Информативно стручна медицинска публикација на Здружението на интернисти на РМ
ИНТЕРНИСТИ Година VII ❙ Број 32 ❙ Август 2014
Watson и Actavis ... Заедно, правиме разлика Watson Pharmaceuticals Inc на 1 ноември 2012 година ја објави аквизицијата на Actavis Group за околу 4.2 милијарди евра. Заедно, Watson и Actavis стануваат 3-та по големина во светот генеричка фармацевтска компанија, обединуваjќи две перспективни, успешни и профитабилни генерички компании во една глобална фармацевтска компанија, која со своите производи и услуги е застапена на 5 континенти во повеќе од 60 земји, достапна на пет милијарди корисници во светот. Заедно, Watson и Actavis се лидери на комерцијалните пазари вклучувајќи ги САД, Канада, Русија, Југоисточна Азија и Австралија. Watson и Actavis ги обединува уникатниот фармацевтски развој и производственатa сила на секоја компанија, во кои секоја компанија придонесува со стручноста на своите менаџерски тимови. Со повеќе од 17.000 вработени, 17 глобални истражувачки и развојни центри, 30 производствени капацитети и приближно 44 милијарди парчиња годишно производство, Watson и Actavis заедно можат да обезбедат широко портфолио на висококвалитетни фармацевтски производи, зголемен број на производи во развој како и најдобри услуги во својата класа на клиенти.
Факти за Watson Pharmaceuticals Inc со седиште во Парсипани, Њу Џерси, САД е водечка, интегрирана глобална фармацевтска компанија посветена на развивање, производство, промоција, продажба и дистрибуција на генерички лекови, брендирани фармацевтски производи фокусирани на урологијата и здравјето на жената, како и биосимиларни производи и онколошки препарати. Во 2011 година Watson е меѓу првите 4 генерички фармацевтски компании во светот и меѓу првите 5 фармацевтски компании во САД, со приход од 3.6 милијарди евра. Основана во 1984 година Watson Pharmaceuticals Inc денес има повеќе од 7.000 вработени во повеќе од 20 земји. Воедно, Watson е меѓу првите 10 фармацевтски компании на повеќе од 33 пазари вклучувајќи ги Велика Британија, Канада, Австралија, Нордиските земји и Русија и воедно е најбрзорастечка генеричка фармацевтска компанија во Западна Европа.
Факти за
Actavis Group со седиште во Цуг, Швајцарија е меѓу првите 5 водечки фармацевтски компании во развојот, прозводството и продажбата на првокласни генерички лекови со продажба од над 2 милијарди евра во 2011 година. Основана во 1956 година, групацијата денес има повеќе од 10.000 вработени во повеќе од 40 земји ширум целиот свет. Actavis располага со модерни капацитети за развој и производство во Европа, САД и Азија кои произведуваат широка палета на лекови во различни формулации вклучувајќи таблети, капсули, инјекции, супозитории, спрејови, прашоци, сирупи и полуцврти производи. Аctavis во 2011 произведе повеќе од 22 милјарди таблети/капсули. Со над 1.000 молекули на пазарот и околу 315 проекти во развој, вкупниот производствен капацитет се проценува на околу 24 милијарди парчиња вклучувајќи ги сите дозни и фармaцевтски форми. За истражување и развој во 2012 година Actavis Group инвестираше приближно 160 милиони евра. Со продажни и маркетинг капацитети Actavis Group е застапенa во Западна, Централна и Источна Европа, Русија, Северна Америка и други пазари.
“Со здружувањето на нашите две успешни компании ќе се создаде посилен и помоќен глобален лидер во фармацијата” изјави Пол Бисаро, претседател и ЦЕО. Watson и Actavis заедно, ќе ги задоволуваат и унапредуваат потребите на своите клиенти инвестирајќи во истражување, развој и производство на лекови со највисок квалитет, вршење на квалитетна услуга и високи стандарди. Watson+Actavis ќе биде во позиција да им излезе во пресрет на здравствените работници и да одигра важна улога во одржувањето и унапредувањето на здравјето на пациентите ширум светот.
Новата компанија го носи името Actavis, со нов изглед кој го обединува наследството и потенцијалот за успех на двете компании..
На 18 февруари, 2014 година, Аctavis ја објави и аквизицијата со Forest Laboratories за околу $25 милијарди. Обединувањето на Actavis со Forest Laboratories создаде компанија со $15 милијарди приходи. Комбинираната компанија ќе располага со патенти за блокбастер производи од областа на ЦНС, ГЕХ, урологија, кардиологија и здравјето на жената.
