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FIRENZE

1° supplemento a «Obbiettivo professione infermieristica» n. 1/2012 - Direttore responsabile Luca Bartalesi, Autoriz. Trib. Firenze n. 4103 del 10/05/91 - sped. in a.p. 70% DL 353/ʼ03 (con. in L. 27/02/ʼ04 n. 46 art 1, c. 2, DCB FI - Direzione e redazione: Collegio IPASVI, via Pier Luigi da Palestrina, 11 - 50144 Firenze Tel. 055359866 - Fax 055355648 - sito: www.ipasvifi.it, e-mail: redazione@ipasvifi.it - stampa: Tipografia Coppini Firenze

Erranti nell’errore “Errare humanum est, sed perseverare diabolicum”: come spesso succede, la saggezza dei vecchi proverbi sintetizza bene gli aspetti essenziali della realtà. Anche in questo caso il detto sottolinea l’inevitabilità dell’errore quale conseguenza della condizione umana, ma anche ammonisce sullo sforzo che ciascuno di noi deve compiere per non ripeterlo una seconda volta. Si sa che i proverbi esprimono in forma lapidaria giudizi o precetti sulla vita che scorre; una vita che scorre diversa per ognuno e rispetto alla quale ognuno può assumere un atteggiamento diverso. La nostra professione non ammette però il pressappochismo e la superficialità.

Il verbo “errare” porta con se due significati e non è un caso. Infatti lo usiamo quando vengono commessi degli errori e quando si vuole indicare qualcuno che vaga, non a caso qua e là, ma punta dritto, nel nostro caso con tenacia e con coraggio, alla ricerca di qualcosa. Proprio questa vicinanza dei significati fa risaltare quanto l’errore porta con sé una grande potenzialità educativa. L’uomo, con il suo continuo vagare nella realtà, ha accresciuto la sua conoscenza con la ricerca di soluzioni adeguate ai problemi che continuamente impegnano il suo vivere. La palla da tennis che si ferma sul nastro, la pallina da golf che per un pelo non entra nella buca, il pallone da calcio che si stampa all’incrocio dei pali sono errori, per poco, ma sono errori. Il discorso diventa molto più difficile quando si parla di errori in medicina per le conseguenze, talvolta devastanti, sulla salute delle persone.


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La coscienza dell’errore… Luca Bartalesi Proprio quando si parla di organizzazioni, cioè di un sistema sinergico multidisciplinare di procedure e attività per lo stesso fine, con meccanismi di verifica e autocontrollo, gli errori trovano vita dura. Ma per quanto pochi, saranno sempre troppi quando sono in gioco di salute e malattia ed il fragile rapporto di fiducia che lega chi richiede assistenza a chi opera per offrirla nel suo quotidiano agire professionale. La possibilità che l’errore si verifichi equivale alla possibilità di far collimare i buchi di più fette di groviera (Reason, 1990). Quante più sono le fette, tanto più sarà difficile vedere la luce attraverso i buchi. Una metafora che rende bene l’idea sulle possibilità d’intercettare l’errore che soltanto dopo aver superato l’ultimo ostacolo darà segno di sé. Tra il personale sanitario, la componente infermieristica percentualmente più esposta all’evento avverso perché più operativa e numerosa ha sviluppato la coscienza dell’errore in termini di autocontrollo e di partecipazione alla realizzazione di progetti specifici che mettono al centro la sicurezza dell’assistito ideale pernio nella gestione del rischio clinico. Inutile negare che esiste una piramide dell’errore, fatta di piccoli eventi a gravità crescente in rapporto alla complessità assistenziale che solo eccezionalmente sfocia nell’evento infausto, non “per fortuna”, elemento irrinun-

James Reason nella sua teoria dell’errore distingue tra errori di esecuzioni e azioni compiute secondo le intenzioni delinenado tre tipologie di errore: a) errori di esecuzione che si verificano a livello abilità (slips); b) errori provocati da un fallimento della memoria (lapses); c) errori non commessi nell’esecuzione pratica dell’azione (mistakes).

