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n. 2/2010

Obbiettivo professione infermieristica Anno XX - n. 2/2010 - Sped. a.p. DL 353/’03 (con. in L. 27/02/’04DL 353/’04 n. 46) art 1, c. 2 DCB FI

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Sommario

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3 Sanità: i medici, gli infermieri e l’equilibrio della teoria dei giochi

L. Magnani

4 See & Treat infermieristico: dalle esperienze internazionali alla sperimentazione in Toscana M. Giusti, E. Ricci, M. Galli, S. Pratesi, C. Fonduti, S. Laurenti 8 Aperti al respiro del mondo

G. Brunetti

11 Proposta di un progetto di learning audit 14 L’attività del Gruppo Responsabiltà

S. Cecchi

M. Castagnoli, G. Fineschi, S. Moncalvini, E. Nerozzi, S. Orsini, G. Senes, M. Zanatta

16 Nucleare, Batteriologico, Chimico, Radiologico: in una parola NBCR

F. Zanieri

Hanno collaborato a questo numero Giancarlo Brunetti Sabrina Cecchi Monica Giusti Gruppo Resp. Prof. del Collegio Lucia Magnani Enrico Ricci Fabio Zanieri

infermiere ASL 10 Firenze - gcbrunetti@gmail.com infermiera - sabrinacecchi@alice.it infermiera - monica.giusti@asf.toscana.it responsabilita@ipasvi.it infermiera - lucia.magnani@asf.toscana infermiere - ricci.enrico@hotmail.it infermiere - fabio.zanieri@asf.toscana.it

Riferimenti fotografici Nicola Tito pag. 10 Fabio Zanieri pagg. 17-18 L’editore è a disposizione con gli aventi diritto non potuti reperire.

ERRATA CORREGE L’autrice dell’articolo «La comunicazione dell’errore», pubblicato nel numero di ottobre 2010 del supplemento «Dispatch», è Paola Poggiali e non Simona come erroneamente riportato. Ce ne scusiamo con l’autrice e con i lettori.

in breve

Dove siamo Il Collegio IPASVI della provincia di Firenze si trova in Via Pier Luigi da Palestrina, 11 a Firenze a 200 metri dalla Stazione Leopolda dove è possibile trovare parcheggio auto e treni da e per Empoli. Per contattarci telefonare al numero 055/359866 oppure inviarci un fax al numero 055/355648 www.ipasvifi.it segreteria@ipasvifi.it La segreteria è composta da: Elisabetta Trallori, Silvia Miniati e Tania Stella L’orario di apertura al pubblico è: Lunedì 12.00 - 15.00 - Mercoledì 14.00-17.00 Venerdì 9.30 - 12.30

Come inviare gli articoli a «Obbiettivo professione Infermieristica» • Gli articoli devono avere una lunghezza massima di 6000 battute spazi compresi oltre l’iconografia • Devono avere un taglio tipicamente positivo, apolitico. • Non devono contenere la bibliografia ma solo l’indirizzo a cui richiederla. • Devono essere inviati via mail all’indirizzo redazione@ipasvifi.it riportando i recapiti dell’autore. • Le pubblicazioni avverranno a discrezione della redazione previo liberatoria compilata e firmata dall’autore da richiedere alla segreteria@ipasvifi.it • Le immagini (di buona qualità) devono riportare l’autore.

Bibliografia La redazione demanda ogni responsabilità relativa a contenuti e bibliografia degli articoli ed elaborati agli Autori. La bibliografia è da richiedere direttamente all’autore.

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Obbiettivo

passo dopo passo 29 maggio 2011 Prima manifestazione podistica ludico ricreativa 10 km non competitiva Organizzata da IPASVI Firenze L’intero ricavato sarà devoluto in beneficienza con il patrocinio di Lega Atletica UISP- Firenze Obbiettivo professione infermieristica Organo Ufficiale del Collegio Infermieri Professionali Assistenti Sanitari Vigilatrici d’Infanzia di Firenze Anno XX n. 2/2010 Sped. a.p. DL 353/’03 (con. in L. 27/02/’04DL 353/’04 n. 46) art 1, c. 2 DCB FI Direttore responsabile Luca BARTALESI Comitato di redazione Moira BORGIOLI; Anna CIUCCIARELLI; Vania CORTI; Alice LIPPI; Lucia MAGNANI Maristella MENCUCCI; Patrizia MONDINI; Stella PELLICCIA; Monica PELOSI; Luca PIETRINI; Cecilia POLLINI; Domenica SEVERINO; Lucia SETTESOLDI; Nicola TITO; Alessia VANNINI; Paolo ZOPPI. Segreteria di redazione Silvia Miniati, Elisabetta Trallori Tania Stella Direzione e Redazione Collegio IPASVI Via Pier Luigi da Palestrina, 11 50144 Firenze Tel. 055 359866, fax 055 355648 e-mail: redazione@ipasvifi.it Autorizzazione del Tribunale di Firenze n. 4103 del 10/05/91 È consentita la riproduzione totale o parziale degli articoli e del materiale contenuto nella rivista purché vengano citatati l’autore e la fonte («Obbiettivo professione infermieristica» rivista del Collegio IPASVI di Firenze). È gradita comunicazione per conoscenza alla redazione

Chiuso in tipografia il 20 dicembre 2010

Impaginazione e stampa Tip. Coppini Via Senese 56r 50124 Firenze - Tel. 055.2207133


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Editoriale

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Sanità: i medici, gli infermieri e l’equilibrio della teoria dei giochi Lucia Magnani Ringrazio il Presidente Gianfranco Cecinati per avermi concesso questo spazio dove dar voce ad una replica che sento doverosa e profonda verso attacchi che mirano a screditare un’intera categoria ed il suo ordinamento.

Se si parla di “professione” è vero che tra quella infermieristica e quella medica ci sono secoli di distanza, ma se si tratta di attività infermieristica, quindi di attività di assistenza, «il prendersi cura», questa distanza si annulla. È stato un compito assolto sin dall’era preistorica, quando, attraverso l’uso di erbe medicinali si cercava di aiutare l’organismo a superare le problematiche di salute, di alimentazione, di crescita, di supporto psico-fisico, e come è noto, eseguito quasi esclusivamente dalla donna che nei secoli successivi, in tutte le culture mondiali è sempre stata una figura accanto alla persona sofferente, fino a quando il potere che acquisiva la donna-curante fece sì che esse fossero ingiustamente accusate di stregoneria ed i segreti delle cure passarono ai medici-rigorosamente uomini. Quindi: nasce prima l’uovo o la gallina? Se prendiamo la definizione europea di “atto medico” adottata dall’Union Europèenne des Mèdicins Specialist – UEMS - riunita a Budapest il 3/4 novembre 2006, si può osservare che “L’Atto me-

dico comprende tutte le azioni professionali, (…) compiute al fine di promuovere la salute e il buon funzionamento, prevenire le malattie, fornire assistenza diagnostica o terapeutica e riabilitativa a pazienti, gruppi o comunità nel quadro del rispetto dei valori etici e deontologici (…) “Fornire assistenza”, esattamente come per gli infermieri, ovvero garantire ai cittadini, il diritto alla salute. Questo per sottolineare che siamo professioni complementari e soprattutto, che abbiamo gli stessi obiettivi, ed è in quest’ottica che come infermiere mi piacerebbe si riuscisse a lavorare quotidianamente, ma perché non si riesce a condividerlo? Eppure si può leggere ovunque, che il lavoro d’équipe è ampiamente diffuso nelle organizzazioni che producono servizi

che vogliono essere efficaci e di qualità. L’équipe si configura come uno strumento privilegiato per attivare processi di comunicazione, di condivisione, di apprendimento e anche di sperimentazione di competenze e di progettualità. La presenza di differenze e divergenze nei gruppi, che con varie collocazioni e configurazioni operano nelle organizzazioni lavorative, va considerata come elemento inevitabile, come dato di partenza proprio di ogni contesto microsociale: costituisce, in un certo senso, la ricchezza tipica del gruppo che può realizzare attività complesse e creative proprio perché ha a disposizione risorse diverse. È esattamente come l’equilibrio nella teoria dei giochi di John Nash, ovvero un profilo di strategie, una per ciascun giocatore, rispetto al quale nessun giocatore ha interesse ad essere l’unico a cambiare: il miglior risultato si ottiene quando ogni componente del gruppo farà ciò che è meglio per sé… e per il gruppo. Tutti i giocatori possono dunque operare una scelta dalla quale tutti traggono un vantaggio, o limitare lo svantaggio al minimo. Una differenza sostanziale rispetto al caso dei giochi a «somma zero» studiati in precedenza da John Von Neumann, dove la vittoria di uno dei due (unici) partecipanti era totale e necessariamente accompagnata dalla sconfitta all’altro.