ИНТЕРНИСТИ
| ВОВЕД
СОДРЖИНА 4 ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ
Д-р Даниела Бонева -Трендафилова ТРАНСКРАНИЈАЛЕН ДОПЛЕР
8 ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ Д-р Васко Хаџиев ТРОМБ ВО ДЕСНАТА ПРЕТКОМОРА
10 ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД
Д-р Гордана Камчева „ВРЕМЕТО Е МУСКУЛ“
15 ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ Б. Стефановска, М. Богеска Блажевска ХИПЕРТРОФИЧНА КАРДИОМИОПАТИЈА
ИЗДАВАЧ: Здружение на Интернисти на РМ ЗА ИЗДАВАЧОТ: д-р Александар Манолев ГЛАВЕН УРЕДНИК: Прим. д-р Цветанка Манева Самарџиска ОДГОВОРЕН УРЕДНИК Д-р Биљана Колева УРЕДУВАЧКИ ОДБОР: Д-р Биљана Ивановска-Бојаџиев Елена Јосимовска Д-р Александра Јоргановиќ СОВЕТОДАВЕН ОДБОР: Проф. д-р Милчо Богоев Проф. д-р Кочо Чакалароски Проф. д-р Соња Генадиева-Ставриќ Проф. д-р Тања Миленковиќ Доц. д-р Горан Петровски Прим. д-р Маја Закоска КОМПЈУТЕРСКА ОБРАБОТКА И ДИЗАЈН: Билјана Неделковска ПЕЧАТИ: Дата Понс Списанието е бесплатно и излегува четири пати во годината
В
о денешни услови од голем интерес е здружување на сите здравствени работници на општинско, регионално и републичко ниво, бидејќи промените во здравствениот систем се случуваат многу брзо и на истите е потребно да се адаптираме.
Отварајќи ги страниците на списанието „Интернисти“ ги повикуваме сите заинтересирани колеги да учествуваат во неговото создавање како исклучително важен пишан документ за активностите на нашето здружение, кое е со постојани планови и организирани стручни состаноци.
Воведувањето на електронската здравствена картичка, иако сé уште целосно непочната да функционира, е од извонредна корист и веруваме во нејзиното брзо и целосно заживување.
Нека говорат текстовите во весникот за секојдневните ангажмани и професионалниот живот.
Вашиот уредник
ИНФОРМАЦИИ ЗА АВТОРИТЕ Сите колеги кои би сакале да бидат објавени нивните трудови, истите треба да ги испратат во електронска форма на e-mail: internistimk@yahoo.com ▪ Текстовите кои ќе бидат објавени во списанието треба да бидат испратени во формат A4 со големина на букви 12 точки, Arial (македонска поддршка), а латинскиот текст со Times New Roman; ▪ Табелите да бидат обележани со арапски бројки, според редоследот на појавување во текстот, со кратко објаснување на табелата во продолжение на насловот. Сите дополнителни објаснувања, легенди или објаснувања на нестандардните кратенки, да бидат ставени
веднаш под табелата. Табелите да не се испраќаат во форма на слики; ▪ Фигурите и графиконите да бидат јасно обележани и образложени во самиот текст; ▪ Рентгенграмите, КТ, МРИ, да бидат во соодветна форма, скенирани и јасно видливи; ▪ Лековите кои ќе бидат наведени да се напишат со генеречко име, ако не станува збор за спонзориран напис од дадена фармацевска компанија. Авторите се должни да се придржуваат на правилата за подготовка на трудовите. Уредувачкиот одбор на списанието нема да ги прифати за разгледување трудовите што нема да ги задоволат овие барања.
3
ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови | интернисти
Транскранијален доплер Д-р Даниела Бонева -Трендафилова ПЗУ Калина
Транскранијален доплер (TCD) или во поново време транскранијална колор дуплекс /триплекс ултрасонографија (TCCD-Transcranial colour coded sonography) e неинвазивен метод со кој се мери протокот низ магистралните интракранијални артерии . Претставена во 1982 година, отпрво за детекција на вазоспазам по субарахноидално крвавење, нејзините индикации секојдневно се прошируваат и денес претставува незаменлив метод, комплементарен со другите визуелизациони техники, во осознавањето на церебралната хемодинамика, метод кој во иднина ќе добива се повеќе на значење. Кај конвенционалниот TCD се користи 2 MHz сонда без визуелизирање на паренхимните и васкуларни структури, додека кај TCCD се користи 2-3 MHz ‘phased array’ сонда со која преку најтенките коскени делови (т.н. акустични прозорци), кои дозволуваат пенетрација на ултразвукот, се визуелизираат глaвните артерии од Willis-ов круг и вертебробазиларниот систем, и се врши мерење на брзините на проток .