Immagine di S. Felici

ciabile ma scarsamente affidabile, ma per garanzia professionale dell’infermiere moderno che basa la sua formazione anche sulla cultura dell’errore. È assolutamente un bisogno e un dovere etico, oltre che una nostra responsabilità, segnalare e condividere la criticità perché ogni evento fallace deve essere considerato una lezione da cui apprendere, costruire e migliorare. Noi infermieri rassicuriamo il cittadino e le istituzioni che il termine “malasanità”, coniato più per esigenze editoriali che non per identificare un problema diffuso, è sotto assedio e sempre più vicino all’estinzione.

Assicurazione obbligatoria Con il DPR 7 Agosto 2012 n. 137 l’assicurazione responsabilità civile professionale e tutela giudiziaria è divenuta obbligatoria per legge. …art. 5- È obbligatorio per il professionista stipulare un’assicurazione per i danni derivanti al cliente dall’esercizio dell’attività professionale, comprese le attività di custodia di documenti e valori ricevuti dal cliente stesso […].Gazzetta uff. 14/08/2012 Contatta il Collegio IPASVI per avere informazione sulla convenzione nazionale tra Carige Assicurazioni S.p.A e Federazione IPASVI.


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Cronaca dell’errore FIRENZE Reparto di chirurgia vascolare Una giornata di un un momento difficile della vita, i pensieri si accavallano sui ricordi, sui problemi, la mente non lascia spazio ad altro, che ansia…. Squilla il telefono, è l’ospedale, il lavoro chiama per mezzo di una voce amica. Una voce conosciuta, affidabile, propone un turno di rientro in un reparto sconosciuto. Ok, va bene, un motivo di svago e, due soldini in più non guastano … tanto noi infermieri siamo ” intercambiabili”. Il turno ha inizio, il lavoro scorre, le solite cose da fare: la terapia , i campanelli che squillano, la sacca di sangue da applicare prima possibile a quel paziente tanto grave, poveretto… ecco, è pronta, la metto su l’ho fatto un milione di volte… dalla cronaca […] Una sacca di sangue attaccata alla vena di un paziente diverso da quella a cui era destinata, con un gruppo sanguigno non compatibile. È successo al policlinico di Careggi […] ROMA Terapia intensiva neonatale … Ma perché non prendono quelle belle culle munite di bilancia, che tutte le volte dobbiamo scollegare tutto, fare la pesata e ricollegare velocemente … Allora vediamo, questo va qui, questo va qua… ohh..ecco fatto, ora tocca all’altro dalla cronaca -[…] Neonato, prematuro muore perchè riceveva latte materno per via enterale e una soluzione fisiologica di intralipid per via parenterale, dopo la pesata, che richiedeva la disconnessione temporanea della terapia infusionale, veniva rimesso nell’incubatrice e riconnesso alle terapie infusionali. E’ in questa occasione che si è verificato lo scambio tra il catetere enterale e quello parenterale.[…]

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Argomento scottante che impone attente riflessioni, di seguito vi proponiamo i contributi di esperti in materia. Stefano Casprini ha intevistato per noi Massimo Martelloni Direttore Unità Operativa Medicina Legale e Clinical Risk Manager dell’AUSL 2 Lucca; Francesco Venneri, Clinical Risk manager dell’Azienda Sanitaria di Firenze; Nardo Bonomi, Presidente dell’Associazione “Tutela dei Diritti del Malato”. Chiediamo il pensiero anche di Alessandro Cecchi S.C. Innovazione e Sviluppo Servizi Sanitari ASL 10 Firenze e di Tommaso Bellandi Laboratorio per le attività di studio e ricerca applicata. Centro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza dei Pazienti dell' Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi.

