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老人職能治療學 (Occupational Therapy for the Older Adults)

老人評估— 職能治療專業評估及老人周全性評估簡 介

東北文化學園大學醫療福祉學部 復健醫學系 王治文副教授 2013.5.2 1


今日課程簡介  理解個案所面臨的問題  藉由個案討論理解職能治療在老人領域中

的腳色  討論個案所需的職能治療專業評估  介紹職能治療在老人領域中常用的評估工 具及其使用方法  介紹醫療團隊中的老人周全性評估 2


個案 1   王老先生今年 92 歲,自 8 年前開始出現忘東忘 西等失智症的症狀。擔任主要照護者的兒子希望 讓父親有機會多外出,與他人交流,所以開始每 週 3 次的 day care 。在 2 年前因腰椎壓迫性骨折 住院後開始出現日夜顛倒,徘徊等症狀,自此日 夜都需有人看照。   目前王老先生與 84 歲的妻子及 50 歲的兒子同 居於 A 市,為公寓的 1 樓。妻子有兩膝退化性關 節炎,但仍可步行。兒子在自家附近的街上經營 服飾店。工作時間約為早上 10 點到晚上 8 點。 天氣好的時候會帶父親去附近的公園散步。 3


醫療紀錄上得知王老先生的診斷為老人性失智症,腰椎 (L45) 壓迫性骨折,並有糖尿病,便秘與神經因性膀胱症。因為 腰痛的關係,坐或站時都為上半身前傾的姿勢。平常室內的 移動以牽手走為主,室外以牽手與助行器併用。雖然目前仍 可以用助行器行走,但若無他人在旁常常會忘記使用。護理 紀錄上得知王老先生身材瘦小,打招呼時會以笑臉回應,看 起來和藹可親。但因為重聽,在談話時時常會 [ha?] , [ 什 麼 ?] 等重複詢問。可以進行簡單的會話,若內容較為複雜, 可能因為理解力不足而會回答 [ 不知道 ] 。社工紀錄則顯示王 老先生 26 歲結婚,僅有 1 子 ( 未婚 ) 。目前兒子的服飾店為 王老先生所開,夫婦兩人共同經營後目前交給兒子管理。經 濟來源以店面收入以及國民年金為主,是否有儲蓄或負債則 不明。   兒子表示,父親自住院以後腦袋越來越差,也因此對母親的 依賴心越來越重,無論什麼事情都要叫媽媽,讓母親也相當 疲憊。因為日夜顛倒,晚上常常會起來到處走。在沒有人照 護,自己又不使用助行器的狀況下,很擔心會跌到。目前自 己與父親同房,父親一起床自己也會醒來在一旁守護。但自 己晚上睡不好的話會影響到第二天的工作。即便如此,兒子 4 與母親都不希望父親住進養老院而是儘可能的在家照護。 ( 可接受 day care) 。


個案 2   林老太太今年 85 歲,與二兒子夫婦同住。因腦 梗塞在 5 個月前住進醫院,右側身體有輕微麻痺 以及輕度的語言障礙。住院期間長期躺床,直到 出院前 1 個月才開始復健。出院後因希望能持續 復健,所以住進了 rehabilitation nursing home( 介 護老人保健設施 ) 。預計 3 個月後能改善目前狀 況並可回家。 20 年前有診斷出糖尿病,但空腹 血糖值為 80 ,故未服用藥物而以食物控制為主。 兩膝有變形性關節炎, 10 年前右膝做了人工關 節置換手術。自以往就有高血壓病史並持續服藥 控制。身高 150 公分,體重 62 公斤。 5


林老太太的先生早已過世,兩人共育有二子二女。二兒子排 行老四,與妻子結婚後育有一子一女,兩人均已成人離家。 目前三人共同生活,主要照護者為二媳。二兒子是建築工, 二媳從事 part time 的工作。兩人希望母親回家後能自行上廁 所 ( 或使用移動式馬桶 ) 。   林老太太在未發生腦梗塞前就因為雙腳行動不便而需要扶牆 行走或使用床邊及廁所內的扶手。但日常生活均可自理。外 出時使用推車。本人平時沒有什麼興趣嗜好,不過性格上來 說閒不下來,常常會做洗衣服,買菜,準備餐點等家事。住 院期間因為沒有這些家事可做,覺得無聊所以常躺在床上。 很少看電視或與同室病友聊天。但與醫療人員談話時,並沒 有語調內容不宜的狀況,也沒有情緒不穩的情形,一般的日 常會話沒有問題。林老太太本人表示,希望能夠在先生的第 七年忌日前康復回家。並對日後的復健感到期待。

