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Dra Raffaela Schiavon Ermani Directora general Ipas México Secretaria Técnica del Comité Promotor para una Maternidad Segura en México Mayo 2014

Aportaciones para el debate sobre la despenalización del aborto en el Estado de Guerrero: argumentos desde la salud pública y la justicia reproductiva

Comité Promotor por una

Maternidad Segura en México


El complejo debate sobre la interrupción del embarazo no puede prescindir de las evidencias médicas y científicas que se producen en el campo de la salud pública, de la práctica clínica y de la investigación médica. Todas las evidencias epidemiológicas recientes, a nivel internacional y nacional, relacionan al aborto inseguro, realizado en un marco legalmente restringido, con elevadas tasas de mortalidad y morbilidad materna. El estado de Guerrero no escapa a esta realidad.

A nivel internacional, las publicaciones especializadas más recientes1 evidencian que el aborto es un problema de salud pública, que genera casi 47,000 muertes al año en el mundo, siendo el 13% de todas las causas de muerte materna; y resultando en casi cinco millones de complicaciones médicas, algunas de ellas permanentes. Además, las evidencias epidemiológicas confirman que: • El aborto es un fenómeno universal y extremadamente común: cada año en todo el mundo, aproximadamente tres de cada cien mujeres en edad reproductiva, recurren al aborto inducido. • La ilegalidad y la criminalización sólo impactan en la inseguridad de los procedimientos, en las muertes y en las complicaciones que sufren las mujeres, además de atentar contra su libertad para decidir sobre su cuerpo. • La manera más efectiva de prevenir la mayoría de los abortos no es a través de prohibiciones legales, que son ineficaces para impedirlo, sino de proveer información sobre sexualidad y reproducción y de ampliar el acceso a una amplia gama de métodos anticonceptivos. • Aun así, el aborto seguirá siendo una opción necesaria por una variedad de razones, tales como: las relaciones sexuales forzadas, las fallas anticonceptivas, la falta de acceso a métodos de planificación familiar, las afectaciones que el embarazo ocasiona a la salud física o mental de la mujer, las diversas causas económicas y sociales y las muy diversas circunstancias de vida de las mujeres.

1.

Ver Grimes D A, Benson J, Singh S, Romero M, Ganatra B, Okonofua FE, Shah IH, Unsafe abortion: the preventable pandemic, en The Lancet Sexual and Reproductive Health Series, 2006; Editorial Unsafe abortion: eight maternal deaths every hour, en Lancet oct. 17, 2009, vol. 374, pg. 1301; Singh S. et al., Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress, New York, Guttmacher Institute, 2009 (disponible en www.guttmacher.org); Guttmacher Institute. Sharing responsabilities. Women, Societies & Abortion Worldwide, New York, Güttmacher Institute, 2009 (disponible en www.guttmacher.org); Sedgh G et al., Induced abortion: estimated rates and trends worldwide en The Lancet 2007, 370, 1338–45; Abortion, A woman’s right. Restrictive abortion laws do not prevent abortion, 2009, From Economist.com http://www.economist.com/daily/chartgallery/displaystory.cfm?story_id=E1_TQGPQPVJ; Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008. -- 6th ed. World Health Organization 2011, Geneva, Switzerland.

