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Delirium post operatorio, fattori predittivi in pazienti affetti o non affetti da demenza Dott. Singora Tonti

UOC Geriatria e post acuzie Direttore Dott. Paolo Gazzi

07/03/2013


Delirium (etimologia), dal latino de : via da

lira : solco

“essere fuori dal tracciato” Celso (primo secolo dopo Cristo) utilizza il termine come sinonimo della “Frenite” descritta da Ippocrate, per indicare un quadro psichico temporaneo presente durante un episodio febbrile e caratterizzato da agitazione psico-motoria, in contrapposizione al termine “letargia”


Delirium Il delirium e’ una situazione clinica spesso sottodiagnosticata e non trattata Maegher D. (2001) in una revisione della letteratura segnala una mancata diagnosi di Delirium di circa il 33-66% dei casi, con errato trattamento (diagnosi di depressione o demenza, sedazioni non necessarie), Morrison (2003) riferisce nel 44% dei pazienti la possibilità di identificazione di almeno una causa potenzialmente trattabile,

Se il delirium non e’ diagnosticato non e’ trattabile


All’ammissione in ospedale

COME VALUTARE IL DELIRIUM Diagnosi di Delirium secondo il DSM IV 1.

Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzione.

2.

Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione.

3.

Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata.

4.

C’è evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo, o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o da una sindrome di astinenza..

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.


THE CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)

All’ammissione in ospedale

Variabili

1.

Insorgenza acuta C’è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base?

2.

Andamento fluttuante Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensità?

3.

Perdita dell’attenzione

4.

Disorganizzazione del pensiero

5.

Punteggio 1 se presente 0 se assente

Alterato livello di coscienza 0= vigile 1= iperallerta, letargia, stupor, coma

La diagnosi di delirium richiede la presenza di 1, 2, 3 ed alternativamente 4 o 5.

TOT:____

Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the Confusion Assessment Method, a new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990; 113: 941-948.


Riassumendo‌‌ Stato di confusione mentale, ad insorgenza acuta, con decorso fluttuante, di breve durata (da ore a giorni o mesi), dovuto a cause organiche, caratterizzato dalla contemporanea presenza di disturbi dell’attenzione e della coscienza, del pensiero e della memoria, con alterazioni del comportamento psico-motorio, delle emozioni e del ritmo sonno-veglia. Mai di durata superiore ai sei mesi International Classification of Diseases 2000


CLASSIFICAZIONE DEI SOTTOTIPI CLINICI 

IPERATTIVO: agitazione, aggressività, allucinazioni. 

IPOATTIVO: confusione, ridotta vigilanza, paziente chiuso, letargia. 

25% dei casi

25% dei casi, ma viene spesso non diagnosticato !

MISTO: aspetti di entrambi i precedenti con fluttuazioni (peggiora di notte, intervalli lucidi durante il giorno)


Delirium

PREVALENTE, presente all’ammissione in reparto

INCIDENTE, che si sviluppa durante la degenza


Fisiopatologia NON ancora chiara, verosimilmente deficit di acetilcolina ed eccesso di dopamina


Farmaci ad azione anti-colinergica frequentemente utilizzati nel paziente anziano        

Anti-istaminici Anti-spastici Andi-depressivi triciclici BDZ (es. Lorazepam) Analgesici (es. Codeina) Anti-aritmici (es. Digossina) Diuretici (es. Furosemide) Broncodilatatori (Teofillina)


Fattori predisponenti (1)  

Età > 65 anni Polifarmacologia            

Sedativi Ipnotici Anticolinergici Analgesici (FANS, oppiacei) Antibiotici Anticonvulsivanti Antidepressivi H2 antagonisti Corticosteroidi Dopamino-agonisti Insulina/Ipoglicemizzanti orali Antipsicotici Farmaci cardiovascolari (Digossina, b-bloccanti, diuretici)


Fattori predisponenti (2) 

Alterazioni cerebrali pre-esistenti Pregressi episodi cerebrovascolari  Demenza  Epilessia  Meningite, HIV  Malattia di Parkinson 

     

Ipoalbuminemia Comorbidità Disidratazione Deficit sensoriali (vista/udito) Deficit di autonomia funzionale Abuso etilico


Cercando di semplificare‌

Deterioramento cognitivo GravitĂ clinica Deficit del sensorio Effetti collaterali dei farmaci Procedure mediche e chirurgiche Deprivazione del sonno Immobilizzazione Infezioni nosocomiali


Prima di un intervento chirurgico

COME VALUTARE IL RISCHIO DI DELIRIUM Clinical prediction rule for post-surgical delirium

Il delirium postoperatorio ha un’incidenza fra il 10 e il 60% a seconda dei criteri diagnostici utilizzati. La prevalenza è più elevata dopo interventi ortopedici piuttosto che dopo quelli di chirurgia generale. Nello studio di Brauer et al. 54 pazienti su 571 svilupparono delirium dopo intervento per frattura di femore (9,5%) e il 61% di essi presentava più di un fattore di rischio di delirium Brauer C, Morrison RS, Silberzweig SB, Siu AL. The cause of Delirium in patients with hip fracture. Arch Intern Med 2000; 160: 1856-1860.