Сл. 1. Транстемпорален прозорец - приказ на главните артерии од Willis-ов круг
Идентификација на артериите се врши со длабочината на која се визуелизираат, насоката на протокот и доплерскиот запис. Се користат стандардно четири прозорци: ❱ Транстемпорален прозорец за визуелизација и мерење на протокот низ a.cerebri media (ACM), a.cerebri anterior (ACA), a.cerebri posterior (ACP), терминална a.carotis interna (t-ICA), а.communicans anterior (ACoA). a.communicans posterior (ACoA) во случај на развиен колатерален крвоток низ нив;
4
Сл. 2. Транстемпорален прозорец приказ со Power doppler
интернисти | ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови
Сл. 3. Нормален доплерски запис од ACM транстемпорален прозорец
❱ Субокципитален или трансфораминален прозорец за визуелизација и мерење на проток низ вертебралните артерии и базиларната артерија; ❱ Трансорбитален прозорец кој особено се користи при инсуфициентен темпорален прозорец за добивање на a.carotis interna siphon и a.ophtalmica кај која се одредува насоката на проток кога a.carotis externa е вклучена во колатерален крвоток; ❱ Супмандибуларен прозорец како продолжување на екстракранијалниот дуплекс-скен за добивање на дистална a.carotis interna и за одредување на Lindegaard ratio при вазоспазам Денешни индикации за транскрани јален доплер се следниве: ✔ Детекција на интракранијална стенооклузивна болест; ✔ Утврдување на хемодинамски последици и утврдување на колатерална циркулација кај екстракранијална стенооклузивна болест;
✔ Тестирање на вазомоторна реактивност при асимптоматска или симптоматска високостепена стеноза или оклузија на екстракранијална ACI за планирање на третманот; ✔ Детекција на десно-лев шант кај парадоксален емболизам; ✔ Мониторинг за микроемболуси и хемодинамска стабилност при кардиоваскуларна хирургија (CABG, CEA, простетични валвули) или интервентни процедури на церебралното стебло;
✔ Детекција на церебрални микроемболуси кај асимтоматска екстракранијална високостепена стеноза на a.carotis interna; ✔ Мониторинг на тромболитична терапија кај акутен исхемичен инсулт; ✔ Комплементарен тест за утврдување на мозочна смрт; ✔ Детекција на аневризми и артериовенски малформации
✔ Мониторинг на вазоспазам при спонтано и трауматско субарахноидално крвавење; ✔ Одредување на ризикoт од мозочен удар кај деца (од 2-16 години) со српеста анемија;
Сл. 4. A.cerebri posterior нормален доплерски запис транстемпорален прозорец
5
ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови | интернисти на екстракранијалната дуплекс/триплекс ултрасонографија кај пациенти со висок кардиоваскуларен ризик, кај пациенти со веќе позната атеросклероза на останатото артериско стебло, за утврдување на хемодинамските последици и развиеноста на колатералниот крвоток кај пациенти со високостепена стеноза или оклузија на екстракранијалите артерии, кај ТIA или церебрален инсулт, кај вртоглавица (која може да е единствениот симптом кај инсуфицентна постериорна циркулција), за детекција на аневризми и артериовенски малформации.
Сл. 5. Трансфораминален прозорец приказ на вертебралните и базиларната артерија Како недостатоци на методот се сметат зависноста од егзaминаторот како и одреден процент на инсуфициентни прозорци особено кај постарата и женската популација (до 30%). Во SONIA trial транскранијалниот доплер за детекција на интракранијална стеноза (≥50%) беше поставен пред инвазивната артериографија,
покажувајќи дека транскранијалниот доплер во висок процент ја исклучува интракранијалната стеноза (негативна предиктивна вредност >80%) Во ПЗУ Калина, транскранијалната колор дуплекс/триплекс ултрасонографија се користи во продолжение
Се врши мерење на брзините на проток (PSV, EDV, MFV изразено како TAVM), Pulsatility index (PI), Resistance index (RI), без корекција на агол и со корекција на агол кај сегменти ≥15 мм. Како дијагностички критериуми за интракранијална стеноза се користи фокално зголемување на брзините над одредено ниво (за ACM MFV >100 sm/s za ≥50% стеноза и >120 sm/s за ≥70%, MFV VA/ BA >80 sm/s, и >110 sm/s za ≥50% и ≥70% стеноза последователно, промена во доплерскиот запис - постоење на турбулентен проток и музички шумови - ниско и среднофрекфентни симетрични артефакти од обете страни на основната линија, stenotic to prestenotic ratio (SPR ≥2 зa ≥50% и SPR ≥3 зa ≥70% стеноза, постоење ‘low flow velocity‘ кај стенози во долг сегмент (MFV редукција ≥30% спредено со контралатералниот хомологен сегмент), кај оклузија -изостанување на сигнал особено за ACM (поради можноста од хипоплазија на ACA, ACP), промени во брзините и насоката на проток низ другите артерии.
❚ ЗАКЛУЧОК
Сл. 6. Нормален доплерски запис на проксимална базиларна артерија - трансфораминален прозорец
6
Транскранијалниот доплер е несомнено значаен, неинвазивен, безбеден метод за одредување на церебралната хемодинамика, која е се уште недоволно употребена поради недоволното познавање на самиот метод и користа од истиот.
интернисти | ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови
Сл. 7. Пациент со оклузија на левата a.carotis interna во екстракранијалниот сегмент - постоклузивен доплерски сигнал на ниво на лева ACM, нормални брзини на проток на десната ACM кај истиот пациент.