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Cabe señalar que, de acuerdo a la experiencia internacional2, sólo un porcentaje pequeño de las solicitudes de aborto legal se debe a que el embarazo es resultado de una violación o cursa con malformaciones congénitas del producto, causas actualmente previstas por la legislación vigente en el estado de Guerrero. En realidad, más de 9 de cada 10 solicitudes, de acuerdo a estas estadísticas, se deben a razones personales de las mujeres, cuestión que se confirma en la experiencia institucional de la Interrupción Legal del Embarazo (ILE) en la Ciudad de México. Pero además, en los hechos, el que algún supuesto esté permitido en el Código Penal del estado (como el embarazo consecuencia de una violación), no significa en la actualidad que las instituciones del sector justicia autoricen con oportunidad y las del sector salud presten con calidad el servicio de interrupción legal del embarazo, lo que muestra la necesidad de garantizar el acceso oportuno a servicios seguros y de calidad en los casos ya contemplados en la ley penal. A efecto de proveer evidencias útiles sobre la incidencia y epidemiología del aborto en nuestro país, a continuación se incluye una revisión de investigaciones recientes en México y se presentan los datos oficiales más significativos que periódicamente producen las instituciones de salud nacionales. En primer lugar, es necesario considerar que donde la interrupción del embarazo es legalmente restringida, la criminalización y la clandestinidad impiden tener cifras ciertas sobre la incidencia del aborto, y estas solo pueden calcularse por estimaciones indirectas. Según un estudio reciente que realizó el Colegio de México en colaboración con organismos académicos internacionales como el Population Council y el Instituto Guttmacher, se estima que los abortos inducidos en México han aumentado en las

2.

Ver Finer LB, Frohwirth LF, Dauphinee LA, Singh S, Moore AM, Reasons U.S.Women Have Abortions: Quantitative and Qualitative Perspectives, Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 2005, 37(3):110–118.

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últimas décadas en una tercera parte: de poco más de 500,000 abortos estimados en 1990 a 870,000 abortos en 2006, con una tasa que subió de 25 a 38 abortos por cada 1,000 mujeres en edad reproductiva, para ubicarse entre las más altas del mundo.3 De acuerdo con esta misma investigación, sólo una de cada seis mujeres que se realiza un aborto busca u obtiene atención hospitalaria, por lo que las restantes cinco carecen de atención sanitaria adecuada. Por lo mismo, el estudio sugiere que las atenciones hospitalarias por aborto sólo representan la punta visible de la problemática general del aborto inducido. La organización civil Ipas México, a su vez, ha analizado, a partir de las fuentes oficiales de los diferentes sistemas de salud del país, las hospitalizaciones por aborto en México. De acuerdo con este análisis, entre 2000 y 2012, las atenciones hospitalarias por aborto han aumentado año por año, alcanzando un total de 1, 327,914 mujeres de 15 a 44 años de edad hospitalizadas por esta causa en los hospitales de la Secretaria de Salud en México.4 En este mismo lapso de tiempo, 39,107 mujeres fueron atendidas por esta causa en los hospitales de la Secretaria de Salud del estado de Guerrero, representando aproximadamente uno de cada 10 eventos obstétricos atendidos en el estado. Entre estas hospitalizaciones, 8 de cada 10 (83%) se deben a “abortos no especificados”, con lo que generalmente se codifican los procedimientos inducidos de manera insegura.5 Así, los datos implican que, en el país, aproximadamente 8 mujeres por cada 1,000 de entre 15 y 44 años de edad han estado hospitalizadas, en 2012, por razones ligadas al aborto; en Guerrero, esta tasa anual para 2012 es de casi 7 por cada 1,000 mujeres del mismo grupo de edad, con un incremento significativo desde 2000, cuando era de 4.5 por cada 1,000.6 Es importante señalar que estas cifras sólo incluyen las atenciones registradas en hospitales públicos de la Secretaria de Salud, que sin embargo, atiende una creciente proporción de estos casos en el país, y aún más en esta entidad federativa. La evidencia internacional sobre la desigualdad que representa el aborto inseguro para la salud de las mujeres también se confirma en México. En el país, un estudio reciente, basado en análisis de la ENADID 2009, documenta que las mujeres pobres,

3. 4. 5. 6.

