Информативно стручна медицинска публикација на Здружението на интернисти на РМ
ИНТЕРНИСТИ Година VII ❙ Број 33 ❙ Ноември 2014
❱ НАСТАНИ ВО НАЈАВА
ЕКГ ШКОЛА:
Предизвици во интерпретација на електрокардиографски записи ПРВА ИНТЕРНИСТИчКА ТИРЕОЛОШКА ШКОЛА:
Клинички придобивки од применети насоки
❱ ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД
ХРОНИчНА БУБРЕжНА БОЛЕСТПОДЗАБОРАВЕН ПРЕДИЗВИК ВО ИНТЕРНИСТИчКАТА ПРАКСА
,1 дел
ИНТЕРНИСТИ
| ВОВЕД
СОДРЖИНА 4 ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ
Прим. Д-р Биљана Велиновска НАШИ ИСКУСТВА ВО ЛЕКУВАЊЕТО НА АНЕМИЈАТА КАЈ ПРЕДДИЈАЛИЗНИ ПАЦИЕНТИ СО БЕТА-ЕРИТРОПОЕТИН
6 ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД
д-р Александар Манолев ХРОНИЧНА БУБРЕЖНА БОЛЕСТПОДЗАБОРАВЕН ПРЕДИЗВИК ВО ИНТЕРНИСТИЧКАТА ПРАКСА
11 УЛТРАСОНОГРАФСКИ „ХАЈД ПАРК“
Д-р Васко Хаџиев ПОЛИПИ ВО ЖОЛЧНОТО ЌЕСЕ
12 ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ д-р Биљана Ивановска Бојаџиев ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ НА ПАЦИЕНТ СО ХББ СТ. II (ЦИСТИЧНА РЕНАЛНА БОЛЕСТ И ГИХТ)
ИЗДАВАЧ: Здружение на Интернисти на РМ ЗА ИЗДАВАЧОТ: д-р Александар Манолев ГЛАВЕН УРЕДНИК: Прим. д-р Цветанка Манева Самарџиска ОДГОВОРЕН УРЕДНИК Д-р Биљана Колева УРЕДУВАЧКИ ОДБОР: Асс. проф. Катја Залател Д-р Биљана Ивановска-Бојаџиев Д-р Александра Јоргановиќ СОВЕТОДАВЕН ОДБОР: Проф. д-р Милчо Богоев Проф. д-р Кочо Чакалароски Проф. д-р Соња Генадиева-Ставриќ Проф. д-р Тања Миленковиќ Доц. д-р Горан Петровски Прим. д-р Маја Закоска
З
дружението на интернисти на РМ во осмиот број на списанието ИНТЕРНИСТИ со големо задоволство дава осврт на успешно одржаната работилница за ХББ и истовремено Ве информира за најновите трендови, терапија и алгоритам на следење на ХББ преку интервјуто со проф. д-р. Оливера Стојчева Таневска. Низ страниците на списанието ќе бидат прикажани интернистички трудови од сопствени искуства од д-р Билјана Велиновска, д-р Билјана Ивановска и д-р Хаџиев. Целите на Здружението во престојниот период се фокусираат на уште две школи кои ке придонесат
за современа едкукација на учесниците. Тоа е Првата интернистичка тиреолошка школа која ќе се одржи во периодот од 14-16 ноември 2014 година акредитирана од ЛКМ со 13 бода. Понатаму, Интернисти МК со голема чест Ве поканува на ЕКГ школата: “Предизвици во интерпретација на електрокардиографски записи“. Школата е организирана во 3 модули (3 временски одвоени стручни состаноци). Покрај организираните сесии и стручни предавања, учесниците ке имат можност за интерактивно учество.
Вашиот уредник
Почитувани колеги, За сите заинтересирани колеги кои би сакале да имаат свој рекламен простор на страните на списанието Интернисти, Ви овозможуваме дел од нашите страни за Вашата реклама.
ЦЕНОВНИК ЗА ЗАКУП НА РЕКЛАМЕН ПРОСТОР Втора корица
12.500,00
Трета корица
12.500,00
Четврта корица (последна страна)
15.000,00
КОМПЈУТЕРСКА ОБРАБОТКА И ДИЗАЈН: Билјана Неделковска
1/1 внатрешна страна
6.000,00
ПЕЧАТИ: Дата Понс
1/2 внатрешна страна
3.000,00
1/4 внатрешна страна
1.500,00
Списанието е бесплатно и излегува четири пати во годината
* Цените на рекламите се изразени во денари
3
ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови | интернисти
НАШИ ИСКУСТВА ВО ЛЕКУВАЊЕТО НА АНЕМИЈАТА КАЈ ПРЕДДИЈАЛИЗНИ ПАЦИЕНТИ СО БЕТА-ЕРИТРОПОЕТИН Прим. Д-р Биљана Велиновска
❚ РЕЗУЛТАТИ Од 20 пациенти, 6 се мажи, а 14 се жени
Средна возраст на почеток од следењето беше 61,4 години (29 - 79). На следниот графикон се гледа процентуалната застапеност на пациентите според основното заболување кое е причина за НВВ.