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See & Treat infermieristico: dalle esperienze internazionali alla sperimentazione in Toscana M. Giusti - E. Ricci - M. Galli - S. Pratesi C. Fronduti - S. Laurenti Nell’arco degli ultimi 7-8 anni si è assistito ad un progressivo incremento degli accessi di utenza nei pronti soccorso (PS) con il conseguente aumento del carico di lavoro per gli operatori e dei tempi di attesa medi prima della visita medica. Questo fenomeno ha contribuito senz’altro a produrre una quota crescente di utenti cosiddetti “allontanati spontaneamente dall’area di triage”, di cui, a livello internazionale, si hanno notizie a partire sin dalla metà degli anni ’80. È facilmente intuibile come, in un sistema caratterizzato dall’accesso alla visita e al trattamento medico per priorità (triage di pronto soccorso), a farne le spese in termini di tempistica di attesa siano quelle persone che presentino problematiche cliniche minori e non urgenti. Questa crescente tipologia di utenza, che indipendentemente dall’informazione fornita dal sistema sanitario, decide di rivolgersi alle strutture di PS piuttosto che a quelle territoriali, determina un indubbio impatto sulla qualità percepita dell’assistenza sanitaria erogata dal servizio sanitario nazionale. Sulla base di questo cambiamento di contesto, si è assistito anche ad un cambiamento di mentalità da parte del professionista che opera in pronto soccorso, per il quale la persona con problemi minori o non urgenti, da “accesso improprio” che poteva andare addirittura ad influenzare l’attesa dei malati più urgenti, è passata ad essere un assistito cui farsi comunque carico e fornire una risposta sanitaria appropriata. Nel tentativo di risolvere al meglio dal punto di vista organizzativo questo problema emergente, la comunità sanitaria internazionale, particolarmente quella inglese, statunitense, e australiana, hanno ideato percorsi separati di inquadramento e trattamento sanitario dei portatori di problemi minori. Sono nati in questo modo le “Minor Injuries Unit” (MIU), il “Fast Track” ed il “See & Treat” (S&T). Le MIU, costituiscono aree di trattamento locate in strutture extraospedaliere e gestite da un Nurse Practitioner (infermiere con competenze avanzate e prescrittive), mentre i Fast Track (a gestione medica e/o infermieristica) sono percorsi clinici separati dai dipartimenti di

Il percorso operativo e le prime impressioni degli infermieri dell’Ospedale Santa Maria Annunziata di Firenze emergenza, ma sempre all’interno dell’ospedale. Entrambe le tipologie di soluzione sembrano essere efficaci nella riduzione dei tempi di permanenza degli utenti. Il “See & Treat”, invece, nasce in Inghilterra ufficialmente con l’esperienza dell’ospedale di Kettering, dove medici ed infermieri esperti del dipartimento di emergenza, trovandosi in una situazione di completo blocco dei flussi dei malati dal pronto soccorso verso i reparti di destinazione, si sono trovati ad andare direttamente all’area di triage per prendere in carico rapidamente i malati con problemi minori, e da lì dimetterli. Questo modello, che ha comportato una chiara riduzione dei tempi di accesso per la visita medica, si è rapidamente diffuso in tutto il paese anche grazie all’effetto mediatico che ha suscitato. In letteratura vengono riportati alcuni punti di forza del S&T, che si possono riassumere nell’aumento della soddisfazione del personale, nel miglioramento dei tempi di attesa e dei percorsi per l’utenza, e nell’essere uno strumento vantaggioso se messo in mano a personale esperto. Sulla scorta dell’importante numero di accessi nei pronto soccorso toscani (che solo negli anni dal 2006 al 2009 ha visto un incremento di oltre 58.000 casi), di cui il 30% è costituito da codici a bassa priorità (bianchi ed azzurri), la Regione Toscana ha in un primo momento promosso l’istituzione di “ambulatori per i codici minori”, rappresentando percorsi alternativi per questa tipologia di pazienti, ma con le consuete modalità di gestione medica e infermieristica. Successivamente il Gruppo regionale per il progetto di miglioramento per il Pronto Soccorso, ha proposto di realizzare in Toscana il modello di S&T opportunamente modificato, affidando all’infermiere di pronto


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soccorso adeguatamente formato e certificato la gestione secondo protocollo di una serie di “diagnosi semplici” relative a problemi minori di presentazione al triage, e permettendo, così, alla componente medica di focalizzare il proprio operato sulle vere urgenze. Anche nell’adozione di questo modello, così come nella gestione tradizionale dei flussi in pronto soccorso, il triage riveste un ruolo centrale, in quanto collettore di individuazione e assegnazione al percorso S&T dei possibili candidati, caratterizzati da precisi criteri clinici di inclusione ed esclusione (segnali d’allarme). L’ampia discussione sia a livello multi-professionale, che istituzionale, che si è generata intorno a questa idea innovativa per la realtà nazionale, è sfociata nella Delibera della Giunta Regionale Toscana n.958 del 17/12/2007 “…Proposta di sperimentazione del modello S&T come modello di risposta assistenziale alle urgenze minori..” con la quale venivano specificati gli ambiti e i requisiti formativi per lo svolgimento dell’attività, ribadendo l’accrescimento della funzione di triage come momento di individuazione di percorsi differenziati per i pazienti afferenti in PS. L’anno seguente viene pubblicata la DGR n. 24/2008, con la quale il Gruppo di lavoro per il Progetto di Miglioramento del Pronto Soccorso viene incaricato di occuparsi dell’attuazione e della valutazione della sperimentazione del S&T. Questo, mediante l’attivazione di opportune consulenze professionali, con competenze peculiari, ha prodotto i protocolli operativi per la gestione di questa attività (tabella 1). Infine il 31 marzo 2010 è uscita la DGR n. 449/2010 con la quale è stata compiuta una revisione nel dettaglio delle “problematiche minori” precedentemente deliberate per la sperimentazione S&T, sono staTabella 1 – Problemi trattati con la sperimentazione del See & Treat Infermieristico Congiuntivite Edema palpebrale monolaterale Ecchimosi periorbitale senza disturbo della vista Emorragia sottocongiuntivale Corpo estraneo congiuntivale Irritazione da lenti a contatto Corpo estraneo orecchio esterno Tappo di cerume Otite esterna Epistassi Corpo estraneo nel naso Rinite Torcicollo Contusioni minori degli arti Trauma dita mani e piedi Dolore acuto monoarticolare ricorrente non traumatico Lombalgia semplice o comune, o non specifica, acuta ricorrente Pronazione dolorosa Lussazione ricorrente della mandibola Odontalgia Problemi post estrazione dentaria Singhiozzo Diarrea acuta non ematica isolata

Rimozione-sostituzione sondino naso gastrico Test di esclusione di gravidanza Sostituzione catetere vescicale Rimozione di anello Rimozione di amo da pesca Rimozione punti di sutura Ferite Abrasione Avulsione superficiale della punta del dito Punture di insetti Punture di animali marini Ustione minore Cisti sebacea Geloni Dermatite da contatto Foruncolo Orticaria Infezione ungueale Idrosadenite Verruche Pediculosi Ustioni solari Ritenzione di zecca Intrappolamento nella lampo

Attualità/Primo piano

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ti indicati i criteri guida per la produzione dei protocolli operativi, e sono state individuate le strutture ospedaliere, i tempi e gli indicatori di verifica, nonché, la formazione dei medici tutor per la sperimentazione. Quest’ultima ha avuto inizio a Novembre 2010 e si protrarrà per sei mesi, al termine dei quali verranno valutati i risultati. In Toscana le strutture ospedaliere coinvolte dalla sperimentazione sono sei, nei comuni di Firenze, Prato, Pontedera, Livorno, Poggibonsi e Grosseto. Gli orari di copertura del servizio sono quelli diurni, dalle ore 8.00 alle 20.00, nei giorni dal lunedì al sabato (escluso i festivi). Il percorso formativo Il raggiungimento delle competenze necessarie allo svolgimento di questa nuova funzione per l’infermiere (tabella 2) si è svolto mediante un corso di alta formazione regionale di circa 180 ore diviso in 4 moduli (3 di approfondimento teorico e 1 di formazione sul campo), che prevedevano ognuno il superamento del relativo esame finale, per poter conseguire l’attestazione di “Infermiere certificato in interventi di See & Treat”. Il corso è stato effettuato presso il Dipartimento Agenzia delTabella 2 – competenze tecnico professionali del corso di formazione in See & Treat – presa in carico della persona; – raccolta anamnestica accurata; esame obiettivo/valutazione ispettiva; – conferma ingresso nel percorso S&T della persona secondo protocollo, con criteri di inclusione ed esclusione e segnali d’allarme – istituzione di follow up e continuità assistenziale; – dimissione della persona secondo i protocolli di S&T.