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個案 3   陳奶奶今年 78 歲,因為 3 次中風讓她無法自由活動。第一 次中風是 9 年前,左半身麻痺 (Br. Stage IV 、 IV 、 IV) , 復健後可用四點柺杖行走。但 7 年前第二次中風後,左半身 完全癱瘓 (Br. Stage I 、 I 、 I) ,自此以後長期躺床,日常 生活的所有活動都需他人幫忙。漸漸的陳奶奶的身心功能越 來越差,包括睡眠時間增加,意識不清,語言理解與發語功 能變差,右手腳關節僵硬,等等。家人因照護困難,將她送 進療養院。陳奶奶的姊姊 (85 歲 ) 亦入居於同一療養院。 1 年前陳奶奶第 3 次中風,所幸並無進一步的功能退化。   療養院的工作人員為減少陳奶奶躺床時間,三餐時間都會將 陳奶奶移至可傾斜的輪椅上。目前陳奶奶可以自己拿湯匙舀 起碗裡的稀飯,但在送入口中的過程緩慢,並大部分會掉落 下來,以至於自行進食的量極少。雖然工作人員都希望能協 助陳奶奶自行進食,但在營養的需求下仍然需要工作人員餵 食。而且陳奶奶的體力 ˙ 耐力不足,大約 15 分鐘後姿勢開始 無法維持而向下 ( 向前 ) 滑落,以致需要將輪椅後躺以確保 陳奶奶不會從輪椅上滑落下來。 7


除了三餐時間以外,工作人員也在每天的上下午幫陳奶奶設定 了離床時間。每次約 30 分鐘 ( 須設定輪椅座姿 ) ,但覺醒程度 不一。覺醒程度好時可以理解工作人員的簡單指示從事活動 ( 著色畫,貼畫 ) ,但不會主動從事各項活動或提出任何要求。 工作人員除了會帶陳奶奶參與簡單活動外,也會帶陳奶奶探視 姊姊。陳奶奶的姊姊也因腦中風後家人照護困難住進該療養院 ,對外界反應不佳,目前近乎於植物人的狀態。陳奶奶在探視 姊姊時表情柔和,並偶爾會出現笑容。這是除了家人來訪以外 未曾顯現出的表情。   陳奶奶的先生 (82 歲 ) 表示,自己年事已高,體力大不如前, 同居的長子務農,長媳又有腰痛的毛病,大家都無法照顧陳奶 奶,只好送進療養院。很感激工作人員的照護,希望陳奶奶能 不要有太多痛苦,平靜在此終老。經濟來源為務農的收入,老 人年金與地租。生活還算過得去。   陳奶奶的醫療診斷為:多發性腦梗塞,高血壓,低血鉀症。 8


思考問題 關於以上的個案  職能治療能夠提供怎樣的協助?  為了要能提供適切的協助,職能治療師 需要知道哪些事情?  職能治療師要用什麼方法去知道這些事 情?

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如何去理解一位老人 老人本身 : 年齡性別,身高體重,個性性格, 興趣嗜好,需求 老人個人史 : 成長環境,教育程度,工作,生活 中的重大事件,結婚生子生離死別等 週遭人事物 : 家人等周遭人的態度,生活環境, 老人對此的感受

+ 老人的身體機能,認知及心理功能,社會功能 10

* 由上而下 (Topdown)


老人職能治療の目的      

維持、改善基本能力 維持、改善應用能力 維持、改善社会適應力 調整環境,例住宅改造等 製作調整輔具、副木等,並進行使用訓練 家族指導

解決在生活上所面臨的問題 11

提升健康生活品質


( 補充說明 ) : 身體機能,感覺,知覺與認知 機能,精神心理機能  應用能力 : 上下肢體運動 ( 動作 ) 能力, 日常生活處理能力 (Basic ADL) ,溝通能 力,生活相關活動能力,學習記憶等生活 中所需的認知心理能力,復健機器輔具使 用能力  社會適應力 : 身體的社會適應,生活維持 管理能力,生活環境適應能力,生活行動 圈擴大能力,職業相關活動能力  基本能力

