuenta con la asistencia sanitaria (art. 38.1.a. LGSS). De todos modos, esta posibilidad no es nueva ya que el artículo 7.1 de la LGSS, en consonancia con las normas supranacionales ratificadas por nuestro país, al determinar el campo de aplicación del sistema de Seguridad Social admite a los extranjeros y extranjeras que trabajan por cuenta ajena o por cuenta propia y que residen o se encuentran legalmente en España, en situación de igualdad plena con las personas nacionales residentes. En cambio, la LODLE sí amplia el campo de aplicación del sistema de Seguridad Social a efectos de las prestaciones no contributivas, al proclamar el derecho de los extranjeros y extranjeras residentes a acceder a las prestaciones y servicios de la Seguridad Social en las mismas condiciones que los españoles y españolas, equiparación que engloba tanto las prestaciones de nivel contributivo como las de nivel asistencial 16; es decir, se extienden estos beneficios a todas las personas extranjeras residentes, cualquiera que sea su condición o situación laboral, a la vez que desaparece el reco-

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nocimiento excepcional previsto en el artículo 7.5 de la LGSS, singularmente el régimen privilegiado del que se beneficiaban los ciudadanos y ciudadanas de países con lazos históricos con España. Así, la prestación de servicios sanitarios a las personas extranjeras residentes en régimen de gratuidad no dependerá exclusivamente de su inclusión o no en el Régimen General o en el Régimen Especial de la Seguridad Social que les corresponda según su actividad por cuenta propia o ajena, sino de la cuantía de los recursos económicos disponibles, tanto si consideramos la existencia de un nivel no contributivo en la prestación de asistencia sanitaria, como si admitimos que ésta forma parte de las prestaciones sociales básicas, que se reconocen a todos los extranjeros y extranjeras, cualquiera que sea su situación administrativa (art. 14.3 LODLE). De modo que el derecho a la prestación de asistencia sanitaria gratuita a las personas españolas que tengan establecida su residencia en territorio nacional y carezcan de recursos económicos necesarios (art. 1 RD 1088/1989) se extiende a los extranjeros17 y extranjeras con residencia legal en España cuyo umbral de rentas sea igual o inferior, en cómputo anual, al Salario Mínimo Interprofesional18.

2 Extranjeros y extranjeras en situación de no residencia legal Quienes claramente resultan beneficiadas por la nueva Ley son las personas extranjeras, inmigrantes extracomunitarias, no residentes, con escasos o nulos recursos económicos, que lamentablemente, en muchas ocasiones, se convierten en mano de obra ilegal.

A Extensión del derecho a las prestaciones sanitarias a las personas extranjeras empadronadas mayores de dieciocho años Lo más significativo, como antes se ha destacado, es el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria “a los extranjeros que se encuentren en España inscritos en el padrón del municipio en que residen habitualmente”, además “en las mismas condiciones que los españoles” (art. 12. 1 LODLE). No ha sido intención de la legis-

16 Por todos, GARCÍA DE CORTAZAR Y NEBREDA, C. “La situación de los extranjeros ante el sistema de protección social español”, Foro de Seguridad Social, núm. 2, 2000, p. 67. 17 Compartimos la opinión de GORELLI HERNÁNDEZ, J. “La prestación de asistencia sanitaria”, en VV.AA. Sistema de Seguridad Social, Tecnos, 2.ª ed., Madrid, 2000, p. 281. 18 Esta interpretación también se aplicará en relación con los requisitos exigidos por la Orden de 13 de noviembre de 1989, de desarrollo del RD 1088/1989, que en el artículo 3.1.a) hacía mención a la “nacionalidad española”, y que no se exigirá. 19 El artículo 16 de la Ley 7/1985, de 2 de abril, de Bases del Régimen Local –en adelante, LBRL– (BOE de 3 de abril de 1985), hasta que fue modi-


D lación referirse a los extranjeros y extranjeras que se encuentren en las situaciones enumeradas en el artículo 29 de la Ley (estancia, residencia temporal o residencia permanente), por cuanto la condición de residente no se adquiere en el momento de realizar la inscripción en el padrón municipal19, sino a todas aquellas personas que permanecen de forma irregular en España, de manera que el empadronamiento sería una manifestación de arraigo, de su presencia continuada entre nuestra población.

