Page 1

Информативно стручна медицинска публикација на Здружението на интернисти на РМ

интернисти Година vii  ❙  Број 29  ❙  Ноември 2013

❱ интервју | Проф. Д-р Борислав Каранфилски

ЈОДНА ПРОФИЛАКСА ВО МАКЕДОНИЈА - ГОРДОСТ НА МАКЕДОНСКАТА ТИРЕОЛОГИЈА ❱ меѓуредови | Проф. Д-р Сергеј Хојкер

Дијагностички алгоритам на карцином на тироидната жлезда

❱ ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

Тиреолошки терапевтски предизвици - последни препораки


EPRI

®

Rp

Efikasen i mo}en vo podobruvawe na lipidniot status Brzo postignuvawe na celnite vrednosti Najpotenten statin vo namaluvawe na LDL holesterol Dobra podnoslivost So rosuvastatin 40 mg se postignuva zna~ajna regresija na ateromatozna plaka 30 film-oblo`eni tableti 10 mg, 20 mg, 40 mg

Indikacii: Primarna hiperholesterolemija (tip Iia), vklu~uvaj}i ja heterozigotnata semejna hiperholesterolemija) ili kombinirana dislipidemija (tip IIb) vo kombinacija so dieta, koga reagiraweto na pacientot na dietata i na nefarmakolo{kite tretmani ne e adekvatno. Homozigotna semejna hiperholesterolemija, vo kombinacija so dieta i drugi tretmani za namaluvawe na nivoto na lipidite (na pr. LDL aferaza) ili vo ® slu~aj koga vakvite tretmani ne se pogodni. Dozirawe i na~in na upotreba: EPRI se dava kako edine~na dnevna doza vo bilo koe vreme od denot, so ili bez jadewe. Pred da se zapo~ne so tretmanot, pacientot treba da se postavi na standardna dieta za namaluvawe na nivoto na holesterol i toj treba da prodol`i so ovaa dieta i za vreme na tretmanot. Doziraweto treba da bide individualno, vo zavisnost od celta koja treba da se postigne so terapijata i od reagiraweto na pacientot na terapijata, so primena na va`e~kite, op{toprifateni nasoki. Prepora~ana po~etna doza e 5 mg ili 10 mg peroralno, edna{ dnevno, i kaj pacientite koi porano ne primale statini i kaj onie pacienti koi preminuvaat na ovaa terapija, a prethodno primale nekoj drug inhibitor na HMG CoA reduktaza. Pri izborot na po~etnata doza treba da se zeme vo predvid nivoto na holesterolot na pacientot i idniot kardiovaskularen rizik, kako i mo`nite rizici od nesakanite dejstva na lekot. Ako e potrebno, po 4 nedeli mo`e da se izvr{i prilagoduvawe na dozata do slednoto nivo na dozirawe. So ogled na faktot deka so dozata od 40 mg e zabele`ana pogolema za~estenost na pojava na nesakani dejstva vo odnos na onaa so pomalite dozi, za zgolemuvawe na dozata do maksimalnata doza od 40 mg treba da se razmisluva samo kaj pacienti so te{ka hiperholesterolemija kaj koi postoi golem kardiovaskularen rizik (osobeno kaj onie so semejna hiperholesterolemija), kaj koi celta na tretmanot ne bila postignata so 20 mg. Deca i adolescenti (< 18 godini)-rosuvastatin ne se prepora~uva za tretman na deca i adolescenti pomladi od 18 godini bidej}i nema podatoci za negovata bezbednost i efikasnost kaj ovie vozrasni grupi. Povozrasni pacienti (> 65 godini)-Kaj pacienti koi imaat > 70 godini se prepora~uva po~etna doza od 5 mg. Ne se potrebni drugi prilagoduvawa na dozata vo odnos na vozrasta. O{tetena renalna funkcija-Kaj pacientite so umereno o{tetuvawe na renalnata funkcija (klirens na kreatinin < 60 ml/min) prepora~ana po~etna doza e 5 mg. Dozirawe kaj pacienti so predispozicija kon miopatija-prepora~ana po~etna doza e 5 mg. Kontraindikacii: Pre~uvstvitelnost na rosuvastatin ili na nekoj od ekscipiensite na tabletite Epri. Kaj pacienti so aktivno zaboluvawe na crniot drob, vklu~uvaj}i neobjasneti perzistentno poka~eni vrednosti na transaminazite i poka~uvawe na vrednostite na transaminazite do pove}e od 3 h. Kaj pacienti so te{ko o{tetuvawe na renalnata funkcija (klirens na kreatinin < 30 ml/min). Kaj pacienti so miopatija. Kaj pacienti koi istovremeno primaat ciklosporin. Za vreme na bremenost i doewe i kaj `eni vo reproduktiven period od `ivotot koi ne primenuvaat soodvetni kontraceptivni merki. Dozata od 40 mg e kontraindicirana kaj pacienti so predispozicija kon miopatija/rabdomioliza; umereno o{tetuvawe na renalnata funkcija (klirens na kreatinin < 60 ml/min); hipotiroidizam; nasledni muskulni naru{uvawa vo semejstvoto ili vo anamenzata na pacientot; muskulna toksi~nost predizvikana od drug inhibitor na HMG-CoA reduktaza ili od nekoj drug fibrat; sostojbi vo koi mo`e da dojde do zgolemuvawe na nivoata na lekot vo plazmata; istovremena primena na fibrati; pacienti so Azisko poteklo. Interakcii: Istovremenata terapija rusuvastatin i ciklosporin, mo`e da dovede do zgolemuvawe na koncentracijata na rosuvastatin. Istovremenoto davawe na dvata leka ne vlijae na koncentraciite na ciklosporin vo plazmata. Kako {to e slu~aj i so drugite inhibitori na HMG-CoA reduktaza, po zapo~nuvawe so tretman ili zgolemuvawe na dozata na rosuvastatin kaj pacienti koi istovremeno zemaat i antagonisti na kalium (na pr. varfarin ili nekoj drug kumarinski antikoagulans) potrebno e sledewe na INR. Istovremena primena na rosuvastatin i gemfibrozil rezultira so zgolemuvawe na koncentraciite za rosuvastatin. Pri istovremeno davawe na rosuvastatin so antacid koj sodr`i aluminium i magnezium hidroksid, peroralni kontraceptivni lekovi / supstituciona hormonska terapija i eritromicin, potrebna e pretpazlivost. Ne se o~ekuvaat klini~ki relevantni interakcii so digoksin. Nesakani dejstva: Zabele`anite nesakani dejstva se blagi i minlivi. Mo`ni nesakani efekti se: gadewe, konstipacija, bolki vo stomakot, glavobolka za{emetenost, mijalgija i astenija, proteinurija, dijabetes. Pakuvawe: 30 film-oblo`eni tableti od 10mg, 20mg, 40mg rosuvastatin. Na~in na izdavawe: се издава на лекарски рецепт. Збирен извештај за особините на лекот е достапен на барање. Број и датум на одобрение за ставање на лекот во промет: Epri 30*10mg: 15-6092/11; Epri 30*20mg: 15-6093/11; Epri 30*40mg: 15-6094/11 od 01.12.2011.