Сл. 8. Кај истиот пациент зголемени брзини на левата a.cerebri posterior (сл. 8) a.basilaris, a.vertebralis (не се прикажани) како резултат на колатеризација преку пoстериорната циркулација.
7
приказ на случај | интернисти
Тромб во десната преткомора Д-р Васко Хаџиев
❚ ВОВЕД Тромбот во десната преткомора претставува интракавитарна маса. Диференцјално-дијагностички, кога со ехокардиографија ќе се открие срцева маса, особено во преткоморите, секојпат треба да се имаaт во предвид три можни патолошки состојби: миксом (бениген срцев тумор), мета статска промена преку долната шуплива вена или тромб. Ехокардиографијата не може да даде хистолошка дијагноза, иако за секој патолошки ентитет можат да постојат одредени посуптилни ехокардиографски знаци кои заедно со анамнезата и клиничката слика би можеле да не наведат кон веројатност за постоење на одредената лезија. Сепак, за дефинитивна проценка на лезиите потребно е да се направат дополнителни визуелизациони испиту вања како што се трансезофагеална ехокардиографија (ТОЕ) и магнетна резонанца на срце (MRI).
❚ ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ Жена на 46-годишна возраст, македонски државјанин, живее и работи во САД. Онколошки пациент (карцином на дојка), лекувана оперативно а потоа и со додатна неоадјувантна хемотерапија (повеќе циклуси, во САД). Податок дека терапијата ја примала со катетер преку горната шуплива вена. На крајот на циклусите при рутинска ЕХО-кардиографска евалуација за проценка на срцевата функција, инцидентно детектирана ехогена маса во десната преткомора.
8
интернисти | приказ на случај
Пациентката, поради приватни обврски е краткотрајно во нашата држава и побара да и се направи ехокардиографски преглед за пресек на состој бата. На стандардните пресеци за иследу вање на десносрцевите кавитети, детектиравме поехогена, хетерогена Ту-формација со димензии на мала паричка - 1,6 cm x 1,3 cm. Истата е адхерирана на задниот ѕид на десната преткомора со петелка, подвижна со осцилирачки неправилни движења во систола и дијастола. Не го поминува трикуспидниот анулус и не прави функционални нарушува ња на хемодинамиката на десните кавитети (прилог: фотоматеријал). Пациентката без тегоби. Во САД и беа направени TOE и MRI на срце, како и CT на абдомен, исклучена е можноста за метастаза како и за миксом, со оглед на тоа дека и претходно пациентката пред хемотерапијата редовно била следена ехокардиографски. Заклучено дека се работи за деснопреткоморен тромб. Не се оперира поради непостоење на хемодинамска загрозеност. Пациентката поставена на орална антикоагулантна терапија (RivaroxabanXarelto 20 mg 1 x 1) и совет за редовни контроли и следење на промената.
❚ ЗАКЛУЧОК Срцевите тромбови се почест наод обично во левата комора, како резултат на прележан миокарден инфаркт најчесто во апикалната регија, особено кај акинетични сег менти или левокоморна аневризма, и главно лесно се детектираат со ехокардиографија. Но кога ќе се открие маса во преткоморите, треба секогаш да се земаат предвид сите околности (анамнестички, клинички, ехокардиографски, хемодинамски), притоа ехокардиографскиот наод секојпат треба да се надополни со додатни иследувања (TOE, MRI на срце,и.т.н.), како би се одредила етиолошка дијагноза и најсоодветен третман (хируршки или медикаментозен).
9
ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ | ИНТЕРНИСТИ
„времеТо е мУскУл“ Д-р Гордана Камчева
В
о „реалниот свет“, логистички и економски предизвик е изводливоста на „Перкутани коронарни интервенции (ПКИ) - за сите“, но сепак, користа од навременото лекување ја нагласува важноста на развојот на сеопфатен и обединет пристап кон подобрување на целокупната нега кај сите пациенти со акутен миокарден инфаркт со СТ-сегмент елевација (СТЕМИ). Клиничките испитувања, разликата во амбулантните и пред се болничките услуги, и ограничениот пристап до терциерни или регионални центри со лаборатории за катетеризација, како и во бројот на центрите со 24/7 способност, претставуваат сериозен предизвик за успешно лекување на населението со СТЕМИ. Во такви услови, фармаколошката реперфузиона терапија или фармакоинвазивната терапија, останува остварлива страте-
гија кога навремено лекување со ПКИ не е на располагање, односно, пациентите кои ќе пристигнат во неспособен центар за ПКИ да бидат третирани со фибринолиза и во рок од 24 часа да бидат трансферирани до центар способен за ПКИ. Еден третман не е решение кај сите: зависи од времето. Според препораките на Европското кардиолошко здружение1, дијагнозата и третманот на СТЕМИ може да се подели на четири фази: Прв контакт со лекар и ургентен третман/тријажа на пациентите; Претхоспитален и ран хоспитален третман (иницијација на активна реперфузиона терапија - фармаколошка или механичка); Понатамошен хоспитален третман што се однесува на компликациите и нивните последици;
