Issuu on Google+

А.Ж. Петрикас

ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Учебное пособие (2-е издание)

Тверь 2006


УДК 616,314.18-089.27 ББК 65.9(2)09я721 Л61

Л61

Петрикас Арнольд Жанович Пульпэктомия. Учебное пособие для стоматологов и студентов. — 2-е изд. — М.: АльфаПресс, 2006 — 300 с.: ил. ISBN 5-8108-0127-7 Соавторы: Овсепян Артем Павлович – главный врач клиники и руководитель учебного центра «БиоСан ТМС», Москва Петрикас Галина Алексеевна – канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургической стоматологии, Тверь Петрикас Олег Арнольдович – док. мед.наук, проф. кафедры ортопедической стоматологии, Тверь Румянцев Виталий Анатольевич – док. мед. наук, проф. кафедры терапевтической стоматологии, Тверь Лубашевский Виктор Трофимович – канд. мед. наук, доцент кафедры общей патологии Тверской медицинской академии Дубова Марина Анатольевна – канд, мед. наук, заместитель декана медицинского факультета СпбГУ, С-Петербург Платонова Софья Андреевна – канд, мед, наук, врач-стоматолог МГУЗ МСЧ НПЗ, Ярославль Рецензенты: Орехова Людмила Юрьевна – док. мед. наук, проф.,зав.кафедрой терапевтической стоматологии СпбГиМУ, С-Петербург Пожарицкая Мария Михайловна – док. мед. наук, проф.,зав.кафедрой терапевтической стоматологии МГМСУ Зеновский Владимир Павлович – док. мед. наук, проф., Заслуженный врач РФ, зав.кафедрой терапевтической стоматологии Северного государственного медицинского университета

«Пульпэктомия» рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для студентов стоматологических факультетов и Проблемным учебно-методическим советом по стоматологии МЗ РФ для врачей-стоматологов в системе постдипломного (послевузовского) профессионального образования врачей-стоматологов. Рассмотрены вопросы клинической анатомии, патологии пульпы и периодонта и ее диагностики. Большое внимание уделено рентген-анатомии, диагностике и качеству лечения. Подробно описаны варианты проведения главной эндодонтической манипуляции – пульпэктомиии с законченным восстановлением зуба, критериями успеха и возможными ошибками. Учебное пособие иллюстрировано 386 рисунками и 39 таблицами. В работу включены после каждой главы клинические задачи – всего 261 задача. Материалы первого издания (2000 года) с учетом последних разработок существенно пополнены.

ISBN 5-8108-0127-7 УДК 616,314.18-089.27 ББК 65.9(2)09я721

© Петрикас А.Ж. © Макет и оформление издательство «АльфаПресс», 2006, www.alfaps.ru все права защищены

2


Арнольд Жанович ПЕТРИКАС заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Тверской государственной медицинской академии, профессор, доктор медицинских наук, Заслуженный врач Российской Федерации, член-корреспондент Российской академии медико-технических наук. Автор монографий «Оперативная дентистрия»(1994) и «Обезболивание зубов» (1997). Эти работы вместе с «Пульпэктомией» охватывают практически все одонтологические проблемы терапевтической стоматологии, освещая их на современном уровне.

Посвящение: Посвящается моей семье: жене Галине, сыну Олегу, снохе Инге и внучке Лизе.

ВВЕДЕНИЕ. Эндодонтия - альтернатива удалению зуба, на фоне роста кариеса у населения России заняла значительное место среди стоматологических услуг у нас в стране. Главной ее задачей является сохранение у субъекта максимального набора зубов. Сегодняшний уровень стоматологического здоровья нашего населения характеризуется массовой их потерей. Так, по данным Ольховской73а, у пожилых жителей (65-74 года) Тверской области к 2000 году сохраняется в среднем по 13 зубов, у жителей домов интернатов того же возраста по 7,6 зубов, в то время, как у пенсионеров врачей-стоматологов по 27,4(!). Интересно, что массовая потеря зубов («обвал») происходит после 44 лет, периода максимальной активности осложненного кариеса. Эпидемилогические исследования показали, что каждый взрослый пациент имеет 3-6 зубов, требующих эндодонтической терапии, причем 2/3 из них нуждаются в перелечивании.79 На одного взрослого тверичанина приходится 2,9 эндодонтического зуба, из них 1 зуб хорошо запломбирован, 1,5 запломбированы плохо, 1 зуб из 1,5 требует перелечивания, 0,4 зуба не подвергались лечению. Из 16.193 зубов 2043 были эндодонтическими (рис. 1). Отечественная эндодонтия справляется только с ограниченным кругом пожилых лиц, отличающихся от остального населения только высокой степенью информированности о способах сохранения здоровья зубов (гигиена полости рта) и, главное, реальным их выполнением. Процесс совершенствования эндодонтии в последнее десятилетие в мире идет очень активно. К сожалению, наше участие в нем пока минимально. Тем не менее, мы можем влиться в этот процесс, не повторяя многих азов и заблуждений. Очень сложные и дорогостоящие

Рис. 1. Частота вовлечения эндодонтического поражения отдельных зубов

технологии вполне могут быть отложены на время. На вооружение следует взять то, что, отвечая мировым стандартам, реально в нашей сложной обстановке. Эта монография выражает наш взгляд на стратегию и тактику эндодонтии. Мы попытались избежать в тоже время принципа «поваренной книги» - набора рецептов по технике манипулирования при пульпэктомии. Петрикас А.Ж.

3


ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 3 Глава 1.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ.................................................................................................. 7 Введение. Эндодонт. Твердые ткани. Пульпарное пространство. Возрастные изменения системы каналов. Частная анатомия зубов. Некоторые пародонтологические проблемы восстановления зубов. «Биологическая ширина». Нормальная рентгеноанатомия зуба и окружающих тканей.

Глава 2.

ПУЛЬПИТ. АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ....................... 25 Кариесогенный пульпит. Травматический пульпит. Трещины коронки. Пародонтогенный пульпит. Ятрогенный пульпит. Гиперемия пульпы. Другие формы поражения эндодонта. Внутренняя воспалительная резорбция (ВВР). Некроз пульпы. Апикальный периодонтит.

Глава 3.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОСТОЯНИЯ ПУЛЬПЫ.................................................................................. 41

Глава 4.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ .................................................................................................................... 44 Опрос. Осмотр. Зондирование и препарирование. Пальпация. Перкуссия. Чувствительные тесты. Холодовые пробы. Тепловые пробы. Электроодонтодиагностика. Болевые провокационные тесты. Анестезия как тест. Трансиллюминация.

Глава 5.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ .................................................................................................................................. 57 Аппаратура и приспособления. Пленка. Проявление. Дигитальная рентгенография. Радиационная безопасность. Внутриротовая рентгенография. Способы. Цели. Интерпретация рентгенограмм.

Глава 6.

КЛИНИКА ПУЛЬПИТА. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ....................................................................................... 77 А.Ж. Петрикас и В.Т. Лубашевский Острый начальный (очаговый) пульпит. Острый запущенный (диффузный) пульпит. Обострение хронического пульпита. Хронический фиброзный (простой) пульпит. Хронический язвенный пульпит. Хронический гипертрофический пульпит. Обратимый и необратимый пульпит.

Глава 7.

ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА .................................................................................................................. 82 А.Ж. Петрикас и Г.А. Петрикас Элементы диагноза. Алгоритм постановки диагноза. Локализация поражения. Характер поражения. Течение пульпита, верхушечного периодонтита. Форма пульпита, верхушечного периодонтита. Этиопатогенетический механизм поражения.

Глава 8.

ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ .............................................................................................................. 89 Общее лечение. Консервативный или биологический метод или прямое и непрямое покрытие пульпы. Девитализация или анестезия. Пульпотомия (ампутация пульпы, частичная пульпэктомия). Витальная экстирпация или пульпэктомия.

Глава 9.

ВИТАЛЬНАЯ ПУЛЬПЭКТОМИЯ .......................................................................................................... 95 А.Ж. Петрикас, О.А. Петрикас Показания. Противопоказания. Прогноз. Этапы лечения корневых каналов и сеансность.

Глава 10. ПОЛОСТЬ ДОСТУПА .............................................................................................................................. 99 Цель. Изоляция зуба. Создание первичного доступа. Полный доступ. Ампутация и разработка пульпарной камеры. Поиск и раскрытие устьев корневых каналов.

4


ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 11. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА .............................................................. 113 А.Ж. Петрикас и А.П. Овсепян А. Элементы эндодонтического инструмента. Способ изготовления. Материал. Металлический стержень с рабочей частью. Длина рабочей части инструмента. Конусность рабочей части. Кончик эндодонтического инструмента. Нерабочая часть металлического стержня – гриф. Ручка. Маркировка. Допуски. В. Типы внутриканального режущего инструмента. К-стиль инструментов. Н-стиль инструментов. U-стиль инструментов. Специальные инструменты для устья канала. Специальные инструменты для апикальной части канала. Повреждения эндодонтического инструмента.

Глава 12. ТЕХНИКА РАБОТЫ С ЭНДОИНСТРУМЕНТАМИ ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ КАНАЛА ................................................................................................ 133 А.Ж. Петрикас и А.П. Овсепян Ручное препарирование. Файлинг и другие способы. Машинное препарирование. Машинное вращательное препарирование. Машинное реципрокное препарировани��. Вибрационное препарирование. «Автоматизация» канального препарирования.

Глава 13. ИССЛЕДОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА ..................................................................................... 144 А.Ж. Петрикас и А.П. Овсепян Зондирование канала. Экстирпация. Определение рабочей длины зуба. Рентгенологические методы. Электронные методы.

Глава 14. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА ................................................................................ 153 А.Ж. Петрикас и А.П. Овсепян Правила препарирования канала. Типы препарирования. Прохождение канала. Формирование (шейпинг) канала. Апикальное препарирование. Степ-бек техника. Техника апикального бокса. Лайтспид препарирование. Коронковое препарирование. Техника краун-даун. Смешанные способы препарирования. Техника Ruddle. Краундаун: использование системы Джт-Ти файлов по Buchanan. Техника краун-даун с применением протейперов.

Глава 15. ОЧИЩЕНИЕ. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА. ВЫСУШИВАНИЕ ............................... 176 Ирригация. Аппликация. Временная обтурация канала. Внутриканальные медикаменты. Антибиотики. Антисептики. Альдегиды. Фенолы. Галогены. Гипохлорит натрия. Гидроокись кальция. Хелационные агенты. Лубриканты. Средства для удаления корневой пломбы. Высушивание. Временная пломба.

Глава 16. ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ..................................... 191 Цель пломбирования каналов. Время пломбирования. Планирование степени обтурации. Материалы для обтурации каналов.

Глава 17. СИЛЕРЫ ..................................................................................................................................................... 198 Окись цинка-эвгенольные цементы. Гидроокись кальция содержащие материалы. Силеры – пластмассы. Силеры – стеклоиономерные цементы. Формальдегид содержащие материалы.

Глава 18. ПЛОМБИРОВАНИЕ КАНАЛА ОДНИМ СИЛЕРОМ .................................................................... 203 Инструменты для пломбирования. Корневая игла. Каналонаполнитель. Методика пломбирования каналонаполнителем и корневой иглой. Инъекция пломбировочного материала. Шприцы. Показания к монопломбированию канала.

5


ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 19. ШТИФТЫ ................................................................................................................................................... 208 Гуттаперчевые штифты. Серебряные штифты. Титановые штифты. Пластмассовые штифты.

Глава 20. ПЛОМБИРОВАНИЕ КАНАЛА ОДИНОЧНЫМ ШТИФТОМ С СИЛЕРОМ ........................... 214 Теория метода. Подгонка штифта. Серебряный одиночный штифт. Одиночный секционный апикальный штифт. Стандартизированная техника Trostad. Упрощенная обтурация EZ-Fill система. Будущее метода

Глава 21. ЛАТЕРАЛЬНАЯ КОНДЕНСАЦИЯ ...................................................................................................... 223 Методика. Инструменты. Латеральная конденсация автоматическим плаггером. Латеральная конденсация горячей гуттаперчей.

Глава 22. ВЕРТИКАЛЬНАЯ КОНДЕНСАЦИЯ. ВНУТРИКАНАЛЬНОЕ РАЗМЯГЧЕНИЕ .................... 228 Вертикальная горячая конденсация. Секционное пломбирование горячей гуттаперчей. Пломбирование вращающимся конденсором. Пломбирование вращающимся конденсором, предварительно покрытым гуттаперчей.

Глава 23. ВНЕКАНАЛЬНОЕ ГОРЯЧЕЕ РАЗМЯГЧЕНИЕ ГУТТАПЕРЧИ. РАЗМЯГЧЕНИЕ РАСТВОРИТЕЛЯМИ .............................................................................................. 237 А.П. Овсепян и А.Ж. Петрикас Штифт-носитель, предварительно покрытый гуттаперчей. Нагнетательные инъекционные системы термопластического пломбирования гуттаперчей. Пломбирование гуттаперчей, размягченной растворителями.

Глава 24. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ........................................................ 244 Рентгеновский контроль заполнения корневого канала. Апикальный уровень заполнения корневого канала. Устьевое заполнение канала. Мезио-дистальное заполнение. Трехмерная корневая пломба. Избыток материала за верхушкой. Оценка качества эндодонтического лечения. Успех. Неуспех. Неудача. Эпидемиология успеха.

Глава 25. МЕТОД «ДЕПОФОРЕЗА» ГИДРООКИСИ МЕДИ-КАЛЬЦИЯ. .................................................. 251 В.А. Румянцев Предпосылки к использованию метода «депофореза». Механизм лечебного действия «депофореза» гидроокиси меди-кальция. Метод «депофореза». Приборы и лекарства Показания. Методика проведения. Опыт «депофореза».

Глава 26. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ......................................... 260 А.Ж. Петрикас и А.П. Овсепян Недостаточная анестезия. Неполноценная полость доступа. Перфорации из пульпарной камеры. Апикальные перфорации. Латеральные перфорации. Пост перфорации. Фрактура инструмента. Побочные реакции к эндодонтическим медикаментам. Недостаточная обтурация каналов. Боли во время и после лечения. Изменение цвета зуба.

Глава 27. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗУБА ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ............................. 276 А.Ж. Петрикас, О.А. Петрикас, М.А. Дубова и С.А. Платонова Потери и приобретения в результате эндодонтического лечения. Концепция восстановления зуба после эндодонтии. Дефект коронки. Пломба (вкладка). Искусственная коронка. Культя. Внутрикорневой штифт. Потери и приобретения в результате эндодонтического лечения.

6


Глава 1 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ Введение. Эндодонт. Твердые ткани. Пульпарное пространство. Возрастные изменения системы каналов. Частная анатомия зубов. Некоторые пародонтологические проблемы восстановления зубов. «Биологическая ширина». Нормальная рентгеноанатомия зуба и окружающих тканей.

ВВЕДЕНИЕ У человека зубы имеют разную форму и строение в зависимости от их функции (гетероцикличность). Тем не менее в каждом зубе выделяются следующие общие элементы: коронка (бугры, фиссуры, ямки, экватор, контактные пункты), шейка (эмалево-цементное соединение), корень (верхушка, каналы, апикальное отверстие), полость зуба (пульпарная камера, устья корневых каналов), периодонт (периодонтальная связка, круговая связка), десна (свободная, прикрепленная десна, мукогингивальная, или переходная складка, десневой сосочек), альвеола (кортикальная пластика, губчатое вещество). Гистологически в зубе различают эмаль, дентин, цемент и пульпу. Принципиальное устройство зуба представлено на рис. 1-1. Выделяются следующие морфо-функциональные образования: пульпо-дентинный (рис. 1-2), пульпо-периапикальный комплексы (рис. 1-3), пульпа (рис. 1-4) и межзубной промежуток (рис. 1-5). Существуют также чисто клинические понятия: эндодонт и пародонт (рис. 1-1). Клинически зуб может быть представлен 4-этажным зданием: 1-й этаж – эмаль и дентин коронки зуба, 2-й этаж – пульпарная камера, 3-й этаж – корневые каналы, дентин и цемент корня и 4-й этаж – верхушечный периодонт (рис. 1-1а). Кариозная микрофлора четко движется по этажам и межэтажным лестницам: кариес – обратимый пульпит – необратимый пульпит – некроз пульпы – апикальный периодонтит – абсцесс – флегмона – сепсис – смерть. Последние 2—3 пролета, находятся за пределами терапевтической стоматологии. С этажностью зуба связано разделение предмета терапевтической стоматологии на более узкие специальности: оперативная или восста-

новительная дентистрия – 1-й этаж и эндодонтия – 2-й, 3-й и 4-й этажи, хирургическая эндодонтия и экзодонтия – также 3-й и 4-й этажи. Поэтажно сначала вниз, а потом вверх протекают и эндодонтические этапы-манипуляции: первичная полость доступа на уровне коронковой эмали и дентина, полная полость доступа, включая устья каналов, очистка, формирование и пломбирование каналов... вместе с восстановлением всего зуба.

Рис. 1–1. Принципиальная схема строения зуба.

Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ

7


Рис. 1–1а. Этажность зуба. А – область оперативной и восстановительной дентистрии, В – область эндодонтологии, С – область пародонтологии.

Последние этажи здания «зуб/организм»: флегмона-тромбофлебит мозговых синусов-сепсис для верхних зубов, флегмона-медиастенит-сепсис для нижних более характерны для запущенного первичного верхушечного периодонтита. Эндодонтия, даже плохо выполненная, встает на пути инфекции по этим этажам нашего стоматологического дома.

Рис. 1–2. Пульпо-дентинный комплекс. Основные элементы пульпы и дентина на их границе [254].

ЭНДОДОНТ Эндодонт – это комплекс тканей, вовлекаемый в местный патологический процесс при заболеваниях пульпы и верхушечного пародонта. Чисто анатомически – это только пульпа и прилежащий к ней дентин (рис. 1-2, 1-4). Клиницисты присоединяют к этому пульпо-дентинному комплексу еще и пульпо-периапикальный комплекс (рис. 1-3), включающий в себя апикальный периодонт с цементом, кортикальную пластику и губчатую кость, прилежащие к верхушке корня. Твердые ткани. Толщина твердых тканей различна в разных участках зуба и является относительно динамичной величиной, зависящей с одной стороны, от возрастной кальцификации тканей и отложения вторичного дентина (рис. 1-6), а с другой, от расхода тканей на износ – стирание (рис. 1-27). 8

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Рис. 1–3. Пульпо-периапикальный комплекс. Горизонтальный срез через верхушку зуба [257].


Рис. 1–5. Межзубной промежуток: основные его элементы и продукты.

Рис. 1–4. Пульпа зуба. Слои: 1) одонтобластический, 2) слой, бедный клетками или бесклеточный слой Вейля, 3) слой, богатый клетками, 4) центральный слой или «сердцевина» пульпы [230].

расстояние от поверхности зуба до пульпы самое короткое. И пульпит развивается из кариозных полостей II, IV, III, V классов, т.е. полостей, расположенных в области шейки зуба. ПУЛЬПАРНОЕ П��ОСТРАНСТВО

У молодых людей расстояние от режущего края резцов до пульпы колеблется от 2,5 до 3 мм. Толщина крыши полости у моляров составляет 3,5-5 мм при толщине эмали 1-1,5 мм. Исходя из этого, безопасной «крейсерской» глубиной препарирования на жевательной поверхности в оперативной дентистрии являются 2 мм для боковых зубов. Учитывая, что контактные поверхности являются основным полем оперативной деятельности стоматолога, приводятся данные о толщине зубов в области шейки (табл. 1-1). Именно здесь Таблица 1–1. Средние величины толщины контактных стенок полости зубов на уровне шейки (мм). Верхние

1,7

1,5

1,8

1,7

1,9

2,4

2,4

зубы

1

2

3

4

5

6

7

Нижние

1,2

1,3

1,8

1,9

2,0

2,4

2,3

Пульпарное пространство – главный объект эндодонтии – мало зависит от того, заполнено ли оно живой и здоровой, или живой, но воспаленной пульпой, или мертвой и распадающейся. В анатомию полости зуба в определенной степени могут вмешиваться отложения вторичного дентина и цемента, репаративного дентина, дентиклей, кальцификатов, а также некоторое расширение каналов вследствие деминерализации стенок активной воспалительной грануляционной тканью или попавшими туда микробами. Элементами, диктующими форму полости зуба, являются генетические факторы, преломляющиеся через строение нервно-сосудистого ложа. Функциональные влияния могут возникать на последних стадиях развития зуба: жевательная нагрузка, давление языка, вредные привычки, оперативные и ортодонтические вмешательства. Гистологические исследования, благодаря своей трехмерности по сравнению с клинической рентгенографией, усредняющей анатомию зуба, Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ

9


Рис. 1–6. Схема нижнего моляра, демонстрирующая отложение твердых тканей со временем или в ответ на раздражение. Красные стрелки показывают отложение вторичного дентина и цемента; белые стрелки показывают образование заместительного дентина в ответ на раздражение. Пульпарное пространство и объем пульпы подвергается постепенному уменьшению. Отмечается максимальное отложение дентина на дне пульпарной камеры. Образование вторичного дентина может существенно влиять на формирование корневых каналов, как это видно на поперечном разрезе А1А2 нижнего моляра.

Рис. 1–7. Разветвления корневого канала. Эти модели сделаны на основе серийных гистологических срезов. Многие области явно недоступны для инструментальной обработки и пломбирования [202].

часто демонстрируют фантастическую сложность и иррегулярность пульпарного пространства и особенно апикальной его части (рис.1-7, 1-8, 1-9, 25-1). Пульпарное пространство в корне представлено системой канала. Она включает основной или магистральный канал, расположенный в центре корня на всем его протяжении, и дополнительные (латеральные) короткие, отделяющиеся от него под прямым углом на разных уровнях, а также апикальную дельту. При наличии нескольких магистральных каналов между ними могут находиться трансверзальные анастомозы. Каналы не всегда заканчиваются на поверхности корня. В то же время на его поверхности описаны 10

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

слепые углубления. В области верхушки корня от основного(ых) канала(ов) может отделяться под острым углом один или несколько мелких: дельтовидное разветвление или апикальная дельта (рис. 1-3, 1-8, 1-9). Сложность канала определяется также его кривизной. Ю.А.Винниченко28 предложил для корней моляров следующие типы каналов: 1) инструментально легко доступные с углом изгиба от 0° до 25°; 2) инструментально трудно доступные с углом изгиба от 25° до 50°; 3) инструментально недоступные с углом изгиба более 50° (рис. 1-19).


Рис. 1–8. Верхушка зуба и апикальная дельта [258].

Рис. 1–10. Схематическое изображение зуба в эндодонтическом аспекте: традиционное и современное: дополнительные (латеральные) каналы и апикальная дельта.

A

B

Рис. 1–9. Принципиальная клиническая схема строения корневого канала. D — апекс; АВС — ось канала; С1ВС2 – дентинный конус канала; А1ВА2 — цементный конус канала; В1ВВ2 – апикальное сужение, расположенное на уровне дентино-цементного соединения (физиологическое апикальное отверстие); А1АА2 – апикальное отверстие анатомическое; А1А2≈0,6 мм; В1В2≈0,2 мм; BD=(анатомическая длина) – (рабочая длина) в мм.

Рис. 1–10а. А – Гуттаперчевый штифт введен в свищ около неудачно эндодонтически вылеченного с одиночным серебряным штифтом центрального резца. Гуттаперчевый штифт демонстрирует латеральную гранулему. В – Система канала перепломбирована с заполнением латерального канала (стрелка) [185].

Клиницисты обычно упрощают эту схему теоретически и особенно практически, выделяя главные и пренебрегая частично или полностью некоторыми ее элементами: трансверзальными анастомозами, апикальными дельтовидными разветвлениями,

дополнительными каналами (рис. 1-9, 1-10, 25-1). До сих пор остается спорным вопрос о возможности и необходимости заполнения всей системы канала. Радикального взгляда придерживаются сторонники пломбирования горячей гуттаперчей: «трехмерная» Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ

11


Тип I

Тип II

Тип III

Тип IV

Рис. 1–11. Четыре типа конфигурации каналов в одном корне: тип I – один канал от пульпарной камеры до апекса, тип II – два канала, начинающиеся от пульпарной камеры и сливающиеся в один около апекса, тип III – два канала, идущие от пульпарной камеры до апекса раздельно, тип IV – один канал, начинающийся от пульпарной камеры, разделяющийся на два канала по Weine (1976).

Тип I

ДВОЙНЫЕ КАНАЛЫ Частым анатомическим вариантом является наличие в одном корне двух каналов – двойные каналы. Типичное их расположение: вестибулярный и язычный каналы. Они могут заканчиваться общим апикальным отверстием или двумя раздельными. Их трудно определить и клинически, 12

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Тип III

Тип IV

Тип V

Рис. 1–12. Классификация каналов в одном корне по Walker (1996)253.

Тип I

корневая пломба. Представление о строении зуба у них (система канала) отличается от традиционного (рис. 1-10). В клинике иногда встречается патология, обусловленная наличием дополнительных каналов (рис. 1-10а). Сторонники пломбирования холодной гуттаперчей считают возможным тщательное заполнение только магистрального канала.246 Система магистральных каналов в одном корне – функциональной единице зуба – представлена многочисленными вариантами прежде всего из-за числа и расположения каналов. Наиболее популярна классификация Weine257 (рис. 1-11) и слегка дополняющая ее Vertucci 250 (рис. 1-12). Он выделяет 4 типа конфигурации системы канала в одном корне. Классификация Walker’a 253 (рис. 1-13) слишком анатомична. Но сейчас, когда американские дентисты заняты поиском и пломбированием зубов с экзотическим числом каналов 203, она может быть для них полезна.

Тип II

Тип V

Тип II

Тип VI

Тип III

Тип VII

Тип IV

Тип VIII

Рис. 1–13. Классификация каналов в одном корне по Vertucci (1979)250, 251.

и рентгенологически. Помогает знание об их возможном наличии. На рисунке 1-14 представлены зубы и корни с двойными каналами и приблизительной частотой встречаемости по данным скандинавских исследователей164. Buchanan137 предложил простую классификацию магистрального канала зубов по его размеру: канал широкий, средний и узкий (рис. 1-14). Широкий – верхние: резцы, клык, второй премоляр; нижние: клык, премоляры. Средний – верхние: небные корни моляров нижние: дистальные корни моляров. Узкий – верхние: первый премоляр, щечные корни моляров, нижние: резцы, мезиальные корни моляров.


1

2

Рис. 1–15. Верхушка корня зрелого зуба, гистологическая картина. Увеличение x25. 1. Отклонение апикального отверстия в результате мезиальной миграции зуба. Отложение вторичного цемента, вызывающее сужение апикальной части канала.[177]. 2. Тоже, стрелками показано четко выраженное сужение на границе цемент/дентин. [163]. С – цемент, D – дентин.

Рис. 1–14. Классификация магистрального корневого канала по диаметру Buchanan’а. Широкие каналы – синие, средние – зеленые и узкие – красные. Частота в процентах двойных каналов (числитель) и заканчивающихся двумя апикальными отверстиями (знаменатель).

Магистральный канал имеет конусообразную форму, суженную к верхушке. Он заканчивается апикальным отверстием. Анализ 9 литературных источников, охватывающий почти 11 тысяч зубов, показывает, что апикальное отверстие совпадает с верхушкой только в 23%. В остальных случаях расстояние между ними, колеблясь от 0,1 до 3 мм, составляет в среднем 0,42 мм (табл. 1-2). Самая узкая часть приходится на место сочленения дентина и цемента (рис. 1-15). Этот участок в англо-саксонской литературе называют апикальным сужением, в немецкой и французской – физиологическим отверстием. Боровский и Жохова17 с целью упрощения называют апикальные отверстия верхушками – «физиологическая и анатомическая верхушки» в отличие от рентгенологической верхушки. Некоторые авторы196 в едином канале различают два конуса: большой дентинный и малый цементный, соединенных физиологическим апикальным отверстием. Его диаметр составляет 0,21 – 0,22 мм. Положение апикального

сужения большинством эндодонтистов рассматривается как оптимальный уровень конца корневой пломбы. Расстояние между физиологическим отверстием и верхушкой корня, на которую ориентируется клиницист, приблизительно составляет 1 мм. Существует несколько вариантов апикального сужения (рис. 1-16). Проблемы кальцификации пульпы встречаются в 22—40% у взрослых119. Приблизительно в 6% может наблюдаться полная блокада проходимости корневого канала. При рентгенологической оценке непроходимости канала, которую наблюдали в 8%, когда корневой канал на снимке не определялся, оказалось, что в некоторых случаях он становился все же доступным для эндодонтического файла №10 (0,1 мм)193. Если рассматривать форму канала на поперечном разрезе, то и здесь она окажется не менее сложной. В разных каналах она приближается к кругу, овалу, щели, капле, «восьмерке». Форму канала определяет форма самого корня (рис. 1-17). Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ

13


Таблица 1–2. Анатомическое положение апикального отверстия к верхушке зуба в миллиметрах. Авторы

Число зубов

Среднее расстояние

Kulter (1956)

268

0,55

Green (1960)

700

0,39

Burke (1968)

700

Vande Voorge et al. (1969)

120

Размах

0,4–0,7 0,3

Palmer et al. (1971)

40

1,0–2,5

Pineda et al. (1972)

7275

2,0–3,0

Burch, Hulen (1972)

877

0,5

Dummer et al. (1984)

270

0,38

0–1,93

Teo et al. (1988)

635

0,16

0,1–1,2

Морфология корня/канала Форма корня

Форма канала Тип А, «традиционное» единичное сужение – 40%

Тип С, множественные сужения

Тип В, конусное сужение – 40%

Тип D, параллельное сужение

Рис. 1–16. Классификация апикальных сужений. Стрелкой показано самое узкое место корневого канала [150].

Так как чаще всего корни сплющены мезио-дистально, то соответственно выглядят и каналы. Если в сплющенном корне находится два узких канала, то их форма приближается к круглой. Клиницист стремится в процессе препарирования упростить форму канала, придав ему на продольном разрезе равномерную конусность не менее 6%, а на поперечном – круглую. С-формные каналы — вариант сложной формы системы каналов нижних моляров в их поперечном сечении. Приблизительно в 1% случаев у второго нижнего моляра при слиянии обоих корней мезиальные каналы или канал соединены с дистальным 14

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Рис. 1–17. Форма и размер канала отражают наружную поверхность корня. Верхняя часть рисунка показывает связь конфигурации канала с формой корня. Поперечные разрезы через корни верхнего моляра демонстрируют основные формы каналов, которые могут быть в одном зубе [255].

каналом.164 На поперечном срезе эта система каналов напоминает букву С. Каналы в области апекса часто заканчиваются раздельно (рис. 1-18). Другая классификация каналов по их кривизне представлена Ingle (1976), Нaapasalo, Fridman (2002), в которой кривизна оценивается не только по углу, но и по ее радиусу164,174. Равномерная кривизна – это большой ее радиус и большой выбор инструментов для обработки канала. Крутая и штыковидная или S-образная кривизна создает большие трудности при инструментации канала и опасности в виде образования ступеньки, перфорации и фрактуры инструмента (рис. 1-20)


Рис. 1–18. Нижний моляр с С-формной системой каналов: М- мезиальная, Д- дистальная, Яз- язычная, В- вестибулярная поверхность

Яз

М

Д

В

A

A

C

R1 R2

B

D

B

C

Рис. 1–19. Принцип определения на рентгенограмме степени изгиба корневого канала [28].

Рис. 1–20. Разделение корневых каналов по характеру кривизны: А – равномерная, В – крутая, С – штыковидная (S-образная).

Zidel264 по сложности делит каналы на четыре класса. Класс 1. Несложный канал с апикальным сужением (зрелый постоянный зуб). Класс 2. Сложный канал с апикальным сужением (зрелый постоянный зуб): а) сильная кривизна; б) резкая кривизна; в) штыкообразная кривизна (рис. 1-20); г) апикальное искривление (рис. 1-15); д) апикальная бифуркация; е) дополнительные каналы. Класс 3. Незрелые корневые каналы (только прорезавшийся постоянный зуб). Класс 4. Первичные (молочные) зубы с физиологической резорбцией. Эта классификация используется в модификации Inglе.185. К сложным каналам может быть отнесена и необычная длина канала, которая нередко сочетается с его кривизной (рис. 1-21).

Связь пульпы и периодонта осуществляется не только через магистральные, но и через дополнительные (accesory) каналы (рис. 1-22). Их также называют латеральными, потому что они располагаются под прямым углом к основному каналу. Нередко они определяются в области фуркаций постоянных моляров. Дополнительные каналы иногда бывают настолько мощными, что превращаются в основной источник кровоснабжения пульпы. Апикальная дельта, помимо главного отверстия, или вместо него, может содержать отверстия мелких разветвлений (рис. 1-3, 1-7, 1-8, 1-9). Это главное место расположения дополнительных апикальных каналов. С возрастом апикальные и латеральные каналы, по-видимому, облитерируются. Некоторые авторы указывают на относительную частоту дополнительных каналов, другие – на редкость. Скорее правы первые. Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ

15


Рис. 1–21. Очень длинный зуб (26,8 мм) с очень изогнутым корнем.

Рис. 1–23. Первый верхний премоляр с тремя корнями. Вид с небной стороны.

Рис. 1–22. Продольный разрез нижних моляра и премоляра, демонстрирующий дополнительные каналы [234]. 1 – дополнительный канал, 2 – апикальное отверстие.

Рис. 1–24. Тауродонтизм: разные степени [184].

МОЛЯРИЗАЦИЯ ПРЕМОЛЯРОВ Vertucci 250,251 исследовал обширный анатомический материал по каждому зубу. Эти данные представлены в таблице 1-3. Довольно большие расхождения имеют место между европейскими и американскими авторами по частоте обнаружения дополнительных каналов и апикальной дельты. 16

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Некоторые премоляры имеют морфологию, схожую с молярами, и этот феномен называется моляризацией (рис. 1-23). Так, нижние премоляры могут иметь мезиальный и дистальный корень подобно нижним молярам, а верхние премоляры имеют 2 щечных корня и один небный корень подобно верхним молярам. Коронки премоляров с моляризаци-


A

B

C

Рис. 1–25. Тауродонтизм. На рентгенограмме нижний второй моляр с обширной пульпарной камерой [184].

Рис. 1–26. Формирование верхушки корня. А – Стадия несформированной верхушки, «мушкетоподобный апекс». В – Стадия незакрытой верхушки, «канал-труба». Начало раздвоения канала. С – Зрелая верхушка: два канала.

ей выглядят почти нормально, особенно верхние премоляры. Иногда имеется экстра, бугор и коронка слегка длиннее. Частота моляризации приблизительно 1%. На верхней челюсти – это чаще всего первый премоляр, на нижней – второй премоляр. Эти зубы на верхней челюсти имеют 3 канала, на нижней – 2.164 Тауродонтизм – это вариант строения моляров, «бычьи» зубы. Пульпарная камера опускается апикально значительнее, чем в норме (рис. 1-24, 1-25). При лечении таких зубов могут быть трудности, связанные с кровотечением при удалении коронковой пульпы, а также при определении устьев корневых каналов.

«незакрытой верхушки» (рис. 1-26А, В). Первая характеризуется воронкообразным расширением корневого канала у апекса. Апикальное отверстие шире, чем коронковая часть канала. Это состояние продолжается приблизительно год после прорезывания зуба и в англосаксонской литературе именуется «мушкетоподобным апексом». Такое отверстие и соответствующая ему область корня является апикальной дельтой, так как в дальнейшем здесь формируются в соответствии с сосудистым руслом основной и вспомогательные каналы – дельтовидные разветвления. В следующую стадию происходит исчезновение воронки и полное формирование верхушки корня. Но канал широк, и апикальное сужение еще не возникло. Канал и его отверстие еще определяются на рентгенограмме, чего практически не бывает у взрослых. Эта стадия продолжается приблизительно три года. В процессе дальнейшего развития зрелого зуба возможны изменения числа апикальных отверстий и даже магистральных каналов. Например, из широкого щелевидного канала происходит образование двух круглых (рис. 1-26С). Или с возрастом в одном из каналов перестают функционировать сосуды, и канал склерозируется. Изменения зубов к старости охватывает все тканевые элементы (рис. 1-27). Они заключаются,

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ КАНАЛОВ ЗУБОВ Форма и размеры корневой эндодонтической системы четко связаны с развитием зуба. На схеме нижнего моляра (рис. 1-6) представлены основные тенденции в отложении твердых тканей в только прорезавшемся зубе. Наибольшее значение для клинициста имеет процесс формирования апикального отверстия. Абакумова1 после прорезывания выделяет рентгенологически две стадии: стадию «несформированной верхушки» и стадию

Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ

17


A Рис. 1–27. Возрастные изменения в зубах. 1 – Стираемость эмали. 2 – Увеличение слоя дентина. 3 – Обнажение шейки зуба. 4 – Уменьшение полости зуба. 5 – Увеличение слоя цемента.

Вторчный цемент

B

Рис. 1–28. Возрастные изменения сосудистого русла зубов. А – Нижний резец 30-летнего пациента. В – Нижний резец 61-летнего пациента. Сосудистое русло значительно уменьшилось с возрастом. Потеря первичных сосудов [131]. Рис. 1-29. Возрастные изменения в зубах. А – Зуб молодого, но уже взрослого человека; большая пульпарная камера с образованием заместительного дентина у шейки зуба вследствие абразии в этой области; небольшое количество вторичного цемента (SC) у апекса. В – Зуб старого пациента с уменьшенной пульпарной камерой и значительным количеством вторичного цемента (SC) у апекса, ко��орое ведет к нарушению соотношения верхушки и апикального отверстия [253].

Заместительный дентин

A

B

Рис. 1–29А. Биологическая ширина А – Схематическое понятие биологической ширины на гистограмме. [208] В – С отражением на рентгенограмме – положение коронковой реставрации относительно вершины альвеолярного отростка.

Эмаль Свободная краевая десна

Борозда

Биологическая ширина 2 мм

Свободная краевая борозда

Эпиталиальное соединение

2 мм

Прикрепленная десна

Соединительная ткань

2 мм

Кость

A 18

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

B


Таблица 1–3. Частота дополнительных каналов и апикальных разветвлений в процентах у разных зубов24. Число зубов

Дополнительные каналы

Апикальная дельта

Центральный резец

100

24

1

Боковой резец

100

26

3

Клык

100

30

3

Первый премоляр

400

49,5

3,2

Второй премоляр

200

59,5

15,1

Щечно-мезиальный

100

51

8

Щечно-дистальный

100

36

2

Небный

100

48

4

Щечно-мезиальный

100

50

3

Щечно-дистальный

100

29

2

Небный

100

42

4

Центральный резец

100

20

5

Боковой резец

100

18

6

Клык

100

30

8

Первый премоляр

400

44,3

5,7

Второй премоляр

400

48,3

3,4

Мезиальный

100

45

10

Дистальный

100

30

14

Мезиальный

100

49

6

Дистальный

100

34

7

Верхние зубы

Первый моляр

Второй моляр

Корни

Нижние зубы

Первый моляр

Второй моляр

прежде всего, в отложении вторичного дентина. Состояние сосудистого ложа в пульпе, по-видимому, является фактором, определяющим канализацию корня. С возрастом оно сильно меняется в сторону уменьшения (рис. 1-28). Сравните эти гистологические изменения с рентгенологическими (рис. 1-28 и 5-25). Уменьшение пульпарного пространства как в продольном, так и поперечном направлениях способствует отдалению его от жевательной поверхности и приближению к апексу. Сужение канала относительно улучшает его форму: из щелевидного он приближается к цилиндрическому. Важную роль в деформации пульпарного пространства играют приобретенные хронические воздействия на зуб: стираемость (износ зуба), кариес (рис. 1-6, 1-29).

В основе всех дегенеративных процессов в пульпе, включая возрастные, лежит ишемия пульпы, которая заканчивается либо усиленной минерализацией (отложения вторичного дентина, кальцификаты), либо ее вакуолизацией (сетчатая атрофия). Оба процесса ведут к уменьшению количества пульпарной ткани. ЧАСТНАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ Описанная морфологическая картина имеет общий характер для всех зубов. Частная анатомия зубов систематизирована в таблицах 1-4 и 1-5. Эти данные могут быть дополнены материалами о частоте латеральных каналов и апикальных разветвлений для каждого зуба из таблицы 1-3. Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ

19


Таблица 1–4. Эндодонтические особенности строения верхних зубов. Каналы Зубы Основные

Отклонения

Апикальное отверстие

Диаметр канала в 1 мм 0–1 мм 1–2 мм от апекса от апекса от апекса

Центральный 1 канал резец

80%

20%

0,3–0,45

Устьевое сужение; прямой канал в 75%

Боковой резец

1 канал

90%

10%

0,3–0,6

Устьевое сужение; отклонение дистально в 53%.

Клык

1 канал

70%

30%

0,2–0,45

Отклонение дистально в 32%

0,15–0,7

2 канала – 1 отверстие в 18%; лингвальное отклонение щечного корня - 37%, щечное отклонение небного корня – 28%

0,2–0,7

2 канала – 1 отверстие в 25%; искривление канала по типу байонета – 21%, дистальное отклонение – 27%

Первый премоляр Второй премоляр

Первый моляр

2 канала

1 канал – 12% 3 канала – 2%

1 канал

2 канала – 48%

3 канала

4 канала – 29%, 5 каналов – 1%

Второй моляр

95%

75%

5%

25%

Мезиально-щечный

80%

20%

0,1–0,4

Дистально-щечный

75%

25%

0,15–0,4

Небный

80%

20%

0,2–0,8

80%

20%

0,1–0,4

3 канала

4 канала – 13%

Мезиально-щечный Дистально-щечный

0,15–0,4

Небный

0,2–0,8

НЕКОТОРЫЕ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНАТОМИИ ЗУБОВ. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ШИРИНА Аутопсическое исследование у людей разного возраста и уровня прикрепления десны выявило колебания в глубине десневой борозды и эпителиального соединения, но прикрепление надальвеолярной соединительной ткани постоянно определялось равным ≈ 1,07 мм. В здоровом состоянии соединительная ткань и эпителиальное прикрепление занимает пространство между основанием борозды и альвеолярным гребнем и соответствует ≈ 2,0 мм – оно называется биологической шириной208. Сохранение биологической ширины – основная цель врача при создании коронковой реставрации (рис. 1–29А). 20

Примечания

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

2 канала в мезиально-щечном корне. Они соединяются у апекса в 70%. Дополнительные каналы в области трифуркации в 18%. Щечное отклонение небного корня в 55% 2 канала в мезиально-щечном корне, которые соединяются у апекса. Дополнительные каналы в области трифуркации в 11%

НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЗУБА И ОКРУЖАЮЩИХ ТКАНЕЙ При рентгенографии получается плоскостное теневое изображение зуба и окружающих тканей (рис. 1–30). Особенностью внутриротовой рентгенографии зубов является их изображение только в одной проекции (плоскости) с небольшими отклонениями в ее пределах (двухмерное изображение). Эмаль представляется плотной рентгенонепрозрачной тканью, покрывающей коронку зуба. В области шейки эмаль заканчивается острым сужением. Прерывистость ровных очертаний эмали как снаружи, так и изнутри по эмалево-дентинной границе является признаком кариеса или травмы.


Таблица 1–5. Эндодонтические особенности строения нижних зубов. Каналы Зубы Основные

Отклонения

Апикальное отверстие 0–1 мм 1–2 мм от апекса от апекса

Диаметр канала в 1 мм от апекса

Примечания

Центральный 1 канал резец

2 канала – 35%

90%

10%

0,15–0,7

2 канала обычно соединяются к апексу в один. Раздельные каналы в 6% зубов

Боковой резец

2 канала

1 канал – 40%

90%

10%

0,15–0,7

2 канала часто соединяются к апексу в один. Раздельные каналы в 30% зубов

Клык

1 канал

2 канала – 15%

95%

5%

0,1–0,5

2 канала обычно соединяются к апексу в один

1 канал

2 канала – 19%, 3 канала – 1%

80%

20%

0,1–0,35

Дистальный наклон зуба. 2 канала почти всегда заканчиваются раздельно

0,2–0,4

Устьевое сужение. Дистальный наклон зуба. Дистальное отклонение корня в 40%. В 5% апикальное отверстие на 2–3 мм от апекса Дополнительные каналы в области бифуркации в 23%. В мезиальном корне 2 канала соединяются в один в 32%

Первый премоляр Второй премоляр

Первый моляр

1 канал

2 канала – 3%

3 канала

4 канала – 13%

35%

Мезиально-щечный

80%

20%

0,1–0,4

Дистально-щечный

75%

25%

0,25–0,6

3 канала Второй моляр

65%

1 канал – 5% 4 канала – 10%

Мезиально-щечный

80%

20%

0,15–0,4

Дистально-щечный

65%

35%

0,25–0,6

Дентин – ткань, располагающаяся сразу за эмалью. Дентин составляет основную массу коронки и корня зуба. Дентин задерживает рентгеновские лучи меньше, чем эмаль (рис. 1-31). По плотности он приближается к компактной кости. Кариозный процесс ведет к появлению участков рентгенопрозрачности (просветления) дентина. Пульпа – мягкая ткань, представленная рентгенопрозрачной полостью в центральной части зуба от коронки до верхушки корня. Размер и форма этого пульпарного просветления важны при оценке состояния коронковой и корневой пульпы как для диагностики, так и для манипулирования в зубе. Цемент покрывает корень очень тонким слоем. Он становится видимым только при гиперцементозе, когда имеет место луковицеобразное увеличение верхушечной части корня. Плотность цемента почти такая, как и у дентина.

A

Дополнительные каналы в области бифуркации в 11%. В мезиальном корне 2 канала соединяются в один в 60%

B

Рис. 1–30. А – Рентгеновское изображение зуба. В – Его рисованная интерпретация. 1 – металлическая пломба, 2 – эмаль, 3 – дентин, 4 – пульпарная камера и корневые каналы, 5 – периодонтальная связка, 6 – компактная пластинка стенки лунки (lamina dura), 7 – губчатая кость [213].

Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ

21


Рис. 1–31. Задержка рентгеновских лучей разными тканями и материалами в полости рта [239].

Периодонтальная мембрана рассматривается как рентгенопрозрачная равномерная линия, окружающая зуб. Состояние этой удерживающей зуб структуры оценивается по равномерности ширины этой линии (0,2 мм) на всем протяжении от верхушки до шейки зуба. При этом учитывается плотность структур, формирующих эту линию: цемент/дентин и компактная пластинка лунки зуба (lamina dura). Lamina dura – плотная компактная кость зубной лунки в виде рентгеноконтрастной линии, относи-

тельно равномерной, окружающей зуб и продолжающейся на соседние зубы через вершину межзубной перегородки у здоровых субъектов. Прерывистость в каком-либо участке lamina dura – очень важный показатель наличия в нем патологического процесса (инфекция, травма) (рис. 5–30). Таким образом, компактная пластинка является важнейшей мишенью при интерпретации внутриротовой рентгенограммы. «Следи за «ламиной», – так обучают дентальной рентгенологии американских студентов.

ЗАДАЧИ (ответы см. на стр. 291)

Задача 1 Какие элементы входят в понятие полость зуба? a) Пульпарная камера, системы корневых каналов. b) Пульпарная камера, магистральные корневые каналы, дополнительные корневые каналы, апикальное отверстие. c) Пульпарная камера, магистральные корневые каналы, дополнительные корневые каналы, апикальная дельта, апикальное отверстие. d) Пульпарная камера.

22

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Задача 2 Из каких элементов состоит пульпо-дентинный комплекс? a) Одонтобласты, предентин, дентин. b) Одонтобласты, предентин, дентин, сосуды, нервы. c) Одонтобласты, предентин, дентин, сосуды, нервы, слой бедный клетками, слой богатый клетками. d) Одонтобласты, предентин, дентин, сосуды, нервы, слой бедный клетками, слой богатый клетками, центральный слой.


Задача 3 В каких образованиях содержатся эпителиальные клетки? a) b) c) d)

Пульпо-дентинный комплекс. Пульпо-периапикальный комплекс. Пульпа. Ни в каком.

Задача 4 Какие образования входят в клиническое понятие эндодонт? a) b) c) d)

Пульпо-дентинный комплекс. Пульпо-периапикальный комплекс. Пульпа. Все перечисленные.

Задача 5 Глубина оптимального и безопасного препарирование зуба со стороны жевательной поверхности? a) 1 мм, b) 1,5 мм, c) 2 мм, d) 2,5 мм, e) 3мм.

Задача 6 Какие классы кариозных полостей по Блеку реже всего ведут к развитию пульпита? a) I; b) II; c) III; d) IV; e) V

Задача 7 Какие элементы не включает в себя система канала? a) b) c) d) e)

Основной канал. Другой основной канал в этом корне. Дополнительные каналы. Апикальная дельта. Трансверзальные каналы.

Задача 8 Как часто апикальное отверстие не совпадает с верхушкой корня? a) 25%; b) 50%; c) 75%; d)100%

Задача 9 На каком расстоянии в среднем находится анатомическое отверстие от верхушки корня? a) 0 мм; b) 0,5 мм; c) 1 мм; d) 1,5 мм; e) 2 мм

Задача 10 На каком расстоянии в среднем находится физиологическое отверстие от верхушки корня? a) 0 мм; b) 0,5 мм; c) 1 мм; d) 1,5 мм; e) 2 мм

Задача 13 Каковы возрастные изменения в зубах? a) Уменьшение полости зуба, стираемость, подвижность зуба. b) Уменьшение полости зуба, отложение вторичного дентина, цемента, атрофия альвеолярного отростка. c) Уменьшение полости зуба, отложение вторичного дентина, цемента, атрофия альвеолярного отростка, подвижность зуба.

Задача 14 Назвать, как минимум, 6 однокорневых зубов, которые могут иметь два канала в одном корне. Задача 15 Назвать как минимум 3 однокорневых зуба, которые могут иметь три канала. Задача 16 Как часто наблюдается четырехканальный нижний первый моляр? a) 5%; b) 10%; c) 20%; d) 30%

Задача 17 В каком корне верхних моляров может быть четвертый канал? Задача 18 В каком корне нижних моляров может быть четвертый канал? Задача 19 (по Cohen) Морфология зубов и препарирование полости доступа. a) Являются независимыми факторами при лечении корневых каналов. b) Одинаковы на разных зубах. c) Строго взаимосвязаны с лечением корневых каналов. d) Стандартны для похожих зубов.

Задача 20 Замените на рисунке буквенные обозначения названиями тканей и материалов (1). Какой из корней мезиальный (2)?

Задача 11 Назовите две стадии формирования верхушечного отверстия, предшествующие образованию зрелого корня. a) .…

b)….

Задача 12 Каковы сроки формирования зрелого корня? a) 0,5 года; b) 1 год; c) 2 года; d) 3 года.

Задача 21 Расположите следующие ткани и материалы в порядке их рентгенопроницаемости: a) воздух, b) амальгама, c) композит, d) мягкие ткани, e) дентин, f) эмаль.

Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ

23


Приглашаем Вас в искусство стоматологии СТОМАТОЛОГИЧЕКИЙ

КЛИНИЧЕСКИЙ

У Ч Е Б Н Ы Й Ц Е Н Т Р Эндодонтия от «А» до «Я» базовая эндодонтия мастер-классы с использованием вращающихся и ручных NiTi инструментов обтурация ошибки и осложнения эндодонтического лечения

Эстетическая реставрация применение реставрационных материалов последнего поколения методики определения и подбора цвета пломбировочного материала изолирующая система «Раббер Дам» мастер-класс «Особенности реставрации фронтальных и боковых зубов»

Обезболивание и неотложная помощь в стоматологической практике характеристика методов и средств, применяемых для обезболивания и премедикации особенности обезболивания у пациентов с различной соматической патологией оказание первой врачебной помощи при неотложных состояниях в амбулаторной стоматологической практике

Проводятся одно-, двух- и трехдневные занятия и выездные циклы Тел.: (495) 225-5689, 946-3699, 191-6101 www. biosun.ru


Глава 2 ПУЛЬПИТ. АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Кариесогенный пульпит. Травматический пульпит. Трещины коронки. Пародонтогенный пульпит. Ятрогенный пульпит. Гиперемия пульпы. Другие формы поражения эндодонта. Внутренняя воспалительная резорбция (ВВР). Некроз пульпы. Апикальный периодонтит.

КАРИЕСОГЕННЫЙ ПУЛЬПИТ Пульпит (воспаление пульпы) в основном имеет инфекционную природу, так как чаще всего является продолжением кариеса. У пульпитной инфекции, кроме кариозной полости, возможны и другие ворота-предшественники: дефекты стираемости, клиновидные дефекты, эрозии, фрактуры, трещины зубов, травматическое вскрытие пульпы. Все они обеспечивают для микроорганизмов «нисходящее» коронковое направление, но небольшое емкостное депо для ее ретенции. Эпидемиологическое значение таких видов пульпита по сравнению с кариозным незначительно.

A

B

C

Рис. 2–2. Клеточная реакция пульпы на повреждение дентина. А. Нормальное состояние пульпы: зона одонтобластов, зона бедная клетками и зона богатая клетками. Рис. 2–1. Путь инфекции от поверхности зуба к пульпе через кариес. Движение микроорганизмов по дентинным трубочкам встречает следующие преграды. Зона склероза формируется из перитубулярного дентина и кристаллов гидроксиапатита, лежащих в просвете трубочек. Зона репаративного дентина представлена иррегулярными трубочками, часто заканчивающимися слепо. При непрерывном поступлении микроорганизмов в дентин эта защита прорывается и развивается пульпит [149].