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職能治療評估的目的 1. 篩選 治療的方向 / 治療的必要性 2. 協助擬定治療計劃 => 找出有哪些功能障礙— Performance Area => 找出造成功能障礙的原因 — Performance component/ Performance context

=> 判斷復健之潛能

頁尾文字 => 找出適切之治療介入方法( *比較)


職能治療評估內容  詢問或觀察個案

( 家屬 ) 生活中所遭遇到

的問題  評估或觀察個案的生活應用能力及社會適 應能力  評估或觀察個案的基本能力  詢問,評估或觀察個案的生活環境

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應用能力評估  Basic

ADL: Barthel Index (BI) , Functional Independence Measure (FIM)  Industrial ADL: Lawton Scale  上下肢體運動能力  日常生活活動,興趣嗜好,日課,生活時 間表

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Basic ADL activity of daily living ,簡稱 ADL 或 Basic ADL , BADL )

 基本日常生活活動功能(

1.定義:代表個人為維持基本生活所需的自我照顧 能力,如吃飯、排泄、移位、穿衣、沐浴等… 2.常用評估工具: Katz Index 、巴氏量表( Barthel Index ) 3.一般最早喪失的功能為沐浴,最後為自行進食能 力

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巴氏日常生活功能量表 (10,5,0) ,移位 (15,10,5,0) ,個人衛 生 (5,0) ,如廁 (10,5,0) ,洗澡 (5,0) ,平 地走動 (15,10,5,0) ,上下樓梯 (10,5,0) , 穿脫衣褲鞋襪 (10,5,0) ,大便控制 (10,5,0) ,小便控制 (10,5,0) 。  10 項目 ( 源自 Mahoney & Barthel,1965) ,滿分 100 ,分數越高表示獨立程度越高 (80 or 85 分以上視為 ADL 可獨立 )  最早喪失獨立功能為洗澡,最晚則為進食  進食

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巴氏量表評分原則

 以所需協助程度或執行時間為分級依據。  以訪談方式詢問個案本人或照顧者,且優先

詢問個案本人,個案無法回答時,才詢問照 護者。需同一人回答,不要交錯詢問。  以最近一個月之實際表現 (performance) 為依據、而非以能力 (ability) 為依據 18


開場 ( 或您 ) 最近一個月日常活動中實際所 需要協助的情況回答。  ( 若個案有使用輔具,則以輔具使用之下 的情形評估其巴氏量表。 )  有些問題要請教您,請依照您

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1 、進食:請問您 ( 您 協助?

) 吃飯時是否需要

不需協助

需協助

□10 分—

□5 分—

(1)可自行取食眼前食物 (2)吃完一餐 (3)合理時間內吃完 (4)自行穿脫輔具

(1)要幫忙切食物、弄碎 (2)要先幫忙穿脫進食輔具 □0 分—

(1)灌食 (2)只能嘴動,手不會舀 ( 需人

餵食 )

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長期照顧十年計畫的「失能」評定標準 1 、進 食 2 、移位 3 、如廁

4 、洗澡 5 、平地走 動 6 、穿脫衣褲鞋襪

失能項數: □無 □輕度 (1~2 項 ) □ 中度 (3~4 項 ) □ 重度 (≧ 5 項 ) 7 、個人衛生

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8 、上下樓 梯

9 、大便控制

10 、小便控制


FIM  評估項目

– 自我照顧 : 進食,盥洗,洗澡,穿衣,穿裙、 褲,如廁 – 排便 : 排尿,大便控制 – 移位 : 下床、椅子、輪椅,至馬桶,至浴盆 – 走動 : 行走或輪椅移動,上下樓梯 – 溝通 : 理解,表達 – 社會認知 : 社會互動,解決問題,記憶 22


FIM 7-1 分,總分為 126-18  7( 完全獨立 ) 或 6( 使用輔具 ) 視為獨立, 以下分數則視為需要協助 (3-5:( 部分獨立 ) 可完成 50% 以上, 1-2( 完全依賴 ) 自立完 成不到 50%)  126: 完全獨立, 125-109: 部分獨立, 10854: 部分依賴, 53-: 完全依賴  原則上使用時須付費至美國專利單位  各項目為

