Page 1

| Caso Clínico Tração osteogênica extra-alveolar: Técnica cirúrgica Extra-traction osteogenic alveolar: Surgical technique

1

Marcelo CAETANO-PARREIRA da Silva ; 2 Darceny ZANETTA-BARBOSA ; 1 Mário Duílio Evaristo HENRY-NETO ; 3 Laura Carla LIMA ;

Sinopse

Abstract

Na Implantodontia atual, a tração óssea tem se tornado uma alternativa para tratar processos alveolares remanescentes que apresentam defeitos verticais. Este trabalho tem o objetivo de descrever a técnica da Tração Osteogênica Extra-alveolar, enriquecendo-a de detalhes, facilitando, desta forma, sua execução.

In the current dental implants, the bone strength has become an alternative to treat alveolar processes with defects remaining vertical. This paper aims to describe the technique of Extra-Strength Osteogenic alveolar, enriching it with details, facilitating thus its implementation.

Palavras Chave

Key words

Tração Osteogênica Alveolar, Ganho Ósseo Vertical.

Distraction Alveolar Osteogenesis, Vertical Bone Lengthening .

1 - Mestre em CTBMF (FOUFU-MG)

3 - Graduada em Odontologia pelo Centro Universitário do Triângulo – UNITRI.

2 - Professor titular da disciplina de CTBMF e Implantodontia (FOUFU-MG);

Revista Inpeo de Odontologia · Cuiabá|MT · V.3 N.1 · P. 1-46 · Jan·Jul 2009 · 19


Tração osteogênica extra-alveolar: Técnica cirúrgica

Introdução Uma das condições necessárias para o tratamento com implantes osseointegráveis é a presença de um processo alveolar remanescente, capaz de permitir a instalação de um número adequado de fixações. Inicialmente, a Tração Osteogênica começou a ser utilizada na Ortopedia e, com o passar dos anos, na Odontologia, para tratar certas deformidades faciais e, mais recentemente, os defeitos alveolares verticais dos maxilares. Na ausência de suporte ósseo para a instalação de implantes, o enxerto livre autógeno aposicional tem sido utilizado como a primeira opção quando há um defeito horizontal ou vertical de pequeno e médio porte. No entanto, quando a deficiência vertical é significativa, a chance de necrose e a reabsorção do enxerto não podem ser descartadas devido à dificuldade de vascularização inicial. Com isso, a Tração Osteogênica se torna uma excelente opção para o aumento ósseo no sentido vertical com uma previsibilidade bastante alta. A Tração Osteogênica consiste na aplicação de uma força lenta, contínua e de pouca intensidade entre dois segmentos ósseos osteotomizados através de um aparelho. Esta força é aplicada na fase inicial da reparação óssea, momento em que existe uma grande quantidade de fibras de colágeno no calo ósseo. Age também no tecido mole que recobre o segmento que está sendo aumentado (segmento de transporte), produzindo assim o que se denomina de Tração Histogênica.

` De acordo com Cope, Samchukov, Muirhead (2002)4, a Tração Osteogênica é didaticamente dividida em cinco períodos seqüenciais: Osteotomia: período da separação cirúrgica do osso (confecção do bloco a ser tracionado).

Ÿ

Ÿ Latência: vai desde a separação óssea até a o

início do tracionamento. Dura de 7 a 14 dias. Tração ou ativação: período de aplicação das forças de tração.

Ÿ

Consolidação: começa quando a força de tração é interrompida e a quantidade ideal de ganho ósseo vertical é obtida.

Ÿ

Remodelamento: inicia-se após a remoção do aparelho de tração.

Ÿ

Em resposta ao artigo publicado por Garcia et al. (2002), Simion (2002) relatou que existe falta de informação sobre as desvantagens e possíveis complicações associadas com a Tração Osteogênica. Em tal publicação, a aplicação da técnica deveria ser limitada a pacientes nos quais grandes volumes de osso devem ser regenerados para múltiplas implatações. Uma descrição detalhada da técnica da Tração Osteogênica Extra-alveolar, tornaria sua aplicação mais abrangente.

Revisão de Literatura O alongamento de membros encurtados por deformidades foi descrito em 1905 por Codvilla10, 16, 5, 6, 7. Seu método baseava-se em uma osteotomia no fêmur seguida por aplicação de forças de 25 a 75 kg.