^lenka na grupacijata Teva

ПЛИВА ДООЕЛ Скопје “Никола Парапунов” б.б., Скопје тел/факс: (02) 3062 702 www.pliva.hr


интернисти |   меѓуредови

содржина 4 интернистички поглед наназад

Прв интернистички тиреолошки симпозиум со меѓународно учество ТИРЕОЛОШКИ ТЕРАПЕВТСКИ ПРЕДИЗВИЦИ - ПОСЛЕДНИ ПРЕПОРАКИ

8 меѓуредови | интервју Проф. Д-р Борислав Каранфилски ЈОДНА ПРОФИЛАКСА ВО МАКЕДОНИЈА ГОРДОСТ НА МАКЕДОНСКАТА ТИРЕОЛОГИЈА

10 меѓуредови Проф. Д-р Сергеј Хојкер Дијагностички алгоритам на карцином на тироидната жлезда

12 Интернистички стручни трудови ФАМИЛИЈАРНА РЕНАЛНА БОЛЕСТ ВО ГОСТИВАРСКО Издавач: Здружение на Интернисти на РМ За Издавачот: д-р Александар Манолев Одговорен уредник: Прим. д-р Цветанка Манева Самарџиска Уредувачки одбор: Претседател: д-р Александар Манолев Членови: д-р Билјана Ивановска - Бојаџиев проф. д-р Соња Генадиева Ставриќ проф. д-р Кочо Чакаларовски проф. д-р Милчо Богоев проф. д-р Тања Миленковиќ доц. д-р Горан Петровски прим. д-р Маја Закоска Компјутерска обработка и дизајн: Билјана Неделковска Печати: Дата Понс Списанието е бесплатно и излегува четири пати во годината

В

о оваа динамична година, преполна со активности на стручен план, стигнавме и до ново тримесечје кое го заокружуваме со новото издание на нашето списание ИНТЕРНИСТИ. Како научно списание на Здружението на интернисти на Р. Македонија, публикува теориско-методолошки истра­жу­вања во релевантни области од ин­терната медицина. Списанието е фо­кусирано на концептивна концепту­ализација на растечките здравствени проблеми во Македонија. Иако дијабетесот е водечко ендокрино заболување, праксата покажува дека болестите на тироидната жлезда се наоѓаат во постојанен пораст. Од тие причини, во организација на нашето здружение во почетокот на октомври во Скопје беше организиран „Прв Интернистички тиреолошки симпозиум“ со меѓународно учество, акредитиран од Лекарската комора на РМ, на тема: “Тиреолошки терапевтски предизвици-последни препораки“. Делови од овој успешен и плоден интернистички Симпозиум со 150 учесници, пренесуваме и на страниците на нашето списание. Имено, апстрактот на проф. д-р. Сергеј Хојкер, од Клиниката за Нуклеарна медицина во Љубљана, Република Словенија, го пренесуваме на англиски и македонски јазик. Исто така како уредувачки одбор му отстапуваме простор на најзаслужниот за развојот на тиреологијата во РМ, проф. д-р Борислав Каранфилски, редовен професор на Институтот за патолошка физиологија и нуклеарна медицина во Скопје, во пензија,

за неговото воведно излагање за јодната профилакса во Македонија. Одвоивме простор и за трудот Ендемска нефропатија на колегите од Гостивар. Уредувачката платформа на списанието „Интернисти“ имплицира континуирано унапредување на квалитетот на списанието. Нашите страници се постојано отворени за публикување на рецензирани трудови подржани од академската јавност. Во ниту еден момент немаме почувствувано дека таа на било кој начин се поставува над нас, напротив, академската јавност е со нас, подржувајќи не во нашите напори да промовираме оптимизам, верба во сопствените способности и знаења. Не подржува и учествува, исто така, и во научните креации „да учиме заеднички“ за подобар професионален континуитет и квалитет. Велат координацијата е мајка на успехот, ние сме тука да ги координираме вашите знаења и искуства. Ве повикуваме да ги доставувате вашите трудови, со своите стручни теми и совети да ја збогатите содржината на весникот и заеднички да создадеме научно списание кое ќе биде препознатливо по својот квалитет. Ја користам оваа прилика, на проф. д-р Соња Генадиева- Ставриќ, од името на Редакцијата и од свое лично име да и го честитам изборот за шеф на катедрата по интерна медицина на Факултетот за медицински науки во Скопје и да и посакам плодна и успешна работа.