Консултативно-специјалистичка амбуланта по интерна медицина со дневна болница ЈЗУ Здравствен дом ,,Гоце Делчев,, - Делчево ❚ ВОВЕД Пациентите стануваат анемични уште во раните стадиуми на хроничната бубрежна болест (ХББ). Анемијата ја забрзува прогресијата на ХББ и го влошува квалитетот на живот на пациентите. Лекувањето на анемијата асоцирана со ХББ треба да почне веднаш по дијагностицирањето.
❚ ЦЕЛ Со навремено дијагностицирање и лекување, а со цел да се постигне одржливо ниво на хемоглобин, во согласност со препораките, се подобрува квалитетот на живот на пациентите, се подобрува бубрежната функција и се одложува стартот на дијализното лекување.
❚ МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ ✓ Во период од 3 години (36 месеци), во Консултативно-специјалис тичката амбуланта по интерна ме дицина и Центарот за дијализа во Делчево, следени се вкупно 20 пациенти со ХББ . ✓ Контрoлни прегледи и лабораториски наоди се правени по 1 месец, а потоа на секои 3 месеци до крај на следењето;
4
✓ Koристени се медицинските истории и здравствените картони на пациентите; ✓ Мерен е крвниот притисок, телесната висина и телесната тежина, BMI; ✓ Лабораториски се испитувани: крвна слика; гликемија; sFe (серумско железо) / mmol/L; деградациони продукти: уреа и креатинин; протеинограм; липидограм (холестерол, триглицериди, HDL, LDL); хепатограм (AST, ALT, AF, γGT…); електролити (K+, Na +, Ca ++, nP..); ✓ Одредување на GFR според Cockroft-Gault–овата формула:
GFR=
(140-возраст) х телесна тежина (кгр) x 0,85 (жени) серумски креатинин ( mmol/L) x 0,81 GFR се изразува во ml/min.
✓ EKG ✓ Eхоренографија.
На првиот преглед ги добивме следните резултати кои се од значење за следењето:
*
Средно ниво на: * creatinin 306 mmol/L ( 121-605 );
* * *
GFR – 24,11 ml/min; Hb – 10.24 g/dl (8.1-11.5); beta-eritropoetin (средна доза) - 3800 IE (2000-8000);
пациентите го ** Еритропоетинот примаа супкутано, еднаш неделно; пациенти примаа препарат ** Сите на тровалентно железо - i.v. во мини инфузија со NaCl 0,9% . Следува графичкиот приказ на промените на вредностите на главните лабораториски параметри во тек на следењето:
интернисти | ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови Средно ниво на:
*
creatinin – 232,46 mmol/L (96-472);
* * *
GFR – 30,92 ml/min (13-55);
*
Сите пациенти примаат i.v. железен препарат и таблети витамин Ц (1000 mg/дневно);
Hb – 11,73 g/dl (10,5-12,6); beta-eritropoetin (средна доза) - 2300 IE (1000-4000);
Шест (30%) - мажи и 14 (70%) - жени, на средна возраст од 64,4 години (3282 год.). Етиолошки 6 пациенти (30%) се со дијабетес, 6 (30%) со хипертензија, 4 (20%) со адултна полицистична бубрежна болест и 4 (20%) со гломру лонефритис. На сите им беа направе ни лабораториски наоди: ККС, sFe, гликемија, липидограм, протеино грам, хепатограм, уреа, креатинин, електролити, BMI, GFR, EKG и ехоренографија. Средно ниво на: *Hb=10,2 g/dL (8,1 – 11,5), *GFR=24,1 ml/min (13 - 61). Сите пациенти беа ставени на терапија со бета-еритропоетин, и го примаа супкутано, еднаш неделно, средна неделна доза - 3800 Е (20008000). По 36 месеци, 13 пациенти се сè уште на терапија со еритропоетин (од нив 5 се со превентивни артериовенски фистули), 2 пациенти се починати, 4 се на хроничен хемоди јализен програм и 1 самоволно ја прекина терапијата. Средното ниво на Hb kaj 13 преддијализни пациенти е 11,7 g/Dl (10,5 - 12,6), a GFR e 30,92 ml/min (13-55). Средна неделна доза на бета-еритропоетин - 2300 Е (1000 - 4000).
❚ ЗАКЛУЧОК:
*
По 36 месеци, 13 пациенти се сè уште на терапија со еритропоетин (од нив 5 се со превентивни артериовенски фистули), 2 пациента починаа, 4 се на хронична хемодијализна програма (и продолжија со терапија со еритропоетин), а 1 пациент са-
моволно ја прекина терапијата по 15 месеци.