ficado por la Ley 4/1996, de 10 de enero, sobre el padrón municipal de habitantes (BOE de 12 de enero de 1996), señalaba que “la condición de residente se adquiere en el momento de realizar la inscripción en el Padrón” (núm. 1), clasificando los residentes en vecinos y domiciliados, incluyendo entre los últimos a “los extranjeros residentes habitualmente en el término municipal y que como tales figuren inscritos en el Padrón municipal” (núm. 3). 20 Como ha puesto de relieve GARCÍA DE CORTAZAR Y NEBREDA, C. “La situación de los extranjeros ante el sistema de protección social español”, cit., p. 69, que el extranjero se tenga que empadronar, por tanto salir de la clandestinidad y hacer pública su presencia, no deja de ser una obligación “no exenta de riesgos por su localización y consecuente posible expulsión”.

Hay que recordar que, por imperativo legal, toda persona que viva en España está obligada a inscribirse en el Padrón del municipio en que resida habitualmente (art. 15 LBRL). El Padrón municipal “es el registro administrativo donde constan los vecinos y vecinas de un municipio” y, en principio, “sus datos constituyen prueba de la residencia en el municipio y del domicilio habitual en el mismo” (art. 16 LBRL). Ahora bien, a modo de cautela, la inscripción de los extranjeros y extranjeras en el Padrón municipal “no constituirá prueba de su residencia legal en España ni les atribuirá ningún derecho que no les confiera la legislación vigente, especialmente en materia de derechos y libertades de los extranjeros en España” (art. 18.2 LBRL). Ciertamente, en el Padrón pueden y deben estar dadas de alta todas las personas que habitan en el municipio, sean nacionales o extranjeras, máxime cuando los Ayuntamientos no tienen competencia sobre el control de la legalidad o ilegalidad de la residencia de las personas extranjeras en territorio español y tampoco constituye prueba de residencia legal. Sin embargo, el texto vigente de la Ley de extranjería e integración social sí otorga a las personas extranjeras empadronadas el derecho a la asistencia sanitaria, y deja a la vista cierta incoherencia con las disposiciones legales reguladoras del padrón municipal. Al margen de esta crítica, lo relevante es que por el mero empadronamiento las personas extranjeras se convierten en titulares del derecho a la asistencia sanitaria. Es un requisito sine qua non, pero suficiente para disfrutar de ese derecho “en las mismas condiciones que los españoles”, es decir, si carecen de recursos económicos suficientes, tendrán derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria de la Seguridad Social, gratuita y con idéntica

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extensión, contenido y régimen que la prevista en el Régimen General de la misma (arts. 1 y 2 RD 1088/1989). Para acogerse a este beneficio, como requisito formal adicional, el extranjero o extranjera completará el formulario para la expedición de la Tarjeta Sanitaria y el correspondiente impreso a fin de acreditar la insuficiencia de recursos, aportando conjuntamente fotocopia del documento que acredite su identidad, declaración de no estar incluido en ninguno de los regímenes de Seguridad Social, así como certificación que acredite el empadronamiento expedido por el Ayuntamiento correspondiente. La legislación, en fin, considerando la protección de la salud como uno de los derechos relacionados directamente con la dignidad de la persona y sabedora de la existencia –se quiera o no– de personas extranjeras no residentes, no regularizadas o en situación ilegal, opta por reconocer el derecho a la asistencia sanitaria, de forma tan amplia como a las propias personas nacionales, con tal de que el extranjero/a salga de la clandestinidad y haga pública su presencia20 , inscribiéndose en el Padrón del municipio donde habitualmente se encuentre viviendo.

B Extranjeros y extranjeras menores de edad Las personas menores de edad, cualesquiera que sean las circunstancias de su permanencia en nuestro país, y sin acreditar ningún requisito adicional específico, “tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles” (art. 12.3 LODLE). No se trata de un derecho nuevo, ni siquiera de una nueva formulación clarificadora, sino que es un derecho previamente reconocido a nivel legal; no hay que olvidar que la protección jurídica del menor ha evolucionado permanentemente, tanto en el ámbito del derecho interno como en el del derecho internacional y comunitario, hacia niveles de máxima protección frente a los potenciales riesgos. Así, con carácter general, nuestra Constitución ratifica que “los niños gozarán de la protección prevista en los acuerdos internacionales que velan por sus derechos” (art. 39.4) y, en particu-

