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Cisto Dermóide Mediano com Abordagem Extra-oral Relato de Caso Medium Dermoid cyst with Extra-oral Boarding Clinical Case Report André Luis Fernandes da SILVA¹, Carlos Rodrigo Barros de SIQUEIRA¹, Rodrigo Pires da ROCHA1, Heber da Silva VICTAL¹, João Milanez MOREIRA JÚNIOR², Wissem KHALIL³.

Resumo O cisto dermóide é uma forma de teratoma cístico derivado principalmente do epitélio germinativo embrionário, mas que, em alguns casos, também contém estruturas de outras camadas germinativas, classificando-o como cisto de desenvolvimento. Quanto à etiologia, autores relatam que este cisto deriva do aprisionamento do epitélio no fechamento dos arcos branquiais. Sua localização mais comum é o assoalho de boca e a região sub-mandibular. O acesso extra-oral está bem indicado para remoção das lesões sub-mandibulares. Este trabalho tem como objetivo informar os aspectos clínicos e histopatológicos do cisto dermóide, bem como relatar um caso clínico de cisto dermóide mediano em região submandibular com abordagem cirúrgica por via extra-oral.

Palavras-chave Cisto de desenvolvimento – Cisto Dermóide Mediano – Patologia oral e maxilofacial.

Abstract The dermoid cyst is a form of teratoma cystic derivative mainly of the embryonic germinativo epitélio, but that, in some cases also it contains structures of other germinativas layers, classifying it as development cyst. How much to the etiology, authors tell that to this cyst drift of the capture of the epitélio in the closing of the branchial arcs. Its more common localization is the wooden floor of mouth and the sub-mandibular region. The extra-verbal access well is indicated for

for saw extra-oral.

Keywords Cyst of development – Medium Dermoid Cyst – Oral and maxilofacial Pathology.

1- Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Geral Universitário de Cuiabá-UNIC / MT. 2- Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital dos Servidores – RJ; Professor da Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Geral Universitário de Cuiabá-UNIC / MT; Professor da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade de Cuiabá-UNIC / MT; 3- Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital Geral Universitário de Cuiabá-UNIC / MT.

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Caso Clínico

removal of the sub-mandibular injuries. This work has as objective to inform the clinical and histopatológicos aspects of the dermoid cyst, as well as telling a clinical case of medium dermoid cyst in region to submandibular with surgical boarding


Cisto Dermóide Mediano com Abordagem Extra-oral Relato de Caso

Introdução

assoalho da boca. Apesar de seu aparecimento ocorrer

O cisto dermóide é uma forma de teratoma cístico

algumas vezes já no nascimento ou em idosos, a maioria

derivado principalmente do epitélio germinativo

acontece entre as idades de 15 e 35 anos, igualmente

embrionário, mas que, em alguns casos, também

distribuídas entre homens e mulheres18. Seward14 (1965)

contém estruturas de outras camadas germinativas10.

sugeriu, de forma não muito segura, que o local mais

New & Erich10 (1937) relataram 103 casos na região de

provável para a origem do cisto dermóide no assoalho

cabeça e pescoço e observaram que as localizações

de boca está anteriormente entre as projeções dos arcos

mais comuns eram o assoalho de boca e as áreas

mandibulares para a língua15. A respeito do cisto

submandibulares. Quanto à etiologia, autores relatam

dermóide lateral, ele acredita que localização anatômica

que este cisto deriva do aprisionamento de epitélio no

indica sua origem no final da face ventral da primeira

fechamento dos arcos branquiais.

bolsa faríngea ou do extremo ventral da primeira fenda

Por vezes alguma confusão é feita entre os cistos

branquial. O problema dessa postulação é que isso

dermóide e epidermóide, dado a sua semelhança clínica

implica uma derivação endodérmica, o que não é

e histopatológica. O cisto dermóide é um cisto de

compatível com as estruturas que contêm anexos da

desenvolvimento constituído por uma parede fibrosa

pele, visto que outros folhetos embrionários não

revestida interiormente por epitélio estratificado e

estariam envolvidos na gênese desse cisto. Para Shear17

contendo anexos dermais, como folículos pilosos,

(1999), esses cistos são provavelmente derivados de

18

glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas . Os

restos epiteliais retidos na linha média durante o

epidermóides, por sua vez, são revestidos pelo epitélio

fechamento dos arcos branquiais mandibular e hióideo,

da epiderme, contudo não possuem anexos cutâneos

já que algumas destas células são blastômeros

em sua parede, sendo, portanto, duas entidades

totipotentes, pode-se compreender a existência de

17

15

(1974) chamam a

estruturas não epiteliais. Ambos os cistos, dermóide e

atenção para a importância de cortes seriados para a

epidermóide, são revestidos por epitélio queratinizado18.