20 · Revista Inpeo de Odontologia · Cuiabá|MT · V.3 N.1 · P. 1-46 · Jan·Jul 2009


Marcelo Caetano Parreira da Silva; Darceny Zanetta Barbosa; Mário Duílio Evaristo Henry Neto; Laura Carla Lima;

Em meados de 1988, um cirurgião ortopédico russo chamado Gravill Ilizarov publicou “Os princípios do método de Ilizarov”, onde foi descrita uma técnica para osteogênese de expansão envolvendo apenas uma corticotomia com mínima ruptura do periósteo e endósteo, reduzindo, conseqüentemente, a incidência de morbidade. Interessantemente, a intenção de Ilizarov foi usar a compressão externa nas extremidades ósseas, para tratar casos de não união. Num paciente onde o tratamento fracassou devido a não obediência das instruções dadas, o parafuso foi virado para o lado contrário e terminou expandindo ao invés de comprimir suas extremidades ósseas. Ilizarov tirou radiografias e notou que novo osso estava sendo formado5. Block et al. (1996)1 relataram o sucesso do aumento da crista alveolar em animais utilizando um aparelho de tração intra-bucal, visando a posterior implantação dental. Chin and Toth (1996)2 foram os primeiros a descrever a tração do rebordo alveolar em humanos para corrigir defeitos causados por traumas na perda de dentes.

dentes são então polarizadas. Durante esta fase mais fibras colágenas são produzidas, o que leva à formação de um tecido de granulação altamente vascularizado. O tecido vascular surge do periósteo, e em torno do décimo dia após a tração pode-se encontrar tecido vascular surgindo do endósteo. Durante esta fase o osso é tracionado cerca de 0,5 a 1 mm por dia. Depois da tração os fragmentos ósseos devem ser imobilizados para possibilitar a reestrutuação óssea.

Descrição daTécnica Os critérios para a indicação da Tração Osteogênica Extra-alveolar são: a) Necessidade de aumento ósseo vertical de, no mínimo, 4mm. b) Morfologia óssea que permita a instalação do aparelho de tração extra-alveolar, com criação e confecção de um bloco de transporte de, no mínimo, 5mm de altura. (Figs. 01 e 02). c) Ausência de complicações sistêmicas

Gaggl (1999)8 descreveu a fisiologia da tração óssea: após a osteotomia ocorre a formação de um coágulo, que resulta na formação, após uma semana, de tecido de granulação. Em seguida ocorrem um aumento da porcentagem de células indiferenciadas do tecido conjuntivo e fibroblastos. Estas células imediatamente começam a produzir fibras colágenas. Esse primeiro período resulta na formação de um tecido interfragmentar. Para o sucesso da tração deve-se aguardar a formação deste tecido, o que gira em torno de cinco a sete dias. O tecido então pode ser tracionado pela ativação do aparelho utilizado em questão, que pode gerar forças em várias direções. Os fibroblastos e as fibras colágenas correspon-

graves.

Fase Cirurgica (osteotomia): Uma incisão horizontal é feita na mucosa alveolar vestibular, aproximadamente a quatro milímetros apicais da união mucogengival. Sua extensão deve ser maior do que o limite mésiodistal da região do defeito para permitir elasticidade do tecido mole. O retalho mucoperiostal em seguida é rebatido e tunelizado nas áreas cervicais mesial e distal para as ostotomias verticais. Todo cuidado deve ser tomado para manter o periósteo lingual aderido ao segmento de transporte. (Fig. 05)

Revista Inpeo de Odontologia · Cuiabá|MT · V.3 N.1 · P. 1-46 · Jan·Jul 2009 · 21


Tração osteogênica extra-alveolar: Técnica cirúrgica

As osteotomias são feitas com broca tronco-cônica número 699, 701, ou, preferencialmente, com discos diamantados (Fig. 06) ou com serras oscilatórias, em baixa rotação e sob abundante irrigação com solução salina isotônica.

tração pode gerar retenções mecânicas, tornando o eixo de direcionamento do bloco diferente do seu. Deve-se observar a melhor maneira de fixação e a relação que o aparelho terá com as estruturas antagonistas após a fixação.

A primeira osteotomia realizada é a horizontal (Fig. 06).

