Diagnóstico Situacional dos Centros de Testagem e Aconselhamento do Brasil by Instituto de Saúde

Diagn贸stico Situacional dos Centros de Testagem e Aconselhamento do Brasil

Relat贸rio de Pesquisa 2007

Diagn贸stico Situacional dos Centros de Testagem e Aconselhamento no Brasil

Relat贸rio de pesquisa Julho de 2007

Instituções Responsáveis

Instituto de Saúde - São Paulo. Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids do Estado de São Paulo. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Coordenação da Pesquisa Alexandre Grangeiro

Equipe de Pesquisadores

Bernadete Martinson Cristiane Gonçalves Meireles da Silva Draurio Barreira Dulce Ferraz Fabiana Rocha Karina Wolffenbüttel Lígia Rivero Pupo Maria Amélia Veras Maria Mercedes Escuder Maria Rosa M. Gomes Tatianna Meireles Dantas de Alencar Valéria Nanci Silva Verônica Machado Viviane Coutinho Massa

Contato: Rua Santo Antônio, 590 – Bela Vista – São Paulo-SP (11) 3293-2264/3293-2244/(11) 3105-2772 ale.grangeiro@gmail.comr

Grangeiro A. et al. Diagnóstico situacional dos Centros de Testagem e Aconselhamento. São Paulo, Instituto de Saúde, 2007. (Relatório de Pesquisa).

Estudo realizado com financiamento: Programa Nacional de DST e Aids. Ministério da Saúde. Brasil. Unesco – Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura. Projeto: 914BRA1101.

Sumário5

APRESENTAÇÃO RESUMO EXECUTIVO DISCUSSÕES E RECOMENDAÇÕES PARTE I. DESENHO GERAL DA PESQUISA I. Histórico dos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA): 1. Um serviço de saúde para promover a eqüidade 2. A diversidade organizacional e operacional dos CTA II. A pesquisa 1. Objetivos da pesquisa 2. Formação da equipe de trabalho 3. Métodos 4. Considerações éticas 5. CTA pesquisados 6. CTA não respondentes PARTE II. RESULTADOS E DISCUSSÃO I. Perfil dos Centros de Testagem e Aconselhamento do Brasil 1. Diretrizes para a organização dos CTA 2. Metodologia 3. Características contextuais 4 Características estruturais e organizacionais 5. Características operacionais 6. Características populacionais II. Síntese das macrorregiõ 1. Brasil 2. Norte 3. Centro-Oeste 4. Nordeste 5. Sul 6. Sudeste III. Discussão sobre o Perfil 1. A disponibilidade e o acesso aos exames sorológicos 2. A disponibilidade e o acesso aos insumos de prevenção 3. As ações de prevenção extramuros 4. Capacitações externas 5. As ações de prevenção intramuros: a prática de aconselhamento e atividades de grupo 6. Atividades de assistência às DST 7. Recursos humanos 8. A organização dos CTA – inserção e gerência e períodos de atendimento 9. A população atendida 10. A implantação do Sistema de Informação dos Centros de Testagem e Aconselhamento (SI-CTA) IV. Análise do perfil tecnológico dos Centros de Testagem e Aconselhamento no Brasil 1. Constituindo diversidades 2. Metodologia 3. O perfil tecnológico dos CTA 4. Lugar, tempo e inserção dos perfis tecnológicos na rede de saúde 5. Indicadores selecionados de qualidade de acesso ao diagnóstico e insumos de preservativos 6. Discussão V. Contribuição da rede dos Centros de Testagem e Aconselhamento para a ampliação das ações de prevenção e diagnóstico do HIV 1. Acesso ao diagnóstico 2. Metodologia 3. Resultados 4. Discussão BIBLIOGRAFIA ANEXO

7 11 15 17 19 19 19 20 20 22 25 26 27 28 34 40 43 45 47 48 50 52 55 56 57 58 58 59 59 60 61 62 63 64 65 66 69 70 73 75 78 85 87 91

Relação de tabelas, gráficos e quadros Tabelas Tabela 1 – Distribuição regional e proporção de resposta dos CTA do Brasil – 2006 Tabela 2 – Distribuição proporcional por macrorregião e tipo de gestão dos CTA do Brasil – 2006 Tabela 3 – Características físicas, insumos e equipamentos dos CTA no Brasil – 2006 Tabela 4 – Tamanho, composição e treinamento das equipes dos CTA no Brasil – 2006 Tabela 5 – Aspectos organizacionais relativos a inserção, atendimento e gerência dos CTA no Brasil – 2006 Tabela 6 – Tipo de exame, tempo de entrega de resultados e taxa de retorno de exames diagnósticos dos CTA no Brasil – 2006 Tabela 7 – Distribuição geográfica das práticas relacionadas ao aconselhamento dos CTA do Brasil – 2006 Tabela 8 – Atividades e população-alvo das ações de prevenção intra e extramuros dos CTA do Brasil – 2006 Tabela 9 – Oferta de tratamento de DST e estabelecimento de referências assistenciais dos CTA do Brasil – 2006 Tabela 10 – Oferta de capacitação externa e público-alvo das capacitações realizadas pelos CTA do Brasil – 2006 Tabela 11 – Características selecionadas das populações atendidas nos CTA do Brasil – 2006 Tabela 12 – Distribuição dos municípios por CTA implantados e faixa de incidência de aids por 100 mil habitantes na população acima de 13 anos – Brasil, 2005 Tabela 13 – Cobertura populacional e dos casos de aids (13 anos ou mais) dos municípios com CTA, por região administrativa – Brasil, 2005 Tabela 14 – Indicadores selecionados dos municípios com CTA, por inclusão na Políticade Incentivo para Aids do Miinistério da Saúde Tabela 15 - Distribuição proporcional e resíduo padronizado dos CTA segundo sua adequação ao perfil de incidência de aids em HSH por indicadores municipais de porte populacional, incidência de aids, presença de incentivo e inserção dos CTA nos serviços de saúde – Brasil, 2005 Tabela 16 – Distribuição proporcional e resíduo padronizado dos CTA segundo sua adequação ao perfil de incidência de aids em UDI por indicadores municipais de porte populacional, incidência de aids, presença de incentivo e inserção dos CTA nos serviços de saúde – Brasil, 2005 Tabela 17 – Distribuição dos CTA que referem gestantes entre as três populações mais atendidas por indicadores – Brasil, 2005 Tabela 18 – Distribuição dos CTA que referem gestantes entre as três populações mais atendidas por indicadores – Brasil, 2005 Gráficos Gráfico 1 – Distribuição proporcional por macrorregião e ano de implantação dos CTA - Brasil , 1993 a 2006 Gráfico 2 – Evolução da abrangência dos municípios com CTA por população, casos de aids e tempo de implantação – Brasil, 2005 a 2008 Gráfico 3 – Atendimento a HSH e UD em CTA implatados em municípios com proporção de casos de aids acima da média regional – Brasil, 2005 Quadros Quadro 1 – Perfil tecnológico dos CTA e a distribuição proporcional das características organizacionais, clientela atendida e estrutura dos serviços – Brasil, 2006 Quadro 2 – Resíduo padronizado (Zres) dos Perfis Tecnológicos por região, local de implantação, inserção na rede de saúde e período de implantação – Brasil, 2006 Quadro 3 – Indicadores sociais, epidemiológicos e de saúde segundo municípios caracterizados pelo Perfil Tecnológico predominante – Brasil, 2006 Quadro 4 – Perfil tecnológico dos CTA e indicadores de prevalência e acesso dos serviços – Brasil, 2006 Quadro 5 – Perfil tecnológico dos CTA e indicadores de produção dos serviços – Brasil, 2006.

21 27 29 31 33 35 37 38 39 40 41 77 78 80

83 84 84

28 79 81 67 68 68 69 70

Apresentação Este relatório apresenta os resultados de uma pesquisa elaborada, por solicitação do Ministério da Saúde/Programa Nacional de DST e Aids, para aprofundar o conhecimento sobre a rede de Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) implantados no país desde meados dos anos 1980. Está estruturado de forma a responder a quatro questões fundamentais: quantos são, onde estão, como se organizam e qual a contribuição desses serviços na promoção do acesso universal ao diagnóstico da infecção pelo HIV e outras DST e às ações de prevenção. A primeira parte do documento contextualiza historicamente os CTA, faz uma breve revisão da bibliografia existente e descreve a pesquisa, com seus objetivos e metodologia. Na seqüência, são apresentados os resultados obtidos e as análises e discussões correspondentes, separados em três artigos, que foram organizados de forma a possibilitar uma leitura individualizada e independente. No primeiro, são detalhadas as características dos CTA existentes no Brasil, analisando o contexto de implantação, os aspectos estruturais, organizacionais e operacionais dos serviços, sua inserção na rede de saúde pública e o perfil da população atendida. A segunda parte do relatório é dedicada à analise da diversidade existente entre os serviços, definindo padrões homogêneos que conferem identidade a um conjunto de serviços de testagem voluntária existente no país – aqui denominados

perfil tecnológico organizacional. Esses perfis foram também estudados segundo as características sociais e de saúde dos municípios nos quais estão inseridos, assim como foram analisados indicadores selecionados de qualidade relacionados à realização do diagnóstico e à disponibilidade dos insumos de prevenção. O terceiro artigo enfoca a abrangência e os limites da rede dos Centros de Testagem e Aconselhamento para contribuir com a universalização e o acesso eqüitativo ao diagnóstico do HIV e à prevenção. Nessa perspectiva, os dados da rede nacional de CTA foram analisados em consonância com o perfil da epidemia de aids e no contexto dos municípios prioritários para o controle da aids no país. A discussão sobre os achados do estudo e as recomendações efetuadas estão incluídas no início do documento, em conjunto com o sumário executivo, de forma a possibilitar ao leitor uma leitura sintética dos principais aspectos abordados neste estudo. Finalizando, agradecemos a todos os que colaboraram para a realização deste trabalho, especialmente a participação dos gestores e trabalhadores dos Centros de Testagem e Aconselhamento por terem possibilitado o acesso às informações e terem contribuído no desenho e na execução da pesquisa, confiando que as informações aqui apresentadas contribuam para o aprimoramento da qualidade dos serviços e do acesso da população ao diagnóstico e às ações de prevenção. Alexandre Grangeiro

Resumo Executivo O acesso ao diagnóstico precoce do HIV está associado ao direito ao tratamento, à prevenção da transmissão do vírus da mãe para o filho e à possibilidade de promover a adesão às práticas de prevenção da infecção pelo HIV. Mesmo assim, em 2003, apenas 0,2% dos adultos dos países de baixa e média renda havia realizado o teste anti-HIV e somente 10% das pessoas que queriam ser testadas tinham acesso aos serviços de diagnóstico. No Brasil, a situação é mais favorável. Em 2004, 28% da população entre 15 e 24 anos já havia realizado ao menos uma vez o diagnóstico do HIV, o que coloca o país ao lado de outras nações em desenvolvimento, como África do Sul e Índia, mas atrás de outras que implementaram estratégias abrangentes de diagnóstico, como Cuba, Tailândia e Estados Unidos. Entre os indivíduos diagnosticados em 2006 no Brasil, pelo menos 70% chegaram ao serviço já com comprometimento do sistema imunológico. Entre as populações mais vulneráveis, embora a porcentagem de indivíduos que realizaram o diagnóstico seja mais alta do que na população em geral, 67% dos homossexuais, 56% dos usuários de drogas injetáveis e 57% das profissionais do sexo jamais realizaram o diagnóstico. Os Centros de Testagem e Aconselhamento, os CTA, são serviços estruturados no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) para realizar o diagnóstico do HIV. Este estudo responde a quatro questões: quantos são, onde estão, como se organizam e qual a sua contribuição para promover o acesso universal ao diagnóstico da infecção pelo HIV e outras DST e às ações de prevenção.

Trata-se de uma pesquisa transversal, de caráter censitário, realizada entre agosto de 2006 e janeiro de 2007, com os CTA do Brasil que assim se autodenominam e são denominados pelos programas estaduais. O universo identificado de serviços foi de 383, dos quais 320 responderam a um questionário estruturado, enviado por correio. Os 63 serviços que deixaram de responder ao

estudo foram contatados e responderam a um questionário simplificado por telefone. O resultado revela uma importante vinculação dos CTA com a rede pública de saúde, estando, em sua maioria, inseridos na atenção básica, nos serviços de cuidado secundários e nos programas de DST e aids. O estudo mostra ainda a diversidade dos CTA, vocações distintas que podem ser aproveitadas para ampliar o diagnóstico e a prevenção. Revela também a boa focalização dos serviços, uma vez que estão localizados em municípios de média e alta incidência e considerados pelo Ministério da Saúde como prioritários para a prevenção e controle da doença. Em decorrência, os CTA são uma excelente oportunidade para promover o diagnóstico e a prevenção de DST, aids e hepatites em regiões que apresentam altas taxas de incidência do HIV. Entretanto, o estudo também revela que a cobertura é baixa, que a estrutura é precária, que populações prioritárias ainda encontram dificuldade de acesso, que a oferta de insumos de prevenção é burocrática e deficitária e que a implantação de novos serviços está acontecendo de forma tardia em relação ao surgimento dos primeiros casos nos municípios. Os primeiros CTA foram implantados na década de 1980 para atender populações marginalizadas e criar uma alternativa de diagnóstico fora dos bancos de sangue. O diagnóstico deveria ser voluntário, anônimo e com aconselhamentos pré e pós-testes. Com a mudança do perfil da epidemia, que avançou entre heterossexuais, mulheres e população de baixa renda, o CTA também mudou. Os serviços ganharam novas funções. O anonimato foi flexibilizado e atividades de prevenção para populações vulneráveis e comunidade, diagnóstico entre gestantes e maior interação com serviços ambulatoriais foram incorporados. A implantação dos CTA ocorreu em municípios com taxas de incidência do HIV de médias a altas. O conjunto dos municípios que contam com CTA abrange 49%

da população brasileira e 69% dos casos de aids relatados no ano de 2005. A taxa de incidência nas cidades com CTA é 1,4 vez maior do que nas localidades que não têm o serviço, o que demonstra que a abertura dos CTA foi associada à evolução da epidemia no país.

tempo foi, em média, de quase 16 anos. Em 1990, essa defasagem era menor, situandose em torno de quatro anos. É importante notar que em 1998 o Ministério da Saúde iniciou o processo de descentralização da política de financiamento para novos serviços.

De outro lado, a extensão da rede é limitada. Dos 427 municípios priorizados pelo Ministério da Saúde para o desenvolvimento das ações de controle de DST e aids no país, e que representam 90% dos casos de aids, 209 (48,9%) não estão cobertos pela rede de CTA. Em 2005, 85% das cidades com mais de 25 casos de aids por 100 mil habitantes não contavam com o serviço.

Manter referências assistenciais é condição essencial para o funcionamento do CTA. Nesse ponto, a rede apresenta aspectos positivos. Quase a totalidade dos serviços possui referências estabelecidas tanto para HIV (99%) quanto para DST (93%), mas 13% dos CTA não dispõem de as referências assistenciais para hepatites. As diferenças regionais começam a ficar claras. Nas regiões Norte e Nordeste, 20% dos CTA não têm referências estabelecidas.

A maioria dos CTA (87%) está sob gestão municipal, e a existência do serviço pode estar associada à prioridade que o município dá ao diagnóstico do HIV, na medida em que nas cidades onde a rede foi implantada o número de testes para cada mil habitantes é 2,4 vezes maior do que em locais onde não há CTA. As regiões Sul e Sudeste, por exemplo, que registram mais testes por habitante, são também as que apresentam uma das mais altas taxas de cobertura do diagnóstico do HIV entre gestantes (78% e 76%). Os dados evidenciam que, no âmbito dos municípios com incentivo, o ano do primeiro caso de aids, a relevância da epidemia – medida pela incidência – e a resposta municipal à aids – medida pela proporção dos recursos da política de incentivo aplicada em prevenção e assistência – não são fatores que distinguem os municípios que têm e os que não têm CTA. Embora as informações não sejam conclusivas, esse fato pode estar mais relacionado com o contexto dos municípios e com a estrutura e organização da rede pública de saúde. Outro aspecto da contribuição da rede de CTA para promover o diagnóstico e a prevenção refere-se à sua capacidade de antecipar as ações de controle das infecções, evitando que a epidemia ganhe dimensões mais graves. O estudo revela que, a partir de 1998, apesar de ser esse o período em que se implantou o maior o número de CTA em todo o país, o tempo entre o surgimento do primeiro caso de aids nos municípios e o início de funcionamento do CTA vem aumentando sistematicamente. Em 2005, esse

CTA Diagnóstico Situacional

Em relação à estrutura dos serviços de testagem, a capacidade instalada está longe de ser considerada ideal, já que 30% dos CTA não contam com o conjunto completo de espaços necessários ao atendimento – sala de aconselhamento individual, sala de aconselhamento coletivo, sala de espera e sala de coleta ou laboratório na unidade. Quando considerados os recursos humanos, 40% não atendem à recomendação de possuir pelo menos oito pessoas na equipe específica. Em 19% dos serviços faltam profissionais responsáveis pela coleta (técnico de laboratório ou técnico/auxiliar de enfermagem) e um terço deles não atende à recomendação de contar com pelo menos quatro profissionais de nível superior. As diferenças continuam sendo registradas. Quase 25% dos CTA têm mais de sete profissionais de nível superior e 22% possuem equipes com mais de 14 integrantes. Se a estrutura é precária, também é falha a entrega dos resultados. Em todo o país, os CTA revelam dificuldade em cumprir o prazo de 15 dias para a entrega de resultados. Apenas metade dos serviços (53%) entrega o resultado negativo do teste anti-HIV em até 15 dias. No caso do exame confirmatório, o índice cai para 28%. As taxas de retorno da maioria dos CTA situam-se entre 76 e 90% (42%). Menos de um quarto dos serviços (23%) alcança taxas de retorno acima de 90%. Todos os CTA deveriam estar aptos a realizar o diagnóstico sorológico de HIV e

sífilis e a triagem sorológica para hepatites virais, contando com todas as sorologias disponíveis na rede pública de saúde, mas apenas um quarto dos serviços atende a essa condição. De outro lado, 66% ofertam pelo menos o diagnóstico de HIV, a triagem sorológica de sífilis e hepatite C e algum tipo de marcador de hepatite B, considerando o leque de sorologias mais básicas. A maior deficiência encontra-se na oferta dos testes treponêmicos de sífilis (presentes em apenas 31%) e da triagem sorológica completa das hepatites B e C (presente em 64%). Resumo Executivo

Parte expressiva dos serviços foi categorizada como de pequeno e médio porte, sendo que 40% realizam até cinco testes para o diagnóstico de HIV/dia e 41%, até 15 testes/dia. A produtividade por profissional é relativamente baixa; varia, em média, entre 1,25 teste por profissional/dia a 22,28 testes por profissional/dia, conforme o perfil organizacional do serviço analisado. Em contrapartida, as taxas de prevalência do HIV são expressivamente mais altas na clientela dos CTA do que as observadas na população em geral. Metade dos serviços apresenta taxas de prevalência entre 1% e 5%. A oferta de insumos de prevenção é uma das principais ações dos CTA. No entanto, mas de 70% dos serviços apresentam algum procedimento que dificulta o acesso aos insumos, como apresentação de documento de identificação, passagem por algum tipo de atendimento prévio como condição para receber o insumo e a definição de cotas fixas. O preservativo masculino de 52 mm está disponível na quase totalidade (98%) dos CTA do Brasil. No entanto, faltam preservativos masculinos de 49 mm e preservativos femininos em pelo menos 30% dos serviços. A situação fica mais grave no caso do gel lubrificante. O insumo não é ofertado em 70% dos serviços. O quadro é ainda pior quando se trata da prevenção da transmissão pelo uso de drogas injetáveis: os kits de redução de danos estão presentes em menos de 16% dos serviços.

A falta de insumos de prevenção está diretamente associada a uma outra distorção no serviço prestado pelos Centros de Testagem e Aconselhamento: a falta de prioridade para populações consideradas mais vulneráveis. Quase a totalidade dos CTA (92%)

referiu a população em geral entre as três principais atendidas pelo serviço. Apenas 60% relataram as populações mais vulneráveis entre aquelas mais atendidas. Quando analisados somente os municípios que possuem proporções de casos de aids em homens que fazem sexo com homens (HSH) e usuários de drogas injetáveis (UDI) maiores do que a média da região, essa proporção se reduz para aproximadamente 40%. Metade dos CTA refere, entre as três populações mais atendidas, as gestantes e a população referenciada com suspeita de DST e hepatites. Entretanto, o atendimento da gestante entre as três populações mais atendidas nos serviços ocorre com maior intensidade nos municípios onde a estrutura de pré-natal é mais deficitária e as taxas de mortalidade materna e infantil são mais elevadas. O horário de funcionamento dos CTA é outro indicador que reforça essa característica. A maioria dos serviços funciona em período integral, manhãs e tardes de segunda a sexta-feira (64%); outra parcela tem horário de funcionamento restrito a até sete períodos semanais (24%) e apenas 12% dos serviços funcionam após às 18 horas. Uma parcela expressiva de serviços estabelece critérios restritivos de acesso aos serviços, considerando as diretrizes para seu funcionamento, como flexibilização da identificação obrigatória e exigência de aconselhamento para a realização do diagnóstico. Os sistemas de informação dos CTA para a gestão e produção de conhecimento sobre a população atendida são pouco utilizados, o que dificulta o processo de planejamento e avaliação dos serviços. Sem a disponibilidade da informação adequada, os processos de acompanhamento dos procedimentos realizados e a compreensão das características da população atendida ficam prejudicados. A análise da diversidade na forma de organização dos CTA demonstrou que cada serviço possui uma identidade bem definida, respondendo a demandas e necessidades específicas, e permitiu organizar os Centros de Testagem em quatro perfis tecnológicos diferentes: (1) básico, (2) assistencial, (3) atenção

integral e (4) promoção da saúde. Segue uma breve descrição de cada um desses grupos tecnológicos. Básico – são os que menos realizam atividades de prevenção e assistência e que menos disponibilizam insumos de prevenção. Reúne os CTA de implantação mais recente. A clientela é composta, predominantemente, de gestantes. A inserção ocorre principalmente nas unidades básicas de saúde. Esse perfil tecnológico predomina em regiões onde a epidemia é mais recente e apresenta a menor taxa de incidência e o menor número de casos de aids e de cobertura populacional (55% dos CTA implantados na região Norte estão neste grupo). A taxa de produtividade, que foi medida pelo número de exames/dia por profissional, é de 1,9, e os serviços incluídos nesse agrupamento apresenta a menor taxa de positividade para HIV. Os serviços incluídos neste grupo têm um papel estratégico na ampliação do diagnóstico, já que estão implantados nos municípios mais pobres e com maior precariedade da rede de saúde e com baixa cobertura do pré-natal. Assistencial – neste grupo predominam as atividades assistenciais e os serviços apresentam uma das mais altas proporções de médicos na equipe. A clientela atendida é composta de populações vulneráveis e de pacientes encaminhados por outros serviços. Entretanto, é o segundo grupo de serviços que menos realiza ações de prevenção e, quando o faz, direciona suas atividades para a população em geral. A taxa de prevalência do HIV, em cerca de um quarto desses CTA, é superior a 5%, mas os instrumentos de referência de pacientes infectados para os demais serviços de saúde são precários. Encontram-se principalmente em locais onde a epidemia é mais antiga (Sul e Sudeste) e que apresenta as maiores taxas de incidência de aids. É também o perfil mais prevalente entre os CTA que iniciaram suas atividades na primeira fase de implantação dos serviços, ou seja, aqueles instalados até 1993. Atenção integral – este é o grupo que, proporcionalmente, mais realiza atividades assistenciais e preventivas, sendo ainda o que mais oferece tratamento de DST e os diferentes tipos de sorologias para o diag-

nóstico do HIV, sífilis e hepatites. É o grupo que possui a maior relação de médicos na equipe de profissionais e que possui os instrumentos mais bem estabelecidos para referenciar pessoas infectadas. Entre a clientela atendida, em comparação aos outros grupos, verifica-se maior equilíbrio entre pacientes referenciados, embora haja predomínio de gestantes e populações vulneráveis. É o grupo que se encontra mais bem distribuído nas regiões administrativas do país, sendo que 70% dos serviços foram implantados nos últimos oito anos. Apesar de ser o segundo grupo com o maior número de CTA existentes, esse perfil tecnológico compreende o segundo menor contingente populacional e tem a segunda menor taxa de incidência.

CTA Diagnóstico Situacional

Promoção à saúde – este grupo é o que apresenta a melhor estrutura física e o que mais incorporou as diretrizes para flexibilizar o acesso da população aos serviços, como a possibilidade de anonimato, a possibilidade de escolha por parte do usuário de realizar o diagnóstico sem o aconselhamento pré-teste e o atendimento no período noturno. Como conseqüência, os CTA que o integram são os que mais atendem as populações vulneráveis. A disponibilidade de insumos de prevenção também é maior neste grupo. Entre os anos de 1994 e 1998, criouse um pouco mais da metade dos CTA que se caracterizam por esse perfil tecnológico, exatamente o período de financiamento direto do Ministério da Saúde para a implantação de novos CTA. É neste perfil que se encontram as taxas mais altas de exames por profissional/dia: 2,28.

Discussões e Recomendações Este estudo não teve o objetivo de avaliar a qualidade das ações desenvolvidas pela rede dos Centros de Testagem e Aconselhamento no Brasil, mas sim o de realizar o diagnóstico dos serviços, analisando suas ca-racterísticas e as diferentes formas de organização e operação. Buscou ainda dimensionar a contribuição da rede dos CTA na promoção da universalidade e da eqüidade no acesso da população ao diagnóstico da infecção pelo HIV e às ações de prevenção. Em resumo, o estudo evidencia que a rede de CTA desempenha um importante papel na promoção da eqüidade no acesso ao diagnóstico do HIV, abrangendo, em regiões com incidência de aids acima da média nacional, municípios de pequeno, grande e médio porte. Os serviços apresentam, ainda, em sua maioria, uma importante vinculação com a rede pública de saúde, estando inseridos na atenção básica, nos serviços de cuidado secundários e nos programas de DST e aids. Faz-se ressalva, entretanto, que o potencial dos serviços para promover a eqüidade tem sido limitado pela inadequação do atendimento das populações mais vulneráveis entre aquelas mais atendidas nos serviços. No entanto, no que se refere à universalidade das ações de diagnóstico e prevenção, a rede de CTA não abrange parte expressiva dos municípios com incidência de aids mais elevada e que estão incluídos entre aqueles priorizados pelo Ministério da Saúde para o controle e prevenção da aids. Nesse contexto, a contribuição dos CTA para o acesso universal ao diagnóstico e à prevenção deve pressupor, necessariamente, a ampliação da rede de serviços.

A análise da diversidade das formas de organização dos CTA, denominadas no estudo de perfil tecnológico, demonstrou que cada serviço possui uma identidade bem definida, respondendo a demandas e necessidades específicas. O aprimoramento dos serviços no que se refere, especificamente, às formas de organização, atividades desenvolvidas e populações atendidas deve, portanto, reforçar esse perfil, no sentido de que a ampliação e a qualificação das ações ocor-

ram de acordo com as capacidades e as potencialidades de cada serviço. Por exemplo, nos CTA que possuem um perfil tecnológico assistencial, o aprimoramento das atividades intramuros poderia estimular um número maior de indivíduos pertencentes às redes sociais dos usuários a se vincular aos serviços, realizando o diagnóstico e tendo acesso aos insumos de prevenção. Cabe lembrar que esses serviços atendem, entre os seus clientes, parcelas importantes de populações vulneráveis e com elevada prevalência do HIV. Em contrapartida, as atividades de prevenção extramuros serão bem desenvolvidas nos CTA que apresentam o perfil tecnológico de atenção integral ou de promoção à saúde. A diferença entre os CTA, no que se refere ao grau de incorporação das diretrizes para acesso e realização de ações de prevenção e diagnóstico, evidencia deficiências na formulação e difusão de normas e recomendações técnicas e nos processos de formação dos gestores e trabalhadores dos serviços. A conseqüência é que a adoção de procedimentos diversificados para a oferta de sorologias e de preservativos, por exemplo, está significando perda de oportunidades, como a não realização do diagnóstico da sífilis entre gestantes e populações vulneráveis. Documentos objetivos, definindo as normas de organização e de operação dos serviços, devem ser produzidos para fundamentar os processos de formação dos trabalhadores. Em certa medida, a realização das ações de prevenção realizadas nos CTA reflete a cultura predominante em serviços e programas de saúde, e um número significativo de serviços realiza ações de baixo impacto e entre populações com reduzido risco de infecção, além de não funcionarem em horários mais adequados para garantir o acesso a determinadas populações vulneráveis, como profissionais do sexo. Ademais, a execução das ações está desvinculada da realidade epidemiológica do município, e populações de usuários de drogas e homens que fazem sexo com homens raramente têm sido objeto de intervenção.

Deve-se avaliar a pertinência de adotar estratégias de incentivo e apoio aos serviços que realizarem as ações de prevenção em consonância com diretrizes estabelecidas, como a identificação e disseminação de experiências bem-sucedidas, apoio a projetos específicos, vinculação das ações da política de incentivo com as ações de prevenção nos serviços, processos de formação dos trabalhadores em gestão, prevenção e promoção da saúde, entre outras. Deve-se ainda estimular a articulação dos CTA com os projetos de prevenção desenvolvidos por outros serviços e a sociedade civil, definindo mecanismos e instrumentos efetivos de referência e contra-referência. No caso específico de gestantes, os CTA desempenham um papel estratégico. Atuam, especialmente, em municípios onde há deficiência na rede de saúde reprodutiva, minimizando assim os efeitos negativos dessa situação na prevenção da transmissão vertical do HIV. Qualquer alteração da atuação dos CTA com essa população tem, portanto, que ser acompanhada de um fortalecimento da rede de serviços de atenção ao pré-natal e parto nesses locais. Embora devam ser conduzidos estudos mais detalhados sobre a produtividade e a cobertura dos CTA, a análise efetuada sugere que o número atual de exames realizados nos serviços não está exclusivamente relacionado com sua estrutura; é possível aumentar a oferta de sorologias com a capacidade instalada existente, exceto nos serviços que não contam com a equipe mínima de profissionais preconizada. Deve-se realizar um estudo para conhecer as motivações e as necessidades das populações que são usuárias potenciais dos serviços, e com isso subsidiar estratégia de divulgação dos CTA e de estímulo para que indivíduos das redes sociais dos usuários, a população em geral e as populações vulneráveis busquem os serviços para realizar o diagnóstico e obter os insumos de prevenção. Entretanto, para a melhoria da qualidade dos serviços e o aumento do número de clientes, é necessário aprimorar aspectos estratégicos, tais como: redução do tempo de entrega dos resultados; resolubilidade no encaminhamento dos pacientes infectados; oferta dos insumos de prevenção da transmissão do HIV por relações sexuais e uso de drogas; e melhoria, quando pertinente,

do espaço físico para acolhimento e aconselhamentos dos usuários. Outro aspecto importante a ser observado refere-se à precariedade na estrutura dos serviços, considerando a expressiva proporção de CTA que apresentam inadequação do espaço físico e da composição da equipe, com número reduzido de profissionais e falta de insumos. Esses aspectos devem ser observados com cuidado, na medida em que devem ser analisados em conjunto com as especificidades da organização e dos serviços realizados por cada instituição. Entretanto, a precariedade identificada pode estar significando importante perda da qualidade dos serviços, reduzindo sua abrangência e o impacto das ações de prevenção e assistência realizadas. A resposta de estados e municípios endereçada à resolução desses problemas é urgente.

CTA Diagnóstico Situacional

O uso do sistema de informação para a gestão e produção de conhecimento sobre a população atendida é deficitário, com um expressivo número de serviços que não implantaram ou não atualizaram o Sistema de Informação dos Centros de Testagem e Aconselhamento (SI-CTA). Esse aspecto dificulta o processo de gestão, planejamento e avaliação dos serviços. Obviamente, sem a disponibilidade da informação adequada, os processos de acompanhamento dos procedimentos realizados nos serviços e a compreensão das características da população atendida ficam prejudicados, comprometendo o aprimoramento dos CTA. Finalmente, é importante definir estratégias para garantir o envolvimento dos gestores estaduais e municipais na resolução dos problemas identificados, assim como para aprimorar o papel e intensificar a contribuição dos Centros de Testagem e Aconselhamento no acesso da população ao diagnóstico e prevenção de DST e aids. Para tanto, deve-se avaliar a pertinência de incluir na política de incentivo de DST e aids para estados e municípios a realização de um plano de aprimoramento dos serviços e de formação de trabalhadores.

Parte I

Desenho Geral da Pesquisa

I. Histórico dos Centros de Testagem e Aconselhamento

1. Um serviço de saúde para promover a eqüidade

A política de testagem e aconselhamento em HIV e aids teve início no mundo em 1985, quando a Food and Drug Administration (FDA) licenciou e disponibilizou o primeiro teste para detecção de anticorpos contra o HIV, o Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA). No mesmo ano, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) proveram de recursos 55 departamentos de saúde estaduais e distritais dos Estados Unidos e pactuaram a disponibilização de testagem gratuita fora dos bancos de sangue. No final de 1985 foram então implantados 874 centros de testagem naquele país, os quais realizaram 79.083 testes anti-HIV, com uma taxa de soropositividade de 17% (VALDISSERI, 1997). No Brasil, a primeira oficialização do uso dos testes anti-HIV ocorreu em São Paulo, em 1986, quando, sob pressão da sociedade civil, foi aprovada pela Assembléia Legislativa a lei que tornava obrigatória a testagem de todo sangue a ser transfundido. Dois anos depois, com a promulgação da nova Constituição, a triagem sanguínea tornou-se obrigatória em todo o território nacional (SÃO PAULO, 2003). Com o aumento no número de casos e a falta de vacinas e de terapêutica curativa, a estratégia de testagem e aconselhamento passou a ocupar lugar de destaque nas ações de prevenção. No Brasil, um marco dessa abordagem foi a criação, em 1988, no Rio Grande do Sul, do primeiro Centro de Orientação e Apoio Sorológico (COAS) do país, seguido em 1989 do COAS do estado de São Paulo, o COAS (atual CTA) Henfil.

Os serviços de orientação e apoio sorológico tinham como objetivo oferecer testes sorológicos anti-HIV, de forma sigilosa e orientada, visando acessar especialmente aqueles que eram percebidos como “grupos de risco” (homossexuais, profissionais do sexo e usuários de drogas injetáveis). Nesse período inicial, a principal meta era redire-

cionar a demanda por testes dos bancos de sangue, fortalecendo as estratégias de redução de risco de transmissão do HIV por meio do aconselhamento. Aos poucos, estimulados pelo Programa Nacional de DST e Aids, esses serviços foram se organizando em todas as regiões do país, com o objetivo de promover a interrupção da cadeia de transmissão por meio da identificação precoce das pessoas infectadas e de seus parceiros. Além disso, preconizava-se a disseminação de informações apropriadas e cientificamente embasadas com relação à infecção, a discussão e promoção da adoção de práticas e atitudes de prevenção, apoio aos pacientes soropositivos e encaminhamento das pessoas infectadas para serviços de referência. A estratégia de aconselhamento, individual ou coletivo, sempre foi primordial para o alcance dos objetivos dos centros de testagem. O oferecimento do teste anti-HIV e o aconselhamento não eram práticas habituais na rede pública de saúde, o que exigiu uma formação cuidadosa e específica dos profissionais para atuarem nesses serviços, bem como a elaboração de textos de referência específicos para orientar tais práticas (BRASIL, 1989). As orientações foram sendo sedimentadas e sistematizadas em documentos de diretrizes, como o Manual de aconselhamento/ aids, publicado em 1989 pela Divisão de Doenças Sexualmente Transmissíveis/Aids do Ministério da Saúde em parceria com a Organização Pan-Americana de Saúde. O referido documento propunha um modelo de aconselhamento em que se destaca a importância da informação como base para a mudança de comportamento, com vistas à diminuição de risco. Enfatiza a necessidade do estabelecimento do vínculo de confiança entre profissionais e usuários e salienta a necessidade do serviço de prestar apoio emocional durante o atendimento. Em 1993, o Programa Nacional de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids publica as Normas de organização e funcionamento dos Centros de

Orientação e Apoio Sorológico (COAS). Segundo o documento, a procura pelos usuários deve ser voluntária, com o oferecimento gratuito dos serviços, de modo confidencial e anônimo. Como estratégias específicas para a redução de risco constavam o aconselhamento e a educação para a saúde. Entre os objetivos dos COAS, o documento expressa a relevância de ampliar o acesso da população ao diagnóstico da infecção pelo HIV, reduzir o risco de infecção, atender à demanda espontânea, estimular, por meio de aconselhamento e educação, comportamentos de autocuidado, reduzir as demandas por testes nos bancos de sangue e garantir o uso de métodos padronizados. Como princípios organizadores explicita a acessibilidade, o aconselhamento adequado e a garantia de referência aos portadores de HIV e grupos comunitários de ajuda mútua. Em 1997, a Coordenação Nacional de DST/Aids publicou o documento Aconselhamento em DST/HIV e aids – Diretrizes e procedimentos básicos, que estimulava a incorporação do aconselhamento como uma nova ação tecnológica em diversos serviços de saúde, além dos centros de testagem, visando contribuir para a redução das infecções sexualmente transmissíveis. O aconselhamento é percebido como “um processo de escuta ativa individualizada e centrado no cliente. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores, visando ao resgate dos recursos internos do próprio cliente para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua própria saúde e transformação” (BRASIL, 1997, p. 11). Os Centros de Orientação e Apoio Sorológico (COAS) foram renomeados, em 1997, como Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA), pela dificuldade de compreensão da expressão anterior, pelo erro semântico quando se refere ao apoio sorológico e principalmente pela necessidade de adequar melhor o nome aos objetivos. Em 1999, a Coordenação Nacional de DST/Aids publica as Diretrizes dos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), em que, além de reiterar os objetivos do docu-

mento anterior, sugere novas funções para esses serviços, dentre as quais: auxílio aos usuários no processo de adesão aos tratamentos anti-retrovirais; estímulo do diagnóstico das parcerias sexuais; auxílio aos serviços de pré-natal para a testagem sorológica de mulheres gestantes; e oferecimento de informações sobre prevenção de DST/HIV/aids e uso indevido de drogas para grupos populacionais específicos (BRASIL, 1999).