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IADL 

工具性日常生活活動功能( instrumental activity of daily living ,簡稱 IADL ) 1. 定義:個人為獨立生活於家中所需具備的 能力,如購物、準備食物、使用交通工具 、打電話、服藥、處理財務、洗衣、做家 事等… 2. 常用評估工具: Lawton IADL 、 Fillenbaum 問卷 3. IADL 執行難易度:整理家務>旅行>購 物>處理財務>準備食物

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Lawton Scale  購物,家務,理財,食物製備,交通,使

用電話,洗衣,服藥  依可否執行計分 (1,0) ,得分為 0-24

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1.上街購物

【□ 不適用 ( 勾選 “不適用 ”者,此項分數視為滿分 ) 】 □3. 獨立完成所有購物需求 □2. 獨立購買日常生活用品 □1. 每一次上街購物都需要有人陪 □0. 完全不會上街購物

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勾選 1. 或 0. 者 ,列為 失能項 目。


3. 食物烹調 【□ 不適用 ( 勾選 “不適 用 ”者,此項分數視為滿分 ) 】 □3. 能獨立計畫、烹煮和擺設一頓適 當的飯菜 □2. 如果準備好一切佐料,會做一頓 適當的飯菜 □1. 會將已做好的飯菜加熱 □0. 需要別人把飯菜煮好、擺好 Other Items: 2. 外出活動 4. 家務維持 5. 洗衣服 6. 使用電話的能力 7. 服用藥物 8. 處理財務能力 勾選「不適用」視為該項得滿分。

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勾選 0. 者,列 為失能 項目。


是否符合失能補助標準: □否 □是 (註:上街購物及外出活動、食物烹調、家務 維持、洗衣服等四項中有二項以上需要協助者 即為輕度失能)     得分: ___________________(0-24) 。 ( 修正自 Lawton & Brody,1969)

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評估觀察的重點  觀察病人執行活動的情形  詢問問題可能發生的時間、進展的進度,

並進一步詢問居家環境及其社交狀況,以 瞭解活動功能的降低對其影響,找出可能 潛藏的問題  決定個案需要何種程度的協助,如個人生 活照顧、持續的監督、餐飲的準備或是家 務的協助等… 29


上下肢體運動能力 

步態與平衡功能性評估 – 1. 「起身、行走」測試法( Get-up and Go Test ) – 2. Functional Reach Test – 3. Tinetti 平衡與步態量表 (Performance Oriented Mobility Assessment, POMA)

上肢功能評估 – 握力強度 – 兩手指夾東西的力道 – 肩部功能:要求個案將兩手交叉置於頸後或相扣置於 下背部

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Get-up and Go Test 

   31

測法:讓個案坐於直背的椅子上,要求個案儘 量不藉用扶手而站立,希望其在站立後能迅速 保持靜止,然後往前從走 3 or 5 公尺,轉身走 向椅子,再轉身坐回原先的椅子上 觀察重點:坐姿的平衡度、站起時的移動狀況 、走路時的步伐及穩定度及是否能穩定的轉圈 計分: 1 normal, 2 very slight, 3 mildly , 4 moderately, 5 severely abnormal 計時法 -- timed up and go test


Functional Reach Test  測法:將一側肩靠牆壁站直,在保持穩定

的狀況下,儘量將拳頭往差伸,若往前超 過 15 公分而仍能保持平衡,則顯示其平 衡性頗佳。

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Tinetti 平衡與步態量表 (Performance Oriented Mobility Assessment, POMA) (13 項 ) :坐姿、起立、站立 5 秒、 雙腳合併站、閉眼站、推不倒、轉圈、雙 腳合併轉頭、單腳站 5 秒、後彎腰、取高 物、彎腰取物、坐下  步態 (9 項 ) :起步、步高、步長、對稱性 、連續性、路徑、軀幹穩定性、二腳距離 、轉彎  平衡

