Page 1

Информативно стручна медицинска публикација на Здружението на интернисти на РМ

ИНТЕРНИСТИ Година VII ❙ Број 34 ❙ Февруари 2015

ЕКГ ШКОЛА:

❱ ПРиКаз на СЛУЧај

Предизвици во интерпретација наконГЕнитаЛна ПуЛМонаЛна електрокардиографски стЕноза записи

д-р александар Манолев

ПРВА ИНТЕРНИСТИЧКА ❱ УЛТРаСоногРаФСКи „ХајДШКОЛА: ПаРК“ ТИРЕОЛОШКА

Клинички EХинококоза Во ЦРниот дРоБ придобивки од применети насоки Д-р Васко Хаџиев

❱ инТЕРВјУ проф. д-р Бранкица Крстевска

кЛинички ПРидоБиВки од ПРВата интЕРнистичка тиРоЛоШка ШкоЛа

❱ ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

ГОДИШНО СОБРАНИЕ ХРОНИЧНА БУБРЕЖНА-БОЛЕСТПОДЗАБОРАВЕН ПРЕДИЗВИК ВО 2014 ИНТЕРНИСТИЧКАТА ПРАКСА


,2 дел


ИНТЕРНИСТИ

| ВОВЕД

СОДРЖИНА 4 ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ

В. Велковска Накова, Б. Крстевска, Ч. Димитровски, С. Симеонова, М. Хаџи-Лега ПРЕВАЛЕНЦИЈА НА ТИРОИДНА ДИСФУНКЦИЈА И АВТОИМУНОСТ КАЈ БРЕМЕНИ ЖЕНИ СО ГЕСТАЦИСКИ И ТИП 1 ДИЈАБЕТЕС

7 ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

Почитувани колеги,

д-р Александар Манолев

Анализирајќи го сето она што го сработивме, како мала организација која спрема препораките на експертите мисли локално а делува глобално, немаме причини да не се чувствуваме горди. Сигурни сме за она што го сметаме за наша цел и задача, затоа непоколебливо стоиме исправени пред сите нови предизвици. Тоа е пред се наша визија и мисија, и наша долгорочна инвестиција.

ГОДИШНО СОБРАНИЕ - 2014

9 ИНТЕРВЈУ |

Проф. д-р Бранкица Крстевска КЛИНИЧКИ ПРИДОБИВКИ ОД ПРВАТА ИНТЕРНИСТИЧКА ТИРОЛОШКА ШКОЛА

12 УЛТРАСОНОГРАФСКИ „ХАЈД ПАРК“

Д-р Васко Хаџиев EХИНОКОКОЗА ВО ЦРНИОТ ДРОБ

13 ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ

научна. Ви ја пренесуваме и пораката дека сме на патот, нашите членови активно да учествуваат во издавање на трудови со импакт- фактор, каков ќе биде и примерот во страниците на весникот. Во име на редакцијата и во свое име, на сите наши читатели им посакуваме активно да заземат дел од страниците на наредните броеви на списанието.

д-р Александар Манолев ДИЈАГНОСТИЧКО-ТЕРАПЕВТСКИ ПРИСТАП КАЈ ПАЦИЕНТИ СО ХББ И КАРДИОВАСКУЛАРЕН КОМОРБИДИТЕТ ИЗДАВАЧ: Здружение на Интернисти на РМ ЗА ИЗДАВАЧОТ: д-р Александар Манолев ГЛАВЕН УРЕДНИК: Прим. д-р Цветанка Манева Самарџиска ОДГОВОРЕН УРЕДНИК Д-р Биљана Колева УРЕДУВАЧКИ ОДБОР: Асс. проф. Катја Залател Д-р Биљана Ивановска-Бојаџиев Д-р Александра Јоргановиќ СОВЕТОДАВЕН ОДБОР: Проф. д-р Милчо Богоев Проф. д-р Кочо Чакалароски Проф. д-р Соња Генадиева-Ставриќ Проф. д-р Тања Миленковиќ Доц. д-р Горан Петровски Прим. д-р Маја Закоска КОМПЈУТЕРСКА ОБРАБОТКА И ДИЗАЈН: Билјана Неделковска ПЕЧАТИ: Дата Понс Списанието е бесплатно и излегува четири пати во годината

Низ вообичаените рубрики, страниците на нашиот весник Ви нудат богата содржина, едукативна, информативна и

Вашиот уредник, Прим. д-р Цветанка Манев Самарџиска,

Почитувани колеги, За сите заинтересирани колеги кои би сакале да имаат свој рекламен простор на страните на списанието Интернисти, Ви овозможуваме дел од нашите страни за Вашата реклама.

ЦЕНОВНИК ЗА ЗАКУП НА РЕКЛАМЕН ПРОСТОР Втора корица

12.500,00

Трета корица

12.500,00

Четврта корица (последна страна)

15.000,00

1/1 внатрешна страна

6.000,00

1/2 внатрешна страна

3.000,00

1/4 внатрешна страна

1.500,00 * Цените на рекламите се изразени во денари

3


ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови  |   интернисти

ПРЕВАЛЕНЦИЈА НА ТИРОИДНА ДИСФУНКЦ СО ГЕСТАЦИСКИ И ТИП 1 ДИЈАБЕТЕС В. Велковска Накова1, Б. Крстевска2, Ч. Димитровски2, С. Симеонова3, М. Хаџи-Лега3 ЈЗУ Клиничка болница, Штип Клиника за ендокринологија, дијабетес и метаболни нарушувања, Медицински факултет, Скопје 3 Клиника за гинекологија и акушерство, Медицински факултет, Скопје 1

2

❚ ЦЕЛ

❚ Заклучок

Да ја одредиме преваленцијата на тироидна дисфункција и антитироидни антитела за време на бременост кај жени со гестациски и тип 1 дијабетес

Статистички значајно повисоката преваленција на хипотироксинемија кај ГДМ и анти-ТПО титарот кај бремени жени со дијабетес тип 1 наспроти здравите бремени жени, го оправдува рутинскиот скрининг за тироидна дисфункција кај бремени жени со дијабетес или присутен ризик фактор за ГДМ.

Материјали и методи: Во студијата беа вклучени 83 бремени жени кои се јавија на Клиниката за ендокринологија, дијабетес и метаболички нарушувања во Скопје, во период од 6 месеци. На сите бремени жени, освен на оние со претходно дијагностициран дијабетес тип 1, им беше направен 75гр. орален гликозен толерантен тест (ОГТТ). Тироидната функција им беше испитана на сите бремени жени. На рутинскиот скрининг за гестациски дијабетес (ГДМ), триесет бремени жени беа здрави, а четириест имаа ГДМ. Останатите 13 бремени жени вклучени во студијата, имаа дијабетес тип 1.