CTA Diagnóstico Situacional

Os princípios gerais apresentados nesse documento foram: acessibilidade e gratuidade; anonimato flexível e confidencialidade; agilidade e resolutividade; aconselhamento adequado e não-pontual; referência e contra-referência; equipe interdisciplinar. É importante destacar as mudanças no que diz respeito aos princípios organizacionais. O aconselhamento não-pontual referese à necessidade de ampliar a possibilidade de contato com o usuário além dos aconselhamentos pré e pós-teste, remetendo a uma adequação do número de contatos à demanda expressa pelo usuário ou identificada pelo profissional de saúde. A flexibilização do anonimato, por sua vez, possibilita a identificação para os interessados, garantindo seu direito constitucional ao recebimento do resultado identificado e por escrito. Distingue-se também uma nova compreensão do termo “resolutividade”, que, embora presente nos dois documentos, neste último refere-se a qualidade do acolhimento, agilidade de atendimento e disponibilização dos resultados. Nesse documento aparece ainda uma concepção de equipe interdisciplinar em substituição à equipe multiprofissional referida no documento anterior; os profissionais são agora estimulados a “compartilhar todos os momentos do fluxo de atendimento” (BRASIL, 1999, p. 12). Com o intuito de fortalecer a estratégia de testagem e aconselhamento, recursos financeiros específicos para a implantação de novos serviços de testagem foram incluídos no convênio do Ministério da Saúde com o Banco Mundial, vigente entre 1994 e 1998 (Aids I). A partir deste último ano foi iniciado o processo de descentralização para a implan-

tação de novos CTA, assim como dos treinamentos para a capacitação das equipes de equipes de profissionais e gestores dos serviços.

Histórico dos CTA

A partir de 2003, o diagnóstico do HIV passa a ser umas principais prioridades da resposta nacional à aids, incentivando-se a criação de novos serviços e a incorporação das atividades de diagnóstico na rede de saúde pública do país. A ampliação do número de municípios incluídos na política federal de repasse de recursos para a execução de programas de aids, as campanhas de estímulo à realização do diagnóstico de HIV pela população em geral, denominada Fique Sabendo, a necessidade de ampliação das ações de prevenção da transmissão vertical e a introdução do teste rápido, especialmente na região norte, incentivam a criação de novos CTA pelo país (BASSO, 2002; SÃO PAULO, 2003). Em vista da necessidade de ampliar a cobertura e o acesso da população ao diagnóstico do HIV, nos anos 1990 o Ministério da Saúde implementou ações voltadas à descentralização da testagem sorológica para os serviços da rede básica de saúde. Os CTA, desde então, passaram a desempenhar um papel importante na capacitação dos profissionais da atenção primária. Adicionalmente, no início dos anos 2000, os CTA passam a ser visto como serviços estratégicos para produzir conhecimentos relativos às tendências da epidemia, especialmente o acompanhamento de taxas de prevalência em grupos mais expostos ao risco de infecção. Nesse contexto, inicia-se em 2001 a implantação de um sistema de informações específico para esses serviços, denominado Sistema de Informação dos Centros de Testagem e Aconselhamento (SI-CTA). Para além das informações epidemiológicas, essa ferramenta oferece os instrumentos necessários para a gestão do serviço, com o registro de atendimento ao usuário, o controle de exames, a gestão dos recursos humanos, etc.

Em 2004, inicia-se a testagem sorológica para as hepatites B e C e a introdução do teste rápido para o HIV, ampliando ainda mais o papel dos CTA na rede de serviços públicos de saúde.

2. A

diversidade organizacional

e operacional dos

CTA

Nos últimos anos, os CTA tornaram-se cada vez mais diversificados e variados em sua organização. Sucessivas alterações em sua estrutura, organização e campo de atuação, mudanças no perfil epidemiológico da aids e a estratégia de descentralização do diagnóstico do HIV para a rede de atenção básica são alguns dos aspectos a serem considerados nesse processo. Essas modificações poderiam, em tese, contribuir para uma indefinição do papel dos CTA, especialmente se considerarmos que não constituem unidades de saúde tradicionais, o que talvez os tornem mais vulneráveis a descaracterizações. É interessante notar, porém, que, ao mesmo tempo em que se efetivavam todas as mudanças, os CTA não apenas subsistiram, como se multiplicaram em número e ampliaram seu espectro de ação, o que poderia indicar seu fortalecimento como estratégia de prevenção e de diagnóstico precoce tanto do HIV como de outros agravos em todo o Brasil. O quadro que resulta desse complexo e importante processo no país é, no entanto, pouco conhecido. As iniciativas de avaliação dos CTA existentes são pontuais e em número insuficiente para embasar um diagnóstico que subsidie intervenções ou direcionamento político nesse campo. No Brasil, um dos únicos estudos que propõe uma avaliação dos CTA em sua especificidade foi realizado por Minayo et al. (1999) nos CTA da região Nordeste. Nesse estudo focalizam-se: o processo da testagem de usuários; a percepção dos profissionais sobre o CTA, as condições e o processo de trabalho, as dificuldades encontradas na execução do projeto do serviço, as propostas de mudança e as perspectivas para o futuro; e a percepção dos usuários sobre o serviço CTA, sua relação com os profissionais, a efetividade do atendimento e a satisfação com a prática do aconselhamento. Partindo de critérios de excelência definidos pelos autores, o estudo concluiu que nenhum dos CTA pôde ser considerado excelente e que, do ponto de vista dos ges-

tores e mesmo de outros profissionais de saúde, não ocupavam um lugar destacado no sistema. Aponta-se, entretanto, a novidade desses centros, que ultrapassariam em concepção e prática os modelos reducionistas de organização do atendimento.

CTA Diagnóstico Situacional

O estudo revelou ainda que as ações executadas eram pouco documentadas, os instrumentos utilizados não eram padronizados e a maioria dos serviços não efetuava análise dos dados de seu atendimento. Além do mais, nenhum desses serviços possuía qualquer instrumento ou forma de mensuração da mudança de comportamento ou a adoção de posturas mais seguras em relação ao HIV entre seus usuários. Passados alguns anos, e diante do cenário acima exposto, ficou evidente a necessidade de realizar um diagnóstico situacional dos Centros de Testagem e Aconselhamento existentes no Brasil. Para tanto, o presente estudo buscou caracterizar os CTA quanto aos seus aspectos estruturais, organizacionais, operacionais, população atendida e tipos de serviços ofertados, identificar sua articulação com a rede pública de saúde e analisar a organização do processo de trabalho instituído nesses serviços. Os resultados obtidos poderão subsidiar eventuais redefinições na política nacional com relação a testagem, aconselhamento e desenvolvimento de ações de prevenção do HIV e outras DST na rede de CTA implantados no país.

II. A Pesquisa 1. Objetivo da pesquisa A pesquisa tem por objetivo realizar diagnóstico situacional dos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) existentes no Brasil, caracterizando-os em relação a:

• cobertura

prevenção;

das ações de diagnóstico e

• aspectos

estruturais, organizacionais e operacionais dos serviços;

• população atendida e os tipos de serviço ofertados;

• articulação dos CTA com a rede pública

de saúde na qual estão inseridos e com organizações da sociedade civil;

• tipos de aconselhamento oferecidos.

2. Formação da equipe de trabalho Para a formulação do desenho da pesquisa, bem como para seu desenvolvimento, foram chamados a colaborar pesquisadores, docentes e gestores de diversas instituições ligadas à pesquisa em saúde, a saber: Instituto de Saúde, Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids da SES-SP e Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. O desenho do estudo e seus objetivos foram pactuados com representantes do Programa Nacional de DST e Aids.

3. Métodos Trata-se de um estudo descritivo e analítico, de caráter censitário, abrangendo as 27 unidades da Federação, realizado entre os meses de agosto de 2006 e janeiro de 2007. A coleta de dados foi efetuada por meio de questionário auto-aplicado, enviado pelo correio e preenchido pelo responsável do serviço. O instrumento contém 78 questões e abrange as seguintes temáticas:

• Características organizacionais – cadas-

tramento no CNES (Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde), tipo de gerência, tipo de gestão (estadual,

municipal ou federal), tempo de funcionamento, fluxo de referências e contrareferências para serviços especializados de assistência a aids, outras DST e hepatites, fluxo de referência e contra-referência para outros serviços, volume de atendimento, volume de realização de sorologias.

• Características

estruturais – funcionamento isolado ou inserido em uma unidade assistencial, descrição da estrutura física e dos equipamentos disponíveis, caracterização do quadro de recursos humanos (número, categoria profissional e qualificação), dias e horário de funcionamento, acessibilidade, área de cobertura (regiões, bairros ou municípios a que atende).

• Características operacionais – fluxo de

atendimento, tempo de permanência do usuário no serviço, atividades de prevenção (grupos, atividades extramuros, CTA volante, ações de redução de danos, oficinas educativas e outras), realização de coleta de sangue, tipos de aconselhamento realizados (pré e pósteste, individual ou em grupo), flexibilidade do anonimato, tipos de exames realizados, tempo médio para devolução dos resultados, implantação e utilização do SI-CTA, disponibilização de insumos de prevenção.

• Características populacionais – origem da demanda, perfil da população atendida, tipo de demanda.

Ainda na fase preparatória, o questionário foi submetido à apreciação de oito especialistas externos, com o objetivo de verificar a pertinência das perguntas e clareza quanto à sua compreensão. Todas as questões foram consideradas pertinentes. As sugestões de mudanças referentes à melhoria quanto à compreensão e clareza das questões foram analisadas pela equipe de pesquisa e incorporadas conforme sua pertinência. Após a incorporação das alterações sugeridas, o instrumento foi pré-testado em

cinco CTA do país, selecionados pela localização regional e o tipo de inserção.

mente utilizada pelo Programa Nacional de DST e Aids;

Os CTA participantes do pré-teste foram:

• distribuição dos CTA constantes da lista

de Assis – RJ (Sudeste): inserido em serviço do nível secundário de assistência;

• envio das listas dos CTA de cada estado

Rodoviária do Plano Piloto – DF (Centro-Oeste), ambos não inseridos em unidade assistencial;

• condensação de informações obtidas a

• CTA do Hospital Escola São Francisco • COAS de Curitiba – PR (Sul) e CTA da

• CTA do CREAIDS – BA (Nordeste) inserido em serviços que prestam assistência aos portadores de DST/aids;

• CTA Perpétuo Socorro – AP (Norte) inserido em UBS – Unidade Básica de Saúde.

Depois do pré-teste, pequenas adequações foram realizadas no instrumento e, assim, a última versão do questionário foi constituída (vide Anexo).

4. Considerações éticas Esta pesquisa foi desenhada em consonância com os preceitos éticos que regulam a pesquisa em seres humanos no Brasil. Obedece à Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS, 1996). O protocolo foi aprovado na íntegra pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde da SES-SP. Todos os questionários foram acompanhados de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), assinados pelos respondentes que aceitaram participar da pesquisa (vide Anexo).

5. CTA pesquisados Foram incluídos no estudo os CTA que assim são denominados pelos programas estaduais de DST e Aids e pelos próprios serviços, independentemente de qualquer outra característica ou forma de organização e inserção na rede de saúde. Todos os CTA não respondentes foram contatos por telefone, no mínimo, cinco vezes. Para a definição do universo dos serviços foi realizado um levantamento do número de CTA existentes no país, que obedeceu às seguintes etapas:

• solicitação da listagem de CTA oficial-

do Programa Nacional de DST e Aids por estado;

CTA Diagnóstico Situacional

para as respectivas coordenações estaduais de DST e Aids (CE DST/Aids), para verificação e atualização dos dados; partir das respostas das CE DST/Aids;

• contato com os serviços listados pelas CE DST/Aids para confirmação dos dados;

• identificação dos serviços que não puderam ser contatados mesmo após a atualização dos dados, para controle do recebimento da resposta dos questionários.

O processo de listagem dos CTA existentes mostrou-se uma etapa essencial à boa consecução da pesquisa, tendo em vista seus objetivos e o caráter censitário do estudo. Tal verificação teve por finalidade garantir a fidedignidade dos endereços e dos nomes dos coordenadores dos serviços, de modo que as perdas da pesquisa fossem reduzidas ao mínimo possível, já que o instrumento seria enviado pelo correio. Iniciado com uma relação de 321 CTA cadastrados e listados pelo Programa Nacional de DST e Aids, o total de serviços passou para 398 após terem sido somadas as inserções realizadas pelas coordenações estaduais. Até agosto de 2006 todos os questionários haviam sido encaminhados para os 398 CTA listados. O prazo para o envio das respostas pelos CTA era inicialmente de 15 dias após o recebimento do questionário no serviço, mas foi estendido para janeiro de 2007, visando abarcar um número maior de respostas. Desse modo, ao final de janeiro de 2007 haviam sido recebidos 320 questionários respondidos, faltando então o retorno de 78 serviços. Dos 78 não respondentes, 15 foram excluídos do conjunto ao longo do trabalho de campo por terem informado, em contato telefônico, não constituírem um CTA. Os demais serviços (63) foram os que não responderam o questionário até a data determinada, tendo sido contatados pela equipe de pesquisa por telefone. A descrição das

• tipos de exames ofertados; • data de implantação do serviço; • inserção física em outra unidade de saúde; • realização de aconselhamento coletivo; • acessibilidade (horário, períodos e dias

principais características desses serviços encontra-se no próximo item deste capítulo. A proporção de resposta obtida foi de 83,6%, sendo a menor taxa observada na região Centro-Oeste (72,3%) e a maior, na região Sudeste (90,6%) (tabela 1).

de funcionamento);

6. CTA não respondentes Foi realizado um inquérito telefônico com os 63 CTA não respondentes com o objetivo de coletar dados selecionados sobre:

A Pesquisa

• a real existência de tais serviços; • atualização dos dados cadastrais (endereços, telefones, nome do coordenador);

• existência de um coordenador específico; • explicitação do motivo da não resposta. Para a realização do inquérito telefônico foram necessários pelo menos cinco telefonemas por serviço, buscando informações nas coordenações estaduais e municipais de DST e aids, bem como nos próprios serviços.

Tabela 1 – Distribuição regional e proporção de resposta dos CTA do Brasil – 2006 MACRORREGIÃO E ESTADO

CTA EXISTENTE

CTA RESPONDENTE

TAXA DE RESPOSTA

(Nº)

(%)

(Nº)

(%)

REGIÃO

Norte

100,0

75,5

Acre

3,8

5,0

100,0

Amapá

15,1

10,0

50,0

Amazonas

37,7

35,0

70,0

Pará

34,0

37,5

83,3

Rondônia

3,0

5,0

100,0

Roraima

1,9

2,5

100,0

Tocantins

3,8

5,0

100,0

Nordeste

100,0

81,2

Alagoas

7,2

8,9

100,0

Bahia

21,7

21,4

80,0

Ceará

4,3

3,6

66,7

Maranhão

18,8

16,1

69,2

Paraíba

5,8

7,1

100,0

Pernambuco

24,6

23,2

76,5

Piauí

7,2

7,1

80,0

Rio Grande do Norte

1,4

1,8

100,0

Sergipe

8,7

10,7

100,0

Sul

100,0

89,5

Paraná

45,6

43,1

84,6

Santa Catarina

26,3

25,5

86,7

Rio Grande do Sul

28,1

31,4

100,0

Sudeste

139

100,0

126

100,0

90,6

Espírito Santo

16,5

16,7

91,3

Minas Gerais

17,3

18,3

95,8

Rio de Janeiro

9,4

10,3

100,0

São Paulo

56,8

54,8

87,3

Centro-Oeste

100,0

72,3

Distrito Federal

9,2

12,8

100,0

Goiás

20,0

19,1

69,2

Mato Grosso

64,6

59,6

66,7

Mato Grosso do Sul

6,2

8,5

100,0

383

100,0

320

100,0

83,6

Brasil

Os resultados do inquérito telefônico realizado com os CTA serão apresentados a seguir.

6.1 Caracterização

dos

CTA

não re-

spondentes

Os 63 serviços representam 16,4% do total de 383 CTA existentes no Brasil, de acordo com a definição adotada neste estudo. Em relação ao recebimento do questionário e resposta, 34,9% (22) referiram não saber se haviam recebido o questionário, 30,2% (19) afirmaram não tê-lo recebido, 20,6% (13) afirmaram ter recebido, 11,1% (7) alegaram ter recebido e postado o questionário e 3,2% (2) expressaram que receberam e não responderam considerando a não obrigatoriedade da resposta. Entre as diversas justificativas para a não resposta (ou não devolução do questionário em tempo hábil), destacamos:

• falta

de acesso às informações necessárias para o preenchimento do questionário;

• mudança de coordenador ou coordenadores em férias ou de licença;

• mudança cional;

recente de endereço institu-

• fluxo de correspondências direcionado

para a Coordenação Municipal ou outro setor, dificultando o acesso ao questionário pelo coordenador;

• recebimento tardio do questionário (demora do correio);

• voluntariedade

permitida pelo estudo (não obrigatoriedade de participação).

No que tange à distribuição regional, as regiões Centro-Oeste (27,7%) e Norte (24,5%) apresentaram maior proporção de não resposta, sendo que as menores proporções foram verificadas nas regiões Sul (10,5%) e Sudeste (9,4%). No Nordeste essa proporção ficou em 18,8%. Desses CTA, 93,7% (59) possuem coordenação própria, sendo que um não soube precisar tal informação. A disponibilização de teste anti-HIV (ELISA e confirmatório) ocorre na maioria desses serviços (92,1%). A sorologia para

sífilis é oferecida por 84,1% (53) dos CTA, a sorologia para hepatite B por 74,6% (47) e sorologia para hepatite C por 65,1% (41). Há dois casos em que os CTA só oferecem o teste ELISA, e não o confirmatório para HIV. O teste rápido diagnóstico é referido por 30% (19), sendo que há três casos em que se oferta somente esse teste (sem opção de ELISA e Western Blot).

CTA Diagnóstico Situacional

A realização da atividade de aconselhamento pré-teste coletivo foi mencionada por 68,3% (43) dos CTA. Contudo, 30,2% (19) afirmaram realizar apenas aconselhamento pré-teste individual. Quanto ao regime de trabalho, 27% (17) dos CTA não respondentes funcionam em período parcial (menos de oito períodos semanais), 66,7% (42) em período integral (entre oito e dez períodos semanais) e 6,3% (4) em período estendido (11 ou mais períodos). Aproximadamente um terço (34,9%) desses CTA foi implantado a partir de 2003, período que corresponde à fase de incentivo pelo Aids III; 22,2% (14) foram implantados entre 1999 e 2002 (fase Aids II), 12,7% (8) entre 1994 e 1998 (fase Aids I) e 3,2% (2) dos CTA afirmaram ter iniciado suas atividades antes de 1993. Vale salientar que no momento do inquérito 27% (17) dos interlocutores não sabiam precisar o ano de implantação do serviço. Em sua maioria, esses CTA estão inseridos em unidades assistenciais (76,2%). Desses, 33,3% (21) estão inseridos em unidades básicas de saúde (UBS), 27% (17) em serviços de atendimento especializado de assistência a aids (SAE-Aids) e 15,9% (10) em outros serviços especializados. Quando analisamos os CTA não respondentes de acordo com o ano de fundação e características de inserção, percebe-se que: dos implantados a partir de 2003 (Aids III), 59% estão inseridos em UBS; dos que iniciaram suas atividades entre 1999 e 2002 (Aids II), 50% estão integrados em SAE-Aids; 50% dos que referiram a implantação entre 1994 e 1998 (Aids I) são CTA não inseridos em outras unidades de saúde. Há apenas dois casos de funcionamento anterior a 1993, sendo que um está inserido em um SAE-Aids e o outro, em uma unidade de saúde mista.

PARTE II RESULTADOS E DISCUSSﾃグ

I. Perfil dos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) do Brasil 1. Diretrizes CTA

para a organização dos

No Brasil, os exames sorológicos para detecção de anticorpos do HIV foram implantados inicialmente em bancos de sangue e em serviços de referência para tratamento dos doentes de aids. Os primeiros CTA do país foram implantados em 1988, inicialmente no Rio Grande do Sul e depois em São Paulo. Nos anos seguintes, esses serviços se estenderam aos demais estados brasileiros, incentivados por financiamentos federais e por meio de parcerias com instituições públicas estaduais e municipais. As diretrizes de seu funcionamento foram sendo estabelecidas pelo Ministério da Saúde, com a publicação de normas específicas para CTA. Ao longo dos anos, as mudanças no perfil da epidemia, o recrudescimento de outras infecções sexualmente transmissíveis e o avanço do processo de descentralização do Sistema Único de Saúde (SUS) determinaram uma série de mudanças no funcionamento dos centros de testagem. Os CTA multiplicaram-se, ampliando, inclusive, seu espectro de ação, com o fortalecimento das tecnologias para prevenção e a importância do diagnóstico precoce. Os objetivos iniciais dos CTA eram absorver a demanda de testagem para HIV dos bancos de sangue e tornar o diagnóstico acessível, especialmente para os então chamados “grupos de risco”. Para tanto, esses serviços se estruturaram sobre os princípios organizacionais de voluntariedade, confidencialidade, anonimato, agilidade e resolutividade do diagnóstico do HIV – incluindo o encaminhamento de pessoas infectadas nos serviços de assistência especializada (BRASIL, 1993). Além do diagnóstico, outra atribuição central desses serviços era o desenvolvimento de estratégias para mudanças de comportamento, especialmente o aconselhamento e as ações de educação em saúde.

Em 1999, com a revisão das Diretrizes dos Centros de Testagem e Aconselhamento, o Ministério da Saúde propôs a amplia-

ção do leque de ações a serem realizadas por esses serviços, além de alterações de alguns de seus princípios, como as que seguem:

• A ênfase na promoção de práticas sexuais mais seguras colocou o aconselhamento como estratégia central para a prevenção, passando a ser definido de acordo com a necessidade da clientela, não devendo, portanto, restringir-se aos momentos pré e pós-teste. Houve a incorporação de atividades extramuros (CTA volante, grupo de pares, projetos de intervenção em prevenção, redução de danos, criação de ambientes favoráveis à prevenção), o que demandou adaptação dos profissionais às novas atividades.

• Os

princípios éticos norteadores das relações com os usuários foram também alterados: o “anonimato” passou a ser uma opção do usuário, contudo, a “confidencialidade”, como uma premissa essencial para o estabelecimento de relações de vínculo e confiança, foi mantida.

• Ênfase na “agilidade” e na “resolutivi-

dade”, ressaltando a importância de uma recepção acolhedora, encaminhamentos internos rápidos, tempo de espera mínimo e retorno hábil dos resultados de exames. Ressalta-se a necessidade da referência para laboratórios com atuação consoante às normas nacionais preconizadas para o diagnóstico, de modo a garantir a confiabilidade dos resultados dos exames.

• Reforço à necessidade de instalação dos

CTA em locais de fácil acesso (voltados para a população em geral e específica), o que incluía a possibilidade da implantação de tais serviços em estruturas físicas de outras unidades de saúde, principalmente naquelas específicas para atendimento ambulatorial de DST/aids. Destaca-se, porém, a necessidade de cada serviço possuir espaços físicos exclusivos para a realização de suas atividades, como salas para recepção, atendimento coletivo e individual e coleta de sangue, além de local para arquivos (espaço mínimo exclusivo).

• No que tange às equipes dos CTA, o

número mínimo preconizado (quatro para aconselhamento, dois para coleta, dois para recepção e limpeza) não deve ser parâmetro para sua determinação; o número de profissionais na equipe deve estar de acordo com a demanda de atendimento do serviço. Propõe-se que o processo de trabalho passe a ser “interdisciplinar”, e não “multiprofissional”.

• A origem da população atendida, antes espontânea, amplia-se com o acolhimento de encaminhamentos de outras instituições.

• Visando

à ampliação do número de atendimentos e acesso aos diferentes segmentos populacionais, recomenda-se que os horários de funcionamento sejam ajustados.

• O apoio à adesão dos pacientes com

diagnóstico positivo ao tratamento deve ser buscado por meio do fortalecimento de referências institucionais para encaminhamento.

Além das diretrizes referentes à sua organização, também as mudanças nos padrões epidemiológicos da aids no Brasil e o processo de descentralização do diagnóstico do HIV para os serviços de atenção primária à saúde, iniciado com a implantação da oferta de testagem com aconselhamento a todas as gestantes no pré-natal e priorizado a partir da década de 1990, vêm contribuindo para modificar o perfil dos CTA. Complementarmente, duas novas atribuições foram incluídas recentemente na missão dos CTA: a incorporação da testagem para hepatites e a implantação de testes rápidos como metodologia de diagnóstico do HIV. Considerando, então, os novos desafios apresentados pela epidemia ao longo dos anos – a ampliação das diretrizes propostas para os serviços de testagem e aconselhamento em DST/HIV, a introdução não homogênea da descentralização da testagem anti-HIV para toda a rede de saúde e a escassez de estudos de base nacional sobre esses serviços –, realizou-se uma análise descritiva dos CTA existentes no Brasil a partir dos dados obtidos pelo diagnóstico situacional desses serviços. Os objetivos dessa análise foram: caracterizar os CTA quanto aos seus aspectos estruturais, organizacionais, operacionais e da

população atendida; caracterizar os tipos de serviço ofertados; e identificar a articulação dos CTA com a rede pública de saúde na qual estão inseridos. Tomaram-se como referência os parâmetros oficiais estabelecidos pelo Ministério da Saúde para a implantação e organização dos CTA.

2. Metodologia Esta análise descreve as características principais dos CTA do Brasil segundo: Localização geográfica: • Região Características contextuais: • distribuição dos CTA existentes por região; • distribuição por período e ano de implantação; • ·tipo de gestão (federal, estadual e municipal) e gerência. Características organizacionais e estruturais: • área física; • equipamentos; • implantação e utilização do SI-CTA; • insumos de prevenção (preservativos masculino e feminino, kit de redução de danos, material educativo e gel), acesso aos insumos; • profissionais (número, formação, capacitação); • inserção institucional; • horário de atendimento; • tipo de coordenação. Características operacionais: • testagem (HIV, hepatites B e C, sífilis); • aconselhamento realizado (pré e pósteste, individual ou em grupo); • atividades de prevenção externa e interna (grupos, extramuros, CTA itinerante, ações de redução de danos, oficinas educativas); • assistência (HIV e DST); • capacitação interna e externa; • referência laboratorial; • flexibilidade do anonimato. Características populacionais: • grupos populacionais mais atendidos; • origem da população atendida; • tamanho da população atendida.

CTA Diagnóstico Situacional

3. Características contextuais 3.1. Distribuição dos CTA por macrorregião e tipo de gestão A maior concentração de CTA encontra-se na região Sudeste (39,4%). A gestão é municipal em 87,2% dos casos, destacando-se a região Sudeste com 92,1% de CTA vinculados aos municípios. No Brasil, apenas 11,9% dos CTA estão sob gestão estadual e 0,9%, federal. Na região Norte está a maior proporção de CTA com gestão estadual (25%) e federal (5%). Tabela 2 – Distribuição proporcional por macrorregião e tipo de gestão dos CTA do Brasil – 2006 CTA

BRASIL

C.OESTE

NORTE

NORDESTE

SUL

SUDESTE

320

126

100,0

147

12,5

17,5

15,9

39,4

Municipal

87,2

85,1

70,0

89,3

88,2

92,1

Estadual

11,9

14,9

25,0

10,7

11,8

7,1

Federal

0,9

0,0

5,0

0,0

0,8

Número

Perfil dos CTA

Proporção Tipo de Gestão (%)

3.2 Distribuição por período e ano de implantação

Todas as macrorregiões, com exceção da região Norte, tiveram CTA implantados entre 1988 e 1993. No entanto, a maioria desses serviços – 58,4% – foi implantada depois de 1998, período que corresponde ao processo de descentralização do diagnóstico de HIV para a rede básica e ao término dos financiamentos diretos do governo federal para implantação dos CTA (por meio do Aids I)1. Entre 1994 e 1998, as regiões que receberam proporcionalmente maior investimento federal na implantação de CTA foram, respectivamente, a Sudeste (42,9%), a Sul (41,2%) e a Nordeste (35,7%). As regiões Centro-Oeste e Norte tiveram seus CTA implantados majoritariamente depois de 1999, sendo que 47,5% dos CTA do Norte foram estabelecidos depois de 2003. Enquanto nas regiões Sul e Sudeste 50% dos CTA já haviam sido implantados antes de 1998 (fase I), a região Nordeste atingiu a mesma proporção no ano de 2000, a região Centro-Oeste em 2001 e o Norte, com a menor velocidade de implantação, atingiu essa taxa apenas em 2002.

É possível, portanto, identificar momentos que caracterizam o processo de implantação dos CTA. O impulso inicial se deu entre os anos 1994 e 1998, claramente vinculado

ao financiamento específico realizado pelo Programa Nacional de DST e Aids durante o Aids I, que atendeu prioritariamente as regiões mais precocemente afetadas pela epidemia (Sul, Sudeste e Nordeste). O período seguinte corresponde à descentralização da testagem para HIV, quando passa a haver maior articulação do Programa de Aids com a atenção primária à saúde. O movimento inicial dessa fase pode ser identificado pela introdução da recomendação da oferta universal do teste no pré-natal em 19972(BRASIL, 1997). O processo de implantação de estratégias de prevenção da transmissão vertical do HIV foi fortalecido a partir da introdução do lançamento do Projeto Nascer Maternidades em 20023. 1-Fases de financiamento dos convênios entre o Ministério da Saúde e o Banco Internacional para a Reconstrução e Desenvolvimento (BIRD): fase inicial (antes de 1994), Aids I (entre 1994 e 1998), Aids II (entre 1999 e 2002) e Aids III (depois de 2002). 2-A possibilidade de reduzir significativamente a transmissão vertical do HIV com o uso da zidovudina, demonstrada pelo protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group, foi publicada em 1994, e data de 1995 a primeira publicação específica sobre prevenção da transmissão vertical do HIV. No entanto, a proposta inicial incluía a oferta da testagem apenas para mulheres com risco identificado para infecção pelo HIV, proposta essa abandonada devido à falha na identificação de um número grande de mulheres infectadas. Por esse motivo, optamos por utilizar o ano de 1997 como marco referencial de introdução da recomendação da oferta universal do teste no pré-natal, quando então a recomendação de 1995 foi revista (VELOSO, 1999). 3-ATO Portaria n.º 2104/GM em 19 de novembro de 2002.

Uma terceira fase, a de maior implantação de CTA, observa-se a partir de 2003, quando foi lançada a campanha nacional de estímulo à testagem do HIV na população geral – Fique Sabendo – e publicado o manual Aconselhamento em DST/HIV/aids para a atenção básica. Na região Norte, especificamente, pode-se observar a implantação de um número importante de CTA nesse período, provavelmente incentivada pela introdução do teste rápido para diagnóstico do HIV que ocorreu na região a partir de 2004.

CTA Diagnóstico Situacional

Gráfico 1. Distribuição proporcional por macrorregião e ano de implantação dos CTA - Brasil, 1993 a 2006 Prevenção da transmissão vertical do HIV

90,0 90,0

NE S

80,0 80,0

70,0 70,0

60,0 60,0

Projeto implantação TR anti-HIV Aids I

50,0 50,0 40,0 40,0 30,0 30,0

Campanha Fique Sabendo

1993 1993 1994 1994 1995 1995

20,0 20,0 10,0 10,0

Porcentagem acumulada de CTA

100,0 100,0

0,00 0,00 1996 1996 1997 1997 1998 1998 1999 1999 2000 2000 2001 2001 2002 2002 2003 2003 2004 2004 2005 2005 2006 2006

Início do funcionamento Início do funcionamento

4. Características estruturais e organizacionais

4.1 Área física A maioria dos CTA do Brasil (68,8%) refere possuir os quatro itens essenciais para o funcionamento adequado de um serviço com tais características: sala de aconselhamento individual, sala de aconselhamento coletivo, sala de coleta e sala de espera. Como pode ser observado na tabela 3, a região Nordeste destaca-se com o maior percentual de CTA (87,5% ) que dispõem dessa infra-estrutura mínima, e a região Centro-Oeste é a que apresenta a menor proporção (42,6%). No Brasil, apenas 15% dos serviços pesquisados possui o que se poderia considerar um espaço físico ideal para o funcionamento de um CTA: recepção exclusiva, sala de espera, sala de aconselhamento individual, sala de reunião ou aconselhamento coletivo, sala de coleta e laboratório na própria unidade.

As regiões que apresentam maior proporção de serviços com todos esses espaços são o Nordeste (35,7%) e o Norte (25%).

4.2 Equipamentos Do conjunto de equipamentos e instalações pesquisados – computador, impressora, acesso à internet, TV, VCR ou DVD, modelo pélvico, pênis de borracha, álbum seriado e data-show – foram selecionados, como equipamentos essenciais para o desenvolvimento do trabalho de prevenção e sistematização das informações do serviço, os itens computador, acesso à internet, VCR ou DVD, modelo pélvico, pênis de borracha e álbum seriado de DST. Na maioria dos CTA brasileiros são encontrados os equipamentos mencionados – computador em 85,6%, VCR ou DVD em 76,6%, modelo pélvico em 78,4%, pênis de borracha em 87,8%, álbum seriado em 95,0%. Exceção é o acesso à internet (60,0%), que varia consideravelmente entre as regiões. O Centro-Oeste e o Norte apresentam as menores taxas de conexão à internet, respectivamente 29,8% e 32,5%, o que

resulta em um acesso reduzido à comunicação e a informações atualizadas em tempo ótimo (tabela 3).

álbum seriado de DST está presente em todas as regiões em pelo menos 86% dos serviços.

A presença de computador na unidade segue distribuição similar, situando-se numa faixa superior a 90% nas regiões Nordeste, Sul e Sudeste. Apenas 61,7% dos CTA da região Centro-Oeste possuem computador, e no Norte esse percentual é de 72,5%.

4.3 Sistema de informações O sistema de informações específico dos CTA (SI-CTA) não foi implantado em 36,2% dos CTA do país. As regiões menos favorecidas são o Norte (45%) e o Sudeste (42%). Esses baixos percentuais de implantação do sistema não parecem se dever à falta de equipamento de informática, disponível em números mais elevados na região Sudeste, como visto. Emblematica-

Os demais equipamentos – VCR ou DVD, modelo pélvico e pênis de borracha – estão presentes em mais de 70% dos serviços das regiões Nordeste, Sul e Sudeste. O Perfil dos CTA

Tabela 3 – Características físicas, insumos e equipamentos dos CTA no Brasil – 2006 CARACTERÍSTICA ESTRUTURAL (%)

Brasil

Área física Sala de aconselhamento individual 96,3 85,1

95,0

100,0

98,0

98,4

Sala de aconselhamento coletivo (ou de reunião)

84,1

63,8

77,5

94,6

86,3

88,1

Sala de coleta

89,1

85,1

87,5

94,6

88,2

88,9

Sala de espera

78,4

72,3

70,0

85,7

78,4

80,2

Laboratório na unidade

40,0

51,1

65,0

57,1

29,4

24,6

Recepção exclusiva para o CTA

47,5

12,8

42,5

80,4

35,3

52,4

Dispõe de todas as salas citadas

15,0

4,3

25,0

35,7

2,0

11,9

Dispõe de quatro itens

68,8

42,6

70,0

87,5

68,6

69,8

Equipamento Computador

85,6

61,7

72,5

91,1

100,0

90,5

Acesso à internet

60,0

29,8

32,5

60,7

80,4

71,4

VCR ou DVD

76,6

57,4

57,5

83,9

74,5

87,3

Modelo pélvico

78,4

53,2

52,5

87,5

84,3

90,5

Pênis de borracha

87,8

72,3

70,0

96,4

90,2

94,4

Álbum seriado

95,0

89,4

100,0

94,6

86,3

99,2

Uso do sistema de informação Implantação da 1ª versão

24,4

36,2

15,0

26,8

33,3

18,3

Implantação da 2ª versão

39,4

31,9

40,0

33,9

51,0

39,7

Não implantou

36,2

31,9

45,0

39,3

15,7

42,0

Oferta de insumo 2 Kit “transmissão sexual”

18,8

10,6

7,5

12,5

25,5

25,4

Preservativos masculinos de 52 mm

98,1

97,9

97,5

96,4

100,0

98,4

Preservativos masculinos de 49 mm

59,7

59,6

35,0

60,7

52,9

69,8

Preservativos femininos

64,7

87,2

35,0

60,7

62,7

68,3

Kits de redução de danos

15,9

10,6

2,5

1,8

17,6

27,8

Gel lubrificante

30,3

14,9

10,0

28,6

52,9

34,1

Material educativo

92,2

91,5

87,5

91,1

92,2

94,4

Acesso aos insumos de prevenção Não é preciso identificação ou passar por procedimento para acessar os insumos 25,3 23,4 5,0 8,9 51,0 3

Locais de acesso público aos insumos 54,4

31,9

32,5

1- sala de aconselhamento individual e coletivo, sala de espera e de coleta ou laboratório. 2 - preservativos masculinos de 52 e 49 mm, preservativos femininos e gel. 3 - display, recepção ou portaria.

66,1

58,8

29,4 62,7

mente, a região Centro-Oeste é a que dispõe de menos computadores nos CTA (61,7%) e refere ter implantado alguma versão do SI-CTA em 63,8% dos serviços (tabela 3). A versão mais atual do sistema (versão 2.0) foi implantada em 39,4% dos CTA do país, particularmente na região Sul (51,0%). As regiões com menores proporções de atualização são o Centro-Oeste (31,9%) e o Nordeste (33,9%).