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基本能力評估  ROM ,

muscle strength , endurance , sitting/standing balance , gross motor , fine motor , coordination… 。  觸覺,痛覺,溫度覺,本體覺,運動覺  視覺,聽覺,嗅覺,味覺,平衡覺  認知能力 (MMSE , SPMSQ , Minicog , CDR)  憂鬱傾向 (GDS) 34


認知能力評估 

認知功能 : 注意力、語言、記憶、空間與建構 能力、計算、思考、執行功能 「認知障礙疾患」 • 失智症:慢性、持續性腦功能退化而造成 被忽略 • 譫妄:急性腦功能受損的一種表現

 經常

• 常為「感染」或「藥物」引起 ,注意力不佳、精神病症狀

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認知功能評估工具 :MMSE , SPMSQ , MiniCog Assessment , CDR


譫妄症 意識混亂評估量表 (Confusion Assessment Method)    

急性發病且病程波動 注意力障礙 (同時) 無組織的思考 意識狀態改變(至少 有一)

   

 36

定向感障礙 記憶力缺失 知覺障礙(幻覺、錯 覺) 精神動作造動或遲緩 (psychomotor agitation or retardation) 睡眠覺醒週期改變


MMSE 

簡易智能狀態測驗( Mini-Mental Status Examination ,簡稱 MMSE ) – 用於篩檢認知功能障礙,嚴重度分級,總分 30 • cut-off score(23/24) 以下者認知功能可能異常 • 國內分級 :27 以上為無失智症, 15-26 輕中度, 10-14 中重 度, 9 以下為重度

– 測試分數的正常值會受教育教度的影響 • 功能異常 : 教育程度為國中以上者分數< 24 分,小學程度 < 21 分,未受教育者< 16 分

– 未接受治療之阿茲海默症病患每年 2-5 分衰退 37


SPMSQ  Short

Portable Mental Status Questionnaire ( SPMSQ) – 包含 10 個問題:定向力、個人史、最近記憶及計 算力 – 答錯> 2 題視為異常

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認知功能量表( Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ ) ( 需個案自答不可代答 ) 進行方式:依下表所列的問題,詢問個案並將結果紀錄下來,(如 果個案家中沒有電話,可將 4 題改為 4A 題),答錯的問題請紀錄 下來。 □無法評估 對 錯

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問    題

注意事項

1. 今天是幾年幾月幾日 ?  年 月 日

年月日都對才算正確

2. 今天是星期幾?

星期對才算正確

3. 這裡是什麼地方?

對所在地的任何描述都算正確;說 「我家」或正確說出城鎮等都可接 受。

4. 你的電話號碼是幾號 ?

證實電話號碼無誤即算正確;或在 會談時,能在兩次間隔較長的時間 內重複相同的號碼即算正確。

4A. 你住在什麼地方?

當個案沒有電話時才問

5. 你幾歲了?

年齡與出生年月日符合才算正確。

6. 你的生日是哪一天?

年月日都對才算正確。


7. 現任總統是誰?

姓氏正確即可

8. 前任總統是誰?

姓氏正確即可

9. 你媽媽叫什麼名字?

不需特別證實,只需個案說出 一個與他不同的女性姓名即可 。

10. 從 20 減 3 開始算,一直減 期間如出現任何錯誤或無法繼 續進行即算錯誤。 3 減下去。 錯誤題數: 題 ( 請依照錯誤題數及個案教育程度,於下表勾選心智功能程度 ) □ 心智功能 □ 輕度智力 □ 中度智力 □ 嚴重智力 完好 缺損 缺損 缺損

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一般

0-2 題錯誤

3-4 題錯誤

5-7 題錯誤

8-10 題錯 誤

小學

0-3 題錯誤

4-5 題錯誤

6-8 題錯誤

9-10 題錯誤

高中

0-1 題錯誤

2-3 題錯誤

4-6 題錯誤

7-10 題錯誤


Mini-Cog Assessment  迷你認知評估

– 「畫時鐘+三個名詞複述及記憶」測驗,僅 有 3 個問題 • 1 復誦及記住 3 個名詞 ( 蘋果,手錶,桌子 ) • 2 要求受試者在紙上畫一圓型時鐘並填上阿拉伯數 家 1-12 ,並指定一時間點 (11:10) ,請受試者畫上 時針與分針在時鐘上畫出, • 3 畫完時鐘後重複之前記的 3 個名詞