Вашиот уредник 3


ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД  |   интернисти

ПРВ ИНТЕРНИСТИЧКИ ТИРЕОЛОШКИ СИМПОЗИУМ СО МЕЃУНАРОДНО УЧЕСТВО

ТИРЕОЛОШКИ ТЕРАПЕВТСКИ ПРЕДИЗВИЦИ - ПОСЛЕДНИ ПРЕПОРАКИ Впечатокот од одржаниот Прв интернистички тиреолошки симпозиум е импресивен и мотивирачки за нас. Посебна благодарност до Организациониот одбор во состав: Биљана Ивановска-Бојаџиев, Биљана Филиповска-Шимич, Биљана Колева, Биљана Зовиќ, Ана Палева, Александра Јоргановиќ-Стојковска и Кирил Шуперлиски, кои со исклучителна прецизност и одговорност ги направија сите неопходни подготовки за преку 180 пријавени учесници. Единствено нешто што не можевме да претпоставиме е зголемениот интерес за овој настан на кој активно учество зедоа околу 150 слушатели

И

мавме чест симпозиумот да го от­­вори доајенот на македонската ти­ре­ологија, проф. д-р Бранислав Ка­ранфилски, со краток историјат за јодната профилакса во РМ, кој воедно го искажа задоволството за организираниот настан и поканетите предавачи. Предавачите пристапија со одлична мотивација како и секогаш. Профе­ сорот М. Богоев имаше воведно излагање за терапевтскиот пристап

4

кај хипертиреозите. Проф. Б. Крс­ тевска како и секогаш расположена за дискусија, коментари и, секако, предавање на една од нејзините омилени теми: тироидна патологија и бреме­ност. Словенечките пре­да­ ва­­чи, во договор со здружението од­­браа теми кои ќе го претстават словенечки­от пристап кај хипертиреозите, со акцент на улогата на радиојод-терапијата (доц. Пирнат и доц. Залетел) и дијагностичкиот алгоритам кај тироидниот карцином со

акцент на улогата на ПЕТ-скенот кај инци­денталомите (проф. Хојкер). За жал, поради здравствени причини, проф. Светлана Ристевска-Мицева не зеде учество со најавената тема: терапевтски алгоритам кај тироидниот карцином. За крај, хируршките минимум инвазивни тех­ ники презентирани од д-р Смилев­ ски, го дополнија терапевтското порт­фолио, што остави простор за одлична интерактивност, многу прашања, коментари и заклучок. Од заклучокот би издвоиле дека во Македонија се работи тиреологија, како на Клинката за ендокринологија, дијабетес и метаболички нарушувања, Институтот за патофизиологија и нуклеарна медицина и ширум интернистичките центри и амбуланти во Македонија. Во изминатите 4-5 децении доминацијата во дијагностиката и терапијата на тироидните заболувања ја имаше


интернисти |   ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

Институтот за патофизиологија и ну­кл ­ еарна медицина. Успехот на вак­вата доминација кулминира со успешната јодна профилакса, за што еден од најзаслужните е проф. Б. Каранфилски. Сепак, неспорен факт е и заклучо­кот дека во изминатите децени­ја-две, многу работи се сменија во кли­нич­ ка­та тиреолошка практика, нај­многу за сметка на прогресивниот развој на дијагностичко-терапев­т­ските про­­­ це­дури и протоколи. Интерната медицина се повеќе се исправа пред предизвикот на тироидната патоло­ гија. Тоа е неминовност во диференцијалната дијагноза кај многу патолошки состојби, и за волја на вистината, во многу ординации егзи­ стенционална потреба поради се поголемиот број на интернистички ординации и зголемениот број на специјалисти по интерна медицина кои се запишуваат секоја година. Брзата ултрасонографска про­ценка (без разлика колку и да се пре­ цизни новите ехо-апарати) и лабо­ ра­­ториско одредување на TSH, T4. Т3 и Anti TPO можеби се доволни за потврдување на одредена патолошка тироидна состојба, но недоволни во понатамошниот дијагностички и те­рапевтски пристап. Сцинтиграфи­ јата како дијагностичка метода и ра­­диојодот како терапевтска процедура мора да бидат пофрекфентно вклучени во секојдневната практика, најмногу кај хипертиреозите и тироидната автономија. Недостатокот од одредени лабораториски специфични анализи (TSI-thyroid stimulating imunoglobulins) и одредени дијагностички методи (PET Scan) во одредена мерка не оневозможуваат во

прецизната дијагноза и следењето на одредени патолошки состојби, на што во иднина ќе треба да се работи поактивно за нивно воведување. Словенечкиот доктринарен став за оставање на поголем простор во трет­манот со радиојод- терапијата кај хипертиреозите не мора да биде и наш доктринарен став, но праша­ њето кое нам ни останува да го одговориме е: кој е нашиот став? Интернистички, ендокринолошки, патофи­ зи­олошки или, можеби тој треба да биде консензус по однос на тоа

кој терапевтски пристап е најбрз и најефикасен, на пр. во третманот на хипертиреозата. Дали повеќекратните и долгогодишни релапси кај хи­пертиреозата ќе ги среќаваме и во иднина? Одговорите на овие праша­ ња бараат многу труд и пожртвувана работа, кои неминовно ќе не донесат до успехот кој е постигнат со јодната профилакса. Во пресрет на подготовките на овој симпозиум, имав многу разговори со проф. Хојкер. На еден мој комен­тарзаклучок дека во Словенија тироид-

5


ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД  |   интернисти

ната патологија е позастапена отколку во Македонија, тој даде ваков коментар: “До пред 10-15 години и ние мислевме исто така, се додека не се уверивме дека колку повеќе

мислиме и ја бараме, толку повеќе и ја наоѓаме”. Голема благодарност до колегите од Институтот за патофизио­логија и

нуклеарна медицина кои дојдоа да го посетат симпозиумот и да земат активно учество во него. Се надеваме на понатамошна соработка.

A.M.

