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N.o 27 • Marzo 2014

• Editoriale..................................................................2 • Approccio terapeutico al cane con prurito (A. Fondati)................................................................3 - Corticosteroidi orali.................................................3 - Ciclosporina orale....................................................3 - Corticosteroidi topici................................................3 - Tacrolimus topico.....................................................4 - Terapia coadiuvante.................................................4

· · · · · ·

Idratanti e protettori della barriera cutanea................... 4 Antimicrobici topici....................................................... 4 Antistaminici H1 orali................................................... 5 Acidi grassi essenziali (EFA, Essential Fatty Acids).......... 5 Endocannabinoidi......................................................... 5 Miscellanea................................................................... 5

- Decisioni terapeutiche..............................................5

· Prurito acuto................................................................. 5 · Prurito cronico.............................................................. 5 · Prurito cronico in presenza di lesioni cutanee. lievi o clinicamente non visibili...................................... 6 · Prurito cronico con gravi lesioni cutanee....................... 6

- Referenze selezionate..............................................6

Indice

Aliamidi nella gestione del prurito

• SkinAlia® Clinical Research Group (MF. della Valle)..........................................................7 - Dermatite atopica (DA)............................................7 - PEA: un approccio innovativo alla DA......................7 - PEA – Come agisce?................................................9 - SkinAlia® Clinical Research Group e lo studio per valutare l’effetto della PEA-um® nella dermatite atopica canina.........................................9 - Riferimenti bibliografici..........................................10 • Utilizzo pratico delle aliamidi: case report..........12 - Gatto: complesso del granuloma. eosinofilico (C. Medori)..........................................12 - Cane: dermatite atopica (L. Bomben).....................13 - Cane: dermatite eritematosa (L. Bomben)..............14 - Gatto: alopecia autoindotta (D. Di Mattia).............15 Inn. Vet. Med. • N.o 27 • Marzo 2014

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Editoriale

Aliamidi nella gestione del prurito Inn. Vet. Med. N. 27 - Marzo 2014

INNOVATION IN VETERINARY MEDICINE Semestrale di Scienze Veterinarie registrato presso il Tribunale di Milano il 18/2/2000 al n° 128 Proprietario: Innovet Italia srl, Milano Direzione ed Edizione:. Centro di Documentazione. e Informazione Scientifica. (Ce.D.I.S.) Innovet Via Einaudi, 13. 35030 Saccolongo Tel. (+39) 049.80.15.583. Fax (+39) 049.80.15.737 E-mail: cedis@innovet.it. Web: www.innovet.it Direttore Responsabile:. M. Federica della Valle Tipografia:. Nuova Jolly di Bastianello Ivano Viale dell’Industria, 28. 35030 Rubano Abbonamento annuo € 130 Invio gratuito ai Medici Veterinari. iscritti all’Ordine Tutti i diritti sono riservati

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Le aliamidi, e in particolare la PEA (palmitoiletanolamide), rappresentano un approccio innovativo alla Dermatologia Veterinaria e, nello specifico, alla gestione del prurito allergico del cane e del gatto. Approccio innovativo, perché capaci di lenire infiammazione e prurito, mimando e potenziando i naturali meccanismi protettivi conservatisi nel corso dell’evoluzione. In due parole, un trattamento “secondo Natura”. Le conoscenze oggi acquisite in dermatologia veterinaria si devono ad un percorso di Ricerca d’eccellenza, nato quasi un ventennio addietro con la scoperta, da parte del compianto premio Nobel Rita Levi Montalcini, del meccanismo ALIA (Autacoid Local Injury Antagonism): raffinata risposta biologica di antagonismo locale ai danni tissutali, esercitata “su richiesta” (on demand) da lipidi endogeni come la PEA. Le aliamidi (molecole a meccanismo ALIA, appunto) sono oggi ormai note come quei bioregolatori lipidici afferenti alla classe degli endocannabinoidi, che ottimizzano le naturali strategie difensive, utili per recuperare e conservare lo stato di salute dei tessuti. La PEA e le aliamidi “sorelle” (es. Adelmidrol) rappresentano da sempre il fiore all’occhiello dell’attività di Ricerca & Sviluppo di Innovet. Intorno a queste molecole, abbiamo attivato e sostenuto un network di Ricerca, con l’obiettivo di restituire al mercato della Salute Animale i benefici derivanti da una nuova via terapeutica naturale per il controllo dell’infiammazione, del dolore e del prurito. Nasce da questi presupposti SkinAlia®: il progetto di Ricerca Innovet, varato nel 2012 per indagare e confermare l’efficacia delle aliamidi nella Dermatologia Veterinaria. SkinAlia® ha già dato alcuni frutti significativi. Tra i più importanti, la dimostrazione che la PEA viene prodotta “on demand” dalla cute di cane atopico; e che la sua somministrazione esogena controlla l’ipersensibilità cutanea del cane e del gatto, sia indotta che spontanea, down-modulando l’iper-reattività funzionale (iper-degranulazione) dei mastociti cutanei. Sulla scia di questi importanti risultati, abbiamo dato vita nel 2013 allo “SkinAlia® Clinical Research Group”: una task force di medici veterinari italiani esperti di Dermatologia, uniti dal comune obiettivo di applicare alla Clinica Dermatologica dell’animale da compagnia le evidenze provenienti dalla ricerca sperimentale. Questo numero di “Innovation in Veterinary Medicine” vuole fotografare la situazione attuale dell’utilizzo della PEA e delle altre aliamidi nella clinica pratica delle dermatopatie allergiche del cane e del gatto, oltre a fornire quelli che sono gli sviluppi a breve termine del progetto di ricerca SkinALIA®. Vorrei ringraziare Alessandra Fondati, autore dell’articolo sulla terapia del prurito del cane, che ci aiuta a capire dove possono essere utilmente impiegate le aliamidi nell’ambito del variegato strumentario terapeutico di questo invalidante sintomo del cane. Questo numero ci dà anche l’occasione di presentare l’ultima “fatica” del progetto SkinALIA®, ossia lo studio clinico multicentrico per la valutazione degli effetti della PEA ultramicronizzata (PEA-um®) nell’atopia del cane. Il numero si chiude infine con una serie di “case report” dermatologici trattati con successo con aliamidi, sia orali che topiche. Testimonianze, dunque, di un percorso di ricerca finalizzato alla gestione a lungo termine delle dermatopatie pruriginose del cane e del gatto, che, a causa della loro caratteristica cronicità, necessitano di terapie certamente efficaci, ma soprattutto sicure e “secondo Natura”. Renato della Valle Amministratore Unico Innovet Italia Srl


Approccio terapeutico al cane con prurito Alessandra Fondati Med Vet, LP, PhD, Dipl. ECVD Centro Veterinario Prati, Roma Veterinaria Cetego, Roma Clinica Veterinaria Colombo, Lido di Camaiore, Lucca Quando possibile, il trattamento del prurito dovrebbe essere mirato alla causa sottostante. Se infatti il prurito dipende da una causa eliminabile di natura dermatologica (es. parassiti, batteri, lieviti, allergeni da contatto o provenienti da farmaci o alimenti), generalmente questa va rimossa oppure viene trattata con terapia specifica. Quando è secondario ad una causa comune, ma impossibile da rimuovere (es. allergeni ambientali), allora il prurito tende a diventare cronico. Se non viene effettuata una desensibilizzazione allergene-specifica o se questa risulta inefficace, allora il prurito associato a dermatite atopica (DA*) o similatopica (atopic-like) deve essere trattato.1 Un prurito cronico, molto intenso e inarrestabile, genera cani depressi e proprietari frustrati e frustranti, al punto che entrambi devono essere “trattati”. Nella maggior parte dei casi, il trattamento del prurito del cane corrisponde al trattamento della DA, ed è, dunque, basato su prodotti antinfiammatori ed immunomodulatori. La natura cronica del prurito rappresenta un problema nei cani atopici, perché richiede trattamenti prolungati, cosa che comporta (a) aumento del rischio di effetti avversi, (b) tendenza a una minore compliance da parte del proprietario. Per ovviare a quest’ultimo punto, l’Autrice suggerisce di spiegare in modo chiaro al proprietario che dalla DA non si può guarire. Lo scopo del trattamento è quello di mantenere il prurito entro un livello accettabile sia per il cane che per il proprietario. Gli episodi di riacutizzazione dovrebbero essere limitati a non più di 2 all’anno e tale obiettivo dovrebbe essere idealmente raggiunto usando una terapia il meno aggressiva possibile. Gli effetti avversi del trattamento, infatti, non devono essere peggiori del prurito stesso, così come suggeriva Ippocrate nel IV secolo a.C. (“Primum non nocere”)! I farmaci antinfiammatori ed immunomodulatori più comunemente usati per trattare i cani atopici con prurito sono i corticosteroidi orali e gli inibitori della calcineurina.2

