Page 1

Информативно стручна медицинска публикација на Здружението на интернисти на РМ

ИНТЕРНИСТИ Година VII ❙ Број 30 ❙ Февруари 2014

курс за базична ехокардиографија

❱ МЕЃУРЕДОВИ | Доц. Д-р Едвард Пирнат

улоГата на радиојодот Во третМанот на аВтоиМуни тироидни заБолуВаЊа

❱ МЕЃУРЕДОВИ | ❱ ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

годишно собрание 2013

Доц. Д-р Катја Залетел

улоГата на радиојодот Во третМанот на БазедоВа Болест


интернисти |   вовед

содржина 4 меѓуредови

Доц. Д-р Едвард Пирнат Улогата на радиојодот во третманот на автоимуни тироидни заболувања

6 меѓуредови Доц. Д-р Катја Залетел Улогата на радиојодот во третманот на базедова болест

8 ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

Дијагнози и третман на горнодигестивна симптоматологија

10 ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

Курс за базична ехокардиографија

12 Интернистички стручни

трудови Тромбоцитопенија, коморбидитети и компликации

Издавач: Здружение на Интернисти на РМ За Издавачот: д-р Александар Манолев ГЛАВЕН уредник: прим. д-р Цветанка Манева Самарџиска ОДГОВОРЕН УРЕДНИК д-р Биљана Колева

Н

овиот број на „Интернисти МК“ повторно е присутен во вашите ординации. Преку содржините што ги нудиме верувам дека и овојпат ќе бидеме интересни за вас. Една од содржините предвидени за сегашниот број на списанието е третманот на hepatit B i C кај пациенти на дијализа. Ви пренесуваме дел од искуството на колегите од Клиниката за нуклеарна медицина од Љубљана во третманот на хипертиреозите со радиојод терапијата кои беа презентирани на Тиреолошкиот симпозиум. Списанието продолжува. да биде стручно - информативно гласило и, како и досега, ќе се доставува до членовите на здружението како бесплатен примерок. Научните трудови на лекарите интернисти од РМ и понатаму ќе имаат апсолутен прио-

Сите колеги кои би сакале да бидат објавени нивните трудови, истите треба да ги испратат во електронска форма на e-mail: internistimk@yahoo.com

СОВЕТОДАВЕН ОДБОР: проф. д-р Милчо Богоев проф. д-р Кочо Чакалароски проф. д-р Соња Генадиева-Ставриќ проф. д-р Тања Миленковиќ поц. д-р Горан Петровски прим. д-р Маја Закоска

▪ Текстовите кои ќе бидат објавени во списанието треба да бидат испратени во формат A4 со големина на букви 12 точки, Arial (македонска поддршка), а латинскиот текст со Times New Roman;

Печати: Дата Понс Списанието е бесплатно и излегува четири пати во годината

Страниците на списанието се отворени за сите лекари кои се спремни да објават научен труд во согласност со предвидените меѓународни научни критериуми и ќе ни служат како упатство за изработка на трудовите. Се надеваме дека и овој пат ке бидете задоволни со понудените содржини за кои се трудиме секогаш да бидат актуелни. Во тоа најмногу може да ни помогне едукацијата што заеднички ќе ја креираме на нашите страници. Очекуваме да ни се придружите во нашите напори да бидеме интересни и содржински побогати со што ќе допринесеме за поголема стручна креативност за следните броеви на списанието.

Вашиот уредник

ИНФОРМАЦИИ ЗА АВТОРИТЕ

Уредувачки одбор: д-р Биљана Ивановска-Бојаџиев м-р. сци. Елена Јосимовска д-р Александра Јоргановиќ

Компјутерска обработка и дизајн: Билјана Неделковска

ритет во содржинската концепција на уредувачкиот одбор.

▪ Табелите да бидат обележани со арапски бројки, според редоследот на појавување во текстот, со кратко објаснување на табелата во продолжение на насловот. Сите дополнителни објаснувања, легенди или објаснувања на нестандардните кратенки, да бидат ставени

веднаш под табелата. Табелите да не се испраќаат во форма на слики; ▪ Фигурите и графиконите да бидат јасно обележани и образложени во самиот текст; ▪ Рентгенграмите, КТ, МРИ, да бидат во соодветна форма, скенирани и јасно видливи; ▪ Лековите кои ќе бидат наведени да се напишат со генеречко име, ако не станува збор за спонзориран напис од дадена фармацевска компанија. Авторите се должни да се придржуваат на правилата за подготовка на трудовите. Уредувачкиот одбор на списанието нема да ги прифати за разгледување трудовите што нема да ги задоволат овие барања.