В. В ответ на повреждение и разрушение одонтобластического слоя появляются митозы незрелых мезенхимиальных клеток в богатой ими зоне. С. Повреждение компенсировано: недифференцированные мезенхимиальные клетки созревают и мигрируют к дентину, замещая одонтобласты. Эти новые клетки формируют нетубулярную твердую ткань – дентин раздражения. Сохранившиеся одонтобласты (стрелка) продолжают формировать канальцы [248].

Глава 2. ПУЛЬПИТ. АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

25


тельного репаративного (третичного) дентина (рис. 2-1). Эта защита несовершенна и не срабатывает без лечения из-за непрерывного поступления к пульпе микроорганизмов вследствие их постоянной генерации при наличии емкого депо. Первые признаки воспаления обусловлены гибелью регионарных по отношению к воротам инфекции (кариес) одонтобластов. Они выражаются появлением клеточных инфильтратов из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток. Вблизи погибших одонтобластов обнаруживаются тучные клетки и расширенные капилляры (рис. 2-2). С развитием пульпита, который в начале является токсическим, усиливается как клеточная, так и сосудистая реакция. Пульпит начинается, когда до пульпы остается 0,12—0,78 мм, в среднем 0,3 мм, т.е. когда микробные токсины в реальном количестве достигают пульпу [233]. Процесс может быть первично хроническим, острым и обострением хронического. Для первого характерно преобладание клеточного, для вторых — сосудистого компонентов реакции. Хроническое течение пульпита обусловлено постоянным, регулярным поступлением в пульпу токсинов, а затем и инфекции небольшими порциями. Процесс продолжается от полугода до 4 лет, в основном медленно, заканчиваясь гибелью пульпы и широким вовлечением в инфекционный процесс периапикальных тканей.

4

1

2

3

Рис. 2–3. Острые формы пульпита. Стадийность острого течения. 1 – глубокий кариес; 2 – начальный пульпит; 3 – запущенный пульпит; 4 – обострение хронического пульпита.

Средний размер микроорганизмов, изолированных из пульпы – 0,3 мм, в то время как просвет дентинных трубочек составляет 1—3 мм. Поэтому они являются главными проводящими путями в пульпу. Защита пульпы осуществляется образованием склерозированного дентина (отложение перитубулярного дентина и выпадением кристаллов гидроксиапатитов в просвет трубочки), а также замести-

6

1

2

3

4

5

Рис. 2–4. Хронические формы пульпита. Стадийность хронического пульпита. 1 – глубокий кариес; 2 – фиброзный пульпит; 3 – язвенный пульпит; 4 – корневой пульпит: грануляционный вал по сравнению с язвенным пульпитом (3) спустился до устья канала (4); 5 – некроз пульпы; 6 – гипертрофический пульпит. Красным выделены микробные процессы, происходящие в пульпе.

26

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ


Рис. 2–5. Эффект раздражения пульпы холодом. А – Холод, приложенный к зубу, вызывает сокращение жидкости дентинной трубочки. В – Давление капилляров пульпы возвращает жидкость в трубочку вдоль одонтобласта и чувствительного нерва. Вытягивание нерва вызывает интенсивную боль [132].

A

A

B

B

C

При обширной полости со вскрытием пульпарной камеры возможно, например, во время жевания попадание сразу большого количества микрофлоры в пульпу и развитие острого, а точнее вторично острого воспаления (обострения хронического). Наблюдается формирование микроабсцессов на ограниченном либо обширном участке пульпы (рис. 2-3.2). В последнем случае микроабсцессы могут сливаться, образуя флегмону пульпы (рис. 2-3.3). Сосудистая реакция сопровождается повышением внутрипульпарного давления до 60 мм рт. ст. при норме 16–30 мм рт. ст. В условиях постоянной по объему полости зуба локальное повышение давления вре-

Рис. 2–6. Диаграмма, отражающая сущность 3-х главных теорий чувствительности дентина (дентинной боли). А – Классическая теория утверждает, что ощущение возникает в результате прямой стимуляции нервов дентина. В – Модифицированная теория утверждает, что стимул, приложенный к одонтобласту, передается чувствительным нервам пульпы с помощью определенного типа синапса. С – Гидродинамическая теория утверждает, что движение жидкости внутри трубочек передает стимул, полученный на периферии, чувствительным нервам пульпы [244].

менно компенсируется лимфатической системой и находящимися рядом с участком воспаления венами. При диффузном воспалении в условиях слабого коллатерального кровообращения возможно ущемление сосудов в каналах корня и последующей ишемией пульпы и ее некрозом. При ограниченном остром воспалении возможен возврат к хроническому течению в результате вскрытия микроабсцессов или их инкапсуляции (рис. 2-3.4). Последние могут быть механизмом клинического восстановления пульпы при местной антимикробной и противовоспалительной терапии пульпы: консервативный (биологический, покрытие пульпы) метод лечения пульпита.

Глава 2. ПУЛЬПИТ. АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

27


3 1

28

2

Рис. 2-7. Трещины видимой интактной коронки зуба. 1, 3 – клиника отсутствует, 2 – развивается картина периодически обостряющегося хронического пульпита. Главные симптомы: боли от холодного, боли при жевании. Реакция на холод непостоянна. Она возникает в период обострения. Трещину не всегда удается обнаружить визуально, тем более рентгенологически. Лечение зубов с трещинами при наличии пульпита заключается в пульпэктомии и восстановлении коронки с элементами шинирования, например, наложение искусственной коронки.

Рис. 2-8. «Восходящий» (ретроградный) пародонтогенный пульпит. Красная стрелка показывает путь инфекции через глубокий до апекса пародонтальный карман с вовлечением в воспаление верхушечного периодонта одного корня. Нарушение кровообращения через пораженный корень компенсируется пульпой другого корня (белая стрелка), создающей для восходящей инфекции барьер (серая стрелка) посредством клеточной и сосудистой воспалительной реакции пульпы.

Клеточная реакция, а именно разрастание фиброзной ткани — основа хронического течения (рис. 2-4). При продолжающемся поступлении микроорганизмов воспаленные, а затем гибнущие участки отделяются от функционирующей пульпы слоем грануляционной ткани. В молодых зубах с широкими каналами грануляционная ткань настолько активна, что может разрастаться и выходить наружу через открытую пульпарную камеру, например, в результате травмы. Это так называемый гранулематозный, или пролиферативный, или гиперпластический пульпит, или «полип» пульпы. Эта грануляционная ткань прививает на себе эпителиальные клетки полости рта, покрываясь эпителием. Корневая пульпа такого зуба вполне жизнеспособна (рис. 2-4.6).

Во взрослых зубах грануляционный вал на границе с погибшей или погибающей пульпой слабо выражен и по мере наступления инфекции отступает апикально. Школяр121 выделяет на нисходящем пути от кариеса к верхушечному периодонтиту следующие формы хронического пульпита (п.): фиброзный п. → язвенный п. → корневой п. (рис. 2-4). За апикальным сужением возникают новые условия защиты с участием верхушечного пародонта: его соединительной ткани, цемента корня, эпителиальных островков (Малассе/Malassez) и кости. Гибель инфицированной пульпы однозначно говорит о перемещении воспаления в верхушечный периодонт. Зуб продолжает в нем участвовать теперь уже как источник инфекции. Вовлечение в процесс око-

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ


Таблица 2–1. Некариосогенный пульпит: разновидности, причины. Группа

Пародонтогенный

Травматический

Ятрогенный

Причины, механизмы

Варианты

1. Образование пути для инфекции из десневого кармана до апикального отверстия у одного из корней многокорневого зуба или реже до входа в крупный дополнительный канал.

Типичный «восходяший» остро протекающий пульпит многокорневого зуба; хронический процесс малосимп-томный. Рис. 2-8. Пульпалгия после пародонтальной хирургии с кюретажем поверхности корня.

2. Травматическая окклюзия.

Перегрузка отдельного зуба в результате потери многих зубов.

1. Острая травма.

Перегрузка отдельного зуба в результате потери многих зубов.

2. Хроническая травма.

Стираемость. Клиновидный дефект. Эрозия. Трещины зуба (рис. 2–7).

1. Пульпит под пломбой.

Оставлен кариозный дентин.

2. «Ожог» пульпы.

Недостаточное охлаждение. Большой объем препарирования в глубину, в ширину.

3. Недостаточность подкладки.

Отсутствие подкладки. Неправильный ее выбор.

4. Неправильное протравливание.

Большая экспозиция протравливания дентина. Неполное смывание кислоты. Разрушение стеклоиономерной подкладки.

5. Неправильная бонд-адгезивная техника.

Пересушивание дентина. Недостаточность подкладки.

6. Препарированный зуб с отсутствием реставраций.

Индивидуальные варианты.

7. Вскрытие пульпы.

При препарировании. При установке пина.

8. Неполная ампутация коронковой пульпы.

«Остаточный» пульпит, переходящий в периодонтит. (Рис. 10–13)

локорневых тканей прослеживается раньше, еще при пульпите. Это положительная перкуссия при диффузных формах пульпита с острым течением, а также рентгенологические изменения в периодонте (расширение периодонтальной щели или нарушение непрерывности линии компактной пластинки лунки) при глубоких хронических поражениях пульпы. Возникновение боли при пульпите (пульповая боль) связано с деформацией или повреждением периферического слоя пульпы и высвобождением боль-продуцирующих веществ: гистамина, простагландинов и циклических аденозин-монофосфатов (рис. 2-5). Особую роль играют при этом изменения внутрипульпарного давления. Механизмы возник-

новения дентино-пульповой боли все еще обсуждаются в литературе (рис. 2-6). Клинические аспекты боли подробно рассмотрены в главе 4. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ Травматический пульпит со вскрытием пульпы при бытовом или спортивном переломе коронки зуба через пульпарную камеру (Эллис 3) или «врачебная» перфорация уже через час из-за возможности присоединения микрофлоры полости рта может рассматриваться как инфекционный процесс.246 Тем не менее период в 24 часа после травмы считается оптимальным временем для лечебных лекарственных манипуляций.247

Глава 2. ПУЛЬПИТ. АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

29


17

Температура пульпы в F°

11

16

Критический уровень

12 IV 8 4

Исход

Безопасный уровень

-4

-17

-8

I

-12

III

-16 -5 0

10

20

30

Секунды Бор

30

Рис. 2-9. Внутрипульпарная температура при 4-х способах препарирования зуба. Группа I – высокая скорость вращения с водяным охлаждением. Группа II – высокая скорость вращения без охлаждения. Группа III – низкая скорость вращения (11000 об/мин) с водяным охлаждением. Группа IV – низкая скорость вращения (11000 об/мин) без охлаждения. В группах II и IV (без охлаждения) критический уровень температуры достигался через 25 сек [263].

Рис. 2-10. Краевая проницаемость (микроутечка) – главный путь проникновения в пульпу инфекции вокруг некачественной пломбы: бактерии → краевая щель→ дентинные трубочки→ пульпа [149].

Ушиб зуба с повреждением (не разрывом) сосудисто-нервного пучка у апекса, кровоизлияниями в пульпу дает сложную клинику пульпита и верхушечного периодонтита. Наиболее четкими симптомами ушиба зуба является изменения его цвета и рентгенологически определяемая облитерация пульпарной полости, развивающаяся в течение года после травмы (рис. 8-7). Травма может быть пусковым механизмом активизации остеокластоподобных клеток, способных разрушать минерализованные ткани. Это довольно редкое явление чаще всего относят к явлениям ограниченного воспаления пульпы и называют внутренней резорбцией дентина (см. далее рис. 2-15, 2-16, 4-7). Трещины коронки (неполная фрактура), проходящие через эмаль и дентин, относительно новая «капиталистическая» проблема, ожидающая и нас. Она стала актуальной в связи со старением населения и развитием стоматологического обслуживания. Трещины коронки теоретически могут

быть воротами для инфекции (рис. 2-7). Однако пульпит – синдром «треснувшего зуба», судя по длительному анамнезу и умеренности субъективной картины, является либо асептическим, либо слабо септическим процессом. Мощная система защиты пульпы нейтрализует незначительное количество поступающей через трещину инфекции. Возникающие боли обусловлены микроподвижностью фрагментов зуба, которую можно спровоцировать накусыванием на определенный участок зуба – бугор через кусочек резины, пластмассовую палочку81. В образовании трещин могут участвовать и композиты. Их усадка способна формировать не только внешние (рис. 2-7), но и внутренние дентинные трещины, проходящие через пульпу. К сожалению, их нельзя диагностировать. Эти трещины, по-видимому, создают симптомокомплекс длительной гиперемии, возникающий иногда после пломбирования зубов композитами.

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ


Рис. 2-11. Качественная (справа) и некачественная (слева) пломбы. Микроутечка (слева) ведет к пульпиту через накопление инфекции в рецидивирующем кариесе [149].

Рис. 2–12. Концепция гиперемии пульпы через раздражение дентина: реакция одонтобластов (у) и расширение сосудов [239].

ПАРОДОНТОГЕННЫЙ ПУЛЬПИТ «Восходящий», ретроградный, корневой путь инфекции в пульпу регулярно встречается при пародонтите. Для этого пародонтальный карман должен доходить до апикального или редко до отверстия дополнительного (латерального) канала. Ретроградный пульпит наблюдается только в многокорневых зубах. В однокорневых при пародонтальном кармане до апекса пульпа гибнет или зуб удаляется или выпадает до возникновения острого пульпита/ верхушечного периодонтита (рис. 2-8). Пародонтогенный пульпит может быть первично хроническим в результате постепенной потери пульпы вследствие ишемии, обусловленной медленным и локальным выключением источников ее кровоснабжения при образовании пародонтального кармана. Нарушение питания зуба происходит и в результате подвижности зуба, обусловленной выраженным пародонтитом. Медленно гибнущая пульпа замещается кистозными полостями (сетчатая атрофия) или реже кальцификатами. При среднем и тяжелом пародонтите кровоток в пульпе падает на 50% по данным доплеровской флоуметрии44. Кроме того, при этом открываются новые дентинные поля (поверхность корня) – постоян-

ный источник раздражения пульпы как за счет пищи, гигиены, так и врачебных манипуляций на них. Главным симптомом такого пульпита является реакция на холод. Пародонтогенный пульпит может быть также результатом окклюзионной перегрузки единичного зуба. При этом воспаление не является инфекционным, так как зуб, несмотря на подвижность, не имеет глубокого десневого кармана. При этом рентгенологически определяется значительная чашеобразная убыль вокруг корня альвеолярной кости. Важным симптомом жевательной перегрузки является вертикальная подвижность зуба, ведущая иногда к резкому повышению внутрипульпарного давления. Асептическое воспаление пульпы редко дает яркую острую картину. Вынужденное удаление зуба из-за утраты функции опережает точный диагноз пульпита. Ятрогенный пульпит отличается большим разнообразием. Нередко пульпит – результат неправильного препарирования. Это – перегрев зуба (ожог пульпы) при нарушении его режима и недостаточном охлаждении (рис. 2-9); это – чрезмерная глубина и объем препарирования, случайное вскры-

Глава 2. ПУЛЬПИТ. АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

31


Температура 60°

Гипермия

Гнойный пульпит

Некроз

50° 40° 37° 30° 20° 10° 0°

32

Рис. 2–13. Температурные интервалы чувствительности пульпы зубов при разных ее состояниях [187].

Рис. 2–14. Схема пульпо-периодонтальных поражений воспалительного характера. [171]

тие пульпы, случайное введение парапульпарного штифта в полость зуба. Чрезмерное высушивание кариозной полости или препарированного зуба (дегидратация) также может привести к пульпиту. Все это по-настоящему острый пульпит, возникающий через 1—3 суток после препарирования. Однако чаще всего ятрогенный пульпит – результат неправильного пломбирования. Плохое краевое прилегание реставрации, отсутствие герметизма по границе зуб/реставрация создает микроутечку, а с ней путь инфекции к пульпе (рис. 2-10). Этот путь медленный и развитие пульпита чаще происходит через рецидивирующий кариес. Такой вид ятрогенного пульпита обычно относят к кариесогенному (рис. 2-11). После пломбирования кариозной полости может быть тяжелая пульпалгия вследствие неправильного наложения подкладки или ее неналожения. Цинк-фосфатный цемент в качестве базовой подкладки при глубоком кариесе ведет к пульпиту. То же наблюдается иногда после глубокого препарирования при фиксации им искусственных коронок. Поликарбоксилатные, а также стеклоиономерные цементы, хотя и менее токсичны, сохраняют опасность химического воздействия при глубоком кариесе. Все пломбировочные материалы (амальгамы, цементы, композиты) требуют подкладки какого-либо типа, так как микроутечка вокруг пломбы

создает условия для проникновения к пульпе бактерий (рис. 2-11). При пломбировании композитами наложение дентинного адгезива создает герметичное соединение пломба/твердые ткани. Однако со временем это соединение нарушается. Варианты некариесогенного пульпита систематизированы в таблице 2-1. Складывается стойкая тенденция в применении депульпации как естественного мероприятия при глубоком препарировании здоровых зубов под фарфоровые и металлокерамические коронки. Она получила чрезвычайное распространение у практиков. Это можно рассматривать как «профилактическая пульпэктомия». С этой тенденцией нельзя согласиться. Но когда идет речь о препарировании зубов со средним или тяжелым поражением пародонта, то депульпация является скорее полезным, чем вредным вмешательством44, 45. Исследование реакции пульпы на препарирование показывает, что если до пульпы остается расстояние менее 1,5 мм, региональные одонтобласты погибают в результате повреждения их отростков, находящихся в обрабатываемом дентине. Это происходит и при меньшей глубине препарирования, но в области погибших одонтобластов формируется заместительный дентин разного качества (рис. 2-2)248 или образование на их месте кист – вакуольная дегенерация. Учитывая не только

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ


глубину, но и обширность препарирования под искусственную коронку, травма пульпы очень велика, но все же совместима с ее витальностью. Для небольшой глубины препарирования (1,5 мм и более до пульпы) с обязательным охлаждением вычислена скорость образования заместительного дентина, составляющая 1,5-3,5 мм в сутки. Это означает, что за 50 дней образуется слой заместительного дентина, как минимум, в 70 мм.244 В сегодняшних условиях «профилактическая пульпэктомия» является попыткой избежать осложнения дорогостоящего протезирования. Учитывая низкий успех нашего эндодонтического лечения,13 в проигрыше остается при любом раскладе пациент и стоматология.

Большинство исследователей относят гиперемию пульпы к начальным проявлениям острого или хронического пульпита и рассматривают ее как обратимый процесс. Kantorowicz187 предлагает дифференцировать гиперемию с необратимым пульпитом на основании термических тестов (рис. 2-12). Гиперемия пульпы после поставленной реставрации обычно проходит без лечения или с помощью общей терапии противовоспалительными средствами (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, бутадион, парацетамол, ибупрофен, индометацин) в течение 1–3 суток. ДРУГИЕ ФОРМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЭНДОДОНТА

ГИПЕРЕМИЯ ПУЛЬПЫ Понятие «гиперемия пульпы» вводится некоторыми исследователями в классификацию пульпита как самостоятельная форма еще с 20-х годов прошлого века. Гиперемию связывают с дилатацией кровеносных сосудов, обусловленной умеренной обратимой воспалительной реакцией, а также повышенной чувствительностью пульпы за счет участия одонтобластов (рис 2-12). Это состояние имеет место при наличии глубокой кариозной полости в зубе, находящимся на грани с пульпитом. Глубокий кариес, требующий лечебной подкладки, это, по-видимому, и есть гиперемия пульпы согласно единой классификации ВОЗ, где глубокий кариес как диагноз отсутствует. В клинике гиперемия пульпы часто определяется как гиперчувствительность к различным раздражителям, чаще всего к холодовым, возникающая после каких-либо вмешательств на зубе. Могут быть и короткие самопроизвольные боли. Такие эпизоды обычно создаются в течение первых суток после манипуляций на зубе. Гиперемия пульпы связывается с препарированием зуба, особенно под коронку, наложением пломбы, а также наличием краевой проницаемости вокруг реставрации. При работе с композитами гиперемия пульпы может быть обусловлена процессами нарушения гидродинамики в результате образования гибридного слоя и усадки композита, а также, возможно, протравливанием дентина. Эпизоды клинически выраженной гиперемии, как правило, непродолжительны (1–2 суток). Гиперемия после применения композита может длиться месяц и более.

На рисунке 2-14 Hulsman171 объединил практически все виды эндодонтической патологии. Они не ограничиваются воспалением пульпы и верхушечного периодонта. В главной цепочке эндодонтических поражений: пульпит – апикальный периодонтит, следует остановиться на двух более редких или традиционно игнорируемых нашей стоматологией эндодонтических состояниях. Это внутренняя воспалительная резорбция и некроз пульпы. ВНУТРЕННЯЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕЗОРБЦИЯ ВВР Хроническое воспаление пульпы редко создает ситуацию ВВР. ВВР характеризуется овальным расширением пространства канала. ВВР начинается внутри канала, разрушая корневой и коронковый дентин. Предполагается, что ВВР провоцируется травмой одонтобластов и разрушением слоя предентина, поражая минеральный дентин до пульпарной ткани, которая ограниченно некротизируется. Местное хроническое воспаление на границе с участком некроза стимулирует пульпарные клетки, подвергая их превращениям не в одонтобласты, а остеокластические клетки в грануляционной ткани. Они начинают резорбировать минерализованный дентин (рис. 2-15). Однако без продолжительной микробной стимуляции большинство ВВР будут самоограничиваться. Часто они так малы, что на рентгенограмме их определить очень трудно.

Глава 2. ПУЛЬПИТ. АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

33


A

B

Рис. 2–15. Внутренняя воспалительная резорбция (ВВР). А – рентгенографическая картина ВВР.118 В – соотношение воспаления и некроза в пульпе при ВВР.

Рис. 2–16. Клинически определяемая внутренняя воспалительная резорбция, достигала коронковой пульпы: «розовое пятно» на центральном резце [154].

Клиника ВВР протекает асимптомно, и первые проявления обнаруживаются рентгенологически. Боль может появиться, когда грануляционная ткань уже перфорировала стенку зуба. Клиницисту важно знать, что при ВВР коронковая часть пульпы некротизирована, а корневая еще живая. Со временем гибнет и корневая пульпа. Поэтому витальные тесты могут варьировать. Важным, но не обязательным симптомом является изменение цвета участка зуба – «розовое пятно» (рис. 2-16). Оно появляется, если участок резорбции достигает видимой коронковой части зуба. Это один из симптомов необязательный ВВР, обусловленный потерей дентина в коронковой части и просвечиванием через эмаль грануляционной ткани. НЕКРОЗ ПУЛЬПЫ Травматический (ишемический) некроз Иногда в результате травмы происходит разрыв сосудисто-нервного пучка, входящего в пульпу, так что кровообращение в пульпе прекращается. 34

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Это ведет к некрозу пульпы. Ишемический некроз типичный асептический процесс. При этом нет апикального периодонтита, так как в пульпе нет бактерий. Экспериментальные исследования показали, что требуется определенное время, чтобы инфекция проникла в некротическую ткань. Воротами инфекции при отсутствии кариеса может быть пародонтальная инфекция из десневой борозды или кармана через сосуды пародонта, через открытые дентинные трубочки в пришеечной области, через микротрещины в твердых тканях зуба или через общий кровоток (бактериемия). Для этого может понадобиться иногда несколько дней. Moller et al. 200 наблюдали стерильную некротизированную пульпу в течение 6 месяцев у 26 из 28 экспериментальных обезьян. Возможно, инфекция туда может так и не попасть. Природа травмы, а также некоторые анатомические и местные условия определяют вероятность этой инфекции. Однако главным путем эндодонтической инфекции остается полость рта – пульпарная камера.


Рис. 2–17. Цикл: кариес (1), кариесогенный пульпит обратимый (2), кариесогенный пульпит необратимый (3), некроз (4), кариесогенный апикальный (5) и латеральный (6) периодонтит.

НЕКРОЗ  ИСХОД ПУЛЬПИТА Необратимый (инфекционный) пульпит ведет к некрозу пульпы, а затем развитию апикального периодонтита (рис. 2-17). Когда пульпа уже омертвела, а апикальный периодонтит еще не развился, правильный диагноз – это «некроз пульпы». Важная разница между пульпитом и ишемическим некрозом в том, что возможность инфицирования периодонта после инфекционного пульпита почти обязательна. Если некроз сопровождается инфекционным распадом ткани, его часто называют гангреной пульпы. Обычно некроз – это короткая стадия между инфекционным пульпитом и апикальным периодонтитом. Неудивительно, что в советской стоматологии между ними стоял знак равенства. Клиника Пульпа некротизирована, если в пульпарной камере и в каждом корневом канале нет чувствительных тканей. Болевой симптом может появиться, если раздражитель выходит за пределы полости зуба. Считается,40, 98 что электрический ток выше 100 µа, минуя мертвую безответную пульпу, раздражает уже нервные элементы верхушечного периодонта. Холодовой витальный тест отрицателен. Продолжительный некроз пульпы и присоединение инфекции ведет к изменению цвета зуба вследствие распада белковых элементов в дентинных трубочках.

Некроз и гангрена всегда требует эндодонтического лечения, однако следует выявлять и выделять случаи с посттравматическим «ложным» временным некрозом, когда зуб остается витальный, но нервная активность его искажена. АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ АП Апикальный (верхушечный) периодонтит – результат микробной активности в некротизированной корневой пульпе. Иногда инфекция попадает в околокорневые ткани через дополнительные каналы – латеральный периодонтит. Хотя некроз может быть вызван многими факторами, наиболее часто он микробного происхождения с обязательным вовлечением верхушечного периодонта. Привычную классификацию апикального периодонтита Лукомского Министерство здравоохранения РФ предлагает практикам заменить классификацией ВОЗ (табл. 2-2)59. Классификация, хотя и очень подробна, сложна для эндодонтии и критикуется английскими210, американскими206 и скандинавскими252 авторами. Она ими, а также и нами, модифицирована (рис. 2-18, табл. 2-3). Апикальный периодонтит может быть острым (обострением хронического), или симптоматическим, и хроническим, или асимптоматическим. Апикальный периодонтит обычно свободен от симптомов. Согласно эпидемиологическим на-

Глава 2. ПУЛЬПИТ. АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

35


Таблица 2–2. Классификация болезней периапикальных тканей ВОЗ (1997). К04.4

Острый апикальный периодонтит

К04.5

Хронический апикальный периодонтит (Апикальная гранулема)

К04.6

Периапикальный абсцесс со свищом

К04.7

Периапикальный абсцесс без свища

К04.8

Радикулярная киста (Апикальная периодонтальная киста, периапикальная киста)

К04.80 Апикальная и латеральная киста К04.81 Резидуальная киста К04.84 Воспалительная парадентальная киста

Таблица 2–3. Классификация болезней периапикальных тканей. Острые АП: первичный, обострение хронического Хронический АП: первичный, вторичный (возникший после лечения каналов) Кисты радикулярные: истинная киста, киста с каналом (рис. 2–18)

Рис. 2–18 . Классификация апикального периодонтита (АП). Острый (обострение хронического) АП (a, b1, b2), хронический (c1, c2): а – первично острый АП; b – обострение хронического АП; с – хронический АП; b1 – обострение хронического первичного АП; b2 – обострение хронического вторичного АП; c1 – хронический АП; c1 – хронический первичный АП; c2 – хронический вторичный АП; d,e –радикулярные кисты; d – истинная киста; е – киста с каналом.

блюдениям, хронический периодонтит очень часто протекает бессимптомно. Только 5% зубов с апикальным периодонтитом имеют клинические проявления в течение года.252 Хотя клинические, включая рентгенологические признаки верхушечного (апикального) периодонтита, выражаются через состояние периапикальной области, этиологические агенты – бактерии, находятся исключительно внутри системы канала 206. Защитные силы организма способны контро36

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

лировать ограниченную случайную заапикальную инфекцию (рис. 2-19). Это важное и новое основание для лечебной стратегии апикального периодонтита. Снаружи верхушки корня зуба микробы присутствуют практически в ограниченных случаях, таких как острый АП с абсцессом, а затем открытый свищ (фистула), а также периапикальный актиномикоз. Классические исследования Kakehashi et al. (1965) показали, что у крыс-гнотобионтов после


Рис. 2–19. Схема защиты периапикальной области при гибели пульпы и «оккупации» микробами системы канала по Nair’y. Микробы и защитные силы сталкиваются, в результате чего возникают различные варианты апикального периодонтита.

стерильного вскрытия пульпы апикальный периодонтит не развивается, пульпа остается витальной, и затем формируется дентинный мостик11 (рис. 2-20А). Гнотобиотическая техника заключается в выделении из беременной крысы оперативным путем плода, который выращивается в стерильных условиях. В этих условиях проводится и эксперимент. Таким образом, делается вывод, что в развитии эндодонтического воспаления ведущую роль играет ротовая инфекция.

Sundqvist гистологически доказал,19 что неинфицированные зубы с некрозом пульпы часто не дают апикального периодонтита (рис. 2-20С), в то время как после гибели пульпы в результате кариеса верхушечный периодонт обязательно воспаляется (рис. 2-20В). Учитывая низкую эффективность российского эндодонтического лечения при высокой распространенности осложненного кариеса, следует считаться с особенностями первичного и вторичного АП, развившегося или не ликвидированного после лечения канала. При ортопантомографическом обследовании нами 382 субъектов было выявлено 706 зубов, нуждавшихся в эндодонтическом лечении: 177 с первичным АП и 529 с вторичным в соотношении 1:3.79 Таким образом, определяется огромный объем эндодонтической работы, которая заключается в перелечивании запломбированных, а также покрытых искусственными коронками зубов при вторичном верхушечном периодонтите.

Рис. 2–20. Микробы и апикальный периодонтит: А – пульпа и апикальный периодонт интактны после вскрытия пульпарной камеры у стерильного животного, В – кариесогенный инфекционный апикальный периодонтит, С – некротическая стерильная пульпа после травмы зуба; апикальный периодонтит может не развиться, хотя эндодонтическое лечение необходимо.

Глава 2. ПУЛЬПИТ. АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

37


ной деструкции апикально или латерально при латеральных каналах. В 80—90% АП протекает бессимптомно. В более редких случаях может присутствовать боль, припухлость, реакция на перкуссию, формирование абсцесса или свища. Свищевой тракт инфицирует и открывает для микробов апикальную область зуба. Положение свища не всегда совпадает с пораженным зубом (рис. 5-26). Свищ может располагаться вдали от пораженного зуба, иногда даже быть на коже (рис. 5-27). АП всегда требует лечения: либо терапии каналов, либо экстракции зуба. НАРУЖНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕЗОРБЦИЯ НВР Рис. 2–21. Наружная резорбция корня бокового резца после травмы.

Скандинавские исследователи подчеркивают серьезные различия в микробной экологии каналов при этих видах патологии. Для первичного АП более характерны анаэробы и микробы межзубного промежутка. Кишечная флора, грибы отсутствуют. При вторичном АП микробный состав иной: · Enterococcus faecalis в 35-50% · Кишечные палочки Грамм(-) в 15-25% · Стрептококки. Лактобациллы · Актиномицеты · Стафилококки в 10% · Грибы в 5% · Анаэробы <40% 24 Клиника Апикальный периодонтит в отличие от пульпита диагностируется легко. Пульпа некротизирована и нечувствительна: ЭОД 100—200 µа. Рентгенограмма демонстрирует наличие кост-

38

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

НВР не следует рассматривать как самостоятельное одонтологическое заболевание, а лишь как синдром воспаления периапикальных тканей. Причиной НВР может быть не только инфекция, но и хроническая травма. Выделяются зубы, наиболее предрасположенные к ней. Это верхние боковые резцы и нижние моляры. Наружная воспалительная резорбция корня – типичное осложнение после определенного типа люксационных повреждений (вывихов), особенно интрузии (вколоченный вывих). Это частый исход реплантации зубов. НВР часто наблюдают ортодонты. Внешняя резорбция диагностируется рентгенографически по исчезновению периодонтальной щели и компактной пластинки стенки лунки, резорбции твердых тканей зуба от поверхности по направлению к каналу (рис. 2-21). В резорбцию часто вовлекаются большие участки корня. Клинически пульпа некротизирована и инфицирована, чувствительные тесты отрицательны. При интрузии зуб отвечает металлическим звуком, когда перкутируется ручкой зеркала. Наружная резорбция может быстро прогрессировать. Если ее не лечить, она может разрушить зуб полностью в течение нескольких недель и даже еще быстрее. Этот процесс часто наблюдается при неудачной реплантации.


ЗАДАЧИ (ответы см. на стр. 291) Задача 1 Наиболее вероятная причина кариесогенного пульпита: a) пульпит в результате трещины коронки зуба, b) ретроградный пульпит, c) пульпит, возникший под искусственной коронкой, через 4 года после протезирования, d) пульпит, возникший на следующий день после препарирования кариозной полости.

Задача 2 Каково наиболее вероятное влияние микроабсцесса пульпы на дальнейшую ее судьбу при кариесогенном пульпите: a) незначительное; пульпа жизнеспособна, b) увеличение очага и слияние очагов, если их несколько, c) образование вокруг очага капсулы, способной к кальцификации, d) развитие некроза из-за ухудшения кровообращения.

Задача 3 Наиболее вероятная последовательность воспалительного процесса в зубе: a) кариес, фиброзный пульпит, корневой пульпит, апикальный периодонтит, b) кариес, фиброзный пульпит, корневой пульпит, некроз, апикальный периодонтит, c) кариес, фиброзный пульпит, язвенный пульпит, корневой пульпит, некроз, апикальный периодонтит, d) кариес, фиброзный пульпит, язвенный пульпит, некроз, апикальный периодонтит.

Задача 4 В каком случае наиболее ярко проявляется генерализация одонтогенного воспалительного процесса: a) кариес, обратимый пульпит, необратимый пульпит, некроз, первичный апикальный периодонтит, флегмона b) кариес, обратимый пульпит, необратимый пульпит, некроз, первичный апикальный периодонтит, абсцесс c) кариес, обратимый пульпит, необратимый пульпит, некроз, апикальный периодонтит, киста d) кариес, обратимый пульпит, необратимый пульпит, некроз, первичный апикальный периодонтит, гайморит.

Задача 5 Выбрать наиболее реальный случай пародонтогенного пульпита нижнего зуба при наличии у него глубокого патологического кармана: a) самопроизвольные нелокализованные приступообразные боли, боли от холодного, зуб с обширной пломбой, перкуссия отрицательна, b) самопроизвольные плохо локализованные приступообразные боли, зуб с глубокой кариозной полостью, перкуссия резко положительная, c) самопроизвольные нелокализованные приступообразные боли, боли от холодного, моляр с интактной коронкой, слегка положительной перкуссией,

d) самопроизвольные нелокализованные приступообразные боли, боли от холодного и горячего, зуб под искусственной коронкой, слегка положительной перкуссией.

Задача 6 Каков механизм пульповой боли при раздражении зуба холодом: a) раздражение нервных окончаний, расположенных в дентинных трубочках, b) раздражение нервных окончаний около тел одонтобластов через синаптические медиаторы между ними, c) изменение внутрипульпарного давления в результате изменения этого давления в дентинных трубочках, d) все выше перечисленные.

Задача 7 Полный некроз пульпы (по Cohen): а) выявляется при показателях ЭОД более 100 µа, b) является бессимптомным, пока он не вышел за пределы пульпы, c) точно диагностируется на рентгеновских апикальных снимках, d) может проявляться как в виде обратимого, так и необратимого пульпита.

Задача 8 (по Cohen): Рекомендуемым лечением при внутренней воспалительной резорбции является: а) наблюдение с периодическим выполнением рентгеновских апикальных снимков, b) наблюдение до появления болевых симптомов, с) незамедлительное лечение корневых каналов, d) убедить пациента, что резорбция не требует специального лечения.

Задача 9 (по Cohen): Рекомендуемым лечением при наружной воспалительной резорбции является: а) Наблюдение с периодическим выполнением рентгеновских апикальных снимков, b) Наблюдение до появления болевых симптомов, с) Незамедлительное лечение корневых каналов, d) Убедить пациента, что резорбция не требует специального лечения.

Задача 10 (по Cohen) Внутренняя и наружная воспалительная резорбция является: a) частым осложнением ортодонтического лечения, b) частым осложнением оперативного лечения глубокого кариеса, c) чаще всего неизвестная причина, d) является критерием компетентности врача в вопросах эндодонтической диагностики.

Глава 2. ПУЛЬПИТ. АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

39


СИСТЕМА ДЛЯ ВНУТРИКОСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ ЭКОНОМИЯ ВРЕМЕНИ ПРОСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ КОМФОРТ ДЛЯ ПАЦИЕНТА


Глава 3 КЛАССИФИКАЦИЯ СОСТОЯНИЯ ПУЛЬПЫ

В соответствии с решением Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) все регионы страны должны перейти на учет заболеваний согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра как единого нормативного документа.15)Эндодонтическая ее часть представлена в

таблице 3-1. Эта классификация отражает клинические традиции, сложившиеся на Западе. Тем не менее и там возникла потребность в более простых классификациях. Интересно, что в современных зарубежных эндодонтических руководствах классификации ВОЗ не фигурируют.6,9,12

Таблица 3–1. Болезни пульпы и периапикальных тканей зубов. (Из международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10, третье издание, Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1997). К00 Нарушение развития и прорезывания зубов К01 Ретинированные и импактные зубы К02 Кариес зубов К03 Другие болезни твердых тканей зубов К03.3 Патологическая резорбция зубов К03.30 Внешняя (наружная) К03.31 Внутренняя (внутренняя гранулема) (розовое пятно) К03.4 Гиперцементоз К 04 Болезни пульпы и периапикальных тканей К 04.0 Пульпит К04.00 Начальный (гиперемия) К04.1 Некроз пульпы

К04.01 Острый

К04.2 Дегенерация пульпы

К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)

К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе

К04.03 Хронический К04.04 Хронический язвенный К04.05 Хронический гиперпласти-ческий (пульпарный полип)

К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения К04.5 Хронический апикальный периодонтит К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом К04.7 Периапикальный абсцесс без свища К04.8 Корневая киста

Глава 3. КЛАССИФИКАЦИЯ СОСТОЯНИЯ ПУЛЬПЫ

41


Таблица 3–2. Классификации пульпита.

Состояние пульпы

Школяр 1967

Платонов 1967

Иванов, Урбанович, Бережной 1990

ВОЗ 1997

Ingle, Beveridge 1985

Случайное* вскрытие

Здоровая

Tronstad 1991

Здоровая

Гиперемия*

Начальный*

Острый пульпит

Очаговый*

Ограниченный* серозный

Начальная* острая пульпалгия

Ограниченный* серозно-гнойный Запущенный

Острый

Осложненный Диффузный верхушечным периодонтитом Хронический Фиброзный* пульпит

Фиброзный

Диффузный

Фиброзный*

Язвенный Гангренозный Гангренозный Корневой

Обострение хронического пульпита

Начальный* (гиперемия)

Гранулематоз- Гипертрофиный ческий

Гипертрофический

Обострение хронического

Обострение хронического

Обострение хронического

Гнойный (пульпарный абсцесс)

Острая пульпалгия

Симптоматический

Хронический * Хронический язвенный Гиперпластический

Хроническая пульпалгия

Асимптоматический

Гиперпластический

Другой уточненный ? Другой пульпит

Некроз, Гангрена пульпы

* Обратимые формы пульпита.

42

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Другой неуточненный?

Некроз, гангрена

Некроз

Некроз


Из четырех возможных состояний пульпы: норма, дистрофия, некроз и воспаление последнее – главный объект пульпэктомии. Пульпит может гордиться числом классификаций, предложенных для него. В таблице 3-2 представлено несколько наиболее популярных из них. Потребность в переходе от одной классификации к другой возникает достаточно часто при перемене места врачебной деятельности. Таблица позволяет легко это делать. Тем не менее надо учитывать, что одинаковое название формы еще не означает их полное тождество, например, трактовка фиброзного пульпита. Хорошая классификация должна согласовываться с принятыми на сегодня основными лечебными технологиями и обслуживать их. Это «консервативное» лечение – покрытие пульпы и «хирургическое» – пульпэктомия. Отсюда необходимо выделение обратимых и необратимых форм пульпита. Хронический фиброзный пульпит в классификациях Школяр3 и Иванова, Урбанович и Бережного2 соответствует требованиям его «обратимости». Описание фиброзного пульпита по Платонову в многочисленных учебных руководствах слишком расплывчато, приближаясь к клинической картине язвенного пульпита по Школяр. Это делает его необратимым. Обострение хронического фиброзного пульпита следует считать необратимой формой в отличие от хронического фиброзного пульпита. Заслуживает внимания упрощенные классификации состояния пульпы, например: здоро-

вая пульпа – обратимый пульпит – необратимый пульпит – некроз пульпы [Walton, Torabinejad 256 (1985), Cohen, Burns143 (1987), Grossman157 (1989), Pitt Ford215 (1996)]. В ней, к сожалению, исчезает разделение пульпита по течению. Некоторой детализацией является отнесение Grossman’ом к обратимым формам гиперемии и острого благоприятно протекающего пульпита, а также хронического асимптоматического пульпита. Другим популярным упрощением является разделение пульпита на симптоматические и асимптоматические формы. 246 Это мало дает для планирования лечения, но объединяет в одну форму острый и обострение хронического пульпита, что целесообразно при его кариесогенном варианте. Недостатком большинства рассмотренных классификаций является то, что все они настроены на один кариесогенный механизм возникновения пульпита. Другие варианты: пародонтогенный, травматический и ятрогенный пульпит имеют определенную специфику и прямо связаны с конкретными способами лечения (табл. 2-1). Поэтому в заключительном диагнозе этиологический момент должен быть отражен. С нашей точки зрения нет необходимости менять сложившиеся диагностические традиции. Нужно в привычных классификациях выделять обратимые и необратимые формы пульпита, добавляя это привычному или непривычному (ВОЗ) диагнозу.

Глава 3. КЛАССИФИКАЦИЯ СОСТОЯНИЯ ПУЛЬПЫ

43


Глава 4 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Опрос. Осмотр. Зондирование и препарирование. Пальпация. Перкуссия. Чувствительные тесты. Холодовые пробы. Тепловые пробы. Электроодонтодиагностика. Болевые провокационные тесты. Анестезия как тест. Трансиллюминация.

ОПРОС Обследование полости рта может быть частичным и полным. Частичное обследование относится практически к одному зубу и связано, прежде всего, с неотложной терапией. Полное обследование устанавливает кариесологическое, пародонтологическое, эндодонтическое и протетическое состояние полости рта. Кроме того, оценивается гигиенический, эстетический, диетический статус пациента и его полости рта. Вся информация о каждом зубе может быть выражена через «многоэтажную» зубную формулу, особенно при учете состояния пародонта. Глубина обследования прямо связана с ее этажностью, и рост по вертикали практически неограничен (рис. 4-1). Очень важно, что современная зубная формула не только констатирует состояние зубочелюстной системы, но позволяет планировать санацию пациента. На примере простой общепринятой в Англии зубной карты (рис. 4-2) демонстрируется процесс планирования лечения. Обследование и зубная формула позволяет создать список проблем (частных диагнозов), которые имеются у больного. На его основании создается параллельный список решения каждой из обнаруженной проблемы. Список настолько конкретен, что может и должен быть калькулирован для оплаты. Планирование лечения – важная задача при обучения дентистрии, но у нас, к сожалению, оно совершенно не выделено. Оценка медицинского статуса осуществляется через анамнез. Удобнее всего это делать с помощью анкетирования. На рис. 4-3 представлена «Карта здоровья», содержащая 14 вопросов, требующих однозначного ответа: «Да» или «Нет». Анкета сразу освобождает от опроса пациентов, ответивших – «Нет», что составляет половину опрашиваемых. У другой половины больных анкета нацеливает врача на ограниченный круг вопросов. 44

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Опрос, прежде всего, устанавливает причину обращения пациента к стоматологу. В данное посещение выделяется главная жалоба пациента. В истории болезни лучше ее выразить словами самого пациента. Боль Выясняется наличие или отсутствие боли. Следует выделить 3 типа зубной боли, встречающиеся в клинике. Они соответствуют 3-м этажам зуба. 1 – дентинная боль. Она обусловлена воздействием раздражителя на дентинные поля, где имеются обнаженные дентинные трубочки, сообщающиеся с пульпой. Боль вызывается осмотическим (сладкое) и механическим (давление плотным предметом – зонд, пища) воздействием, прикладываемым к открытому дентину. Это дентин, обнажившийся в результате стирания эмали, цемента. Гидродинамическая теория Bramstrom’a132 убедительно объясняет механизм возникновения дентинной боли (рис. 2-6С). 2 – пульповая боль. Она обусловлена прямым химическим и механическим воздействием на свободные нервные окончания и другие нервные элементы пульпы. Основная причина пульповой боли – это воспаление пульпы. В результате в пульпе образуются боль- продуцирующие вещества, и повышается внутрипульпарное давление. При критическом накоплении этих раздражителей возникает болевой приступ, который имеет начало и окончание. Убедительного объяснения наличия временных параметров болевого приступа и светлого промежутка на фоне непрерывного воспалительного инфекционного процесса пока нет. Пульповая боль может быть вызвана также холодовым или электрическим стимулом.


Рис. 4–1. Карта осмотра полости рта, используемая в США [245].

Рис. 4–2. Общепринятая (в Англии) запись в зубной формуле реставраций (пломбы, вкладки, виниры, коронки) и поражений, требующих восстановления, и других условий в полости рта.

Глава 4. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

45


Рис. 4–3. Анкета для оценки медицинского статуса пациента.

3 – периодонтальная боль. Она обусловлена чаще всего теми же элементами воспаления, что и пульповая боль, хотя фактор внутритканевого давления значительно отличается в периапикальной области от замкнутой полости зуба. Клинически периодонтальная боль имеет другие временные рамки. Она непрерывна (постоянна) и более четко локализована. В клинике при одонтогенном инфекционном воспалении может наблюдаться сочетание типов боли, отражающих последовательность и этапность инфекционного процесса в зубе: кариес – пульпит – периодонтит. Это 1-й и 2-й тип и 2-й и 3-й тип боли. Боль имеет следующие клинические характеристики: самопроизвольная и/или причинная, локализованная или плохо локализованная с иррадиацией, приступообразная (период боли сменяется свет46

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

лым промежутком) или постоянная по отношению к процессу в тканях, а по интенсивности: сильная или слабая. Причинная боль может возникать от механического попадания пищи в зубную полость, а также от сладкого, холодного, горячего. Боли от горячего настраивают на необратимость воспаления пульпы. Кроме боли у пациента могут быть и другие жалобы. Он может жаловаться на эстетический недостаток, наличие полости в зубе, задержку пищи между зубами и др. Анамнестические данные. Помимо изучения записей истории болезни, старых рентгеновских снимков выясняется: не болел ли зуб раньше, не лечился ли он, и, если лечился, применял ли врач эндодонтический инструмент («иголку»).


A

B

Рис. 4–4. Белого цвета пятно у апроксимальной мезиальной грани премоляра демонстрирует наличие большой кариозной полости под контактом. Полость может быть диагностирована также рентгенологически или зондированием [239].

Рис. 4-5. Осмотр. Верхний Правый центральный резец (ВП1) с измененной в цвете коронкой. Некроз пульпы в результате травмы зуба [239].

Рис. 4–5а. А – Центральный левый верхний резец потемнел спустя год после лечения пульпита в этом зубе в результате недостаточной обработки и пломбирования устья канала. В – этот зуб после внутреннего отбеливания [А.В. Ишханова].

На рисунке 4-2 (английская зубная формула)192 схематически показаны хорошо сохранившиеся реставрации на верхних зубах. На нижних зубах представлено планирование будущего лечения или перелечивания. ОСМОТР

Рис. 4–6. Внутренняя резорбция дентина. На фотографии видна измененная часть коронки (Х). Цветовое пятно на коронке имеет розовый оттенок от просвечивающейся через эмаль пульпы. На рентгенограмме – участок разрежения в этой части коронки (У) с перфорацией стенки полости зуба [239].

Внеротовой осмотр позволяет определить асимметрию лица за счет отека мягких тканей. Следует обратить внимание на цвет кожных ��окровов. Особенно это важно при неотложной терапии пульпита, верхушечного периодонтита: у бледных пациентов часто развиваются обморочные реакции. Бледность может быть обусловлена как стрессом (продолжительные боли, бессонная ночь), так и сопутствующим медицинским статусом (анемия), и одинаково опасны.

Глава 4. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

47


Рис. 4–7. Свищ на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в результате выявленной перфорации при лечении хронического периодонтита ВЛ1 [А.В.Ишханова].

Рис. 4–8. Обширная и глубокая кариозная полость на мезиальной поверхности верхнего первого моляра. На диагностической рентгенограмме этого зуба видно сообщение кариозной и пульпарной полости. Разрежение у верхушек корней зуба [Dentsply].

Рис. 4–7а. Свищи на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в старину встречались часто, так как врачи пренебрегали эндодонтией, как это представлено на рисунке Witzel из его монографии 1899 года.

Осмотром устанавливаются эстетические дефекты, обусловленные нарушением цвета, формы и положения зуба. Изменение цвета может быть результатом просвечивания кариозной полости (рис. 4-4), гибели пульпы и заполнения дентинных трубочек продуктами распада (рис. 4-5), ушиба зуба (рис. 8-6) и неудачного эндодонтического лечения (рис. 4-5а). Бытовая или врачебная травма может стать причиной внутренней резорбции дентина (рис. 2-15, 2-16, 4-6). В результате пульпарная полость резко и неравномерно увеличивается, а богатая сосудами пульпа просвечивает через эмаль: «розовое пятно». 48

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Связанные с цветом зубов, некариозные поражения твердых тканей (флюороз, тетрациклиновое окрашивание), а также вредные привычки (употребление чая, кофе, курения при недостаточной гигиене полости рта) эндодонтического значения не имеют. Отек, абсцесс и свищ можно наблюдать как вне, так и в полости рта (рис. 5-26, 5-27). Свищ (в эндодонтии) – это аномальный внутрикостный тракт, соединяющий патологический очаг с полостью рта (альвеолярный свищ), а иногда и с кожей лица (одонтогенная подкожная гранулема). Он может быть выстлан эпителием (рис. 5-26, 5-27).


КАРИОЗНАЯ ПОЛОСТЬ До препарирования определяется положение полости и ее величина. Если полость важна для диагностики, то до проведения анестезии она препарируется на возможную глубину (диагностическое препарирование), после чего оценивается состояние ее дна и проводятся необходимые тесты. При пульпите и апикальном периодонтите полость имеет не только большую глубину, но и величину (рис. 4-8). Дно глубокой полости при пульпите может иметь сообщение с полостью зуба (вскрытый рог пульпы), зондирование которого болезненно, но оно может быть и плотным, что более характерно для обратимого пульпита и неосложненного кариеса. При верхушечном периодонтите крыша пульпарной камеры разрушена и зондирования дна и устьев каналов безболезненно. Кончик зонда после этого может иметь характерный гнилостный запах. Чаще всего дно представлено размягченным слабо пигментированным дентином, удаление которого грозит вскрытием пульпы. Размягченный дентин, требующий удаления, может быть выявлен с помощью 0,5%-ного раствора основного фуксина или 1% раствора красного кислого в пропиленгликоле, который на тампоне укладывается в полость на 15 сек, после чего она промывается, а окрашенный дентин иссекается (Колор-тест № 2, Владмива). При этом выявляются и рога пульпы, прикрытые кариозным дентином в виде резко окрашенных точек. Если при этом полость зуба

вскрывается, то такое состояние зуба следует рассматривать как пульпит. Если размягченный дентин достигает рога пульпы, то этот участок более интенсивно локально прокрашивается82. Полость I класса не характерна для пульпита. Почти всегда – это полости II, IV и реже III и V классов. ЗОНДИРОВАНИЕ И ПРЕПАРИРОВАНИЕ Роль зондирования высока при поиске «скрытой» кариозной полости второго класса. Здесь может быть полезен зонд с загнутым кончиком. Болезненность зондирования, препарирования до проведения обезболивания ценны для определения витальности зуба. Заключительный осмотр и зондирование сформированной полости является основой дифференциального диагноза кариес/ пульпит. Он позволяет судить о ее глубине, цвете оставшегося на дне дентина, его плотности, об опасности вскрытия полости зуба. «Болезненность в одной точке» говорит о том, что зонд прогибает крышу камеры в участке ее полного размягчения и что пульпа вовлечена в патологический процесс. Перфорация, возникшая во время препарирования, не должна зондироваться. С помощью зонда при пародонтите оценивается глубина патологического десневого кармана, который может стать воротами для эндодонтической инфекции. ПАЛЬПАЦИЯ

Рис. 4–9. Пальпация проводится двумя указательными пальцами. Врач должен в области проекции верхушки корня уловить первые признаки боли при остром апикальном периодонтите.