Corticosteroidi orali Il loro effetto anti-prurito dipende dalle loro proprietà antinfiammatorie. Infatti, sono in grado di ridurre la produzione di numerosi mediatori pro-infiammatori. Sono da preferirsi i cosiddetti “short-acting”, cioè quelli con azione di breve durata (prednisone, prednisolone, metilprednisolone). I primi due sono in genere usati dall’autrice alla dose iniziale di 0,5-1 mg/kg al dì; il terzo, alla dose di 0,4-0,8 mg/kg al dì. Una volta che l’infiammazione è stata ridotta, il dosaggio dei corticosteroidi viene abbassato alla dose minima efficace. I corticosteroidi per uso orale hanno

Curate. Se non potete curare, lenite. Se non potete lenire, confortate. (Augusto Murri, 1841-1932)

un’utilità limitata nel trattamento a lungo termine dei casi con prurito persistente, a causa degli effetti avversi, ivi compresi poliuria, polidipsia, polifagia, innalzamento degli enzimi epatici ed infezioni del tratto urinario. Ciononostante, trattamenti di breve durata (≤ 3 settimane, secondo l’opinione dell’autrice) sono utili per ottenere una riduzione rapida e temporanea del prurito e possono anche essere impiegati a cicli ripetuti. I cani in terapia con corticosteroidi dovrebbero essere sottoposti ad adeguati screening periodici, che comprendano un profilo ematobiochimico completo e un’analisi delle urine.

Ciclosporina orale È un inibitore della calcineurina che, a basso dosaggio, esercita effetto antinfiammatorio ed immunomodulatore, inibendo l’attivazione dei linfociti T. La ciclosporina viene somministrata per via orale alla dose giornaliera di 5 mg/ kg per almeno 4 settimane, perché i benefici clinici si manifestano piuttosto lentamente. In caso di risposta positiva, la dose viene successivamente aggiustata al bisogno, al fine di ottenere l’effetto terapeutico desiderato. Vomito e diarrea sono effetti avversi comuni, ma di norma autolimitanti. È necessario prendere in considerazione il rischio di interazione con altri farmaci, ad esempio gli antimicotici azolici. Prima e durante la terapia, è raccomandabile eseguire periodici controlli di laboratorio, compreso profilo emato-biochimico ed analisi delle urine. Nei paesi dell’area Mediterranea, sarebbe auspicabile controllare anche il titolo anticorpale anti-Leishmania. Il controllo del prurito del cane atopico è basato su una strategia terapeutica integrata, rivolta in particolare a ridurre l’uso dei farmaci antinfiammatori ed immunomodulatori orali. I corticosteroidi e gli inibitori della calcineurina topici vanno presi in considerazione come strategie per ridurre il ricorso alle terapie orali sopra menzionate. Inoltre, misure terapeutiche coadiuvanti, sia orali che topiche (vedi oltre), vengono comunemente usate nel cane con prurito e anch’esse possono avere un “effetto risparmio” (sparing) sui trattamenti orali tradizionali. Gli agenti coadiuvanti topici sono particolarmente indicati nella terapia del cane atopico, perché primariamente finalizzati a normalizzare la barriera cutanea.

Corticosteroidi topici Hanno effetto antinfiammatorio e rappresentano il cardine della terapia per il controllo della DA umana. Sono suddivisi in VII classi, in base alla potenza, da quelli a bassa potenza (classe VII) a quelli a potenza elevata (classe I). L’idrocortisone 1% (classe VII) è approssimativamente equivalente al triamcinolone allo 0,10,5% e al betametasone allo 0,05%.3 L’efficacia clinica ed

* In tutto il testo, DA va inteso come dermatite atopica sensu stricto, cioè non indotta dagli alimenti.

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il rischio di effetti collaterali locali (es. assottigliamento cutaneo e milia ) e sistemici (es. soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisario conseguente ad assorbimento sistemico) dipendono dalla classe di potenza e dalla durata della terapia e/o dalla frequenza di applicazione. Come suggerito nella DA umana, le lesioni dovrebbero risolversi con applicazioni giornaliere di corticosteroidi per 1-2 settimane, dopodiché lo stesso trattamento andrebbe continuato con applicazioni intervallate (es. 2-3 volte alla settimana) anche se le lesioni non sono più visibili. Questo tipo di approccio “proattivo” riduce il rischio di riacutizzazioni e prolunga la fase di remissione sintomatologica. L’applicazione “proattiva” di idrocortisone aceponato 2 volte alla settimana è utile nel cane atopico.4

Tacrolimus topico Il meccanismo attraverso cui riduce il prurito non è chiaro. In qualità di inibitore della calcineurina, possiede effetto antinfiammatorio ed immunomodulatore, ma sembra anche in grado di attivare e successivamente desensitizzare i recettori TRPV1, localizzati sulle fibre nervose periferiche. Applicato 2 volte al giorno, un unguento a base di tacrolimus (0,1%) si è dimostrato utile per trattare lesioni cutanee localizzate in cani con DA.5 I proprietari dovrebbero essere istruiti ad indossare i guanti. Il beneficio clinico si manifesta lentamente e può essere preceduto da un’iniziale irritazione cutanea. Potrebbe essere utile prendere in considerazione applicazioni proattive 2-3 volte alla settimana per il mantenimento dei risultati ottenuti con il trattamento a base di corticosteroidi topici o dello stesso tacrolimus, così come riportato da esperienze di medicina umana. Il vantaggio del tacrolimus rispetto agli steroidi topici è che l’uso prolungato non causa effetti avversi (come l’assottigliamento cutaneo). In Italia, il prodotto non è autorizzato per l’utilizzo nel cane.

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Foto 1A e 1B. Bouledogue francese, maschio, 7 anni. Prurito acuto con lesioni facciali (1A) e podali (1B) da lievi a moderate (alopecia parziale, eritema, soprattutto interdigitale ventrale).

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Terapia coadiuvante 6,7 Idratanti e protettori della barriera cutanea Gli idratanti sono ampiamente utilizzati; ciononostante, la dimostrazione della loro efficacia anti-prurito necessita di ulteriori studi. I prodotti commerciali contengono una combinazione di umettanti, emollienti ed agenti occlusivi. Non è possibile prevedere quale sia il prodotto più efficace per il singolo soggetto; il consiglio è, dunque, quello di provare diverse formulazioni. Gli shampoo ad effetto idratante dovrebbero essere inizialmente usati con frequenza di 2-3 volte alla settimana, o anche con cadenza quotidiana nei casi più gravi. La frequenza della shampooterapia viene in seguito ridotta, in funzione delle condizioni cutanee e della compliance del proprietario. L’effetto benefico dello shampoo nel cane con prurito è probabilmente legato a un miglioramento dell’idratazione cutanea e dell’igiene. Gli spray idratanti dovrebbero essere applicati 1-2 volte al dì, nonché dopo il lavaggio ed essere lasciati asciugare naturalmente all’aria. Poiché non necessitano di risciacquo, ci si attende che abbiano un effetto residuo di durata superiore allo shampoo. Emulsioni di natura lipidica e spray o spot-on a base di acidi grassi essenziali dovrebbero contribuire alla riparazione delle anomalie dello strato corneo evidenziate nel cane atopico, e, conseguentemente, facilitare il ripristino della funzione di barriera. Ciononostante, ulteriori studi sono necessari per verificare il potenziale ruolo benefico di questi prodotti in campo clinico.8