Рецепт од природата за добра дигестија

Хронична костипација

Дијареа

Синдром на иритабилни црева

Редукција на хиперхолестеролемија

Погоден за бремени жени и доилки

Мукофалк® Портокал Гранули Состав: Активна супстанција: 5 g. гранули (1 кесичка) содржи 3.25 g. Испагхула лушпи (лушпи од семето на растението Plantago ovata). Индикации: Хронична констипација, нарушувања каде е пожелно полесно движење на цревата со помека столица ( анална фисура, хемороиди, после операции на ректалната регија), супоративно лекување на дијареа настаната од различни причини, синдром на иритабилни црева. Контраиндикации: хиперсензитивност на Испагхула (plantago, psyllium) или на другите состојќи на лекот; фекална импакција; стомачни потешкотии и болка, гадење и повраќање се додека причината не е утврдена; секоја ненадејна промена во цревните навики која трае повеќе од 2 недели; после земање на лаксантиви доколку изостанува дефекација; потешкотии со голтањето или гадење; недијагностицирано ректално крварење; абнормални стеснувања на хранопроводот, влезот на желудникот или гастроинтестиналниот тракт; постоење на опасност или постоечка цревна опструкција или синдром на мегаколон; нарушување на водениот и електролитниот баланс; болести пропратени со ограничен внес на течности; слабо контролирани форми на шеќерна болест (диабетес мелитус). Дозирање кај возрасни и деца над 12 години: Хронична констипација: 1 ќесичка растворена во многу вода (минимум 150ml) 2 до 3 пати на ден; Дијареа и иритабилни црева: 1 ќесичка растворена во многу вода (минимум 150ml) 2 до 6 пати на ден; Супуративен третман на пациенти со зголемени нивоа на холестерол: 2-6 ќесички на ден за време на оброкот. Пакување: Кутија со 20 ќесички Производител: Dr. Falk Pharma, Германија Увозник: PFC TRADE , Skopje, tel. 2774916, e.mail. pfc-md@t-home.mk, www.pfctrade.mk


NA PO

TI интернисти  |   ИНТЕРВЈУ V ZI

NA

LI

ST A

tableti so prodol`eno osloboduvawe od 500 mg

Edna{ na den

oralen antidijabetik od grupata na bigvanidi go {tedi pankreas ne predizvikuva hipoglikemija

go namaluva nivoto na glikoza vo krvta: so zgolemeno iskoristuvawe na glikoza vo perifernite tkiva so namaluvawe na glikoneogeneza vo crniot drob i zabavuvawe na apsorpcijata na glikoza vo creva

Dozirawe Voobi~aena po~etna doza

1 tableta na den (500 mg)

Maksimalna prepora~ana doza

4 tableti na den (2000 mg)

se zema edna{ na den so ve~era. Начин на издавање: се издава на лекарски рецепт. Збирен извештај за особините на лекот е достапен на барање. Број и датум на одобрние за ставање на лекот во промет: 15-630/10 od 20.09.2010. ПЛИВА ДООЕЛ Скопје “Никола Парапунов” б.б., Скопје тел/факс: (02) 3062 702 www.pliva.hr

Odli~en izbor... 7


ИНТЕРВЈУ  |   интернисти

ЈОДНА ПРОФИЛАКСА ВО МАКЕДОНИЈА ГОРДОСТ НА МАКЕДОНСКАТА ТИРЕОЛОГИЈА

раната програма за континуирана едукација на Здружението.

јодниот дефицит во Македонија, што беше потврдено и со сертификат на СЗО, УНИЦЕФ и Меѓународниот совет за контрола на јодниот дефицит добиен 2003 година, што го имаат мал број на земји од Европа. Корекцијата на јодниот дефицит темелно ја менува тироидната патологија во Македонија. Детската популација родена по воведување на јодната профилактика во 1999 година, практично нема јод-дефицитарни струми. Огромниот број на дифузни и посебно нодозни струми кај возрасната популација настанати во време на јодниот дефицит, сега најчесто не растат и не им создаваат нови проблеми на болните. Голем дел од нив со мали струми и не знаат дека ги имаат, а се откриваат случајно или при систематски прегледи. Треба да се очекува и намалување на бројот на заболените од карцином на тироидната жлезда, особено на поагресивните односно фоликуларните и анапластичните.

Јодната профилактика во Македонија е успешно спроведена во изминатите две децении. Проф. Хојкер во рамките на симпозиумот, исклучително го оцени Вашиот успех како битен на полето на јодната профилактика. Колку можеме да бидеме горди на таквиот успех? Колкава е важноста на овој потфат? ✔ Македонија во минатото беше подрачје дефицитарно со јод, со честа појава на струма која во одредени региони имаше ендемски карактер. Добиените резултати од истражувањата за оценка на јод­ниот дефицит реализирани 1995/96 година, покажаа дека оп­штата преваленца на струмата кај популацијата во Македонија е 18,7%. Со долгогодишна, добро про­грамирана активност на сите релевантни општествени фактори во земјата, координирана од Националниот комитет за јоден дефицит, постигната е корекција на

Една од Вашите препораки не­ дво­смислено води кон јодната профилактика кај бремените же­ни. Македонија поседува сер­­ ти­­­фицирана лабораторија за од­­­­ редување на јод во урината. Кол­ ку оваа лабораторија има зна­­­ чење токму за оваа популаци­ја? ✔ Во време на гравидитетот значително се зголемени потребите од тироидни хормони. Во овој период тироидната жлезда на мајката треба да обезбеди оптимални количини на тироидни хормони за нормалниот раст на фетусот, кои се за 60% поголеми во однос на состојбата пред гравидитетот. Зголемените потреби од хормоните можат да се задоволат само со зголемена хормонска продукција, која кај здрава гравидна жена зависи од соодветен внес на јод. Недостатокот на јод во организ­ мот во време на гравидитетот, предизвикува хипотироксинемија кај мајката со сериозни нарушу-