4.4 Oferta de insumos de prevenção Para a análise da disponibilidade de insumos de prevenção no CTA foi construída uma categoria denominada “kit de prevenção sexual”, que inclui preservativos masculinos de 52 e 49 mm, preservativo feminino e gel lubrificante. Apenas 18,8% dos CTA possuem o kit completo, e o principal fator responsável por essa baixa proporção é a pouca disponibilidade de gel lubrificante nos serviços (tabela 3). O material educativo de DST/aids é distribuído por 92,2% dos serviços.

4.4.1 Preservativos masculinos A quase totalidade dos CTA (98,1%) mencionou dispor de preservativos masculinos de 52 mm para adultos. O preservativo masculino de 49 mm está presente em 59,7% dos CTA. No entanto, essa distribuição varia segundo a região, sendo maior no Sudeste (69,8%) e menor nas regiões Norte (35,0%) e Sul (52,9%).

4.4.2 Preservativos femininos Os preservativos femininos estão presentes em 64,7% dos serviços, principalmente nos CTA do Centro-Oeste (87,2%), sendo que a menor proporção de oferta encontra-se na região Norte (35%). Nas demais regiões, mais de 60% dos CTA afirmaram oferecer preservativos femininos. 4.4.3 Gel lubrificante O gel lubrificante, cuja distribuição está mais direcionada à população HSH (homens que fazem sexo com homens), é ofertado por apenas 30,3% dos CTA e tem presença muito variada entre as regiões. A maior proporção encontra-se na região Sul (52,9%), seguida pelas regiões Sudeste (34,1%), Nordeste (28,6%), Centro-Oeste (14,9%) e Norte, onde a proporção é de apenas 10%.

4.4.4 Kit de redução de danos O kit de redução de danos é referido por apenas 15,9% dos CTA. Na região Sudeste está presente em 27,8% dos CTA e na região Nordeste, em apenas 1,8%. 4.4.5 Acesso aos insumos de preven-

CTA Diagnóstico Situacional

ção

Foram considerados indicadores de acesso facilitado dos usuários aos insumos de prevenção a não obrigatoriedade de identificação ou de passagem por qualquer modalidade de atendimento antes de recebê-los. Verificamos que apenas 25,3% dos CTA atendem a essas condições, sendo o acesso particularmente dificultado nas regiões Norte (5,0%) e Nordeste (8,9%). Em contrapartida, na região Sul o acesso é facilitado em 51,0% dos serviços. Quanto aos locais de disponibilização dos insumos, especialmente de preservativos, foram considerados de mais fácil acesso público o display, a recepção e a “portaria” do serviço. Preservativos estão disponíveis nesses locais em 54,4% dos CTA do país, especialmente nas regiões Nordeste (66,1%) e Sudeste (62,7%).

4.5 Equipe profissional Em 1993, o documento Normas de organização e funcionamento dos Centros de Orientação e Apoio Sorológico apontou a necessidade de haver equipes multiprofissionais nos serviços e sugeriu um parâmetro de pelo menos quatro profissionais de nível superior (sem especificação de categoria profissional), dois profissionais responsáveis pela coleta e dois recepcionistas, além dos responsáveis pela limpeza. Considerando esse parâmetro pode-se afirmar que em 40% dos CTA do Brasil há deficiência de recursos humanos, e os serviços possuem menos de oito integrantes na equipe. Essa situação é particularmente importante nas regiões Centro-Oeste (48,9%), Norte (50,0%) e Sul (53%) (tabela 4). CTA com equipes médias (entre oito e 14 profissionais) representam 38,1% do total de serviços e estão mais presentes na região Nordeste (58,9%). As equipes grandes (com mais de 14 profissionais) concentram-se nas regiões Norte (25,0%) e Sudeste (27,8%).

Quanto à presença de pelo menos quatro profissionais de nível superior, 33,1% dos CTA brasileiros não atendem a essa recomendação. As regiões Centro-Oeste e Sul apresentam as maiores proporções, 53,2% e 47,1%, respectivamente. Com equipes compostas de quatro a seis profissionais de nível superior destacam-se as regiões Norte (55%), Nordeste (53,6%) e Sudeste (41,3%).

Perfil dos CTA

Quando se considera o conjunto de CTA brasileiros, apenas 10,9% possuem dez ou mais profissionais de nível superior, com uma concentração de 65,7% no Sudeste. Os profissionais de nível superior nas equipes dos CTA são, em sua maioria, enfermeiros (76,6%), psicólogos (72,5%) e assistentes sociais (64,7%). Médicos integram 53,8% das equipes. Profissionais de análises clínicas, como bioquímicos, farmacêuticos e biomédicos,

estão presentes em 39,1% dos CTA, majoritariamente nas regiões Norte e Nordeste (55,0% e 57,1%, respectivamente). A composição das equipes de nível superior varia entre as regiões. No Centro-Oeste, os CTA possuem maior proporção de enfermeiros (83,0%), vindo em seguida médicos (53,2%), psicólogos (51,1%) e bioquímicos/farmacêuticos ou biomédicos (40,4%). Na região Norte, os CTA possuem enfermeiros (75,0%), psicólogos (72,5%) e médicos (70,0%) e, em menor proporção, assistentes sociais (57,5%) e bioquímicos/ farmacêuticos ou biomédicos (55,0%). No Sul, as equipes estão constituídas majoritariamente por enfermeiros (80,4%) e psicólogos (70,6%) e, em menor proporção, por assistentes sociais (58,8%) e médicos (54,9%). Em apenas 23,5% dos CTA dessa região constata-se a presença de bioquímicos/farmacêuticos ou biomédicos.

Tabela 4 – Tamanho, composição e treinamento das equipes dos CTA no Brasil – 2006

EQUIPE DO CTA (%)

Número de profissionais da equipe < 7 40,0

48,9

50,0

25,0

53,0

34,9

8 a 14

38,1

31,9

25,0

58,9

33,3

37,2

14 <

21,9

19,1

25,0

16,1

13,7

27,8

Número de profissionaisde nível superior < 3 33,1 53,2

20,0

28,6

47,1

26,2

4 a 6

42,2

27,7

55,0

53,6

35,3

41,3

7 a 10

13,8

14,9

15,0

14,3

9,8

14,3

10 >

10,9

4,3

10,0

3,6

7,8

18,3

Categoria profissional de nível superior Enfermeiro 76,6 83,0

75,0

66,1

80,4

77,8

Psicólogo

72,5

51,1

72,5

78,6

70,6

78,6

Assistente social

64,7

36,2

57,5

76,8

58,8

74,6

Médico

53,8

53,2

70,0

42,9

54,9

53,2

Bioquímico/farmacêutico/biomédico

39,1

40,4

55,0

57,1

23,5

31,7

Outros

21,9

14,9

12,5

19,6

17,6

30,2

Categoria profissional de nível médio Agentes de saúde

12,5

27,7

2,5

3,6

13,7

13,5

Redutor de danos

8,8

8,5

2,5

11,8

13,5

Técnico de laboratório

29,4

31,9

40,0

44,6

19,6

22,2

Técnico/auxiliar de enfermagem

73,1

61,7

70,0

75,0

74,5

77,0

“Grupo de coleta”:

81,3

74,5

80,0

89,3

78,4

81,7

Treinamento da equipe Nenhum profissional da equipe foi treinado para o trabalho no CTA

7,0

4,0

13,3

11,5

6,7

A equipe do CTA não foi treinada em nenhum tema no último ano

8,1

17,0

2,5

5,4

9,8

7,1

Brasil

1 - Técnico de laboratório e técnico/auxiliar de enfermagem

Na região Nordeste, os CTA têm em sua equipe maior proporção de psicólogos (78,6%) e assistentes sociais (76,8%) e, em menor proporção, enfermeiros (66,1%). Bioquímicos/farmacêuticos ou biomédicos estão presentes em 57,1% e apenas 42,9% dos serviços possuem médicos na equipe. No Sudeste, os CTA são constituídos por psicólogos (78,6%), enfermeiros (77,8%) e assistentes sociais (74,6%) e, em menor proporção, por médicos (53,2%). Em apenas 31,7% das equipes dessa região estão presentes bioquímicos/farmacêuticos ou biomédicos. Para analisar a presença de profissionais responsáveis pela coleta de sangue foi criada a categoria “grupo de coleta”, que inclui técnico/auxiliar de enfermagem e/ou técnico de laboratório. Verifica-se que 18,7% dos CTA não fazem menção à presença desses profissionais, particularmente na região Centro-Oeste, onde essa ausência é verificada em 25,5% das unidades.

4.5.1 Capacitação das equipes Para a verificação do grau de investimento na formação das equipes foram consideradas as duas situações mais precárias: nenhum profissional da equipe ter sido treinado para a realização de trabalho específico no CTA e não ter havido qualquer treinamento para o CTA no último ano. Como pode ser verificado na tabela 4, no Brasil, 7,0% dos CTA possui equipes que não foram treinadas para exercer suas funções, especialmente nas regiões Norte (13,3%) e Sul (11,5%), e 8,1% dos serviços não receberam qualquer treinamento no último ano, particularmente os CTA das regiões Centro-Oeste (17,0%) e Sul (9,8%).

4.6 Inserção dos CTA Pressupõe-se que a inserção dos CTA no sistema de saúde, considerando os diferentes níveis de complexidade de atenção e gestão, seja um elemento importante na sua caracterização. Esse pressuposto baseia-se na consideração de que as unidades com as quais os CTA compartilham espaços – e eventualmente coordenação e profissionais – podem contribuir para definir o perfil dos serviços.

Verificou-se que muitos CTA compartilham a estrutura física com outros serviços de saúde, o que parece contribuir para uma diversidade de características estruturais e organizacionais. Assim, como consta na tabela 5, entre os 320 CTA estudados, 40,9% estão inseridos em SAE, definidos como serviços que prestam assistência aos portadores de HIV/aids. As maiores proporções de CTA com esse tipo de inserção encontram-se, respectivamente, nas regiões Sudeste (50,8%), Sul (47,1%) e Norte (40%).

CTA Diagnóstico Situacional

Outro conjunto de CTA, representando 19,4% do total, está inserido em “outros serviços especializados”, categoria que inclui ambulatórios de especialidades, policlínicas, centros diagnósticos, centros de saúde e laboratórios. Os CTA integrados em UBS representam 21,6% do total existente, sendo a maior proporção verificada na região CentroOeste (53,2%). O grupo de CTA que não está inserido em unidades assistenciais de saúde representa 18,1% dos serviços estudados. A região Nordeste apresenta proporcionalmente o maior número de CTA nessa categoria (32,1%).

4.7 Período de funcionamento Consideramos o número de períodos de funcionamento do CTA como indicativo de sua acessibilidade. Categorizamos o período de atendimento semanal como parcial (até sete períodos), integral (oito a dez períodos) e estendido (mais de dez períodos e/ou oferta de atendimento após as 18 horas e/ ou atendimento em finais de semana). O horário estendido é recomendado para facilitar o acesso tanto das populações mais vulneráveis como da população em geral, que pode ter dificuldade em comparecer aos serviços de saúde no horário de funcionamento habitual em razão do trabalho, por exemplo. Observamos que 30,0% dos CTA prestam atendimento em até nove períodos semanais e 58,1% dos serviços o fazem em dez períodos. Quando se considera a categorização proposta, em todas as regiões do país predominam os serviços em tempo integral e apenas 11,9% dos CTA oferecem atendimento em horário estendido. Estes últimos concentram-se na região Sudeste,

onde 24,6% dos CTA funcionam com horário estendido (tabela 5). Chama a atenção o fato de que, com exceção do Sudeste (15,1%), nas demais regiões do país pelo menos 25% dos CTA funcionam em regime parcial, destacando-se o Norte, onde essa proporção chega a 40,0%.

Perfil dos CTA

4.8 Tipo de coordenação (gerência) Como pode ser observado ainda na tabela 5, em 50,3% dos casos os coordenadores do CTA exercem exclusivamente a função de chefia ou são profissionais de saúde que acumulam a coordenação do serviço com outra atividade dentro do próprio CTA. Em 28,8% dos CTA os coordenadores do serviço são também responsáveis pela coordenação das ações de DST/aids nos municípios e em 18,8% acumulam a função de coordenação do CTA com a da unidade assistencial na qual o serviço está inserido. Apenas 2,2% mencionaram não ter coordenação própria. Na região Centro-Oeste concentram-se, em proporções idênticas (38,3%), coordenadores que acumulam funções dentro do próprio CTA e coordenadores responsáveis também pela coordenação da unidade de saúde na qual o serviço está inserido. Nas demais regiões predominam as coordenações realizadas por um profissional do CTA

que exerce exclusivamente essa função ou acumula funções dentro do próprio serviço nas seguintes proporções: Norte, 62,5%; Nordeste, 51,8%; Sul, 54,9%; e Sudeste, 48,4%. É importante destacar a proporção de CTA com coordenações realizadas pelo coordenador municipal de DST/aids, situada na faixa de 28,8%. Essa característica está particularmente presente no Nordeste (35,7%), que é também a região que concentra os CTA não inseridos em unidades assistenciais (32,1%). Os 2,2% de CTA sem coordenação direta pertencem às regiões Centro-Oeste e Sudeste.

4.9 Reuniões de equipe As reuniões de equipe estão recomendadas para todos os CTA como espaços de planejamento, decisão, reflexão e capacitação técnica no dia-a-dia. Considerando as reuniões de equipe com freqüência pelo menos mensal, observa-se que 59,4% dos CTA atendem a esse critério. Os valores extremos ocorrem nas regiões Centro-Oeste (44,7%) e Sudeste (65,1%). A tabela 5 sumariza as características de inserção, coordenação e funcionamento dos CTA brasileiros.

Tabela 5 – Aspectos organizacionais relativos a inserção, atendimento e gerência dos CTA no Brasil – 2006 ASPECTO ORGANIZACIONAL (%)

Brasil

Tipo de inserção Não inserido em serviço assistencial 18,1 4,3

20,0

32,1

17,6

16,7

Inserido em SAE

40,9

25,5

40,0

26,8

47,1

50,8

Inserido em “serviço especializado”

19,4

17,0

12,5

26,8

17,6

19,8

Inserido em UBS

21,6

53,2

27,5

14,3

17,6

12,7

Período de atendimento semanal Parcial (até sete períodos)

54,1

31,9

40,0

25,0

25,5

15,1

Integral (oito a dez períodos)

64,1

66,0

60,0

71,4

66,7

60,3

Estendido (mais de dez períodos e/ou após as 18h e/ou finais de semana)

11,9

2,1

3,6

7,8

24,6

Tipo de gerência Coordenador(a) exclusivo(a) ou acumula funções dentro do próprio CTA 50,3

38,3

62,5

51,8

54,9

48,4

Coordenador(a) da unidade onde está inserido

18,8

38,3

12,5

13,7

18,3

Coordenador(a) municipal de DST/aids 28,8

17,0

25,0

35,7

31,4

30,2

Sem coordenação direta

2,2

6,4

3,2

Reuniões de equipe As reuniões de equipe são semanais, 33 quinzenais ou mensais

59,4

44,7

52,5

64,3

58,8

65,1

5. Características operacionais 5.1 Testagem (HIV, hepatite e DST) Considerando que os CTA devem oferecer diagnóstico de HIV e sífilis e triagem sorológica de hepatites B e C, a oferta de exames foi categorizada como completa quando incluía testes anti-HIV (de triagem e confirmatório ou teste rápido diagnóstico), sífilis (VDRL e TPHA ou FTA-Abs), hepatite B (HBsAg, anti-HBc) e hepatite C (antiHCV), e como mínima quando oferecia apenas o diagnóstico de HIV e a triagem sorológica de sífilis e hepatites B e C. Foram coletados dados sobre realização, pelos CTA, dos testes anti-HIV (de triagem, confirmatório e teste rápido diagnóstico), testes para sífilis (VDRL) e testes para triagem das hepatites B e C (HBsAg ou anti-HBc e antiHCV, respectivamente). Apenas 25,0% dos CTA oferecem o cardápio sorológico completo. A distribuição geográfica da disponibilidade ideal de testes destaca a região Sudeste (41,3%), em contraste com a região Norte (2,5%) (tabela 6). Verificamos que 65,6% dos CTA operam com o cardápio sorológico “mínimo esperado”. Nesse caso, a distribuição geográfica polariza-se entre o Centro-Oeste (72,3%) e o Sudeste (80,2%), em contraposição ao Norte (32,5%) e ao Sul (54,9%).

5.1.1 Diagnóstico de HIV O diagnóstico de HIV pode ser realizado pelo teste ELISA e testes confirmatórios, de acordo com algoritmo específico (Portaria nº 59, de 28 de janeiro de 2003), bem como com a utilização de testes rápidos anti-HIV, de acordo com o especificado na Portaria nº 34, de 28 de julho de 2005.

serviços, encontrados predominantemente na região Norte (37,5%), em vista de ter sido essa a região onde teve início a sua implantação no Brasil. As regiões Sul e Sudeste, em fase inicial de implantação, apresentam ainda baixas percentagens de TRD HIV – 5,9% e 8,0%, respectivamente.

5.1.2 Diagnóstico de sífilis Quanto ao diagnóstico de sífilis, 87,5% dos CTA oferecem testes sorológicos (VDRL), mas apenas 30,6% realizam algum dos testes treponêmicos, que confirmam a infecção (TPHA ou FTA-Abs). A região Sudeste detém o maior percentual de CTA que dispõem de exames diagnósticos para sífilis (45,2%). No outro extremo encontra-se a região Norte, com oferta em apenas 10% dos serviços.

5.1.3 Triagem sorológica das hepatites B e C A triagem sorológica das hepatites B e C foi implantada em 64,4% dos CTA, com grande diversidade entre as regiões. A implantação está avançada na região Sudeste (78,6%) e é bastante incipiente na região Norte (37,5%). Nas demais regiões, a proporção de unidades que oferecem a triagem situa-se em torno de 60%. 5.1.4 Tempo de entrega dos resultados dos exames anti-HIV O tempo para a devolução dos resultados dos testes sorológicos foi considerado “esperado” quando ocorre em um período de até 15 dias, “aceitável” quando se dá entre 15 e 30 dias e “ruim” quando a demora é superior a 30 dias. Utilizamos como parâmetro o tempo de entrega dos testes antiHIV para análise.

Quanto aos tipos de testes anti-HIV oferecidos, 98,4% dos CTA utilizam o ELISA, 97,5% oferecem imunofluorescência e/ ou Western Blot e 5,9% dispõem do teste rápido diagnóstico anti-HIV (TRD HIV).

Os resultados negativos (de ELISA) são entregues em até 15 dias por 52,8% dos CTA. Quando se trata de testes com resultados positivo ou indeterminado (confirmatório anti-HIV), apenas 27,8% fazem a devolução dentro desse intervalo de tempo. Destaca-se o Sudeste, onde 41,1% dos serviços devolvem o resultado, já incluindo o confirmatório, em até 15 dias. Nas demais regiões, a proporção é bem menor: 28,6% no Sul, 18,5% no Nordeste, 14,3% no Centro-Oeste e 6,7% no Norte.

O TRD HIV está sendo ofertado por 19

Considerada uma situação especialmente

Quando se considera a oferta de um ou outro método verifica-se que apenas 0,6% dos CTA não oferecem diagnóstico de HIV completo. Esses poucos serviços encontram-se distribuídos entre as regiões Norte (97,5%) e Sul (98,0%).

CTA Diagnóstico Situacional

delicada, indicando graves problemas na organização dos serviços, a entrega dos resultados do ELISA depois de 30 dias verificase em 8,1% dos CTA, dos quais 35% se concentram na região Norte. Vale ressaltar que nas regiões Sul e Sudeste apenas 2,0% e 2,4% dos serviços, respectivamente, entregam o resultado negativo com mais de 30 dias de espera.

Os resultados do confirmatório antiHIV (reagentes) são entregues ao usuário em até 30 dias em 80,0% dos serviços do país. Os 20,0% remanescentes que o fazem depois desse prazo estão localizados principalmente nas regiões Norte (40,0%), Centro-Oeste (33,3%) e Sul (24,5%). O melhor desempenho nessa categoria encontra-se entre os CTA do Sudeste (9,7%).

Tabela 6 – Tipo de exame, tempo de entrega de resultados e taxa de retorno de exames diagnósticos dos CTA no Brasil – 2006

Perfil dos CTA

DIAGNÓSTICO (%)

Brasil

Cardápio sorológico HIV Sorologia completa1

25,0

19,1

2,5

16,1

17,6

41,3

Sorologia mínima esperada2

65,6

72,3

32,5

60,7

54,9

80,2

HIV (ELISA e confirmatório ou teste rápido diagnóstico)

99,4

100,0

97,5

100,0

98,0

100,0

ELISA

98,4

100,0

90,0

100,0

98,0

100,0

Confirmatório (imunofluorescência ou Western Blot)

97,5

100,0

85,0

100,0

96,1

100,0

Teste rápido diagnóstico (HIV)

5,9

37,5

5,9

8,0

SÍFILIS Sífilis (VDRL e FTA-Abs ou TPHA)

30,6

21,3

10,0

28,6

21,6

45,2

Sífilis (VDRL)

87,5

93,6

72,5

89,3

82,4

91,3

Sífilis (FTA-Abs ou TPHA)

30,6

21,3

10,0

28,6

21,6

45,2

HEPATITE Hepatite B e C (HBsAg, anti-HBc, anti-HCV) Hepatite B (anti-HBc, HBsAg) Anti-HBc HBsAg Outros marcadores hepatite B Hepatite C (anti-HCV) Hepatite delta

64,4 65,3 67,5 72,5 32,2 69,4 2,5

63,8 66,0 68,1 89,4 42,6 74,5 0

37,5 37,5 42,5 47,5 20,0 37,5 15,0

57,1 57,1 60,7 62,5 12,5 64,3 1,8

58,8 58,8 60,8 62,7 25,5 64,7 0

78,6 80,2 81,0 82,5 43,7 81,7 0,8

Até 15 dias

52,8

38,3

37,5

57,1

56,9

59,5

De 16 a 30 dias

39,1

53,2

27,5

35,7

41,2

38,1

Mais de 30 dias

8,1

8,5

35,0

7,1

2,0

2,4

HIV confirmatório Até 15 dias

27,8

14,3

6,7

18,5

28,6

41,1

De 16 a 30 dias

52,2

52,4

53,3

63,0

46,9

49,2

Mais de 30 dias

20,1

33,3

40,0

18,5

24,5

9,7

Tempo de entrega resultado ELISA anti-HIV

Retorno: HIV < 50

5,0

8,3

9,0

2,8

6,4

51 a 75

30,3

37,5

45,5

39,0

27,8

22,1

76 a 90

41,7

45,8

22,7

41,5

36,1

47,4

> 90

22,9

8,3

22,7

19,5

33,3

24,2

1- Diagnóstico de HIV, sífilis e triagem sorológica de hepatites B e C – inclui HIV ELISA e confirmatório ou teste rápido diagnóstico HIV (TRD HIV); VDRL e FTA-Abs ou TPHA; anti-HBc e HBsAg e anti-HCV. 2- Diagnóstico de HIV e triagem sorológica de sífilis e hepatites B e C – inclui HIV ELISA e confirmatório ou TRD HIV; VDRL; anti-HBc ou HBsAg e anti-HCV.

5.1.5 Taxa

anti-HIV

de retorno dos exames

Os CTA, ao trabalharem inicialmente sob a égide do anonimato, tinham pouca oportunidade de intervir no retorno de seus usuários para receber os resultados dos testes diagnósticos. No entanto, com a crescente identificação dos usuários e a introdução da solicitação de permissão para contato incluída na ficha de atendimento do SI-CTA, a taxa de retorno passa a ser um importante indicador de qualidade do trabalho desenvolvido por esses serviços. Para a análise das taxas de retorno foram estabelecidas faixas que expressam o grau de adesão dos usuários ao processo de testagem, por meio do número percentual daqueles que retornam aos serviços para receber o resultado de seus exames. Níveis de retorno situados em até 50% foram considerados extremamente preocupantes; 5,0% dos CTA encontram-se nessa faixa, estando presentes em todas as regiões, com exceção do Nordeste. Dentre as regiões em que se constata essa situação, o Sul é a que apresenta a menor proporção (2,8%). Taxas entre 51% e 75% também representam uma perda inaceitável de usuários que não finalizam o processo e estão presentes em 30,3% dos CTA do país. Verificase predominância desses serviços no Norte (45,5%), mas também são encontrados em proporções significativas no Nordeste (39,0%) e no Centro-Oeste (37,5%). Os CTA com taxas de retorno acima de 90%, que podem ser considerados ótimos segundo o parâmetro proposto, representam 22,9% dos serviços e estão localizados principalmente no Sul (33,3%) e no Sudeste (24,2%).

5.2 Aconselhamento 5.2.1 Anonimato A flexibilização do anonimato, ou seja, a possibilidade oferecida ao usuário de se identificar ou realizar o teste de forma anônima, utilizando uma senha, é recomendada pelo Ministério da Saúde desde 1999. Verificou-se essa prática em 56,6% dos serviços pesquisados, mas em 39,7% dos CTA os usuários são obrigados a se identificar e em 3,8% só é possível realizar a testagem de forma anônima (tabela 7).

As regiões que mais implementaram a flexibilização do anonimato são o Sudeste (66,7%) e o Sul (64,7%). Os CTA das regiões Centro-Oeste e Norte concentram as maiores proporções de serviços nos quais o usuário é obrigado a identificar-se, correspondendo a 53,2% e 65,0%, respectivamente. De outro lado, 8,9% dos CTA da região Nordeste e 6,4% dos CTA da região Centro-Oeste não permitem que o usuário do serviço faça a testagem de forma identificada.

CTA Diagnóstico Situacional

É possível que a obrigatoriedade de identificação esteja associada à inserção dos CTA em unidades assistenciais (especializadas ou de atenção primária), uma vez que nessas unidades a identificação é requerida para o atendimento dos usuários.

5.2.2 Modalidades

de aconselha-

mento

Os CTA oferecem basicamente três modalidades distintas de aconselhamento: aconselhamento pré-teste, que pode ser coletivo ou individual, e aconselhamento pós-teste, sempre realizado individualmente. O aconselhamento pré-teste individual ocorre em 96,3% dos CTA do Brasil, sem que se possa precisar em quantos é oferecido a todos os usuários ou apenas àqueles que o solicitam. Há no país 3,8% de CTA que ofertam exclusivamente o aconselhamento pré-teste coletivo, encontrados particularmente na região Centro-Oeste (6,4%). O aconselhamento coletivo pré-teste é ofertado em 73,8% dos CTA e foi referido principalmente nas regiões Nordeste (87,5%) e Norte (77,5%). As regiões que menos oferecem essa modalidade de aconselhamento são o Sudeste (68,3%) e o Centro-Oeste (70,2%).

5.2.3 Flexibilidade

mento pré-teste

do aconselha-

Certos CTA do Brasil permitem que o usuário seja submetido à testagem sem submeter-se ao aconselhamento pré-teste. Em alguns serviços, essa estratégia, considerada como ampliação de acesso, está direcionada a casos específicos; em outros, é parte da rotina que prevê que os usuários escolham se querem ou não passar pelo aconselhamento. É possível realizar a testagem anti-HIV sem passar por aconselhamento pré-teste

Tabela 7 – Distribuição geográfica das práticas relacionadas ao aconselhamento dos CTA do Brasil – 2006 ACONSELHAMENTO (%)

Brasil

Anonimato Identificação pelo nome 39,7 53,2

65,0

33,9

33,3

31,7

6,4

2,5

8,9

2,0

1,6

Usuário escolhe identificação (senha, nome ou apelido)

56,6

40,4

32,5

57,1

64,7

66,7

Tipo de aconselhamento Aconselhamento pré-teste individual

96,3

93,6

97,5

98,2

96,1

96,0

Aconselhamento pré-teste coletivo

73,8

70,2

77,5

87,5

72,5

68,3

Aconselhamento pós-teste individual

99,4

97,9

100,0

98,0

100,0

Sem aconselhamento pré-teste

19,7

34,0

2,5

25,0

5,9

23,0

Sem aconselhamento pós-teste

7,2

21,3

5,0

5,4

5,9

4,0

Não oferta aconselhamento pré-teste individual

3,8

6,4

2,5

1,8

3,9

4,0

Profissional que realiza aconselhamento Pré-teste individual – nível superior

98,8

95,7

100,0

98,2

100,0

99,2

Pré-teste individual – nível médio

25,6

21,3

20,0

17,9

43,1

25,4

Pré-teste coletivo – nível superior

74,4

72,3

75,0

87,5

72,5

69,8

Pré-teste coletivo – nível médio

17,8

19,1

22,5

17,9

21,6

14,3

Pós-teste – nível superior

96,6

95,7

90,0

100,0

96,1

97,6

Pós-teste – nível médio

18,4

14,9

12,5

14,3

37,3

15,9

em 19,7% dos CTA, e essa possibilidade concentra-se nas regiões Centro-Oeste (34,0%), Nordeste (25,0%) e Sudeste (23,0%). Nas demais regiões, praticamente inexiste, sendo verificada em apenas 2,5% dos CTA no Norte e 5,9% no Sul. Na rotina dos serviços, não está prevista a entrega dos resultados de exames sem aconselhamento pós-teste. No entanto, 7,2% dos CTA apontaram essa possibilidade, particularmente os da região CentroOeste (21,3%).

5.2.4 Profissionais

responsáveis

pelo aconselhamento

Recomenda-se, nos documentos referenciais oficiais, que os aconselhamentos pré e pós-teste sejam realizados por profissionais de nível superior. No entanto, verificou-se que muitos CTA atribuem essa função também a profissionais de nível médio.

3,8

Identificação por senha ou apelido

Perfil dos CTA

No Brasil, em 25,6% dos CTA o profissional de nível médio realiza aconselhamento pré-teste individual, em 17,8% o pré-teste coletivo e em 18,4% esses profissionais são também responsáveis pelo aconselhamento pós-teste. Essas proporções variam regionalmente, e vale destacar que no Sul 43,1% dos CTA designam profissionais de nível médio para a realização de aconselhamento pré-teste individual. Nas regiões Norte e

Sul, respectivamente, 22,5% e 21,6% dos CTA atribuem também ao profissional de nível médio a realização do aconselhamento coletivo. Finalmente, a prática do aconselhamento pós-teste com entrega de resultados de exames, tradicionalmente atribuída ao profissional de nível universitário, vem sendo efetuada por profissionais de nível médio em 37,3% dos CTA do Sul.

5.3 Atividades de prevenção Analisou-se a realização das seguintes atividades de prevenção nos CTA: atividades específicas para populações mais vulneráveis, grupos de adesão para portadores de HIV/aids, grupos de pares sorodiscordantes e grupos de gestantes. Sua ocorrência foi referida por 65,0% dos CTA. A região Nordeste é a que menos oferta essa modalidade de serviço, e o tipo de atividade de prevenção varia entre as diversas regiões (tabela 8). A oferta de trabalho de prevenção em grupo, voltado para as populações mais vulneráveis (incluindo ou não a disponibilização de kit de redução de danos), é realizada por 45,0% dos CTA, principalmente no Sudeste (58,7%) e Sul (45,1%), ocorrendo em menor proporção nas demais regiões, especialmente no Centro-Oeste (29,8%).

Atividades de grupo de adesão e com casais sorodiscordantes, usualmente atribuídas aos serviços de atenção a portadores de HIV/aids, são realizadas por 25,3% dos CTA, principalmente nas regiões Sul (31,4%) e Sudeste (28,6%) e, em menor proporção, na região Norte (17,5%). Grupos de gestantes são referidos por 28,4% dos CTA e são realizados principalmente no Centro-Oeste (48,9%) e no Norte (47,5%). É plausível afirmar que a oferta dessas atividades em grupo esteja relacionada com a inserção dos CTA em unidades assistenciais com atendimento preferencial a determinados grupos, como é o caso das UBS em relação a gestantes e dos SAE com portadores de HIV/aids.

5.3.1 Trabalho

de prevenção ex-

tramuros

Embora o trabalho extramuros seja desenvolvido por 91,9% dos CTA, 19,1% dos serviços da região Centro-Oeste e 10,0% da região Norte não realizam nenhuma atividade extramuros. As atividades extramuros mais citadas pelos CTA, independentemente de região, são a distribuição de material educativo em eventos (84,4%) e a realização de orientação

preventiva em instituições (88,8%). Atividades específicas dirigidas às populações mais vulneráveis são referidas por apenas 39,7% dos CTA. As regiões que mais dirigem suas ações para essas populações são o Sudeste (50,0%) e o Sul (48,2%). No extremo oposto encontra-se a região Norte, com apenas 15,0%.

CTA Diagnóstico Situacional

A estratégia de testagem e aconselhamento fora das dependências do CTA, usualmente denominada CTA volante ou itinerante, foi referida por 36,9% dos serviços; no Nordeste a proporção sobe para 58,9%, demonstrando ser essa uma importante estratégia na região. Atividades de redução de danos extramuros foram referidas por apenas 11,3% dos serviços e estão concentradas nas regiões Sul (13,7%) e Sudeste (15,1%).

5.3.2 População-alvo

do trabalho

de prevenção extramuros

Considerando os segmentos populacionais para os quais as atividades extramuros estão voltadas, constata-se que 59,4% dos CTA direcionam suas ações tanto para a população em geral (incluindo jovens) quanto para as populações mais vulneráveis (in-

Tabela 8 – Atividades e população-alvo das ações de prevenção intra e extramuros dos CTA do Brasil – 2006 AÇÃO DE PREVENÇÃO (%)

Brasil

Atividade interna Atividades específicas para populações vulneráveis

65,0

66,0

70,0

51,8

64,7

69,0

45,0

29,8

32,5

35,7

45,1

58,7

Grupo de adesão e/ou casal sorodiscordante

25,3

19,1

17,5

23,2

31,4

28,6

Grupo de gestantes

28,4

48,9

47,5

17,9

21,6

22,2

Atividade extramuros Distribuição de material educativo em eventos

91,9

80,9

90,0

98,2

94,1

92,9

84,4

83,0

72,5

87,5

80,4

88,9

Orientações preventivas em instituições

88,8

76,6

90,0

92,9

92,2

89,7

Atividades específicas para populações vulneráveis

39,7

27,7

15,0

48,2

35,3

50,0

CTA volante

36,9

27,7

27,5

58,9

31,4

35,7

Atividades de redução de danos

11,3

10,6

5,0

5,4

13,7

15,1

População-alvo da atividade extramuros Extramuros apenas para a população em geral e/ou jovens 28,4 25,5 40,0 8,9 29,4

34,1

Extramuros apenas para a população vulnerável

4,1

2,1

5,0

1,8

11,8

2,4

Extramuros para a população geral e vulnerável

59,4

53,2

45,0

87,5

52,9

56,3

cluindo profissionais do sexo, homens que fazem sexo com homens, usuários de drogas injetáveis, travestis, transexuais, população confinada e população indígena). Na região Nordeste concentram-se 87,5% dos CTA que adotam tal definição. No entanto, 28,4% dos CTA brasileiros direcionam suas ações extramuros apenas à população em geral, proporção que no Norte alcança 40,0%. De outro lado, apenas 4,1% dos CTA voltam suas ações exclusivamente para as populações mais vulneráveis, sendo que na região Sul essa proporção é de para 11,8%. Perfil dos CTA

A tabela 8 detalha por região a distribuição das atividades de prevenção e respectivas populações-alvo.

5.4 Assistência Como pode ser observado na tabela 9, o tratamento para portadores de DST, referido por 56,3% dos CTA do país, é realizado por 70% dos CTA da região Norte. Paradoxalmente, na mesma região apenas 37,5% dos serviços referem aplicar penicilina injetável. A maioria dos CTA que referem tratar DST (65,6%) o fazem utilizando ambas as abordagens, sindrômica e clínico/etiológica. Considerando o conjunto de CTA que só tratam por meio da abordagem sindrômica e aqueles que utilizam tanto a abordagem sindrômica quanto a clínico/etiológica, essa proporção sobe para 85,0%. O uso exclusivo da abordagem clínico/etiológica é de apenas 15,0%, sendo maior entre os CTA da região Centro-Oeste (33,3%). No total de CTA, apenas 30,3% dos serviços referem aplicar penicilina injetável, e esse procedimento difere muito entre as

macrorregiões. Destacam-se as regiões Centro-Oeste (48,9%) e Nordeste (37,5%) com a maior proporção e o Sul com a menor proporção de CTA (7,8%) que referiram a aplicação do medicamento.

5.5 Referências assistenciais O estabelecimento de referências assistenciais é condição essencial para o funcionamento adequado dos CTA. No caso do HIV, o parâmetro de referência é 100%, o que significa que todos os CTA devem ter uma referência assistencial definida para o encaminhamento dos usuários diagnosticados com HIV. Sendo assim, apesar de pequena, é preocupante a existência de 1,2% de CTA que referiram ausência de referências assistenciais definidas para portadores do HIV. As regiões com maiores problemas nesse sentido são o Sul (3,9%) e o Centro-Oeste (2,1%). Vale destacar que não foram aqui incluídos os serviços que referiram dificuldade no estabelecimento de referências. As referências assistenciais para elucidação diagnóstica e tratamento de DST são igualmente necessárias. No caso das DST, 93,4% dos CTA relataram possuir referências estabelecidas. As regiões que admitem mais problemas no encaminhamento das DST são o Norte (87,5%), o Sul (90,2%) e o Centro-Oeste. Com relação às hepatites virais, o papel dos CTA é realizar a triagem sorológica e encaminhar os casos que necessitem de elucidação para a referência. Nesse caso, apenas 86,9% dos CTA possuem referência estabelecida, sendo a situação particularmente preocupante nas regiões Norte (77,5%), Nordeste (78,6%) e Sul (86,3%).