Antimicrobici topici Soluzioni contro batteri e lieviti dovrebbero diminuire la carica microbica superficiale e quindi ridurre le disfunzioni della barriera cutanea. L’infiammazione e il prurito dovrebbero migliorare soprattutto nei cani atopici predisposti alle infezioni. In ogni modo, l’efficacia profilattica / terapeutica di questi prodotti nei cani atopici non è stata ancora stabilita. È preferibile utilizzare antisettici anziché antibiotici, dal momento che i primi non sono associati ad un aumentato rischio di antibioticoresistenza. È pur vero che il trattamento di breve durata con antibiotici topici, associati o meno a corticosteroidi, è un approccio comunemente utilizzato per il trattamento delle lesioni localizzate. Gli shampoo contenenti ingredienti attivi contro batteri e/o lieviti (es. clorexidina, benzoil perossido,lattato di etile, azoli) dovrebbero essere usati 2 volte alla settimana. È anche possibile alternare shampoo idratanti e shampoo antimicrobici. Le soluzioni antisettiche sono anch’esse utili, ma possono causare reazioni da contatto, specie se applicate ad alte concentrazioni su cute eritematosa, e sono ovviamente prive dell’azione di “pulizia” tipica degli shampoo. D’altro canto, sono più facili da applicare dal momento che non necessitano di risciacquo. È preferibile applicare tali soluzioni in maniera localizzata, limitandosi alle aree più frequentemente interessate dalla sovracrescita microbica e lì dove il mantello non interferisca con l’applicazione (es. giunzioni muco-cutanee, aree intertriginose, zone addominali e inguinali). Normalmente vanno applicate una volta al giorno, ed è preferibile asciugarle nelle zone più umide, come ad esempio negli spazi interdigitali ventrali. In seguito, la frequenza di applicazione può essere ridotta. Le soluzioni a base di clorexidina (fino al 4%) rappresentano gli antisettici più comunemente utilizzati nel cane. Le soluzioni a base di ipoclorito di sodio possono comunque essere considerate un’alternativa alla clorexidina, quando quest’ultima dovesse causare reazioni da contatto o rappresentare una voce di spesa troppo alta per il proprietario. In medicina umana, esistono evidenze sull’efficacia di soluzioni di candeggina allo 0,005% per controllare i segni clinici della DA pediatrica. Inoltre, studi in vitro hanno dimostrato che la candeggina in diluizioni 1:32 possiede attività battericida su ceppi di stafilococco meticillino-resistente (MRSP, Methicillin resistant Staphylococcus pseudintermedius) isolati da cute di cane.


Decisioni terapeutiche Antistaminici H1 orali Bloccano i recettori di tipo H1 per l’istamina e sono largamente utilizzati, sebbene la loro efficacia antiprurito non sia stata chiaramente dimostrata. Da una recente revisione sistematica, emerge che le evidenze raccolte finora non sono ancora sufficienti né per confermare né per negare l’efficacia/sicurezza di questi farmaci come monoterapia per l’eczema atopico umano. In funzione delle loro proprietà sedative, si ritiene che promuovano il sonno più che controllare il prurito, almeno in medicina umana. L’idrossizina somministrata per via orale (1 mg/kg, 2 volte al dì) e la cetirizina (1 mg/kg al giorno) sono gli antistaminici più comunemente utilizzati nei cani affetti da DA, e, secondo indicazioni aneddotiche, sarebbero efficaci in circa il 20% dei casi.

Acidi grassi essenziali (EFA, Essential Fatty Acids) Questi composti hanno proprietà antinfiammatorie ed immunomodulanti e sembrano migliorare la funzione di barriera. Esistono numerosi prodotti che contengono acidi grassi omega-3 ed omega-6 in differenti quantità assolute e relative. Servono almeno 2 mesi di somministrazione prima di valutarne l’effetto. In ogni caso, la loro efficacia nel controllo del prurito resta ancora controversa. È stato riportato che specifiche diete commerciali ad elevato contenuto di EFA, somministrate per 2 mesi, hanno contribuito a ridurre il prurito nei cani atopici.

Endocannabinoidi La palmitoiletanolamide (PEA) e l’adelmidrol appartengono alla famiglia delle aliamidi, un gruppo di derivati di acidi grassi dotati di proprietà cannabimimetiche e capaci di modulare in senso negativo la degranulazione dei mastociti. Entrambe le sostanze si sono dimostrate in grado di ridurre il pomfo indotto da reazione allergica in cani sperimentali ipersensibili ad Ascaris.9 In Italia, la PEA è disponibile in una formulazione orale, combinata con EFA e biotina, mentre l’adelmidrol è disponibile in formulazioni topiche, combinato con antimicrobici (spray) o agenti idratanti (fluido). Il prodotto orale va somministrato per almeno 2 mesi ed i prodotti topici (spray e fluido) vanno applicati 2-3 volte al giorno per almeno 10 giorni.

Nei cani con prurito atopico, le decisioni terapeutiche devono essere commisurate al proprietario (disponibilità di tempo e di risorse finanziarie), al tipo di paziente (età, stato di salute generale, terapie concomitanti), nonché alla durata del prurito e alla gravità/estensione delle lesioni cutanee.

Prurito acuto (Foto 1A e 1B) In questo caso, è possibile procedere secondo un iter diagnostico relativamente “semplificato”, prima di istituire una terapia anti-prurito. L’approccio più indicato per trattare lesioni localizzate è il trattamento di breve durata con corticosteroidi topici. Se il prurito è generalizzato, oppure è localizzato, ma molto fastidioso, è possibile somministrare per un breve periodo corticosteroidi orali. Anche una terapia topica coadiuvante può essere presa in considerazione.

Prurito cronico (Foto 2A, 2B, 2C e 3) È importante sottolineare che il trattamento del prurito va iniziato soltanto dopo aver confermato una diagnosi clinica di DA e solo in quei soggetti che continuano a grattarsi anche dopo aver opportunamente controllato la sovracrescita microbica e/o le infezioni. Inoltre, è necessario che al trattamento si associ uno stretto controllo delle pulci. Nei cani che soffrono cronicamente di prurito, lo sviluppo di un efficace piano terapeutico dovrebbe idealmente comprendere diverse opzioni terapeutiche, che siano individualizzate al paziente e modificate nel tempo, in base alle mutate necessità del paziente e della compliance del proprietario. In genere servono dai 2 ai 4 mesi per raggiungere un piano terapeutico ottimale. Nel caso in cui, in precedenza, non sia stata ricercata e/o identificata la

Miscellanea Inoltre, molti altri prodotti si sono dimostrati più o meno utili nel trattamento dei cani atopici. Tra questi, i probiotici, gli antidepressivi triciclici, gli inibitori dei leucotrieni e della fosfodiesterasi, il misoprostolo, il destrometorfano, gli inibitori della tirosin-chinasi (masitinib), gli interferoni (come l’interferone omega ricombinante di origine felina e quello gamma di origine canina), estratti vegetali, prodotti a base di erbe cinesi ed una varietà di medicazioni topiche (ciclosporina, budesonide, triamcinolone acetonide, difenidramina e capsaicina). A causa delle scarsa qualità delle evidenze di efficacia clinica, del rischio di effetti avversi, dei costi proibitivi e/o della non disponibilità in Italia, questi prodotti sono usati solo raramente dall’autrice.

Foto 2A, 2B e 2C. Boxer, femmina, 4 anni. Prurito cronico con lesioni di gravità intermedia: eritema e moderata lichenificazione (2A e 2B), alopecia parziale ed escoriazioni (2C).

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2B

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Foto 3: West Highland White Terrier, femmina, 8 anni. Prurito cronico persistente con lesioni severe (alopecia parziale, eritema, iperpigmentazione, lichenificazione, desquamazione, escoriazioni e croste).

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causa del prurito, allora è da evitare il ricorso a terapie antinfiammatorie o immunomodulatrici di lunga durata, dal momento che 1) ostacolano il raggiungimento di una diagnosi eziologica; e 2) rappresentano un rischio per la salute del paziente.

Prurito cronico in presenza di lesioni cutanee lievi o clinicamente non visibili (es. alopecia focale autoindotta, eritema, discolorazione del mantello da leccamento). In questi casi è possibile utilizzare antistaminici per via orale, associati a terapia coadiuvante e/o corticosteroidi topici, oppure tacrolimus in presenza di lesioni localizzate. Specie nel caso in cui le lesioni non siano evidenziabili, è da evitarsi il ricorso ai corticosteroidi orali o alla ciclosporina. Non scordiamoci dell’insegnamento di Ippocrate!

Prurito cronico con gravi lesioni cutanee (es. lichenificazione, iperpigmentazione ed ulcere). L’approccio terapeutico al cane con prurito cronico è di norma di tipo conservativo e procede per gradi. 1. La remissione del prurito può essere ottenuta attraverso un trattamento di breve durata con corticosteroidi orali, accompagnato e seguito da un trattamento di mantenimento con terapie coadiuvanti e corticosteroidi topici o tacrolimus in caso di lesioni localizzate. 2. Nel caso si verifichino improvvise ricadute alla sospensione o alla riduzione dei corticosteroidi orali, può essere utile somministrare ciclosporina, utilizzando nel contempo una terapia di mantenimento continuativa, basata sull’uso di terapia coadiuvante e corticosteroidi topici. È da evitare il concomitante uso di corticosteroidi per via orale, cui ricorrere soltanto per cicli di breve durata, limitatamente alle fasi di riacutizzazione.