Massimo Martelloni Lo spunto dell’intervista riguarda il caso Oggi il rischio di di Careggi. La materia, sottolinea Martel- eventi simili è ridotloni, è tutta in mano ai centri sangue. to. Gli errori sono filOggi il rischio di eventi simili è ridotto. Gli errori sono filtrati da una barriera trati da una barriera difensiva costituita da linee guida standar- difensiva costituita dizzate che vengono rinnovate e aggiorna- da linee guida stante frequentemente. dardizzate che venIn linea generale, quando si studia un gono rinnovate e agerrore, è necessario far riferimento a tre giornate frequentegrandi fonti: Appropriatezza clinica, riferita a Linee Guida aggiornate e protocolli mente. applicativi, Appropriatezza organizzativa con attenzione ai punti deboli del percorso sanitario e con gestione del rischio clinico derivante dagli stessi in rapporto ai quali si applicano criteri di sicurezza, che implicano scelte che devono comportare benefici al paziente, creando il minor numero di effetti negativi, e Appropriatezza relativa al rispetto dei diritti dei cittadini, che riguarda i campi della trasparenza degli atti pubblici, come ad esempio cartella clinica ed infermieristica, rispetto della privacy e rispetto delle regole del biodiritto con particolare riferimento a consenso informato e direttive anticipate. Il campo dell’appropriatezza è quindi vasto e sempre oggetto di studio. Dice Martelloni: «Rispettare i campi dell’appropriatezza e le sue regolamentazioni è fondamentale, anche se l’errore può comunque avvenire perché La complessità di l’assistenza è complessa e sono tante le un ospedale è infatti professionalità che lavorano insieme. La paragonata a quella complessità di un ospedale è infatti para- di una centrale atogonata a quella di una centrale atomica e mica e il lavoro avil lavoro avviene quasi sempre in equipe. Il paziente viene assistito in un quadro che viene quasi sempre prevede un percorso dall’ospedale, alla in equipe. struttura intermedia, al domicilio». «Per affermare un quadro di responsabilità bisogna vedere non solo che ci siano stati un errore e un danno, ma


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che il danno sia stato ingiusto. È necessario quindi studiare il nesso di causalità e vedere se il soggetto si è comportato in maniera diligente, prudente e perito». «In ambito di responsabilità civile si studia l’azione o l’omissione che abbia potuto determinare il fatto. La valutazione tiene conto in linea generale della regola del più probabile che non». «Può altresì essere valutata la perdita di chance e non più in questo caso il nesso di causalità, come ad esempio nel caso di un ritardo di diagnosi che riduce le chance di sopravvivenza al tavolo operatorio. Bisogna sempre dimostrare che c’è stato l’errore e vedere se sono state perdute possibilità di sopravvivenza». «È altresì importante È altresì importante che l’operatore compili che l’operatore combene la documentazione clinica perché ormai la pili bene la docugiurisprudenza afferma mentazione clinica che ciò che non è scrit- perché ormai la giuto non esiste». Quindi risprudenza afferma trasparenza, cartella cli- che ciò che non è nica ben compilata e scritto non esiste. diligenza sono fondamentali. Prosegue Martelloni: «In ambito penale, invece, la valutazione è lontana da criteri probabilistici. Si tratta piuttosto di trovare la certezza della prova. Bisogna cioè dimostrare che, per esempio, la determinata azione od omissione sia stata quella che ha portato al danno o alla morte con certezza. A questo proposito, molte sentenze di primo grado determinano una condanna che poi diventa una assoluzione in secondo grado o in Cassazione». Altro ambito è quello della pubblica tutela dei cittadini che riguarda il campo dei reclami dove il diritto leso può riguardare problematiche di comunicazione e relativi aspetti deontologici o disservizi organizzativi. Il cittadino può quindi adire a tre azioni: reclamo, richiesta risarcimento danni o denuncia in sede penale. Il cittadino ha diritto inoltre a una comunicazione corretta e deve essere favorito nella possibilità di scelta trattamento sanitario. Quello alla salute è infatti non solo un diritto sociale, ma anche di libertà. Il paziente deve sapere quali sono i rischi che corre. Continua Martelloni: «In questo quadro in Toscana la gestione del contenzioso risarcitorio e dei reclami si accompagna alla prevenzione medico-legale dei conflitti per garantire la corretta compilazione della cartella clinica e per registrare ciò che è stato comunicato in ambito di consenso informato. Inoltre anche per quanto riguarda le assicurazioni sono stati fatti passi avanti. Alcuni

anni fa una valutazione nel nord ovest della Toscana dimostrò che i premi assicurativi erano alti e che le compagnie non risarcivano quasi mai. Il sistema gestiva male la responsabilità professionale per conto terzi. Dagli anni Novanta al primo decennio del 2000 la medicina legale ha iniziato a offrire le conoscenze professionali per lo scenario assicurativo. Fra il 2006 e il 2009 abbiamo fatto un tentativo di cogestione con le assicurazioni che però continuavano a non pagare. Grazie a una buona gestione del contenzioso, a un risarcimento pronto, al dialogo per la valutazione dei fattori di rischio dal punto di vista medico legale, abbiamo ottenuto anche un crollo delle querele ed un ritorno di notizie sulle criticità rilevate che permettono di riflettere su ciò che deve essere corretto. La medicina legale in questo modo concorre a produrre salute».

