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ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI UNIVERSITÀ DI BOLOGNA DIRETTORE: PROF. SANDRO GIANNINI

PROTESI DI GINOCCHIO: NUOVE PROSPETTIVE INTRA E POSTOPERATORIE ANDREA ENSINI – ROSSANA GENCO 2° Congresso per Infermieri di Camera Operatoria

San Marino, 28-29 Settembre 2012


ARTROSI DI GINOCCHIO

PAZIENTE ANZIANO

PAZIENTE GIOVANE ED ATTIVO


EPIDEMIOLOGIA DELL’ARTROSI

Popolazione > 60 anni

60% Artrosi Poliarticolare

27,5% Artrosi del ginocchio

75% Femmine 20% - 40% Associate patologie vascolari venose periferiche

40% - 60% Associata obesitĂ


EZIOLOGIA

primitiva

1. IDIOPATICA

2. GENETICA Displasie epifisarie, Condrodistrofie, Condromalacia 3. DA OVER USE Attività sportiva Attività lavorativa 4. AUTOIMMUNE - METABOLICA Emofilia, Artrite reumatoide, Artriti giovanili autoimmuni, Gotta, Condrocalciosi, Diabete 5. IATROGENA Osteosintesi non adeguate Meniscectomie chirurgiche Episifiodesi iper o ipocorrettive


EZIOLOGIA 6. TRAUMATICA

Fratture articolari ed extra-articolari di femore, rotula e tibia Lesioni legamentose: LCA, LCP, LCM, LCL Lesioni meniscali Lesioni osteocondrali


EPIDEMIOLOGIA

PROTESI DI GINOCCHIO

• In Emilia Romagna

Anno 2000-09 35 000 Protesi Totali 5 000 Protesi Monoc. 2 500 RevisioniRegistro

RIPO, Emilia Romagna


EPIDEMIOLOGIA

PROTESI DI GINOCCHIO

• Istituto Ortopedico Rizzoli - Bologna

Anno 2001-09 4 055 Protesi Totali 605 Protesi Monoc. 592

Revisioni


EPIDEMIOLOGIA

Protesi di ginocchio: Clinica Ortopedica e traumatologica II (ex VI Divisione)

Protesi tri/bicompartimentali = 1,8:1


PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE INDICAZIONI • Artrosi monocompartimentale o osteonecrosi del condilo femorale

con assente/lieve sintomatologia nel compartimento controlaterale e nella femoro-rotulea • Età superiore a 55-60 anni • Bassa richiesta funzionale • ROM >90°, contrattura in flessione <5° • Deformità assiale <10°, correggibile • Angolo di Cartier <5° • 1°-2° grado di artrosi secondo Ahlback • Presenza dell’LCA. Se LCA insufficiente, dare un P.S. <7° • Assenza di obesità Kozinn SC , Scott R. J Bone Joint Surg Am 1989 Scott RD et al. C.O.R.R. 1991 Beard DJ, Pandit H, Gill HS, et al. J Bone Joint Surg Br 2007 Borus T, Thornhill T. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Hernigou P, Deschamps G. J Bone Joint Surg Am 2004


PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE

Gonartrosi monocompartimentale Osteonecrosi


PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE


TECNICA CHIRURGICA

Successo chirurgico • Integrità dei tessuti molli - Buona funzionalità dei legamenti crociati (LCA&LCP) - Geometria della superficie articolare (congruenza) - Fisiologica funzionalità muscolare (funzione propriocettiva dell’LCA) • Fissazione protesi-osso: - Cemento - Componente tibiale all-poly Vs metal-back •Allineamento delle componenti protesiche

Taglio tibiale LA Whiteside, J Arthroplasty, 2005


TECNICA CHIRURGICA TAGLIO TIBIALE Eccessiva resezione dell’osso tibiale → Frattura di tibia Resezione insufficiente o eccessivo spessore protesico → Ipercorrezione Eccessivo varismo nel taglio tibiale → maggior sollecitazione nell’interfaccia protesi-osso

T, Sawatari,et al. J Orthop Res, 2005 K. Iesaka, et al. J Biomech, 2002 LA Whiteside, J Arthroplasty, 2005