Referenze selezionate 1. Olivry T, DeBoer D, Favrot C, et al. Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 clinical practice guidelines from the International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Veterinary Dermatology 2010; 21: 233-248. 2. Olivry T, Foster AP, Mueller RS, et al. A systematic review of randomized controlled trials for prevention or treatment of atopic dermatitis in dogs: 2008-2011 update. Veterinary Dermatology 2013; 24: 97-e26. 3. Paller AS, Simpson EL, Eichenfi eld LF, et al. Treatment Strategies for Atopic Dermatitis: Optimizing the Available Therapeutic Options. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 2012; 31(suppl 3): S10S17 4. Nuttall TJ, McEwan NA, Bensignor E, et al. Comparable effi cacy of a topical 0.0584% hydrocortisone aceponate spray and oral ciclosporin in treating canine atopic dermatitis. Veterinary Dermatology 2011; 23: 4-e2. 5. Bensignor E, Olivry T. Treatment of localized lesions of canine atopic dermatitis with tacrolimus ointment: a blinded randomized controlled trial. Veterinary Dermatology 2005; 16:52-60. 6. Bloom P. Nonsteroidal, Nonimmunosuppressive Therapies for Pruritus. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 2013; 43: 173-187. 7. Valdman-Grinshpoun Y, Ben-Amitai D, Zvulunov A. Barrier-Restoring Therapies in Atopic Dermatitis: Current Approaches and Future Perspectives. Dermatology Research and Practice 2012; Article ID 923134, 6 pages 8. Marsella R. Fixing the skin barrier: past, present and future - man and dog compared. Veterinary Dermatology 2013; 24: 73-e18. 9. Cerrato S, Brazis P, della Valle MF, et al. Inhibitory effect of topical Adelmidrol on antigen-induced skin wheal and mast cell behavior in a canine model of allergic dermatitis. BMC Veterinary Research 2012, 8:230.

Conflitto di interessi L’autore dichiara di non avere conflitti di interesse.

Il presente testo costituisce traduzione integrale dell’abstract pubblicato agli atti del 26mo congresso annuale della ESVD-ECVD, svoltosi a Valencia (Spagna) dal 19 al 21 Settembre 2013. Si ringrazia l’autore dell’abstract, dottoressa Alessandra Fondati, e la ESVD (European Society of Veterinary Dermatology) per aver concesso l’autorizzazione alla traduzione e pubblicazione del testo. Un grazie particolare alla dottoressa Sandrine Herbelet (Publications & ESVD Grants, ESVD Executive Committee) per il valido aiuto offerto nelle comunicazioni con la ESVD. Traduzione a cura del CeDIS (Centro di Documentazione e Informazione Scientifica) di Innovet Italia srl; letto, corretto ed approvato dall’Autore.

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SkinAlia® Clinical Research Group Una task force per studiare l’efficacia clinica della PEA-um* nella dermatite atopica canina. M. Federica della Valle

(CeDIS Innovet)

Dermatite atopica (DA) La dermatite atopica (DA) del cane è una malattia pruriginosa cronica, di natura allergico-infiammatoria. Sebbene ancora incerta, l’incidenza della malattia sembra essere intorno al 10%: ne soffrirebbe, cioè, circa 1 cane ogni 10!1,2 L’eziopatogenesi non è ancora completamente nota; quel che è certo è che ha natura multifattoriale, originando da complesse interazioni tra fattori genetici e fattori ambientali.3 Secondo la più recente teoria, detta “outside-insideoutside” (fuori-dentro-fuori), la patogenesi dipende da un meccanismo “a due bracci”; (a) braccio interno: alterazione immunitaria, col prevalere di uno stato infiammatorio di tipo Th2; (b) braccio esterno: difetto intrinseco della funzione di barriera della cute.4-7 I mastociti, particolari cellule immune-infiammatorie residenti in molti tessuti, tra cui la cute, sono direttamente coinvolti nella patogenesi della DA.8,9 Le sostanze che producono e rilasciano nell’ambiente extracellulare sono in grado sia di “polarizzare” la differenziazione linfocitaria in direzione Th2, sia di alterare la barriera cutanea e, infine, di sensitizzare le vie nervose aumentando la sensazione di prurito.10-15 La DA del cane, così come quella dell’uomo, può essere variamente controllata ma non curata. La sua gestione attualmente si basa sull’uso dell’immunoterapia,16 di prodotti sistemici (es. antistaminici, immunomodulatori, antimicrobici - limitatamente alle complicanze infettive – e cortisonici orali)17 e di prodotti topici (es. cortisonici ed inibitori della calcineurina).17 L’insorgenza di effetti collaterali e la variabilità riscontrata in risposta ad alcune di queste terapie (es. gli antistaminici) rendono auspicabile l’introduzione di nuovi approcci alla DA.

PEA: un approccio innovativo alla DA La PEA (palmitoiletanolamide) è una sostanza lipidica, naturalmente presente nel regno vegetale e in quello animale, dove è stata misurata in svariati organi, tessuti e liquidi organici (tabb. 1 e 2).18-65 La sua produzione avviene a partire da particolari fosfolipidi di membrana ed aumenta quando il tessuto è esposto a insulti Tabella 1 La presenza endogena di PEA è stata quantificata in piante, lieviti ed invertebrati Piante

Lieviti

Fonti

Livelli

Erba medica troncata

13 mg/g Pf*

(20)

Soia

6,7 mg/g Pf*

(20)

Arachidi

3,73 mg/g Pf*

(20)

Alfalfa (erba medica)

1,1 mg/g Pf*

(20)

Lupino

0,37 mg/g Pf*

(20)

Cotone

0,35 mg/g Pf*

(20)

Mais

0,2 mg/g Pf*

(20)

Piselli

0,1 mg/g Pf*

(20)

Pomodori

0,1 mg/g Pf*

(20)

Lecitina di soia

950 mg/g Pf*

(20)

Saccharomyces cerevisiae

Invertebrati Sanguisuga (Hirudo officinalis)

Riferimenti

650 pmol/g proteina

(21)

32 pmol/g Pu**

(22)

Molluschi bivalvi commestibili (5 specie) 20-60 ng/g Pu**

(23)

*Pf = peso fresco; **Pu= peso umido

Tabella 2

SNC (Midollo spinale, cervello, striato, corteccia, ippocampo, ponte, amigdala, cervelletto, putamen, talamo, ipotalamo, midollo allungato, liquido cefalorachidiano)

Alce

Cane

Uomo

Ratto

Topo

ü ü ü ü ü ü ü

Tessuto adiposo (sottocutaneo e viscerale) Apparato genito-urinario (utero, testicoli, plasma seminale, liquido amniotico, fluido follicolare, fluido oviduttale, urina)

(25,29,36,37) (38,39)

ü ü ü

(40-44)

ü

Articolazioni (membrana sinoviale e liquido sinoviale) Apparato gastroenterico (colon, duodeno, digiuno, stomaco, fegato, pancreas, liquido peritoneale, saliva)

(45)

ü ü ü ü ü ü

Occhio (Iride, corpo ciliare, coroide, retina, cornea) Cute Plasma, siero, arteria e vena ombelicale

ü

Riferimenti (24-35)

ü ü ü ü ü ü

Muscolo (m. cardiaco, m. striato)

Latte materno

Cavia

Bovino

Ovino

Organo / tessuto / fluido biologico

Suino

La presenza endogena di PEA è stata quantificata in molti distretti di Mammifero

(25,26,38,43,46-51) (52,53)

ü ü ü ü ü ü ü ü ü

(50,54-56,74-76) (34,43,50,57-64,77) (42,43,65)

* PEA-um® = palmitoiletanolamide ultra-micronizzata.