Проф. Д-р Борислав Каранфилски Професоре Каранфилски, најпрвин благодарност за Вашето учество на Првиот интернистички тиреолошки симпозиум. Нескриена беше желбата на нашето здружение, на проф. М. Богоев и проф. С. Хојкер, за Вашето учество на симпозиумот. Какви се Вашите импресии и оценката за настанот? ✔ За мене беше посебна чест и задоволство поканата да присуствувам на симпозиумот и да ги информирам колегите од Здружението за актуелната состојба со јодниот дефицит во нашата земја. Сакам да ви честитам за посебно успешната организација, масовното и активно учество на колегите во работата на симпозиумот. Ја поздравувам идејата на симпозиумот да ги поканите и колегите од Словенија, со кои имаме долгогодишна успешна соработка и континуирана размена на искуства во областа на тироидологијата. Импресиониран сум од податоците за досега успешно реализи-

8


интернисти |   ИНТЕРВЈУ вања во развојот на мозокот на фетусот, со ментална ретардација и намалување на коефициентот на интелигенција кај новородените. Во време на лактацијата, јодот преку млекото на мајката се пренесува на доенчето за да обезбеди нормално создавање на тироидни хормони во неговата жлезда и негов нормален физички и психички развој. Денес во светот постои консензус дека дефицитот на јод кај бремените жени и доилките, треба да се надоместува со суплементација на јод. Во многу развиени земји веќе се применува секојдневно давање на јод, најчесто во форма на таблети. Количината на јод за суплементација треба да се одреди одделно за секоја земја. Резултатите од нашите истражувања укажуваат дека бремените жени и доилките во нашата земја треба да земаат редовно, за цело време на гравидитетот и лактацијата, суплементација од 100 микрограми дневно во форма на јодни таблети. Во последно време посебно се инсистира на јодна суплементација на бремените жени, и поради новите сознанија дека еден од битните фактори во етиологијата на аутизмот кај децата е јодниот дефицит на мајките за време на гравидитетот. Најсигурен индикатор на јодниот дефицит е одредување на уринарната јодна екскреција. Во Македонија таква лабораторија постои со повеќегодишно искуство, успешно функционира и е една од малиот број на лаборатории која за тоа поседува меѓународен сертификат. Во поглед на лабораториската дијагностика на автоимуни антитела, се чини дека сме доста оневозможени во прецизна дијагноза и во следење на терапевтскиот одговор кај хипертиреозите. Дали проблемот е во нашето недоволно борење за минимум потребни услови кои би не потврдиле како високостручни од лекарски аспект, или причината би ја лоцирале на друго место? ✔ Антитироидните антитела влијаат на една или повеќе компоненти на тироидната жлезда. Во тироидната патологија, најрелевантни се: антитела против тироидниот

ензим пероксидаза (анти ТРО-антитела), антитела против тиреоглобулин (анти ТГ-антитела) и антитела против ТИН-рецептор на мембраната на тиреоцитите (анти ТРА-антитела). Последните антитела имаат три поттипови: активирачки, блокирачки и неутрални антитела, зависно од нивниот ефект врз ТИН-рецепторот на тиреоцитната мембрана. Во поново време се откриени и антитела за На-јод симпортер, но нивното клиничко значење засега е непознато. ТРО-антитела се присутни кај околу 90% од болните со хашимотов тироидит, со висок титар во активната фаза на болеста, 75% од случаите со гравесова болест и 10% од болните со нодозна струма и тироиден карцином. ТГ-антитела се присутни кај 70% од болни со хашимотов тироидит, 60% од болни со идиопатска хипотиреоза, 30% од болните со гравесова болест, 3% од здрави лица и мал процент болни со тироиден карцином. Анти-ТРА антителата се карактеристични за гравесова болест, а можат да се користат и во процена на успешно завршено лекување, односно ремисија. Присутни се и кај гравесова офталмопатија. Се смета дека овие антитела се врзуваат за ТИН-рецепторите во ретроорбиталните ткива и предизвикуваат нивна инфламација со лимфоцитна пролиферација и инфламаторна реакција. Блокирачките ТРА-антитела го блокираат ефектот на ТИН врз рецепторот и предизвикуваат хипотироидизам. Може да се заклучи дека определувањето на тироидните антитела има комплеметарна улога во дијагностиката на тироидните заболувања и треба да се прави кога тоа е индицирано и рационално. Во последно време значително се зголемени можностите за одредување на тироидните антитела со опремување на повеќе лаборатории со соодветна опрема, не само во Скопје, туку и во внатрешноста на земјата. Споделените искуства меѓу словенечката и македонската тиреологија, доведе до заклучок дека во Македонија употребата на ра-

диојодна терапија е значително помалку искористена, наспроти словенечките искуства. Имаме ли реално простор за зголемена употреба на радиојодна терапија, алудирајќи на хипертиреозите и тироидната автономија? ✔ На симпозиумот, колегите од Словенија ги презентираа своите искуства во лекувањето на гравесовата болест и тироидната автономија. Денес се уште не е постигнат консензус дали тоталната тироидна аблација со големи дози на радиојод треба да се применува како прв избор во лекувањето на гравесовата болест. Се уште се респектира сознанието дека со стандардно спроведена терапија со тиреостатици, подолготрајна или трајна ремисија на болеста може да се постигне кај 50 до 60% од лекуваните. Колегите од Словенија ја применуваат аблативната терапија со големи дози на радиојод како прв избор, после што, за кратко време, болните стануваат хипотиреотични со супституциона терапија со синтетички тироидни хормони до крајот на животот. Нашиот Институт засега нема доктринарен став за ова прашање и за прво лекување. Како и многу други познати тироидни центри, ги користи тиреостатиците. Тоа создава впечаток дека во Македонија радиојодната терапија поретко се користи. Во лекувањето на тироидната автономија, пристапот во лекувањето не се разликува во двете установи. За крај, која е Вашата препорака за сите оние кои имаат и ќе имаат интерес и желба да се занимаваат со тиреологија? ✔ Мојот апел до колегите специјалисти по интерна медицина, кои за тоа имаат интерес, е поактивно да се вклучат во дијагностиката и терапијата на заболувањата на тироидната жлезда, и перманентно да си ги надополнуваат сознанијата во оваа област. За почеток, можеме да почнеме со клинички поедноставните случаи и нивно следење, а посложените да ги праќаме кај поискусните. Очекувам дека за кратко време вашиот придонес во тиреологијата ќе биде значителен.