COMPLICANZE

Fallimento Monocompartimentali La probabilità di sopravvivenza dell’impianto a 10 anni per le protesi di ginocchio monocompartimentali cementate è dell’80.1% (n. 2288), mentre per le protesi tricompartimentali cementate è di 92.0% (n. 3032), con un rischio relativo di revisione di 2.0 per le mono rispetto alle totali. Rischio relativo di revisione rispetto alle protesi totali di ginocchio Dolore

rischio relativo

11.3

Mobilizzazione asettica della componente femorale

rischio relativo

4.8

Frattura periprotesica

rischio relativo

3.2

Fallimento asettico della componente tibiale

rischio relativo

1.9

Infezione

rischio relativo

0.3

Furnes O. et al, JBJS Am 2007


RSA

Studio Radio-Stereofotogrammetrico (RSA) - Determinazione micromovimenti Marcatore protesi

Marcatore osso Marcatore di riferimento

- Predizione di stabilitĂ


RSA

Studio Radio-Stereofotogrammetrico (RSA) Follow-up 3, 6, 12, 24 mesi: • Rotazioni

• Traslazioni

• Maximum total point motion ( MTPM)


RSA

ΔMTPM (24-12) > 0,2 mm → Instabilità Nelle protesi totali di ginocchio una migrazione della componente tibiale (MTPM) superiore a 0.2 mm tra 1 e 2 anni indica un aumentato rischio di futuro fallimento dell’impiato con un potere predittivo di circa l’85%. Ryd et al. J Bone Joint Surg BR 1995


RSA

Varismo della componente tibiale > 5° → Instabilità

-5


RSA Varismo pre-operatorio 10° --- Revisione a 5 anni con una protesi totale per mobilizzazione asettica

SESSO

ETA’

MTPM12

MTPM24

Δ MTPM

M

62

0,8

1,3

0,5

Varismo Tibiale 10°


PROTESI TOTALE INDICAZIONI

• Artrosi della femoro - rotulea grave • Artrosi femoro - tibiale di II, III, IV e V grado di Ahlback del compartimento mediale e laterale associato o meno all’artrosi della femoro rotulea • Artrosi femoro - tibiale di I e II grado molto sintomatiche che: - hanno eseguito in precedenza artroscopia chirurgica di meniscectomia e/o pulizia articolare - età > 60 - 65 anni - motilità < 120° - contrattura in flessione, anche lieve - lassità capsulo-legamentosa severa - attività fisica moderata • Artrosi femoro - tibiale post - traumatica con difetti ossei focali • Artrosi femoro - tibiale evolutiva dopo osteotomia correttiva femorale e/o tibiale


PROTESI TOTALE


TIPI DI PROTESI TOTALE

• CR • PS • Menisco mobile • CCK • Vincolata


TIPI DI PROTESI TOTALE

• CR • PS • Menisco mobile • CCK • Vincolata


TIPI DI PROTESI TOTALE

• CR • PS • Menisco mobile • CCK • Vincolata


TIPI DI PROTESI TOTALE

• CR • PS • Menisco mobile • CCK • Vincolata


TIPI DI PROTESI TOTALE

• CR • PS • Menisco mobile • CCK • Vincolata


TECNICA CHIRURGICA

PROTESI TOTALE Tipologia di strumentario • Strumentario tradizionale • Navigazione chirurgica • Mascherine “su misura”


TECNICA CHIRURGICA

STRUMENTARIO TRADIZIONALE • Guide intramidollari • Guide extramidollari

 ACCURATEZZA  PERDITE EMATICHE  TEMPI CHIRURGICI  COSTI  CURVA DI APPRENDIMENTO


TECNICA CHIRURGICA

NAVIGAZIONE CHIRURGICA • Computer e Trackers (localizzatori), puntatori: attivi o passivi

• Software per la navigazione


TECNICA CHIRURGICA

TECNICA NAVIGATA • Strumentario dedicato • Tecnica a mano libera  ACCURATEZZA  PERDITE EMATICHE  TEMPI CHIRURGICI  COSTI  CURVA DI APPRENDIMENTO