❚ Резултати Пациентките со ГДМ имаа статистички значајно пониски вредности на серумскиот слободен тироксин во споредба со здравите и жените со дијабетес тип 1. Меѓу бремените жени со ГДМ, 10 или 25% имаа концентрации на слободен тироксин под долната референтна граница, со нормални вредности на тиростимулирачкиот хормон. Статистички значајна разлика пронајдовме во преваленцата на антитироидни пероксидазни антитела (анти-ТПО) меѓу жените со дијабетес тип 1 (30%) и здравите бремени жени (10%), (p<0,05). Жените кои беа позитивни за анти-ТПО имаа статистички значајно повисока концентрација на тиростимулирачкиот хормон (p<0,05).

4

Клучни зборови: бременост, гестациски дијабетес, дијабетес тип 1, тироидна функција, ОГТТ

❚ Вовед Дијабетесот тип 1, како автоимуно заболување, може да биде асоциран со други автоимуни заболувања. При тоа, автоимуното заболување на тироидната жлезда е најчеста автоимуна болест поврзана со тип 1 дијабетес мелитус. Скринингот и дијагнозата на автоимуна болест на тироидната жлезда се проценува со испитување на тироидните антитела [1]. Околу 10% од жените во 16. недела од бременоста имаат позитивни анти-ТПО антитела, што е во согласност со застапеноста на истите во општата популација [2]. Присуството на анти-ТПО антитела во текот на бременоста може да биде поврзано со повторливи абортуси, автоимун хипо - и/или хипертироидизам и зголемен ризик за појава на постпартален тироидитис [3]. Повеќе студии заклучиле дека анти-ТПО антителата се јавуваат почесто кај бремените жени со дијабетес тип 1, отколку кај здравите бремени жени [4-6]. Иако повеќето пациенти со дијабетес тип 1 се клинички еутироидни, поради постоење на поголем

ризик од развој на тироидна дисфункција, се препорачува скрининг за анти-ТПО антитела кај овие жени [7]. Сепак, недоволен е бројот на проспективни истражувања за проценка на инциденцата на тироидните нарушувања кај пациенти со дијабетес тип 1 [8]. Гестацискиот дијабетес мелитус (ГДМ) е поврзан со присуство на многу неорган-специфични автоантитела. Високиот титар на анти-ТПО антитела кај ГДМ бремености може да ги зголеми потенцијалните компликации кај фетусот и/или мајката со ГДМ [3]. Сепак, само неколку студии го истражуваат присуството на анти-ТПО антитела кај жени со ГДМ и не нашле значајна поврзаност меѓу дијабетесот во бременост и функцијата на тироидната жлезда [2, 9]. Целта на истражувањето беше да се утврди присуството на тироидна дисфункција и анти-ТПО антитела за време на бременост кај жени со дијабетес тип 1 и ГДМ.

❚ Методи Анализирани беа сите бремени жени кои беа пациенти на Универзитетската Клиника за ендокринологија, дијабетес и метаболички нарушувања во Скопје, во период од 6 месеци. Стандарден дијагностички 75-g ОГТТ беше користен за дијагностицирање на ГДМ. После соодветна припрема од најмалку 3 дена внес на неограничена исхрана (≥150g јаглени хидрати дневно) и неограничена физичка активност, наутро после ноќно гладување беше земена крв за оцена на гликемијата во плазмата. Тестот беше оценет за позитивен доколку најмалку една вредност од трите ги надминуваа нормалните вредности (гликемија на гладно<5,1 mmol / l, после 1 час< 10,0 mmol / l, после 2 часа < 8,5 mmol / l). Кај четириесет жени беше дијагностициран ГДМ, триесет жени имаа нормална толеранција на гликоза по ОГТТ, а тринаесет жени со претходно дијагностициран дијабетес


интернисти |   ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови

ЦИЈА И АВТОИМУНОСТ КАЈ БРЕМЕНИ ЖЕНИ тип 1 исто така беа вклучени во анализата. Ниту една од анализираните пациентки немаше историја на претходна болест на тироидната жлезда и ниту една не примаше лекови кои би можеле да влијаат на функцијата на тироидната жлезда. Сите бремени жени кои учествуваа во студијата дадоа информативна согласност за учество во истата. Анализирани беа следните параметри: возраста, индекс на телесна маса (БМИ), гестациската старост, fT4, TSH, анти-ТПО антитела и ултразвук на тироидната жлезда. Сите параметри беа проценети во трите групи, за време на првата посета (за жени со дијабетес тип 1) и во времето на ОГТТ (за другите бремени жени). Примероците на крв беа анализирани наутро. Серумските концентрации на TSH и fТ4 се мереа со користење на Immulite 2000 хемилуминисцентен анализатор (Simens Medical Solutions Diagnostics, Los Angeles, CA, USA). Нормалниот опсег на TSH беше 0,24,2mIU / l и за fT4 10,3-24,45 pmol / l. Чувствителноста на анализата беше 0,004μIU / ml и 0,3ng / dl, соодветно. Анти-ТПО антителата се анализираа со immunometric анализа од Diagnostic Product Corporation (Los Angeles, CA) и за позитивни се сметаа при вредност > 34 IU / ml. Ултрасонографскиот преглед на тироидната жлезда се изведуваше со ССА-220, 7.5 MHz linear transducer (Toshiba, Japan) со ефективна должина 62mm. Eхогеноста беше оценета со споредба на ехогеноста на тироидната жлезда со ехогеноста на соседните мускули: m. sternohyoideus, m. sternothyroideus и m. sternocleidomastoideus на надолжен пресек на тироидните лобуси. Статистичката анализа беше направена во статистика за Windows-програма, верзија 5, 0. Податоците се прикажани како аритметичка средина ± стандардна девијација и проценти. ANOVA беше искористена за да се споредат средните вредности меѓу групите. Споредбата на разликите меѓу анти-ТПО позитивните и негативните

групи беше тестирана со помош на студентски t-тест. Нивото на значајност беше поставено на p <0,05.

❚ Резултати Во вкупната група од 83 жени, 40 (48,2%) имаа ГДМ, 13 (15,7%) дијабетес тип 1, додека 30 (36,1%) имаа нормална гликозна толеранција и претставуваа контролна група. Просечната возраст на бремените жени беше 30,8 ± 5,1 години. Просечната гестациската старост беше 22,9 ± 8,3 недели. Споредбата на клиничките карактеристики на жените е прикажана во Табела 1. Жените од контролната група и ГДМ-групата имаа слична возраст, гестациската старост и БМИ. Жените со дијабетес тип 1 беа значително помлади и со пониски БМИ во споредба со контролата и ГДМ- група. Исто така, жените со дијабетес тип 1 ја посетиле клиниката порано од другите две групи (Табела 1). Жените со ГДМ имаа статистички значајно понизок просечен fT4 од контролната и групата со дијабетес тип 1. Меѓу бремените жени со GDM, 10 жени или 25% имаа вредност на fT4 пониска од долната референтна граница (10, 2 pmol / L), наспроти 3,3% во контролната група и 7,7% во групата со дијабетес тип 1. Хипотироидизам беше присутен само кај 1 жена (1,2%) која имаше ГДМ. Супклинички хипотироидизам беше