9


меѓуредови  |   интернисти

Diagnostic algorithm of thyroid carcinoma Sergej Hojker

University Medical Centre Ljubljana, Dept of Nuclear Medicine The clinical approach to a disease depends on incidence of the disease and the prognosis of the disease. Thyroid cancers are the commonest malignant endocrine tumors. Among US females, thyroid cancer accounts for about 3% of all cancers and is the eight most common malignancies. Among thyroid carcinomas, the most frequent types are the differentiated forms (follicular and papillary). Anaplastic and medullary types are rare. Incidence of thyroid cancers is low in relation to other diseases of thyroid gland. Nodular goiter is 50 to 60 times more often. If all nodular changes are taken into account, the difference is even greater. On the other hand, differentiated thyroid cancers are among few curable cancers. Some oncologists call them “beauty imperfection”.

Дијагностички алгоритам на карцином на тироидната жлезда Сергеј Хојкер

Универзитетски медицински центар Љубљана, оддел за нуклеарна медицина Клиничкиот пристап кон болеста зависи од инциденцата на болеста и прогнозата на болеста. Карциномите на тироидната жлезда се најчести малигни ендокрини тумори. Меѓу жените во САД, карциномот на тироидната жлезда опфаќа околу 3% од сите случаи на канцер и е еден од осумте најчести малигни заболувања. Меѓу тироидните карциноми, најчестите видови се диференцирани форми (фоликуларен и папиларен). Анаплас­ тичниот и медуларниот вид се ретки. Инциденцата на карциномот на тироидната жлезда е ниска во однос на другите заболувања на тироидната жлезда. Нодуларната гушавост е

10

50 до 60 пати почеста. Ако се земат предвид сите нодуларни промени, разликата е уште поголема. Од друга страна, диференцираните карциноми на тироидната жлезда се меѓу неколкуте излечиви канцери. Некои онколози ги нарекуваат “несовршеност на убавината”. Преваленцата на тироидните микрокарциноми најдени на обдукциите е 100-1.000 пати повисока од клиничкиот карцином. Ова тврдење заедно со фактот дека карциномот на тироидната жлезда може да остане “in situ” во тек на неколку години, отвора прашања за ефектите од напредокот

на скрининг-процесот во откривањето на голем дел од микрокарциномите, со што се зголемувa инциденцата на мерењата на тироидните карциноми, што индуцира загриженост од страна на јавното здравство.

Содржината на јод во храната нема влијание врз севкупната инциденца на тироидниот карцином, додека пак дистрибуцијата на типовите на карциномот се чини дека е поврзанa со внесувањетo на јод. Во подрачја со соодветен внес на јод, биле забележани помалку агресивни папиларни хистолошки типови наспроти фоликуларните или анапластичните тироидни карциноми. Сумирајќи ги карактеристиките на тироидните карциноми, може да се каже дека тие се поретки во однос на другите болести на тироидната жлезда. Mалигните форми, пак, се


интернисти |   меѓуредови The prevalence of thyroid microcarcinomas found at autopsies is 100 -1000 times higher then in clinical cancer. This statement together with the fact, that thyroid cancer can stay “in situ” for several years, opens questions about the effects of screening progress on the discovery of a large pool of microcarcinomas that increases incidence measurements of thyroid cancers and induces public health concerns. The content of iodine in food has no influence on overall incidence of thyroid carcinoma, whereas the distribution of types seems to be related to the intake of iodine. In areas with appropriate iodine intake, more less aggressive papillary histological types were observed instead follicular or anaplastic thyroid carcinomas. Summarizing the characteristics of thyroid carcinomas we can say that they are rare in relation to other thyroid diseases, their malignant forms are extremely rare and especially papillary thyroid cancer could stay “in situ” for decades, therefore thyroid cancer is not our first thought approaching

екс­тремно ретки, а особено папиларниот карцином на тироидната жлезда кој може да остане “in situ” со децении, па затоа карциномот на тироидната жлезда не е наша прва мисла во пристапот при клиничката евалуација и дијагностицирање на заболувањата на тироидната жлезда. Исклучок е кога при палпација ќе забележиме јазол на тироидната жлезда, со истовремено зголемени лимфни јазли на истата страна. Клиничката евалуација на тироидната жлезда се состои од историја, физички преглед и ултразвук (УЗ) на тироидната жлезда, што треба да e неизбежен дел од рутинскиот преглед на тироидната жлезда воопшто, а не само поради откривање на карцином на тироидната жлезда. Tоа значи, дека може да се забележат многу мали промени во структурата на тироидната жлезда. Прашањето за клиничкото значење и терапија на малите папиларни карци­ но­ми e се уште отворено. За да се

the clinical evaluation and diagnosis of the thyroid disease. The exception is, if we palpate a nodule in the thyroid and enlarged lymph nodes on the same side. The clinical evaluation of the thyroid gland consists of history, physical examination and ultrasound (US) examination of the thyroid gland, which is an unavoidable part of routine examination of the thyroid gland, not because of thyroid cancer. But this means, that we are able to see all very small changes in the structure of the thyroid gland. The question of clinical relevance and therapy of small papillary cancers is still open. To avoid this problem ETA guidelines do not recommend the US examination in patients with normal thyroid on palpation and low clinical risk of thyroid cancer. If the nodular changes are found in the thyroid gland the scintigraphy should be done. Fine needle aspiration biopsy (FNAB) should always be performed if scintigraphic cold and US hypoechogenic nodules are found. FNAB must be US – guided.