All’ammissione in ospedale

COME VALUTARE IL RISCHIO DI DELIRIUM Fattori di rischio

Punteggio 1 se presente 0 se assente

Riduzione del visus Malattie gravi (APACHE >16) Deficit cognitivo (MMSE <24) Rapporto urea/creatinina elevato (>25) Fattori di rischio presenti:


Allâ&#x20AC;&#x2122;ammissione in ospedale

COME VALUTARE IL RISCHIO DI DELIRIUM

Fattori di rischio presenti

Rischio

Incidenza (%)

0 1-2

Basso Intermedio

9 23

3-4

Alto

83


Prima di un intervento chirurgico

COME VALUTARE IL RISCHIO DI DELIRIUM Clinical prediction rule for post-surgical delirium       

Abuso alcolico Deficit cognitivo Disabilità severa Disturbo elettrolitico o glicemico pre-operatorio Chirurgia maggiore Chirurgia toracica non cardiaca Età superiore ai 70 anni

1 1 1 1 2 1 1

Marcantonio et al. JAMA 1994 134-139


Prima di un intervento chirurgico

COME VALUTARE IL RISCHIO DI DELIRIUM Clinical prediction rule for post-surgical delirium

Punteggio totale 0

Incidenza di delirium (%) 2

1o2

11

>3

50

Marcantonio et al. JAMA 1994 134-139


MALNUTRIZIONE

AGGIUNTA DI ALMENO 3 FARMACI ALLA TERAPIA DOMICILIARE

UTILIZZO DI CONTENZIONE FISICA

CATETERISMO VESCICALE

QUALSIASI EVENTO JATROGENO (ES. INFEZIONI NOSOCOMIALI)


Delirium e interventi chirurgici Ortopedia/Femore Cardiochirurgia


ď Ž

ď Ž

Parecchi studi (Robinson e colleghi) evidenziano come lo scarso controllo del dolore postoperatorio correli con aumentato rischio di sviluppare delirium Pazienti con difficoltaâ&#x20AC;&#x2122; di comunicazione e/o deficit uditivi sono stati dimostrati ricevere minore terapia antalgica nel post-operatorio, con maggiore incidenza di casi di delirium


IL DELIRIUM È UN’EMERGENZA MEDICA La mancata diagnosi o l’errore diagnostico si verificano fino all’80% dei casi.


Riconoscere il Delirium (1) 

    

Insorgenza: acuta o subacuta (da ore a giorni) con prodromi quali insonnia, irrequietezza, disturbi lievi del pensiero Andamento: rapide fluttuazioni diurne, peggiora di notte, al buio, o al risveglio. Progressione: brusca Durata: ore a < 1 mese Coscienza : ridotta Vigilanza: letargia o ipervigilanza


Riconoscere il Delirium (2)     

Percezione: distorta, deliri e allucinazioni. Comportamento psicomotorio: variabile, ipocinetico, ipercinetico, o misto. Ciclo sonno veglia: alterato o invertito Stato mentale: facile distraibilità Altre caratteristiche: accentuazione patologica dei tratti della personalità, stato di ipereccitazione, alterazioni del tono dell’umore.


Riconoscere il Delirium (3)    

 

Attenzione: alterata Orientamento: alterato Memoria: recente/immediata alterata Pensiero: disorganizzato, distorto,frammentato, rallentato o accelerato Linguaggio incoerente e sconnesso Attività disorganizzata e senza scopo


Un errore comune: scambiare un delirio per una demenza 

Delirium      

Esordio acuto Data esordio precisa Reversibile Durata breve Fluttuazioni nelle 24h Livello di coscienza alterato

Demenza      

Esordio subdolo Data esordio incerta Irreversibile Durata lunga Giorni “buoni e cattivi” Livello di coscienza normale


DELIRIUM Insorgenza

Decorso

DEMENZA

Acuto o subacuto, Cronica, generalmente spesso alla sera insidiosa

Di breve durata, i Lungo, non ci sono sintomi sintomi fluttuanti di diurni particolari ma essi giorno peggiorano sono progressivi e alla sera, nella relativamente stabili nel notte e al risveglio tempo

Progressione Inattesa, brusca

Lenta ma costante


DELIRIUM

Durata

Ore, meno di un mese, Mesi o anni raramente lunga

Coscienza Ridotta Vigilanza

DEMENZA

Chiara

Apatia o ipervigile, fluttuante Generalmente normale


DELIRIUM Attenzione

DEMENZA

Peggiorata, fluttuante

Orientamento Generalmente

peggiorato, fluttuante in severi

Generalmente normale Può essere peggiorato

casi

Memoria

Recente e immediata Recente e peggiorata peggiorata

remota

Pensiero

Disorganizzato,distorto Difficoltoso alle , frammentato, astrazioni, pensiero rallentato o impoverito, giudizio accelerato, parla impoverito, le parole incoerentemente difficili da trovare