Иницијација на мерки за секундарна превенција пред испис од болница Оптималниот третман на СТЕМИ треба да се базира на имплементација на Систем за ургентна медицина (СУМ), кој има супервизија врз мрежата на сите болници во државата конектирани со ефикасни амбулантни сервиси, опремени со различно ниво на технологија (слика 1). Главните карактеристики на таквата мрежа се: јасно дефинирање на географските области на интерес, заеднички протоколи базирани на ризик-стратификација и превоз со соодветно опремени и екипирани амбулантни сервиси. Доброфункционирачкиот регионален систем на заштита се базира врз основа на претхоспиталната дијагноза и тријажа на пациентите со СТЕМИ и брз транспорт до најсоодветниот објект (болница со способност за перкутани коронарни интервенции - ПКИ), што претставува клуч за успех во лекувањето и значително подобрување на исходот.2
Симптоми кои укажуваат на СТЕМИ
Прехоспитална дијагноза, тријажа и третман
СУМ
Амбулантен сервис
Болници со можност за ПКИ*
СУМ = сервис за ургентна медицина; СТЕМИ = Миокарден инфаркт со СТ- сегмент елевација; ПКИ = перкутана коронарна интервенција; Дебели стрелки = префериран тек на пациенти; Испрекинати стрелки = да се избегнува
10
Општ лекар кардиолог
Самостојна одлука
Приватен транспорт
Трансфер
* Болници со можност за ПКИ = 24/7 сервис
Болници без можност за ПКИ*
Слика 1. Претхоспитална дијагноза и третман кај СТЕМИ, адаптирани од: European Heart Journal (2008) 29, 2909–2945.
ИНТЕРНИСТИ Потребно е најпрво да се постави работна дијагноза на СТЕМИ кај пациентите (слика 2). Иницијална дијагноза се поставува обично врз основа на историја на болка во градите, непријатност која трае 10-20 минути или повеќе (и болката не се намалува со нитроглицерин). Претходна историја на коронарна артериска болест, зрачењето на болката кон вратот, долната вилица или левата рака, можат да бидат значајни во поставувањето на дијагнозата. Болката не мора да биде тешка и локализирана, особено кај стари лица, може да се присутни и други симптоми, како што се замор, отежнато дишење, малаксаност, неправилности во пулсот, хипотензија и/или синкопа. Електрокардиограм (ЕКГ) треба да се изведе ефикасно и брзо, за 10 минути по првиот контакт со лекар и соодветно да се толкува од страна на лекарот.3-6 Дури и во рана фаза, ЕКГ-то е ретко нормално. Во случај на СТЕМИ и/или сомнеж за нов блок на лева гранка, активна реперфузиона терапија треба да се примени што побрзо. Земањето на крв за маркери на некроза рутински се врши во акутната фаза, но не треба да се чекаат резултатите за да се индицира активна реперфузиона терапија. Кај пациентите со клиничка презентација на СТЕМИ во првите 12 часа од појавата на симптомите и со перзистентна СТ сегмент-елевација и/или сомнеж за нов блок на лева гранка, треба да се даде што е можно побргу активна реперфузиона механичка (ПКИ) и/или фармаколошка терапија.
Анамнеза за градна болка/дискомфор Перзистентна СТ-сегмент елевација или (сомнеж за) нов блок на лева гранка. Често се потребни повеќе последователни електрокардиограми. Покачени маркери за миокардна некроза (СК-МВ, тропонини). Не треба да се чека на резултати за да се започне реперфузиона терапија. 2-Д ехокардиографија за да се издвои акутна миокардна исхемија од други причини за градна болка/дискомфор. СК-МВ = креатин киназа МВ форма
Слика 2. Иницијална дијагноза и рана ризик-стратификација кај СТЕМИ, адаптирана од: European Heart Journal (2008) 29, 2909–2945. рано побарале лекарска помош, со голем процент на вијабилен миокард и мал ризик од крвавење, треба да се направи побрзо ПКИ (<90 минути). пПКИ треба да се изведе и кај сите пациенти кај кои е контраиндицирана фибринолитична терапија независно од временското одлагање.
до ПКИ способен центар. Доколку фибринолитичната терапија е неуспешна, треба да се направи спасувачка ПКИ во рок од 12 часа, а при успешна фибринолитична терапија да се направи коронарна ангиографија 3-24 часа од ПКЛ, но не порано од 3 часа по почетокот на фибринолизата.1,7
За пациенти кај кои времето од првиот контакт со лекар е подолго од 2 часа, треба да се започне со фибринолитична терапија и веднаш транспорт
Понатамошниот хоспитален третман на пациентите со СТЕМИ се однесува на компликациите (механички, хемодинамски, исхемични или нару-
Симптоми на СТЕМИ
ИМП
Кардиолог/Матичен лекар
Пре-хоспитална дијагноза и нега
Примарна ПКИ (пПКИ) треба да се направи во текот на првите 2 часа (<120 минути) од првиот контакт со лекар (ПКЛ) кај сите пациенти, кај оние кои директно ги презентирале симптомите во ПКИ способен центар и кај оние кои ги презентирале симптомите во центар неспособен за ПКИ и биле веднаш транспортирани во објект со ПКИ-способност. Кај пациенти кои
Сопствен избор
Сопствен транспорт
Транфер
не-ПКИ-способен центар
ПКИ-способен центар
Примарна ПКИ
Различни реперфузиони стратегии се прикажани на слика бр. 3, адаптирана од: European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555.
| ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ
ПКИ < 2 часа
Итен транспорт до лаб. за катетаризација
ДА
НЕ
Спасувачка ПКИ НЕ
Успешна фибринолиза
ДА Коронарна ангинографија 3-24 часа од ПКЛ
Tранспорт во ПКИ-способен центар
Веднаш фибринолиза
ИМП - итна медицинска помош ПКЛ - прв контакт со лекар ПКИ - перкутани коронарни интервенции СТЕМИ - акутен миокарден инфаркт со СТ-сегмент елевација
Слика 3. Различен пат на третман за СТЕМИ пациенти и реперфузиони стратегии во првите 12 часа од ПКИ
11
ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови | интернисти Графикон бр. 1. Дистрибуција на вкупниот број на испитаниците со СТЕМИ во испитуваниот период според начинот на лекување
шувања во ритам и спроведување) и нивните последици. Секундарната превенција се однесува на примена на општи и медикаментозни мерки кај сите пациенти по испишувањето од болница, и таа треба да биде индивидуализирана за секој пациент посебно. Иако долготрајното водење и терапија за оваа група на пациенти ќе биде одговорност на општиот (матичен) лекар, овие мерки ќе имаат голема шанса да бидат имплементирани ако започнат во текот на хоспитализацијата. Во нашата спроведена студија, во период од три години, од вкупно 543 регистрирани лица со СТЕМИ кои потекнуваат од источниот регион на Р. Македонија, 320 (58,93%) биле лекувани конзервативно. Со механичка реперфузиона терапија (ПКИ) биле лекувани вкупно 206 (37,94%) лица. Од нив, 200 (36,8%) пациенти биле третирани со примарна перкутана коронарна интервенција (пПКИ), 5 (0,9%) пациенти, покрај фармаколошка реперфузиона терапија биле третирани и со олеснета “facilitated” ПКИ по неколку дена, а само 1 (0,2%) пациент имал неуспешна фармаколошка реперфузиона терапија и бил третиран со спасувачка “rescue” ПКИ. Со фармаколошка реперфузиона терапија биле третирани 17 (3,13%) лица. (графикон бр.1). Времето до лекар – првиот медицински контакт, е регистрирано кај 402 испитаника и изнесува просечно 172,8 ± 145 минути. Постојат статистички значајни разлики меѓу средните вредности на времето до лекар според местото на живеење (ANOVA: F = 3,143 p = 0,00105).
Во однос на лицата од Штип, пациентите од Делчево (p = 0,003), Берово (p = 0,003) и Пехчево (p = 0,003), кои се всушност и најоддалечени, се регистрира подолго време до болница. Меѓу Штип и другите градови разликите не се значајни (графикон бр. 3). Времето до болница беше регистрирано кај вкупно 403 пациенти со СТЕМИ. Кај најголем број од нив, 368 лица (91,32%), времето до болница е подолго од 120 минути (>2 часа). Кај 23 (5,71%) лица било од 90 до 120 минути, а само кај 12 (2,97%) пациенти било пократко од 90 минути. (графикон бр. 4) На графиконот бр. 5 е прикажана дистрибуцијата на испитаниците според рангови на времето до болница и местото на лекување. Анализата по-
кажа дека не постои корелација меѓу ранговите на времето до болница и местото на лекување (c2 = 4,199 df = 6 p = 0.6496), односно, независно од местото на лекување, кај најголемиот број пациенти – 91%, времето до болница е над 120 минути (>2 часа). На графиконот бр. 6 е прикажана дистрибуцијата на испитаниците според рангови на времето до болница и начинот на лекување. Анализата покажа дека не постои корелација меѓу ранговите на времето до болница и начинот на лекување (c2 = 3,560 df = 6 p = 0,7359). Времето до интервенција е регистрирано кај 196 испитаници и изнесува просечно 300,2 ± 106,7 минути. Биле потребни најмалку 50, а најмногу 670 минути до започнувањето на потребна-
Лицата во Кочани, Виница и Берово, значително побрзо доаѓаат до лекар во однос на лицата од другите градови. Најдолго време е регистрирано во Пехчево, како и во Пробиштип (графикон бр. 2) Времето до болница е регистрирано кај 403 испитаници и изнесува просечно 299,8 ± 160,3 минути. Постојат статистички значајни разлики меѓу средните вредности на времето до болница според местото на живеење (ANOVA: F = 7,428 p = 0,00001).