Tabela 9 – Oferta de tratamento de DST e estabelecimento de referências assistenciais dos CTA do Brasil – 2006 ASSISTÊNCIA (%)

Brasil

Atividade de assistência Tratamento de DST (N=180) 56,3 63,8 70,0

41,1

45,1

60,3

Abordagem sindrômica

19,4

16,7

21,4

30,4

21,7

15,8

Abordagem clínico/etiológica

15,0

33,3

17,9

4,3

17,4

9,2

65,6

50,0

60,7

65,2

60,9

75,0

30,3

48,9

37,5

21,4

7,8

34,1

Referência assistencial Referência estabelecida para HIV/aids 98,8 97,9 100,0

100,0

96,1

99,2

Ambas

Aplicação de penicilina injetável (N=320)

Referência estabelecida para DST

93,4

91,5

87,5

96,4

90,2

96,2

Referência estabelecida para hepatite

86,9

93,6

77,5

78,6

86,3

91,3

5.6 Capacitações externas Embora essa não seja uma diretriz para os CTA desde o princípio de sua implantação, esses serviços vêm assumindo um papel importante de colaboração na capacitação de profissionais de saúde de outras instituições, principalmente em razão do processo de descentralização do diagnóstico para a rede básica de saúde. Nesse sentido, 70,3% dos CTA relataram realizar treinamentos externos ao serviço. Dentre eles, as maiores proporções se verificam nas regiões Sul (82,4%), Sudeste (79,4%) e Nordeste (69,6%) (tabela 10). Entre os CTA que oferecem capacitação, 92,4% referem como clientela profissionais da rede básica de saúde; 24,9%, profissionais de outros CTA; 12,9%, profissionais da rede especializada de aids; e 62,2% referem treinamentos para profissionais de outras instituições, como escolas e presídios.

As regiões diferem quanto ao investimento na capacitação de profissionais e instituições, mas todas realizam capacitações para profissionais da rede básica de saúde. A região Norte é a que refere o menor percentual de treinamentos (73,7%) para esse serviço.

CTA Diagnóstico Situacional

Os CTA que investem na capacitação de outras instituições estão concentrados no Nordeste (66,7%), Sul (69,0%) e Sudeste (67,0%). No geral, é muito menor o investimento dos CTA na capacitação de outros serviços da rede especializada de aids e de outros CTA em comparação com os investimentos na rede básica. Destacam-se no investimento de profissionais da rede especializada de aids os CTA do Norte (21,1%) e na capacitação de profissionais de outros CTA, os serviços do Sudeste (29,0%).

Tabela 10 – Oferta de capacitação externa e público-alvo das capacitações realizadas pelos CTA do Brasil – 2006 CAPACITAÇÃO (%)

Brasil

Capacitação externa Realiza capacitações externas (N=225) 70,3 53,2 47,5

69,6

82,4

79,4

População-alvo da capacitação Profissionais da rede básica de saúde 92,4 88,0 73,7

92,3

97,6

95,0

Profissionais de outros CTA

24,9

16,0

15,8

23,1

26,2

29,0

Profissionais da rede especializada de aids

12,9

4,0

21,1

10,3

14,3

14,0

Profissionais de outras instituições

62,2

44,0

36,8

66,7

69,0

67,0

6. Características populacionais 6.1 Grupo populacional atendido Segundo consta da tabela 11, a maioria dos CTA (60,9%) relata atender prioritariamente a população em geral, seguida por gestantes, referidas por parte significativa dos serviços (30,9%). É importante destacar que as gestantes aparecem como a população atendida majoritariamente nos CTA das regiões Norte (65,0%) e Nordeste (48,2%), o que indica que esses serviços têm sua atenção voltada basicamente para uma clientela originalmente pertencente à rede de atenção básica. Se considerarmos os três principais grupos populacionais citados como mais atendidos pelos CTA de todo o país, verificamos

quase a totalidade deles (91,9%) refere a população em geral; as populações consideradas mais vulneráveis são mencionadas por 59,7% dos CTA; e os portadores de DST, hepatites e de HIV e seus parceiros são mencionados por 52,5% dos serviços. A referência às gestantes entre as três principais populações atendidas é também de 52,5%. Considerando a diversidade regional dessa distribuição, é possível afirmar que as gestantes estão entre as três principais populações atendidas principalmente nas regiões Norte (85%) e Nordeste (78,6%) e que no extremo oposto encontra-se a região Sudeste, que refere gestantes como uma das populações prioritárias em apenas 28,6% dos serviços.

Tabela 11 – Características selecionadas das populações atendidas nos CTA do Brasil – 2006 POPULAÇÃO ATENDIDA (%)

Brasil

Grupo populacional atendido (principal) População em geral Populações mais vulneráveis População referenciada1

60,9 1,9 6,3

63,8 0 4,3

30,0 0 5,0

42,9 3,6 5,4

54,9 0 13,7

80,2 3,2 4,8

Gestantes

30,9

31,9

65,0

48,2

31,4

11,9

91,9 59,7 52,5 52,5

93,6 55,3 46,8 57,4

85,0 25,0 67,5 85,0

89,3 62,5 41,1 78,6

90,2 66,7 54,9 52,9

95,2 68,3 54,0 28,6

56,6 36,0 6,9 1,3

55,3 36,2 6,4 2,1

32,5 57,5 10,0 0

50,0 41,1 8,9 0

43,1 49,0 5,9 2,0

73,0 19,0 5,6 1,6

Demanda espontânea Serviços de atenção básica (UBS) Serviços de referência Projetos de prevenção Bancos de sangue

92,8 80,3 58,1 29,1 16,9

95,7 85,1 46,8 38,3 21,3

92,5 85,0 67,5 17,5 7,5

91,1 85,7 64,3 23,2 12,5

92,2 82,4 60,8 25,5 15,7

92,9 73,8 55,6 33,3 20,6

Porte do serviço N=282 Pequeno2

40,8

50,0

36,4

25,0

37,0

47,9

41,1

40,6

36,4

44,2

45,7

39,5

18,1

9,4

27,3

30,8

17,4

12,6

630.046

43.921

94.959

167.543

103.228

220.395

Grupo populacional atendido (3 principais) População em geral Populações mais vulneráveis População referenciada1 Gestantes Origem da população atendida (principal) Demanda espontânea Serviços de atenção básica (UBS) Serviços de referência Projetos de prevenção Origem da população atendida (3 principais)

Médio3

Grande4 Volume de teste Número (N=282) Proporção

100,0

7,0

15,0

26,6

16,4

35,0

% de resposta de cada região Taxa de positividade5

88,1

68,1

82,5

92,9

90,2

94,4

0 I------ 1% 1 I------ 5% 5% ou +

36,9 50,4 12,7

50,0 40,0 10,0

65,6 31,3 3,1

54,9 41,2 3,9

14,0 65,1 20,9

25,9 57,1 17,0

1 - Suspeita de hepatite ou DST 2 - Até 1.200 testes/ano; até cinco testes/dia. 3 - 1.201 a 3.600 testes/ano; 6 a 15 testes/dia 4 - 3.601 testes/ano ou mais; 15 testes/dia ou mais 5 - número de testes HIV-positivo/número de testes anti-HIV realizados (N=268)

A população de portadores de DST e hepatites e de portadores de HIV e seus parceiros é referida principalmente pela região Norte (67,5%), seguida das regiões Sul (54,9%) e Sudeste (54,0%).

As populações mais vulneráveis são referidas principalmente pelas regiões Sudeste (68,3%) e Sul (66,7%); a região que menos refere ter essas populações entre as mais atendidas é a Norte (25,0%).

6.2 Origem da demanda A demanda espontânea foi citada como a principal fonte de origem da população atendida nos CTA, tendo sido mencionada por 56,6% dos serviços. Em segundo lugar foi referida por 35,0% dos serviços a rede de serviços da atenção básica. Os serviços do nível secundário de atenção foram citados como a principal fonte de encaminhamento por 6,9% dos serviços.

Ampliando para as três principais fontes de encaminhamento da demanda atendida pelos CTA, verificamos que a demanda espontânea, citada por 92,8%, e os serviços da rede de atenção básica, citados por 80,3% dos CTA, mantêm-se como mais importantes. Em menor proporção estão os encaminhamentos originários de serviços do nível secundário de atenção (58,1%), os oriundos de projetos de prevenção de DST/ aids desenvolvidos no município (29,1%) e os encaminhados pelos bancos de sangue (16,9%). A articulação com projetos e a identificação da origem dessa demanda são particularmente observadas nas regiões CentroOeste (38,3%) e Sudeste (33,3%); com referência à articulação entre bancos de sangue e CTA, verificamos que essa relação é também maior nas regiões Centro-Oeste (21,3%) e Sudeste (20,6%).

primeiro grupo é integrado por 36,9% dos serviços, o segundo por 50,4% e o último por 12,7%. É preciso destacar que a taxa de positividade dos testes foi calculada utilizando-se o número de testes positivos e o número de testes realizados informados por 84% dos CTA respondentes (N=268).

CTA Diagnóstico Situacional

A distribuição geográfica desses grupos é bastante heterogênea. O grupo 1, com taxas mais próximas da população geral (aproximadamente 0,6%), está proporcionalmente mais presente nas regiões CentroOeste (50,0%), Norte (65,6%) e Nordeste (54,9%); CTA incluídos no grupo 2 são predominantes nas regiões Sul (65,1%) e Sudeste (57,1%); e o grupo 3, composto de CTA com taxas muito altas de positividade, também está proporcionalmente mais concentrado nas regiões Sul (20,9%) e Sudeste (17,0%).

6.3 Número de usuários atendidos Quanto ao número de atendimentos, os CTA foram categorizados em pequenos, médios e grandes. Os CTA considerados pequenos são os que realizam até 1.200 testes por ano (aproximadamente cinco testes/ dia); os médios realizam entre 1.201 e 3.600 testes por ano (o que equivale a cerca de seis a 15 testes/dia); e os grandes compreendem os CTA que realizam mais de 3.601 testes por ano (aproximadamente 15 ou mais testes/dia). Observa-se na tabela 11 que 40,8% dos CTA no Brasil são pequenos, 41,1% são médios e 18,1% são grandes. Os CTA de grande porte concentram-se em maior proporção nas regiões Norte (27,3%) e Nordeste (30,8%) e em menor proporção no Centro-Oeste (9,4%). Os pequenos concentram-se nas regiões Centro-Oeste (50,0%) e Sudeste (47,9%) e são menos prevalentes no Nordeste (25,0%). Quanto ao volume de testes realizados no ano de 2005, os 282 CTA que responderam a essa questão referiram ter realizado um total de 630.046 testes de HIV. Para a análise das taxas de positividade dos testes anti-HIV os CTA foram categorizados em três grupos: (1) com menos de 1% de positividade, (2) entre 1% e 5% e (3) com taxa de positividade entre 5% e 25%. O

II. Síntese das macrorregiões Passadas quase duas décadas da criação do primeiro CTA no país, esses serviços se multiplicaram e assumiram perfis distintos, que serão estudados com maior profundidade nos próximos capítulos deste relatório. Entretanto, com os dados já apresentados, é possível identificar algumas das características que definem o conjunto dos CTA no país e nas regiões.

1. Brasil Os CTA encontram-se majoritariamente sob gestão municipal (87,2%) e funcionam inseridos em serviços de assistência especializada (SAE) em HIV/aids (40,9%). Os demais se distribuem homogeneamente entre não inseridos em unidades assistenciais (18,1%), inseridos em outros serviços especializados, como centros diagnósticos, hospitais e policlínicas (19,4%), e inseridos em unidades básicas de saúde (UBS) (21,6%). O país possui igual proporção de CTA de porte médio (realizam entre seis e 15 testes/ dia) e pequeno (aproximadamente cinco testes/dia), respectivamente 41,1% e 40,8%. Apenas 18,1% dos CTA podem ser considerados grandes (realizam mais de 15 testes/dia). Quanto às características da população atendida, a quase totalidade dos CTA referiu a população em geral entre as três principais atendidas pelo serviço (91,9%), enquanto apenas 59,7% informaram atender prioritariamente as populações mais vulneráveis. Além disso, distingue os CTA brasileiros o fato de metade deles referir entre as três populações mais atendidas pelo serviço as gestantes (52,5%) e a população referenciada com suspeita de DST e hepatites (52,5%).

A capacidade instalada dos serviços de testagem, mesmo não podendo ser considerada precária na grande maioria dos CTA, está longe de ser ideal. Deles, 30,2% não dispõem do conjunto completo de espaços necessários ao atendimento, ou seja, sala de aconselhamento individual, sala de grupo/

reunião ou aconselhamento coletivo, sala de espera e sala de coleta ou laboratório na unidade. A grande maioria possui computador (85,6%), VCR ou DVD (76,6%), modelo pélvico (78,4%), pênis de borracha (87,8%) e álbum seriado (95,0%). No entanto, apenas 60,0% dos serviços contam com acesso à internet. A maioria dos CTA disponibiliza preservativos masculinos de 52 mm (98,1%) e material educativo (92,2%). No entanto, faltam preservativos masculinos de 49 mm (59,7%) e preservativos femininos (64,7%) em pelo menos 35% dos serviços. A disponibilidade de gel lubrificante é ainda menor – 30,3%. Kits de redução de danos estão disponíveis numa parcela ínfima de serviços (15,9%). Em 25,3% dos CTA estão presentes exigências que dificultam o acesso do usuário ao preservativo masculino, seja pela necessidade de apresentação de documento de identificação, seja a passagem por algum tipo de atendimento prévio como condição para receber o insumo. Em contrapartida, 54,4% dos CTA disponibilizam o preservativo em locais de acesso público, tais como portaria, recepção e displays. A implantação do SI-CTA, desenvolvido em 2001, ocorreu em 63,8% dos serviços, embora sua atualização – a segunda versão – tenha se dado em apenas 39,4% deles. Quando considerados os recursos humanos, persiste uma grande diversidade na caracterização dos CTA. Analisando o tamanho da equipe, 40,0% dos serviços não atendem à recomendação de 1993 do Programa Nacional de possuir pelo menos oito integrantes na equipe específica: dois profissionais responsáveis pela coleta, dois recepcionistas e quatro profissionais de nível superior. No entanto, 21,9% dos CTA possuem equipes que podem ser consideradas grandes, com mais de 14 integrantes. Quando observado exclusivamente o número de profissionais de nível superior, um terço dos CTA (33,1%) não atende à recomendação de contar com pelo menos

quatro deles. Mais uma vez, confirmando a heterogeneidade dos serviços, 24,7% têm mais de sete profissionais de nível superior integrando a equipe. Os profissionais de nível superior são predominantemente enfermeiros e psicólogos, que integram mais de 70% das equipes. Em proporção ainda alta (64,7%), destacase a presença de assistentes sociais. É digna de nota a presença de médicos na metade dos CTA e de bioquímicos/farmacêuticos e biomédicos em 39,1% dos serviços. Quanto aos responsáveis pela coleta – técnico de laboratório ou técnico/auxiliar de enfermagem –, constata-se a ausência desses profissionais em 18,7% dos CTA. A maioria das equipes dos CTA foi capacitada para exercer seu trabalho nos próprios serviços (93,0%), bem como recebeu algum tipo de treinamento dos programas de DST e aids (nacional, estadual ou municipal) ou de hepatites virais no último ano (91,9%). Considerando uma jornada de atendimento de pelo menos oito períodos semanais, o que inclui necessariamente manhãs e tardes entre segunda e sexta-feira, verifica-se que 24,1% dos serviços trabalham menos do que o esperado e que apenas uma parcela pequena de CTA (11,9%) oferta atendimento em horário estendido, considerado o atendimento após as 18 horas e/ou nos finais de semana. A coordenação dos CTA é exercida principalmente por profissionais que têm apenas essa função ou acumulam outra função dentro do próprio CTA (50,3%). É importante ressaltar que em 28,8% dos serviços o coordenador do CTA acumula a função de coordenador municipal de DST e aids. Quanto ao processo de trabalho, chama a atenção o fato de que 40,6% dos CTA não promovem reunião de equipe com periodicidade sequer mensal. Considerando que todos os CTA deveriam estar aptos a realizar o diagnóstico sorológico de HIV e sífilis, além da triagem sorológica para hepatites virais, constata-se que apenas 25,0% deles atendem a essa condição. Contudo, 65,6% dos serviços ofertam pelo menos o diagnóstico de HIV, a triagem sorológica de sífilis e hepatite C e

algum tipo de marcador de hepatite B. A maior deficiência encontra-se na oferta dos testes treponêmicos de sífilis (presentes em apenas 30,6%) e na oferta da triagem sorológica completa das hepatites B e C (presente em 64,4%).

CTA Diagnóstico Situacional

Alguns indicadores de resolutividade, como o tempo de entrega dos resultados e a taxa de retorno dos usuários para conhecer os resultados dos testes, demonstram que os CTA necessitam aprimorar seu processo de trabalho. Apenas metade deles (52,8%) entrega o resultado negativo do teste anti-HIV em até 15 dias, sendo que essa proporção cai para 27,8% quando se considera esse prazo para a entrega de exame confirmatório. As taxas de retorno de 41,7% dos CTA situam-se entre 76 e 90% Apenas uma pequena parcela (22,9%) alcança taxas acima de 90%, remanescendo 35,3% com taxas de retorno abaixo de 76%. A recomendação de flexibilizar o anonimato não é atendida por 43,4% dos CTA, seja porque exigem documento de identificação do usuário para a realização de procedimentos (39,7%), seja porque impedem a identificação, exigindo o uso de senha ou apelido (3,8%). A rotina padrão dos CTA brasileiros inclui aconselhamento pré-teste coletivo (73,8%) e individual (96,3%) e aconselhamento pós-teste individual (99,4%). Uma proporção ínfima de CTA oferece apenas o aconselhamento pré-teste coletivo, sem a possibilidade complementar de aconselhamento individual (3,8%). Uma informação a ser destacada é a proporção de 19,7% dos serviços que atualmente permitem aos usuários a realização do teste anti-HIV sem a realização de aconselhamento pré-teste. Os documentos referenciais mais antigos (BRASIL, 1993) apontam a importância de nível superior de formação para o profissional responsável pelo aconselhamento. No entanto, em pelo menos 17,8% dos CTA foi identificado o envolvimento de profissionais de nível médio na realização de aconselhamento, sendo que esse percentual chega a 25,6% quando se considera apenas o préteste individual, mantém-se em 17,8% no caso do pré-teste coletivo e atinge 18,4% quando se analisa apenas o pós-teste.

No Brasil, a quase totalidade dos CTA refere realizar atividades de prevenção extramuros (91,9%) e uma proporção menor (65%) informa realizar atividades de prevenção apenas internamente. Dentre os CTA que realizam atividades internas de prevenção, apenas 45% o fazem especificamente para as populações mais vulneráveis; cerca de um terço investe no trabalho com grupo de gestantes e 25,3% trabalham com portadores do HIV/aids e pares sorodiscordantes. Síntese das Macrorregiões

A alta proporção de referência ao trabalho extramuros está ancorada na distribuição de material educativo em eventos (84,4%) e na realização de orientações preventivas em instituições (88,8%). Atividades extramuros específicas para populações mais vulneráveis são referidas por apenas 39,7% dos CTA e atividades de redução de danos, por uma parcela ainda menor (11,3%). Deve-se destacar que a estratégia de realização de atividades de prevenção com a efetuação de testes em campo, denominada CTA volante ou itinerante, foi referida por 36,9% dos serviços. O tratamento das DST, por sua vez, é realizado no próprio serviço por mais da metade dos CTA (56,3%), dentre os quais 85% o fazem utilizando a abordagem sindrômica. O estabelecimento de referências assistenciais é condição essencial para o funcionamento do CTA. Nesse sentido, a quase totalidade dos serviços referiu possuir referências estabelecidas tanto para HIV (98,8%) quanto para DST (93,4%) e 13,1% dos CTA não possuem referências assistenciais para hepatites.

Uma das atividades que vêm sendo intensamente desenvolvidas pelos CTA é o treinamento de profissionais da rede de saúde de outros serviços, referida por 70,3% dos serviços e especialmente voltada para profissionais da rede de atenção básica (92,4%). Em menores proporções os CTA investem na capacitação de profissionais de outras instituições, como escolas e presídios (62,2%). Um quarto dos CTA investe na capacitação de outros CTA (24,9%) e uma proporção ainda menor (12,9%) treina profissionais das unidades assistenciais especializadas em HIV/aids.

A pesquisa identificou a realização de 630.046 testes durante o ano de 2005 nos 282 CTA brasileiros que responderam a essa questão. As taxas encontradas de positividade para o HIV são heterogêneas. Metade dos CTA apresentou taxas de positividade entre 1 e 5% (50,4%), portanto acima da estimativa de prevalência do HIV na população em geral. Uma parcela considerável de CTA (36,9%) possui taxas de positividade abaixo de 1%, o que pode ser reflexo da testagem em gestantes, bem como de outras caracte-rísticas dos grupos populacionais mais atendidos.

2. Norte A região Norte implantou o primeiro CTA em 1995, tendo implantado 50% da rede hoje existente somente no ano de 2002. A implantação de novos CTA no período mais recente pode estar associada à implementação da diretriz de oferecimento da testagem anti-HIV com aconselhamento no pré-natal e à implantação da testagem rápida para o diagnóstico na região. A caracterização do Norte está fortemente marcada pelos estados do Amazonas e do Pará, que contribuem, respectivamente, com 35,0% e 37,5% dos CTA da região. Pouco mais da metade dos CTA (52,5%) está localizada em SAE ou outros serviços especializados; 70,0% deles possuem os espaços essenciais ao atendimento, o que coloca a região Norte como a segunda melhor do país em infra-estrutura. No entanto, a falta de equipamentos é importante nessa região. Os CTA carecem de VCR ou DVD em 57,5% dos casos, de modelo pélvico em 52,5% e de acesso à internet em 32,5%; apenas 55% dos serviços possuem alguma versão do SI-CTA, sendo essa a taxa mais baixa de implantação no país. Os CTA atendem principalmente gestantes (85%) e populações referenciadas por outros serviços de saúde (67,5%). Relacionada com a população atendida, encontramos nos CTA da região uma taxa de positividade abaixo de 1% em 65,6% dos testes, nível menor do que a média nacional, possivelmente associado ao predomínio de gestantes na população atendida.

Quanto ao porte, os serviços são heterogêneos. Embora predominem os CTA de pequeno e médio porte em igual proporção (36,4%), a região está entre as que possuem mais CTA de porte grande (27,3%), que realizam mais de 15 testes/dia, caracterizando-se assim pela presença de serviços que proporcionalmente mais realizam testes no país. Os CTA da região Norte são os que menos dispõem de insumos de prevenção, principalmente preservativos masculinos de 49 mm (35,0%), preservativos femininos (35,0%) e gel lubrificante (10,0%), sendo que apenas 7,5% possuem o kit “transmissão sexual”. Além da falta de insumos, a quase totalidade dos serviços (95,0%) requer que o usuário se identifique ou passe por algum procedimento para acessar preservativos e apenas um terço deles disponibiliza preservativos em locais públicos de dispensação, tais como recepção, portaria ou displays. Quanto aos recursos humanos, metade das equipes possui menos de sete integrantes. Contudo, apenas 20% referem menos de quatro profissionais de nível superior. Médicos, enfermeiros e psicólogos compõem mais de 70% dos serviços, que mostram ainda uma proporção expressiva de farmacêuticos, bioquímicos e biomédicos (55,0%) – fato provavelmente associado à implantação do TRD HIV na região. É interessante ressaltar que 20% das equipes não contam com profissionais de nível médio (técnico de laboratório ou técnico/auxiliar de enfermagem). Essa é a região do país que possui o maior número de equipes que não receberam qualquer treinamento para realizar suas funções (13,3%). Uma outra característica do Norte é a alta proporção de CTA com regime parcial de atendimento (40%) e a total inexistência de serviços com regime estendido de funcionamento. A coordenação dos serviços é exercida, na maioria das vezes (62,5%), por profissional com dedicação exclusiva ou que acumula funções dentro do próprio CTA. Apenas metade dos CTA refere realizar reuniões de equipe com periodicidade mínima mensal.

Com relação ao cardápio sorológico, nessa região ele se resume ao diagnóstico de HIV em 97,5% dos casos. Praticamente inexistem CTA que ofereçam o cardápio sorológico completo (2,5%), e apenas 32,5% dos serviços oferecem o “mínimo esperado”, que inclui o diagnóstico de HIV e a triagem de sífilis e hepatites.

CTA Diagnóstico Situacional

Além da falta de exames sorológicos, os CTA da região Norte têm pouca agilidade na entrega dos resultados: 40% dos serviços entregam exames de HIV que necessitam de teste confirmatório com mais de 30 dias de demora. Outra característica da região é que mais da metade dos CTA apresentam taxas de retorno de até 75% e em 9,0% dos serviços as taxas de retorno são de até 50%. Ao analisarmos aspectos relacionados à prática do aconselhamento, caracterizam os CTA do Norte a obrigatoriedade de identificação para a realização da testagem (65,0%), a oferta tanto de aconselhamento individual quanto coletivo e a predominância de realização das práticas de aconselhamento por profissionais de nível superior. É a região que mais realiza atividade de prevenção em grupo no serviço (70,0%), com uma focalização importante nas gestantes, o que ocorre em 47,5% dos CTA. É também a segunda região com menor oferta de atividades internas de prevenção voltadas especificamente às populações mais vulneráveis (32,5%). A quase totalidade dos CTA realiza atividades extramuros (90,0%), predominando, como no quadro geral do país, as orientações preventivas realizadas em instituições (90,0%) e a distribuição de material educativo em eventos (72,5%). Essa é a região que menos investe em atividades específicas para as populações mais vulneráveis (15,0%) e está entre as que menos utilizam a estratégia de CTA volante (27,5%). Quanto ao seu papel de capacitar profissionais para a prática de aconselhamento e testagem, menos da metade dos CTA oferece capacitações externas (47,5%), e os que o fazem dirigem seus esforços para a capacitação de profissionais da rede de atenção básica de saúde (73,7%), assim como ocorre no conjunto do Brasil. De outro lado, essa é a região do país que mais oferta capacitação

para profissionais da rede especializada de aids (21,1%). Finalmente, grande parte dos CTA (70,0%) oferta tratamento para DST, utilizando em 82,1% a abordagem sindrômica. Essa é também a segunda região do país que mais aplica penicilina injetável no próprio serviço (37,5%) e informa que 100% dos CTA constituíram referências estabelecidas para HIV.

3. Centro-Oeste Síntese das Macrorregiões

A região Centro-Oeste iniciou a implantação dos CTA antes de 1993, mas apenas em 2001 chegou a ter implantados 50% dos CTA na região. Em 2000 verificamos uma aceleração no processo, possivelmente em decorrência da implementação da diretriz de oferecimento da testagem anti-HIV com aconselhamento no pré-natal. O processo de implantação continuou nos anos subseqüentes, possivelmente impulsionado pela campanha Fique Sabendo. A caracterização da região Centro-Oeste está fortemente marcada pelo estado do Mato Grosso, onde estão localizados 59,6% dos CTA respondentes da região. Pouco mais da metade dos serviços (53,2%) está inserida em UBS e os demais estão localizados predominantemente em SAE (25,5%) ou outros serviços especializados (17,0%). Praticamente inexistem CTA não inseridos em serviços assistenciais (4,3%). A área física dos serviços é bastante deficitária, uma vez que apenas 42,6% deles possuem os espaços essenciais ao atendimento. Quanto a equipamentos, os CTA dessa região são os que mais carecem de computador (61,7%), VCR ou DVD (57,4%), modelo pélvico (53,2%) e, principalmente, de acesso à internet (27,7%). Apesar da falta de equipamentos, 68,1% dos serviços implantaram pelo menos uma versão do SI-CTA, o que coloca a região como a segunda com melhor proporção de implantação de alguma versão do sistema. É, no entanto, a que menos implantou a segunda versão do sistema (31,9%).

Apenas 10,6% dos CTA possuem kit “transmissão sexual”. Essa baixa proporção

deve-se principalmente à falta de gel lubrificante (14,9%) e de preservativos masculinos de 49 mm (59,6%), mas, em contrapartida, a região é a que apresenta a maior oferta de preservativos femininos (87,2%). Quanto aos recursos humanos, quase metade das equipes têm menos de sete integrantes e mais da metade dos CTA refere menos de quatro profissionais de nível superior. O enfermeiro é a categoria profissional de nível superior que compõe a maioria dos serviços (83,0%), e essa é a região que apresenta maior deficiência quanto a técnicos de laboratório ou técnicos/auxiliares de enfermagem, ausentes em 25,5% dos CTA. De outro lado, 40,4% dos serviços referem a presença de farmacêuticos, bioquímicos e biomédicos em suas equipes. No que diz respeito à capacitação dos recursos humanos, a região Centro-Oeste foi uma das que mais ofereceu algum tipo de capacitação para a equipe (96,0%), mas é também a que teve menor número de capacitações no último ano (83,0%). Em relação aos horários de atendimento, o que se verifica é a quase ausência de CTA com regime estendido de trabalho (2,1%) e a alta proporção de CTA de regime parcial (31,9%). Quanto à coordenação, verificam-se proporções iguais entre os CTA que contam com coordenador que exerce exclusivamente essa função ou acumula outra função no próprio CTA (38,3%) e coordenador que acumula a função de coordenação do serviço no qual o CTA está inserido (38,3%), característica provavelmente relacionada à alta proporção de serviços inseridos em UBS. Essa é também a região com a maior proporção de CTA que referem a inexistência de coordenação (6,4%) e a menor proporção de CTA que realizam reuniões de equipe com periodicidade pelo menos mensal (44,7%). No que diz respeito ao cardápio sorológico dos serviços, constata-se precariedade relativa no oferecimento da sorologia completa (19,1%). Entretanto, se considerado o cardápio “mínimo esperado”, é a segunda região do Brasil com melhor oferta (72,3%). A entrega dos resultados de exame antiHIV ocorre em até 30 dias na grande maio-

ria dos serviços para exames com resultado negativo (95,5%), mas a entrega do resultado positivo em até 30 dias é referida por apenas 66,7% dos serviços, sendo essa a segunda região com pior resposta no Brasil. Ocupa também o segundo lugar em relação à proporção de CTA com taxas de retorno de usuários para a retirada dos resultados de até 50% e é a que tem menos serviços com taxas ótimas de retorno (8,3%). Quase metade dos CTA apresenta taxas que podem ser consideradas regulares (entre 76% e 90%). Nos aspectos relacionados à prática do aconselhamento, os CTA do Centro-Oeste caracterizam-se pela obrigatoriedade de identificação dos usuários que passam pelo atendimento (53,2%) e essa é uma das regiões que mais obrigam o anonimato (6,4%). O Centro-Oeste detém a maior porcentagem de CTA que permitem a testagem anti-HIV sem a realização de aconselhamento (34,0%) e a maior proporção de CTA que não oferecem aconselhamento pré-teste individual (6,4%); além disso, é preocupante a proporção de CTA que referiram a possibilidade de realização de testagem sem aconselhamento pós-teste (21,3%), problema específico dessa região. A oferta de trabalhos internos de prevenção na região Centro-Oeste aproxima-se da média brasileira de 65,0%. O que a caracteriza é a focalização dos trabalhos internos de grupos de gestantes em 48,9% dos serviços e a mais baixa proporção (29,8%) entre as regiões na oferta de atividades voltadas especificamente às populações mais vulneráveis. Trata-se também da região que menos refere a realização de trabalho extramuros pelos CTA (80,9%). Dentre os serviços que o realizam, predominam a distribuição de material educativo em eventos (83,0%) e orientações preventivas em instituições (76,6%). É a segunda região que menos investe em atividades específicas para as populações mais vulneráveis (27,7%) e está entre as que menos utilizam a estratégia de CTA volante (27,7%). Aproximadamente metade dos seus CTA oferece capacitações externas, sendo a maioria dos esforços dirigidos para a capacitação de profissionais da rede de atenção

básica de saúde (88,0%), à semelhança do que ocorre em outras regiões. De outro lado, essa é a região que menos oferta capacitações para profissionais da rede especializada de aids (4,0%). O atendimento dos CTA volta-se principalmente para população geral (63,8%) e, considerando as três principais populações atendidas, existe uma diversidade que inclui populações referenciadas por outros serviços de saúde (46,8%), gestantes (57,4%) e populações mais vulneráveis (55,3%), proporções próximas da média nacional.

CTA Diagnóstico Situacional

Relacionadas com o perfil da população atendida, também as taxas de positividade encontradas são diversas: metade dos serviços possui taxas menores que 1%; 40,0% apresentam taxas entre 1% e 4,99%; e em 10,0% as taxas são superiores a 4,99%. A maioria dos serviços é de porte pequeno (50,0%) ou médio (40,6%). O CentroOeste é a região com menos CTA de grande porte no Brasil (9,4%). Grande parte dos CTA (63,8%) oferta tratamento para DST, feito em 66,7% pela estratégia de abordagem sindrômica. Remanescem nessa região 2,1% de CTA sem referência estabelecida para HIV, sendo que para DST e hepatites essas proporções ficam em 91,5% e 93,6%, respectivamente.

4. Nordeste A região Nordeste iniciou a implantação dos CTA antes de 1993 e em 2000 chegou a ter implantados 50% dos CTA da região. Caracteriza-se por uma velocidade de implantação constante ao longo dos anos, com aceleração em 2000 e 2002, provavelmente relacionadas com a implementação da diretriz de oferecimento da testagem anti-HIV com aconselhamento no pré-natal, haja vista a alta proporção de referência ao atendimento de gestantes entre as três principais populações atendidas nos CTA. Os serviços são heterogêneos quanto à sua inserção. A região é a que mais possui CTA não inseridos em unidades assistenciais (32,1%); dos inseridos, 26,8% estão em SAE e 26,8% em outros serviços especializados. Apenas 14,3% estão inseridos em UBS.

A região Nordeste agrupa os CTA com maior proporção de infra-estrutura adequada do Brasil: 87,5% dos serviços contam com os quatro espaços indispensáveis ao atendimento.

Síntese das Macrorregiões

Quanto à presença de equipamentos, os CTA dessa região são os que proporcionalmente mais possuem os equipamentos listados nos serviços, com exceção do acesso à internet, que se aproxima da média brasileira de 60,0%. De outro lado, verifica-se alguma versão do SI-CTA em apenas 60,7% dos serviços, sendo a terceira região com pior porcentagem de implantação. No quesito presença dos insumos de prevenção, somente 10,6% dos serviços têm kit “transmissão sexual”. A baixa proporção deve-se principalmente à falta de gel lubrificante (71,4%); preservativos masculinos de 49 mm e preservativos femininos estão presentes em igual proporção (39,3%). Kits de redução de danos praticamente não são ofertados pelos CTA dessa região (1,8%). O Nordeste ocupa o segundo lugar em restrição do acesso por meio da exigência de apresentação de documento de identificação ou atendimento específico para a retirada de preservativos (91,1%). Em contrapartida, é a região que em maior proporção (66,1%) disponibiliza preservativos em locais de acesso público, como recepção, portaria ou displays. Quanto aos recursos humanos, essa é a região que apresenta a menor proporção (25,0%) de equipes com menos de oito integrantes. Aproximadamente um terço dos serviços não atende à recomendação de ter pelo menos quatro profissionais de nível superior. Psicólogos e assistentes sociais são as únicas categorias de nível superior presentes em pelo menos 70% dos CTA. Na região verifica-se a maior deficiência na presença de enfermeiros (66,1%) e de médicos (42,9%) nas equipes dos CTA. Em contrapartida, é a que tem maior proporção (57,1%) de profissionais de nível médio – técnico de laboratório e técnico/auxiliar de enfermagem (89,3%), farmacêuticos, bioquímicos e biomédicos – nos serviços. Inexistem redutores de danos nos CTA dessa região.

É importante destacar que todos os CTA respondentes referiram possuir equipes capacitadas para exercer suas funções

nos serviços e a quase totalidade deles (94,6%) recebeu algum tipo de capacitação no último ano. A região é caracterizada por serviços que atendem em período integral (71,4%), mas remanesce um quarto atendendo em regime parcial e apenas 3,6% em regime estendido. Metade dos CTA possui coordenadores que exercem exclusivamente essa função ou acumulam funções dentro do próprio CTA, padrão semelhante ao brasileiro. Contudo, essa é a região com maior proporção de CTA cujo coordenador acumula a função de coordenação de DST/aids do município (35,7%). É também a segunda região com maior proporção de CTA que realizam reuniões com periodicidade pelo menos mensal (64,3%). Quanto ao cardápio sorológico oferecido pelos serviços, a precariedade é relativa ao oferecimento da sorologia completa (16,1%). Entretanto, se considerado o cardápio “mínimo esperado”, a região está próxima da média nacional, que aponta deficiências na ordem de 40%. A maioria dos exames anti-HIV são entregues em até 30 dias, e a maior parte dos CTA possui taxas de retorno acima de 75%, sendo que não se verificam taxas inferiores a 50%. Ao analisarmos aspectos relacionados à prática do aconselhamento, chamam a atenção a manutenção de anonimato compulsório em 8,9% dos serviços e a obrigatoriedade de identificação em aproximadamente um terço deles (33,9). O anonimato flexível está presente em proporção próxima à média nacional (57,1%). A região Nordeste é a que menos oferta atividades de prevenção internas ao serviço (51,8%), e apenas 35,7% dos CTA oferta atividades específicas voltadas às populações mais vulneráveis. Merece esclarecimento o fato de que, apesar dessa baixa proporção, trata-se da atividade interna mais freqüentemente ofertada pelos CTA da região. Nesse sentido, essa é a região brasileira que menos oferta atividades internas para grupos de gestantes (17,9%). O trabalho extramuros contempla predominantemente a distribuição de material

educativo em eventos (87,5%) e orientações preventivas em instituições (92,9%), à semelhança do demais CTA brasileiros. Contudo, o Nordeste é a segunda região do país que mais investe em atividades extramuros específicas para as populações mais vulneráveis (48,2%) e a que mais implantou a estratégia de CTA volante (58,9%). Quanto ao tratamento de DST nos próprios serviços, os CTA da região são os que menos oferecem esse tipo de atendimento (41,1%), e 95,6% dos que o fazem utilizam a abordagem sindrômica, que pode estar combinada com a clínico-etiológica ou ser feita isoladamente. Todos os CTA relatam ter referências estabelecidas para HIV e a quase totalidade (96,4%) para DST. Em contrapartida, tratase da segunda região com menor proporção de CTA com referências estabelecidas para hepatites (78,6%). No que tange ao papel de capacitar profissionais para a prática de aconselhamento e testagem, avizinhando-se da média nacional, 69,6% dos CTA da região ofertam capacitações externas. A quase totalidade dos serviços (92,3%) oferta capacitações para profissionais da rede básica de saúde e 66,7% oferecem capacitações para profissionais de outras instituições. O Nordeste é a segunda região que em maior proporção refere gestantes como primeira população atendida (48,2%), mesmo quando são consideradas as três principais populações atendidas (78,6%). As populações mais vulneráveis são referidas por 62,5% dos serviços, pouco acima da média nacional (59,7%). Essa é também a região que menos relata o atendimento de população referenciada com suspeita de hepatite ou DST entre as três primeiras (41,1%). Relacionado com a alta proporção de gestantes atendidas, mais da metade dos CTA (54,9%) tem taxas de positividade abaixo de 1% e 41,2% se concentram na faixa de 1% a 5%. Quanto ao porte, prevalecem CTA de porte médio (44,2%), mas essa é a região com maior proporção de CTA grandes (30,8%). Essa característica coloca o Nordeste em primeiro lugar quanto ao número de testes realizados proporcionalmente pe-

los CTA: em números absolutos, é a segunda região em número de testes realizados em 2005 (26,6%).