*
На последниот преглед по 36 месеци ги добивме следните резултати кај 13 преддијализни пациенти, а кои се од значење за следењето:
Навременото и соодветно лекување на бубрежната анемија со еритропоетин, препарат на тровалентно железо и витамин Ц, во значителна мера го подобрува квалитетот на живот на преддијализните пациенти, а одложувањето на хемодијализното лекување е од особено значење како за самите пациенти така и за помали трошоци од здравствената каса.
5
ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД | интернисти
Хронична бубрежна болест
подзаборавен предизвик во интернистичката пракса
д-р Александар Манолев претседател на Здружението на интернисти на Македонија
В
о периодот од 4 септември – 16 октомври 2014 година, во рамите на КМЕ- активностите на Здружението на интернисти на РМ, се одржа работилница на тема “Превенција, дијагноза и третман на хронична бубрежна болест“, каде како предавач беше поканета проф. д-р Оливера Стојчева-Танева, редовен професор на Клиниката за нефрологија, продекан за наука при Деканатот на Медицинскиот факултет во Скопје. Покрај професорката Стојчева-Танева како главен предавач во првиот дел од работилницата, свои прикази на случаи имаа и тројца колеги - членови на здружението, во склоп на вториот, практичен дел - сесија со прикази на случаи: д-р Биљана Ивановска-Бојаџиев од Скопје, со приказ на тема “ХББ кај цистично изменети бубрези“, д-р Биљана Велиновска од Делчево, со осврт кон личното искуство на тема “Терапија на анемија кај пациенти со ХББ“ и д-р Александар Манолев од Скопје, со приказ на тема “Дијагноза и третман на ХББ кај пациенти со КВ коморбидитет“. Работолницата
6
интернисти | ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД
❚ виртуелен ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ Од анамнезата
Од физикалниот наод
✓ Жена – 70 години, мажена, две деца, пензионер
✓ ТТ – 50 кг
✓ 10 години не консултирала лекар, наводно, немало потреба
✓ ТА – 165/90
✓ Не знае каков и бил крвниот притисок претходно, ниту пак земала какви било лекови за хипертензија или други заболувања
✓ Срце – ритмична акција, нагласен втор тон над аортално устие
✓ Отоци на потколеници, 2-3+, бледа кожа и слузници
✓ Белодробие – ситни и средни влажни бронхи во базални и средни партии обострано
✓ Симтоми: изразена истоштеност од пред 3-4 месеци, диспнеја последните десетина дена, отоци на потколеници 2-3 недели
Од лабораториски испитувања
Фамилијарна анамнеза
✓ Hb 95 g/l ✓ Glu – 8,2 mmol/l
✓ Мајка со дијабетес, починала од МИ
✓ Scr – 82 µmol/l
✓ Tатко со срцево заболување, починат на 65-годишна возраст
✓ K – 5,5 mmol/l
беше одржана во 4 градови низ Македонија (Струмица, Тетово, Охрид и Скопје), со покана до скоро сите интернисти низ државата. Работилницата ја посетија вкупно повеќе од 230 колеги. Главна идеја за организација на овој настан беше тенденцијата да се стави акцент на раната дијагноза
на ХББ и со тоа можност за нејзино рано превенирање. Интернистичката практика во себе ги вклучува сите потребни дијагностички процедури (лабораториски анализи, дуплекс-ултрасонографија и останати имиџинг-техники) преку кои може да се дојде до дијагноза на болеста. За тоа колку беше оправдан настанот, говорат резултатите од прашал-
❚ Работилница - приказ на случај Тест
a
Кои од следните испитувања сметате дека се најнеопходни за да поставите правилна дијагноза (може да се заокружат повеќе одговори) а) 24-часовна протеинурија б) албумен/креатинин индекс в) ЕКГ г) ехоренографија д) РТГ на белодробие ѓ) КТ на урогенитален тракт е) ХбА1ц ж) холтер (АБПМ) з) МР на абдомен ѕ) тропонин и) ЦПК, ЦК-МБ
s Дали пациентката има хронична бубрежна болест
а) ДА б) НЕ
d
f
✓ Ca – 2,2 mmol/l ✓ Pi – 1,4 mmol/l ✓ Chol – 6,1 mmol/l ✓ TG – 2,2 mmol/l
никот кој беше вовед во работилницата, а подготвен од професорката О. Стојчева-Танева. Виртуелниот приказ на случај и прашалникот поврзан со истиот, кои беа во насока на добивање на едно севкупно размислување околу дадената тема, мотивираа да земат учество 162 (70%) учесници од вкупно 231.