присутен кај 4 жени (4,8%), од кои две беа со ГДМ, една со дијабетес тип 1 и една во контролната група. Сумирано, 3,3% од жените во контролната група, 7,7% со дијабетес тип 1 и 7,5% со ГДМ, имаа тироидна дисфункција. Ниту една од анализираните жени немаа супклиничка или клиничка форма на хипертироидизам. Жените од здравата контролна група кои имаа позитивни анти-ТПО антитела (3/30), воедно имаа и ултрасонографски промени на тироидната жлезда. Две од нив имаа хипоехогеност со нормални концентрации на fT4 и TSH. Третата имаше струма и супклинички хипотироидизам. Застапеноста на позитивни анти-ТПО антитела се разликуваше меѓу трите групи. Но, само разликата помеѓу контролната и дијабетес тип 1 група беше статистички значајна (p = 0,04). Анти-ТПО антителата беа пронајдени во 30,8% (наспроти 10%, 15% кај контролната и ГДМ-група, соодветно) од бремените жени со дијабетес тип 1. Просечните вредности на TSH и fT4 кај жените позитивни или негативни за анти-ТПО антитела, се прикажани во Табела 2. Жените кои беа позитивни за анти-ТПО антитела имаа повисоки вредности на fT4 (без постигнување статистичка значајност) и статистички значајно повисоки вредности на TSH (p = 0.002).

Табела 1. Споредба на клиничките карактеристики на бремените жени

Возраст (години) Гестациска возраст (недели) BMI (kg/m2) fT4 TSH анти-ТПО антитела

Здрава контролна група (30) 30,5±5,2

27,4±3,8

32,1±5,1

0,012

25,4±6,3

12,5±7,2

24,7±7,5

0,001

28,5±5,8 13,8±2,3 1,8±1,0 3 (10%)

24,7±5,1 13,8±2,1 2,2±1,6 4 (30,8%)

28,9±6,1 11,7±2,4 1,9±1,3 6 (15%)

0,011 0,0006 0,6 -

Дијабетес тип 1 (13)

ГДМ (40)

Р

BMI- индекс на телесна маса, fT4-слободен тироксин, TSH- тиреостимулирачки хормон, anti-TPO- антитела против тироидната пероксидаза.

5


ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД  |   интернисти Табела 2. Тироидна функција според присуството на антитироидните антитела

fT4 TSH

Анти ТПО позитивни 13,3±2,1 3,1±1,8

Анти ТПО негативни 12,7±2,6 1,7±1,0

Р 0,46 0,002

❚ Дискусија Оваа студија покажа дека жените со ГДМ имаат просечна вредност на fT4 значително пониска во споредба со здравите бремени жени и жените со дијабетес тип 1. Кај луѓето до 20-тата недела од бременоста, мајката е единствен извор на тироидните хормони [10]. Ова ја нагласува важноста за потребата од нормална функција на тироидната жлезда кај бремените жени до 20тата гестациска недела. Познато е дека постои зголемен ризик од нарушување во когнитивниот развој кај децата од мајки со неоткриен или несоодветно третиран недостаток од тироидни хормони во текот на бременоста [11]. Истото се јавува и кај деца од мајки со зголемен титар на анти-ТПО антитела, а нормална функција на тироидната жлезда [12]. Нашите резултати покажаа дека бремените жени со ГДМ и дијабетес тип 1 имаат поголема застапеност на позитивни анти-ТПО антитела (15% и 30%, соодветно), од истиот забележан кај здрави бремени жени (10%). Сепак, статистички значајна беше само преваленцијата на анти-ТПО антителата помеѓу контролната група и жените со дијабетес тип 1. Ова соодветствува со претходни наоди. Ortega-Gonzales и сор. [13], исто така покажале дека нема разлики во преваленцијата на

анти-ТПО антителата меѓу бремени здрави жени и жени со ГДМ. Повеќе студии покажале дека анти-ТПО антителата се присутни кај 10% од жените во 16-тата недела од бременоста [2]. Преваленцијата во нашата студија беше 10% кај здравите бремени жени, но 15,7% кај сите анализирани 83 бремени жени. Ова укажува дека е потребен скрининг за тироидна дисфункција, особено кај жени со дијабетес тип 1. Исто така, жените со позитивни анти-ТПО антитела имаа статистички значајно повисок TSH, иако нивната вредност за fT4 не беше статистички значајно пониска. За жал, не беше спроведено постпартално следење на жените позитивни за анти-ТПО антитела. Бременостите асоцирани со хипотироидизам имаат поголем ризик од: хипертензија индуцирана од бременоста, плацентна абрупција, постпартална хеморагија, нарушен невролошки развој на детето и ниска родилна тежина. Инциденцијата на хипотироидизам кај бремени жени се проценува на 2,5% [14]. Пет (6,0%) жени во оваа студија имаа хипотироидизам или супклинички хипотироидизам, а 12 (35%) жени имаа низок fT4, но нормален TSH. Во една студија, во првото тромесечје, хипотироксинемијата

била поврзана со предвремено породување (OR 1,62; 95% CI 1,00-2,62) и макросомија (OR 1,97; 95% CI 1,372,83) [15]. Иако се уште се дебатира, постоечките докази укажуваат на тоа дека изолираната гестациска хипотироксинемија треба да се супституира со тироксин [16]. Glinoer се залага за скрининг на сите бремени жени за fT4, TSH и анти-ТПО антитела. Кај жени со позитивни анти-ТПО антитела и високо нормален TSH, односно меѓу 2 и 4 mIU / l, потребен е третман со тироксин [17]. Двете, Американската асоцијација на клинички ендокринолози и Ендокриното општество, даваат поддршка за скрининг на тироидната функција кај сите бремени жени. Се смета дека идни истражувања се потребни со цел да се обезбедат повеќе објективни докази [14]. До овој момент не постои консензус за скрининг на сите бремени жени, но тоа треба да се направи во високо ризичните групи: хроничен автоимун тироидитис, дијабетес мелитус, недостаток на јод, позитивна фамилијарна историја за болест на тироидната жлезда, струма, претходен спонтан абортус, неплодност и клинички симптоми и знаци за хипотироидизам.

❚ Заклучок Појавата на тироидна дисфункција во тек на бременост не е ретка, особено кај бремени жени со дијабетес. Значајно зголемената преваленција на хипотироксинемија кај бремени жени со ГДМ и позитивни анти-ТПО антитела кај бремени жени со дијабетес тип 1, во споредба со здрави бремени жени, го оправдува рутинскиот скрининг за тироидната дисфункција кај овие групи на бремени жени.