5. Sul

CTA Diagnóstico Situacional

A região Sul implantou o primeiro CTA em 1988 e em 2000 chegou a ter 50% dos CTA da região implantados. A velocidade foi mais intensa durante a fase compreendida pelo Aids I, caracterizada pelo investimento federal na implantação de CTA. Verifica-se uma nova fase de aceleração no período de 1999 a 2001, associada ao processo de implementação da diretriz de oferecimento da testagem anti-HIV com aconselhamento no pré-natal. Quanto ao tipo de inserção, predominam CTA inseridos em SAE (47,1%), e o restante apresenta proporções idênticas distribuídas entre CTA não inseridos em serviços assistenciais (17,6%), CTA inseridos em UBS (17,6%) e CTA inseridos em outros serviços especializados (17,6%). A região possui CTA com proporção de infra-estrutura adequada, próxima da média brasileira: 68,6% deles têm as quatro salas indispensáveis ao atendimento (sala de aconselhamento individual, sala de aconselhamento coletivo ou sala de reunião, sala de coleta ou laboratório na unidade e sala de espera). Em relação a equipamentos, a totalidade dos CTA dessa região possui computadores, e os demais equipamentos estão presentes em pelo menos 84% dos serviços, com exceção de DVD ou VCR, presente em 74,5%. Também se observam a maior proporção de CTA com acesso à internet (80,4%) e a maior proporção com implantação de alguma versão do SI-CTA (84,3%), inclusive da segunda versão (51,0%). A região Sul é a que, em conjunto com a região Sudeste, oferta o kit “transmissão sexual” em maior proporção (25,5%) e é a única onde 100% dos CTA relatam possuir preservativos masculinos de 52 mm. Apesar disso, apresenta carência de preservativos masculinos de 49 mm (52,9%), preservativos femininos (62,7%) e kit de redução de danos (17,6%), com proporções próximas das médias nacionais. De outro lado, essa é a

região com maior proporção de CTA que ofertam gel lubrificante no país (52,9%). Quanto ao acesso aos insumos, a região Sul possui a maior proporção de CTA com acesso facilitado aos preservativos, na medida em que 51% dos serviços referem que o usuário não precisa se identificar ou passar por procedimento específico para acessar o insumo. Em relação à disponibilidade de preservativos, 58,8% dos CTA os ofertam em locais de acesso público (recepção, portaria ou displays), proporção próxima da média nacional (54,4%). Síntese das Macrorregiões

No que diz respeito aos recursos humanos, a região Sul registra a maior proporção de equipes com menos de oito integrantes (53,0%) e é a segunda com maior proporção de equipes com menos de quatro integrantes com nível superior (47,1%). Enfermeiros e psicólogos são as categorias de nível superior presentes em pelo menos 70% dos CTA. À semelhança dos demais CTA no Brasil, os dessa região contam com técnicos de laboratório e técnico/auxiliar de enfermagem em 78,4% dos serviços e apresentam a menor proporção de farmacêuticos, bioquímicos e biomédicos (23,5%). É importante destacar que o Sul é a segunda região no país com maior proporção de CTA cujas equipes não receberam qualquer tipo de capacitação para exercer suas funções no serviço (11,5%), como também é a segunda com maior proporção de serviços que não receberam qualquer tipo de capacitação no último ano (9,8%). Caracteriza-se por CTA que em sua maioria atendem em período integral (66,7%), sendo que um quarto deles atende em regime parcial e 7,8% em regime estendido. Com relação ao tipo de coordenação da unidade, pouco mais da metade dos CTA (54,9%) possui coordenadores que exercem exclusivamente essa função ou acumulam funções dentro do próprio CTA; 31,4% possuem um coordenador que acumula a coordenação de DST/aids do município, situação semelhante ao padrão brasileiro. Também perto da média nacional, 58,8% dos CTA realizam reuniões com periodicidade no mínimo mensal.

Quanto ao cardápio sorológico oferecido pelos serviços, a precariedade é relativa à

sorologia completa (17,6%). No entanto, mesmo ao considerarmos o cardápio “mínimo esperado”, a região é a segunda com pior desempenho (54,9%), mostrando proporção abaixo da média nacional de 65,6%. Essa deficiência deve-se, principalmente, à carência de oferta de triagem sorológica para hepatites B e C (58,8%). A grande maioria dos exames anti-HIV é entregue em até 30 dias, sendo o Sul a região com menor proporção de CTA que entregam o resultado negativo (ELISA) em mais de 30 dias (2,0%). No entanto, a região apresenta problemas na agilidade da entrega do resultado que necessita do confirmatório, com 24,5% dos CTA ultrapassando o prazo de 30 dias. Em relação às taxas de retorno para pegar os resultados, é a segunda no país com menor proporção de CTA com taxas de retorno abaixo de 75% (30,6%) e é a que apresenta a menor proporção de CTA com taxas de retorno de no máximo 50% (2,8%). Ao analisarmos aspectos relacionados à prática do aconselhamento nos serviços, uma característica da região é que apenas 2% dos CTA exigem o anonimato compulsório. Os que flexibilizaram o anonimato atingem 64,7%, acima da média nacional de 56,6%. Na região, como em todo o Brasil, predominam os serviços que ofertam aconselhamento individual e/ou aconselhamento pré-teste coletivo. É baixa a proporção de serviços que realizam exames sorológicos sem aconselhamento pré-teste (5,9%) e alta a de CTA com profissionais de nível médio realizando aconselhamento pré-teste individual (43,1%) e aconselhamento pós-teste (37,3%). Atividades internas de prevenção são oferecidas por 64,7% dos CTA, proporção próxima da média nacional de 65,0%. Suas atividades internas estão voltadas para as populações mais vulneráveis em 45,1% dos serviços, e a segunda atividade mais referida é a realização de grupos de adesão e/ou pares sorodiscordantes (31,4%). O trabalho extramuros contempla predominantemente a distribuição de material educativo em eventos e orientações preventivas em instituições (92,2%), à semelhança dos demais CTA brasileiros. Contudo, 35,3% dos serviços dessa região investem

em atividades extramuros específicas para as populações mais vulneráveis, proporção abaixo da média nacional (39,7%). A estratégia de CTA volante é adotada por 31,4% dos serviços e também está levemente abaixo da média brasileira (36,9%). As atividades de redução de danos em atividades extramuros são referidas por 13,7%, proporção que, embora baixa, está acima da média nacional de 11,3%. Quanto ao tratamento de DST ofertado nos próprios CTA, a região Sul é a segunda que menos oferece esse tipo de atendimento (45,1%), e 82,6% dos serviços utilizam a abordagem sindrômica como estratégia. Embora a quase totalidade dos CTA tenha referências estabelecidas para HIV, a região concentra a maior proporção de serviços que não as possuem (3,9%). As proporções de referências estabelecidas para DST e hepatites estão próximas das médias nacionais e são respectivamente 90,2% e 86,3%. A região Sul é a que apresenta o melhor desempenho na proporção de CTA que referem realizar capacitações externas (82,4%). A quase totalidade dos serviços tem como público a rede básica de saúde (97,6%) e constituem os que em maior proporção referem capacitar profissionais de outras instituições (69,0%). Essa é também a segunda região que mais refere capacitar profissionais de outros CTA (26,2%). O Sul é a região que refere a maior proporção de CTA que atendem população referenciada com suspeita de DST ou hepatite (13,7%) como primeira demanda do serviço. E, assim como nas demais regiões do país, a população em geral e as gestantes são as principais populações atendidas nos serviços, respectivamente 31,4% e 54,9%. Ao considerarmos as três principais populações atendidas pelos CTA é importante destacar que essa é a segunda região com maior proporção de referência ao atendimento de populações mais vulneráveis (66,7%). Perto das médias nacionais, aproximadamente metade dos CTA refere o atendimento de gestantes (52,9%) e de populações referenciadas com suspeita de DST e hepatite (54,9%) entre as três principais populações atendidas.

Provavelmente devido ao atendimento de populações mais vulneráveis e de portadores de DST e hepatites, 86% dos CTA da região apresentam taxas de soropositividade para HIV superiores a 1%. Quanto ao porte, prevalecem na região Sul CTA de porte médio (44,2%), como na maioria das regiões brasileiras. A proporção dos demais portes segue o padrão nacional de 37,0% de CTA pequenos e 17,4% de CTA grandes.

CTA Diagnóstico Situacional

6. Sudeste A região Sudeste implantou o primeiro CTA em 1989 e em 1998, ao final do Aids I, já tinha implantado 50% do total. Como característica da região, as implantações foram mais intensas nesse período inicial (entre 1994 e 1998), adquiriram uma velocidade estável a partir de 1998 e voltaram a acelerar em 2002, provavelmente em decorrência da implementação da diretriz de oferecimento da testagem anti-HIV com aconselhamento no pré-natal. Seus CTA são heterogêneos quanto à inserção, mas predominam os CTA inseridos em SAE (50,8%); de outro lado, a região apresenta a menor proporção de CTA inseridos em UBS (12,7%). A região Sudeste está próxima da situação nacional quanto à proporção de CTA com infra-estrutura adequada: 69,8% dos serviços possuem os quatro espaços indispensáveis ao atendimento. Quanto à presença de equipamentos, os CTA dessa região exibem proporções sempre acima das médias nacionais. Pelo menos 90% dos serviços possuem computador, modelo pélvico, pênis de borracha e álbum seriado; 87,3% possuem VCR ou DVD e 71,4% têm acesso à internet. Apesar da existência dos equipamentos, a região implantou alguma versão do SICTA em apenas 58,0% dos serviços, sendo a segunda com pior porcentagem de implantação de alguma versão do sistema. Em conjunto com o Sul, o Sudeste é a região que oferta o kit “transmissão sexual” em maior proporção (25,4%). Os CTA possuem todos os insumos citados em proporção

superior à média nacional, mas ainda assim é baixa a proporção de presença do kit completo, devida, principalmente, à falta de gel lubrificante (34,1%), preservativos masculinos de 49 mm (69,8%) e preservativos femininos (68,3%) nos serviços. A oferta de kits de redução de danos é a mais alta do país (27,8%).

Síntese das Macrorregiões

O acesso aos insumos é restrito por meio da exigência de apresentação de documento de identificação ou de atendimento específico para a retirada de preservativos em 70,6% dos CTA. Em contrapartida, o Sudeste é a segunda região que em maior proporção (62,7%) localiza a distribuição de preservativos em locais de acesso público (recepção, portaria ou displays). Os CTA são heterogêneos em relação às equipes, distribuindo-se equilibradamente entre serviços com até sete profissionais (34,9%), de oito a 14 (37,2%) e mais de 14 (27,8%). A região á a segunda com menor proporção de CTA compostos de equipes com menos de oito integrantes e com menos de quatro profissionais de nível superior (26,2%). De outro lado, concentra os CTA com mais de dez profissionais de nível superior, e 32,6% dos serviços contam com mais de sete profissionais de nível superior. Enfermeiros, psicólogos e assistentes sociais são as categorias de nível superior presentes em pelo menos 70% dos CTA. Médicos estão presentes em metade dos CTA (53,2%) e farmacêuticos, bioquímicos e biomédicos em apenas 31,7% dos serviços. A região á a segunda com maior proporção (81,7%) de CTA com profissionais de nível médio – técnico de laboratório e técnico/ auxiliar de enfermagem – e a que possui a maior proporção de redutores de danos nos serviços (13,5%). Muito próximo da média nacional (7,0%), 6,7% dos CTA possuem equipe não capacitada para exercer suas funções. A quase totalidade recebeu algum tipo de capacitação no último ano (92,9%).

Quanto ao regime de trabalho, a região é caracterizada pela mais baixa proporção de CTA que atendem em período parcial (15,1%) e pela maior proporção de CTA que funcionam em regime estendido, com atendimento depois das 18 horas e/ou finais de semana (24,6%).

Com relação ao tipo de coordenação da unidade, aproximadamente metade dos CTA possui coordenadores que exercem exclusivamente essa função ou acumulam funções dentro do próprio CTA (48,4%), de forma semelhante ao padrão brasileiro (50,3%). Ainda conforme o padrão nacional, 18,3% dos coordenadores acumulam a função de coordenação das unidades onde o CTA está inserido e em 30,2% dos serviços o coordenador acumula a função de coordenação de DST/aids do município. Além disso, o Sudeste é a região com maior proporção de CTA que realizam reuniões com periodicidade pelo menos mensal (65,1%). No que concerne ao cardápio sorológico oferecido pelos serviços, é a região que oferta em maior proporção a sorologia completa (41,3%) e também a que oferta em maior proporção o cardápio sorológico “mínimo esperado” (80,2%). A totalidade dos serviços oferta diagnóstico completo de HIV. A proporção de oferta do cardápio sorológico completo foi reduzida principalmente pela ausência da disponibilidade dos testes treponêmicos necessários no diagnóstico da sífilis (45,2%), e a proporção do cardápio mínimo esperado foi afetada pela falta de marcadores sorológicos de hepatite B (80,2%). Mais da metade dos serviços entrega os exames negativos para HIV (ELISA) em até 15 dias (59,5%) e 97,6 o faz em até 30 dias. Os exames que necessitam de confirmatório são entregues em até 15 dias em 41,1% dos CTA e em até 30 dias em 90,3% deles, sendo esse o melhor desempenho nacional. A maioria dos CTA (71,6%) possui taxas de retorno acima de 75%. No entanto, à semelhança da proporção nacional, 6,4% deles apresentam taxas inferiores a 5% e 22,1% exibe taxas entre 51 e 75%. Ao analisarmos aspectos relacionados à prática do aconselhamento nos serviços, os CTA do Sudeste caracterizam-se pela flexibilização do anonimato na maioria dos serviços (66,7%) e pela obrigatoriedade de identificação em 31,7% deles. Trata-se da região que em menor proporção oferta a modalidade de aconselhamento pré-teste coletivo (68,3%) e está entre as três principais na oferta da possibilidade de realização

de exames sem aconselhamento pré-teste (23,0%). Não é expressiva a proporção de profissionais de nível médio que realizam as atividades de aconselhamento pré e pósteste. A região Sudeste oferta atividades internas de prevenção acima da média nacional de 65,0% (69,0%) e, proporcionalmente, é a que em maior proporção oferta atividades internas específicas para populações mais vulneráveis (58,7%). É a segunda região na realização de atividades como grupo de adesão e casais sorodiscordantes (28,6%). O trabalho extramuros contempla predominantemente a distribuição de material educativo em eventos (88,9%) e orientações preventivas em instituições (89,7%), à semelhança dos demais CTA brasileiros. O Sudeste, no entanto, é região do país que mais investe em atividades extramuros específicas para as populações mais vulneráveis (50,0%) e em atividades extramuros de redução de danos (15,1%), além de ser a segunda que mais implantou a estratégia de CTA volante (35,7%).

em maior proporção menciona o atendimento de populações mais vulneráveis (68,3%) e a segunda que refere maior proporção de atendimento de populações referenciadas com suspeita de DST ou hepatites (54,4%).

CTA Diagnóstico Situacional

A maioria das taxas de positividade dos CTA da região está acima de 1% (74,1%), mas remanescem 25,9% dos serviços com taxas menores que 1%. Quanto ao porte, prevalecem CTA de porte pequeno, sendo o Sudeste a segunda região que menos refere a existência de CTA de porte grande (12,6%). Embora tenha realizado, em 2005, 39,5% dos testes efetuados nos CTA do país no período, se consi-derarmos a predominância de CTA de porte pequeno (que realizam até cinco testes/dia), podemos afirmar que o Sudeste apresenta uma produção de testes aquém de suas potencialidades.

O tratamento de DST ofertado nos próprios CTA é superior à média nacional de 56,3% (60,3%). A região Sudeste é a segunda que mais introduziu a abordagem sindrômica como estratégia de tratamento das DST (90,8%). A quase totalidade dos seus CTA (91,3%) relata ter referências estabelecidas para HIV (99,2%),DST (96,4%) e hepatites. Quanto à função de capacitar profissionais para a prática de aconselhamento e testagem, o Sudeste é a segunda região no país a referir a maior proporção de CTA que realizam essas atividades (79,4%). A quase totalidade deles oferta capacitações para profissionais da rede básica de saúde (95,0%) e 67,0% dos serviços oferecem capacitações para profissionais de outras instituições. É a região que em maior proporção refere a população em geral como principal (80,2%) e a que menos inclui as gestantes como primeira população atendida pelos serviços (11,9%). Ao considerarmos as três principais populações atendidas pelos CTA do Sudeste, verificamos tratar-se da região que

III. Discussão sobre o Perfil 1. A

disponibilidade e o acesso

aos exames sorológicos

Uma das principais ações programáticas que devem ser realizadas pelos CTA é a oferta de exames sorológicos, respeitando os princípios de acesso, agilidade na entrega dos resultados e resolutividade, aqui entendida como a presença de referências assistenciais estabelecidas para casos diagnosticados e que necessitem de elucidação diagnóstica. Tomando como ponto de partida a integralidade das ações em DST/aids e a definição formulada neste estudo para “cardápio sorológico completo”, verificamos que apenas 25,0% dos serviços contam com uma excelente oferta de sorologias. A deficiência deve-se principalmente à não disponibilidade de oferta de exames treponêmicos (TPHA ou FTA-Abs) nos CTA (30,6%), embora grande parte dos serviços oferte o VDRL (87,5%). Diante desse quadro faz-se necessário definir qual a resolutividade esperada quanto ao diagnóstico de sífilis nos CTA. É possível que a não oferta do exame treponêmico esteja relacionada a uma concepção de CTA que inclui apenas o diagnóstico completo de HIV e triagens sorológicas nos demais casos. A triagem sorológica de hepatites B e C está disponível em 64,4% dos serviços, mas o nível de implantação é muito diversificado no país, variando entre 37,5% na região Norte e 78,6% no Sudeste. Dessa forma, recomenda-se particular atenção para as localidades com maiores dificuldades de implantação dessas sorologias, que são as regiões Norte (37,5%) e Sul (57,1%).

Considerando a concepção de que o CTA deve ofertar apenas o diagnóstico de HIV e triagem sorológica para sífilis e hepatites B e C, foi construído o “cardápio mínimo”, cuja presença foi verificada em 65,6% dos CTA, com grande variação regional. Nesse caso, a distribuição geográfica polari-

za-se entre o Sudeste (80,2%) em contraposição ao Norte (33,4%) e ao Sul (56,0%), que são as regiões com menor nível de implantação das sorologias de hepatites B e C. Quanto à agilidade na entrega dos resultados, constatamos dificuldades nos CTA de todo o país em cumprir um prazo de 15 dias, tanto para entrega de resultados do ELISA quanto daqueles que demandem a realização do teste confirmatório para HIV. Os problemas maiores em relação ao ELISA concentram-se nas regiões Norte (37,5%) e Centro-Oeste (38,3%) e do confirmatório, nas regiões Centro-Oeste (14,3%) e Nordeste (18,5%). Contudo, a falta de agilidade pode ser considerada um problema para o país como um todo, uma vez que apenas 27,8% dos serviços realizam a entrega em até 15 dias. No caso das referências assistenciais, a quase totalidade dos CTA possui referência estabelecida para HIV (98,8%), portanto, essa questão não se constitui um problema atualmente. No entanto, embora 86,9% dos CTA tenham referido possuir referências assistenciais estabelecidas para hepatites, é importante mencionar que o Norte e o Nordeste merecem atenção, pois pelo menos 20% dos CTA dessas regiões não possuem referências estabelecidas. O Programa de DST e Aids sempre valorizou o sigilo e o respeito à individualidade como direitos dos usuários, procurando contrapor-se a propostas que favorecessem a estigmatização, como a obrigatoriedade da identificação dos usuários quando da realização do exame anti-HIV. Com o passar dos anos, a flexibilização do anonimato nos CTA passou a ser recomendada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 1999), objetivando, principalmente, permitir a entrega do laudo diagnóstico por escrito aos usuários que assim o desejassem. Apenas 56,6% dos CTA brasileiros, no entanto, adotaram essa recomendação, permitindo ao usuário escolher se quer realizar a testagem de forma identificada ou se

prefere fornecer uma senha ou apelido; 39,7% não permitem o uso de senha ou apelido, obrigando o usuário a identificar-se, e 3,8% mantêm a obrigatoriedade do anonimato. Considerando que a diretriz de flexibilização do anonimato tem como objetivo facilitar o acesso dos usuários ao teste, fazem-se necessárias investigações mais aprofundadas que permitam precisar o motivo para a não adoção dessa diretriz, mesmo após oito anos de sua vigência, por um percentual tão considerável de CTA. Com a introdução da flexibilização do anonimato nos CTA, grande parte dos usuários passou a realizar a testagem de forma identificada. A partir dessa identificação, torna-se possível a busca de usuários que não retornam aos serviços para retirar os resultados de seus exames. Não há diretrizes atualizadas do Ministério da Saúde a esse respeito, mas o assunto tem sido discutido em vários espaços de interlocução dos CTA. A nova versão do SI-CTA, em vigor desde 2005, incluiu na ficha de atendimento a questão da permissão de contato, pressupondo que o serviço utilize essa estratégia visando o resgate de usuários faltosos no retorno. No entanto, é necessário avaliar o impacto da obrigatoriedade de identificação para a realização da testagem. É possível que essa prática esteja associada à inserção dos CTA em unidades assistenciais, uma vez que nessas unidades a identificação é regra para o atendimento dos usuários. Esse procedimento, em algumas localidades e situações específicas, pode representar uma barreira de acesso à testagem sorológica. Outro aspecto relacionado ao acesso à testagem é a flexibilização do aconselhamento. Flexibilizar o aconselhamento significa possibilitar ao usuário a realização da testagem com ou sem passagem por uma atividade de aconselhamento pré-teste, coletivo ou individual. Essa proposta baseia-se na concepção de autonomia, numa visão de que o sujeito é capaz de avaliar sua situação e tomar a decisão acerca da necessidade ou não de receber atendimento pré-teste. A possibilidade de realização de exames sem aconselhamento pré-teste foi implantada em 19,7% dos serviços, especialmente nas regiões Centro-Oeste (34,0%), Nordeste (25,0%) e Sudeste (23,0%).

No entanto, se, de um lado, a flexibilização do aconselhamento permite ampliar o número de pessoas atendidas, de outro, também altera a organização e a concepção do trabalho realizado nos CTA, na medida em que desloca para o atendimento pósteste aspectos usualmente abordados com o usuário no momento anterior à testagem. Além disso, coloca a realização do teste antiHIV em primeiro plano, subvertendo a lógica de trabalho anteriormente constituída no CTA. A proposta de trabalho dos CTA sustenta-se classicamente na abordagem de aconselhamento, que visa à redução da vulnerabilidade dos indivíduos, entre outros aspectos, propiciando a formulação das estratégias possíveis para cada pessoa de adotar práticas mais seguras. Nesse sentido, a introdução da testagem sem aconselhamento pré-teste requer, por parte da equipe, uma reformulação da concepção de seu trabalho e do papel do serviço no contexto da epidemia. Do Programa Nacional de DST e Aids, a existência de serviços que permitem a realização das sorologias sem aconselhamento pré-teste requer a avaliação sobre a pertinência da formalização desse procedimento como uma diretriz dos CTA.

CTA Diagnóstico Situacional

Finalmente, fazem-se necessárias investigações que permitam esclarecer em que medida essa é uma proposta dos serviços visando o aumento de acesso ou é mera conseqüência da precariedade dos serviços, com equipes e instalações reduzidas.

2. A

disponibilidade e o acesso

aos insumos de prevenção

Dentre as principais ações previstas para os CTA está a oferta de insumos de prevenção. Nesse sentido, apenas o preservativo masculino de 52 mm está disponível na quase totalidade dos CTA do Brasil (98,1%). Considerando a importância dos demais insumos, tais como preservativos masculinos de 49 mm, preservativo feminino e gel lubrificante, na prevenção da transmissão sexual do HIV, condensados na categoria kit de prevenção da transmissão sexual, verificou-se que são ofertados por um baixo percentual dos serviços (18,8%), indicando escassez e limitação de acesso dos usuários.

Essa situação é particularmente preocupante no caso do gel lubrificante, presente em apenas 30,3% dos CTA. Para além da transmissão sexual, os kits de redução de danos estão presentes numa parcela ainda menor de serviços (15,9%).

Discussão sobre o Perfil

O acesso dos usuários aos insumos, verificado a partir da identificação da proporção de serviços que não condicionam sua oferta à identificação do usuário ou à necessidade de passar por procedimento específico, é precário nos CTA. Apenas 25,3% dos serviços não impõem essas condições, particularmente nas regiões Norte (5,0%) e Nordeste (8,9%). Em pouco mais da metade dos CTA (54,4%) os preservativos masculinos são dispensados em locais de acesso público, tais como recepção, portaria ou displays. A partir dessas características é possível afirmar que se trata de uma área importante de preocupação, demandando aprofundamento de pesquisa para seu entendimento e estabelecimento de diretrizes claras que visem ampliar o acesso dos usuários aos insumos de prevenção nos CTA.

3. As

ações de prevenção extra-

muros

Ao longo dos anos, os CTA têm, de formas diversas, procurado desenvolver ações que respondam às diretrizes e às mudanças da dinâmica da epidemia. Por exemplo, ao incorporar gradativamente novas concepções, como a de vulnerabilidade, ampliaram sua atuação para além da instituição, passando a desenvolver ações de prevenção genericamente designadas “extramuros”, que tradicionalmente são voltadas sobretudo para grupos mais vulneráveis e com menor acesso aos serviços de saúde, tais como profissionais do sexo, usuários de drogas, adolescentes e população confinada, entre outros.

No entanto, embora 91,9% dos CTA realizem alguma ação de prevenção extramuros, apenas 39,7% promovem atividades específicas para as populações mais vulneráveis. As principais ações extramuros referidas são a distribuição de material educativo em eventos (84,4%) e as orientações preventivas em instituições como empresas, escolas, presídios (88,8%), o que indica uma concepção

de ação de prevenção ainda muito limitada ao repasse de informações para a população. A maior parte dos esforços dos CTA é investida em ações voltadas à população em geral, as quais, segundo vimos, constituemse em trabalhos mais pontuais. Essa característica pode estar relacionada a aspectos de sua estrutura, como disponibilidade de recursos humanos, organizacionais – por exemplo, horário de funcionamento –, assim como pode refletir aspectos mais amplos que envolvem particularidades político-programáticas e dos próprios municípios. É necessário ressaltar que 30,9% dos CTA do Brasil têm nas gestantes sua principal clientela e que em 52,5% dos serviços essa clientela está entre as três primeiras. Considerando a necessidade de garantir a qualidade da atenção integral à saúde da gestante, pode ser importante a articulação dos CTA com a rede de atenção ao pré-natal para que, gradativamente, essa clientela realize o diagnóstico durante a gestação nos serviços onde são acompanhadas. Portanto, é possível que a baixa proporção de CTA que referem direcionar esforços no desenvolvimento de trabalho extramuros especificamente às populações mais vulneráveis esteja relacionada com o papel de atendimento de gestantes assumido pelos CTA em suas regiões. Essa proposição dirige-se especialmente às regiões Norte e Nordeste, que referem as gestantes entre as três primeiras populações atendidas em 85,0% e 78,6% dos CTA, respectivamente. A proposta de realização do trabalho de prevenção extramuros associada à testagem em campo, introduzida em 1999, usualmente designada CTA volante, foi adotada por 36,9% dos CTA e não está distribuída homogeneamente no país, concentrando-se nas regiões Nordeste (58,9) e Sudeste (50,0%). Essa característica merece atenção, uma vez que esse modelo tecnológico de CTA não está bem definido e inclui diferentes modalidades. A experiência tem mostrado que a estratégia de CTA volante inclui carros preparados para a realização da coleta e aconselhamento em campo, que vão com as equipes ao encontro da população-alvo, que tanto pode ser a população em geral em campanhas e eventos quanto populações mais vulneráveis em seus locais de concent-

ração. Inclui também o deslocamento de equipes do CTA para outras unidades de saúde, nas quais ofertam pontualmente testagem e aconselhamento e depois retornam ou não para a entrega dos resultados. Desloca-se, portanto, uma equipe com a finalidade de realizar a ação programática de testagem e aconselhamento dentro de outra unidade de saúde, que cede espaço físico. Essa modalidade de CTA volante amplia a oferta de testagem e aconselhamento, realizando procedimentos que por diversas razões não são assumidos pelos serviços. Trata-se, portanto, de uma estratégia que merece investimento nas discussões e produção de recomendações específicas para promover, nas ações realizadas, a qualidade esperada.

4. Capacitações externas Uma grande parcela dos CTA tem assumido a função de realizar capacitações externas (70,3%), particularmente os CTA das regiões Sul (82,4%) e Sudeste (79,4%), ações predominantemente voltadas aos profissionais da rede básica de saúde (92,4%). Tal focalização permite afirmar que os CTA têm se proposto atuar como centros de capacitação de unidades da rede de atenção básica, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, contribuindo para a implementação de ações de prevenção em DST/HIV/ aids, incluindo o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa de Saúde da Família (PSF).

5. As

ações de prevenção intra-

muros: a prática de aconselhamento e atividades de grupo

As ações de prevenção realizadas nos CTA incluem aconselhamento nas modalidades pré e pós-teste, individual e coletivo, e outras atividades como realização de grupos voltados às populações mais vulneráveis, gestantes e portadores de HIV/aids. Nesse sentido, caracteriza os CTA a manutenção do modelo tradicionalmente proposto: aconselhamento individual e coletivo

pré-teste e aconselhamento pós-teste individual. Dentro desse tema merece ser apontado que apenas 3,8% dos CTA não oferecem aconselhamento pré-teste individual em sua rotina, adotando apenas a modalidade pré-teste coletiva. Isso constitui um problema na medida em que não é garantido ao usuário o direito de acesso a um espaço com privacidade para receber os esclarecimentos e acolhimento necessários. Lembremos que estamos nos referindo à possibilidade do usuário de solicitar o atendimento individual, e não à inserção do atendimento individual a todos os usuários na rotina do serviço.

CTA Diagnóstico Situacional

Um aspecto importante é o crescente envolvimento de profissionais de nível médio nas atividades de aconselhamento pré e pós-teste, individual e coletivo. Embora originalmente o Ministério da Saúde não recomende que profissionais de nível médio assumam essas funções dentro do CTA, essa prática se verifica hoje em aproximadamente 20% dos CTA. A região Sul se destaca nesse aspecto, com 43,1% dos serviços realizando aconselhamento pré-teste individual, 21,6% pré-teste coletivo e 37,3% aconselhamento pós-teste. Esse assunto merece atenção e definições mais claras quanto à pertinência do envolvimento desses profissionais nas atividades de atendimento de usuários que buscam a testagem. Para tanto, devem ser levados em conta aspectos relativos às atribuições específicas dos profissionais de nível médio na equipe, que na maioria das vezes é composta de técnicos/auxiliares de enfermagem que assumem também a responsabilidade pela coleta de sangue. Devem ser consideradas as necessidades de capacitações específicas voltadas para esses profissionais. A oferta de trabalhos de prevenção em grupo, por sua vez, é constatada em apenas 65,0% dos CTA, sendo que uma parcela ainda menor realiza trabalhos de grupo especificamente voltados às populações mais vulneráveis (45,0%). As atividades oferecidas variam de acordo com as regiões e com a inserção. Assim, grupos de gestantes são realizados em CTA que atendem majoritariamente essa população e grupos de adesão e pares sorodiscordantes são ofertados em serviços que oferecem tratamento a porta-

dores de HIV/aids. De fato, está recomendado que os serviços de referência para o atendimento de portadores de HIV/aids promovam ações de prevenção voltadas para essa população, e esse trabalho necessariamente incluirá a realização, por exemplo, dos grupos de adesão e acompanhamento de pares sorodiscordantes. Portanto, esse assunto merece atenção no sentido de esclarecer sobre a pertinência de CTA investirem esforços na realização de práticas tradicionalmente atribuídas aos serviços de referência e aos serviços da rede básica de saúde. Discussão sobre o Perfil

6. Atividades DST

de assistência às

Mais da metade dos CTA do Brasil realiza atendimento de portadores de DST no próprio serviço (56,3%); esses CTA encontram-se particularmente nas regiões Norte (70,0%), Centro-Oeste (63,8%) e Sudeste (60,3%). Dentro desse universo, a adoção da estratégia da abordagem sindrômica foi incluída em 85,0% dos serviços, remanescendo a região Centro-Oeste com a menor proporção – 66,7%. A proporção de CTA que realizam tratamento de DST pode estar associada à alta proporção de CTA inseridos em outros serviços de saúde (81,9%) e à referência da presença de médicos nas equipes (53,8%). No entanto, apesar de uma parcela considerável dos CTA oferecer tratamento de DST, apenas 30,3% referem aplicar penicilina injetável nos próprios serviços. Esse fato indica uma baixa resolutividade dos CTA no tratamento das DST e aponta para o encaminhamento das populações a outros locais para receber o medicamento necessário.

Cabe, porém, destacar que a assistência às DST não é uma diretriz explícita para os CTA e demanda aprofundamento, por exemplo, quanto à pertinência da inclusão dessa ação nesses serviços de prevenção. É necessário também esclarecer em que medida a realização do atendimento das DST afeta a potencialidade de desenvolvimento de outras ações de prevenção, uma vez que utiliza os mesmos recursos humanos disponíveis no tratamento das DST que seriam utilizados no desenvolvimento de outras atividades de prevenção consagradas como específicas dos CTA.

7. Recursos humanos A equipe mínima com oito integrantes (quatro profissionais de nível superior, dois recepcionistas, dois profissionais responsáveis pela coleta) está presente em 60% dos serviços. Quanto à presença de profissionais de nível superior, a deficiência encontrada é menor, sendo que 66,9% possuem mais de quatro. A presença de CTA que não atendem aos requisitos básicos, possuindo equipes pequenas (40,0%) e destituídas do número mínimo de profissionais de nível superior (33,1%), indica que uma parcela importante dos serviços conta com recursos humanos precários ou que está sendo entendido como “equipe do CTA” apenas o conjunto de profissionais que desenvolvem determinadas ações dentro de um serviço. Essa segunda hipótese se justifica na medida em que foi solicitado que os CTA respondessem quais profissionais integram sua equipe, e é possível que haja interpretações diversas nas respostas. A equipe básica dos CTA do Brasil, quanto à presença de profissional de nível superior, é composta de enfermeiros (76,6%) e psicólogos (72,5%). A proporção de médicos em cerca de metade dos CTA pode ser entendida como reflexo da inserção dos serviços em outras unidades assistenciais. Vale ressaltar a presença de farmacêuticos/bioquímicos/biomédicos em 39,1% dos CTA, especialmente constatada nas regiões Norte (55,0%) e Nordeste (57,1%). No Norte, essa informação pode ser parcialmente explicada pelo recente investimento do Programa Nacional de DST e Aids na implantação do teste rápido para diagnóstico do HIV na região. Ao mesmo tempo, essa concentração é um elemento facilitador importante, mas não suficiente para avaliar o potencial de implantação do teste rápido diagnóstico anti-HIV tanto no Norte quanto no Nordeste, na medida em que será necessário considerar outros aspectos, tais como o impacto da discussão do ato médico na rotina de trabalho dos serviços e a organização do trabalho no serviço. A normatização de implantação dessa estratégia diagnóstica prevê que qualquer

profissional da saúde de nível superior devidamente capacitado está apto tanto para a realização do teste quanto para a emissão do laudo diagnóstico. No entanto, a dificuldade de incorporação desse procedimento por profissionais de saúde que usualmente não realizam procedimentos invasivos, como é o caso de psicólogos e assistentes sociais, ou que não incluem em suas atribuições tradicionais a emissão de laudos diagnósticos, como é o caso de enfermeiros, tem sido um entrave na implantação dessa estratégia. Ainda assim, 5,9% dos CTA referiram ter implantado o teste rápido diagnóstico antiHIV, e esses serviços estão concentrados nas regiões Norte (37,5%) e, em menor proporção, no Sudeste (8,0%) e no Sul (5,9%). Quanto à qualificação dos recursos humanos, 93,0% dos CTA possuem equipes capacitadas para a realização de seu trabalho nos serviços. As regiões com mais problemas nesse sentido são o Norte e o Sul, onde se verificam respectivamente 13,3% e 11,5% dos serviços sem capacitação para o trabalho no CTA. Também no último ano a grande maioria dos CTA (91,9%) recebeu algum tipo de capacitação em temas como aconselhamento, hepatites virais, SI-CTA, redução de danos, teste rápido anti-HIV, biossegurança, abordagem sindrômica das DST, prevenção da transmissão vertical, prevenção para populações mais vulneráveis e atualização no tratamento da aids. Vale ressaltar que a região Centro-Oeste referiu a menor proporção de investimento (83%).