Ако сметате дека пациентката има ХББ, во кој стадиум на ХББ се наоѓа? а) стадиум 1 б) стадиум 2 в) стадиум 3 г) стадиум 4 д) стадиум 5 Доколку има бубрежно оштетување, кое преегзистирачко бубрежно заболување сметате дека постои кај оваа пациентка? а) Хипертензивна нефропатија б) Интерстициопиелонефрит в) Хроничен гломерулонефрит г) Дијабетична нефропатија д) Хроничен кардиоренален синдром
Точни одговори во проценти: 1. 22% 2. 59% 3. 33,7% 4. 42% Севкупна точност на сите одговори 39%
7
ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД | интернисти
Во заклучокот доаѓа до израз одговорот на првото прашање каде само 22% од севкупниот аудиториум би се насочиле во квантифицирање на постоечкото хронично бубрежно заболување и би пристапиле кон испитување на 24-часовна протеинурија и албумен/креатинин индекс. Спротивно, најголемиот дел (повеќе од 80%) би пристапиле кон РТГ на белодробие и ехоренографија. Сепак, повеќе од 60 % сметаат дека во заднина постои дијабетична нефропатија и треба да се пристапи кон посериозни иследувања. Приказите на случаи во својот карактер имаа за цел да ги извадат дијагностичките предности на дуплекс-ултрасонографијата и лабораториските иследувања и воедно да посочат дека раното препознавање е битно и возможно. Кардиореналниот синдром без манифестна протеинурија и полицистичната ренална болест третирана во раниот стадиум со стабилизирање на протеинуријата, двата третирани спрема последните препораки на K-DOQI насоките, посочија дека третманот, а со тоа и превенцијата на прогресијата на ХББ, се возможни. Она кон што ќе треба да се насочиме сите ние како интернисти, е нашето повисоко ниво на свесност за болеста, секако, со спроведување на сите оние чекори
8
кои мошне внимателно се вметнати во алгоритамот за дијагноза и третман на ХББ. Впрочем, овој алгоритам кој беше обезбеден за секој учесник на настанот, ќе треба да биде патоказ кој понатаму ќе ни ги потврди/ отфрли сите сомнежи за постоење на болеста и ќе не насочи кон правилен третман. Сепак, главниот заклучок на овој осврт ќе го оставам на проф. О. Стојчева-Танева, преку прашањата поврзани со севкупните збиднувања на серијата од 4 работилници.
▪ Како ги толкувате одговорите и
која е вашата севкупна оценка за спремноста на специјалистите интернисти во поглед на препознавањето на ХББ? Постои одреден степен на спремност за препознавање на болен со ХББ, но се уште недоволен. Најголем дел од учесниците сметаат дека треба поголем број и поскапи дијагностички алатки да се употребат за да се препознае ХББ, но во суштина, оптимално е да се има добар преглед на урина и да се знае да се пресмета калкулиран креатинин клиренс ако се има податок за серумски креатинин. Сè уште рутински не се користат формули за калкулација на бубреж-
ната функција, па исто така и проценката на степенот на бубрежното оштетување не е препознаена од завиден број на учесници. Во основа, дека постои некое хронично оштетување на бубрезите, е препознатливо од скоро сите учесници во работилниците, а исто така е препознатлива и причината за тоа.
▪ Дали од ваквиот прашалник мо-
жеме да изведеме заклучок кон што и каде би требало да биде на сочен акцентот во раното препоз навање? Интернистите треба рутински да проценуваат урина (да се бараат маркери на бубрежно оштетување како протеинурија, еритрурија, цилиндрурија) и да ја користат формулата на Cockroft & Gault за да се процени стадиумот на бубрежно оштетување доколку такво постои. За да се сигурни во дијагнозата на ХББ, потребно е следење од најмалку три месеци (позитивни уринарни маркери или намалена ГФР под 60 мл/мин за да се потврди хроничноста). Добар водич во секојдневната практика може да им биде алгоритмот кој е доделен на сите учесници во работилниците.
интернисти | ИНТЕРВЈУ
Во прилог на одржаната работилница посебна чест ни е да разговараме со проф. д-р Оливера Стојчева Танева. Кога најрано е препорачно да се ▪ повтори 24 часовна протеинурија
кај пациенти каде веќе е направена и истите се со терапија за ХББ? Ако е потврдена дијагнозата на ХББ и доколку пациентот има протеинурија, потребно е при секоја контрола да се повторува и протеинурија во период од 24 часа за да се процени ефектот од терапијата (АКЕ-и или АРБ). Контролите се закажуваат според нивото на калкулираната ГФР (ако е ГФР 30 мл/мин, апроксимативно на секои 3 месеци, ако е 50-60 мл/мин, добро би било два пати годишно и слично). Кое е значењето на индексот на ▪ резистенција (РИ) и можеме ли на
него да се потпреме во дијагноза на ХББ кај пациентите со ДМ ? Во рутинската пракса сеуште не се препорачува да се користи индексот на резистенција за дијагноза на хронично бубрежно оштетување од дијабетес. Сигруно дека се можни промени во РИ, но многу подоверливи и поточни методи за дијагноза на дијабетична нефропатија ни се 24-часовната протеинурија и проценката на ГФР според формули кои го користат серумскиот креатинин. Дали ДТПА скенот ▪ дијагностички битен
сеуште е и кога би било препорачливо да се изведува? Радионуклидните скенови за проценка на ГФР како штое е скенот со Тц99м ДТПА, Цр51 ЕДТА и јодните скенови треба најточно да ја проценуваат, односно мерат ГФР. Во рутнксата пракса е потешко изводливо постојано да се бараат вакви скенови за следење не прогресијата на ХББ (намалувањето на ГФР), па доволни се и формулите за пресметување на ГФР. Скенот со Тц99мДТПА може да ни биде од корист кога сакаме да ја процениме сепарираната ГФР (посебно лево и посебно десно), а особено кога ги проценуваме донорите на бубрег, за да се донесе одлука кој бубрег може да биде дониран.