Пальпация области верхушки корня – важный элемент эндодонтической диагностики. Следует обратить внимание на ее билатеральный вариант (рис. 4-9). С ее помощью, а также осмотра устанавливается наличие или отсутствие (–) болезненности определенного участка и ее степень: легкая болезненность проекции верхушки (+), инфильтрат (++), абсцесс с флюктуацией (+++), а также свищ и его отделяемое. Наличие любой степени болезненности в области проекции исследуемого зуба свидетельствует о гибели пульпы. Исключение может представлять острый пульпит постоянного зуба с несформированной верхушкой в детской практике. Деформация альвеолярного отростка в области верхушки корня, определяемая при пальпации и Глава 4. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

49


Ручка зеркала

Палец в контакте с обоими зубами

Легкое давление

Ощущение движения наиболее заметно в этих точках

ПЕРКУССИЯ

Рис. 4–10. Пальцем можно уловить даже легкое смещение первого моляра относительно второго. [266].

Эмалеводентинная граница

Перкуссия зубов проводится легким постукиванием по зубу вдоль его оси торцовой стороной зонда, пинцета, зеркала. Реакция на перкуссию исследуемого зуба сравнивается с перкуссией рядом

Эмалеводентинная граница

60°

56,2

50°

47,7

40° 34,3 30° 20°

осмотре, также свидетельство хронической и глубокой апикальной патологии зуба (рис. 25-13). C помощью пальпации тонко оценивается также патологическая подвижность зуба, если она имеется (рис. 4-10). Она всегда наблюдается при пародонтогенном пульпите. Имеется два способа оценки степени подвижности зуба. I степень – смещение только в вестибуло-оральном направлении. II степень – смещение в вестибуло-оральном и мезио-дистальном направлениях. III степень – добавляется смещение в вертикальном направлении. Американский вариант оценки подвижности зуба более точен. I степень – подвижность в вестибуло-оральном направлении до 1 мм. II степень – подвижность в вестибулооральном направлении более 1 мм. III степень – тоже с наличием продольных перемещений зуба.13 Пальпация увеличенных и болезненных регионарных лимфоузлов может свидетельствовать о вовлечении в воспаление околоверхушечных тканей.

35,8 36,6 26,4

39,3

Пульпа

18,2

10° 0° Боль на холод

Отсутствие боли

Боль на тепло

Рис. 4–11. Температурная чувствительность у эмалево-дентинной границы и у пульпы зуба в нормальном зубе (прерывистая линия) и пульпитном зубе (сплошная линия). [154].

50

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Рис. 4–12. Холодовой тест. Х – вода замораживается в картридже от местного анестетика. У – палочка льда выдавливается из картриджа и прикладывается к поверхности зуба [133].


Рис. 4–13. Термический тест. «Дымящаяся» гуттаперча прикладывается к поверхности зуба. Это приблизительно 120°С [133].

Рис. 4–14. Отечественный аппарат для электроодонтодиагностики ИВН-98 «Пульптест-Про» цифровой стимулятор переменного тока от 0 до 300 µа.

стоящего, здорового. Начинать оценку лучше со здорового зуба. Пациент не должен знать, какой из зубов исследуется в данный момент. Полуколичественная оценка перкуторной реакции может быть очень полезна. Она выражается как отрицательная (–), слабоположительная (+), когда перкуторно исследуемый зуб слегка отличается от явно здорового, положительная (++), когда перкуссия явно и четко болезненна, и резко положительна (+++), когда до зуба больно дотронуться даже языком. Положительная перкуссия при пульпите является признаком его необратимости, указывающим на выход воспаления за пределы пульпы.

ствительности могут быть сильно искажены в сторону понижения.

ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ Особенностью чувствительности зубов, а точнее пульпы, является то, что любые раздражители (холодовые, тепловые, тактильные, электрические и др.), к ним приложенные, воспринимаются субъектом как болевые. С другой стороны, пульпа отличается по сравнению с окружающими тканями очень высокой чувствительностью; на примере электроодонтодиагностики она в 10–20 раз выше чувствительности окружающих мягких тканей. У детей в зубах с несформированной верхушкой ввиду незрелости их иннервации показатели чув-

ХОЛОДОВЫЕ ПРОБЫ Пульпа зуба защищена от температурных раздражителей эмалью и дентином. Чувствительность пульпы от эмалево-дентинной границы до пульпы представлена на рис. 4-11. Воспаление в пульпе резко суживает границы болевой чувствительности и к холоду, и к теплу. Температуры ниже 34,4 °С или выше 39,3 °С при пульпите вызывают боль.154 Источники холода весьма разнообразны. Это обычные полоскания, ирригация, пистолет с водой и воздухом комнатной температуры. При использовании шприца с холодной водой следует помнить о возможности соскальзывания иглы с последующей аспирацией или заглатыванием. Последнее имело место в нашей клинике при тестировании и закончилось благополучно естественным выходом ее только через неделю. К специальным источникам холода относится сухая углекислота (–70 °С), хлорэтил (-25 °С), палочка льда из картриджа от местного анестетика или в бумажной трубочке, хранящихся в морозильной камере холодильника (рис. 4-12). Очень практично применение фреонов в аэрозольной упаковке, подГлава 4. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

51


ТЕПЛОВЫЕ ПРОБЫ

Рис. 4–15. Электроодонтодиагностика. Электрический ток в цепи пациент-электростимулятор от активного (А) к пассивному (П) электроду разделяется на 2 пути: первый (красная стрелка) — через полость зуба, второй (тонкая стрелка) — по поверхности зуба. При плохой изоляции зуба ток может идти по второму пути, минуя пульпу.

готовленной для стоматологической диагностики, например, пульпофлоран (Septodont), кавитест (Legeartis). Тампон, смоченный этим хладагентом и прикладываемый к зубу, имеет температуру, подобную хлорэтилу: -10 -30 °С. Важно, чтобы хладагент был изолирован от других зубов, т.е. был локальным. Он прикладывается к окклюзионной или губной поверхности зуба. Оценка теста может быть количественной и качественной. Количественная или точнее полуколичественная заключается в определении интенсивности болевой реакции: резкая (+++), умеренная (++), слабо выраженная (+), отсутствует (–). Качественная оценка проявляется наличием или отсутствием следовой боли. Последняя, в свою очередь, может быть слабой или сильной (приступ боли). Одним из показателей причинной боли является время появления реакции относительно раздражителя: быстрая или замедленная. Замедленную реакцию можно рассматривать, как вариант следовой боли. Следовая боль длительностью 10 сек и более является признаком необратимого пульпита. 52

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

В качестве классического источника тепла применяется горячая гуттаперча. Кусочек ее нагревается над пламенем спиртовки до появления дыма и прикладывается к исследуемому зубу (рис. 4-13). Некоторые нагревают зуб вращающимся резиновым полиром, другие нагретой на спиртовке головкой амальгамтрегера, штопфера. Может быть использована струя горячей воды 70-80 °С из шприца. Однако при этом возникают технические трудности, чтобы локализовать этот раздражитель. Термические тесты могут быть использованы, как провокационные при поиске пульпитного зуба. Реакция и боли от горячего указывают на необратимость воспалительного процесса в пульпе, переходящего в апикальный периодонтит. ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА ЭОД ЭОД основана на феномене, что здоровый зуб реагирует на очень малые токи, которые не воспринимают окружающие ткани. Для передних зубов – это 3-6 µа, для премоляров — 5-15 µа и для боковых зубов — 12-25 µа. Эти цифры получены при исследовании 246 интактных зубов у 82 мужчин и женщин в возрасте 18-47 лет80. Авторитетом Рубина, Ефанова норма в 3-6 µа долгое время распространялась и на боковые зубы40,98. И до нас на высокие цифры нормы ЭОД для боковых зубов указывали Мухин62 (1969), Мороз с соавт.61(1989). В качестве источника раздражающего тока применяются следующие аппараты: ИВН-1, ЭОМ-3. В последние годы разработан новый цифровой стимулятор ИВН-98 «Пульптест-Про», использующий для раздражения переменный равномерно нарастающий электрический ток. В момент появления болевого ощущения пациент сам отключает ток, фиксируя цифровой показатель (рис. 4-14). В зарубежных аппаратах для оценки электровозбудимости, к сожалению, часто используется напряжение тока – вольты или произвольные единицы. Кроме того, сила стимулирующего тока аппарата, работающего от автономного источника тока, не превышает 80 µа. Может быть, поэтому за рубежом электростимуляция зубов недооценивается и ограничивается только исследованием витальности пульпы: пульпа жива или мертва.


Рис. 4–17. Передние верхние зубы (А) в ультрафиолетовом освещении (В) : металлокерамическая коронка и пломбы из композита [154]. Рис. 4–16. Трансиллюминация. Видны пломбы и продольная трещина на центральном резце.

В отечественной литературе40, 48 с помощью ЭОД пытаются определить степень вовлечения пульпы в воспаление и ее некроз: более 25 µа – пульпит, более 60 µа – корневой пульпит (гибель коронковой пульпы, необратимый пульпит), более 100 µа – гибель всей пульпы (реакция периодонта). Эти цифры скорее являются показателями объема погибшей пульпы в результате воспаления, чем степени. Резкое уменьшение показателей ЭОД: 1—3 µа для передних, 3—5 µа для боковых следует рассматривать, как острое воспаление пульпы. Снижение порога электровозбудимости, т.е. повышение чувствительности пульпы, закономерно наблюдается после препарирования зуба под искусственную коронку.11, 112 Исследование электровозбудимости проводится наложением активного игольчатого электрода на режущий край переднего зуба или вестибулярный (мезиальный) бугор бокового. Исследуемый зуб изолируется от слюны (рис. 4-15). На активный электрод наматывается вата, смачиваемая солевым раствором. Пассивный электрод укладывается в руку. Электрический ток равномерно мануально или автоматически повышается до появления реакции пациента (звуковой сигнал от пациента или самоотключение аппарата). Это или боль, или тактильно-болевое (предболевое) ощущение. Перед этим пациент осторожно информируется об ожидаемых ощущениях и методике исследования. Наложенный на зуб раббердам повышает точность оценки, так как изолирует зуб от токопроводящих мягких тканей.204

Болевые провокационные тесты. На основании исследования дентальной чувствительности, которая обычно является болевой, в сложных диагностических условиях можно прибегнуть к созданию болевой ситуации в каком-то конкретном зубе. К этому приходится прибегать при поиске пораженного зуба. Чаще всего используется холодовая стимуляция, где источник холода может быть ограничен одним зубом. Идеально применить хладагент в виде тампона с хлорэтилом, фреоном или кусочка льда. В ситуациях, когда пациент говорит о повышенной чувствительности к горячему, можно использовать какой-либо из перечисленных выше «горячих» стимулов. Накусыванием на резиновый круг, деревянную палочку или пластмассовый шпатель через какойто отдельный бугор с ожиданием появления боли, можно определить зуб, имеющий трещину, которая проходит через полость зуба. Следует избегать такой провокации, как зондирование вскрытого рога пульпы без анестезии. Однако убедительность этого теста для пациента очень высока. Анестезия как тест Анестезия используется как тест у пациента с острой пульпитной болью с неясной локализацией. Исчезновение этой боли после местного обезболивания подозреваемого зуба – показатель правильности выбора. Провокационные, особенно термические тесты могут сочетаться с местной Глава 4. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

53


анестезией. К сожалению, анестезию трудно ограничить одним зубом. Даже интралигаментарная инъекция анестетика обычно блокирует несколько зубов. ТРАНСИЛЛЮМИНАЦИЯ Просвечивание зуба с помощью мощного источника света стало возможным с появлением в медицине волоконной оптики, а в стоматологии ламп для световой полимеризации композитных материалов. Трансиллюминация эффективно вы-

являет трещины коронок (рис. 4-16). Депульпированные передние зубы также отличаются своей тенью от соседних живых зубов. Очень хорошо определяются просвечиванием кариозные полости передних зубов, включая рецидивирующий кариес. Диагностика кариеса боковых зубов этим способом не столь надежна и значительно уступает рентгенографии. Осмотр зубов в ультрафиолетовом освещении также увеличивает информационные возможности врача о состоянии зубов пациента: кариес, пломбы и др. (рис. 4-17).

ЗАДАЧИ (ответы см. на стр. 291)

Задача 1 Какое из положений правильное? a) зубная формула имеет диагностическое значение в одонтологии, b) зубная формула – основа пародонтологического диагноза, c) зубная формула – основа планирования в одонтологии, d) все выше перечисленное.

Задача 2 Боль при симптомном пульпите a) самопроизвольная, постоянная, с иррадиацией, сильная, b) самопроизвольная, постоянная, локализованная, сильная, c) самопроизвольная, от термических раздражителей, приступообразная, с иррадиацией, сильная, d) причинная , постоянная, с иррадиацией, сильная.

Задача 3 Боль при симптомном верхушечном периодонтите a) самопроизвольная, постоянная, с иррадиацией, сильная, b) самопроизвольная, постоянная, локализованная, сильная, c) самопроизвольная, от термических раздражителей приступообразная, с иррадиацией, сильная, d) от термических раздражителей, постоянная, нелокализованная, умеренная.

54

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Задача 4 Главная жалоба больного имеет, прежде всего, значение а) b) c) d)

юридическое, диагностическое, коммерческое, все выше перечисленное.

Задача 5 Какой из способов оценки общего медицинского статуса наиболее эффективен в одонтологической практике a) опрос, b) анкетирование, c) оценка основных жизненных признаков: цвет кожи, рост, вес, частота пульса, частота дыхания, артериальное давление, d) консультация терапевта.

Задача 6 Изменение цвета депульпированного зуба обусловлено a) кровоизлиянием в пульпу, b) просвечиванием сквозь эмаль и дентин грануляционной ткани, c) продуктами распада в дентинных трубочках, d) все выше перечисленное.


Задача 7 Какая из перечисленных патологии менее всего сказывается на цвете зубов a) b) c) d)

флюороз, наружная воспалительная резорбция, внутренняя воспалительная резорбция, эндодонтическое лечение резорцин-формалиновым методом.

Задача 8 В каком случае состояние дна кариозной полости будет наиболее характерно для пульпита a) глубокая и обширная полость, пульпарная камера широко вскрыта, безболезненна при зондировании, b) глубокая и обширная полость, слегка болезненна при препарировании, дно полости мягкое, c) глубокая и обширная полость, болезненно, но плотное после препарирования, d) глубокая и обширная полость, слегка болезненна при препарировании, дно полости мягкое, полное удаление размягченного дентина привело к вскрытию рога пульпы.

Задача 9 В каком случае состояние дна кариозной полости будет наиболее характерно для верхушечного периодонтита a) глубокая и обширная полость, широко вскрыта, безболезненна при зондировании, b) глубокая и обширная полость, слегка болезненна при препарировании, дно полости мягкое, c) глубокая и обширная полость, болезненна, но плотное после препарирования, d) глубокая и обширная полость, слегка болезненна при препарировании, дно полости мягкое, полное удаление размягченного дентина привело к вскрытию рога пульпы.

Задача 10 Характеристика холодового теста при (А.) кариесе, (В.) пульпите и (С.)верхушечном периодонтите

Задача 11 Цель пальпации при эндодонтии (по Cohen): a) оценить степень поражения десен, b) определить, имеется ли распространение периапикального воспалительного процесса до кортикальной пластинки, c) определить границы периапикального воспаления, d) определить деформации альвеолярного отростка.

Задача 12 Тест «кариес-детектор» Фузайама имеет целью a) b) c) d)

диагностировать кариес, диагностировать пульпит, определить при кариесе границы препарирования, все выше перечисленное,

Задача 13 Тип перкуторной реакции зуба при его поражении (А.) кариесом, (В.С.) пульпитом и (D.Е.)верхушечным периодонтитом. А. В. С. D. Е.

Кариес, Пульпит необратимый, Пульпит обратимый, Верхушечный периодонтит хронический, Верхушечный периодонтит острый, обострение, 1. Перкуссия безболезненна (-), 2. Перкуссия слабо положительна (+), 3. Перкуссия болезненна (++), 4. Перкуссия резко болезненна (+++).

Задача 14 Характеристика показателей ЭОД при (А.) кариесе, (В.) пульпите и (С.) верхушечном периодонтите I- для резцов и клыков. А. Кариес, В. Пульпит, С. Верхушечный периодонтит 1, 5, 10, 20, 30, 40, 70, 100, 120, 200

А. Кариес, В. Пульпит, С. Верхушечный периодонтит, 1. Отсутствие боли, 2. Слабая кратковременная боль, 3. Умеренная кратковременная боль, 4. Резкая кратковременная боль, 5. Выраженная боль со следовой болью менее 5-10 сек, 6. Выраженная боль со следовой болью более 5-10 сек, 7. Замедленная болевая реакция при тестировании, 8. Возникновение приступа боли при тестировании, 9. Боль от горячего (70°) при наличии холодовой реакции.

Глава 4. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

55


Цифровая визиография для профессионалов


Глава 5 РЕНТГЕНОГРАФИЯ Аппаратура и приспособления. Пленка. Проявление. Дигитальная рентгенография. Радиационная безопасность. Внутриротовая рентгенография. Способы. Цели. Интерпретация рентгенограмм.

Для эндодонтиста «рентгенография больше, чем глаза», так как эндодонт визуально не контролируется. Эндодонтия не может существовать без снимка. Он важен при диагностике, особенно ургентных «болевых» состояний. В процессе лечения регулярно возникают ситуации, требующие срочного внутривидения. Контроль пломбирования корневых каналов, проведенный немедленно, позволяет относительно легко исправить ошибки обтурации, пока материал не затвердел. Специальное посещение клиники ради рентгеновского исследования создает неудобство пациенту и врачу, связанное с потерей времени, нарушением ритма работы. Современная рентгенография приближается вплотную к рабочему месту эндодонтиста. К сожалению, отечественный стоматолог неуверенно чувствует себя в дентальной рентгенологии как при производстве снимков, так и при их интерпретации. Он научился избегать рентген-исследования, часто используя как аргумент «рентгеноопасность». По данным Рабухиной93, если в развитых странах на одного жителя приходится 2,4–3,1 дентальной рентгенограммы в год, то у нас в 1985–1990 годах – 0,2–0,3.

АППАРАТУРА И ПРИСПОСОБЛЕНИЯ. ПЛЕНКА. ПРОЯВЛЕНИЕ. РАДИОВИЗИОГРАФИЯ К настоящему времени происходит существенное совершенствование дентальной рентгеновской аппаратуры. В результате идет активный процесс замены дорогой традиционной техники на еще более дорогую современную. Главные различия между ними, согласно мнению специалистов фирмы «Kodak»3, состоят в следующем (табл. 5-1). Современные аппараты (рис. 5-1) обеспечивают снижение дозы облучения, прежде всего, за счет

Таблица 5–1. Дентальная рентгеновская аппаратура Традиционная

Современная

– 55 кВ

– 60-70 кВ

– переменный ток для головки тубуса

– постоянный ток для головки тубуса

– механический таймер – электронный таймер – короткий конус

– длинный тубус

Рис. 5–1. А — Типичный дентальный рентгеновский аппарат 40– 50-х годов с коротким конусом и механическим таймером. В — Современный дентальный рентгеновский аппарат.

Глава 5. РЕНТГЕНОГРАФИЯ

57


A A

B

C

Рис. 5–2. Пример «срезания изображения тубусом». А – круглый тубус, В – прямоугольный тубус [3], С – круглый тубус с цифровым изображением.

B Рис. 5–3. Позиционер: локатор и одновременно держатель пленки (А) [Hawe Neos Dental] и электронного приемника изображения (В) современного дентального рентгеновского аппарата для проведения апикальных параллельных снимков передних и боковых зубов.

A

B

Рис. 5–4. Предшественники позиционера: А – первый коммерческий дентальный аппарат и проведение рентгеновского исследования в 1905 году – фирма Simens, когда врач сам держит стеклянную пластинку [155], В – палец пациента остается самым универсальным держателем приемника изображения [95].

58

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ


A

B

A B

Рис. 5–5. Интерпретация искажений изображения верхнего моляра при удержании пленки пальцем. Пленка сгибается и прижимается пальцевым давлением к своду твердого неба, создавая удлинение и искажение апикальной части корня. Удлинение участка АВ при этом значительно больше, чем на участке А1В1 [116].

Рис. 5-6. Рентгенограмма часто не может быть использована для диагностики и определения рабочей длины [254].

уменьшения рассеивания лучей. С помощью длинного тубуса они делают пучок лучей более узким. Поэтому у техника возникла новая проблема совмещения этого пучка с объектом и пленкой. Если это не удается, происходит «срезание изображения тубусом» (рис. 5-2). Избежать такой ошибки позволяет применение индикаторов положения, позиционеров (локатор рентгеновского конуса и держатель пленки) (рис. 5-3). Позиционеры обеспечивают стандартизацию положения пленки и, следовательно, снимка. Правильнее говорить о квазистандартизации (полустандартизации). Фиксация приемника изображения постоянно совершенствуется: пальцы оператора → палец пациента → специальный держатель пленки → позиционер (рис. 5-3, 5-4). Держатель пленки – более раннее изобретение, чем позиционер, является частью последнего. Он заменил палец пациента, которым тот удерживал и придавливал пленку. Держатель пленки предупреждает искажения от ее перегибов (рис. 5-5, 5-6), а также снижает дополнительное облучение пациента, так как уменьшает облучение руки пациента, и более гигиеничен. Убрав палец изо рта, больной может его закрыть, уменьшив тем самым напряжение милогиоидной

мышцы и, следовательно, глубже продвинуть пленку на дно полости рта. Вместо специального держателя можно использовать медицинский иглодержатель или кровоостанавливающий зажим. Современная рентгеновская аппаратура стала значительно безопаснее и экологичнее, позволяя использовать ее непосредственно на рабочем месте стоматолога, даже если кабинет находится в жилом доме. Пленка для дентальных снимков может быть нарезана из медицинской размером приблизительно 3х4 или 4х5 см. Ее вручную заворачивают в черную, а затем в вощеную бумагу в темной комнате. Для отметки правой и левой стороны на снимках центральных отделов зубных рядов к пакету справа прикрепляют канцелярскую металлическую скрепку. Эта пленка требует большой экспозиции. Специальные дентальные пленки (апикальные, интерпроксимальные с прикусной накладкой и окклюзионные – рис. 5–7) выпускаются несколькими зарубежными фирмами. Они делятся на классы D и Е. Класс D является стандартом. Класс Е в два раза чувствительнее и требует соответствующего уменьшения экспозиции. Увеличени�� чувствительности приемника изображения – пленки, главное направление повышения безопасности рентгеновского исследования. Глава 5. РЕНТГЕНОГРАФИЯ

59


Рис. 5–7. Разновидности внутриротовых рентгеновских снимков. 1. Интерпроксимальный (bite-wing) снимок. На окклюзионной поверхности нижних моляров видно «крылышко» (выделено красным), сжимаемое во время снимка между верхними и нижними зубами. Применяется для диагностики кариеса и заболеваний пародонта, а также для оценки реставраций (пломб, вкладок, коронок). 2. Апикальный снимок. Претендует на универсальную роль в эндодонтии, оперативной дентистрии и пародонтологии. 3. Окклюзальный (в прикусе) снимок. Применяется редко: для диагностики слюнных камней, непрорезавшихся зубов, обширных поражений, а также для получения третьего измерения (щечно-язычного) для передних зубов [Kodak].

Рис. 5–8. Составные части внутриротового пакета для рентгеновской пленки. Пакет может содержать две пленки, если врачу необходим дубликат, например, для консультации с рентгенологом [Kodak].

Рис. 5–9. Выпуклая точка (стрелка), указывающая обратную сторону пакета. Она появилась на рентгенограмме. Точка предназначена также идентифицировать правую и левую сторону, верхнюю или нижнюю челюсть. Она соответствует нашей канцелярской скрепке – указателю стороны [165].

Рис. 5–10. Размеры пленок для апикальной рентгенографии согласно стандартам ISO [Kodak].

Рис. 5–11. Температура и время проявления, рекомендуемые для проявителя Kodak Developer.

60

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ


Рис. 5–12. Простейшие образцы настольного ящика для обработки (проявление, промывание, фиксирование) рентгеновской пленки. Имеется два непрозрачных рукава для введения рук, сверху – открывающаяся крышка-светофильтр, через которую можно следить за проявлением.

Фирма «Kodak» является основным поставщиком качественных дентальных пленок: Ultra-Speed (класс D) и Ekta-Speed (класс Е). Пленка заключена в стандартный герметичный пакет, имеющий на одной стороне свинцовую фольгу, уменьшающую облучение пациента (рис. 5–8). На его тыльной стороне, которая не должна быть обращена к тубусу, имеется выпуклая точка, предназначенная для идентификации правой стороны пациента, а также верхней или нижней челюсти (рис. 5–9). Стандартные размеры пленок, согласно ISO, для апикальной рентгенографии представлены на рис. 5-10. Фирма также выпускает пакеты, содержащие сразу две пленки. Это позволяет лечащему врачу один снимок хранить у себя, а другой пересылать консультанту-рентгенологу, в страховую компанию и проч. Продолжительность проявления пленок составляет 3-5 мин. Это время контролируется визуально при красном свете и зависит от температуры раствора проявителя, которая приводится в инструкции производителя (рис. 5-11). Затем следуют процессы промывания (полминуты) и закрепления пленки, время которого в 2 раза превышает время осветления ее (приблизительно 3—5 мин.). Промывание готового снимка рассчи-

тано на 10 мин, хотя при срочности может быть достаточно 2—3 мин. Процесс обработки пленки является важным фактором качественного рентгеновского изображения, совершенствование которого идет по пути его автоматизации, обеспечивающей контроль состояния химикатов, температуры и времени отдельных его этапов. Ручные, полуавтоматические и автоматические процессоры успешно решили проблему «темной комнаты» (рис. 5-12). Существует несколько способов производства «срочных» (минутных) снимков. При использовании обычных пленок и химикатов199: – сокращение времени проявления до 30 сек, – промывание (ополаскивание), – фиксация до прозрачности снимка. Сразу, как только снимок будет изучен, следует поместить его обратно в проявитель с соблюдением стандартного времени проявления и продолжить обычный режим обработки. Время обработки также можно сократить, увеличив концентрацию растворов (проявитель Kodak X-ray Developer) вместо 1:4 до 1:1. Выпускаются специальные растворы (Kodak rapid access), позволяющие провести процесс обработки пленки в течение минуты. Повышение температуры стандартного проявителя до 51 °С тоже обеспечивает минутную обработку снимка (проявление – 30 сек, закрепление – 25–30 сек), что широко используется американскими врачами175. Самыми частыми причинами некачественных снимков являются переэкспонирование и недопроявление. ДИГИТАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ У фотографической пленки в рентгенологии появились сильные электронные конкуренты, например, миниатюрные телевизионные камеры на основе устройств с зарядной связью (УЗС) – УЗС-матрицы. Вместо пленки в полость рта вводится электронный сенсор (рис. 5-13,2), который считывает электронное изображение и сразу передает его на компьютер (радиовизиорафы Sidexis, Trophy, Shick, Gendex, Dexis) или через сканирование изображения с датчика (радиовизиограф Digora). Глава 5. РЕНТГЕНОГРАФИЯ

61


А

B

C Рис. 5–13. Цифровая радиографическая система «Sirona Sidexis». А – рентгеновский аппарат с длинным тубусом, В – электронный сенсор на базе УЗС, С – компьютер, на дисплее которого изображение снимаемых зубов [Sirona].

62

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Система Digora, таким образом, имеет лишний этап «проявления» изображения. Любой радиовизиограф (РВГ) обеспечивает получение изображения очень быстро и непосредственно на рабочем месте эндодонтиста (рис. 5-13). Разрешающая способность дигитальной рентгенографии пока составляет до 10—12 раздельно видимых линий на 1 мм, в то время как у качественного рентгеновского снимка она выше – 14. Благодаря высокой чувствительности сенсора время экспонирования снижается на 50—90%, даже 98%54 . Поэтому рентгеновские аппараты, неспособные уменьшить экспозицию в 5–10 раз, не могут сочетаться с дигитальными системами10. Современные длиннофокусные рентгеновские аппараты создают такой режим экспонирования. Все это позволяет безопасно и быстро провести целую серию снимков. К сожалению, не все РВГ-системы имеют позиционеры (держатели) для сенсоров, обеспечивающие проведение параллельной рентгенографии. Сами сенсоры довольно грубы и требуют много места в полости рта. Нередко провод, идущий от сенсора, ломается от частых перегибов. Стоматологи, сами проводящие рентгенографию, часто пренебрегают использованием позиционера. Дигитальная часть РВГ-систем открывает большие возможности для обработки электронного изображения и компьютерной диагностики7,10. К ним относятся: – быстрый оперативный просмотр множества РВ-изображений, относящихся к данному пациенту; – увеличение изображения, инверсия (негативпозитив), поворот, изменение контраста, окрашивание в условные цвета и др. (рис. 5-14); – нанесение на копию изображения знаков, символов, букв; – проведение необходимых измерений по прямой или дуге, углов; – выведение на экран гистограмм плотности по заданной на изображении линии, которая может быть проведена в любом направлении и может перемещаться и менять угол по всему полю изображения; – запись изображения и сохранение его в памяти; – передача изображения по локальным и глобальным компьютерным сетям, в частности, для консультации.


А

B

C

D

E

F

Рис. 5–14. Некоторые возможности компьютерной обработки рентгенограмм верхних боковых зубов. А – исходное нормальное изображение, В – позитивное изображение, С – увеличенное изображение периапикальной области первого моляра, D – повышенная контрастность изображения, Е – псевдообъемное изображение, F – псевдоцветное изображение.

Опыт показывает, что, несмотря на высокую стоимость, радиовизиографическая техника способна заменить обычную рентгеновскую аппаратуру и весь фотохимический процесс54,215. Система «фосфорной пластинки», разработанная фирмами Digora, D.G.Dent, Agfa, Planmeca и казавшейся тупиковой, представляет датчик в виде тонкой (0,3 мм), гибкой любого размера пленки, не связанной с компьютерной частью проводами. «Проявляется» цифровое изображения с помощью сканера (рис. 5-15) и компьютера. Еще одним преимуществом беспроводной пластины является то, что источник рентгеновского излучения и сканер могут быть расположены в разных помещениях. Это сохраняет традиционной поликлинике рентгеновский кабинет. Датчик-пленка относительно дешев и может многократно (10000 раз) использоваться. Такая цифровая рентгенография удобна для групповой или поликлинической практики, когда один компьютер может выполнять разнообразные, в том числе и рентгенологические функции.

Рис. 5–15. Сканер для внутриротовых, фиксирующих рентгеновское изображение пластинок обычных размеров: 30х40, 20х30, 27х54, 50х70 мм (стандартные, детские, bite-wing, окклюзальные). 1 – сканнер, 2 – пластинки [Planmeca].

РАДИАЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ Снижение дозы радиации обеспечивается чувствительностью пленки и электронных приемников изображения, узким пучком лучей, а также превращением высокочастотных колебаний рентген-импульсов в их постоянный ток. Вопросы радиационной безопасности подробно освещены в статье Ермолиной39, исходящей из правил и норм СанПиН 2.61.802-99 от 30 декабря 1999 г. В частности, «в жилых помещениях разрешается размещать дентальные аппараты и пантомографы, работающие с высокочувствительным пленочным и цифровым приемником изображения, в том числе визиографы, рабочая нагрузка которых не превышает 40 (мАЧ-мин)/нед, а анодное напряжение на трубке – 70 кВ. Если кабинет оборудуется дентальным аппаратом с обычной пленкой, требующей обработки в фотолаборатории, или панорамными аппаратами и пантомографами, рабочая нагрузка которых превышает 200 (мАЧмин)/нед, а напряжение 90 кВ, то такие кабинеты не могут размещаться в жилых домах. В детских учреждениях (детские сады, школы) устанавливать рентгеновские аппараты запрещается». Глава 5. РЕНТГЕНОГРАФИЯ

63


Гайморова Скуловая дуга Нёбо полость

Первый моляр Нёбо

Приемник изображения

Язык

Центральный луч

Прикусная пластинка

Рис. 5–16. Схема выполнения внутриротовой интерпроксимальной рентгенографии (bite-wing). Центральный луч направлен перпендикулярно пленке и оси зуба. Пленка располагается параллельно оси зуба [128].

Приемник изображения

Держатель

Существует четыре основных внутриротовых способа исследования зубов: 1) интерпроксимальный или в прикусной кассете, bite-wing (рис. 5-16), 2) параллельный или прямоугольный, или длиннофокусный (рис. 5-17), 3) изометрический или биссектрисный, или способ по Цешинскому (рис. 5-18), 4) окклюзионная техника (рис. 5-7,3) выполняется с пленкой большого размера (не менее 5,7х7,6 см) и решает специальные, как правило, не эндодонтические задачи, а поэтому применяется редко. Интерпроксимальный и параллельный способы дают минимум искажений, так как центральный луч направлен перпендикулярно длинной оси зуба и пленке. Первый (bite-wing) используется в основном для боковых зубов и является высокочувствительным при диагностике контактного кариеса и состояния краевого пародонта. Обзор зубных рядов может быть получен лишь 3-4 снимками. То, что в снимок не попадают верхушки корней, исключает использование его для эндодонтии (рис. 5-19). Широко применяется в юношеском возрасте, пока у пациента не возникли эндодонтические проблемы. 64

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Направляющая штанга

Тубус

Рис. 5–17. Схема выполнения внутриротовой апикальной рентгенографии параллельным способом. Ось зуба и пленка параллельны, а центральный луч перпендикулярен к ним [128].

Биссектриса

ВНУТРИРОТОВАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ. СПОСОБЫ. ЦЕЛИ

Центральный луч Локатор тубуса

Гайморова полость

Скуловая дуга

Небо

Центральный луч

Приемник излучения

Рис. 5–18. Схема выполнения внутриротовой апикальной рентгенографии изометрическим методом по биссектрисе угла (по Цешинскому). Помимо пространственного искажения изображения верхнего моляра, на его апикальную область наслаивается скуловой отросток и скуловая кость [128].

«Апикальными» являются второй и третий способы, конкурирующие между собой и претендующие на универсальность. В настоящее время происходит вытеснение традиционного изометрического или биссектрисного способа параллельным, благодаря высокой точности последнего175 (рис. 5-19 и 5-20). Искажения по вертикали у него составляют не более 3%, что позво-


Таблица 5–2. Достоинства и недостатки фото – и цифровой рентгенографии Химическая рентгенография

Цифровая рентгенография

Рентгеновский аппарат

Любой

Современный

Экспозиция

Большая

Минимальная

Датчик

Одноразовая пленка

Многоразовый датчик

Материалы

Постоянно расходуемые

Мало расходуемые

Помощник

Необходим

Нет

Продолжительность

Значительная

Секунды

Дополнительное помещение

Часто необходимо

Нет

Обработка изображения

Нет

Электронная

Качество изображения

Высокое, но зависящее от многих субъективных факторов

Удовлетворительное, прогрессирующее

A

Рис. 5–19. Рентгенография бокового отдела верхней челюсти разными способами у одного и того же больного. А – На рентгенограмме, выполненной по биссектрисе этого же участка, обнаруживается обширное разрежение в периапикальной области верхнего второго премоляра. В – интерпроксимальная (bite-wing) рентгенограмма показывает большую полость под искусственной коронкой, которой не видно на биссектрисном снимке. [154].

B

Рис. 5–20. Изображение предметов и зубов с помощью биссектрисной (вверху) и параллельной (внизу) техники.

A

B

C

D

ляет, например, при определении рабочей длины зуба ограничиться диагностической рентгенограммой. Специальный держатель пленки, ориентированный на тубус, – позиционер (рис. 5-3 и 5-17), обеспечивает прицельность и высокую степень повторяемости (стандартизации) снимка. Последняя очень важна при оценке эффективности лечения в отдаленные сроки95. Параллельная

E

техника не может быть выполнена без держателя пленки или позиционера. Используя параллельную технику, удается обойти скуловую кость и лучше ориентироваться в состоянии периапикальных тканей (рис. 5-17 и 5-19). Параллельные и интерпроксимальные снимки могут быть выполнены только на современных рентгеновских аппаратах с длинным тубусом (табл. 5-1). Глава 5. РЕНТГЕНОГРАФИЯ

65


СО НК ЩК

НК

1

ЩК

A

1

НБ

1

ЩБ

ЩБ 1

Рис. 5–21. Искажения положения корней и бугров зубов при рентгенографии по биссектрисе угла: НК – небный корень, ЩК – щечный корень, НБ – небный бугор, ЩБ – щечный бугор, СО – скуловой отросток.

B

A

66

B

C

C

Рис. 5–22. Серия эндодонтических рентгенограмм – диагностическая (А), контрольная финальная (В) и контрольная через 5 лет (С). А – диагностируется корневая киста от центрального нижнего резца, которая привела к смещению зубов; В – во время пломбирования основного канала запломбированы дополнительные каналы; С – полное восстановление кости и периодонта [223].

Рис. 5–23. Серия эндодонтических рентгенограмм – диагностическая (А), контрольная финальная (В) и контрольная через 2 года (С): А — верхушечный периодонтит первого нижнего моляра с поражением периапикальных областей у обоих корней и бифуркации; В — сразу после пломбирования; С — полное восстановление периодонта, включая бифуркацию, новые кариозные полости (стрелки), стадия незакрытой верхушки у первого премоляра. [175]

Искажения при традиционной апикальной рентгенографии связаны с направлением центрального луча под разными углами к оси зуба и пленке (рис. 5-21). Эти искажения располагаются по вертикали: длина зуба, положение верхушек корней и жевательных бугров. Чтобы правильно читать анатомию зуба, врач должен ориентироваться в логике этих искажений (рис. 5-18). На нижней челюсти особенно в области моляров, эти искажения выражены в меньшей степени. Использование биссектрисы угла между пленкой и осью зуба в качестве ориентира для направления луча (правило Цешинского – 1907 год) требует определенного по-

ложения головки аппарата по вертикали: под положительным углом для верхних зубов и под отрицательным для нижних. Проекции верхушек корней для верхних зубов лежат по линии от козелка уха до основания носа, нижних – по краю нижней челюсти, чуть выше его (табл. 5-3). При параллельной технике прямой угол между центральным лучом и пленкой обеспечивается держателем пленки и локатором рентгеновского тубуса - позиционером. Однако следует сохранять прямой угол и со снимаемым зубом, поскольку, например, передние зубы стоят не вертикально. Ошибка в 10° допустима.

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ


A

B

Рис. 5–25. Величина полости зуба у молодого (А) и пожилого (В) пациента на рентгенограмме второго нижнего премоляра. Стрелкой показан широкий (А) и узкий (В) канал [239].

Рис. 5-24. Рентгенологически определяемые дентикли (стрелки) в полости зуба [239].

Рис. 5–26. Определения трассы свищевого хода. А – свищ, располагающийся между двумя премолярами, в который введен гуттаперчевый штифт, В – штифт выбирает второй премоляр [257].

B

A

Рис. 5–27. А – Экстраоральный свищ на коже подбородка. В – Трасса свища прослежена с помощью гуттаперчевого штифта до клыка на нижней челюсти, лечившегося эндодонтически. [177]

A

Таблица 5–3. Угол наклона головки рентгеновского аппарата для разных зубов по вертикали в градусах при традиционном биссектрисном способе.

Участок

Челюсть Верхняя

Нижняя

Резцы

+55–60º

-20º

Клыки

+45º

-15º

Премоляры

+35º

-10º

+0–25º

-5º

Моляры

B

Глава 5. РЕНТГЕНОГРАФИЯ

67


B

A

Рис. 5–28. Устройства для интерпретации рентгенограмм. А - Бинокулярная лупа с 4-кратным увеличением для осмотра внутриротовых рентгенограмм; кожух защищает наблюдателя от бокового освещения [134]. В – флюороскоп с осветителем и таким же c двумя лупами. Рис. 5–29. Рентгеновское изображение зуба (А) и его рисованная интерпретация (В): 1 – металлическая пломба, 2 – эмаль, 3 – дентин, 4 – пульпарная камера и корневые каналы, 5 – периодонтальная щель, 6 – компактная пластинка стенки лунки (lamina dura), 7 – губчатая кость, 8 – поверхность корня [213].

A

B

В зависимости от цели апикальные рентгенограммы могут быть четырех типов: диагностические, рабочие, контрольные финальные и контрольные в отдаленные сроки после лечения (рис. 5-22, 5-23). Диагностическая роль рентгенографии заключается в обнаружении скрытых кариозных полостей на контактных поверхностях боковых зубов, рецидивирующего кариеса, в оценке реставраций, пре-дыдущего лечения, пульпарных дентинных резорбций ( рис. к задаче 5 гл.8, рис. 4-8, 2-15, 2-21) в выявлении дентиклей (рис. 5-24), которые встречаются нередко (15% зубов). Необходимо проанализировать анатомию зуба: пульпарная камера (рис. 10-11), число корней и 68

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

каналов. Это в большей степени относится к рабочим оперативным проблемам. Поэтому диагностический снимок часто называют преоперативным. Оценка канала сводится к определению его продольной формы (прямой, изогнутый) и диаметра (рис. 5-25). Канал может быть широким и узким, склерозированным. Важны такие моменты, как уровень окончания канала, определяется или не определяется апикальное отверстие, наличие дополнительных каналов и др. При диагностике могут быть использованы и специальные приемы, например, исследование трассы свищевого хода с помощью гуттаперчевого штифта (рис. 5-26) или определение глубины патологического десневого кармана с помощью


Рис. 5–30. Интерпретация рентгенограммы зуба. (Оценка состояния негативного изображения периапикальных тканей по Шиловой-Механик). 1 – нормальная рентгенологическая картина периапикальных тканей; 2 – острый или хронический верхушечный периодонтит. Он характеризуется расширением периодонтальной щели без изменений со стороны окружающей кости. Такая картина наблюдается при вывихе зуба и чаще всего при фиброзном периодонтите, остром периодонтите; 3 – начинающийся верхушечный пародонтит, характеризующийся нарушением непрерывности линии компактной пластинки в области верхушки. Клинически это соответствует начальным стадиям гранулирующего и гранулематозного периодонтита или процессу восстановления в результате лечения этих форм. Может наблюдаться при пульпите, перегрузке и травме зуба; 4 – киста: очаг правильной формы с ровными краями и нередко светлым венчиком склероза при величине разрежения большем 1-1,5 см; 5 и 6 – ограниченный верхушечный пародонтит (гранулема); края периапикального участка разрежения четкие, но не ровные. 7 –распространенный (диффузный) верхушечный пародонтит; представляет участок разрежения в периапикальной области, переходящий в окружающую кость плавно, без четких границ; соответствует острому остеомиелиту (или обострению хронического гранулематозного и гранулирующего верхушечного периодонтита) [74].

серебряного штифта. Одна из главных задач рентгенодиагностики – оценка состояния невидимых периапикальных тканей. Контрольные рентгеновские снимки также выполняют важную диагностическую роль, так как в России периапикальн ая патология чаще всего наблюдается в эндодонтически вылеченных зубах. Соотношение первичного и вторичного (нуждающегося в перелечивании) верхушечного периодонтита составляет 1:3 по данным наших эпидемиологических исследований79. Поэтому каждый депульпированный зуб при очередном обращении к стоматологу нуждается в рентгенологической оценке. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОГРАММ Интерпретация рентгенограммы в эндодонтии, особенно состояния периапикальных тканей, представляет сложную профессиональную задачу. В некоторых клиниках это делает рентгенолог-сто-

матолог, но в большинстве случаев интерпретацией занимается сам лечащий врач. Для разрешения сомнений им должна быть отработана система консультации снимков либо рентгенологом, либо опытным эндодонтистом. Следует учитывать мнение коллег. Постоянные консультации рентгеновских снимков необходимы начинающим эндодонтистам. Технически и оптимально осмотр осуществляется путем просвечивания снимка сильным равномерным светом при почти полной блокаде бокового и с увеличением. Для этого разработаны специальные устройства (рис. 5-28). Другим способом детализации рентгеновского снимка является его диафрагмирование, когда поле зрения уменьшается в диаметре, например, с 20 до 1 мм134. Разная чувствительность тканей полости рта к рентгеновским лучам, обусловленная их плотностью, создает на приемнике этого изображения, например, негативной рентгеновской пленке картину, требующую врачебной интерпретации. Ряд тканей Глава 5. РЕНТГЕНОГРАФИЯ

69


I

III

II

Рис. 5–31. Интерпретация нормальной и резорбированной lamina dura по Brynolf. I. Нормальная lamina dura при большом увеличении. Отмечается погружение компактной пластинки в области анатомического отверстия. II. При легком периапикальном воспалении наблюдается потеря lamina dura и расширение периодонтального пространства за счет воспалительной резорбции (интерпретация гистологического изображения III). III. Гистологический срез через периапикальные ткани и верхушку зуба с погибшей пульпой. А – апикальные мягкие ткани, В – костные трабекулы, С – корневой канал, F – апикальное отверстие, L – периодонтальное связочное пространство, M – ячейки кости [134].

Рис. 5–32. Рентгенологическое определение длины зуба с применением рентгеноконтрастных стопов на эндодонтическом инструменте. 1 – на файле устанавливается длина, соответствующая длине зуба на диагностическом снимке; 2 – производится снимок с этим инструментом. Если в результате обнаружилась ошибка в 2 мм и более, вновь корректируется длина инструмента; 3 – производится третий снимок со скорректированной рабочей длинной инструмента [VDW].

1

2

3

и материалов, встречающихся в полости рта, в порядке их рентгенопроницаемости, будет выглядеть следующим образом: воздух — мягкие ткани — хрящ — незрелая кость — пломбы из композитов — зрелая кость, дентин и цемент — эмаль — металлические реставрации (рис. 1-31). Интерпретация рентгеновского снимка означает преобразование рентгеновского изображения 70

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

конкретного участка, перенасыщенного деталями, в клинически осмысленную, упрощенную картину. Она может быть представлена кратко – диагнозом, рентгенологическим заключением, более полно – словесным описанием. Оптимально она может быть выражена графически, а именно рисунком, как бы обводящим и упрощающим рентгеновское изображение (рис. 5-29).


Д

М

Щ

Н

Н

Щ

пленка

A

Рис. 5–33а. В центральном нижнем резце после распломбировки канала обнаружен еще язычный канал. В щечный канал введен Н-файл, в язычный – К-файл. А – в прямой горизонтальной проекции инструменты наслаиваются друг на друга. В – в дистальной горизонтальной проекции каналы четко разделены, включая апикальные отверстия.

Н М

Д Щ

20

М

20

П

B

Д

Рис. 5–33. Прямая (П) и дополнительные горизонтальные проекции (мезиальная – М и дистальная – Д) на примере снимков верхнего двухканального премоляра. В традиционной прямой проекции (П) центральный луч направлен перпендикулярно к зубу, и каналы наслаиваются друг на друга. При смещении трубки рентгенологического аппарата мезиально (М) щечный (Щ) канал смещается дистально, а небный (Н) – также дистально, но в меньшей степени. При смещении трубки дистально (Д) щечный канала смещается мезиально, а небный также мезиально, но в меньшей степени.

Пока компьютер не может заменить абстрактную мысль врача, например, технически усиливая контраст рентгеновского изображения в нужном месте. Описывая кариес, врач должен найти на негативной рентгенограмме прерывание линий эмалево-дентинного соединения и контура коронки. Описывая апикальный пародонт на негативном изображении, надо найти, а иногда реально и достоверно вообразить и совместить друг с другом три линии: 1) светлую – очертания корня, 2) темную – периодонтальную связку и 3) снова светлую – кортикальную пластинку стенки лунки (lamina dura).

Рарефикация — разрежение, исчезновение тканевых и структурных элементов наблюдается не только в эмали, дентине при кариозном процессе, но и в кости при воспалении периапикальных тканей. Верхушечный пародонт (периодонт) рентгенологически может описываться следующими состояниями120 : норма → верхушечный периодонтит → начинающийся верхушечный пародонтит, характеризующийся первой потерей, отсутствием lamina dura → дальнейшая потеря кости – ограниченный верхушечный пародонтит, соответствующий гранулеме и кисте → диффузный верхушечный пародонтит, соответствующий обострению предыдущих состояний. Все эти варианты изображены и подробно описаны на рис. 5-30. В нашей клинике эта классификация Шиловой-Механик несколько упрощается от начальных проявлений периапикальной патологии (1): отсутствие lamina dura, до выраженных: (2) гранулема, (3) киста, (4) обострение верхушечного периодонтита. Американские авторы128,165 подчеркивают в области апекса только норму и радиоразрежение, в котором все же выделяют начальные, выраженные и диффузные проявления. Глава 5. РЕНТГЕНОГРАФИЯ

71


Рис. 5–34. Горизонтальная проекция под прямым углом к нижнему моляру ведет к наслаиванию щечного и лингвального каналов друг на друга: А – на снимке только два канала; В – смещение тубуса мезиально на 30° разделяет эти каналы. В результате видно 4 канала. Лингвальный канал располагается мезиально (стрелка) [254].

B

A

B

A М

Д

1

co

20

Д

М

Д

М 20

3

М

Д

М

2

co

Д

co

Д

М

Рис. 5–36. Эксцентричное положение инструмента в мезиальном корне (стрелка) относительно lamina dura (мелкие стрелки) позволяет предполагать в нем наличие второго канала [153].

72

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Рис. 5–35. Варианты рентгенографии многоканального зуба в горизонтальной плоскости: А – положение центрального и параллельных лучей к корням и каналам верхнего моляра и к пленке; В – схематичное изображение на пленке верхнего моляра; М – мезиальная часть; Д – дистальная часть. 1. Прямая проекция. Центральный луч направлен под прямым углом к верхнему моляру по нижнему краю пленки. Наслоение корней и скулового отростка (СО) друг на друга. 2. Мезиальная проекция. Трубка аппарата смещена мезиально. Центральный луч направлен дистально под углом 20° к верхнему моляру в горизонтальной плоскости. Освобождается от наслоений щечнодистальный корень. Скуловой отросток смещается дистально. 3. Дистальная проекция. Трубка аппарата смещена дистально. Центральный луч направлен мезиально под углом 20° к верхнему моляру в горизонтальной плоскости. Освобожден от наслоений щечно-мезиальный корень. Скуловой отросток смещается мезиально.

Главный рентгенологический симптом периапикального воспаления — резорбция lamina dura, Brynolf134 интерпретировала через гистологическую картину (рис. 5-31). Важную роль играет величина очага периапикального разрежения. Рабухина с соавт.94 показала, что при размере в 1,5 см и более четко ограниченного очага в 82% имеет место совпадение рентгенологического и гистологического диагноза – радикулярная киста. Она предлагает различать околоверхушечную патологию по величине очага разрежения: Ø >1-1,5 см – киста, Ø 1.50.5 см – кистогранулема, Ø <0,5 см - гранулема.


Рис. 5–37. Нижние моляры в прямой и мезиальной проекции. А – рентгеновский луч проходит через плотные структуры корня, обеспечивая четкость его очертаний. Наслаивающиеся друг на друга щечный и язычный каналы обозначают один канал (ху); В – контрастный контур корня идет параллельно кортикальной пластинке стенки лунки (lamina dura); С – при мезиальной ангуляции в 20° луч проходит через истонченные по форме песочных часов ткани корня, обеспечивая ему менее четкие очертания, иногда имитируя корневой канал (z); D – определяется рентгенопрозрачная линия (красная стрелка), которая может быть принята за корневой канал (z). Важно, что она выходит в межзубной промежуток, а не в пульпарную камеру. Черные стрелки показывают нормальные каналы [254].

Рентгенография может выполнять вспомогательную роль (рабочие снимки). Это — определение рабочей длины зуба, исследование проходимости канала, подготовка канала к пломбированию, подгонка гуттаперчевого мастер-штифта, оценка качества окончательного заполнения канала. На рис. 5-32 представлен один из рентгенологических способов определения длины зуба. Рентгенография, особенно с введенными в каналы и полости инструментами, позволяет ориентироваться анатомически во время р аботы в невидимых участках зуба (числе, форме, положении и направлении каналов). Следует внимательно исследовать коронковую часть корня, поскольку канал в этой части наиболее широкий. Резкое изменение плотности канала может говорить о начале его разделения. Учитывая наслоение искомых структур в стандартных проекциях, например, двух каналов в одном корне, используются специальные методики для их разделения. Главная среди них – это угловое смещение конуса рентгеновского аппарата по горизонтали (мезиальная и дистальная горизонтальная ангуляция) относительно снимаемого зуба на 20-30° (рис. 5-33, 5-33a, 5-34, 5-35 и 5-37). При этом следует учитывать так называемое «правило щечного объекта». Согласно ему корень или канал, на-

ходящийся дальше от пленки, будет смещаться на снимке более значительно, чем корень или канал, находящийся ближе к пленке (рис. 5-33). Введение файла в канал корня при горизонтальном смещении луча позволяет четко контрастировать канал (рис. 5-34, 13-9). Другим приемом, используемым для разделения каналов, является введение в один из них римера, а в другой Н-файла, четко различающихся на рентгенограмме (рис. 13-9). Если инструмент не занимает центральное положение в корне, то следует подозревать там наличие второго канала (рис. 5-36). В дентальной рентгенографии слабым местом остается двухмерное плоскостное представление об объекте – зубе. Мезиальная и дистальная горизонтальная ангуляция открывают новые возможности по трансформации изображения в трехмерное. Такая интерпретация представлена на рис. 5-35 с подробным комментарием. Из-за обилия наслоений в ангуляционной горизонтальной проекции по сравнению с прямой трудности оценки снимка значительно увеличиваются (рис. 5-37). Вопросы рентгенологической оценки качества пломбирования канала и общего качества лечения в отдаленные сроки (контрольные рентгенограммы) будут рассмотрены в главах 16 и 24. Глава 5. РЕНТГЕНОГРАФИЯ

73


ЗАДАЧИ (ответы см. на стр. 291) Задача 1.А и 1.В Современная и традиционная рентгеновская аппаратура содержит разные элементы. Выбрать элементы для 1.А и 1.В. Задачи

А. Традиционная аппаратура В. Современная аппаратура

Элементы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

55 кВ 60-70 кВ переменный ток для головки тубуса постоянный ток для головки тубуса электронный таймер механический таймер длинный тубус короткий тубус

Задача 2А и 2В Позиционер и держатель пленки при производстве внутриротовых апикальных снимков состоит из разных элементов. Выбрать элементы для 2.А и 2.В Задачи

А. Держатель пленки В. Позиционер

Элементы 1. 2. 3. 4. 5.