❚  Референци 1. Prazny M., Skrha J., Limanova Z., et al. (2005): Screening for associated autoimmunity in type 1 diabetes mellitus with respect to diabetes control. Physiol. Res; 54: 41-48. 2. Olivieri A., Valensise H., Magnani F., et al. (2000): High frequency of antithyroid autoantibodies in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus. European Journal of Endocrinology; 143: 741-747. 3. Agarwal MM., Dhatt GS., Punnose J., Bishawi B., Zayed R. (2006): Thyroid function abnormalities and antithyroid antibody prevalence in pregnant women at high risk for gestational diabetes mellitus. Gynecological Endocrinology; 22(5): 261–266. 4. Bech K., Hoier-Madsen M., Feldt-Rasmussen U., Jensen BM., Molsted-Pedersen L., Kuhl C. (1991): Thyroid function and autoimmune manifestations in insulin-dependent diabetes mellitus during and after pregnancy. Acta Endocrinologica; 124: 534-539. 5. Alvarez-Marfany M., Roman SH., Drexler AJ., Robertson C., Stagnaro-Green A. (1994): Long-term prospective study of postpartum thyroid dysfunction in women with insulin dependent

6

diabetes mellitus. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism; 79: 10-16. 6. Weetman AP. (1994): Insulin-dependent diabetes mellitus and post partum thyroiditis: an important association (Editorial). Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism; 79: 7-9. 7. Chang C-C., Huang C-N., Chuang L-M. (1998): Autoantibodies to thyroid peroxidase in patients with type 1 diabetes in Taiwan. European Journal of Endocrinology; 139: 44–48. 8. Umpierrez GE., Latif KA., Murphy MB., et al. (2003): Thyroid dysfunction in patients with type 1 diabetes a longitudinal study. Diabetes Care; 26: 1181–1185. 9. Lapolla A., Betterle C., Sanzari M., et al. (1996): An immunological and genetic study of patients with gestational diabetes mellitus. Acta Diabetologica; 33: 139-144. 10. Utiger RD. (1999): Maternal hypothyroidism and fetal development. New England Journal of Medicine; 341: 601-602. 11. Haddow JE., Palomaki GE., Allan WC., et al. (1999): Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsycho-

logical development of the child. New England Journal of Medicine; 341: 549-555. 12. Pop VJ., de Vries E., van Baar AL., et al. (1995): Maternal thyroid peroxidase antibodies during pregnancy: a marker of impaired child development? Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism; 80: 3561-3566. 13. Ortega-Gonzalez C., Liao-Lo A., Ramirez-Peredo J., Carino N., Lira J., Parra A. (2000): Thyroid peroxidase antibodies in Mexican born healthy pregnant women, in women with type 2 or gestational diabetes mellitus, and in their offspring. Endocr Pract; 6: 244–248. 14. Lazarus JH., Kokandi A. (2000): Thyroid disease in relation to pregnancy: a decade of change. Clin Endocrinol (Oxf); 53: 265–278. 15. Cleary-Goldman J., Malone FD., Lambert-Messerlian G., et al. (2008): Maternal thyroid hypofunction and pregnancy outcome. Obstet Gynecol.; 112(1): 85-92. 16. Pop VJ., Vulsma T. (2005): Maternal hypothyroxinaemia during (early) gestation. Lancet; 365: 1604–1606. 17. Glinoer D. (2003): Management of hypo- and hyperthyroidism during pregnancy. Growth Horm IGF Res; 13:S45–S54.


ИНТЕРНИСТИ

| ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

ГОДИШНО СОБРАНИЕ - 2014 Пишува: д-р Александар Манолев 2014 година беше исклучително плодна година за Здружението на интернисти на РМ (во понатамошен текст – здружението). Овој податок се темели на едноставна статистика: одржани се вкупно 10 стручни настани, од 5 тематски поглавја. На овие 5 тематски поглавја учествувале вкупно 594 учесници т.е. 120 учесници на секое тематско поглавје. Биле ангажирани 19 предавачи и 9 практични презентации. Списанието “Интернисти“ (во понатамошен текст - списанието) со 4 реализирани броја, во него објавени: трудови – 4, прикази на случаи – 8, интервјуа со предавачи – 3, отворена нова рубрика “УЗ Хајд парк“ - објавени 2 прикази на случаи. Рецензентски одбор надополнет со проф. д-р Катја Залетел, Клинички центар Љубљана, Клиника за нуклеарна медицина. Сите стручни настани и објавени броеви од списанието во комплетна организација и реализација на здружението, со минимална поддршка од одделни соработници

О

д стручен аспект, задоволството е тространо: од аудиториумот, предавачите и организацијата. Годината ја започнавме со Ехокардиографска школа која во својот концепт се базира на модерните практични текови: теоретски дел надополнет со сесија на прикази на случаи и УЗ- апарати за сесија “hand on hand“. Да, оваа сесија за многумина беше изненадување, за предавачите малку потценувачка, но за аудиториумот исклучително корисна. Тоа е вистинската потреба на интернистите-кардиолози - пракса, прикази, дијагностички финеси, споделување на искуства.

7


ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД  |   интернисти нејзините потенцијали, вклучително и ЕКГ холтер- дијагностиката. Исклучително тежок концепт за организација со максимална посветеност на проф. д-р Љ. Ѓеорѓиевска - Исмаил и асс. д-р Л. Поповска и целиот организационен одбор. За 2015 година во план е програма со сличен концепт на настани, но од други тематски поглавја. Како избор на теми се земени во предвид: ✓ Атријална фибрилација - стручен состанок, Вториот настан беше од областа на ревматологијата - „Современ пристап во лекување на најчес­ тите ревматолошки заболувања“. За многумина подзаборавена патологија, но овој настан покажа дека таквиот пристап е погрешен, најмногу поради фактот дека времето за одржување на овој настан беше продолжено за 2 часа, најмногу поради дискусиите од колегите. Одличните презентации на проф. д-р Г. Божиновски, проф. д-р С.Марковиќ и асс. д-р Љ. Дамјановска достигнаа стручно ниво и дискусии за сите присутни колеги: интернисти, ревматолози, специјалисти по физикална рехабилитација, специјалисти по спортска медицина итн. Втората половина ја започнавме со 4 работилници на тема: Превенција, дијагноза и третман на хронична бубрежна болест. Прв позначаен обид за подетално навлегување во дијагностиката и терапијата на ХББ, со алгоритам како патоказ и обид да се потенцира интернистичката улога, но и недоволното препознавање на ХББ. Она поради кое се иницираше оваа работилница се покажа вистинито во пракса: интернистите во иднина ќе мора повеќе да работат во препознавањето и третирањето на ХББ, а болниците и клиничките центри да ги вреднуваат дијагностичките и терапевтски напори на колегите-интернисти од секундарното здравство.