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Attualità/Primo piano

la Formazione della ASL 11 di Empoli. Il percorso formativo ha previsto anche un modulo formativo dedicato al gruppo di medici con apposite funzioni di tutoraggio “on the job” (4 per ogni sede di sperimentazione), per l’opportuna condivisione del metodo, dei contenuti e delle modalità di sperimentazione. Le fasi operative presso il Presidio Ospedaliero di Santa Maria Annunziata (OSMA) della Azienda Sanitaria di Firenze Nel periodo precedente la sperimentazione il gruppo composto da 6 infermieri e da 4 medici tutor che partecipano al progetto si è riunito in ripetute occasioni per definire l’organizzazione interna, le modalità d’accesso e la diffusione dei protocolli a tutto il personale infermieristico e medico operante nel pronto soccorso. Durante questi incontri è stata ribadita l’importanza del coinvolgimento di tutti i professionisti, accentuando l’importanza della at-

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tività di triage come punto di partenza per il successo della sperimentazione sul campo. Questo, oltre a costituire la chiave di volta per l’ottimizzazione dell’intero processo, ha consentito di mantenere elevato l’interesse di tutto il personale del pronto soccorso verso questo nuovo progetto e al contempo di mantenere coeso tutto il gruppo verso il raggiungimento degli obiettivi prefissati, mediante il contributo di tutti i singoli operatori. Di particolare importanza è stata la modifica apportata al sistema informativo interno mediante l’adozione di una nuova scheda elettronica per il trattamento dell’utenza mediante See & Treat, e le variazioni apportate (sempre su commissione del Gruppo regionale per il progetto di sperimentazione del S&T) della scheda di triage per permettere la corretta individuazione ed allocazione di percorso delle persone eligibili al S&T. Entrambi i software sono stati installati uniformemente in tutte le sedi di sperimentazione della Toscana.

IPASVI componente di diritto del Consiglio Superiore di Sanità Gazzetta Ufficiale del 25/10/2010 - Serie Generale - n. 250 Decreto del Ministero della salute del 22 luglio 2010 n. 172 sulla “Modifica al decreto ministeriale 6 agosto 2003 n. 342 concernente la composizione e l’ordinamento del Consiglio Superiore di sanità” composto da un unico articolo che prevede l’aggiunta, ai già previsti componenti di diritto del Consiglio, del direttore generale dell’Agenzia italiana del farmaco, del presidente del Comitato scientifico permanente del CCM, del presidente della Federazione nazionale ordini medici chirurghi e odontoiatri (FNOM CeO), del presidente della Federazione ordini farmacisti italiani (FOFI), del presidente della Federazione nazionale collegi infermieri (IPASVI) e del presidente della Federazione nazionale collegi ostetriche (FNCO). Si tratta sicuramente di un riconoscimento del ruolo degli Ordini e Collegi inseriti di diritto e non più soggetti quindi ad eventuali autonome nomine da parte del Ministro della salute. Per inciso tale presenza di diritto era originariamente prevista dall’art. 20 del DLCPS 233/46.

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Sulla scorta di queste importanti novità, prima dell’inizio della sperimentazione si sono svolti incontri a piccoli gruppi, presieduti dal direttore del pronto soccorso a cui hanno partecipato alcuni referenti del Gruppo Formatori di Triage della Toscana e un referente del programma informatico per spiegare le modifiche apportate al programma riguardante le schede di triage. L’organizzazione all’interno del pronto soccorso dell’OSMA prevede che l’infermiere dedicato al S&T sia impegnato insieme al medico nella gestione dell’ambulatorio codici minori riservandosi così la possibilità di potersi dedicare prontamente alla gestione di casi di S&T qualora si presentino. Tale attività si svolge in un ambulatorio dedicato, adiacente a quello dove svolge le sue attività principali, il medico tutor quando non è occupato a supervisionare l’infermiere di S&T. Non di minore importanza è da considerare la modifica della cartellonistica all’ingresso del pronto soccorso con la quale si avvisa l’utenza che alcuni problemi minore potranno essere presi in carico e trattati da un infermiere con formazione apposita. La sperimentazione nel PS dell’OSMA è iniziata il giorno 16 novembre, e ad oggi (1° Dicembre) sono stati trattati complessivamente 97 pazienti. I dati preliminari a disposizione finora mostrano che le patologie afferenti all’ambulatorio S&T sono prevalentemente di tipo traumatico con ferite (circa il 50% del totale) e traumi minori (circa il 20%) a costituire i quasi 3/4 della casistica finora trattata. Non si sono registrati ad oggi casi di utenti allontanati spontaneamente dall’area di triage prima dell’ingresso alla valutazione e trattamento nell’ambulatorio di S&T. Le prime impressioni del personale infermieristico Pur essendo estremamente prematuro per poter tirare qualsiasi tipo


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di conclusione, dal punto di vista delle percezioni, la sperimentazione ha sicuramente generato all’interno del gruppo infermieristico molta curiosità ed interesse, incrementando ulteriormente l’attenzione dei colleghi verso l’ottimale gestione del processo di triage, allo scopo di garantire la puntuale individuazione dell’utenza candidata al S&T. Allo stato attuale riguardo il rapporto con gli utenti registrato durante il S&T è stato percepito dagli infermieri come molto positivo. Uno dei punti chiave della presa in carico degli utenti che si rivolgono al PS per un bisogno, non risiede soltanto nel fornire una risposta rapida e professionale da personale adeguatamente formato, ma è costituito dall’impatto comunicativo (capacità di accoglienza) e dall’educazione sanitaria, anche attraverso consigli pratici (sia in forma verbale che su supporto cartaceo), in modo tale da non far esaurire la percezione di essere supportati solo fino al momento della dimissione del PS, ma anche al ritorno al domicilio. Per quanto riguarda gli operatori che svolgono le proprie funzioni nelle altre aree dell’ospedale, sembrano aver accolto questa sperimentazione con cautela, e come era lecito attendersi, non mancano i momenti di richiesta di maggiori informazioni, di solidarismo, così come le critiche, che sono prevalentemente costruttive e volte al miglioramento anche dei processi comunicativi interni. Infatti, non si è mai verificato alcun caso in cui sia stato messo in dubbio le competenze e l’adeguatezza del servizio fornito, piuttosto si è registrato alcune piccole problematiche riferibili prevalentemente a fattori burocratici, come ad esempio la gestione dell’invio dei pazienti trattati al S&T per i follow-up presso gli altri ambulatori, che stanno comunque trovando rapide soluzioni istituzionalizzate. La bibliografia può essere richiesta direttamente agli autori

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Fondi per i defibrillatori semiautomatici Interrogazione 3-01319 e risposta del Ministro Ferruccio Fazio Il testo del decreto del Ministro della Salute, relativo all’articolo 2, comma 6, della legge 23 dicembre 2009, n. 191, […] che autorizza la spesa di 4 milioni di euro per l’anno 2010 per favorire la diffusione di defibrillatori semiautomatici e automatici esterni,[…] secondo gli onorevoli interroganti lo stanziamento di una cifra insufficiente rispetto alle reali necessità del Paese. Dal momento che sarebbe opportuno prevedere un defibrillatore ogni 1 mille abitanti, per una popolazione di riferimento di 60.045.068 occorrerebbero infatti circa 60 mila defibrillatori, quindi una spesa di circa 60 milioni di euro (1.000 euro è il costo di un defibrillatore). Gli interroganti chiedono pertanto al Ministro della Salute «se non ritenga opportuno adottare iniziative volte a prevedere un incremento dei fondi ivi finanziati nell’ambito dei prossimi interventi normativi di natura economica». RISPOSTA. Il Ministro della Salute Ferruccio Fazio informa che il testo di legge sopracitato è stato inviato il 19 ottobre 2010 alla Conferenza unificata Stato ed enti locali, e diventerà esecutivo dopo la delibera della Conferenza. Spiega che la proposta di aumentare l’entità dei fondi comporta «una modifica normativa finalizzata ad incrementare l’importo dell’autorizzazione di spesa recata dalla citata legge n. 191 del 2009», ma afferma anche di avere l’intenzione di «avviare in futuro ogni iniziativa utile per verificare, con il Ministero dell’economia e delle finanze, la possibilità di destinare alla diffusione dei defibrillatori semiautomatici ed automatici esterni ulteriori risorse compatibilmente con le attuali disponibilità finanziarie».