8. A

organização dos

CTA –

in-

serção e gerência e períodos de atendimento

Grande parte da diversidade dos CTA se expressa também em seu contexto organizacional. Na sua primeira fase de implantação, entre 1994 e 1998, com financiamento específico, os CTA caracterizavam-se pela não inserção em serviços de saúde. No entanto, também no mesmo período exerceram papel importante na medida em que “forçavam” a constituição da rede de referência de ambulatórios públicos para assistir aos que se descobriam portadores do HIV, ou ainda,

fato nacionalmente observado, que a partir de um CTA e de um único ambulatório de HIV/aids se constituíram programas municipais de aids. Em períodos posteriores, marcados pelo processo de descentralização das ações de testagem e aconselhamento e ausência de financiamento específico para a implantação dos CTA, verifica-se uma heterogeneidade maior quanto à inserção destes em diferentes tipos de serviços, especialmente em unidades básicas de saúde e serviços de atenção secundária, a tal extremo que atualmente os CTA não inseridos em serviços assistenciais são a minoria (18,1%), estando os demais inseridos em alguma modalidade de serviço. Predomina no Brasil a inserção dos CTA em SAE para 40,9% e atualmente 21,6% estão instalados em UBS.

CTA Diagnóstico Situacional

É possível, portanto, identificar momentos que caracterizam o processo de implantação dos CTA. O impulso inicial está entre os anos 1994 e 1998, claramente vinculado ao financiamento específico realizado pelo Programa Nacional de DST e Aids durante o Aids I, que atendeu prioritariamente as regiões mais precocemente afetadas pela epidemia (Sul, Sudeste e Nordeste). O período seguinte corresponde à descentralização da testagem anti-HIV e a uma maior articulação do Programa de Aids com a atenção primária em saúde. Inicialmente, foi introduzida a recomendação da oferta universal do teste no pré-natal em 19974. A possibilidade de reduzir significativamente a transmissão vertical do HIV com o uso da zidovudina, demonstrada pelo protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group, foi publicada em 1994, e data de 1995 a primeira publicação específica sobre prevenção da transmissão vertical do HIV. No entanto, a proposta inicial incluía o oferecimento da testagem apenas para mulheres com risco identificado para infecção pelo HIV, tendo sido abandonada devido à falha na identificação de um número grande de mulheres infectadas. Portanto, optamos por utilizar o ano de 1997 como marco referencial de introdução da recomendação da oferta universal do teste no pré-natal, data na qual a recomendação de 1995 foi revista (VELOSO, 1999). 4 - Ministério da Saúde. Portaria Técnica Ministerial no. 874/97 de 3 de julho de 1997, publicada no D.O.U. de 4/7/1997.

O processo de implantação de estratégias de prevenção da transmissão vertical do HIV foi fortalecido a partir da introdução do lançamento do Projeto Nascer Maternidades em 2002 . Em seguida, em 2003 foi lançada uma campanha nacional de estímulo à testagem do HIV na população geral – Fique Sabendo – e publicou-se o manual Aconselhamento em DST/HIV/aids para a atenção básica.

Discussão sobre o Perfil

Uma terceira fase corresponde à implantação do teste rápido diagnóstico anti-HIV na região Norte, que serve de estímulo para a implantação de novos CTA nessa região a partir de 2004. Quanto ao tipo de gerência dos serviços, verifica-se que metade deles (50,3%) tem certa autonomia, expressa pela existência de um coordenador que exerce exclusivamente essa função ou que acumula outra função dentro do próprio CTA. Outros 28,8% estão sendo gerenciados por coordenadores de DST/aids dos municípios, o que lhes confere uma relação mais direta com o Programa de DST e Aids, que pode atribuir-lhes funções específicas segundo necessidades identificadas pelo programa, e 18,8% possuem coordenadores que acumulam a função de coordenação da unidade na qual o CTA está inserido. Nesses casos, é necessário identificar o tipo de unidade e analisar em que medida essa concomitância gerencial relega o CTA a segundo plano ou restringe a atuação desse serviço. Constatação importante é a de que apenas 2,2% dos CTA referem não ter coordenação direta. No entanto, embora o quadro geral de coordenação dos serviços possa ser considerado positivo, ao verificarmos a existência de espaços de planejamento e monitoramento das ações dos CTA expressos pela freqüência de reuniões de equipe técnico/administrativas regulares, com periodicidade mínima mensal, constatamos que 40,6% dos CTA não os possuem, sendo essa deficiência encontrada especialmente na região CentroOeste em 55,3% dos CTA.

Em relação ao acesso verificado a partir dos períodos de funcionamento dos CTA, contatamos que apenas 11,9% dos serviços funcionam após as 18 horas. A maioria dos serviços funciona em período integral, man-

hãs e tardes de segunda a sexta-feira (64,1%), e outra parcela tem horário restrito, funcionando em até sete períodos semanais (24,1%). Verificamos aqui a existência de duas questões. A primeira diz respeito ao pouco acesso, decorrente da oferta de horários de funcionamento restritos, e a segunda é a baixíssima oferta de atendimento após as 18 horas. A restrição ao horário comercial constitui-se em barreira de acesso às pessoas empregadas e de populações mais vulneráveis, e nesse sentido pode-se afirmar que os horários oferecidos pelos CTA não vão ao encontro das necessidades dessas populações.

9. A população atendida Considerando o porte dos serviços, verificamos que apenas 18,1% dos CTA realizam mais de 15 testes/dia, 41,1% realizam entre seis e 15 testes/dia e outros 40,8% até cinco testes/dia. Essa distribuição é bastante heterogênea entre as regiões, sendo que os CTA pequenos concentram-se nas regiões Centro-Oeste e Sudeste, os médios nas regiões Nordeste e Sul e os grandes nas regiões Norte e Nordeste. Essa característica necessita de análise profunda para podermos avaliar em que medida esse aspecto da produtividade está relacionado com condições organizacionais, estruturais e com o próprio perfil e demanda da população por exames diagnósticos dos municípios nos quais os CTA estão inseridos. Taxas de positividade das populações atendidas também variam consideravelmente: 36,9% dos CTA possuem taxas de positividade abaixo de 1%; 50,4%, taxas entre 1% e 5%; e 12,7%, taxas de positividade acima de 5%. Nas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste predominam taxas abaixo de 1%, e nas regiões Sul e Sudeste predominam taxas entre 1% e 5%. Os CTA com taxas acima de 5% concentram-se também no Sul e no Sudeste. Esse aspecto merece igualmente análises mais aprofundadas, que relacionem as taxas de positividade encontradas com as populações atendidas e com o perfil epidemiológico das regiões e municípios onde estão inseridos os CTA.

As populações atendidas pelos CTA também variam. Considerando a principal população atendida, nas regiões CentroOeste, Sul e Sudeste predomina a população em geral, enquanto nas regiões Norte e Nordeste prevalecem as gestantes. Ao considerarmos as três principais populações atendidas verificamos a inclusão das populações mais vulneráveis em 59,7% dos serviços, distribuídos heterogeneamente entre as regiões. A proporção de referência de atendimento dessas populações é maior nas regiões Nordeste (62,5%), Sul (66,7%) e Sudeste (68,3%), sendo muito baixa no Norte (25,0%) e mediana no Centro-Oeste (55,3%).

Aparentemente, essas deficiências de implantação não estão relacionadas diretamente à disponibilidade de computadores nos serviços, uma vez que esses equipamentos se encontram em 85,6% dos CTA do Brasil, em 72,5% dos CTA do Norte e em 90,5% dos CTA do Sudeste, regiões com menores proporções de implantação do SI-CTA.

CTA Diagnóstico Situacional

Quanto à origem da população atendida, entre as três principais citadas aparecem os usuários encaminhados por projetos de prevenção em 29,1% dos CTA. Essas informações merecem aprofundamento de análise e investigação, dada a limitação de estarem baseadas em informações fornecidas pelos coordenadores dos CTA. Sua análise pode ser aprofundada utilizandose, por exemplo, informações secundárias provenientes do SI-CTA.

10. A implantação do Sistema de Informação dos Centros de Testagem e Aconselhamento (SI-CTA) O SI-CTA foi introduzido a partir de 2001 como uma proposta de sistematização das informações para os CTA, além de compor o sistema de vigilância da infecção pelo HIV e propiciar a realização de investigações específicas. Em 2005, foi introduzida uma versão atualizada do sistema, disponibilizada para download no sítio da CN DST/Aids, estratégia que entendemos ter facilitado sua implementação nos serviços. Nesse sentido, verificamos que a maioria dos CTA implantou alguma versão, mas ainda remanescem 36,2% de serviços sem SICTA, especialmente entre os CTA do Norte (45, %) e Sudeste (42,0%). A atualização proposta desde 2005 foi implantada em apenas 39,4% dos CTA, sendo particularmente deficitária nas regiões Centro-Oeste (31,9%) e Nordeste (33,9%).

IV. Análise do perfil tecnológico dos Centros de Testagem e Aconselhamento no Brasil 1. Constituindo diversidades Ao final da década de 1980, no período em que surgem os primeiros testes diagnósticos para detecção da infecção pelo HIV, o Brasil iniciou a implantação de uma rede de serviços de saúde denominada Centros de Testagem e Aconselhamento (BRASIL, 1993). Em consonância com as diretrizes internacionais (CDC, 1985; CDC, 1986; CDC, 1987; WHO-UNAIDS, 2007), esses serviços, de forma voluntária e anônima, objetivavam aprimorar as ações de prevenção e assistência, facilitando, prioritariamente, o acesso das populações com elevadas taxas de incidência do HIV ao diagnóstico da infecção, às informações sobre a doença e aos insumos de prevenção. Constituíam-se, também, em uma importante estratégia para aumentar a segurança do sangue transfundido no país, sendo serviços alternativos para aqueles que procuravam o banco de sangue para realizar a testagem do HIV. Naquela época, as normas do Ministério da Saúde (BRASIL, 1993) recomendavam que os serviços fossem implantados em regiões com grande afluxo de população, preferencialmente em unidades fisicamente autônomas em relação a outras estruturas de saúde e com equipes próprias e multidisciplinares. Com a finalidade de promover a ampliação da rede com essas características, o Ministério da Saúde financiou, até o final da década de 1990, projetos para que as secretarias de saúde implantassem os serviços. Como conseqüência, ao final de 1998, existiam no país 139 CTA, abrangendo, com exceção do Acre, todas as unidades federadas (WORLD BANK, 1998). A partir desse período, estados e municípios assumiram diretamente essa responsabilidade (BRASIL, 1999).

É também ao final da década de 1990 que há a redefinição das atribuições dos CTA (BRASIL, 1999), que ocorre em concomitância à introdução no país de terapias antiretrovirais mais potentes para o tratamento de pessoas vivendo com HIV (GUIDO e

VITORIA, 2002) e das mudanças nas tendências epidemiológicas da doença (BASTOS e SZWARCWALD, 2000; FONSECA, SZWARCWALD e BASTOS, 2002). O primeiro aspecto reforça, especialmente, a necessidade do diagnóstico precoce como condição para a redução das taxas de mortalidade por aids e de transmissão vertical do HIV, que ocorre da mãe para o filho durante a gravidez, parto ou amamentação. Já o segundo aspecto, evidenciado pelo crescimento do número de novos casos entre heterossexuais, mulheres e população de baixa renda, obriga a adoção de estratégias para universalizar o acesso ao diagnóstico. A preocupação de promover o diagnóstico precoce e universal possuía fortes bases empíricas, na medida em que as informações disponíveis demonstravam a baixa cobertura do diagnóstico da doença: até 1998, 80% da população jamais havia realizado um teste para o diagnóstico do HIV (BRASIL, 2000); em 1996, a maioria absoluta dos pacientes tinha sido diagnosticada quando já apresentava algum comprometimento do seu sistema imunológico (MARINS et al., 2003); quase a metade das gestantes infectadas não fez, em 2002, o teste anti-HIV durante a gestação (SOUZA et al., 2004); e, entre as populações vulneráveis, 56% dos usuários de drogas e 67% dos homens que fazem sexo com homens não realizaram testagem para o HIV. Nesse contexto, as diretrizes para a ampliação do acesso ao diagnóstico da infecção pelo HIV passaram a preconizar, de um lado, a universalização da oferta do teste anti-HIV na rede pública de saúde, especialmente no âmbito da atenção básica e de saúde reprodutiva e, de outro, a reorganização da rede nacional de CTA (BRASIL, 1998). Estes deveriam flexibilizar a exigência do anonimato dos usuários, realizar atividades de prevenção dirigidas às populações mais vulneráveis, no âmbito dos serviços e da comunidade, apoiar o diagnóstico de gestantes infectadas e buscar maior interação com os serviços ambulatoriais para garantir

o acesso e a adesão do paciente ao tratamento (BRASIL, 1999). Contribuindo ainda para a mudança do perfil dos CTA, nos primeiros anos de 2000, o Ministério da Saúde organiza o Programa Nacional de Hepatites, que adota como estratégia para ampliar o diagnóstico e o aconselhamento das hepatites B e C a oferta dessas sorologias por meio dos CTA (BRASIL, 2005). Na mesma época, o Brasil passa a investir na incorporação de testes rápidos para o diagnóstico do HIV, como forma de aumentar as taxas de retorno do resultado do diagnóstico aos usuários e facilitar o acesso de populações mais vulneráveis aos serviços, especialmente nas regiões com menor estrutura laboratorial. É também nesse período que ocorre a validação do algoritmo para o diagnostico do HIV por meio do teste rápido e o início da produção nacional desse insumo (BRASIL, 2007). Em síntese, os avanços no conhecimento e na tecnologia para o diagnóstico e tratamento da aids, a evolução epidemiológica e as alterações nas estratégias da resposta nacional contribuíram para a redefinição de diretrizes e normas de operação dos CTA, que, nos últimos anos, foram sendo incorporadas de formas heterogêneas. Como conseqüência, tem sido observada importante multiplicidade nas formas de organização dos serviços para a oferta do diagnóstico, aconselhamento e prevenção de DST, aids e hepatites. Esse aspecto pode ter implicações diretas na qualidade e na abrangência das ações desenvolvidas, sendo importante sua compreensão para o adequado desenho das políticas de saúde que visam a ampliação do acesso da população ao diagnóstico precoce das doenças. Nesse contexto, o estudo realizado buscou analisar os aspectos organizacionais e operacionais dos CTA, identificando padrões homogêneos que conferem identidade a um conjunto de serviços, o que foi denominado perfil tecnológico dos Centros de Testagem e Aconselhamento. Os perfis identificados foram analisados em três dimensões. Na primeira, analisaram-se o padrão de ocorrência dos perfis identificados segundo a localização geográfica, o período de implantação dos serviços e a sua inserção na rede de saúde. Na segunda dimensão foram

analisados indicadores sociais, econômicos e de saúde que podem contribuir para o predomínio de um determinado perfil tecnológico nos municípios. A terceira dimensão avaliou, para cada perfil tecnológico, indicadores selecionados de qualidade dos serviços na oferta do diagnóstico e de insumos de prevenção.

CTA Diagnóstico Situacional

2. Metodologia A análise do perfil tecnológico dos CTA foi realizada a partir de estudo descritivo, de caráter censitário, abrangendo as 27 unidades federadas, entre os meses de agosto de 2006 e janeiro de 2007. O estudo avaliou, por meio de questionário estruturado, contendo 78 questões, a estrutura dos serviços, suas características organizacionais e operacionais, a origem e o perfil da clientela e a produção dos serviços no que tange à realização dos testes sorológicos para HIV, sífilis e hepatites. Foram incluídos no estudo os CTA que assim são denominados pelos programas estaduais de DST e aids e pelos próprios serviços, independentemente de qualquer outra característica ou forma de organização e inserção na rede de saúde. A coleta de dados foi realizada por meio de questionário auto-aplicado, enviado pelo correio e preenchido pelo responsável do serviço. Todos os CTA não respondentes foram contatos por telefone, no mínimo, cinco vezes. A amostra final foi constituída de 320 serviços, com uma taxa de resposta de 83,6%, variando de 72,3% na região Centro Oeste a 90,6% no Sudeste. Os perfis tecnológicos dos CTA foram definidos por meio da análise de agrupamento, utilizando-se o procedimento k-means. Para tanto, as variáveis nominais incluídas no estudo foram transformadas em dicotômicas, tendo sido atribuídos valores à ausência ou presença do atributo. A categorização, quando pertinente, foi realizada conforme os parâmetros definidos pelo Ministério da Saúde para a organização e operação dos CTA. Para a definição da permanência das variáveis no modelo analítico foi observada a variância ANOVA, adotando-se nível de significância de 0,05.

Análise do Perfil Tecnológico dos CTA

Como resultante, os perfis tecnológicos dos CTA foram constituídos com base nas seguintes variáveis: a) estrutura dos serviços – área física existente, disponibilidade de insumos de prevenção e proporção de médicos na equipe; b) perfil da clientela atendida – origem da demanda e o segmento social a que pertence; c) organização e operação dos serviços – relação de sorologias ofertadas, atividades de prevenção intra e extramuros, tratamento das DST e existência de referências assistenciais; e d) acesso aos serviços – anonimato, obrigatoriedade de aconselhamento e horário de funcionamento. Os percentuais de ocorrência das variáveis integrantes do modelo analítico foram estudados segundo cada agrupamento, para o reconhecimento e nomeação dos perfis tecnológicos. A análise dos padrões de ocorrência dos CTA foi realizada por meio da distribuição dos serviços segundo a localização geográfica, o tamanho populacional dos municípios e a sua inserção na estrutura de saúde local. A associação entre as variáveis foi analisada pelo teste de X2 e de resíduos (Zres), adotando-se o nível de significância de 0,05. Para o nível de confiança de 95%, todo Zres > |1,96| é considerado excesso ou falta de ocorrência. Para a análise dos fatores associados à predominância de um determinado perfil tecnológico no contexto municipal utilizaram-se indicadores relacionados às condições socioeconômicas, às características da rede de saúde e ao perfil da epidemia e do programa de aids municipal. Com esse objetivo, cada cidade foi caracterizada conforme o perfil tecnológico predominante no conjunto dos seus serviços, tendo sido considerado como perfil predominante aquele presente em mais de 50% dos CTA existentes no município. Foram excluídas dessa análise as cidades de Aracaju, Contagem, Cuiabá, Manaus, Ribeirão Preto, Rio de Janeiro, São Paulo e Sinop, por não possuírem um perfil tecnológico predominante. Desse modo, a unidade de análise dessa dimensão do estudo foi constituída por 239 municípios.

Os indicadores selecionados para essa análise foram obtidos nos bancos de informação do DATASUS, do IBGE e do Programa Nacional de DST e Aids. Quando os indicadores possuíam parâmetros definidos

pela Organização Mundial da Saúde ou pelo Ministério da Saúde, a análise considerou a proporção dos municípios que atendem a esse requisito em cada perfil tecnológico. Nos demais casos, foram consideradas as médias dos índices dos municípios em cada perfil analisado. A comparação das médias desses indicadores entre os perfis tecnológicos se deu por meio da análise de variância ANOVA, com a aplicação do teste de Bonferroni para comparações múltiplas. A avaliação dos indicadores de qualidade dos 320 CTA em oferta do diagnóstico, aconselhamento e prevenção foi realizada por meio da análise das variáveis relacionadas às taxas de positividade do HIV, freqüência de serviços que ofertam sorologias para sífilis, aids e hepatites e critérios de acesso ao preservativo, em cujas tabelas de contingência verificou-se associação com os perfis tecnológicos por meio do teste de X2 e análise de resíduo padronizado. Outros indicadores de qualidade, como média de testes por profissional técnico, taxa média de retorno do usuário e tempo em dias para resultado do ELISA, foram comparados segundo o perfil tecnológico dos CTA utilizando-se a análise de variância ANOVA e o teste de Bonferroni.

3. O CTA

perfil

tecnológico

dos

Adotando os critérios analisados foram identificados quatro perfis tecnológicos de CTA, que se diferenciaram, especialmente, por três características: (1) as organizacionais, com ênfase no tipo de atividades assistenciais e preventivas desenvolvidas e a adoção de critérios flexíveis para o acesso dos usuários ao serviço e às sorologias ofertadas; (2) o perfil da clientela atendida; e (3) a estrutura dos serviços, com destaque para a disponibilidade de espaço físico, a importância da participação do profissional médico na composição da equipe de nível superior e a oferta de insumos de prevenção. Cada perfil tecnológico possui as seguintes características:

• Básico – serviços direcionados essen-

cialmente para apoiar, por meio do diagnóstico, as atividades de profilaxia da

transmissão vertical do HIV, sendo os serviços que menos realizam outras ações de prevenção e assistência, menos disponibilizam insumos de prevenção, menos ofertam sorologias para HIV, sífilis e hepatites B e C e os que possuem a estrutura física e as referências assistenciais mais precárias. A clientela atendida é composta, predominantemente, de gestantes, e os serviços, em sua maioria, exigem a identificação dos usuários para a realização do teste anti-HIV.

• Assistencial – ofertam com freqüência o

tratamento para as DST e os diferentes tipos de sorologias para o diagnóstico de HIV, sífilis e hepatites. A clientela atendida é composta de populações vulneráveis e usuários encaminhados por serviços de tratamento de DST e hepatites. Paradoxalmente, é o segundo grupo de serviços que menos realiza ações de prevenção interna e externas voltadas para essas populações, priorizando nas atividades extramuros a população em geral.

• Atenção integral – é o grupo que, pro-

porcionalmente, mais realiza atividades assistenciais e preventivas, tanto no âmbito interno como externo à unidade. É ainda o que mais oferece o tratamento das DST e os diferentes tipos de sorologia para o diagnóstico de HIV, sífilis e hepatites. Em consonância, é o grupo que possui a maior relação de médicos na equipe de profissionais de nível superior e os instrumentos mais bem estabelecidos para referenciar pessoas infectadas. Apesar de serem os serviços que mais realizam ações de prevenção predominam na clientela os pacientes refe-renciados e as gestantes.

• Promoção à saúde – são os serviços que mais possuem CTA volantes, que realizam atividades de redução de danos e que flexibilizam os critérios de acesso dos usuários, incluindo, nesse contexto, a maior proporção dos serviços com atendimento noturno. Como conseqüência, dentre todos os grupos, é o que mais atende as populações vulneráveis. É onde também se observa a maior proporção de serviços com espaço físico adequado e com disponibilidade dos insumos de prevenção. A equipe de profissionais é caracterizada pela menor proporção de médicos.

4. Lugar, tempo e inserção dos perfis tecnológicos na rede de saúde

Há uma importante relação entre os perfis tecnológicos dos CTA, o tipo de inserção na rede pública de saúde, a data e o local de implantação. Os CTA incluídos no agrupamento denominado “básico” representam 69 serviços – 21,6% do total de CTA –, reunindo, especialmente, aqueles que foram recentemente implantados no país. Desse grupo, 75,4% das unidades iniciaram suas atividades a partir dos anos 2000 e 46,4% têm até três anos de funcionamento.

CTA Diagnóstico Situacional

Como conseqüência, o perfil tecnológico básico predomina em regiões onde a epidemia é mais recente, como na região Norte e em município que possuem até 50 mil habitantes. O conjunto das cidades onde predomina esse perfil tecnológico reúne, ainda, o menor número de população e de casos de aids. A inserção dos CTA de perfil tecnológico básico na rede de saúde ocorre predominantemente nas unidades de atenção primária (36,2%, Zres 3,7), e nos municípios onde prevalece esse perfil observa-se a menor cobertura de pré-natal e assistência ao parto e o maior número de casos de transmissão vertical por 100 mulheres com aids acima de 13 anos. A proporção de gestante que não realizou o mínimo de quatro consultas de pré-natal é de 14,9% e a taxa de transmissão vertical do HIV é de 24,8 crianças com aids para cada 100 mulheres diagnosticadas com a doença. O perfil tecnológico assistencial, que também reúne 69 serviços – 21,6% do total dos CTA estudados –, está presente especialmente na região Sudeste, nos municípios que possuem mais de 500 mil habitantes, e reúne cidades com o melhor índice médio de IDH-M (2000). Associada a esses aspectos, a taxa média de incidência de aids dos municípios com a presença desse perfil tecnológico é maior do que nos demais grupos analisados. Os CTA com esse perfil são também os mais antigos, sendo o mais prevalente entre os serviços que iniciaram suas atividades na primeira fase de implantação dos CTA, ou seja, até o ano de 1993. A inserção na rede de serviços de saúde, tanto do perfil tecnológico assistencial como do de atenção integral, ocorre predominantemente nos serviços de atenção secundária.

Em parte, essa peculiaridade explica o fato de esses dois perfis serem aqueles que mais fortemente desenvolvem as atividades vinculadas à assistência, que mais recebem pacientes encaminhados pelos serviços especializados e que possuem a maior proporção de médicos na equipe. Os municípios que abrigam os CTA com esse perfil apresentam também o maior número de médicos e de consultas médicas por mil habitantes.

Análise do Perfil Tecnológico dos CTA

Quando comparados com os de perfil tecnológico básico, os municípios onde se encontram os CTA de perfil assistencial possuem a menor proporção média de gestantes com menos de quatro consultas de pré-natal, sendo também os serviços que menos referem o atendimento às gestantes entre as populações mais atendidas (quadro 1).

O perfil tecnológico de atenção integral, o segundo maior em número, reunindo 86 CTA, é o que se encontra mais bem distribuído nas regiões administrativas do país, concentrando-se, entretanto, em municípios com um contingente populacional de 50.001 a 100 mil habitantes. Assim, apesar de ser o segundo maior grupo em número de CTA, esse perfil tecnológico apresenta o segundo menor contingente populacional e o segundo menor número de casos de aids entre todos os grupos analisados. Parte expressiva dos CTA desse perfil (69,5%) foi implantada nos últimos oito anos, sendo aqueles que mais prevalecem entre os serviços que iniciaram suas atividades no período de 1999 a 2002. São tam-

Quadro 1 – Perfil tecnológico dos CTA e a distribuição proporcional das características organizacionais, clientela atendida e estrutura dos serviços – Brasil, 2006 Características do perfil tecnológico dos CTA Número de CTA

Básico 69

Assistencial 69

Atenção

Promoção à

integral

saúde

Distribuição proporcional (%) Estrutura Presença de salas de aconselhamento individual e coletivo, espera e coleta

39,1

55,1

61,6

62,5

Coleta de amostra de sangue no próprio serviço

52,2

65,2

50,0

88,5

Disponibilidade de preservativos masculino, feminino e gel

2,9

11,6

18,6

35,4

% de médicos na equipe técnica

15,7

17,9

24,0

9,1

Populações vulneráveis

2,9

47,8

17,4

50,0

Referência de serviços para pessoas vivendo com aids e hepatites

13,0

39,1

51,2

3,1

Gestantes

98,6

4,3

45,3

45,8

População vulnerável

17,4

33,3

64,0

56,3

Grupos de adesão e pares e discordantes

4,3

20,3

44,2

27,1

Não realiza

21,7

15,9

Para população em geral

50,7

79,7

01,2

00,0

Para a população em geral e vulnerável

20,3

97,7

95,8

02,9

17,4

19,8

20,3

13,0

37,2

65,6

Sorologia para HIV, sífilis e hepatites B e C

31,9

79,7

81,4

65,6

Tratamento de DST

47,8

60,9

91,9

27,1

Referência assistencial formal

58,0

63,8

89,5

61,5

Atendimento noturno

1,4

8,7

14,0

24,0

Identificação livre (senha, apelido ou nome)

33,3

60,9

40,7

84,4

Não obrigatoriedade de aconselhamento pré ou pós-teste

7,2

15,9

30,2

31,3

Clientela do serviço

Atividades desenvolvidas Prevenção interna à unidade

Prevenção extramuros

Redução de danos CTA volante Diagnóstico e assistência

Acesso

Quadro 2 – Distribuição percentual e resíduo padronizado (Zres) dos perfis tecnológicos por região, local de implantação, inserção na rede de saúde e período de implantação – Brasil, 2006 CTA Perfil tecnológico Atenção Promoção à Assistencial% e integral% e saúde% e Zres Zres Zres

Básico% e Zres

Local de implantação e inserção na rede de saúde

2 X P

Região Centro-Oeste Norte Nordeste Sul Sudeste

18,8 (1,1) 31,9 (5,5) 13,0 (-1,1) 18,8 (0,7) 17,4 (-4,2)

11,6 (-0,8) 7,2 (-1,5) 4,3 (-3,2) 18,8 (0,7) 58,0 (3,6)

18,6 (1,2) 8,1 (-1,4) 17,4 (0,0) 11,6 (-1,3) 44,2 (1,1)

10,4 (-1,4) 6,3 (-2,2) 30,2 (3,9) 15,6 (-0,1) 37,5 (-0,4)

< 0,05

Município Até 50 mil habitantes Entre 50.001 e 100 mil habitantes Entre 100.001 e 200 mil habitantes Entre 200.001 e 500 mil habitantes Mais de 500.001 habitantes

26,1 (4,4) 20,3 (-0,2) 23,2 (0,7) 18,8 (-0,6) 11,6 (-3,1)

5,8 (-1,6) 5,8 (-3,5) 15,9 (-1,0) 26,1 (1,0) 45,4 (4,4)

11,6 (0,1) 32,6 (3,0) 20,9 (0,3) 11,6 (-2,6) 23,3 (-0,7)

4,2 (-2,6) 22,9 (0,5) 19,8 (-0,1) 29,2 (2,2) 24,0 (-0,5)

< 0,05

11,6 (0,2) 36,2 (-2,1) 36,2 (3,7) 5,8 (-0,5) 10,1 (-1,1)

7,2 (-1,1) 62,3 (2,8) 18,8 (-0,3) 1,4 (-2,1) 10,1 (-1,1)

2,3 (-3,0) 57,0 (2,1) 16,3 (-1,1) 4,7 (-1,1) 19,8 (1,7)

20,8 (3,7) 35,4 (-2,8) 13,5 (-2,0) 14,6 (3,4) 15,6 (0,4)

7,2 (0,0) 17,4 (-3,4) 29,0 (0,2) 46,4 (3,2)

13,0 (2,1) 36,2 (0,4) 21,7 (-1,3) 29,0 (-0,3)

3,5 (-1,6) 26,7 (-1,7) 39,5 (2,8) 30,2 (-0,1)

6,3 (-0,4) 52,1 (4,4) 20,8 (-1,8) 20,8 (-2,5)

Inserção na rede de saúde Não inserido em serviços de atenção SAE AIDS e serviços especializados UBS Em programas Em programas e unidades de atenção secundária Período de implantação Até 1993 De 1994 a 1998 De 1999 a 2002 A partir de 2003

Diagnóstico Situacional

< 0,05

Quadro 3 – Indicadores sociais, epidemiológicos e de saúde segundo municípios caracterizados pelo perfil tecnológico predominante – Brasil, 2006 Municípios com predominância nos Perfis Tecnológicos Básico Assistencial Integral Promoção

Epidemiológicos Nº de casos de aids entre 2000 e 2005

6.967

34.972

14.123

29.809

Incidência média de aids por 100 mil habitantes*

25,7

41,6

25,1

30,4

< 0,05

Demográficos e econômicos População média PIB per capita em reais (2004) IDH-M (2000)*

116.729 8.695,00 0,75

336.857 13.312,00 0,80

135.446 10.613,00 0,77

234.190 10.476,00 0,76

< 0,05

Saúde Gasto municipal médio em saúde per capita (R$)*

87,9

151,9

105,6

99,9

< 0,05

14,9

7,93

9,79

10,17

< 0,05

Indicadores epidemiológicos, sociais e de saúde

% média de gestantes com menos de quatro consultas de pré-natal**

*Diferença significativa do perfil assistencial com os outros três perfis. **Diferença significativa do perfil assistencial com o perfil básico.

bém os serviços que menos estão inseridos em unidade de atenção à saúde ou estão inseridos na estrutura de programas estaduais ou municipais de aids.

Análise do Perfil Tecnológico dos CTA

Por último, o perfil tecnológico de promoção à saúde caracteriza-se por estar localizado principalmente na região Nordeste e em municípios de médio para grande porte, com 200 mil a 500 mil habitantes. Em consonância com essa realidade, esse grupo é o mais populoso, somando mais de 17 milhões de habitantes. Durante os anos de 1994 e 1998 criou-se um pouco mais da metade dos CTA que pertencem a esse perfil, período que está associado ao financiamento direto do Ministério da Saúde para a implantação de novos serviços.

5. Indicadores

selecionados de

qualidade de acesso ao diagnóstico e insumos de preservativos

O perfil básico apresenta o segundo maior número de exames realizados por profissional/dia e reúne o maior conjunto de serviços com baixas taxas de posivitidade para o HIV (menos de 1%), situação essa que pode estar relacionada à predominância do atendimento de gestantes nesses serviços. Os serviços inseridos nesse perfil são também os que menos realizam sorologia para sífilis e hepatite B e onde mais faltam kits de triagem para o HIV, assim como nenhum deles disponibiliza preservativos conforme a necessidade do usuário. São também os que avaliam mais negativamente a suficiência do número de preservativo existente no serviço. O perfil assistencial é o que tem a maior taxa de incidência média de aids por 100 mil habitantes, e em aproximadamente um quar-

Quadro 4 – Perfil tecnológico dos CTA e indicadores de prevalência e acesso dos serviços – Brasil, 2006 Perfil tecnológico Atenção

Promoção à saúde

2 X P

22,8 (-2,5)

38,8 (0,4)

36,7 (-0,1)

< 0,05

5,6 (-1,8)

24,6 (3,0)

11,9 (-0,2)

10,0 (-0,9)

< 0,05

% dos serviços que não realizam sorologia para sífilis (VDRL)

33,3 (5,9)

7,2 (-1,5)

8,1 (-1,4)

5,0 (-2,6)

< 0,05

% dos serviços que não realizam sorologia para hepatite B (HBsAg)

46,4 (4,0)

14,5 (-2,7)

19,8 (-1,9)

30,2 (0,7)

< 0,05

% dos serviços com falta de kit para triagem

29,0 (2,1)

11,6 (-2,0)

14,0 (-1,6)

25,0 (1,5)

< 0,05

% de serviços que disponibilizam o preservativo em local de acesso público

40,6(-2,6)

44,9 (-1,8)

53,5 (-0.2)

71,9 (4,1)

< 0,05

% dos serviços que disponibilizam o preservativo conforme a necessidade do usuário

0 (-3,0)

13,0 (1,2)

15,1 (2,1)

8,3 (-0,4)

< 0,05

% dos serviços que disponibilizam preservativos por cota diferenciada por grupo social

68,1 (-1,3)

63,8 (-2,2)

80,2 (1,5)

80,2 (1,6)

< 0,05

% dos serviços que consideram suficiente o número de preservativos

53,6 (-2,6)

76,8 (2,0)

70,9 (1,0)

64,6 (-0,5)

< 0,05

Indicadores de produção e acesso

Básico

Assistencial

% de serviços com menos de 1% de positividade

50,0 (2,2)

% de serviços com mais de 5% de positividade

integral

Positividade do HIV

Oferta de sorologia

Preservativo

to dos CTA desse grupo a taxa de positividade é superior a 5%. A alta taxa de positividade encontrada pode estar associada à predominância de serviços desse perfil inseridos em serviços de atenção secundária, que atendem prioritariamente populações mais vulneráveis e que têm sua clientela fortemente encaminhada por serviços que atendem aids, DST e hepatites. É também o perfil com a maior porcentagem de serviços que realizam sorologia para hepatite B e onde menos faltam kits para triagem anti-HIV, sendo os que mais disponibilizam preservativos com cotas diferenciadas por grupo social e os que mais consideram suficiente o número de preservativos recebidos.

rentes à positividade do HIV e à oferta de sorologias que o diferencie dos demais grupos analisados. Ressalva-se, entretanto, que esse perfil tecnológico concentra os serviços que disponibilizam preservativos conforme a necessidade do usuário.

CTA Diagnóstico Situacional

O perfil tecnológico de promoção à saúde inclui os serviços que mais ofertam a sorologia para sífilis (VDRL), os que mais disponibilizam preservativos em locais públicos de dispensação (recepção, portaria e displays) e os que apresentam a melhor taxa de produtividade, realizando o maior número de testes/dia por profissional.

No perfil de atenção integral não foram encontradas faltas e excessos importantes para a maioria das variáveis estudadas refeQuadro 5 – Perfil tecnológico dos CTA e indicadores de produção dos serviços – Brasil, 2006 Perfil tecnológico Indicadores de produtividade

Atenção

Promoção

1,3*

1,4*

2,3*

< 0,05

80,2

79,8

79,5

76,9

> 0,05

21,8

20,6

16,7

18,9

> 0,05

Básico

Assistencial

1,9

Taxa média de retorno do usuário para o resultado Número médio de dias para o resultado do teste de triagem

integral

à saúde

Produtividade Número médio de testes/dia por profissional técnico Taxa de retorno e tempo para o resultado

6. Discussão O estudo não tem por objetivo avaliar a qualidade dos serviços, mas sim aprofundar o conhecimento sobre as diversidades existentes na organização e operação dos Centros de Testagem e Aconselhamento, o que, neste estudo, foi denominado perfil tecnológico dos serviços. Ressalta-se que a diversidade observada entre os grupos analisados não pode ser atribuída, de forma isolada, a qualquer característica específica dos serviços, seja ela de qualquer ordem, como estrutura, população atendida, localização geográfica ou mesmo a inserção dos CTA na rede de saúde. É o conjunto desses fatores que confere a identidade a cada um dos perfis tecnológicos estudados.