– 時鐘 2 分, 3 個名詞各 1 分, 0-2 分者可能有 心智功能障礙 41


臨床失智症分期量表 ( Clinical Dementia Rating, CDR ) 疑似 / 輕 微 CDR0.5

輕度 CDR 1

中度 CDR 2

重度 CDR 3

深度 CDR 4

末期 CDR5

Memory

輕微遺忘

遺忘最近 事物

只記很熟 事物

僅片段 記憶

Orientation

時間 x

時間 x 地±

時間 x 地x

時間 x 地x

臥床 , 肢體攣 縮,無 反應

Judgement / 稍困難 Problem Solving

中度困難

嚴重障礙

無法

Community 偶有障礙 affairs

無法獨立 , 無法獨立 偶正常 , 外表 OK

無法 , 外表 x

遵照簡 單指示 , 偶而認 得配偶 , 走幾步 , 不會用 餐具吃 飯

Home function

困難家事 , 簡單家事 休閒嗜好 OK x

整天在 房間

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偶有障礙


憂鬱傾向評估 Geriatric Depression Scale ,簡稱 GDS ) – 原版 30 題,簡式 15 題,改良版 5 題 (量表題號打*者) – 分數≧ 7 分 → 可能有憂鬱症

 老年人精神抑鬱量表(

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在以下問題圈出「是」或「否」作為您的答案

( 在過去二星期 中) 1

0

1. * 基本上,您對您的生活滿意嗎?

2. 您是否減少很多活動和嗜好?

3. 您是否覺得您的生活很空虛?

4. * 您是否常常感到厭煩?

5. 您是否大部份時間精神都很好?

6. 您是否會害怕將有不幸的事情發生在您身上嗎?

7. 您是否大部份的時間都感到快樂的嗎?

8. * 您是否常常感到無論做什麼事,都沒有用?

9. * 您是否比較喜歡待在家裡而較不喜歡外出及不喜歡 做新的事?

10. 您是否覺得您比大多數人有較多記憶的問題?

11. 您是否覺得「現在還能活著」是很好的事嗎?

12. * 您是否感覺您現在活得很沒有 價值?

13. 您是否覺得精力很充沛?

14. 您是否覺得您現在的處境沒有希望?

44 15. 您是否覺得大部份的人都比您幸福?


其他評估 

社會功能評估 – – – – – – – –

老年人對自己生活的安排與需求 與家人和親友的關係 家人和照顧者對老年人的期望 經濟狀況 ADL 執行能力 社交活動與嗜好 平常使用的交通工具 照護者的負擔

環境評估 – –

45

評估影響老人功能障礙的因素及居家環境的安全 評估所需的醫療資源或人力資源的可近性


老人社會高危險群篩選表

46

生活重大事件

0 2

無 近六個月有搬家、喪偶、離婚等

財務問題

0 1 2

無 需經濟協助 中低收入戶

身體功能與照護 者需求

0 1 2

BI >80 BI <80 BI <80, 且照護者能力不足

居住情形

0 1 2

與配偶家人同住 住機構護理之家 獨居


受虐或忽略

0 2 4

無 與親友關係差,不情願照顧,或有壓 瘡營養不良等 被毆打、遭遺棄、不提供醫療與照顧 ,言語威脅

教育程度

0 1 2

老人初中以上 不識字,家人初中以上 老人與家人不識字

居住環境

0 1

交通方便,易接近醫療資源 偏遠,二公里內無醫療資源

固定的外出活動

0 2

固定外出(購物、上課、志工 與外界無聯繫,無法電話聯絡

!財務問題及身體功能項目有困難,且總分超過 3 分者為 高危險群 47


職能治療評估內容  由上而下

– – – –

(top-down) 、全人之評估

基本資料(醫療、家庭、社會、角色、興趣) 重視之問題與功能 職能活動: ADL 、 IADL 、社會參與 職能要素:平衡、關節活動度、肌力、認知、 感覺、心理社會 – 環境  問題分析  目標設定  治療計畫 48


International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF Health Condition (disorder or disease) Body Functions

Activity

Participation

& Structure

Environmental Factors 49

Personal Factors


周全性老人評估簡介:前 言 

老年醫學的目標 • • •

維持老年人良好的功能狀態 維持老年人的獨立性 增進老年人的生活品質 *「功能」意謂老年人在身體、心智與社會方 面所表現出來的日常生活活動獨立執行能力 周全性老年醫學評估的原則與技巧 / 台灣老年學曁老年醫學會主編出版,台北市 : 合記 , 2007 張家銘 蔡智能 (2003) 。老年人之周全性評 估, Formosan J Med, 7(3), p.364-374 50


老人為何需要全面性之評估 ? 