O aparelho de tração é então parafusado na posição ideal (Fig. 12). A primeira porção parafusada é a parte fixa do aparelho, seguida pela fixação da placa de tração junto ao segmento de transporte. Idealmente deve-se utilizar o maior número possível de fixações na parte fixa do aparelho para obtenção de maior estabilidade. Fixações na base da haste do aparelho podem evitar seu deslocamento para lingual.

Seu limite vai até o local prédeterminado para as osteotomias verticais. Na maxila seu eixo de angulação vestíbulo palatino deve ser direcionado inferiormente (Figs. 07 e 08), pois se esta angulação for paralela ao plano oclusal, a porção palatina do bloco de transporte ficará muito volumosa devido à anatomia da abóbada palatina; podendo dificultar a clivagem do bloco de transporte, causando seu deslocamento durante a fase de ativação. Após a realização da osteotomia horizontal, as osteotomias verticais devem ser realizadas respeitando suas angulações: elas devem ser levemente divergentes para a porção cervical, evitando assim uma retenção mecânica para sentido do tracionamento; e ao mesmo tempo levemente convergentes para a porção lingual ou palatina, impedindo o deslocamento do bloco de transporte para estas regiões (Figs. 09 e 10). Todas osteotomias, em certas ocasiões, devem ser completadas até as corticais lingual ou palatina com delicados cinzéis retos (Fig. 07). Após a liberação do bloco de transporte (Fig. 11), o aparelho de tração extra-alveolar é adaptado. Sua manipulação deve ser cuidadosa, pois são extremamente sensíveis e podem fraturar. Nessa fase é de fundamental importância verificar o correto eixo de tração. O posicionamento inadequado do aparelho de

Após a fixação, o aparelho deve ser ativado parcialmente (Fig. 13) para verificação de possíveis interferências mecânicas, sendo então desativados (Figs. 14). Caso retenções mecânicas forem detectadas, a utilização de brocas de pequeno calibre podem eliminá-las. Após a desativação do aparelho, as suturas são realizadas, tomando o cuidado de fazer com que a mucosa envolva firmemente a haste do aparelho de tração (Fig. 15). As suturas devem ser removidas, preferencialmente, após o término do período de ativação para diminuir a possibilidade de deiscência.

Período de Latência: A Fase de Latência ou Fase Inflamatória é o período necessário para a organização tecidual no calo de tração (espaço compreendido entre o segmento de transporte e a parte alveolar apical), cujo objetivo principal é o aumento do número de fibras colágenas. Para que tal fenômeno biológico ocorra são necessários aproximadamente sete dias.

22 · Revista Inpeo de Odontologia · Cuiabá|MT · V.3 N.1 · P. 1-46 · Jan·Jul 2009


Marcelo Caetano Parreira da Silva; Darceny Zanetta Barbosa; Mário Duílio Evaristo Henry Neto; Laura Carla Lima;

Período de Ativação ouTração: Corresponde ao início das ativações. A taxa de tracionamento diário é de, no máximo, 1mm ao dia. Um giro de 360 graus no parafuso da haste do aparelho corresponde a 0,33mm. Preferencialmente deve-se realizar três ativações diárias, porém quando a mucosa começa oferecer resistência ao tracionamento, pode-se realizar menos ativações. Um tracionamento diário de mais de 1mm ao dia rompe a cinta de fibras colágenas, prejudicando a organização tecidual da região. Recomenda-se que após a última ativação diária ou a qualquer sinal de impacção seja realizada uma radiografia periapical. Caso seja detectada uma impacção do segmento de transporte durante o período de ativação deve-se aguardar 48 horas, anestesiar a região e realizar a desimpacção utilizando brocas, suturar novamente e aguardar mais 48 horas para nova reestruturação tecidual na região e dar segmento as ativações. O término do Período de Ativação se dá

Figura 01 · Aspecto Clínico

quando atinge-se o ganho ósseo vertical necessário ou no limite permitido pelo aparelho.

Período de Consolidação: Inicia-se após a última ativação. Os relatos da literatura citam que tal período deve durar sessenta dias. Porém, de acordo com nossa experiência, se houver necessidade de instalar implantes na região das osteotomias verticais, quando a espessura do segmento de transporte é menor que 4mm ou quando há necessidade de ganho em espessura, o Período de Consolidação de ser de 6 meses. Nesta fase a orientação sobre higiene bucal e controles clínicos e radiográficos periódicos devem ser instituídos a todos os pacientes e ao menor sinal de alteração, medidas terapêuticas devem ser realizadas para minimizar possíveis danos. A próxima etapa demanda da remoção do aparelho e subseqüente instalação dos implantes.