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Figura 1 - Sintesi e degradazione della PEA. Nella membrana di molte cellule (mastociti compresi), PEA viene naturalmente prodotta per via enzimatica a partire da un particolare fosfolipide di membrana (N-APE). In condizioni di benessere, la PEA concorre al normale mantenimento dell’omeostasi cellulare. Quando la cellula è minacciata da stress di varia natura (infiammazione, dolore, prurito), la sintesi di PEA aumenta, con il significato di proteggere la cellula esercitando effetti antinfiammatori, antalgici e anti-pruritogeni. Una volta terminata la sua funzione, la PEA viene degradata nei suoi componenti costitutivi di acido palmitico e etanolammina ad opera di sistemi enzimatici degradativi endogeni, noti con le sigle di FAAH e NAAA (mod. da: Skaper et al, 2013).66

PEA (pmol/mg)

infiammatori o degenerativi (fig.1).66 Si tratta di una Nel cane con DA, i livelli di PEA in cute lesionata naturale risposta protettiva, finalizzata a ripristinare aumentano di 30 volte rispetto ai soggetti sani Effetto sulla CADESI lo stato di omeostasi attraverso il controllo delle vie (fig. 2).75,76 19,67,68 Peggiorati La PEA partecipa In cani con ipersensibilità spontanea al parassita dell’infiammazione e del dolore. a pieno titolo al sistema endogeno di protezione, noto Ascaris suum, la somministrazione di una singola dose Invariati (compresi migliorati < 50%) come sistema degli endocannabinoidi.19,69,70 Oltre orale di PEA (10 mg/Kg) è risultata ridurre la risposta Migliorati (> 50%) alla PEA e a composti lipidici correlati, del sistema allergico-infiammatoria, limitando significativamente la endocannabinoide fanno parte una serie di recettori (tra formazione del pomfo allergico (fig. 3).77 100% 16,7% cui i più importanti sono i cosiddetti CB1 e CB2), e gli In uno studio randomizzato in doppio cieco90% versus enzimi addetti alla sintesi e alla degradazione di queste placebo con disegno cross-over, condotto su 80%20 cani Livellididi proprietà PEA in cuteaffetti di cane orale sostanze.69,71,72 da DA,78 la somministrazione 70% 55,6% 27,8% Recenti ricerche del gruppo di Francesca Abramo 25 di PEA (15 mg/kg al giorno per 45 giorni) riduceva 60% 0,05) (Dipartimento di Scienze Veterinarie, Università di l’estensione(pe<la gravità delle lesioni (scala CADESI) di 50% 20 più del 50% in oltre la metà del campione (55,6% dei Pisa) dimostrano che proprio i recettori CB (e più in particolare i CB2) aumentano nella cute di cani affetti casi, fig. 4). Inoltre, il trattamento con PEA 40% riduceva 15 30% al da DA.73 l’eritema in modo significativamente superiore 55,6% 33,3% In un modello di dermatite da contatto nel topo, è10 placebo (p<0,01). 20% stato dimostrato che i livelli cutanei di PEA aumentano 5 10% Effetto sulla CADESI 11,1% e che la somministrazione di PEA per os (5 e 10 mg/ 0%sulla CADESI Effetto Peggiorati 0 Kg) riduce significativamente la risposta infiammatoria a Placebo PEA Cute sana Invariati Cute con DA migliorati < 50%) Peggiorati (compresi livello cutaneo.74 Invariati (compresi migliorati < 50%)

Migliorati (> 50%)

Migliorati (> 50%)

100%

10 5 0

Cute sana

20 15 10 5

Cute con DA

0

Figura 2 - Aumento dei livelli di PEA nella cute di cane con DA (mod. da Abramo et al., 2014).76

50 40

PEA-um (10 mg/kg)

ibizione %)

(inibizione %)

60

8

Pomfo allergico (inibizione %)

25

20 15

90%

70%

80%

55,6%

Livelli50di PEA in cute di cane27,8%

(p < 0,05)

PEA (pmol/mg)

PEA (pmol/mg)

25

60

80%

40 30 20

60%

40%

50%

55,6%

20%

10

10%

0

0% 0

Cute sana

4

33,3% 11,1%

PEA 16 CuteTempo con DA(ore) 8

12

20

Figura 3 - Effetto di una singola somministrazione di PEA sulla reazione allergica in Beagle ipersensibili (mod. da Cerrato et al., 2012).77

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24

Effetto sull’eritema

70%

50% (p < 0,05) 30%

60

40

PEA-um (10 mg/kg)

60%

16,7%

Placebo

27,8%

10

40% 30% 20% 10% 0%

55,6%

11

Eritema (punteggio CADESI)

Livelli di PEA in cute di cane

100%

16,7%

90%

9 55,6% 8 7

33,3%

Placebo

11,1% PEA

Placebo

PEA

(15 mg/kg)

6 Figura 4 - Variazione percentuale del punteggio CADESI al termine del trattamento con PEA in 5 cani con DA spontanea; confronto con il placebo Visita Visita finale 78iniziale (mod. da Waisglass, 2012).

(+45 gg)

Effetto sull’eritema Effetto sull’eritema

PEA-um (10 mg/kg) 11 11


PEA – Come agisce? L’effetto protettivo ed antinfiammatorio della PEA è primariamente legato alla sua capacità di ridurre l’eccessiva “esuberanza” dei mastociti cutanei, che si verifica nel corso di dermatopatie allergicoinfiammatorie.79-81 Si tratta di un meccanismo noto come ALIA (Autacoid Local Injury Antagonism), da cui deriva il nome della famiglia di sostanze che, come la PEA, agisce attraverso questa modalità: le aliamidi.82 È noto che, nella cute di cani affetti da DA, il numero di mastociti aumenta, anche attraverso un processo di proliferazione locale.76 È anche noto che le sostanze rilasciate da queste cellule sono fortemente implicate nello sviluppo e nella cronicizzazione della DA.8,9,83-105

Meccanismo ALIA*

Aliamidi

Mastocita

Dolore/Prurito

Infiammazione/Eritema

SkinAlia® Clinical Research Group e lo studio per valutare l’effetto della PEA-um® nella dermatite atopica canina. Sulla base di questi presupposti, è stato ideato uno studio clinico multicentrico, diretto dalla dr Chiara Noli, e condotto da “Skinalia® Clinical Research Group”, un gruppo di 39 medici veterinari italiani esperti in dermatologia, coagulati intorno all’obiettivo comune di generare nuove conoscenze sull’effetto delle aliamidi nella DA (tab. 3). Lo studio è finalizzato a verificare l’effetto della PEA-um®, sulle manifestazioni cliniche di cani affetti da DA non stagionale. In particolare, è stato valutato l’effetto della terapia sul prurito, sulle lesioni dermatologiche, e sulla qualità della vita (QoL) del cane con DA e del suo proprietario. Lo studio ha previsto anche la valutazione della tollerabilità (tramite registrazione degli eventi avversi). Le tre variabili in studio (prurito, lesioni e QoL) sono state misurate utilizzando scale rigorose e validate. In particolare, l’intensità del prurito è stata valutata utilizzando la scala VAS 0-10 con descrittori, ideata e validata da esperti dermatologi veterinari dell’Università di Bristol.106,107 Alle lesioni dermatologiche è stato assegnato un punteggio di gravità basato su una delle più moderne scale di valutazione della DA canina, la CADLI (Canine Atopic Dermatitis Lesion Index).108 Usata per la prima volta in uno studio clinico, la CADLI è un indice rigoroso e validato della gravità clinica del caso, che pur richiedendo una notevole esperienza da parte di chi la utilizza, presenta indubbi vantaggi rispetto alle scale finora utilizzate, grazie al minor dispendio di tempo necessario all’attribuzione del punteggio di gravità delle lesioni.108,109 Spesso usata come strumento di valutazione d’efficacia terapeutica in medicina umana, la QoL non è stata finora utilizzata, se non di rado, nei trial clinici veterinari. Tanto più che solo da pochi anni è stato ideato e validato un questionario specifico per valutare in maniera accurata e specifica la QoL del cane affetto da DA e quella del suo nucleo familiare.110,111 Tale questionario a 15 domande rappresenta, appunto, uno dei metodi usati nello studio multicentrico in oggetto, per valutare l’effetto di PEA-um® in cani con DA. Lo studio, iniziato a marzo 2013, si è concluso a gennaio 2014, con un totale di 159 soggetti arruolati. Le analisi dei dati sono attualmente in corso. I risultati preliminari appaiono molto promettenti e

saranno sottoposti ai prossimi congressi nazionali e internazionali del settore, nonché sottomessi a riviste referate per le relative pubblicazioni. Per numerosità dei centri e dei soggetti arruolati, nonché per l’innovatività della sostanza testata e dei parametri utilizzati per valutarne l’efficacia, lo studio rappresenta un’esperienza unica nel settore della Dermatologia Veterinaria. Tabella 3 SkinAlia® Clinical Research Group (in ordine alfabetico) Francesco Albanese Arezzo Massimo Beccati Capriate S. Gervasio (Bergamo) Luigi Bomben San Vito al Tagliamento (Pordenone) Stefano Borio San Mauro Torinese (Torino) Chiara Caporali Arezzo Antonietta Cerqua Napoli Silvia Colombo Novara Michele Corazza Pisa Luisa Cornegliani Milano Michela De Lucia Padova Carla Dedola Sassari Diana Di Mattia Serino (Avellino) Fabrizio Fabbrini Milano Natalia Fanton Milano Marcello Ferrara Castel Volturno (Caserta) Ivan Fileccia Roma Alessandra Fondati Roma Nicla Furiani Reggio Emilia Franca Galeotti Prato Emanuele Gandolfo Traversetolo (Parma) Giovanni Ghibaudo Samarate (Varese) Lisa Graziano Cesano Maderno (Monza) Federico Leone Senigallia (Ancona) Luca Luciani Cattolica (Rimini) Elisa Maina Borgo San Dalmazzo (Cuneo) Cristina Medori Padova Moira Monaco Roma Chiara Noli Borgo San Dalmazzo (Cuneo) Lara Olivieri Spilamberto (Modena) Patrizia Pandolfi Jesi (Ancona) Ersilia Pappalardo Catania Carlo Poretti Casorate Sempione (Varese) Erica Romano Roma Fabia Scarampella Milano Silvia Schiavi Udine Laura Sinigoi Trieste Alessandra Tazzari Coronella (Ferrara) Antonella Vercelli Torino Giordana Zanna Milano