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lar, la Ley 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor –en adelante, LPJM–, establece que, en lo que ahora interesa, “tienen derecho a la asistencia sanitaria y a los demás servicios públicos los menores extranjeros que se hallen en situación de riesgo o bajo tutela o guarda de la Administración pública competente, aun cuando no residan legalmente en España” (art. 10.3). Tanto, primero, la LPJM como, ahora, la LODLE trasladan al derecho interno los postulados de la Convención de Naciones Unidas sobre Derechos del Niño, de 20 de noviembre de 1989, ratificada por España por Instrumento de 30 de noviembre de 199021, que establece “el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud”, esforzándose cada Estado “por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios” (art. 24). Es, por tanto, una obligación asumida por los Estados –según continúa el mismo precepto– adoptar “las medidas apropiadas para asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria de la salud, combatir las enfermedades y la malnutrición; asegurar la atención sanitaria prenatal y postnatal apropiada a las madres; desarrollar la atención sanitaria preventiva, la orientación a los padres y la educación y servicios en materia de planificación de la familia”. Más aún, la citada Convención reconoce el derecho de la niña o del niño, internado por las autoridades competentes en un establecimiento para los fines de atención, protección o tratamiento de su salud física o mental, a un examen periódico del tratamiento a que esté sometido y de todas las demás circunstancias propias de su internamiento (art. 26). Una primera observación, tras la exposición de la Convención de Naciones Unidas sobre Derechos del Niño de 1989, debemos hacer a la vista del tenor literal del artículo 12.3 de la LODLE: del reconocido derecho a la asistencia sanitaria a las personas menores de dieciocho años también forman parte cuantas actuaciones complementarias, incluidas las preventivas, están previstas en la Convención internacional puesto que, una

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vez ratificado y publicado oficialmente en España, su contenido se incorpora al ordenamiento interno (art. 96.1 CE). En cuanto supuesto de prestación de asistencia sanitaria de larga duración en el tiempo, hasta que se alcance la mayoría de edad, tendrán derecho a la expedición de la correspondiente Tarjeta Sanitaria, solicitada por sí mismo o por sus representantes legales, así como al reconocimiento de su derecho a la asistencia sanitaria como personas sin recursos, presentando los formularios correspondientes, adjuntando fotocopia del documento que demuestre su identidad y acredite la minoría de edad y, también, las declaraciones citadas sobre la insuficiencia de recursos. Una vez la persona menor cumpla dieciocho años, se le informará del derecho que le asiste a continuar recibiendo asistencia sanitaria siempre que se encuentre empadronado en el municipio de su residencia habitual.

C Personas extranjeras ingresadas en centros de internamiento como medida previa al retorno o a la expulsión Las personas extranjeras a los que en la frontera no se les permita el ingreso en el país, por imperativo de la legislación vigente, serán retornadas a su punto de origen en el plazo más breve posible. No obstante, en el supuesto de que el retorno se fuera a retrasar más de setenta y dos horas, la autoridad gubernativa que haya acordado esta medida se debe dirigir al Juez de Instrucción “para que determine el lugar donde hayan de ser internados hasta que llegue el momento del retorno” (art. 60 LODLE). De otra parte, está previsto que durante la tramitación del expediente sancionador en el que se formule una propuesta de expulsión, la autoridad gubernativa competente, a instancia de quien instruya y a fin de asegurar la eficacia de la futura resolución, pueda acordar algunas medidas cautelares, entre las que se incluye el “internamiento preventivo, previa autorización judicial, en los centros de internamiento” [art. 61.1.e) LODLE]. Con independencia de los motivos que pueden dar lugar a la decisión de internamiento22, interesa destacar, en este punto

21 BOE de 31 de diciembre de 1990. 22 Al respecto, vid. ÁLVAREZ CORTÉS, J. C. “Los beneficiarios del derecho a asistencia sanitaria en la Ley de Extranjería”, Relaciones Laborales, núm. 4, 2001, pp. 40-41.