А часть В В часть А Механически связан с тубусом Механически не связан с тубусом Применяется при параллельной технике производства снимков 6. Применяется при технике производства снимков по биссектрисе угла

Задача 3А и 3В Пакет для рентгеновской пленки состоит: Задачи А. Самодельный пакет В. Фирменный пакет -«Кодак»

Элементы 1. 2. 3. 4. 5.

Пленка Черная бумага Полихлорвиниловый пакет Свинцовая фольга Вощеная бумага

Задача 4 Лицевая сторона пакета с пленкой, имеющая надписи на английском языке и идентификационную точку, должна быть обращена к тубусу рентгеновской трубки (a) или от него (b)? Задача 5 Продолжительность неавтоматического проявления рентгеновской пленки контролируется a) b) c) d)

74

визуально при дневном освещении, визуально при красном свете, по времени в темноте, все выше перечисленное.

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Задача 6 Продолжительность закрепления рентгеновской пленки контролируется a) визуально при красном свете по времени осветления, b) визуально при красном свете по времени осветления, увеличенному вдвое, c) визуально при дневном освещении по времени осветления, увеличенному вдвое, d) визуально при дневном освещении по времени осветления.

Задача 7. Каковы две самые частые причины некачественных традиционных рентгеновских снимков a) b) c) d) e)

срезание изображения тубусом, вуаль на снимке, переэкспонировние, недопроявление, двойное или размытое изображение.

Задача 8. Дигитальная рентгенография. Достоинства а) минимальная экспозиция при производстве снимка, b) мало расходуемые материалы, c) быстрое получение снимка, d) все выше перечисленные.

Задача 9. Снижение дозы радиации при внутриротовом рентгенологическом исследовании обеспечивается a) повышением чувствительности пленки и электронных приемников изображения, b) узким пучком рентгеновских лучей, c) свинцовым экраном в пакете для пленки, d) все выше перечисленное.

Задача 10 Соединить по синонимам, применяемых в литературе, 4 типа (А,В,С,D) внутриротовых рентгеновских снимков. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Интерпроксимальные Bite-wing Параллельные Длиннофокусные Окклюзионные, По Цешинскому, По биссектрисе угла Изометрические

Задача 11 Какие из 4 указанных методов выполнения внутриротовых рентгеновских снимков относятся к «апикальным»? a) b) c) d)

Интерпроксимальный Параллельный По биссектрисе угла Окклюзионный.


Задача 12 Какой технический принцип проведения внутриротовых рентгеновских снимков обеспечивает минимум искажений? a) Расположение пленки параллельно оси зуба. b) Расположение пленки параллельно оси зуба и перпендикулярно центральному лучу. c) Расположение центрального луча перпендикулярно биссектрисе угла между пленкой и осью зуба. d) Ни один из перечисленных.

Задача 13 Диагностические внутриротовые рентгеновские снимки выявляют a) b) c) d) e) f)

Задача 18 Какие технические условия необходимы для оптимального осмотра рентгеновских снимков? a) b) c) d)

Сильное и ровное просвечивание снимка. Блокада бокового света. Увеличение 4- кратное. Все перечисленное.

Задача 19 Расшифровать буквенные и цифровые обозначения, представленные на рисунке.

Состояние периапикальных тканей. Воспалительные изменения пульпы зуба. Дентикли. Внутренние резорбции. наружные резорбции. Все перечисленные, кроме...

Задача 14 Трасса свищевого хода выявляется a) Наливкой через свищ рентгеноконтрастных растворов, b) Введением в свищевой ход тонкого гибкого римера, c) Введением в свищевой ход серебряного штифта, d) Введением в свищевой ход гуттаперчевого штифта.

Задача 15 Характерные искажения боковых зубов на внутриротовых снимках по биссектрисе угла (Цешинскому): положение бугров и верхушек корней. a) На верхней челюсти апикальнее располагаются верхушка небного корня. b) На верхней челюсти апикальнее располагаются верхушки щечных корней. c) На верхней челюсти апикальнее располагаются щечные бугры. d) На верхней челюсти апикальнее располагаются небные бугры.

Задача 20 Наиболее частая рентгенологическая находка в эндодонтии при оценке периапикальных изменений: a) b) c) d)

Расширенная периодонтальная щель. Резорбция кортикальной пластинки. Разрежение периапикальной области. Резорбция корня.

Рентгенограмма нижних боковых зубов.

Задача 16 Когда перес��ает рентгенологически определяться апикальное отверстие? a) b) c) d)

Через 1 год после прорезывания зуба. Через 2 года после прорезывания зуба. Через 3 года после прорезывания зуба. Через 4 года после прорезывания зуба.

Задача 17 Рентгеновская картина периапикальной области на негативной пленке: корень, периодонтальная щель, компактная пластинка. Выбрать элементы, присущие каждому анатомическому образованию. Задачи А. Корень В. Периодонтальная щель С. Компактная пластика

Элементы 1. Светлая линия 2. Темная линия

Задача 21 Имеется ли на представленной рентгенограмме патология в области коронок нижних премоляров? Да, нет.

Задача 22 Имеется ли на представленной рентгенограмме патология в области корней нижних премоляров? Да, нет.

Глава 5. РЕНТГЕНОГРАФИЯ

75


Глава 6 КЛИНИКА ПУЛЬПИТА. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Острый начальный (очаговый) пульпит. Острый запущенный (диффузный) пульпит. Обострение хронического пульпита. Хронический фиброзный (простой) пульпит. Хронический язвенный пульпит. Хронический гипертрофический пульпит. Обратимый и необратимый пульпит.

Исходя из традиционного кариесогенного подхода к эндодонтической диагностике, представим клинику отдельных форм пульпита, ориентируясь на классификации Школяр (1967)121 и Платонова (1967)105 (табл. 3-1) с обязательным учетом Международной классификации болезней на основе МКБ-10 (ВОЗ, Женева, 1997).59 Острые или симптоматические формы пульпита. На рис. 2-3 в виде схемы представлен весь цикл острого течения пульпита, включая и его обострение. 1. ОСТРЫЙ НАЧАЛЬНЫЙ ПУЛЬПИТ Острый очаговый пульпит (рис. 2-3) Он соответствует по ВОЗ К04.00 – начальному пульпиту (гиперемия), а также К04.01 – Острому пульпиту – не кариесогенному Жалобы. Самопроизвольная приступообразная умеренная боль и/или выраженная интенсивная причинная боль со следовой болью. Анамнез. Боли появились впервые, зуб болит 1–2 дня. Заболеванию помимо кариеса могли предшествовать травма и препарирование, например, под искусственную коронку. Объективно. Локализация зуба не всегда легко устанавливается. Зуб – живой. Глубокая кариозная полость. После препарирования пульпа прикрыта размягченным дентином. Реакция на холод с короткой выраженной следовой болью (короткий до 1 мин приступ боли). Перкуссия отрицательна. Пальпация по переходной складке проекции верхушки корня безболезненна. ЭОД до 40 µа. Рентгенография: компактная пластинка лунки и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении.

Рис. 6–1. Схема изменений в пульпе зуба при остром начальном пульпите: клеточные воспалительные инфильтраты сочетаются с образованием гнойных абсцессов, располагающихся в коронковой пульпе.

Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Непрямое покрытие у детей и юношей в постоянных зубах, учитывая «обратимость» данной формы пульпита. Пульпотомия витальная у детей 7–2 лет в постоянных зубах с несформированным корнем. Пульпотомия девитальная (ампутация) в молочных зубах. Пульпотомия девитальная в постоянных зубах у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков. При ятрогенном варианте пульпита («ожог» пульпы) может быть проведено общее лечение противовоспалительными препаратами. Глава 6. КЛИНИКА ПУЛЬПИТА. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

77


A B

Рис. 6–2. Схема изменений в пульпе зуба при остром запущенном или диффузном пульпите: образование гнойных абсцессов, склонных к слиянию по всей пульпе. Воспалительный инфильтрат появляется за апексом.

Рис. 6-3. Схема изменений в пульпе зуба при обострении хронического пульпита: А – частичная гибель коронковой пульпы, на фоне инфильтрации образование гнойных абсцессов, склонных к слиянию в коронковой и корневой пульпе. В – воспалительный инфильтрат появляется за апексом.

2. ОСТРЫЙ ЗАПУЩЕННЫЙ ПУЛЬПИТ Острый диффузный пульпит (рис. 2-3) Он соответствует по ВОЗ К04.02 гнойному пульпиту (пульпарный абсцесс). Зарубежные авторы часто относят его к хроническому, подразумевая обострение воспалительного процесса. Жалобы. Самопроизвольная (ночная) приступообразная боль. Причинная боль значительной интенсивности от термических раздражителей; чаще от холодного. Боль с иррадиацией, плохо локализована, пациент часто указывает только сторону поражения. Анамнез. Боли появились впервые. Зуб болит 2–7 дней. Объективно. Могут возникнуть трудности в поисках пораженного зуба при отсутствии явной полости, при наличии нескольких полостей, пломб, искусственных коронок, скрытой трещины, пародонтита. Главными способами поиска пораженно78

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

го зуба является оценка реакции на перкуссию и на холод, лучше узко локализованный его источник. Имеют место признаки живой пульпы. Глубокая кариозная полость. Пульпа прикрыта размягченным дентином. Холодовой тест резко выражен со следовой болью в виде ее приступа. Имеет место слабоположительная перкуссия (+). Реакция на перкуссию только слегка отличается от соседнего здорового зуба. У детей в постоянных зубах с несформированным корнем пульпитная боль становится непрерывной, присоединяется боль при накусывании. Перкуссия становится резко болезненной (+++). Пальпация проекции верхушки зуба может быть болезненной (острый пульпит, осложненный верхушечным периодонтитом). ЭОД до 60 µа. Рентгенография: периодонтальная щель с компактной пластинкой прослеживаются на всем протяжении.


Рис. 6–4. Схема изменений в пульпе зуба при хроническом фиброзном пульпите: отсутствует прямое сообщение пульпарной камеры с кариозной полостью, уменьшение кровеносных сосудов. Клеточные элементы трансформируются в коллагенновые волокна с последующим фиброзом и реактивными изменениями со стороны одонтобластов в виде вакуольной дистрофии. В корневой пульпе изменения незначительные.

Рис. 6–5. Схема хронического язвенного пульпита, при котором язвенный дефект пульпы сообщается с кариозной полостью и с образованием на его поверхности патологической грануляционной ткани (стрелка), разделяющей погибшую ткань и остальную пульпу. В связи с персистентной инфекцией эта ткань непрерывно отодвигается апикально → корневой пульпит → верхушечный периодонтит.

Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия девитальная в молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

Объективно. Могут возникнуть трудности в поиске пораженного зуба при отсутствии явной полости, наличия нескольких полостей, пломб, искусственных коронок, скрытой трещины и особенно пародонтита. Главными способами поиска является оценка реакции на перкуссию и на узко локализованный источник холода. Пульпа живая. Глубокая кариозная полость с дном, характерным для фиброзного, или язвенного, или гипертрофического пульпита. Может быть слегка положительная перкуссия. Пальпация проекции верхушки корня безболезненна. ЭОД – 40–90 µа. Рентгенография. Периодонтальная щель с компактной пластинкой прослеживается на всем протяжении. Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия девитальная в молочных зубах. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

3. ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПУЛЬПИТА рис. 23 Он соответствует по ВОЗ К04.02 гнойному пульпиту (пульпарный абсцесс). Жалобы. Самопроизвольная (ночная) приступообразная боль. Причинная боль значительной интенсивности; чаще боли от холодного. Боль с иррадиацией, плохо локализована, пациент часто указывает только сторону поражения. Анамнез. Боли в прошлом, но не менее недели назад. Боли могут быть и впервые.

Глава 6. КЛИНИКА ПУЛЬПИТА. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

79


Рис. 6–6. Схема изменений в пульпе зуба при хроническом гипертрофическом пульпите: наличие прямого широкого сообщения пульпарной камеры с кариозной полостью, грануляционная ткань через него выступает из полости зуба, образовавшийся полип покрыт многослойным эпителием. Сосуды расширены, в подлежащей пульпе микроабсцессы, дентикли, среди клеток эозинофилы и лимфоциты.

4. ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ ПРОСТОЙ ПУЛЬПИТ рис. 24 Он соответствует по ВОЗ К04.03 хроническому пульпиту. Хронические или асимптоматические формы пульпита. На рис 2-4 в виде схемы представлен весь цикл хронического течения пульпита. Жалоб нет или реже имеют место боли, которые носят причинный характер: от холодного, иногда от попадания пищи в кариозную полость. Однако основной повод обращения – наличие глубокой кариозной полости. Анамнез. Возможно в прошлом лечение по поводу кариеса; периодически возникающие боли в прошлом в течение 3–6 месяцев. Объективно. Глубокая кариозная полость, неудовлетворительная пломба. Зуб живой. Удаление размягченного дентина грозит вскрытием пульпы в одной точке. Просвечивающаяся пульпа имеет бледно – розовый цвет. Реакция на холод умеренна,

80

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

замедлена со следовой болью. Перкуссия отрицательна. Пальпация проекции верхушки по переходной складке безболезненна. ЭОД до 40 µа. Рентгенография. Ко��пактная пластинка и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении вокруг зуба. В пульпе возможны дентикли. Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Непрямое покрытие у детей и юношей в постоянных зубах, учитывая «обратимость» данной формы пульпита. Прямое покрытие и пульпотомия витальная у детей 7–12 лет в постоянных зубах с несформированным корнем. Пульпотомия девитальная в молочных зубах. Пульпотомия девитальная в постоянных зубах у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков. 5. ХРОНИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ПУЛЬПИТ, ХРОНИЧЕСКИЙ ГАНГРЕНОЗНЫЙ ПУЛЬПИТ рис. 24 Он соответствует по ВОЗ К04.04 хроническому язвенному пульпиту. Жалоб нет или боли имеют причинный характер. Они возникают от попадания пищи в кариозную полость, реже от холодного. Анамнез. Возможно в прошлом лечение по поводу кариеса; периодически возникающие боли в прошлом в течение 3–6 месяцев. Объективно. Глубокая кариозная полость, неудовлетворительная пломба. Зуб живой. Удаление размягченного дентина грозит широким вскрытием пульпы. Или пульпарная камера уже вскрыта кариозным процессом. Вскрытая точка темного цвета, мало болезненна или безболезненна при поверхностном зондировании, при глубоком – пульпа болезненна и кровоточит. Может быть чувствительность только в устьях или в самих каналах после безболезнного удаления коронковой пульпы (корневой пульпит). Реакция на холод замедленна, умеренна со следовой болью. Перкуссия отрицательна. Пальпация проекции верхушки по переходной складке безболезненна. Больной не ест на стороне пораженного зуба, поэтому наблюдается обильный зубной налет и гингивит.


ЭОД — 40–90 µа. Рентгенография. Компактная пластинка и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении. Могут иметь место начинающиеся проявления периапикального воспаления: расширение периодонтальной щели или резорбция компактной пластинки у верхушки. Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия девитальная в молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков. 6. ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ (рис. 24 Жалобы на дискомфорт, боли, связанные с жеванием на стороне пораженного зуба. Анамнез. Гипертрофический пульпит встречается в основном у детей. При поражении передних зубов в анамнезе травма с переломом коронки. Длительность заболевания 3–6 месяцев. Объективно. Глубокая полость, выполненная разросшейся пульпой. Зондирование пульпы мало болезненно. Реакция на холод не показательна. Пациент щадит пораженную сторону при жевании: обильный зубной налет, гингивит. ЭОД: проведение ее затруднительно. Рентгенография: компактная пластинка и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении. Могут иметь место проявления начинающегося верхушечного периодонтита. Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия витальная в постоянных зубах с несформированным корнем. В передних зубах витальная пульпотомия может быть временной (1–2 года) пока не завершится процесс формирования корня с достаточно толстыми стенками для использования внутриканальных штифтов. Пульпотомия девитальная в молочных зубах. Обратимый и необратимый пульпит Сложившиеся к настоящему времени подходы к лечению и его планированию резко упрощают все классификации. Это удаление всей пульпы, если пульпит необратим (пульпэктомия), и, второй,

лечение с полным или частичным сохранением ее в случае обратимости пульпита. Выделение обратимых и необратимых форм пульпита – главная диагностическая задача врача. Необратимый пульпит – основное показание для пульпэктомии – главному эндодонтическому методу, который все еще имеет у нас в стране очень невысокий терапевтический успех: менее 50% по Боровскому.15 Обратимый и необратимый пульпит в зарубежных руководствах постепенно замещает традиционные классификации.15 Сohen, Burn143 стали делать это достаточно давно, основываясь на том, что клиническое состояние пульпы слишком часто не совпадает с ее гистологическим содержанием.43 Традиционные классификации в той или иной степени основаны на морфологическом состоянии пульпы. Исходя из отечественных классификаций, к обратимому пульпиту относится только острый начальный по Школяр и/или острый очаговый по Платонову, а также хронический фиброзный по Школяр. Все остальные формы пульпита остаются необратимыми. Сohen и Burn146 рассматривают обратимый пульпит как синдром. Для него характерна острая быстрая боль, проходящая после удаления причины. При обратимом пульпите в отличие от кариеса боль сильнее выражена, но она задерживается не дольше 10 сек. Важным моментом обратимого пульпита является преимущественно дентинный механизм боли. Поэтому, кроме не очень глубокого кариеса и слишком активного препарирования, причинами возникновения этого синдрома являются наложение пломбы без подкладки, неудачный выбор материала для пломбирования, пародонтологические вмешательства, затрагивающие дентин – удаление зубного камня, кюретаж. Самопроизвольная боль даже в прошлом уже показатель необратимости146. Возможно, с позиций наших прежних советских представлений, следует несколько расширить рамки обратимого пульпита, включив туда очаговый и фиброзный, но с обязательным учетом симптомов необратимости. Симптомы необратимости воспаления пульпы: любая степень положительной перкуссии, боли от горячего, вскрытый кариозным процессом рог пульпы, а также тяжелый характер самопроизвольных болей (ночные боли).

Глава 6. КЛИНИКА ПУЛЬПИТА. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

81


Глава 7 ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА Элементы диагноза. Алгоритм постановки диагноза. Локализация поражения. Характер поражения. Течение пульпита, верхушечного периодонтита. Форма пульпита, верхушечного периодонтита. Этиопатогенетический механизм поражения.

Элементы диагноза. Эндодонтический диагноз, исходя из потребностей практики, прочно содержит 4 элемента: локализация (1), характер (2), течение (3) и форма поражения (4). В таблице 7-1 представлены разные эндодонтические диагнозы, разложенные по этим элементам, включая три классификации обозначения зубов. Hа практике в диагнозе иногда появляется 5-й элемент, пока не закрепленный ни в одной классификации. Он указывает на механизм возникнове-

ния эндодонтического поражения: травматический, например, перелом коронки или трещина зуба; пародонтогенный, например, ретроградный, «восходящий» пульпит ятрогенный, например, боли под пломбой, ожог пульпы. Значение ранее проводимого лечения все более и более растет и влияет на состояния пульпы и периапикальных тканей и метод перелечивания. Понятие ятрогенный часто заменяется понятием «вторичный» по юридическим соображениям.

Таблица 7–1. Основные элементы диагноза пульпита и верхушечного периодонтита. Элементы поражения:

локализация

характер

течение

форма

НЛ6

пульпит

хронический

язвенный

36

пульпит

обострение хронического

необратимый

6

верхушечный периодонтит

острый

гнойный

Примеры

Примечание. Локализация нижнего(Н) левого (Л) первого моляра(6) обозначена тремя способами: тверским, ISO и традиционным по Зигмонди.

Таблица 7–2. Алгоритм постановки эндодонтического диагноза и планирования лечения

82

А. Локализация ↓

Явная локализация. Неопределенная локализация.

В. Характер поражения ↓

Кариес. Пульпит. Периодонтит. Другое

С. Течение поражения ↓

Острое. Хроническое. Обострение хронического.

D. Клиническая форма пульпита Верхушечного периодонтита

Обратимая форма. Необратимая форма.

E. Планирование лечения

Кариесология Эндодонтия Эндохирургия Экзодонтия

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Классификация Лукомского или ВОЗ


Алгоритм постановки диагноза заключается в дифференциации многочисленных вариантов каждого из представленных элементов (табл. 7-2). Задача врача заключается в том, чтобы выбрать из них единственный. Сумма этих единственных вариантов и составляет полный диагноз. Как правило, врач легко и быстрее компьютера справляется с этой задачей. Последовательность определения каждого из элементов не обязательно соответствует таблице 7-2. Иногда характер поражения зуба устанавливается раньше его локализации. Диагноз может быть предварительным (до препарирования) и поэтому неполным, состоящим из 2 или 3 элементов (локализация, течение, характер поражения). Главной задачей предварительного диагноза является точное определение пораженного зуба и необходимости его препарирования. На этапе предварительного предоперационного диагноза возможны следующие решения: признать зуб предэндодонтическим, т.е. лечить на уровне оперативной дентистрии (1), экзодонтическим, т.е. подлежащим удалению (2), начать препарировать зуб до появления ясности (3) или, если все ясно, сделать анестезию и эндодонтически лечить зуб (4). Окончательный диагноз ставится в ходе препарирования и даже после него. По аналогии с большой хирургией – это вариант операционного диа-

гноза, в результате которо��о созревает полный план лечения с выбором элементов техники, средств и материалов. В ходе препарирования подтверждается предварительный диагноз, уточняются детали, формулируются все его элементы. У эндодонтиста нет контролера, подобного патологоанатому в хирургии. Единственным и объективным судьей остается успех лечения. Опытному стоматологу не сложно даже письменно (запись делается после лечения) оправдать (скрыть) все свои диагностические ошибки, кроме неправильного выбора зуба. Локализация поражения (пораженный зуб). Пациент обычно правильно указывает больной зуб. Это легко подтверждается осмотром, перкуссией, зондированием и препарированием. Однако регулярно встречаются ситуации, когда пациент с выраженным болевым симптомом может указать только сторону, на которой находится пораженный зуб. Почти всегда это связано с воспалением пульпы. Это имеет место при пародонтогенном пульпите, скрытой кариозной полости на контактной поверхности моляров, болями под пломбой, искусственной коронкой, при значительной стираемости, трещине зуба. В сложном поиске пораженного зуба применяется угловой зонд с загнутым кончиком, термические, особенно холодовые тесты, тонкая полуколичественная перкуссия. Редко

Рис. 7–1. Зоны иррадиации пульповой боли от разных зубов по Михееву и Рубину. [60] 60 Верхние зубы: 1 – резцы; 2 – резцы, клыки, первый премоляр; 3 – премоляры, первый моляр; 4 — первый моляр; 5 — моляры. Нижние зубы: 6 – моляры; 7 – третий моляр; 8 – также третий моляр; 9 – премоляры, клыки, резцы. Обозначенная синим крестиком курковая точка зоны 6 нижних моляров находится в наружном слуховом проходе, в то время как курковая точка зоны 5 верхних моляров (черный крестик) лежит кпереди от козелка уха. Этот момент важен, если учесть, что зоны верхних и нижних моляров практически наслаиваются друг на друга.

Глава 7. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

83


Рис. 7–2. Зоны иррадиации пульповой боли в структуры, отдаленные от пораженных зубов по Glick156. Зоны иррадиации обозначены розовым цветом, пораженные зубы – черным. [156]

A

B

C

D

E

F

полезна, как тест, электроодонтодиагностика. Может оказаться ценным выявление характерных зон иррадиации пульпитной боли. Отдаленные зоны иррадиации пульповой боли почти одинаково описываются разными независимыми авторами60,156 (рис. 7-1, 7-2). Для клинициста представляют также интерес близкие зоны иррадиации156, например, в другие зубы (рис. 7-3). Универсальная (апикальная) рентгенография может обнаружить скрытую кариозную полость. В этом плане еще больший интерес может представлять интерпроксимальный метод рентгенографии, bite-wing (рис. 7-4, 5-7, 5-19). Учитывая особую важность дифференциальной диагностики, следует соблюдать следующие правила. Нельзя начинать лечение зуба, если найден только один симптом его поражения, например, кариозная полость. Нужен, как минимум, второй симптом, указывающий на «больной» зуб, например, положительная перкуссия, а еще лучше третий, например, положительная холодовая проба. Диагностические трудности чаще всего возникают при неотложных состояниях, когда требуется сроч84

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Зоны А, В, С, D, E, F почти соответствуют 1, 2, 4, 5, 6, (рис. 7-1). Небольшие различия и интерпретации зон Геда между Михеевым, Рубиным и Glick’ом обогащают данные об этих зонах.

ное решение. Необходимо также помнить, что причиной острой ситуации является только один зуб. Биологически почти невероятно, чтобы неотложное состояние одинаковой интенсивности одновременно развивалось в двух зубах. Анестезия, как правило, мешает диагностике, скрывая симптоматику. Так как недостающие болевые симптомы могут быть получены в процессе препарирования, то анестезия в таком случае должна быть отсрочена. Истина дороже комфорта. Обезболивание лишь в отдельных случаях может выступать, как диагностический тест. Например, интралигаментарная инъекция анестетика у подозреваемого зуба выключает всю болевую симптоматику, подтверждая выбор. Следует при этом учитывать, что даже интралигаментарная анестезия не является монозубной. В зависимости от количества анестетика она может блокировать сразу несколько зубов75. Отношение к диагностическому обезболиванию в каждом случае индивидуально. Итог первого этапа, например: «Нижний левый 6 (НЛ6)».


Рис. 7–3. Зоны иррадиации пульповой боли в другие зубы и области (розовые), пораженные зубы черные [156].

A

B

C

D

E

F

Характер поражения (кариес, пульпит, верхушечный периодонтит, другое). Характер поражения оценивается, прежде всего, через состояние пульпы, ее витальности: пульпа нормальная – кариес, пульпа ненормальная, но живая, – пульпит, пульпа мертвая – верхушечный периодонтит. Кроме характерных жалоб и реакции на препарирование при пульпите более важны холодовые тесты: очень сильная реакция на холод, следовая боль или приступ боли на холод, замедленная реакция на холод, а также боль на горячее. В таблице 7-4 представлен принцип разделения кариеса, пульпита и верхушечного периодонтита на основании холодовых тестов. Определенную роль могут сыграть измененные показатели ЭОД. Гибель пульпы может быть подтверждена безболезненностью зондирования, препарирования (нельзя путать боль от вибрации с пульповой болью), резко повышенными показателями ЭОД (более 100 мка). На рентгенограмме о гибели пульпы можно судить косвенно по выраженным периапикальным изменениям, а прямо – только по наличию в канале материалов.

Рис. 7–4. Интерпроксимальная рентгенограмма демонстрирует рецидивирующий кариес на контактных поверхностях нижнего первого моляра и второго премоляра (белые стрелки), а также под пломбами на жевательной поверхности нижних моляров (черные стрелки) [192].

Ошибка при определении характера поражения чаще всего результат ошибки на первом этапе из-за неправильно выбранного зуба. Например, пациенту, обратившемуся с тяжелыми болями, был удален корень, расположенный рядом с пульпитным зубом. После удаления боли не прекратились, а врач продолжал лечить теперь воспаление лунки. В результате возникли серьезные претензии к стоматологу, когда диагноз стал ясным: «Мне удалили не тот зуб» («здоровый» зуб). Среди других, кроме кариеса, пульпита и периодонтита заболеваний на этом этапе могут фигурировать остеомиелит, гайморит, пародонтальный абсцесс, отит, невралгия тройничного нерва и даже сердечные боли. Это бывает очень редко, но бывает. В США композитору Рахманинову были удалены все зубы на одной половине рта, пока не была диагностирована невралгия тройничного нерва. И, наоборот, невропатолог долго и безуспешно (за плату) лечит иглоукалыванием «невралгию» у больного с пульпитом. Итогом проведения второго этапа, например, является: «НЛ6, пульпит». Глава 7. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

85


Таблица 7–3. Все элементы диагноза пульпита и верхушечного периодонтита Элементы поражения:

Примеры

локализация

характер

течение

форма

патогенез

НЛ6

пульпит

хронический

язвенный

кариесогенный

36

пульпит

обострение хронического

необратимый

пародонтогенный

6

верхушечный периодонтит

острый

гнойный

кариесогенный)

Течение пульпита, верхушечного периодонтита (острое, хроническое, обострение хронического). Яркая клиника поражения указывает на острое течение процесса. Она сопровождается многочисленными субъективными симптомами и положительными тестами. Эта картина характерна и для обострения хронического воспаления. Дифференциация этих состояний основана на временнÓм анамнезе: когда возникли боли, когда лечился этот зуб? Асимптоматический характер заболевания свидетельствует о хроническом его течении. Итогом третьего этапа диагностики является, например: «НЛ6, пульпит, обострение хронического». Форма пульпита, верхушечного периодонтита. Именно на этом этапе выступают многочисленные, иногда противоречащие друг другу классификации пульпита и верхушечного периодонтита. Однако для практического врача выбор формы поражения пульпы означает выбор способа лечения. Простейшим выходом из возникающих трудностей является выделение в классификации, используемой конкретным врачом, обратимых и необратимых поражений (табл. 3-2). Например, в классификации Школяр только две обратимых формы пульпита: хронический фиброзный и острый начальный. Все остальные потребуют пульпэктомии. К сожалению, дифференциация обратимых и необратимых форм пульпита остается очень сложной (гл. 6). При

верхушечном периодонтите является дилеммой мортальная пульпэктомия и удаление зуба. К этим двум принципиальным направлениям добавляется немногочисленная группа промежуточных, консервативно-хирургических или зубосохраняющих хирургических методов. Итог: «НЛ6, пульпит, обострение хронического фиброзного». Этиопатогенетический механизм поражения (кариесогенный, пародонтогенный, травматический, ятрогенный). Он может не упоминаться, если происхождение пульпита, верхушечного периодонтита кариесогенное. Другие патогенетические варианты должны быть указаны и даже детализированы, например, ятрогенный пульпит (ожог пульпы во время препарирования зуба под коронку). Это дополнение важно при краткой записи истории болезни, когда врач опу��кает описание анамнеза и клинической картины (табл. 7-3). Таким образом, представленные принципы диагностики поражения единичного зуба следует рассматривать, как попытку изменить сложившийся стандарт мышления, сделав его более быстрым и точным. Это особенно важно в период обучения профессии. Эндодонтический диагноз, поставленный по этим принципам, обеспечивает логичную связь между ним и лечением посредством планирования последнего.

ЗАДАЧИ К ГЛАВАМ 6 и 7 (ответы см. на стр. 291) Задание 1 Клинические условия: Интенсивная боль от холодного, горячего в области нижних правых 6, 7; иногда самопроизвольные боли с иррадиацией, которые появились 4 дня назад. На мезиально-жевательной поверхности нижнего правого 46 имеется глубокая кариозная полость. После частичного (до болезненности) препарирования рог пульпы не вскрылся, остался прикрытым размягченным дентином. Перкуссия слегка 46 положительна.

86

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ


Задача 1.1. С использованием представленной выше клиники и ниже приведенных элементов диагноза составьте полный диагноз по Школяр a) b) c) d)

46, 47, 26, 27. Кариес, пульпит, верхушечный периодонтит. Острый, обострение, хронический. Начальный, запущенный, очаговый, диффузный, другой.

Задача 1.2. С использованием представленной выше клиники и ниже приведенных элементов диагноза составьте полный диагноз по Платонову a) b) c) d)

46, 47, 26, 27. Кариес, пульпит, верхушечный периодонтит. Острый, обострение, хронический. Начальный, запущенный, очаговый, диффузный, другой.

Задача 1.3. Оцените клиническое задание с позиции обратимости пульпита a) Обратимый пульпит. b) Необратимый пульпит.

Задача 1.4. Оцените клиническое задание с позиции необходимости дополнительных исследований для диагностики и лечения a) b) c) d)

Апикальная рентгенограмма нужна. Апикальная рентгенограмма не нужна. Электроодонтодиагностика нужна. Электроодонтодиагностика не нужна.

Задача 1.5. План лечения a) b) c) d)

Пульпэктомия витальная. Пульпэктомия девитальная. Прямое покрытие пульпы. Непрямое покрытие пульпы.

Задача 2.3. Оцените клиническое задание с позиции необходимости дополнительного исследования для диагностики и лечения a) b) c) d)

Апикальная рентгенограмма нужна. Апикальная рентгенограмма не нужна. Электроодонтодиагностика нужна. Электроодонтодиагностика не нужна.

Задача 2.4. План лечения: выберите оптимальный вариант для данной ситуации a) b) c) d)

Пульпэктомия витальная. Пульпэктомия девитальная. Прямое покрытие пульпы. Непрямое покрытие пульпы.

Задание 3 Жалуется на интенсивные боли от холодного и иногда самопроизвольные боли левых верхних или нижних зубов с иррадиацией в область уха в течение 3 дней. На смежных поверхностях 16 и 17 – обширные полости. Задача 3.1. Поставьте диагноз поражения, требующего немедленного лечения. a) b) c) d)

Глубокий кариес 16, 17. Острый пульпит 16. Острый пульпит 17. Нужно уточнить локализацию.

Задача 3.2. При неубедительной субъективной симптоматике, кроме наличия боли около уха, а не в самом ухе, тем не менее, выделены 2 зуба (16 и 17) и с обширными кариозными полостями, как вероятные источники боли. Какой из них причинный зуб?

Задание 2 Жалобы на боли от холодного, иногда при попадании пищи в полость. На мезиально-жевательной поверхности нижнего правого (46) имеется глубокая кариозная полость. После частичного (до болезненности) препарирования рог пульпы прикрыт размягченным дентином. Дальнейшее препарирование грозит вскрытием пульпы. Перкуссия отрицательна. Задача 2.1. С использованием ниже приведенных вариантов элементов диагноза составьте полный диагноз по Школяр или Платонову a) b) c) d)

46, 47, 26, 27. Кариес, пульпит, верхушечный периодонтит. Острый, обострение, хронический. Начальный, запущенный, очаговый, диффузный, фиброзный, другой.

Симптомы, тесты

Зуб 16

Зуб 17

Глубокая полость, периапекс – норма

Глубокая полость, периапекс – норма

Боли при промывании полости струей холодной воды

+++

++

Локально изолированный холодовой тест

++

±

+

Пародонтальный карман глубиной

5 мм

3 мм

ЭОД

25 µа

27 µа

Диагностическая рентгенограмма

Перкуссия

Задача 2.2. Оцените клиническое задание с позиции обратимости пульпита a) Обратимый пульпит. b) Необратимый пульпит.

Глава 7. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

87


Глава 8 ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Общее лечение. Консервативный или биологический метод или прямое и непрямое покрытие пульпы. Девитализация или анестезия. Пульпотомия (ампутация пульпы, частичная пульпэктомия). Витальная экстирпация или пульпэктомия.

Среди многочисленных способов лечения пульпита три: консервативный, ампутационный и экстирпационный, – являются главными (рис. 8-1), а семь их разновидностей – ведущими: общее лечение, прямое и непрямое покрытие пульпы, витальная ампутация (пульпотомия), девитальная ампутация, витальная экстирпация (пульпэктомия) и девитальная экстирпация. Увеличение числа способов идет за счет их комбинирования на разных корнях в многокорневых зубах (рис. 8-2). Общее лечение с помощью нестероидных противовоспалительных средств может найти применение при таком течении пульпита, когда инфекция еще не участвует в воспалении или при гиперемии пульпы. Эта ситуация возникает, например, после препарирования здоровых зубов под искусствен-

Полное восстановление пульпы ПЛ

Частичное сохранение пульпы

П о к р п ы у т л и ь е п ы

Полное удаление и замещение пульпы

ПЛ

ЛП СИЦ АП

П у л ь п о т о м и я

ПЛ АП

СИЦ

КП

КП

Непрямое и прямое покрытие

Пульпотомия

П у л ь п э к т о м и я

Рис. 8–1. Три главных направления лечения пульпита для сохранения зуба.

Рис. 8–2. Основные способы эндодонтического лечения. ПЛ – пломба, ЛП – лечебная подкладка, АП – ампутационная паста, СИЦ – (стеклоиономерный) цемент, КП – корневая пломба.

Пульпэктомия

ПУЛЬПИТ ПУЛЬПИТ

АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ

Глава 8. ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

89


Рис. 8–3. Непрямое покрытие пульпы. Удаляется кариозный дентин до появления опасности вскрытия пульпы. Успех лечения обусловлен бактерицидностью гидроокиси кальция на оставшиеся жизнеспособные бактерии, формированием репаративного дентина и сохранением пульпы здоровой [231].

A

B

Рис. 8–4. Прямое покрытие пульпы. На вскрытый рог пульпы накладывается гидроокись кальция и ставится временная или постоянная пломба. В последние годы считается, что некоторые дентинные адгезивы не менее эффективны, чем гидроокись кальция благодаря их способности к герметичному закрытию дефекта [231].

C

Рис. 8–5. Прямое покрытие пульпы. А. После полной некротомии глубокой кариозной полости при язвенном пульпите вскрыт рог пульпы. В. На вскрытый рог пульпы нижнего моляра накладывается МТА и стеклоиономерный цемент. С. Через год почти сформировались корни, перфорационное отверстие закрылось заместительным дентином. [Dentsply].

ные коронки. Вот возможные схемы такого лечения: ибупрофен (бруфен) по 200 мг 3–4 раза в сутки или фенилбутазон по 150 мг 3 раза в сутки в течение 3-х дней. При отсутствии успеха через 2–3 дня дальнейшее общее лечение бесполезно. Консервативный или биологический метод или прямое и непрямое покрытие пульпы. Для сохранения пульпы применяют местно противомикробные и противовоспалительные препараты, накладываемые на невскрытую пульпу – непрямое покрытие (рис. 8-3) и на вскрытую пульпу – прямое покрытие (рис. 8-4). Стандартным средством этого метода стала гидроокись кальция в многочисленных формах. Эффективным конкурентом гидроокиси кальция становятся адгезивные пластмассы, 90

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

например, 4 мета/ММА-ТВВ полимер, известный в Японии как Superbond, а в США как C&B Metabond231. Большинство авторов все же относят этот продукт к недостаточно исследованным при лечении пульпы. Минеральный триоксид кальция ProRoot MTA (Dentsply) обещает великолепные результаты при прямом покрытии вскрытой пульпы даже при кариесогенном пульпите (рис. 8-5). Материал оказывается активным при травматических и патологических ситуациях между твердыми и мягкими тканями. Происходит его прочное сцепление с твердыми тканями во влажных условиях. МТА – это порошок, состоящий из мелких гидрофильных частиц. При увлажнении порошок превращается


B A

B

E

F

C

D

G

Рис. 8–6. Пульпотомия. А – Накладывается раббердам. В – Создается полный подход к пульпарной камере. С – Коронковая порция пульпы удаляется острым экскаватором. D – Пульпарная камера промывается стерильной водой и высушивается стерильным ватным тампоном. Е – Паста из гидроокиси кальция накладывается на культю пульпы. F – Подкладка из цинкфосфатного цемента. G – Пломба амальгама [157].

в гель, который застывает и создает непроницаемый барьер. Он обеспечивает нормальный процесс заживления, включая формирование под ним дентинного мостика или нового цемента при закрытии перфорации корня.243 При симптоматическом, обратимом пульпите наложению гидроокиси кальция может предшествовать местное применение антибиотиков на 1–2 суток для снятия острых явлений, обусловленных обычно инфекционным компонентом воспаления. Сегодня на отечественном рынке готовых препаратов имеется практически одно средство: пульпомиксин (два антибиотика и дексаметазон – Septodont). ДЕВИТАЛИЗАЦИЯ ИЛИ АНЕСТЕЗИЯ. Девитализация – это некротизация, умерщвление пульпы с целью обезболивания для прекращения пульпитной боли, с одной стороны, и получения возможности свободно манипулировать в зубе, с другой. Имеется три основных способа девитализации: мышьяковистая, параформальдегидная и диатермокоагуляция. Мышьяковистая

девитализация наиболее распространена. При ее критике следует обратить внимание, по крайней мере, на следующие моменты, которые все еще недостаточно доказаны. 1. Обезболивание достигается не мгновенным умерщвлением, а очень сильным, но частично обратимым повреждением пульпы. Через неделю болевой порог пульпы практически восстанавливается. Многим хорошо известно, что у пациентов, передержавшим «мышьяк», невозможно манипулировать в зубе из-за чувствительности пульпы. Повреждающее действие мышьяковистого ангидрида может выходить за пределы зуба, в околокорневой периодонт или десну. 2. Мышьяковистое обезболивание несовершенно, во-первых, из-за длительности его наступления (1–2 суток), которое не может быть проконтролировано врачом. Во-вторых, оно часто недостаточно, особенно у апекса. Мышьяковистая девитализация родила такое жуткое словосочетание, как «удалить нерв», пугающее не только детей, но и взрослых. Глава 8. ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

91


1

92

2

Рис. 8–7. Последствие острой травмы зуба (ушиб), спустя 3 года. Визуально: ВЛ1 изменен в цвете. Электроодонтодиагностика дает нечеткие неустойчивые показатели 40–80 мка. Рентгенологически: определяется полная облитерация ВП1 по сравнению с ВП2. Периапикальных изменений нет [239].

Рис. 8–8. Пульпэктомия полная (1) и частичная (2) или глубокая ампутация, или глубокая пульпотомия.

Оно, безусловно, основано на часто неполноценном обезболивании. Если инфильтрационная анестезия создает 90% полного успеха, то мышьяковистое обезболивание создает только 20%. 3. Мышьяковистая паста не обеззараживает пульпу, и «мышьяковистый» периодонтит у пациента, передержавшего «мышьяк», больше процесс инфекционный, чем токсический. Пока пульпа повреждается мышьяковистой пастой, в ней свободно развиваются бактерии. 4. Девитализирующие агенты, выходя за пределы пульпы в перикорневые ткани, способны стимулировать находящиеся там эпителиальные элементы (рис. 1-3, эпителиальные островки Малассе – Malassez) и участвовать, тем самым, в образовании корневых кист. Мышьяковистая девитализация среди практических врачей имеет еще много сторонников. Мышьяковистая девитализация является правомерным, реальным, доступным методом выбора, имеющим свои недостатки и достоинства. Tronstad 246 рассматривает ее как метод, ведущий к некоторой потере успеха. Эту потерю он оценивает в 10%. Тем не менее мышьяковистая девитализация быстро снимает острое воспаление в пульпе. Местная анестезия, видимо, поэтому на фоне даже неудачного мышьяковистого обезболивания всегда эффективна.

Альтернативой мышьяковистой девитализации является местная инъекционная анестезия. Вопросы обезболивания пульпы зуба подробно освещены в нашей монографии «Обезболивание зубов»77. Местная анестезия на всех этапах лечения пульпита повышает его комфорт. Успешная анестезия не только обезболивает, она снимает страх перед конкретной манипуляцией и зубной оперативной болью вообще. Однако нельзя не считаться и с риском анестезии. Он больше, чем риск самой пульпэктомии. Оценка медицинского статуса пациента в этих случаях очень важна.

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Пульпотомия (ампутация пульпы, частичная пульпэктомия) (рис. 8-6) Помимо таких показаний, как молодой возраст, обратимость пульпита, несформированность корня и др., наиболее распространенной у взрослых, является непроходимость корневого канала. Это техническое показание к пульпотомии. Положение «непроходимых каналов нет, все зависит от возможностей и способностей врача» – не абсолютно. Непроходимость может быть анатомическим явлением. Винниченко27 считает, что при изгибе корневого канала на 50° его надо считать непроходимым. Но это встречается не чаще 2%. Кальцификация каналов имеет место до 90% у лиц пожилого возраста119,246 (рис. 1-20, 5-22). Но только в 15% своих проявлений она обнаружива-


ется рентгенологически259. Tronstad246 предупреждает, что даже определяемая рентгенологически облитерация может оказаться преодолимой для сверхтонких 06, 08 и 10 инструментов. Непроходимость канала можно и не преодолевать, если зуб бессимптомный и рентгенологически не имеет периапикального разрежения (воспаления)157. Подобные ситуации с полной непроходимостью каналов встречаются в многокорневых зубах. Кальцификация может быть результатом хронического воспаления в пульпе, при заболеваниях пародонта, травме (рис. 8-7). Анатомические трудности усиливаются нашим традиционно бесполезным сохранением зубов мудрости со сложной системой каналов. Определенную роль в кальцификации корневых каналов вносит лечение кариеса и обратимого пульпита препаратами гидроокиси кальция119. Другой частой причиной непроходимости остаются технические ошибки, возникающие в процессе препарирования корневого канала, особенно, если он узкий и искривленный. Это блокада канала опилками и образование ступени (рис. 14-1, 14-2). Частая причина непроходимости – это недобросовестность, заключающаяся в заочном объявлении непроходимыми исходно труднодоступных, обычно искривленных щечных каналов верхних моляров и мезиальных каналов нижних моляров. Боровский и Жохова17, изучая эндодонтические ошибки, показали, что многие врачи не утруждают себя поисками устьев этих каналов, например, при проведении резорцин-формалинового метода. Разработка этих устьев значительно повысила бы успех лечения такого зуба даже через резорцин-формалиновую пульпотомию. Возможно, эффект был бы еще бóльшим, если бы в канале удалось провести «глубокую ампутацию» или «неполную экстирпацию» («частичную пульпэктомию»). По данным нашей старой литературы,4,33,107 успех резорцин-формалинового метода при пульпите составлял у практиков 50–70%. Таким образом, частичная пульпэктомия в непроходимых каналах многокорневых зубов может сочетаться с полной пульпэктомией в проходимых (рис. 8-8). Однако частичная пульпэктомия может успешно выполняться и с витальной пульпой, как показывают исследования Sargenti (гл. 16, рис. 16-7).225 Альтернативой всемирно критикуемой девитальной пульпотомии является депофорез гидоокиси меди-кальция6. С помощью электрофореза ионов (ОН) и [Cu (OH)4], проникающих во всю

канальную систему, предполагается лечение любых труднопроходимых каналов, включая каналы с обломками инструментов, перфорированные, изогнутые до 120° и еще несформированные. Относительно недлительные наблюдения при лечении каналов этим методом удачны как клинически, так и рентгенологически101. Однако предубеждения к этому методу пока остается высоким49,172,173 (гл. 24). Витальная экстирпация (пульпэктомия). Термин «пульпэктомия» более распространен в литературе, чем экстирпация пульпы. В настоящей монографии он используется как основной. Пульпэктомия, а именно витальный ее вариант, — самый универсальный метод лечения. Некоторые авторы консервативное лечение верхушечного периодонтита с пломбированием корневых каналов также относят к пульпэктомии – пульпэктомия зуба с мертвой пульпой. Это связано с тем, что зарубежные практические врачи не видят большой разницы в характере лечения зуба с пульпитом или верхушечным периодонтитом. Не случайно в США термину пульпэктомия соответствует термин «терапия корневых каналов» (root canal therapy – RCT). На Западе сложилась асептическая концепция эндодонтического лечения, суть которой Hulsman171 выражает следующими положениями: – наложение коффердама и дезинфекция операционного поля; – полное удаление кариеса и пломб с нарушенным краевым прилеганием; – использование стерильного инструмента и рестерилизация при работе в сильно инфицированных каналах; – достаточное препарирование (расширение) всех основных каналов в глубину и в поперечнике; – избегание проталкивания инфицированного материала в периодонт; – интенсивные и частые промывания канала Н2О2 и NаОCl; – при необходимости антимикробного воздействия пломбирование канала гидроокисью кальция; – герметичное закрытие полости, никогда не оставлять зуб открытым; – герметичное пломбирование канала пространственно стабильным, нерассасывающимся, биосовместимым материалом; – герметичная постоянная реставрация коронки. Глава 8. ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

93


ЗАДАЧИ (ответы см. на стр. 280)

Задача 1 Назвать метод лечения зуба

a

b

c

Задача 5

d

e

Задача 2 (по Cohen) При прочих равных условиях принципы лечения корневых каналов зубов с живой и некротизированной пульпой являются: a) b) c) d)

заметно различными, в сущности одинаковыми, несущественными при планировании лечения, различными у каждого врача.

Задача 3 Юноша 18 лет жалуется на боли после травмы: частичного перелома коронки 22 вчера. Линия перелома проходит через пульпу (Эллис III). Дотронуться языком до зуба (пульпы) чрезвычайно болезненно. Выберите метод лечения этого зуба, a) пульпотомия, b) пульпэктомия витальная, c) пульпэктомия девитальная, d) прямое покрытие.

Задача 4 Жалобы на боли от холодного после наложения пломбы из фотокомпозита с применением пина в полости IV класса на 22 зубе по поводу кариеса вчера. Перкуссия отрицательная, реакция на холод резко положительная продолжительностью 3-5 сек. ЭОД – 15 µа. Не рентгенограмме глубокая полость, заполненная материалами, не достигающая пульпарной камеры, металлический парапульпарный пин расположен в придесневой стенке на 1 мм от пульпарной камеры. Канал узкий, периапикальные изменения отсутствуют. Какой метод лечения примените? a) назначение внутрь противовоспалительных нестероидных препаратов, b) перелечивание с непрямым покрытием пульпы c) пульпэктомия витальная, d) пульпэктомия девитальная.

94

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Молодой человек жалуется на нелокализованные боли от холодного в правых боковых зубах в течение 1-2 недель. Последние два дня имели место 2 коротких приступа болей в правых верхних или нижних зубах с иррадиацией в ухо, в том числе, и сегодня ночью. Холодовой тест выявил НП6 зуб как источник боли. Перкуссия нижних зубов отрицательна. На рентгенограмме НП6 обнаружена глубокая кариозная полость. Каков план лечения? a) b) с) d)

пульпэктомия, пульпотомия, непрямое покрытие пульпы, прямое покрытие пульпы.

Задача 6 Жалобы на периодические приступы боли от холодного после наложения пломбы на 34 по поводу кариеса в течение 3 дней. Пломба из фотокомпозита в обширной полости II класса по поводу глубокого кариеса. Реакция на перкуссию 34 слегка отличается от интактного 35. Реакция на холод резко положительная продолжительностью 10 сек. ЭОД – 30 µа. Не рентгенограмме глубокая полость, канал узкий, периапикальные изменения отсутствуют. Какой метод лечения примените: a) перелечивание с непрямым покрытием пульпы, b) пульпэктомия полная с прохождением канала, c) пульпэктомия витальная частичная, d) пульпэктомия девитальная с пломбированием канала резорцин-формалиновыми материалами.


Глава 9 ВИТАЛЬНАЯ ПУЛЬПЭКТОМИЯ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Показания. Противопоказания. Прогноз. Этапы лечения корневых каналов и сеансность.

Планирование эндодонтического лечения важная сторона врачебного мышления53. Составными частями планирования является выбор способа лечения и обезболивания, исходя из показаний к ним и оптимального прогноза. ПОКАЗАНИЯ – Необратимые формы кариесогенного пульпита (острый запущенный, диффузный, хронический язвенный, обострение хронического). – Пародонтогенный (ретроградный, восходящий) пульпит. – Перелом коронки с вовлечением пульпы постоянного или молочного зуба. – Безуспешность консервативного (биологического) метода. – Здоровая пульпа, депульпация по протетическим показаниям. – Пародонтитный зуб средне-тяжелой степени, требующий глубокого препарирования под искусственную коронку – Здоровая пульпа, депульпация по ортодонтическим показаниям. – Здоровая пульпа, депульпация по хирургическим показаниям. – Здоровая пульпа, депульпация по терапевтическим показаниям.

– Больные, страдающие тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, включая иммунодефицитные состояния. Характер планирования и проведения пульпэктомии определяется не только медицинскими принципами. Он может быть разным в очень широких пределах и зависит от знаний и умений оператора, учебных и лечебных традиций, обеспеченности инструментарием, медикаментами, материалами, условий финансирования. Николаев, Цепов и Шаргородский63, учитывая сложность ситуации в отечественной эндодонтии, предлагают трехуровневый принцип организации эндодонтического лечения: I – бесплатное лечение, II – платное или частично платное лечение и III – платное лечение «мастер-класса». Первый соответствует уровню советской школы эндодонтии и не гарантирует качества лечения. Второй и третий уровни близки друг другу, когда гарантия качества подтверждается только рентгенологически качественно запломбированным каналом. В сложных ситуациях II и III уровни балансируют между пульпэктомией и дентальной хирургией.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ – Непроходимость корневых каналов (файл №15). – Молочные зубы с рассасывающимися корнями. – Постоянные зубы с несформированными корнями. – Пациенты, не переносящие анестезию.