Ver Juárez F, Singh S, García SG, Estimaciones del aborto inducido en México: ¿qué ha cambiado entre 1990 y 2006? Perspectivas Internacionales en Salud Sexual y Reproductiva, Número especial 2009, pp. 4-14. Schiavon R, Troncoso E, Polo G, Analysis of maternal and abortion-related mortality in Mexico over the last two decades, en International Journal of Gynecology and Obstetrics 2012, 118, Suppl 2:S78-S86. Schiavon R,Troncoso E, Polo G. Use of Health Systems Data to Study Morbidity Related to Pregnancy Loss, Capítulo de libro, en Singh et al., eds., Methods for Estimating Abortion Incidence and Abortion-Related Morbidity and Mortality: A Review, New York, Guttmacher Institute and Paris: IUSSP, 2010.. Actuazlizado a partir de base de datos de SS/ Sistema Nacional de Información en Salud: Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios 2000-2012 Ver Tabla 6, op.cit.

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menos educadas e indígenas, tienen 9 veces más probabilidad de tener un aborto inseguro que las mujeres con mayores posibilidades económicas, más educadas y que no pertenezcan a grupos indígenas. Adicionalmente, las mujeres que viven en los estados más pobres del país tienen más riesgo de tener un aborto inseguro; allí es, además, donde hay una mayor proporción de mujeres sexualmente activas que no utilizan métodos anticonceptivos o no conocen de ellos.7 En relación con la mortalidad por aborto en México, la información estadística oficial muestra que el aborto sigue causando una proporción significativa de muertes maternas, sin modificaciones sustanciales entre 1990 y 2012: de las 28,961 mexicanas que han perdido la vida por alguna causa materna en estos años, 2,109 murieron por aborto8. El 14% de ellas eran niñas o adolescentes, el 17% murieron en su domicilio o en la calle, sin siquiera alcanzar un servicio de atención por el estigma asociado al aborto que impide el acceso a una atención de salud oportuna y digna; 65% no tenían acceso a sistemas de seguridad social. Un indicador útil para evidenciar la inseguridad del procedimiento de aborto en contextos de restricciones legales, es la letalidad por aborto. Este expresa la proporción de mujeres que mueren entre todas las mujeres que se hospitalizan por esta causa y resulta útil para aproximarse a la gravedad del fenómeno: expresa indirectamente las condiciones inseguras de los procedimientos a los que recurren las mujeres, el acceso desigual a los servicios, el retraso en la atención y la calidad de la misma cuando llegan a los hospitales en caso de complicaciones. Cuanto más elevada la tasa, más graves son las condiciones que enfrentan las mujeres en situación de aborto. En Guerrero, entre 2000 y 2011, esta proporción fue de 115 mujeres muertas por 100,000 hospitalizadas, la más elevada de todo el país, casi tres veces más alta que el promedio nacional, que es de 45 muertes por 100,000 hospitalizaciones.9

7. 8.

9.

Sousa A, Lozano R, Gakidou E, Exploring the Determinants of Unsafe Abortion: Improving the Evidence base in Mexico, en Health Policy and Planning 2009, 1-11. Disponible en http://heapol.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/ Para los datos de 1990 a 2008: Schiavon R,Troncoso E, Polo G. Analysis of maternal and abortion-related mortality in Mexico over the last two decades, en International Journal of Gynecology and Obstetrics 2012, 118, Suppl 2:S78-S86. Actualizados a partir de INEGI/SSA, SINAIS, Cubo dinamico de información en mortalidad 1990-2012. http://www.ipas.org/~/media/Files/Ipas%20Publications/SchiavonIJGO2012. ashx. [consulta: 26 de abril de 2013]. Para 2009-2011, ver las Numeralias del Observatorio de Mortalidad Materna Ver Tabla 6, op.cit.