из­бегне овој проблем, упатствата на Европската тиролошка асоцијација (ETA) не препорачуваат ултразвучно ис­питување кај пациенти со нормална тироидна жлезда на палпација и низок клинички ризик за тироиден кар­­цином. Ако во тироидната жлезда се забележат нодуларни промени, треба да се направи сцинтиграфија. Секогаш треба да се изврши тенкоиглена биопсија ако се пронајдат сцинтиграфски ладни јазли или хипоехогени но­дули при ултразвучниот преглед. Тенкоиглената биопсија треба да биде воденa под ултразвук. Според упатствата на ЕTA, постојат одредени ултразвучни критериуми за тенкоигленa биопсиja кои се недоверливи, но од друга страна, ултразвучно водената тенкоиглена биопсија е едноставнa, прецизнa, евтинa и без компликации. Тоа што е важно, е сите релевантни дијагностички процедури да бидат направени и конечната дијагноза да биде јасна. Во таков случај,

According to ETA guidelines there are US criteria for FNAB, but they are unreliable and on the other hand US guided FNAB is simple, accurate, chip and without complications. Important is, that all relevant diagnostic procedures are made and that the final diagnosis is clear. In such a case the follow up of nodular changes, which is expensive and time consuming, could be avoided. In the last years using PET/CT thyroid incidentaloma appears. This is an incidental finding of a thyroid uptake of 18FDG in patients studied for nonthyroid purpose. In approximately 3% of such patients the 18FDG uptake is found. The diffuse uptake is usually a consequence of an autoimmune thyroid disease. Among patients with a focal uptake only in few percent the thyroid malignancy was established. In these cases the SUV is significantly higher. But we must remember that 18FDG uptake is a sign of less differentiated malignancies and 18FDG PET/ CT is used in the follow up of dedifferentiated thyroid cancers. Every incidentaloma should be properly examined including US and FNAB.

следењето на нодуларните промени кое е скапо и одзема време, може да се избегне. Во последните години, со користењето на PET/CT се појавува тироидниот инциденталом. Toa е случаен наод на тироидна фиксација на 18FDG кај пациенти кај кои испитувањето не било наменето за тироидната жлезда. Во приближно 3% од таквите пациенти е забележана фиксација на 18FDG. Дифузнa фиксација е обично последица на автоимунa болест на тироидната жлезда. Само кај неколку проценти од пациентите со фокална фиксација е потвдeн малигнитет. Во овие случаи, стандардизираната фиксациска вредност (SUV) е значително повисока. Но, мора да се запамети дека 18FDG-фиксацијата е знак за помалку диференцираните малигноми, a 18FDG ПЕТ/КТ се користи за следење на недиференцираните карциноми на тироидната жлезда. Секој инциденталом треба да биде соодветно испитан, вклучувајќи ги ултразвукот и тенкоиглената биопсија.

11


ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови  |   интернисти

ФАМИЛИЈАРНА РЕНАЛНА БОЛЕСТ ВО ГОСТИВАРСКО Автори: Ј. Нешковски, Г. Петрушевска, Л. Грчевска, Д. Јовчевски, Р. Велиу, Д. Апостоловски, Е. Бајрами ЈЗУ Општа болница Гостивар , Центар за дијализа и нефрологија, Институт за патологија -Скопје, Клиника за нефрологија - Скопје

❚   ВОВЕД Херидитарниот нефритис (HN) или Алпортов синдром (AS) е прогре-

сивна форма на хематуричен гломерулонефритис често здружен со сензоневрална загуба на слухот и специфични лезии на очите, карактеристични ултраструктурални лезии на гломеруларната базална мембрана. Тој се карактеризира со присуство на рана хематурија придружена со протеинурија и прогресија на терминална бубрежна слабост. Друг тип на херидитарен нефритис е фамилијарна бенигна хематурија кој се карактеризира со присуство на перзистентна, рекурентна хематурија, обично детектирана кај деца. Клинички и патолошки овој синдром е сличен со ран AS. Патогенезата на болеста не е јасна, не се знае каков е наследниот дефект одговорен за настанувањето на прогресивното заболување на бубрезите. Повеќе е застапено кај машкиот пол. Дијализа и трансплантација се вршат кај пациенти со терминална бубрежна слабост. Хистолошки промени на бубрезите кај оваа болест се следниве: Хистолошката анализа од ренална биопсија покажува присуство на неспецифични гломеруларни лезии: Минимален мезнагијален хиперцелуларитет и експанзија на мезангијалниот матрикс со промени на гломеруларна базална мембрана (GBM); Тубуларна атрофија и интерстицијална фиброза; Прогрес на фокална сегментална склероза и подоцна дифузна гломе-

12

руларна склероза со секундарна тубуларна атрофија и интерстицијална фиброза. -Ултраструктурално ирегуларно задебелување, истaнчување и прекин на ГБМ: сугерира дека можеби станува збор за дефект на колаген тип IV, главната структурaлна компонента на ГБМ.

❚   Приказ на случаи: По иницијатива на Клиниката за нефрологија во Скопје (aкадемик и професор М. Поленаковиќ) беше дадена идеја да се обработи една фамилија од Гостиварско (с. Беловиште), чие родословно стебло е обработено наназад 150 години. Родословното дрво укажува дека оваа фамилија има бубрежни болни кои умирале поради непостоење на хемодијализата (истата како третман постои 30 години

наназад). Последиве 20 години има 10 пациенти на дијализа од оваа фамилија од кои 2 се трансплантирани (living donor-трансплантација), еден од нив егзистира поради вирусна пневмонија). Од подмладокот во родословното стебло, 4 до 5 деца се контролираат поради нарушена бубрежна функција (високи деградациони продукти, протеинурија со хематурија). Голем број од нив кои имаат бубрежни проблеми, имаат нарушување на слухот и видот. Нема терапија која го менува текот на херидитарниот нефрит – дијализата и трансплантацијата на бубрег се единствени кои ја решаваат терминалната бубрежна слабост. Родословното стебло беше направено врз основа на анамнестички и хетероанамнестички податоци од фамилијата.