3


МЕЃУРЕДОВИ | иНТерНиСТи

The Role of Radioiodine in Thyroid Autonomy Treatment ❚ INTRODUCTION: Radioiodine has

Edvard Pirnat

University Medical Centre Ljubljana, Department of Nuclear medicine

been used for nearly seven decades for diagnosis and treatment of thyroid diseases. Recently 123I is applied for diagnostic procedures, while 131I is mainly used for treatment. The employment of radioiodine is made possible by the unique ability of active thyroid follicular cells to concentrate iodide and similar anions against electrochemical gradient via Na+/I- symporter. After oral application 131I is rapidly and completely absorbed from stomach, concentrated in active thyroid cells, where 131I is then oxidized and organificated. During radioactive decay 131I in 90% emits β particles with ranging of approximately 1 mm in the tissue, the rest are γ photons with the range of a few meters. Radiation causes irreparable DNA damage and initiates thyroid cell destructive process which leads to

a decrease in thyroid function and a reduction of the thyroid volume. The initial effects of 131I therapy are usually seen in a few weeks after application. The indications for radioiodine therapy are: toxic adenoma, toxic multinodular goiter, Graves’ disease, benign euthyroid nodular goiter and differentiated thyroid carcinoma after total surgical resection. The contraindications are pregnancy, breast-feeding and very low radioiodine uptake. Thyroid autonomy is a condition where thyrocytes function and produce thyroid hormones independently of thyrotropin (TSH). Toxic adenoma and toxic multinodular goiter are the major clinical presentation of thyroid autonomy, while disseminated form is rare. The autonomous secretion of thyroid hormones leads to TSH suppression and

улогата на радиојодот во третманот на автоимуни тироидни заболувања Едвард пирнат

Универзитетски медицински центар Љубљана, оддел за нуклеарна медицина ❚ ВоВед:радиојодот се користи околу седум декади за дијагностика и третман за тироидни заболувања. од неодамна 123I се аплицира во дијагнистички цели додека 131I се користи во терапевтски цели. Корисноста на радиојодот е овозможена од страна на единствената способност на активни тироидни фоликуларни клетки да го концентрираат јодидот и слични анјони против електрохемиски градиент преку Na + /I - транспортер. После оралната апликација 131I брзо и целосно се апсорбира од желудникот, концентрирајќи се во тироидните клетки, каде 131I се оксигенира и ор-

4

ганифицира. за време на радиоактивното распаѓање, 131I во 90% емитира β-партикли со ранг на движење околу 1мм во ткивото, остатокот се γ-фотони со ранг на движење од неколку метри. радијацијата предизвикува непоправливи Дна-оштетувања и започнува деструктивен процес на тироидната клетка којшто доведува до намалување на тироидната функција и намалување на тироидниот волумен. Почетните ефекти на 131I-терапијата вообичаено се видливи неколку недели од апликацијата. индикација за радиојодна терапија се: токсичен аденом, токсична мултинодуларна струма, базедова болест, бенигна еутироидна нодуларна струма и диференциран тироиден карцином после тотална хируршка ресекција. Контраиндикации се: бременост, доење и многу мал радиојоден uptake (влез).

тироидната автономност е состојба каде тироцитната функција и продукција на тироидни хормони не зависи од тиротропин (TSH). токсичниот аденом и токсичната мултинодуларна струма се главните клинички презентации на тироидна автономност, додека дисеминираните форми се ретки. автономната секреција на тироидни хормони доведува до TSH-супресија и ќе резултира со хипертироидизам. различни типови на тироидна автономност се предизвикани од мутација на гените за TSH и G-протеин. Преваленцата на тироидната автономност е инверзно поврзана со јодниот intake кај популацијата. така, тироидната автономност е честа во областите со јоден дефицит, додека е ретка во областите со доволно снабдување на јод. Клиничката презентација на пациентите со тироидна автономност


иНТерНиСТи

can result in hyperthyroidism. Various types of thyroid autonomy are caused by mutations of genes for TSH and G protein. The prevalence of thyroid autonomy is inversely correlated with the iodine intake in the population. Thus, thyroid autonomy is common in iodine-deficient areas, while is rare in regions with sufficient iodine supply. Clinical features in patients with thyroid autonomy can be attributed to symptoms and signs of hyperthyroidism and presence of goiter. Patients are usually older and oligosymptomatic. Atrial fibrillation, heart failure and weight loss with anorexia are common features of hyperthyroidism. Goiter is nearly always present, but disphagia or breathing difficulties are rare. Serum TSH is low, fT4 and fT3.are high. Enlarged thyroid with nodules is present. Nodules are mainly hypoehogenic on the ultrasound. An increased uptake in the autonomous nodule(s) concomitant with a decrease uptake in the surrounding thyroid tissue on 99mTc or 123I scintigraphy is commonly seen. Treatment with antithyroid drugs will cause

no long-lasting remission of the disease. 131I application is the first-line therapy. According to the results of prospective multi-centric studies and meta analyses, the effects of individually calculated and fixed activities of 131I on cure rates are comparable, therefore the majority of centers use fixed activities. We apply 740 to 925 MBq for toxic adenoma and toxic multinodular goiter, according to the volume of autonomous tissue and the percent of 123I uptake. Using such approach more than 90% of patients will be cured in six months after 131I application. Approximately 10% to 20% of patients are hypothyroid, 70% to 80% are euthyroid and the rest will need additional dose of 131I. Thyroid volume is reduced by 40% to 50%.