Nesse contexto, a inserção dos CTA em serviços de atenção secundária à saúde, a princípio, parece importante para definir um determinado perfil de equipe – como a maior presença de médicos – e de desenvolvimento de atividades na área assistencial – como o tratamento das doenças sexualmente transmissíveis. No entanto, os dados analisados sugerem que a fase de implantação do CTA e as características municipais são os fatores que mais contribuem para subdividir os serviços assistenciais entre aqueles que executam ou não as atividades preventivas. Os serviços que iniciaram suas atividades após 1999 e aqueles implantados nas cidades de médio e pequeno porte são,

por exemplo, os CTA que mais incorporaram as diretrizes do Ministério da Saúde para realizar atividades preventivas.

Análise do Perfil Tecnológico dos CTA

Todos os perfis tecnológicos estão presentes desde o início da epidemia, porém a expansão do número de serviços de cada perfil está associada a um período bem determinado. A maior freqüência de CTA de perfil tecnológico assistencial nos primeiros anos de implantação da rede de serviços pode estar associada às necessidades da época de vincular as ações de controle da doença aos serviços de referência para o tratamento das pessoas vivendo com HIV, na medida em que essas instituições reuniam o maior grau de conhecimento sobre uma doença ainda incipiente e com forte carga de preconceito. Para além dessa fase inicial, é possível caracterizar outros três períodos de expansão do número de CTA. O primeiro, de 1994 a 1998, compreende o período no qual o Ministério da Saúde induziu, por meio de uma política nacional de financiamento, a criação de novos serviços. Essa fase encontra-se associada à expansão do perfil tecnológico de promoção à saúde. Em conseqüência, esse grupo é o que apresenta a melhor estrutura física e o que mais incorporou as diretrizes organizacionais e operacionais preconizadas pelo Ministério da Saúde, como a flexibilização do acesso da população aos serviços, a possibilidade de anonimato, a realização do diagnóstico sem o aconselhamento, o atendimento no período noturno e a criação de unidades móveis, entre outras. O segundo período de expansão dos serviços, situado entre os anos 1999 e 2002, está associado ao perfil tecnológico de atenção integral e ocorre associado ao processo de descentralização das ações de DST e aids para estados e municípios.

O terceiro período de expansão dos CTA ocorre a partir de 2003 e está relacionado às iniciativas do Ministério da Saúde no desenvolvimento de uma mobilização nacional para o acesso universal ao diagnóstico do HIV, dentre as quais se destacam as campanhas Fique Sabendo e a de ampliação do diagnóstico por meio do teste rápido na região Norte do país. O aumento do número de novos CTA nesse período ocor-

reu, nesse contexto, especialmente por meio do perfil tecnológico básico, induzindo o surgimento dos novos serviços nas regiões Norte e Centro-Oeste, nos municípios de médio e pequeno porte e inseridos na rede de saúde, especialmente de atenção primária e secundária. Assim, as características municipais e a mudança da estratégia de implantação dos serviços, como a ausência de financiamento e de treinamentos realizados pelo âmbito federal, podem ter influenciado na precariedade da estrutura dos serviços do perfil tecnológico básico, assim como no fato de esses CTA serem aqueles que menos incorporaram as diretrizes do Ministério da Saúde para a organização e operação dos serviços. De outro lado, as informações analisadas evidenciam que os serviços do perfil básico podem estar exercendo um papel estratégico na ampliação do diagnóstico, na medida em que estão implantados nos municípios com maior precariedade da rede de saúde. Nesse sentido, atuam em municípios onde a estrutura da rede de pré-natal e parto é precária e deficiente, suprindo a necessidade de realizar a testagem anti-HIV para as gestantes, no contexto das atividades de profilaxia da transmissão vertical do HIV. Ressalta-se, entretanto, que esses municípios apresentam as maiores taxas de transmissão vertical do HIV e os CTA desse perfil tecnológico são aqueles que menos ofertam o diagnóstico de sífilis, o que reforça a necessidade de aprimorar a assistência ao pré-natal e as ações de prevenção da transmissão vertical do HIV e da sífilis. A análise de produção dos CTA mostra que o número de testes realizados não está exclusivamente relacionado com a estrutura dos serviços, na medida em que o número de testes realizados por profissional/dia é similar nos perfis tecnológicos com melhor e pior estrutura. Podem estar contribuído para o aumento da produtividade o tipo de população atendida – no caso, as gestantes – e as atividades para vincular os usuários, como as ações extramuros e as unidades móveis e as ações de prevenção. A alta prevalência do HIV no perfil assistencial, entretanto, demonstra a importância desses serviços e reforça a neces-

sidade de aprimoramento das estratégias para incentivar parceiros e a rede social de pessoas vivendo com HIV e DST para realizarem o diagnóstico da infecção. Ressaltase que todos os perfis analisados têm prevalência do HIV superior ao observado na população em geral, tanto para homens como para mulheres, que é, para o país, de 0,6% da população entre 15 e 49 anos.

CTA Diagnóstico Situacional

O tempo de entrega dos resultados e a variação das taxas de retorno não possuem uma associação significativa com o perfil tecnológico analisado. Estudos mais detalhados sobre o tipo de população atendida nos serviços, a incorporação de diretrizes para a flexibilidade do acesso e o vínculo com o sistema de saúde podem aprofundar o conhecimento nessa área. As atividades de prevenção e a inclusão de populações vulneráveis estão fortemente relacionadas aos perfis de atenção integral e de promoção à saúde, que reúnem os serviços que mais disponibilizam os preservativos e que adotam menos procedimentos prévios para os usuários obterem esse insumo. As limitações dos demais perfis podem ser justificadas pela sua própria natureza e pela pouca tradição dos serviços de assistência individual em realizar atividades de promoção à saúde. Entretanto, as diretrizes do Ministério da Saúde para a organização do Sistema de Saúde a partir da atenção básica prevêem mudanças significativas no modelo de atenção e podem ser uma oportunidade para que as ações realizadas nos serviços desses perfis tecnológicos ganhem outras características. Adicionalmente, a restrição, em todos os perfis tecnológicos analisados, do acesso ao preservativo conforme a necessidade do usuário pode ser resultante das normatizações dos órgãos gestores, que estabelecem cotas ou números indicativos da distribuição do insumo segundo as características da população. Em serviços com as características dos CTA essas normatizações podem não ser adequadas e conflitar com suas diretrizes de organização, como, por exemplo, a promoção da eqüidade no acesso e vinculação de diferentes populações, especialmente as mais vulneráveis, e a prática de acolhimento e aconselhamento individual e coletivo.

V. Contribuição da rede dos Centros de Testagem e Aconselhamento para a ampliação das ações de prevenção e diagnóstico do HIV 1. Acesso ao Diagnóstico A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Programa Conjunto das Nações Unidas para Aids (UNAIDS) têm definido a detecção da infecção pelo HIV como uma prioridade para o controle da epidemia de aids. O diagnóstico está associado ao direito dos indivíduos ao acesso aos tratamentos disponíveis, à oportunidade de realizar a prevenção da transmissão do HIV da mãe para o filho durante a gestação, parto e amamentação e à possibilidade de promover a adesão dos indivíduos às práticas de prevenção da infecção pelo HIV. A eficácia dessas estratégias está diretamente relacionada à precocidade do diagnóstico, com evidências de que o aumento da sobrevida de pessoas vivendo com HIV e a diminuição das taxas de transmissão vertical do HIV estão relacionados às situações em que o diagnóstico ocorre na fase inicial da infecção (UNAIDS, 2001). Segundo as estimativas da OMS e da UNAIDS, em 2003 apenas 0,2% dos adultos dos países de baixa e média renda havia realizado o teste e o aconselhamento para o diagnóstico da infecção pelo HIV, e em todo o mundo somente 10% das pessoas que querem ser testadas para o HIV possuem acesso aos serviços de diagnóstico (WHOUNAIDS, 2007). No Brasil, em 2004, 28,1% da população adulta (entre 15 e 54 anos) já havia realizado pelo menos uma vez o diagnóstico da infecção (BRASIL, 2005), sendo essa taxa equivalente às observadas em outros países em desenvolvimento, como a África do Sul e a Índia. Entretanto, a proporção da população que já realizou o diagnóstico do HIV no Brasil permanece inferior à de outros países que implementaram estratégias abrangentes para promoção do diagnóstico, como Cuba, Tailândia e Estados Unidos.

Adicionalmente, a prevalência da infecção pelo HIV na população nessa mesma faixa etária testada no país apresenta signifi-

cativas diferenças quando analisada de acordo com região, sexo, risco de infecção e características socioeconômicas. As maiores taxas de pessoas já testadas encontram-se nas regiões Sudeste (34,9%) e Centro-Oeste (32,2%), entre mulheres (35%) e indivíduos com maior escolaridade (38,5%). As regiões Norte (20,7%) e Nordeste (15,5%) e os indivíduos com escolaridade inferior ao ensino fundamental completo (22,7%) são os que apresentam as menores taxas de realização do diagnóstico do HIV. Chama a atenção também o baixíssimo percentual (11,8%) de homens jovens (entre 11 e 24 anos) que já se testaram (BRASIL, 2007) Entre as populações com maior risco de infecção pelo HIV a porcentagem de indivíduos que realizaram o diagnóstico é substantivamente mais alta do que na população em geral. No entanto, 67% dos homossexuais, 56% dos usuários de drogas injetáveis e 57% das profissionais do sexo jamais realizaram o diagnóstico da infecção. Menos de uma pessoa entre cinco com alto risco de infecção pelo HIV teve acesso aos mais básicos serviços de prevenção, como preservativos, educação sobre aids, prevenção de MTCT, orientação e testes voluntários. As ações para promover o acesso da população ao diagnóstico do HIV no país têm sido uma das preocupações desde o final da década de 1980, e uma das primeiras iniciativas refere-se à implantação, no âmbito do Sistema Único de Saúde, de serviços especializados para a oferta de exames sorológicos anti-HIV, que, atualmente, são denominados Centro de Testagem e Aconselhamento. Com o financiamento do Ministério da Saúde, especialmente a partir de 1994, estados e municípios foram estimulados a implantar os serviços de testagem em locais que apresentavam as maiores taxas de prevalência do HIV e que fossem de fácil acesso para a população, especialmente aquelas mais atingidas pela epidemia. O diagnóstico do HIV nesses serviços deveria

ser ofertado em conjunto com o aconselhamento pré e pós-teste, bem como deveria haver disponibilidade de insumos de prevenção da transmissão sexual e por uso de drogas injetáveis. Para além da oferta do diagnóstico e do aconselhamento, as diretrizes estabelecidas pelo Ministério da Saúde, em 1999, para os Centros de Testagem e Aconselhamento prevêem que esses serviços desenvolvam atividades de prevenção para populações de maior risco e dêem suporte às atividades para a redução da transmissão vertical do HIV, realizando o diagnóstico de gestantes infectadas. A incorporação dessas atividades aos CTA, no âmbito das ações de prevenção da transmissão vertical, ocorreu no final dos anos 1990, quando a cobertura do diagnóstico do HIV na gestação era insignificante e os serviços de atenção ao pré-natal não possuíam capacidade para realizá-lo. É importante ressaltar, porém, que, com a implantação do Programa de Humanização do Pré-natal e Parto pelo Ministério da Saúde, no ano de 1999, a recomendação passou a ser que o diagnóstico de gestantes fosse realizado preferencialmente nos serviços de atenção ao pré-natal. Nos últimos anos, o país tem observado um importante aumento nas taxas de cobertura do diagnóstico e tratamento das gestantes infectadas. A cobertura nacional em 2004 foi de 63,5%, enquanto no ano de 2002 a proporção havia sido de 51,6%. Nos serviços de pré-natal, inclusive, a realização do diagnóstico do HIV é duas vezes maior que a observada para a sífilis, um exame que, por lei, tem de ser realizado durante o pré-natal. Entretanto, apesar do aumento da cobertura da testagem para o HIV em mulheres grávidas, as taxas observadas no país ainda permanecem mais baixas que a de diversos países em desenvolvimento, como Botsuana, Ucrânia, Tailândia e Argentina, onde se observam valores superiores a 80%. Já em relação às ações de prevenção para as populações de maior vulnerabilidade, o Ministério da Saúde tem incentivado veementemente que os CTA incorporem tais ações, tanto no âmbito do serviço como

no da comunidade. Essa demanda decorre das informações do Programa Nacional de DST e Aids e do Banco Mundial, que apontam para uma cobertura relativamente baixa das ações de prevenção nessas populações, especialmente entre homens que fazem sexo com homens, usuários de drogas e profissionais do sexo. Visando ampliar o acesso da população à realização de ações de prevenção e diagnóstico nos Centros de Testagem e Aconselhamento, o Ministério da Saúde financiou, nos últimos anos, projetos para que os serviços implantassem unidades móveis e passou a disponibilizar testes rápidos para o diagnóstico da infecção.

CTA Diagnóstico Situacional

O impacto das ações desenvolvidas para ampliar o acesso ao diagnóstico e à prevenção, entretanto, não tem sido avaliado, e são insuficientes as informações, em âmbito nacional, sobre a rede de CTA e sua inserção no âmbito da resposta nacional de controle da doença. Os estudos de avaliação realizados nesse sentido são restritos à análise dos serviços, abordando, especialmente, o processo de organização, a estrutura e as atividades desenvolvidas. Buscando ampliar o conhecimento existente nessa área, o presente estudo procurou avaliar a contribuição da rede de Centros de Testagem e Aconselhamento para ampliar o acesso da população ao diagnóstico, aconselhamento e prevenção da infecção pelo HIV, adotando como referência de análise duas dimensões. A primeira diz respeito à cobertura dos serviços e à sua relevância para promover a universalidade no acesso ao diagnóstico do HIV. Para tanto, foi analisada a relação entre o processo de implantação da rede de CTA e a evolução da epidemia de aids no Brasil, assim como foi estudada a cobertura da rede de CTA em relação à população brasileira e aos casos de aids conhecidos no país. A segunda dimensão refere-se à capacidade dos serviços de promover o acesso eqüitativo das populações mais vulneráveis ao diagnóstico e às ações de prevenção. Nesse aspecto, priorizou-se a investigação da relação existente entre a clientela mais atendida no CTA e o perfil epidemiológico da doença em cada município.

2. Metodologia

Contribuição da Rede dos CTA

Foram considerados como unidade de análise os municípios nos quais estão implantados os 383 serviços identificados pela pesquisa, tendo sido realizadas análises de cobertura para a população e os casos de aids. Para tanto foram utilizadas as projeções populacionais e os casos notificados de aids com 13 anos ou mais, no ano de 2005. Para estimar a cobertura foram calculadas as proporções da população e dos casos de aids dos municípios com CTA em relação aos dados nacionais. Calculou-se ainda o número de serviços existentes para cada 1 milhão de habitantes. A relevância da rede de CTA foi analisada com base em três parâmetros: as taxas de incidência dos municípios no ano de 2005, a velocidade de implantação da rede de CTA (considerando o tempo existente entre o surgimento do primeiro casos de aids no município e o ano de implantação do CTA) e a evolução temporal das taxas de cobertura populacional e dos casos de aids. Esses indicadores, quando pertinentes, também foram analisados para o conjunto dos municípios do país, subdividindo-os entre municípios com e sem CTA. Para a análise das taxas de incidência de aids no ano de 2005 foram estabelecidas faixas: os municípios que apresentaram taxas iguais ou superiores à média nacional (25 casos por 100 mil habitantes) foram classificados como de alta incidência; os que apresentaram entre 10 e 24,9 casos por 100 mil habitantes foram considerados como municípios de média incidência; e os que apresentaram taxas inferiores a esses valores foram categorizados como de baixa incidência. Os municípios sem casos de aids no ano de 2005 foram reunidos em um grupo específico.

A evolução das taxas de cobertura e o tempo de implantação dos CTA foram analisados para os anos de 1990, 1998 e 2005. O primeiro corte representa os dez anos da epidemia e a primeira fase de implantação dos CTA no país; já o segundo período compreende o início do processo de descentralização, para estados e municípios, da política de financiamento para a implantação de novos serviços. O ano de 2005 foi

escolhido em detrimento de 2006, na medida em que o estudo foi realizado durante o segundo semestre desse último ano, não permitindo incorporar informações sobre os serviços implantados nesse período. Para a análise da contribuição dos CTA na ampliação do diagnóstico do HIV foram analisadas informações sobre exames antiHIV realizados no âmbito do sistema de saúde pública dos municípios com e sem CTA. O número de exames foi calculado para cada mil habitantes, e os dados foram obtidos no DATASUS, por meio do sistema de informação sobre procedimentos ambulatoriais. As informações são relativas ao faturamento do ano de 2005. A pesquisa buscou ainda analisar a capacidade da rede de CTA para a promoção do acesso universal ao diagnóstico em regiões onde a epidemia apresenta-se com maior intensidade. Para tanto, foi tomado como universo de análise o conjunto de municípios priorizados pelo Ministério da Saúde para o desenvolvimento das ações de controle de DST e aids no país e que estão incluídos na política de incentivo do nível federal. Esses 427 municípios representam, segundo o Programa Nacional de Aids, 90% dos casos de aids do país e foram selecionados a partir de critérios epidemiológicos, demográficos e de estrutura de serviços de saúde. Esse conjunto de municípios foi dividido entre os que possuem e os que não possuem CTA, e para cada grupo analisaram-se indicadores relacionados às seguintes dimensões: (1) perfil da epidemia de aids, no qual foram considerados a incidência e o tempo de epidemia no município; (2) a resposta municipal para o controle da doença, tendo sido avaliada a proporção de recursos provenientes da política de incentivo para aids que são aplicados na prevenção e assistência e número de testes anti-HIV por 1 milhão de habitantes; (3) o perfil sociodemográfico e econômico, que abrangeu a caracterização do município, o PIB per capita, o IDH e a esperança de vida ao nascer; (4) a estrutura e indicadores de saúde do município, que incluiu a análise dos gastos públicos com saúde, a cobertura dos serviços de atenção básica e o número de consultas médicas e procedimentos ambulatoriais por habitante.

Para a comparação entre o perfil da clientela atendida nos serviços e o perfil da epidemia nos municípios foram priorizadas as populações de gestantes, de homens que fazem sexo com homens e de usuários de drogas injetáveis. A priorização dessas populações ocorreu na medida em que é atribuição dos serviços o desenvolvimento de ações dirigidas às populações vulneráveis, e os CTA têm, com freqüência, atuado como serviços de apoio às ações de prevenção da transmissão vertical do HIV. A análise do atendimento das populações vulneráveis buscou avaliar o grau de incorporação destas entre os grupos populacionais mais atendidos pelos serviços. Para as gestantes, o objetivo foi conhecer e caracterizar os serviços que estão atuando prioritariamente com essa população, definindo, assim, a contribuição dos CTA para a profilaxia da transmissão vertical do HIV. Para a análise do atendimento das populações vulneráveis, os municípios com CTA foram estabelecidos dois grupos, considerando os casos de aids registrados no período de 2000 a 2005: os que estão abaixo e os que estão acima das proporções médias de casos de aids entre homens que fazem sexo com homens e usuários de drogas injetáveis nas regiões administrativas correspondentes. Posteriormente, as informações sobre os dois grupos foram cruzadas com os dados sobre as populações mais atendidas nos CTA. Para homens que fazem sexo com homens foi considerada a referência às três populações mais atendidas; para os usuários de drogas injetáveis, que são em menor número, foram consideradas as referências sobre as cinco principais populações nos serviços. Para as gestantes, os municípios que possuem CTA também foram subdivididos em dois grupos. Para aqueles que possuem CTA, analisou-se a inclusão do grupo de mulheres gestantes entre as três principais populações do serviço. No segundo momento, esses dois grupos de municípios foram analisados com base em indicadores que avaliaram as seguintes informações: o porte de município, a razão entre os casos de aids ocorridos por transmissão vertical e os casos entre mulheres acima de 13 anos e indicadores de saúde, especialmente àqueles

referentes ao programa de saúde reprodutiva, e a realização de diagnóstico do HIV no SUS. As informações dos casos de aids utilizadas neste estudo foram obtidas por meio do Sistema Nacional de Informação de Agravos Notificáveis (SINAN), considerados os dados consolidados até 30 de junho de 2006. Os dados demográficos e econômicos são provenientes do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE) e da área de Saúde do DATASUS. As informações sobre a política de incentivo procedem do banco de dados do Programa Nacional de DST e Aids utilizado para o planejamento e monitoramento dessa política e são referentes ao ano de 2006.

CTA Diagnóstico Situacional

3. Resultados 3.1 Análise da cobertura da rede nacional de CTA A implantação dos CTA ocorreu, predominantemente, em municípios que apresentam taxas de incidência média e alta (86,1%), e 70,8% dos CTA estão implantados em cidades com incidência superior à média observada para o país em 2005, de 18,2 casos de aids por 100 mil habitantes. Conseqüentemente, a taxa de incidência de aids nas cidades com CTA é 1,4 vez maior do que nas localidades sem a presença do serviço. Apesar da alta concentração dos CTA em municípios onde a epidemia é mais intensa, em dez cidades com serviços não houve relato de casos de aids no ano de 2005 (tabelas 12 e 13). O conjunto dos municípios que têm serviços implantados abrange 48,9% da população brasileira com 13 anos de idade ou mais e 69,2% dos casos de aids conhecidos no ano de 2005. Para o país como um todo existem 2,33 CTA para cada 1 milhão de habitantes, número que dobra quando analisamos somente os municípios que possuem os serviços (tabela 13). As taxas de cobertura têm apresentado uma evolução positiva desde a implantação dos CTA e, entre os anos 1990 e 2005, apresentaram uma taxa de crescimento de 3,2

Tabela 12 – Distribuição dos municípios por CTA implantados e faixa de incidência de aids por 100 mil habitantes na população acima de 13 anos – Brasil, 2005 Municípios

Sem aids

Faixa de incidência de aids por 100 mil habitantes em 2005

Contribuição da Rede dos CTA

Até 9.9 (baixa)

Total

em relação à população e 1,4 em relação aos casos de aids. Embora 59,5% dos CTA tenham sido implantados após 1998, a partir deste ano verifica-se a desaceleração no crescimento das taxas de cobertura dos CTA, quando os índices observados foram de 1,3 e 1,1, respectivamente (gráfico 2). Esse fato foi observado em todas as regiões do país, especialmente nas regiões Nordeste, Sul e Sudeste. Complementando esse cenário, o tempo entre o surgimento do primeiro caso de aids nos municípios e o início de funcionamento do CTA vem aumentando sistematicamente; em 2005, em média, esse tempo foi de 15,9 anos. No período anterior, no ano de 1990, essa defasagem era menor, situando-se em torno de quatro anos (gráfico 2).

Com CTA

No.

3147

3157

% linha

99,7

0,3

100,0

% coluna

59,4

3,5

56,5

No.

569

603

% linha

94,4

5,6

100,0

% coluna

10,7

11,9

10,8

No.

948

131

1079

87,9

12,1

100

17,9

46,0

19,3

De 10 a 24,9 % linha (média) % coluna Mais de 25 (alta)

As taxas de cobertura da rede de CTA não são homogêneas, e as regiões Nordeste e Sul apresentam os piores índices, tanto no que se refere à população quanto aos casos de aids. A proporção da população não coberta pela rede de CTA no Nordeste chega a 61,3%, e 34,9% dos casos de aids na região Sul ocorrem em municípios onde não há a presença dos serviços. No outro extremo encontram-se a região Centro-Oeste, que apresenta a melhor cobertura populacional (58,6%), e a região Norte (77,7%), que possui uma elevada cobertura em relação aos

Total

Sem CTA

No.

636

110

746

% linha

85,3

14,7

100

% coluna

12,0

38,6

13,4

No.

5300

285

5585

% linha

94,9

5,1

100,0

% coluna

100,0

casos de aids. Na região Norte, esse fato pode estar relacionado à concentração da doença em um número menor de municípios do que o observado nas demais áreas administrativas do país (tabela 13). A existência dos CTA está associada à realização de um número maior de exames sorológicos anti-HIV na rede pública de saúde, sendo que nos municípios com serviços implantados o número de testes para cada mil habitantes é 2,4 vezes maior do que em locais que não contam com a rede de CTA. As regiões Sudeste e Sul apresentam o maior número de testes por habitante. Na região Centro-Oeste, os municípios com presença de CTA realizam 5,2 vezes mais testes anti-HIV no SUS do que aqueles sem CTA, o maior índice observado entre todas as regiões analisadas (tabela 13). Embora a rede de CTA esteja implantada predominantemente em municípios com alta e média prevalência, uma parcela representativa dos municípios prioritários para o controle da aids e aqueles classificados com alta prevalência não possuem serviços instalados: 209 (48,9%) municípios incluídos na política de incentivo do Ministério da Saúde (tabela 14) e 85,3% das cidades com mais de 25 casos de aids por 100 mil habitantes em 2005 não possuíam CTA (tabela 12).

Tabela 13 – Cobertura populacional e dos casos de aids (13 anos ou mais) dos municípios com CTA, por região administrativa – Brasil, 2005 Regiões/Indicadores Municipais (2005) Brasil População acima de 13 anos

Municípios Sem CTA Com CTA Nº % Nº %

Total Nº

70.191.917

51,2

66.978.490

48,8

137.170.407

Casos de aids

9.721

30,8

21.832

69,2

31.553

Incidência (100 mil habitantes)

17,53

25,00

18,24

CTA por milhão de habitantes

4,78

% CTA implantados após 1998

18,6

5.097.918

Testes ELISA anti-HIV realizados no SUS por mil habitantes Norte População acima de 13 anos Casos de aids

2,33

59,5

43,7

23,8

51,3

4.832.225

48,7

9.930.143

402

22,3

1.397

77,7

1.799

Incidência (100 mil habitantes)

15,51

19,02

16,09

CTA por milhão de habitantes

8,28

4,03

% CTA implantados após 1998

72,7

Testes ELISA anti-HIV realizados no SUS por mil habitantes Nordeste População acima de 13 anos

20,9

27,4

41,4

22.649.557

61,3

13.979.605

38,7

36.629.162

Casos de aids

1.734

33,6

3.428

66,4

5.162

Incidência (100 mil habitantes)

12,12

CTA por milhão de habitantes

4,01

1,53

% CTA implantados após 1998

67,7

11,4

35,1

17,2

3.989.463

41,4

5.653.543

58,6

9.643.006

557

26,8

1.521

73,2

2.078

Incidência (100 mil habitantes)

24,61

23,93

24,53

CTA por milhão de habitantes

8,31

4,87

% CTA implantados após 1998

61,3

5,3

27,7

14,2

Testes ELISA anti-HIV realizados no SUS por mil habitantes Centro-Oeste População acima de 13 anos Casos de aids

Testes ELISA anti-HIV realizados no SUS por mil habitantes Sudeste População acima de 13 anos

17,84

12,55

26.971.651

44,6

33.463.594

55,4

60.408.245

Casos de aids

4.941

30,2

11.435

69,8

16.376

Incidência (100 mil habitantes)

18,89

26,16

19,57

CTA por milhão de habitante

3,77

2,09

% CTA implantados após 1998

53,7

22,9

48,7

27,5

11.483.328

55,9

9.076.523

44,1

20.559.851

Casos de aids

2.087

34,9

4.051

66,0

6.138

Incidência (100 mil habitantes)

21,0

35,5

22,36

CTA por milhão de habitantes

5,62

2,48

% CTA implantados após 1998

53,7

18,1

53,7

23,8

Testes ELISA anti-HIV realizados no SUS por mil habitantes Sul População acima de 13 anos

Testes ELISA anti-HIV realizados no SUS por mil habitantes

CTA Diagnóstico Situacional

As cidades consideradas prioritárias pelo Ministério da Saúde e não cobertas pela rede de CTA concentram-se nas regiões Sudeste e Sul do país (92,9%), sendo que a primeira é responsável por 69,9% dos municípios sem CTA (tabela 13). Nessas localidades são também piores os indicadores de cobertura do programa de saúde da família, de atendimentos realizados na atenção básica para DST e aids, de realização de procedimentos ambulatoriais não básicos e o número de consultas médicas por habitante (tabela 14). Contribuição da Rede dos CTA

De outro lado, a dimensão da epidemia e a organização da resposta municipal à aids, medidas neste estudo pela taxa média de incidência da doença e a proporção dos recursos da política de incentivo investidos na assistência e prevenção, não contribuem para diferenciar os municípios com e sem CTA (tabela 14). Outro aspecto relevante a ser ressaltado é que 62 (22,1%) municípios que possuem CTA não estão incluídos entre aqueles classificados como prioritários para a política nacional de DST e aids. Fato que pode estar relacionado à incipiência da epidemia de aids nesses locais, na medida em que estes municípios apresentam uma maior proporção de cidades que tiveram o primeiro caso de doença conhecido após 1995, estão concentrados especialmente nas regiões Norte

e Nordeste do país (59,7%) e apresentam taxas de incidência média inferior à dos demais municípios analisados (tabela 14). As cidades com CTA não incluídas na política de incentivo apresentam, ainda, os piores indicadores sociais, sendo que, em comparação com os demais municípios, possuem PIB e IDH-M inferior; a mortalidade infantil 1,4 vez maior; e a estrutura de saúde mais deficitária, tendo destaque o reduzido número de médicos por população.

3.2 Clientela

atendida

perfil

epidemiológico

Não há uma importante relação entre o perfil epidemiológico dos municípios com CTA e as populações mais atendidas nesses serviços: menos de 40% dos CTA implantados em municípios com proporções mais elevadas de casos de aids entre HSH e UDI, quando comparados à média da região administrativa correspondente, atendem prioritariamente estas populações (gráfico 3). O grau de inadequação entre a clientela atendida e o perfil epidemiológico, no que se refere à população de HSH, ocorre com maior freqüência nos municípios com menores populações, nos que não estão integrados à política de incentivo e nos que apresentam taxas de incidência média. As regiões que apresentam as menores taxas de adequação são Nordeste e Sul (tabela 15).

Gráfico 2 – Evolução da abrangência dos municípios com CTA por

Gráfico 2 - Evolução daaids abrangência dos municípios com CTA por popupopulação, casos de e tempo de implantação(*) – Brasil, 2005 a 2008 lação, casos de aids e tempo de implantação* - Brasil, 2005 a 2008 69,2

64,7 48,4

48,8

36,9 15,3 4,33 1990

% Casos aids

15,95

11,42 1998

%População

2005

Tempo (anos)

Tempodo primeiro entre caso o surgimento do primeiro * Tempo entre o(*) surgimento de aids e a implantação do CTA caso de aids e a implantação do CTÄ

Tabela 14. Indicadores selecionados dos municípios com CTA, por inclusão na Política de Incentivo para Aids do Ministério da Saúde. Brasil, 2006 Indicadores

Incluídos no incentivo

Não incluídos

CTA Diagnóstico Situacional

incentivo

Com CTA

Sem CTA

Com CTA

No. de municípios

218

209

% na Região Centro-oeste

10,1

2,4

14,9

% na Região Norte e Nordeste

27,5

4,8

59,7

% na Região Sul

22,9

23,0

7,5

% na Região Sudeste

39,4

69,9

17,9

População residente

83.093.312

22.128.526

6.261.745

Incidência de aids por 100 habitantes (2005)

27,8

26,05

15,1

% de municípios com primeiro caso de aids a partir de 1995

1,8

11,9

% de recursos aplicados em prevenção

35,3

38,2

% de recursos aplicados em assistência

26,5

27,6

Testes elisa anti-hiv realizados no SUS por 1 mil habitantes

46,2

37,5

32,0

209,39

188,19

178,65

% do orçamento municipal em saúde

18,8

19,6

18,3

Cobertura média do PSF (2005)

40,1

36,3

57,7

Média da produção ambulatorial básico per capitã (2005)

7,2

7,1

8,5

Média da produção ambulatorial não básico per capita (2005)

7,2

6,2

4,6

Média do atendimento em DST e Aids na Atenção Básica (2005) por 1000 hab.

6,9

5,1

11,4

Médicos por habitantes

1,2

0,9

0,4

Consultas médicas por habitantes

13,6

12,4

11,9

Mortalidade Infantil

25,4

18,5

34,8

11.141,00

11.336,00

8.259

IDH-M

0,78

0,80

0,71

Esperança de vida ao nascer

70,0

71,6

67,6

Caracterização dos municípios

Epidemiológicos

Programa de Aids

Indicadores e Rede de Saúde Gasto público per capita com saúde (R$)

Econômicos e sociais PIB per capita (R$)

Em relação aos usuários de drogas injetáveis, os fatores mais associados à inadequação do perfil da clientela atendida são o tamanho do município e não inclusão na política de incentivo, sendo que os CTA dos municípios entre 200 mil e 500 mil habitantes e que possuem incentivo financeiro para implementar ações de prevenção e controle das DST e aids são os que mais atendem proporcionalmente usuários de drogas (tabela 16).

Contribuição da Rede dos CTA

Os 52,5% dos CTA que referem gestantes entre as três populações mais atendidas apresentam os piores indicadores relacionados ao programa de saúde reprodutiva: 49,5% das mães de crianças nascidas vivas não realizaram no mínimo sete consultas de pré-natal e 12,8% não atendem ao número mínimo de quatro consultas preconizadas. A mortalidade infantil e materna é também mais alta nesses municípios (tabela 18). A freqüência de atendimento às gestantes é tanto maior quanto menor for o tamanho da população e as cidades de pequeno porte, com população entre 50 mil e 200 mil habitantes, reúnem 49,4% dos serviços que atendem gestantes entre as principais populações. Os municípios com CTA que atendem prioritariamente gestantes possuem, também, as seguintes características, quando comparados aos demais municípios analisados: incidência média de aids 26,8% mais baixa, cobertura da rede de atenção básica 50% superior e investimentos per capita em saúde menores. Os CTA vincula-

dos à atenção básica são os que mais atendem gestantes, colaborando para a hipótese de que esses serviços estão atuando no âmbito do programa de saúde reprodutiva, cabendo a eles o papel de realizar o diagnóstico do HIV (tabela 17 e 18).

4. Discussão Se por um lado, as significativas taxas de cobertura da rede de CTA em relação aos casos de aids e a sua localização em municípios com maior incidência da doença, demonstram que a implantação dos serviços ocorreu em conformidade à evolução da epidemia de aids no país. Há de se considerar, por outro lado, que a extensão da rede é limitada e parte expressiva dos municípios com as maiores taxas de incidência, ou que são prioridades do Ministério da Saúde no controle da aids, não está compreendida pela rede de serviços. Esse fato poderia ser secundário, caso, nessas localidades, o diagnóstico do HIV estivesse ocorrendo em outros serviços e programas de saúde da rede pública. Entretanto, as informações analisadas, especialmente o número de exames anti-HIV por habitantes, sugerem que o diagnóstico da infecção nas cidades sem CTA ocorre com menor freqüência do que nos municípios abrangidos pelos serviços. O estudo não permite atribuir aos CTA a responsabilidade pelo aumento do número de exames anti-HIV realizados no SUS. Pode-se, entretanto, estabelecer a

Gráfico 3 - Atendimento a HSH e UD em CTA implantados em municípios com proporção de casos de aids acima da média regional. Brasil, 2005

50,0 40

39,8

36,9

45,1 45,6

35,7

33,3

45,0

30,6

22,2

10,7 0

Brasil

Norte

Nordeste HSH

C.Oeste UDI

Sudeste

Sul

Tabela 15 – Distribuição proporcional e resíduo padronizado dos CTA segundo adequação ao perfil de incidência de aids em HSH por indicadores municipais de porte populacional, incidência de aids, presença de incentivo e inserção nos serviços de saúde – Brasil, 2005 Indicadores

Adequação à incidência HSH

Total

Sim

Não

133

221

% Até 99 mil habitantes

18,8 (-3,4)

81,3 (3,4)

100,0

%100 mil a 200 mil habitantes

28,9 (-1,7)

71,1 (1,7)

100,0

% 200 mil a 500 mil habitantes

50,0 (1,6)

50,0 (-1,6)

100,0

% 500 mil habitantes e mais p < 0,05

52,5 (2,9)

47,5 (-2,9)

100,0

Até 10 por 100000 (baixa)

33,3 (-0,6)

66,7 (0,6)

100,0

De 10 a 25 por 100000 (média)

31,5 (-2,2)

68,5 (2,2)

100,0

Mais de 25 por 100000 (alta) p < 0,05

48,6 (2,5)

51,4 (-2,5)

100,0

Com incentivo

43,2 (2,2)

56,8 (-2,2)

100,0

Sem incentivo

23,7 (-2,2)

76,3 (2,2)

100,0

Não inserido

45,0

55,0

100,0

SAE-Aids

41,5

58,5

100,0

Outros serviços especializados de atenção secundária

38,8

61,2

100,0

Unidade Básica de Saúde

31,6

68,4

100,0

Nº. de CTA

CTA Diagnóstico Situacional

Porte populacional do município

Incidência de aids

Incentivo

p < 0,05 Inserção em serviços de saúde

p > 0,05

Tabela 16 – Distribuição proporcional e resíduo padronizado dos CTA segundo adequação ao perfil de incidência de aids em UDI por indicadores municipais de porte populacional, incidência de aids, presença de incentivo e inserção nos serviços de saúde – Brasil, 2005 Indicadores

Adequação à incidência UDI

Total

Sim

Não

133

221

% Até 99 mil habitantes

10,3 (-3,9)

89,7 (3,9)

100,0

%100 mil a 200 mil habitantes

44,2 (1,1)

55,8 (-1,1)

100,0

% 200 mil a 500 mil habitantes

53,7 (2,5)

46,3 (-2,5)

100,0

% 500 mil habitantes e mais

37,5 (0,1)

62,5 (-0,1)

100,0

Até 10 por 100000 (baixa)

10,0

90,0

100,0

De 10 a 25 por 100000 (média)

32,9

67,1

100,0

Mais de 25 por 100000 (alta)

43,2

56,8

100,0

41,9 (3,6)

58,1 (-3,6)

100,0

4,2 (-3,6)

95,8 (3,6)

100,0

Não inserido

43,2

56,8

100,0

SAE-Aids

34,1

65,9

100,0

Outros serviços especializados de atenção secundária

44,4

55,6

100,0

Unidade Básica de Saúde

30,3

69,7

100,0

No. de CTA Porte populacional do município

p < 0,05

Contribuição da Rede dos CTA

Incidência de aids

p >0,05 Incentivo Com incentivo Sem incentivo

p < 0,05 Inserção em serviços de saúde

p > 0,05

Tabela 17 – Distribuição dos CTA que referem gestantes entre as três populações mais atendidas por indicadores – Brasil, 2005 Indicadores

Atendimento à gestante

Total

Sim

Não

168

152

320

74,0 (5,4)

26,0 (-5,4)

100,0

%100 mil a 200 mil habitantes

56,3 (0,7)

43,8 (-0,7)

100,0

% 200 mil a 500 mil habitantes

44,9 (-1,4)

55,1 (1,4)

100,0

% 500 mil habitantes e mais

28,9 (-5,0)

71,1 (5,0

100,0

Até 10 por 100000 (baixa)

66,7 (1,8)

33,3 (-1,8)

100,0

De 10 a 25 por 100000 (média)

63,4 (3,7)

36,6 (-3,7)

100,0

Mais de 25 por 100000 (alta)

37,2 (-4,7)

62,8 (4,7)

100,0

Nº de CTA Porte populacional do município % Até 99 mil habitantes

CTA Diagnóstico Situacional

p < 0,05 Incidência de aids

p < 0,05 Incentivo Com incentivo

47,3 (-3,8)

52,7 (3,8)

100,0

Sem incentivo

74,2 (3,8)

25,8 (-3,8)

100,0

Não inserido

63,8 (1,9)

36,2 (1,9)

100,0

SAE-Aids

35,1 (-5,2)

64,9 (5,2)

100,0

Outros serviços especializados de atenção secundária

51,6 (-0,2)

48,4 (0,2)

100,0

Unidade Básica de Saúde

76,8 (4,6)

23,2 (-4,6)

100,0

p < 0,05 Inserção em serviços de saúde

p < 0,05

Tabela 18 – Distribuição dos CTA que referem gestantes entre as três populações mais atendidas por indicadores – Brasil, 2005 Indicadores

Atendimento de gestante

Significância

Sim

Não

Casos de transmissão vertical por 100 mulheres com aids acima de 13 anos

10,5

7,5

> 0,05

Relação masculino/feminino

1,74

1,65

< 0,05

Mortalidade infantil média

30,1

20,7

< 0,05

Mortalidade materna média

69,1

48,7

< 0,05

Taxa de cobertura da atenção básica

67,6

42,4

< 0,05

% de nascidos vivos com mais de 7 consultas de pré-natal

50,5

65,3

< 0,05

% de nascidos vivos com menos de 4 consultas de pré-natal

12,5

7,7

< 0,05

Testes ELISA anti-HIV realizados no SUS por mil habitantes

39,7

53,7

< 0,05

Gasto público per capita em saúde (R$)

179,0

236,0

< 0,05

Epidemiológicos

Rede e indicadores de saúde

hipótese de que a implantação dos CTA esteja associada à prioridade municipal de promover o diagnóstico do HIV e as ações de saúde. A realização de um maior número de procedimentos para DST e aids na atenção básica, observada nos municípios com Política de Incentivo e CTA, e os piores indicadores de estrutura de saúde nos municípios que estão incluídos na Política de Incentivo e não implantaram CTA, pode reforçar a hipótese construída.

