Neumonía intersticial aguda de origen controvertido Autores: Cristina Manso Faife*, Francisco Javier Polo Romero, Yolanda Santisteban López, Ignacio Marañas Antoñanzas, Manuel Moreno Merino, José Luis Beato Pérez. Centro: Servicio de Medicina Interna. Hospital de Hellín. Albacete
Introducción La infección por citomegalovirus (CMV) en personas inmunocompetentes es una patología que habitualmente discurre de forma subclínica o como un síndrome mononucleósico agudo, siendo infrecuente la aparición de neumonía (1). La concurrencia en un paciente de dos gérmenes como causa de neumonía es muy rara. Se presenta el caso de una paciente con neumonía intersticial bilateral cuyo origen etiológico arroja controversias diagnósticas.
Caso clínico Mujer de 66 años con antecedentes de cardiopatía valvular portadora de prótesis aórtica desde 1993 y que se somete a recambio valvular mitral en Noviembre de 2012. Tras el procedimiento, realizado en otra comunidad autónoma, sufre cuadro de pleuropericarditis aguda, con estudio etiológico negativo y atribuido a síndrome postpericardiotomía, recibiendo tratamiento complementario con prednisona en dosis descendente desde entonces, y actualmente con dosis de 15 mg/día. Acude al hospital por presentar cuadro de tos persistente y picos febriles de 38ºC cada 48-72 horas en las últimas 2-3 semanas, junto con aumento progresivo de disnea hasta hacerse de repos, sin aumento significativo de edemas ni otra clínica asociada. A la exploración no presentaba IY, estaba febril (38.1ºC), con taquipnea ligera y taquicardia, auscultación de ruidos protésicos sin soplos, hipoventilación pulmonar global con crepitantes “secos” en 2/3 inferiores bilaterales y extremidades inferiores sin edemas, siendo el resto normal. En la analítica inicial destacaba insuficiencia respiratoria aguda parcial, leucocitosis neutrófila (Leuc. 12600/mcl – neutrófilos 95% ), ligera anemia (Hb 10.7 g/dl), normocítica y
normocrómica y elevación de VSG (101 mm 1ª h) y otros reactantes inflamatorios de fase aguda (LDH 1075 U/l, Ferritina 360 mg/dl). La Rx de tórax mostraba un patrón intersticionodulillar bilateral que afectaba a todos los campos pulmonares, con silueta cardiaca dentro de límites normales. Se realizó antígeno de legionella en orina urgente que resultó negativo y esputo urgente que no mostró BAAR en tinción de Ziehl-Nielsen. Con la sospecha diagnóstica de neumonía asociada a cuidados sanitarios la paciente ingresó con antibioterpia empírica que incluía vancomicina, piperacilina/tazobactam y levofloxacino, que fue sustituida tras 3 dosis por doxiciclina para cubrir la posibilidad de infección por Coxiella burnetti. El ecocardiograma mostró normofunción protésica y descartó datos de endocarditis. Los hemocultivos y urocultivo fueron negativos. Se realizó TACAR pulmonar que mostró patrón intersticial bilateral difuso con leve predominio en campos superiores, con engrosamiento intra e interlobulillar asociado a áreas de vidrio deslustrado y alguna pequeña consolidación parcheada en el hemitórax derecho, sugestivo de neumonía atípica. La broncoscopia observó una mucosa hiperémica con tendencia al sangrado, muy escasas secreciones mucosas y sin lesiones endobronquiales, no realizándose biopsia transbronquial por elevado riesgo de sangrado. El estudio de autoinmunidad fue negativo, al igual que los marcadores tumorales y el estudio de inmunoglobulinas. Las poblaciones linfocitarias mostraron un cociente CD4/CD8 normal, con un total de 1029 células CD4+. Se solicitó serología para VHB, VHC, HIV, Brucella, Lúes, Mycoplasma, Chlamydia Coxiella e Histoplasma que resultaron negativas. La serología para rubeola, CMV, EBV y VVZ fue positiva para IgG pero negativa para IgM. Se mantuvo el tratamiento antibiótico inicial durante 10 días, en los que la paciente
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