Рис. 9–1. Депульпированный зуб с пораженным пародонтом. Рецессия десны (стрелки) связана с препарированием зуба под искусственную коронку и вторжением в биологическую ширину периодонтального связочного прикрепления [177].

Глава 9. ВИТАЛЬНАЯ ПУЛЬПЭКТОМИЯ

95


Рис. 9–2. Этапы эндодонтического лечения. 0 – Исходное состояние (пульпит).

0

1

2

4

15

3

5-7 – Исследование корневого канала. 5 – Исследование канала. 6 – Удаление корневой пульпы. 7 – Определение рабочей длины зуба.

7

6

5

1-4 – Создание полости доступа. 2 – Вскрытие и разработка пульпарной камеры. 3 – Удаление коронковой пульпы. 4 – Локализация и расширение устья канала.

8 – Препарирование корневого канала. 9 – Медикаментозная обработка и высушивание канала. 10 – Обтурация корневого канала. 11 – Временное или постоянное восстановление коронки зуба.

8

9

10

11 ПРОГНОЗ

В последней подразумеваются в первую очередь зубосохраняющие операции (резекция верхушки корня, гемисекция и др.) 63 Авторы в принципе исключают из арсенала эндодонтиста пульпотомию, которая имеет прошлое и настоящее. Мы уверены, что этот метод имеет и будущее. Уровень «мастер-класса» помимо оплаты, повидимому, должен соответствовать требованиям зарубежной (США, Европа) эндодонтии. Авторы63 , к сожалению, в своем интересном предложении подменяют оценку качества лечения применением дорогостоящих инструментов, материалов и технологий. Конечно, между использованием «термафилов» и качеством пломбирования имеется связь. Но «термафил» или профайл еще не гарантия успеха (гл. 24). Важным элементом прогноза являются межпрофессиональные взаимоотношения, не всегда медицински оправданные. Например, стоматологу-ортопеду «удобно» препарировать депульпированные зубы, и он значительно расширяет показания к депульпации по протетическим показаниям. 96

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Прогнозировать результат лечения следует сразу после постановки диагноза. Необходимо учитывать три его направления: пародонтологическое, реставрационное и непосредственно эндодонтическое3. Пародонтологический прогноз. Определение патологических десневых карманов и измерение их глубины – первый шаг при оценке статуса эндодонтически вылеченного зуба. Если зондируется фуркация зуба, или имеется глубокий патологический – прогноз эндодонтического лечения будет сомнительным. Без надлежащего вмешательства пародонтальные карманы будут расти, а подвижность зубов прогрессировать. Сохранение пульпы в пародонтитных зубах – постоянный повод для дискуссии. Как показано выше (гл. 2), пульпа в зубе со средним или тяжелым пародонтом должна быть удалена, если зуб представляет ценность для функции. Более существенным фактором является подвижность зуба, обусловленная высокой окклюзионной нагрузкой на него, которая не всегда связана с наличием патологического кармана. У немолодого человека важно определить и контролировать


Таблица 9–1. Этапы пульпэктомии и их последовательность при одно- и двухсеансном лечении3,9 Лечение

I посещение

Таблица 9–2. Расклад времени, требующегося для одночасового лечения корневых каналов212

II посещение

Процедура

Время (мин)

Диагноз и план лечения. Рентген-снимок 1.

1

Встреча, посадка пациента

1

Анестезия

2

Обсуждение, соглашение

15

Первичный доступ (полость в эмали/дентине)

3

Анестезия

10

Раббердам

4

Доступ

1

Полный доступ (ампутация)

5

Наложение раббердама

1

Рабочая длина

6

Локализация каналов

3

Исследование каналов

2

Определение рабочей длины

2

Инструментальная обработка каналов

10

Медикаментозная обработка, высушивание

3

Мастер-штифт, рентген-снимок

4

Полное пломбирование канала, подкладка

3

Сухой ватный тампон, временная пломба

1

Выключение зуба из контакта

1

Постоперативная инструкция

2

Ответы на вопросы пациента

1

Общее время

60

Препарирование канала Минимальное расширение 25-35 Среднее расширение 40-50 Максимальное расширение 60 и более

2

7

Ирригация и высушивание (подготовка к обтурации; если это невозможно, то 9а и 10а)

8

Турунда с медикаментом или временная обтурация канала Временная пломба

9a 10a

3

Подбор мастер-штифта

9

4

Обтурация канала

10

5

Временная пломба. Рентген-снимок 2

11

6

Снятие временной пломбы

1

окклюзионную перегрузку вылеченного зуба. Наличие рядом с ним отсутствующих зубов без близкой перспективы протезирования будет вести к его потере независимо от качества пломбирования. Реставрационный прогноз. Значительная потеря твердых тканей в результате кариеса и последующего оперативного эндодонтического лечения значительно ухудшает функционирование зуба. Этот вопрос глубоко обсуждается в главе 26. Следует упомянуть не поднимаемый в нашей литературе вопрос о «биологической ширине» при восстановлении пришеечной части зуба (рис. 1-29а). Расстояние между эпителиальным прикреплением и вершиной альвеолярного отростка составляет почти всегда 2 мм. Внедрение в эпителиальное прикрепление реставрации и смешение его с ее помощью, особенно после депульпации, влечет за

собой соответствующее смещение положения альвеолярного отростка апикально при сохранении «биологической ширины» в 2 мм. Клиническим проявлением этого может быть рецессия десны с обнажением корня (рис. 9-1), либо образование костного пародонтального кармана. Эндодонтический прогноз. Факторами, определяющими эндодонтический прогноз, являются компетентность клинициста и технические трудности в проведении лечения корневых каналов в каждом отдельном случае. Сложный доступ, наличие кальцифицированных каналов или искривленных корней повышает трудность лечения. Зубы с ранее лечеными корнями, а также с признаками ятрогенных проблем (например блокирование канала, ступенька, перфорация) затрудняют эндодонтию даже для опытного клинициста.214 Глава 9. ВИТАЛЬНАЯ ПУЛЬПЭКТОМИЯ

97


ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ И СЕАНСНОСТЬ Характер этапов пульпэктомии, разное их число и последовательность обусловлены множеством методик препарирования и пломбирования. Наиболее значимое влияние на выделение и последовательность этапов оказывает тип препарирования: апикальный или коронковый. Первый является классическим, и на его основе выделяются следующие главные этапы лечения (рис. 9-2): 1. Создание полости доступа. 2. Исследование корневого канала. 3. Препарирование корневого канала. 4. Ирригация, медикаментозная обработка и высушивание корневого канала. 5. Обтурация корневого канала. 6. Реставрация (пломбирование) зуба (коронковой части).

Эти этапы могут быть выполнены в одно посещение или в несколько, обычно два. Постоянная реставрация занимает такое же место при пульпэктомии, как и само лечение каналов (гл. 26). Поэтому она при расчете числа сеансов не учитывается. Пульпэктомию живых зубов предпочтительнее проводить в один сеанс, так как при этом исключаются боли, которые могут возникнуть между посещениями. При лечении многокорневых зубов возможно лечение в два посещения214. Этапы и их возможный порядок по посещениям представлены в таблице 9-1. Совершенствование лечения направлено на его ускорение и повышение его качества. Чтобы обеспечить быстроту терапии («быстрее всех»), американские эндодонтисты выделяют два направления: 1) односеансность и 2) уменьшение продолжительности сеанса лечения зуба с 3 каналами вместо 90 за 60 мин (табл. 9-2). Повышение качества лечения связывается в последнее время с трехмерным пломбированием канала.

ЗАДАЧИ (ответы см. на стр. 291) Задача 1 Расположить этапы пульпэктомии верхнего бокового резца в правильной последовательности Определение устьев канала

1

Определение рабочей длины

2

Мастер-штифт, рентген-снимок

3

Наложение раббердама

4

Временная пломба

5

Выключение зуба из контакта

6

Медикаментозная обработка, высушивание канала

7

Инструментальная обработка канала

8

Анестезия

9

Исследование канала

10

Создание полости доступа

11

Полное пломбирование канала, подкладка

12

Задача 2 Противопоказания к проведению пульпэктомии a) b) c) d)

98

Непроходимость каналов. Молочные зубы с рассасывающимися корнями. Постоянные зубы с несформированными корнями. Все вышеперечисленные.

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Задача 3 Показания к проведению пульпэктомии a) Необратимые формы кариесогенного пульпита (острый запущенный, диффузный, хронический язвенный, обострение хронического), b) Пародонтогенный (ретроградный, восходящий) пульпит, c) Некроз пульпы, d) Все вышеперечисленные.

Задача 4 В каких 2 ситуациях нет необходимости в депульпации для препарировании зуба под металлокерамические коронки? a) b) c) d) e) f) g)

Значительный наклон зуба, Необходимость укорочение зуба, Слищком короткая клиническая коронка зуба, Молодой пациент – 18 лет, Средняя, тяжелая степень пародонтита, Пациент среднего возраста, Пациент пожилого возраста.


Глава 10 ПОЛОСТЬ ДОСТУПА Цель. Изоляция зуба. Создание первичного доступа. Полный доступ. Ампутация и разработка пульпарной камеры. Поиск и раскрытие устьев корневых каналов.

Создание полости доступа – первый шаг любого варианта пульпэктомии. Цель: локализовать устья каналов и обеспечить прямолинейный путь от язычной поверхности для передних зубов или жевательной поверхности для боковых к корневым каналам. Идеально – создать прямолинейный путь до самого апекса, реально – до первого поворота канала («точка кривизны»). Этот этап включает разработку первичного доступа на уровне эмали и дентина (I этаж зуба) и полного доступа (II этаж) на уровне пульпарной камеры (ампутация пульпы). Классически эти два пол-этапа разделяет наложение раббердама (коффердама) или другие способы изоляции зуба. ИЗОЛЯЦИЯ ЗУБА Раббердам (коффердам) обеспечивает асептику и сухость операционного поля, а также предупреждает заглатывание или аспирацию инструмента и инородных тел (рис. 10-1).

Классический раббердам-набор включает: 1) резиновую (латексную) пластину (завесу, платок), которая изолирует оперируемый зуб от полости рта; 2) рамку, растягивающую и фиксирующую эту резиновую пластину; 3) клампы, удерживающие ее на зубе (рис. 10-1), а также 4) щипцы для наложения клампов; 5) пробойник, создающий для зубов отверстия в резиновой пластине; 6) корды и флоссы для ее дополнительной фиксации на зубах и 7) шаблон для маркировки будущих отверстий для зубов на резиновой пластине. Эта довольно сложная система постоянно совершенствуется. Квикдам (Quickdam), предложенный Vivadent, несколько упрощает ее (рис. 10-1а). Еще более удобной оказывается система Optidam (KerrHawe). Резиновые пластинки только для передних или только для боковых зубов имеют последовательный ряд бугорковых выступов, которые обрезаются ножницами, создавая круглые отверстия для зубов. Наложение оптидама на боковые зубы показано на рис. 10-1б35.

Таблица 10–1. Достоинства и недостатки применения раббердама. Достоинства – Сухое, хорошо обозреваемое операционное поле. – Асептика. Доказана потеря эффективности гидроокиси кальция в септических условиях при прямом покрытии пульпы. – Защита пациента от случайного проглатывания, аспирации инструментов и материалов, от ожогов. – Защита полости рта от промывающих растворов. – Защита врача от инфекционного состояния пациента. – Улучшение свойств материалов за счет исключения влияния на них ротовой жидкости и других загрязнителей. – Защита операционного поля от дыхательной влаги. – Ретракция свободной десны. – Улучшение качества проведения апекслокации и электроодонтодиагностики.

Недостатки – Потеря времени на установку раббердама. – Трудности при проведении рентгенографии во время лечения. – Экономические трудности. – Отсутствие в высших и средних учебных заведениях соответствующего обучения.

Глава 10. ПОЛОСТЬ ДОСТУПА

99


62408601 А

62408602 АW

62408603 BW

62408604 C

62408605 DW

62408606 E

62408607 EW

62408608 FW

62408609 G

62408610 GW

62408611 HW

62408612 JW

62408613 K

62408614 L

62408615 M

62408616 NW

62408617 PW

Рис. 10–1. Раббердам, установленный на передних нижних зубах и набор клампов к нему.

100

A

B

A

B

C

D

D

C

Рис. 10–1а. Квикдам: А – классический раббердам, В – создание в квикдаме отверстий для зубов пробойником С – введение квикдама D – квикдам установлен. [Vivadent]

Рис. 10-1b. Оптидам постериор. А – подготовка Оптидама, B – закрепление Оптидама на рамке, D – фиксация раббердама на зубе с помощью клампа, С – изоляция раббердамом всех необходимых зубов [35].

Раббердаму почти 150 лет (рис. 10-2), хотя отечественным стоматологам после 1917 года он оставался неизвестным57. И за рубежом многие дентисты не готовы регулярно его использовать, хотя расцвет эндодонтии, появление композитов, работа в 4 руки и судебно-медицинские конфликты резко активизируют его распространение. Применение раббердама в основном связано с умениями и возможностями ассистента стоматолога. Достоинства и недостатки использования раббердама представлены в таблице 10-1.

Альтернативой раббердаму при защите операционного поля от слюны является стандартное применение ватных, а также лигниновых валиков (рис. 10-3). Самодельные валики неудобны тем, что могут отделять единичные волокна, которые «находят» вращающийся инструмент, накручиваясь на него с неожиданными последствиями: перелом инструмента, «душ» из слюны пациента и др. Могут использоваться и другие адсорбирующие слюну приспособления (рис. 10-4, 10-5). Очень полезен для этих целей слюноотсос, снаб-

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ


Нёбо

Щека Язык

Рис. 10–2. Раббердам, разработанный Barnum в 1864 году [169].

Рис. 10–3. Изоляция зубов от слюны ватными валиками. Легкий поворот валика по оси улучшает его фиксацию в бухтах полости рта.

Рис. 10–4. Длинный цилиндрический ватный валик с пружинящей вкладкой. При щечном введении валик осуществляет давление на проток околоушной слюнной железы, держит рот открытым, увеличивает рабочее поле, отодвигая мягкие ткани [Roeko].

Рис. 10–5. Паротидная адсорбирующая пластинка треугольной формы содержит адсорбент, удерживающий воду и плотно прилипающий к слизистой оболочке щеки [WHS].

женный разного типа наконечниками. Дентальный пылесос в руках опытного ассистента может взять на себя заботу по обеспечению хорошего обзора и сухости операционного поля, а главное,

предупреждения образования аэрозольного или пылевого инфекционного облака во время препарирования инструмента и цепочка или нить, их свя��ывающая [VDW]. Глава 10. ПОЛОСТЬ ДОСТУПА

101


Рис. 10–6. Специальные устройства безопасности, предупреждающие потерю инструмента в полости рта: кольцо, надеваемое на палец, захват для эндодонтического инструмента. Рис. 10–7. Дизайн идеальных полостей доступа для всех зубов [143].

Чтобы избежать потери инструмента во время работы, включая его проглатывание или аспирацию, применяются нити, продеваемые через отверстие в его ручке, или специальные приспособления защиты (рис. рис. 3-6, 11-2). Имеются указания по использованию тампона для глотки. Однако регулярное применение раббердама во время эндодонтических и других дентальных работ неотвратимо. СОЗДАНИЕ ПЕРВИЧНОГО ДОСТУПА Дизайн полости доступа для всех зубов представлен рисунком 10-7. Обращает на себя внимание слегка мезиальное расположение этих полостей. Это обусловлено, вопервых, дистальным отклонением корней. Во-вторых, зрительно и мануально удобнее контролировать зуб с мезиальной стороны. Такое положение особенно важно для дальних зубов, моляров (рис. 10-19). Например, в верхнем первом моляре полость доступа целесообразно располагать в мезиальной половине зуба. Кариес, а также плохие пломбы должны включаться в полость доступа. Если кариес локализу102

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

ется в пришеечной области или на дистальной поверхности, полость доступа и кариозная полость разрабатываются раздельно. Понятие «полость доступа» является для отечественной эндодонтии новым, принципиально отличающимся от ранее существующих понятий: «расширение кариозной полости и ампутация пульпы». Кариозной полости может не быть при некоторых вариантах пульпита или при депульпации зуба. Интактная коронка в многокорневом зубе с выраженными буграми создает большие трудности при разработке доступа к каналам. Укорочение коронки не только обеспечивает хороший обзор, но и позволяет обычным борам действовать в пульпарной камере (рис. 10-8). При укорочении зуба или эстетически невыгодном подходе к каналам необходимо предвидеть характер будущей реставрации, например, восстановление зуба искусственной коронкой, виниром, композитной пломбой (рис. 10-9). Иногда полость доступа создается через искусственную коронку с использованием специальных карбид-вольфрамовых или алмазных боров. Целью этого этапа является препарирование очертаний наружного доступа в соответствии с контурами полости зуба, выявле-


Рис. 10–8. Укорочение коронки и создание удобного подхода к корневым каналам.

A

B

C

D

Рис. 10–8а. Формирование полости доступа. А – Первичная полость доступа соответствует форме и величине пульпарной камере. В – На этом этапе естественно вскрытие камеры с использованием короткого агрессивного алмазного бора. Он применяется также для трепанации искусственной коронки. С, D – снятие крыши пульпарной камеры и ее разработка специальным алмазным удлиненным конусовидным с не режущим кончиком бором [Maillefer].

ние крыши пульпарной камеры, но пока сохранение ее (рис. 10-8а[А]). ПОЛНЫЙ ДОСТУП. АМПУТАЦИЯ И РАЗРАБОТКА ПУЛЬПАРНОЙ КАМЕРЫ Пульпарная камера располагается значительно глубже кариозной полости, что требует применения специальных удлиненных боров (рис. 10-10). Это шаровидные боры, которыми осуществляется ампутация коронковой пульпы и фиссурные боры с затупленным торцом, чтобы не повредить или не исказить пульпарную камеру с расположенными там устьями каналов (рис. 10-8а[СD], 10-22). Некоторые используют пульпарный шаровидный бор «Мюллер» (рис. 27-26). В многокорневых зубах, особенно у пожилых лиц, может возникнуть трудность при переходе

Рис. 10–9. Полость доступа в нижних передних зубах. 1 – Полость доступа отпрепарирована со щечной стороны нижних передних зубов, так как они в дальнейшем будут восстановлены искусственными коронками [21].

от глубокой кариозной полости (первый этаж зуба – коронковый дентин) к пульпарной камере (второй этаж). Признаки кариозной полости: мягкие, темные стенки, вогнутое мягкое дно, отверстия (рога пульпы, которые могут быть приняты за устья каналов) располагаются выше (окклюзальнее) дна. Дно кариозной полости это крыша пульпарной камеры. Признаки пульпарной камеры: плотные белые стенки, выпуклое плотное дно темно-коричневого, темно-серого перламутрового цвета; устья каналов располагаются апикальнее дна. Кроме того, наложение на диагностическую рентгенограмму наконечника с бором позволяет оператору оценить глубину препарирования, а иногда и найти пульпарную камеру (рис. 10-11). Разработка пульпарной камеры должна идти в сторону канала с массивной пульпой: небного каГлава 10. ПОЛОСТЬ ДОСТУПА

103


Рис. 10–10. Обычный бор для углового наконечника не достигает устьев корневых каналов в отличие от удлиненного (на 5 мм) хирургического (ампутационного) бора.

104

Рис. 10–11. Оценка по рентгенограмме глубины доступа к пульпарной камере для бора с угловым наконечником.

Рис. 10–12. Вскрытие пульпарной камеры проводится в сторону самого широкого канала (дистального на нижних и небного на верхних молярах).

нала на верхних и дистального канала на нижних молярах (рис. 10-12). Тонким фиссурным бором с тупым торцом снимается крыша пульпарной камеры. Навесы (недораскрытие) грозят пропуском устья канала (не найден канал). Чаще всего это устья мезиально-щечных каналов верхних и нижних моляров. Кроме того, здесь сохраняется массивный участок пульпы, который затем может проявиться симптоматическим воспалением («остаточный пульпит») или при его гибели стать «депо инфекции» (рис. 10-13). Перфорация губной стенки коронки нередко наблюдается при разработке пульпарной камеры нижних резцов, если не учитывать наклон зуба на 10-15° от вертикали.

В передних зубах навесы и сохраненная, но отделенная от канала пульпа, становится причиной изменения цвета зуба (рис. 10-14). Это происходит через полгода-год после лечения, когда микробный распад этих остатков проникнет в дентинные трубочки. Небольшая полость доступа может вести к таким ошибкам, как создание уступа в корневом канале или перфорации при работе ригидным инструментом (рис. 10-15). Перегиб инструмента может стать причиной его поломки. Наоборот, расширение полости доступа и снятие стенки пульпарной камеры в определенном участке используется как прием «выпрямления» кривого канала (рис. 10-16).

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ


Рис. 10–13. Ятрогенный пульпит («остаточный пульпит») 1 – пломба, 2 – подкладка, 3 – ампутационная антисептическая паста, 4 – корневая пломба, 5 – «остаточный» пульпит (не полностью ампутирована коронковая пульпа, инфекция и защитная клеточно-сосудистая реакция пульпы).

A

Рис. 10–14. Полость доступа не обеспечивает полную разработку пульпарной камеры. Оставшаяся пульпа, замурованная в пломбу, подвергается гниению с последующим изменением цвета зуба продуктами распада, проникшими в дентинные трубочки.

B

Рис. 10–15. Недостаточно разработанная полость доступа. А – Препарирование канала через полость III класса редко бывает успешным, так как резкий изгиб инструмента может способствовать образованию ступеньки, а затем и перфорации корня. В – Небольшая полость доступа на небной поверхности коронки ведет к резкому изгибу корневого инструмента с образованием ступеньки на губной поверхности канала [166].

Глава 10. ПОЛОСТЬ ДОСТУПА

105


Рис. 10–16. Техника «выпрямления» изогнутых каналов. А – В сильно искривленном мезиальном канале легко получить фрактуру инструмента, образование ступеньки или перфорации. В – Разработка устья канала Гейтс-Глиденом дополняется удаление ткани с мезиальной стенки полости доступа. С – Это позволяет распрямить канал. [Maillefer].

A

В

С

Верхняя челюсть

Щ

Д

М

О

Нижняя челюсть

Удаление коронковой пульпы (ампутация) накладывается на разработку пульпарной камеры. Если последняя большая (молодой возраст или таудородонтизм, рис. 1-24, 1-25) и пульпа прекрасно выражена, ее ампутация с помощью экскаватора (острого) может стать отдельным элементом этапа создания полости доступа. ВЫЯВЛЕНИЕ И РАСКРЫТИЕ УСТЬЕВ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ Это главный элемент создания полости доступа для пульпэктомии. Он особенно сложен у моляров из-за не всегда предсказуемого числа каналов, а также дальнего и трудного расположения зуба. Дно пульпарной камеры в отличие от светлых боковых стенок имеет темно-коричневый, почти черный цвет. Для верхних моляров полезно старинное 106

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Рис. 10–17. Схема расположения устьев каналов в боковых зубах. Верхний первый моляр представляет равнобедренный треугольник, верхний второй моляр – тупоугольный треугольник, нижние моляры – трапецию, основанием которой являются устья мезиальных каналов. Щ — щечная, О — оральная, М — мезиальная, Д — дистальная поверхности.

правило-схема (рис. 10-17): в первом моляре устья создают равнобедренный треугольник с вершиной в небном канале, во втором моляре – тупоугольный треугольник со смещением дистально-щечного канала к центру. Насколько это так, можно видеть на рисунке 10-18 из учебника анатомии Sicher’а 234. Иногда во втором моляре все три канала находятся на одной линии. Представление о вертикальном положении корневых каналов слишком упрощено. Оно часто мешает их выявлению. Все они в р��зной степени наклонены в ту или другую сторону. Поиску устьев помогает более точное знание направления каналов. Этих направлений следует придерживаться уже при зондировании устьев. Небный канал верхних моляров идет небно, щечно-мезиальный – изо рта впереди и щечно, щечно-дистальный направлен вдоль зубной дуги дистально. Более того,


B

A

A

B

Рис. 10–18. Горизонтальный разрез нижних (А) и верхних (В) зубов на уровне пришеечной области [234].

начало канала может располагаться под острым углом и вертикальным зондированием можно его не обнаружить. В 30% в щечно-мезиальном корне верхнего первого моляра (во втором моляре реже – в 13%) находятся два канала (рис. 10-19), которые, к счастью, в большинстве случаев заканчиваются одним апикальным отверстием. В зарубежной литературе число двойных каналов несколько большее (рис. 1-14). В нижних молярах пульпарная камера имеет трапециевидную форму. Основание трапеции делают устья мезиальных каналов, вершину – вытянутое устье дистального или дистальных (10%) каналов (табл. 1-5). Важно, что мезиально-щечное устье соответствует одноименному бугру, а устье мезиально-язычного канала расположено между соответствующим бугром и центральной окклюзионной бороздой.

C Рис. 10–19. Полости доступа для верхнего (А, В) и нижнего (С) первого моляра по Weine257. А – полость доступа расположена в мезиальной половине коронки. Небный канал самый крупный и главный ориентир в пульпарной камере. Щечно-мезиальный канал (в данном случае 2 канала) располагается под соответствующим бугром. Щечно-дистальный канал находится в 2-3 мм от щечно-мезиального канала и немного небно; В – тот же зуб под эндодонтическим микроскопом154; С – через трапециевидную полость доступа нижнего моляра, расположенную больше в мезиальной части коронки, видны устья корневых каналов. Дистальное устье имеет почкообразную форму.

«Не найден канал» – частая ошибка стоматолога. Она нередко имеет место в однокорневых зубах, когда психологически о втором канале забывается. Более того, скудные, а иногда и ложные данные по анатомии каналов в учебниках по «терапевтической стоматологии» даже последних лет провоцируют врача на ошибку. Следует помнить, что в верхнем втором премоляре второй канал встречается почти в половине случаев (48%), в нижнем клыке – в 15%, в нижнем первом премоляре – в 20%, в нижних резцах – 35-43% (рис. 10-9). Мы нередко наблюдали картину, когда в зубе с хорошо запломбированным каналом на рентгенограмме, имел место прогрессирующий верхушечный периодонтит с болями, свищем и проч. Это происходило из-за того, что второй канал был забыт и не найден. Технически устья каналов находят с помощью углового зонда (рис. 10-20). Грубое препарироГлава 10. ПОЛОСТЬ ДОСТУПА

107


Рис. 10–20. Тонкий зонд используется для обнаружения и зондирования устья канала.

1. 15 мм

Рис. 10–21. Дно пульпарной камеры в области мезиальных устьев подверглось избыточному препарированию. В результате воронкообразное устье разрушилось, а также уменьшился его диаметр [166].

2. 18 мм 15мм

Рис. 10–22. Боры для разработки пульпарной камеры: цилиндрический и конусный. Помимо большой длины – 28 мм, их торец затуплен.

3. 21 мм 18мм

4. Далее 21мм

cледующие размеры ISO

Рис. 10–23. Применение коротких (15 мм) пальцевых римеров для проникновения в корневой канал в узком пространстве между нижними и верхними молярами с последующим («шаг за шагом») увеличением длины инструмента (18 мм), а также его размера. К-ример-фарсайд [Maillefer].

Рис. 10–24. Инструмент для работы в устьевой части корневого канала – микро-дебридер (micro-debrider) с эргономическим дизайном, цветовым и цифровым кодированием, как размера, так и конусности инструмента [Maillefer].

108

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ


Рис. 10–25. Головная лупа может быть полезна при многих стоматологических манипуляциях [Carl Zeiss] особенно для стоматологов пожилого возраста.

Рис. 10–26. Эндодонтический микроскоп с эндодонтической командой, используемый при лечении зубов.

Рис. 10–27. Вид полости доступа разных зубов в операционном микроскопе [154].

A

B

C

D

E

F

вание во время разработки пульпарной камеры борами с острым режущим торцом может вести как к перфорации фуркации, стенки корня, так и искажению формы устья канала (рис. 10-21). При разработке полости зуба рекомендуются удлиненные фиссурные или конусные боры с не режущим торцом (рис. 10-22).

Расширение обнаруженного устья канала проводится малыми шаровидными или конусными удлиненными борами. Оно необходимо для легкого попадания в канал последующих инструментов, если оно плохо выражено. Для поиска и раскрытия устьев канала разработаны специальные ручные эндодонтические инструменты, наприГлава 10. ПОЛОСТЬ ДОСТУПА

109


мер, римеры укороченной длины (всего 15-18 мм), помещающиеся в узком пространстве между верхними и нижними молярами (рис. 10-23). Их малая длина сочетается с ригидностью. Это удается совместить еще с ультратонкостью: No 06, 08, 10, 15. Поиск устьев каналов пальцевыми инструментами опасен возможным падением их в рот, пока не произошел «захват» инструмента естественным отверстием. Если не используется раббердам, возможны очень опасные «потери» инструмента. На этом этапе следует использовать нить, продетую через отверстие ручки эндодонтического инструмента, если не установлен раббердам.

Интересна разработка фирмы Maillefer с использованием К- и Н-файлов на длинной кистевой ручке: микро-опенер и микро-дебридер (рис. 10-24). Они уже не потеряются во рту, а пальцы не закроют рабочее поле. Работа этими инструментами может сочетаться с использованием оптического вспоможения: операционного микроскопа или специальной лупы (рис. 10-25 и рис.10-26). Формирование полости доступа при пульпэктомии помимо создания прямого подхода к корневым каналам должно обеспечивать достаточную ретенцию для временной пломбы, а также максимально беречь здоровые твердые ткани зуба.

ЗАДАЧИ (ответы см. на стр. 291)

Задача 1 (по Cohen) Применение раббердама: a) b) c) d)

Является сложным и занимает много времени. Очень нежелательно для большинства пациентов. Особенно рекомендуется для боковых зубов. Является аксиомой при лечении корневых каналов.

Задача 2 Положение полости доступа на жевательной поверхности относительно других поверхностей: А, В, С.

C A

B

Какой из представленных вариантов правильный?

Задача 3 Устья каналов лучше всего определять с помощью: a) b) c) d)

110

Штопфера с маленьной головкой. Эндодонтического файла No 15. Вращающегося маленького шаровидного бора. Эндодонтического зонда.

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Задача 4 Наиболее частой клинической ошибкой при вскрытии пульпарной камеры нижнего резца является: a) b) c) d)

Язычная перфорация. Губная перфорация. Перелом резца. Латеральная перфорация.

Задача 5 (по Cohen) Мезиально-щечный корень первого верхнего моляра может: a) Иметь всегда один канал. b) В большинстве случаев иметь два канала. c) Иметь второе устье, расположенное по направлению к устью дистально-щечного канала. d) Иметь второе устье канала, расположенное по направлению к небному каналу.

Задача 6 (по Cohen) Наиболее изогнутым каналом нижних моляров является: a) b) c) d)

Мезиально-щечный канал. Мезиально-язычный канал. Дистально-щечный канал,. Дистально-язычный канал.


Задача 7 Достаточное раскрытие полости доступа: a) b) c) d)

Позволяет полноценно очистить полость. Облегчает инструментальную обработку каналов. Снижает вероятность изменения цвета коронки. Все выше перечисленное.

Задача 8 Как называется состояние пульпы нижнего моляра, представленное на рентгенограмме? Какой это зуб?

Задача 11 Каковы задачи при использовании раббердама? a) Сухое, хорошо обозреваемое операционное поле. b) Асептика. c) Защита пациента от случайного проглатывания, аспирации инструментов и материалов. d) Все перечисленное.

Задача 12 Чтобы увеличить пространство между верхними и нижними молярами для манипулирования при пульпэктомии предпочтительнее a) Работать без перчаток. b) Облезать у перчаток кончики указательного и большого пальцев на правой руке. c) Использовать более короткие эндодонтические инструменты или инструменты на длинной кистевой ручке. d) Провести мандибулярную анестезию, снижающий тонус жевательных мышц.

Задача 9 Определить форму полости доступа группы зубов

Задача 13 Эстетически невыгодный подход к разработке полости доступа, но эндодонтически правильный, может быть выбран для: a) b) c) d)

верхних резцов, верхних клыков, нижних резцов, нижних премоляров,

Задача 14 Признаки глубокой кариозной полости и дна пульпарной камеры во время проведения ампутации пульпы. А. Глубокая кариозная полость Б. Дно пульпарной камеры

Задача 10 Какова главная цель создания полости доступа при пульпэктомии? a) Локализовать устья каналов и обеспечить прямолинейный подход к каналам. b) Провести ампутацию коронковой пульпы. c) Расширить кариозную полость с включением пульпарной камеры. d) Расширить кариозную полость с включением пульпарной камеры и локализацией устьев каналов.

1. Плотные белые стенки, 2. Мягкие темные стенки, 3. Мягкое вогнутое дно, 4. Выпуклое плотное темнокоричневого цвета дно 5. Отверстия (рога пульпы, устья каналов?) располагаются выше (окклюзальнее) дна, 6. Отверстия (рога пульпы, устья каналов?) располагаются ��иже (апикальнее) дна,

Глава 10. ПОЛОСТЬ ДОСТУПА

111


Виртуозность в Ваших руках

Round Diamond Bur ISO ø 016

Round Carbide Burs ISO ø 010 и 014

Transmetal Bur

Conical Diamond Bur

Набор для создания эндодонтического доступа

X-Gates


Глава 11 ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА А. Элементы эндодонтического инструмента. Способ изготовления. Материал. Металлический стержень с рабочей частью. Длина рабочей части инструмента. Конусность рабочей части. Кончик эндодонтического инструмента. Нерабочая часть металлического стержня – гриф. Ручка. Маркировка. Допуски. В. Типы внутриканального режущего инструмента. К-стиль инструментов. Н-стиль инструментов. U-стиль инструментов. Специальные инструменты для устья канала. Специальные инструменты для апикальной части канала. Повреждения эндодонтического инструмента.

А. ЭЛЕМЕНТЫ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТА К настоящему времени имеется огромный рынок разнообразного эндодонтического инструментария. Первая серьезная попытка систематизации этого обилия сделали в 70-е годы ISO (International Standards Organisation) и ее американский аналог ANSI (American National Standards Institute). Рекомендаций ISO придерживается основная масса стоматологов и производителей. На рис. 11-1 представлена довольно сложная система кодирования эндодонтических инструментов согласно системе ISO. Стоматологу на глаз несложно выбрать нужный тип инструмента, но трудно оценить размер, длину, материал без специального кода. Полный номер инструмента важен при заказе для оптовой поставки. Классификаций эндодонтических инструментов, несмотря на наличие специальных институтов, много, и они описаны в литературе.17,81,166,175 На рис. 11-2 изображены рабочие части классических инструментов, применяемых в эндодонтии. На рис. 11-3 представлены основные элементы внутриканального инструмента, имеющего, как правило, общее строение, которое благодаря ISO упрощено и стандартизировано. С системой ISO в последние годы стала активно конкурировать новая концепция эндодонтических режущих ин-

струментов с разной конусностью, называемая системой профайлов. Она реально начала разрабатываться фирмой Tulsa Dental Products (США), а затем Maillefer (Швейцария), поддерживаемые корпорацией Dentsply. В ней сохраняются все элементы внутриканального режущего инструмента, с учетом разной его конусности. Она вносит в систему ISO существенные изменения, направленные на повышение эффективности и безопасности препарирования. Система профайлов, в принципе, не противоречит системе ISO, позволяя врачу использовать их одновременно. Общими элементами режущих инструментов являются: форма рабочей части, ее конусность, гриф, ручка, материал. Важен и способ изготовления инструмента.

Рис. 11–1. Пример построения полного номера эндодонтического инструмента по ISO.

Глава 11. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА

113


Рис. 11–2. Рабочие части классических эндодонтических инструментов.

Рис. 11–3. Основные элементы эндодонтического инструмента.

Способ изготовления определяет многие качества инструмента. Исходным материалом для большинства является проволока определенного диаметра, которой придается коническая и граненая форма: трех- или четырехгранник. На фирме Керра конусную часть стержня скручивали, получая разное число витков и режущих граней. Этот метод был принят производителями за основной (рис. 11-4). 114

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Рис. 11–4. Изготовление внутриканального режущего инструментария. А. К-стиль инструмента. 1 — Скручивание металлической заготовки для К-инструмента. 2 — Непрерывность металлических волокон в К-инструменте. В. Н-стиль инструмента. 3 — Фрезерование металлической заготовки для Н-инструмента. 4 — Прерывание металлических волокон при фрезеровании на поверхности металла [22].

Файлы имеют большее число витков и часто, но не обязательно, четырехгранное сечение, в отличие от всегда трехгранных римеров. Трехгранная форма обеспечивает большую гибкость, большую глубину борозд, а значит, большую режущую эффективность, но одновременно и большую ломкость (меньшую прочность).194 Поэтому тонкие К-файлы до № 40 имеют четы-


Рис. 11-5. К-стиль режущих внутриканальных инструментов. Рабочие части и поперечные секции К-файла (1), К-римера (2) и К-флексофайла Керра (20).

Рис. 11–6. Отмечаются предельные деформации перенапряженного эндодонтического инструмента из никельтитанового сплава до его фрактуры [Tulsa Dental Products].

31мм 28мм 25мм 21мм Рис. 11–7. Требования к рабочей части К-инструментов по ISO: длина рабочей части 16 мм, кончик острый под углом 75°(±15°), две точки измерения рабочей части d1 и d2, конусность рабочей части нарастает по 0,02 мм на каждый миллиметр.

16 мм

Рис. 11–8. Рабочая длина инструмента. Четыре принятых ISO варианта: 21, 25, 28 и 31 мм. Знание этой величины позволяет врачу ориентироваться в длине зуба по положению ручки.

рехгранную форму, а более толстые – треугольную. Файлы и римеры различаются не столько формой сечения, сколько частотой витков и, следовательно, углами скручивания. Так, К-файл № 20 имеет 30 режущих граней, а К-ример № 20 – только 15. Н-файлы или хедстромфайлы изготавливаются из круглых заготовок фрезерованием (рис. 11-4), получая острую спиральную грань с глубокой бороздой. При фрезеровании, в отличие от скручивания в заготовке разрезаются верхние, как считает Бухмюллер22 металлические волокна, что естественно отражается на прочности инструмента. Инструменты, полученные методом штамповки, имеют меньшую режущую эффективность.

Идея создания очень гибкого режущего инструмента за счет определенной формы сечения инструмента, а именно, в виде ромба или кристалла алмаза, была осуществлена разработкой фирмой Керра – К-флексофайла (рис. 11-5). Kramer, Scheper194 считают, что такая форма не несет особых преимуществ в гибкости инструмента. Поэтому режущие инструменты с приставкой «флексо» (гибкий), выпускаемые фирмами VDW: флексокут (flexocut file) и Maillefer: К-флексоример, флексофайл (К-flexoreamer, K-flexofile) приобретают гибкость за счет треугольного сечения. Глава 11. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА

115


Рис. 11–11. Конусность внутриканальных инструментов по стандарту ISO: 0,02 мм/мм или 2% и по стандарту Profile: 0.04 мм/мм или 4% и 0,06 мм/мм или 6%.

Рис. 11–9. Система «Золотая середина» – Golden medium промежуточных размеров эндоинструментов, разработанная фирмой Maillеfer для компенсации неравномерного увеличения размеров инструментов в стандарте ISO.

Рис. 11–12. Набор ручных ДжиТи файлов (GT Files): 0,06, 0,08, 0,10 и 0,12 мм/мм с размером кончика № 20. [Maillеfer].

Рис. 11–10. Вращающие эндодонтические машинные инструменты – профайлы с конусностью .04, адаптированные по размерам к ISO стандартам. В наборе имеется ручка-адаптер (стрелка) для ручной работы этими инструментами (Maillеfer).

Материал. Режущие эндодонтические инструменты изготавливаются из лучших сортов нержавеющей хромоникелевой стали. Например, фирма VDW использует «порошковую сталь», полученную по аэрокосмической технологии путем мелкодисперсного распыления в глубоком вакууме. Другие фирмы гордятся малоуглеродистой шведской сталью. Высокие технологические свойства новых сплавов нержавеющей стали повысили безопасность эндодонтии. Углеродистая сталь применяется только в редких инструментах. 116

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Рис. 11–13. Врачебная модификация К-инструмента для предупреждения перерасширения апикального отверстия и наружной кривизны искривленного канала. Режущие кромки выпуклой части и неагрессивный кончик К-файла стачиваются алмазным напильником [157].


Использование никель-титановых сплавов (50%/50%) «NiTi» революционизировало эндодонтию. Гибкость нитисплавных инструментов в 5 раз, прочность в 10 раз и режущая эффективность в 15 раз больше, чем у инструментов из нержавеющей стали по утверждению специалистов SultanChemists. Фантастические свойства никель-титана (рис. 11-6) позволяют совершенствовать классические и создавать новые инструменты и технологии, например, GT Files (Maillеfer), Protaper (Maillefer), Turbo-Files (Sultan-Chemists) и др. (рис. 11-10, -12, -18, -19, -25, -29, -32, -36, -37, -39, -41, 14-28). Принципиальным достижением совершенствования материала стало использование вращающих эндоинструментов и, следовательно, машинной обработки канала за счет высоких прочностных свойств. Тем не менее, большинство врачей уже убедились в относительной прочности нити-инструментов. При оценке материала очень важны антикоррозийные его свойства. При фрактуре инструмента обломок становится имплантатом, как правило, с плохим прогнозом из-за того, что к фрактуре может присоединиться инфекция. Нержавеющая сталь и никель-титановый сплав биологически хорошо переносятся тканями. Металлический стержень с рабочей частью – главный элемент эндодонтического инструмента. Его параметры, согласно ISO, строго определены (рис. 11-7). Общая длина его (рабочая длина) может быть 21, 25, 28 и 31 мм. Стандартной длиной считается 25 мм (рис. 11-8). Для работы на клыках и при использовании инструмента, как электрода апекслокатора, длина его составляет 28 и 31 мм. Короткие инструменты в 21 мм рассчитаны на моляры, особенно последние. Они также используются при плохом открывании рта пациентом. Длина конической рабочей части 16 мм (рис. 11-7, 11-8). ЦИФРОВОЙ, ЦВЕТОВОЙ КОДЫ И ГЛАВНЫЕ ДИАМЕТРЫ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ ПО ISO Размер инструмента выражается через диаметр кончика (d1), как d1 × 100. То есть при диаметре кончика в 0,4 мм инструмент обозначается как 0,4×100 = 040 или # 40 или просто 40. Диаметр рабочей части увеличивается приблизительно на 0,32 мм

Таблица 11–1. Цифровой, цветовой коды и главные диаметры эндодонтических инструментов по ISO. Номер

Цвет

8

Диаметр± 0,02мм d1

d2

Серый

0,08

0,40

10

Фиолетовый

0,10

0,42

15

Белый

0,15

0,45

20

Желтый

0,20

0,50

25

Красный

0,25

0,55

30

Синий

0,30

0,60

35

Зеленый

0,35

0,65

40

Черный

0,40

0,70

45

Белый

0,45

0,75

50

Желтый

0,50

0,80

55

Красный

0,55

0,85

60

Синий

0,60

0,90

70

Зеленый

0,70

1,00

80

Черный

0,80

1,10

90

Белый

0,90

1,20

100

Желтый

1,00

1,30

110

Красный

1,10

1,40

120

Синий

1,20

1,50

130

Зеленый

1,30

1,60

140

Черный

1,40

1,70

(d2 = d1+ 0,32). В таблице 11-1 представлены d1 и d2 (диаметр основания конуса), номер инструмента по размеру и соответствующая ему цветовая кодировка ручки. Диаметр кончика (d1), согласно классификации ISO, прогрессивно нарастает на 0,05 мм для инструмента с № 15 до № 60, затем на 0,1 мм для № 70 по № 140 и на 0,02 мм для сверхтонких файлов. Такое несколько неравномерное увеличение (рис. 11-9) предусматривает последовательность применения инструмента. Пропуск какого-либо номера (форсирование препарирования канала) помимо перегрузки (перенапряжения) инструмента грозит созданием уступа на стенке изогнутого канала и невозможностью вернуться и найти естественный канал (рис. 14-2). Иногда и при правильной последовательности инструментальной обработки возникают трудности при введении следующего по размеру инструмента. Практики в этих случаях Глава 11. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА

117


A

B

Рис. 11-14. Неагрессивный (А) и агрессивный (В) кончик режущего эндодонтического инструмента.

Рис. 11–15. Форма кончика R-файла (Flex-R-File): схема изменения режущей кромки кончика для уменьшения его агрессивности.

1

2 Рис. 11–17. Два основных вида ручек эндодонтических инструментов: 1 — короткая пальцевая, 2 — длинная кистевая.

Рис. 11–16. Применение силиконовых или резиновых стопов с вырезкой или выступом, указывающих на изгиб корня.

слегка укорачивают последний инструмент, проходивший канал на рабочую длину. Фирма Maillefer, понимая этот недостаток концепции ISO, разработала промежуточные размеры инструментов: «золотая середина» — Golden Medium (рис. 11-9). Длина рабочей части эндоинструмента, согласно стандарту ISO, устойчиво в пределах 16 мм сохраняется производителями. Ее изменения естественны для головчатых инструментов типа апикального римера или устьевых дрилей (рис. 11-2, 14-23). Концепция различной конусности рабочей части инструмента при постоянном диаметре грифа существенно повлияла и на ее длину (рис. 11-12). 118

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Конусность рабочей части, согласно ISO, есть величина постоянная. Она составляет 0,02 мм/мм или 2%. Это означает, что на каждый 1 мм длины инструмента его диаметр увеличивается на 0,02 мм. Для оценки конусности Ingle15 предлагает ввести d3, диаметр инструмента на расстоянии 3 мм от кончика. Тогда, если d1= 0,35 мм, то d3= 0,41 мм. Это позволяет легко рассчитать конусность конкретного инструмента с появлением этого нового параметра – разной конусности (рис. 11-11). Никель-титановые полновращающиеся эндодонтические инструменты посягнули на ранее священный параметр – конусность в 2% или .02 мм/мм. Появились новые варианты конусности: 4%, 6%, 8%, 10%, 12%. Стандарты для ее обозначения пока не установились. Концепция Buchanan135 расширения и формирования канала за счет увеличивающейся конус-


Рис. 11–18. Никель-титановый инструмент U-стиля КЗ (Kerr): а) идея профиля КЗ (реклама) – острый режущий угол α; b) изображение фотографии профиля КЗ, подправленного производителем с помощью программы Photoshop; с) истинное изображение профиля КЗ [34].

ности рабочей части эндоинструмента потребовала создания новых ее обозначений: конусность 0,04 мм/мм (.04) 4% – тонкая, 0,06 мм/мм (.06) 6%– среднетонкая, 0,08 мм/мм (.08) 8% – средняя и 0,10 мм/мм (.10) 10% – средне-большая и большая 0.12 мм/мм (.12) 12% (рис. 11-12). Профайлы разной конусности в наборе: 0,04, 0,06, 0,08, 0,10 и 0,12 мм/мм с одинаковым размером кончика или 0,2 мм (№ 20), или 0,3 мм (№ 30) и или 0,4 мм (№ 40) получили название ДжиТи файлы, GT Files. Они могут быть как ручные, так и машинные. Машинные иногда называются ДжиТи ротари файлы. Такой законченный набор машинных ДжиТи файлов с укороченным хвостовиком (ручкой) представлен на рис. 11-36. Профайлы остались в конусности 0,04 и 0,06 мм/мм.

Кончик эндодонтического инструмента, согласно ISO, имеет угол в 75° (±15°) (рис. 11-7). Сам кончик острый, и во время препарирования участвует в расширении канала. Он может в стенке канала формировать уступ и даже перфорацию. Поэтому клиницисты советуют при работе в узких изогнутых каналах слегка затупить кончик инструмента (рис. 11-13). Многие фирмы в своих проспектах сообщают, что кончики их эндодонтических инструментов уже затуплены и «неагрессивны» (рис. 11-13). «Неагрессивность» кончика достигается не только увеличением его угла — 90°, но и скашиванием режущей кромки на кончике (рис. 11-15). Нерабочая часть металлического стержня – гриф некоторыми производителями предлагается для измерения длины зуба, как мерная линейка: 18, 19, 20, 22 и 24 мм (рис. 11-25). Классически гриф – это носитель силиконового, резинового или ранее металлического стопа. Положение ручки при знании длины инструмента может быть также ориентиром рабочей длины зуба (рис. 11-8). Некоторые стопы имеют вырезку или выступ, указывающий врачу на изгиб корневого канала (рис. 11-16, 12-4). Используется цветное кодирование стопов. Система кодирования разная у разных фирм. Ручка. Имеется два главных варианта немашинной конструкции ручки. Это короткая ручка для двух пальцев и длинная – для кисти руки (рис. 11-17). Наибольшее распространение получи-

Рис. 11–19. Верификатор №60 с конусностью 0,40 мм/мм или .04 или 4% к первым профайлам, когда конусность инструмента еще не указывалась ни на ручке, ни на коробке. [Maillefer].

Глава 11. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА

119


Таблица 11–2. Символы и коды эндодонтических инструментов. Инструмент

Номер ISO

К-ример

451

К-файл

452

Н-файл

453

Рашпиль

454

Хвостовик

Пульп-экстрактор

456

Хвостовик

В2-ример

459

Хвостовик

В1-ример

336

Хвостовик

Каналонаполнитель

458

Хвостовик

Пальцевой плюгер

Пальцевой спредер

ла короткая пальцевая ручка. Она чаще изготовляется из пластмассы, чем металла, и окрашена соответственно с цветовым кодом, имеет номер и символ инструмента (рис. 11-39, табл. 11-2). В машинных эндоинструментах ручку часто называют хвостовиком. К сожалению, цветовое и цифровое кодирование ручек после термической и химической стерилизации часто искажается или теряется. Помимо информации и эргономических удобств ручка несет на себе приспособления безопасности. Это отверстие для нити, либо глубокая канавка для нити или цепочки с кольцом. Длинные кистевые ручки удобны тем, что освобождают полость рта от пальцев, обеспечивая хороший обзор рабочего поля. Маркировка. Помимо цветового и цифрового кодирования, упомянутого выше и представленного в таблице 11-3, для обозначения типа инструмента используются стандартные символы, которые, в принципе, отражают поперечный разрез 120

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Символ ISO

P S

Кодирование ручки

P S

инструмента. Цифровой код по ISO демонстрирует на ручке только размер инструмента. С появлением профайлов на ручке стала указываться и конусность инструмента в мм/мм: .02, .04, .06 и т.д. (рис. 11-39). Появляющимся новым инструментам производители присваивают новые символы, например, Flexicut File (VDW) обозначается символом F. Машинные инструменты разной конусности и размеров – профайлы потребовали специфической маркировки в виде цветных колец на стержне: пока от одного до шести (рис. 11-36, 11-37). Допуски. Красивые рисунки и схемы, демонстрирующие устройство эндодонтического инструмента, значительно отличаются от своего воплощения в металле (рис. 11-18). ISO допускает технические отклонения для металлических инструментов в 0,02 мм. По данным Beer130 даже такие фирмы, как Kerr, Maillefer, Mesinger, в 7-40% допускают отклонение и от этой нормы.


Рис. 11–20. Устройство для сгибания эндоинструмента по форме изогнутого канала или для прямого канала, чтобы обеспечить более эффективный файлинг [Maillefer].

Рис. 11–21a. С-файлы или С+ файлы для прохождения узких кальцифицированных каналов; полный набор, производимый Maillefer.

Кончик в виде пирамиды

Рис. 11–21b. Агрессивный пирамидальный кончик С-файла [Maillefer].

В. ТИПЫ ВНУТРИКАНАЛЬНОГО РЕЖУЩЕГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ Все эндодонтические инструменты можно разделить в зависимости от механизма резания, а также исторически на три основных группы: К-стиль, Н-стиль и U-стиль. К-стиль инструментов К этой группе режущих внутриканальных инструментов относятся К-римеры и К-файлы (рис. 11-2). Исторически они первые и универсальные. Их появление связано и со способом изготовления (рис. 11-4). Римеры режут дентин посредством сверления: плотного внедрения в корневой канал, вращения по часовой стрелке с проникновением режущих граней в дентин и затем извлечения из него, т. е. пенетрация, ротация и ретенция. Сам процесс сверления еще называется римингом (reaming). Резание дентина происходит в момент вращения инструмента. Острый тонкий кончик определяет направление апикального движения инструмента. Спиралевидные режущие кромки с��особствуют продвижению инструмента по более узкому, чем диаметр инструмента, каналу. Повторение

этой манипуляции создает круглый конусовидный канал. Римеры, как и файлы, при вращении не только расширяют, но и выравнивают, формируют канал. Они также могут калибровать размеры сформированного канала. Это важно при пломбировании стандартными и специальными гуттаперчевыми или серебряными штифтами. Например, для калибровки канала под штифты «термофил» производится специальный ример-файл – верификатор (verifier, Maillefer) (рис. 11-19). К-файлы режут дентин на извлечении после вертикального линейного внедрения или чаще, вертикально-вращательного на 1/4–1/2 оборота. Извлекающее действие может быть усилено скоблящим движением, когда инструмент дополнительно прижимается к стенке. Это комбинированное действие получило название «файлинг». Оно подробно описано и изображено в главе 12 в разделе «Ручное препарирование» (рис. 12-1, -2, -3, -4). В изогнутом канале острый кончик К-инструмента, упершись в стенку, продолжает резать, создавая Глава 11. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА

121


Рис. 11–22. Н-стиль инструментов. «Безопасный» Н-файл: неагрессивный кончик и одна нережущая поверхность [Kerr]. Рис. 11–24. Н-стиль инструментов. 1 — Н-файл, 2 — S-файл (унифайл). В отличие от стандартного Н-файла он имеет двойную режущую грань-лезвие; на срезе унифайл напоминает букву S.