DELIRIUM Percezione

DEMENZA

Distorta; illusione, Percezioni errate delusione, spesso assenti allucinazioni, difficoltà a distinguere tra la realtà e percezioni errate

ipocinetico, Normale, ma può Comportamento Variabile, ipercinetico o entrambi esserci aprassia motorio

Ciclo sonno-veglia

Disturbato, il ciclo si può Frammentato invertire (scambiare il giorno per la notte)


DELIRIUM

DEMENZA

Caratteristiche associate

Variabili cambi Influisce superficialmente, emotivi, sintomi labile, tenta di nascondere i da autonomia deficit intellettivi,cambia la ipereccitata, personalità,afasia,agnosia, esagerazioni manca di comprensione della personalità, (insight) associato con malattie fisiche

Stato mentale nei test

Distratto nel compito

suo Sbaglia riguardo alla sua famiglia, frequentemente “sbaglia le risposte”, fa fatica con i test, fa un grande sforzo per cercare appropriate risposte


Nel paziente con demenza………..


In un soggetto affetto da demenza

COME VALUTARE IL RISCHIO DI DELIRIUM La demenza è uno dei fattori predisponenti più importanti di delirium: 

il 45% dei soggetti ospedalizzati con MMSE inferiore a 24 sviluppa delirium;

il riconoscimento di delirium è inferiore se il paziente è demente.

Rockwood K. The occurrence and duration of symptoms in elderly patients with delirium. J Gerontol 1993: 48: M162-M166. Fick D, Foreman M. Consequences of not recognizing delirium superimposed on dementia in hospitalized elderly individuals. J Gerontol Nurs 2000; 26: 30-40.


In un soggetto affetto da demenza

THE CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)

Variabili

Delirium

Demenza

1.

Insorgenza acuta

SI, ore o giorni NO, mesi o anni

2.

Andamento fluttuante

SI, nellâ&#x20AC;&#x2122;arco della giornata

NO declino progressivo

3.

SI

SI

4.

Perdita dellâ&#x20AC;&#x2122;attenzione Disorganizzazione del pensiero

SI

SI, ascrivibile al deficit cognitivo

5.

Alterato livello di coscienza

SI

NO

La diagnosi di delirium richiede la presenza di 1, 2, 3 ed alternativamente 4 o 5.

Inouye, 1990.


E’ POSSIBILE, E COME, PREVENIRE LA COMPARSA DI DELIRIUM? Deterioramento cognitivo • Training di orientamento e di stimolazione cognitiva Insonnia • Tecniche di rilassamento, eliminazione fattori disturbanti, interventi farmacologici e non Immobilità • Mobilizzazione precoce con programmi di deambulazione o esercizi fisici Deficit visivo • Correzione deficit (con occhiali) e utilizzazione oggetti e materiali per ipovedenti Deficit uditivo • Correzione con protesi ed uso di speciali tecniche di comunicazione Disidratazione • Individuazione soggetti con rapporto azotemia/creatinina  18 e correzione precoce


 

Interventi educativi sullo staff assistenziale Riconoscimento e trattamento del deterioramento cognitivo: 

Deprivazione di sonno:  

Utilizzo di protesi e adattamento ambientale; rimozione tappi di cerume

Disidratazione e Malnutrizione 

Protocolli di mobilizzazione precoce Minimo uso di mezzi di contenzione fisica

Deficit visivi/uditivi 

Protocolli non farmacologici Riduzione del sonno e dell’illuminazione fissa

Immobilizzazione 

Eseguire di routine uno screening delle funzioni cognitive e la CAM

Screening dello stato nutrizionale e riconoscimento dell’ipovolemia; idratazione adeguata nel post-operatorio

Trattamento del dolore, adeguata ossigenazione, regolarizzazione funzioni sfinteriche, prevenzione infezioni


Trattamento non farmacologico ď Ž

ď Ž

ď Ž

Interventi ambientali (riduzione degli stimoli sonori e luminosi eccessivi, ri-orientamento temporale, oggetti personali), presenza dei familiari, assistenza infermieristica Correzione delle cause metaboliche, trattamento delle patologie sottostanti, revisione della terapia farmacologica: eziologia multifattoriale -> trattamento multifattoriale Normalizzazione del ritmo sonno-veglia


Il delirium come marcatore di decorso clinico Il delirium può essere utilizzato come â&#x20AC;&#x153;marcatoreâ&#x20AC;? dellâ&#x20AC;&#x2122;evoluzione clinica del paziente anziano, i cui quadri di presentazione sono spesso atipici. Constatare la persistenza di un delirium deve indurre a ricercare attivamente possibili cause scatenanti. Farlo, semplifica il processo diagnostico, abbrevia la degenza, e seda le ansie del personale e del caregiver/familiari.


GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Delirium - Relazione Dott Tonti  

Relazione in Slide su Delirium del Dott. Tonti simposio 7 marzo 2013

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