* * * Francesco Venneri Incontriamo Venneri a Villa Fabbri, all’interno del comprensorio di San Salvi. Formatosi a New York, il chirurgo e Clinical Risk manager dell’Azienda Sanitaria di Firenze ha portato in Italia la metodologia di analisi di eventi avversi secondo la gestione del rischio clinico. I macroeventi, quelli da prima pagina dei giornali, sono rari. Più frequenti, invece, i quasi errori, i cosiddetti near miss. Solo diffondendo una cultura di gestione del rischio si possono individuare le cause sistematiche e umane che portano a un errore. «La medicina non è una scienza esatta – esordi- Spesso gli errori vensce Venneri – Negli ulti- gono taciuti per paumi anni il background ra e credibilità. Una degli infermieri ha fatto sudditanza, sia psipassi avanti; meno quello dei medici per cui l’er- cologica o gerarchirore rimane, per conce- ca, porta a situaziozione culturale, una ni che impediscono colpa. di parlare liberaSpesso gli errori vengo- mente. Anche se in no taciuti per paura e sanità non è bene accredibilità. Una suddicetto il detto “Sbatanza, sia psicologica o gerarchica, porta a gliando si impara”, situazioni che impedi- gli organi direzionascono di parlare libera- li e manageriali demente. Anche se in vono far passare la sanità non è bene accet- cultura della non colto il detto “Sbagliando pevolizzazione. (segue a pag. 6)


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Decreto Balduzzi: è Legge Il Consiglio dei ministri ha dato il via libera al decreto Sanità. Sono state introdotte numerose modifiche dal momento della prima stesura messa a punto dal ministro della Salute Renato Balduzzi e ancora (al momento di andare in stampa) si parla di possibili limature. Fra le misure adottate per fronteggiare e risolvere le urgenze e le necessità connesse ai bisogni di salute nel nostro paese (qualità e appropriatezza delle cure, economicità nell’impiego delle risorse, assistenza territoriale, professione e responsabilità dei medici, dirigenza sanitaria e governo clinico, assistenza per malati cronici, rari e per dipendenti dal gioco, norme tecniche per gli ospedali, promozione di corretti stili di vita, sicurezza alimentare, emergenze veterinarie, farmaci e servizio farmaceutico, sperimentazione clinica dei medicinali, razionalizzazione enti, trasferimento alle regioni delle funzioni di assistenza sanitaria al personale navigante) l’Articolo 3 (Responsabilità professionale dell’esercente le professioni sanitarie) interessa particolarmente questo numero monotematico di Dispatch. In sintesi: Se il professionista si attiene ai protocolli, alle linee guida e alle buone pratiche elaborate dalla comunità scientifica nazionale e internazionale, risponde dei danni solo nei casi di dolo e colpa grave. Con D.P.R. su proposta del Ministro della salute di concerto con il Ministro dello sviluppo economico, sentiti l’Associazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici, le Federazioni Nazionali degli ordini e dei collegi delle professioni sanitarie e le organizzazioni sin-

Decreto Balducci

Il parere di Annalisa Silvestro La scelta di astenersi da ogni commento, come so stie ne la Presidente dei Collegi IPASVI nella dichia razione rilasciata a Quotidiano Sanità, ci sembrava e, ci sembra, corretto su qualcosa che abbia i crismi dell’ufficialità oltre che dell’affidabilità. Ora, però, riteniamo che sia giunto il momento di rompere questa riservatezza […] ed invitiamo il Ministro un confronto sui temi del de-