може да се препише на симптомите и знаците за хипертироидизам и презентација на струма. Пациентите се вообичаено постари и со помалку симптоми. атријална фибрилација, срцева слабост и губење на телесна тежина со анорексија, се најчести карактеристики на хипертироидизам. гушавоста е речиси секогаш присутна, но тешкотии со голтањето и дишење се поретки. серумскиот TSH е низок, fT4 и fT3 се високи. наголемување на тироидната жлезда со нодули е присутно. нодулите се вообичаено хипоехогени на ултразвучен преглед. сцинтиграфски најчесто се прикажува како зголемено навлегување во автономниот нодус/нодуси кое истовремено е поврзано со намалениот влез во околното тироидно ткиво на 99mTc или 123I. третманот со антитироидни лекови ќе даде недолгорочна ремисија на заболувањето. апликацијата на 131I е прволиниска терапија. според резултатите од проспективните мултицентрични студии и мета анализи, ефектот од индивидуално калкулираната активност и онаа како фиксна активност во дози за лекување се

споредливи т.е. применливи поради што поголемииот број од центрите користат фиксна активност на 131I како доза на лекување. ние аплицираме 740 до 925 MBq за токсичен аденом и токсична мултинодуларна струма, споредбено со волуменот на автономното ткиво и процентот на 123I влез. Користејќи таков пристап, повеќе од 90% од пациентите ќе бидат излечени после шест месеци од апликација на 131 I. околу 10% до 20% од пациентите се хипотиротични, 70% до 80% се еутироидни, а кај остатокот ќе биде потребна додатна доза на 131I. тироидниот волумен ќе се намали за 40% до 50%.

Risks and complications of 131I therapy Practically the only short-term complication of 131I therapy is radiation thyroiditis which occurs in approximately 10% of patients in the first two weeks after 131I application. It is manifested by slight pain in the

Ризик и компликации од терапијата со 131I: Практично, само краткотрајна компликација од терапијата со 131I е радијациски тироидитис кој го добиваат околу 10% од пациентите после апликација на 131I. се манифестира со лесна болка во тироидната жлезда и покачување на параметрите на инфламација во крвта. Кај најголемиот дел од пациентите не е потребен третман, но понекогаш се користат

| МЕЃУРЕДОВИ

thyroid and elevation of inflammatory parameters in blood. In the majority of patients no treatment is needed but sometimes analgesics or corticosteroids should be used. The application of 131I will not provoke exacerbation of hyperthyroidism or cause thyrotoxic crisis. On the contrary, levels of thyroid hormones will decrease shortly after 131I application, so pretreatment with antithyroid drugs is not necessary in great majority of patients and in the patients with thyroid autonomy is even contraindicated. According to prospective epidemiological studies the 131I therapy for benign thyroid diseases will cause no increase in cancer mortality or congenital anomalies in the offspring. The only side effect of therapy is hypothyroidism therefore patients treated with 131I should be subjected to a lifelong follow-up. Presently 131I application is considered as simple, elegant, effective and safe treatment for benign thyroid diseases and its use will probably increase in the future. аналгетици и кортикостероиди. апликацијата на 131I нема да провоцира егзацербација на хипертироидизам или појава на тиротоксична криза. во спротивно, нивоата на тироидни хормони за кратко ќе се намалат после апликацијата на 131I, така што преттретман со антитироидни лекови не е потребен кај најголем дел од пациентите, а кај пациентите со тироидна автономност дури е контраиндицирана. според проспективни епидемиолошки студии, терапијата со 131I кај бенигни тироидни заболувања не го зголемува морталитетот од карцином или конгенитални аномалии кај потомството. Единствен несакан ефект од терапијата е хипотироидазам, затоа пациентите третирани со 131I треба да се супституирани до крајот на животот. во моментов, 131I-апликацијата се смета за едноставен, елегантен, ефективен и безбеден третман за бенигни болести на тироидната жлезда, и неговата употреба во иднина веројатно ќе се зголеми.