12
Графикон бр. 2. Дистрибуција на вкупниот број на испитаници со СТЕМИ според местото на живеење и времето до лекар
интернисти | ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови на стручни медицински лица. Постои корелација меѓу бројот на егзитирани лица со СТЕМИ и видот на транспорт, односно, значајно е поголем бројот на умрени лица кои биле транспортирани со возило на ИМП (c2-тест = 76,97 df = 1 p = 0,00001). Odds Ratio, за жал, покажа дека транспортот со возило на ИМП претставува сигнификантен ризик-фактор за летален исход: CI = 95% OR = 14,28 (6,60 < OR < 31,65). Релативниот ризик изнесува RR = 3,85 (CI =95% 2,21 < RR < 6,70) и покажува дека кај лицата транспортирани со ИМП има за 3,85 пати поголем ризик за егзитус во споредба со лицата кои биле транспортирани со сопствено возило (графикон бр. 8).
Графикон бр. 3. Дистрибуција на вкупниот број на испитаници со СТЕМИ според местото на живеење и времето до болница
Наша претпоставка е дека веројатно станува збор за мал односно недоволен број на возила и екипи за ИМП во источниот регион, недоволно опремени со нова технологија, преголемо
Графикон бр. 5. Дистрибуција на пациентите според рангови на времето до болница и местото на лекување Графикон бр.4. Дистрибуција на пациентите според рангови на време до болница та интервенција. Анализата на варијанса покажа дека не постојат статистички значајни разлики меѓу средните вредности на времето до започнувањето на интервенција во однос на местото на живеење (од каде доаѓале) на нашите испитаници (ANOVA: F = 1,275 p = 0,2646). Времињата на пациентите од Виница, Делчево и Берово, се најголеми во однос на времињата од другите градови, но разликите не се статистички значајни (графикон бр. 7).
Графикон бр. 6. Дистрибуција на пациентите според рангови на време до болница и третман
Од вкупниот број на испитаници, живи останале 494 (91%), а егзитирале 49 (9%). До лекар, односно болница, 398 (73,3%) лица биле транспотрирани со приватно - сопствено возило, а само 145 (26,7%) лица биле транспортирани со возило на Итна медицинска помош (ИМП), односно во придружба
13
ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови | интернисти Графикон бр. 8. Дистрибуција на испитаниците според исходот од болеста и видот на транспортот до местото на лекување
Графикон бр. 7. Дистрибуција на вкупниот број на испитаници со СТЕМИ според местото на живеење и времето до интервенција губење на време до дијагностицирање, или станува збор за тешки и стари пациенти. Од вкупно 543 пациенти со СТЕМИ, 253 (46,6%) се лекувале само во Скопје (248 со ПКИ и 5 конзервативно) и од нив умреле 8 лица. Само во Штип се лекувале 236 (43,5%) пациенти, а од нив умреле 41 лице (тоа се пациенти кои се третирани со конзервативен третман). Постои корелација меѓу местото, односно начинот на лекување и бројот на регистрирани умрени лица (c2-тест = 27,35 df = 1 p = 0,00002). Odds Ratio покажа дека местото/начинот на третман претставува сигни-
фикантен ризик-фактор за летален исход од СТЕМИ: CI = 95% OR = 6,44 (2,82 < OR < 15,25). Релативниот ризик изнесува RR = 3,41 CI =95% (1,80 < RR < 6,46) и покажува дека кај лицата во Штип кои се лекувани само конзервативно има за 3,41 пати поголем ризик за егзитус во споредба со лицата кои се лекувани во Скопје со ПКИ (графикон бр.9 и 10). Во иднина, напредокот во третманот и негата на пациенти со акутен миокарден ифаркт со ST-сегмент елевација (СТЕМИ) треба да се насочи кон скратување на времето до перкутана коронарна интервенција (ПКИ) од моментот на првите симптоми и првиот
Графикон бр. 9. Дистрибуција на испитаниците според пристапот при ПКИ и регистриран летален исход
14
медицински контакт, со што би се намалила стапката на морталитет. Ние мора да најдеме начини да се скрати вкупното време на исхемијата преку следниве мерки: ✓ Подобрување на предболничката тријажа заради брза и рана дијагноза на АМИ – СТЕМИ, која е можна преку универзален и брз пристап до Итната медицинска помош (екипирана со едуциран медицински персонал и опрема) и со тоа скратување на времето потребно за прием на пациентите во болница; ✓ Зголемена примена на активна реперфузиона (фармаколошка и/или механичка) терапија во зависност од временскиот распон од почетокот на симптомите до прием во болница, според најновите препо-
Графикон бр. 10. Дистрибуција на пациентите според начинот на лекување и морталитетот
интернисти | приказ на случај раки од Европското кардиолошко здружение; ✓ Организиран трансфер кој ќе овозможи брз транспорт на ваквите пациенти во првите 2 часа до ПКИ способни центри преку заобиколување на непотребна хоспитализација во регионалните болници кои немаат ПКИ способен центар. На овој начин се скратува времето од дијагнозата до оптималниот терапевтски третман; ✓ Отворање на нови регионални центри способни за ПКИ кои ќе работат 24/7 Брзиот транспорт и дијагностицирањето, како и брзиот третман со ПКИ е основен предуслов за зачувување на срцевиот мускул во тек на СТЕМИ. ВРЕМЕТО Е МУСКУЛ.