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dacali delle categorie interessate sono disciplinati le procedure e i requisiti minimi e uniformi per l’idoneità dei contratti in modo da agevolare l’accesso alla copertura assicurativa. Per alcune categorie di rischio professionale si prevede l’obbligo di garantire copertura assicurativa con un fondo ad hoc, per il quale dovrà essere determinato il soggetto gestore, finanziato dal contributo dei professionisti che ne facciano richiesta e da un contributo delle assicurazioni (non più del 4% del premio). Resta esclusa a carico degli enti del Servizio sanitario nazionale ogni copertura assicurativa della responsabilità civile ulteriore rispetto a quella prevista, per il relativo personale, dalla normativa vigente. Gli albi dei consulenti tecnici d’ufficio devono essere aggiornati almeno ogni cinque anni per garantire, oltre a quella medico legale, una rappresentanza di esperti specialisti e il coinvolgimento delle società scientifiche. Il danno biologico è risarcito sulla base delle tabelle previste dalla legge 209/2005. A riaprire la discussione, le valutazioni e i pareri di professionisti e addetti ai lavori, come, ad esempio, il Dottor Antonio Lepre (Magistrato ordinario presso il Tribunale di Napoli) che dalle colonne di “Quotidiano Sanità” (n. 350 del 6/09/2012) pone l’accento su l’inappropriatezza della norma che potrebbe presentare addirittura carattere di incostituzionalità in quanto la rigidità delle linee guida e delle buone pratiche nazionali e internazionali non sempre è adeguabile alla prassi quotidiana e alle esigenze di approccio terapeutico. La medicina, come sappiamo, non è una mera applicazione di regole ma una scienza da applicare secondo coscienza alle situazioni contingenti.

creto. Siamo certi che non avrà di che pentirsene. Un esempio su tutti: la prevista “rivoluzione” dell’assistenza territoriale h24. A questo proposito, si fa riferimento a “forme organizzative multiprofessionali” […] prevedendo la presenza di “personale esercente altre professioni sanitarie… Al ministro Balduzzi, allora, chiediamo in questo caso: – di andare oltre le fumose formule generiche per rendere finalmente esplicito il riferimento alla professione infermieristica; – di riconoscere anche formalmente il ruolo fondamentale che questa svolge nell’assetto del sistema sanitario nazionale; – infine e soprattutto, di valorizzarla nel pieno delle sue potenzialità che, anche nell’ambito delle cure primarie e nell’assistenza territo-

riale, possono rivelarsi essenziali sia nella capacità del sistema sanitario di rispondere efficacemente alla domanda di salute dei cittadini, sia di governare con efficacia di risultato assistenziale la spesa del settore. Problemi, questi, particolarmente delicati in una fase storica nella quale, complice la durissima crisi economica internazionale, il diritto costituzionale alla tutela della salute rischia di essere messo a repentaglio. Noi infermieri sappiamo di essere capaci di dare un contributo decisivo nel perseguire la soluzione di questi problemi. Il ministro Balduzzi ha dichiarato la disponibilità al confronto. Che cosa manca, allora? Dimostri di avere la forza politica di chiamarci!


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(continua da pag. 6)