„Прва интернистичка тиреолошка школа - Клинички придобивки од применети насоки“. Прва интер-

8

национална школа која комплетно е пренесена и реализирана од страна на здружението. Значењето од стручен аспект е огромно: школата ја потенцираше интернистичката улога во тирологијата, ја посочи можноста за независно дијагностицирање на патологијата, ја воочи потребата за поголемо интернистичко практицирање и фактот дека мултидисциплинарниот пристап во терапијата на одделни состојби не треба да биде интернистички хендикеп. Препознавањето на тироидната патологија во секојдневната клиничка пракса е возможно и треба да почнува со имплементација на насоките кои преку потврдена методологија во симплифицирана форма ќе не доведат до дијагнозата, а со тоа и до понатамошен третман на пациентите со тироидна патологија. Ваквиот пристап во иднина ќе овозможи идентификување меѓу специјалистите интернисти, ендокринолози и специјалисти по нуклеарна медицина, кои во својата соработка ќе ги препознаваат проблемите и ќе се стремат кон нивно решавање. Специјалистичкиот тиролошки извештај е една од алатките со која тие ќе се препознаваат меѓусебно и ќе бидат препознаени од околината. Тоа по дефиниција би требало да претставува “тиреолог“. Последниот стручен настан „Пре­ диз­вици во интерпретација во елек­трокардиографски записи“ т.е. ЕКГ-школата, ја потенцираше важноста на методата која е најмногу практикувана во медицинската пракса, наспртоти потценетоста на

✓ Абдоминална ултрасонографија – УЗ-школа, ✓ Периферна артериска болест (ПАБ) – Доплерска интернационална средба, ✓ Пулмо-алерголошки симпозиум: Најнови насоки во третманот на ХОББ и АСТМА. Членството е надополнето со млади специјалисти до 35 години кои ќе имаат програма спрема концептот од EFIM (European Federation of Internal Medicine). На барање на младите колеги, специјализанти по интерна медицина, формирана е група чиј координатор е д-р Борислав Манев од Штип. Колегите ќе можат да бидат членови на здружението со платена членарина без право на гласање до моментот на специјализирање.

Членарината за 2015 година останува по истата цена од 1.200 денари. Оваа година, спрема статутот на здружението, членарината ќе се наплаќа до 1 март 2015 година. После тој термин, сите учесници на настаните ќе плаќаат котизација како надворешни членови. Списанието на домашна адреса ќе го добиваат оние членови кои ќе уплатат членарина до датумот кој е предвиден за плаќање (1 март 2015).

Се надеваме на плодна година како и предходната.


ИНТЕРНИСТИ

| ИНТЕРВЈУ

КЛИНИЧКИ ПРИДОБИВКИ ОД ПРВАТА ИНТЕРНИСТИЧКА ТИРОЛОШКА ШКОЛА Подготви: Б. Колева

В

о период од 14-15 ноември 2014, во Охрид, во хотелот „Белви“, се одржа Првата тиролошка школа во организација на Здружението на интернисти на Република Македонија. Школата беше организирана со присуство на домашни и странски предавачи, во два дела, теоретски и практичен дел. Теоретскиот дел ја опфати најчестата патологија на тироидната жлезда и беа прикажани последните препораки за терапија на заболувањата, воедно паралелно се правеше споредба на актуелните водичи во Република Македонија и во Република Словенија. Во вториот дел од Школата беа овозможени три ултрасонографски апарати со кои се овозможи hand-to hand да се прикажат основните пристапи за ултразвучна дијагностика на тироидна жлезда. За првпат се одржа Школа која во својот концепт имаше целосен приказ од лабораториска дијагностика, ултразвучна дијагностика, препораки за терапија и искуство на предавачите. Еден од предавачите на Првата тиролошка школа беше и проф. д-р Бранкица Крстевска од Клиниката за ендокринологија, дијабетес и нарушување на метаболизамот, Медицински факулетет Скопје. Професорката Крстевска, како предавач зеде учество и на Првиот интернистички тиролошки симпозиум кој се одржа во 2013 година, со што ни претставува посебна чест да разговараме за добиените импресии и искуства од областа на тирологијата.

▪ дали е потребно сите нодуси кои ќе се забележат на ултрасоно­ графија на тироидна жлезда, да се биопсираат? Дозволете прво да кажам за кој тип на нодуси станува збор. Тоа се тироидни нодуси кои вообичаено се откриваат со палпација на вратот при рутински физикален преглед и кај најголемиот број од случаите истите се со дијаметар од 1см. Исто така, овие нодуси може да се окријат при ултразвучен преглед на тироидната жлезда или вратот (поради некоја друга причина). Значи, се работи за инцидентно утврдени нодуси или тироидни инциденталоми кои се многу чести, додека пак инциденцата на карцином во овие нодуси е од 6 до 9%. Пункционата биопсија на тироидните нодуси е најважен, најкорисен и сигурен тест во одредување дали нодусот

9


ИНТЕРВЈУ  |   интернисти е бениген или малиген. И покрај тоа, кај пункционата биопсија на овие нодуси постојат две главни ограничувања: неадекватна и инсуфициентна интерпретација на резултатот, како и недоволен за дијагноза аспират, што се јавува во 15-20%. Споделените искуства меѓу словенечките и македонските тиролози, покажаа различни приоди. Колегите од Словенија изведуваат пункциона биопсија на секој инцидентно откриен нодус, што е идеално и го решава проблемот. Наште реални услови (технолошка опременост, расположливи ресурси ) диктираат поинаков приод кон овој проблем, т.е. пункциона биопсија да се изведува доколку е присутен барем еден ризик-фактор кој упатува на малигнитет. За останатите се препорачува следење.

▪ Кои се ултрасонографските кара­

к­теристики за јазли на тироидна жлезда кои би сугерирале на ма­ лигнен процес? Преваленцата на тироидниот карцином е слична во нодуси поголеми или помали од 1см. Ултрасонографски карактеристики за јазли на тироидната жлезда кои сугерираат на малигнен просец, се следниве: наод на ирегуларни маргини, присуство на микрокалцификати, централна зголемена васкулари­за­ ција, хипоехогена солидна струк­ тура со дијаметар поголем во висина во однос на ширина. Овие ултрасонографски карактеристики всушност претставуваат независни предиктори за малигнитет. Со пункциона биопсија во 87% се докажува карцином во нодусите кои имаат барем еден од погоренаведените ризик-фактори.

▪ Поради јоден дефицит, што се

очекува да се јави прво, гуша или хипотироидизам? Секако, прво гушавост, а потоа може да се развие хипотироидизам. Всушност, јодниот дефицит е најчеста причина за нетоксична гуша, а во одредени региоини во светот може да биде причина за “ендемска гушавост”. Во развиените земји, со воведување на

10

јодната профилакса коригиран е јодниот дефицит а со тоа и консеквенците од истиот. Нашата земја е една од оние во кои е постигната корекција на јодниот дефицит, благодарение на капиталната работа на Националниот комитет за јоден дефицит и др. општествени фактори преку проект за јодна профилакса. Бенефитите за нашата популација од тоа се многубројни. Така, во детската возраст практично нема јод-дефицитна струма. Кај возрасните пациени нема пораст на дифузната и нодозната струма која се појавила пред јодната профилакса, а се очекува да се намали бројот на заболени од карцином на тироидната жлезда.

▪ Дали во тек на бременост е ин­

дицирано да се земаат мултиви­ тамински препарати кои содржат јод, кај жени кои биле еутиро­ тични и без претходни тегоби со тироидна жлезда? Во бременост се случуваат такви хормонски промени кои доведуваат до зголемување на нивото на тироидните хормони, а со тоа е зголемена и потребата од јод. Ако не се изврши адекватна јодна суплементација, кај мајката постои ризик од појава на хипотироксинемија, покачен TSH, појава на гуша и намалена уринарна јодна екскреција, а кај фетусот ризик да се развие оштетување на мозокот и на когнитивните функции. Затоа, на сите жени во репродуктивен период кои планираат бременост, бремени се или дојат, им се препорачува да земаат еднаш дневно мултивитамини (пренатални витамини) кои содржат јод во доза од 150 mg. Во период на доење, внесот на јод треба да изнесува 250 mg калиум јодид , со што преку млекото доенчето би го добило неопходниот дневен внес од 100 mg јод. Со оваа препорака би се спречил јодниот дефицит кај бремените жени.