TECNICA CHIRURGICA

TECNICA NAVIGATA: ACCURATEZZA PIANIFICAZIONE CONTROLLO


TECNICA CHIRURGICA

TECNICA NAVIGATA: PERDITE EMATICHE NO GUIDE INTRAM. NO RIMOZ. MDS


TECNICA CHIRURGICA

TECNICA NAVIGATA: TEMPI CHIRURGICI CALIBRAZIONE TECNICA MANO LIBERA


TECNICA CHIRURGICA

TECNICA NAVIGATA: COSTI HARDWARE SOFTWARE


TECNICA CHIRURGICA

TECNICA NAVIGATA: CURVA DI APPRENDIMENTO CALIBRAZIONE SISTEMI DI RIFERIMENTO x

y z

y z x


TECNICA CHIRURGICA

TECNICA NAVIGATA: LA NAVIGAZIONE DI ROTULA TRACKER TRACKER ROTULEO ROTULEO

DIGITALIZZAZIONE DIGITALIZZAZIONELANDMARK LANDMARK ANATOMICI E CINEMATICA ANATOMICI E CINEMATICAROTULEA ROTULEA

GUIDA DI TAGLIO ROTULEA NAVIGATA ADEGUATO POSIZIONAMENTO RISPETTO A TUTTI I PIANI PRIMA DELLA RESEZIONE OSSEA

GUIDA NAVIGATA DI VERIFICA USATA DOPO IL TAGLIO PER: - VERIFICARE ORIENTAMENTO DELLA RESEZIONE ROTULEA


TECNICA CHIRURGICA

Orientamento resezione rotula (rispetto al sistema di riferimento rotuleo)

Resurfaced patella

L±Δ

L

al axis

α

Intact patella

Patellar prox imo-dist

cut axis Patellar

TECNICA NAVIGATA: LA NAVIGAZIONE DI ROTULA

SAGITTAL VIEW

SUP

YP Patellar cut axis

Op

β Patellar med io-latera

TRANSVERSE VIEW

XP

LAT

l axis

Localizzazione della componente rotulea (rispetto al sistema di riferimento rotuleo e alla cresta tibiale)

ZP INF

MED


TECNICA CHIRURGICA

MASCHERINE “SU MISURA” RMN o TC pre-op. e produzione delle mascherine di taglio “su misura” con incastro sugli osteofiti. Produzione dei modelli osso-mascherina. Planning pre-operatorio delle osteotomie.


TECNICA CHIRURGICA

TECNICA CON MASCHERINE “SU MISURA”

 ACCURATEZZA  PERDITE EMATICHE  TEMPI CHIRURGICI  COSTI  CURVA DI APPRENDIMENTO


TECNICA CHIRURGICA

MASCHERINE “SU MISURA”: ACCURATEZZA PIANIFICAZIONE CONTROLLO


TECNICA CHIRURGICA

MASCHERINE “SU MISURA”: PERDITE EMATICHE NO GUIDE INTRAM. TEMPI PIU’ VELOCI


TECNICA CHIRURGICA

MASCHERINE “SU MISURA”: TEMPI CHIRURGICI CALIBRAZIONE TECNICA MANO LIBERA


TECNICA CHIRURGICA

MASCHERINE “SU MISURA”: COSTI MASCHERINE TC O RMN SALA OPERATORIA

Tempi chirurgici Sterilizzazione Ingombro strumentari


TECNICA CHIRURGICA

MASCHERINE “SU MISURA”: CURVA DI APPRENDIMENTO POSIZIONAMENTO MASCHERINE Accurata pulizia dei tessuti molli e posizionamento delle mascherine di taglio a incastro, con tecnica a mano libera. Verifica del corretto posizionamento rispetto al planning pre-operatorio.


BLOODLESS SURGERY

RIDUZIONE DELLE PERDITE EMATICHE: SIA CON LA TECNICA NAVIGATA CHE CON LE MASCHERINE “SU MISURA” Per perdita ematica prevista in un intervento chirurgico si intende la perdita complessiva: - INTRA OPERATORIA - PERIOPERATORIA (fino al 3° giorno postoperatorio)


BLOODLESS SURGERY

Il controllo della perdita ematica e la sua gestione è di grande importanza per il successo dell’intervento chirurgico potendo influire sull’incidenza di: – COMPLICANZE GENERALI – COMPLICANZE LOCALI – RIABILITAZIONE