Рис. 11-23. Н-стиль инструментов. 1 – Стандартный Н-файл: режущая кромка имеет угол 6070°, кончик острый (агрессивный). В изогнутом канале имеется опасность образования «ленточной» перфорации по внутренней кривизне канала (стрелки), а также ступеньки или перфорации у верхушки корня. 2 – А-файл, модифицированный файл Хедстрома: режущая кромка имеет угол 40°, кончик нережущий. В изогнутом канале внутренняя кривизна не обрабатывается спавшимися острыми гранями, препарируется наружная кривизна (стрелки); кончик не угрожает образованием ступеньки или перфорации корня [175].

ступеньку или даже перфорацию. Для работы в кривом канале инструмент изгибается по его форме с помощью марлевого шарика (рис. 12-2) или специальных устройств (рис. 11-20). Интересно, что К-файл в Советском Союзе так и не появился, и техника К-файлинга практически отсутствовала и не изучалась. К-стиль находит применение в специальных устьевых (фарсайд, дистар) и апикальных (апикальный ример) инструментах (рис. 10-24, 11-30, 11-31). 122

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Среди производных К-типа инструментов следует отметить флексо-файлы и флексо-римеры, отличающиеся большей гибкостью. Нитифлекс (Ni-Ti-K-File) – также гибкий классический файл, изготовленный из никель-титанового сплава. Агрессивные К-файлы. Это тонкие или сверхтонкие ручные инструменты разового пользования. Они предназначены для преодоления, трудно проходимых, обычно кальцифицированных узких каналов. Их характерными особенностями являются четырехгранный профиль, особая сверхпрочная сталь, агрессивный кончик. К таким инструментам относится «патфайндер» (pathfinder, Kerr). Он изготовляется из особого вида углеродистой стали и является альтернативой сверхтонких К-файлов № 6 и 8. С-файлы или С+ файлы являются также представителями агрессивных инструментов. Квадратное сечение, обеспечивающее ему дополнительную прочность, фигурирует в его фирменном названии (рис. 11-21а). Агрессивность С-файла усилена пирамидальным кончиком (рис. 11-21b) и укороченностью инструмента. Практики часто для придания агрессивности К-файлу обрезают его ножницами. Мы часто это делаем с пульпоэкстрактором, который никогда не заклинивается, а следовательно, и не сломается. С-файлы, как и К-файлы, с появлением инструментов повышенной конусности используются, чтобы создать для них направляющий путь «ковровую дорожку» по каналу во время его исследования.


Рис. 11–25. U-стиль инструментов. Профайл 04 (Profile 04), машинный No 30 с конусностью 0,04 мм/мм. Достоинства: мерная линейка на грифе, безопасный кончик, профиль-U, препятствующий самонарезанию дентина, возможность конусного препарирования путем вращения [Maillefer]. Рис. 11–26. U-стиль инструментов. Безопасный кончик машинного джитифайла при увеличении в 75 раз; хорошо видны острые грани режущего инструмента [139].

Н-стиль инструментов Полученный из круглой конусовидной заготовки файл Хедстрома (Н-файл) имеет острую непрерывную режущую кромку и глубокую канавку, спирально располагающуюся вдоль всей рабочей части инструмента (рис. 11-1, -2, -3). Все единодушно отмечают высокие режущие свойства инструмента и одновременно его низкую прочность. Это обусловлено, с одной стороны, глубиной спиральной канавки, с другой, – фрезерованием в процессе изготовления. При работе с ним отсутствует эффект раскручивания, имеющий место перед переломом К-инструмента. Если Н-файл заклинился, продолжение вращения ведет к фрактуре. Острые грани и острый кончик могут создавать перфорации в кривом и узком канале. Сверление (риминг) исключается при работе Н-файлом. При вращении он ввинчивается в канал, как шуруп в дерево, пока не заклинится и не сломается. Основным приемом работы с ним является файлинг (скобление), т. е. продольные движения с небольшими элементами вращения на 1/4–1/2 оборота. Скобление в чистом виде применяется при работе Н-файлом с длинной ручкой (рис. 11-31, 10-24). Файлинг в искривленном канале может привести к истончению, а затем и перфорации выпуклой стенки канала. Это так называемая латеральная (ленточная) перфорация (рис. 14-1, 25-5). Фирма Керра предложила «безопасный» Хедстром (safety H-file), сделав одну его сторону гладкой (рис. 11-22). Во время файлинга она должна быть обращена к выпуклой поверхности искривленного канала. Интересным вариантом «безопасного» Хедстрома для искривленных каналов является А-файл,

предложенный Levy. Он отличается от обычного остротой режущей кромки (40°). При изгибе инструмента его острые грани (кромки) сближаются («коллапсируют») и их режущая способность по выпуклой поверхности канала теряется (рис. 11-23). А-файл сам «находит» изогнутость канала, его не надо искать оператору. Среди других Н-стильных инструментов важно отметить унифайл, предложенный McSpadden’ом. В отличие от обычного Н-файла он имеет двойную спиральную режущую кромку и канавку (рис. 11-24). Спиральные канавки не столь глубокие, поэтому инструмент становится симметричным и более прочным модификации Н-файлов с двойной режущей спиралью получили название S-файлы. Если универсальным эндоинструментом считался К-файл, то в 90-е годы происходило смещение интересов в сторону Н-файлов, их вариантов. Особенно это связано с машинной обработкой канала с реципрокным вращением. При этом в качестве внутриканального инструмента использовались Н-стильные модификации, как правило, с двойной нарезкой и неагрессивным кончиком. U-стиль – новый тип инструментов Этот тип каналорасширителей представляют появившиеся чуть больше 10 лет назад профайлы. Джитифайлы – вариант профайлов. Они собрали в себе последние достижения инструментальной эндодонтии: никель-титановый сплав, безопасный кончик, разметка грифа, а главное, бóльшая, чем 2% конусность и новый профиль рабочей части (рис. 11-10, -12, -18, -19, -25, -29, -32, -36, 37, -39, -41, 14-28). Глава 11. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА

123


K

U

Протейпер

Рис. 11–27. U-стиль инструментов. Поперечные срезы К- и U-каналорасширителей.

Рис. 11–28. U-стиль инструментов. Механизм конусного расширения корневого канала. 1 — исходное состояние канала; 2 — препарирование устьевой части канала инструментом с большой конусностью; 3 — продолжение расширения канала инструментом с меньшей конусностью; 4 — окончательная форма канала.ает букву S.

Рис. 11–29. U-cтиль инструментов. Набор машинных ДжиТи файлов (GT Files). А. Стандартная серия из 4 инструментов разной конусности (10%, 8%, 6% и 4%), но одного диаметра кончика –0,2 мм. В. Дополнительная серия, предназначенная для препарирования слишком широких каналов: ДжиТи файлы имеют общую конусность – 12%, но разный диаметр кончика: 0,9, 0,7 и 0,5 мм. На укороченном хвостовике всех ДжиТи файлов нанесена информация об их параметрах: число тонких колец, умноженное на 2, соответствует конусности инструмента: 6x2 = 12%.; цвет широкого кольца по ISO означает размер кончика файла , белое - № 90, зеленое -№70 и желтое – №50 или №20 .

Профайл по профилю можно рассматривать как модификацию К-римера с треугольным сечением (рис. 11-27), превратившего его в пассивно режущий инструмент, требующий нажима для его продвижения. Три U-образных, радиально направленных, спирально расположенных неглубоких канавки образуют 6 режущих кромок, обеспечивая высокую эффективность препарирования. Этому способствует более значительная по сравнению со стандартом ISO (2%) конусность профайлов. Она достигает в некоторых разработках 12% (0,12 мм/мм). Прочность инструменту придает относительно толстый ствол, занимающий строго центральное положение, а также материал – никель-титановый сплав. Симметричность режущих кромок и канавок позволяет инструменту даже в искривленном 124

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

канале сохранять центральное положение, предупреждая самонарезание. Профайл рассчитан на полное вращение. Канавки эффективно отводят содержимое корневого канала и опилки. Это вращение может быть как машинное, так и ручное. Для ручных инструментов предлагается и новая форма ручки (рис. 11-12, 14-28). Механизм резания U-инструментом обусловлен наличием у препарируемого объекта другой (меньшей) конусности (рис. 11-28). Одним из принципов препарирования U-стильными инструментами является то, что, начиная с профайлов большей конусности, работа продолжается инструментами меньшей конусности, достигая в результате рабочей длины. По достижению в процессе препарирования инструментом своей конусности резание теоретиче-


Таблица 11–3. Применение ДжиТи файлов в качестве универсального инструмента при препарировании корневых каналов26 ДжиТи файлы (GT Files)

Рис. 11–30. К-стиль римеры. Специальные укороченные римеры для поиска и разработки устья канала. А – К-ример-фарсайд (№ 06-15). В – К-ример-дипстар (20-60). С – Раскрыватель устья канала (orifice opener). [Maillefer].

ски прекращается. Практически, как пишет Гетье,30 «когда я чувствую, что дальше инструменту проникать трудно, я его не толкаю, а останавливаюсь и беру другой, меньшей конусности и размера». Апикальное давление на инструмент не должно превышать давления на остро заточенный карандаш. Для ручных профайлов основная техника препарирования – это «баланс силы». «Начинайте с вращающего движения против часовой стрелки, вводя инструмент глубже в канал. Когда столкнетесь с сопротивлением, продолжайте вводить инструмент, пока он не перестанет вращаться. Вы вкрутили инструмент в стенку канала. Прилагая усилие в апикальном направлении, чтобы он не мог выйти из канала, начните вращать его по часовой стрелке. Вы услышите и почувствуете щелчок, когда лезвия проскочат нарезанную ранее резьбу. 2–3 щелчка и поверхность становится гладкой. Не вынимайте файл на этом этапе! Вращая файл против часовой стрелки, надавите на него и снова срезайте по часовой стрелке. Через 3-5 таких циклов файл засорится и перестанет продвигаться апикально». Buchanan 25,135 так ее описывает и видит в ней значительное упрощение и ускорение препарирования (табл. 12-1). Комплект U-стильных инструментов, в отличие от ISO-cтандартных, характеризуется двумя меняющимися показателями: конусностью и диаметром кончика. Имеется 2 типа комплектования разноконусных U-инструментов: с разным диаметром кончика (d1) и с одинаковым. Например, комплект

0,06

Очень узкие или искривленные каналы

0,08

Нижние резцы, верхние латеральные резцы, многоканальные премоляры, мезиальные корни нижних моляров, щечные корни верхних моляров

0,10

Небные корни верхних моляров, дистальные корни нижних моляров, одноканальные премоляры, нижние клыки, верхние резцы

0,12

Широкие каналы

ДжиТи-файлов (GT Files) (рис. 11-12), в котором инструменты имеют конусность от 0,06 до 0,12 мм/мм при d1, равном 0,2 мм, и комплект Джити ротари файлы с конусностью 0,04, 0,06, 0,08, 0,10 и 0,12 мм/мм с разными d1: 0,2, 0,25, 0,30, 0,35, 0,50 и 0,70 мм. На рис. 11-29-А представлена часть комплекта машинных ДжиТи файлов для законченного препарирования узких каналов, решающих 85% проблем их препарирования. Такие же наборы имеются для средних и широких каналов. ДжиТи файлы с конусностью 12% и разным размером кончика выделены как вспомогательные (рис. 11-29-В). U-стильные инструменты сделали серьезную заявку на универсальность при препарировании каналов. Один и тот же профайл можно использовать в обычной бормашине и как ручной с помощью специальной ручки-адаптера (рис.11-10). Важным достоинством является уменьшение числа инструментов, необходимых для обработки канала (таблица 11-3). Мы полагаем, что конусные инструменты: протейперы, ДжиТи файлы и профайлы станут основными инструментами эндодонтии. На основе профайлов разной конусности и диаметров разработан специальный набор инструментов для расширения устьев корневых каналов, индивидуальность и разнообразие которых очень велико. Набор состоит из 6 профайлов (ProFile Orifice Shapers). К системе U-инструментов могут быть отнесены и апикальные расширители новых типов: Canal Master U, Flexogates. Глава 11. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА

125


Рис. 11–31. Устьевые инструменты с длинной кистевой ручкой для поиска и расширения устья. А – К-стиль (micro-opener). В – Н-стиль (micro-debriner) [Maillefer].

Рис. 11–32. Устьевые инструменты в U-стиле Profile Orifice Shapers [Maillefer].

34 мм

25 мм

Рис. 11–33. К-стиль инструментов. Апикальный ример [Mani].

Рис. 11–34. Канал Мастер инструменты. А – оригинальный канал мастер ример, основанный на К-стиле; В – новый канал мастер U ример, изготовленный из никель-титанового сплава [175].

Специальные инструменты для устья канала Поиск устьев корневых каналов – сложный элемент эндодонтии. Он комбинируется с режущим действием инструмента. Это достигается двумя путями: использованием укороченных инструментов с пальцевой ручкой и инструментов с длинной кистевой ручкой. Фирма Maillefer предлагает богатый набор инструментов для поиска устья и расширения устьевой части канала. Прежде всего, это открыватель устья – оrifice opener (рис. 11-30С). Его развитием явились наборы укороченных (15 и 18 мм) К-римеров с диаметром кончика от 0,06 до 0,6 мм (рис. 11-30А,В), а также инструменты на длинной кистевой ручке. 126

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Инструменты с длинной (кистевой) ручкой представлены как К-римерами, так и Н-файлами. Первые (micro-opener) в большей степени предназначены для поиска и в меньшей, для расширения устья, вторые – для извлечения остатков пульпы, пломбировочного материала, расширения устья (рис. 11-31, 10-24). Длинноручный инструмент позволяет улучшить обзор пульпарной камеры, что делает возможным использование операционного микроскопа. Помимо удобства длинная ручка обеспечивает безопасность. Длинная ручка исключает вращение режущей части инструмента.


Саморежущие

K

K

Несаморежущие

K

H

H

U

U

Рис. 11–35. Поперечные разрезы К-, Н- и U-стильных инструментов в корневом канале. Режущие кромки Ки Н-инструментов могут внедряться в дентин в круглом канале (саморежущие); регулярные плоскости на боковой поверхности инструмента ограничивают их способность к внедрению (несаморежущие - U-стиль). Серым цветом выделены конусные инструменты. Конусность увеличивает их эффективность.

Рис. 11–36. Протейпер. Демонстрируется переменная конусность рабочей части инструмента. {Maillefer].

Рис. 11–37. Полный набор протейперов: формирующие (Shaping files) – Sx, S1, S2 и финишные (Finishing files) – F1, F2, F3 [129].

Создание прямого, широкого входа и выраженной конусности достигается использованием на неполную рабочую длину универсальных К-, Н- и U-стильных инструментов больших размеров. Имеются и специальные машинные расширители: Беутельрок-, Писсо-, В1, Ларго, Гейтс-Глидден- дриль (рис. 11-2). Последний (рис. 14-23) является классическим для препарирования устьевой части канала. Первые находят применение при подготовки канала для постов. U-римеры машинные и ручные начинают претендовать на ведущую роль в разработке устьевой части канала (Profile Orifice Shapers, GT Files с конусностью (рис. 11-29В, 11-32). Исходное расширение устьевой (коронковой) трети канала в последние годы заимствуется теоретиками апикального типа препарирования и получает название «прерасширение»96 .

Специальные инструменты для апикальной части канала Апикальный ример – оригинальный инструмент с короткой 3–4 мм рабочей частью на длинном грифе (рис. 11-33). Он напоминает дриль ГейтсГлиддена. Апикальный ример предложен Оtani и производится фирмой Mani. В последние годы, особенно в связи с появлением в эндодонтии никель-титановых сплавов, разработано ряд оригинальных модификаций апикального римера (Canal Master U, Flexogate). Интересно, что и здесь также произошла переориентация с К-стиля на U-стиль (рис. 11-34). Эти инструменты помогают формировать апикальный уступ и являются основными в так называемой машинной лайтспид (Lightspeed) технике. Ingle175 рекомендовал применять апикальный ример для расширения устья канала. Глава 11. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА

127


Рис. 11–38. Протейпер. Постепенный переход от переменной конусности рабочей части формирующих протейперов: Sx, S1, S2 к одной –7% [Maillefer].

Универсальные инструменты К таким относительно универсальным инструментам относятся инструменты с высокой конусностью. Все они рассчитаны на коронковоапикальное препарирование (гл. 14). Этот тип препарирования позволяет сочетать в себе дизайн препарирования – конусность канала, и возможность работать на полном вращении инструментов. Последнее обеспечивает использование машинной ротации. Профайлы (Tulsa, Maillеfer), K3 (Kerr), Flexmaster (VDW), Quantec file (Analytic Endodontics) являются разработкой машинных никельтитановых инструментов, вмещающих в себе все последние новации. На фоне увлечения U-стилем был неожиданным возврат к К-стилю, хотя в принципе U-стиль также можно рассматривать как вариант К-стиля (рис. 11-27, 11-35). Примером К-стильной конструкции, заинтриговавшей эндодонтический мир, является протейпер (Maillеfer-Dentsply) – рис. 11-36. И другие фирмы довольно быстро откликнулись на некоторые из идей протейпера – конусный, трехгранный, никель-титановый инструмент: например, фирма VDW – Flexmaster. Протейпер – это Ni-Ti вращающийся инструмент треугольного сечения, рабочая часть которого несет на себе разную конуснсть: самую малую у кончика и нарастающую к основанию. На рис. 11-37 представлен набор таких инструментов, 128

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

составляющих протейпер-систему. Протейперсистема – это комплект инструментов с разной конусностью, доводящий канал до определенной единой конусности. В ней различают формирующие – шейпинг-файлы (S), и доводящие канал до конусности в 7% – финиш-файлы (F). Протейпер относится к инструментам К-стиля, что увеличивает его режущие способности. Треугольная форма на разрезе слегка модифицирована некоторой выпуклостью его сторон (рис. 11-27, 11-35, рис. к задаче 3 гл. 11). Режущая активность, обусловленная К-стилем, конусностью и режимом полного вращения, смягчена неагрессивным кончиком. Если все традиционные инструменты сопоставимы с дизайном телевизионной башни Шухова, то геометрия протейпера может сравниваться с Эйфелевой башней (рис. 11-39). Интересно, что Flexmaster (VDW) – прототип этого инструмента, имеет постоянную конусность. От протейпера взят только его К-стиль. Протейперы на протяжении 14 мм режущих поверхностей имеют также постоянно увеличивающийся угол и шаг спирали (рис. 11-40). Эти моменты обеспечивает более эффективное выведение наружу опилок дентина, главной причины послеоперационных болей.


Рис. 11–39. Протейпер и ДжиТи файл, башни Эйфеля и Шухова.

Рис. 11–41. Машинный и ручной протейперы. [Mailefer]

Рис. 11-40. Протейпер. Переменная конусность рабочей части, за счет непрерывно меняющегося шага и угла спирали [72]

Универсальность протейперов относительна. Протейперы используются в наборе из 6 инструментов: 3 формирующие (shaping files) – Sx. S1.S2 и 3 финишных (Finishing files) - F1, F2, F3 (рис. 11-37). К ним прилагаются традиционные К-файлы, особенно К-файл №10 для исследования канала и создания «скользящего» пути, дорожки протейперам.96 Новинкой 2004 года стало появление ручных протейперов (рис. 11-41, 14-28). Повреждения эндодонтического инструмента Все режущие внутриканальные инструменты работают в условиях максимальных напряжений. Чаще всего это результат зажима кончика инструмента при продолжающемся вращении. Проис-

ходит либо перелом, либо образование трещин на инструменте, которые прогрессируют по мере его использования, либо развивается «усталость металла». Усталость металла – это главная причина фрактуры инструмента. Предел эластичности - это величина, выше которой деформация инструмента становится необратимой (рис. 11-42). Последней ее степенью является перелом инструмента. Это зона пластической деформации.1 Варианты деформаций эндоинструмента классифицировал Sotokawa 237 (1988). Он выделил 6 типов прогрессирующих повреждений (рис. 11-43). Хрестоматийное: «лучше предупредить, чем потом лечить» для этой области Weine выразил следующей фразой: «будьте расточительны с эндодонтическими инструментами, особенно малых размеров»257. Глава 11. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА

129


Усилие

Зона эластичности

Зона эластичности

Зона пластической деформации

Перелом инстремента Рис. 11–42. Механизм перелома эндодонтического инструмента в зависимости от развиваемого на него усилия [8].

Рис. 11–43. Классификация повреждений эндодонтического инструмента. Тип I – изгиб инструмента. Тип II – вытягивание и распрямление витков. Тип III – обламывание режущей кромки. Тип IV – частичное перекручивание по часовой стрелке. Тип V – продольные трещины. Тип VI – полная фрактура [157].

Показателем непригодности инструмента для дальнейшего использования является любое повреждение, обнаруживаемое невооруженным взглядом или при небольшом увеличении. Он рекомендует выбрасывать инструменты №6-10 после одного канала, № 15-25 после двух. Машинные никель-титановые инструменты средних размеров рассчитываются на не более чем 10–12 каналов. Должен вестись учет каждого применения вращательного инструмента. Гетье предлагает за единицу применения считать не канал, а зуб. Для протейпера S1, как самого нежного и эксплуатируемого в этом семействе, лимит использования

130

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

по Гетье составляет или 2 моляра, или 12 премоляров, или 25 резцов и клыков. Для остальных никель-титановых инструментов норма: 4 моляра, или 20 премоляров, или 50 резцов и клыков. 31 Считается, что ультразвуковая очистка вредна для никель-титановых инструментов. 35 Коронковый, конусный тип препарирования со значительным исходным расширением устьевой части канала предупреждает перелом инструмента, работающего в апикальном участке.20 «Не спеши!» Торопливость – главная психологическая причина поломки инструмента.


ЗАДАЧИ (ответы см. на стр. 291-292)

Задача 1 Чем отличается К-ример от К-файла? a) Длиной рабочей части, b) Поперечным сечением: К-ример – треугольник, К-файл – квадрат, c) У К-римера большая частота витков, d) У К-римера меньшая частота витков.

Задача 2 Назовите элементы эндодонтических инструментов, обозначенных на рисунке буквами.Какие это инструменты?

Задача 7 Под каким номером инструмент имеет цвет: Белый - 10, 15,20,25,30,35,40,45,50,55,60, Черный -10, 15,20,25,30,35,40,45,50,55,60, Синий -10, 15,20,25,30,35,40,45,50,55,60, Желтый - 10, 15,20,25,30,35,40,45,50,55,60, Зеленый - 10, 15,20,25,30,35,40,45,50,55,60, Красный- 10, 15,20,25,30,35,40,45,50,55,60.

Задача 8 Расставьте соответствующие буквам цифры на грифе-линейке, если рабочая длина эндодонтического инструмента равна 25 мм.

Задача 3 Поперечный срез рабочей части какого инструмента изображен на рисунке?

Задача 9 Все ли инструменты при полном вращении в процессе препарирования вращаются по часовой стрелке? Какой из инструментов вращается против часовой стелке?

Задача 4 Длина рабочей (режущей) части классических ISO инструментов составляет 10, 12, 14, 16, 18 мм? Задача 5 В каких физических величинах выражается конусность рабочей части эндодонтического инструмента: мм, см, у.е., мм/сек, мм/мм Задача 6 На какие 3 основных типа по стилю разделяется внутриканальный эндодонтический инструментарий?

a) b) с) d) е)

GT-файл ручной, GT-файл машинный, Профайл, Протейпер, К-ример.

Задача 10 На сколько каналов рассчитан файл No 20 из нержавеющей стали до его выбрасывания. 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10.

Задача 11 На использование скольких каналов рассчитан файл No 20 из никель-титанового сплава до его выбрасывания. 1, 2, 3, 4, 6, 8, 9,10.

Глава 11. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА

131


PROTAPER

®

TREATMENT

Трехгранное поперечное сечение

Неагрессивный кончик

Множественная конусность

Последовательное использование инструментов для большинства клинических случаев

Финишная обработка широкой апикальной части

Финишная обработка очень широкой апикальной части


Глава 12 ТЕХНИКА РАБОТЫ С ЭНДОИНСТРУМЕНТАМИ ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ КАНАЛА Ручное препарирование. Файлинг и другие способы. Машинное препарирование. Машинное вращательное препарирование. Машинное реципрокное препарирование. Вибрационное препарирование. «Автоматизация» канального препарирования.

РУЧНОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ. ФАЙЛИНГ И ДРУГИЕ СПОСОБЫ Движения инструмента внутри канала могут быть вращательными, продольными и комбинированными. Они выполняются либо только руками, либо еще с помощью бормашины. Исторически сложилось так, что сочетание продольных (скоблящих стенку канала) ручных движений с неполным вращением стало классической техникой препарирования. Для этой цели был создан универсальный классический инструмент

К-файл, а сам процесс получил название файлинг, обеспечивая формирование и очищение канала. При файлинге используются инструменты с постепенно увеличивающимся диаметром. Направление движений инструмента должно быть восходящим от апекса к устью, чтобы предупредить проталкивание содержимого канала к верхушке и в периодонт. На рисунке 12-1 представлена техника файлинга по окружности с расширением ка-

Рис. 12–1. Файлинг. А – После введения на глубину, где файл «схватывается» стенками канала, производится вращение на 1/4–1/2 оборота с апикальным продвижением и последующим извлечением. В – В широкой части канала файл по окружности прижимается к стенке и, вращаясь, извлекается (файлинг по окружности) [11].

Рис. 12–2. Рабочая часть файла изгибается пальцами через марлевый шарик слегка, если препарируется прямой канал, или соответственно кривизне изогнутого канала. Выступ или вырез на силиконовом стопе устанавливается по направлению изгиба инструмента [157].

Глава 12. ТЕХНИКА РАБОТЫ С ЭНДОИНСТРУМЕНТАМИ ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ КАНАЛА

133


Рис. 12–3. Работа в канале с двойным S-образным изгибом. Н-файл небольшого размера снимает выпуклую часть средней трети канала, выпрямляя тем самым канал и облегчая доступ к апикальной части канала [157].

нала в узкой (апикальной) и широкой (устьевой) частях. В искривленном канале файл должен предварительно изгибаться, соответственно его форме (рис. 12-2). В случае S-образного искривления канала применяется Н-файл (рис. 12-3). Препарирование постоянно сопровождается очищением инструмента от остатков пульпы и опилок (рис. 12-4). Для облегчения препарирования и очищения канала туда вводится затупленная инъекционная игла и с ее помощью вымывается его содержимое раствором антисептика из шприца (рис. 12-5). Подробнее процесс очищения канала с помощью промывания будет рассмотрен в специальной главе 15. Наиболее активными инструментами при проведении продольного движения – файлинга являются Н-файлы. Вращательные, включая полное, осуществляется К-римерами. Помимо ручного полного вращения и чистог�� файлинга существует несколько комбинированных методов. «Завод часов» представляет продвижение инструмента к апексу с одновременным реципрокным вращением по и против часовой стрелки в секторе приблизительно 90°. По мере расширения канала файл смещается все апикальнее. «Четверть поворота и тянуть»14 ; это довольно агрессивный способ, связанный с ввинчиванием Н-файла и продвижением его за счет этого апикально. Инструмент, как только будет заблокирован в канале, извлекается с довольно большим ко134

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Рис. 12–4. Инструмент очищается от опилок сдавливанием его пальцами через марлевую салфетку и вращением против часовой стрелки [157].

Рис. 12–5. Ирригация корневого канала из шприца раствором антисептика.

личеством дентина между режущими гранями для очищения. Повторное движение оказывается более апикальным (если инструмент не сломался). Техника «баланс силы» (Roane)13 и метод Buchanan’а8 в принципе схож с предыдущим. Используется вращение по и против часовой стрелки. Оно связано с ввинчиванием – «посадкой» (заклиниванием) инструмента в канал и дальнейшим проталкиванием его с вращением к апексу. Баланс силы считается эффективным при прохождении изогнутых каналов. Облом инструмента нередкое осложнение метода. Развитие тактильного чувства – важный элемент этих двух методик.


Таблица 12–1. Техника ручного препарирование канала.

Главное движение

Продольное движение. Файлинг. Продольные скоблящие движения с давлением на стенку при смещении файла от апекса к устью.

Полное вращение (по часовой стрелке). GT-шейпинг (Buchanan) Профайл продвигается апикально до упора. Вращается 0,4-5 раз против часовой стрелки пока не «заклинится». Вращается по часовой стрелке на 90°-180° с жестким апикальным давлением. Слышится «щелчок» от срезанного дентина. Легкое движение против часовой стрелки, чтобы профайл снова сел на срезание. Чередование: внутрь и срезание.

Сочетанное движение

Используемые инструменты

Цель препарирования Расширить канал, чтобы создать доступ к более глубоко расположенным участкам канала. Очищение, экстирпация, шейпинг.

Слегка изогнут в прямом В широком канале сочета- канале. Изоется с переме- гнут соотщением файла ветственно кривизне по окружноизогнутого сти канала. канала.

К- и Н-файлы с постепенно увеличивающимся диаметром.

С легким продвижением к апексу.

U-стиль инструменты (ручные или машинные Очищение, с пальцевой ручкой) GT-фай- экстирпация, шейпинг. лы, профайлы, GT ротари файлы, протейперы

Реципрокное вращение (по и против часовой стрелки в секторе 20°-180°). «Завод часов» Вращение инструмента в секторе 45° по и против часовой стрелки.

С легким продвижением к апексу

«Четверть оборота и тянуть»

С легким продвижением к апексу

«Баланс силы» Инструмент движется по и против часовой стрелки. Продвигается апикально, пока не «заклинится». Далее продвигаясь апикально, поворачивается на 60-90°. Затем вращается против часовой стрелки на 120° с сохранением апикального давления. Инструмент извлекается и очищается.

Прямой или изогнутый инструмент

С продвижением к апексу.

Элементарное полное вращение эндодонтического инструмента уже долгое время исключалось как основной способ препарирования канала. Эта техника используется лишь на последних стадиях шейпинга практически при всех методиках, так как круглый правильной формы канал можно получить только полным вращением. Обратное влияние машинного препарирования на ручное

Прямой.

Исследование, прохождение, очищение, экстирпация, расширение, распломбировка

Прямой или изогнутый

К-файл, К-ример, Н-файл

Прямой

Прохождение, Н-стиль инструочищение, расменты пломбировка

Прямой

Н-стиль и К-стиль инструменты с неагрессивным кончиком

Прохождение, очищение, расширение, распломбировка

выразилось в ручном использовании машинных инструментов - профайлов и канал-мастер римеров и соответствующих методик – технике Бьюкенена и лайтспид технике (ее ручная апикальная часть) (гл. 14). Все ручные методы систематизированы по главному режущему внутриканальному движению и подробно представлены в таблице 12-1.

Глава 12. ТЕХНИКА РАБОТЫ С ЭНДОИНСТРУМЕНТАМИ ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ КАНАЛА

135


МАШИННОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ Машинное вращательное препарирование. Почти все эндоинструменты, если их укрепить в обычном угловом наконечнике, будут эффективно обрабатывать корневой канал. Исключение составляют инструменты типа Хедстрома, которые сразу ломаются при полном вращении ввиду их саморежущих свойств (самоввинчивание). К-инструменты, хотя и применяются в режиме полного вращения, но также могут подвергаться фрактуре из-за блокады в результате саморезания. Последнее чаще всего является причиной формирования ступеньки, а затем перфорации в изогнутых каналах. В прямых каналах машинное вращение обычно ведет к «переинструментации», заапикальному выведению инструмента. Учитывая все эти моменты, в официальных инструкциях и учебниках полное машинное вращение Н- и К-инструментами исключается из препарирования. Это вращение разрешено только для устьевых дрилей (рис. 14-9, -18). Ко всему прочему при машинном препарировании чувственный контроль в значительной степени теряется. Кроме разработки устья машинная техника широко используется при создании канала для поста (гл. 27, рис. 27-26). Никель-титановые инструменты (профайлы и протейперы) за счет своей способности к обратимым деформациям стали машинными. Их высокая гибкость (суперэластичность и память формы) позволяет в полновращательном режиме обрабатывать искривленные каналы моляров. Этому способствует неагрессивность или точнее наличие нережущего самоцентрирующего кончика NiTi инструмента и предварительное прохождение канала стандартными К-файлами №10-20, которые обеспечивают центрирование его при дальнейшей обработке (создание «дорожки»). Тем не менее, необходима низкая его скорость до 300 об/мин при достаточной силе вращающего момента. Для этого применяются или специальные микромоторы, или наконечники с редукцией вращения (10:1, 6:1, 4:1), или и то, и другое. 2,7 (Рис. 12-6, 12-6а.) Главными требованиями полновращающего машинного препарирования является возможность эффективно контролировать скорость вращения и регулировать при этом крутящий момент. Постепенный переход зубоврачебной практики на пневматические машины привел к тому, что мы 136

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Рис. 12–6. Эндодонтические полновращаюшие наконечники с кнопочной фиксацией: А – стандартная головка, В – микроголовка, облегчающая обзор и доступ к зубу.

Рис. 12–6а. Эндодонтический микромотор «Tecnika» с программным контролем вращательного момента.

потеряли равномерное медленное вращение от электромотора, обеспечивающее регуляцию работы эндодонтическими инструментами. Скорость вращения должна быть 100–350 об/мин. Самым страшным для каждого врача при препарировании является момент, когда во время вращения инструмента возникает его блокирование в канале. Современные эндодонтические машины могут улавливать этот момент, включая реверс, – обратное вращение мотора. Вторым механизмом современного эндодонтического мотора является контроль крутящего момента или усилия, кото-


1

2

3

Рис. 12–7. Машинное препарирование корневого канала: 1 – полное вращение, 2 – реципрокное обратно-поступательное вращение, 3 – вращение с помощью Canal Leader.

рое приводит инструмент к вращению. Усилие, развивающееся при вращении (torque) эндодонтических моторов, колеблется от 0,3 Н/см до 5 Н/см. Регуляция крутящегося момента или усилия на продолжение ротации остановившегося в канале инструмента является труднейшим элементом полного вращения, с которым часто не справляется и оператор, когда крутит инструмент вручную изза перелома инструмента. Новое появление электрического мотора после универсального пневматического мотора, а затем и разработка мотора с контролем момента вращения – очередной прогрессивный этап развития эндодонтии. Например, популярный мотор ATR Tecnika (рис. 12-6а): первая кнопка, используемая для работы GT-файлами в искривленных каналах, дает наконечнику скорость 250 об/мин с использованием вращающего момента только на 25%. Вторая кнопка, применяемая в обычных каналах для GT-файлов .04, .06, .08, .10 дает скорость 300 об/мин – 60%. Третья кнопка, для GT-файлов .12 в широких каналах, дает скорость 500–600 об/мин с использованием вращающего момента на 85%24. Кроме того, врач всегда может изменить любой из параметров. Созданы машины с программным управлением. Электронный контроль усилия вращения уже через тысячные доли секунды учитывается программным обеспечением. Производитель берет на себя определение для каждого стандартного инструмента оптимальное число оборотов и усилие крутящего момента. Исходя из этих показателей, производитель снижает величину крутящего момента в программе, повышая безопасность машинной обработки. В эту програм-

Рис. 12–8. Эндодонтический наконечник с реципрокным вращением и фиксацией в нем ручных инструментов для корневых каналов [Кеrr].

му, естественно, пока не помещаются данные об усталости металла эндодонтического инструмента и, конечно, необычные анатомические условия 226 . МАШИННОЕ РЕЦИПРОКНОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ До появления профайлов и протейперов с целью уменьшения опасности фрактур эндодонтических инструментов было предложено машинное реципрокное или обратно-поступательное вращение в пределах ограниченного сектора 90° (рис. 12-7). Таким способом («регулярным реверсом») уменьшается нагрузка на изогнутый инструмент при вращении и возникает возможность продольных (вперед/назад) движений с использованием Н-стильных инструментов. Идея машинного реципрокного вращательного движения осуществлена многими производителями уже давно, в том числе и Казанским заводом медицинских инструментов под названием «эндодонтический наконечник» еще в 80-е годы.

Глава 12. ТЕХНИКА РАБОТЫ С ЭНДОИНСТРУМЕНТАМИ ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ КАНАЛА

137


Рис. 12–10. Эндодонтическая система Рiezon Master 400 [6].

Рис. 12–9. Эндодонтическая система «Канал-Лидер 2000», включающая наконечник реципрокного вращения (1) с фиксатором глубины (2) и ирригационным устройством (3), использующая в основном Н-стильные корневые инструменты (4).

Фирмы W&H и Kavo предлагают угловой наконечник с реципрокным вращением для угловых боров с хвостовиком и даже для эндоинструментов с пальцевой ручкой.122 Активно пропагандируемый в России К.Бером Canal-Leader является также разновидностью реципрокного наконечника с редуктором со скоростью вращения 2000–6500 об/мин. Он отличается уменьшенным сектором вращения (20–30°). Его вращение сочетается с поступательным движением инструмента апикально на 0,4–0,8 мм. Канал-лидер не только наконечник. Это законченная технологическая система с полным набором инструментов в Н-стиле. Она включает ирригационное устройство и инструменты для пломбирования холодной гуттаперчей (рис. 12-8). Эндодонтический наконечник (головка) 3LDSY (Kavo), в принципе, вариант канал-лидер с продольным движением ручного Н-стильного инструмента шагом 0,4 мм и исключением активного, но не пассивного вращения. Это позволяет ему участвовать в конденсации корневой пломбы стандартными и специальными инструментами.123 138

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Важным достоинством машинного препарирования является то, что режущий инструмент прочно укреплен в наконечнике, предупреждая его проглатывание или аспирацию. Кроме того, по сравнению с наконечником пальцы занимают слишком много места во рту при работе на боковых зубах. Они исключают зрительный контроль за перемещением инструмента, в том числе затрудняют использование оптических систем. Происходит уменьшение размеров головки эндодонтического наконечника. Главный их недостаток по сравнению с руками – это слишком большой выбор и такая же огромная цена. Машинное реципрокное вращение на сегодня стало вершиной классического препарирования корневого канала. ВИБРАЦИОННОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ Оно подразделяется на звуковое (частота колебаний 1,5-6,5 кГц) и ультразвуковое (20-42 кГц). В ультразвуковой системе электромагнитные колебания с помощью пьезокристаллов преобразуются в механические (системы: Pieson Master — EMS, Cavi Endo – Dentsply, Enag – Osada, Piesotec – Satalec) 6 (рис. 12-10). Звуковая вибрация создается от воздушной струи любой стоматологической установки с помощью специальных наконечников (MicroMega 1500. Sonic Air – Prodonta). Их еще называют воздушными.


Таблица 12–1. Техника ручного препарирование канала

Главное движение

Сочетанное движение

Полное вращение (по часовой стрелке, 360° n) конусное препарирование скорость 100-300 об/мин

C легким продвижением к апексу ( с давлением, как на кончик карандаша)

Лайтспид препарирование Скорость 750-2000 об/мин.

С легким продвижением к апексу

Реципрокное вращение [по и против часовой стрелки (20-180°) Скорость 1000-6500 об/мин

Легкое продвижение к апексу и обратно

Вибрационное С легким пропрепарирование (звуковая 1,5-6,5 кГц движением к апексу и ультразвуковая 20-42 кГц вибрация)

Прямой или изогнутый инструмент

Используемые инструменты

Цель препарирования

Прямой

Низкоскоростной мотор и/или наконечник с редукцией 10:1 – 4:1,. Конусные инструменты Для всего канала: профайлы, GT-ротари файлы, протейперы. Для устья: профайлы орифис шейпер

Расширение, очищение, экстирпация, шейпинг

Прямой

Низкоскоростной мотор и/или наконечник с редукцией. Канал-мастер К- и U-стиль инструмент.

Шейпинг

Низкоскоростной мотор. Эндодонтический наконечник для реципрокного вращения и редукцией 4:1. Н-стиль инструмент.

Исследование, очищение, экстирпация, шейпинг

Звуковой, соник (воздушный) и ультразвуковой наконечники. Специальные: рашпиль-, Н-стильные, алмазные инструменты

Очищение, расширение

Прямой и изогнутый

Изогнутый и прямой

Рис. 12–11. Схема, иллюстрирующая характер вибрации эндодонтического инструмента от энергии ультразвука и звука. А – более высокая частота соответствует меньшей амплитуде колебаний. В – более низкая частота соответствует большей амплитуде колебаний [246].

A

B

Вибрация осуществляет возвратно-поступательное и одновременно продольное микродвижение специального эндодонтического инструмента в пределах 0,0004–0,0016 мм на фоне продольного ручного макроперемещения (рис. 12-11). Эти движения соединяются с ирригацией препарируемого канала. Сочетание ультразвука с газообразующим раствором (NaOCl) обеспечивает высокую эффективность хемомеханического очищения корневого канала (рис. 15-3)35,57. Вибрационное препарирование представляет специфический вид, обладающий целым рядом достоинств и решающим (не всегда) отдельные

задачи: расширение, эффективное очищение канала, создание апикального упора, удаление обломка инструмента, извлечение поста. 5,57,64,171 К недостаткам относится возможность заапикальной «переинструментации». Отсюда работа в верхушечной трети целесообразно проводить ручными инструментами. 57 Довольно специфическим осложнением вибрационного препарирования является ленточная перфорация, как результат «перерасширения» изогнутого канала (рис. 14-1). Поэтому при работе в искривленных каналах следует соответственно изгибать эндоинструмент.

Глава 12. ТЕХНИКА РАБОТЫ С ЭНДОИНСТРУМЕНТАМИ ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ КАНАЛА

139


Рис. 12–12. Эволюция микромотора с наконечником и апекслокатором Morita. А. Беспроводный электрический эндодонтический наконечник с микромотором и с электронным устройством для измерения глубины канала TRI AUTO ZX В. DentaPort – следующее поколение этого эндодонтического мотора с программным контролем скорости и момента вращения [J. Morita].

Постоянная скорость вращения (250-400 об/мин) • Используйте инструмент, непрерывно и легко двигая «вперед-назад». • Пассивная инструментальная обработка (не форсируйте продвижение инструмента в апикальном направлении). • Рабочее время каждого инструмента максимально 10 сек.

АВТОМАТИЗАЦИЯ КАНАЛЬНОГО ПРЕПАРИРОВАНИЯ

Рис. 12–13. Схема препарирования каналов методом «краун-даун» профайлами Maillefer и машинным наконечником Tri Auto ZX [J. Morita].

140

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Машинное вращательное препарирование в отличие от вибрационного является развитием стандартного ручного, отражая достижения последнего и, в то же время, влияя на него. Можно считать, что во вращательном машинном препарировании сложилось две системы: полновращательная и сектор-вращательная. Первая основана на стальных никель-титановых конусных U-стильных инструментах, вторая – на Н-стильных. Первая имеет преимущество в сокращении времени препарирования при работе с прямыми и слабо искривленными каналами, вторая – с сильно искривленными каналами. Первая наступает, вторая отступает.


Рис. 12–14. Затраты времени (минуты) при препарировании каналов разными методами [58].

40 35 30 25 20 15 10

Ручная обработка Sonic Air Tri Auto ZX Canal Leader

5 0

Чтобы отвечать лозунгу американских эндодонтистов XXI века: работать быстрее всех, проще всех и безопаснее всех, т. е. идее автоматизации препарирования, обе системы начинают включать апекслокаторы последнего поколения, не боящиеся присутствия в канале крови или сильных электролитов 84 . Это позволяет даже при наличии в канале пульпы или ее остатков во время пульпэктомии следить за коронковоапикальным положением инструмента. Апекслокатор должен компенсировать и значительно увеличить чувственный контроль ручного препарирования. Система Н-инструментов (Canal Leader 2001) присоединила к своему наконечнику апекслокатор Root ZX фирмы J. Morita. А сама фирма Morita создала на базе того же апекслокатора полновращающий эндодонтический наконечник и продолжает его совершенствовать – DentaPort (рис. 12-12). Последний представляет наибольший интерес. Наконечник рассчитан на работу с конусными никель-титановыми инструментами. Дантисту предлагается схема использования техники «краун-даун» (рис. 12-13). Канал препарируется до определенной заказываемой на апекслокаторе глубины. В качестве стандарта рекомендуется уровень в 0,5 мм от апекса. Достигнув указанного расстояния, наконечник начинает вращать профайл в обратную сторону. Вращение в Tri Auto осуществляется с помощью микромотора и аккумуляторной батареи, установленных в ручке наконечника вместе с апекслокатором, Подставка к нему служит одновременно зарядным устройством (рис. 12-12). В его последнем варианте DentaPort сохраняется идея препарирования, но блок управления несколько упрощен и отделен от наконечника с микромотором.

Таким образом, машинные способы «внутрирезания» корневых каналов характеризуются большим разнообразием. Попытка распределить их в зависимости от типа движений режущего инструмента представлена в таблице 12-2. Эта таблица дополняет таблицу 12-1, содержащую описание ручных способов препарирования. ТЕХНИКА МАШИННОГО ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА Традиционно машинному препарированию помимо потери тактильного чувственного контроля приписываются опасность переинструментации, перелома инструмента, блокады канала опилками, выпрямления искривленного канала с такими последствиями, как изменение рабочей длины, апикальные и латеральные перфорации. Практически – это обычные ручные осложнения, но встречающиеся значительно чаще. Новейшее поколение машин с наконечниками в сочетании с вращающимися конусными, никель-титановыми инструментами при непрерывном электронном контроле усилия вращения и рабочей длины в значительной мере снимают эти проблемы. Эндодонтисты, имевшие опыт работы с наконечником Tri Auto ZX, однозначно положительно оценивают это «интеллектуальное» устройство.170 Мамедова 57,58 на основе своего большого эндодонтического опыта, сопоставляя разные способы машинной обработки канала, доказательно отдает предпочтение вибрационному препарированию (рис. 12-14). Не все согласны с таким выводом, но этот метод должен быть обязательным элементом в арсенале каждого неслучайного эндодонтиста.

Глава 12. ТЕХНИКА РАБОТЫ С ЭНДОИНСТРУМЕНТАМИ ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ КАНАЛА

141


ЗАДАЧИ (ответы см. на стр. 292)

Задача 4 Когда наиболее вероятен перелом инструмента при полном вращении: a) Ручном, b) Машинном со скоростью 200 оборотов в минуту, c) Машинном с программированным контролем вращения. d) Не имеет значения

Рис. к задачам 1 и 2 Задача 1 Рисунок А. Препарирование канала 45 зуба. Какой инструмент будет первым и вторым при ручном препарировании канала? a) b) c) d)

К-файл №15, К-ример №10, ДжиТи файл 50/.12, Н-файл №15.

Задача 2 Рисунок В. Препарирование канала 45 зуба. Какой инструмент будет первым и вторым при ручном препарировании канала? a) b) c) d)

К-файл №15, К-ример №10, ДжиТи файл 35/.12, Н-файл №15.

Задача 3 С каким инструментом лучше всего проводить препарирования ручным полным вращением: a) b) c) d)

142

К-файлом, К-римером, Протейпером, Н-файлом.

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Задача 5 С каким инструментом нельзя работать с полным вращением? a) b) c) d)

К-файлом, К-римером, С-файлом, Н-файлом.

Задача 6 Из каких движений складывается метод «баланс силы» a) Продвигается апикально, пока не «заклинится». Далее продвигаясь апикально, поворачивается по часовой стрелке на 60–90°. Затем вращается против часовой стрелки на 120° с сохранением апикального давления, b) Продвигается апикально, пока не «заклинится». Далее продвигаясь апикально, поворачивается по часовой стрелке на 60–90°. Затем инструмент извлекается, c) Вращение инструмента в секторе 45° по и против часовой стрелки с легким продвижением к апексу, d) Вращение инструмента в секторе 20-180° по и против часовой стрелки с легким продвижением к апексу.

Задача 7 Для какого инструмента метод «баланс силы» будет наиболее опасен? a) b) c) d)

К-файл, К-ример, ДжиТи файл, Н-файл.


PROTAPER

®

RETREATMENT RE

NiTi-инструменты для распломбировки корневых каналов

ProTaper® D1 - для распломбировки коронковой части

ProTaper® D2 - для распломбировки средней части

ProTaper® D3 - для распломбировки апикальной части


Глава 13 ИССЛЕДОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА Зондирование канала. Экстирпация. Определение рабочей длины зуба. Рентгенологические методы. Электронные методы.

ЗОНДИРОВАНИЕ КАНАЛА

144

Определению рабочей длины зуба, ставшему теперь обязательным, классически предшествует зондирование или пассивное прохождение корневого канала и нередко собственно экстирпация корневой пульпы. Это обычно имеет место при апикальном типе препарирования. Зондирование проводится тонким и относительно гладким инструментом, К-файлом или К-римером №10-15. Оно заключается в продвижении инструмента к верхушке с легким апикальным давлением и редким вращением в пределах 45°. При этом оператор ориентируется на изгиб канала, длину зуба по диагностической рентгенограмме и статистическим таблицам, фиксируя ее предварительно

на инструменте стопом (рис. 13-1). Инструмент вводится по стенке до упора. Это позволяет оценить проходимость и ширину канала, его искривление, которое, как правило, видно после извлечения инструмента. Направление искривления запоминается: мезиальное, дистальное, щечное, язычное и отмечается вырезкой или выступом на стопе (рис. 12-2). Такое пассивное прохождение канала помимо получения информации о канале прокладывает путь следующим инструментам. Теперь этот элемент обработки канала чаще всего называется созданием дорожки. Его обычно связывают с машинным конусным препарированием. Иногда применяются другие термины: первичное

Рис. 13–1. Зондирование корневого канала. Разная степень изгиба инструмента в зависимости от изгиба канала. А – круто изогнутый канала. В – прямой или слабоизогнутый канал.

Рис. 13–2. Пульпоэкстрактор до (слева) и после (справа) экстирпации, очищения и стерилизации.

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ


Рабочая длина

Длина зуба

Рабочая длина

Рис. 13–3. Длина зуба и рабочая длина зуба.

прохождение, навигация, зондирование, создание «направляющего», «скользящего» пути, «ковровой дорожки». Если зондирование канала на его рабочую длину не удается даже после применения более тонких инструментов, можно обратиться к его более активному прохождению (гл. 14). Ruddle224 предлагает перейти к прерасширению проходимой части канала и только после этого вернуться к апикальному прохождению.

Рис. 13–4. Не следует использовать для ориентира ослабленные стенки зуба (А), которые в дальнейшем могут быть иссечены (В). Лучше это иссечение провести сразу [175, 177].

ЭКСТИРПАЦИЯ Экстирпация корневой пульпы заключается во введении в канал пульпоэкстрактора на меньшую, чем ориентировочная рабочая длина, глубину и вращение его на 1/4–1/2 оборота. Чрезмерное вращение ведет к разрывам («перемалыванию») корневой пульпы. Удаленная целиком корневая пульпа имеет заостренный кончик и конусную форму, превышая рабочую длину инструмента. При этом почти отсутствует кровотечение. Если пульпа удаляется фрагментарно, пульпоэкстрактор вводится повторно. Когда корневой канал широк, вводится 2, а иногда и 3 инструмента вместе. Пульпоэкстрактор является одноразовым инструментом (рис. 13-2). Если канал узок, экстирпация может быть выполнена с помощью К- или лучше Н-файлов. В таких каналах экстирпация пульпы сливается с их инструментальной обработкой, препарированием канала. Экстирпация стало исчезать и в других ситуациях. Термин экстирпационный метод вытеснился пульпэктомией. Однако Buchanan25 считает, что выделение и проработка этого этапа необходима при работе конусными инструментами в широких каналах.

Полное одномоментное удаление пульпы чаще имеет место при девитальной, чем витальной экстирпации, и кровотечение – реже. Витальное кровотечение говорит о близком окончании анестезии или о ее недостаточности. Это состояние можно компенсировать повторной анестезией или введением внутриканально, лучше внутрипульпарно, нескольких капель анестетика, содержащего вазоконстриктор. Источником кровотечения из канала является неудаленная пульпа из сложной системы канала, ее бухт и ответвлений. Поэтому полноценная хемомеханическая обработка канала контролирует кровотечение более эффективно, чем ее остановка с помощью прижигающих медикаментозных и физических (диатермокоагуляция) средств. Тем не менее в некоторых случаях это необходимо. Для остановки кровотечения популярным остается ваготил, введенный в канал на турунде приблизительно на одну минуту. Он применяется в гинекологии для прижигания эрозий. Белгородская «Владмива» для остновки кровотечения в каналах выпускает жидкость капрамин на основе амино-капроновой кислоты, «Septodont» – Racestypne, содержащий 25% хлористого алюминия. КровоостанавливаюГлава 13. ИССЛЕДОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

145


Таблица 13–1. Длина зубов в миллиметрах7

Верхние

Максимальная + 10%

27,5

25,0

29,7

23,0

24,0

24,0

23,0

20,0

Средняя

25,0

23,0

27,0

21,0

22,0

22,0

21,0

18,0

Минимальная – 10%

22,5

21,0

24,0

19,0

20,0

20,0

19,0

16,0

1

2

3

4

5

6

7

8

ЗУБЫ Нижние

146

Максимальная + 10%

23,0

24,0

28,5

24,0

24,0

24,0

23,0

20,0

Средняя

21,0

22,0

26,0

22,0

22,0

22,0

21,0

18,0

Минимальная – 10%

19,0

20,0

23,5

20,0

20,0

20,0

19,0

16,0

Рис. 13–5. Эндодонтический шаблон-линейка Дурова [36].