Il Consiglio di Stato si esprime sulla somministrazione di farmaci orali in strutture per disabili Il Consiglio di Stato ha respinto il ricorso proposto dall’Asl 11 di Empoli contro la sentenza del Tar Toscana che aveva dato ragione ad alcuni dipendenti aventi qualifiche diverse da quella di infermiere, avverso gli ordini di servizio con cui la Asl aveva loro ordinato di procedere alla somministrazione di farmaci per via orale agli ospiti del Centro diurno di socializzazione per disabili dell’Azienda. Il Tar, trattandosi di medicine particolari e di particolari soggetti, ne ha tratto la conseguenza che la valutazione del momento della somministrazione richieda sicuramente una qualifica, oltre che esperienza professionale. Pertanto, tale somministrazione è del tutto estranea ai compiti di personale con qualifiche diverse da quelle infermieristiche. Nulla importa se la stessa Azienda avesse individuato dei dipendenti che, dopo aver ottenuto le autorizzazioni dei parenti e sulla base della prescrizione del medico curante, avrebbero dovuto somministrare i farmaci. Neppure la tesi che il Centro non ha carattere sanitario e che, dunque, il relativo personale deve provvedere alla somministrazione delle terapie orali prescritte dal medico di fiducia su richiesta del familiare, ha funzionato. In relazione alla finalità del Centro presso cui prestano servizio i ricorrenti ed allo stato anormale dei destinatari dei relativi servizi, la somministrazione deve avvenire solo per mezzo di personale qualificato.


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Nursing nel mondo

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Riflessioni sulla cooperazione internazionale

Aperti al respiro del mondo Giancarlo Brunetti

Introduzione Il principio che ispira e giustifica la cooperazione internazionale nasce dalla consapevolezza che la salute è un diritto dell’essere umano. Per formalizzare tale diritto abbiamo dovuto aspettare la dichiarazione universale dei diritti umani del 1948 che, all’articolo 25, sanciva: “ogni uomo ha diritto ad un tenore di vita sufficiente a garantire la salute ed il benessere proprio e per la sua famiglia”, individuando nell’alimentazione, nel vestiario, nell’abitazione, nelle cure mediche e nei servizi sociali gli elementi necessari al loro raggiungimento. In questo senso l’azione della professione infermieristica per mantenere il diritto alla salute, difenderlo e ripristinarlo significa intervenire su diseguaglianze e ingiustizie che negano a larghe fasce di popolazioni le condizioni per una vita dignitosa. Il ruolo degli infermieri nella tutela al diritto alla salute è un fattore principalmente culturale ancora in larga parte da acquisire, anche attraverso l’inserimento di tali tematiche nei curricola formativi. Infermieri e diseguaglianze Disporre di cure sanitarie dipende da dove nasci. Oggi l’umanità soffre per ampie e crescenti disuguaglianze nel reddito e nella salute. L’aspettativa di vita in Sierra Leone è di 34 anni contro gli 82

L’azione della professione infermieristica per mantenere il diritto alla salute, difenderlo e ripristinarlo intervenendo su diseguaglianze e ingiustizie. Il ruolo degli infermieri nella tutela al diritto alla salute fattore principalmente culturale ancora in larga parte da acquisire. Le ampie, e sempre più crescenti, disuguaglianze nel reddito, nella salute e nelle aspettative di vita. del Giappone, sempre in Sierra Leone la mortalità infantile è del 316 per 1000, mentre in Islanda del 3 per 1000. La Dichiarazione OMS di Alma Ata del 1978 indicava la strada per migliorare lo stato di salute attraverso un sistema di cure primarie che interveniva sui bisogni di base: educazione sanitaria, un’adeguata alimentazione, disponibilità di acqua pulita, assistenza materno-infantile, vaccinazioni, prevenzione e controllo delle malattie endemiche, disponibilità di farmaci essenziali. Questa strategia, economicamente sostenibile, stimolava la partecipazione delle comunità locali e individuava negli infermieri e nelle ostetriche alleati indispensabili, la parola d’ordine era “salute per tutti entro l’anno 2000”. Purtroppo le indicazioni di Alma Ata furono ignorate a favore di in-

terventi settoriali e programmi verticali, l’attenzione si allontanò dalla salute, per focalizzarsi sul controllo di singole malattie (AIDS, tubercolosi, malaria). Tutto sommato l’approccio diretto alla malattia rispondeva a modelli “occidentali” e favoriva gli interessi degli stessi paesi donatori. Questo tradimento o travisamento dei principi di Alma Ata segnò il ritorno ad un modello medico della salute rispetto ad un modello basato sulle cure primarie e sulla diffusa partecipazione della popolazione. I principi neoliberisti e le politiche del libero mercato hanno influenzato da quel momento le future politiche di cooperazione sanitaria, togliendo autorità all’OMS. Le strategie di cooperazione e di aiuto allo sviluppo passano progressivamente nelle mani di organizzazioni che non hanno nulla a che vedere con la sanità, quali la Ban-


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Nursing nel mondo

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ca Mondiale, il Fondo Monetario Internazionale, l’Organizzazione Mondiale del Commercio. Negli anni 70-80 inizia una fase di crisi e di indebitamento dei paesi più poveri. Alla fine degli anni ottanta, con la scusa di risanare i conti pubblici, la Banca Mondiale impone a questi paesi una ristrutturazione dei servizi sanitari. Le linee direttive sono: introdurre nelle strutture sanitarie le user fees, cioè forme di partecipazione alla spesa, promuovere programmi assicurativi, favorire la privatizzazione dei servizi sanitari. La salute diviene sempre più bene di consumo, oggetto di trattative commerciali tra governi e imprese multinazionali. Oggi nei paesi del Sud del mondo la maggior parte delle persone non si possono permettere di pagare le prestazioni sanitarie. Infermieri e guerre La cooperazione sanitaria viene spesso portata in paesi dilaniati da conflitti e guerre, ancora una volta il nostro intervento mira principalmente a curare gli effetti e non a prevenirli. Un editoriale apparso nel 1998 sul British medical Journal pone una domanda insolita ma stimolante: può la medicina prevenire la guerra? L’ipotesi fa riflettere, propone la guerra come un processo patologico dell’organismo globale del genere umano. Questa malattia ha fattori di rischio che vanno eliminati o modificati (prevenzione primaria) ed effetti sui quali intervenire (prevenzione secondaria). Una volta che la malattia-guerra ha ormai determinato il danno, non rimane che curare e riabilitare (prevenzione terziaria). Si stima che nel XX secolo per la guerra siano morte 191 milioni di persone di cui più della metà civili. Nella prima guerra mondiale i civili rappresentavano il 5% delle vittime, nella seconda il 48%, nelle guerre recenti più dell’80%. La strategia della guerra moder-

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Paesi con una carenza critica di personale medico, infermieristico, ostetrico.

Aspettativa di vita nel mondo. Fonte: OMS 2000

na consiste nella distruzione sistematica dell’ambiente fisico e sociale di intere società. Per ogni morto in guerra altri 9 muoiono per le conseguenze e dalle 2 alle 13 vengono ferite. E’ stato calcolato che nel mondo per garantire a tutti i cittadini servizi sanitari essenziali basterebbero 30 miliardi di dollari, la spesa militare ammonta ogni anno a circa 900 miliardi di dollari (1400 miliardi nel 2009).