▪ Која е поврзаност на терапијата

со амиодарон и тиродната жлез­ да,зошто е потребна контрола на тироидни хормони?

Амиодаронот е антиаритмик кој содржи 37.3% јод, со долг полуживот од околу 50 дена. Околу 2% од пациенти третирани со него развиваат амиодарон-индуцирана тиротоксикоза. Кај некои пациенти тиротоксикозата е причинета од вишокот на јод (јодeн екцес), а кај други од амиодарон индуциран тироидитис. Ултрасонографијата на тиоридната жлезда со примената на доплер за проценка на тироидната васкуларизација е од голема корист во диференцирање на овие два синдроми. Кај јод-индуцираната тиротоксикоза, васкуларизацијата е зголемена, а отсутна е кај хемиски индуцираниот тироидитис. Третманот е тежок. Јод-индуцираната тиротоксикоза се лекува со метимазол и бета-блокатори, а кај некои пациенти и со калиум хлорид. Хемискиот тироидитис се лекува со кортикостероиди или со тотална тироидектомија. Пред воведување на хронична терапија со амјодарон треба да се направи физикален преглед на тироидната жлезда, да се одредат тироидните хормони и тироидни антитела. Се препорачува и ултрасонографија на тироидната жлезда. Доколку терапијата е започната без


интернисти |   ИНТЕРВЈУ роксин. Кога пациентите се постари од 70 год. а вредностите на TSH се меѓу 4.2 и <10 mIu/L, терапија со Л-тироксин не се препорачува; доволно е да се следат со одредување на тироидните хомони на 6 месеци. Терапија препорачуваме кај пациенти со TSH меѓу 4,5 и 10mIU/L, кои имаат симптоми, висок титар на антитела и/или струма. Воведувањето на супституциона терапија со Л-тироксин е оправдано при вредности на TSH ³2,5 mIU/L кај жени кои планираат бременост, се бремени, планираат IVF, кои имаат овулаторна дисфункција или инфертилност.

▪ Кои се најчестите консеквенци

претходна тироидна евалуација, се препорачува истата да се изведе три до 6 месеци од воведување на амјодаронската терапија.

▪ Колку долго е препарачана тера­

пија за субакутен тироидитис (De Quervain)? Третманот на субакутниот тироидитис (De Quervain) трае неколку недели до неколку месеци. Терапијата е симптоматска со аспирин за најголемиот број од пациентите. За кус временски период може да се препорача нестероиден-антиинфламаторен лек или кортикостероиди, за да се намали инфламацијата. Во хипотироидна фаза се пропишува Л-тироксин за да се спречи екзацербација на болеста. Комплетно излекување се постигнува за неколку недели или месеци. Можна е егзацербација со зафаќање прво на едниот па потоа и на другиот лобус, следено со комплетно заздравување, во поретки сличаи можна е перманента хипотироза.

▪ При

амиодарон-индицирана хи­ потиреоза е индициран прекин на терапија на амиодарон или истовермена примена со левоти­ роксин?

Доколку терапијата со амиодарон е неопходна, Л-тироксин може да се користи во комбинација. Овој е можеби најпрактичниот приод во третман на амиодарон- индуцираната хипотироза (АИХ). Со Л-тироксинот, нивото на FT4 треба да се одржува на високо нормално ниво, но без супресија на TSH. Треба да се нагласи дека пациентите со АИХ имаат потреба од поголема доза на Л-тироксин во однос на оние со автоимун хипотироидизам.

▪ Кога се смета дека е во ремисија

Graves-Basedow, во однос на сле­ дењето на лабораториски наод? Кај пациенти со М. Graves – Basedow постигната е ремисија кога отсуствуваат симптоми и знаци (клиничка ремисија), кога TSH е нормален (вредности од 1.5 mIU/L), нормален FT4 и FT3 (хормонска ремисија), а најсигурен тест е нормално ниво на TSH рецепторски антитела.

▪ Дали е препорачана терапија кај

супклиничката хипотиреоза со супституциона терапија и од која вредност на ТСх? Кај супклинички хипотироидизам со вредости на TSH ³10 mIU/L, веднаш треба да се започне со Л-ти-

од нетретиран супклинички хи­ пертироидизам? Супклиничкиот хипертироидизам има директно влијание на коските и на срцето. Тироидните хормони директно ја стимулираат коскената ресорпција, што доведува до намалена коскена густина односно остеопороза, со зголемен ризик од фрактури, морбидитет и морталитет од истите. Ова заболување може да има неповолни ефекти и на срцевата морфологија и функција. Всушност, пролонгираниот тироиден хормонски екцес доведува до збрзана срцева фрекфнеција, атријална фибрилација, зголемена кардијална контрактилност, зголемена левовентрикуларна маса, срцева слабост и зголемен кардијален морталитет, особено кај повозрасни пациенти.

▪ Дали во однос на практичниот

дел на Првата тиролошка шко­ ла, сметате дека ваков тип на настани им се потребни на лека­ рите-интернисти, за збогатување и размена на практичното иску­ ство? Секако. Теоријата би немала никаква смисла ако не е придружена со пракса. Праксата значи стекната и/или усовршена вештина од која најголема полза би имале пациентите. Апсолутно сум за праксата. Секоја следна тиролошка школа треба да има многу повеќе пракса.

Ви благодарам!

11


Ултрасонографски "хајд парк"  |   интернисти

Eхинококоза во црниот дроб ❚   Дијагноза

Д-р Васко Хаџиев

❚   ВОВЕД Ехинококозата претставува инфективно паразитарно хелминтично за­болување, сè уште присутно во нашата земја, особено во руралните средини. Причинето од два вида на хелминти: E.granulosus, кој е и најчест причинител на заболувањето познато и како цистична хидатидна болест, и E.multilocularis, кој е поредок тип на инфекција – алвеоларна хидатидна болест. Инфекцијата најчесто настанува преку ингестија на хелминтичните јајца од контаминирана храна или течности, обично од кучешки екскрети, оттука и името кучешка тенија. Тенијата преку интестинумот влегува во човечкиот крвоток, и најчесто формира цистично заболување во црниот дроб (65%) и белите дробови (25%), но болеста може да се локализира, иако поретко, и во слезенката, бубрезите, мозокот.