D de la exposición, que los lugares de internamiento para personas extranjeras “no tendrán carácter penitenciario, y estarán dotados de servicios sociales, jurídicos, culturales y sanitarios” (art. 60.2 LODLE). Así pues, hasta que la decisión administrativa de retorno o expulsión sea efectiva y provoque definitivamente la salida del territorio nacional, las personas extranjeras durante ese periodo de espera permanecerán confinados en centros de internamiento dotados de diferentes servicios, entre ellos los sanitarios, que prestarán asistencia ambulatoria, atendiendo cualquier tipo de patología, sin perjuicio de trasladar al enfermo a un hospital cuando la gravedad así lo aconseje. Y es que las personas extranjeras internadas sólo estarán privadas del derecho a la libre circulación, sin ninguna otra restricción. En consecuencia, el reconocimiento del derecho a la prestación de asistencia sanitaria en los lugares de internamiento es una manifestación más del trato humanitario que el Estado está obligado a dispensar a las personas inmigrantes, según los instrumentos internacionales ratificados; extensión congruente, por lo demás, con el régimen jurídico desarrollado por la vigente Ley de Extranjería en materia propia de asistencia sanitaria.

3 Extensión del derecho de las personas extranjeras a la asistencia sanitaria en determinadas circunstancias de riesgo específico para la salud o en situaciones de atención preferente

23 Adviértase que el trabajador ilegal víctima de un accidente de trabajo o enfermedad profesional, conforme al artículo 10.3 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, que regula las prestaciones de asistencia sanitaria (BOE de 28 de noviembre de 1967), tenía reconocido el derecho a la prestación de asistencia sanitaria por contingencias profesionales; protección que la doctrina judicial extiende a cualquiera de las prestaciones económicas que deriven de contingencias profesionales (STSJ de Cataluña de 25 de abril de 1997 –Ar. 2430- y STSJ de Murcia de 4 de octubre de 1999 –Ar. 3206–).

Con ser importantes los progresos que la LODLE ha impulsado para la protección sanitaria de las personas extranjeras, si fueran mayores de edad, en situación irregular inscritos en el padrón municipal, de igual modo habrá que valorar la tutela otorgada ante determinadas situaciones de riesgo para la salud que precisan asistencia urgente e inmediata, así con ocasión de enfermedades graves y accidentes, o frente a posibles alteraciones de la salud merecedoras de una protección específica, como la maternidad.

A Derecho a la atención sanitaria de urgencia Si en algunos supuestos la universalidad de la asistencia sanitaria atiende a determinadas circunstancias subjetivas, en

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última instancia se amplía el derecho a la protección de la salud en situaciones objetivas de urgencia ante enfermedades graves o accidentes (art. 12.2 LODLE). La asistencia sanitaria que precise cualquier extranjero o extranjera que se enfrente a una situación de riesgo para su integridad física o, incluso, su vida se debe prestar inmediatamente por la red asistencial pública, sin reparar en ninguna exigencia adicional, ni siquiera a posteriori. La asistencia pública de urgencia se contempla en dos supuestos: ante enfermedades graves o accidentes, resultando indiferente que la causa de la alteración de la salud derive de una contingencia profesional23 o común. La Ley califica las enfermedades que darán derecho a la asistencia de urgencia, incluyendo sólo las graves, calificación que se otorgará por los servicios médicos que atiendan al paciente; por el contrario, ante accidentes, esto es, lesiones súbitas que provoquen alteración de la salud, las prestaciones sanitarias de urgencia se garantizan al extranjero/a tengan o no consecuencias graves. La extensión de la atención sanitaria a las personas extranjeras, independientemente de su situación administrativa en España, en ambos supuestos es una manifestación de la protección del derecho a la vida, reconocido por igual a personas españolas y personas extranjeras (art. 15 CE), de manera que negar la atención médica en situaciones de urgencia vital podría ser considerado trato inhumano y degradante en el sentido del artículo 3 del Convenio de Roma. Sin embargo, la previsión de que esa atención inicialmente dispensada de urgencia haya de continuar –según se dice expresamente– “hasta la situación de alta médica” supone un importante plus respecto a la asistencia sanitaria ante riesgos para la vida humana. Al sobrepasar el derecho a la asistencia sanitaria de urgencia e incluir el seguimiento médico posterior, incluidas las prestaciones recuperadoras, hasta obtener el alta médica, no está suponiendo que sean exclusivamente los servicios médicos de urgencia los que deban seguir la evolución del paciente extranjero, simplemente pretende dejar constancia inequívoca de que la protección de la salud en situaciones de riesgo vital integra la atención de urgencia hospitalaria o ambulatoria y el ulterior proceso de recuperación.