5


МЕЃУРЕДОВИ | иНТерНиСТи

The role of radioiodine in Graves’ disease treatment Katja Zaletel

University Medical Centre Ljubljana, Department of Nuclear medicine

Graves’ disease (GD) is an autoimmune thyroid disorder where stimulating antibodies (TSAb) recognize and bind to the TSH receptor. Consequently, by activating the receptor, they induce hyperthyroidism. In Slovenia, we treat approximately 30 to 35 new GD patients per 100.000 inhabitants every year. Although we use antithyroid drugs, especially methimazole, as the initial treatment, the patients frequently relapse even after a successful remission, when a normal thyroid function with negative

улогата на радиојодот во третманот на базедова болест д-р катја залетел,

Универзитетски медицински центар Љубљана, оддел за нуклеарна медицина

Улогата на радиојодот во третманот на базедовата болест е автоимуно тироидно нарушување, каде стимулирaчките антитела (TSAb) го препознаваат и се врзуваат за TSH-рецепторот. Последователно, со активирањето на рецепторите, тие индуцираат хипертиреоидизам. во словенија, ние третираме околу 30 до 35 нови пациенти со базедова болест на 100.000 жители секоја година. иако користиме антитироидни лекови, особено метимазол како почетна терапија, пациентите често доживуваат релапс

6

на болеста дури и по успешната ремисија, кога по третманот е постигната нормална функција на тироидната жлезда со негативни TSAb. според нашето искуство, 44% од пациентите не постигнуваат успешна ремисија и покрај третманот од неколку месеци. Кај останатите 56% од пациентите кои постигнале ремисија, а кои биле третирани просечно 11 месеци, во 62% ремисијата е долгорочна, додека во 38% релапс се јавува на 1-65 месеци (во просек 16 месеци) подоцна. После неколку месеци на неуспешен третман, или во случај на рецидив на болеста, терапевтската стратегија се менува. вообичаено се одлучуваме за дефинитивен третман на базедовата болест, при што најмногу препорачуваме радиоактивен јод (131I) апликација, која е посигурна и поевтина оп-

ција во споредба со тироидектомија. Покрај тоа, 131I апликацијата е третман на избор кај пациенти со алергија на антитироидни лекови, со тешка болест, отпорни на антитироидни лекови, кај оние со базедова офталмопатија или кај пациенти со придружна тироидна автономија. третманот со радиоактивен 131I е единствена терапија која е базирана на физиолошката фиксација на јодид во тироидната жлезда. транспортот на јодидот е овозможен од мембранскиот протеин наречен натриум јодид симпортер (NIS), кој се наоѓа на базолатералната мембрана на тироидните фоликуларни клетки. Кај базедовата болест, протеинот натриум јодид симпортер е зголемен за 3,1-пати во споредба со нормалното тироидно ткиво, што е одраз на TSAb-стимулацијата


иНТерНиСТи

TSAb after treatment is achieved. In our experience, 44% of patients do not achieve a successful remission in spite of several months of treatment. Among the rest 56% of patients that achieve remission, being treated averagely 11 months, in 62% the remission is long-term, while in 38% a relapse occurs 1 to 65 months (median, 16 months) later. After several months of not entirely successful treatment or in case of a recidivant disease the therapeutic strategy changes. We usually decide for the definitive treatment of GD and we mostly recommend radioactive iodine (131I) application, which is a safer and a cheaper option compared to thyroidectomy. Besides, the 131I application is the treatment of choice in patients with allergy to antithyroid drugs, with a severe disease resistant to antithyroid drugs, in those with Graves’ ophthalmopathy or in patients with concomitant thyroid autonomy.

преку TSH-рецепторот. Покрај тоа, во голема мера, експресијата на натриум јодид симпортерот е под влијание на јодната суплементација кај популацијата, односно експресијата се намалува со зголемениот внес на јод, а се зголемува со намалениот внес на јод. Добрата проценка на функцијата на натриум јодид симпортерот ја овозможува тироидната сцинтиграфија и мерењето на тироидната фиксација.

Treatment with 131I is a unique therapy, which is based on the physiological uptake of iodide in the thyroid. The transport of iodide is enabled by a membrane protein called the sodium iodide symporter (NIS) that is expressed on the basolateral membrane of the thyroid follicular cells. In GD, the NIS protein was shown to increase 3.1-times compared with the normal thyroid tissue, which is the reflection of TSAb stimulation through the TSH receptor. Besides, to a great extent the expression of NIS is influenced by iodine supplementation in the population, since the expression decreases with a higher iodine intake and decreases with a lower iodine intake. A good assessment of NIS function is enabled by thyroid scintigraphy and the measurement of thyroid uptake. For several decades, 131I has been successfully used for the treatment of GD, causing necrosis and apoptosis of thyroid follicular cells. With the exception of radiation thyroiditis a few days

неколку децении, радиоактивниот I успешно се користи за лекување на базедовата болест, предизвикувајќи некроза и апоптоза на тироидните фоликуларни клетки. со исклучок на ирадијациониот тироидитис кој се јавува неколку дена по терапијата, други значајни несакани ефекти од радиоактивниот 131I досега не се потврдени. според нашето искуство, тиреоидните хормони значи-