si impara”, gli organi direzionali e manageriali devono far passare la cultura della non colpevolizzazione. È essenziale diffondere una cultura di sicurezza, non di colpa. In presenza di un evento grave le autorità preposte devono aprire l’inchiesta e individuare le responsabilità. Però dev’essere la gestione del rischio clinico a promuovere un approccio sistematico: piuttosto che chiedersi chi è stato, bisogna chiedersi perché è successo». Gli incidenti di emoGli incidenti di emotra- trasfusione sono quasfusione sono quasi si impossibili: protoimpossibili: protocolli e procedure condivise a colli e procedure conlivello nazionale e inter- divise a livello nazionazionale, non ammetto- nale e internazionale, no scorciatoie. Normati- non ammettono scorve legislative ed eviden- ciatoie. za scientifica viaggiano parallele. «Se è facile sbagliare sacca perché sono tutte uguali – continua Venneri – deve risaltare l’indicazione del gruppo sanguigno ma se allo stesso tempo l’etichetta del nome resta piccola, ecco che nasce l’esigenza di fare l’analisi ergonomica. Valutare cioè gli spazi, le attrezzature, il materiale, la tecnologia, la forma delle sacche, i protocolli e soprattutto porre attenzione all’informazione perché la maggior parte degli eventi avversi sono riconducibili a criticità comunicative. Ad esempio il momento del cambio turno degli infermieri è molto delicato. Le consegne dovrebbero avvenire in un ambiente senza distrazioni, dove non suona il telefono e non c’è passaggio di persone». Fra gli interventi di miglioramento e gli strumenti organizzativi orientati alla riduzione della rischiosità aziendale, ricordiamo l’Audit clinico, la Rassegna mor- Come in campo aerotalità e morbilità e la Root nautico, anche in sacause analiysis. Come in nità è importante raccampo aeronautico, anche contare e analizzare i in sanità è importante racmancati incidenti per contare e analizzare i mancati incidenti per poi co- poi costruire un sistestruire un sistema di bar- ma di barriere. riere. Conclude Venneri: «L’evento ci deve ricordare che queste pratiche non permettono distrazioni o mancati controlli. Anche se non è certa la causale, c’è stata una violazione: euristica? stress? altri fattori? Favorire un buon clima interno è compito fondamentale degli organismi dirigenziali. Bisogna creare un sistema dove si riesce a rendere facile fare le cose giuste e difficile fare le cose sbagliate. Fermo restando che laddove c’è l’uomo, l’errore ci può essere».

Nardo Bonomi Bonomi, Presidente dell’Associazione “Tutela dei Diritti del Malato”, spiega come, indipendentemente dal caso dell’errata emotrasfusione di Careggi, il sistema, in genere, sia distorto. I mass media danno spesso risalto ai casi di malasanità perché sono questi a fare notizia, anche se sono rari, mentre non vengono considerati i problemi quotidiani. «Nella sanità – dice – come in altri campi, si tende a non rendere una percezione globale. Le esigenze quotidiane sono altre e i problemi maggiori spesso non sono percepiti. Ci sono falle nella qualità del servizio che il cittadino non coglie. Una su tutte, ad esempio, è la questione dell’igiene, importante e pericolosa. Oppure la non adeguatezza degli orari e dei tempi di risposta». In seguito a un errore, giustamente, la funzionalità del servizio viene recuperata ma per i disservizi all’ordine del giorno l’attenzione resta bassa. Il cittadino percepisce ed esige, più Il cittadino percepisce che altro, la qualità del ed esige, più che altro, servizio. la qualità del servizio. «Il rischio globale – con tinua e conclude Bonomi – non è nelle mani di chi è a contatto diretto con i pazienti ma di chi ha la responsabilità del reparto. Per il paramedico è una questione relazionale più che funzionale e il personale a diretto contatto con gli utenti è percepito positivamente. La maggior parte delle segnalazioni che riceviamo sono rivolte alla competenza medica. Magari ci La maggior parte delle sono ottimi reparti e segnalazioni che riceprofessionisti qualificati viamo sono rivolte alla ma poi l’accesso alle competenza medica. prestazioni risulta difficoltoso e in caso di disservizi è più difficile entrare in contatto con i responsabili della sanità. Molti degli interventi chiesti alla nostra associazione non sono per contestare l’operato degli infermieri. Non vedo criticità rilevanti fra paziente e infermiere. Negli anni abbiamo ricevuto poche segnalazioni di comportamenti non deontologici da parte del personale infermieristico».

* * * Alessandro Cecchi Quando si parla di rischio clinico non si può prescindere dalle organizzazioni e dalle regole che le dirigono, nel caso l’emotrasfusione esiste il D. Lgs. 19/08/05 n° 191 “attuazione della direttiva 2002/98/CE”, raccomandazioni, procedure, che danno le prescrizioni da seguire per operare in sicurezza, nonostante questo gli errori continuano e si ripetono.