9
ИНТЕРВЈУ | интернисти
дуплекс ултрасонографија▪ Дали та може да биде единствена ими
џинг метода која самостојно може да доведе до дијагноза на ХББ, без позитивни лабораториски анализи во урина (24 часован протеинурија)? Во никој случај не можеме да се ослониме исклучително на ултрасонографија во проценка на присуство на ХББ. Дури и да има патолошки наод на ултрасонографија, без проценка на ГФР и постоење на уринарни маркери не можеме со сигурност да потврдиме дека се работи за ХББ. Која е главната индикација за ис▪ товремена употреба на АЦЕ инхи-
битор и АРБлокатор? Упатствата ниту препорачуваат, но ниту забрануваат комбинација на АКЕ-и и АРБ. Постојат во последно време студии чии резултати упатуваат на тоа дека комбинацијата на овие две групи на лекови може да доведе до несакани последици кај пациенти, особено со понапреднат стадиум на ХББ (фатални хиперкалемии, побрза прогресија кон терминална фаза и слично).
10
Но, кај одреден број на пациенти, особено оние со високо ниво на протеинурија, најчесто со дијабетична нефропатија, комбинацијата на овие две групи на лекови води до поголем ефект врз протеинурија (поуспешно ја намалува) а со тоа може да се забави и прогресијата кон терминалната фаза (бидејќи протеинуријата е најсилен предиктор на прогресија на ХББ). Во секој случај, кај таквите болни кај кои се комбинара во терапија АКЕ-и и АРБ, потребно е почесто следење и нотирање на секакви евентуални несакани ефекти (хиперкалемија или необјаснето наглао намалува ње на ГФР). која вредност на кГФР е пре▪ Од порачана употреба на диуретици
(loop diuretici) и прекин на тијазидни диуретици? Се смета дека ако калкулираната ГФР се намали под 30 мл/мин (според некои студии се наведува сеумски креатинин над 200 микрограми/л), тијазидните диуретици нема да имаат ефект врз зголемувањето на диурезата. Во тој случај се поефикасни диуретиците на Хенлеовата петелка (фуросемид).
Кои се Вашите препораки и иску▪ ства со нерегулираната ТА и сим-
патичката денервација? Во нашата земја не постојат никакви искуства со симпатичка денер вација бидејќи сеуште не е применета. До сега, најголем дел од болни кај кои тешко се регулирал крвниот притисок а имале ХББ, причината бола ексцес на екстрацелуларен волумен, што значи дека воопшто не биле применувани диуретици или биле давани недоволно големи дози на диуретици. Дали во хипопротеинската ди▪ ета кај пациентите со хронично
бубрежно оштетување е битен изворот на потекло на протеините (животински/растителни)? Спорeд сознанијата во поново време, може да се применува и поголем дел на протеини од растително потекло (се смета дека нема опасност за невенсување на некои есенцијални аминокиселини), за разлика од порано, кога се сметаше дека повеќе од 50%, а најдобро 60% од протеините да бидат од анимално потекло.
Подготви: Б. Колева
интернисти | Ултрасонографски "хајд парк"
Полипи во жолчното ќесе вања на ултразвучната апаратура. Исто така, иако терминолошки се работи за полипоза, тие се најчесто фиксирани за ѕидот на жолчното ќесе, и освен ако не се поставени на подолга петелка, не ја променуваат својата положба.
Д-р Васко Хаџиев
Ж
олчната полипоза е не така ретка лезија, најчесто асимптоматска, нејзиното откривање обично е инцидентално, преку абдоминален преглед поради друга индикација. Иако поретко, особено при поголеми димензии, можат да бидат и причина за колика. Тоа се ехогени структури кои се проектираат во самиот лумен, но кои не емитуваат ехо-сенка потврдено од повеќе ехо-прозорци. Тоа е еден од основните критериуми кој ги диференцира од калкулозата, се разбира при оптимални технички прилагоду-
Постојат неколку типови на полипоза, но најчесто хистолошки се работи за епително депонирање на холестерол, таканаречени холестеролски полипи или холестеролоза. Иако поретко и хроничната инфламација може да биде причина за епителна реакција и нивна појава. Интересно, кај пациентите почесто се среќава уреден липиден статус, што не ја поврзува полипозата директно со хиперхолестеролемијата. Најчесто се работи за мали израстоци со бенигни карактеристики кои се следат ултрасонографски, но доколку нивната големина е над 10 mm и особено се работи за повозрасен пациент, често се препорачува и елективна холецистектомија поради можната асоцијација и ризик на солитарната полипоза од поголеми димензи со евентуалната појава на карцином на жолчното ќесе.