12

Најчесто клинички не се манифестира, иако при достигнување на поголеми димензии, можно е да се појават и тегоби од компресивен карактер, како болки под десниот ребрен лак, непријатност и подување на стомакот и слични ГИТ- тегоби, доколку е локализирана во црниот дроб. При белодробна локализација можни се тегоби од опструктивно-компресивен карактер (ателектази), перзистентна кашлица. При руптура на цистите неретка е сериозна анафилактична реакција. Се открива најчесто ехосонографски, случајно. Постојат и конфирматорни ELISA серолошки тестови со висока специфичност и сензитивност. Дијагностички се употребува иницијално ултрасонографијата, каде типични знаци, особено во поодминат стадиум, се појава на мултипни или единечни цистични формации, септирани, со задебелени ѕидови и капсула, калцификати, дебрис или хетероехогени промени, во зависност од стадиумот на ехинококозата (според WHO). При нејасни случаи, за исклучување на останати ТУ-промени, конфирматорно се употребува CT или MRI на абдомен. На сликите прикажан е случај на масивна ехинококоза, локализирана во црниот дроб, сегмент VII. Интересно е што се детектираат мултипни, различни развојни стадиуми (според WHO) – од инактивен преку интермедијарен до суспектно

активен тип на промени, прикажани соодветно со броевите 1, 2 и 3, а со тоа и различна ултрасонографска визуелизиација. Пациентката, со тегоби под десниот ребрен лак и постпрандијални тегоби. Лабораториски предоперативно сочуван хепатален и билијарен статус. Поставена на 3 циклуси со антихелминтична терапија (албендазол), а потоа и успешно оперирана и отстранета ехинококовата болест, која и хистолошки беше потврдена.

❚   ЗАКЛУЧОК Ехинококозата се уште претс­ та­ву­ва не така ретко паразитарно заболување, карактерис­ тично за нашето поднебје. Во нејзино­то дијагностицирање, го­лем удел има ехосонографи­ јата со типичните знаци за ехинококоза, често поткрепено со CT и MRI на абдомен, особено при двојбени промени, со или без серологија. Најчест третман е оперативниот, со или без предоперативна и периоперативна антихелминтична те­рапија, во зависност од локализацијата, стадиумот и хируршкиот пристап. При иноперативни лезии се пристапува со медикаментозен третман, или при немање ефект, перкутана инјекција и реаспирација (PAIR).


интернисти |   приказ на случај

ДИЈАГНОСТИЧКО-ТЕРАПЕВТСКИ ПРИСТАП КАЈ ПАЦИЕНТИ СО ХББ И КАРДИОВАСКУЛАРЕН КОМОРБИДИТЕТ ❚   Од анамнеза: Жена на 76 години се јавува на преглед поради слабост и истоштеност во изминатите неколку денови. Пред 3 дена се јавила на матичен лекар кој индицирал лабораториски иследувања и и советувал консултација кај интернист. Се жали на болки во половината, изразена слабост и истоштеност. Ваквата состојба трае повеќе од 2 недели, поизразена во последните 5-6 дена. Нејзината ќерка дава податок дека во изминатите месеци има интензивни болки во колената, поради што потешко се движи и зема секојдневно по 2-3 таблети дикло дуо и 3-4 таблети кафетин. Не внимава на начинот на исхрана. Минати заболувања: покачен крвен притисок повеќе од 12 години. Земала редовно терапија, без чести контроли на притисокот. Покачени маснотии во изминатите 7-8 години (вк. холестерол меѓу 6,4-7,0 ммол/Л - од приложена документација, нерегулиран). Се лекува од лумбална дископатија и гонартроза во изминатите 4 години, од кога зема редовно антиревматски лекови. Два месеца пред прегледот лабораториски знаци за: анемија (Ер = 3,8, Хб = 11,7, Хцт = 34, МЦВ = 91,2), покачени: креатинин=110, Уреа=9,1. Од статус: Пациентката оддава впечаток на средно тешко болна, потешко се движи. Кожа и видливи лигавици бледникаво пребоени. ТА=160/95, пулс: забрзан 95/мин. Присутни отоци на двете потколеници од глуждовите до колената 3+. ТТ=95кг ТВ=150 БМИ=42,2. Од иследувања (матичен доктор): хемограм: Ер = 3,89, Хб = 11,5, хе­ матокрит = 36,6, МЦВ = 93;

креас со уредна големина, хомоген. Слезинка уредна.

❚   ЕКГ НАОД: синусен ритам 92/мин, оска левопнирана, без знаци за патолошки промени во ритам и спроводливост.

Д-р Александар Манолев ПЗУ Поликлиника Манолеви Скопје

биохе­миски анализи: Т. холес­ терол = 6,5, Трг=2,1, Уреа=18,7, креатинин = 45, АСТ = 27, АЛТ = 35, Фе (Се) = 16,4, Седимент на урина: Ле >100, бактерии(+). Повторени лабораториски анали­ зи. Биохемиски анализи: уреа = 24,3, креатинин = 211, мочна к-на = 491, натриум = 141,1,калиум = 5,38.

❚   Од останати иследувања: Ултрасонографски наод на абдо­ мен со акцент на бубрези и бубрежна ф-ја: Колор-доплер на бубрези - десен бубрег со димензии 71х41,6х10,6мм, лев бубрег 77х41х8мм. Паренхимот обострано редуциран со нарушена кортикомедуларна диференцијација. Колор-доплерски добиена намалена бубрежна циркулација во паренхимот, спектарот бифазичен, обострано зголемен (доминантно во десен бубрег) RI = 0.7-0.75. Протокот во обете ренални артерии уреден. Хепар дифузно наголемен, хиперехоген, без видливи фокални дефекти. Холецистектомија факта ест. Не се следи дилатација на интра и екстрахепатални жолчни патишта. Пан-

Поради акутно бубрежно затајување, пациентката е испратена во Ургентен центар со напомена за преглед кај нефролог. Во Ургентен центар ординирана терапија: Sol. Na Cl 0.9% 500ml, Amp. Furosemid 40mg inf. Дадена препорака за консултација со нефролог. Наредниот ден пацинтката се јавува на нефролог. Контролни лабораториски анализи кај нефролог: уреа=20,9, креати­ нин=168, натриум=140, калиум=4,6, под дијагноза ХББ гр. 4, пуштена со терапија за дома, Tabl. Amlopin a 5mg 1x1, Tabl. Furosemid 40mg 1x1. Закажана контрола после 2 месеци. Наредниот ден пациентката се јавува повторно во нашата ординација со симптоми кои се уште перзистираат, доминира слабост, истоштеност и гадење. Контролна ТА 140/95 ммХг. Дополнителни лабораториски иследувања: уреа=17,8, креатит­ нин=145, вкупни протеини=75,2, албумин=37,5, глобулин = 37,7, натриум=140, калиум=4,6 После направена ревизија на сите иследувања во период од 6 дена, пациентката со дијагноза: ХББ гр.3 (ККК=45,88), сидеропенична анемија, есенцијална артериска хипертензија, хиперлипидемија, обеситас, инфекција на уринарен тракт, гонартроза, поставена е на следната терапија: 3 дена парентерална терапија Sol. Na Cl 0.9% 500ml,

13


приказ на случај  |   интернисти

Десен бубрег со димензии 71х41,6 х10,6мм, лев бубрег 77х41х8мм. Паренхимот обострано редуциран со нарушена кортикомедуларна диференцијација Amp. Furosemid 40mg inf (2 дена), третиот ден Amp. Furosemid a 40mg ½ inf., витаминотерапија, антиеметик, блокатор на протонска пумпа. За дома препишата терапија: Tabl. Valsartan a 40mg 1x1, Tabl. Atorvastatin a 20mg 1x1, Tabl. HCTZ

a 25mg 1x1, Tabl. Karvedilol a 6,25 mg 2x1, Caps. Feroglobin 1x1, Tabl. Ciprofloxacin a 500mg 2x1 10 дена. Tabl. Paracetamol a 500mg 1x1, по потреба за болки. Даден совет за начин на исхрана со нископротеинска диета и строга редукција на сол во исхраната до контрола.