7 È ben chiaro l’iter che sta a monte dell’atto della trasfusione sia per la sicurezza del sangue sia per la parte prescrittiva, difatti la sicurezza intrinseca del sangue si avvicina al 100%. La parte più critica è rappresentata dunque dall’atto dell’emotrasfusione che comporta responsabilità condivise e in relazione ai nuovi criteri per l’esercizio professionale non è più connotabile come atto medico. I danni derivanti da un errore emotrasfusionale e che ricadono sulle responsabilità dell’infermiere, so- I danni derivanti da un no tutti riconducibili a man- errore emotrasfusiocanza di prudenza, perizia, nale e che ricadono suldiligenza e talvolta dal vuo- le responsabilità delto normativo derivante dall’infermiere, sono tutla mancanza di protocolli ti riconducibili a manoperativi. Gli errori tipici riguarda- canza di prudenza, peno: l’errore da AB0, lo rizia, diligenza e talscambio di sacca; la man- volta dal vuoto norcata assistenza e vigilanza. mativo derivante dalA tutt’oggi nelle Aziende la mancanza di protoSanitarie e Ospedaliere non hanno ancora trova- colli operativi. to completa applicazione le norme (D. M. 25/1/2001, Raccomandazione n. 5, Marzo 2008: per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0, par 6), che demandano alle suddette Aziende la produzione dei protocolli interni per la prevenzione degli errori trasfusionali. Le motivazioni di questa inerzia sono legate forse al fatto che il problema è “troppo conosciuto”, o per meglio dire, è un problema che viene affrontato spesso sulla base di eventi che comportano un picco di attenzione contingente legata ad un onda emozionale e istituzionale di necessità di risposta, ma che poi non trova una sistematizzazione tale da impedire il ripetersi degli eventi. Dal punto di vista infermieristico dobbiamo tenere conto che il nursing è connotato da aspetti di scienza prescrittiva e aspetti di scienza pratica, dove per prescrittiva si intende una scienza che studia ciò che può essere migliorato e migliorabile e per tecnica il sapere cosa è bene fare o cosa non è bene fare nei confronti di una persona da assistere. Quest’ultimo aspetto è però spesso prevaricato dalla prassi, ovvero un semplice fare ed agire sulla base di consuetudini. Ma il problema della prassi è che i comportamenti sono legati all’individuo che attua i propri percorsi di attenzione, controllo e verifica. Percorsi che, partendo dal presupposto di “To err is human (Khom IOM 1999)”, portano inevitabilmente ad errori che non possono essere poi analizzati in mancanza di uno standard comportamentale e ricadono inevitabil-

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mente nel campo della responsabilità personale. L’attenzione di chi si occupa a livello professionale della gestione del rischio, ma più in generale della gestione della qualità di cui il rischio clinico è una parte, è sempre più orientata a definire “standard comportamentali”che favorirebbero una sicurezza maggiore nelle attività assistenziali.

* * * Tommaso Bellandi D. Come nasce l’errore clinico nonostante procedure e protocolli siano mirati ad evitarlo? R. Gli errori sono involontari ed avvengono a causa dei limiti degli esseri umani, limiti di risorse cognitive come l’attenzione, la memoria ed il ragionamento e ci colpiscono sia nel prendere decisioni che nell’esecuzione di azioni. Gli errori Gli errori vanno distinti vanno distinti dalle vio- dalle violazioni, che sono lazioni, che sono la la deviazione volontadeviazione volontaria ria da norme, procedure da norme, procedure e standard. Se gli errori e standard. Se gli errori dipendono dai nostri dipendono dai nostri lilimiti cognitivi, le viola- miti cognitivi, le violazioni sono correlate ai zioni sono correlate ai limiti delle organizza- limiti delle organizzazioni nel definire, disse- zioni nel definire, disminare, revisionare e seminare, revisionare e controllare l’applicazione delle regole. Anche controllare l’applicagli operatori hanno un zione delle regole. ruolo nelle violazioni, ma raramente chi decide di violare lo fa con la consapevolezza di arrecare un danno, in questo caso si tratterebbe di sabotaggio che avviene davvero raramente, più spesso la violazione avviene per ridurre i tempi nell’esecuzione di un compito, per risparmiare risorse o perché non si ha un’adeguata percezione del rischio relativo alle possibili conseguenze della violazione. E’ chiaro che in un contesto sociale come quello in cui operano i sanitari le violazioni avvengono anche se c’è un certo lassismo nel controllo reciproco o addirittura una normalizzazione della devianza le cui motivazioni risiedono nella inadeguata cultura della sicurezza. D. Cosa causa il “brain off” o “colpo di sonno” cognitivo del professionista sanitario?  quali sono i campanelli d’allarme da ascoltare per prevenire? R. Ogni professionista dovrebbe conoscere i propri limiti e saperli valutare in relazione alle diffi-