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Invio articoli citati Gli articoli sono disponibili presso il CeDIS (Centro di Documentazione e Informazione Scientifica). Per richiedere l’invio gratuito di una copia (al solo scopo di studio personale) inviare una mail a cedis@innovet.it, indicando il codice riportato tra parentesi alla fine del riferimento bibliografico specifico. Per accedere a BiblioVet, il servizio di documentazione on line disponibile alla sezione CeDIS, è sufficiente registrarsi sul sito www.innovet.it

Inn. Vet. Med. • N.o 27 • Marzo 2014

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Utilizzo pratico delle aliamidi: case report Gatto

Complesso del granuloma eosinofilico Cristina Medori (Med Vet, LP, Padova)

Segnalamento e anamnesi Casper è un gatto comune europeo a pelo corto, maschio castrato, di 3 anni di età e peso di 5,1 kg, FIV positivo e FeLV negativo, che viene riferito a visita clinica per prurito e lesioni dermatologiche, comparse circa un anno prima e correlate a diagnosi istologica di complesso del granuloma eosinofilico (CGE). Sia il prurito che le lesioni si aggravano nel periodo estivo, per la concomitante presenza di una reazione ipersensibile alla puntura di zanzara. A causa delle lesioni ai cuscinetti plantari posteriori e cute interdigitale, l’animale presenta anche zoppia.

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1 T30

Quadro clinico L’esame dermatologico rivela escoriazioni e alopecia autoindotta a carico della testa (Fig.1). In base alla scala SCORFAD (Scoring Feline Allergic Dermatitis), recentemente validata per valutare estensione e gravità delle lesioni allergiche nel gatto,1 si tratta di lesioni lievi (grado 2), accompagnate, durante le riacutizzazioni stagionali, da dermatite miliare di grado 4 (grave). Si osservano inoltre placche eosinofiliche di grado 3 (moderate) e 4 (gravi) a carico dei cuscinetti plantari (Fig. 2), che si presentano anche secchi ed esfoliati (Fig. 3). In base ad una scala analogica visuale a 5 punti,1 al prurito viene assegnato un punteggio iniziale di 2, equivalente ad una frequenza e intensità di leccamento/ pulizia ancora sopportabile.

Terapia Il soggetto viene trattato con un supplemento nutrizionale a base di PEA-um® (Palmitoiletanolamide ultra-micronizzata), somministrata per os al dosaggio giornaliero di 10 mg/kg per 30 giorni.

Evoluzione A distanza di 7 giorni dall’inizio del trattamento, si nota un miglioramento del quadro clinico rispetto alla visita iniziale. In particolare, le escoriazioni e l’alopecia autoindotta della testa passano da grado 2 a grado 1 (da lievi a molto lievi) (Fig. 4). Anche le placche eosinofiliche a carico dei cuscinetti plantari si riducono, passando da moderate-gravi a moderate-lievi (da grado 3 e 4 a grado 3 e 2). Le manifestazioni ricorrenti di dermatite miliare si riducono infine da grado 4 (gravi) a grado 2 (lievi). Alla fine del trattamento, persistono solo placche eosinofiliche molto ridotte (grado 2) a carico dei cuscinetti plantari interessati (Fig. 5), e una dermatite miliare altrettanto ridotta (grado 2) a carico della testa (Fig. 6). A fine trattamento, il prurito passa da un punteggio 2 ad uno pari a 0, indicativo di una completa normalizzazione del comportamento di pulizia e leccamento del gatto. Viene emesso un giudizio globale “buono” del risultato ottenuto, stante il miglioramento visibile del prurito e delle lesioni dermatologiche rispetto alla visita iniziale.

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Commento Il caso ivi riportato fornisce indicazioni dei benefici effetti della PEA-um® nel CGE, uno dei più frequenti pattern di reazione allergica con forte coinvolgimento dei mastociti cutanei nel gatto.2-6 I risultati ottenuti concordano inoltre con quanto precedentemente pubblicato sugli effetti della PEA (palmitoiletanolamide) nel CGE del gatto. La sua somministrazione orale ha infatti determinato, già dopo soli 15 giorni di trattamento, la riduzione sia dei sintomi (prurito) che della gravità ed estensione delle lesioni in gatti affetti da granuloma eosinofilico e placca eosinofilica.7

Letture consigliate 1. Steffan J, Olivry T, Forster SL et al. Responsiveness and validity of the SCORFAD, an extent and severity scale for feline hypersensitivity dermatitis. Vet Dermatol 2012; 23(5):410-e77 [Cod. 17633] 2. Noli C, Welle M, Scarampella F et al. Quantitative analysis of tryptase- and chymase-containing mast cells in eosinophilic conditions of cats. Vet Pathol. 2003; 40(2):219-21 [Cod. 5052] 3. Roosje PJ, Koeman JP, Thepen T et al. Mast cells and eosinophils in feline allergic dermatitis: a qualitative and quantitative analysis. J Comp Pathol. 2004; 131(1):61-9 [Cod. 10668] 4. Taglinger K, Day MJ, Foster AP. Characterization of inflammatory cell infiltration in feline allergic skin disease. J Comp Pathol 2007; 137(4):211-23 [Cod. 6102] 5. Buckley L, Nuttall T. Feline eosinophilic granuloma complex(ities): some clinical clarification. J Feline Med Surg. 2012;14(7):471-81 [Cod. 19133] 6. Favrot C. Clinical presentations and specificity of feline manifestations of cutaneous allergies. In: Veterinary Allergy, Noli C, Foster A, Rosenkrantz W eds. Wiley Blackwell, 2014, cap. 32, pp. 211-21 7. Scarampella F, Abramo F, Noli C. Clinical and histological evaluation of an analogue of palmitoylethanolamide, PLR 120 (comicronized Palmidrol INN) in cats with eosinophilic granuloma and eosinophilic plaque: a pilot study. Vet Dermatol. 2001;12(1):29-39 [Cod. 6248]


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Cane

Dermatite atopica Luigi Bomben.

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(Med Vet, LP, San Vito al Tagliamento, Pordenone)

T20

Segnalamento e anamnesi Napoleone, bassotto tedesco, maschio di 12 anni e mezzo, ha una diagnosi di dermatite atopica dall’età di 1 anno. Dopo un iter diagnostico completo, comprensivo di test intradermici, è stato trattato con successo per circa 3 anni con terapia di desensibilizzazione contro gli acari della polvere, e, successivamente, la sintomatologia è stata controllata con farmaci omeopatici, dieta monoproteica al pesce e farmaci sintomatici (acidi grassi). Dall’età di 11 anni le terapie di mantenimento non risultano più efficaci, e il cane ha sviluppato una piodermite stafilococcica superficiale trattata efficacemente con cefalessina. Napoleone ha continuato però a presentare prurito, eritema (Fig.1) e lichenificazione (Fig. 2) a carico delle aree ascellari, inguinali, ombelicali e della faccia interna della pinna auricolare.

Quadro clinico All’E.O.G. il soggetto presenta prostatomegalia e disturbi neurologici (discopatia). Scarificati cutanei, esami tricoscopici e colturali per dermatofiti, citologici ed esami ematochimici e delle urine sono negativi o normali, con l’eccezione di una sovracrescita di Malassezia sulle aree di cute lichenificata. Si emette pertanto diagnosi di dermatite atopica con sovracrescita di lieviti.