❚ ЗАКЛУЧОК: Жолчната полипоза не е редок ентитет. При дефинитивното утврдување на севкупната билијарна патологија, секојпат треба да се земат предвид клиничките карактеристики и окол ности на пациентот, лабораториските параметри, ултрасонографските карактеристики на лезиите, со цел исклучување на билијарната калкулоза од една страна и мекоткивната патологија од друга страна.
❚ најава на рубриката Почитувани, На идеја и иницијатива на неколку наши колеги, дел од страниците на списанието Интернисти, одвојуваме за приказ на случаи од секојдневната практика со пациенти преку слики, се со цел да се доближи работата на поединецот и да се овозможи размената на искуства со останатите колеги. Посебна чест ни претставува што можеме да излеземе во пресрет на потребата за споделување на ваквите искуства. Од овој број започнуваме со објавување на Ваши случаи, преку слика и текст на поспецифични клинички презентации. Рубриката е отворена за сите колеги интузијасти кои се во можност и имаат желба да споделат преку некој дијагностички метод дел од својата практика. Сите заинтересирани колеги, своите прикази може да ги испратат на нашата маил- адреса internistimk@gmail.com, со назнака за рубриката HIDEPARK.
11
приказ на случај | интернисти
Приказ на случај на пациент со ХББ с Подолго време со покачен КП и масти, повремено со главоболки, повремено чувствува слабинска болка.
АЦЕ инхибитор (Lisinopril ) нередовно, а кој поради сува кашлица е целосно прекинат.
Први наоди пациентот има од мaj 2011 год.
Антилипемична терапија не примал, бил поставен на диета (на која пациентот не се придржувал).
✓ Креатинин 129 mmol/l; Уреа 6,1 mmol/l; Вк.хол 6,8 mmol/l; Трг. 4,8 mmol/l ЛДЛ 3,8 mmol/l ХДЛ 1,4 mmol/l Гликемија 4,5 mmol/l; сер.Фе. 21 mmol/l
д-р Биљана Ивановска Бојаџиев ПЗУ “ Д-р Биљана Ивановска Бојаџиев“, Специјалистичка ординација по интерна медицина, Скопје
❚ ВОВЕД Се работи за приказ на случај со присуство на повеќе цисти на обата бубрега, кој според структурните и функционални нарушувања на бубрезите, во текот на целиот процес на досегашно следење е во стадиум II на хронична бубрежна болест, со периоди на влошување на бубрежната функција, особено како резултат на дополнителна компликација со гихт.
❚ Презентација на случајот (дискусија) Пациент И.Љ., 50 год., женет, со едно дете. Од фамилијарната анамнеза - мајка со бубрежна болест, не одела на дијализа, почината од ЦВИ на 62 год.
12
✓ Урина (+ протеини) Кај нас воден од јануари 2012 година, кога првпат се јавил на преглед со следните биохемиско-лабoраториски наоди: ✓ Креатинин 128 mmol/l; Уреа 7,8 mmol/l; Вк.хол. 7,1 mmol/l; Трг. 3,8 mmol/l ЛДЛ 4,0 mmol/l ХДЛ 1,3 mmol/l Гликемија 4,5 mmol/l; сер.Фе. 26,5 mmol/l ✓ Други наоди (ac.uricum 399 micmol/l; ASAT 36 U/L; ALAT 50 U/L; Na 139 mmol/l; K 3,9 mmo/l; Ca 2,4 mmol/l; Ph 0,9 mmol/l Урина (+++ протеини) ✓ ККК 82,5 ml/min (калкулиран по формулата на Cockroft-Gault) ✓ На преглед ТА 145/105, ТТ 95 kg, ТВ 182 cm, БМИ 28,7 kg/м2, дотогаш нерегулирана ТА, примал
Кај нас направени следните иследувања: ✓ 24 ч протеинурија со наод на 1,03 г/ден. ✓ ЕКГ синус ритам со Хр 81/мин, нормопонирана оска, без знаци за ЛВХ ✓ ЕХО на абдомен и УГТ со наод на хепар со умерено хиперехогена структура, десен бубрег 116 х 59 мм, паренхим 16 мм, сочувана КМГ, со присуство на неколку мали кортикални цисти од 7 до 11 мм во пречник, како и една парапиелична циста со димензии 26 х 23 мм, без застојни промени, лев бубрег со димензии 123 х 58 мм, паренхим 16 мм, сочувана КМГ, со присуство на неколку кортикални и парапиелични цисти со пречник од 6 до 9 мм, без застојни промени, уровезика со уреден наод, простата овална , хомогена со сочувана капсула, волумен 32 мл (34 гр тежина), без присуство на рест урина.