「老化」 「疾病」 • • • •

51

自然老化不至於影響個人獨立執行日常生活 活動的能力 老年人常不會主動呈述症狀或其症狀較不典 型,經常會被忽略而延誤治療 看病時,常只專注於病人較明顯或較嚴重的 異常表現,而錯失潛在可以改正的問題 老人疾病的形成,非單一因素,而是由多個 原因所造成(如心智與社會方面)


周全性老年醫學評估 

周全性老年醫學評估( Comprehensive Geriatric Assessment ,簡稱 CGA ) • 整合多種專業的診斷及處置 • 目的在改善衰弱老人身體、心理、社會及其 活動功能的問題

• 涵蓋內容 生理功能、疾病、心智、情感、社會經濟、環 境、心靈等… 52


周全性老年醫學評估 

適用對象 • 80(or 75) 歲以上 • 已有功能不全(尤其最 近惡化者) • 已有老年病症候群 • 有生理疾病(如多重慢 性疾病) • 同時服用多種藥物

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• 有精神層面的問題 • 有支持系統的問題 • 多次住院 • 之前使用過健康照護系 統


周全性老年醫學評估由來  1930

年英國女醫師 Marjory Warren  長期療養院老人被誤診或放棄,經詳細評 估與復健,多數可脫離臥床, 1/3 痊癒出 院

54


周全性老年醫學評估 

不適用者 • • •

55

嚴重疾病者(如疾病末期病患、重症加護病 患、嚴重失智者、活動功能完全依賴者) 需長期住在護理之家者 健康老人


團隊合作模式 

團隊成員 醫師、護理師、社會工作人員、職能治療 師、物理治療師及其它周邊相關支持人員(如 營養師、藥師、語言治療師、心理師)

團隊主要功能 • 增加診斷的準確性 • 相互溝通,共同擬定治療計劃、決定治療目標並預 測其預後 • 執行計劃與追蹤

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評估工具的使用考量     

信度與效度 病人的接受度 所需花費的人力與時間 可評估的病人標的群 病患所在之地域、場所及病患本身病況的差 異 ( 急性病房、門診、社區)  訊息的來源(個案本身或其照顧者陳述)  病人能力及負擔 57


評估工具的使用考量 

時間限制下的作法 •

• •

58

確立 CGA 的大方向(身體、心理、社會、 功能)以問題導向的方式,融入傳統病史詢 問及理學檢查,以篩選出主要問題 由不同專業人員,以短時間、分次詢問的方 式來完成 做成問卷,請病患或家屬在看診前先完成


老人醫學評估的效益  改善存活率  降低醫療費用  減少急性醫院使 用  減少轉至護理之 家的機會  增加居家保健及 社會服務的使用

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減少藥物使用 增進機構居住的適 當性 改善情緒及認知狀 況 增進診斷的精確性 改善功能狀態


評估的內容

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 一般醫學評估

 憂鬱症評估

 日常生活活動功能

 營養評估

評估  步態與平衡性評估  上肢功能評估  感官功能評估  認知功能評估

 尿失禁評估  社會功能評估  環境功能評估  心靈層面的評估


CGS 常用的評估工具及施測所需時 間

問題

評估工具

視力障礙

Snellen 視力量表

2

聽力障礙

輕聲說話

1

日常生活活動功 能

Katz 日常生活活動功能量表

2-4

Lawton 工具性日常生活活動 功能量表

3-5

行動 / 平衡 認知障礙

起身 - 行走測試

1

Tinetti 平衡及步態評估表

5-15

簡短智能測驗

5-15

畫時鐘測驗

61

平均施測所需時 間(分)

2 3-6

憂鬱症

老年憂鬱量表 (15 題簡式 )