Sviluppare una cultura di pace nell’assistenza infermieristica è un obiettivo non solo condivisibile, ma necessario. Criteri guida per un progetto di cooperazione Quali sono i criteri guida per partecipare ad un progetto di cooperazione? Gli orientamenti sono tanti, alcuni studiosi del settore sostengono che è preferibile un modello di sistema sanitario basato


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Nursing nel mondo

sul distretto sanitario, composto da una rete capillare di dispensari in grado di dare risposte ai bisogni primari e un ospedale distrettuale di riferimento per le cure più complesse possibilmente con un bacino d’utenza di 2-300.000 persone, questo sistema tende ad ottimizzare il personale medico, decimato dall’esodo verso l’estero, utilizzando infermieri e ostetriche. Una cooperazione solidale sostiene e sviluppa le risorse umane e i servizi esistenti dei paesi riceventi. La destinazione di fondi pubblici per la cooperazione deve essere indirizzata a: – programmi che prevedano il rafforzamento dei sistemi sanitari nel loro complesso per garantire l’universalità di accesso alle prestazioni; – programmi rivolti al rafforzamento delle risorse umane in campo sanitario soprattutto nel settore pubblico: formazione, aggiornamento, ma anche salari più degni e maggior sicurezza; – programmi che pur rivolgendosi ad una popolazione o malattia specifica siano integrati e non parcellizzati in tanti progetti divergenti perché gestiti da diversi donatori; – programmi miranti a ridurre le disuguaglianze ed iniquità rivolti in particolar modo alle fasce più deboli della popolazione (bambini e donne); – programmi integrati ad altri settori che determinano salute (istruzione, nutrizione, acqua pulita, abitazione). Conclusioni C’è bisogno di infermieri nei paesi poveri o in guerra, tuttavia per partire in missione non basta sapere una lingua, avere tanta buona volontà, un minimo di competenze professionali e un’organizzazione di appoggio, possiamo per esempio integrare i nostri curricoli e indirizzi formativi con corsi su salute globale, nursing transcultu-

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Obbiettivo

Ragazze indiane. Foto Nicola Tito.

rale e medicina tropicale, sviluppare la capacità di “advocacy” nel senso di farsi promotore e attivamente patrocinare la causa di qualcun altro nel campo della salute, in concreto significa l’uso strategico di informazioni e risorse economiche, politiche, ecc. per modificare decisioni politiche e comportamenti collettivi ed individuali allo scopo di migliorare la salute di singoli o comunità (A. Stefanini). Nel nostro caso possiamo spingere le istituzioni professionali e le associazioni a fare lobby per azioni di pressione sulla politica.

La partecipazione delle comunità, le cure primarie, la difesa delle fasce deboli della popolazione, la lotta alle disuguaglianze e alle ingiustizie sociali, sono elementi pienamente riconosciuti dagli infermieri e fanno parte della mission professionale, e ci permettono una vera cooperazione dobbiamo acquisire un insieme di strumenti di analisi (politici, socio-economici, storici) che ci permettano di diventare veri e propri attivisti e avvocati della salute. Estratto della relazione presentata al Congresso ANIARTI Umbria, Assisi 8 giugno 2007. gcbrunetti@gmail.com

Il Collegio informa che gli iscritti che hanno fatto richiesta di attivazione casella di posta certificata verranno contattati via email nei prossimi mesi con richiesta di presentarsi personalmente presso l’ufficio della segreteria del collegio al fine di firmare il modulo per l’attivazione della Pec. Si ricorda che il Collegio resterà chiuso al pubblico il 24 e 31 dicembre 2010 e dal 3 al 7 Gennaio 2011.


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Studi e progetti

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Etica ed “Advocacy” dell’assistito in emodialisi: ruolo del coordinatore

Proposta di un progetto di learning audit Sabrina Cecchi L’infermiere può essere considerato come il manager responsabile della qualità dei servizi offerti. Soddisfare gli assistiti diventa un’esigenza strategica per farli partecipare in modo autonomo alle decisioni terapeutiche[…]. Da un punto di vista di coordinamento l’etica rappresenta la gestione ottimale delle risorse, ovvero la scelta di politiche/strategie organizzative ritenute più adatte al fine di consentire agli altri operatori l’erogazione di prestazioni efficaci, efficienti, appropriate e sicure per gli utenti […]. La decisione clinica con il parere di medici, infermieri ed altri operatori viene collocata in un contesto caratterizzato dall’appropriatezza sociale degli interventi sanitari, in una prospettiva ottimale di uso di risorse limitate, solidarietà con le persone più fragili ed equità. Anche nel campo della gestione manageriale delle risorse la riflessione etica relativa al principio di giustizia può aprirci orizzonti nuovi. L’etica della scelta presuppone la necessità di stabilire norme e criteri per allocare risorse scarse sia queste finanziarie, umane e materiali al fine di soddisfare bisogni sanitari potenzialmente illimitati. Nel contesto dialitico assume particolare importanza il percorso che deve seguire una persona dal momento che gli viene diagnosticata l’insufficienza renale, sia cronica che acuta, fino alla scelta del trattamento. In particolare, gli aspetti psicologici, che sono spesso causa di alterazioni ai quali l’infermiere è chiamato a dare delle risposte […]. L’infermiere in emodialisi lavora per migliorare la qualità di vita negli utenti che per l’insufficienza renale necessitano di un trattamento sostitutivo, lottando per far si che tale trattamento divenga più fisiologico possibile, quasi fosse un organo sostituito. Non si deve dimenticare che il soggetto al quale viene proposta un’assistenza ad elevato contenuto tecnologico è l’uomo nella sua globalità il cui benessere psicologico e la cui qualità di vita sono fattori fondamentali. Oggi l’attenzione alle conseguenze che il trattamento opera sulla qualità della vita dell’utente è condizione indispensabile per raggiungere e mantenere qualsiasi programma terapeutico-riabi-

litativo. All’infermiere di dialisi è dunque richiesto, oltre alla corretta applicazione della terapia sostitutiva, anche di affrontare le difficoltà del paziente, intese come problemi emotivi, psicologici, sociali e culturali […]. Proposta di progetto di learning audit per la tutela dell’etica e dell’advocacy Per aiutare veramente gli utenti, secondo la loro prospettiva di percorso assistenziale, è necessario mediare, con il dialogo, gli aspetti conflittuali che si possono verificare nelle relazioni complesse di cura, tra equipé medica, equipé infermieristica e desideri dell’assistito, ponendolo sempre come primo attore del suo processo di salute. Lo scopo di questa proposta di progetto è di migliorare la qualità di vita dell’utente, obiettivo quotidiano di tutti noi professionisti della salute, ma anche di rendere “applicata” alla realtà, l’etica e la deontologia affinché i principi della professione non restino “sulla carta” ma vadano veramente incontro al cittadino che, in condizione di “svantaggio” per la patologia possa essere veramente supportato, ascoltato e sostenuto da infermieri che professionalmente gli rendono delle risposte adeguate ai suoi bisogni. Per “advocacy” si intende l’appoggio e la difesa dell’utente quale fondamentale competenza relazionale ed etica dell’infermiere che principalmente deve essere responsabile nel difendere i diritti, gli interessi e la dignità dell’utente interagendo con lui nella relazione terapeutica e supportando l’utente, i caregiver e le persone per lui significative a sviluppare attese realistiche. La metodologia learning-audit, consolidata nell’emodialisi, coinvolge tutto il gruppo ed è un buon strumento a supporto della qualità e rappresenta “un processo di miglioramento della qualità e degli esiti dell’assistenza attraverso una revisione fra pari strutturata, per mezzo della quale si esaminano la propria attività ed i propri risultati a confronto con standard espliciti e si apportano le eventuali necessarie modifiche”. Attraverso l’audit clinico si può pertanto ottenere: 1. La misurazione e valutazione continua, da parte dei professionisti sanitari, di come siano stati raggiunti gli standard prefissati (livelli di perfor-


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Studi e progetti

mance) costruendo una coscienza organizzativa (criteri di scelta, programmazione delle attività, problem solving, capacità di gestione dei conflitti, metriche di valutazione dei risultati) che consente ai gruppi di affrontare e risolvere i nuovi problemi autonomamente e senza interferenze esterne; 2. Il potenziamento dell’uso delle informazioni cliniche per il monitoraggio qualità-assistenza, favorendo il miglioramento delle prestazioni in quanto i gruppi imparano ad individuare, analizzare e risolvere i problemi del loro lavoro; 3. La funzione di strumento per ridurre il rischio di eventi avversi che insorgono durante l’assistenza sanitaria, attraverso una sistematica valutazione, revisione e ricerca dei mezzi per prevenirne la comparsa (apprendimento dagli errori). Effetto di facilitatore nella comunicazione “topdown/bottom up”. I progetti elaborati vengono presentati alla linea gerarchica per l’approvazione nel corso di specifici forum permettendo di combinare gli orientamenti strategici dell’organizzazione con le attività operative dei gruppi. Il valore che ne può derivare per l’organizzazione professionale è notevole, in quanto: 1. verifica l’aderenza dei professionisti alla cultura della buona pratica;

