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28.09.2013

L’IMPORTANZA DEL TEAM NELLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA AVANZATA

Giovanni Landolfo


CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

• Laparoscopic surgery was first introduced into clinical practice in the 1960’s • 1970’s Gynaecology had braced laparoscopy for both diagnostic and operative procedures

General General surgery surgery followed followed in in the the 1980’s 1980’s to to perform perform cholecystectomy cholecystectomy laparoscopically laparoscopically


DOLORE IN FOSSA ILIACA DESTRA

PUNTI DOLOROSI APPENDICOLARI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: •Malattie infiammatorie intestinali •Diverticolite del sigma •Ulcera peptica perforata •Colecistite •Gastroenterite acuta •Colica reno-ureterale destra •Pielonefrite acuta •Torsione del funicolo •Epididimite acuta

•Salpingite acuta •Torsione di una cisti ovarica •Gravidanza ectopica •Malattia infiammatoria pelvica •Neoplasie uteroannessiali


STRUMENTO DIAGNOSTICO OLTRE CHE OPERATIVO


Laparoscopy Laparoscopyisiswell wellsuited suitedfor forthe thetherapy therapyof ofthe the majority majorityof ofdiseases diseasesthat thatcause causeabdominal abdominalpain pain


CHIRURGIA MININVASIVA COLORETTALE

FATTIBILITA’ CHIRURGICA

Laparoscopic colon resection: a case report. Cooperman AM, Katz V, Zimmon D, Botero G. Department of Surgery, St. Clare's Hospital and Health Center, New York, NY.

1991

J Laparoendosc Surg. 1991 Aug;1(4):221-4.

VILLOUS LESION

Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy)

1991

Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS

Surg. Laparosc Endosc 1991;1:144-150

CANCER


Chirurgia laparoscopica AVANZATA

Hand assisted technique


CHIRURGIA CHIRURGIAMININVASIVA MININVASIVACOLORETTALE COLORETTALE

CORRETTEZZA ONCOLOGICA DELLA RESEZIONE •LYMPH NODE STAGING? •TUMOR-CELL DISSEMINATION?

1994

Subcutaneus Subcutaneusmetastases metastasesafter afterlaparoscopic laparoscopic colectomy.Berends colectomy.Berendset etal. al. Lancet Lancet1994;344:58 1994;344:58

The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Approved statement on laparoscopic colectomy. Dis Colon Rectum 1994; 37 (8-12)

1994


CHIRURGIA COLO-RETTALE VIDEOLAPAROSCOPICA VS OPEN CHIRURGIA COLO-RETTALE VIDEOLAPAROSCOPICA VS OPEN CHIRURGIA MININVASIVA DEL COLON-RETTO

TRIALS RANDOMIZZATI •LACY et al. Lancet 2002

•NELSON et al.N Engl J Med 2004

•COLOR GROUP Lancet Oncology 2005


CHIRURGIA CHIRURGIACOLO-RETTALE COLO-RETTALEVIDEOLAPAROSCOPICA VIDEOLAPAROSCOPICAVS VSOPEN OPEN

New England Journal of Medicine 2004 (Nelson, Mayo Clinic) APPROPRIATA RESEZIONE ONCOLOGICA

Margine intestinale libero da neoplasia N째 dei linfonodi asportati Minore manipolazione del tumore Legatura primaria dei peduncoli vascolari Impianto sul sito dei Trocard < 1%


CHIRURGIA CHIRURGIACOLO-RETTALE COLO-RETTALEVIDEOLAPAROSCOPICA VIDEOLAPAROSCOPICAVS VSOPEN OPEN

New England Journal of Medicine (Nelson, Mayo Clinic 2004)

NO DIFFERENZE PER •Complicanze intraoperatorie (4%)e a distanza (19%) •Mortalità operatoria (<1%) e nel follow-up a 3 anni (15%) •Tempo libero da malattia •Recidiva della malattia (16%) •Tasso di riammissione e reintervento


CHIRURGIA CHIRURGIACOLO-RETTALE COLO-RETTALEVIDEOLAPAROSCOPICA VIDEOLAPAROSCOPICAVS VSOPEN OPEN

BENEFICI VANTAGGI ESTETICI DURATA OSPEDALIZZAZIONE (5 giorni) MINORE UTILIZZO DI ANTIDOLORIFICI (1 giorno) MIGLIORE QUALITA’ DI VITA NEL POSTOPERATORIO (funzione respiratoria, deambulazione, canalizzazione, alimentazione)

SVANTAGGI DURATA INTERVENTO COSTI (devices) Nelson, New Eng J Med (2004)


CHIRURGIA CHIRURGIACOLO-RETTALE COLO-RETTALEVIDEOLAPAROSCOPICA VIDEOLAPAROSCOPICAVS VSOPEN OPEN

BENEFICI « " …LAC seemed to improve the long term outcome of patients with stage III colon cancer. "