Figura 02 · Aspecto Clínico

Revista Inpeo de Odontologia · Cuiabá|MT · V.3 N.1 · P. 1-46 · Jan·Jul 2009 · 23


Tração osteogênica extra-alveolar: Técnica cirúrgica

Figura 03 · RX Panorâmico Pré-Operatorio

Figura 05 · Descolamento do Retalho.

Figura 07 · As osteotomias são Completadas com Cinzéis

24 · Revista Inpeo de Odontologia · Cuiabá|MT · V.3 N.1 · P. 1-46 · Jan·Jul 2009

Figura 04 · RX Periapical Pré-Opoeratório

Figura 06 · Início da Osteotomia Horizontal

Figura 08 · Esquema da Correta Angulação da Osteotomia Horizontal na Maxila.


Marcelo Caetano Parreira da Silva; Darceny Zanetta Barbosa; Mário Duílio Evaristo Henry Neto; Laura Carla Lima;

Figura 09 e 10 ·Esquema das angulações das osteotomias verticais. (X < Y) e (Z > W)

Figura 11 · Mobilização do Segmento de Transporte

Figura 13 · Ativação Transcirúrgica

Figura 12 · O Aparelho é Adaptado e Fixado

Figura 14 · Desativação do Aparelho

Revista Inpeo de Odontologia · Cuiabá|MT · V.3 N.1 · P. 1-46 · Jan·Jul 2009 · 25


Tração osteogênica extra-alveolar: Técnica cirúrgica

Figura 15 · Suturas

Figura 16 · Suturas Após Sete Dias

Figura 17 e 18 · Aspecto clínico após a última ativação

Figura 19 · RX Panorâmico Pós-Operatório

26 · Revista Inpeo de Odontologia · Cuiabá|MT · V.3 N.1 · P. 1-46 · Jan·Jul 2009

Figura 20 · RX Panorâmico Após a Última Ativação


Marcelo Caetano Parreira da Silva; Darceny Zanetta Barbosa; Mário Duílio Evaristo Henry Neto; Laura Carla Lima;

Figura 21 · RX Periapical Pós-Operatório

Figura 22 · RX Periapical Após a Última Ativação

Discussão Desde o século 19, estudos têm sido feitos para desenvolver técnicas de alongamento ósseo9. Os princípios científicos da Tração Osteogênica nos ossos longos foram iniciados por Ilizarov7, 14, 9. Mais recentemente, a técnica ganhou importância na área Odontológica devido à sua aplicação no tratamento de certas deformidades faciais e dos defeitos verticais de rebordos alveolares. O exame clínico minucioso oferece uma noção da anatomia da região a ser tracionada, e juntamente com os exames radiográficos e modelos de estudo, auxiliam no planejamento da técnica de Tração Osteogênica Extraalveolar. É importante observar o aspecto dos tecidos moles (espessura, coloração, quantidade de gengiva ceratinizada, soalho de boca, bochecha) e a oclusão, pois tais estruturas podem interferir diretamente no tracionamento. Geralmente, a região posterior tanto da mandíbula, quanto da maxila apresentam mais dificuldades para a realização da técnica. A cooperação do paciente é fundamental, tanto no comparecimento diário no consultório na fase de ativação, quanto para manter uma correta higienização em todas as fases do tratamento.

Segundo Farhadich et al. (2000)6 nos ossos longos, onde a expansão foi primeiro aplicada, a taxa ideal de tracionamento estabelecida foi de 1 mm/dia. Para Meyer et al. (1999) 13 , a resposta tecidual na Tração Osteogênica é regulada pela magnitude da força de tração, e não é influenciada pela frequência da força interfragmentar aplicada, ou seja, o alongamento ideal diário é de 1mm ao dia, não importando o número de ativações. Alguns pacientes queixam-se de dor durante as ativações. Nesses casos podemos aumentar a frequência de ativação, oferecendo conforto ao paciente sem implicações biológicas. Ilizarov (1989)11 sugeriu que o fluxo sangüíneo medular e a preservação da integridade do periósteo adjacentes ao bloco de transporte são essenciais para formação óssea na região alongada. Logo, todo cuidado deve ser tomado para manutenção da integridade do periósteo aderido ao bloco de transporte. Stucki-Mccormick & Moses Apud Jensen (2002)12 já afirmavam que a trajetória e a última localização do segmento de transporte é dependente do posicionamento inicial do aparelho de tração. As corretas angulações das osteotomias são importantes para evitar impacções mecânicas e deslocamentos do segmento de transporte.