❚ РЕФЕРЕНЦИ: 1. Steg PG and The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569-2619. 2. Le May MR, So DY, Dionne R, Glover CA, Froeschl MP, Wells GA, Davies RF, Sherrard HL, Maloney J, Marquis JF, O’Brien ER, Trickett J, Poirier P, Ryan SC, Ha A, Joseph PG, Labinaz M. A citywide protocol for primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008;358:231–240. 3. Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Guidelines Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina Pectoris. J Am Coll Cardiol 1999;33:2092-197. Update: J Am Coll Cardiol 2003;41:159-68. 4. Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, et al, for the Task Force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23:1153-76 5. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-STSegment Elevation Myocardial Infarction. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol 2000;36:970-1062 6. Ryan TJ, Anthman EM, Brooks NH et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 1999;34:890-911 7. Wijns W, Kolh Philippe et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555
Хипертрофична кардиомиопатија Б. Стефановска, М. Богеска Блажевска УПЗУ Кардиомедика - Србиновски ❚ ВОВЕД Хипертрофичната кардиомиопатија (ХЦМ) претставува состојба на хипетрофија на ѕидовите на левата комора, со опструкција на левиот вентрикуларен истечен тракт (ЛВОТ), во отсуство на друга болест одговорна за хипертрофијата. Во зависност од вредностите на градиентот на ниво на левиот вентрикуларен истечен тракт во мир, ХЦМ се дели на три хемодинамски подгрупи, опструктивна со градиент >30 ммХг, латентна (динамична) со градиент >30 ммХг со провокација и неопструктивна со градиент < 30 ммХг во мир и со провокација. Таа е најчеста наследна кардиомиопатија, која се наследува автосомно доминантно, со застапеност од 0,2% од вкупната популација. Ехокардиографијата е важна дијагностичка метода во дијагностиката и следењето на пациентите со ХЦМ.
❚ ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ Пациент С.А., роден 1979 година, пра тен на ехокардиографски преглед по ради слушнат шум во претсрцевиот предел, при редовен систематски преглед. Субјективно, пациентот чувствувал прекубројни срцеви удари. Дводи мензионалната ехокардиографија на парастернална долга оска во прилог на изразена асиметрија во дебелината на ѕидовите на левата комора: интервен трикуларниот септум (ИВС) 26 мм
и слободниот ѕид на левата комора (СЅЛК) 9 мм, со однос ИВС/СЅЛВ > 2. На парастернална кратка оска, апикална позиција на четиришуплински и двошуплински пресек, се потврди присутна хипертрофија на: ИВС, апикално, инфериорен и антериорен сегмент на ЛВ. Проценката на ЛК систолна функција преку методата на Teicholtz и Simpson во прилог на сочувана систолна функција на ЛК, со нормална ежекциона фракција (ЕФ 60%) на ЛК, со уредни димензии и волумени на ЛК, лесно назначени димензии на левата преткомора (ЛА) 45 мм, ЛА ареа 19,5 см2. Трансмитралниот проток во прилог на дијастолна дисфункција на ЛК (Е/А 2,25, ДТ 128) од типот на псевдонормален дијастолен проток. На ниво на ЛВОТ уреден градиент во мир (ЛВ/ ЛВОТ 9,7 ммХг), со уредни димензии на ЛВОТ 17 мм, отсуство на предно систолно движење на митралните залистоци (САМ), без знаци за опструкција на ЛВОТ.
❚ ЗАКЛУЧОК Ехокардиографскиот наод е во прилог на хипертрофична асиметрична неопструктивна кардиопатија во мир, со сочувана систолна и нарушена дијастолна функација на ЛК.
Десната слика е приказ на дводимензионален ехокардиограм на парастернална долга оска, каде се гледа асиметрија на дебелината на ѕидовите на ЛВ. Лево – континуиран доплер на ниво на ЛВОТ, каде се гледа дека не постои опструкција на ЛВОТ во мир
15
ИГРАЈ СО ВИСТИНСКАТА КАРТА!
® Valtensin valsartan
Valtensin® Plus valsartan/hydrochlorthiazide
Cелективен блокатор на ангиотензин II рецептори тип I (АТ1-рецептори) Стимулација на ангиотензин II врз АТ2 рецепторите Висок профил на подносливост и безбедност Нагласено антихипертензивно дејство во комбинација со хидрохлортиазид Претставништво Актавис Скопје ул.Антон Попов бр.1/1/18; тел. 02 3118 223