131

| МЕЃУРЕДОВИ

after therapy, no significant side effect of 131I has been confirmed until now. In our experience, thyroid hormones significantly reduce as soon as a few days after 131I application even in patients not pre-treated with methimazole and therefore a fear of life-threatening exacerbation of hyperthyroidism after therapy seems to be abundant. Pre-treatment with methimazole until 131 I application has been shown to reduce the success of therapy by more than 30%, diminishing iodine uptake and organification and consequently leading to shortened 131I half-life and reduced absorbed dose. Stopping methimazole at least a few days before 131I application diminishes its effects and enables a favourable outcome of treatment. Adequate activity of 131I provides adequate absorbed dose and in our experience, a successful treatment, characterised by hypothyroidism and a significant reduction of thyroid volume, should ne achieved with the absorbed dose of more than 150 Gy as early as 6 months after therapy.

телно се намалуваат неколку дена по апликацијата на 131I, дури и кај пациенти кои не се претходно третирани со метимазол. оттука, стравот од животно загрозувачка егзацербација на хипертироидизмот по терапијата, се чини дека е непотребен. Преттретманот со метимазол до апликацијата на 131I се покажа дека го намалува успехот на терапијата за повеќе од 30%, намалувајќи ја фиксацијата на јод и органификацијата, што следствено води до скратен полуживот на 131I и редукција на апсорбираната доза. Прекинот на терапијата со метимазол барем неколку дена пред апликацијата на 131I ги намалува неговите ефекти, овозможувајќи поволен исход на третманот. адекватната активност на 131I обезбедува адекватно апсорбирана доза, а според нашето искуство, успешен третман карактеризиран со хипотироидизам и значителна редукција на тироидниот волумен, се постигнува со апсорбирана доза на повеќе од 150 Gy најрано до 6 месеци по терапијата.

7


ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД | иНТерНиСТи

дијагнози и третман на горнодигестивна симптоматологија Подготвиле: д-р б. колева, д-р а. манолев Хеликобактер-инфекцијата претставува честа причина за широк спектар на симптоми. колонизацијата со хеликобактер пилори и присуството на симптоми од страна на горнодигестивниот тракт од друга страна претставуваат многу честа појава на нерационално користење на антибиотиците и појава на резистенција спрема истите. присуството на х-пилори кај помладата популација со уредно докажана инфекција и со присутни горнодигестивни тегоби, претставува посебен здравствен проблем.

Д

остапноста на лабораториските анализи за испитување на антигените од х. пилори-инфекцијата (преку серум и фецес) ја зголемуваат инциденцата на инфекцијата. Податоците добиени со различни дијагностички методи (биопсија при горнодигестивна ендоскопија, квалитативно и квантитативно докажување на титар на иг м и иг г во серум, докажување на присутво на антиген преку фецес) и различното толкување од страна на докторите, претставува тема за дискусија со цел да се постигне унифицирање во спроведувањето на препораките за ерадикација на х. пилори-инфекцијата.

8

ваквиот предизвик наметна оваа тема да биде планирана како стручна активност во 2013 година, замислена како концепт од 4 работилници кои се одржаа низ целата држава во периодот меѓу март и октомври 2013 година. работилниците ја опфатија проблематиката за инфекцијата со хеликобактер пилори, каде главен модератор беше асс. д-р Ѓорѓи Деребан од Клиниката за гастроентероехатологија. во истиот овој концепт беа вклучени и колегите интернисти од регионите кои работат токму на оваа проблематика, вклучувајќи ја горно-

дигестивната ендоскопија како метод за потврда на горнодигестивната симптоматологија. Првата работилница се одржа во скопје, каде како комодератор од


иНТерНиСТи

гоб 8-ми септември беше поканет д-р зоран стојановски. работилницата за колегите од источна македонија се одржа во градско, каде како комодератор на работилница беше поканет д-р ацо николов од ПзУ “Прим. д-р ацо николов” од Штип. за колегите од тетовско-гостиварскиот регион работилницата се одржа во тетово, каде како комодератор беше поканет д-р фадиљ сулејмани. Последната работилница се одржа вo охрид, каде како комодератор беше поканет д-р ацо размоски. најголема заинтересираност кај колегите имаше за изборот на трипла терапија според најновите препораки, за терапија и терапевтскиот пристап кај рецидивни инфекции со хеликобактер пилори, патогенезата и начинот на развој на улкусната ниша преку инфекцијата со хеликобактер пилори, раната колонизација со х. пилори и најчестиот начин на трансмисија на инфекцијата. Дискусиите кои се одвиваа после предавањата се тесно поврзани со искуството и најновите препораки во терапијата на хеликобактер-инфекцијата спрема мааstricht IV.

| ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

годишно собрание 2013 Подготвиле: д-р а. манолев, д-р б. колева

н

а 12 декември се одржа последниот состанок за 2013 година - годишно собрание. слично како и минатата година, се стави акцент на севкупната работа во 2013 година, се најавија содржини за претстојната 2014, и се направи ревизија на организационите структури на здружението. на состанокот присуствуваа колегите кои се активни во здружението од самиот почеток на работата, и колегите кои беа предложени како нови членови на управниот одбор. ваквото надополнување беше планирано од самиот почеток на работата на здружението, со што се остави простор, членови на Управниот одбор да бидат колеги кои се активни во текот на целата година. Предложените колеги се по избор на претседателот. истото беше образложено на состанокот. назначен е организационен одбор кој брои 8 члена, чиј претседател е д-р биљана зовиќ. Кон ваквиот одбор, во организацијата на настани се приклучуваат претседателот, потпретседателот, секретарот и колегите од Управниот одбор. секој од членовите во организациониот одбор, по систем на ротација ќе има улога на претседател за еден од претстојните стручни настани кои ќе бидат во организација на здружението. Како предлог на годишното собрание беше предложено формирање на координативно тело кое ќе биде во тек со настаните и новините кои се случуваат во министерството за здравство, фондот за здравствено осигурување на р. македонија и лекарската комора на македонија, се со цел навремено имплементирање на промените. Предлог за ревидирање на годишната членирина за 2014 год. сите собрани средства од членарина во текот на една година, се користат за покривање на сметководствени услуги, покривање на трошоците за печатење и дистрибуција на списанието “интернисти”, дел од средствата се за покривање на одредени настани и

за изработка и одржување на веб-сајт на здружението. Поради промените во лКм кои се однесуваа на промената на акредитациите (поскапување) за одредени настани, дел од средствата ќе бидат пренаменети и за таа цел. беа дадени неколку предлози за висина на членарината, при што се донесе одлука, членираната за 2014 година да изнесува 1.200 денари. сите членови со регулиран статус би имале одредени привилегии при публикации на стручни трудови во однос на надворешните членови, ослободување од котизација при одредени настани, привилегија при котизации на меѓународни школи, достава на списанието “интернисти” и слично. во текот на 2013 година се одржаа неколку работилници кои опфатија најголем дел од интерната медицина. сите работилници и стручни состаноци беа одлично посетени од колегите од зрдужението и пошироко. во ретроспектива на изминатите активности од 2013 година, тиреолошкиот симпозиум зазема централно место како настан кој ја одбележа годината. со настанот се потврди потенцијалот на организациониот одбор за организација на настани и внимателно одбраните предавачи кои придонесоа настанот да биде одлично прифатен. Карактерот на состаноците за 2014 година ќе се одвива во насока на организирање курсеви и работилници кои ќе имаат за цел да стават акцент на дијагностиката, најмногу осврнувајќи се на ултразвучната (ехокардиографска и абдоменална) ултрасонографија. за таа цел е обезбедена соодветна апаратура, како и предавачи од соодветните области. Последната точка од дневниот ред беше резервирана за списанието, при што беше комплетирана уредувачката структура. во наредниот период ќе бидат доставени примероци од списанието на сите членови, најголемиот дел по пошта.

9


ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД | иНТерНиСТи

курс за базична ехокардиографија Подготвиле: д-р б. колева, д-р а. манолев

в

о периодот од 21-23 февруари 2014 година на скопски саем се одржа првата планирана активност за 2014 година: Kурс по базична ехокардиографија. Курсот се одржа во организација на здружението на интернисти на р. македонија во соработка со работна група за ехокардиографија при македонското здружение по кардиологија со соодветна акредитација од страна на лекарската Комора на македонија: 19,5 бодови за предавач и 12,5 бодови за слушател. Курсот го посетија 96 учесници, најголемииот дел интернисти кои работат ехокардиографија или колеги кои планираат да се занимаваат со ехокардиографија. Курсот беше предвиден во два дела, теоретски и практичен. за теоретскиот дел беа одговорни прадавачите од Клиниката за кардиологија: Проф. Др Елизабета србиновска-Костова, Проф. Др. Љубица Ѓеоргиевска –

10

исмаил, научен советник Др. луиза груева, асс. Др Емилија антова др.сци, асс. Др валентина антова. во првиот ден од теоретските сесии беа прикажани најчесто користените ултразвучни прозорци за добивање на ехокардиографска слика.

во наредните сесии беа обработени валвуларните мани, како едноставни или комбинирани и останати патологии во кои ехокардиографијата има значајна дијагностичка улога. сите предавања беа поткрепени со последните препораки од Европското здружение за кардиологија и американското здружение по кардиологија. European Society of cardiology/ American Society of cardiology.