и н д о и б н д о о л с е т е Бид

интернисти |   ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови

razol

pantop ни т н е т g резис Гастро од 20 mg, 40 m и т табле

а

н а . н н де а це mg

9 ен 20 1 л 1 ма 4x

на аза 1 , ВА олп О Н Н

Индикации: Гастроезофагеална рефлуксна болест со или без езофагитис, пептичен улкус, ерадикација на H.pylori, превенција на релапс на рефлуксен езофагит, превенција на гастричен и дуоденален улкус кај пациенти на НСАИЛ, Zolinger-Ellison. Се зема еднаш на ден во доза од 20-40 mg, освен кај ерадикација на H.pylori кога се зема 2х40 mg во комбинација со антибиотици. При тешки хепатални заболувања, дневната доза да не надминува 20 mg. Таблетите не треба да се џвакаат или да се кршат. Контраиндикации: Преосетливост на пантопразол или на некоја од помошните состојки. Мерки на претпазливост и посебни предупредувања: Пред почеток на терапијата, да се исклучи постоење на малигно заболување на езофагусот или желудникот. Кај пациенти со тешко хепатални нарушувања, треба редовно следење на хепаталните ензими посебно при долготрајна употреба на пантопразол. Ако се зголеми активноста на хепаталните ензими, терапијата треба да се прекине. Нема искуства за терапија кај деца. Кај пациенти кај кои е потребна долготрајна терапија, пантопразолот и другите лекови кои го инхибираат лачењето на киселина, може да ја намалат апсорпцијата на витамин B12. Интеракции: Лекови кои се апсорбираат во кисела средина (кетоконазол). Не се докажани клинички значајни интеракции со: дигоксин, диазепам, диклофенак, етанол, фенитоин, глибенкламид, карбамазепин, кофеин, метопролол, напроксен, нифедипин, пироксикам, теофилин, орални контрацептиви, фенпрокумон или варфарин. Нема интеракција при истовремена употреба со антациди. Бременост и доење: Лекот може да се користи само ако користа за мајката го оправдува можниот ризик за фетусот или новороденчето. Несакани дејства: Чести: абдоминална болка, дијареа, констипација, гасови, главоболка. Помалку чести: повраќање, гадење, вртоглавица, заматување на видот. Ретки: сува уста, артралгија. Начин на издавање: На лекарски рецепт. Пакување: 14 и 28 таблети од 20 и 40 mg. Инјекции од 40 mg. За подетални информации обратете се на: КРКА - ФАРМА ДООЕЛ Скопје, ул. „Христо Татарчев - 1“ бр.101, 1000 Скопје Телефон (02) 2720310, Факс (02) 2700325, Е-маил: info.mk@krka.biz, www.krka.si

13


ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови  |   интернисти ❚   Резултати:

❚ Понатамошни иследувања: По иницијатива на проф. д-р Момир Поленаковиќ и проф. д-р Лади­слава Грчевска, беше земена периферна крв од помладите членови на оваа фамилија. Периферната крв беше упатена во Институтот за патологија кај проф. д-р Гордана Петрушевска, која нашите пациенти ги воведе во студијата за херидитарен нефритис – Алпортов синдром во вкупниот број на пациенти во Македонија кои боледуваат од оваат болест. Во оваа студија беа вклучени 17 пациенти од 16 неродбински фами­лии со дијагноза за суспектен Алпорт-синдром од населинето во Македонија. Сите пациенти имале хематурија и клиничка дијагноза базирана брз клинички експресии и фамилијарна историја. Ренална биопсија била напревена кај 4 пациенти, а на еден од примероците била извршена електронско-микроскопска ана­лиза. Генетските иследувања на овие пациенти се направени во Институтот за молекуларна генетика во Љубљана, Словенија.

14

❚   Дискусија: Дијагнозата на херидитарниот не­ фри­тис Алпорт-синдром може да се постави на основа на лична и фа­ милијарна историја на болеста, буб­ реж­ните и екстрабубрежните манифестации на болести. Мажите заболуваат почесто од жените (од 16. до 35. година) заболувањето оди со протеинурија, хипертензија терминална бубрежна слабост (кај некои фамилии се јавува меѓу 40 и 60-годишна возраст).Покрај варијациите во годините, почетокот на бубрежната слабост е униформна, губењето на слухот е прогресивно и доведува до глувост. Во оваа студија, од вкупно 17 пациенти (во кои беа вметнати пациентите од фамилјата од гостиварскиот крај), 4 од нив покажаа хистолошки

промени за дијагноза на херидитарен нефритис, а еден од нив беше потврден со елктронска микроскопија (ова води до претпоставката дека дефектот е во тип 4 колагеност од мрежестата структура на базалната мембрана – главна ГБМ структурална компонента). Другите пациенти беа вклучени во студијата со клиничките манифестации и фамилијарната врска на пациентите. Во оваа студија беа направени генетски анализи (SSCR/HA) кои обезбедија брзи, вредни и ефективни мутациони визуелни слики на тип 4 колагенот – главна структурална компонента на ГБМ, како и откривање на нови типови на аминокиселински сусптанци како што се лизин со аспаргин и глицин со аспартам – што може да ја објасни хетерогеноста на мутациите на ова заболување.


Internisti 29  

Информативно стручна медицинска публикација на Здружението на интернисти на РМ