Mortalità a 43 mesi LAC 9% vs OPEN 21% IMMUNITA’ •>livelli di IL-6 nel postoperatorio LAC vs OPEN •Soppressione della risp.immunitaria cellulo mediata OPEN Lacy, Annals of Oncology 2005


Chirurgia laparoscopica AVANZATA


EPATECTOMIA LAPAROSCOPICA SINITRA REGOLATA PER COLANGIOCARCINOMA


Chirurgia laparoscopica visione bidimensionale

Il chirurgo opera osservando una campo operatorio piatto


Effetto fulcro • La direzione che imprimiamo alla mano è opposta a quella della estremità dello strumento • La forza viene moltiplicata dalla leva


ATTIVITA’ ATTIVITA’DELL’INFERMIERE DELL’INFERMIEREDI DISALA SALAOPERATORIA OPERATORIA •Sopralluogo e controllo – della sala operatoria •Preparazione – del materiale e dello strumentario necessario all’intervento •Collaborazione – con lo Strumentista nella vestizione e allestimento del tavolo servitore e nella effettuazione del conteggio preoperatorio •Attività sul paziente – applicando gli strumenti e i presidi necessari, sorvegliando posizione e sistemi di bloccaggio •Intervento – osservando e seguendo l’intero intervento, in modo diretto e attivo •Collaborazione – con lo Strumentista nell’esecuzione del conteggio •Attività sul paziente – rimuovendo i presidi e gli strumenti non più necessari, controllando postura e condizioni del paziente •Burocrazia – con riferimento a foglio infermieristico, conteggio, esami istologici/chimici/batteriologici •Ripristino – ricondizionando le dotazioni chirurgiche in visione dell’intervento successivo


ATTIVITA’ ATTIVITA’DELLO DELLOSTRUMENTISTA STRUMENTISTADI DISALA SALAOPERATORIA OPERATORIA

•Sopralluogo e controllo – della sala operatoria •Preparazione – del tavolino chirurgico con lo strumentario necessario all’intervento •Collaborazione – con l’Infermiere di Sala nell’effettuazione del conteggio preoperatorio •Intervento – assistendo il chirurgo nell’effettuazione delle azioni e delle fasi chirurgiche osservando e seguendo l’intero intervento, in modo diretto e attivo •Collaborazione – con l’Infermiere di Sala nell’esecuzione del conteggio intraoperatorio e postoperatorio •Ripristino – preparando lo strumentario chirurgico per il processo di decontaminazione, lavaggio e sterilizzazione


LESIONI VASCOLARI

Tecnica di Veress 0.003-1.33% Tecnica open 0-0.03%


LESIONI VASCOLARI Su 20027 tecniche chiuse (Veress - primo trocard) 0.31/1000 lesioni vascolari


LESIONI UROLOGICHE …URETERALI Lesioni ureterali 1% – 2%

Le lesioni ureterali in corso di laparoscopia pelvica hanno una incidenza del 0.5% - 3%


LESIONI UROLOGICHE Le lesioni vescicali hanno una incidenza del 0.02 - 8.3% in corso di laparoscopia pelvica

…VESCICALI

Lesioni vescicali 3.9/1000 Lesioni ureterali 1.0/1000


LESIONI UROLOGICHE Il danno vescicale e le lesioni dellâ&#x20AC;&#x2122;uretere possono anche essere favoriti da: - aderenze - endometriosi - pregressi tagli cesarei - miomi che alterano il decorso ureterale


LESIONI UROLOGICHE - in corso dâ&#x20AC;&#x2122;isterectomia (durante la sezione degli uterosacrali per dolore pelvico, durante lâ&#x20AC;&#x2122;isolamento delle arterie uterine) - durante la chirurgia annessiale - in corso di interventi per endometriosi profonda - danno termico per contiguitĂ tissutale


LESIONI INTESTINALI Su 20027 tecniche chiuse (Veress - primo trocard) 0.44/1000 lesioni viscerali


LESIONI INTESTINALI Le lesioni viscerali sono pi첫 frequenti (P<0.01) con la tecnica open rispetto alla tecnica chiusa


Gestione ottica

Aiuto

Messa a punto del “BIANCO” (da eseguire con fonte luminosa attiva) Messa a punto del fuoco (regolazione manuale previo medio-zoom) Messa a punto del campo visivo

Pulizia della lente


Pulizia della lente Pulizia meccanica utilizzando soluzione acquosa con o senza surfattante (pressione minima e non concentrica: per motivi di ottica una serie di graffi radiali alla lente non comportano quasi nessun effetto visivo)