Terapia Vista l’età del paziente, si decide di non effettuare nuovi test allergologici e di trattare il cane con aliamidi, somministrando un supplemento nutrizionale a base di PEA (10 mg/kg/die/PO), ed applicando sulle lesioni una soluzione dermatologica contenente Adelmidrol ed un complesso antimicrobico (triclosan, acido usnico e undecilenico), il tutto associato a shampooterapia ad azione idratante/igienizzante e ristrutturante.

Evoluzione I controlli a 20 (Figg. 3 e 4) e 40 giorni (Figg. 5 e 6) dall’inizio della terapia evidenziano una scomparsa pressoché totale del prurito e delle lesioni, nonché il controllo della sovracrescita dei lieviti. Il cane viene mantenuto in remissione con la somministrazione di PEA a basso dosaggio (5 mg/kg/die/PO) e shampooterapia ogni 15-20 gg.

Caso presentato al 1° congresso nazionale SIDEV, Montesilvano (PE), 21-22 settembre 2012.

T40

Commento Il caso descritto è in linea con quanto pubblicato sull’efficacia delle aliamidi nelle dermatiti allergiche del cane.1 In cani con ipersensibilità spontanea al parassita Ascaris suum, una singola somministrazione orale di PEA, alla dose di 10 mg/kg, si è infatti dimostrata in grado di ridurre significativamente l’area del pomfo allergico.2 Parimenti, nello stesso modello di allergia cutanea canina, il trattamento topico con Adelmidrol diminuiva in maniera significativa sia il pomfo che la dermatite perivascolare, specie in termini di riduzione dell’infiltrato mastocitario.3 Ancora, in uno studio randomizzato, controllato in doppio cieco versus placebo, e condotto con disegno crossover, la somministrazione orale di PEA determinava una riduzione statisticamente significativa della gravità dell’eritema e del punteggio totale CADESI.4 In uno studio osservazionale multicentrico, l’applicazione giornaliera topica di Adelmidrol per 30 giorni riduceva sia la sintomatologia pruriginosa che le lesioni dermatologiche (eritema, escoriazioni).5 Infine, il complesso antimicrobico, associato ad Adelmidrol nella formulazione topica e costituito da triclosan, acido usnico e undecilenico, potrebbe aver attivamente contribuito al controllo della sovracrescita dei lieviti, proprio in funzione delle potente attività biocida recentemente ascritta a tali sostanze (es. triclosan).6

Letture consigliate 1. Noli C, Miolo A. Aliamidi in Dermatologia Veterinaria. Review delle evidenze pre-cliniche e cliniche. Veterinaria. 2012;26(3):9-19 [Cod. 16824] 2. Cerrato S, Brazis P, della Valle MF et al. Effects of palmitoylethanolamide on the cutaneous allergic inflammatory response in Ascaris hypersensitive Beagle dogs. Vet J. 2012a;191(3):377382 [Cod. 15344] 3. Cerrato S, Brazis P, della Valle MF et al. Inhibitory effect of topical Adelmidrol on antigen-induced skin wheal and mast cell behavior in a canine model of allergic dermatitis. BMC Veterinary Research, 2012b;8(1):230 [Cod. 17019] 4. Waisglass S, Araujo J, della Valle MF et al. Palmitoiletanolamide nella dermatite atopica canina: studio clinico in doppio cieco, randomizzato, controllato vs placebo. SkinALIA 2012. Primo simposio sulle aliamidi in Dermatologia Veterinaria, Verona, 2012, pp. 57-61 [Cod. 17482] 5. Fabbrini F, Leone F. Applicazione topica di adelmidrol (2%) per la gestione del prurito associato a dermatite atopica del cane: studio osservazionale. Veterinaria. 2013; 27(3):27-35 [Cod. 14102] 6. Valentine BK, Dew W, Yu A et al. In vitro evaluation of topical biocide and antimicrobial susceptibility of Staphylococcus pseudintermedius from dogs. Vet Dermatol. 2012;23(6):493-e95 [Cod. 17816]

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13


Cane

Dermatite eritematosa

T0

Luigi Bomben.

(Med Vet, LP, San Vito al Tagliamento, Pordenone)

Segnalamento e anamnesi Luna è un Collie, femmina sterilizzata di 5 anni di età e 51 kg di peso, che da 2 anni soffre di dermatite pruriginosa stagionale su base atopica/ alimentare, trattata al bisogno con creme cortisoniche e/o antibiotiche. Qualche giorno prima della visita, il problema dermatologico si è acutizzato, con aggravamento del prurito e delle lesioni cutanee.

1a

1b

T30

Quadro clinico L’esame dermatologico mette in evidenza la presenza di aree eritematose diffuse a carico di addome (Fig. 1a), fianchi e area perineale, accompagnate da escoriazioni di gravità media e hot spot sulla faccia laterale della coscia (Fig. 1b). Il prurito, valutato dal veterinario con un punteggio numerico correlato alla gravità/ estensione,1 viene giudicato moderato-grave specie a livello di addome e arti posteriori. La valutazione da parte del proprietario mediante scala VAS2 identifica un prurito estremamente grave, che si manifesta con mordicchiamenti e leccamenti continui, anche durante la visita. Un questionario validato3 rileva infine che la malattia ha un impatto considerevole sulla qualità della vita (QoL) sia del cane che del proprietario. Viene emessa diagnosi di dermatite eritematosa pruriginosa stagionale di natura allergica.

Terapia Il soggetto viene trattato con un supplemento nutrizionale a base di PEA-um® (Palmitoiletanolamide ultra-micronizzata), somministrata per os al dosaggio giornaliero di 10 mg/kg per 30 giorni. Le lesioni vengono trattate con una soluzione dermatologica contenente Adelmidrol ed un complesso ad azione idratante/ristrutturante (fitosfingosina, acido jaluronico, acido traumatico), applicata localmente 2 volte al giorno per 15 giorni e 1 volta al giorno per altri 15 gg. Il tutto associato a shampooterapia effettuata 1 volta alla settimana per 4 volte.

Evoluzione A distanza di 15 giorni dall’inizio del trattamento, si nota una sensibile riduzione dell’eritema, che si risolve completamente alla fine dei 30 giorni di trattamento (Fig. 2). Anche le lesioni migliorano, residuando solo 2 escoriazioni lievi a carico dell’addome, a fronte di una completa risoluzione dell’esfoliazione/desquamazione epidermica e della sostituzione dell’area di hot spot della coscia con lieve iperpigmentazione. Secondo la valutazione del veterinario, il prurito migliora approssimativamente dell’80%, passando a fine studio da un punteggio iniziale VAS di 4 (prurito moderato-grave) a un punteggio finale di 2, corrispondente a prurito lieve-moderato. Secondo la valutazione del proprietario, il prurito dell’animale passa da estremamente grave a moderato, con episodi regolari limitati alle ore notturne. Anche la QoL migliora progressivamente (diminuzione dello score globale da 15 a 7), con una notevole riduzione della gravità e dell’impatto della malattia sulla qualità della vita sia del cane che del nucleo familiare di appartenenza.

14

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2

Commento Il caso descritto rappresenta un esempio di prurito cronico multifattoriale, data la coesistenza dello stato atopico con una ipersensibilità di origine alimentare. L’utilizzo della terapia cortisonica/antibiotica induce la momentanea remissione dei sintomi, ma non è in grado di prevenirne la ricomparsa e le periodiche riacutizzazioni. Per questo, si è scelto di testare la concomitante somministrazione di aliamidi, sistemiche e topiche, che, in funzione del loro effetto ALIA, hanno le potenzialità di agire su uno dei principali meccanismi scatenanti segni (es. eritema) e sintomi (prurito) delle allergie cutanee del piccolo animale, com’è appunto l’iper-degranulazione mastocitaria.4 Il caso clinico riporta in particolare visibili benefici sulle lesioni eritematose. Ciò conferma i risultati ottenuti in uno studio randomizzato, controllato in doppio cieco versus placebo, e condotto con disegno crossover, in cui la somministrazione orale di PEA determinava una riduzione statisticamente significativa della gravità dell’eritema e del punteggio totale CADESI.5 Analogamente, l’utilizzo topico di Adelmidrol induceva una rapida e significativa riduzione dell’eritema in cani affetti da prurito allergico.6 Interessanti anche i benefici effetti ottenuti sia sul prurito che sulla QoL. Il notevole miglioramento della sensazione pruriginosa si dimostra inoltre positivamente correlato alla QoL sia del cane che del suo proprietario. È un’ulteriore riprova dell’impatto che il sintomo “prurito” ha sulla qualità di vita dell’animale e del suo nucleo familiare,7 come dell’attendibilità di questionari che, basandosi sul parametro QoL, valutino anche l’efficacia delle terapie anti-prurito.3,8