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Ante enfermedades graves y lesiones derivadas de accidentes, dado que requieren inmediatez en la prestación de asistencia sanitaria, no se incoa procedimiento previo de reconocimiento del derecho. En efecto, se prestarán los servicios médicos de urgencia y, en su momento, se informará al extranjero o extranjera sobre el derecho a la asistencia sanitaria general si se empadrona. En definitiva, el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria pública de urgencia ante la contracción de enfermedades graves o accidentes se configura en la Ley como un derecho absoluto, no condicionado por la situación económica o por la obligación de reembolso; y es que ni tan siquiera establece que tendrán derecho a esa asistencia en las mismas condiciones que las personas españolas.

B Asistencia sanitaria a mujeres extranjeras embarazadas Independientemente de su situación administrativa, “las extranjeras embarazadas que se encuentren en España tendrán derecho a la asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y postparto” (art. 12.4 LODLE). No importa, por tanto, la calificación jurídica de dicha estancia, ni siquiera es preciso que acrediten estar empadronadas, pues del tenor incondicionado del precepto se deduce un derecho absoluto, no limitado a la asistencia sanitaria específica por causa del embarazo, admitiendo cualquier otra causa mientras la mujer extranjera se encuentre en periodo de gestación o de recuperación tras el alumbramiento. Las mujeres inmigrantes con residencia legal en España, bien por tener derecho a la asistencia sanitaria como titulares o beneficiarias por cualquiera de los regímenes de la Seguridad Social, bien por carecer de recursos económicos suficientes, acceden a la asistencia sanitaria pública, al igual que la población femenina española, disfrutando de idéntica extensión, contenido y régimen que la prevista en el Régimen General de la Seguridad Social. En particular, la acción protectora de la Seguridad Social comprende la asistencia sanitaria en los casos

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de maternidad (art. 38 LGSS), y concretamente durante “el embarazo, el parto y el puerperio” (art. 99 LGSS –1974–). Es más, el derecho a la asistencia sanitaria por maternidad muy pronto se reconoció expresamente por el Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, regulador de las prestaciones de asistencia sanitaria24, a “las trabajadoras extranjeras, cualquiera que sea su nacionalidad, al servicio de Empresas, comprendidas en el Régimen General de la Seguridad Social” (art. 14.1.e.). Realmente, las extranjeras embarazadas que no residan de forma legal en España son quienes se benefician de este reconocimiento absoluto a la asistencia sanitaria, tal y como, sin distinción alguna, está previsto en el artículo 24 de la Convención de Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño, que exige “asegurar la atención sanitaria prenatal y postnatal apropiada a las madres”. Y estamos en presencia de un derecho absoluto o pleno a la asistencia sanitaria porque no se exige el cumplimiento de ningún otro requisito, aunque sea de fácil acreditación como el empadronamiento previo, ni hace constar que se disfrutará de este derecho en las mismas condiciones que las mujeres españolas. Parece, en suma, que el reconocimiento en esos términos sobrepasa las condiciones en que tal derecho está reconocido a las españolas, de tal manera que una interpretación literal conduce a la conclusión de que la Ley reconoce el derecho en condiciones más favorables que a las españolas o a las extranjeras residentes, que no siempre es gratuita. Ahora bien, la propia lógica del precepto25 y el criterio interpretativo general26 establecido en la LOLDE, según el cual “se entenderá que los extranjeros ejercitan los derechos que les reconoce esta Ley en condiciones de igualdad con los españoles” (art. 3), inclina a pensar que todas las extranjeras embarazas tienen derecho a la prestación de asistencia sanitaria en situación de igualdad respecto de las españolas, y al margen de la vía de acceso a dicha prestación la gratuidad quedará condicionada –en última instancia– por la posición económica, que si demuestra recursos suficientes obligará al reembolso de los cos-