интернисти |   ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД Новитет во програмата на курсот беа практичните сесии кои се одржуваа помеѓу теоретските предавања. Беа на располагање три ултразвучни апарати од марката Alpinion, овозможени преку спонзорот Алфа Медикс, и тоа: ECUBE 7, ECUBE 9, ECUBE 15. Практичните сесии беа изведувани по принципот “hand-to hand“ заедно со предавачите. Расположеноста на предавачите и амбициозноста на учесниците вродија во динамична соработка за подобро добиен ехо-прозорец, правилен пристап при оптимизација на апаратите. Во посебна сесија колегите кои имаа искуство со ехокардиографија можеа да видат различни патолошки промени кои беа презентирани преку видео-клипови од страна на предавачите. На крајот од тридневната базична едукација беа претставени 5 прикази на случаи од членовите на здружението: д-р. Биљана Стефановска, д-р. Васко Хаџиев, д-р. Митра Богеска-Блажевска, д-р. Андријана Гацов­ски. Импресиите и комплетните заклучоци од настанот ќе бидат пренесени во следниот број на списанието.

11


ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови  |   интернисти

Епидемиолошки и клинички проблем со вирусниот хепатитис (Б и Ц) на одделението за нефрологија и дијализа во Гостивар во периодот 2000-2012 Автори: Јован Нешковски, Диме Јовчески, Бајрам Алиу, Драго Апостолски, Драган Наумовскии Општа болница Гостивар Одделение за нефрологија и дијализа

Вирусниот хепатитис Б и Ц е епидемиолошки, клинички, превентивен и терапевтски проблем на Одделението за хемодијализа кај пациенти со eRS и хемодијализен третман.

В

ирусниот хепатитис Ц е спореден со “временска вирусна бомба”, СЗО проценува дека околу 170-200 милиони луѓе, 3% од светската популација, се инфектирани со хепатитис Ц-вирус и 3 до 4 милиони луѓе се новоинфицирани секоја година. ХЦВ е одговорен за 500-76% од сите случаи на црнодробен карцином и две третини од сите трансплантации на хепар во развиените земји.

12

Околу 900 000-1 000 000 000 новоинфицириани од хепатитис Б во Европа секоја година, од кои 25% имаат проблем со хепатална цироза. Целта на овој труд е да се прикаже проблемот со ХЦВ и ХЦБ на нашиот оддел за нефрологија и хемодијализа, на пациентите на претдијализен и дијализен третман и да се даде заклучок на тој проблем.

❚ Важни вирусни хепатити во дијализните единици:

ХЕПАТИТИС А НЕ Е ПОВРЗАНО СО КРВ ХЕПАТИТИС В ДА ХЕПАТИТИС Ц ДА ХЕПАТИТИС Д РЕТКО (делтавирус)

ХЕПАТИТИС Е РЕТКО ХЕПАТИТИС Г (ГВБ) нејасно, најверојатно НЕ


интернисти |   ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови Во периодот од 12 години, од 127 пациенти, 45 (38%) се HbsAg-позитивни, 82 (62%) се HbsAg-негативни, пациенти со клинички активен хепатитис Б се 11 (25%), пациенти со клинички перзистентен хепатитис В потврден со хепатална биопсија и клиничка лабораторија се 9 (2%). Морталитетот на пациентите со хепатитис Б во периодот од 10 години е 3 (2%), лица кои работат на Одделението за дијализа во Гостивар со активен хепатитис В (двајца доктори и една медицинска сестра).

❚ Инфекција со ХБВ: ✓ акутен или хроничен хепатитис ✓ инкубација од 45-160 дена (средишно до 120 дена) ✓ најчесто асимптоматски (особено кај хемодијализни пациенти) ✓ стапка на смртност: 1% ✓ најголем дел од возрасните заздравуваат комплетно (94-98%) и развиваат неутрализирачки антитела

❚ Инфекција со ХЦВ: ✓ инкубација од 14-180 дена ✓ вообичаено средно тежок болен или полесно ✓ 25% од пациентите ја РАЗРЕШУВААТ инфекцијата ✓ најголемиот дел од пациентите имаат покачување на АЛТ ако се инфицирани

Во периодот 2000-2012 година, пациентите се иследувани за претдијализен третман (10 пациенти) и дијализен програм во нашиот центар (40 пациенти). Претдијализните пациенти се HbsAg-негативни и ХЦВ-негативни, превенирани за ХБВ (Engerix B). Дијализните пациенти се иследувани за хепатитис Б и Ц клинички и лабораториски (Б-, Ц-, 14 пациенти), (Б+, Ц- 1 пациент), (Б-, Ц+, 15 пациенти), (Б+, Ц+, 15 пациенти). Од овие пациенти, 5 пациенти се од жив донор трансплантирани за бубрег. Тие се на програм со пегазис.