Letture consigliate 1. Marsella R, Nicklin CF. Investigation on the use of 0.3% tacrolimus lotion for canine atopic dermatitis: a pilot study. Vet Dermatol. 2002;13(4):203-10 [Cod. 6188] 2. Rybnicek J, Lau-Gillard PJ, Harvey R et al. Further validation of a pruritus severity scale for use in dogs. Vet Dermatol. 2009;20(2):115-22 [Cod. 17510] 3. Noli C, Minafò G, Galzerano M. Quality of life of dogs with skin diseases and their owners. Part 1: development and validation of a questionnaire. Vet Dermatol. 2011; 22(4):335-43 [Cod. 16300] 4. de Mora F, Puigdemont A, Torres R. The role of mast cells in atopy: what can we learn from canine models? A thorough review of the biology of mast cells in canine and human systems. Br J Dermatol. 2006; 155(6):1109-23 [Cod. 12714] 5. Waisglass S, Araujo J, della Valle MF et al. Palmitoiletanolamide nella dermatite atopica canina: studio clinico in doppio cieco, randomizzato, controllato vs placebo. SkinALIA 2012. Primo simposio sulle aliamidi in Dermatologia Veterinaria, Verona, 2012, pp. 57-61 [Cod. 17482] 6. Fabbrini F, Leone F. Applicazione topica di Adelmidrol (2%) per la gestione del prurito associato a dermatite atopica del cane: studio osservazionale. Veterinaria. 2013; 27(3):27-35 [Cod. 14102] 7. Linek M, Favrot C. Impact of canine atopic dermatitis on the health-related quality of life of affected dogs and quality of life of their owners. Vet Dermatol. 2010; 21(5):456-62 [Cod. 16162] 8. Favrot C, Linek M, Mueller R, Zini C, for the International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Development of a questionnaire to assess the impact of atopic dermatitis on health-related quality of life of affected dogs and their owners. Vet Dermatol 2010; 21: 64-70 [Cod. 15513]


Gatto

Alopecia autoindotta Diana Di Mattia

(Med Vet, LP, Serino, Avellino)

Segnalamento e anamnesi Lady è un gatto comune europeo, femmina, di 6 anni di età, 5 kg di peso, visitato per un problema di prurito e alopecia addominale ventrale. Lady vive in casa, passa molto tempo da sola, non ha contatto diretto con altri animali, mangia cibo commerciale, è vaccinata ed è sottoposta a saltuario trattamento antiparassitario. Non ha subito cambiamento di ambiente e non hai mai avuto problemi dermatologici in precedenza. Da circa 3 mesi il gatto lecca insistentemente l’area addominale.

Quadro clinico L’esame dermatologico evidenzia un’ampia zona alopecica addominale con eritema, escoriazioni e croste (Fig. 1). Il raschiato cutaneo, l’esame microscopico del pelo, l’esame con la lampada di Wood e l’esame colturale per dermatofiti sono negativi. All’esame microscopico del pelo si evidenziano numerosi fusti spezzati. L’esame citologico (ottenuto per apposizione dell’area crostosa-eritematosa) mostra cheratina e rari batteri riferibili a cocchi. Viene emessa diagnosi di alopecia autoindotta.

Terapia Il soggetto viene trattato con un supplemento nutrizionale a base di PEA-um® (Palmitoiletanolamide ultra-micronizzata), somministrata per os al dosaggio giornaliero di 10 mg/kg per 50 giorni, e associata all’applicazione topica di una soluzione dermatologica contenente Adelmidrol ed un complesso idratante/ ristrutturante (fitosfingosina, acido jaluronico, acido traumatico).

Evoluzione Dopo 30 e 45 giorni di trattamento, prurito e lesioni mostrano un’evidente riduzione, accompagnata da ricrescita del pelo (Figg. 2 e 3).

Caso presentato a SkinAlia 2012, Primo simposio internazionale sulle aliamidi in dermatologia veterinaria, Verona, 30-31 marzo 2012

T30

T0

1

Commento L’alopecia autoindotta può derivare da problemi dermatologici, comunemente di origine allergica, comportamentali, o da entrambi i problemi.1,2 Di solito, nel protocollo diagnostico-terapeutico, si inizia escludendo le malattie cutanee non allergiche (infettive), l’allergia al morso di pulci e l’allergia alimentare. Nelle diagnosi differenziali restano la dermatite atopica e l’alopecia psicogena, diagnosticabili entrambe solo per esclusione. Nel caso di Lady, una volta escluse le malattie infettive, è stata eseguita una terapia anti-infiammatoria, ottenendo un ottimo risultato con completa remissione dei segni clinici in tempi brevi. È presumibile che l’azione positiva delle aliamidi sia da ricollegarsi agli effetti ALIA esercitati da PEA e Adelmidrol sui mastociti cutanei,3-5 e sulla conseguente down-modulazione del rilascio di sostanze che innescano l’infiammazione cutanea, ma alterano anche l’integrità di barriera e il ciclo pilifero.6-8 Ciò è particolarmente rilevante in situazioni patologiche mediate dallo stress, fattore in grado di agire da stimolo attivatore diretto dei mastociti ed indurre l’eccessiva degranulazione di mediatori (es. NGF, sostanza P) ad azione inibitoria sulla ricrescita pilifera.9,10

Letture consigliate 1. Fondati A, Bardagi G. Alopecia simmetrica autoindotta felina. Quaderni di dermatologia, Anno 7, n. 1, Giugno 2002 2. Scott DW, Miller WH, Griffin, CE. Muller & Kirk’s Small Animal Dermatology, 6th ed. W.B. Saunders: Philadelphia, 2013 3. Cerrato S, Brazis P, Miolo A et al. Effects of palmitoylethanolamide on immunologically induced histamine, PGD2 and TNFα release from canine skin mast cells. Vet Immunol Immunopathol. 2010;133(1): 9-15 [Cod. 14628] 4. Cerrato S, Brazis P, della Valle MF et al. Inhibitory effect of topical Adelmidrol on antigen-induced skin wheal and mast cell behavior in a canine model of allergic dermatitis. BMC Veterinary Research, 2012;8(1):230 [Cod. 17019] 5. Abramo F, Salluzzi D, Leotta R et al. Mast cell morphometry and densitometry in experimental skin wounds treated with a gel containing Adelmidrol: a placebo controlled study. Wounds. 2008; 20(6): 149-157 [Cod. 13829] 6. Maurer M, Paus R, Czarnetzki BM. Mast cells as modulators of hair follicle cycling. Exp Dermatol. 1995; 4(4 Pt 2):266-71 7. Harvima IT, Nilsson G. Mast cells as regulators of skin inflammation and immunity. Acta Derm Venereol. 2011, 91(6): 644-50 [Cod. 16665] 8. Paus R, Theoharides TC, Arck PC. Neuroimmunoendocrine circuitry of the ‘brain-skin connection’. Trends Immunol. 2006, 27(1):32-9 [Cod. 12010] 9. Arck PC, Slominski A, Theoharides TC et al. Neuroimmunology of stress: skin takes center stage. J Invest Dermatol. 2006; 126(8):1697-704 [Cod. 14992] 10. Peters EM, Liotiri S, Bodó E et al. Probing the effects of stress mediators on the human hair follicle: substance P holds central position. Am J Pathol. 2007; 171(6):1872-86 [Cod. 10819]

T45

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3 Inn. Vet. Med. • N.o 27 • Marzo 2014

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Prurito?

Proteggilo “secondo Natura” Stimoli

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Redonyl® ultra è un alimento dietetico per cani e gatti a base di PEA-um.* La PEA è un lipide naturale, presente in molti tessuti animali, cute compresa. Nell’organismo funge da biomodulatore del mastocita cutaneo, con lo scopo di mantenerne un livello fisiologico di degranulazione. Con Redonyl® ultra puoi migliorare, in maniera del tutto naturale, la qualità della vita dei tuoi pazienti affetti da malattie dermatologiche fonte di prurito.

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Redonyl® ultra è protetto dai seguenti brevetti internazionali: US 5,506,224 - US 6,548,550 - EP 1207870 - PCT W02011/027373A1. Redonyl® ultra e PEA-um® sono marchi registrati di INNOVET ITALIA.

*PEA-um®= Palmitoiletanolamide ultra-micronizzata

MB0126

®


Innovation in Veterinary Medicine - nr 27 - Marzo 2014 (MB0130)