Рис. 13–6. Макродонтия. А – Верхний клык длинной 47 мм [239]. В – Нижний премоляр длинной 38 мм сильно изогнут. Электронное измерение длины.

щее действие оказывает 5,25% раствор гипохлорита натрия. Кровотечение из периапикальной области встречается относительно редко. Оно обусловлено неправильной оценкой длины канала и грубой «переинструментацией» на этапе препарирования канала. Тампонада канала ватной стерильной чистой турундой или с антисептиком на 2 мин или на сутки решает эту задачу. Когда исследование и экстирпация в узких каналах боковых зубов встречает препятствие при использовании эндодонтического инструмента №15, пломбирование может ограничиться этим уровнем, если дальнейшее расширение этой части канала не сделает проходимой оставшуюся его часть. В передних зубах и больших каналах моляров в этих ситуациях делается попытка пройти их более тонкими К-инструментами: №10 и даже экзотическими №6 и №8. Это нередко удается.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАБОЧЕЙ ДЛИНЫ ЗУБА

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Обычно на поверхности выбирается удобная запоминающаяся и устойчивая точка отсчета (референтная точка). Она не должна быть иссечена во время препарирования коронки зуба (рис. 13-4). Рабочая длина рассчитывается в мм от апикального отверстия до референтной точки на коронке зуба (рис. 13-3). Рабочая длина – это та глубина канального пространства, на котором проводятся эндодонтические манипуляции. Анатомически апикальной точкой отсчета рабочей длины или апикальной границей канала является конец апикального сужения (физиологическое отверстие,196 «физиологическая верхушка»17). Уже упоминалось о таблицах длины зубов (табл. 13-1). Дуровым36 изготовлен специальный металлический шаблон-линейка с указанием максимальной, минимальной и средней длины каждо-


Таблица 13–2. Средняя длина зубов со средними максимальными и минимальными отклонениями в мм171,176 Зубы

Средние

Максимальные

Минимальные

Верхние Центральный резец

23,3

25,6

21

Боковой резец

22,8

25,1

20,5

Клык

26

28,9

23,1

Первый премоляр

21,8

23,8

18,8

Второй премоляр

21

23

19

21,6

18,2

Первый моляр Щечно-мезиальный

19,9

Щечно-дистальный

19,4

21,2

17,6

Небный

20,6

22,5

17,6

Второй моляр Щечно-мезиальный

20,2

22,2

18,2

Щечно-дистальный

19,4

21,3

17,5

20,8

22,6

19,0

Небный

Нижние Центральный резец

21,5

23,4

19,6

Боковой резец

22,4

24,6

20,2

Клык

25,2

27,5

22,9

Первый премоляр

22,1

24,1

20,1

Второй премоляр

21,4

23,7

19,1

20,9

22,7

19,1

20,9

22,6

19,2

Первый моляр Мезиальный Дистальный

Второй моляр Мезиальный

20,9

22,6

19,2

Дитстальный

20,8

22,6

19,0

го зуба (рис. 13-5). При пульпэктомии живых зубов можно, ориентироваться на минимальные показатели. При лечении неживых лучше ориентироваться на средние. Следует не забывать о существовании и сверхдлинных зубов (рис. 13-6). Таблиц длин зубов в эндодонтической литературе к настоящему времени имеется с избытком. Величины, использованные Дуровым, отклоняются в сторону максимума специально, чтобы отвечать нашему главному принципу: «избыток лучше, чем недостаток». Таблица 13-2, поддерживаемая и американскими, и немецкими клиницистами, по-видимому, на сегодня является эталоном. Поэтому дополнительно предлагаем ее полный вариант с отклонениями в максимальную и минимальную стороны.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Ориентировочное определение рабочей длины зуба осуществляется по исходной (диагностической) рентгенограмме (рис. 13-7). Диагностическая рентгенограмма, выполненная по правилам параллельной техники (рис. 13-7а), дает довольно точные данные о длине зуба. Искажения длины нижних, особенно боковых зубов значительно меньше, чем верхних на биссектрисных рентгенограммах. При использовании рентгенографии по биссектрисе угла с непредсказуемыми искажениями длины зуба специальное рабочее исследование с инструментом №15, 20, 25 может быть необходимым. При меньших размерах инструмента кончик Глава 13. ИССЛЕДОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

147


Рис. 13–7. Диагностическая рентгенограмма. Ориентировочное определение рабочей длины [154] .

Рис. 13–7а. Пример искажения рабочей длины нижнего первого премоляра при разных способах рентгенографии. Длина штифта 23 мм. При биссектрисном способе искажения могут быть как в сторону ее увеличения, так и в сторону уменьшения [55].

Рис. 13–8. Рентгенологическое определение рабочей длины по Ingle174 А – Первичное измерение. На хорошей рентгенограмме с помощью линейки определяется длина зуба по его оси – 23 мм. В – Пробная рабочая длина. Чтобы избежать случайного заверхушечного выведения инструмента, на нем устанавливается стопом величина на 1 мм меньше (–1 мм), т. е. 22 мм. С – Финальная рабочая длина. Инструмент вводится в зуб на глубину 22 мм. Произведенный после этого рентгеновский снимок показал, что кончик инструмента находится в 1,5 мм от рентгенологического апекса. Эта величина прибавляется к пробной рабочей длине (22 мм), что составит 23,5 мм. Из этой величины вычитаем 1 мм – расстояние от рентгенологической верхушки до сужения (физиологического отверстия – рис. 1-8). Финальная рабочая длина составляет 22,5 мм. D – Измерительные инструменты. Финальная рабочая длина устанавливается на инструментах, применяемых для препарирования канала.

148

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ


Рис. 13–9. Рентгенограммы центрального нижнего резца с кистой из-за «пропущенного» при предыдущем лечении язычным каналом. А. При прямой проекции инструменты наслаиваются. В. При дистальной ангуляции щечный канал с Н-файлом располагается мезиально.

Одна рентгенологическая методика уже была представлена выше (рис. 5-32). Другой классический способ приведен на рис. 13-8 с подробным комментарием. Цифровая рентгенография, конкурируя с электронной апекслокацией, позволяет быстро и точно измерить рабочую длину, дополнительно манипулируя контрастностью и яркостью. В корне с двумя каналами их идентификация не проста. Можно использовать угловые проекции (мезиальная или дистальная ангуляции) для выделения каждого из каналов (гл. 5, рис. 5-33, 5-33a, 5-34, 5-35, 5-37), применив при этом правило щечного объекта. Еще проще «метить» каналы инструментами, имеющими разную форму. К-ример или К-файл укладываются в лингвальный канал, а Н-файл в щечный, чтобы их идентифицировать по инструменту (рис. 13-9). ЭЛЕКТРОННЫЕ МЕТОДЫ

его трудно четко различать на снимке, а большие размеры могут грубо повреждать ткани при выходе инструмента за верхушку. При расхождении на рентгенограмме между кончиком инструмента и апикальным отверстием в 1–2 мм рабочая длина соответственно калькулируется. При больших расхождениях лучше сделать специальный снимок с переустановкой инструмента в канале.

Японский ученый Sunada в 1962 году открыл феномен, что электрическое сопротивление для постоянного тока между верхушечным периодонтом и слизистой оболочкой полости рта есть величина константная (5 ком), а между слизистой и любым участком зуба она значительно больше240 (рис. 13-10А). Аппараты с постоянным электрическим током (омметры) при определении рабочей длины давали ошибки, обусловленные поляри-

Рис. 13–10. Апекслокатор. А – Принцип электрометрического измерения положения апикального отверстия. В – Апекслокатор типа Lumen [ Литва] простой и надежный прибор II поколения..

Глава 13. ИССЛЕДОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

149


Рис. 13–11. Положение кончика инструмента (активного электрода) до апикальное сужение при определении рабочей длины отверстия. Продвижение инструмента глубже подтверждает правильное определение апикальной границы. Рабочая длина должна быть на 0,5 мм меньше.

Рис. 13–12. Апекслоктор 3-го поколения Root ZX [J. Morita].

зацией электродов, присутствием в канале жидкостей, а сама процедура часто была болезненной. Поэтому массовый апекслокатор действует на переменном токе от электрической батарейки (рис. 13-10-В). На этом принципе работают все современные апекслокаторы, используя разные параметры электрического переменного тока для исследования электросопротивления (импеданса); при этом делается попытка указать расстояние в мм от активного электрода до апекса (рис. 13-10). Апекслокаторы третьего поколения, например, Root ZX (J. Morita), использующие в этой электрической цепи 2 частоты переменного тока, в отличие от предыдущих моделей уже не боятся присутствия в канале пульпы, крови и других проводящих ток жидкостей и тканей (рис.13-12, 12-12). Они 150

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Рис. 13–13. Определение длины зуба с помощью конусного бумажного штифта после конусного препарирования.

эффективно заменяют рентгеновское исследование на этапе препарирования канала. Уже два эндодонтических производителя разработали устройства для машинного препарирования корневых каналов под контролем электронного определения длины зуба (гл. 12). Апекслокаторы постепенно стали необходимыми инструментами, существенно дополняя и частично заменяя рентгенографию. Только апекслокатор может обеспечить многократный текущий контроль длины зуба. Анатомические ошибки апекслокации связаны с наличием дополнительных каналов большого диаметра. Чаще неправильные с разбросом показатели – результат глубокой десневой стенки и жидкостями в канале и полости. Апекслокатор точно определяет уровень случайной перфорации корня.


Чтобы увеличить коэффициент полезного действия рентгенографии при терапии каналов, американские дантисты часто производят рабочий-контрольный рентгеновский снимок на этапе проверки подгонки мастерского апикального штифта. Этим контролируется не только уровень положения корневой пломбы, но и правильность препарирования канала, в частности, разработка его в мезиодистальном направлении и диаметр штифта. Правильная рабочая длина основана на использовании следующих методов с одновременным учетом статистических данных. 1. Измерение ее на предоперационной рентгенограмме до начала препарирования канала.

2. Применение апекслокатора. 3. Определение рабочей длины рентгенологически. Истинная рабочая длина может быть получена на основе комбинирования 1 и 3 или 1 и 2 или всех 3 методов. Рабочая длина каждого канала и выбранные референтные точки должны записываться в истории болезни пациента. Для такой записи можно воспользоваться схемой-рисунком. В каналах с относительно широким апикальным отверстием (более 015 ISO) может использоваться бумажный штифт для определения рабочей длины. Участок кончика штифта, смоченный кровью или тканевой жидкостью, является уровнем апикального или перфорационного отверстия в корне (рис 13-13).

ЗАДАЧИ (ответы см. на стр. 292)

Задача 1 Для исследования (зондирования) канала применяется: a) b) c) d)

игла Миллера, Н-файл №15, К-файл №10, К-файл №15.

Задача 2 Главными источниками кровотечения при экстирпации являются a) b) c) d)

поврежденные периапикальные сосуды, сосуды, расположенные в иррегулярностях канала, сосуды, расположенные в латеральных каналах, неполное удаление пульпы из канала.

Задача 4 Известно (табл. 13-1), что длина В1 зуба составляет 25 мм. Какова его рабочая длина? Задача 5 С помощью электронной апекслокации Вы установили величину 22 мм. Это рабочая длина зуба? Да, нет.

Задача 6 Был произведен рентгеновский снимок центрального резца с К-файлом в канале при длине инструмента 22 мм. На полученном снимке инструмент на 2 мм не достиг рентгенологического апекса. Какая рабочая длина этого зуба?

Задача 3 Рабочая длина зуба определяется, как расстояние от референтной точки на коронке зуба до: a) верхушки зуба, b) до апикального отверстия, c) до апикального сужения.

Глава 13. ИССЛЕДОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

151


Виртуозность в Ваших руках

Простой и надежный мотор для стоматологов общей практики


Глава 14 ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА Правила препарирования канала. Типы препарирования. Прохождение канала. Формирование (шейпинг) канала. Апикальное препарирование. Степ-бек техника. Техника апикального бокса. Лайтспид препарирование. Коронковое препарирование. Техника краун-даун. Смешанные способы препарирования. Техника Ruddle. Краундаун: использование системы ДжиТи файлов по Buchanan. Техника краун-даун с применением протейперов.

ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА Правила препарирования, отражающие вековой опыт профессионалов, представлены во многих руководствах.15,35,48,154,157,158,166,171,175,199,246,257 Эти правила универсальны, хотя ориентированы в основном на апикальный тип препарирования. 1. Корневой канал должен быть расширен, сохраняя в то же время предоперационную форму. Важно соблюдение баланса между диаметром канала и толщиной стенок. Избыточное расширение может быть результатом применения больших и ригидных инструментов, а также злоупотребления вращением, особенно машинным с апикальным давлением. Oно ведет к ослаблению тканей корня. Крайними

вариантами его являются латеральная (ленточная), апикальная перфорация и разрыв апикального отверстия (рис. 14-1). 2. После определения рабочей длины зуба все инструменты должны настраиваться на эту величину, препарируя в ее пределах и не выходя за апикальное отверстие. Это правило относится не только к инструментам, но и растворам, используемым при ирригации (перекись водорода, гипохлорит натрия и др.). Заапикальное выведение инструмента, медикаментов, а также пломбировочного материала сопровождается разной степенью воспаления, включая тяжелые боли. Это требование не

Рис. 14–1. Некоторые осложнения, связанные с препарированием канала. 1 – Блокада канала опилками. 2 – Образование ступеньки. 3 – Перфорация корня апикальная. 4 – Перфорация корня латеральная (ленточная). 5 – Разрыв апикального отверстия.

Глава 14. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

153


15

1

35

15

2

3

абсолютно, и заапикальное выведение допустимо для тонких файлов при создании ковровой дорожки, рекапитуляции, определении диаметра апикального отверстия. 3. Инструменты должны применяться последовательно, без пропусков. Пропуск даже одного из стандартного набора инструментов ведет к образованию в искривленном канале ступеньки, которая может сделать ранее проходимый канал непроходимым (рис. 14-2). Не форсируй, не пропускай! Это чаще всего проявляется в диапазоне размеров от №25 до 35. Считается, что с файла №30 остальные инструменты резко теряют свою гибкость257. Это положение разработано для инструментов из нержавеющей стали, а для никель-титановых оно еще не известно. В изогнутых каналах не следует применять файлы размером больше, чем №25, а римеры больше, чем № 30, ограничивая этими размерами величину расширения (рис. 14-3). 4. Расширение апикальной части канала ограничивается еще двумя размерами после первого, которым был пройден канал. Пример: при исследовании канал был пройден на рабочую длину файлом №15 (инициальный апикальный файл). Значит последним инструментом, который должен достигать этого уровня, будет файл №25 (мастерский апикальный файл). 5. При расширении канала возрастающими по диаметру или конусности инструментами, чтобы предупредить блокаду канала опилками, следует после каждого нового вернуться к тонкому начальному файлу. Это действие называется рекапитуляцией (рис. 14-4, 15-2). Как выразился Ruddle221, «секрет инструментальной обработки канала – рекапитуля154

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

4

Рис. 14–2. Образование ступеньки. 1 – Канал легко проходим для К-файла 15 на всю глубину. 2 – Чтобы сберечь время, оператор попытался пройти с вращением этот искривленный канал К-файлом (римером) 35, пропустив промежуточные номера. Инструмент уперся в изгиб канала, образовав ступеньку (ledge). 3 – Оператор возвращается к файлу 15, но он упирается в созданную ступеньку. 4 – Канал стал непроходимым (условно).

Рис. 14–3. Образовавшуюся в результате применения прямого ригидного инструмента ступеньку можно обойти, изогнув более тонкий Н-файл. Продольными движениями файла в присутствии лубриканта ступенька иссекается.

ция», демонстрируя значение этого элемента препарирования. Некоторые это называют сохранением или контролем «ковровой дорожки»35. 6. Канал должен обрабатываться во влажной среде. Обильная ирригация должна сопровождать все моменты препарирования. Во-первых, она обеспечивает удаление остатков пульпы и опилок дентина, очищая канал от инфекционного материала. Во вторых, вымывание продуктов предупреждает образование пробок – блокады канала (рис. 14-1). В-третьих, «увлажнение» ведет к уменьшению трения между инструментом и стенками, охлаждает инструмент, сохраняет режущие грани острыми, предупреждает заклинивание инструмента и его перелом. Кроме растворов ирригантов для этих целей рекомендуются смазывающие гидрофильные мази (лубриканты).


Рис. 14–4. Классическое прохождение канала. Этот этап соответствует I фазе степ-бек техники [175]. Последовательность инструментации: К-файл 10 свободно вошел в канал. К-файл 15 вошел на предварительную рабочую глубину, определенную по диагностической рентгенограмме и таблицам. Определяется окончательная рабочая глубина электронным или рентгенологическим методом. Дальнейшее расширение канала на полной рабочей длине до № 25 соответствует формированию апикального упора. Файл 25 – мастер-файл. За каждым новым инструментом следует промывание и рекапитуляция и снова промывание – красный крестик. Введение лубриканта отмечено черной точкой.

7. Эндодонтические инструменты должны применяться расточительно. Корневой инструмент во время работы находится под большим механическим напряжением, подвергаясь различным деформациям (рис. 11-42). Перед употреблением эндоинструмент должен быть осмотрен, лучше под лупой. Обнаруженный дефект служит основанием для его выбрасывания. Выброшенный инструмент никогда не сломается. Препарирование канала соответствует нашему прежнему понятию инструментальная обработка. Препарирование канала складывается из трех фаз: прохождение (навигация, создание дорожки), формирование (шейпинг) и очищение (клиринг). В отдельных случаях к этим трем элементам присоединяется еще и калибровка канала. Необходимость в ней возникает при пломбировании канала стандартными обтурационными элементами типа «Термофил». ТИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА Выделяется два главных типа препарирования канала: традиционное – апикальное и, более современное, – коронковое, или конусное. Апикальное или апикально-коронковое препарирование начинается от апекса после подведения к нему тонкого инструмента. Шаг за шагом, отступая к устью, производится постепенное нарастающее расширение канала все увеличивающимся по

диаметру инструментом за счет файлинга или реципрокного вращения. Полное вращение является эпизодом механической обработки. Коронковое, или коронково-апикальное, препарирование начинается от устья инструментами относительно больших диаметров, заканчиваясь у апекса малыми. Устьевая часть канала разрабатывается, как правило, машинными дрильборами. Полное вращение, ротационная техника становится главным элементом препарирования. Препарирование от устья к апексу конусными инструментами (GT файлами) начинается файлами большой конусности и заканчивается инструментами малой конусности. Эта разновидность коронкового препарирования называется конусным препарированием. Принципы коронкового препарирования заложены Schilder’ом: «большие инструменты создают место для введения и направления более тонких инструментов, используемых апикально»228. Большинство известных способов препарирования может быть отнесено к смешанным типам, так называемой гибридной технике (step-down + step-back), сочетанию апикального и коронкового. Практики также часто индивидуально совмещают элементы этих типов препарирования. Новые конусные U- и К-стильные ротационные никель-титановае инструменты настойчиво эксплуатируют коронковый тип препарирования. Новый принцип резания дентина канала, основанный Глава 14. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

155


на меняющейся конусности инструмента, позволил Buchanan24,135 выделить конусный тип препарирования, являющийся вариантом коронкового. Уже создан обширный арсенал конусных ротационных инструментов для решения любой эндодонтической задачи. Но, главное, конусные инструменты претендуют на универсальность. То есть, 1–3 новых инструмента (GT-файла, протейпера) способны заменить при механической обработке канала 15-18 традиционных К- и Н-файлов96,135,135. Коническая форма канала – общее требование к его формированию. Традиционная эндодонтия получает желаемую конусность инструментами разного типа и размера прерывисто, отступая от апекса на нечеткое расстояние. Непредсказуемость получаемой формы канала создавало реципрокное вращение и файлинг. В отличие от апикального, коронковое конусное препарирование U- и новыми К-файлами способно придать равномерную коническую форму каналу на большом протяжении. Она будет соответствовать параметрам последнего инструмента. Происходит калибровка канала. К такому каналу может быть подобран идентичный ему по форме гуттаперчевый штифт (рис. 23-2, 20-10), а может быть, и не гуттаперчевый. Коническая форма канала обеспечивает ретенцию конического штифта в апикальной зоне – «апикальное гнездо».35 Таким образом – это еще один путь возврата к технике пломбирования одиночным штифтом. ПРОХОЖДЕНИЕ КАНАЛА Прохождение корневого канала (навигация, создание «ковровой» дорожки) предшествует его формированию и очищению. Принципиально, это продвижение инструмента от устья канала к апексу. Пассивное прохождение канала входит в этап исследования канала, «разведки». Термин и этап «прохождение» является специфическим для отечественных стоматологов15,17. Он возник в результате попытки пломбировать все каналы с помощью беднейшего арсенала грубых эндодонтических инструментов (пульпэкстрактор, корневая игла и дрильбор неизвестного калибра и формы). «Достичь» апекса являлось трудной, почти героической задачей. Отсюда возникло понятие «непроходимые» и «труднопроходимые» каналы. Героизм и романтизм звучат в самом слове «прохождение». Использование тонких (№15) и сверхтонких (№6, 8, 10) 156

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

файлов частично решало эту задачу. Возможно, поэтому зарубежные эндодонтисты этап прохождения не заметили или его не выделяют, хотя в отдельных руководствах этот термин применяется.171,158 В последние годы в связи с активным развитием машинной конусной эндодонтии его часто называют созданием ковровой дорожки.35 Этап прохождения можно определить, как достижение тонким инициальным эндодонтическим инструментом, например, №15 физиологического отверстия (апикального сужения) — рабочей длины. Прохождение начинается с введения в полость зуба и канал гидрофильного лубриканта. Этап представлен рис. 14-4. В технике степбек уже начинает формирование апикального уступа с помощью еще двух следующих номеров К-файлов: 20 и 25. Последний инструмент, который проходит канал на всю рабочую длину, называется мастер-файлом (№25 в данном примере). В эту фазу попадает измерение рабочей длины либо рентгенологическое, либо с помощью апекс- локатора (гл. 13). Промывание канала гипохлоритом натрия или перекисью водорода проводится почти после каждого выведения из канала эндодонтического инструмента. С появлением конусного коронкового препарирования, а точнее новых никель-титановых конусных инструментов, этап прохождения как бы воскрес. Он получил новую задачу – создание для них с помощью традиционных К-стильных инструментов №15, №10, №8 «направляющего» пути или, как выразился Ruddle,96 обеспечение в последующем свободного «скользящего» вхождения в канал конусных инструментов. Термин дорожка, «ковровая дорожка» более распространен. Задача разведки, навигации при этом полностью сохраняется. К-файлы из активных расширителей снизошли до роли относительно пассивных разведчиков, которые обеспечивают оператора информацией: свободен ли канал, имеются ли в нем какие-либо изгибы, препятствия, чаще всего в виде кальцификации. Они позволяют определить ориентировочный диаметр канала. Оптимально, если канал пройден К-файлами №10, 15 на расстояние 2–3 мм ожидаемой рабочей длины, значит, канал может быть пройден конусными инструментами большего диаметра73. Тонким файлам-разведчикам допускается выход за апикальное отверстие, чтобы предупредить от засорения ковровую дорожку или «скользящий» путь в канале (контроль дорожки).


Рис. 14–5. Основные требования, предъявляемые к формированию корневого канала.

Если файл №15, первый размер стандартного набора эндоинструментов, встречает в канале препятствие при его пассивном введении, возможна попытка более активного его продвижения к апексу в сочетании с реципрокным вращением в пределах 45–180° («четверть оборота и тянуть», «баланс силы», «завод часов»). Однако предпочтительнее использование более тонкого инструмента. При этом вместе с инструментами целесообразно применение 10–15% растворов или гелей ЭДТА, размягчающих минералы в канале. Силиконовый стоп должен быть установлен на ориентировочную рабочую длину, определенную по исходной рентгенограмме (рис. 13-7) и таблицам. Первая фаза классической степ-бек техники является универсальной для многих других способов инструментальной обработки канала и

представляет ничто иное, как прохождение канала, хотя так и не называется. Проанализируйте все этапы степ-бек техники, представленной на схеме (рис. 14-9). Ruddle, американский эндодонтист, известный искусством трехмерного пломбирования каналов, считает, что препарирование должно начинаться с пассивного введения файла №10 до первого препятствия, не доходя до апикального сужения. Движения должны быть продольными, «вперед-назад» (файлинг), в пределах 2 мм. При этом режущее движение должно совершаться только на пути от апекса. Последовательность введения-выведения составляет 8-10 раз для каждого размера от №10 до 3523. Прохождение канала следует проводить с гелевым лубрикантом, например, ЭмДи-Челкрим (Meta Bioмed) или Канал плюс (Septodont), после каждого третьего файла, используя свежий гель. Ruddle в принципе против форсированного введения инструмента до апекса. Предварительное расширение проходимой для файла №15 части канала большими инструментами №20, 25,30 («прерасширение») обеспечит более глубокое прохождение тем же №15 или более тонкими №10, 8, 6 до апикального отверстия. «Прерасширение» канала является важнейшей новинкой прохождения канала, пришедшей из коронкового типа препарирования. Ruddle224 ввел это понятие, определив его, как первичное расширение 2/3 канала. Проведение его: • улучшает тактильные ощущения при препарировании; • улучшает качество промывания за счет увеличения глубины входа и объема жидкости; • способствует удалению большого количества дентинных опилок; • улучшает идентификацию апикального отверстия электронно и рентгенологически; • предупреждает постоперационные боли за счет удаления большого количества инфекционного материала; • предупреждение фрактур апикально используемых инструментов. Развитием этапа прохождения канала с учетом элемента прерасширения является создание нового типа эндодонтического режущего инструмента – протейпера, и методики препарирования с его помощью (см. далее). Глава 14. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

157


A B

A B C

C

E

D

НЕДОСТАТКИ: 1. Неопределенность конусности канала 2. Некруглая поперечная форма канала

Рис. 14–6. Коническая форма корневого канала с апикальным упором в электронном микроскопе [154].

ФОРМИРОВАНИЕ ШЕЙПИНГ КАНАЛА Препарирование предусматривает придание естественному корневому каналу приемлемой (идеальной166) для пломбирования формы за счет некоторого его расширения. Этап описывается как формирование канала или шейпинг. Боровский называет его просто «расширением». Действительно, расширение является главным механизмом формирования. Цель шейпинга: устранить иррегулярности естественного канала, облегчить очищение и создать условия для эффективного герметичного пломбирования системы канала. Оптимальная форма корневого канала может быть получена разными способами, например, методиками степбек или краун-даун, но требования к ней однозначны75,166,171,175,199 (рис. 14-5): – препарированный канал должен упростить форму оригинального и обязательно включать его; – препарированный канал должен сохранять апикальное сужение на месте перехода дентина в цемент (физиологическое отверстие); – канал должен иметь равномерную коническую форму (рис. 14-6); – канал должен иметь устьевое расширение; – канал должен иметь перед сужением зону ретенции, апикальный упор или апикальное гнездо; – желательно, чтобы на поперечном разрезе канал имел круглую форму (рис. 14-5). 158

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Рис. 14–7. Концепция формирования корневого канала по принципам оперативной дентистрии Блека. А – Рентгенологический апекс. В – «Апикальный упор» на цементно-дентинной границе, обеспечивающий препятствие пломбировочному материалу. С – ретенционная зона канала. D – удобная форма, обеспечивающая простой и прямой доступ к каналу. Е – очертания корневой пломбы диктуются анатомией канала [175].

Оба типа препарирования: апикальное и коронковое создают три теоретически обоснованных варианта формы канала. Одну из них описал Ingle20 двухмерным рисунком 14-7. Мы попытались представить его трехмерным и в таком же плане изобразить еще две разновидности (рис. 14-8). Все другие варианты, кроме рассмотренных, можно считать неопределенными: «что получится». Представленные формы канала защищают верхушечный периодонт от пломбировочного материала: серебряного и гуттаперчевого штифта, прежде всего созданием зоны ретенции. В первых двух вариантах защита обеспечивается, главным образом, апикальным упором, в третьем – выраженной 6%, 4% конусностью канала, которую Buchanan предлагает считать «линейным протяженным конусным апикальным упором». В последнее время его стали называть апикальным гнездом Апикальный уступ (упор) создается, отступая от апикального сужения увеличивающимися на 3–4 размера файлами. Точка начала апикального расширения находится на


Рис. 14–8. Шейпинг: окончательная форма магистрального корневого канала после препарирования. 0 – исходное состояние, сложная неправильная форма канала на поперечном разрезе. 1 – классическая форма, овальная форма канала на поперечном разрезе; А – сохранение апикального сужения и апикального уступа (красные стрелки). 2 – вариант классического шейпинга: создание апикального бокса с круглым поперечным сечением при сохранении слабой конусности в 2% (Tronstad246). 3 – расширение канала с сохранением его формы за счет увеличения конусности файлов от 2 до 12%, круглая форма канала на поперечном разрезе (Buchanan135,138); некоторые иррегулярности в системе канала могут оставаться.. 1, 2 – «апикальное» препарирование, – «конусное» коронковое препарирование с линейным протяженным коническим апикальным упором – апикальное гнездо.

0,5-1 мм отступая от электронного апекса или на 12 мм короче рентгеновской рабочей длины. Первые два варианта шейпинга относятся к апикальному и гибридному препарированию, третий – конусному. Конусная форма канала и широкий воронкообразный вход в устье (расширение устья канала) – требование всех методик. Это повышает эффективность препарирования и ирригации в апикальной части канала. Но при апикальном препарировании устьевая часть оформляется поздно, когда апикальная часть уже сформирована. Расширение устья канала – элемент полости доступа. Избыточное расширение канала ослабляет зубные структуры. Оно опасно образованием латеральных перфораций и изменяет ранее определенную рабочую длину зуба. Предсказуемое конусное расширение – оптимальный вид расширения (рис. 14-8.3). Величина конусности в апикальной трети канала может быть представлена следующими критериями: слабая – 0,02 мм/мм, средняя – 0,04 мм/мм и сильная – 0,06 мм/мм и более. Оптимальной конусностью считается 6%.

АПИКАЛЬНОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ КАНАЛА. СТЕПБЕК ТЕХНИКА Step-back техника или телескопическая техника – классический вариант препарирования, заключающийся в проведении инструментации от апекса к устью и одновременному использованию инструментов от меньшего размера (диаметра) к большему. Полученная в результате форма канала считается классической (рис. 14-7), и на ее основе возникли основные требования к шейпингу (см. выше). На рис. 14-8 она соответствует варианту 1. Имеется слегка выраженный апикальный уступ при средней (произвольной и непредсказуемой) конусности канала. Техника степ-бек представлена рисунком 14-9. Степень инструментации определяется первым файлом [IAF (Initial Apical File) – инициальный апикальный файл], который «захватывается» в канале на апикальном уровне (рис. 14-10, 15-2). Например, файл №10 свободно проходит по всему каналу, болтаясь в нем, а №15 «захватывается» в апикальном Глава 14. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

159


Таблица 14–1. Степень расширения апикальной трети канала при препарировании канала методом степ-бек (Hulsmann)171 и апикального бокса (Tronstad)246 Зуб

Размер инструмента, штифта

Каналы

Hulsmann

Tronstad

50-90

70-90

50-70 35-40

60-80 35-45

50-70

50-70

Верхняя челюсть В1 В2

Прямой Искривленный

В3 В4

1 канал 2 канала

40-60 30-40

70-90 35-70

В5

1 канал 2 канала

45-60 35-45

60-90 40-70

35-45 30-40 35-45 45-60

35-60 35-45 40-60 80-100

35-45 30-35

45-70 35-50

45-60

50-70

40-60 30-40

50-70 35-50

35-45 45-60 35-45

35-45 60-80 40-60

Щечно-мезиальный В6, В7

1 канал 2 канала

Щечно-дистальный Небный Нижняя челюсть

Н1, Н2

1 канал 2 канала

Н3 Н4, Н5

Н6. Н7

1 канал 2 канала Мезиальные Дистальный

1 канал 2 канала

Рис. 14–9. Степ-бек (step back) метод препарирования корневого канала. А – Фаза I: апикальное препарирование до файла 25 с рекапитуляцией Н- или К-файлом на размер меньше по всей рабочей длине (20 мм). Более подробно освещена как фаза (этап) прохождения на рис.14–4. В – Фаза II: шаговое отступление на 1 мм для последовательного расширения с рекапитуляцией файлом 25 на полную рабочую длину (20 мм). С – Отделочная фаза II-А: Гейтс-Глидден дриль 2 и 3, используемые для машинного расширения коронковой части канала. D – Отделочная фаза II-В: файл 25 сглаживает продольными движениями неровности, образовавшиеся в результате телескопического расширения канала. Е – Законченное препарирование: коническая форма канала с гладкими стенками и легким апикальным упором [20].

160

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ


Рис. 14–10. Демонстрация ощущения «захвата» эндодонтического инструмента стенками канала во время препарирования.

Рис. 14–11. Техника степ-бек. Для примера использована рабочая длина 20 мм. Апикальные 2 мм препарируются инструментами размером 25. Следующие 5(3) мм препарируются увеличивающимся по размеру инструментом: 30, 35, 40, 45, 50 (30, 35, 40). Рекапитуляция на полную рабочую длину проводится перед каждым последующим шагом. Коронковая часть расширяется большим римером или Гейтс-Глидден дрилем [175].

сужении (см. определение рабочей длины). Канал затем на этом уровне расширяется на 2 размера, т. е. до №25. Последний файл, используемый апикально, на всю рабочую длину, в данном случае №25, называется мастерским апикальным файлом (MAF-МАФ). Это первая фаза степ-бек техники (рис. 14-9, А). Она, как указывалось, универсальна и присутствует во многих методиках. Выше она рассматривалась как этап прохождения корневого канала (рис. 14-4). Размер МАФ, хотя и зависит от анатомических условий, отличается в рекомендациях разных авторов. В таблице 14-1 представлены данные эндодонтистов, пропагандирующих активное расширение канала. Одним из важных моментов этой фазы является повторное применение инструмента, чаще всего Н-файла, размером меньше предыдущего, ранее использованного – рекапитуляция. С его помощью удаляются дентинные опилки, которые могут блокировать корневой канал в апикальной части. Первая фаза препарирования может оказаться единственной (рис. 14-9А, 14-4), если канал узок, изогнут и если предполагается пломбирование его серебряным штифтом.

Если канал готовится к пломбированию гуттаперчевыми штифтами, необходимо переходить к собственно степ-бек технике: пошаговому отступлению для размерного конического расширения канала, т.е. второй фазе (рис. 14-9В). Это означает применение файла на 1–2 размера больше, чем МАФ для дальнейшего расширения при отступлении от апекса на 1 мм, т.е. на 1 мм меньше рабочей длины. Следующий файл, используемый для расширения канала, будет уже на 2 мм короче рабочей длины. Если необходимо, используется и третий файл на 4–5 размеров больше МАФ, отступая от апикального сужения на 3 мм. После каждого нового размера использованного файла проводится рекапитуляция на полную рабочую длину канала с помощью МАФ, который иногда называют рабочим. Далее, ближе к коронке канал расширяется крупными инструментами или машинными дрилями, чтобы получить четко выраженное конусовидное устьевое завершение – «расклешивание» канала. Варианты степ-бек техники представлены на рис. 14-11 американскими, а также на рис. 14-12, и 15-2 немецкими авторами. Чтобы исключить незначительные тонкие различия в трактовке степГлава 14. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

161


Рис. 14–13. Форма апикальной части канала после степбек техники, как ее представляет Tronstad. Обращает на себя внимание слабая выраженность апикального упора и некруглая, вытянутая в щечно-язычном направлении форма апикальной части канала на разрезе [246]. Рис. 14–12. Немецкая схема проведения степ-бек техники [154]. IAF (Inicial Apical File) – первый апикальный файл.

бек техники, мы рекомендуем для учебного процесса взять немецкий вариант, подробно изложенный в виде схемы-рисунка 15-2 и 14-12. Критика данного метода заключается в том, что апикальная часть канала после обработки имеет овальную форму в отличие от круглого стандартного штифта (рис. 14-13). Это не позволяет при обтурации канала воспользоваться только одним штифтом. Возникает необходимость в применении нескольких штифтов – латеральная конденсация. Но главным недостатком следует считать неудобства и опасности апикального препарирования, обусловленные узкой устьевой частью. Некоторые сюда включают значительные затраты времени и большое количество используемого инструментария24,114. АПИКАЛЬНОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ. ТЕХНИКА АПИКАЛЬНОГО БОКСА Tronstad246, убедившись морфологически в правильности своих предположений об овальной форме апикальной части корневого канала на поперечном разрезе при степ-бек технике (рис. 14-13), предложил ее расширять по величине большого диаметра овала. Это сделало бы апикальную часть канала круглой правильной формы. И тогда ее 162

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

можно было бы легко и точно заполнять одиночным, стандартным гуттаперчевым штифтом. Этот штифт должен по размеру соответствовать последнему инструменту, сформировавшему апикальную часть канала на рабочей длине (табл. 14-1). При этой технике инструменты увеличивающегося диаметра не отступают шаг за шагом, создавая коническую форму, а, работая на одной и той же глубине, более значительно расширяют апикальную часть канала, придавая ей только незначительную стандартную конусность 0,02 мм/мм. Этот апикальный конус, который клиницисты считают цилиндром с выраженным апикальным упором, имеет длину 2-5 мм (рис. 14-14, 14-8.2). Апикальная часть вначале раскрывается К-файлами (№ 8-25), которые сохраняют гибкость до №30. Файлинг проводится до тех пор, пока инструмент не станет свободно двигаться по каналу. Теперь можно перейти к вращению на рабочей длине, чтобы начать формировать апикальный уступ. Следующий размер файла вводится в канал с вращением, пока не достигнет апикального уровня инструментации. Если вращение затруднено, прибегают к файлингу, чтобы затем перейти к вращению (римингу). Препарирование продолжается сменой файлинга и риминга, пока канал не расширится на 3–4 инструментальных размера. Остальная часть канала


Рис. 14-14. Форма апикальной части после степ-бек и апикальный бокс техники формирования канала [246].

Рис. 14–15. Препарирования канала системой инструментов каналмастер [114].

активно расширяется конусообразно Н-файлами или машинными дрильборами (гейтс-глидденами), начиная на размер меньше последнего апикального инструмента. Препарирование канала естественно сочетается с ирригацией и рекапитуляцией. Главная задача шейпинга заключается в создании цилиндрической апикальной части с выраженным апикальным уступом, предохраняющим стандартный гуттаперчевый штифт от заапикального выведения (рис. 14-8, 14-14). Технике апикального бокса соответствует специальный способ пломбирования корневого канала, который описан в главе 20, как стандартизированная техника Tronstad.

Рис. 14–16. Канал-мастер система. А – Машинные инструменты больших размеров с острым кончиком (15-33°). В – Ручные инструменты малых размеров с тупым (75°) кончиком.

Рис. 14–17. Лайтспид техника препарирования на разных уровнях корневого канала и в зависимости от его диаметра [114].

ЛАЙТСПИД  LIGHTSPEED ПРЕПАРИРОВАНИЕ Это вариант ротационного препарирования при проведении степ-бек техники с применением инструментов на длинном гибком стержне (рис. 14-15). Лайтспид-препарирование связано с совершенствованием этого типа эндодонтических инструментов в U-стиле из никель-титанового сплава (рис. 11-40, 11-41). Оно выразилось созданием целой системы инструментов Канал Мастер (Canal

Master). Она насчитывает 22 инструмента (20-100 размеров по ISO). Эта система позволяет сочетать машинное препарирование со скоростью вращения 750 – 2000 об/мин в коронковой части канала с ручным в апикальной. Рабочие части машинных инструментов несколько отличаются от апикальных (рис. 14-16). Система Канал-мастер пока не экспортирована в Россию и не получила распространения. Глава 14. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

163


Рис. 14–18. Техника степ-даун (краун-даун). А – Коронковая половина канала препарируется большими инструментами в сочетании с ирригацией. В – Эта же часть канала препарируется Гейтс-Глидден дрилем 2. С – То же Гейтс-Глидден 3. D – Большой инструмент (№40) продвигается к апексу, не доходя на 3 мм до апикального сужения. Е – Последний участок препарируется файлом 25 [175].

Техника Канал Мастер представлена рисунком 14-17. Ее достоинством является возможность работать в сильно искривленных каналах с предсказуемым результатом. Недостатком ее является медленность работы. КОРОНКОВОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ. ТЕХНИКА КРАУНДАУН Методика препарирования корневого канала «от коронки вниз», от устья к апексу подразумевает вначале применение в коронковой части канала более крупных инструментов и уменьшение их размера по мере приближения к апексу. До появления никель-титановых инструментов она выглядела следующим образом – рисунок 14-18. Техника не была популярной. Толчком к распространению коронковых методов препарирования послужило появление конусных инструментов, обладающих высокой прочностью, режущей способностью, гибкостью за счет нити-сплава, безопасным кончиком и, что наиболее существенно, обеспечивших новый конусный тип внутриканального резания за счет их полного вращения. Этот тип препарирования создавал предсказуемую, почти калиброванную форму каналу, как в отдельных его участках, так и при желании на всем протяжении. Ротационное 164

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

препарирование уменьшало задержку дентинных опилок в канале и за его верхушкой, что вело к снижению послеоперационной боли85. Предварительное конусообразное расширение коронковой части («прерасширение») обеспечивает хороший доступ к апикальной части, как для режущего и очищающего инструмента, так и для ирригационных растворов. Не менее важно и то, что такое устьевое расширение значительно снижает вероятность фрактуры (облома) апикально используемого инструмента 20. Прерасширение, главное, позволяет более широко использовать машинное полновращательное препарирование, сокращая время лечения и количество инструментария. При коронковом препарировании происходит перемещение во времени некоторых этапов лечения: экстирпация, исследование (зондирование) канала, определение рабочей длины зуба. Когда-то было мнение исключить этап экстирпации, так как он практически растворяется в процессе препарирования канала, особенно машинного. Конусное препарирование может быть традиционным при продвижении к верхушке за счет уменьшения диаметра кончика при постоянной конусности инструмента, теперь ставшей значительно большей (рис. 14–19). Этот механизм используется в системе профайлов.


.06 40 .06 30

.06 25

.06 20

Рис. 14–19. Последовательность и принцип разработки канала при коронковом конусном типе препарирования инструментом одной конусности, но с уменьшающимся диаметром кончика. [Dentsply]

Buchanan предложил систему внутриканального резания за счет меняющейся (снижающейся) конусности режущего инструмента, создав ДжиТи систему (рис 14-20): 12%→10%→8%→6%→8%→6%→4%→6% . Если инструменты ДжиТи системы различаются конусностью и размерами, то протейпер, пока последняя новинка, содержит в себе одном эту меняющуюся конусность, демонстрируя очень высокую режущую активность и универсальность. Препарирование или инструментальная обработка канала, как выразился Schilder, имеет целью поддержание исходной кривизны канала и создание постоянной величины его конусности с наименьшим диаметром в конечной точке. Этому принципу соответствует коронковое препарирование разноконусными инструментами (рис. 14-8-3, 14-20, 14-24)227. Оптимальным диаметром для апикального сужения при витальной пульпэктомии считается 0,2-0,25 мм, при лечении каналов с мертвой пульпой – 0,35 мм20. В чистом виде коронковый тип препарирования (crown down) применяется пока не часто из-за нечетко формируемого апикального уступа, традиционно принятого во всех методиках. Бьюкенен считает этот элемент обязательным для конусного дизайна, так как конусность канала на апикальном участке или по всей его длине и является этим уступом. Он его называет линейный апикальный упор. Его часто называют также апикальным гнездом. Тем не ме-

Рис. 14–20. Концепция краун-даун, конусный тип препарирования с использованием GT файлов разной меняющейся конусности, но одного размера – №20. Препарируется узкий канал [Dentsply].

Рис. 14–21. А – Правильно созданная форма канала обеспечивает очищение и трехмерное заполнение его. В – На рентгенограмме верхнего центрального резца, канал которого был правильно препарирован, а затем трехмерно (3D) запломбирован [221].

нее, ради сохранения апикального уступа появились смешанные или гибридные апикально-коронковые техники, которые шли либо от апикального препарирования, либо от коронкового. Глава 14. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

165


Рис. 14–22. Препарирование канала по методике Радла [221].

Шаги с 1 по 18 на рис 14-22 посвящены «прерасширению» канала. Методика хотя и сложна, но популярна не только в США, но и Германии.

166

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ


1.

2.

3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21.

После создания полости доступа и локализации устьев каналов камера промывается, высушивается и заполняется лубрикантом, например, Саnal+ или MD-Chelcream. Первым инструментом, вводимым в канал, будет файл 10, который движется «туда-обратно» в апикальном направлении (файлинг). Важно, чтобы он достиг апикальной трети, встретив сопротивление стенок. Пока не следует его доводить до рабочей длины. Короткими – 2 мм шагами, извлекать инструмент прижимаясь к стенке, и очищать его. Последовательность движений – 8-10 для каждого размера, начиная с 10 до 35. После каждого третьего файла использовать свежий лубрикант. В более узких каналах лубрикант применяется чаще. Файл 35 создает место для свободного введения дрильбора. Содержимое канала вымывается гипохлоритом натрия. При взаимодействии последнего с перекисью мочевины лубриканта происходит вспенивание и очищающий эффект усиливается. Сохранение проходимости канала проверяется файлом 10. Теперь он входит в канал более глубоко, чем вначале. Файл также удаляет твердые частицы из канала, предупреждая его блокаду. Вторая фаза шейпинга предполагает создание широкой устьевой части с помощью машинных дрилей (Gates-Glidden drill – рис. 14-25). Применение набора увеличивающихся по размеру дрилей (GG) позволяет при препарировании избегать апикального давления, предупреждать перфорации, особенно латеральные. Резание дентина должно проводиться на извлечении инструмента из канала. Дрильборы больших размеров работают, создавая гладкие стенки ближе к устью. Дрили GG 5 и 6 обеспечивают плавный переход канала в пульпарную камеру. Процесс сопровождается обильным многократным промыванием канала раствором гипохлорита натрия. Файл 10 уже проходит всю рабочую длину зуба. Рекапитуляция, как и ирригация, постоянно сопровождают процесс шейпинга. Машинные дрили, создав конусность в устьевой части канала к третьей фазе, а именно, дальнейшей обработке канала с помощью step-back техники файлами больших размеров 35– 60. Файл 35 устраняет все оставшиеся сужения и дефекты канала, войдя в его апикальную часть. Отступая к устью шаг за шагом канал последовательно обрабатывается файлами 40, 45, 55 и 60 размеров при помощи методики «баланс силы». Препарирование сопровождается обильной ирригацией, чему способствует широко разработанное устье. Рекапитуляция файлом 10 позволяет раствору проникнуть в апикальную часть, удаляя продукты препарирования и гарантируя проходимость канала. Рекапитуляция и ирригация проводятся после каждого третьего файла. Созданное файлами пространство позволяет вновь обратиться к машинным дрилям (GG drill), которые могут быть введены более глубоко (иногда на всю глубину). GG дриль 4 создает последовательное расширение коронковой части канала и плавный переход с пульпарной камерой. При работе машинными дрилями следует внимательнейшим образом относиться к внутренней и внешней анатомии корня. Кончик иглы для промывания может проникнуть глубоко в канал, обеспечивая его эффективное промывание. Пассивная рекапитуляция файлом 10 проводится по всей длине канала. Короткими накачивающими движениями разрыхляется дентин и удаляются его осколки. Апикальный этап. После определения рабочей длины (электронного, рентгенологического) препарируется апикальная часть канала. Изогнутые соответственно кривизне канала файлы 10, 15, 20 вводятся на рабочую длину с файлингом. Проводится дальнейшее препарирование файлами 20–50, отступая шаг за шагом по принципам степ-бек, укорачивая длину файла. Файл 45 активен на месте перехода апикальной и коронковой части канала с тем, чтобы обеспечить гладкий переход между ними. Готовая форма канала после препарирования с помощью степ-бек техники. Каждый последующий более толстый инструмент вводится на меньшую глубину, чем предыдущий. Последнее промывание и очищение канала. Последняя рекапитуляция. Файл 15 проходит пассивно по всей длине канала, подтверждая его проходимость.

Глава 14. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

167


Рис. 14–23. Гейтс-Глидден дриль – дрильбор для корневого канала. Синонимы: Гейтс, Gates-Glidden drill, Gates, GG. Классификация: тип G [Maillefer].

СМЕШАННЫЙ СПОСОБ ПРЕПАРИРОВА НИЯ. ТЕХНИКА RUDDLE221 Ruddle известный современный эндодонтист, бывший коллега Buchanan в лаборатории усовершенствования дантистов по эндодонтии в СантаБарбара (Калифорния). Его методика состояла в совершенствовании классического апикального препарирования за счет использованием «прерасширения», как элемента коронкового (1994). О коронковых методах уже было многое известно, но они еще находились в стадии развития. Отсюда главная стратегическая идея метода заключалась в предварительной широкой конусовидной разработке коронковой и средней части канала крупными инструментами, включая дрили (Гейтс-Глидден) – «прерасширение», что позволило эффективно препарировать, промывать и очищать в дальнейшем апикальную часть классическими файлами. Апикальное препарирование состояло в сочетание нескольких известных технологий: step down, crown down, balanced force, step back. Созданный таким образом дизайн канала соответствовал классическому типу: рис. 14-7, 14-8.1. Эта форма – гарантия трехмерного заполнения канала горячей гуттаперчей по Schilder’y227. На рисунках 14-21 представлена форма канала после препарирования этим методом (А) и после первой фазы (downpack) пломбирования зуба горячей конденсации (В).

168

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Весь процесс формирования (шейпинга) канала запечатлен серией из 21 схемы (рис. 14-22) с подробным освещением необходимых действий в каждый момент. В отличие от Buchanan, Ruddle использует много инструментов: от 15 до 40. Хотя форма канала коническая, но в каждом случае она индивидуальна и мало предсказуема. На рисунке 14-23 представлен набор внутриканальных дриль-боров, используемых при расширения устьевой части канала для обеспечения его конусности. В конце изложения весь процесс шейпинга представлен схемой ориентировочной основы действия (табл. 14-2). Эта схема важна не только для оператора, но и его помощника, так как в ней четко запечатлен каждый шаг и используемый в этот момент инструмент. Раньше экспонировалось много техник смешанного препарирования с участием, профайлов, джити ротари файлов и других конусных инструментов в сочетании с традиционными инструментами на последних этапах (рис. 12-13). В последние 2 года новые инструменты стали освобождаться от старых. Очистилась от лишнего и методика краун даун, приобретя современный вид. Широко известные эндодонтисты – Buchanan, Ruddle также охладели к классическим методам, сделавших их знаменитыми. Тем не менее эти методики остаются популярными и на них еще продолжается учеба.


Таблица 14–2. Порядок применения различных эндодонтических инструментов и средств во время формирования корневого канала (шейпинга) для трехмерного пломбирования (3-D) горячей гуттаперчей по Ruddle (221) КОРОНКОВЫЕ ФАЗЫ Фаза I:

Файл пассивно

10 15 20 25 30 35 10

Промывание: RC Prep

*

*

*

Фаза 2:

Гейтс-Глидден дриль (ГГ)

ГГ1 ГГ2 ГГ3 ГГ4 10

Промывание: NaOCl

*

Фаза 3:

Файл, техника – баланс сил

35 40 45 10 50 55 60 10

*

*

Промывание: NaOCl Фаза 4:

Гейтс-Глидден дриль (ГГ) Промывание: NaOCl

*

*

*

*

ГГ1 ГГ2 ГГ3 ГГ4 ГГ5 ГГ6 10 *

*

*

*

*

*

*

Рентгенография. Рабочая длина Фаза 5:

Файл, апикальная стоп-бек техника Промывание: NaOCl

15 20 25 10 30 35 40 10 45 50 55 60 10 *

*

*

ФАЗЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПО RUDDLE коронковые

апикальная

1-4

5

Примечание: ГГ - Гейтс-Глидден дриль, NaOCl – гипохлорит натрия, MD-Chelcream (Meta Biomed) – лубрикант. .

КРАУНДАУН: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЖИТИ ПО BUCHANAN Рис. 14–24) Постоянная скорость вращения 150–350 об/мин • Используйте инструмент, непрерывно двигая вперед-назад. • Пассивная инструментальная обработка: апикальное давление, как на остро заточенный карандаш.

• Рабочее время каждого инструмента: максимально 10 секунд. • Ирригация узкого канала после каждого прохождения инструментом, широкого – после второго/третьего. • При использовании лубрикантов следует отдавать предпочтение растворам ЭДТА, чем пастам. Рис. 14–24. ДжиТи ротари техника – схема одного из вариантов. Обычный порядок использования ДжиTи файлов на разных уровнях канала. .10/20 →.08/20 →.06/20 (4) от устья к апексу – crown down.