營養不良

身高 / 體重

2

尿失禁

詢問關於尿失禁問題

1


評估的內容 

一般醫學評估 • •

62

標準病史詢問 理學檢查 • 視力、聽力、四肢功能、行動障礙及其它 老年病症候群


評估內容 

營養評估 •

體重減輕程度或食慾不振情形  若一個月內減輕 5 %或在六個月內減輕 10 % → 有意義的體重喪失

身體質量指數  BMI =體重(公斤) / 身高 2 (公尺)  國外標準: BMI < 22(<18.5) → 營養不良

63


評估內容 

尿失禁評估 • •

社區老人約有 15-30 %有尿失禁的問題 難以啟齒的問題,建議主動詢問: •

64

如「在過去一年中,您是否曾經尿液漏出而滲溼 褲子?」→「不自主漏尿的總天數是否多達六天 以上?」

改善方式:可藉由骨盆肌肉訓練、定時排尿 、控制液體進食量、生理回饋及藥物治療等 …


評估內容 

環境評估 • •

心靈層面的評估 •

65

評估影響老人功能障礙的因素及居家環境的 安全性 評估所需的醫療資源或人力資源的可近性 宗教或非宗教的信仰,若有需要可藉由宗教 團體或其它社會團體提供這方面的協助


長期照顧服務個案評估量表 (96.11.15 行政院長期照顧制度推動小組 第三次委員會議審議通過 )  第一部分:個案基本資料  第二部分:健康狀況

– (1) 意識狀態 (2) 皮膚狀況 (3) 特殊照護 (4) 目前飲食型態 (5) 進食方式 (6) 營養狀況評 估 (7) 疾病史 (8) 溝通 (9) 是否使用輔具 (10) 肌力與關節活動度評估

66


 第三部分、日常生活與自我照顧能力

( 以最近一個月的表現為準 ) A 、基本日常生活活動能力( ADL ) B 、工具性日常生活活動能力( IADL )

67


第四部分、認知功能 ( 1 )認知功能評估 ( 需個案自答 ) : SPMSQ ( 2 )個案認知功能狀態及需協助程度 – 觀察個案實際執行日常事務,以評估其認知功能狀態。 分 需協助程度 數

68

描述

備註

0

完全協助

需外界刺激,才有反應

如吞嚥、疼痛 反應

1

大量協助

需示範及肢體感覺刺激,以 完成大動作活動

如摸頭、抬腿

2

中等協助

需持續示範及提醒,才能完 成簡單、重覆性活動

如吃飯、刷牙

3

少量協助

需重覆提醒錯誤,確保安全 ,無法解決突發困難

如依天氣選擇 衣物

4

需監督

做新事務需監督,無法注意 安全,或出現錯誤

如 : 用藥、開 關瓦斯

5

獨立不需協助 不需協助


 第四部分、認知功能

( 3 )行為 ( 4 )情緒 *憂鬱評估

 第五部分、個案居家環境狀況:

(1) 住屋種類 (2) 所有權 (3) 居家環境安全 : 一年內跌倒紀錄 (4) 居家環境衛生 69


 第六部分、家庭支持狀況

A 、家系圖 B 、主要照顧者評估 * 家庭照顧者負荷 C 、次要照顧者 D 、疏忽與受虐  第七部分、社會資源使用狀況  第八部分、照顧計畫 70


老人職能治療之基本概念 

強調 Wellness

強調 職能表現 (occupation performance) VS.

    

VS

Illness

職能元素 (performance components)

功能獨立 (functional independence) 調適 (adaptation) VS. 治癒 (cure) 居家安全 照護者教育訓練 團隊成員之溝通與協調 頁尾文字


老人職能治療的原則 ( 一 ) 1. 功能導向 強調 職能表現 而非 職能元素

調適 而非 治癒 2. 以個案為中心 (Client-centered) 考量 協助個案找出對他有意義, 及符合社會 角色及能的活動。 72


老人職能治療的原則 ( 二 ) 3. 分析並了解個案生活功能受限的原因 個案

活動

環境

4. 以「解決問題」 (Problem-solving) 為導 向 73


ď&#x192;&#x2DC;Q

& A Time

you at 74

Thank you for your listening and looking forward to meet Saturday

台大職能治療系 老人ot 王治文老師 周全性評估 20130502  
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