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Cabe mencionar, para fines comparativos, que en condiciones de legalidad y de acceso a servicios seguros, esta tasa llega a ser cien veces más baja, con apenas 0.6 muertes por cada 100,000 abortos legales en Estados Unidos10; en el conjunto de los países desarrollados, se reporta asimismo un promedio de apenas 0,7 muertes por aborto por 100,000 nacidos vivos.11 En la actualidad, tasas similares se pueden observar en la Ciudad de México, donde, a partir de la despenalización, no se ha observado ninguna muerte entre los más de 120,000 procedimientos realizados en condiciones legales y seguras, dentro de las 12 semanas de gestación, en los servicios públicos de la Secretaria de Salud. Los datos anteriores deben de leerse en el contexto general de los indicadores de salud reproductiva en Guerrero, que en general se encuentran en rangos inferiores a los promedios nacionales, reflejando el fuerte impacto que las vulnerabilidades propias del estado (pobreza, ruralidad, bajo nivel de escolaridad, alta proporción de población adolescente, elevada porcentaje de población indígena, etc), así como el acceso limitado a los servicios de salud, y la calidad de los mismos, tienen en la salud de las mujeres de esta Entidad Federativa, en particular de las mujeres adolescentes y en edad reproductiva. Según datos de la Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica (ENADID) 2009, la Tasa Global de Fecundidad (TGF), en Guerrero, para el periodo 2006-2008 fue de 2.6 hijos por mujer en edad reproductiva, superior a la observada a nivel nacional. La edad media al primer hijo fue de 19.9 años, significativamente menor al promedio nacional (21 años). En el Estado, solo el 61.4% de las mujeres encuestadas de 15 a 49 años utiliza algún método anticonceptivo; se trata del segundo estado con menor cobertura anticonceptiva en el país, comparado con un promedio a nivel nacional, del 72.5%. En Guerrero, la proporción de mujeres expuestas a un embarazo que no utiliza ningún 10. Raymond E, Grimes D, The comparable safety of legal induced abortion and childbirth in the United States, en ObstetGynecol 2012;119:215–9, DOI: 10.1097/AOG.0b013e31823fe923 11. Ver Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008, 6th ed., World Health Organization 2011, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501118_eng.pdf. [consulta: 26 de abril de 2013].

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método anticonceptivo, a pesar de su deseo de limitar o espaciar su descendencia (Necesidad Insatisfecha de Métodos Anticonceptivos), es de 17.5%, muy superior a la registrada a nivel nacional (9.8%). Al analizar este indicador por grupo de edad, es en el grupo de 15 a 19 años donde se presenta la mayor demanda insatisfecha (30.8%), por arriba del promedio nacional (24.6%). El segundo grupo con mayor demanda insatisfecha es el de 20 a 24 años, con 28.2% (comparado con 17.7% a nivel nacional). Una de las consecuencias, de acuerdo al análisis que esta organización ha realizado de la base de datos del SINAC (Certificados de Nacimientos), es la elevada fecundidad adolescente: en Guerrero, del total de nacimientos reportados entre 2008 y 2011, el 22.5% (47,942) correspondió a mujeres menores de 20 años, incluyendo 1.2% (2,505) en niñas de 10 a 14 años. Esta proporción es la tercera más alta en el territorio nacional. La situación compleja de la mortalidad materna, de las muertes y complicaciones por aborto inseguro, de la elevada demanda insatisfecha de anticoncepción, requiere un conjunto de intervenciones, basadas en evidencias y en las mejores prácticas y recomendaciones internacionales y nacionales. De acuerdo a estas evidencias, la intervención más costo-efectiva sigue siendo la prevención del embarazo no deseado, a través de un aumento real de la cobertura anticonceptiva con métodos modernos, de alta efectividad y de larga duración. Sin embargo, el aborto seguirá siendo una necesidad para aquellas mujeres que no tengan acceso a los anticonceptivos, para quienes experimenten fallas en la anticoncepción, o quienes sean víctimas de la violencia sexual. Para todas ellas, se requiere en paralelo de una medida que en salud pública es reconocida como “prevención secundaria”, es decir, aquella capaz de prevenir las muertes y complicaciones que son consecuencias del aborto realizado en condiciones inseguras. Substraer el aborto del campo penal, e implementar servicios de interrupción legal del embarazo en el primer trimestre, es la mejor manera de garantizar la seguridad, la vida y la salud de las mujeres, pero además es una deuda ética, moral y de justicia reproductiva del Estado en general, y del estado de Guerrero en particular, con sus mujeres.

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