Глава 14. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

169


Главной идеей методов Buchanan’a24,135,138 являлась подгонка канала под одиночный, но конусный гуттаперчевый штифт (гл. 19, рис. 23-2). Началу шейпинга предшествует первичное прохождение канала К-файлом размером 010-025, например, №15, с применением лубриканта для получения рабочей длины (рис. 14-24а). Пульпарная ткань из канала должна быть удалена (экстирпация). Рабочая длина определяется апекслокатором. Небольшое заапикальное выведение тонкого К-файла даже желательно для контроля апикального отверстия. Шейпинг осуществляется обычно одной серией из 4 машинных GT файлов. В серии имеется 4 основных варианта конусности: 0,04, 0,06, 0,08, 0,10 мм/мм при диаметре кончика 0,2 мм в главной из 3 серий (рис. 14-25). Эта серия обеспечивает лечения 85% каналов. Другие наборы отличаются только диаметром кончика: №30 и 40, и используются редко. Четвертый дополнительный набор имеет конусность .12 с тремя размерами кончика. (рис. 11-29 ). → Для формирования медиального, слегка искривленного и тонкого канала нижнего моляра (рис. 14-24(b)) по методике кр��н-даун выбираем GT .10/20. Нужно следить, чтобы опилки не забили желобки на режущей части файла и очищать их. (В широких каналах толстых корней можно начать работать GT .10/20 файлом до самой верхушки, периодически очищая его.) → GT .08/20 продвигается дальше в апикальном направлении. Если после очистки и повторного применения файла прогресс невелик, необходимо перейти на файл с меньшей конусностью. (рис. 14-24(с)) → GT .06/20 быстро проходит канал до верхушки [рис. 14-24(d)]. Можно проверить К-файлом №15 и апекслокатором рабочую длину (рис. 14-24(е)). Тонкий К-файл должен слегка выводиться за

апекс, чтобы поддерживать открытое апикальное отверстие. Это предупреждает блокаду канала опилками. GT .08/20 и .10/20 последовательно легко проходят канал на всю длину (рис. 14-24(f,g)), так как имеют одинаковый диаметр кончика (№20). Если бы корень был большой, GT .10/20 выступал бы в роли «оптимального» (последнего) формирующего файла. Весь канал в этом случае будет иметь общую конусность 10 мм/мм. Соответствующий этой конусности гуттаперчевый штифт займет идеальное положение в канале (рис. 14-26А), хотя потребует коррекции своей длины (рис. 14-26В). В данном случае лучше остановиться на конечном формирующем файле GT .08/20. Апикальная половина канала будет иметь конусность 08 мм/мм, и она будет выполнять роль линейного апикального упора, апикальной корзины. Мы убеждаемся в проходимости обработанного канала с помощью К-файла №15, выходя за апекс и подтверждаем рабочую длину с помощью апекслокатора. Проводится рекапитуляция этим инструментом (рис 14-24(h)). После окончательного формирования с помощью техники краун-даун необходимо измерить диаметр апикального отверстия обработанного канала. Лучше это сочетать с ирригацией 17% раствором ЭДТА для удаления смазанного слоя. Этот пассивный процесс измерения К-файлами исключает препарирование. Если К-файл №15 проскальзывает за верхушку, то, например, К-файл №20 на рабочей длине у верхушки задерживается. Введение затем К-файлов №25 и 30 показывает, что их задержка происходит раньше. Это подтверждает наличие апикальной конусности или линейного апикального упора. Это означает также конец препарирования.

• GT .04 предназначены для очень искривленных тонких каналов, особенно в молярах с сильными пришеечными искривлениями или беспорядочными искривлениями в разных плоскостях. • GT .06 используются в узких и/или искривленных каналах тонких корней. • GT .08 наиболее часто выбирается для устьевых и средних участков в тонких корнях. • GT .10 используется для широких и средних корней. • GT .12 используется в однокорневых зубах с очень большим отверстием.

170

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ


Рис. 14–26. А – Конусный гуттаперчевый штифт соответствует конусности последнего формирующего ДжиТи файла на всем протяжении. Он плотно садится, но превышает длину зуба. В – Штифт укорочен по рабочей длине. [24] Рис. 14–25. Стандартная (универсальная) серия ДжиТи файлов № 20, предназначенная для препарирования 85% каналов зубов. Инструменты имеют разную конусность, но один размер кончика – 0,2 мм. Новое кодирование: на укороченном хвостовике нанесена информация о его параметрах: число тонких колец, умноженное на 2, соответствует конусности инструмента: 4%, 6%, 8% и 10%; цвет широкого кольца, в данном случае желтое по ISO, означает размер кончика файла № 20. [Maillefer].

Buchanan очень уважительно относится к использованию ручных ДжиТи файлов, предоставляя им самые трудные участки работы. К счастью, многие тонкости препарирования, касающиеся работы в резко искривленных, или очень широких, коротких, длинных корнях, представлены в журнале «Новости Dentsply» 2003, №8 в его двух статьях. ТЕХНИКА КРАУНДАУН С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОТЕЙПЕРОВ Протейпер – новый эндодонтический режущий инструмент, выросший на основе конусных, U-стильных, никель-титановых ротационных файлов, а точнее по функции – римеров. Идея протейпера – это, с одной стороны, вернуться к самой агрессивной технике резания с помощью инструмента треугольного сечения, но с новой большой конусностью, с другой, иметь инструмент, в котором одновременно сочетается разная конусность (гл. 11). Эта конусность прогрессирует от кончика к грифу приблизительно в той пропорции, как это происходит в зубном канале – от апекса к устью. Чрезмерная агрессивность машинных протейперов привела сначала к использованию ручного адаптера для них8, а затем к созданию ручных протейперов (рис. 14-27). Серия профайлов состоит из формирующих S-файлов (S1, Sx, S2) и финирующих F-файлов (F1, F2, F3) (рис. 11-43). Последние исправляют

сложную форму, создаваемую S-файлами, доводя ее до предсказуемой и конусовидной. Формирующие файлы являются, в принципе, инструментами активного расширения канала. Главным и поэтому первым и самым работающим инструментом является формирующий файл S1. Короткий Sx файл применяется в коротких каналах и каналах с выраженной кривизной в устьевой его части. Следуя правилам эндодонтического препарирования, начните с создания прямолинейного доступа к устьевой части канала. После этого заполните пульпарную камеру либо гипохлоритом натрия, либо лубрикантом типа Глайд, ЭмДи-Челкрим, RCPrep, Canal+ . Техника препарирования каналов протейперами (рис. 14-27) • Обследуйте канал с помощью ручного К-файла №10 или 15, продвигаясь вперед возвратно-поступательными движениями (создание ковровой дорожки). Продвигайте инструмент постепенно и пассивно, не доходя на несколько мм до ориентировочно установленной рабочей длины (рис. 13-7). • Приступайте к последовательному использованию протейперов начиная с формирующего файла S1 с фиолетовым кольцом. Введите инструмент в канал и продвигайте апикально на небольшую глубину. В наиболее труднопроходимых каналах, возможно, придется предпринять несколько попыток для того, чтобы расширить коронковую треть канала (прерасширение). Промойте канал, удалите отработанные массы ручным К-файлом №10 и 15 и снова промойте. Предварительно изогнутым К-фалом №10 определите рабочую длину. После подтверждения рабочей длины смажьте канал Глава 14. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

171


Рис. 14–27. Схема препарирования канала с использованием протейперов.. [Maillefer]

лубрикантом и окончательно откалибруйте его, используя формирующий файл S1 (c фиолетовым кольцом) на всю рабочую длину. • После использования формирующего файла S1 промойте канал и продолжайте препарирование формирующим файлом S2 (с белым кольцом). Обычно этот файл сразу же входит на всю рабочую длину. После использования инструмента промойте канал. • Так как 2/3 канала отпрепарированы, можно приступать к окончательному препарированию апикальной трети. Для этого используйте финишный файл F1 (с желтым кольцом, ISO 020). Аккуратно отработайте им в заполненном ирригантом канале на рабочей длине и немедленно извлеките. • Определите диаметр апикального сужения, поместив в канал ручной К-файл №20. Если инструмент плотно входит на всю рабочую длину, значит, диаметр апикального сужения соответствует ISO 020, и канал готов к обтурации.

Рис. 14–28. Набор ручных протейперов.

172

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

• Если инструмент проходит за рабочую длину, используйте финишный файл F2 (с красным кольцом, ISO 020). Промойте канал и продолжайте препарирование инструментом F2 на рабочую длину. Затем определите диаметр апикального сужения, поместив ручной К-файл №25. Если инструмент плотно входит на всю рабочую длину, значит, диаметр апикального сужения соответствует ISO 025, и канал готов к обтурации. Если нет, используйте финишный файл F3 (с синим кольцом, ISO 025) на его рабочую длину. Аккуратно проведите аналогичную процедуру определения диаметра апикального сужения К-файлом №30. Обычно диаметр сужения зависит от того, насколько вы расширили кальцифицированный или искривленный канал. Техника работы ручными протейперами при препарировании каналов практически не отличается от машинных. Однако продвижение инструмента в эндодонте осуществляется не мотором, а пальцами рук. Производители рекомендуют оператору обратить внимание на следующие моменты. • Инструмент вводить в корневой канал вращением ручки по часовой стрелке, осторожно врезаясь в дентин до ощущения легкого сопротивления. • Освобождать файл движением ручки против часовой стрелки на 45–90 °. • Срезать дентин, вращая ручку по часовой стрелке и одновременно извлекая файл из канала • Повторяйте эти движения до достижения рабочей длины. • Постоянно очищать желобки и проверять файлы на наличие повреждений.


ЗАДАЧИ (ответы см. на стр. 292)

Задача 1 Апикальный тип препарирования характеризуется: a) Продвижением препарирования от апекса к устью, b) Продвижением препарирования от устья к апексу, c) Использованием инструментов с последовательно уменьшающимся размером по мере продвижения от апекса к устью, d) Первостепенным расширением устья.

Задача 2 Апикальный тип препарирования характеризуется: a) Продвижением препарирования от апекса к устью, b) Использованием инструментов с последовательно увеличивающимся размером по мере продвижения от апекса к устью, c) Использованием инструментов с постоянной конусностью. d) Все выше перечисленное

Задача 3 Коронковый тип препарирования характеризу��тся: a) Продвижением препарирования от апекса к коронке, b) Использованием инструментов с последовательно увеличивающимся размером по мере продвижения от апекса к устью, c) Использованием инструментов с последовательно увеличивающимся размером по мере продвижения от устья к апексу, d) Использованием инструментов с неменяющийся конусностью.

Задача 4 Коронковый тип препарирования характеризуется: a) Продвижением препарирования от устья к апексу, b) Использованием инструментов с последовательно уменьшающейся конусностью по мере продвижения от устья к апексу, c) Первостепенным расширением устья, d) Все выше перечисленное.

Задача 5 Заапикальное выведение инструментов в процессе препарирования грозит: a) Болями, b) Развитием острого воспаления, c) Развитием хронического воспаления, d) Развитием апикальных кист, e) Развитием карциномы. Какое из приведенных утверждений наименее убедительно?

Задача 6 Начиная, с какого размера К-файла возникает опасность образования ступеньки в искривленном канале? 25, 30, 35, 40, 45.

Задача 7 Начиная, с какого размера К-римера возникает опасность образования ступеньки в искривленном канале? 25, 30, 35, 40, 45.

Задача 8 Если канал пройден на рабочую длину инструментом 25 размера, каким размером инструмента классически должно закончиться формирование апикальной части канала на этой длине? 25, 30, 35, 40, 50.

Задача 9 Что такое рекапитуляция? Задача 10 Какое из данных утверждений неправильное? a) Препарирование должно проводиться во влажном канале, b) Препарирование должно проводиться в сухом канале.

Задача 11 На сколько каналов рассчитан файл № 20 из нержавеющей стали до его выбрасывания. 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10.

Задача 12 На использование в скольких каналах рассчитан файл № 20 из никель-титанового сплава до его выбрасывания. 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10.

Задача 13 При пассивном прохождение канала верхнего бокового резца у 40-летнего пациента К-файлом № 15 возникло препятствие в 3-4 мм от ориентировочного апекса. Выберите действие. a) Продолжать расширение средней и устьевой части канала. Вернуться к апикальной части с помощью лубриканта с ЭДТА и Н-файла № 15 по способу «четверть оборота и тянуть» или «баланс силы», или «завод часов», b) Сменить пассивное прохождение на активное с использованием Н-файла №15 по способу «четверть оборота и тянуть» или «баланс силы», или «завод часов», c) Продолжить пассивное прохождение более тонкими файлами № 10, 8, 6 с использованием лубриканта, d) Продолжать расширение средней и устьевой части канала. Вернуться к апикальной части с лубрикантом и пассивным прохождением файлами №15, 10, 8.

Глава 14. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

173


Задача 14 Что такое первичный апикальный файл (IAF)? a) Первый файл, который входит в канал до упора, b) Самый тонкий файл, который входит в канал до упора, c) Самый тонкий файл, который пассивно входит на рабочую длину, d) Самый тонкий файл, который входит на рабочую длину с «захватом» его стенками, e) Другое ...

Задача 15 Что такое мастерский апикальный файл (МAF)? Задача 16 Препарирования канала по Tronstad’у – техника апикального бокса – заключается: a) Создание почти цилиндрического апикального участка, b) Создание выраженного апикального уступа, c) Применение более крупных эндодонтических инструментов, d) Применяется при препарировании полное вращение, кроме других способов, e) Не применяется при препарировании полное вращение, f) Форма канала соответствует стандартному гуттаперчевому штифту, g) Выше приведенное, кроме ...

Задача 18 Воронкообразное расширение устья канала, а точнее, прерасширение обеспечивает: a) Упрощение препарирования в апикальной части канала, b) Предупреждение заапикального выведения инструмента, c) Упрощение промывания и очищения всего канала, d) Предупреждения перелома эндодонтического инструмента во время работы, e) Упрощение пломбирования канала, f) Все выше приведенное, кроме ...

Задача 19 Расшифруйте цифровое обозначение инструмента: GT Rotary File .04/20. Задача 20 ДжиТи Ротари техника, предлагаемая производителем профайлов, предусматривает применения на первом этапе препарирования последовательное использование профайлов, как это представлено на рисунке.

Задача 17 Препарирование канала - лайтспид техника: a) Применяется в изогнутых каналах, b) Применяется в прямых каналах, c) Используются специальные эндодонтические инструменты системы канал-мастер, d) Применяется только полное вращение, e) Кроме полного вращения, применяются другие способы препарирования, f) Все выше приведенное, кроме ...

174

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Какой конусности гуттаперчевый мастер-штифт или термафил следует применить в этом канале, обработанном последовательно 6-ю инструментами? 12%, 10%, 8%, 6%, 4%


ГУТТАПЕРЧЕВЫЕ ШТИФТЫ

META BIOMED

Д Л Я П РЕ ДСК А ЗУ Е МО Й УСП Е Ш НО Й ОБТ У РАЦ И И

ГУТТАПЕРЧЕВЫЕ ШТИФТЫ

АБСОРБИРУЮЩИЕ БУМАЖНЫЕ ШТИФТЫ

СТАНДАРТНЫЕ, КОНУСНЫЕ И

СТАНДАРТНЫЕ И КОНУСНЫЕ

МАРКИРОВАННЫЕ ПО ДЛИНЕ

Точная установка на рабочую длину Экономия времени Предсказуемость процедуры Высокое качество обтурации

При введении в канал не деформируются Отличная абсорбирующая способность Выпускаются в стерильных упаковках


Глава 15 ОЧИЩЕНИЕ. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА. ВЫСУШИВАНИЕ Ирригация. Аппликация. Временная обтурация канала. Внутриканальные медикаменты. Антибиотики. Антисептики. Альдегиды. Фенолы. Галогены. Гипохлорит натрия. Гидроокись кальция. Хелационные агенты. Лубриканты. Средства для удаления корневой пломбы. Высушивание. Временная пломба.

Препарирование остается главной очищающей процедурой как при пульпите, так и верхушечном периодонтите. Оно не только удаляет содержимое канала, но и снимет за счет его расширения слой инфицированного дентина. Тем не менее сложная конфигурация канала оставляет необработанными участки канала, особенно при использовании машинных эндодонтических инструментов (рис. 15-1). В англосаксонской литературе этот этап, заключающийся в освобождении канала от пульпы или ее распада, дентинных опилок, образующихся при его препарировании, и, возможно, «cмазочного» слоя с использованием растворов медикаментов, называют клирингом. При этом

A

B

Рис. 15–1. Поперечный разрез первого верхнего моляра демонстрирует разную форму каналов (А). На увеличенном рисунке (В) «гантелевидного» мезиально-щечного канала, обработанном вращающимся К-римером видны бухты с оставшейся там тканью пульпы [175,176].

176

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

подчеркивается включение в очищение не только самого магистрального канала, но и его многочисленных ответвлений и бухт. Этот этап также называется медикаментозной или химической обработкой. Термин «очищение» (клиринг) точнее отражает его суть. Афоризмом этого этапа может быть фраза: «Не важно, что вы помещаете в канал, важно, что вы из него извлекаете»15. Препарирование канала уменьшает количество бактерий в нем в 1000 раз, а промывание его гипохлоритом натрия – еще на 50%6. Очищение канала часто называют хемо-механическим, подчеркивая этим, что помимо механического вымывания, включается элемент химического растворения органических и неорганических остатков. Так как их невозможно практически полностью удалить, то остается идея консервации этих остатков в герметично закрытой системе канала, что обычно достигается применением долго действующих медикаментов в пломбировочном материале. К хемо-механическому очищению канала добавляется еще один элемент медикаментозной обработки – увлажнение препарируемых зубных структур. Главными лекарственными средствами этапа являются антимикробные препараты. Если в зубах с мертвой и инфицированной пульпой они действуют терапевтически, то в зубах с живой и чистой пульпой рассчитывают на их профилактический эффект. Некоторые врачи, уверенные в асептичности своей работы, при пульпэктомии ограничиваются промыванием каналов стерильным изотоническим раствором хлористого натрия. Не менее важной задачей этапа является удаление органических остатков из системы канала, основной среды обитания инфекции. Раствор поваренной соли с этой задачей может не справиться.


Рис. 15–3. Эффект использования ультразвуковой обработки при промывании корневого канала [226].

1 2 3 Рис. 15–2. Последовательное применение инструментов и ирригации при степ-бек технике [154]. IAF (Initial Apical File) – первый апикальный файл.

Рис. 15–4. Иглы, применяемые для ирригации системы канала. Оптимальный диаметр 0,4 мм (калибр 27). 1 – специальная эндодонтическая игла Sherwood. 2 – обычная медицинская игла. 3 – специальная эндодонтическая игла Septodont.

Очищение или медикаментозная обработка имеет три практических варианта: промывание (ирригация), аппликация и временное пломбирование.

Некоторые ирриганты способны растворять органику в системе канала, другие – минералы. Жидкости облегчают инструментацию, «смазывая» файлы и римеры. Взаимосвязь инструментальной и медикаментозной обработки подчеркивается такими терминами, как «хемомеханическое» препарирование, «хемомеханическое» расширение каналов, «хемомеханическое» очищение. Самая высокая эффективность хемомеханической обработки наблюдается при препарировании каналов ультразвуком за счет кавитации жидкости226 (рис. 15-3).

ИРР��ГАЦИЯ Это главный и чаще всего единственный при пульпэктомии способ медикаментозной обработки. Ирригация должна сочетаться с препарированием корневого канала. Роль ирригации при классической степ-бек технике представлена на рисунке 15-2. Она дополняет инструментацию, вымывая отработанный материал механически.

Глава 15. ОЧИЩЕНИЕ. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА. ВЫСУШИВАНИЕ

177


A

B

Рис. 15–5. А – Ирригация корневого канала из шприца раствором антисептика. В – Неглубокое введение иглы оставляет в системе канала невымытую область.

Главная задача, которую решает ирригация, это вымывание дентинных опилок. Два осложнения, которые связаны с ними и ирригацией – это блокада канала и постпломбировочные боли. Последние на 80–90% зависят от дентинных опилок.22 Ирригация должна быть объемной (5–10 мл на канал) и непрерывной. Перед введением нового инструмента лучше провести промывание, приблизительно 1 мл. Для этой цели рекомендуются медицинские 5–10 миллилитровые пластмассовые шприцы с обычными или специальными иглами с наружным диаметром 0,3– 0,4 мм (рис. 15-4). Во время промывания нельзя усилием преодолевать препятствие движению жидкости, чтобы не допустить ее заапикального введения. Эффективность промывания связана с шириной (конусностью) препарирования. Считается, что конусность сформированного канала менее 6%–ирригация малоэффективна. Игла в идеале должна достигать уровня 2-3 мм от апикального отверстия (рис. 15-5), так как она промывает впереди себя не более 2–3 мм канала. В сложной системе канала его препарированная часть играет роль дренажного пути21 (рис. 15-6). Рекомендуется также сочетать ирригацию с вращением в канале бормашиной или от руки специальной щетки, щетины которой располагаются по спирали. Вращением щетки в ту или иную сторону можно решать разные задачи (рис. 15-7). 178

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Рис. 15–6. Разные варианты хемо-механичекого препарирования и их влияние на систему корневого канала. А – до препарирования. В – после узкого конического препарирования. С – после широкого конического препарирования. D – после широкого конического препарирования с химической обработкой раствором гипохлорита натрия, растворяющим органику [21].

Левовращательный ход, выводящий содержимое канала в коронковую область Правовращательный ход, вводящий содержимое канала в аппикальную область

Рис. 15–7. Вращающиеся микрощетки для очистки препарированного канала [Hawe Neos Dental].

Случайное заапикальное выведение ирриганта грозит появлением периодонтальных болей, если использовался раствор гипохлорита натрия. Г.А. Петрикас89 наблюдала случай развития подкожной эмфиземы лица, сопровождавшийся обострением хронического верхушечного периодонтита после случайного заапикального введении эндодонтистом перекиси водорода.


Рис. 15–8. Аппликация медикамента в канал с помощью ватной турунды. 1 – зуб после препарирования канала; 2 – ватная турунда, пропитанная медикаментом, на корневой игле введена в канал; 3 – турунда в канале с помощью пинцета освобождается от корневой иглы; 4 – турунда с медикаментом в канале под повязкой.

АППЛИКАЦИЯ Аппликация – это краткое, 1–5 мин. или длительное, 1–2 суток (промежуток между посещениями) применение медикамента, вводимого в канал на носителе. Носителем может быть ватная турунда или бумажный штифт. Техника аппликации представлена рисунками 15-8 и 15-9. Применение носителя обеспечивает удобство введения и выведениямедикамента из канала. Относительная непродолжительность этого этапа обусловлена либо оперативными условиями, либо быстрой потерей активности лекарственного вещества в канале. Эхте124 показал, что водорастворимые антисептики (йодинол, уротропин, фурацилин) теряют свою активность в часах. Tronstad246 наблюдал значительное ослабление антимикробного эффекта у формокрезола после суточного пребывания его в корневом канале.

Рис. 15–9. Аппликация медикамента в корневой канал с помощью бумажного штифта: х – бумажный штифт в соответствии с длиной зуба; у – штифт укорачивается по длине корня; z – кончик штифта обрезается еще на 2 мм перед смачиванием медикаментом и введением в канал под повязку.

ВРЕМЕННАЯ ОБТУРАЦИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА Она заключается в заполнении корневого канала пастами с помощью каналонаполнителя (рис. 15-10). Активное, непрерывное и длительное воздействие, а также ликвидация, точнее резкое уменьшение эндодонтического пространства обеспечивается большой массой и нетвердеющим состоянием материала, постоянно выделяющим ионы и ионизированные молекулы. Мишенью этого воздействия в большей степени является сама система канала и в меньшей степени периапикальные ткани.

Допускается выведение малых количеств материала за апекс, учитывая его рассасывание (резорбцию). Временные пломбы представляют рассасывающиеся пасты, содержащие антисептики, иногда антибиотики и глюкоокортикоиды. Идеальными для этих целей считаются на сегодня препараты гидроокиси кальция, сохраняющие длительно антимикробное действие широкого спектра. Одной из частных задач временного пломбирования канала является апексификация (рис. 15-11).

Глава 15. ОЧИЩЕНИЕ. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА. ВЫСУШИВАНИЕ

179


A

B

C

D

E

Рис. 15–10. Апексификация. А – канал с широким апикальным отверстием формируется и очищается; В – паста из гидроокиси кальция вводится в канал с помощью щприца; С – паста осторожно проводится в периапикальную область с помощью каналонаполнителя; D – ватный тампончик с суспензией Са(ОН)2 вводится в устье канала; Е – ватный тампончик и плагер с плоским кончиком конденсируют пасту гидроокиси кальция апикально [157].

Рис. 15–11. Лечение незрелого постоянного резца с мертвой пульпой (апексификация). А – большое разрежение в области апекса. В – через 4 месяца после лечения; канал заполнен гидроокисью кальция, у апекса появилось небольшое уплотнение; С – через 6 месяцев после повторного пломбирования гидроокисью кальция; периапикальное заживление, формирование lamina dura вокруг апекса и твердо-тканевого барьера в корне; D – 4-х годичный контроль пломбирования гуттаперчей, периапикальная норма [147].

Апексификация – это образование в области несформированной верхушки (открытый апекс) незрелого постоянного зуба барьера из твердой цементоподобной ткани под воздействием гидроокиси кальция. Этот барьер формируется через 6–8 месяцев и определяется рентгенологически, а также исследованием канала тонким файлом (рис. 15-11). Образовавшийся твердотканный мостик может быть прерывистым. Чистая гидроокись кальция на рентгенограмме сливается с каналом, так как имеет такую же рентгенологическую плотность, что и дентин. Она должна быть замещена на гуттаперчу через 6-12 месяцев147,157. ВНУТРИКАНАЛЬНЫЕ МЕДИКАМЕНТЫ В таблице 15-1 приведен подробный список лекарственных и «нелекарственных» веществ, широко применяемых в эндодонтии. В наших фармако180

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

логических справочниках нет многих, признанных во всем мире специфических стоматологических препаратов, которые в силу сложившихся у нас отношений между стоматологией и медициной не могут быть отнесены к лекарственным. Это гидроокись кальция, эвгенол, фторид натрия, антиформин и др. Главное место при лечении каналов, особенно периодонтитных зубов, занимают антимикробные средства. Антибиотики. Наибольший интерес для эндодонтии представляют антибиотики с выраженным местным антимикробным эффектом. Это бацитрацин, клиндамицин, левомицетин (хлорамфеникол), неомицин, нистатин, полимиксин В, тиротрицин, гентамицин, метронидазол, микроцид. При их канальном применении необходимо учитывать вероятность аллергической реакции, наличие бактериальной устойчивости, ограниченность


Таблица 15–1. Внутриканальные медикаменты для ирригации, аппликации и обтурации. Антибиотики: Метронидазол

Метрогил 0,5% р-р \и\а; Glinasole \a – 10% р-р (Septodont); Septomixine forte \вo (Septodont): неомицин, полимиксин В, дексаметазон

Комбинации

Ледермикс (Ledermix) \вo: доксициклин, преднизолон Формула Grossman’a PBSK\во: пеницилин, бацитрацин, стрептомицин, каприлат на силиконовом масле

Антисептики: Альдегиды

Формокрезол Burcley \a: формальдегид 35%, крезол 46%, глицерин, вода: Coralite PT-паста\во; Neo-Triozink pasta (Nishica)\o; Резорцин-формалиновая паста\о: Резодент (Владмива); Forferan (Septodont): резорцин, формалин, дексаметазон (Septodont); Traitment Spad (Spad): резорцин, формалин, гидроокись кальция, гидрокортизон. Эвгенол\а, Гвоздичное масло\а; Камфоро-фенол (1:1)\а; Камфорный фенол\а: фенол 30%, камфора 60%, этанол 10%; Парамонохлорфенол (РМСР)\а – 2% р-р;

Фенолы

Камфорный РМСР(СМСР)\а: камфора 65%, РМСР 35%; Cresophene (Septodont)\a: р-хлорфенол, тимол,дексаметазон; Entotine (Septodont)\a: ацетат метакрезола, р-хлорфенол; Фенол-формальдегидные соединения Rockle c дексаметазоном\а.

Галогены: Хлор

Йод

Окислители Хлоргексидин

Гипохлорит натрия 0,5-5,25% р-ры\и: Parcan\и (Septodont) – 3% стабилизированный раствор; Neocleaner Sekine\и – cтабилизированный р-р; Хлорамин\и 2% раствор; Антиформин\а; Йод 5% спиртовый раствор\а; Раствор Люголя\а: йод 2%, йодистый калий 5%; Йодинол 1% р-р\а: йод 0,1%, йодистый калий 0,3%, поливиниловый спирт; Iodine glycerine\a p-p; Иодент\во паста (Владмива); Tempophore\a паста (Septodont); Перекись водорода 3% р-р\и; Перекись мочевины 10% в глиц��рине\а; 0,2-2% р-ры\и; Proposol CHX\и (Dentsply); Суспензия гидроокиси Са\вo на воде или физрастворе;

Гидроокись Са

Biocalex\вo (Spad); Calasept\вo (Scania Dental);

Хелаты

ЭДТА 10-17% р-ры\а; Канал Э\а (Владмива); Largal Ultra\а (Septodont) 15% p-p; кислоты

Лимонная кислота 10% р-р\а; Verifix\a (Spad).

Примечание: \и – ирригация, \а – аппликация, \во – временная обтурация, \о – обтурация постоянная..

Глава 15. ОЧИЩЕНИЕ. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА. ВЫСУШИВАНИЕ

181


Таблица 15–2. Фенольные соединения, применяемые в стоматологии [ADA]125 OH 6

2 3

Фенольные соединения

2

3

p–Хлорфенол Крезол o–Крезол

4

6

–CI –OCH3

–CH3

–CH3

m–Крезол

–CH3

p–Крезол

–CH3

Эвгенол

–OCH3

Гваякол

–OCH3

o–Гидроксифенилмеркурик хлорид

–HgCI

–CH2CH = CH2

Фенол Тимол

–CH3

–CH(CH3)2

Примечание: \и – ирригация, \а – аппликация, \во – временная обтурация, \о – обтурация постоянная..

антимикробного спектра и, что вообще не принимается во внимание, возможность медленной парентеральной сенсибилизации пациента через периодонт. Последнее ни теоретически, ни практически не исследовано, хотя представляется важным и возможным. При витальной пульпэктомии антибиотики не решают какой-нибудь специальной задачи. Возможно их применение при тяжелых болях, возникших после пломбирования канала: ампицилин 100250 мг через каждые 6 часов в течение 5–7 дней48 (гл. 23). Антисептики. Альдегиды Формальдегид – самый популярный в отечественной эндодонтии антисептик. Это главное вещество резорцин-формалинового метода. Метод активно критикуется последние 10 лет.15,17 Считается, что формальдегид фиксирует при пульпотомии коронковую часть корневой пульпы, поддерживая в жизненном состоянии ее апикальную часть. Он действует через свои альдегидные группы, присоединяясь к белкам. Это предупреждает аутолиз и гидролиз белка, оставляя инертными соседние ткани. В современной 182

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

литературе часто упоминается канцерогенный и мутагенный эффект концентрированных растворов формальдегида. Это послужило к ограничению использования формальдегид-содержащих препаратов и даже их запрещению. Пока, во втором тысячелетии, не описано ни одного случая рака челюстно-лицевой области, который можно было бы связать с участием в этом процессе формальдегида. Описываемым тяжелым осложнениям воспалительного порядка с применением формальдегидсодержащих средств всегда сопутствуют грубые ошибки оперативной техники, например, заполнение мандибулярного канала резорцин-формалиновой пастой во время эндодонтического пломбирования нижнего зуба. У формальдегида имеется специфический нейротоксический эффект, особенно при непосредственном контакте с нервной тканью. Параформальдегид является полимером формальдегида, который в присутствии тепла и влаги деполимеризуется, денатурируя белки тканей и микробов. Параформальдегид – серьезный конкурент мышьяковистому ангидриду и мышьяковистой девитализации.


B

A

Рис. 15–12. На нижнем моляре подготовлена полость доступа: дивергенция стенок, четкие устья каналов, прямолинейный подход к каналам; полость заполняется ирригантом в случае некротической пульпы или гелевым лубрикантом в случае живой пульпы (А). Устройство для подогрева шприца, используемого для ирригации (B) [224].

Фенолы. Фенольные соединения, применяемые в медицине, многообразны (табл. 15-2). Это чаще всего маслянистые жидкости, которые плохо растворимы в воде в отличие от водорастворимого формальдегида. Это классические антисептики, действующие и на микробов, и на живые ткани. Среди них наиболее значимым является эвгенол. Это основное химическое вещество гвоздичного масла (70%). Помимо мягкого антисептического действия эвгенол обладает местно-анестезирующим эффектом. Такое сочетание сделало применение его популярным во всех областях одонтологии: ортопедии, хирургии и, конечно, терапии. Токсическое действие эвгенола экспериментально хорошо документировано, но в клинике не подтверждено. Эвгенол применяется per se и в комбинации с окисью цинка. Цинк-эвгеноловый цемент используется в виде временных пломб и основы силеров для корневых каналов, в виде зубодесневых повязок и для закрытия лунок удаленных зубов при лечении альвеолита. Эвгенол, как аппликант, в корневом канале сохраняет антимикробную активность до 7 суток124. Галогены. Гипохлорит натрия. Очищающее действие гипохлорита натрия обусловлено в первую очередь его протеолитической активностью. Хорошо известно гермицидное действие свободного хлора и хлора, освобождающегося из растворов гипохлорита натрия при взаимодействии их с со-

держимым каналов. Растворы NaOCl в концентрации 0,5–1% обладают выраженным бактерицидным действием. В 3% концентрации к нему присоединяется лизис некротических тканей, в 5% – живых158. Скорость растворения 3 мм живой пульпы в латеральном канале составляет приблизительно 30 мин197. Антиформин – советский препарат 30-40-х годов – смесь равных количеств растворов едкого натрия и гипохлорита натрия в воде (7-8%), незаметно исключенный из реестра лекарств, обладал выраженным растворяющим белки, действием, для чего и использовался при лечении пульпита и периодонтита. Растворы NaOCl являются главными ирригантами в мировой эндодонтии. Но они очень нестойки и обычно хранятся в темноте и холоде. Производители на этикетках должны указывать дату изготовления и срок хранения. Обычный срок хранения при комнатной температуре до 2, в холодильнике – до 6 месяцев. Стабилизированные препараты при правильном хранении действенны в течение года. Считается, что в подогретом до 60° состоянии ткани растворяются значительно быстрее (рис. 15-12). Афоризм: Гипохлорит натрия – «живая вода» эндодонтии.M.Doleski116. Гидроокись кальция. Она из надпульпового препарата превратилась во внутриканальный. Оказалось, что гидроокись Са является уникаль-

Глава 15. ОЧИЩЕНИЕ. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА. ВЫСУШИВАНИЕ

183


Рис. 15–13. Штифты на основе гидроокиси кальция для временного пломбирования корневого канала [Roeko].

A

B

Рис. 15–13а. А. Коронковая часть канала с зияющими отверстиями дентинных трубочек после экстирпации пульпы. В. Стенка канала после препарирования Н-файлами. Увеличение в 2000 раз [35].

ным средством для временной обтурации корневого канала. Ее антибактериальное действие обусловлено высокой щелочностью (рН=12,5) через каутеризацию (сжигание) бактерий, а также физическим ограничением их колонизации в канальном пространстве. Только энтерококки резистентны к гидроокиси Са. Антисептическое действие ее сохраняется, пока рН пасты не станет ниже 8. Это происходит в течение 2–3 недель. В результате канал оказывается стерильным. Одна-три недели — это срок короткого лечения зуба с погибшей пульпой, срок постоянного пломбирования канала. Учитывая способность гидроокиси Са оказывать вместе с антимикробным противовоспалительное действие и стимулировать репаративные процессы в твердых тканях зубов и кости, существует так называемое продолжительное лечение зубов с верхушечным периодонтитом, рассчитанное на 0,5–1 год. Смена гидроокиси Са производится через 1–3 недели, а затем через каждые 3 месяца. Показанием для такого лечения являются обширные периапикальные поражения, прогрессирующая резорбция корня, отсутствие эффекта при предыдущем эндодонтическом лечении. Гидроокись Са занимает особое место при лечении зубов с несформи184

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

рованной верхушкой. При сохранении пульпы в несформированном канале (пульпотомия, частичная пульпотомия) пломбирование гидроокисью Са может восстановить апекс. При полной гибели пульпы длительное лечение этим препаратом ведет к апексификации и формированию верхушечного периодонта (рис. 15-11). Высокая химическая активность гидроокиси Са создает большие фармацевтические проблемы. Картриджная инъекционная система защитила Са(ОН)2 от углекислоты и позволила инъецировать ее прямо в канал – Calаsept (Scania Dental). Теперь, однако, не исключено, что кто-то ошибочно использует ее для анестезии. Более перспективно внутриканальное применение в специальных Са(ОН)2 шприцах, например, Calcident 450 (DMG). Интересным решением является внутриканальное и не только внутриканальное применение гидроокиси Са в виде штифтов (рис. 15-13). Японские ученые совместили гидроокись Са с йодоформом в специальном пластиковом шприце, применив ее в качестве постоянной корневой пломбы – Vitapex (рис. 18-6, -7). Подобный и даже более совершенный препарат в шприце разработали южно-корейские ученые – Metapex (Meta Biomed).


Рис. 15–14. Смазанный слой на стенках канала после обычной инструментации и промывания гипохлоритом натрия (А) и после обработки препаратами ЭДТА [140].

Хелационные агенты. Инструментальная обработка ведет к образованию на стенках канала так называемого «смазочного» или «грязного» слоя (smear layer), состоящего из опилок дентина, а также остатков пульпы, крови, дентинной жидкости, и, возможно, микробов даже при витальной пульпэктомии. Его толщина составляет 2–5 микрона52. Интересно, что при экстирпации без инструментальной обработки можно получить довольно чистые стенки (рис. 15-13а). Смазочный слой препятствует адгезии материалов к стенке, действию антисептиков, засоряет отверстия боковых каналов. Классические ирригационные агенты: перекись водорода, гипохлорит натрия могут его удалить только частично. Наибольший объем смазочного слоя составляют минералы, и препараты ЭДТА, соединяющиеся с Сa и очищающие таким образом канал, заняли прочное место в медикаментозной обработке. Сочетание ЭДТА и NaOCl ценно в плане воздействия на разные элементы «грязного» слоя. Натриевая соль ЭДТА в 17% концентрации используется как ирригант или аппликационный агент (рис. 15-14). ЭДТА входит в состав лубрикантов. Пятиминутный контакт ЭДТА со стенками канала ведет к их размягчению. ЛУБРИКАНТЫ Медикаментозная обработка канала на примере использования ирригантов сливается с инструментальной. Ирриганты не только очищают канал, но и защищают инструмент от фрикционных перегрузок, «смазывая» его. Разработаны специфические средства, нацеливаемые непосредственно на смазку инструмента в канале. Главными смазывающими агентами, лубрикантами, являются глицерин, жидкие мыла. Они часто содержат ЭДТА (этилендиа-

минотетраацетат) – не кислотное деминерализирующее средство (10–15%) и окислитель – перекись карбамида (5–10%). Создано несколько водорастворимых гелей-лубрикантов: классический американский RC Prep, Canal+ (Septodont), HPU 15 (Spad), Канал-Глейз (Владмива). Их применение – не только смазка, но и эффективное удаление «грязного» слоя – smear layer (рис. 15-14). СРЕДСТВА ДЛЯ УДАЛЕНИЯ КОРНЕВОЙ ПЛОМБЫ Перелечивание корневых каналов приобретает эпидемиологическое значение для России. Разработано несколько препарато пособных размягчать корневую пломбу или ее отдельные элементы: силер или гуттаперчевый штифт. Обилие пломбировочных материалов требует определенных химических средств. Для гуттаперчи такими веществами являются хлороформ, ксилол, скипидар, эвкалиптол и др. Для пломб на основе цинк-эвгенольных цементов имеются специальные препараты: сольвадент (Владмива), endosolv E (Septodont), для пломб на основе резорцин-формалиновых смол: тот же сольвадет и endosolv P (Septodont). У отечественных авторов появляется опыт удаления дефективных корневых пломб, содержащих гуттаперчу5, и резорцин-формалиновую смолу.117 Корневые пломбы из фосфат-цемента и пластмасс могут быть удалены только механическим путем74 (гл. 25). ВЫСУШИВАНИЕ Жидкости, обильно применяемые во время препарирования, должны быть удалены из канала перед его пломбированием (рис. 15-15). Почти все силанты теряют часть своих свойств при взаимодействии с водой. Ватным тампоном

Глава 15. ОЧИЩЕНИЕ. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА. ВЫСУШИВАНИЕ

185


Рис. 15–15. Подготовка корневого канала к пломбированию.

жидкость отсасывается из полости доступа. Из каналов это достигается использованием сухой ватной турунды на корневой игле. За рубежом для этой цели применяются абсорбирующие бумажные штифты. Они обычно выпускаются трех размеров: большие, средние и тонкие. Некоторые фирмы изготавливают бумажные штифты согласно размерам и цветовому кодированию ISO (рис. 15-16), а также с милиметровой разметкой. Эта разметка может быть полезной при контроле длины зуба (рис. 13-13). В этой упаковке все 200 штифтов стерильны. Но для пульпэктомии одноканального зуба потребуется только 1–5 стерильных штифтов (рис. 15-17). Высушивание канала начинают толстым и заканчивают тонким штифтом, проходящим почти на всю его длину. С развитием конусного препарирования появились конусные бумажные штифты, эффективно удаляющие влагу из канала. Считается, что двух таких штифтов достаточно, чтобы сделать канал сухим. Применение воздуха от компрессора для высушивания канала не рекомендуется. Мы были свидетелями 2-х случаев накачивания воздухом подкожной клетчатки лица через корневой канал (подкожная эмфизема лица) и один раз через его апикальную перфорацию. При этом наблюдается мгновенное появление припухлости лица с крепитацией при пальпации. Описано в эксперименте на собаках гибель животного с появлением газового пузыря в сердце после длительного (5 мин) нагнетания воздуха через канал89. Обезвоживание и обезжиривание канала может производиться химически. Классическими средствами для этого являются спирт и эфир. Фирма 186

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Рис. 15–16. Набор стерильных абсорбирующих бумажных штифтов разных размеров по ISO, 200 штук.

Рис. 15–17. Мелкие упаковки со стерильными абсорбирующими бумажными штифтами по 5 штук.

Septodont вместо них рекомендует свой препарат Нydrol, одновременно обезжиривающий и обезвоживающий, «два в одном». Этиловый спирт – классический отечественный антисептик, полностью утративший это значение в последние годы. Однако его ценность в 97% концентрации, как обезвоживающего агента перед применением бумажных штифтов, сохраняется. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ИРРИГАЦИИ СИСТЕМЫ КАНАЛА ПЕРЕД ЕГО ПЛОМБИРОВАНИЕМ Очищение, ирригация не может быть четко выделенным этапом эндодонтического вмешательства, так как часто является одним из элементов почти любого этапа.


На этапе формирования первичного доступа к пульпарной камере постоянно осуществляется ирригация струей воды. На этапе создания полного доступа ирригация обеспечивается растворами гипохлорита натрия. • На этапе исследования трудного канала (навигация, зондирование, создание «направляющего», «скользящего» пути, «ковровой дорожки», первичное прохождение) применяются лубриканты. • При механическом расширении канала любым способом используются растворы гипохлорита натрия, растворы или гели ЭДТА, специальные лубриканты. • Заключительная ирригация перед пломбированием канала может ограничиться промыванием канала гипохлоритом натрия или перекисью водорода или хлоргексидином. Советские стоматологи заканчивали ее обработкой канала спиртом и эфиром. • Высушивание канала ватными турундами или бумажными штифтами также входит в систему его очистки Особого внимания заслуживает момент подготовки канала к его обтурации. Buchanan136 рекомендует оставлять раствор гипохлорита в канале на 30 мин. в некротических зубах и на 45 мин в живых зубах, чтобы растворить пульпу в дополнительных каналах. Желательно использовать 5,25%-ный раствор, сменяя его 2-3 раза по 5 минут. Дубова с соавторами35 предлагает следующую формулу подготовки канала к пломбированию, назвав этот этап «протоколом ирригации»: экспозиция 15–17%-ный раствора ЭДТА в течение

1 мин; озвучивание (звуковыми или УЗ системами) раствора перед его заменой; экспозиция гипохлоритом натрия 0,5-5%-ным раствором в течение 5 мин; озвучивание раствора перед его заменой; обработка канала 97%-ным спиртом с целью обезвоживания системы канала. Высушивание каналов бумажными штифтами ВРЕМЕННАЯ ПЛОМБА Временная пломба (повязка) может быть из цинксульфатного (искусственный дентин) или цинк-эвгенольного цемента. Вариантами цинк-сульфатных материалов являются «Темпопро» (Владмива), цинк-эвгенольных – «Эвгецент» (Владмива), IRM (Dentsply). Последние являются примерами усиленных цинк-эвгенольных цементов, способных выдерживать высокие жевательные нагрузки. Временная пломба должна быть толщиной не менее 3–4 мм в течение всего периода применения, чтобы защитить канал от реинфекции со стороны полости рта. Если временная пломба должна функционировать продолжительный период, ее наружная часть заменяется постоянным пломбировочным материалом: силидонтом, фосфатным, поликаборсилатным, стеклоиономерным цементом, эвикролом и т.п. Удалить такую пломбу турбинной бормашиной недолго, но она обеспечивает комфорт пациенту и более эффективную антибактериальную защиту эндодонта. Важно помнить, что в зубе с полноценно запломбированным каналом при отсутствии коронковой пломбы бактерии находят микрощель между корневой пломбой и стенкой канала и через 6–8 часов достигают апикального отверстия.171

Глава 15. ОЧИЩЕНИЕ. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА. ВЫСУШИВАНИЕ

187


ЗАДАЧИ (ответы см. на стр. 292)

Задача 1 Во время очищения (клиринга) канала обычно удаляются: a) b) c) d) e) f)

Остатки пульпы. Кровь. Распад пульпы. Дентинные опилки. Смазочный слой. Все перечисленное, кроме ...

Задача 2 Медикаментозная обработка это: a) промывание, аппликация, b) промывание, аппликация, временное пломбирование, c) промывание, электрофорез, аппликация, временное пломбирование, d) промывание, депофорез, аппликация, временное пломбирование, e) все перечисленное.

Задача 3 Игла для промывания канала имеет оптимальный диаметр: 0,2, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6 мм.

Задача 3а Какова для промывания минимально оптимальная конусность канала?: 2%, 4%, 6%, 8%, 10%, 12%.

Задача 4 Игла при промывании находится в канале оптимально: a) b) c) d) e)

В средней трети. В коронковой трети. В апикальной трети. Между апикальной и средней третью. Между коронковой и средней третью.

Задача 5 Какое средство для промывания считается классическим? a) b) c) d) e)

188

Раствор перекиси водорода. Раствор гипохлорита натрия. Изотонический раствор хлористого натрия. Раствор местного анестетика. Раствор хлоргексидина.

А.Ж. Петрикас. ПУЛЬПЭКТОМИЯ

Задача 6 Очищение канала проводится: a) b) c) d)

После препарирования. Во время препарирования. До препарирования. Все перечисленное.

Задача 7 Промывание обычно проводится: a) b) c) d) e)

После применения каждого файла. После применения каждых двух файлов. После применения каждых трех файлов. После применения каждых четырех файлов. После применения каждых пяти файлов.

Задача 8 Назовите 3 синонима этапа медикаментозной обработки. Задача 9 Какой тип препарирования наиболее затрудняет ирригацию канала? a) апикально-коронковый, b) коронково-апикальный, c) гибридный.

Задача 10 Заапикальное введения раствора для промывания (перекиси водорода) при пульпэктомии грозит: a) b) c) d) e) f)

Периапикальными болями. Формированием периапикального абсцесса. Формированием подкожной гранулемы лица. Формированием подкожной эмфиземы лица. Все перечисленное. Все перечисленное, кроме....

Задача 11 Усиление очищающего действия промывания достигается наиболее: a) b) c) d) e)

Применением ультразвуковых колебаний. Применением звуковых колебаний. Применением депофореза. Лазерного излучения. Диатермокоагуляции.


Задача 12 Какие средства применяются для удаления смазочного слоя после препарирования и промывания канала? а) b) с) d) e)

0.5% гипохлорит натрия, 3% гипохлорит натрия, 15% Na соль ЭДТА, 3% перекись водорода, Лубрикант, содержащий ЭДТА.

Задача 13 Дайте определение процесса аппликации при медикаментозной обработке корневого канала. Задача 14 Временное пломбирование канала обеспечивает: a) Выделение активных ионов и ионизированных молекул в дентин. b) Выделение активных ионов и ионизированных молекул в периапикальные ткани. c) Эффективную защиту системы канала и периапекса от реинфекции. d) Обеспечение апексификации. e) Все перечисленное. f) Все перечисленное, кроме ...

Задача 15 Что такое апексификация? Задача 16 Выберете антибиотики с отсутствием местного антимикробного эффекта. a). b). c). d). e). f). g). h). i). j). k). l).

Микроцид Бацитрацин Клиндамицин Левомицетин Неомицин Нистатин Пенициллин Тетрациклин Стрептомицин Гентамицин Метронидазол Нет среди перечисленных

Задача 19 Опасности применения формальдегид-содержащих материалов заключаются: a) b) c) d)

Канцерогенный и мутагенный эффект. Хроническое воспаление периапикальных тканей. Нейротоксический эффект. Выраженное сенсибилизирующее (аллергизирующее) действие. e) Все приведенные.

Задача 20 Разные эффекты разных концентраций гипохлорита натрия А. Антисептический эффект В. Растворение некротических тканей С. Растворение живых тканей 1. 0,5% 2. 1% 3. 2% 4. 3% 5. 4% 6. 5%

Задача 21 Эвгенол обладает: a) b) c) d) e) f)

Местно-анестезирующим действием. Антисептическим. Противовоспалительным. Одонтотропным. Всеми приведенными. Всеми приведенными, кроме ...

Задача 22 Гидроокись кальция обладает: a) b) c) d) e) f)

Задача 17 Выпишите рецепт: какой-либо препарат из полусинтетических пенициллинов для применения per os пациенту, страдающему тяжелыми болями после пломбирования корневого канала с описанием способа приема и сроков лечения. Задача 18 Выпишите рецепт: метронидазол для применения per os пациенту, страдающему тяжелыми болями после пломбирования корневого канала, с четким описанием способа приема, сроков лечения и предосторожностей.

Местно-анестезирующим действием. Антисептическим. Противовоспалительным. Одонтотропным. Всеми приведенными. Всеми приведенными, кроме ...

Задача 23 При промывании и высушивании канала может развиться подкожная эмфизема лица в результате a) Высушивания канала струей воздуха. b) Высушивания канала струей воздуха при чрезмерно расширенном апикальном отверстии или перфорации. c) При использовании для промывания высоких – 10%-ной концентраций перекиси водорода. d) При плотной замыкающей посадке в канале иглы для промывания перекисью водорода. e) Все выше перечисленное.

Глава 15. ОЧИЩЕНИЕ. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА. ВЫСУШИВАНИЕ

189


Â Ñ Å Ä Ë ß ÓÑ Ï Å Ø ÍÎÉ Ý Í Ä Î Ä Î Í Ò È È

META BIOMED

ADSEAL / АДСИЛ ПОЛИМЕРНЫЙ СИЛЕР ДЛЯ ОБТУРАЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ГУТТАПЕРЧЕЙ

METAPEX / МЕТАПЕКС ПЛОМБИРОВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ С ГИДРООКИСЬЮ КАЛЬЦИЯ И ЙОДОФОРМОМ

METAPASTE / МЕТАПАСТА ВРЕМЕННЫЙ ПЛОМБИРОВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ С ГИДРООКИСЬЮ КАЛЬЦИЯ И СУЛЬФАТОМ БАРИЯ

MD-CHELCREAM MD -CHELCREAM / МД МД-ЧЕЛКРИМ -ЧЕЛКРИМ ГЕЛЬ ДЛЯ ОЧИСТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ И УДАЛЕНИЯ СМАЗАННОГО СЛОЯ, СОДЕРЖАЩИЙ 17% EDTA

MD-CLEANSER / МД МД-КЛИНЗЕР -КЛИНЗЕР ЖИДКОСТЬ ДЛЯ ОЧИСТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ И УДАЛЕНИЯ СМАЗАННОГО СЛОЯ, СОДЕРЖАЩАЯ 17% EDTA

MD – IRRIGATING SYRINGE / МД – ШПРИЦ ЭНДОДОНТИЧЕСКИЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКИЙ ДЛЯ ИРРИГАЦИИ АВТОКЛАВИРУЕМЫЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИРРИГАЦИОННЫЕ ШПРИЦЫ С ОДНОРАЗОВЫМИ НАСАДКАМИ


Глава 16 ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ Цель пломбирования каналов. Время пломбирования. Планирование степени обтурации. Материалы для обтурации каналов.

Пломбированию корневого канала полностью идентично понятие обтурация корневого канала. Цель пломбирования корневого канала – предупредить поступление в организм из внешней среды (полости рта) через коронковую реставрацию, систему корневого канала и верхушечный периодонт, минуя эпителиальный барьер, микробов. Корневая пломба на пути инфекции должна бы