IDEALE

1.1. PULIRE PULIREL’OTTICA L’OTTICA CON CONGARZA-SPUGNETTA GARZA-SPUGNETTASTERILE STERILE(dall’alto (dall’altoverso verso ililbasso) basso) 1.1. UTILIZZARE UTILIZZARE S.F. S.F.CALDA CALDA (TERMOS) (TERMOS)EESURFATTANTE SURFATTANTE(ES. (ES.Betadine Betadine saponoso) saponoso) 2. 2. NON NONASCIUGARE ASCIUGAREL’OTTICA L’OTTICAPRIMA PRIMADI DIREINTRODURLA REINTRODURLAIN INADDOME ADDOME 3. 3. DEPOSITARE DEPOSITARELA LAGOCCIA GOCCIAAPPOGGIANDO APPOGGIANDOL’OTTICA L’OTTICA SU SUUNA UNA SUPERFICIE SUPERFICIE(es. (es.guanto-garza) guanto-garza) 4. 4. PULIRE PULIREIL ILCONDOTTO CONDOTTODEL DEL TROCAR TROCARCON CONGARZA GARZA ASCIUTTA ASCIUTTA PRIMA PRIMA DELL’INTRODUZIONE DELL’INTRODUZIONEDELL’OTTICA DELL’OTTICA 5. 5. ESSERE ESSERERAPIDI RAPIDI NELLE NELLEMANOVRE MANOVREPER PERNON NONFAR FARRAFFREDDARE RAFFREDDARE L’OTTICA L’OTTICA(l’ottica (l’otticasisiappanna appannaper perlaladifferenza differenzadi ditemperatura) temperatura)


Pulizia della lente in cavità peritoneale PER GUADAGNARE DEL TEMPO!!! 1.1. SU SUFEGATO FEGATOOOPERITONEO PERITONEOIN INGENERE, GENERE,VISCERALE VISCERALEOOPARIETALE PARIETALEIN IN REGIONE REGIONENON NONCONTAMINATA CONTAMINATADA DASANGUE SANGUEOD ODALTRI ALTRILIQUIDI LIQUIDI ORGANICI ORGANICI(La (Lapulizia puliziadeve deveavvenire avvenirecon conmovimento movimentodal dalbasso bassoverso versol’alto, l’alto, come comeun unaereo aereoche chetocca toccaterra terraeedecolla decollanuovamente) nuovamente) 2. 2. CON CONL’IRRIGAZIONE L’IRRIGAZIONEDI DIDI DIS.F. S.F. (appoggiando (appoggiandolalapunta puntadell’irrigatore dell’irrigatore sugli sugliultimi ultimicm cmdell’ottica, dell’ottica,indrizzata indrizzataverso versoililbasso) basso)EESUCCESSIVO SUCCESSIVO DEPOSITO DEPOSITODELLA DELLAGOCCIA GOCCIA

3. 3. NEL NELCASO CASODI DIDEPOSITO DEPOSITODI DIVAPORE VAPOREE’ E’POSSIBILE POSSIBILESFRUTTARE SFRUTTAREIL IL FLUSSO FLUSSODI DICO2 CO2 PREDISPOSTO PREDISPOSTOSUL SULTROCAR TROCARUTILIZZATO UTILIZZATOPER PER L’OTTICA L’OTTICA(è (èsufficiente sufficienterientrare rientrarecon conl’ottica l’otticaall’interno all’internodel delTrocar Trocarper per pochi pochisecondi) secondi)


Pulizia del Trocar


TECNICA TECNICADI DIINTRODUZIONE INTRODUZIONEEECAMBIO CAMBIOSTRUMENTI STRUMENTI


SVILUPPO DI TECNOLOGIA DEDICATA

Sviluppo Sviluppodi dicompetenze competenze ultraspecialistiche ultraspecialistichedel del team team


Ergonomia: definizione Disciplina che studia le condizioni e l'ambiente di lavoro per adattarli alle esigenze psico-fisiche del lavoratore in modo da massimizzare efficienza e sicurezza delle prestazioni


Posizione degli operatori Posizione del paziente


Condizioni ideali di lavoro

Occhio-ottica-monitor Sulla stessa linea

Posizione del “pistolero western”

Triangolazione con ottica e strumenti a 90°


Ergonomia: perchè? 

 

Minimizzare lo sforzo Ridurre la fatica Ridurre i rischi per il chirurgo

Ottimizzare il risultato Ridurre i rischi per la paziente


Ergonomia: perchè? Riconoscere la peculiarità della chirurgia laparoscopica:

chirurgia di sistema •Posizione dello strumentario •Posizione del letto operatorio •Posizione della paziente •Posizione del chirurgo •Posizione dell'assistente •Posizione dello strumentista


â&#x20AC;Ś.consentire al team chirugico di lavorare in condizioni ottimali


SILS SILS Gli Glistrumenti strumentisisimuovono muovonosul sulmonitor monitor specularmente specularmentealle allemani manidel delchirurgo chirurgo


Competenze Competenzeeeresponsabilita responsabilitaindividuali individualieespecifiche specifichedidi ogni ogniprofessionalitĂ professionalitĂ ma macongiunte congiunteininun ununico unicosistema sistema


28.09.2013

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Giovanni Landolfo

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