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2. sviluppa la ricerca delle evidenze per la definizione degli standard; 3. sviluppa il confronto fra professioni; 4. sviluppa il confronto tra contesti organizzativi. La proposta di progetto di learning-audit si può suddividere in quattro fasi. La prima fase, che consiste in una intervista di gruppo, nello specifico una riunione simulata, gestita da due intervistatori con lo scopo di far condividere significativi elementi in termini di dinamiche interpersonali e di punti di vista del gruppo sulla realtà organizzativa, durante la quale è stato richiesto al team di discutere argomenti che attirano oppure, alla luce degli eventi, di individuare problemi, difficoltà percepite e desideri. Dal brain storming si evidenzia che su 30 infermieri: 2 hanno individuato problemi; 5 hanno evidenziato la necessità di lavorare su difficoltà percepite; 23 hanno manifestato la volontà di portare avanti la realizzazione di desideri. La fase due si avvia con la validazione del resoconto nel corso di una riunione. Il gruppo decide quali problemi espressi nell’intervista sono al di fuori della loro portata e quali possono essere gestiti e/o risolti con successo da loro stessi con l’utilizzo delle risorse a disposizione. Nello specifico e con il supporto di tabelle di fattibilità il team si è dato come obbiettivo di formalizzare figure di sostegno al gruppo con la funzione di “case manager” specializzate nel ruolo di advocacy, che siano referenti sia per il gruppo infermieristico e per gli utenti. La fase tre prevede la messa a punto di un progetto da parte del gruppo da sottoporre all’approvazione della linea gerarchica per la sua sperimentazione, avendo preventivamente esplicitato i criteri di monitoraggio e di valutazione dei risultati. La fase quattro riguarda la valutazione dei risultati in termini di miglioramento delle prestazioni e dell’apprendimento e la disseminazione delle conclusioni ad altre unità organizzative. Ruolo del coordinatore Nel contesto della progettazione della learning-audit il ruolo fondamentale del coordinatore è quello di supervisionare il progetto supportando l’organizzazione, l’identificazione e presentazione delle specifiche funzioni che la figura del “Case Manager” svolge. Fra le risorse disponibili proposte dal gruppo, l’infermiere coordinatore, individua gli infermieri Ds professional in quanto già formati e valutati sulle competenze in fase di selezione Ds, pertanto iso risorse. Attribuisce a loro le funzioni proprie del case manager all’interno dell’unità operativa individuandole come: – informa ed educa l’assistito e la famiglia;


Obbiettivo

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Studi e progetti/News

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– coordina i servizi intra ed extraospedalieri; – interfaccia con il reparto di degenza e con l’utente che inizia il percorso di predialisi; – facilita la comunicazione nei confronti del team; – partecipa all’assistenza diretta definendo le priorità; – redige il piano d’assistenza insieme all’infermiere primary nurse […]; – facilita il dialogo multidisciplinare; – coordina il Briefing e debriefing con gli operatori per attuare sinergicamente la pianificazione prevista; […]; – pianifica, coordina ed attua la continuità assistenziale dell’utente ed il suo rapporto con altri servizi; – gestisce ed invia il sistema trimestrale dei flussi all’infermiere coordinatore.

Definizione degli standard

Revisione standard

Implementazione

Osservazione misura della pratica

Comparazione con standard

Definizione del piano di cambiamento

Fig. 1 – Ciclo dell’audit clinico Aggiornamento Ecm/Fvg Collegio IPASVI di Gorizia “Conoscere per crescere” L’evoluzione degli studi infermieristici come momento di crescita professionale.

Conclusioni L’elaborato si presenta come proposta di un progetto learning con lo scopo fondamentale di migliorare la qualità dell’assistenza all’utente in emodialisi. Si riporta una frase di Donabedian: “L’assistenza sanitaria è di qualità adeguata se gli operatori che la erogano, effettuando gli interventi che il progresso delle conoscenze scientifiche indica come capaci di produrre gli effetti desiderati ed appropriati, interventi che devono essere congruenti con i valori morali della società e devono essere realizzati in modo tale da generare soddisfazione in coloro che li ricevono, sono in grado di massimizzare i benefici espressi in termine di salute aggiunta a fronte dei rischi corsi per produrli”. La figura che garantisce l’appropriatezza organizzativa affinchè tutto ciò sia posto in essere è rappresentata dal coordinatore.

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Arsenico nell’acqua potabile Interrogazione 3-01343 e risposta del Ministro della Salute L’Unione europea non ha concesso un’ulteriore deroga richiesta dall’Italia all’innalzamento dei limiti di legge sulla concentrazione di arsenico nelle acque a uso alimentare: «L’intimazione indirizzata il 28 ottobre 2010 al Ministero della salute dall’Ufficio Ambiente dell’Unione europea - scrivono i firmatari dell’interrogazione - apre un pesantissimo problema sanitario in 128 comuni divisi tra 5 regioni». La regione più colpita è il Lazio, con 91 città e borghi «dove i sindaci potrebbero essere costretti a firmare provvedimenti per vietare di bere l’acqua». Perché la concentrazione di arsenico rilevata negli acquedotti è superiore ai valori massimi di legge (10 microgrammi per litro) arrivando anche fino a 50 microgrammi. Quali sono, chiedono Dionisi e gli altri firmatari, le iniziative che il Ministro della Salute «intende intraprendere tenuto conto dei problemi che stanno sorgendo nei comuni interessati e delle preoccupazioni che stanno assalendo gli utenti, per le conseguenze che l’utilizzo di acque contaminate possono avere sulla propria salute». RISPOSTA. Il problema, spiega il Ministro della Salute Ferruccio Fazio, riguarda l’arricchimento naturale delle acque legato alla presenza geologica di arsenico nelle rocce prevalentemente appenniniche, delle Alpi e comunque montane. Tanto è vero, sottolinea, che il problema riguarda non soltanto il nostro Paese ma anche Germania, Ungheria e altri Paesi. Fazio ricorda che la gestione dell’acqua potabile è attribuito dalla normativa alle autorità locali, e la competenza residua del Governo e del Ministero della salute è limitata soltanto alla fissazione di eventuali valori di deroga. Le Regioni si sono adoperate anche con rilevanti impegni economici ad avviare ogni iniziativa per cercare di risolvere il problema. Oggi, prosegue il Ministro, dopo la direttiva della Commissione europea, ci sono alcune situazioni di non conformità che sono rientrate nel limite previsto dalla direttiva del 1998 a seguito degli interventi effettuai e alcune altre situazioni che stanno rientrando entro 20 milligrammi. Stando ai dati forniti alle Regioni, la popolazione per cui si potrebbe chiedere la deroga a valori di concentrazione inferiore o pari a 20 ammonta a circa novecentomila abitanti. Invece, è ipotizzabile stimare in circa 100 mila gli abitanti cui potrebbe essere precluso l’uso potabile dell’acqua distribuita a causa della presenza di valori di arsenico superiore a 20 microgrammi per litro. Il Ministero collabora con le Regioni per stabilire programmi di attuazione relativi o alla installazione di dearsenificatori o alla richiesta di deroghe alla Unione europea, nonché altri interventi atti a garantire a tutti i cittadini italiani un approvvigionamento idrico adeguato. Il Ministero sta emanando, conclude Fazio, di concerto con il Ministero dell’ambiente il decreto di recepimento della decisione europea.


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Collegio

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Tre anni di consulenza

L’attività del Gruppo Responsabilità L’attività del Gruppo, per l’anno 2010, è stata realizzata con la fattiva collaborazione di: Mariangela Castagnoli (responsabile del gruppo), Giuliana Fineschi, Silvia Moncalvini, Elena Nerozzi, Sabrina Orsini, Giovanni Senes, Maurizio Zanatta. Da tre anni è operativo all’interno del Collegio Ipasvi di Firenze il “Gruppo Responsabilità Professionale”, costituito da infermieri che hanno conseguito già dall’anno 2007 il Master di 1° livello in “Metodologia ed Analisi della responsabilità Professionale nell’Area infermieristica” dell’Università di Firenze, presso l’Agenzia per la Formazione di Empoli. La formazione conseguita al master ha contribuito alla diffusione della conoscenza e dello sviluppo di competenze specifiche nella gestione di problematiche inerenti la sicurezza nell’agire professionale. La formazione specifica in analisi e metodologia della responsabilità sostiene ed alimenta la competenza dell’infermiere nel definire il costante rapporto tra diritti ed interessi del cittadino e doveri professionali, giuridici e deontologici del professionista “infermiere” come responsabile dell’assistenza infermieristica. In tal senso si caratterizza l’azione di orientamento, supporto, consulenza e valutazione tecnico-professionale dell’infermiere esperto in metodologia e analisi della responsabilità professionale nei confronti dei colleghi iscritti all’Albo. Questo approfondimento metodologico, dunque, orienta gli infermieri nella definizione e nell’attuazione di processi di analisi dell’organizzazione e della pratica clinica propria, promuove ambienti e attività sicure per il cittadino / utente e sostiene il professionista nelle scelte operative e assistenziali che gli competono, nel rispetto di quanto definito dalla responsabilità penale, civile e disciplinare. L’attività di consulenza svolta dal gruppo, è andata consolidandosi dal giugno 2007 fino ad oggi, con una media di compresenza di 2 - 4 unità alla