Од иследувањето се добиени следниве резултати: Пациентите кои се ХЦВ-позитивни генотип 1,4 пациенти со титар од 550 000 – 850 000 IU/ml, и еден пациент со генотип IIb со висок титар со 850 000 IU/ml, и еден пациент соп ХБсАг позитевен и антиХБс-негативен. Раната превенција на пациентите на претдијализниот третман и дијализниот третман е базирана на превентивната и куративна програма на нефрологија.

❚ Превенција: Високото ниво на дезинфекција ги убива сите вируси и бактерии (но не и спорите); Пребришувањето и дезинфекцијата на машините ја отстранува контаминацијата со крв; Хбв-вирусот останува инфективен на собна температуар и до 1 недела; Не се зголемува ризикот од инфекција во користени центри; Изолацијата, скринингoт и превенцијата, се универзална безбедност.

13


ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ | иНТерНиСТи

тромбоЦитопЕнија, комор чина за тромбоцитопенија се јавува при различни состојби: ✓ идиопатска тромбоцитопенична пурпура, ✓ системски лупус, ✓ администрирање на одредени лекови (хепарин, квинин, квинидин, валпроична киселина), ✓ дисиминирана интраваскуларна коагулација, ✓ антифосфолипиден синдром, ✓ HELPP синдром, ✓ механичко уништување на еритроцитите (за време на кардиопулмонален бајпас, понекогаш во големи аортни аневризми). терапија при егзацербација на есенцијална тромбоцитопенија е:

Автори: билјана колева, билјана Илиева-кладорабска, антон кладорабски

❚ МотиВ и цел на студијата: Приказ на пациент со есенцијална тромбоцитопенија за време и после кардиохируршка интервенција со примена на екстракорпорална циркулација и компликации од истата. тромбоцитопенијата преставува намалување на бројот на тромбоцитите под 100,000/микролитар. тромбоцитите потекнуваат од цитоплазматските мегакариоцити во коскената срцевина и циркулираат во крвта како дисковидни ануклеарни партикли со големина до 2-4 микрометри, кои во нормални услови во циркулацијата опстојуваат до 10 дена. нивната функција се состои во превенирање на екцесивни крварења, репарирање и стабилизирање на ендотелни дефекти. Причината за тромбоцитопенијата може да биде намаленото создавање или пак зголеменото уништување на тромбоцитите. намалено сооздавање постои при конгенитални тромбоцитопении, супресија на коскената срце-

14

вина од различни причини (вирусни инфекции како рубеола, паротитис, варичела, хепатитис Ц, после радиотерапија и хемотерапија), недостаток на вит. б12 и фолна киселина. зголемена секвестрација, како при-

 имунотерапија (имуноглобулини, кортикостероиди, азатиоприн, тромбопоетин рецептор агонисти, моноклонални антитела CD 20).  синтетски тромбоцити (нанотерапија, која го скратува времето на крварење до 23%).

❚ Материјал: Приложена целосна медицинска документација од направени иследувања и интервенции.


интернисти |   ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови

рбидитети и компликации

коешто не беше обилно и спонтано запре.

❚ Резултати: Во прикажаниот случај станува збор за пациент со есенцијална тромбоцитопенија, кој поради бикуспидна стенотична аортна валвула и постстенотична аортна дилатација е хируршки третиран со воведување на екстракорпорална циркулација. Предоперативно бројот на тромбоцитите беше 117,000. Операцијата протече уредно, но со компликации во раниот постоперативен период. Постоперативниот број на еритроцитите беше 20,000. Клинички состојбата се манифестираше со поткожен хематом со димензии 10H10sm во десниот фланк и масивен плеврален излив во десен хемиторакс. Се направи торакоцентеза со евакуација на 1,1

литар хеморагична содржина, а потоа беше одридинирана трансфузија на 2 единици полна крв и терапија со Азатиоприн 3h50mg. По неполни 2 месеца, вредноста на тромбоцитите достигна 140,000, но состојбата нагло се влоши со силна абдоминална болка и профузни повраќања. Ехотомографски беше утврдено присуство на воспалена жолчна ќеса и некоклу органски пигментни калкули. Состојбата најверојатно беше како резултат на екстраваскуларните крварења и ресорпција на распаднатите еритроцити. Беше направена холецистектомија која протече уредно. Единствена компликација во раниот постоперативен период беше крварење од хемороидалниот плексус,

Сега, 7 години покасно пациентот е во стабилна состојба, на редовни контроли со повремени петехии и вредност на тромбоцитите до 90,000/ микролитар.

❚ Заклучок: Тромбоцитопенијата е болест којашто како основно заболување или коморбидитет, при егзацербација може да биде опасна по живот. Навремено предвидување на ризик факторите, коишто може да доведат до егзацербација на болеста, како и правилното лекување на спонтаните крварења се од витално значење. Во спротивно, доколку не постои крварење, не е индицирана терапија за зголемување на бројот на тромбоцитите.

15


Internisti 30  

Информативно стручна медицинска публикација на Здружението на интернисти на РМ