diferenciação entre cistos epidermóides e dermóides, já

Alguns casos podem apresentar áreas de epitélio

que quando o patologista lança mão de poucos cortes

pseudoestratificado colunar ciliado, mas os cistos no

pode conter para o estudo áreas não representativas de

assoalho da boca, revestidos por epitélio secretor,

toda a lesão, como por exemplo áreas que não

provavelmente, têm origem a partir de ductos salivares13.

contenham os anexos cutâneos que por ventura estejam

Os cistos dermóides são caracterizados pela

presentes, causando erro no diagnóstico16. Uma

presença de um ou mais anexos cutâneos, tais como

distintas” . Sewerin & Praetorius

9

descrição desses cistos foi feita por Meyer (1955) e Seward

14

(1965), que identificaram 1.495 cistos

folículos pilosos, glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas.

dermóides diagnosticados na população adulta, num

Os pêlos são raramente encontrados. O lúmen é

período de 25 anos9,2,6. Destes, 24 (1,6%) ocorreram no

quase sempre preenchido por queratina. Numa série de

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André Luis Fernandes da Silva; Carlos Rodrigo Barros de Siqueira; Rodrigo Pires da Rocha; Heber da Silva Victal; João Milanez Moreira Júnior; Wissem Khalil

231 casos em crianças, ao redor de ¾ estavam

assemelhar clinicamente a um cisto dermóide: rânula,

localizados acima dos ombros11. As regiões orbital e peri-

bloqueio uni ou bilateral dos ductos de Wharton, cisto do

orbital foram as regiões do corpo mais freqüentemente

trato tireoglosso, higroma cístico, cisto da fenda

3

envolvidas, com 87 casos (37%). Bloom et al. (2002)

branquial, infecção ou celulite aguda do assoalho de

descreveram um interessante caso de cisto dermóide

boca, infecção das glândulas submandibular e

em um neonatal, presente no assoalho de boca e se

sublingual, tumores benignos e malignos do assoalho

estendendo até a linha média do pescoço, para o qual a

da boca e das glândulas salivares adjacentes e massa

3

conduta escolhida foi a remoção cirúrgica. Matheus et

de gordura normal na área submentoniana. Louis et al.7

al.8 (2001) relatam um caso de cisto dermóide em

(2002) citam que uma completa história, seguida por

assoalho de boca, assim como Santos-Briz14 et al. (2000)

exame detalhado da cabeça e pescoço, geralmente

e Alessandrini1 et al. (2001). Muitos cistos dermóides do

limitam o diagnóstico diferencial, e a imagem

assoalho de boca ocorrem na linha média e são referidos

radiográfica pode prover ao cirurgião as respostas para

como dermóides medianos. Eles produzem tumefação

as possíveis causas.

do assoalho de boca e no pescoço. A tumefação

Relato do Caso

intrabucal provoca elevação da língua, dificuldade de

Paciente W.F.B, 24 anos de idade, masculino,

fala, mastigação e deglutição; já a tumefação no

feoderma, foi atendido no Serviço de Cirurgia e

pescoço dá ao paciente uma aparência de queixo duplo.

Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Geral

Os cistos dermóides laterais são muito raros e em

Universitário de Cuiabá, referindo ter um “caroço

geral produzem uma tumefação menor que os

embaixo da língua”, com tempo de evolução de 11 anos,

medianos, cistos desta natureza tendem a ser pequenos

crescimento lento e constante, indolor, causando

12

na infância e de acordo com Regezi & Sciubba (1999)

assimetria facial, disfagia e disfonia.

são pouco dolorosos e de baixo crescimento. As lesões

Ao exame físico evidenciou-se aumento

são geralmente menores que 2 cm em diâmetro, no

volumétrico bem delimitado em região submandibular,

entanto, exemplos extremos podem ser de 8 a 12cm.

de consistência fibrosa à palpação e ausência de

Issa & Davies6 (1971) relataram um excepcional

linfoadenopatia (Figura1 e 2).

exemplo de cisto dermóide no processo coronóide da mandíbula, em uma mulher de 26 anos. Craig et al. 4

(1980) relataram um outro cisto dermóide intra-ósseo na

linha média da mandíbula, em um homem de 28 anos, concluindo que o cisto dermóide intra-ósseo deve ser considerado diagnóstico diferencial de lesões císticas na linha média da mandíbula. Meyer9 (1955) chama a atenção para algumas entidades que podem se Figura 1 - Perfil direito.