settimana, distribuita sui primi tre lunedì pomeriggio del mese, presso la sede del Collegio, in particolare per favorire l’accoglienza dei colleghi. Solo in alcuni casi, decisamente prioritari rispetto alla programmazione definita, è stato necessario attivare incontri ad hoc tra il professionista e/o il legale, per l’avvio di procedimenti di interesse specifico. Complessivamente, questa flessibilità, ci ha permesso di mantenere una media di presa in carico e soluzione del caso in circa 10 gg., con un range che va da 1-2 a 20 gg. circa. L’attività formativa effettuata dai componenti è stata di supporto per le Aziende Sanitarie Pubbliche e Private della provincia di Firenze, della Reg. Toscana e presso strutture fuori regione. La formazione effettuata presso il Collegio è stata di sostegno per gli infermieri iscritti e per gli altri gruppi presenti ed operativi all’interno dell’Ipasvi, anche su richiesta specifica. La maggior parte degli eventi è stata accreditata ECM. La casistica trattata nell’ultimo anno, in totale nr. 40 casi, afferisce, in ordine a: – Responsabilità professionale in ambiti e settori specifici di lavoro – Applicazione del Diritto Amministrativo – Applicazione del Diritto del Lavoro e di CCNL – Applicazione della normativa di regolamentazione della professione infermieristica, in particolare del Codice Deontologico e dell’ambito ordinistico-disciplinare – Gestione del rischio clinico e contenzioso – Applicazione del Diritto Penale e del c.p.p. – Applicazione del Diritto Civile e del c.p.c.


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Tabella – Casistica trattata dal 1 giugno 2007 al 30 giugno 2010

– Libera professione – Formazione professionale – Organizzazione delle attività assistenziali Nella tabella 1 sono riportati i dati monitorati dall’inizio dell’attività al 30 giugno 2010. Al 30 giugno 2010 sono stati inviati ai legali nr. 3 casi ( relativi al codice penale - diritto del lavoro) e sono attivi, ancora in fase di definizione, nr. 8 casi. Durante l’orario di presenza del GRP in sede sono state effettuate consulenze telefoniche, generalmente di minor rilevanza e non ricomprese nel grafico suindicato in quanto hanno realizzato elementi di orientamento e di soluzioni pronte per il professionista. La valutazione dei primi tre anni di attività ha messo in evidenza elementi di criticità, in particolare quando si sovrappongono più ambiti di responsabilità del caso in questione, ma anche punti di forza sull’attività complessivamente svolta. Dunque, come considerazione conclusiva, possiamo dire che le problematiche pervenuteci più ricorrenti, sono spesso relative a evidenti richieste su elementi di responsabilità professionale in generale ma, più specificatamente, su problemi organizzativo-amministrativi e di diritto del lavoro. Su questi ultimi temi vogliamo ricordare a tutti i colleghi che il Consiglio Direttivo, su proposta dei componenti del gruppo, è in grado di mettere a disposizione di tutti gli iscritti i consulenti legali che sono competenti sui diversi settori, sia per il lavoro in strutture pubbliche che private. Risulta infine, come punto di forza dal monitoraggio che è stato avviato, che i colleghi che hanno avuto accesso ad una consulenza si fanno promotori di questo nuovo “modus operandi” del servi-

zio offerto in caso di necessità, operando fattivamente nella realizzazione di incontri informativi e formazione su temi di particolare interesse eticodeontologico. Per agevolare l’invio delle problematiche/quesiti/proposte al gruppo è stata attivata la casella di posta elettronica: grupporesponsabilita@ipasvifi.it

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Approfondimenti

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Nucleare, Batteriologico, Chimico, Radiologico: in una parola NBCR Fabio Zanieri

Lavorare come Infermiere al 118 preclude conoscenze che, nella maggior parte dei servizi, vanno oltre quelle che sono le normali attività assistenziali proprie della professione. Il più delle volte ciò che il professionista si trova a dover gestire nei suoi interventi è il contesto, inteso come scenario dell’evento. In ambito ospedaliero infatti al momento della richiesta di bisogno (suono del campanello), l’infermiere accorre direttamente dal paziente per soddisfare le sue necessità. A livello territoriale, dopo la richiesta di aiuto e l’invio del soccorso da parte della Centrale 118, giunto in prossimità della persona bisognosa, l’infermiere deve eseguire un’accurata valutazione dell’ambiente circostante e, solo dopo averlo giudicato “in sicurezza” può accedere alla vittima. Sia in abitazione, in strada, che in luoghi pubblici o aziende, il soccorritore si trova ad operare in ambienti non protetti, spesso causa stessa del danno. Oltretutto riconoscere situazioni di pericolo, non è cosa semplice e la coincitazione del momento, mistifica un’analisi corretta dei rischi evolutivi presenti nella scena, anche nei casi più normali. Immaginiamoci quando il danno è creato da una sostanza non visibile, non misurabile nell’immediato, non identificata! Entriamo nel campo del soccor-

NBCR è acronimo che identifica situazione in cui si è verificato uno “sversamento” di sostanze che rientrano nelle categorie: Nucleare, Batteriologico, Chimico e Radiologico. Una situazione altamente a rischio che prevede sequenze d’intervento rigide e schematiche e che coinvolge specialità, competenze e ruoli specifici. Il ruolo del Team 118 nell’affrontare difficoltà create da sostanze non visibili, difficili da identificare e non misurabili nell’immediato. so NBCR, acronimo che identifica situazioni in cui si è verificato uno “sversamento” di sostanza che rientrano nelle categorie: Nucleare, Batteriologico, Chimico e Radiologico. Una situazione altamente a rischio che prevede una sequenza d’intervento rigida e schematica e che coinvolge una serie di specialità con competenze e ruoli specifici. Procedura Le vittime che avranno subito un’aggressione NBCR dovranno per prima cosa essere decontaminate, ruolo che spetterà al Team sanitari del 118, e solo successivamente potranno essere trattate secondo le necessità sanitarie. Quindi per lavorare in sicurezza i soccorritori dovranno

essere protetti da un equipaggiamento “speciale”, che per l’utilizzo necessita di una specifica formazione. Il personale del 118 potenzialmente coinvolto in ipotetico evento NBCR viene sottoposto ad una giornata di formazione che ha come obiettivo: – presentazione del contesto operativo degli interventi NBCR. – presentazione e utilizzo corretto dei D.P.I (Dispositivi di Protezione Individuale) di III categoria (D.Lgs 81 del 08). – training addestrativo/simulativo che ripropone le condizioni operative all’interno della tenda di decontaminazione. Le difficoltà maggiori nel lavorare con questi presidi sono: – diminuzione del campo visivo dovuto alla presenza del fil-


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tro che nasconde la parte inferiore del corpo, aumento della temperatura interna in quanto le tute non sono traspiranti, – movimentazione “impacciata”, – difficoltà nel comunicare (non si sentono le voci esterne, non si viene percepiti quando parliamo). L’autonomia operativa con tuta indossata si aggira intorno ai venti minuti, dopodiché l’operatore deve essere sostituito. Al momento per la Regione Toscana, è stata assegnata un’unica tenda che staziona presso la Centrale di Protezione Civile di Firenze, con la quale è stato stipulato una convenzione per la movimentazione ed il montaggio. L’accordo prevede che in qualsiasi posto della Toscana si verifica un evento a carattere NBCR, la Centrale Operativa 118 referente, effettua la richiesta alla C.O. 118 Firenze Soccorso che a sua volta provvederà ad attivare la P C per l’invio e la gestione del presidio. Ma come si dovrebbe procedere in caso di evento NBCR. Informazioni preliminari Per Offesa NBCR si intende la deliberata diffusione nell’ambiente di agenti biologici, chimici o radiologici in grado di interagire con l’organismo umano. La contaminazione può avvenire principalmente per via inalatoria, per assorbimento cutaneo e per ingestione di acqua o viveri contaminati. Già da questa definizione, viene evidenziato come l’evento NBCR, venga spesso associato all’attacco terroristico, in virtù del fatto anche che le procedure nascono in ambiente militare nell’ambito della Difesa Civile. Rientrano anche tutti gli incidenti industriali