интернисти | приказ на случај
ст. II (цистична ренална болест и гихт)
Врз основа на наодите како и дефиницијата за ХББ (времетраењето на структурните и функционалните нарушувања на бубрезите подолго од 3 месеци) е поставена работна дијагноза:
✓ Креатинин 110 mmol/l; Уреа 6,3 mmol/l; Вк.хол. 4,4 mmol/l; Трг. 2,23 mmol/l ЛДЛ 3,0 mmol/l ХДЛ 1,3 mmol/l Гликемија 4,4 mmol/l; сер.Фе. 22 mmol/l
Dg: Билатерални ранални цисти, ХББ ст. II
✓ Други наоди (ASAT 45,7 U/L; ALAT 40,4 U/L)
Започната терапија со:
✓ Урина (+ протеини; 2-3 хијалини цилиндри)
✓ ТА 130/100. Заради нерегулираниот крвен притисок во терапијата вклучен ✓ Hidrochlorothiazide а 25 mg 1х1. Втора контрола по 4 месеци (септември 2012 год.) следните наоди:
✓ Gemfibrozil а 600 mg 1х1, дадена диета и препорачана физичка активност.
ЕКГ б.о.
✓ Креатинин 101 mmol/l; Уреа 8,1 mmol/l; Вк.хол. 3,5 mmol/l; Трг. 2,68 mmol/l ЛДЛ 1,9 mmol/l ХДЛ 0,75 mmol/l Гликемија 4,6 mmol/l; сер.Фе. 13 mmol/l
ЕХО на абдомен и угт со идентичен наод.
✓ Други наоди (ASAT 26 U/L; ALAT 29,4 U/L)
Прва контрола по 4 месеци од започнувањето со терапијата (во мај 2012 год.), со следните наоди:
✓ ТТ 95 кг (нема ослабено, не се придржува на диета и физичка активност )
✓ Урина (+ протеини; 2-3 Ер.)
✓ Tbl.Losartan а 50 mg 1х1, tbl. ✓ Atorvastatin а 10 mg 1х1, tbl.
✓ ККК 96 ml/min
✓ ККК 104,6 ml/min
13
приказ на случај | интернисти ЕХО на абдомен и угт со идентичен наод. ЕКГ б.о. ✓ ТА 130/90, ТТ 95 кг Трета контрола по 4 месеци (јануари 2013 год.) со наод на: ✓ Креатинин 154 mmol/l; Уреа 8,8 mmol/l; Вк.хол. 5,5 mmol/l; Трг. 5,67 mmol/l ЛДЛ 3,5 mmol/l ХДЛ 0,9 mmol/l Гликемија 4,3 mmol/l; сер.Фе. 27 mmol/l ✓ Урина ( ++ протеини ) ✓ ККК 67,85 ml/min Пациентот во меѓувраме прекинува со Гемфиброзилот кој не го зема 4 месеци. ✓ ТА 130/80, ТТ 95 кг Повторно поставен на Гемфиброзил, а останатата терапија иста. По направената лабораториска конт рола после 1 месец: ✓ Креатинин 116 mmol/l, Уреа 7,1 mmol/l, Хол 5,0 mmol/l, Трг 3,1 mmol/l Четврта контрола по 4 месеци (јуни 2013 год) ✓ Креатинин 143 mmol/l; Уреа 9,5 mmol/l; Вк.хол. 4,6 mmol/l; Трг. 3,1 mmol/l сер.Фе. 20,2 mmol/l ✓ Урина (+ протеини) ✓ ККК 73,1 ml/min ✓ ТА 145/100, ТТ 95 кг Заради нерегулираниот крвен притисок зголемена дозата на ✓ Tbl.Losartan на 2х50 mg, и заменет Gemfibrozil-от со Fenofibrate а 145 mg 1х1. Петта контрола по 4 месеци (октомври 2013)
14
✓ Креатинин 142 mmol/l; Уреа 10 mmol/l; Вк.хол. 4,0 mmol/l; Трг. 2,0 mmol/l Гликемија 4,5 mmol/l; сер.Фе. 15,2 mmol/l; ✓ Други наоди (ASAT 39,8 U/L; ALAT 40,9 U/L) ✓ Урина (+ протеини , 1-2 хијалини цилиндри ) ✓ ККК 73,5 ml/min ✓ ТА 140/90, ТТ 95 кг, пациентот се уште не се придржува на диететскиот режим. ✓ Направена 24-ч. протеинурија со наод на 0,35 г/ден ЕКГ б.о. ЕХО на абдомен и угт (со промени во однос на претходниот наод – зголемен број и зголемување на цисти ) десен бубрег 105 х 52 мм, паренхим 15 мм, сочувана КМГ, со присуство на неколку мали кортикални цисти
од 7 до 11 мм во пречник, како и една парапиелична циста со димензии 27 х 24 мм, без застојни промени, лев бубрег со димензии 112 х 55 мм, паренхим 16 мм, сочувана КМГ, со присуство на неколку кортикали и парапиелични цисти, од кои најголемата парапиелична со димензии 21 х 21 мм, останатите со пречник од 6 до 14 мм без застојни промени, уровезика со уреден наод, простата овална, хомогена со сочувана капсула, волумен 37 мл (39 гр тежина), без присуство на рест урина. Во јануари 2014 год пациентот се јавува кај нас на преглед поради оток, со црвенило и изразена болка на лев талокрурален зглоб, кој е со ограничени движења. Направена биохемиска лабораторија со наод на: ✓ Acidum uricum 640 micromol/l; SER 31 mm/1h, CRP 12mg/L, ✓ RF (негативен, 15,8 IU/ml),