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coltà del compito ed al carico di lavoro a cui è sottoposto. Inoltre, anche la consapevolezza del proprio stato di salute psico-fisico e della possibilità di trovare aiuto e supporto in colleghi e superiori sono barriere fondamentali per prevenire l’errore. Gli errori di esecuzione connessi a fallimenti nella memoria o nell’attenzione sono i più difficili da anticipare, perché di solito colpiscono i professionisti di maggiore esperienza, che proprio per questo possono essere vittima di un eccesso di confidenza e non tenere conto che la situazione, il compito o la propria condizione di salute in quel momento minano l’affidabilità della prestazione abituale. Un clima di lavoro sereno e collaborativo in cui da un lato la richiesta di aiuto sia legittimata e non considerata come un ammissione di incompetenza e dall’altro ci si possa permettere di fare presente ad un collega che si sta assumendo dei rischi inutili è fondamentale. D. Quali sono i deterrenti o gli stimoli per l’autodenuncia? R. Innanzi tutto non si dovrebbe parlare di autodenuncia ma di segnalazione o notifica di un evento avverso o di un near miss, che si fa come contributo al miglioramento e non per esporsi a sanzioni, come peraltro dicono i codici deontologici di infermieri e medici e raccomanda il Ministero della Salute. La segnalazione è una delle possibili fonti per identificare gli errori, da affiancare alla revisione delle cartelle cliniche ed alla analisi delle schede di dimissione ospedaliera in attività sistematiche di audit clinico. Le barriere Le barriere alla segnaalla segnalazione sono lazione sono il timore il timore in incorrere in incorrere in una sanin una sanzione e ancor di più la creden- zione e ancor di più la za che non serva a credenza che non serniente, perchè nessuno va a niente… la prende in considerazione. Gli stimoli viceversa sono la confidenzialità del sistema di reporting e l’analisi attenta di ogni segnalazione all’interno di audit e rassegne di mortalità e morbilità finalizzare all’approfondimento dei fattori di rischio alla base dell’errore ed all’adozione di azioni di miglioramento volte a ridurli in una prospettiva sistemica, orientata ai fattori umani, tecnici e organizzativi. Chi segnala un proprio errore e chi partecipa in modo costruttivo all’analisi va premiato, alle direzioni poi il compito di definire le priorità per ridurre i rischi e comunicare i risultati delle attività per la sicurezza dei pazienti in modo convinto e trasparente.

«Punto d’ascolto» Collegio IPASVI Firenze Giovedì 22 Novembre 2012

Essere emigranti: sopravvivere… morire di cancro Evento ECM

Hotel Tornabuoni Beacci, via Tornabuoni, 3 - Firenze Obiettivo: Superare le barriere culturali: accrescere le conoscenze antropologiche, religiose, normative ed etico-deontologiche delle forme di assistenza nelle varie culture.

Tutte le informazioni su www.ipasvifi.it CONVEGNO SANITÀ PRIVATA - Dicembre 2012 Coloro che desiderano presentare contributi scientifici (assistenza e modelli organizzativi), dovranno inviare il proprio elaborato segreteria@ipasvifi.it. La deadline per l’invio abstract: dal 21.9.2012 al 20.10.2012. per i dettagli visita il sito www.ipasvifi.it

Attivazione PEC del Collegio La Legge 12 novembre 2011 n. 183 art. 7 dispone

l’obbligatorietà Se vuoi attivare un indirizzo di posta elettronica certificata gratuito con il Collegio IPASVI di Firenze adesso è possibile compila il modulo “Richiesta di attivazione” servizio Legalmail – Infocert scaricabile da www.ipasvifi.it ed invialo per posta ordinaria compilato in ogni sua parte e accompagnato dalla copia un documento di identità in fase di validità all’indirizzo postale del Collegio IPASVI di Firenze. Ti verrà inviata userid e password per poter accedere alla tua casella di posta elettronica certificata e sarai in regola con la legge.


Dispatch nr. 1 01/2012