Revista Inpeo de Odontologia · Cuiabá|MT · V.3 N.1 · P. 1-46 · Jan·Jul 2009 · 27


Tração osteogênica extra-alveolar: Técnica cirúrgica

De acordo com Garcia et.al (2002)9 esse deslocamento ocorre por angulações incorretas das osteotomias; pela adaptação incorreta da base do aparelho de transporte, ou pela força que o periósteo lingual exerce no segmento de transporte. De acordo com Stucki-Mccormick & Moses Apud Jensen (2002)12, no caso de impacção do bloco durante a fase de ativação, após a desimpacção, um período de 2 a 3 dias deve ser aguardado antes do reinício das ativações para permitir a reestruturação da matriz no calo de tração. No caso demonstrado, nota-se exposição de parte da placa de tração. Segundo Garcia et al. (2002)9, pequenas exposições do aparelho de tração não interferem no sucesso da técnica, mas uma boa higienização é fundamental; além do mais, o segmento de transporte é muito vascularizado, fazendo com que o epitélio cresça rapidamente. Garcia et al. (2002)9 relaciona a fratura do segmento de transporte com o uso de instrumentais inadequados. O uso de instrumentos rotatórios finos nas osteotomias vestibulares é de fácil realização, diferentemente do que ocorre nas osteotomias linguais; onde o emprego de espátulas para manipulação de cimento adaptadas pode completar as osteotomias, respeitando a integridade do periósteo. Todo cuidado deve ser tomado na manipulação do bloco de transporte antes de sua completa separação. Quando o processo alveolar é pouco espesso, recomendamos realizar a reconstrução utilizando enxerto autógeno previamente à Tração Osteogênica. Em determinadas ocasiões (rebordos com 3mm de espessura) utiliza-se um aparelho de tração que oferece ganho ósseo vertical maior que o necessário, pois no

momento da instalação dos implantes descartase a porção cervical, que é estreita, evitando o enxerto aposicional. Quando a necessidade de enxerto aposicional é detectada após a instalação do aparelho de tração, recomendamos aguardar seis meses após a última ativação, pois o tecido ósseo do calo de tração estará mais mineralizado, oferecendo bom suporte para a estabilização dos blocos ósseos enxertados. Da mesma forma, deve-se prolongar o Período de Consolidação quando há necessidade de instalar implantes na região das osteotomias verticais, ou quando a espessura do segmento de transporte é menor que 4mm, pois durante a perfuração para os implantes o bloco pode deslocar. Para Simion (2002)15 o estudo de Garcia et al. (2002) é um dos poucos que considera as complicações relacionadas com a Tração Osteogênica importantes, e que o emprego da Tração Osteogênica deveria ser limitado aos casos que demonstrem defeitos ósseos verticais significativos, associados com a perda de pelo menos dois ou três dentes adjacentes. Segundo nossas observações, a Tração Osteogênica deve ser considerada uma técnica muito promissora ainda no estágio de desenvolvimento. Pesquisadores e clínicos permanecem no início da curva de aprendizado. A habilidade do cirurgião deve ser considerada porque as técnicas são extremamente sensíveis.

Conclusão A Tração Óssea é uma alternativa para se conseguir aumento ósseo vertical visando à futura instalação de implantes osteointegráveis. Deve-se respeitar a riqueza de detalhes que a técnica exige, começando pelo

28 · Revista Inpeo de Odontologia · Cuiabá|MT · V.3 N.1 · P. 1-46 · Jan·Jul 2009


Marcelo Caetano Parreira da Silva; Darceny Zanetta Barbosa; Mário Duílio Evaristo Henry Neto; Laura Carla Lima;

planejamento pré-operatório, onde a documentação radiográfica e um detalhado exame clínico auxiliarão no cálculo distância a ser tracionada e na adaptação do aparelho de tração, no momento da cirurgia. A preservação da porção gengival adjacente ao segmento de transporte e as corretas angulações das osteotomias são importantes para preservar a nutrição do bloco ósseo e possibilitar sua livre movimentação. A Tração Osteogênica é uma técnica rica em detalhes, muitas vezes acompanhada de complicações contornáveis. Este trabalho demonstrou alguns detalhes técnicos, visando tornar o emprego da técnica mais abrangente, contando com o mínimo de complicações.