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Figura 2 - Vista ínfero-superior.


Cisto Dermóide Mediano com Abordagem Extra-oral Relato de Caso

À oroscopia apresentou aumento volumétrico em

circunscrita e bem delimitada, medindo 6,3 x 4,3 X 3,0

região sub-lingual com elevação da língua, mucosas

cm, com seu maior diâmetro no sentido ântero-posterior

íntegras e normocoradas, salivação com fluxo e aspecto

(Figura 4 e 5).

normais (Figura - 3).

Optou-se pela biópsia excisional com acesso extra-oral, uma vez que a lesão apresentava seu maior diâmetro no sentido ântero-posterior e localizava-se entre os músculos milo-hióideo e gênio-hióideo, anterior ao músculo hioglosso. Foi realizada a enucleação da lesão em centro cirúrgico sob anestesia geral com intubação nasotraqueal. Foram demarcados os pontos de referência como corpo e ângulos mandibulares, linha média submandibular e região de osso hióideo (Figura 6). Com

Figura 3 - Assoalho Oral.

uma incisão mediana no trígono submentual e

Foi então realizado punção aspirativa com resultado negativo, sugerindo lesão de conteúdo sólido. Os exames de imagem solicitados formam

dissecção por planos, acessamos a lesão que apresentava-se bem delimitada, inserida e com um grande suprimento vascular (Figura 7 e 8).

radiografia panorâmica e oclusal de mandíbula,

No pós-operatório imediato o paciente evoluiu

tomografia computadorizada com janela para tecido

com melhora significativa na deglutição e fonação.

mole do 1/3 inferior da face e ultra-sonografia da região

Nenhum sinal de recidiva tem sido observado em 18

de soalho bucal. O resultado foi uma lesão radiolúcida,

meses de pós-operatório (Figura 9).

Figura 4 - Tomografia computadorizada(corte coronal)lesão em região submandíbular.

Figura 5 - Tomografia computadorizada (corte axial). Lesão em região submandibular.

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André Luis Fernandes da Silva; Carlos Rodrigo Barros de Siqueira; Rodrigo Pires da Rocha; Heber da Silva Victal; João Milanez Moreira Júnior; Wissem Khalil

acesso extra-oral pode ser minimizada, realizando a incisão em linha média sub-mandibular e suturado por planos, deixando a camada epitelial sem tensão. A literatura relata alternativas de tratamento visando minimizar a formação de cicatriz, como laserterapia2,5,7 e aplicação local de corticóides2. Figura 6 - Pontos de Referência e delimitação do acesso.

Figura 7 - Ressecção da Lesão.

Conclusão O cisto dermóide minúsculo é um cisto de desenvolvimento e necessita de remoção cirúrgica como forma de tratamento, que geralmente não há recidiva18. A escolha pela abordagem intra ou extra-oral, quando acomete a região de soalho bucal ou região Figura 8 - Macroscopia.

Figura 9 - Aspecto Final

submandibular, depende da localização da lesão, bem como do seu tamanho. A tomografia computadorizada e

Discussão

a ultra-sonografia são necessárias para a determinação

A realização da biópsia excisional como

da localização da lesão. Apesar da formação de cicatriz

tratamento para cisto dermóide é bem indicada na

em face o acesso extra-oral, além de preservar

literatura. O acesso extra-oral para a exérese desta lesão

estruturas nobres do assoalho bucal, provê melhor

pode ser discutido. Suas vantagens incluem melhor

visualização e maior área de trabalho ao cirurgião,

visualização do campo operatório, controle da

facilitando o procedimento cirúrgico. A recuperação

hemostasia e preservação das estruturas nobres do

pós-operatória do paciente também é um fator a ser

assoalho bucal, e como desvantagem podemos citar

considerado. A presença de incisão e sutura em soalho

presença de cicatriz na face. Por se tratar de uma lesão

bucal é um fator de desconforto ao paciente e com o

inserida em musculatura com um grande suprimento

acesso extra-oral, ele pode alimentar-se normalmente no

vascular, confirma-se o acesso extra-oral como a melhor

pós-operatório imediato.

escolha para o procedimento, pois teríamos muitas dificuldades em remover a lesão e obter hemostasia adequada com acesso intra-oral, pela dificuldade de afastamento e, conseqüentemente, de visualização, causado principalmente pela barreira física que o corpo mandibular oferece. A cicatriz formada na face pelo

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Endereço para correspondência André Luis Fernandes da Silva Residencial Bela Marina, Q. 03, C.15 - Coxipó Cuiabá - MT - CEP.: 78070-730 Telefone: (65) 8121-8828 E-mail: andrebmf@gmail.com

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