tes efectivos de los servicios, con consideración de una paciente privada. No es que esta interpretación impida dar un trato desigual a los desiguales27; al contrario, posibilita tratar igual a quienes se encuentran en las mismas situaciones, independientemente de su nacionalidad. Pensemos –aunque la situación ciertamente no sea la más común– en ciudadanas extranjeras que, con altos niveles de rentas personales o familiares, se trasladan a nuestro país y llegando embarazadas se beneficiarían de la asistencia sanitaria gratuita, favor que no gozan las españolas o extranjeras residentes, con igual nivel de renta, si no están bajo la cobertura del Régimen General de la Seguridad Social; la dificultad en estas situaciones de “turismo sanitario” será, no obstante, comprobar el nivel de renta y una vez comprobado obtener el reembolso. En cualquier caso, la mujer extranjera podrá disfrutar del derecho a la asistencia sanitaria una vez determinen los servicios médicos que se encuentra embarazada, bastando la sola presentación en el centro sanitario, donde se le proveerá de un documento acreditativo de su derecho. La extensión de este derecho no se limita a las prestaciones sanitarias que se precisen de manera específica por causa de embarazo, sino por cualquier causa durante el embarazo, parto y postparto. No incluye, sin embargo, el derecho a la asistencia sanitaria ante decisiones personales de interrumpir voluntariamente el embarazo. Sin entrar en valoraciones éticas o relacionadas con las creencias religiosas, lo cierto es que en nuestro país no hay una ley de interrupción voluntaria del embarazo y, por consiguiente, un derecho positivizado. Lo regulado en España son, simplemente, supuestos de exención de responsabilidad penal 28 cuando en un aborto voluntario concurren determinadas circunstancias; de ahí que una mujer extranjera en la que concurra alguna de las circunstancias previstas en el Código Penal para la exención de responsabilidad por la práctica de un aborto podrá llevarlo a cabo sin que de su conducta derive responsabilidad penal. Ahora bien, que el aborto pueda ser practicado gratuitamente por centros


D 24 BOE de 28 de noviembre de 1967. 25 GORELLI HERNÁNDEZ, J. “La prestación de asistencia sanitaria”, cit., p. 266. 26 Este criterio interpretativo general se introduce en el artículo 3 de la Ley tras la reforma que ha llevado a cabo la Ley 8/2000; anteriormente, se decía que “los extranjeros gozarán en España, en igualdad de condiciones que los españoles, de los derechos y libertades reconocidos en el título I de la Constitución y en sus leyes de desarrollo, en los términos establecidos en esta Ley Orgánica”, lo que posibilitaba que la igualdad de condiciones con los españoles se pudiera alterar según lo dispuesto para cada derecho reconocido en la Ley. 27 Señalaba RIVERO LAMAS, J. Protección de la salud y Estado Social de Derecho, Real Academia de Medicina de Zaragoza, Zaragoza, 2000, p. 69, ante la enmienda que introducía el criterio general de interpretación incorporado ya al artículo 3 de la LODLE, que “por encima de la coherencia y la técnica legislativa están las razones de justicia que imperan dar un trato desigual a los desiguales”. 28 El artículo 417 bis del anterior Código Penal, todavía vigente a tenor de la Disp. Derogatoria.Unica 1.a) de la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, que aprueba el Código Penal (BOE de 24 de noviembre de 1995), establece que: “1. No será punible el aborto practicado por un médico, o bajo su dirección, en centro o establecimiento sanitario, público o privado, acreditado y con consentimiento expreso de la mujer embarazada, cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes: 1.ª Que sea necesario para evitar un grave peligro para la vida o la salud física o psíquica de la embarazada y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervención por un médico de la especialidad correspondiente, distinto de aquel por quien o bajo cuya dirección se practique el aborto. En caso de urgencia por riesgo vital para la gestante, podrá prescindirse del dictamen y del consentimiento expreso. 2.ª Que el embarazo sea consecuencia de un hecho constitutivo de delito de violación del art. 429 (actualmente, arts. 179 y 180 CP), siempre que el aborto se practique dentro de las doce primeras semanas de gestación y que el mencionado hecho hubiese sido denunciado. 3.ª Que se presuma que el feto habrá de nacer con graves taras físicas o psíquicas, siempre que el aborto se practique dentro de las veintidós primeras semanas de gestación y que el dictamen, expresado con anterioridad a la práctica del aborto, sea emitido por dos especialistas del centro o establecimiento sanitario, público o privado, acreditado al efecto, y distintos de aquél por quien o bajo cuya dirección se practique el aborto. 2. En los casos previstos en el número anterior, no será punible la conducta de la embarazada aún cuando la práctica del aborto no se realice en un centro o establecimiento público o privado acreditado o no se hayan emitido los dictámenes médicos exigidos”.

o establecimientos sanitarios públicos dependerá, en cada caso, de la situación administrativa de la ciudadana extranjera –recuérdese que tendrá derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que las españolas simplemente por estar inscrita en el Padrón municipal– o de la urgencia en la intervención por riesgo vital para la gestante.