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La vestizione durante una giornata dedicata alla formazione

e di trasporto dove si verifica una dispersione di sostanze pericolose nell’ambiente. Ovviamente tra i due aspetti, quello che ci preoccupa di più è l’atto terroristico, poiché c’è l’intenzione volontaria di colpire il maggior numero possibile di persone. La Gestione dell’evento All’arrivo della chiamata di aiuto, l’operatore che riceve la richiesta in base ai dati raccolti e coadiuvato da indicatori situazionali (vedi successivamente), deve precocemente riconoscere se si tratta di intervento in ambito NBCR. E’ prevedibile che un attacco terroristico provochi un flusso elevato di chiamate a più di una Sala Operativa.. Quindi è fondamentale per salvare la vita dei soccorritori e consentire il salvataggio delle persone coinvolte ed il confinamento dell’evento, che venga riconosciuto immediatamente diramato il segnale di allarme a tutti coloro che stanno inter-

venendo, rendendoli consapevoli del rischio. Si considerano possibili indicatori di evento NBCR da valutare durante l’intervista telefonica da parte l’Infermiere di ricezione: – Scoppio o esplosione con limitati effetti, specialmente in luogo affollato; – Segnalazione di un dispositivo, un contenitore od un veicolo che ha disperso una sostanza gassosa o nebulizzata o una polvere; – Molte persone che presentano sintomi similari; – Più persone che segnalano un effetto apparentemente senza causa precisa o traumatica; – Segnalazione di odori insoliti provenienti da liquidi o sostanze nebulizzate; – Segnalazioni di dispositivi, contenitori o tubi estranei all’ambiente o comunque sospetti; – Animali morti; – Indumenti o dispositivi di protezione individuale abbandonati.


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Approfondimenti

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ne della popolazione, per la tutela degli operatori e per la gestione dell’emergenza. Tutti gli enti interessati alla gestione dell’emergenza dovranno essere allertati.

La decontaminazione

In caso di sospetto l’Operatore di Ricezione dovrà tentare di ottenere ulteriori notizie, alcune delle quali già normalmente acquisite durante un’intervista telefonica standard: – In che zona è avvenuto l’incidente (urbana, periferica, industriale…)? – L’incidente è all’interno di un edificio o all’esterno? – Sono coinvolti veicoli? – Si tratta di un edificio o di una struttura pubblica/collettiva/densamente occupata? – C’è stato un incendio o un’esplosione? – Sono state notate dispersioni-

di liquidi nebulizzati o vapori? getti o spruzzi? Sibili o rumori strani? – E’ stato notato un pacco, un fusto, una bombola o contenitore sospetto? – Ci sono degli infortunati o persone inanimate o animali morti? Quanti, circa? Che sintomi vengono lamentati? Procedura di allerta Dopo aver acquisito tutte le informazioni possibili, viene attivato lo stato di ALLERTA che comporta la piena e tempestiva attuazione delle procedure operative necessarie per la protezio-

Procedura di attivazione/gestione La prima risposta operativa deve essere concordata con la Centrale Operativa dei Vigili del Fuoco i quali, sulla base delle informazioni acquisite, impartiranno direttive sulle modalità di approccio alla scena dell’evento. Qualora sia possibile comunque prevedere con ragionevole certezza l’estenzione dell’area interessata, in attesa di disposizioni da parte dei VV FF, si procede con l’attivazione dei mezzi operativi che potranno essere fatti avvicinare al luogo dell’evento, mantenendosi in l’area certamente non contaminata. Condizione estremamente critica proprio per la difficoltà a definire confini certi, il che può creare pericoli nefasti per i primi soccorritori. Quindi risulta necessario: – Individuare subito il tipo d’agente impiegato; – Adottare un sistema di comando adeguato, unificato, e predeterminato; attivare le comunicazioni; – Valutare la direzione del vento, l’evoluzione metereologica; – Valutare distanze e le posizioni; – Adottare protezioni adeguate. E sul luogo dell’evento?: – Identificare un punto sicuro di ammassamento mezzi (luogo di Rendez-vous). – Suddivisione dell’area in zone più o meno operative a seconda della possibile contaminazione ambientale.


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Approfondimenti

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La “zonizzazione” del luogo di intervento è compito dei Vigili del Fuoco, secondo parametri quali: – Qualità e quantità della sostanza in questione. – Dati ambientali (temperatura, umidità, pressione atmosferica). – Vento (direzione ed intensità). – Scenario (ambiente urbano o extraurbano). La suddivisione delle zone avviene per aree circolari concentriche, con al centro il settore più pericoloso ed identificate, per convenzione, secondo una gradazione di colori (Rossa, Arancione, Gialla, Bianca). Zona Rossa o Calda Zona operativa di massima pericolosità, contaminazione certa, riservata esclusivamente al personale dei Vigili del Fuoco opportunamente protetti. Può comprendere al suo interno una zona inaccessibile interdetta a chiunque. Uno dei compiti del VF è quello di recuperare le vittime trasportandole in zona di decontaminazione. Le protezioni da indossare in questo settore sono talmente ingombranti che impediscono qualsiasi esecuzione di movimenti fini. Zona Arancione o Tiepida Esternamente alla zona ROSSA, altamente operativa e potenzialmente contaminata. In quest’area viene posizionato il corridoio di decontaminazione (Tenda) ed il personale che interviene, sanitari e VVFF è protetto da tute specifiche. Zona Gialla o Fredda Esternamente alla zona ARANCIONE. Qui l’ambiente non è contaminato e viene posizionato sia il PMA (Posto Medico Avanzato) per il trattamento dei

feriti (decontaminati), sia il PCA (Posto di Comando Avanzato) dove risiedono i Leader di coordinamento. Inoltre in questa zona il personale sanitario e tecnico esegue la vestizione per poter intervenire. Zona Bianca o Esterna Esterna alla zona GIALLA. Assume un ruolo importante da un punto di vista strategico, poiché non essendo in alcun modo operativa né tanto meno contaminata, dovrà essere presieduta dalle Forze dell’Ordine, e per bloccare sia il deflusso che l’afflusso di persone dall’area dell’evento. Una delle maggiori criticità infatti è contenere coinvolti e estranei fino a completa sicurezza. IL Ruolo dell’Infermiere in ambito NBCR All’interno di questo scenario, l’infermiere ha diversi ruoli e funzioni. Il compito principale degli operatori sanitari in un intervento NBCR, è la decontaminazione delle vittime e il trattamento sanitario. I Vigili del Fuoco hanno l’incarico di evacuare i coinvolti dalla zona calda e trasportarli all’entrata della tenda, in zona ARANCIONE. Qui vengono presi in carico dal sanitario

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che, dopo averli spogliati, li fa transitare in un tunnel all’interno della tenda da decontaminazione, dove tramite getti d’acqua o apposito decontaminante viene eseguita la decontaminazione vera e propria. Lavaggio che dura dai 5 ai 10 minuti. Chi non riesce a deambulare viene adagiato su delle barelle che scorrono sotto i getti decontaminanti strisciando su un’apposita slitta. Effettuato il lavaggio, il paziente viene rivestito con abiti monouso ed accolto in zona GIALLA presso il PMA per le cure necessarie. Tutte le operazioni vengono eseguite dall’infermiere protetto con: tuta (D.P.I. III categoria), stivali di gomma dura, 2 paia di guanti (interni in lattice ed esterni in neoprene o butile), maschera antigas con relativo filtro polivalente. Gli altri luoghi dove staziona l’Infermiere, sono quelli che abitualmente lo vedono coinvolto durante le Maxiemergenze quindi: all’interno del PMA dove vengono stabilizzati i feriti per poi essere evacuati nei presidi ospedalieri, nei mezzi di soccorso ed eventualmente all’interno del PCA con funzione di Direttore dei Soccorsi Sanitari se non è presente il Medico.

«Obbiettivo» e «Dispatch» direttamente on-line È iniziato dal numero appena redatto del nostro supplemento il «Dispatch»; la possibilità di leggere le pubblicazioni del Collegio IPASVI della Provincia di Firenze direttamente online sul sito istituzionale, senza scaricare nessun file e senza l’ausilio di nessun altro software. Rimane comunque invariata la possibilità per chi lo desidera di effettuare il download del file in PDF nella consueta sezione download. Questa iniziativa è volta ad agevolare la lettura delle riviste mantenendo inalterato il normale aspetto delle pubblicazioni cartacee, attraverso un approccio più facilitato nell’uso delle risorse informatiche.


Collegio Infermieri Professionali Assistenti Sanitari Vigilatrici d’Infanzia della provincia di Firenze – Via Pier Luigi da Palestrina, 11 50144 Firenze 055/359866

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Obbiettivo - Professione Infermieristica nr. 2/2010  

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