Во табелеарниот приказ се дадени 3 последователни контроли без промена во терапијата, со исклучок на антибиотикот кој е прекинат после повлекување на симптомите и лабораториските знаци за воспаление на уринарниот тракт.

АНАЛИЗИ → ДАТА ↓

ТТ кг

ТВ см

Уреа

Креат.

Мокрач. ки-на

ККК мл/мин

Т. Хол.

Трг

К

На

Прв преглед

99

150

18,7

145

490

44,02

7,0

2,1

8,38

141

Прва контрола после 10 дена

95

150

8,2

134

366

47,6

/

/

4,6

140

Втора контрола после 1 месец

94

150

5,6

113

271

55,9

3,4

1,1

4,1

142

Трета контрола после 3 месеци

94

150

8,0

80

238

73,0

4,0

1,3

3,9

141

ХЕМОГРАМ

Ер

Хб

Хема.

МЦВ

Прв преглед Трета контрола после 3 месеци Анализа на урина

3,8

11,7

34

91,2

4,27

12,5

39,7

92,9

Прот.

Ер

Ле

Бакт.

Прв преглед

+

0

>100

+

Втор преглед после 10 дена

-

0

10-15

-

Трета контролапосле 3 месеци

-

0

0-2

-

Непосредно пред објавувањето на приказот во списанието, направена е уште една контрола после 6 месеци без промени во клиничката слика, со исклучок на повторно актуелизирање на уринарната инфекција која после 14-дневен третман спрема на­од од уринокултура, се излекува. Во почетокот на инфекцијата дојде до покачување на вредностите на креатининот поради 3-дневната фебрилна состој-

14

ба и пад на ККК=62 мл/мин., што се нормализираше после третманот на инфекцијата. Изборот на овој приказ има за цел да ја потенцира комплексноста на пациентите кај кои ХББ перзистира и не е доволно препознаена. Акутното бубрежно затајување кај овие пациенти често се јавува поради злоупотреба на НСАИЛ и фебрилна состојба

од кое било потекло, посебно ако инфекцијата е со потекло од уринарниот тракт. Третманот на ваквата состојба често пати е индициран и реализиран во секундарните амбуланти и бара чест амбулантски мониторинг до нормализирање на состојбата. Изборот на антибиотската терапија секогаш треба да биде направен по претходно направена уринокултура. Во нашиот случај првиот терапевтски пристап е


ИНТЕРНИСТИ

| ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ

Колор-доплер на лев бубрег со намалена паренхимска васкуларизација. Пулсен доплер на интерлобарни и интерлобуларни крвни садови, лев бубрег емпириски, поради фактот дека пациентката во само 4 дена беше пратена низ повеќе од 4 институции, а немаше подобрување на состојбата. Терапевтскиот пристап, пак, кај останатите клинички состојби секогаш е комплексен и бара вкрстување на повеќе битни насоки (кардиолошки, ендокринолошки и нефролошки) кои ќе доведат до правилен третман на болеста. Фундамент во првичниот третман ќе остане промената во животниот стил и запознавање на пациентот со здравствената состојба. Воедно, тоа е базичниот и почетен третман на секое од заболувањата кое е дел од кардиоваскуларните заболувања и метаболниот синдром. Пациентите со долгогодишен (децениски) кардиоваскуларен коморбидитет, секогаш треба да бидат предмет

на посериозна евалуација, најмногу во смисла на пронаоѓање на ХББ. Кардиореналниот, или можеби, ренокардијалниот синдром кај постарата (геријатриска) популација, каде перзистираат ХСС и ХББ, надополнети со хиперлипидемија, обезитас и евентуално постоење на ДМ, ќе бидат се почести поради продолжувањето на животниот век и зголеменото влијание на ризик-факторите кои доведуваат до појава на истите. УЗ-прегледот на бубрезите и проценката на бубрежната функција преку колор-доплер иследувањето, треба да бидат сериозно сфатени и максимално искористени во проценката на истата. Воедно, кај оваа популација на пациенти не секогаш се потребни поспецифични иследувања (ДТПА скен, КТ на бубрези) бидејќи нивниот “cost“ бенефит е помалку апликабилен за сметка на брзото воспоставување на дијагнозата

со УЗ колор- доплер, лабораториските иследувања (24-часовна протеинурија) и ККК. Токму овие иследувања (за среќа секогаш достапни) се оние кои ќе доведат до почетна и прецизна дијагноза за евентуално постоечката ХББ, спрема која понатаму ќе биде одреден терапевтскиот пристап и евентуално останатите дијагностички иследувања. Отсуството на протеинурија како најсигурен маркер за потврда на ХББ, не исклучува постоење на ХББ кај пациенти со кардиоваскуларен коморбидитет. Супспецијалистичкото нефролошко мислење секогаш ќе биде од полза, бидејќи патологијата е непредвидлива и комплексна за решавање. Дијагнозата, третманот и превенцијата на ХББ ќе останат да бидат сериозен предизвик во интерната медицина.

Колор и пулсен доплер на десна ренална артерија и интерлобарни артерии на десен бубрег, со зголемен РИ

15


ЗАКЛУЧОК ОД ГОДИШНОТО СОБРАНИЕ ГОДИШНАТА ЧЛЕНАРИНА ОСТАНУВА 1.200 ДЕН (ИЛЈАДА И ДВЕСТЕ ДЕНАРИ) ЧЛЕНИРИНАТА СЕ УПЛАТУВА НА ЖИРО-СМЕТКА ЗДРУЖЕНИЕ НА ИНТЕРНИСТИ НА МАКЕДОНИЈА Даночен број: 4038011505335; Жиро-сметка: 300-000-003-352-744; Депонент-банка: Комерцијална банка А.Д Скопје

ЦЕЛ НА ДОЗНАКА: ЧЛЕНАРИНА ЗА 2015 ГОДИНА

Сите колеги кои ќе уплатат членарина НАЈДОЦНА до 01.03.2015, ќе се вбројат во членови и ќе имаат можност да ги добијат сите известувања по електронска пошта. Сите останати колеги кои нема да уплатат членарина до 01.03.2015, ќе се вбројат во надворешни членови за понатамошни активности во здружението.

Internisti 34  

Информативно стручна медицинска публикација на Здружението на интернисти на РМ