IV. A MODO DE REFLEXIÓN FINAL Titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria son los españoles y españolas, bien derive ese derecho de su inclusión en cualquier régimen del sistema de Seguridad Social, al que acceden por prestar una actividad profesional por cuenta ajena o por cuenta propia, bien se reconozca a nivel asistencial por carecer de recursos económicos suficientes. Igualmente, el derecho a la asistencia sanitaria se reconoce a todos los extranjeros y extranjeras que residan legalmente en España, en las mismas condiciones que a los ciudadanos y ciudadanas nacionales, tanto por ejercer una actividad profesional remunerada por cuenta propia o ajena, como si gozan de este beneficio en el nivel asistencial o no contributivo. Y ello porque, con carácter general, las personas extranjeras residentes tienen derecho a acceder a las prestaciones y servicios de la Seguridad Social en igualdad con los españoles/as (art. 14.1 LODLE). En consecuencia, el nuevo texto legislativo supera la confusión normativa previa con el objetivo, compartido por el derecho comparado, de igualar los derechos de las personas residentes legales y las nacionales. La legislación, sin embargo, no ignora la presencia de extranjeros/as en situación irregular, aunque con presencia relativamente estable en España. No se conforma con reconocer de forma genérica los más elementales derechos humanos que constitucionalmente les corresponden, sino que intenta configurar un mínimo de derechos que permita desarrollar a este colectivo una vida digna, sin perjuicio de las consecuencias derivadas de su irregularidad. Aunque la mayor parte de los derechos y libertades reconocidos por la vigente Ley de Extranjería, más aún tras su reforma, se vinculan a las personas extranjeras que ingresan en nuestro país

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cumpliendo los requisitos previstos en la propia norma legal, otros, los menos, extienden su ámbito subjetivo a todo extranjero/a que esté en el territorio nacional, cualquiera que sea su situación administrativa. Así ocurre cuando se trata del derecho a la asistencia sanitaria de urgencia ante el padecimiento de enfermedades graves o accidentes, al margen de cuál sea su origen y hasta el alta médica, cuando las personas extranjeras son menores de dieciocho años y para mujeres en estado de gestación durante el embarazo, parto y postparto. En última instancia, la prestación de asistencia sanitaria en circunstancias o situaciones personales distintas a las reseñadas se condiciona a que la persona extranjera, sea hombre o mujer, en situación irregular esté empadronada en el municipio donde resida habitualmente. Cumpliendo esta formalidad administrativa, todos los extranjeros y extranjeras tienen reconocido aquel derecho en las mismas condiciones que las personas españolas, esto es, siempre que carezcan de recursos económicos suficientes. Se alcanza de esta forma la universalidad, tantas veces demandada, en la protección dispensada por el sistema público sanitario español. Pudiera pensarse, incluso, que la vigente legislación sobre extranjería da un trato más favorable a las personas extranjeras que acceden a las prestaciones sanitarias en determinadas circunstancias de riesgo específico para la salud –casos objetivos de urgencia ante enfermedades graves o accidentes– o ante situaciones de atención preferente –embarazo, parto y postparto–, y ello por cuanto la población de nacionalidad española que no tuviera reconocido el derecho a la asistencia sanitaria en alguno de los regímenes de la Seguridad Social está obligada a reembolsar los gastos siempre que sus rentas anuales superen los umbrales mínimos que dan derecho a la asistencia gratuita. Sin embargo, tal discriminación positiva, aunque pudiera haber razones para su justificación, como el desarraigo o la ausencia de la red de seguridad familiar, no es tal puesto que, según el criterio general de interpretación consignado en la LODLE, “los extranjeros ejercitan los derechos que les reconoce esta Ley en condiciones de igualdad con los españoles” (art. 3).

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5 El derecho de la mujer inmigrante a la protección de la salud.-Ángel Luis de Val Tena.  

D ERECHO E SPAÑOL Á NGEL L UISDE V AL T ENA Profesor Titular E. U. de Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social. Universidad de Zaragoza...

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