BLOODLESS SURGERY

– COMPLICANZE GENERALI •

PER IL PAZIENTE - Eventi cardiovascolari avversi (infarto, ictus, TIA) - Ipossia (danni neurologici centrali e periferici) - Coagulopatie - Rischio biologico (da trasfusione omologa) - Maggior allettamento con aumento del rischio di complicanze respiratorie e urinarie

PER IL CHIRURGO - Peggior visualizzazione delle procedure chirurgiche - Rischio biologico


BLOODLESS SURGERY

– COMPLICANZE LOCALI

- Ematomi - Tumefazione - Deiscenza della ferita - Aumento del rischio di infezione

-

Prolungamento dell’ospedalizzazione Ritardo nel recupero funzionale


BLOODLESS SURGERY

EMOSTASI: •

Meccanica

Termica

Chimica


BLOODLESS SURGERY

â&#x20AC;&#x201C; EMOSTASI MECCANICA

Esterna Tourniquet, lacci emostatici, medicazioni compressive, compressione manuale o digitale

Interna Compressione manuale o digitale diretta, legature, suture


BLOODLESS SURGERY

– EMOSTASI TERMICA

• Elettrocauterio • Bisturi ad Ultrasuoni • Bisturi ad Argon • Bisturi a Radio Frequenza


BLOODLESS SURGERY

– EMOSTASI CHIMICA Emostatici Topici Di diversa natura (Spongostan, Tabotamp), sono in grado di bloccare sanguinamenti a nappo. Attivano il processo coagulativo attraverso un’azione chimica e/o meccanica.

Sigillanti Emoderivati Di natura biologica (Quixil), sono in grado di bloccare sanguinamenti di maggiore entità in quanto svolgono un ruolo fondamentale nell’attivazione dei processi di coagulazione

Sigillanti Chirurgici Prevalentemente di natura sintetica. Svolgono un’azione sigillante. Interagiscono con la cascata coagulativa esclusivamente per un azione meccanica.


BLOODLESS SURGERY

PROTESI TOTALI DI GINOCCHIO

NON TRASFUSI

(nè omologo nè autologo) 28 pz. Età media: 64 aa; ASA 2-3

No Quixil 18%


BLOODLESS SURGERY

PROTESI TOTALI DI GINOCCHIO

TRASFUSIONI OMOLOGHE N째sacche

14 pz./28

8 pz./28

No Quixil

QUIXIL (5 ml)


BLOODLESS SURGERY

Presidi post-operatori: • Fasciatura • Reinfusione del recupero intra-operatorio di sangue • Reinfuzione del recupero post-operatorio di sangue • Inibitori della fibrinolisi -agenti emostatici • Eritropoietina • Farmaci (vasocostrittori)


BLOODLESS SURGERY

• VANTAGGI CLINICI: - Riduzione del sanguinamento intra- e post-operatorio - Riduzione delle co-morbidità - Riduzione dell’emartro e dell’ematoma nel postoperatorio - Riduzione del dolore - Più rapido recupero funzionale

• VANTAGGI ECONOMICI: - Riduzione del numero di trasfusioni eseguite - Riduzione dei giorni di ospedalizzazione


CONCLUSIONI L’intervento di artroprotesi di ginocchio presenta ottimi risultati in relazione ad una corretta indicazione chirurgica e di una adeguata scelta dell’impianto. La protesi di ginocchio monocompartimentale è una buona soluzione chirurgica, se vi sono le corrette indicazioni; una adeguata tecnica chirurgica è fondamentale per avere degli ottimi risultati clinici e di sopravvivenza dell’impianto a lungo termine Le nuove frontiere sono rappresentate dall’utilizzo di una tecnologia sempre più avanzata per migliorare l’accuratezza della tecnica chirurgica - Chirurgia assistita dal computer - Chirurgia assistita dal robot - Patient matched technique  Studio di nuovi approcci - Approccio funzionale  Studio di nuovi disegni protesici e nuovi materiali  Il controllo del sanguinamento intra e post-operatorio determina dei vantaggi per il paziente, per i Medici, per il personale infermieristico e per l’Azienda Ospedaliera


GRAZIE

PROTESI DI GINOCCHIO nuove prospettive intra e post operatorie  

2° Convegno

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