интернисти | приказ на случај ✓ Креатинин 164,3 mmol/l; Уреа 12,1 mmol/l; Вк.хол. 4,6 mmol/l; Трг. 2,65 mmol/l ЛДЛ 2,6 mmol/l; ХДЛ 1,2 mmol/l Гликемија 5,1 mmol/l; сер.Фе. 9 mmol/l ✓ Други наоди (ASAT 18,5 U/L; ALAT 34,6 U/L) ✓ Урина (++ протеини; 2-3 Ер.; 18-20 Leu; 2-3 хијалини цилиндри; 1-2 гранулирани цилиндри) ✓ ККК 62,9 ml/min ✓ ТА 140/100, ТТ 95 кг Врз основа на физикалниот преглед и лабораториските наоди поставена Dg: Gicht (кој може да се јави како компликација на ХББ) Пациентот поставен на следната терапија:
Прекинат диуретикот (бидејќи може да провоцира или да ја влоши хиперурикемијата)
Оставен на истата терапија, со исклучок на намалената доза на Tbl. Alopurinol на 1х100 mg.
Поставен на строга беспротеинска диета за гихт, препорачана физичка активност.
Последна контрола во мај 2014 (после 3 месеци)
На контролата по 1 месец од започнувањето со терапијата. ✓ Acidum uricum 435 micromol/l, SER 10 mm/1h, CRP 1,6 mg/L,
✓ Креатинин 145 mmol/l; Уреа 9,2 mmol/l; Вк.хол. 4,5 mmol/l; Трг. 2,5 mmol/l Гликемија 4,5 mmol/l; сер.Фе. 21,5 mmol/l; Др. наоди ( ASAT 37,8 U/L; ALAT 41,6 U/L, електролити уредни)
✓ Креатинин 119 mmol/l; Уреа 8,0 mmol/l; Вк.хол. 4,3 mmol/l; Трг. 2,3 mmol/l Гликемија 4,5 mmol/l; сер.Фе. 22 mmol/l
Урина б.о. (на уринарен тест со лента)
✓ Други наоди (ASAT 41,5 U/L; ALAT 47,5 U/L)
ЕКГ б.о.
Урина б.о. (на уринарен тест со лента)
✓ Tbl.Losrtan а 50 mg 2х1, Tbl. Atorvastatin a 10 mg 1х1, Tbl. Fenofibrate a 145 mg 1х1,
✓ ККК 82,2 ml/min
✓ Tbl.Alopurinol a 100 мг 3х1 (1 месец), Tbl.Ibuprofen 2х1 (15 денапоради јаките болки кои не се смирувале со Парацетамол)
✓ ТТ 90 кг (пациентот ослабнат, бидејќи овој пат се придржувал строго на диетата!!)
✓ ТА 130/90,
✓ ККК 66 ml/min
ЕХО на абдомен и угт со наод идентичен со претходниот. ТА 120/80, ТТ 88 кг, сé уште се придржува на диета со намален внес на протеини, особено од животинско потекло. Пациентот оставен на истата терапија.
❚ ЗАКЛУЧОК Пациентот воден веќе три години е во II стадиум на ХББ, од самиот почеток со највисока протеинурија од 1,03 г/д, кога како резултат на поставувањето на терапијата со ангиотензин рецептор блокатор и двојна антилипемична терапија, доаѓа до подобрување на бубрежната функција, а по период на четиримесечен прекин на двојната антилипемична терапија, кој е следен со период на покачен крвен притисок и зголемување на цистите и нивниот број, повторно доаѓа до влошување на бубрежната функција со зголемена протеинурија. Со соодветна интервенција со враќање на двојната антилипемична терапија и зголемување на дозата на АРБ, бубрежната функција повторно се стабилизира, се до периодот кога доаѓа до повторно влошување поради хиперурикемијата, кога со соодветен третман, особено соодветен
хигиенодиететски режим кон кој се придржува пациентот, доаѓа до подобрување на бубрежната функција, а особено значајно намалување на протеинуријата. Со адекватно следење на параметрите на бубрежната функција, промените во начинот на живот и жи-
вотните навики, како и адекватниот медицински третман со кој може да се модифицираат ризик-факторите како што се хипертензијата и дислипидемијата, како и компликациите (во нашиот случај хиперурикемијата), може да се постигне забавување на прогресијата на бубрежното оштетеување.
15