Contribuição da Rede dos CTA

A cobertura populacional dos CTA inferior a 50% é um fator limitante para que a rede de serviços desempenhe um papel mais ativo na universalização do diagnóstico e da prevenção das DST e aids no Brasil. Para a ampliação dessas ações no país, portanto, será necessário associar estratégias de ampliação da rede nacional de CTA, com o desenvolvimento de atividades preventivas e diagnósticas em outros programas de saúde. O Nordeste e o Sul, que apresentaram as mais baixas taxas de cobertura, merecem atenção especial. As taxa de crescimento da epidemia nessas regiões estão entre as mais altas do país, assim como se observam nestas regiões proporções expressivas da população que jamais realizou o diagnóstico do HIV (BRASIL, 2005b). Outro aspecto que seria relevante para a contribuição da rede de CTA para promover o diagnóstico e a prevenção das DST e aids refere-se à sua capacidade de antecipar as ações de controle das infecções, antes que a epidemia ganhe dimensões significativas em cada município. Entretanto, o aumento do período para a implantação dos CTA após o surgimento dos primeiros casos de aids no município restringe a contribuição que esses serviços poderiam ter no controle da epidemia. O aumento do tempo para a implantação de CTA, ocorrido a partir de 1998, coincide com a data em que o Ministério da Saúde inicia a descentralização da política de financiamento de novos serviços, recomendando que estudos sejam feitos para avaliar o impacto desse processo na oferta do diagnóstico do HIV, a partir das responsabilidades compartilhadas entre os gestores federal, estadual e municipal.

Os dados do estudo também demonstram a necessidade de aprimorar as ações dos CTA para garantir acesso prioritário às

populações socialmente marginalizadas e com maior prevalência do HIV. O baixo grau de adequação entre a clientela mais atendida nos serviços e o perfil epidemiológico dos municípios pode ser reflexo da inexistência de práticas adequadas de acolhimento e atendimento de populações específicas nos serviços, ou ainda das características das populações, que, devido aos processos de estigma e exclusão, tendem a não procurar serviços de saúde de forma preventiva. Aspectos que podem estar sendo reforçados pelas características municipais e a falta de recursos para implantação de ações de controle das DST e aids, na medida em que a inadequação dos serviços foi observada com maior intensidade em municípios pequenos e naqueles que não estão incluídos na política de incentivo do Ministério da Saúde. De outro lado, os dados da pesquisa sugerem que o atendimento das gestantes nos CTA está associado à deficiência da rede de atenção ao pré-natal e parto e à inserção dos serviços na atenção básica. Nesse sentido, embora o recomendável seja que a atenção das gestantes ocorra de forma integral nos serviços de saúde reprodutiva, a rede de CTA está cumprindo um papel estratégico, permitindo o diagnóstico do HIV em gestante e seu acesso às ações de profilaxia da transmissão vertical. Essa realidade, no entanto, não é desejável e contraria as normas existentes de atenção integral à saúde da gestante e do recém nascido e de profilaxia da transmissão vertical do HIV. Adicionalmente, o atendimento prioritário às gestantes nos CTA pode limitar a capacidade dos serviços para promover o acesso de populações mais vulneráveis ao diagnóstico. Os programas de aids e de saúde da mulher necessitam, neste contexto, estabelecer mecanismos para prover o diagnóstico da infecção do HIV e sífilis nos serviços de pré-natal, possibilitando a transferência gradual das gestantes atendidas nos CTA para esses serviços.

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ANEXO Ministério da Saúde Programa Nacional de DST e Aids

Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Instituto de Saúde Centro de Referência e Treinamento em DTS/Aids

Diagnóstico Situacional dos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) do Brasil

APOIO: UNESCO

Brasil, 2006

Informações sobre a pesquisa O Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de DST e Aids, e a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, por meio do Instituto de Saúde e do Centro de Referência e Treinamento em DTS/Aids, estão realizando um estudo com o objetivo de conhecer a atual situação dos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) existentes no Brasil, a fim de produzir informações e recomendações técnicas que promovam a qualificação das ações de saúde desenvolvidas pelos CTA e aprimorem sua articulação com os demais serviços de saúde que compõem o SUS. O título deste estudo é: Diagnóstico situacional dos Centros de Testagem e Aconselhamento do Brasil e o coordenador responsável é Draurio Barreira, pesquisador-visitante do Instituto de Saúde da Secretaria do Estado de São Paulo. Está prevista a participação de todos os CTA do país na pesquisa, o que permitirá traçar o perfil de todos os serviços, nos diferentes contextos brasileiros. A participação deste CTA é totalmente voluntária e não apresenta riscos para os participantes. Os nomes dos profissionais e serviços participantes não serão divulgados de nenhum modo pelos pesquisadores em artigos, relatórios ou qualquer outra forma de divulgação científica ou leiga. Não haverá benefício direto ao participar deste estudo. Entretanto, as informações fornecidas por este serviço poderão contribuir para o conhecimento da situação dos CTA no Brasil e para a elaboração de recomendações técnicas visando ao seu aprimoramento. Também não haverá nenhum custo para sua participação neste estudo. Ressaltamos que o alcance dos objetivos do estudo somente será possível com a colaboração de todos os serviços participantes, por meio da resposta precisa e ágil deste questionário. Esclarecemos ainda que o banco de dados completo deverá ser utilizado pelo Programa Nacional de DST e Aids para fins de planejamento. Cabe esclarecer que não se trata de nenhum tipo de avaliação dos serviços, mas de um diagnóstico situacional. Se você tiver dúvidas sobre esta pesquisa ou sobre sua participação, você poderá procurar Draurio Barreira, coordenador deste estudo, através do telefone (11) 3293-2264 ou do endereço eletrônico cta@isaude.sp.gov.br.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido* Declaro ter lido e compreendido todas as informações sobre o estudo acima apresentadas e que concordo em participar da pesquisa. Data: _____/ _____/ 2006 Assinatura do responsável pelo preenchimento do questionário: ______________________ Assinatura do pesquisador responsável:

*Esta via do termo de consentimento deverá ser assinada e devolvida, juntamente com o questionário, para a coordenação da pesquisa.

Atenção Este questionário deverá ser preenchido pelo coordenador/responsável pelo CTA e devolvido no prazo máximo de DUAS SEMANAS diretamente para: DRÁURIO BARREIRA INSTITUTO DE SAÚDE – SES RUA SANTO ANTONIO, 590 – 5º andar. BELA VISTA – SÃO PAULO-SP CEP: 01314-001

Para a devolução, deverá ser utilizado o envelope-resposta já selado que acompanha este questionário.

Instruções para preenchimento do questionário O questionário é composto de 78 questões que contemplam a descrição do funcionamento do serviço sob aspectos como estrutura física, recursos humanos, atividades desenvolvidas, entre outros. Para melhor preenchimento do questionário, solicitamos a atenção para os seguintes itens:

• As duas vias do termo de consentimento livre e esclarecido devem ser assinadas pelo responsável pelo preenchimento do questionário. Uma via deverá ficar no CTA e outra deverá ser devolvida juntamente com o questionário preenchido para o endereço acima.

• Não há respostas corretas ou incorretas. O questionário contempla questões referentes ao funcionamento usual dos serviços.

• O questionário possui questões que permitem mais de uma resposta e outras em que somente uma das alternativas deve ser preenchida. É essencial que isso seja observado nas informações entre parênteses existentes em algumas das questões.

• É de grande importância que todas as questões sejam respondidas. • No caso de dúvidas, favor contatar Draurio Barreira, Bernadete Martinson ou Dulce Ferraz no Instituto de Saúde pelo telefone (11) 32932264 ou pelo e-mail: cta@isaude.sp.gov.br

Questionário Diagnóstico situacional dos Centros de Testagem e Aconselhamento Dados cadastrais do CTA: 1. Nome do responsável pelo CTA: 2. Nome do responsável pelo preenchimento do questionário: 3. Função do responsável pelo preenchimento do questionário: 4. Nome do CTA: 5. Endereço do CTA: Bairro: Município: Estado: CEP: Telefone/ Fax: E-mail: Identificação e características gerais do CTA: 6. Ano de início de funcionamento do CTA: _______ 7. Este CTA possui registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)*? (1) SIM (2) NÃO (3) Não sei * Considerar somente o registro do próprio CTA e não o da unidade em que eventualmente o CTA esteja inserido. 8. Este CTA está sob gestão (vinculação administrativa): (Assinale apenas uma alternativa) (1) Municipal (2) Estadual (3) Federal 9. Este CTA está inserido em outra unidade de saúde *? (1) SIM (2) NÃO *Esta pergunta refere-se exclusivamente à inserção do CTA na estrutura física (prédio) de outra unidade de saúde 10. Em que tipo de unidade este CTA está inserido? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) SAE DST/ Aids (2) Ambulatório de especialidades (3) Unidade Básica de Saúde (4) Hospital (5) Sede do Programa de DST/Aids (98) Outras: _____________________________________________ (99) Não se aplica, pois este CTA não está inserido em outra unidade de saúde. 11. Nome da unidade de saúde onde o CTA está inserido: ______________________ ______________________________________________________________________ 12. A coordenação deste CTA é realizada: (Assinale apenas uma alternativa)

(1) Por um profissional de saúde que exerce exclusivamente a função de coordenação do serviço (2) Por um profissional de saúde do CTA que acumula a função de coordenador (3) Por um coordenador ou chefia da unidade de saúde na qual o CTA está inserido (4) Pelo Coordenador Municipal de DST/Aids (5) Não se aplica, pois não existe coordenação direta das atividades do CTA. (98) Outros ________________ 13. Durante o horário de funcionamento do CTA, o coordenador deste serviço exerce outra atividade profissional fora do serviço? (1) Sim (2) Não Acesso 14. Indique, com “X”, no quadro abaixo quais períodos e dias da semana este CTA está aberto ao público: 2ª. feira 3ª. feira 4ª. feira 5ª. feira 6ª. feira sábado domingo Manhã Tarde Noite (após18h) Materiais e instalações 15. Indique nos espaços entre parênteses o número de salas de que o CTA dispõe (exclusivas ou não) para realizar suas atividades (quando uma mesma sala for ocupada para mais de um tipo de atividade do CTA, contabilizá-la apenas uma vez)*: [ ] (1) Sala de aconselhamento individual [ ] (2) Sala de aconselhamento coletivo e/ou atividades de grupo [ ] (3) Sala de espera [ ] (4) Sala de coleta [ ] (5) Sala de reunião de equipe [ ] (6) Laboratório na unidade [ ] (7) Recepção exclusiva para o CTA *No caso de CTA inseridos em outras unidades de saúde, considerar todas as salas da unidade utilizadas pelo CTA, mesmo que elas sejam compartilhadas para atividades de outras áreas, setores ou programas da unidade de saúde. 16. Indique quais materiais e equipamentos abaixo estão disponíveis neste CTA: (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Computador (2) Impressora (3) Acesso à internet (4) TV (5) Videocassete ou DVD (6) Modelo pélvico (7) Pênis de borracha (8) Álbum seriado DST (9) Data-show (98) Outros: ____________________________

Recursos humanos 17. Quantos profissionais* compõem a equipe do CTA? (Indique o número de profissionais) [ ] (1) Agentes de saúde [ ] (2) Assistente social [ ] (3) Auxiliar administrativo [ ] (4) Auxiliar de serviços gerais [ ] (5) Bioquímico/farmacêutico [ ] (6) Educador de saúde [ ] (7) Enfermeiro [ ] (8) Médico [ ] (9) Psicólogo [ ] (10) Recepcionista [ ] (11) Redutor de danos [ ] (12) Segurança [ ] (13) Técnico de laboratório [ ] (14) Técnico/Auxiliar de enfermagem [ ] (98) Outros: ______________________________ * No caso de CTA inseridos em outras unidades de saúde, contabilizar apenas a equipe que trabalha no CTA. Capacitação do RH 18. Assinale quais profissionais foram capacitados para exercer suas atividades no CTA: (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Agentes de saúde (2) Assistente social (3) Auxiliar administrativo (4) Auxiliar de serviços gerais (5) Bioquímico/farmacêutico (6) Educador de saúde (7) Enfermeiro (8) Médico (9) Psicólogo (10) Recepcionista (11) Redutor de danos (12) Segurança (13) Técnico de laboratório (14) Técnico/Auxiliar de enfermagem (98) Outros: ______________________________ (99) Não se aplica, pois nenhum profissional foi capacitado para exercer atividades no CTA. 19. No último ano, quais profissionais deste CTA passaram por capacitação relacionada às atividades que exercem no CTA? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Agentes de saúde (2) Assistente social (3) Auxiliar administrativo (4) Auxiliar de serviços gerais (5) Bioquímico/farmacêutico (6) Educador de saúde (7) Enfermeiro (8) Médico

(9) Psicólogo (10) Recepcionista (11) Redutor de danos (12) Segurança (13) Técnico de laboratório (14) Técnico/Auxiliar de enfermagem (98) Outros ____________________________ (99) Não se aplica, pois não houve capacitações no último ano. 20. Assinale os temas para os quais os profissionais deste CTA foram capacitados no último: (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Aconselhamento (2) Hepatites virais (3) SI-CTA (4) Redução de danos (5) Teste rápido (6) Biossegurança (7) Abordagem sindrômica das DST (8) Prevenção da transmissão vertical (9) Prevenção para populações mais vulneráveis (10) Atualização em tratamento de aids (98) Outros: _______________________________ (99) Não se aplica, pois os profissionais não receberam capacitações no último ano. 21. Qual foi o órgão responsável pelas capacitações recebidas no último ano? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Programa Nacional de DST e Aids (2) Programa Nacional de Hepatites Virais (3) Programa Estadual de DST e Aids (4) Programa Estadual de Hepatites Virais (5) Programa Municipal de DST e Aids (6) Programa Municipal de Hepatites Virais (7) Outro CTA (8) O próprio CTA (98) Outros: __________________________ Reuniões de equipe 22. Com qual freqüência são realizadas as reuniões regulares de equipe do CTA? (Assinale uma única alternativa) (1) Semanal (2) Quinzenal (3) Mensal (4) Bimestral ou mais (99) Não se aplica, pois não há reuniões regulares de equipe.

23. Quais profissionais do CTA participam regularmente das reuniões? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Coordenador (2) Aconselhador (3) Responsável pela coleta (4) Agente de educação/ prevenção (5) Recepcionista (6) Auxiliar administrativo (7) Auxiliar de serviços gerais

(98) Outros: __________________________________ (99) Não se aplica, pois não há reuniões regulares de equipe. Perfil da demanda e população atendida 24. Quais são os cinco grupos populacionais* mais atendidos neste CTA? Indique com números (1º, 2º, 3º, 4º e 5º), do primeiro mais atendido ao menos atendido: Grupo Ordem (1) População em geral (2) População confinada (3) Caminhoneiro (4) Profissional do sexo (5) Homem que faz sexo com homem (6) Usuário de drogas injetáveis (7) Usuário de outras drogas (8) Pessoa vivendo com HIV/aids (9) Portador de DST (10) Hemofílico e politransfundido (11) Profissional de saúde (12) Travesti/Transexual (13) Pessoa em exclusão social (14) Portador hepatite B/C/D (15) Gestantes (98) Outros: * Classificação adotada pelo sistema SI-CTA.

25. Indique na tabela abaixo os números referentes aos seguintes dados do ano de 2005:

InformaNão se ção não Homens Gestantes aplica disponív(incluir gestantes) el Mulheres

(1) Nº pessoas atendidas no CTA*

(2) Nº de pessoas que realizaram o teste sorológico anti-HIV (3) Nº de pessoas com resultado positivo (sorologia reagente) para o HIV (4) Nº de pessoas que retornaram para buscar o resultado do teste anti-HIV (5) Nº de pessoas que realizaram o VDRL (6) Nº de pessoas com resultado positivo (sorologia reagente) para o VDRL (7) Nº de pessoas que retornaram para buscar o resultado do VDRL (8) Nº de pessoas que realizaram o teste sorológico anti-HCV (9) Nº de pessoas com sorologia reagente ao HCV (10) Nº de pessoas que retornaram para buscar o resultado do teste anti-HCV (11) Nº de pessoas que realizaram o teste sorológico anti-HBSag (12) Nº de pessoas com sorologia reagente ao HBSag (13) Nº de pessoas que retornaram para buscar o resultado do teste anti-HBSag (14) Nº de pessoas que realizaram o teste sorológico anti-HDV (15) Nº de pessoas com sorologia reagente ao HDV (16) Nº de pessoas que retornaram para buscar o resultado do teste anti-HDV *Neste item, considerar todas as pessoas que foram atendidas pelo serviço, independentemente de terem realizado testagem ou não. Referência e contra-referência

26. Há referências assistenciais estabelecidas para: SIM

Sim, com dificuldades

NÃO

DST HIV/ aids Hepatites

rar.

27. Como são feitos os encaminhamentos dos usuários para os serviços de referência? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) O usuário é informado verbalmente sobre o serviço de referência que deve procu-

(2) O CTA entrega por escrito o endereço da referência ao usuário. (3) O CTA telefona para o serviço de referência e agenda a primeira consulta do usuário. (4) O CTA preenche um documento de encaminhamento e entrega ao usuário. (98) Outros _________________________________________________________ 28. De onde vêm os usuários deste CTA? Indique com números, em ordem (1º, 2º, 3º), as três principais fontes: Ordem (1) Ambulatório de especialidades (2) Bancos de sangue (3) Demanda espontânea (4) Hospitais (4) Projetos de prevenção (5) Pronto-socorro (6) Serviço de Assistência Especializada em DST/Aids (SAE) (7) Serviços de atenção básica (98) Outras instituições: ______________________ Atividades promovidas pelo CTA: Aconselhamento 29. Assinale com um “X” os tipos de aconselhamento realizados neste CTA: Individual Coletivo Casal Aconselhamento pré-teste Aconselhamento pós-teste 30. Neste CTA, é possível a realização de exames sorológicos sem aconselhamento préteste? (1) SIM (2) NÃO 31. Neste CTA, é possível a retirada dos resultados dos exames sorológicos sem aconselhamento pós-teste? (1) SIM (2) NÃO

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32. Há aconselhamento sem a realização de exames sorológicos? (1) SIM (2) NÃO 33. Quais profissionais são responsáveis pela atividade de aconselhamento pré-teste individual? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Agentes de saúde (2) Assistente social (3) Educador de saúde (4) Enfermeiro (5) Médico (6) Psicólogo (7) Técnico/Auxiliar de enfermagem (8) Técnico de laboratório (98) Outro: __________________________________________ (99) Não se aplica, pois o CTA não realiza aconselhamento individual. 34. Quais profissionais são responsáveis pelas atividades de aconselhamento pré-teste coletivo? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Agentes de saúde (2) Assistente social (3) Educador de saúde (4) Enfermeiro (5) Médico (6) Psicólogo (7) Técnico/Auxiliar de enfermagem (8) Técnico de laboratório (98) Outro: __________________________________________ (99) Não se aplica, pois o CTA não realiza aconselhamento coletivo. 35. Quais profissionais são responsáveis pela atividade de aconselhamento pós-teste? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Agentes de saúde (2) Assistente social (3) Educador de saúde (4) Enfermeiro (5) Médico (6) Psicólogo (7) Técnico/Auxiliar de enfermagem (8) Técnico de laboratório (98) Outro: __________________________________________ (99) Não se aplica, pois o CTA não realiza aconselhamento pós teste. Atividades de prevenção 36. Quais insumos de prevenção este CTA distribui? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Preservativos masculinos de 52 mm.

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(2) Preservativos masculinos de 49 mm. (3) Preservativos femininos (4) Kits de redução de danos (seringas e agulhas descartáveis, água destilada, copinho para diluição e preservativo) (5) Gel lubrificante (6) Material educativo (informativos, panfletos, etc.) (98) Outros ________________ 37. Há placas/cartazes na unidade informando a população que o CTA distribui preservativos? (1) SIM (2) NÃO 38. É necessário apresentar algum tipo de documento para retirar preservativos no CTA (ex. RG, carteirinha do serviço, etc.)? (1) SIM, somente na primeira visita do usuário ao serviço. (2) SIM, todas as vezes que o usuário procura o serviço. (3) NÃO é necessário qualquer tipo de identificação. (4) NÃO, pois o CTA distribui preservativo apenas no atendimento pré e pós-teste. (5) NÃO se aplica, pois o CTA não distribui preservativos. 39. Para retirar preservativos, o usuário deve passar por algum tipo de atendimento e/ou procedimento (por ex. testagem, aconselhamentos ou atividades educativas)? (1) SIM, somente na primeira visita ao serviço. (2) SIM, todas as vezes que procura o serviço. (3) NÃO, o usuário pode retirar preservativos sem nenhum procedimento. 40. Em quais locais o CTA disponibiliza preservativos em sua unidade? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Em display (2) Na recepção (3) Na sala de atendimento grupal (4) Na sala de atendimento individual (5) Na sala de coleta (6) Na farmácia (7) Na portaria (8) No almoxarifado (98) Outro: ________________________________ 41. Como é definida a quantidade de preservativos que o usuário pode retirar? (Assinale apenas uma alternativa) (1) É fornecida a quantidade solicitada pelo usuário. (2) O serviço estabelece uma cota que é igual para todos os usuários. (3) O serviço estabelece cotas diferenciadas por tipo de clientela (ex. usuários que realizaram a testagem, profissionais do sexo, adolescentes, usuários de drogas, etc.). 42. Você considera que a quantidade de preservativos disponível no CTA no momento é suficiente para atender a demanda? (1) SIM (2) NÃO

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43. Qual órgão é responsável pelo fornecimento de preservativos para este CTA? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Coordenação Municipal de DST e Aids (2) Coordenação Estadual de DST e Aids (3) Programa Nacional de DST e Aids (98) Outros: ___________________________ 44. Houve alguma interrupção no fornecimento de preservativos masculinos ao CTA no último ano? (1) SIM (2) NÃO 45. Dentre as atividades de prevenção listadas abaixo, quais atividades este CTA realiza dentro da unidade? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Atividades de grupo específicas para populações mais vulneráveis (ex. grupos de profissionais do sexo, HSH, adolescentes, UDI, etc.) (2) Disponibilização de kit de redução de danos (3) Grupo de adesão para pessoas vivendo com HIV/aids (4) Grupo de casais sorodiscordantes (5) Grupo de gestantes (6) Distribuição de material educativo (98) Outras _____________________ (99) Não se aplica, pois o CTA não realiza atividades de prevenção dentro da unidade. 46. Quais profissionais são responsáveis pelas atividades de prevenção em grupo desenvolvidas neste CTA? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Agente de saúde (2) Assistente social (3) Educador de saúde (4) Enfermeiro (5) Médico (6) Psicólogo (7) Técnico/Auxiliar de enfermagem (8) Técnico de laboratório (98) Outro: ____________________________________________________ (99) Não se aplica, pois não são realizadas atividades de prevenção em grupo. 47. Este CTA realiza atividades de prevenção fora de suas dependências (atividades extramuros)? (1) SIM (2) NÃO 48. Para quais segmentos populacionais são realizadas as atividades de prevenção extramuros? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) População em geral (2) População confinada (3) Profissionais do sexo (4) Homens que fazem sexo com homens (5) Usuários de drogas (6) Travestis/Transexuais (7) Pessoas em situação de rua (8) Jovens 103

(9) População indígena (98) Outros: ________________________ (99) Não se aplica, pois não há atividades de prevenção realizadas fora da unidade. 49. Quais profissionais são responsáveis pelas atividades de prevenção extramuros? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Agente de saúde (2) Assistente social (3) Educador de saúde (4) Enfermeiro (5) Médico (6) Psicólogo (7) Técnico/Auxiliar de enfermagem (8) Técnico de laboratório (98) Outro: ______________________________________________ (99) Não se aplica, pois não são realizadas atividades extramuros. 50. Dentre as atividades de prevenção listadas abaixo, quais atividades este CTA realiza fora da unidade? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Atividades de redução de danos (2) Atividades específicas para populações mais vulneráveis (3) Orientações preventivas em instituições (escolas, empresas, presídios, etc.) (4) Distribuição de materiais informativos e preservativos em eventos festivos (1º de dezembro, dia dos namorados, carnaval, festas locais) (5) CTA volante/itinerante (98) Outras _____________________ (99) Não se aplica, pois o CTA não realiza atividades fora da unidade 51. Quais atividades são realizadas pelo CTA volante: (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Orientação preventiva (2) Distribuição de preservativos (3) Distribuição de material informativo/educativo (4) Coleta para testagem (5) Aconselhamento pré-teste individual (6) Aconselhamento pré-teste coletivo (7) Aconselhamento pós-teste individual (entrega de resultados) (8) Teste rápido para diagnóstico do HIV (98) Outras _______________ (99) Não se aplica, pois não há CTA volante nesta unidade. Tratamento de DST: 52. Este CTA oferece tratamento de DST? (Assinale apenas uma alternativa) (1) SIM, tratamento sindrômico. (2) SIM, tratamento clínico/etiológico. (3) SIM, tratamento sindrômico e clínico/etiológico. (4) NÃO 53. Este CTA faz aplicação de penicilina injetável? (1) SIM (2) NÃO

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Testagem e realização de exames 54. As amostras de sangue para testes sorológicos são colhidas: (Assinale apenas uma alternativa) (1) No próprio CTA (2) Em outro setor na unidade em que o CTA está inserido (3) O usuário é encaminhado para outro local para realização da coleta 55. Indique, com “X”, no quadro abaixo os dias e períodos que o CTA realiza as coletas para os exames sorológicos (caso o CTA não realize coleta, indicar os horários do laboratório de referência): 2ª. feira 3ª. feira 4ª. feira 5ª. feira 6ª. feira sábado domingo (1) Manhã (2) Tarde (3) Noite (após18h) 56. Assinale as sorologias oferecidas neste CTA: (Assinale uma ou mais alternativas) (1) HIV – ELISA (2) HIV – teste rápido para diagnóstico* (3) HIV – teste rápido apenas para triagem em situações específicas, como casos de acidente biológico (4) HIV confirmatório – Western Blot ou imunofluorescência (5) Sífilis – VDRL (6) Sífilis – FTAbs ou TPHA (7) Sífilis – teste rápido para triagem (8) Hepatite B (anti-HBc) (9) Hepatite B (HBsAg) (10) Hepatite C (anti-HCV) (11) Outros marcadores de hepatite B (12) Hepatite delta (anti-HDV) (98) Outros __________________________________________ * O teste rápido para diagnóstico do HIV refere-se à realização da testagem com três diferentes testes rápidos, conforme algoritmo desenvolvido pelo Programa Nacional de DST e Aids. 57. Em média, quantos dias são necessários para que os resultados dos testes sejam entregues aos usuários? (Não considerar o teste rápido) Não se aplica/ Não é Número de dias realizado (1) HIV (ELISA) (2) HIV (confirmatório – Blot ou imuno) (3) Sífilis (4) Hepatite B (5) Hepatite C (6) Hepatite delta 58. Assinale com “X”no quadro a disponibilidade dos seguintes insumos para testagem no último ano: Insumo para realização de Órgão responsável Não sabe/ Não faltou Faltou exames pelo fornecimento não se aplica (1) Kits de HIV (ELISA) 105 (2) Kits de HIV (teste rápido)

(3) Kits de HIV (Blot ou imuno) (4) Kits de VDRL (5) Kits de HCV (6) Kits de HBSag/ anti-Hbc (7) Kits de anti-HDV 59. Neste CTA, é possível realizar sorologias de sífilis e/ou hepatites sem realizar os testes anti-HIV? (1) SIM (2) NÃO (99) Não se aplica, pois este CTA não oferece outras sorologias além do HIV. 60. Para realizar o teste anti-HIV neste CTA, o usuário: (Assinale apenas uma alternativa) (1) Deve sempre se identificar pelo nome (2) Deve sempre se identificar por senha ou apelido (3) Pode escolher se quer se identificar pelo nome, senha ou apelido. 61. Como são registrados os dados de pessoas que buscam testagem neste CTA? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Prontuário (2) Questionário do SI-CTA (3) Livro de registros (98) Outro: ____________________ 62. Quanto tempo em média o usuário fica no CTA para realizar o teste convencional (ELISA), incluindo aconselhamento pré-teste*? (Assinale apenas uma alternativa) (1) Até meia hora (2) Entre meia hora e uma hora (3) Entre uma e duas horas (4) Entre duas horas e três horas (5) Mais de três horas (99) Não se aplica, pois este CTA não realiza aconselhamento pré-teste. *Considerar o tempo que o usuário leva ao solicitar o exame até o momento em que deixa a unidade. 63. Quanto tempo em média o usuário fica no CTA para realizar o teste convencional (ELISA), quando não realiza o aconselhamento pré-teste*? (Assinale apenas uma alternativa) (1) Até meia hora (2) Entre meia hora e uma hora (3) Entre uma e duas horas (4) Entre duas horas e três horas (5) Mais de três horas (99) Não se aplica, pois neste CTA não é possível realizar o teste anti-HIV sem passar pelo aconselhamento pré-teste. *Considerar o tempo que o usuário leva ao solicitar o exame até o momento em que

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deixa a unidade. Busca ativa 64. Este CTA solicita autorização dos usuários para entrar em contato com eles caso não voltem para buscar os resultados de seus exames? (Assinale apenas uma alternativa) (1) SIM, por escrito. (2) SIM, verbalmente. (3) NÃO (99) Não se aplica, pois os usuários não são contatados caso não retornem para buscar os resultados. 65. Para quais exames este CTA entra em contato com usuários que não retornam para buscar o resultado positivo? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) HIV (2) Sífilis (3) Hepatites (99) Não se aplica, pois os usuários não são contatados caso não retornem para buscar os resultados. 66. Como é feito o contato com os usuários que não voltam para buscar os resultados dos exames, em caso de resultado positivo? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Visita domiciliar (2) Telefone (3) E-mail (4) Carta (5) Não é feito contato Teste Rápido anti-HIV* (Caso o serviço ainda não tenha implantado teste rápido para diagnóstico do HIV, assinalar de 67 a 72 “não se aplica”.) 67. Para quais grupos populacionais o teste rápido anti-HIV é ofertado neste CTA? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Todos os usuários (2) Gestantes (3) Pessoas com sintomas de aids (4) Parceiros de pessoas vivendo com HIV/aids (5) Pessoas que têm dificuldade de acesso ao serviço (98) Outros: ________________ (99) Não se aplica, pois o teste rápido não é oferecido nesta unidade. 68. Que profissional realiza a coleta do teste rápido anti-HIV? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Assistente social (2) Auxiliar de enfermagem (3) Bioquímico

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(4) Enfermeiro (5) Médico (6) Psicólogo (7) Técnico de laboratório (98) Outros _______________ (99) Não se aplica, pois o teste rápido não é oferecido nesta unidade. 69. Qual profissional é responsável pela assinatura do laudo do teste rápido? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Assistente social (2) Auxiliar de enfermagem (3) Bioquímico (4) Enfermeiro (5) Médico (6) Psicólogo (7) Técnico de laboratório (98) Outros _______________ (99) Não se aplica, pois o teste rápido não é oferecido nesta unidade. 70. Quanto tempo em média o usuário fica no CTA quando realiza o teste rápido antiHIV, incluindo aconselhamento*? (Assinale apenas uma alternativa) (1) Até meia hora (2) Entre meia hora e uma hora (3) Entre uma e duas horas (4) Entre duas horas e três horas (5) Mais de três horas (6) Não há aconselhamento para o usuário que realiza o teste rápido. (99) Não se aplica, pois o teste rápido não é oferecido nesta unidade. *Considerar o tempo que o usuário leva ao solicitar o exame até o momento em que deixa a unidade. 71. Quanto tempo em média o usuário fica no CTA para realizar o teste rápido para diagnóstico do HIV, quando não realiza o aconselhamento*? (Assinale apenas uma alternativa) (1) Até meia hora (2) Entre meia hora e uma hora (3) Entre uma e duas horas (4) Entre duas horas e três horas (5) Mais de três horas (6) Não é possível realizar o teste rápido sem passar pelo aconselhamento. (99) Não se aplica, pois o teste rápido não é oferecido nesta unidade. 72. A entrega do resultado para o usuário é feita no mesmo dia da realização do teste rápido anti-HIV? (1) SIM (2) NÃO (99) Não se aplica, pois o teste rápido não é oferecido nesta unidade.

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Capacitações externas 73. Este CTA oferece capacitações externas para qual público? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Profissionais da rede básica de saúde (2) Profissionais de outros CTA (3) Profissionais da rede especializada de aids (4) Profissionais de outras instituições (escolas, presídios, etc.) (5) Este CTA não oferece capacitações externas.

74. Quantas capacitações externas este CTA ofereceu no último ano? (Assinale apenas uma alternativa) (1) Nenhuma (2) Uma (3) Entre duas e cinco (4) Mais de cinco (99) Não se aplica, pois este CTA não oferece capacitações externas. Sistema de informação: 75. O CTA recebeu capacitação para implantação do SI-CTA? (Assinale apenas uma alternativa) (1) Sim, apenas para a versão antiga. (2) Sim, apenas para a versão nova. (3) Sim, para as duas versões. (4) Nunca recebeu capacitação. 76. Este CTA implantou o SI-CTA? (Assinale apenas uma alternativa) (1) Sim, implantou apenas a 1ª versão. (2) Sim, implantou apenas a 2ª versão. (3) Sim, implantou as duas versões. (4) Não implantou nenhuma versão 77. Este CTA exporta dados do SI-CTA? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Sim, para a Coordenação Municipal de DST e Aids. (2) Sim, para a Coordenação Estadual de DST e Aids. (3) Sim, para o Programa Nacional de DST e Aids. (4) Não exporta dados. (99) Não se aplica, pois nenhuma versão do SI-CTA foi implantada. 78. Quais funções principais do SI-CTA estão sendo utilizadas pelo serviço? (Assinale uma ou mais alternativas) (1) Cadastro de requisições de exames e informações do usuário (2) Emissão de mapas de trabalho (3) Emissão de etiquetas com código de barras, para identificação do material coletado (4) Montagem dos lotes de requisições para serem encaminhados ao laboratório (5) Registro e consulta dos resultados de exames (6) Agendamento de entregas de resultados (7) Controle de produção (orientações coletivas e individuais, coletas e extramuros) (8) Controle de estoque de insumos (seringas, agulhas, materiais educativos, etc.) (9) Emissão de relatórios gerenciais (10) Emissão de relatórios estatísticos (11) Emissão de relatórios personalizados (12) Emissão de laudos com resultados de exames (99) Não se aplica, pois o SI-CTA não foi implantado nesta unidade.

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Apoio: Programa Nacional de DST e Aids - MS