Referências 1. Block, S. M.; Chang, A.; Crawford, C. Mandibular alveolar ridge augmentation in the dog using distration osteogenesis. J Oral and Maxillofac Surg, v. 54, p. 309-314, 1996. 2. Chin, M.; Toth, B. A. Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery using internal devices: review of five cases. J Oral Maxillofac Surg, Philadelphia, v. 54, no. 1, p. 45-53, Jan. 1996. 3. Chin, M.; Toth, B. A. Le Fort III advancement with gradual distraction using internal devices. Plast Reconstr Surg, Hagerstown, v. 100, no. 4, p. 819-830, Sept. 1997. 4. Cope, J.B.; Samchukov, M.l.; Muirhead, D.E. Distraction osteogenesisand histogenesis in beagle dogs: the effect of gradual mandibular osteodistraction on bone and gingival. J Periodontol, v. 73, p. 271 – 282, 2002. 5. Davies, J.; Turner, S.; Sandy, J. R. Distraction osteogenesis – a

review. Br Dent J. v. 185, n. 9, p. 462-267, Nov. 1998. 6. Farhadich, R.d.; Gianoutsos, M.P.; Dickinson, R; Walsh, W.r. Effect of Distraction Rate on biomechanical, mineralization, and histologic properties of an ovine mandible model. Plastic and Reconst Surg, v. 105, n.3, p.888-895, March, 2000. 7. Gaggl, A.; Schultes, G.; Kächer, H. Distraction Implants: a new operative technique for alveolar ridge augmentation Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, v. 27, p. 214-221, 1999. 8. Gaggl, A.; Schultes, G.; Kächer, H. Three-dimensional planning of alveolar ridge distraction by means of distraction implants. Computed Aided Surgery, v. 5, p. 35-41, 2000. 8. Garcia, A.G.; Martin, M.s.; Vila, P.G.; Maceiras, J.L.. Minor complications arising in alveolar distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg, v. 60, p. 496 – 501, 2002 9. Ilizarov, G. A. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part I. The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop, v. 238,p. 249-281, 1989. 10. Ilizarov, G. A. The tension-stress effect on the genesis on the growth of tissues. Part II. The influence of the rate and frequency of distraction. Clin Orthop, v. 239. p. 263-285, 1989 11. Jensen, O. T. Alveolar Distraction Osteogenesis. Chicago, Berlin, London, Tokyo, Paris, Barcelona, São Paulo, New Delhi, Moscow, Prague, Warsaw, and Istambul: Quintessense Publishing Co, Inc, 2002. 187p. 12. Meyer, U.; Meyer, T.; Wiesmann, H. P.; Stratmann, U.; Kruselusler, B.; Maas, H.; Joos, U. The effect of magnitude and frequency of interfragmentary strain on the tissue response to distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg, v. 57, p. 1331 – 1339, 1999. 13. Mofid, M.M.; Inoue, N.; Atabey, A.; Marti,g.; Chao, E.Y.; Manson, P.N.; Vander Kolk, C.A. Callus estimulation in distraction osteogenesis. Plast Reconstr Surg, v. 109, p. 1621 -1629, 2002. 14. Simion, M. Distraction osteogenesis vs onlay bone graftsand bone regeneration: what we what we know and what we suppose. J Oral Maxillofac Surg, v. 60, p. 722, 2002. 15. Urbani, G.; Lombardo, G.; Consolo, U. Distraction osteogenesis to achieve mandibular vertical bone regeneration: A case report. Int J Periodontics Restorative Dent, v. 19, p. 321-331, 1999.

Endereço para Correspondência Marcelo Caetano Parreira da Silva Rua Prof. Mário Porto, 130, Bairro Lídice. Uberlândia-MG. CEP: 38400-138. Fone: (34) 3219-5311

Revista Inpeo de Odontologia · Cuiabá|MT · V.3 N.1 · P. 1-46 · Jan·Jul 2009 · 29

V3.N1 - CIRURGIA  

TRAÇÃO OSTEOGENICA EXTRA - ALVEOLAR: TECNICA CIRURGICA

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you